ЗНАЧЕНИЕ ТЕРМИНА «ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ»

Термин «групповое лечение» в настоящей книге означает лечение психиатрических пациентов, с которыми лидер встречается в определенном месте определенный период времени, причем пациентов должно быть немного, не больше восьми или десяти. Предполагается, что лидером группы является подготовленный групповой психотерапевт или подготовленный практикант под компетентным руководством и что цель таких встреч — устранение психиатрических расстройств.

Таким образом, групповое лечение, с одной стороны, отграничивается от индивидуальной терапии, в которой терапевт во время сеанса работает только с одним пациентом, а с другой — от больших групповых собраний, которые посещает большое количество — от двадцати до пяти сотен — пациентов или клиентов. Оно отличается также от встреч малых групп, если целью этих встреч не является устранение психиатрических расстройств или лидер которых не имеет психотерапевтической подготовки; а также от терапевтических общин, в которых пациент живет в искусственно созданном кооперативном сообществе. Однако групповое лечение может быть частью программы таких терапевтических общин. Эксперимен тальные группы, группы обсуждения, группы палат, группы множественной терапии и рабочие группы — это все родственные виды деятельности, которые следует отличать от групп лечения и от группового лечения в том смысле, в каком здесь применяется данный термин.

То, о чем говорится ниже, относится только к одному типу психотерапевтической лечебной группы, а именно к «сидячей» «социальной» группе взрослых пациентов; такие группы наиболее распространены в клинической практике. «Сидячая» означает, что пациенты большую часть времени остаются на своих сидениях; «социальная» — в данном контексте — что единственный законный способ структурирования времени для пациентов — это разговоры. Такие группы обычно и называются «терапевтическими». Однако «групповая терапия» иногда занимается проблемами, имеющими лишь косвенное отношение к центральной проблеме — излечению пациента. Использование термина «групповое лечение» (или «лечение в группах») освобождает терапевта от косвенных проблем, так что все свое внимание он может уделять основной — лечебной — цели. Природа различия между групповой терапией и групповым лечением будет подробнее разъяснена в последующих главах (1, 2). Однако в некоторых ситуациях нет необходимости различать эти два подхода, в таких случаях термин «групповая терапия» используется в более общем смысле, включая групповое лечение, точно так же, как «терапевт» означает всех психотерапевтов, независимо от используемых ими методов.

 

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Термин «отбор пациентов» поднимает две различные проблемы: первая — какие пациенты пригодны для группового лечения; и вторая — каких пациентов следует направлять в специальные группы. На практике, однако, почти любой пациент может быть включен в лечебную группу после соответствующей подготовки (природа этой подготовки будет рассмотрена ниже), так что здесь необходимо рассмотреть лишь проблему назначения.

В этом отношении все группы делятся на две разновидности: гомогенные (однородные) и гетерогенные (неоднородные). Гомогенность может быть делом специальной организации или индивидуальной политики. Планируемая гомогенная группа — такая, которая предназначается для лечения специфических пациентов: шизофреников, умственно отсталых, алкоголиков, заикающихся, психосоматических больных, преступников, родителей малолетних преступников. В сущности, любое состояние, которое, по мнению психиатров, поддается психиатрическому лечению, может привести к созданию специфической группы. Гомогенность, которую некоторые терапевты предпочитают в принципе, это совсем другое дело. Некоторые разновидности гомогенности, которые обычно используются, например: возраст, психиатрический диагноз, отношение («пассивность», «зависимость» и т. д.), а также культурный, расовый или экономический фон, имеют такое же отношение к прогнозу результата хорошо организованного группового лечения, как, например, к прогнозу аппендицита.

Важен не вопрос: «Каковы критерии отбора пациентов?»; важно лежащее в его основе, обычно неписаное и невысказанное предположение: «Критерии отбора — это всегда хорошо». Существуют убедительные доводы, которые будут рассмотрены ниже, доказывающие, что в большинстве ситуаций, с немногими исключениями, «Критерии отбора — это всегда плохо»; в сущности, они могут оказаться вредными для лечения. Наилучшая тактика — отбирать пациентов в порядке поступления или каким-то иным образом, способным увеличить гетерогенность группы.

Скрытый снобизм часто служит основой для отклонения кандидата при зачислении в определенную группу. Типичные предпосылки таковы: «Как я могу поместить этого бродягу в группу культурных воспитанных леди?» или «Как я могу поместить этого умственно отсталого фермера в группу высокообразованных специалистов?» Однако нередко обнаруживается, что отвергаемые терапевтом «безнадежные» пациенты обладают гораздо большей психологической проницательностью, чем остальные члены группы. Хороший групповой терапевт никогда не упускает возможности поучиться и может делать это, уменьшая строгость своих критериев отбора. Такой подход имеет еще одно преимущество: он высвобождает время и позволяет терапевту уделить внимание более важным проблемам.

Полезно помнить, что ни поведение пациента в группе, ни реакцию группы на пациента никогда нельзя заранее предугадать. Пациент в состоянии депрессии, который много месяцев не улыбался и почти не разговаривал, может на первом же групповом сеансе смеяться от души и шутить, в то время как разговорчивый и возбужденный на индивидуальных сеансах пациент на групповой встрече может стать задумчивым и молчаливым. Такие реакции во многом зависят от мастерства терапевта в актуальных групповых ситуациях.

В целом, следовательно, предпочтительна такая позиция: «Критерии для отбора — это плохо, за исключением особых обстоятельств». Некоторые из этих исключений будут рассмотрены в следующей главе.

 

НОВЫЕ ПАЦИЕНТЫ

Нет никаких причин для того, чтобы не включать новых пациентов, предварительно подготовленных, в уже действующие лечебные группы. Включение новых пациентов может благотворно сказаться на всех: новый пациент видит прогресс старых, и этот прогресс его подбадривает; старые пациенты, увидев наивность и неосведомленность новичка, начинают ему помогать, и им приятно сознавать свою причастность. Если новичок умен, никакого вреда группе не будет.

 

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

Место встречи должно быть избрано с таким расчетом, чтобы свести к минимуму возможные отвлекающие факторы. Терапевт должен убедиться, что у группы будет физический комфорт и спокойствие в той же степени, в какой они необходимы для других форм лечения, и должен получать все необходимое специальное оборудование, например: классную доску или аппаратуру для звукозаписи.

Группа должна встречаться регулярно, в определенное время, и встречи должны начинаться и заканчиваться своевременно. Терапевт не должен опаздывать или задерживаться. Это не значит, что он должен1 приходить первым, но приходит он в назначенное им самим для себя время: допустим, через пять минут после назначенного часа, давая членам возможность рассесться. Такое отношение подтягивает пациентов, у которых есть проблемы, связанные с пунктуальностью. С другой стороны, неизменно соблюдаемое завершение встречи позволяет обнаружить пациентов, которые стремятся в конце каждой сессии получить «частное интервью». Следует понимать, что личные проблемы каждого пациента — это проблемы всей группы, так что просьбы о частном интервью по окончании сеанса есть замаскированное стремление нарушить утвержденный порядок. Что еще важнее, четкое начало и окончание сеанса позволяют терапевту наилучшим образом структурировать происходящее для осуществления плана лечения.

Самые распространенные предлоги для просьб о частных интервью — финансы. График оплаты должен быть согласован с каждым пациентом в соответствии с его возможностями, и его необходимо строго соблюдать. Нужно также оговорить способ уплаты и установить крайний срок для тех, кто платит ежемесячно. Повторяющаяся нерегулярность и задержки в оплате в таком случае становятся заметными и могут оцениваться врачом в свете их возможного психологического значения. Хотя основной постулат лечебной группы заключается в возможности поднимать любой вопрос — часто оказывается, что вопрос об оплате считается негласным исключением. В группе свободно обсуждаются секс и проявления враждебности, и это создает иллюзию свободы, но финансовые проблемы при этом нередко избегаются > словно по общему согласию. В большинстве таких случаев пациенты повторяют отношение терапевта, и прежде всего в таком случае нужно убедиться, что денежные дела в группе не обсуждаются не из-за отношения к ним терапевта. Как только будет установлено, что вопрос о деньгах не более неприличен, чем вопрос о сексе, и если терапевт к тому же позаботится приносить с собой на сеанс листочки с предписаниями, — сразу обнаружится, что отпадает большинство причин для частных интервью. Обсуждая открыто во время сеанса предписания, терапевт также обнаруживает «игры», связанные с медикаментами и назначениями.

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ

Терапевт должен отчетливо сформулировать для себя цели лечения; желательно также, чтобы эти цели понимали и пациенты. Идеально было бы иметь терапевтический контракт с каждым пациентом, так, чтобы и пациент и терапевт знали, чего они хотят достичь. В наши дни популярными целями являются психодинамическая реорганизация личности пациента, симптоматические ремиссии или излечение, усиление социализации и ее более удовлетворительные результаты, усиленный контроль за чувствами и поведением или отказ от стереотипных образцов взаимоотношений. Чтобы избежать неопределенности мышления или экстаза со стороны терапевта, эти цели следует отличать друг от друга или по крайней мере думать о них раздельно и достигать их систематически в хорошо спланированной терапевтической программе. Такие термины, как «участие», «интеграция», «зрелость» и «рост» (если они вообще используются), должны быть точно определены в соответствии с самыми строгими методологическими принципами.

 

МЕТОД

Установив цель или последовательность целей, терапевт должен избрать метод, наиболее подходящий для достижения этих целей. Начинающий обычно заимствует методы, с которыми познакомился во время обучения индивидуальной терапии, такие, как психоаналитический подход; ему приходится подгонять факты, наблюдаемые в группе, к словарю, который он с таким трудом изучил во время своего резидентства. Большая часть существующей литературы по групповому лечению поддерживает такую тенденцию. Однако такие методы не всегда помогают использовать специфические преимущества групповой ситуации, потому что не созданы для нее.

Приобретая уверенность, терапевт начинает осознавать это и сворачивает на «путь оппортунизма», используя то одно, то другое в обстоятельствах, которые кажутся ему благоприятными. На этой стадии существует опасность отказаться от клинической ориентации ради социологического и даже метафизического интереса к группе в целом, нечто вроде энтелехии. Усиление подобного интереса вызывает появление многочисленных систем, которые входят в рубрику «групповой анализ».

Специфические методы подразделяются на две категории. Первая категория включает групповые аналитические методы, которые относятся к воздействию на группу в целом. Вторая непосредственно использует в клинических целях происходящее в группе, когда это происходящее раскрывает особенности каждого члена как личности. Например, анализ трансакций позволяет разделить сложные многосторонние трансакции на индивидуальные компоненты.

После того как метод избран, нужно строго его придерживаться, и лучшей гарантией получения хороших результатов является твердая приверженность избранному методу со стороны и терапевта и пациентов. Это не исключает возможности редкого «оппортунистического» использования других подходов, если в этом возникает необходимость, однако — никогда за счет избранной терапевтической программы; после таких отступлений группу следует быстро вернуть к главной проблеме. Терапевт должен знать, предпочтительно заранее, каждый шаг, который он планирует предпринять относительно каждого пациента. Как только одна фаза завершена, он должен точно знать, как перейти к следующей, и каждая фаза должна быть ориентирована на достижение заранее оговоренной терапевтической цели.

 

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Желательно иметь одну индивидуальную встречу (и больше, если это необходимо) с каждым пациентом, перед тем как он входит в группу. Во время этой встречи можно узнать историю пациента, пациент и терапевт имеют возможность присмотреться друг к другу, можно обсудить терапевтическую цель и другие относящиеся к делу проблемы и принять решения. Если терапевт считает, что показано групповое лечение, должна существовать договоренность, что если терапевт или пациент посчитают, что необходимо индивидуальное интервью, оно будет организовано. Во всяком случае для большинства пациентов, которые лечатся в группах, полезны проводимые раз в восемь-десять недель индивидуальные интервью. В других случаях групповое лечение является вспомогательным по отношению к индивидуальной терапии, и пациент присоединяется к группе на определенной стадии психоаналитической терапии.

Иногда пациент направляется к групповому терапевту, одновременно проходя индивидуальную терапию с кем-нибудь другим. Если групповой терапевт отчетливо осознает свои цели, это не вызовет осложнений, и даже желательны подробные обсуждения с тем другим психоаналитиком, если существует взаимопонимание. Часы ланча можно целенаправленно использовать также для разговоров с антропологами, капитанами дальнего плавания, эндокринологами, нейрохирургами и другими людьми, беседы с которыми обогатят опыт психотерапевта. Первые двое помогут ему постигнуть законы групповой динамики, а остальные углубят его познания в области психопатологии. Компетентный групповой терапевт с медицинской подготовкой может поставить психопатологический диагноз карциномы щитовидной железы. Посетив неделю спустя хирургическое отделение и посмотрев слайды, которые покажет ему патолог, он испытает радость от сознания, что теперь может сидеть за столом с «настоящими врачами».

 

ПОСЕЩАЕМОСТЬ

Введение правил относительно посещаемости мало сказывается на самой посещаемости, потому что она определяется другими причинами. Спонтанная посещаемость должна служить мерилом мастерства психотерапевта, и действительно, это один из наиболее ясных и объективных критериев в области терапии. Хорошее практическое правило основано на соотношении общей действительной посещаемости с общей возможной посещаемостью за период от трех до шести месяцев. Если посещаемость превышает 90 процентов, психиатр работает исключительно хорошо. Если посещаемость ниже 75 процентов, что-то неладно и необходима срочная корректировка; а это лучше всего проделать с помощью консультанта. Более чистый результат дает вычитание из общего числа пропусков тех, которые связаны с неизбежными внешними обстоятельствами; остальные пропуски нужно рассматривать как вызванные психологическими факторами. Если эти «психологические» пропуски превышают 15 процентов от общего числа пропусков, следует пересмотреть психотерапевтический подход.

Терапевт должен сформулировать свою тактику по отношению к каждому пациенту — должен ли тот платить, если пропускает групповую встречу. Обычное правило таково: пациент за пропущенные сеансы не платит, и всякое отступление от этого правила должно быть тщательно обдумано. Простой способ избежать подобных осложнений — установить ежемесячную оплату, вместо того чтобы пациенты оплачивали каждый сеанс отдельно.

Не стоит тратить время групповой встречи, обсуждая причины отсутствия пациента, если только этот индивидуальный случай не связан с терапевтической целью для данного пациента. То же самое относится к длительным обсуждениям, кто в чьем кресле сидит. Такой педантизм — признак недостаточной подготовки терапевта.

 

НЕФОРМАЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ

В некоторых группах возникает внешняя социальная жизнь; например, после каждой встречи члены отправляются вместе пить кофе. Вначале это не стоит поощрять. Но если через полгода пациенты, по крайней мере, не стоят на углу и не сплетничают после встречи, это может означать, что в каком-то отношении терапевт слишком негибок. С другой стороны, если пациенты начинают ходить в бар вместо кафе или если за пределами кабинета терапевта расцветают «амурные» отношения, первой реакцией терапевта должна стать проверка собственного вклада в такое развитие событий.

Кое-где устраивают «альтернативные встречи» в середине недели, когда пациенты встречаются без терапевта. Клиницист с несколькими годами опыта может захотеть поэкспериментировать с такой идеей: одна его группа будет встречаться между формальными сессиями, а другие — нет, и он сможет увидеть разницу. Собственные эксперименты в этом отношении гораздо убедительнее, чем то, что можно прочесть в литературе на эту тему.

 

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Самой обычной причиной прекращения лечения являются случайные обстоятельства, например пациент переезжает, или какие-нибудь внешние силы, которые он не может контролировать, заставляют его прервать лечение. Следующий по частоте случай — прекращение посещения под благовидным предлогом или вообще необъясняемое и без всякого предупреждения. Такое прекращение основано на страхе или неудовлетворенности и указывает на то, что терапевт чего-то не учел. Следовательно, каждый такой случай должен быть поучительным и добавлять терапевту знаний и опыта. Если он не может ясно понять, что случилось, ему могут помочь остальные члены группы. Их наблюдения в данном отношении являются хорошей проверкой того, как терапевт справляется со своей работой и насколько он проницателен.

Терапевтическое окончание лечения происходит тогда, когда терапевт и пациент приходят к выводу, что терапевтические цели достигнуты и что желателен перерыв в лечении или вообще его окончание. Это решение подкрепляется согласием группы, хотя некоторым ее членам придется преодолеть внутреннее недовольство оттого, что кому-то стало лучше: ведь многие в группе убеждены, что терапевт никому помочь не может; таким образом, с их точки зрения, тот, кому стало лучше, их надул. Иногда и терапевт испытывает при этом определенное чувство вины, бывает, он способен даже превратно истолковать случай, представляя его на больничной конференции. Некоторые из этих парадоксальных феноменов станут яснее при чтении следующих глав.

 

КОНТРАКТЫ

Групповой терапевт связан теми же двумя типами контрактов, что и любой другой специалист в различных сферах медицины: один контракт действует в лечебных учреждениях, другой — в частной практике. Вначале рассмотрим сложности, с которыми приходится сталкиваться в лечебном учреждении. У терапевта в таком случае двойная ответственность: с одной стороны, перед учреждением, с другой — перед пациентом.

Административный контракт. Если терапевт или его учреждение предполагают организовать групповую терапию, прежде всего необходимо ясное понимание возможностей и целей этого проекта, а также требующихся усилий. В некоторых учреждениях все это формулируется письменно. Во время предварительного обсуждения юридические и другие указания следует прочесть вслух в присутствии всех, кто заинтересован в осуществлении проекта. Детальное знание всех относящихся к делу директив поможет в дальнейшем избежать трудностей в отношениях с непосредственными руководителями. Если письменных указаний не существует, следует убедить руководителя учреждения сделать официальное заявление о целях проекта. В таком фундаментальном обсуждении могут использоваться преимущественно социологические термины, такие, как «реабилитация» и «ремиссия», при этом следует добиться четкого понимания сути этих терминов. Должно существовать также четкое понимание и согласие относительно проблем финансирования, персонала, условий и оборудования.

Профессиональный контракт. После решения административных аспектов следующей проблемой становится определение профессиональной цели терапии, которая — должна быть сформулирована в психиатрических терминах, таких, как «излечение от симптомов», «реорганизация личности», «социальный контроль», «переориентация» и «психоанализ». И опять-таки, даже рискуя прослыть педантом, необходимо прояснить точное значение этих терминов, принятое в данном учреждении, потому что это лучше, чем оставлять неопределенности в таком деле.

Психологический контракт. Он касается личных потребностей руководителя учреждения, старших сотрудников и коллег, причем сами они могут сознавать эти потребности, а могут и не сознавать их, но они имеют отношение к деятельности терапевта. Терапевту чрезвычайно важно сформулировать эти факторы для себя, но ему не следует вслух, даже шутливо, обсуждать этот аспект; это можно делать только с теми, кто вполне компетентен и подготовлен к пониманию значения подобных факторов. Смысл этого психологического контракта станет ясен поз же, когда читатель познакомится с некоторыми «играми», обычно распространенными среди работников лечебных учреждений. А пока проиллюстрируем это положение провокационным парадоксом. Опытный терапевт, который добивается облегчения состояния у пациентов гораздо быстрее, чем его коллеги, может испытать разочарование, обнаружив, что вместо того, чтобы получать поздравления, он сталкивается с отношением к себе как к «противоречивой фигуре», даже если руководители и коллеги одобряют его эффективную терапию. Коллеги могут обращаться с ним так, словно он нарушил некое неписаное «джентльменское соглашение», которое отличается от сформулированных целей и даже противоречит им. Как выразился один терапевт: «Моя проблема такова: насколько я могу быть эффективным, не рискуя увольнением?» Он имел в виду, что в его новой работе существует неписаный психологический контракт, который следует учитывать.

Организационные потребности. И здесь возникает проблема, насколько консервативен или новаторски смел может быть терапевт в своих усилиях в данном учреждении. Если он слишком решителен и смел, у него будет большой процент отказов от лечения и больше «неприятных случаев», что вызовет тревогу у руководителей и приведет к осуждению, даже если этот терапевт достигает лучших результатов, чем его более консервативные коллеги.

Диаграмма власти. Чтобы детально обдумать все эти три аспекта организационного контракта: административный, профессиональный и психологический, — терапевт должен начертить неформальную «диаграмму власти», такую, какая показана на рисунке 26 (в главе 6), включая всех внутри учреждения и как можно больше тех, кто находится за его пределами. Например, полная диаграмма власти государственного федерального лечебного учреждения начинается с лифтера и регистратора (который может время от времени давать дружеские советы пациентам), включает весь медицинский персонал вплоть до директора, затем поднимается до вашингтонской иерархии, заканчиваясь президентом (к которому пациент может обратиться письмом или через заинтересованную организацию). В случае больницы штата диаграмма власти должна включать персонал отдела здравоохранения штата и заканчиваться губернатором. Терапевт должен обдумать, за какие аспекты каждый человек в этой иерархии будет считать его, терапевта, ответственным и чего именно каждый из них будет ожидать от программы групповой терапии. И должен сформулировать планы, как соответствовать этим ожиданиям.

Хотя на первый взгляд такая дотошность может показаться излишней, всякий, кто вспомнит сенсационные разоблачения и расследования последних лет в психиатрических лечебных учреждениях, согласится с их необходимостью. Всякое неприятное происшествие в учреждении может стать объектом безжалостного пристального внимания со стороны прессы. Любая неудача терапевта в прошлом будет приплюсована к неудачам других программ лечебного учреждения, а это может привести к тому, что кто-то потеряет работу. Поэтому терапевт должен рассматривать все эти возможности и прояснить для самого себя, что он ответствен и на какие компромиссы он готов пойти, чтобы уравновесить прогресс в лечении с другими факторами.

Контракт терапевта с пациентом. Контракт терапевта с пациентом имеет те же аспекты, что и организационный контракт: административный, профессиональный и психологический. На административном уровне терапевт должен объяснить пациенту взаимоотношения между собой, организацией и им. Он должен обдумать не только то, что сообщает пациентам, но также то, как они со своей стороны поймут его организационную роль и ответственность.

На профессиональном уровне самый острый вопрос — вступит ли терапевтическая цель в противоречие с пониманием пациентом административного контракта, особенно если пациент получает материальную помощь от данного или любого другого учреждения. Тогда перед пациентом может возникнуть дилемма: добиться улучшения состояния и потерять помощь или продолжать болеть и сохранить ее. Эта дилемма оказывает сильное влияние на психологический аспект контракта терапевта с пациентом, на «игры», которые скорее всего будут разыгрываться в группе. Часто есть все основания сомневаться в том, что пациенты будут на самом деле придерживаться того, о чем говорят. Аналогичные соображения возникают в армейский клиниках, когда в сознании пациента решающим становится вопрос возвращения к службе, какой бы опасной она ни была; и наоборот — в лечебных учреждениях исправительных заведений, где для пациентов тоже становится критическим вопрос о том, как бы в этом учреждении оставаться.

Поэтому в таких ситуациях следует реалистично прояснить контракт терапевта с пациентом. Обязательства терапевта перед ним («Моя работа заключается в том…») и обязательства пациента перед терапевтом («Причина моего посещения группы в том…») должны быть сформулированы ясно и недвусмысленно, так, чтобы можно было немедленно обсудить любые колебания или нерешительность с каждой стороны и прояснить скрытые двусмысленности. Если подобные разъяснения приводят к четким обоюдным обязательствам, терапевт будет приятно удивлен тем, как много сможет он узнать о собственных мотивациях под пристальным вниманием пациентов, которые будут стараться изо всех сил.

Если все три аспекта этих двух контрактов — с лечебным заведением и с пациентом — не будут обдуманы заранее, терапевт может позже столкнуться с большими потерями времени и энергии. На этой начальной стадии в особенности нет места наивному и некритичному восприятию неточных и непроясненных заверений в желании и доброй воле. Терапевт должен сохранять скептическое отношение и быть настороже, пока не получит отчетливого представления о реальных целях всех сторон, включая себя самого. И только после прояснения всех возможностей он может позволить себе роскошь быть добрым парнем.

Частная практика. В частной практике ситуация другая. Здесь терапевт почти исключительно ответствен только перед пациентом; воздействие властей, внешних по отношению к группе, настолько маловероятно, что в обычных условиях его может не принимать во внимание самый осторожный и осмотрительный специалист. Здесь не существует организационного контракта за исключением положений этического кодекса, если только за лечение не платит какая-нибудь внешняя организация; в этом случае правила такой организации могут иногда оказаться помехой. Контракт с этой способной вызвать помехи организацией должен рассматриваться, как любой другой организационный контракт. В «чистой» частной практике на контракт с индивидуальным пациентом оказывает благотворное влияние тот факт, что пациент стремится к лечению по собственной инициативе и, по крайней мере, обычно сам верит в свои мотивации — облегчение своего состояния.

Но даже в «чистой» частной практике терапевт должен тщательно проанализировать контрактную ситуацию. Если за лечение пациента платит кто-то другой (как, например, в случае несовершеннолетних) или пациент подвергается лечению принудительно (как часто бывает в случаях грозящего развода или неумеренного пьянства), терапевт может оказаться вовлеченным в «трехстороннюю игру» и кончить тем, что у него на руках окажутся самые плохие карты, то есть он потеряет не только пациента, но и плату. Поэтому нужно добиваться, чтобы все заинтересованные стороны ясно понимали и практические требования терапевтической ситуации (организационный контракт), и возможности и ограничения предлагаемого лечения (профессиональный контракт). В таком случае терапевт меньше рискует в профессиональном и финансовом отношении и может больше внимания уделять психологическим аспектам контракта, которые становятся частью его работы.

 

ТЕРАПЕВТ

Добросовестный групповой терапевт готовится в двух отношениях: профессиональном и личном. В профессиональном отношении он не станет разворачивать терапевтическую программу, к которой недостаточно подготовлен, по крайней мере в отсутствие квалифицированного руководителя. Например, он не станет заниматься психоаналитической терапией, трансакционным анализом или психодрамой, если не получил достаточной подготовки в этих сферах или не может найти квалифицированного руководителя. В личном отношении он рассмотрит свои мотивы и укрепится против искушений или потакания собственным слабостям.

Образование. Идеально, если терапевт имеет предварительную подготовку в психоаналитической теории и практике, в трансакционном анализе, в принципах групповой терапии и групповой динамики. Подготовка в области групповой динамики должна исходить из авторитетного источника, поскольку в этой области большинство клиницистов такой подготовки не имеет. Обычно считается, что знания индивидуальной психодинамики и некоторого опыта в групповой терапии достаточно для занятий групповой динамикой. Но это не так. Групповая динамика — особая область науки, которая требует серьезного изучения для осуществления эффективного лидерства в терапевтической группе и контроля за ней. В этой области для клинической компетентности недостаточно ни положений современной клинической литературы, ни знакомства с принципами фрейдовской групповой психологии. К несчастью, современный «исследовательский» подход социальной психологии и социологии имеет лишь ограниченную ценность для группового терапевта. Гораздо более уместны и реалистичны работы старых мыслителей, подытоженные Отто Джерке. Для более основательной подготовки терапевт должен также познакомиться с экзистенциальной терапией, гештальт-терапией с ее достойным похвалы ударением на необходимости наблюдений, с современной юнгианской психологией, с психодрамой и с идеями Триганта Барроу.

Самопроверка. Оптимально терапевт должен обладать не только специальной подготовкой, но и личным опытом в качестве пациента и в индивидуальной и в групповой терапии. Таковы наилучшие условия для обретения уверенности, необходимой для понимания происходящего в группе. Почему, например, некоторые пациенты с одним терапевтом более возбудимы или импульсивны, чем с другим? Даже если у терапевта не было возможности получить личный опыт лечения, он должен подвергнуть себя безжалостной самопроверке.

Проверка состоит в изучении мотивов, побуждающих начать групповую терапию. Прежде всего терапевт должен выяснить, почему он использует именно групповую терапию, а не индивидуальное лечение пациентов. Полезно письменно выразить три причины этого. В большинстве случаев это будет правильно и убедительно и составит рациональный, или Взрослый, аспект мотивации. Когда это решено, следует записать четвертую и пятую причины. Эти причины могут прояснить очень важные влияния, которые в противном случае не были бы прояснены. Некоторые начинающие обнаруживают, что их ошеломляет перспектива или что их привлекает возможность проявить терапевтическое рвение. Честолюбивые или «родительские» побуждения следует выделить как составляющие Родительский аспект мотивации. Наконец, терапевт должен настойчиво искать архаические потребности, которые он несознательно (а на самом деле обычно подсознательно) пытается удовлетворить с помощью манипуляций и эксплуатации. Они образуют Детский аспект его мотивации, до которого добраться труднее всего, но который в конечном счете обычно определяет исход терапевтических усилий.

Поправки в ходе работы. Родительский и Детский аспекты мотивации (глава 10) воздействуют на терапевта гораздо сильнее, чем он может сознавать. Может потребоваться несколько месяцев, чтобы он понял, что постоянно в своих вмешательствах ведет себя, как тупица, лентяй или брюзга. Может потребоваться еще больше времени, чтобы понять, что почти все им сказанное обладает эксплуатирующими свойствами, что характерно для игры, направленной к достижению скрытой цели. В любом случае наиболее продуктивный вопрос не «Играю ли я в игру?», но скорее «В какую игру я играю?» Когда обнаруживается, например, при наблюдении со стороны, что терапевт совершает ошибочные маневры, это не должно удивлять и не должно считаться чем-то необычным; скорее, следует видеть повод для озабоченности там, где игра терапевта не может быть четко прослежена, чтобы появилась возможность ввести поправки.

Отношение терапевта в данном случае должно быть профессиональным, а не любительским. Он не должен считать свое поведение безукоризненным, пока не получит надежных доказательств этого, но как можно раньше должен установить, в чем именно его поведение отклоняется от идеала, так, чтобы можно было внести коррективы. Его положение аналогично ситуации навигатора: только дилетант считает, что стрелка компаса указывает точно на север; профессионал предполагает существование отклонений и стремится узнать, какие поправки нужно внести всякий раз в показания прибора. В этом смысле, прежде чем начинать групповую терапию, терапевт должен «калибровать» себя, чтобы всегда знать, в каком направлении следует вводить поправки.

 

ПОМОЩНИК ТЕРАПЕВТА

Присутствие второго профессионала в лечебной группе может быть частью контракта, чтобы избежать административных трудностей и терапевтических неясностей.

Ко-терапевт (второй терапевт). Второго профессионала в группе можно назвать ко-терапевтом только в том случае, если во всех отношениях он не уступает самому терапевту. Такая ситуация в практике возникает редко. И если возникает, то всегда встает вопрос: лучше ли функционирует группа с двумя лидерами? Часто второй профессионал присутствует потому, что терапевт не хочет принимать на себя всю полноту ответственности. Такое положение в других сферах медицины встречается крайне редко: о втором хирурге (ко-хирурге) приходится слышать, например, лишь в исключительных случаях, потому что опыт показал: дела в операционной идут лучше, если все ясно понимают, кто руководит операцией.

Стремление избежать ответственности путем привлечения второго терапевта часто обосновывается утверждением, что один терапевт представляет отца, а второй — мать. Такие утверждения и теоретически и клинически вызывают большие сомнения: теоретически они чрезмерно самонадеянны, а клинически — наивны. И так достаточно трудно понять, что на самом деле происходит в группе, и любое усложнение ситуации может запутать многие положения, которые, возможно, наиболее важны. Опыт свидетельствует, что присутствие ко-терапевта нередко приводит к «динамическому смятению», которое обычно перевешивает то, что второй терапевт может предложить интеллектуально или терапевтически.

Однако если после учета всех возможных отрицательных последствий терапевт почувствует, что по личным причинам или по причинам, связанным с проведением эксперимента, хочет разделить ответственность лидерства с человеком, не уступающим ему в профессиональном и административном отношении, такого человека правильно будет называть ко-терапевтом. Такая ситуация может возникнуть у двух друзей или у двух резидентов, одновременно проходящих подготовку. Если эта проблема решается на административном уровне или на уровне научного руководства, руководитель должен быть уверен, что оба терапевта на самом деле не уступают друг другу. Слишком часто ко-терапевта называют так только из вежливости. Пациенты быстро разбираются в ситуации лицемерия и могут заключить, что в данной группе вообще допустимо лицемерие. Такого, разумеется, нельзя допускать.

Иногда возникает аномальная ситуация, когда титул «ко-терапевт» оправдан, хотя один терапевт уступает другому. В одном центре подготовки социальный работник, хорошо разбирающийся в групповой терапии, постоянно, хотя и на ограниченное время назначался в качестве ко-терапевта к начинающим резидентам. Социальный работник обеспечивал постоянный состав группы и проведение обычных терапевтических процедур, в то время как резидент занимался психиатрической работой с пациентами. В этом случае желательно четко определить и разграничить ответственность каждого во время группового занятия и сделать так, чтобы все пациенты понимали это разграничение. Поскольку в таком случае оба работника не вмешиваются в сферы ответственности друг друга, но совместно решают вопросы приема или ухода из группы пациентов, их по справедливости можно назвать ко-терапевтами. Но даже в таком случае возможны затруднения при столкновении профессиональной гордости только что назначенного резидента и социального работника.

Помощник терапевта. Однако существуют законные функции, которые может исполнять в группе второй профессионал. Ситуация для пациентов яснее, если второй профессионал в административном и профессиональном отношении уступает терапевту, таким образом удается избежать описанных выше недостатков, трудностей и проявлений лицемерия. Терапевту в таком случае легче понять, что происходит. Если второй профессионал считает себя обиженным тем, что его называют помощником терапевта, а не ко-терапевтом, его следует освободить от должности.

Помощник терапевта, возможно, выдвинутый на эту роль из наблюдателей, может во время своего ученичества многое постигнуть и окажется полезным при выполнении некоторых рутинных обязанностей, давая терапевту возможность сконцентрироваться на самом важном. В сущности, он будет действовать как «аппарат» группы (глава шестая), в то время как терапевт действует как лидер. Таковы административные функции помощника терапевта. Во время обсуждений, следующих за каждой встречей группы, он может оказаться очень полезным терапевту, указывая на то, что тот упустил или недоиспользовал возможности каких-то ситуаций. Это его профессиональные функции.

Наблюдатель. Наблюдатели бывают трех типов: проверяющие, обучающиеся и гости. Проверяющий — это руководитель или другой профессионал, целью которого является указать на то, что упустил терапевт, или поднять вопросы, касающиеся методики. Обучающийся — это коллега с меньшим опытом, чем у терапевта, которому после встречи группы терапевт объясняет, что происходило, и на вопросы которого отвечает как можно определенней. Гость — это коллега, который приходит раз или два, чтобы узнать или предложить что-нибудь. Подлинный наблюдатель неделю за неделей — сколько времени его просят присутствовать — хранит полное молчание. Если к нему обращается пациент, он отвечает вежливо и недвусмысленно, но не побуждает пациентов включать его в разговор, хотя о нем они могут говорить свободно. Его следует представить по имени и по организации, а также кратко и четко определить его отношение к терапевту, например: «Он мой непосредственный руководитель», «Он один из моих учеников» или «Мы вместе были интернами в Иеле, и он хочет увидеть, чем я сейчас занимаюсь».

Регистратор. Звукозапись пагубна для группы и без нее следует обходиться, если группе не присвоен официальный титул экспериментальной. Следует с осторожностью относиться к заверениям, что пациенты привыкают к звукозаписывающей аппаратуре и все это не оказывает на них существенного влияния. Многие пациенты также «привыкают» к катетерам или постоянным внутривенным инъекциям, но какое облегчение они испытывают освободившись! Большинство пациентов, перейдя из группы, где велась запись, в группу, где такая запись не ведется, спустя несколько недель испытывают заметное облегчение. Они не чувствуют себя более «субъектами» эксперимента, которым позволено играть роль «пациентов».

 

ОЗНАКОМЛЕНИЕ ВСЕГО ПЕРСОНАЛА

Если административный и профессиональный контракты со всеми непосредственными участниками необходимы, мало что можно рекомендовать для ознакомления всего персонала лечебного учреждения.

Предварительное обсуждение. Подробное предварительное обсуждение с работниками, не имеющими непосредственного отношения к терапии, может без необходимости увеличить ответственность терапевта и заставить делать заявления, о которых он позже пожалеет. В сущности, терапевту необходимо только тихое помещение и возможность заменять пациентов, по тем или иным причинам прекратившим лечение; и если другие работники не проявляют негативного отношения к групповой терапии, обычно он эти условия получает.

Клинические конференции. В целях «контакта с общественностью» терапевт может изредка выступать на клинических конференциях персонала больницы. Это дает возможность коллегам судить о его работе по ее результатам, а не по его намерениям и обещаниям, а терапевт получает возможность узнать, что на самом деле думают о нем коллеги. Любые возникающие терапевтические проблемы можно решать на еженедельных совещаниях с руководителем групповой терапии. Выступления перед всем штатом следует рассматривать как форму обучения, обмена опытом, а не как выполнение работы миссионера.

Скептически настроенные коллеги. По крайней мере на некоторых терапевтов благотворно действует наличие нескольких скептически или даже враждебно настроенных коллег. Это держит терапевта в форме и побуждает совершенствовать свое мастерство. Он нуждается в том, чтобы из сотрудников клиники на его стороне был социальный работник, занимающийся приемом, — он направляет терапевту пациентов, глава клиники, который предоставляет необходимые для работы условия, и непосредственный руководитель, который в случае необходимости приходит на помощь. А если остальные работники настроены скептически, возможно, это даже к лучшему. В конце концов, они могут оказаться правы. Утверждение, что групповая терапия в большинстве случаев лучше индивидуальной, все еще спорно. По этой причине к скептицизму других специалистов следует относиться с уважением.

 

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

Как уже отмечалось, сознательный отбор пациентов с целью создания так называемой гомогенной группы часто пагубен для терапии. Многие терапевты придерживаются противоположной точки зрения по причинам, которые не ясны ни теоретически, ни клинически. Причины, позволяющие считать гетерогенность желательной, будут рассмотрены в десятой главе. Что касается отрицательной стороны, то вкратце можно сказать, что гомогенность может привести к массовому взаимовлиянию пациентов друг на друга под присмотром терапевта.

Специальные группы. В некоторых организациях гомогенность является результатом самой ситуации, как в клиниках для алкоголиков или в исправительных учреждениях для малолетних, где все пациенты будут либо алкоголиками, либо подростками. В общих клиниках или лечебных учреждениях терапевт может придерживаться определенных критериев отбора пациентов в виде эксперимента или в виде целенаправленной методики. Чтобы избежать нежелательных усложнений и предположений, связанных со словом «гомогенный» группы, отобранные на основе специфических или интуитивных критериев, можно называть «специальными». Группы, в которые пациенты направляются без учета каких-либо клинических или социальных критериев, можно назвать «общими». Любая группа в специальном учреждении автоматически входит в категорию специальных, а если есть дополнительные критерии отбора в такую группу, ее можно назвать отобранной специальной группой.

Направление пациентов. На практике простейший способ обеспечить, насколько это возможно, гетерогенность группы — предоставить направление в нее пациентов тому, кто профессионально не связан с проектом групповой терапии; например, социальный работник, занятый приемом в клинику, может направлять к терапевту каждого третьего пациента. Другой способ — направление на групповую терапию раньше или позже всех пациентов; например, в частной практике каждый пациент после соответствующей подготовки может быть включен в группу, которая в это время начинает работу. Гетерогенность может быть достигнута и при отборе пациентов по каким-то условиям; например, пациент направляется в ту группу, которую ему удобнее посещать. Направление на основе каких-то внешних факторов облегчает положение пациента и избавляет терапевта от необходимости каждый раз вникать в причины назначения пациента в ту или иную группу.

Исключения. Верно и то, что следует обсудить некоторые крайности, которые возможны при таком подходе. Пожалуй, лучше не помещать девочку-подростка в одну группу с двумя сексуальными психопатами — отчасти на клинических основаниях, отчасти из-за необходимости развеять опасения других работников и родственников пациента. Перевод молодой леди в другую группу сбережет терапевту много энергии. Помещение пожилых людей, страдающих старческим маразмом, церебральным атеросклерозом, болезнью Пика или Альцгеймера и другими неизлечимыми болезнями, в одну группу с молодыми людьми можно рассматривать как экспериментальное. Специальные группы могут быть созданы для эпилептиков, глухих и заикающихся.

В редких случаях приходится учитывать дополнительные особые условия. Пациенту, которому предстоит сложный бракоразводный процесс или процесс по делу возмещения ущерба, можно посоветовать по юридическим причинам отказаться от групповой терапии или отложить его включение в группу до решения дела в суде. То же самое относится к пациентам, подозреваемым в совершении преступлений или обвиненным в них. Вероятно, неразумно за пределами исправительных учреждений вводить в группу гангстеров. Не следует помещать в группу законопослушных граждан профессионального полицейского осведомителя с длинным уголовным послужным списком. Братьев и сестер, родителей, супругов, любовников или соперников пациента можно помещать в ту же группу, и терапевт не должен разделять дурных предчувствий пациента в этом отношении, хотя и должен уделить им серьезное внимание. Единственная разновидность людей, с которыми терапевту при нынешнем уровне знаний трудно будет иметь дело, это его собственные родственники и друзья. В целом, вероятно, лучше, по крайней мере на время, направлять близких к другому терапевту.

Существует один клинически важный критерий отбора, который зависит от выбора терапевтического метода. Кажется, выздоравливающие шизофреники в течение шести или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в группах, где терапевт использует поддерживающий или Родительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Поэтому терапевт может организовать специальную группу, куда направляются для подготовки такие пациенты, прежде чем перевести их в общую группу.

Случай-иллюстрация. Следующий рассказ может проиллюстрировать некоторые принципы отбора пациентов. В течение нескольких лет автор вел группу матерей трудных детей в клинике большого города. Матерей направляла социальный работник Детской службы, чьи представления о целях и достоинствах групповой терапии отличались от идей автора. (Для простоты изложения автор, рассказывая случаи из личного опыта, будет именовать себя «доктор Кью».) Автор без исключений принимал всех направленных матерей.

В одном случае коллега спросил доктора Кью, не хочет ли он провести «клинический эксперимент» и принять в группу (а в то время это была единственная группа, которую в данной клинике вел доктор Кью) тридцатилетнего мужчину, мистера П., — этот человек страдал церебральным параличом и испытал множество форм лечения: нейрохирургию, медикаментозное лечение, трудотерапию и психотерапию и лечился последовательно у социального работника, психолога и психиатра. Доктор Кью поговорил с мистером П. и пришел к выводу, что он совершенно не подходит для групповой терапии и в особенности для пребывания в группе матерей, поскольку у него слишком сильно проявляется замедленность движений, отсутствие координации и нарушения речи. Пациент был чрезвычайно разочарован, когда доктор Кью сказал ему, что он не подходит для групповой терапии, и посоветовал вернуться к психиатру или обратиться за помощью в фонд лечения церебрального паралича. Когда доктор Кью рассказал этот случай одному из своих учеников, тот возразил, сказав: «Вы же сами говорили, что не должно быть никаких критериев отбора».

Разумеется, доктору Кью следовало либо принять вызов, либо отказаться от своего мнения о ненужности критериев отбора. Он позвонил социальному работнику мистера П. и попросил передать, что тот может прийти на следующее занятие группы и убедиться, что он для нее не подходит. Мистер П., в свою очередь, принял вызов. Доктор Кью предвидел, что вначале матери будут испуганы гиперактивностью мистера П., но, вопреки его ожиданиям, их страх длился не недели или месяцы, а лишь около пяти минут. Когда десять минут спустя мистер П. уронил на пол газету и ни одна из женщин не попыталась ее поднять, предоставив мистеру П. делать это самому, доктор Кью понял, что все будет в порядке. С самого первого занятия для всех присутствующих стало очевидно, что многие из случайных или «неконтролируемых» движений мистера П. по своей природе являются трансакциями. Как только это было установлено и проработано в подробностях, последовало быстрое улучшение, так что к концу восьми недель мистер П. оказался способен делать многое из того, что не пытался никогда в жизни, например, путешествовать целую неделю самостоятельно. Все присутствующие согласились, что это один из самых впечатляющих случаев в группе, а для доктора Кью этот случай стал одним из наиболее наглядных достижений в его карьере группового терапевта.

В данном случае тенденция к исключению пациента была основана на осознанной тревоге терапевта, его снобизме. Мало кто, кроме собственных учеников, стал бы осуждать его за отказ принять в данных обстоятельствах такой сложный случай двигательных нарушений, в особенности потому, что прием мистера П. угрожал относительно спокойному ходу занятий и прогрессу всех остальных членов группы. Однако тот факт, что отказ от данного пациента простителен, совсем не означает, что он хорошо обдуман или клинически оправдан. Мистер П. лечился в группе в течение двух лет, а спустя еще три года успешно работал в качестве одного из клерков на предприятии.

Подводя итоги, скажем, что терапевт должен быть готов принять в группу любого пациента и ни один пациент не должен быть исключен из группы, пока явные и видимые доводы терапевта не будут самым строгим образом проанализированы им самим и другими.

Чтение таблиц и историй болезни. После того как пациента направили к терапевту и его имя записано для включения в определенную группу, терапевт получает историю болезни или выслушивает рассказ направившего к нему пациента специалиста. Вероятно, для начинающего лучше прочесть историю болезни или выслушать описание направившего специалиста, поскольку в таком случае он будет менее уязвим при возникновении трудностей. Однако в принципе это нежелательно. Пациент должен представиться сам, так, как он считает необходимым, а терапевт при этом получает личное впечатление о пациенте. Записи и устные описания содержат в себе представление другого человека о пациенте, основанное на том, каким пациент казался предыдущему терапевту. В этом смысле чтение записей может даже повредить делу, поскольку вносит в отношения терапевта и пациента нечто искусственное, нечто похожее на отчет детектива о поведении вашей собственной невесты или на изучение ее психологических тестов. Однако есть некоторое количество существенных проблем, с которыми необходимо ознакомиться: есть ли у пациента или были в прошлом заболевания, которые должны учитываться при прогнозе; принимал ли он медикаменты и какие именно; подвергался ли шоковой терапии или нейрохирургическим операциям. В частной практике проверка физического состояния пациента может быть осуществлена путем направления его в какое-нибудь медицинское учреждение для полного обследования. В любом случае до поступления в группу или вскоре после поступления любой пациент, который давно не проходил физическое обследование, должен его пройти.

Случай-иллюстрация. Доктор Кью никогда не читал истории болезни женщин, которые поступали в материнскую группу, и избегал необязательных обсуждений с врачами состояния их детей; именно этой самодисциплине он приписывал свои спокойные отношения с матерями в группе и их удовлетворительный прогресс с минимальным количеством ненужных слез. Следует отметить, что занятия группы были открыты для подготовленных гостей, но ни один из детских врачей этой возможностью не воспользовался. Решающим фактором в этом отсутствии коммуникации было то обстоятельство, что все заинтересованные лица — и терапевт и пациенты — были удовлетворены.

Аналогичные соображения справедливы относительно других внешних источников информации, которые могут отразиться на взаимоотношениях терапевта с пациентами. Муж одной пациентки в частной практике рассказал доктору Кью, что у его жены была лапаротомия (чревосечение) по поводу гонорейного воспаления фаллопиевых труб. Проходила неделя за неделей, но пациентка не упоминала об этом, а когда ее спросили, сказала, что операция имела отношение к яичнику. Терапевт перестал ей доверять, и перед ним встала необходимость выбора: либо продолжать не доверять пациентке, либо вступить с ней в конфронтацию, причем оба исхода были нежелательны. Хотя он оказался в трудном положении, терапевт предпочел второе, и, по крайней мере на время, вопрос был решен, хотя и он сам, и пациентка испытали неприятные ощущения в этой ситуации. Пациентке во многих отношениях нельзя было доверять, что стало ясно в самом начале лечения, но проблему можно было решить гораздо легче и спокойнее, если бы речь шла только об отношениях пациентки и терапевта без вмешательства мужа.

Мистер Б., ветеран флота, прошедший несколько курсов шоковой терапии, представился терапевту как шизофреник в состоянии ремиссии. Через шесть месяцев после начала лечения один из его родственников позвонил доктору Кью и возбужденно рассказал, что мистер Б. снова пьет и что у него неприятности с полицией. Когда рассматривалась в начале лечения его психиатрическая история, мистер Б. упомянул о том, что изредка выпивал, но не считал это серьезной проблемой. Телефонный звонок послужил первым указанием на то, что пьянство — гораздо более серьезная угроза, чем в то время признавал сам пациент. Звонок был упомянут в следующем интервью, «вывешен на флагшток, чтобы пациент ему салютовал», так сказать, но сам пациент по-прежнему решил минимизировать ситуацию, и терапевт последовал его желанию. В последующие два-три года были еще звонки, и о каждом из них сообщалось мистеру Б. на случай, если он готов обсудить проблему, но каждый раз тот отмахивался, и терапевт не настаивал. Со временем пациент сам заговорил об этом и представил дело совсем в другом виде, чем его родственник. На протяжении всех этих лет он устойчиво прогрессировал, и возврата шизофрении не было. Доктор Кью совершенно уверен, что благополучный исход заболевания и усилившееся понимание пациента связаны с тем, что терапевт с уважением относился к тому, каким мистер Б. представляет себя в то или иное время. Мистер Б. был благодарен доктору Кью за то, что тот не позволил информации, полученной из постороннего источника, повлиять на их взаимоотношения. Даже благоприятные сообщения в этом смысле вызывают возражения.

Многие терапевты согласятся, что чрезмерное внимание к посторонней информации (или информаторам) слишком часто влечет за собой опасность провокации со стороны третьего участника игры «Ну-ка, ты (терапевт), подерись с ним (пациентом)». Даже если постороннее вмешательство оправдано, оно может так подействовать на терапевта, что тот больше не будет свободен в своем представлении о пациенте. Если он позволит себе попасть под влияние внешних источников, значит, недооцениваются его собственные интуиция и опыт. Тем не менее всегда следует выслушивать тех, кто направляет пациента, и профессионально вежливо отвечать, и им совсем не обязательно знать о подлинном отношении терапевта. Такая позиция требует большой независимости и даже смелости, поскольку в случае, если что-нибудь пойдет не так, терапевт становится уязвимым для критики. По этой причине для него вдвойне важно сохранять хорошие отношения со всеми имеющими отношение к пациенту. Молодые терапевты, карьера которых под вопросом, могут позволить себе роскошь полной свободы во взгляде на пациента только в том случае, если пользуются в своей методике полной поддержкой со стороны руководителей.

То же самое соображение относится к довольно распространенной просьбе к пациенту написать автобиографию. Справедливо, что в таком случае пациент в своем жизнеописании представляет себя групповому терапевту, а не какому-то другому лицу, но это может только затуманить проблему. Если такие автобиографии существуют, их следует отложить до тех пор, пока некоторые их моменты не приобретут смысл и о них тогда стоит подумать. Хорошо подготовленный клиницист должен уметь составлять независимое мнение о пациенте; в таком случае с другими источниками информации можно консультироваться при составлении окончательного мнения. Информация сама по себе, если она не имеет особой важности, является лишним грузом и иногда мешает клинической остроте собственных наблюдений терапевта.

Запоминание историй болезни. Если женщина поглощена своими материнскими заботами, никто в группе не забудет, что у нее есть дети. А с другой женщиной может случиться так, что терапевт, если он не привык все записывать, в течение года несколько раз спросит, сколько у нее детей. Если терапевт заранее запомнил истории болезни пациентов, подобный любопытный «недостаток материнской гордости» может оставаться скрытым. И расслабленность терапевта в отношении запоминания историй болезней может отрицательно сказаться на прогрессе женщин с психологическими проблемами в области материнства.

Информация ради информации не имеет ценности, она ценна только своим личным значением для пациента. Формальное описание отца пациента может показаться недостойным запоминания, пока, например, пациент не расскажет о том, что во сне видел отца; в таком случае неожиданно становится необходимым освежить запасенную информацию, после чего терапевт ее уже никогда не забудет. Даже годы спустя он будет помнить все в подробностях, потому что запомнил не мнемонически, а с учетом всего психодинамического гештальта пациента. В сущности подобную ситуацию лучше всего отражает высказывание: то, что приходится заучивать, недостойно запоминания, а то, что запоминается, не нужно заучивать. Разумеется, это относится только к клинической ситуации, а не к конференциям штата больницы, где терапевт должен быть готов к встрече с профессиональными соперниками, которые сразу попытаются проверить объем его памяти.

 

ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЙ

Психологические тесты. Они могут быть полезны, когда срочно необходим диагноз или в виде организационной процедуры, прежде чем пациент получит направление на лечение. Но, кажется, большинство психиатров больше полагается на собственную диагностическую проницательность в процессе лечения пациента. В определенном смысле тесты — это нечестный подход к личности. Терапевт не в силах адекватно объяснить их пациенту, потому что сам ясно их не понимает, если только он не хорошо подготовленный психолог. С другой стороны, пациент думает, что терапевт знает все о тестах и, следовательно, о нем. Это порождает фантазии и проблемы, которые могут поглотить много времени и которые трудно будет разрешить.

Однако плохой психологический диагноз, замаскированный и смягченный уклончивыми многосложными терминами, вызывает у терапевта дурные предчувствия и опасения, которые он рано или поздно передаст пациенту. Если его собственный прогноз лучше, чем прогноз психолога, следующие десять-пятнадцать лет терапевт будет нервничать, опасаясь, что психолог мог оказаться прав. Если пациент спрашивает, не шизофреник ли он, терапевту гораздо легче обсудить честно с ним этот вопрос — на основе собственных наблюдений, чем пытаться скрыть тот факт, что психологические тесты указывают на шизофрению. И терапевт и пациент, если он об этом узнает, будут чувствовать себя загнанными в угол математическими выкладками, которые представляет им психолог; если к этим выкладкам относиться несерьезно, тогда вообще нет необходимости в психологических тестах. На этом основании психологические тесты не рекомендуются — за исключением редких случаев, когда есть ясные указания на их необходимость.

Кстати, во многих случаях психологические тесты используются для «защиты» (то есть, если что-нибудь пойдет не так, есть на кого свалить вину). Честный психолог должен объяснить пациенту, кто от кого и от чего его защищает.

Скрытые исследования. К этому моменту должно быть совершенно ясно, что исследования и лечение должны проводиться раздельно. Если так называемые исследования проводятся тайно, например в виде зеркал с односторонней видимостью или «жучков», это вносит в ситуацию элементы обмана. Нечестный терапевт вряд ли может требовать честности от пациентов, а честность с обеих сторон необходима для лучших терапевтических результатов. Поскольку очевидно, что нечестный терапевт дает меньше своим пациентам, нечестности следует избегать.

Открытые исследования. Если исследования проводятся открыто, терапевту приходится иметь дело с домыслами и предположениями пациентов относительно того, как будет использоваться исследовательский материал. Поскольку практически в каждом человеке есть немного от параноика, риск с обеих сторон почти неизбежен. Поэтому терапевт должен очень внимательно обдумать собственные мотивы исследований или разрешения посторонним вторгаться в группу. Он должен вспомнить об огромных складах, забитых магнитофонными записями, кинофильмами и отчетами тех, чей вклад в лечение пациентов почти незаметен… Превосходные видеозаписи, сделанные на психиатрическом отделении медицинского факультета университета Миссисипи, могут оказаться благодарным исключением из этого пессимистического вывода.

По этой причине лучше не вводить исследование в ситуации, целью которых является терапия. Исследовательская группа с самого начала должна создаваться именно как исследовательская, и терапевтические результаты, полученные в ходе ее работы, должны рассматриваться как вторичные по отношению к исследованию.

Случай-иллюстрация. Когда доктор Кью писал книгу о психотерапии, издатель попросил его включить статистические данные, чтобы продемонстрировать полезность подхода. Доктор Кью упомянул об этом в нескольких своих группах, и пациенты сказали, что с радостью будут содействовать этому. Однако в последующих обсуждениях они высказывали все больше сомнений в ценности и достижимости подобных данных. Предложение начало казаться им неуместным и несообразным. Некоторые пациенты в противовес выдвигали такие, например, соображения: «Перед тем как сегодня прийти на собрание группы, я сидела в ресторане на другой стороне улицы и пила кофе. Я посмотрела на кофейную чашку и неожиданно на самом деле увидела ее. Впервые в жизни я на самом деле увидела кофейную чашку. Но как внести это в статистику?»

Всем присутствующим было ясно, что этот опыт с «видением» чашки очень важен для пациентки, но какие тесты способны оценить или подтвердить его для постороннего наблюдателя? Нужно было услышать ее и видеть, как осветилось ее лицо, когда она рассказывала об этом случае. Тем не менее, какими бы обескураживающими ни были их выводы, все члены группы считали, что цифры могут очень многое сообщить постороннему о том, что с ними происходит, или о том, как действует на них происходящее в группе. Однако все согласились делать то, что сочтет нужным и полезным терапевт. Но к этому времени сам терапевт решил не предпринимать подобную попытку.

Впрочем смысл истории не в этом. Развязка наступила, когда доктор Кью рассказывал об этом случае группе своих коллег. Исследователь в области социальных наук спросил: «Но зачем вы сообщили, что собираетесь давать статистические данные?» Имелось в виду, что статистические данные следовало получать за спинами пациентов. Доктору Кью не только трудно было принять такую тактику; это потребовало бы от него покровительственного или эксплуататорского отношения к пациентам, от чего он предпочитал воздерживаться. И если он хотел получить от них статистические данные, то должен был обсудить их с ними.

Таким образом, в групповой терапии недопустима никакая односторонность, если она точно не сформулирована в контракте или если нет подразумеваемой договоренности о ней.

 

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Когда готовят пациента к поступлению в группу, следует учитывать две различные переменные: терапевтическую программу и отношение пациента к групповому лечению. Относительно терапевтической программы существуют три распространенных ситуации.

Неготовый пациент. Если пациент поступает в группу без всякого формального приема или индивидуального интервью, его можно осторожно познакомить с терапевтическим планом в течение двух или трех встреч. Однако иногда лечение принимает совсем иное направление — не то, какое представлял себе пациент; в таком случае пояснения пациенту следует отложить, пока терапевт не сочтет, что он достаточно восприимчив к этому. Например, когда начинает работать группа родителей трудных детей, члены группы обычно ожидают, что речь пойдет об их детях. Может пройти два-три месяца, прежде чем они будут готовы понять, что самая ценная возможность, предоставляемая им группой, это возможность самоанализа, а не анализа поведения их детей. Их рассказы о детях эмоциональны, но не позволяют ни терапевту, ни другим членам группы понять, что же произошло на самом деле; однако их поведение в группе терапевт может наблюдать непосредственно. Поэтому задача терапевта на этой начальной фазе — как можно тактичнее прервать игру в «Родительский комитет» и обратить внимание пациентов друг на друга. Если это будет сделано правильно, пациенты, которых вначале реакция терапевта озадачивает, вскоре выражают ему благодарность за то, что он дал им нечто более убедительное и ценное.

Соответствующая задача в группе алкоголиков более трудна, потому что они гораздо неохотнее говорят о себе, чем о своем пьянстве. Пожалуй, труднее всего заставить группу осужденных в исправительном учреждении перестать жаловаться на условия и обдумать собственные социальные и психологические проблемы. Терапевт должен помнить, что весьма сомнительно, чтобы хоть один алкоголик излечился, постоянно описывая поведение жены и проклиная ее, или чтобы осужденный исправился, если все его коллеги согласятся, что тот или иной надзиратель — мизантроп. Терапевт не должен бояться энергичного вмешательства, когда его пациенты достаточно подготовлены, он должен сразу прекращать игру «Алкоголик» или — в случае осужденных — «Вы должны меня выслушать».

Единственное интервью. Если до поступления пациента в группу с ним проводится одно интервью, следует получить полную психиатрическую историю, включая семейный фон, медицинскую и хирургическую историю, ход и характер предыдущего психиатрического лечения и общую характеристику ситуации и текущих симптомов пациента. Полезно бывает попросить пациента рассказать любой сон, который он может припомнить: старый или недавний; это может дать столько же, сколько целый набор психологических тестов. Сон о конце мира или об откровенном инцесте, правильно оцененный в контексте, например, может указать на диагноз шизофрения яснее многих одиночных симптомов. Опрос не должен быть назойливо систематическим, однако терапевт должен убедиться, что теми или иными способами получил всю необходимую доступную информацию. Если пациент отвечает сбивчиво и непоследовательно, терапевт может отвести заключительные двадцать минут интервью для специального заполнения пробелов.

В конце интервью должно быть отведено время для формулирования терапевтического контракта: чего терапевт надеется достичь путем группового лечения, какие симптомы будут представлять его главную заботу и что именно он в состоянии предложить. В это время пациент может задавать вопросы о природе группового лечения, и терапевт должен, насколько это возможно и разумно, отвечать на них.

Объединенная терапия. Третья ситуация возникает, когда пациент, пользующийся индивидуальной терапией, в подходящее время вводится в терапевтическую группу. Поскольку такие пациенты уже знакомы с тем, что может предложить терапевт, и история пациента хорошо известна терапевту, необходимо лишь ответить на вопросы пациента о преимуществах группового лечения; терапевт может объяснить, почему вводит пациента в группу именно в данный момент.

Во всех этих трех ситуациях на пояснения терапевта влияет состояние пациента и его представления о групповой терапии.

Неподготовленный пациент. Неопытный, необученный пациент, все еще приписывающий волшебную силу терапевту и еще не разочарованный реальным лечением, неспособный, неготовый или не желающий отличать наблюдения от выговора; временами способный прервать своего мудрого наставника — такой пациент представляет особую проблему. Должны быть прояснены причины использования групповой терапии вместо или наряду с индивидуальной. Можно упомянуть, что преимущества группы дают пациенту возможность проявлять более широкий спектр поведения и посмотреть, что он делает относительно других членов группы и что они делают относительно него. Следует указать, что это не социальная группа, а терапевтическая. Поразительно, насколько пациенты бывают не осведомлены относительно очевидных аспектов группового лечения; например, обязательно ли присутствие самого терапевта. Следует точно указать время начала и конца сессии; это необходимо делать для удобства пациента, чтобы он мог спланировать домашнее и рабочее расписание дня. По аналогичным причинам необходимо точно оговорить вопросы платы за лечение: для пациента это важно с точки зрения бюджета, для терапевта — с точки зрения техники. Молодые разведенные женщины особенно склонны к игре в «Кредитора» с молодыми мужчинами-терапевтами, и терапевт должен удостовериться, что финансовые требования к пациентке реалистичны, чтобы в любых задержках оплаты с ее стороны легко выделялась психологическая составляющая. Нужно четко сформулировать правило, что пациент может говорить все, без всяких исключений, чтобы иметь возможность наблюдать интерпретацию этого правила пациентом.

Помимо этих трех связанных с контрактом необходимостей, неразумно формулировать какие-либо иные правила, поскольку они могут создать круг ситуаций, из которых пациент выбирает сферу мятежа. Иногда, впрочем, нужно сказать очень робким или очень агрессивным пациентам, что, хотя все могут говорить все, что сочтут нужным, никто не имеет права ударить другого.

Подготовленный пациент. Пациенты, лечившиеся в течение нескольких месяцев или лет, нуждаются только в указании, что группа предоставляет более широкий выбор поведения, чем это возможно в индивидуальной терапии, и что в группе терапевт способен получить непосредственную, а не в пересказе информацию о склонностях пациента.

Скептический пациент. Пациент может быть скептиком-интеллектуалом или видеть «групповую терапию» по телевизору и читать о ней в книгах. Такому пациенту следует сказать, что групповая терапия отличается от того, как он себе ее представляет, или от того, что видел на экране или читал в книгах. Помимо этого, единственным законным доводом может быть такой: «Что ж, попробуйте сами и увидите. Согласно моему опыту, необходимо примерно шесть недель, чтобы почувствовать себя на месте в группе, которую я веду, так что, если вы не хотите находиться в ней такое время, не думаю, что вам стоит начинать». Если пациент ответит, что согласен попробовать, но только на одну — две недели, у терапевта нет причин отказывать ему, поскольку он ясно выразил свое мнение. Но ему следует задуматься над тем, какое действие на других пациентов произведет появление в группе постороннего. Для определенных типов пациентов может быть полезно проявление профессионального снобизма: «Что ж, вы описываете, как это делается в Нью-Йорке (или Голливуде), но вы можете увидеть, что современный подход гораздо более продуктивен».

Нетерпеливый пациент. Если пациент слишком нетерпелив или впечатлителен, если, например, он звонит по телефону и говорит: «Я слышал, вы проводите групповую терапию; не найдется ли места для меня в одной из ваших групп?», терапевт должен совершенно четко дать понять, что групповое лечение — такая же серьезная медицинская процедура, как и любая другая. В таких случаях следует настаивать на диагностическом интервью, чтобы определить, подходит ли для пациента групповая терапия, и ясно дать понять пациенту, что он не может сам себе прописывать лечение.

Пациент по направлению. С пациентом, принятым по направлению, следует обращаться с той же диагностической осторожностью, что и с нетерпеливым пациентом. Если пациент продолжает индивидуальное лечение у другого терапевта, необходимо обсуждение вопросов конфиденциальности и четкий контракт в этом отношении. Групповой терапевт может сформулировать, насколько желательно обсуждение с тем терапевтом, который проводит индивидуальное лечение, но окончательное решение относительно конфиденциальности должен принимать пациент, и это решение должно быть обсуждено с другим терапевтом. Встречи терапевтов и совместные обсуждения имеют свои преимущества, но часто их перевешивает опасность того, что пациент спровоцирует «трехстороннюю игру». Если терапевт не поддается, пациент может вести только две двусторонние игры с каждым из терапевтов, и если терапевты достаточно компетентны, они о себе позаботятся. Если же терапевт поддается, то пациент, будучи всего лишь человеком, вряд ли сможет противиться искушению начать игру «Ну-ка, подеритесь», в которой терапевты будут ограничены профессиональной этикой и вежливостью. Первым шагом пациента в таком случае будет вопрос, противоречит ли групповое лечение индивидуальному. Групповой терапевт не может ответить на этот вопрос, но, вероятно, направивший пациента специалист способен справиться с возникающими конфликтами, иначе он не направил бы пациента, и пациенту следует об этом сказать.

Однако терапевты также восприимчивы к привлекательности игры. Начинающий терапевт должен осторожно относиться к приему пациентов от незнакомого психиатра. Аналогичная ситуация возникает, когда пациент лечится индивидуально у начинающего психиатра, способности которого неизвестны, и обращается к групповой терапии. Терапевт может оказаться вовлеченным в трехстороннюю игру, которую он совершенно не одобряет, но профессиональная этика запрещает ему критиковать начинающего коллегу. Чтобы избежать подобных противоречий, которые могут оказаться очень тяжелыми для добросовестного психиатра, желательно с самого начала сказать пациенту, что он включается в группу с испытательным сроком и, если все пройдет нормально, будет продолжать лечение. Это дает возможность психиатру отступить «без предвзятости», если он найдет это разумным.

Сопротивляющийся пациент. Если пациент не желает вступать в группу по причинам, которые в тот момент сам не может объяснить, нет ничего плохого в том, чтобы подождать, пока он не прояснит эти причины. Возможно, это какой-то архаичный страх, замешательство или что-то более реалистическое. Может быть, в группе у него есть друг или знакомый. Пациенту следует объяснить, что любые колебания, которые он испытывает в этом отношении, никак не скажутся на достижении целей группой: ведь группа есть не что иное, как инструмент для изучения всевозможного рода колебаний; опыт показал, что предыдущее знакомство в конечном счете помогает членам группы и лишь в редких случаях вызывает замешательство после первых нескольких занятий. Или пациент стесняется по деловым, профессиональным или политическим причинам; в таком случае ему можно сказать, что он не обязан раскрывать свою личность и что в прошлом пребывание в группе не повредило карьере ни одного из Пациентов. Но насильно заставлять лечиться неохотного кандидата в пациенты не следует: если впоследствии возникнут какие-либо осложнения, терапевт может счесть себя виновным. Однако у самого автора сопротивляющиеся пациенты, оставшиеся в группе, никогда впоследствии не жаловались, а улучшение их деловых способностей и политической терпимости, возникшее в результате лечения, всегда высоко оценивалось. Недовольство может возникнуть лишь в том случае, когда пациент преждевременно прерывает лечение, а предсказать, сделает ли он это, Невозможно.

Пациент, не готовый лечиться. Пациент может быть согласен вступить в терапевтическую группу по рекомендации своего терапевта, но быть психологически не готовым к этому. В особенности это относится к пациентам психотикам, которые должны продемонстрировать некоторую стабильность в отношениях с терапевтом, прежде чем можно будет поместить их в группу с надеждой на достижение положительных результатов. Если пациент спонтанно раскрывает некоторые фантазии и подробности своей сексуальной жизни, очевидно, у него есть достаточная вера в терапевта и надежда на защиту, если в группе ему придется нелегко (конечно, если эти откровения не являются частью игры «Психиатрия»).

Стеснительный пациент. Если пациент утверждает, что ему никогда не удавалось хорошо чувствовать себя в группах, очевидный ответ таков: именно в этом отношении ему может помочь групповое лечение; группа специально предназначена для того, чтобы обнаруживать источники страха человека перед группой. Другой тип стеснительного пациента — те, что говорят: «Нет никакого смысла помещать меня в группу, потому что я только что покинул другую группу». Принимая такой вызов, терапевт не должен показывать свой скептицизм. Нужно просто сказать: «Все равно, давайте попробуем».

Неподходящий пациент. В редких случаях пациент своими прошлыми действиями делает себя нежелательным для включения в группу. Возможно, он совершил нераскрытое преступление, или он двоеженец, или дал клятву хранить тайну в интересах безопасности страны. Многие такие пациенты не подходят даже для индивидуальной терапии, если не сделан какой-либо решительный шаг для прояснения их прошлого. «Знаменитости» становятся нежелательными для группы только в том случае, если невозможность для них анонимности тревожит других членов группы или если они сами стесняются. В противном случае нет никаких причин, почему они не могут лечиться в группе достаточно ответственных пациентов.

Предварительные фантазии. Некоторый интерес представляют фантазии и ожидания пациента относительно того, что может ждать его в группе. Но спрашивать об этом пациента следует в понятных для него терминах. (Это, так называемый, предварительный групповой имаго, описанный в главе 6.) В таком случае пациент может сообщить ценные сведения о том, как к нему следует подходить в группе, а также о скрытых мотивациях его трансакций с другими пациентами. Поскольку группа никогда не бывает точно такой, как он ожидает, а часто разительно отличается от его ожиданий, его откровения могут позволить начать обсуждение его фантазий, когда для этого наступит подходящее время. В трансакционных терминах, предварительный групповой имаго позволяет терапевту определить, какие игры пациент вероятнее всего будет вести в группе, и терапевт сможет использовать эти сведения, составляя терапевтический план лечения данного пациента.

 

РУКОВОДСТВО

В идеале руководство начинается еще до начала работы группы. На протяжении нескольких лет работы сан-францисского семинара по трансакционному анализу такая практика показала себя полезной и благотворной. Терапевт в наиболее удобной и естественной для себя форме представляет проект; после этого консультант или руководитель семинара указывает, какие аспекты должны быть учтены, прежде чем группа начнет работу, и следит за тем, чтобы обсуждение не отклонялось в сторону не имеющих отношения к делу тем и высказывания «смелых идей».

Организационные аспекты. Обсуждаются организационные и административные основания предлагаемой группы — какой видит ее терапевт и какой, вероятно, увидят ее пациенты со своей точки зрения, а также какой видят ее участники обсуждения. Чертится формальная или неформальная «диаграмма власти» (рисунки 2а и 26 в главе 6), чтобы прояснить ожидания всех личностей и организаций в данной иерархии относительно данной группы. Если заранее известны любимые игры, скрытые мотивы и цели всех членов иерархии, их следует реалистически оценить с точки зрения возможного влияния на проект. Терапевтические цели. Терапевт часто с удивлением обнаруживает, как трудно перед лицом объективных, непредвзятых вопросов и замечаний точно сформулировать суть терапевтической программы будущей группы. Забавлю, что психиатры, вопреки своей терапевтически орнаментированной медицинской подготовке, часто так же беспомощны в этом отношении, что и люди, не получившие медицинского образования.

Мотивации терапевта. Мотивации и фантазии терапевта относительно предлагаемой группы следует прояснять и разбивать на четыре компонента: процедурные моменты, основанные на чтении, обучении и ожиданиях руководителей (институциональный компонент); директивное, запретительное или защитное отношение (Родительский компонент); рациональные или интеллектуальные планы (Взрослый компонент); и архаичные инстинктивные или эксплуататорские фантазии (Детский компонент). Из вежливости можно предоставить терапевту последнюю категорию обдумать наедине или только в обществе руководителя. Раскрываются врожденные и усвоенные извне игры терапевта и тщательно обдумывается их возможное воздействие на будущих пациентов. Так, у начинающего может быть Родительское «советующее» отношение с врожденной тенденцией играть в игру «Почему бы тебе не… Да, но…». Извне он мог усвоить практику занятий психотерапией согласно правилам профессора К. или групповой терапией в соответствии с правилами мистера Y. Эти тенденции могут не только противоречить друг другу, но и в некоторых ситуациях пагубно сказываться на результатах терапии.

Такое предварительное обсуждение помогает терапевту «калибрировать» себя, чтобы своевременно вносить поправки в возможное отклонение от «полюса» эффективной терапии до того, как обнаружит, что свернул вправо или влево.

Отбор пациентов. Обсуждаются критерии отбора пациентов, принятые терапевтом. Если при этом проявляются невыявленные тревоги, обсуждение может помочь терапевту справиться с ними.

Откровенность. Во время этого обсуждения разумно не наносить слишком сильные удары, чтобы не прижимать терапевта к «канатам». От того, что прояснится в этом обсуждении, зависит вся будущность группы и то, какие решения примет терапевт в свете услышанного. Для него гораздо лучше испытать уязвленное чувство гордости, чем провести год или два под влиянием невысказанных или неопределенных предположений и мотиваций, которые по личным причинам ему не хотелось прояснять. Если разрабатывается серьезный проект терапевтической группы, он окажет сильное влияние на жизнь пациентов и их семей, и в таком случае нет места для снисходительности к личным наклонностям и слабостям терапевта. Поскольку группа еще не начала работу, терапевт еще не совершал никаких действий и у него нет причин тревожиться, если критически рассматриваются какие-то его не рассматривавшиеся ранее предположения. Если он не сможет вынести или даже начать такое обсуждение, вероятно, он еще не готов стать групповым терапевтом. По справедливости ему нужно дать возможность одну — две недели обдумать услышанное и потом, если он захочет, представить проект заново, в свете появившихся новых идей. Опыт показывает, что один из каждых пяти терапевтов покидает это обсуждение с такой горечью или обидой, что больше не возвращается. Остальные четверо либо немедленно принимают то, что было им предложено, либо сохраняют самообладание настолько, чтобы через одну — две недели выразить благодарность за обсуждение. Те, кто возвращается, могут с пользой уделить часть времени второго обсуждения для рассказа о том, как они собираются представлять материал: с помощью магнитофонных записей, по заметкам или по памяти.

Магнитофонные записи. Некоторые недостатки таких записей уже упоминались выше, но для начинающего это, возможно, лучший способ обучения. Для подлинно первоклассной терапии такие записи обычно вредны, но эти недостатки могут компенсироваться той пользой, которую получит терапевт, а вместе с ним и члены группы от квалифицированного руководства.

Естественной проблемой в таком случае становится желание терапевта, чтобы руководитель прослушал всю запись, прежде чем делать вывод, а для этого на часовой консультации нет времени. Если консультант выслушивает только часть записи, это часто несправедливо по отношению ко всем сторонам. Ко времени следующей встречи терапевт мог уже исправить очевидную ошибку или консультант в одном пункте мог сделать предложение, которое уже осуществил или от которого отказался терапевт. Эту трудность можно преодолеть либо с помощью заметок, либо рассказывая по памяти.

Заметки. Подробные записи в ходе встречи отвлекают терапевта от происходящего. Опыт показывает, что чем подробней записи, тем хуже они отражают самое существенное из происходящего; когда происходит нечто значительное, возникает естественная тенденция временно забывать о заметках; поэтому записки, сделанные в ходе занятия, обычно отражают наименее важные аспекты встречи, в то время как существенное излагается весьма схематически. Иногда, когда терапевт не делает записи того, что считает «тривиальным» или «не имеющим отношения», после его рассказа консультант может не понять происходившего. Если он попросит терапевта рассказать подробности «тривиального» или «не имеющего отношения» эпизода, все становится ясно. В таких случаях эпизод был «тривиальным» только в свете знаний терапевта или имеющим отношение только к его фантазиям, а не к внешней реальности; или по каким-то собственным причинам он постарался не слушать внимательно. И наоборот, то, что иногда кажется наиболее важным терапевту, важно скорее для его фантазий, чем для прогресса пациентов; такая ситуация часто приводит к публикации преждевременных мнений.

Записи, сделанные после встречи, обладают теми же недостатками, но в более слабой форме. Если терапевт старается запомнить то, что потом запишет, до некоторой степени его внимание, а также эффективность ослабевают. Разумеется, записи, сделанные в ходе встречи помощником терапевта, смущают присутствующих еще больше, чем магнитофон, хотя они могут «приспособиться» к этому.

Память. Рассказывая по памяти, терапевт делает сознательный и подсознательный отбор, так что может опустить важный материал, в особенности свое участие в играх в ходе встречи. Однако комментарии консультанта могут напомнить ему об этих и других опущениях. Это следует понять с самого начала, чтобы оба участника чувствовали себя свободно. Терапевт не должен смущаться, если после его рассказа о том, что он считает самым важным в ходе встречи, замечание консультанта заставляет его вспомнить целый пропущенный сегмент. Это совершенно естественный ход событий, который следует считать само собой разумеющимся и принимать без всяких извинений или раздражения.

Выбор метода. Магнитофонные записи полезны для начинающих, потому что с их помощью можно проанализировать происходившее — трансакцию за трансакцией, и терапевт при этом развивает свое искусство интерпретации особенностей словаря, интонации и таких невербальных звуковых проявлений, как кашель, смех или хмыканье. Для более продвинутых обучающихся заметки, сделанные после встречи, полезней, потому что можно под руководством консультанта быстро просмотреть ход встречи и выявить все игры и другие социальные действия. Студенты третьего года и преподаватели лучше всего представляют происходившее в виде анамнеза, потому что в таком случае могут кратко изложить происходившее и сосредоточиться на специфических проблемах или трудностях.

Выбор консультанта. Лечебное учреждение и терапевт должны четко определить квалификацию руководителя групповой терапии, потому что в этом случае часто возникают аномальные ситуации. Консультант должен не только обладать личным клиническим знанием групповой терапии, но и достаточной подготовкой и опытом в индивидуальной терапии и групповой динамике, а также предпочтительно — в клинической психиатрии, хотя, если этого нет, с самого начала следует предусмотреть возможность добавочных консультаций психиатра. Раньше, а до некоторой степени и сейчас терапевту приходилось и приходится самому подбирать себе консультантов. Однако сейчас существует достаточное количество центров по подготовке и много хорошо подготовленных консультантов по групповой терапии, чтобы отбор делался тщательно. Sine qua non хорошего руководителя — он должен сам весьма активно заниматься групповой терапией (с возможным исключением немногих специалистов старше семидесяти лет). Если терапевт работает в каком-то учреждении, лучше, если консультант будет не из этого учреждения. В противном случае они оба могут быть ограничены какими-либо правилами этого учреждения и в определенном смысле станут жертвами folie a deux.

Частота. Лучше, чтобы встречи с руководителем были регулярными, предпочтительно раз в неделю. Если встречи происходят реже, они становятся эпизодическими. Начинающему требуется около шести недель, чтобы начать понимать смысл терминологии, примерно шесть месяцев — чтобы разобраться в клиническом применении принципов, и еще шесть месяцев — чтобы приобрести определенное мастерство и уверенность в применении этих принципов. Поэтому рекомендуются еженедельные встречи с руководителем в течение года.

Наедине или в присутствии других. Руководство в виде семинара имеет определенные преимущества: то, что упустил один наблюдатель или слушатель, может заметить другой. Однако есть и недостаток: консультант не может сосредоточиться и говорить с терапевтом в присутствии других людей так же откровенно, как наедине. В целом обсуждение наедине обычно предпочтительней, поскольку семинар предоставляет слишком много возможностей для введения слишком большого количества противоречивых интерпретаций и теорий, что может смутить терапевта, даже если он настроен дружески и стремится к сотрудничеству. Это ослабляет его уверенность в собственной терапевтической программе, а поскольку такая уверенность сама по себе является важным терапевтическим фактором, это ослабление оказывает пагубное воздействие.

После всех этих предварительных консультаций терапевт может обдумать условия занятия группы.

Помещение. Помещение следует подбирать с учетом размера, изолированности и звуконепроницаемости. Должно быть достаточное количество стульев, чтобы сели все, кого ждут, и еще два-три неожиданных посетителя. Помещение не должно быть аскетически пустым, поскольку это создает угнетающую атмосферу. Это затруднение можно устранить, повесив на стены несколько картин. С другой стороны, не должно быть слишком много объектов, способных отвлечь внимание пациентов и побудить их обмениваться тривиальностями насчет мебели, оборудования и украшений.

Пациенты предпочтительно должны сидеть примерно кругом, а не рядами, за исключением экспериментальных ситуаций. Расположение за столом осложняет проведение встречи, так как провоцирует курение, расслабленные позы и другие маневры отвлечения, к тому же скрывает от наблюдения нижнюю часть тела, а значит, и стимулы, которые могут вызвать существенные реакции. В подобной ситуации терапевт может не заметить такие важные знаки напряжения, как подергивание ноги. Если пациенты сидят за столом, они к тому же лишаются возможности физического эксгибиционизма, и эта тенденция может никогда не привлечь внимание терапевта. Однако сам факт, что положение за столом создает дополнительные удобства и защиту для пациентов и делает происходящее менее концентрированным — что в большинстве случаев замедляет терапевтический прогресс, — в лечении возбужденных или нестабильных пациентов, таких, как маньяки или шизофреники, может оказаться преимуществом. Начинающий может захотеть поэкспериментировать в этом отношении, используя соответствующие приборы, потому что без них он получит только клиническое впечатление, а не сопоставимые результаты. Он может провести несколько встреч за столом, а потом убрать его, или наоборот начать без стола, а потом поставить его, или вести параллельно две группы — одну со столом, другую — без стола. Однако этот эксперимент не должен отражаться на терапевтической цели группы. Более сложный проект, который может быть только чисто экспериментальным, заключается в том, что в одной группе верхняя половина тела пациентов закрыта занавесом, а в другой — нижняя половина столом.

Пища. Прием пищи аналогичен расположению за столом. Возникающие при этом ритуалы и действия создают преграду, за которой пациенты могут скрываться. В большинстве случаев это нежелательно, но в случае психотиков бывает полезно предоставить им возможность защиты. Если подается пища, это не должно рассматриваться как умный ход со стороны терапевта; все происходящее следует рассмотреть — трансакция за трансакцией и минута за минутой. Если терапевт серьезно и добросовестно осознает, какое дополнительное бремя он при этом взваливает на себя, он дважды подумает, прежде чем идти на такое усложнение.

Размещение. Терапевт должен сидеть в углу, потому что диагональная позиция позволяет в любой момент видеть каждого пациента. В пределах его достижимости должна быть доска с набором разноцветных мелков, и он должен научиться ими пользоваться. Чтобы не страдала острота зрения, он должен сидеть спиной к окну, а если это неудобно, окно следует завесить и проводить встречу при искусственном освещении. Такое расположение не следует рассматривать как профессиональную тайну или прием, навязанный пациентам без объяснения; причины такого расположения следует объяснить, чтобы больше эта тема не поднималась. Никакие сомнительные соображения об «удобствах» пациентов не должны мешать терапевту занять необходимое для наблюдения место. Для него так же важно, чтобы свет не бил в глаза, как для хирурга, и любое длительное обсуждение этой проблемы (за исключением параноидальных пациентов с особыми проблемами в этой области) будет такой же помехой, как и в операционной.

Стулья следует разместить с учетом размеров помещения, но так, чтобы пациенту трудно было «отгородиться» от остальных и чтобы нельзя было образовать «задний ряд». Для робких шизофреников можно сделать временное исключение из этого правила. Терапевт должен знать, что существуют критические расстояния между людьми, которые влияют на их поведение. Дистанция, при которой два человека, сидящих рядом, не могут коснуться друг друга вытянутыми руками, слишком велика для групповой терапии, так как психодинамически представляет собой изолированную позицию. Следующая имеющая значение дистанция — длина согнутой руки. Еще одна — когда индивид, изменяя положение ног, должен стараться не коснуться соседа. Если людей еще больше, они проявляют осторожность, сгибая локти. Специальное динамическое значение для групповой терапии имеет дистанция, на которой люди могут видеть все подробности лица соседа, — это примерно двадцать дюймов. Такое расстояние составляет границу «интимности». В пределах этого расстояния пациенты, глядя друг на друга, могут ощутить так называемое «эйдетическое восприятие», что способно вызвать ощущение тревоги.

Расстояние, которое вызывает наименьшую двусмысленность в терапевтической ситуации, — чуть меньше вытянутой руки. Это так называемое «расположение рядом», оставляющее свободу движения ног и рук без помех для соседей.

Если идеальное размещение невозможно, терапевт должен постараться максимально, насколько позволяют обстоятельства, к нему приблизиться. Вполне возможно проведение продуктивной встречи в номере гостиницы, если терапевт не позволит вовлечь себя в псевдоаналитическое обсуждение обстановки. Наиболее отвлекающая ситуация возникает в небольшом помещении с неподвижным столом, так что либо терапевту, либо одному из пациентов приходится сидеть за этим столом. Если этот стол можно убрать, это следует сделать без колебаний.

Перерывы. Если используется магнитофон, его из вежливости следует установить и проверить до прихода пациентов. Если дверь закрывается, как в жилой квартире, пациент, который сидит ближе всех к ней, должен действовать как привратник, впуская опоздавших. Терапевт не должен испытывать угрызений совести, изредка во время встречи отвечая на телефонные звонки (не чаще двух раз за час). Если телефон находится в том же помещении, он может ответить коротко, и такие краткие перерывы могут вызвать интересные реакции пациентов. Если телефон в другом помещении, отсутствие терапевта в течение двух-трех минут может дать еще более интересные результаты. Нет никаких доказательств того, что терапевт, отключающий свой телефон, излечивает пациентов быстрее, чем тот, кто этого не делает, хотя и пациенты и коллеги могут оспаривать это положение. Иногда перерывы даже полезны для терапевта: он может обнаружить, что вовлечен в происходящее сильнее, чем предполагал, и, возвращаясь к делу, может обрести новые идеи.

Представления и приветствия. Одна из целей терапевтической группы — установить, как люди представляют себя друг другу. Если при первой встрече или при появлении новичков терапевт осуществляет ритуал представления, могут быть навсегда потеряны важные наблюдения. Такие ритуалы вызывают сомнения терапевта, и он должен спросить себя, чего он опасается, если представит пациентов друг другу. Ответ на этот вопрос может быть весьма поучителен. Когда пациенты будут готовы, они представятся сами. Если они этого не делают, это важное отрицательное наблюдение, и вопрос, заданный об этом в конце первой встречи, может многое раскрыть. Интересная ситуация возникает и в том случае, если новичок не только не представляется, но и остальные пациенты не спрашивают, как его зовут. В таком случае следует прямо спросить, что кроется за таким взаимным исключением.

Почти те же самые соображения относятся и к приветствиям. Важная функция приветствий — смягчение тревоги, и терапевт должен ясно понимать, чья тревога смягчается. Если пациенты ему нравятся, если он рад их видеть, пациенты обычно ясно чувствуют это без формальностей, а если он таких чувств не испытывает, лицемерные приветствия не помогут в его деле. Если пациенты здороваются первыми, он может вежливо ответить им; но если здесь скрывается что-то более глубокое, наступит время, когда этим придется заняться.

Для некоторых шизофреников и пациентов в состоянии депрессии представления и приветствия могут иметь особое значение, и клиническая интуиция подскажет терапевту, какие отступления он должен сделать от обрисованной выше тактики.

Окончание. Встречу следует заканчивать своевременно. Пациент, который считает, что должен сказать что-то очень важное в течение последних пяти минут встречи, и обязательно будет это говорить, вероятно, и будет поступать так, сколько бы ни продолжалась встреча. Пациента, который часто задерживает терапевта после встречи, нужно попросить высказаться за пять или десять минут до конца занятия и дать ему понять, что все, что действует на него, имеет отношение ко всей группе. Единственным исключением могут быть ситуации, которые обсуждаются с терапевтом наедине, причем пациент просит терапевта не разглашать происходящее, или если терапевт сам считает, что разглашение неразумно. Но каждое такое исключение рано или поздно должно стать известным, поскольку по отношению к остальным членам группы нечестно скрывать что-то связанное с ними. Пациенту следует вежливо, но твердо сказать, что «частные» проблемы, касающиеся оплаты, приема лекарств или нежелательной беременности, следует рано или поздно поднять в группе и что пациенту позволено не больше одного — двух раз просить терапевта задержаться после встречи.

 

РЕЗЮМЕ

Итак, предварительные проблемы прояснены с учреждением и с пациентами, и терапевт имеет ясное представление, что и почему он собирается делать. Пациенты собрались в помещении, и терапевт готов войти в него и начать приводить в действие свой план лечения. Хорошая привычка — заходить в помещение через пять минут после назначенного времени, чтобы пациенты успели устроиться. Но терапевт не должен входить, пока не явились хотя бы три пациента; иначе ему предстоят скучные и неловкие четверть часа, когда заходят и устраиваются опоздавшие. Хорошее лечение должно проводиться живо, и терапевт не должен допускать вялого начала. Если, войдя, он увидит, что кто-то занял предназначенное для него место, он должен вежливо попросить пациента пересесть и объяснить причины этого.

Все приготовления закончены: пациенты сидят, и групповое лечение вот-вот начнется. Терапевт избрал метод и скоро начнет отрабатывать свою плату. Однако прежде чем это сделать, он должен твердо знать и ясно дать понять пациентам, собирается ли он проводить лечение традиционными методами или делать это более независимо и новаторски.

 

ИСХОДНАЯ ПОЗИЦИЯ

Когда терапевт садится перед собравшимися пациентами, первой его задачей становится собраться с мыслями для решения предстоящей задачи. Каждую новую группу и в идеале каждую встречу с группой он должен начинать с непредвзятым и свежим умом. Очевидно, что если группу этого года он будет вести так же, как группу предыдущего, он ничего нового не узнает и превратится в простого технического работника. Ради своего развития и самооценки он не должен допускать, чтобы подобное происходило. Он должен ставить перед собой цель (которую не всегда сумеет достичь) узнавать каждую неделю что-нибудь новое — не новое из книг, не какие-то второстепенные пояснения, но какую-то общую истину, которая усилит его проницательность:

Физическое состояние. Первое требование для такого свежего состояния сознания — физиологическое, при котором слово «свежий» понимается буквально. Групповой терапевт, подобно всякому другому врачу, должен сохранять хорошее физическое здоровье, достаточно спать и не приходить в помещение для лечения, находясь под влиянием лекарств, алкоголя, усталости или похмелья. Он должен вести здоровую регулярную половую жизнь, возможности для которой предоставляет брак. Регулярные упражнения на свежем воздухе позволят ему больше ценить преимущества физического здоровья организма, который является единственным вместилищем человеческой психики. Терапевт не должен позволять своим более снисходительным к себе или ленивым коллегам вмешиваться и навязывать ему свой старомодный и вредный для здоровья режим.

Психологическое отношение. Психологически, пока пациенты рассаживаются и готовятся к началу встречи, терапевт очищает свое сознание от всей предварительной подготовки, от всего, что он знает о пациентах, об их личных проблемах и о том, что он узнал о психиатрии и психотерапии. В идеале он становится похожим на невинного новорожденного: зайдя в терапевтический кабинет, он оказывается в новом неведомом мире. В его свободном сознании, напоминающем tabula rasa, должно быть только три древних заповеди.

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАПОВЕДИ

Primum non nосеге. Первая заповедь медицины — не навредить. Групповой терапевт должен понимать, что может причинить вред пациентам, поведя их в неверном направлении (что особенно пагубно по отношению к молодежи), раскрыв патологические сферы без должной подготовки или утратив пациентов таким образом, что они не смогут впоследствии пользоваться услугами других психотерапевтов. В частности, терапевт должен использовать свой «интерпретирующий нож» осторожно, но твердо и устойчиво; он должен избегать вторжения в закрытые сферы психики, пока пациент не будет полностью готов встретиться лицом к лицу с тем, что так долго закрывал; и он не должен торопиться соглашаться с уничижительными замечаниями и оценками пациента, касающимися его родителя или супруга. Он не станет ковыряться в области травмы, пока не будет готов закончить начатое и не почувствует, что пациент благополучно перенесет процедуру. Поэтому его первая задача — обнаружить такие сферы и определить их протяженность, чтобы не касаться их до того времени, пока не появится возможность их исследовать.

Vis medicatrix naturae. Пациент обладает врожденным стремлением к физическому и психическому здоровью. Его умственное и эмоциональное развитие было затруднено, и терапевт должен устранить препятствие, чтобы позволить пациенту нормально развиваться во всех направлениях. Это, помимо всего прочего, означает, что нет такого явления, как «слабое Эго», но есть только слабо катектизированное, слабо заряженное Эго. Поэтому вторая задача терапевта — определить здоровые области в личности пациента, чтобы укрепить их и усилить их потенциал.

Je la pensay, Dieu le guarit. Терапевт не излечивает пациента, он только лечит его, стараясь не причинить вреда и дожидаясь, пока природа не выполнит свою целительную работу. Нет необходимости в ложной скромности, нужно только смотреть в лицо фактам: мы лечим их, но излечивает их Бог. Поэтому на практике «лечение пациента» означает его «подготовку к тому, чтобы излечение произошло сегодня». Мы можем быть настойчивыми, изобретательными, преданными, добросовестными и проницательными, но не должны быть слишком нетерпеливыми и неосмотрительными. Работа профессионального терапевта заключается в терапевтическом использовании своих знаний; если пациента способна излечить любовь, эту задачу нужно предоставить любящему. И когда пациент выздоравливает, терапевт должен иметь право сказать: «Мое лечение помогло природе», а не «Моя любовь победила болезнь» — это утверждение должно быть зарезервировано для близких пациента.

Таковы первые мысли, которые приходят в голову терапевту, пока пациенты ждут его вступительных указаний или начинают разговаривать друг с другом.

 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТНОШЕНИЕ

Основные вопросы. Следующий шаг — формулировка некоторых фундаментальных вопросов относительно терапевтических отношений. Терапевт, возможно, никогда не сможет получить на них строго определенный ответ, но каждый раз, задавая их себе, он способен все более приближаться к полному смысла ответу.

Прежде всего относительно самого себя он должен спросить: «Почему я сижу в этом помещении? Почему я не дома с детьми, не катаюсь на лыжах, не ныряю, не играю в шахматы или не делаю всего того, что подскажет мне воображение? Как присутствие здесь будет способствовать моему развитию?»

Относительно пациентов и их мотивов он должен спросить: «Почему они здесь? Почему они не дома со своими детьми или не занимаются тем, что подсказывает им воображение? Почему в качестве решения они избрали психотерапию? Почему не религию, алкоголь, наркотики, преступление, азартные игры или автомобильные гонки? Что проведенный здесь час даст их развитию?».

Затем относительно своих обязанностей перед пациентами и их ожиданий: «Почему они обратились именно ко мне, а не к какому-то другому не менее квалифицированному человеку? Что, по их мнению, я могу сделать такого, чего не может сделать так же или даже' лучше другой? Почему они считают, что я могу сделать для них больше, чем опытный священник или хороший руководитель скаутов? Почему я получил докторский диплом? Какую пользу способны принести здесь часы, проведенные мною за изучением анатомии руки, строения позвоночника или гормонов гипофиза, наблюдения за тем, как крыса проходит лабиринт, или знакомство с законами жизни в трущобах?»

Терапевтические активы. Пока эти вопросы возникают в сознании терапевта, пациенты, возможно, начинают беспокоиться. Погруженность в свои мысли помешала его преждевременному вмешательству, которое могло бы помочь пациентам скрыть свое беспокойство. Теперь, когда он обращает свое внимание на людей в комнате, их волнения и поведение открываются ему, и наблюдения над ними могут оказаться полезными и значительными. В этот момент, несколько минут спустя после того, как он занял свое место, терапевт уже может дать частичный ответ на вопрос — что хорошо подготовленный терапевт может дать такого, чего не могут другие типы лидеров группы: его особые умения наблюдать, его готовность наблюдать без предубеждений и структурировать группу максимально полезным для лечения образом. На фоне философских вопросов и размышлений вперед выходят его качества клинициста: наблюдательность, спокойствие и инициативность. Он готовится использовать эти три независимых качества, основанные на предыдущей клинической подготовке и на опыте, чтобы принести пациентам максимальную пользу.

 

УМЕНИЕ НАБЛЮДАТЬ И СЛУШАТЬ

Подобно любому другому хорошему клиницисту, групповой терапевт должен при установлении диагноза и составлении плана лечения полностью использовать все пять своих чувств: зрение, слух, обоняние, осязание и вкус. Как уже отмечалось, он должен занять такую позицию, чтобы иметь возможность в любой момент видеть всех пациентов, так, чтобы по возможности ни одно их движение не ускользало от его внимания; с опытом он может даже развить полезную способность, своего рода глаза на затылке. Аналогично уши его должны быть открыты избирательно, таким образом, чтобы не пропустить ни одного звука, издаваемого пациентами, каким бы ни был шум движения за окном или грохот строительства по соседству. Он должен отмечать приятные и неприятные запахи, а для этого может понадобиться воскрешение обоняния, которое сурово подавляется правилами поведения в обществе, особенно в Америке. Говоря в общем, прикосновения к пациентам не поощряются, если речь не идет о чрезмерно импульсивных людях, но даже самый сдержанный терапевт должен позволять себе редкие рукопожатия, которые могут дать полезную информацию. Вкус как клинический инструмент стал еще менее модным, чем обоняние, даже при диагностировании диабета, и групповой терапевт редко сталкивается с возможностями его диагностического использования; разве что пациент угостит его конфетой, которая может оказаться кислой или горькой.

Зрительные наблюдения. Наблюдения — основа любой хорошей клинической работы. Всякий начитанный студент или даже правильно запрограммированный компьютер в состоянии дать правильную интерпретацию на основе верно оцененных данных; подлинное искусство заключается в собирании и оценке данных. Наблюдения в терапевтическом помещении должны делаться на физиологической основе, хотя интерпретация их будет психологической. Терапевт должен знать возможное физиологическое состояние каждого из своих пациентов в каждый момент встречи. Он должен знать, когда можно прямо посмотреть на пациента, а когда следует удовлетвориться периферическим зрением или одним взглядом обвести всю группу. Он должен замечать не только откровенную краску смущения, учащенное сердцебиение, пот, дрожь, напряжение, возбуждение, гнев, слезы, смех и проявления сексуальности, он должен увидеть все эти проявления, когда они только еще зарождаются, до того, как они вышли на поверхность. Чтобы сделать это, он должен наблюдать за осанкой, позами, движениями, жестами, мимикой лица, подергиванием мышц, а также за глотанием.

Выражение лица. Наиболее тонкими и важными из этих проявлений являются полусознательные движения лицевых мышц и жесты. Существуют правила мимики, которые играли важную роль в определении судьбы индивидов и даже целых наций. Терапевт встретится с этим в повседневной практике, если во время интервью его вдруг охватывает сонливость. Ему кажется, что он сделал все, чтобы скрыть это состояние от сидящего перед ним пациента, но почти всегда он обнаруживает, что пациент прекрасно понимает суть происходящего. Правило таково: зрительное воздействие (на наблюдателя) мелких движений лицевых мышц всегда сильнее, чем кинестетическое воздействие (чем кинесика субъекта этих движений). Субъекту могут показаться не имеющими никакого значения мельчайшие движения лицевых мышц, он даже может совсем не ощутить движения поднимающей мышцы века; но то, что кажется ему незначительным или вообще незаметным, не ускользает от внимания наблюдателя. Это легко проверить, еле заметно кинестетически опустив веко и затем понаблюдав за эффектом в зеркале. Эксперимент можно повторить, сократив всего на несколько миллиметров розариум (мышцу в углу рта) или мышцу, движущую глаз. Существует огромная разница между незначительной кинесикой субъекта и зрительным впечатлением на наблюдателя. Мало кто сознает, какие заметные перемены в лицевых мышцах вызывает кончик языка, просунутый между зубами или протянутый к верхней или нижней губе; в этом случае изменения охватывают все лицо, вплоть до скул и висков.

Занятые своими проблемами, люди могут не чувствовать даже более сильные движения своей лицевой мускулатуры. Это означает, что все люди (включая родителей и детей) постоянно выдают себя, сами того не подозревая; иногда, если терапевт или другой пациент указывают на несоответствие между словесным содержанием и выражением лица, пациенту трудно поверить, что он сделал свои «незримые» чувства такими очевидными. В качестве урока остроты таких наблюдений следует прочесть замечательную книгу Дарвина «Выражение чувств у человека и животных»; стоит месяц не читать газет и журналов, чтобы прочесть эту книгу.

Жесты. Еще одна наука, которой должен овладеть групповой терапевт, это пасимология, или наука о жестах. В терапевтических целях жесты можно классифицировать на символические, эмфатические, эксгибиционистские и функциональные. Символический жест — это общепринятый знак, который прямо не связан с делом, например, кольцо из большого и указательного пальца — символ «о'кей». Эмфатический жест — по существу невербальное восклицание, например: удары по коленке, указание пальцем, кивки головой или ухмылка. Эксгибиционистский жест — такой, выполнение которого занимает говорящего больше, чем то, что он говорит; например, женщина, которая в группе поднимает ногу, чтобы показать спустившуюся на чулке петлю, больше интересуется тем, как на это реагируют мужчины, чем состоянием своих чулок. Наиболее интересны функциональные жесты. Они обладают архаической природой и противоречат тому, о чем говорит человек. Обычно говорящий может сам не замечать их, и чтобы понять их смысл, бывает необходимо спросить, почему такие-то жесты сопровождают такие-то слова, поскольку внешне они никак между собой не связаны. Такие случаи позволяют познакомиться с двумя уровнями выражения: со словесным содержанием и с более примитивным и эмоциональным выражением в виде жестов.

Некоторые жесты сексуально ориентированы и составляют «секреты фирмы», которые неизвестны представителям противоположного пола. Мало кто из мужчин поймет смысл жеста, когда женщина кончиком указательного пальца отводит прядь волос, но дружелюбно настроенная женщина сразу поймет, что той, кто так делает, надоел мужчина, с которым она разговаривает или с которым связана, и она готова к переменам.

Иногда именно жесты, а не мимика лица своим несоответствием выдают «тайные» мысли. Женщина, говорящая, как она счастлива в браке, может в то же время нервно вертеть свое обручальное кольцо или нетерпеливо притопывать. Очевидно, что триада слова — выражение лица — жесты предлагает несколько вариантов для изучения и клинического истолкования. Если все три соответствуют друг другу, личность можно назвать «хорошо организованной». У менее организованных личностей слова + выражение лица могут не соответствовать жестам или слова + жесты — не соответствовать выражению лица. У плохо организованных личностей все три противоречат друг другу; обычно состояние Эго Взрослый проявляется в словах, состояние Эго Ребенок — в выражении лица и состояние Эго Родитель может выражать свои чувства в жестах. Физиологически каждый член этой триады может рассматриваться как проводящий канал для выражения. У хорошо организованных личностей все три канала усиливают друг друга, у менее организованных они вступают в противоречие друг с другом. Существенно то, что в социальном поведении имеют место по крайней мере три способа выражения раздельных систем или состояний Эго (см. главу 10), и эти системы часто не соответствуют друг другу. Интуитивно можно предположить, и опыт это как будто подтверждает, что в конечном счете судьба индивида в большей степени определяется системой, которая контролирует мимику его лица и жесты, чем той, которая порождает предложения.

Мимика и жесты — обширное и исключительно интересное поле изучения для терапевта, и если он внимательно к ним отнесется, то обнаружит немало «скрытых» чувств (или «подлинных чувств», как их называют сегодня), которые не раскрываются на первый взгляд.

Слушание. Существует несколько типов слушания. Продолжая зрительное наблюдение, терапевт одновременно подмечает самые главные звуковые сигналы, такие, как кашель, вздохи, плач, смех, разговоры, а также воспринимает содержание сказанного. Если он хочет прислушаться к более тонким проявлениям, он может временно отказаться от зрительного наблюдения, опустить голову и даже закрыть глаза, чтобы сконцентрироваться на высоте звука, тембре, ритме, интонации и словаре говорящих. Иногда только таким образом он будет в состоянии понять функциональный смысл высказываний, когда диагноз ставится преимущественно интуитивно; например, пациенты, которые говорят преимущественно сами с собой, а не с группой; пациенты, которые говорят так, как говорили их родители, и пациенты, которые говорят, как дети определенного возраста.

Внимательный слушатель отметит не только несоответствия, например: детское или диалектное произношение у хорошо образованного человека, четкие мысли, выраженные дрожащим неуверенным голосом, и оговорки в тщательно продуманном высказывании; рано или поздно он заметит, что у каждого пациента не один голос. В состоянии стресса или в других обстоятельствах будут заметные перемены в тембре, ритме и быстроте речи, а также перемены в произношении и словаре. Один начинающий врач-резидент всегда на конференциях и в беседах с руководителем говорил очень сдержанно и обдуманно. Однажды во время интервью с шефом ему позвонили по телефону. Звонил близкий друг, и резидент разговаривал с ним совсем не так, как говорил в профессиональной обстановке. Когда он повесил трубку, шеф заметил: «Я почти год ждал, когда вы так с кем-нибудь заговорите. Теперь я знаю вас».

Словарь — простейшее голосовое проявление, которое можно изучать без специальной подготовки. В целом существуют три типа словаря, соответствующие трем состояниям Эго. 1. Заимствованный (Родительский) словарь способен поразить, если он строго соответствует каким-то манерам. Человек, который привычно пользуется эдвардианским словарем, манерами и синтаксисом, с готовностью признает, что эта форма речи заимствована им у уважаемого деда и предположительно должна так же действовать на современников, как на него самого, когда он еще был маленьким мальчиком, действовала речь — дедушки. 2. Словарь, усвоенный как концептуальная рамка и способ обращения с внешней реальностью, классифицируется как Взрослый. Ученые в области социальных Наук и их последователи среди членов «родительских комитетов» известны тем, что в качестве указательного местоимения используют обычно «этот», а не «тот». Такая тенденция, согласно общему мнению нескольких терапевтических групп, означает сверхобъективность и недостаток ответственности. «Я делаю это (действие в прошлом) часто», например, своего рода извинение, проявление «приличествующей» объективности, даже просьба о прощении; и в то же время стремление уйти от всей полноты ответственности. «Я делаю то часто» звучит более аутентично. Историческое «это» в такой же степени интеллектуализация для ученого-общественника, как использование исторического настоящего времени у человека, готовящегося к действиям. Независимо от того, являются ли подобные обобщения истинными, они иллюстрируют то, о чем может думать групповой терапевт. 3. Наиболее драматичными из Детских словарей являются те, что мотивируются мятежностью и состоят' из бранных слов и «грубой речи». Такой тип словаря часто, в особенности у женщин, перемежается с ребяческой речью и сахарными словами чрезмерного послушания. Терапевт, который внимательно изучает своих пациентов, со временем поймет, что у каждого из них есть по крайней мере три различные системы голоса, риторики и словаря.

Внимательное слушание проявляется в том, что слушатель дает правильный ответ или, по крайней мере, знает, какой ответ покажется говорящему правильным. Это следует отличать от того ответа, что привык ожидать говорящий. Например, некоторые так называемые «группы поддержки» организуются так, чтобы говорящий привыкал ожидать ответ, который на языке трансакционного анализа именуется «зефиром» или «мягкой конфетой». Может происходить постоянная игра протянутых психологических рук в виде стимула и брошенного в ответ «зефира» как реакции. А это, в свою очередь, свидетельствует, что на самом деле никто других не слушает, поскольку реакции стереотипны и имеют только поверхностное отношение к сути стимулов. Всякий, кто в такой ситуации рассчитывает, что его действительно услышат и дадут соответствующий ответ, скорее всего, будет разочарован.

Терапевта не должны обманывать модные сегодня разговоры о невербальной коммуникации, он не должен забывать, что требуются годы, чтобы овладеть тонкостями вербального общения.

 

ТЕРАПЕВТА РАЗГЛЯДЫВАЮТ

Поскольку пациенты будут внимательно наблюдать за терапевтом в попытках оценить его, он сам может облегчить им задачу, ведя себя естественно и не прячась за профессионально непроницаемым лицом.

Он не причинит вреда, представившись вежливым, внимательным, заинтересованным и полным энтузиазма человеком, но за этими спонтанными поверхностными характеристиками всегда должно кое-что оставаться в тени. Однако его ответы всегда должны определяться его собственным решением, а не вызываться давлением со стороны пациентов.

Его поведение должно определяться эстетикой, ответственностью и поглощенностью делом, и все это может показаться новым тем пациентам, которые выросли в неблагополучных семьях; такое отношение не повредит и в — глазах тех, кто вырос в более благоприятном окружении.

Эстетика. Очевидно, что большинство клинических психопатологий неэстетичны. Многие невротики одержимы грязными спальными, ванными и кухонными фантазиями. Психопаты и малолетние преступники часто живут в грязной атмосфере тюремных камер, разбитых окон и окровавленных тротуаров. Поскольку эстетические стандарты, так редко упоминаемые в психотерапии, для многих пациентов обладают большой привлекательностью, терапевт может давать пример, всегда оставаясь чистым, тщательно выбритым, причесанным и одетым и вежливым, хотя и не педантичным в своих манерах и речи.

Ответственность. Терапевт может совершенно отчетливо дать понять, что он всегда знает, перед кем и за что несет ответственность, а также какой должна быть ответственность других по отношению к нему.

Поглощенность. Вероятно, для пациентов этот компонент наиболее важен. Терапевт должен создать у пациентов впечатление, что он хорошо знает свое дело и не позволит никому долго чинить ему помехи в выполнении своих обязанностей. У некоторых пациентов это может вызвать удивление и даже страх: возможно, они никогда раньше не встречали человека, который знает, что делает, и делает это систематически и конструктивно, несмотря на любые искушения, и которого ничто не может заставить отказаться от достижения цели.

Черты характера терапевта. В этих пределах терапевт свободен в проявлении любых личностных качеств, на которые будут обращать внимание пациенты и которые они могут обсудить и использовать. Однако он никогда не должен недооценивать их способности оценить искренние старания и давать правильную характеристику. Терапевтическая ситуация гораздо лучше, если пациент говорит: «Он напоминает мне мою милую бабушку, и он действительно приличный, ответственный и преданный своему делу человек», — чем когда он говорит: «Он напоминает мне мою милую бабушку, но на самом деле он неряха и тупица».

Действовать так, словно групповое лечение — это формальный психоанализ, неправильно. Это совершенно разные процедуры и требуют разного подхода. Эта тема подробней будет обсуждаться в главе 13.

 

СТРУКТУРИРОВАНИЕ ГРУППЫ

Следует серьезно отнестись к естественному структурированию группы: иными словами, пациенты должны хорошо сознавать, что приходят к терапевту, потому что он знает кое-что лучше их. Слово «демократия» имеет много смыслов, и лучший из них — обычная вежливость. Но помимо этого не должно быть никакого притворства, как бывает у некоторых терапевтов, будто терапевт и пациенты в группе равны — это неверно хотя бы по той очевидной причине, что они ему платят, а он им нет, они ожидают и должны получить от него некоторые услуги, а он не имеет права ожидать от них того же.

Если терапевт устанавливает правила, он должен помнить, что для многих в терапевтических группах, как и в любых других группах, правила существуют для того, чтобы нарушать их. Четких и строгих правил должно быть немного, поскольку каждое их них лишь на треть необходимо для пациентов, на треть предоставляет возможности для проявления своей «приятности» и на треть — напоминание о возможности вызова. С другой стороны, без строгих правил пациенты с первого же часа начнут активно выяснять, что хорошо в обществе, в котором они оказались, а что нехорошо. И терапевт вскоре обнаружит, что все его формальные заявления будут только отвлекать от спокойного хода дел в группе. Для максимальной эффективности терапевт с самого начала должен указать, что хорошо для терапевтической программы и способствует ее продвижению, а что плохо и препятствует ему.

 

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТА ПЕРЕД САМИМ СОБОЙ

Подводя итоги, скажем, что в первые три минуты терапевт готовится к уникальному опыту, потому что ничего подобного предстоящей встрече никогда не случалось раньше и никогда не случится снова; конечно, если он не позволит группе погрузиться в откровенную банальность; и именно для того, чтобы предотвратить такую возможность, он должен обратить внимание на все, что говорилось в данной главе. Очистив сознание от всего постороннего и напомнив себе основные принципы лечебного искусства, он старается воспринять и оценить реальную ситуацию, в которой оказался. Наконец, он мобилизует способности, тщательно выработанные за годы учения и опыта, и начинает максимально эффективно применять их с благоразумной инициативой, стараясь добиться как можно более благоприятного исхода для пациентов.

В широком смысле эта глава наиболее важная в книге, и некоторые замечания помогут подчеркнуть, что скрытый смысл гораздо существеннее открытых проявлений, насколько это связано с самым главным фактором — ответственностью терапевта перед самим собой.

Трудности, с которыми сталкивается терапевт, если хочет стать подлинной личностью и специалистом, связаны и с тем фактом, что почти все, что можно назвать «терапевтической группой», благотворно сказывается на пациентах. Значительный процент их испытает улучшение независимо от того, что делает терапевт, и даже вопреки ему. В этих условиях «терапевт», который готов принять согласие со всеми как подмену аутентичности, может встречаться с аналогично настроенными коллегами и обмениваться с ними «наблюдениями».

Терапевты, которые принимают такую фальшивую ситуацию как должное, страдают той же неспособностью прямо посмотреть себе в глаза, как игроки в лотерею. По всему миру здоровые люди год за годом сидят под деревьями, у каждого в кармане лотерейный билет, и все они ждут, когда им улыбнется счастье. И когда один из них выигрывает, он испытывает сильное стремление считать, что обязан этим своему мастерству и уму, принесшим ему изобилие, и многие менее удачливые соседи склонны согласиться со счастливцем. Подлинный профессионал не согласен просто принимать такие дары фортуны. Он хочет каждый раз выигрывать: он «вынужден побеждать». Любителя же неудачи не тревожат в такой степени, как профессионала, в данном случае — уход пациента из группы, ухудшение его состояния или продолжение лечения без какого-либо видимого прогресса. Если терапевт хочет быть хозяином собственной судьбы, он не должен упускать ни одной возможности для пополнения знаний, использовать любые законные пути для победы и не знать отдыха, пока каждая потеря и неудача не будет тщательно проанализирована таким образом, чтобы больше никогда не повториться.

 

То, что произойдет после первых трех минут, гораздо меньше определяется выбором метода терапии, чем обязательством терапевта перед самим собой и собственным развитием, которое непосредственно отражается на его подходе к пациентам. Последовательные шаги в выполнении этого обязательства проявляются в том, насколько терапевт сознает самого себя как существо, живущее в реальном мире. По справедливости он не может ожидать, что пациенты будут менее вялыми и более оживленными, чем он сам. Терапевт должен сделать выбор: перед ним соответственно институциональное, контрактуальное и личное групповое лечение.

 

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ КАК СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Терапевт, который удовлетворен возможностью жить комфортабельно и высоко цениться коллегами, может проводить групповое лечение в манере, которая придала этому лечению статус общепринятого социального института. Это и есть институциональная тенденция, которую можно встретить не только в групповой терапии, но и во всех других формах психотерапии. Многое из того, что первоначально делалось с большой отвагой и творчеством, теперь делается по обычаю, без критического анализа полезности.

Институционализация против процедуры. Общепринятый порядок или установление следует отличать от процедуры. Делая внутримышечную инъекцию, добросовестный врач осуществляет целый ряд строго определенных шагов. Вначале он протирает кожу антисептическим раствором, потом некоторое время ждет, пока антисептическое средство подействует, затем вонзает иглу, потом проверяет, не задел ли кровеносный сосуд, и наконец прикладывает клочок ваты к поврежденному месту и, возможно, делает легкий массаж. Начинающий иногда рассматривает все это как ритуал, но на самом деле это не так. Это хорошо проверенная процедура, каждый шаг которой обладает рациональной оправданностью и необходимостью, так что в интересах пациента ни один из этих шагов не должен быть пропущен. Институционализация не обладает элементом рациональности, который можно было бы защитить с научной точки зрения. Правильное исполнение роли в этом случае берет верх над эффективностью, принятые положение не подвергаются критическому анализу, и общепринятость используется как оружие против оправданных сомнений.

Институционализация может возникнуть на базе процедур, которые устарели, но поддерживаются по личным причинам: из страха, гордости, предрассудков, невежества, суеверия, ностальгии, удобства, дилетантизма, необходимости заполнить время или каких-либо внешних преимуществ. Иногда институционализация доставляет удовольствие и повышает самооценку всех заинтересованных сторон. Существует целый ряд простых предосторожностей, которые рекомендуются женщине во время беременности. Однако общество санкционирует эксплуатацию этой роли, выходящую за пределы требований акушера, так что беременность становится «социальной ролью», которую можно играть шутливо, галантно или мрачно, и женщина получает право предъявлять требования, которые удовлетворяются нежно, вежливо или неохотно. Многие элементы этой роли сейчас просто «старомодны», но в дни, когда предродовое развитие понималось по-другому, могли восприниматься совсем иначе.

Есть много антропологических примеров, которые еще более убедительно иллюстрируют силу институциональных тенденций. В некоторых примитивных местностях, где ритуалы считаются важнее процедур, медикам рекомендуется делать инъекции при филариазисе или фрамбезии, так, чтобы они выглядели ритуалами, соответствующими местным общепринятым обычаям. Медик вынужден идти на такой компромисс ради целесообразности и эффективности лечения. Но в данном случае важно то, что сам медик не руководствуется общепринятыми нормами и все спорные клинические вопросы решаются на научной, а не на институциональной основе.

Случай-иллюстрация. Ради наглядности факты в приводимом ниже случае слегка изменены.

Патрульный офицер в отдаленном районе Новой Гвинеи попросил доктора Кью осмотреть местного вождя, который как будто страдал психотической формой депрессии. Доктор Кью отправился в хижину вождя, и после обмена соответствующими приветствиями произошел такой разговор.

Др. Кью: Я слышал, ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: Ты сам выглядишь не очень хорошо.

Др. Кью: Я хочу сказать, что слышал, будто ты печален.

Вождь: А как ты себя в наше время чувствуешь? Каждый ли день ты опорожняешь желудок?

Др. Кью: Ну, ты просто выглядишь печальным.

Вождь: Ты тоже выглядишь тощим.

Др. Кью: Ты боишься, что случится что-нибудь плохое?

Вождь: Не очень. Тебе следует больше есть.

Др. Кью: Я хочу сказать, что я лекарь и мог бы тебе помочь, если ты плохо себя чувствуешь.

Вождь: А, лекарь. Подожди немного.

Вождь вышел из хижины и спустя несколько минут вернулся в сопровождении человека, который нес горсть крупных плодов ямса. Эти плоды он положил перед доктором Кью.

Др. Кью: Зачем эти огромные плоды?

Вождь: Если ты лекарь и поможешь мне, я хочу тебе заплатить.

Др. Кью: Ты можешь заплатить мне потом.

Вождь: Нет, если я не заплачу сейчас, то, может, не захочу платить потом. Лучше возьми сейчас. Ты готов начать?

Др. Кью. Да, мы можем начать.

Вождь лег на пол и спросил: «Где твоя маска?»

Др. Кью: У меня нет маски.

Вождь: У тебя нет маски! Если ты говоришь, что ты лекарь, но у тебя нет маски, значит, ты обманщик.

С этими словами он встал, приказал слуге собрать ямс, и они вместе вышли из хижины.

Патрульный офицер (улыбаясь): Ну, и каков ваш диагноз, доктор?

Др. Кью: Мой диагноз таков: если я хочу быть здесь врачом и не хочу прослыть обманщиком, мне стоит надеть маску.

Роли. В цивилизованных странах лекарские маски не используются, но в институциональной терапии их заменяют психологические маски и персоны. В институциональной терапевтической группе есть две роли: терапевта и пациента. Терапевт разными способами учится играть свою роль, например читает психиатрические, психоаналитические журналы и издания, посвященные групповой терапии. Пациент учится играть свою роль, тоже получая сведения из различных источников, например своих медицинских журналов. Поэтому терапевт знает, чего ждать от пациента, а пациент — от терапевта.

Цели. Цели институциональной терапии формулируются правдоподобно, но двусмысленно, и интерпретация терминов зависит от предпочтений терапевта. Вместо точного определения таких терминов, как «поддержка», «способность делиться», «принятие», «принадлежность» и «коллективный опыт», дается их интерпретация, поскольку в таком случае можно сослаться на общепринятое у терапевтов — тех, кто оказывается в таком же сомнительном положении, — мнение. В сущности, эти термины являются ключевыми словами заповедей, на которых основаны роли. Поэтому объективные вопросы относительно этих концепций согласно правилам групповой динамики рассматриваются как покушения на весь институт. С задающим вопросы обращаются, как с нежелательным чужаком, который должен быть удален до того, как институциональная деятельность продолжится. Один из любимых терминов такого класса — «психоаналитический», но мало кто из терапевтов использует его в строго определенном значении.

Отношение. Институциональное отношение — отношение серьезное или даже мрачное. Вариантом служит «бросание зефира», при котором терапевт получает определенные выгоды. Как будто терапевт и пациент договариваются, что выздоровление осуществится быстрее, если будет сохраняться серьезное отношение, а веселье способно испортить результаты терапии. Это стало совершенно ясно, когда в хорошо подготовленной терапевтической группе доктор Кью пошутил. Одна из пациенток заметила: «Не понимаю, почему мы должны платить вам и собираться здесь, чтобы смеяться. Ваша работа — быть серьезным, и наша тоже». А потом добавила: «Понимаете, так чувствует только мой Ребенок. Мой Взрослый не видит причин, почему бы не лечиться весело». Идея о том, что терапия может быть приятной или даже веселой, угрожает «волшебству», которое обещано при соблюдении серьезного вида. «Все» знают, что нельзя легкомысленно относиться к общепризнанному, институциональному и что, если вы так к этому относитесь, институт не сможет выполнить свои обещания. Беззаботный смех в терапевтической группе может вызвать такое же неодобрение, как в церкви или в банке. После занятия в группе пациенты доктора Кью часто задерживались на тротуаре у выхода и разговаривали друг с другом. Однажды друг сказал ему: «Ты называешь себя психиатром, но вчера я проходил мимо твоего кабинета, и твои пациенты все стояли там и смеялись». Среди них была пациентка (меланхолик), которая говорила, что до того, как поступила в группу, два года не смеялась.

Неписаные положения. Основное неписаное положение институциональной группы таково: «Групповая терапия — это хорошо», однако почему это хорошо, обычно не указывается. В научном отношении никогда не было установлено, что групповая терапия хороша в том абсолютном смысле, в каком хорош, например, пенициллин; или даже в относительном смысле — что она лучше других форм терапии; или же что она лучше отсутствия всякого лечения. Другое широко распространенное положение заключается в том, что отбор пациентов — это хорошо; и опять никаких убедительных данных, что в этом хорошего, для кого из участников это хорошо и вообще почему это хорошо, не имеется. Данный вопрос обсуждался выше.

Еще одно неписаное положение таково: терапевт и пациент, которые лишь временно приняли эти роли и являются равноправными членами человеческой расы, на самом деле принадлежат к двум совершенно различным породам людей. Это приводит к крайней односторонности. Они могут даже обращаться друг к другу на разных диалектах, как бывает в некоторых в высшей степени формализованных судах: терапевт обращается к пациенту на одном диалекте, а тот отвечает на другом. Терапевт, который провел четыре года в клинике, предположительно хорошо знает психиатрию; однако предполагается, что пациент, который тоже провел четыре года в той же клинике, ничего не знает о психиатрии, а если и проявляет какие-то познания в ней, то к этому относятся неодобрительно, как к претензии, в определенной степени пагубной для лечения. Вместо того чтобы получить похвалу за свою любознательность, он может натолкнуться на отповедь, как не по летам развитый ученик начальной школы, посмевший прочесть предназначенное для учителя послесловие в своем учебнике по арифметике. Пациенты, подобно участникам психологического эксперимента, часто подозреваются в тупоумии, слепоте и иных интеллектуальных дефектах. Психолог или терапевт не может провести много часов в помещении и не понять, что его слушают и за ним внимательно наблюдают; однако обычно предполагается, что пациенты на догадки не способны, а догадаться можно лишь благодаря одному неосторожному взгляду. Пациенты по личным причинам согласны мириться с таким предположением и часто делают вид, что не понимают происходящего.

Табу. Пациент институциональной терапии должен перед входом в кабинет терапевта «запрятать» свой интеллект. Терапевт может анализировать ситуацию на законном основании, но если то же самое попытается сделать пациент, это может вызвать отповедь и быть названо «интеллектуализацией». А терапевт, который не подавляет такое неподобающее поведение со стороны пациента, может на следующей клинической конференции столкнуться с серьезной критикой со стороны коллег.

Другое табу — быть «критичным». Считается неправильным говорить пациенту, что он неаккуратен, или что у него дурные манеры, или проявлять уважение к его умениям, если только это не покровительственный «поддерживающий» маневр. Отсутствие пристрастности со стороны терапевта приравнивается к отзывчивости и милосердию. Инициативы с его стороны — тоже табу. Институциональная терапия считает, что, несмотря на большие знания и опыт терапевта, пациенты достигают улучшения быстрее, когда разговаривают друг с другом, чем когда слушают его. Иногда подразумевается, что они вообще прежде всего или даже исключительно должны разговаривать друг с другом и что это главная или даже единственная функция группы. На этом основании терапевт, который на занятии прилагает максимум усилий, чаще подвергается критике, чем тот, кто прилагает минимум.

Писаные положения. Одно из наиболее часто формулируемых, но непроверенных положений заключается в том, что говорить — это хорошо. Отсюда большое количество статей о «проблеме» молчания и частые вопросы начинающих, как заставить пациентов говорить больше. Это положение игнорирует тот факт, что многие получают большую пользу от собраний, где молчание является правилом, как на встречах квакеров или во время периодов медитации; в этих случаях существует противоположное правило: разговоры — это плохо. Еще одно часто упоминаемое общепринятое положение в институциональной групповой терапии: проявлять враждебность — хорошо. Наивный студент может отсюда сделать вывод, что каннибалы обязательно обладают превосходным душевным здоровьем, чего на самом деле нет; или что японки, которым не разрешается проявлять враждебность, находятся в плохой форме сравнительно с американками, у которых много возможностей это делать. Обычно вызывает неловкость положение о том, что выражать сексуальные чувства — это хорошо, потому что это, как правило, означает проявление прошлых сексуальных чувств или сексуальных чувств, относящихся к тем, кто не присутствует в группе, а в случае враждебности — и по отношению к тем, кто присутствует в группе на занятии. Это положение также подвергается критике, потому что на Таити, где сексуальная свобода вошла в пословицу, уровень психиатрических заболеваний не ниже, чем в других местах. Выражение сексуальных чувств или враждебности считается хорошим для пациентов, а вот терапевту не позволено отвечать взаимностью, поскольку это не входит в его роль.

Пациентка, перешедшая из группы с институциональной терапией в контрактуальную группу в другом городе, в середине первой же встречи произнесла длительную и горячую речь, рассказывая о своих враждебных и сексуальных чувствах по отношению к младшему брату в детстве. Эта ее вспышка была встречена с заметным равнодушием, и она в еще большей ярости закричала:

— Как вы можете так спокойно об этом говорить? Разве это не фрейдистская группа? Разве вы не выражаете свои истинные чувства?

— Ну что ж, — спокойно и доброжелательно ответил один из наиболее подготовленных членов, — мы это пробовали, но наш способ нам нравится больше.

Институциональная поддержка. Институциональная групповая терапия получает поддержку и одобрение преимущественно на конференциях сотрудников больницы со стороны коллег, разделяющих эту точку зрения. Цель таких конференций — представить «интересный материал», а результаты лечения считаются не имеющими значения или сводятся к статусу подстрочных примечаний. Оправданием таких конференций служит то, что они помогают учиться, но всякий, кто хоть какое-то время ходил на такие конференции, скоро начинает понимать, что по своей сути они являются ритуалами. Например, на них запрещается спрашивать, стало ли пациентам лучше; терапевт не имеет права говорить, что пациенты достигли улучшения, если не делает это с предшествующими извинениями или оговорками. Положение терапевта в сообществе коллег подвергается опасности, если он вздумает быстрее, чем позволяет профессиональная вежливость, утверждать, что одному или нескольким его пациентам стало лучше. (Однако рассказывать о некоем «прогрессе» разрешается.) В широком смысле такое институциональное отношение поддерживается сентиментальной и коммерческой прессой и частью общества. А в самой группе оно подкрепляется правом терапевта выглядеть непостижимым и его возможностью не рассказывать пациентам о том, что происходит и что он собирается делать.

К счастью, есть многочисленные противоположные мнения, скептические по отношению к групповой терапии, и это мешает институциональной терапии укрепиться, стать господствующей формой лечения, увековечиться в профессиональном сообществе, хотя в то же время консолидирует терапевтов, придерживающихся этого института.

Точка зрения марсианина. Допустим, человек с Марса, свободный от любых земных предрассудков и предвзятости, в качестве наблюдателя побывал в нескольких институциональных терапевтических группах. Составляя свой отчет, он может сказать, что побывал в нескольких помещениях; в каждом из них находилось по девять человек, причем никто из этих людей точно не знал, зачем он здесь. Каждый из них вел себя в соответствии с определенными правилами, которые можно найти в научной или популярной литературе. Марсианин сможет понять, что по большей части используются приемы, заимствованные из индивидуальной терапии, но используются в качестве паллиатива, временной замены. Он отметит часто повторяющиеся утверждения о том, что терапия личностно ориентирована, но от себя добавит, что на самом деле она институционально ориентирована. Он может заметить также, что какими бы ни были индивидуальные подходы и изменения, вносимые терапевтом, результаты институциональной терапии будут примерно одинаковыми. Он может отметить, что то, что он наблюдал, отличается от увиденного на других встречах, таких, например, как собрания бойскаутов; однако, заметив счастливые лица бойскаутов и сравнив их с серьезным выражением лиц пациентов групповой терапии, он может вообще задуматься над тем, почему терапевтические группы считаются терапевтическими. От себя лично он может добавить, что если бы люди, сидящие в помещении, яснее понимали, почему они здесь и чего стараются добиться, а лидер давал бы каждому ясно понять, что собирается делать, в ситуации могли бы появиться интересные возможности.

Обаяние ярлыков. Большая часть институализации, о которой шла речь выше, исходит от термина «групповая терапия». Терапевт-немедик больше всего старается быть «ортодоксом», потому что если он не будет таковым, он не сможет защититься от своих более консервативных медицинских коллег. Поэтому он всегда сознает наличие «группы» и старается спрятаться от обсуждения определенных проблем за словом «терапия», в котором нет той подразумеваемой ответственности, какая есть в слове «лечение». Во многих общинах формулировка законов заставляет его прибегать к такому убежищу. И его утешит открытие, что большинство его коллег медиков прячется в тени такой же ограды.

Если бы по какой-нибудь исторической случайности предмет, который мы обсуждаем, назывался бы не «групповой терапией», а, предположим, «совместным лечением», не возникло бы очень много споров, неясностей, уклонений и озабоченности периферийными проблемами (такими, например, как толкование термина «группа»). «Терапия группы», например, это интересная научная концепция и законная тема исследований, но кажется далекой от ответственности практикующего клинициста, которая заключается в том, чтобы лечить каждого обратившегося к нему пациента и делать это с максимальным учетом индивидуальности пациента, симптомов и вида болезни. Он должен также делать это наиболее экономичным и прямым способом. Поскольку в настоящее время не представляется возможным отменить термин «групповая терапия», его следует использовать за пределами медицинского кабинета, чтобы клиницист мог сосредоточиться на своих основных функциях без отвлечений и не прибегать к этимологическим разысканиям. А тем временем исследователи могли бы заняться такими фундаментальными и все еще открытыми вопросами, как разница между «группой» и «не-группой».

С другой стороны, слово «лечение» некоторым пациентам, включая тех из них, кто согласился бы участвовать в «групповой терапии», может показаться тревожным и угрожающим. Это свидетельствует об отсутствии обязательств со стороны пациента, и терапевт не должен потакать такому отношению. Очевидно, что он либо должен добиться изменения отношения со стороны пациента, либо отказаться от своих обязательств. Правильная тактика — не использовать в клинической работе никаких ярлыков. Хирургу совсем не обязательно говорить пациенту, что тот нуждается в «операции» (по существу это всего лишь ярлык); он может просто рассказать, что предполагает сделать: «Нужно удалить ваш аппендикс» или «Придется его устранить». Групповой терапевт аналогично может использовать не существительные, а глаголы: «Мне кажется, вам следует позаниматься в группе» вместо: «Я думаю, вам следует подвергнуться групповой терапии (или групповому лечению)».

 

КОНТРАКТУАЛЬНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Контрактуальное групповое лечение представляет собой более простой подход с попыткой как можно полнее освободиться от неписаных или неподтвержденных предположений и институциональных целей, отношений, ролей и поддержки. Чтобы достичь этого, и терапевт и пациент должны, насколько это возможно, начать с непредубежденного отношения «человека с Марса» и постараться выработать реальные условия контракта, приемлемые для обеих сторон.

Терапевтические отношения. Первый вопрос, который предстоит решить, желательно на предварительном интервью, — зачем терапевт и пациент здесь находятся. Это может привести к ситуации, которая институциональному терапевту покажется шокирующей. Например, если за лечением обращается алкоголик и говорит: «Я хочу перестать пить», терапевт может спросить его: «А зачем?» Выслушав пациента, он скажет: «Это не ваши причины. Это причины других. А почему вы хотите прекратить?»

Если пациент способен вынести такое объективное отношение, у него хорошее начало. Если не сможет, тогда оба участника с самого начала знают, в каком положении находятся, и могут соответственно принимать решения.

Аналогичная процедура может быть связана с «недостатками характера» или с другими случаями, когда жалоба формулируется неотчетливо или с помощью заимствованной терминологии. Если жалоба как-то связана с «отношениями», терапевт может спросить: «А что вы понимаете под отношениями?» Он потребует, чтобы пациент дал собственное определение слова, и, если институциональные концепции можно свести к операционным терминам, он может сказать: «Что ж, теперь я знаю, чего вы от меня хотите. Вы хотите, чтобы я помог вам избавиться от головной боли, излечить вас, чтобы вы не били жену» и т. д. Если пациент не в состоянии прояснить ситуацию, терапевт может зайти дальше и сказать: «Что ж, вы не можете ясно сказать, чего хотите, но мой опыт подсказывает, что те, кто обращается к психиатру, нуждается в его помощи, так что попробуем в дальнейшем понять, в чем дело и что именно я могу вам предложить».

Следует с самого начала понять, что такой подход требует определенной смелости, поскольку он открыто противоречит институциональному. Резиденту предстоит провести неприятные четверть часа, если на больничной конференции он представит следующую историю болезни:

«Алкоголик, направленный ко мне, заявил, что хочет перестать пить. Я спросил почему, и он ответил, что не видит для этого никаких причин, и ушел. Таково, джентльмены, мое сегодняшнее представление».

Поскольку контрактуальная терапия не односторонняя, а скорее двусторонняя, следующим шагом терапевта могут быть такие слова: «Что ж, почему бы вам не побывать у меня несколько раз. Вы сможете узнать меня и понять, что я могу вам предложить». На протяжении нескольких следующих посещений он может показать образцы своих «товаров». К концу этого периода и у него и у пациента возникает отчетливое понимание друг друга. Пациент может решить, что то, что предлагает терапевт, ему не нужно, и они дружелюбно расстанутся; каждый при этом сэкономил год или два, которые могут провести с гораздо большей пользой. С другой стороны, ответ пациента может быть положительным; он может решить, что то, что предлагает терапевт, ему интересно и полезно.

Преимущество в данный момент в том, что оба знают, как определить, достигли ли они чего-нибудь. Пациент в операционных терминах ясно сформулировал, в чем его затруднения, так что оба в состоянии понять, когда положение улучшается. В некоторых случаях критерии могут быть количественными, такими, например, как снижение кровяного давления или увеличение заработка игрока или торговца; в других — облегчение физических симптомов или ограничений; в третьих — облегчение психологических симптомов, таких, как импотенция или специфические фобии; или перемены в поведении (пациент перестает бить детей, отказывается от приема алкоголя или наркотиков, сохраняет работу, сдает экзамен или находит респектабельную подругу). Иногда предварительные критерии улучшения устанавливает сам терапевт; он, например, может попросить пациента сделать своей обязанностью не хихикать, перестать извиняться или видеть галлюцинации.

Когда доктор Кью решил открыть свою первую супружескую группу, он спросил у четверых наиболее вероятных кандидатов из числа своих пациентов, не будет ли им это интересно. Он объяснил им, что это эксперимент и что он сам не знает, что из этого получится и чего они смогут достичь, но если хотят, они могут приходить со своими супругами. Четверо пациентов поговорили об этом дома, и все четыре пары решили попробовать, несмотря на дополнительные расходы. К концу первой же встречи всем присутствующим стало ясно, что можно достичь многого, и все точно знали, что именно им нужно. Стало ясно также, что у каждой пары существует свой неписаный брачный контракт, на котором основана структура брака, и что этот контракт связан с определенными отношениями и порождает определенные игры, которые приводят к определенному выигрышу. Групповая ситуация позволяла каждой паре прояснить эти темы. Доктор Кью дал понять, что считает своей работой это прояснение ситуации, но не может дать никаких обещаний, что брак «улучшится». Останутся ли они в браке или разведутся, целиком зависит от них, но у них, по крайней мере, будет больше информации о том, на чем основано их решение. Как выяснилось, и из этих четырех пар, и из других супружеских групп, занимавшихся в последующие четыре года и заключивших такой же контракт, только одна или две пары, которые регулярно посещали занятия и у которых с самого начала отношения были плохими, решили развестись. Супружеские пары, занимавшиеся в общих группах и достигшие взаимопонимания, продолжали благополучно жить вместе.

В данном случае контракт прямо противопоставляется институту групповой терапии. Пары не поощрялись, больше того, им рекомендовалось не «предлагать» другу совместность, понимание, поддержку и тому подобное. После того как достаточное время наблюдалось такое поведение, было решено, что это напрасная трата времени, которое с большей выгодой можно потратить на контрактуальную работу понимания природы их трансакций друг с другом, а также на игры и сценарии, на которых основаны эти трансакции (см. главу 12). Шло время, и они начали «понимать» друг друга в подлинном смысле этого слова, так что вместо «поддержки» и «совместности», они могли делать свободный выбор между изоляцией, когда это необходимо, и сотрудничеством.

Нозологические различия. Более точно контракт может формулироваться с учетом особенностей тех или иных заболеваний, таких, как истерический паралич, фобии, одержимости, соматические симптомы, усталость и учащенное сердцебиение при неврозах; мошенничество, пьянство, наркомания, подростковая преступность и другое игроподобное поведение у психопатов; пессимизм, педантичность, импотенция или фригидность при расстройствах психики; галлюцинации, возбудимость или депрессия при психозах. Параноидальное состояние относится к числу немногих исключений, когда точный и ясный контракт невозможен, ибо в этом случае у терапевта может быть очень отчетливое представление о том, что нужно для достижения улучшения, но он не может объяснить это пациенту, пока тот к этому не готов. Первая цель в таком случае не «излечить» пациента, но остановить прогрессирование его болезни, ограничив архаическое мышление, которое стоит за его иллюзиями и дистонично по отношению к состоянию Эго Взрослый.

В особых ситуациях, таких, как супружеские или семейные группы, контракт может иметь в виду специфические перемены в реакциях пациентов друг на друга.

Поправки. То, что терапевт и пациент определяют операционные критерии улучшения, совсем не означает, что их конечная цель — облегчение симптомов или достижение контроля над социальными реакциями. Это означает только, что такие перемены будут восприниматься как определенные признаки улучшения и как мера эффективности лечения. Терапевт всегда будет искать решающие факторы, которые лежат в основе симптомов или реакций. А это означает, что в контракт время от времени нужно вносить поправки. Например, если терапевт первой целью поставил облегчение симптомов, а второй — исследование архаических отношений к родительским фигурам, он может вторую часть своего плана временно держать в резерве, пока не наступит подходящее время, и тогда предложить внести в контракт поправку. Однако принципы контрактуального лечения требуют, чтобы, если нет начальных противопоказаний, как с параноиками, терапевт с самого начала как можно полнее формулировал условия контракта — на соответствующих стадиях лечения и на языке, который пациент в состоянии понять на данной стадии своего терапевтического развития.

Поэтому со стороны терапевта первоначальный контракт выглядит следующим образом: «Вы узнали меня и получили некоторое представление о том, что я предлагаю и чего мы постараемся достичь; если это вас удовлетворяет, мы можем начинать». На что пациент может дать несколько вариантов ответа, каждый из которых должен быть обдуман терапевтом. Более подготовленному и способному понять пациенту терапевт может сказать: «Я владелец психиатрического магазина. А вы покупатель и видели, что я могу предложить». Эта часть контракта, начальное обязательство, отвечает на вопрос «Почему мы здесь?» Пациент здесь для достижения определенной цели, которая теперь четко определена, а терапевт здесь, потому что взялся за работу помогать людям достичь цели именно такого типа и знает, как он и пациент наилучшим образом смогут этой цели достичь. Никогда и ни в каком виде не подразумевается и не утверждается, что терапевт будет вести себя так, как он должен себя вести в представлениях авторов книг или телевизионных передач, что он попытается соответствовать популярному представлению о деятельности терапевтической группы, что он все время будет серьезным или даже мрачным, что он собирается превратить пациента в «хорошего, приятного парня», у которого «хорошие отношения», и т. д. Однако пациент может предполагать или высказывать любое из этих положений, и теперь сцена подготовлена для того, чтобы рано или поздно, с неплохими надеждами на успех противостоять этим его представле-ниям или, еще вероятнее, противопоставить его ожиданиям, когда он станет их высказывать, представления терапевта.

Хорошим примером спонтанного внесения поправок в терапевтический контракт служит пациентка, обратившаяся к терапевту по поводу ожирения, и это послужило основой первоначального контракта. Спустя примерно год она однажды сказала: «Я пришла сюда, потому что я толстая, но теперь понимаю, что я здесь потому, что я обманщица и симулянтка» С этого времени терапия была направлена на выяснение причин ее обманов и симуляции.

В группе. Согласно контракту, обязанности пациента заключаются только в том, что он время от времени предоставляет образцы своего поведения относительно других людей, чтобы терапевт мог их обдумать. Со стороны терапевта в этом аспекте контракт заключается в том, что, если ему покажется, что его слова полезны для пациентов, он произнесет их. С его стороны нет никаких предположений, писаных или неписаных, относительно того, что групповая терапия — это хорошо в каком-то неопределенном эмпирическом смысле. Есть лишь четкое соглашение о том, чего стоит добиваться и почему стоит. За исключением признанного неравенства, вытекающего из различных ролей, пациент рассматривается как полноправный член человеческой расы; он имеет право разглядывать терапевта и выносить о нем свое суждение — точно так же, как это делает терапевт. У терапевта есть обязанность получать сведения на основании поведения пациента, а от пациента ожидается, что он будет учиться на словах терапевта. С другой стороны, он может быть смущен или даже поставлен в тупик, в особенности если раньше проходил психотерапию институционального типа, обнаружив, что терапевт не собирается сидеть с невозмутимым видом, «собирая материал», и что он искренне рад, когда пациент проявляет признаки улучшения. Короче, при контрактуальном лечении к пациенту не предъявляется практически никаких требований; напротив, он получает разрешение говорить, когда ему хочется, и при этом говорить все, что хочет, без всяких исключений относительно денег, которые сменили прежние сексуальные табу. Терапевт оказывается в гораздо более трудном положении: он обязан шаг за шагом спланировать процедуру в традициях Адольфа Мейера, а не просто надеяться на предоставляющиеся возможности.

Расчет времени. Поскольку терапевтический контракт долговременный, нет никакой необходимости спешить с его заключением и можно отвести достаточно времени — и в индивидуальных интервью, и в группе — на исследование всех его возможностей; затем, при благоприятных условиях, достигается согласие относительно его положений. Однако в редких случаях контракт может быть согласован на самом первом интервью и на первом групповом занятии, и тогда следует позаботиться, чтобы осталось достаточно возможностей для внесения поправок. Психоаналитики, которые придерживаются контрактуальной терапии, но рассматривают ее как одностороннюю, относительно этого «фундаментального правила» делятся на две группы. Некоторые немедленно, на первом же или втором интервью, укладывают пациента на кушетку и требуют свободных ассоциаций и полной откровенности, в то время как другие предпочитают отвести достаточно продолжительный период для знакомства, прежде чем возложить на пациента односторонние обязательства. Аналитик (с точки зрения пациента) не всегда ясно формулирует свою сторону контракта, так что пациент не понимает ясно его функции. Но аналитическая ситуация предоставляет наилучшие возможности для контрактуального соглашения, и две такие ситуации будут использованы в качестве примеров того, как это можно сделать. Используя оптимальные случаи в качестве парадигмы, терапевт может приспособить свою методику к любым встретившимся случаям.

Иллюстрации. На протяжении нескольких интервью Руфь, умная пятнадцатилетняя девушка, совершившая попытку самоубийства из-за любовной истории, раскрывала перед терапевтом некоторые из своих семейных трудностей. Она сказала, что больше ничего не может придумать, и доктор Кью предположил, что ей поможет, если она ляжет на кушетку. Пациентка с готовностью согласилась; вероятно, она ждала такого приглашения. Она продолжала рассказывать, — и некоторые ее откровения были настолько поразительны, что ставили доктора Кью в сложное положение при встречах с ее родителями. Она откровенно признала, что рассчитывает на его вмешательство, которое помогло бы ей сопротивляться и продолжать свои проделки. Происходящее было квалифицировано как пятисторонняя игра «Полицейские и воры», в которой участвовали члены ее семьи, доктор Кью и она сама. Анализ игры произвел на нее благоприятное впечатление, и это привело к новым откровениям. Она спросила, делает ли доктор Кью записи, и последующий обмен репликами свидетельствует, что она начала задумываться над его истинными функциями.

Несколько встреч спустя она, посмотрев в окно, сказала, что город прекрасен, и она чувствует себя сегодня счастливой. Доктор Кью спросил, действительно ли она так себя чувствует, и она ответила, вероятно, искренне, что правда. Наступившее молчание нарушил доктор Кью, сказав:

— О чем ты сейчас думаешь?

Руфь: Ничего особенного.

Др. Кью: Знаешь, мне кажется, из тебя может выйти аутентичная личность.

Руфь: Какая личность?

Др. Кью: Я сказал — аутентичная. Я хочу сказать — без всякого вздора.

Руфь: Мне это нравится.

Др. Кью: Но это будет нелегко, и мне кажется, впоследствии ты будешь чувствовать себя одинокой.

Руфь: Я и так одинока.

Др. Кью: Конечно, ты не будешь более одинокой, чем сейчас. Большинство людей подбирает себе друзей из числа тех, кто интересуется тем же, чем и они, так что выбор невелик. Если ты избавишься от всякого вздора, тебе придется выбирать друзей из тех, кто тоже избавился от вздора, а они не часто встречаются.

Руфь: Именно такие друзья мне нужны.

Др. Кью: Проблема в твоем возрасте. Родители все еще обладают властью над тобой, и людям в твоем возрасте приходится мириться с некоторым количеством вздора, чтобы ладить с ребятами в школе.

Руфь: Все равно я хотела бы попробовать.

Др. Кью: Тебе придется быть совершенно откровенной и рассказывать мне обо всем. И предоставить мне решать, что важно, а что нет. Торопиться некуда, и тебе не стоит чувствовать себя неловко, но рано или поздно, в разумных временных пределах, ты мне все должна будешь рассказать. Хочешь попробовать?

Руфь: Очень.

Этот разговор произошел во время одиннадцатой индивидуальной встречи, месяц спустя после начала лечения. Условия этого контракта совершенно ясны: она — в разумных временных пределах, без предрассудков и отбора — будет рассказывать все, что приходит ей в голову, а он постарается выполнить обещание и поможет ей стать личностью, свободной от вздора. Оставшиеся две неясности связаны со словами «разумный» и «вздор». «Разумный» по техническим причинам оставлено неопределенным — чтобы посмотреть, что она сделает с контрактом (в особенности, чтобы проследить за воздействием ее Взрослого на ее компоненты Родителя и Ребенка); в то же время по ее репликам в ответ на анализ игры «Полицейские и воры», проведенной доктором Кью, было ясно, что они одинаково понимают выражение «избавиться от вздора». В данный момент не было необходимости уточнять, что «вздор» включает в себя драматичную попытку самоубийства, поскольку для обоих было ясно, что, помимо прочего, контракт и ее обязательство следовать ему включают и первоначальную причину, по которой она обратилась к доктору Кью.

Боб, второй пациент, тридцати одного года, писатель, специализировавшийся на таинственных историях, через месяц после начала лечения оказался совсем не таким восприимчивым к терапевтической кушетке. Во время двенадцатой встречи он сказал, что избавился от всей ерунды, о какой только мог подумать, и не знает, что делать дальше. Доктор Кью предположил, что что-нибудь получится, если он ляжет на кушетку. Боб ответил:

— Я знал, что вы меня об этом попросите, но мне не хочется этого делать.

Поэтому доктор Кью вернулся к предыдущему обсуждению о возможном воздействии интенсивного лечения на творчество Боба и на его отношения с женой, заботящейся о нем, как мать. Он сказал, что теоретически удачное лечение может сместить творческие интересы Боба и сделать его более продуктивным и лучше организованным, но продукт, получившийся в результате этого, может оказаться не таким ходким, как его нынешние рассказы, так что если он решит продолжать, существует определенный риск для его благосостояния и структуры брака. Боб сказал, что готов на некоторый риск, но не больше. Поэтому оформление терапевтического контракта пришлось отложить, однако, были; зашл-жены важные основания: доктор Кью четко сформулировал некоторые риски, которые он предвидел, а Боб согласился на это пойти и включить эти риски в контракт. После некоторой подготовки они смогли продолжить обсуждение проблемы, почему Боб не хочет ложиться на кушетку. Это прояснило симптоматологию и сделало возможным для доктора Кью сформулировать, какую именно помощь он может предложить, и с этого момента терапия стала контрактуальной.

Утверждение контракта. Одно дело — обещать и начать выполнять обещание, и совсем другое — довести его до конца. В ходе встреч терапевт и пациент могут пожелать внести поправки, которые должны быть откровенно обсуждены. Однако в редких случаях поправка может быть односторонней со стороны терапевта, что неблагоприятно и клинически и экзистенционально. Например, терапевт может отменить часть своих обязательств, если обнаружит, что пациент, ранее диагностировавшийся как невротик, на самом деле оказывается на краю психоза. Он может оказаться не в состоянии обсудить это автократическое изменение с пациентом до самого конца лечения, пока состояние пациента настолько стабилизируется, что он сможет объективно, по-Взрослому воспринимать происходившее.

 

ЛИЧНОЕ ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Личный интерес к пациенту всегда может быть оправдан на эстетическом, экзистенциальном или фрейдистском основании. К подростковой преступности, как уже отмечалось, можно относиться неодобрительно не по моральным или этическим причинам, а потому, что она эстетически непривлекательна. По таким же причинам можно отрицательно относиться к неряхам. С точки зрения эстетики, долг женщины — выглядеть как можно привлекательней; чтобы выглядеть так, она не должна задирать юбку, должна регулярно принимать ванну и со вкусом одеваться. В личной терапии эти соображения могут обсуждаться в подходящее время и после должной подготовки — если такое обсуждение показано; подготовка может заключаться в проведении четкого различия между моральными предрассудками (со стороны пациента) и здоровыми потребностями (с точки зрения терапевта) в эстетическом совершенстве; или между произвольными ценностями среднего класса (которые пациент отвергает) и эстетическим императивом (к которому с восхищением относится терапевт); это различие впервые четко проявилось в пещерах Ласко и Альтамиры.

Экзистенционально терапевт должен сознавать, что ему нужно быть лично вовлеченным в дела человеческой расы, если он желает сохранить членство в ней, и что он может это сделать, не устанавливая неосторожно слишком тесную связь с конкретным пациентом. Ибо для психотерапевта быть слишком безличным — все равно что стать «банкротом» в том смысле, в каком об этом писали Лилиан Росс и Витгенштейн; в данном случае слово «банкрот» почти синонимично слову «смехотворный» или «нелепый». «Кстати, — замечает пациентка посреди встречи, лежа на кушетке, — вчера вечером я убила мужа и спрятала его тело в шкаф. — Ага! — восклицает терапевт. — Вот здесь мы столкнулись с чем-то очень важным. Каковы ваши свободные ассоциации со шкафом?» Пациенту не разрешается отказываться от ответственности, возлагая ее на обстоятельства, если они не являются совершенно исключительными, как, например, война, и отрекаться от принятых им обязательств.

Фрейдистское основание аналогично экзистенциальному и основано на рассказе Фрейда о человеке с уставшей лошадью: «Поскольку она взяла на себя обязательство быть лошадью, она должна везти тяжелый груз». Человек, принявший на себя обязанности отца, должен содержать детей; с другой стороны, ему не разрешается ради этого убивать, даже если он психиатрический пациент.

Предосторожности. Такой личный интерес, эстетический и экзистенциональный, к пациенту как к члену человеческой расы (который терапевт испытывает или должен испытывать, будучи сам членом человеческой расы), должен четко отграничиваться от родительских запретов, навязывать которые терапевт будет испытывать искушение. Трудность проведения такого различия делает личную терапию наиболее сложной для эффективного осуществления, но если терапевт достаточно уверен в себе и опытен, чтобы рискнуть, она приносит очевидные и благотворные результаты.

Аутентичность против подложности. Вопрос об аутентичности, подлинности уже поднимался. Поскольку это единственное достояние человека, которое, за исключением крайних ситуаций, у него нельзя отобрать без его согласия, и поскольку это единственное наследие, которое терапевт может оставить пациентам, его стоит обсудить подробней. Если вначале позаботиться о самых трудных случаях, остальные не представят больших проблем. Актер, который использует различные приемы, необходимые для создания впечатления, что он Марк Антоний, аутентичен. Актер, который использует те же приемы, чтобы создать впечатление, что он хороший актер, — фальшив. Аналогично терапевт, который желает использовать необходимую методику для лечения пациента, аутентичен; тот же, который использует эту методику для демонстрации того, что он хороший терапевт, — фальшив. На практике это отличает терапевтов, которые действуют исключительно ради самих себя и своих пациентов, от тех, которые ориентируются на коллег, организации, публикации и конференции.

Поскольку Фрейд слишком сложен, превосходен и, возможно, чересчур безупречно аутентичен, чтобы быть образцом для подражания, более практичным образцом будет Карл Абрахам. В его «Избранных работах» видны все качества, к которым должен стремиться хороший терапевт. Он проницательный наблюдатель, внимательный слушатель, неутомимый собиратель данных, любознательный исследователь, дисциплинированный клиницист, аккуратный методист, добросовестный врач и независимый мыслитель.

Со стороны пациента аутентичность означает «избавление от вздора», как в приводившемся выше случае с Руфью. В терапевтической ситуации «вздор» проявляется как попытка воспользоваться скрытыми преимуществами того, что должно быть недвусмысленным Взрослым рабочим контрактом. Задача группового терапевта, как и психоаналитика, отразить эти попытки, в то же время сохраняя полное уважение к аутентичной личности. Эти фальшивые манеры составляют «игры» пациента, которые терапевт ради блага пациента рассматривает с объективностью и пониманием, граничащим с иронией. Только если пациент способен достичь такой же объективности, он сможет освободить свою аутентичную личность от мешающего ей «вздора». Отношение терапевта к той реальной личности, которая возникает в ходе успешного лечения, полностью отличается от его отношения к играм пациента.

 

Теперь, всесторонне подготовившись, терапевт, начинающий вести новую группу, может обратить свое внимание на чисто клинические размышления. Он решил все вопросы, которые должны быть решены до начала первого занятия. Он максимально, насколько позволили обстоятельства, подготовил помещение и обстановку. Он провел три первые минуты встречи, собираясь с мыслями и готовясь наиболее эффективно осуществлять свои терапевтические планы. А теперь представим себе, что пациенты тоже молчали все это время и что молчание было нарушено одним из четырех наиболее распространенных «первых ходов». Это такие ходы.

Пациент I говорит: «Я читал статью о групповой терапии, и в ней утверждается, что мы должны все время говорить».

Или пациент II говорит: «Что мы должны здесь делать?»

Или пациент III говорит: «Мне не хочется нарушать тишину: она кажется почти священной».

Или пациент IV говорит: «Простите, я опоздал».

Теперь для терапевта настало время выбрать метод лечения. Во время обучения и практической подготовки он познакомился с наиболее распространенными подходами, и здесь будет представлено лишь краткое резюме, чтобы освежить его память, прежде чем рассмотреть возможности, предлагаемые каждым методом.

 

РЕЗЮМЕ МЕТОДОВ

Как уже отмечалось вначале, в этой книге речь идет только об одном типе терапевтических групп, который наиболее часто встречается в клинической практике, — о группе взрослых, которые размещаются сидя. Это исключает некоторые специальные типы лечения без всякого обсуждения их достоинств. Те, кто хочет применять психодраму, в которой пациенты не сидят на стульях, должны обратиться к работам Морено и его учеников. То же самое относится к терапевтическим группам действия, в которых пациенты структурируют свое время не только путем разговоров. Эта специальная техника была развита Слевсоном и его учениками. Групповая терапия у детей в большинстве случаев принимает форму групп действия и проводится специалистами.

Классификация. Методика лечения взрослых применительно к сидячим группам была впервые исчерпывающе классифицирована Джайлсом Томасом вслед за Меррилл Мур в 1943 году, и его классификация все еще остается одной из наиболее полезных. Он размещает методы психотерапии на шкале с полюсами «аналитический» и «репрессивно-вдохновляющий», от фрейдистского психоанализа на одном конце до «Христианской науки» на другом. Методы групповой терапии он классифицирует аналогично, с Шилдером в качестве одного «аналитического» полюса и «Анонимными алкоголиками» — другого. Современная литература по большей части посвящена «психоаналитическим» типам групповой психотерапии под такими названиями, как «групповой анализ», «психоаналитическая групповая психотерапия» и «психоанализ в группах».

Однако существует возможность классифицировать формы группового лечения более точно и систематически: во-первых, психологически или структурно, в соответствии с отношением или состоянием Эго терапевта; во-вторых, динамически или технически, в соответствии с тем, что находится в фокусе его внимания.

Психологическая или структурная классификация. Терапевтические группы можно классифицировать в соответствии с тем состоянием Эго, в котором терапевт преимущественно проводит работу: Родительским, Взрослым или Детским. Группы, в которых терапевт преимущественно использует состояние Эго Родитель, разместятся в районе «репрессивно-вдохновляющего» полюса спектра Томаса. В этом случае терапия сосредоточена на увещеваниях, наставлениях, призывах — на всем том, что обычно именуется «поддержкой». Если состояние Эго терапевта Взрослый, его вмешательство состоит преимущественно в интерпретации, конфронтации и объяснениях, без Родительских деклараций, и терапия размещается вблизи «аналитического» полюса спектра. Состояние Эго Ребенок терапевта находит проявление в терапевтических группах действия, особенно с детьми; эти группы не включаются в настоящее обсуждение.

Динамическая или техническая классификация. С другой точки зрения, аналитическое групповое лечение можно классифицировать в соответствии с тем, на чем сосредоточено внимание группового аналитика, психоаналитика или трансакционного аналитика. Групповая аналитическая терапия подходит к «группе» как к некоему существу, которое в каком-то, еще не вполне ясном смысле превосходит психическую составляющую своих членов, и терапия сосредоточена вокруг феномена, который связан с квазинезависимой жизнью группы как целого. Такой подход отражается в словаре, в котором присутствуют такие, например, термины, как «базовое предположение группы», «коллективный опыт», «заражение», «катализатор» и «общая тема». Психоаналитическая групповая терапия пытается разобраться в подсознательных мотивациях, защитах, фантазиях и сопротивлении индивидуальных членов, так что у групповой аналитической и психоаналитической техники существует некая общая область. Трансакционный анализ имеет дело непосредственно с трансакциями и наборами трансакций в том виде, в каком они происходят во время группового занятия. Всякая холистическая концепция группы как чего-то большего, чем сумма индивидуальных членов, рассматривается как нечто не имеющее отношения к максимальному терапевтическому прогрессу, так что понятие «группы» не учитывается в терапевтической программе, хотя знания наиболее прагматичных особенностей групповой динамики существенны для эффективного трансакционного анализа. Поскольку подробный анализ трансакций и наборов трансакций требует прояснения генетических факторов, эта форма терапии имеет тенденцию перекрещиваться с психоаналитической групповой терапией. Четвертый тип групповой техники, который только начинает обретать форму, — экзистенциальный и в чем-то перекрещивается с анализом текущих трансакций.

В целом каждая из этих форм лечения склоняется к тому или другому из терапевтических отношений, описанных в предыдущей главе. Институционализация наиболее вероятна в поддерживающей, группоаналитической или психоаналитической терапии, в частности потому, что именно эти виды предпочитают наименее подготовленные терапевты, которые многое принимают на веру и придерживаются многих неписаных и писаных положений, еще тщательно не проанализированных и не обладающих строго определенной системой терминов. Трансакционный анализ и правильно проводимая психоаналитическая терапия — формы контрактуального лечения; экзистенциальная терапия является более личной.

Существует еще один тип классификации, который обладает большим личным значением и строится на качествах терапии (или терапевта). На практике, независимо от используемого метода, существуют «мягкие» терапии и «твердые» терапии. В мягких терапиях цель расплывчата и ограничена, а техника оппортунистическая, то есть строится на предоставившихся возможностях. В твердых терапиях цель четко определена и фундаментальна, а техника тщательно планируется, с тем, чтобы достичь цели наиболее прямым возможным путем. Хорошей аналогией может послужить разница между танцем, как объяснением, и балетом. Качество, которое воспринимает наблюдатель в «твердой» терапевтической группе, может быть названо бодростью. Эта книга ориентирована на твердую терапию и бодрость.

В обычных условиях в лечебных центрах нашей страны терапевту, когда он собирается работать в группе, приходится делать выбор между поддерживающей (Родительской) терапией и одной из трех распространенных аналитических (Взрослых) терапий: групповой аналитической, психоаналитической и трансакционной. Если он предпочитает не делать четкого выбора и уподобляется бегуну по пересеченной местности, рассматривая групповую терапию скорее как импровизацию, чем как науку, последующее обсуждение, тем не менее, будет для него полезно. Но если мы хотим, чтобы групповое лечение имело надежное основание, когда-нибудь необходимо будет продемонстрировать, что один из этих методов обладает большими преимуществами перед другими и что это преимущество связано с прочным теоретическим фундаментом.

Теперь возьмем четверых пациентов, упомянутых в начале этой главы и рассмотрим их с четырех главных терапевтических точек зрения, не забывая о нашей специфической задаче: принести пациенту облегчение как можно быстрее и сделать это облегчение как можно более постоянным. Последующее обсуждение начинающему может местами показаться непонятным, но по мере того, как он начнет воспринимать описания и предсказания с увеличивающимся клиническим опытом, обсуждение станет более узнаваемым и разумным.

 

ГРУППА ТИПА I

«Я читал статью о групповой терапии, и в ней утверждается, что мы все время должны говорить».

Поддерживающая терапия. Вначале рассмотрим отношение терапевта. Поддерживающий терапевт в общении с пациентами выступает в Родительском состоянии Эго (или если пациенты ему не нравятся, он может выступать в состоянии Эго Ребенок, играя роль родителя, как маленький мальчик играет роль врача). Поддерживающий терапевт-мужчина может признаться в своем отцовском отношении; но в большинстве случаев он будет ошибаться, и его собственная история или данные независимого наблюдателя покажут, что он скорее проявляет материнские свойства. Если он верит в определенную отчужден-1юсть, даже в так называемых поддерживающих ситуациях, он может удовлетвориться отношением не отца, а дяди; хотя опять-таки такие дядюшки постороннему наблюдателю кажутся скорее тетушками.

Рассматривая простейшую из этих альтернатив, можно сказать, что поддерживающий ответ Пациенту I может быть связан с его выраженным вслух интересом к групповой терапии либо с тем, что он взял на себя инициативу заговорить. Пациенты сразу поймут, что если они будут вести себя правильно, то получат одобрение со стороны терапевта, и, возможно, придут к выводу, что правильное поведение — это постоянные разговоры. С группой молчаливых кататоников или больных в состоянии депрессии это, возможно, шаг в правильном направлении. Однако его ценность по отношению к другим пациентам сомнительна, поскольку содержание происходящего будет все больше и больше определяться их впечатлением от предпочтений терапевта, и в результате последуют длительные периоды бесполезных разговоров. Но даже в таком случае терапевт может с гордостью указать, что пациенты, которые раньше говорили мало, теперь говорят больше.

Более подготовленный «поддерживающий» терапевт может рассматривать слова Пациента I как указание на предпочтительность специфических защитных речевых механизмов, включая интеллектуализацию как средство усиления регрессии и изоляции. Такое более точное знание может позже быть полезным, помогая ввести в действие соответствующие защитные системы, если терапевту покажется, что пациент не выдерживает стресса.

Групповая аналитическая терапия. Принимая замечание Пациента I как указание на общую ситуацию в группе, терапевт, сторонник групповой аналитики, может в этот момент решить, что группа обладает зрелой структурой и является рабочей группой; у нее общая проблема — необходимость говорить согласно невысказанному требованию терапевта. Замечание Пациента I может быть принято как указание на его готовность, на явном уровне, отказаться от собственных эгоистических потребностей и импульсов в интересах всей группы, чтобы сохранить свое безопасное положение в группе в целом. Можно видеть в этом несколько многообещающих аспектов, имеющих отношение к проблемам безопасности, приспособленности к группе и к проблемам повседневной реальности — в соответствии с идеями Биона, Эзриеля и Фолкса, которые будут обсуждаться ниже, в главе 9. Следовательно, такой подход может привести к лучшему приспособлению индивида к обществу. Однако возникает вопрос, как скажется такое приспособление на судьбе пациента и увеличит ли оно его возможность выбора. Согласно наблюдениям автора, терапия такого типа почти не помогает пациенту отказаться от лежащих в основе его поступков потребностей в нездоровых формах удовлетворения.

Психоаналитическая терапия. Терапевт психоаналитической группы в данном случае может заподозрить, что Пациент I интеллектуализирует и таким образом движется в сторону послушания, вызывающего поведения или неопределенного отношения к терапевту, природа которого прояснится в ходе дальнейшего лечения. Для некоторых терапевтов может представлять интерес тот факт, что в своем первом же высказывании пациент ссылается на чтение и разговоры. Само по себе это высказывание уже представляет собой разновидность сопротивления, возможно, в двух направлениях: во-первых, возможно, в сторону интеллектуалиции, которая уже упоминалась выше, и, во-вторых, в попытке опереться на постороннюю власть, чтобы избежать личных проблем. Возможно, на протяжении последующего года терапевт сможет прояснить некоторые аспекты этих первоначальных указаний; но из-за потребностей других пациентов ему сложно будет систематически рассмотреть всю картину. Ситуация не благоприятствует тому типу и качеству свободных ассоциаций, которые необходимы для тщательного исследования. Однако пациент получит пользу от того, что можно будет провести в группе.

Трансакционный анализ. Заявление Пациента I в трансакционном анализе предварительно будет классифицировано как «отчет» о внешней деятельности, а не как «самопредставление» или «объявление позиции», и как стимул к «обсуждению», а не как проявление или описание чувств. Если другие члены группы последуют его примеру, в результате возникнет лечебная группа I типа, в которой они неделя за неделей будут заниматься тем, что известно как «развлечения»; в ходе этой деятельности они будут обсуждать всевозможные посторонние темы (например, журнальные статьи), которые имеют к их симптомам отношение не большее, чем было бы у вросший ноготь. В одном случае группа катилась по такой колее пятнадцать лет, и несмотря на разнообразные усилия, подходы и разновидности методов, использованные последовательно несколькими молодыми и много работавшими терапевтами, никакого облегчения симптомов пациенты не испытывали. Когда наконец терапевт, получивший некоторые сведения в области трансакционного анализа, попытался сломать эту рутину, вышестоящие руководители упрекнули его в том, что он проводит «терапию в группе», а не «групповую терапию» (как они выразились). Трудность разъяснилась, по крайней мере в сознании терапевта, как только он ответил на критически важный вопрос: «Ты здесь для того, чтобы проявить свою приверженность системе институциональных, общепризнанных ритуалов или для того, чтобы использовать свои знания для лечения пациентов?»

Группа I типа — наиболее банальная из всех лечебных групп, часто упоминаемая в литературе, и именно этот тип обычно оказывается на лентах звукозаписи как наиболее «безопасный» для терапевта или «исследователя». Часто в ходе обсуждения пациенты предоставляют интересный «материал», который терапевт может приспособить к своей концепции групповой терапии — к собственному удовлетворению и в назидание пациентам, но при этом не вызывая никаких заметных динамических изменений или существенных перемен в деятельности группы. Уровень посещаемости и отсева в таких группах определяется степенью гибкости пациентов в переключении с одного состояния Эго на другое в дискуссиях. Если пациенты настаивают на том, что обсуждение должно вестись на рациональном Взрослом уровне, всякий, кто начинает морализировать и проявлять Родительский подход, почувствует себя нежелательным и может больше не прийти на занятия; аналогично пациент, который вносит игривую Детскую ноту, может встретиться с осуждением за свою «незрелость». Однако если постоянные члены группы обладают большей гибкостью, они могут выносить некоторые перемены в состояниях Эго, так что новые члены могут в группе и оставаться.

Группы I типа безвредны для пациентов, не страдающих серьезными прогрессирующими нарушениями, и могут длительное время поддерживать у них первоначальное состояние без заметных ухудшений; к тому же это всегда удобный источник «материала» для больничных конференций и «безопасных» исследовательских проектов. Однако если терапевт хочет достичь большего, он избавит самого себя и пациентов от пятнадцати лет фрустрации и самообмана, переключившись, как только пациенты будут в состоянии это перенести, на какой-либо другой род деятельности. В зависимости от его опыта и мастерства, на это потребуется от десяти минут до десяти недель. Парадоксально, но эффективность таких переходов зависит в основном от готовности не пациентов, а самого терапевта, и его уверенность зависит от того, насколько сильно на него влияет способность к созданию тщательно спланированных терапевтических программ.

Классическими примерами этого типа групп являются принудительные группы, которые организуются в тюрьмах и военных клиниках. Группа I типа может упорно поддерживаться там, где существуют сильные вторичные выигрыши, как в случае реабилитации, облегчения или в учреждениях администрации по делам ветеранов. Аналогичные трудности могут возникнуть в группах родителей трудных детей или в группах семейной консультации. Для групп типа I характерно преобладание развлечений в ущерб другим типам деятельности. Например, в группе матерей естественным развлечением будет проективный Родительский «комитет», тезис которого «А вы что делаете с трудными детьми?» Можно позволить продолжить в том же духе одну — две недели, но постепенно пациентам нужно дать понять, что такой тип поведения хотя и позволяет изложить домашние неприятности, не использует в полной мере способности и возможности терапевта, и для пациентов будет гораздо полезней, если они начнут интересоваться собой, а не вопросами воспитания детей. Аналогично в «семейных» группах, в особенности в группах «семейных консультаций», может возникнуть соблазн говорить о «методах упрочения» браков, и такой журналистский подход (это тоже разновидность «Родительского комитета») может сохраняться неопределенно долго, если терапевт не предложит воспользоваться его возможностями, которые гораздо более продуктивны и "уместны в отношении психологических реальностей, чем социальная техника.

Таким образом, группа I типа неопределенно долго будет ограничиваться развлечениями в форме обсуждений, обычно на вполне рациональном Взрослом уровне, если настойчиво и жестко не вмешается терапевт и не введет какой-нибудь другой способ структурирования группового времени; в этом случае пациенты могут пойти навстречу терапевту, переключившись на Ребяческие или Родительские развлечения под предлогом выражения «истинных чувств»; и эта тенденция, в свою очередь, должна быть прервана и найдено что-нибудь более полезное.

Трансакционная реакция на заявления Пациента I заключается в том, что терапевт спрашивает себя: «Почему он сказал именно это и именно в данный момент?» Предоставив некоторое время для ответов и дальнейших трансакций, он может спросить Пациента I: «Какой реакции вы ожидали, когда говорили это?» Ответ будет заключаться в том (терапевт может об этом упомянуть или даже «указать» на это), что у Пациента I есть какая-то предварительная теория относительно цели группы (эта цель — говорить), и терапевт может попросить обсудить эту теорию или высказать свои замечания относительно ее. Таким образом и пациенту, и другим слушателям дается понять, что институциональная форма терапии, следующая инструкциям, которые содержатся в популярных журналах, совсем не то, ради чего они собрались, и пациентам не будут вручаться золотые звезды только за то, что они говорят. Вначале, разумеется, терапевт должен на это только намекнуть, но если намек не будет услышан, ему придется сказать о том же более определенно. В сущности, терапевт должен быстро, насколько позволяет благоразумие, разоблачить постулат, будто разговоры сами по себе способны облегчить симптомы. Конечным итогом всего этого должен быть переход от группы типа I к группе типа II, тезис которой: «Что мы должны здесь делать?»

Одной из основных характеристик группы типа I является предсказуемость. Это означает, что опытный наблюдатель может с большой точностью заранее написать отчет о занятии, которое состоится на следующей неделе. Такая стереотипная стагнация терапевтически бесперспективна.

 

ГРУППА ТИПА II

«Что мы должны здесь делать?»

Поддерживающая терапия. Ответ «хорошего отца» на этот вопрос — объяснить пациентам, что они должны делать, а затем предоставить им возможность слышать приятные слова одобрения того, что они делают. На трансакционном языке это называется «поглаживанием». И опять-таки с психотиками в качестве начальной меры это может оказаться очень плодотворным, но у невротиков может вызвать препятствующее прогрессу послушание.

В более продвинутом случае поддержка может быть направлена на укрепление специфических защитных механизмов. Этот вопрос может указывать на тенденцию формировать реакции путем послушания или в схеме Анны Фрейд это может служить подготовкой к проекции, интроекции или полному изменению с предварительным запретом.

Групповая аналитическая терапия. Основное предположение (в смысле Биона), стоящее за этим вопросом, может быть интерпретировано по-разному. Оно может означать начало формирования группы «сражайся или беги», в которой пациенты стараются уйти от того, чтобы принимать на себя инициативу, потому что это может угрожать существованию группы. Однако в этом вопросе на первом месте может оказаться тенденция к зависимости. Если бы Пациент II спросил: «Что я (а не мы) должен здесь делать?», это могло бы указать на стремление прояснить взаимоотношения с терапевтом, своего рода средство для сохранения группы, так, чтобы (по словам Биона) «пациенты могли объединиться в группу и избавиться от необходимости дальнейшего развития». В системе Эзриела начальный вопрос может быть истолкован как шаг к установлению «требуемых отношений» и привести к появлению «общей проблемы», которую будут «делить» несколько членов. При подходе Фолкса Пациент II проявляет свою готовность подчинить индивидуальные желания потребностям группы с тем, чтобы чувствовать себя в группе в безопасности.

И опять-таки такие интерпретации могут помочь пациенту проанализировать свое поведение в группе как проблему приспособления, но дальше этого он не пойдет, если последует строгое выполнение программы группы аналитической терапии.

Психоаналитическая терапия. Использование пациентом местоимения «я» вместо «мы», возможно, указывает на раннее существование в его семье противоречивого отношения к послушности родительской власти и одновременно — вызова. Прежде всего при этом вопросе вспоминаются слова «пассивность» независимость», которые так часто упоминаются в наши дни. Вопрос может содержать анальные значения, указывая на неготовность добровольного согласия (удержание, или ретенсия), или на псевдопослушные проявления упрямства, или на враждебное послушание, в котором пациент выходит за ожидаемые рамки. Могут проявляться также некие фаллические или оральные страхи, очевидные в его просьбе об указаниях, так, чтобы он мог быть уверен, что не выйдет за рамки и не подвергнется наказанию, не испытает оральное несчастье. В дальнейшем из этого можно получить дополнительную информацию относительно трансференции, сопротивления и защиты.

С таким подходом возможен реконструктивный секторный анализ, если это позволит Пациент II. Использование им группы как средства защиты интересно и поучительно наблюдать, но ему трудно конструктивно что-то противопоставить, поскольку предоставляется слишком много возможностей, а остальные пациенты невольно или с энтузиазмом вмешиваются в происходящее.

Трансакционный анализ. Если остальные пациенты последуют примеру Пациента II, возникает терапевтическая группа типа II, в которой пациенты играют в «Психиатрию», в то же время ведя за пределами группы и за спиной терапевта многочисленные другие игры. Они могут многое узнать от терапевта и использовать узнанное, если захотят. Они могут стать очень «хорошими» пациентами в группе, в особенности в обращении с новыми пациентами и в помощи им, знакомя их с терминологией и с правилами той разновидности «Психиатрии», в которую играют в группе. Под руководством некоторых терапевтов члены группы типа II могут свободно выражать враждебность, сексуальные ощущения и «реальные чувства». Разрешение и одобрение, получаемые в группе, и природное соперничество могут побудить их осуществлять такое поведение и за пределами группы, что иногда приводит к пагубным последствиям в браке, социальной жизни и повседневной деятельности. Обычно люди, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной жизни, привыкли к проявлению большего такта в выражении эмоциональных реакций и им, может, нелегко будет свыкнуться с таким типом поведения.

Группа типа I состоит из пациентов, которые стали коллегами по профессии, психологами («В журналах пишут, что здесь мы должны проявлять реальные чувства»), а в группе типа II собираются начинающие, которые ожидают предъявления запретов и поглаживания, когда они добиваются успеха, но группы обоих типов могут кончить разновидностью игры «Психиатрия», известной под названием «Оранжерея». В этой игре чувства проявляются, словно это редкие тропические цветы. В тех случаях, когда запреты используются для привлечения внимания, переход к выражению может быть благотворным, но взламывать двери без разбора не следует. В других случаях импульсы, которые должны подавить запреты, в конечном счете оказываются гораздо более сильными, чем ожидал терапевт, а он всегда должен размышлять в долговременных, а не кратковременных терминах. Результаты неправильного группового разрешения (лицензии) могут оставаться для него скрытыми, пока внимание терапевта не привлекает развязка какой-нибудь внешней по отношению к группе ситуации (о которой пациент в группе не упомянул), но тогда уже бывает слишком поздно что-либо предпринимать.

Люди, которые и так слишком свободно выражают свои эмоции, психопаты и нечестные люди, предпочитают группу типа II, а не типа I, потому что могут лучше использовать ее возможности. Подчиняясь указаниям терапевта относительно того, что они должны делать в группе, они получают добавочную свободу за пределами группы. В результате могут происходить импульсивные браки, попытки самоубийства и грандиозные легкомысленные траты больших, уничтожающих благосостояние семьи сумм. Может происходить также более спокойное развитие событий. Один из пациентов очень умно и вдохновенно играл в «Психиатрию» и помогал новым пациентам, а также старым, когда они не могли ясно понять свое поведение. Несмотря на совместные усилия терапевта и членов группы, он не хотел отказаться от игры. Однажды терапевт спросил будничным, «нетерапевтическим» голосом: «А кстати, как вы себя чувствуете?» Пациент ответил: «Кажется, у меня развивается артрит». И тут стало ясно, что пока он семестр за семестром сидел в группе, прогрессируя в самых разных отношениях, его главная «проблема» тем временем незаметно каменела и кальцинировалась.

Чтобы предотвратить такой исход, трансакционный терапевт в самый ранний подходящий момент попросит Пациента II объяснить свой вопрос. Эта просьба может смутить пациента. Если он обычно не очень подвижен и оживлен, он может покраснеть или начать заикаться. Вскоре становится очевидно, что у него не одна теория, как у Пациента I, а две или три относительно методики проведения групповой терапии. Он хочет, чтобы терапевт с самого начала выразил свои предпочтения, чтобы иметь возможность послушаться, а позже усугубить ситуацию. Как только это становится ясно, трансакционный терапевт может сказать Пациенту II и всем остальным членам группы, что они должны делать, а именно: в чем состоит контракт и какие методы он собирается использовать для его выполнения.

Группу типа II легче освободить от следования институциональным положениям, чем группу типа I, так что в группе типа II терапевт может быстрее начать осуществлять свой план терапевтических действий. Главная его проблема в это время: включать ли в контракт положение о том, что пациенты не принимают никаких серьезных решений, не обсудив их вначале в группе. Такое раннее предупреждение имеет свои преимущества: пациент, который его нарушит, может быть обвинен в нарушении соглашения. С другой стороны, оно представляет слишком сильное искушение для проявления хитрости и изобретательности, и многие пациенты не смогут ему противиться: они попытаются проверить, можно ли нарушить соглашение и не попасться или каким образом можно избежать сопротивления терапевта. В принципе для пациентов полезно сделать такую попытку. Следует только избегать главной ошибки: пациенты не должны заключить, что терапевт обладает Родительской потребностью к выполнению соглашения. Должно быть совершенно ясно, что суть не в Родительском запрете со стороны терапевта, а во Взрослом решении самих пациентов. Такое различие провести нелегко, потому что пациенты обсуждаемого типа с готовностью ухватываются за каждую возможность чувствовать себя отвергнутыми. Они хотят, чтобы терапевту они были «лично небезразличны», но такую роскошь не могут себе позволить ни они, ни он. Если представится возможность «добраться до него», нарушив соглашение, они попытаются это сделать. Если это у них не получится, они будут испытывать прострацию, потому что он к ним «безразличен». Поэтому его забота об их состоянии становится фактором, который на этой стадии должен учитываться очень тонко. В частности, терапевт должен различать, что он испытывает по отношению к играм, с которых пациенты начинают лечение, и к реальным людям, которые кроются за этим фасадом.

Например, если тайный проект Пациента II — самоубийство, он захочет быть уверенным, что поразит всех своим поступком. И если убедится, что другие члены группы будут реагировать отношением: «Как ужасно!» или: «А что я вам говорил!», то может решить, что дело того стоит. Но если они решительно покажут, что ничего подобного говорить не собираются, тогда, возможно, они спасут этому пациенту жизнь. Но их объективность может его расстроить, если он не поймет, что она является проявлением чего-то более глубокого, чем погребальная песня, которой он от них ждал.

Один склонный к самоубийству пациент этого типа, который постоянно недоумевал, что ему делать, когда все остальные уже давно занимались самоанализом, передал все семейные сбережения брокеру, с которым он вел переговоры и который страдал высоким кровяным давлением. Он рассказал об этом в группе, когда уже ничего нельзя было исправить. После короткого обсуждения и ему, и всем остальным членам группы стало ясно, что на самом деле он играет своей жизнью. Он не очень хорошо представлял себе условия своего финансового вложения, но если бы, вопреки его неделовому подходу, все обернулось хорошо, он на некоторое время освободился бы от депрессии; если же он потеряет деньги, что казалось гораздо вероятнее, у него появится «законное» право на еще одну попытку самоубийства. Его заключение было таким: «Ну, ладно, обещаю не пытаться покончить самоубийством, если потеряю деньги». Разумеется, это подтвердило диагноз группы относительно скрытых мотивов его вложения. Одновременно это означало, что он продолжит свой поиск «законного» повода для самоубийства и намерен всех перехитрить в этом отношении. Все это было эффективно использовано для того, чтобы перенести ударение с его самоубийственных попыток на фундаментальные мотивации этой смертоносной игры. В результате этого маневра сеть, в которой запутался пациент и в которую он хотел запутать остальных членов группы, была разрублена, обнажив тот факт, что самоубийство — это последний узел между ним и свободой. Нити этого узла невозможно было проследить до корней его депрессии, не устранив посторонние помехи.

Одна из целей этого рассказа — подчеркнуть, что именно члены группы разглядели два тайных смысла в сообщении пациента: признание в его намерениях и непреклонность, с которой пациент пытался скрыть эту цель от самого себя и от них. Но, вопреки своим желаниям, он сумел присоединиться к искреннему смеху, с которым хорошо подготовленная группа встретила его двусмысленное отречение.

Таким образом, вкратце содержание вопроса: «Что мы должны здесь делать?» — это приглашение терапевту начать игру «Психиатрия», так, чтобы признания и откровения пациентов соответствовали установленным им правилам. Члены такой группы специализируются на пробных представлениях и тщательном описании чувств, которые испытывают в ходе игр, разыгрываемых в группе. Как группа типа I идеально подходит для поддерживающей терапии, так группа типа II представляет множество возможностей для групповой аналитической терапии. И именно вопрос в аналогичной форме привел Биона к его вкладу в групповую психологию. Пока пациенты в группе занимаются развлечением «Психиатрия», за пределами группы они играют в гораздо более зловещие игры, результаты которых представляют — часто с драматичной недооценкой — в группе. Если терапевт прервет ход событий в группе типа II или в той, что перешла к типу II от типа I, спросив у Пациента II, почему он задал свой вопрос, члены группы могут быть так озадачены, что какое-то время будут бояться заговорить. В таком случае группа может стать группой типа III.

 

ГРУППА ТИПА III

«Мне не хочется нарушать тишину, она кажется почти священной».

Поддерживающая терапия. Поддерживающей операцией для начала может служить утверждение, что говорить разрешается и что это правильно, или в более точной форме: «Что ж, вы уже ее нарушили, и, как видите, ничего плохого не случилось». Но второй вариант ответа может показать пациентам, что терапевт больше заинтересован в своей значительности, чем в них. Опять-таки с психотическими пациентами, когда простой разговор может привести к ослаблению психоза, такое вмешательство полезно. Однако у невротиков оно может вызвать представление о том, что терапевт излишне сентиментален и с ним легко справиться; в таком случае после получения первоначального удовлетворения, иногда соглашаясь с терапевтом, иногда играя с ним, такие пациенты уходят из группы. Они либо перейдут к кому-либо более практичному, либо, убедившись, что их позиция в жизни бессмысленна и бессодержательна, продолжат свое невротическое поведение, возможно, более тонко и скрытно, но и более пагубно и зловеще.

Более подготовленный подход заключается в укреплении и усилении специфических защитных механизмов: мягкой регрессии, запрета путем создания реакций или, возможно, введения какой-либо грозной родительской фигуры.

Групповая аналитическая терапия. Такое высказывание может быть принято как начало классической защитной группы на базе предположения, что существует внешний объект, а именно терапевт, который обеспечит безопасность незрелого организма. Оно может также означать, в представлениях Эзриела, отношения, которых пациент избегает во внешней реальности, но на которые решается в группе. Оно легко может привести к обсуждению какой-нибудь общей проблемы, например: как нарушать молчание и начинать разговор; постепенно разговор переходит на обсуждение социальных отличий в общем, и пациенты делятся друг с другом своим опытом. Столкновение между индивидом и группой, о котором говорит Фолкс, здесь проявляется в том, что пациент чувствует себя неловко, потому что хочет что-то сказать, в то время как группа хочет сохранить молчание. По представлениям Биона, ситуация разрешится тем, что самый больной член группы, обычно параноик, будет говорить больше всех и станет так называемым сублидером. В высказывании есть также намек на то, что лидер обладает волшебной властью. Поскольку это предположение всегда на определенном уровне присутствует в сознании пациентов, такое начало в группе типа III позволяет с первого же занятия извлечь на поверхность то, с чем рано или поздно придется иметь дело.

В сущности, представление о «волшебстве» — это один из немногих «групповых феноменов», о котором можно с уверенностью сказать, что это не артефакт, привнесенный индивидуальным лидером. Представление о волшебной власти лидера как будто действительно присутствует, по крайней мере вначале, в сознании каждого индивида, его разделяют все члены группы, оно является частью группового сознания, группового предположения, групповой культуры, какой бы термин ни предпочел в этой связи использовать исследователь. Поэтому правильным будет продемонстрировать его универсальность, что может помочь пациентам избежать искушения слишком сильно на него полагаться и подойти к терапии каким-нибудь более рациональным путем.

Однако опыт как будто свидетельствует, что, вопреки своей универсальности, лучше работать с этим неправильным представлением на индивидуальной основе, предпочтительно тогда, когда пациент проявляет готовность углубиться в связанные с этим проблемы. Поэтому можно и в данном случае сказать, что в начале занятий группы типа III групповой аналитический подход обладает некоторой ценностью, но это не обязательно максимальная ценность. Хотя он может привести к различным более или менее продуктивным продолжениям, он, тем не менее, лишь косвенно связан с симптоматологией пациентов. Трудно, особенно вначале, убедить пациентов, что их вера в магические возможности терапевта и религиозное отношение к группе непосредственно связаны с их специфическими симптомами.

Психоаналитическая терапия. К этому утверждению можно подойти почти на любом психодинамическом уровне. Как сопротивление, оно может рассматриваться как намек на некоторое количество проекции; пациент словно утверждает: «Не моя вина, что я говорю, окружающие заставляют меня думать, что молчать было бы невежливо». Как защита оно указывает на регрессию к состоянию страха, когда пациент настолько поглощен окружением, что его собственные чувства становятся неуместными. Заметны также указания на трансференцию, поскольку терапевт ставится в позицию святого или волшебника. Модально это высказывание может указывать на конфликт между импульсивной, взрывчатой, и ретентивной, удерживающей, тенденциями. Зонально можно уловить намеки на все три типа фиксации либидо. Сам по себе страх можно вывести из «океанического» чувства на ранней оральной стадии. Есть также анальные отголоски типа выкрикивания непристойностей в церкви и всего того, на чем основаны такие порывы. В возможной первичной сцене внушения возникает и фаллический элемент.

Для некоторых невротических пациентов классического типа такие соображения могут иметь некоторую терапевтическую ценность, и возможности для начала психоаналитической работы в группе могут оказаться достаточными для частичного разрешения скрытых конфликтов. Но опять-таки отсутствие возможностей для использования метода свободных ассоциаций не позволяет разрешить все трудности.

Трансакционный анализ. Такое начало может привести к возникновению терапевтического группового процесса типа III, с наиболее распространенной игрой «Вы замечательны, профессор» («Но меня вы никогда не поймаете»). Такая группа является идеальной средой для транс-ферентного лечения, и нет никакого сомнения в том, что, если пациенты продолжат посещать занятия, они будут чувствовать себя все лучше и лучше и у них реже будут происходить обострения; многие их симптомы будут оставаться в латентном состоянии, пока стресс не заставит их стать выше определенного уровня. Именно здесь наблюдения Биона и трансакционный анализ наиболее сближаются. Группа почти открыто действует на основании базового предположения, которое, как уже отмечалось, гласит: «Существует внешний объект, обеспечивающий безопасность незрелого организма». В теории Биона группы такого типа основаны на чем-то похожем на религиозную систему, в которой независимые мысли подавляются, ересь жестоко преследуется, лидер критикуется, потому что он не волшебник, перед которым можно было бы преклоняться, а рациональный подход в этом отношении отвергается.

Действительно, если терапевт не очень сведущ в трансакционном анализе, группа может развиваться в направлении, указанном Бионом, однако мало кто из терапевтов, даже недостаточно подготовленных, позволит ситуации развиваться до описанных им крайностей. Но даже самый искусный работник со временем столкнется с упрощенным предположением, которое не поддается устранению и которое в трансакционных терминах можно выразить так: терапевт — это волшебник, который владеет средством излечения пациентов, но запер его в ящике своего стола; пациенты не были бы удивлены, узнав, что он мог бы вылечить их за неделю, но воздержался от этого по причинам, которые определенно не выражены, но, по крайней мере отчасти, связаны с его злобным или ограниченным характером. Тем не менее в нем есть немало и хорошего, и каждому члену группы кажется, что если он будет слушаться, если как можно больше узнает о том, чего хочет терапевт, и будет соответственно вести себя, терапевт со временем все-таки извлечет свое лекарство и даст его пациентам.

На трансакционном языке это называется «ждать Сан-та-Клауса». Посещаемость в такой группе скорее всего будет колебаться, потому что происходящее кажется пациентам не имеющим особого значения, это всего лишь акт повиновения. Вначале члены группы посещают занятия в течение нескольких недель, но потом начинают понимать, что излечения в ближайшем будущем не произойдет, и посещаемость падает. Один или два самых настойчивых члена продолжают ходить регулярно. Некоторые заглядывают случайно, причем их появления становятся все более редкими. Некоторые исчезают на несколько недель, потом неделю или две посещают занятия, чтобы проверить, насколько близок терапевт к тому, чтобы открыть свой волшебный ящик. Если появление волшебного средства кажется по-прежнему неблизким, эти пациенты снова исчезают на несколько недель, чтобы возвратиться в очередной раз с надеждой.

Такие циклы могут повторяться годами, при этом средняя посещаемость составит от 60 до 70 процентов, причем на каждой встрече будет случайный подбор пациентов, за исключением одного-двух, которые полагают, что верность и постоянство — обязательное условие, которое они должны выполнить; такие пациенты приходят на занятия, какие бы препятствия при этом ни пришлось преодолевать. Они приходят неделю за неделей, часто год за годом — к радости наивного терапевта. Потом неожиданно исчезают и больше никогда не появляются; терапевту остается либо испытывать горечь по поводу их неблагодарности, либо — и это гораздо более конструктивно — задуматься над тем, как же его провели. Пациенты с цикличной посещаемостью менее снисходительны по отношению к терапевту и, если он не дает того, что они ожидают, уйдут из группы раньше, чем другие.

Такая группа служит ловушкой для нарцистического Ребячьего терапевта, который в игре пациентов «Вы удивительны, профессор» играет роль Простофили, а также для глубокомысленного благожелательного Родительского терапевта, который на их игру отвечает своей — «Я только пытаюсь вам помочь». Терапевта-Ребенка они соблазняют, постоянно демонстрируя свое изумление его мастерством, проницательностью, внимательностью, способностью предвидеть, наблюдательностью, умом, красотой и добродетельностью; терапевта-Родителя они обманывают своими сообщениями о постоянном улучшении, пока он сам не поверит, что на самом деле им помогает. Они попробуют своим восхищением или рассказами об улучшении смягчить терапевта, чтобы побыстрее получить долгожданное лекарство; но со временем они убеждаются, что он не идет им навстречу, и тогда начинают мстить, — и в определенном смысле их действия оправданы.

Они даже поддадутся его особому подходу: позволят себе быть «поддержанными», создадут «общие групповые проблемы» и поделятся ими, продемонстрируют реакции трансференции и соперничества с братьями и сестрами; или с академическим жаром будут анализировать трансакции. Эти операции могут иметь весьма реальное основание, но стремление терапевта интерпретировать их на более убедительном уровне вполне оправдано; в сущности, это полуритуальные акты послушания, исходящие от очень архаичного уровня личности. Пациент с готовностью демонстрирует псевдо-Взрослое функционирование, в то время как его реальное состояние Эго — Ребячье.

Таким образом, лекарством послужит как можно более быстрый переход на Взрослый уровень, противостоя пациентам рациональными трансакционными интерпретациями, демонстрируя магические (призванные отгонять зло) элементы их фантазий и откладывая их обсуждение на будущее, когда группа будет более подготовлена. Мало толку пытаться справиться с этими элементами, пока не установлено твердое, устойчивое, хорошо определенное состояние Эго Взрослый. Обычно необходима очень значительная подготовительная работа, прежде чем пациенты получат адекватно функционирующий инструмент и смогут объективно рассматривать свои первоначальные отношения. Эффективность такого подхода демонстрируется тем фактом, что как только он осуществляется, меняется посещаемость. В одном случае группа типа III, в которой в течение года была типичная средняя посещаемость примерно в 70 процентов, была преобразована в продуктивную трансакционную, и в последующий год посещаемость составила 95 процентов.

Таким образом, с точки зрения трансакций работа группы типа III внешне напоминает работу группы типа II и сосредоточивается вокруг самопредставлений и описаний чувств. Однако в типе III эти самопредставления менее осторожны, на них меньше влияют запреты, а описания менее сдержанны, временами переходят в прямое выражение чувств, а не в комментарии к ним. Более значительное отличие, однако, заключается в том, что члены группы типа II, включая самого терапевта, в основном ограничиваются игрой «Психиатрия», которая по существу является развлечением, в то время как в группе типа III энергичные пациенты время от времени переходят к игре «Вы удивительны, профессор», на что терапевт отвечает либо «Я это и сам знал», либо «Я только пытаюсь вам помочь». В последнем случае пациент начинает игру «Посмотрим, сможете ли вы мне помочь». Активное проведение этих игр придает группе типа III черты сходства с группой типа IV, в которой игры проводятся с большей непринужденностью.

 

ГРУППА ТИПА IV

«Простите, я опоздал».

Поддерживающая терапия. Для всех, кроме самых опытных терапевтов, поддерживающая терапия в случае такого начала — ошибка. Если пациент просто из вежливости выражает свои сожаления — например, если он адвокат и не мог вовремя уйти с заседания суда, — никакого прощения ему не нужно. Однако в большинстве случаев терапевт, который поддерживающе ответит: «Ничего, все в порядке», в дальнейшем общении с этим пациентом будет испытывать большие трудности. Пациент начинает игру «Шлемиль» (мешает происходящему, а потом просит прощения), и как только терапевт ответил искомым прощением, он оказывается в руках пациента. Пациенту трудно доверять терапевту, которым он может манипулировать с первого же хода. Больше того, пациент совершил наиболее важную трансакцию, которую планировал на групповую встречу, и все, что он сделает в дальнейшем в ходе встречи, не имеет особого значения, если только терапевт не начнет игру «Ударь меня» и предоставит неожиданные возможности, а пациент не сможет их упустить.

Однако очень опытный терапевт может предложить прощение, полностью отдавая себе отчет в том, что пациент истолкует это как начало игры. Он может сказать «Все в порядке» так двусмысленно и неясно, что посеет первые семена сомнения в сознании пациента — так ли уж легковерен на самом деле терапевт. Вежливость терапевта безукоризненна, но пациент, тем не менее, может почувствовать с самой первой трансакции, что этот новый человек, с которым он впервые встретился, способен бросить ему вызов, на какой не способно большинство тех, к кому он привык.

Групповая аналитическая терапия. Очевидно, это часть операции «сражайся или беги», поскольку пациент избегает участия, приходя поздно. Он также избегает всех типов отношений, описанных Эзриелем, включая «требуемые». Его опоздание может стать «общей проблемой» группы, если терапевт позволит этому случиться или даже подтолкнет к этому. На более подготовленном уровне его апологетическое отношение может стать «общей проблемой». С точки зрения Фолкса, можно сказать, что пациент навязал свои индивидуальные потребности групповой власти, приняв ее на себя после опоздания.

Психоаналитическая терапия. Опоздание — одна из самых распространенных форм сопротивления, поскольку в таком случае просто избегается аналитическая ситуация. Извинения в таком случае, особенно если при этом пациент еще ухмыляется, позволяют прогнозировать отношение пациента к терапевту. Агрессия пассивная, анальная, но вскоре может почувствоваться и более активная агрессия. Под ней скрывается оральное разочарование и разрыв неустойчивых первичных объективных отношений. Пассивная замкнутость и мрачность маскирует оральный и анальный садизм, который подвергался раннему запрету. Если пациент приходит запыхавшись, это, возможно, указывает на какой-то сексуальный смысл опоздания. Просьба о прощении, на которую при обсуждении такого типа сопротивления часто не обращают внимания, в основе своей исходит от орального садизма, но более точно связывается с анальной регрессией. Иногда сведения о запорах, слабительных и клизме в истории болезни пациента помогают прояснить причину возникновения его трудностей в отношениях с людьми, таких, например, как привычку все откладывать на последнюю минуту. Исследование проблем туалета не всегда можно успешно проводить в группе. Еще труднее в таких условиях исследовать лежащие в основе оральные проблемы с помощью метода свободных ассоциаций.

Трансакционный анализ. На самом деле это самое лучшее начало для работы, поскольку опоздавший пациент не тратит время на открытие своих игр; и терапевт, если он внимателен, может в такой группе очень быстро двинуться вперед, в течение нескольких минут минуя фазу развлечений и сразу начиная анализ игр. Пациент, который извинился за опоздание, в особенности если он явился запыхавшись, несомненно рано или поздно снова за что-нибудь извинится, а может, всякий раз, начиная говорить, будет использовать множество способов извинения: апологетические жесты, ухмылки, поправки к сказанному и двусмысленные успокоительные предложения типа «Поправьте меня, если я ошибаюсь…» или «Я не хотел прерывать, но…» Ему несомненно удастся вызвать проявления великодушия со стороны других пациентов, так что хорошо подготовленный терапевт с самого начала может использовать группу в ее основной функции, а именно — продемонстрировать, в какие затруднения может попасть человек в своих отношениях с другими людьми, если не отдает себе полный отчет в происходящем. В этом случае терапевту найдется что сказать не только тому, кто извинился, но и респондентам, соблазненным на проявления ложного великодушия.

Существует несколько возможных подходов к Пациенту IV. Один подход — подождать, пока он не извинится повторно, указать ему на это извинение, а позже продемонстрировать, что всякий раз как он начинает говорить, он извиняется самыми разными способами, которых может сам не сознавать, особенно если занят самопредставлением. Наоборот, можно опоздание с самого начала сделать центром внимания; обычно для пациента это постоянная проблема, и такое обсуждение может вывести на поверхность множество интересных и важных обстоятельств его окружения, которые представляют не только академический и археологический интерес, поскольку имеют отношение к происходящему в группе. Такая практика немедленного вмешательства в проблемы пациента может послужить убедительным примером для других членов группы.

Прямой трансакционный подход заключается в том, чтобы спросить Пациента IV: «А какого ответа вы ожидали, когда говорили это?» Можно разъяснить иррациональность его прихода задыхаясь (ведь он в лучшем случае сэкономил всего несколько секунд) и функцию этого прихода как успокоительной операции, если пациент перед лицом такой конфронтации способен сохранить Взрослую объективность. Если пациент продолжает защищать свое извинение, говоря, что это просто необходимое проявление вежливости, изобретательный и рассудительный терапевт может ему ответить, что еще большим проявлением вежливости было бы приходить вовремя. Пациент либо ухватится за возможность обидеться, или испытает унижение от такого сухого ответа, или попытается и дальше защищаться. Если он продолжает защищаться, терапевт допустил ошибку в расчете времени и зря тратит свои силы. Но если процедура прошла успешно и пациент не нашел, что ответить, он уже миновал начальную фазу терапии. Начальный ход его игры завершен (безуспешно, с его точки зрения), и терапевт может перейти к другим проблемам, в то же время ожидая минуты, часы или недели, чтобы понаблюдать за местью пациента.

Следует отметить, что позиция терапевта, если он все проделал верно, безупречна. Он всего лишь отказался потакать пациенту, в то же время исполняя свой признанный долг объективной оценки. Он не играет в игру пациента, он более или менее твердо отказывается это делать, что является вариантом «Шлемиля». Если пациент, вместо того чтобы почувствовать себя сильнее, решит испытать унижение, это его собственное решение, и терапевт готов иметь дело с последствиями. Главная ошибка, которой следует избегать, это неблагоразумная поспешность, если пациент не в силах ее выдержать, самодовольство или лицемерие (ведь терапевт оказался объективнее пациента) либо удовольствие от представления о происшедшем как о своей личной победе. Если все, включая терапевта и Пациента IV, в конце испытывают облегчение, любопытство, заинтересованность, если им даже слегка забавно, терапевт вне всякого сомнения хорошо справился с ситуацией. Если этот интерес и любопытство сохранятся до следующей встречи, если все гадают, придет ли Пациент IV раньше времени, вовремя или снова опоздает, то начало сделано хорошее. Если пациент вообще не придет, терапевту придется пересмотреть свою оценку ситуации и определить, в чем он ошибся. Однако чрезмерно осторожный терапевт сталкивается с тем же риском, что и чрезмерно осторожный хирург. Если он ждет слишком долго, что-нибудь может лопнуть.

Во время описанного выше происшествия у опытного терапевта есть множество возможностей вовлечь остальных пациентов в обсуждение, так что если Пациента ГУ на один день, так сказать, хватит, — у терапевта будет достаточно указаний на то, в каком направлении двигаться дальше.

 

РЕЗЮМЕ ТИПОВ ГРУПП

Тип I. Происходящее в группе представляет собой рассказ о событиях и обсуждение этого рассказа. В виде развлечения это может длиться неопределенно долго. Для шизофреников, которые предпочитают развлечения «Разве это не ужасно?» и «Почему они делают это со мной?», такая группа предоставляет много возможностей для поддерживающей терапии.

Тип II. Группа типа II развивает игру «Психиатрия», в ходе которой пациенты подчиняются желаниям терапевта, но время от времени случаются агрессивные, мятежные или провокационные эпизоды. Так, они могут представлять себя как «хороших детей» и время от времени описывать свои чувства, в особенности по отношению к внешним событиям, но такие представления и описания могут оказаться ненадежными. Происходящее в такой группе дает хороший материал для групповой аналитической терапии.

Тип III. Группа типа III скорее всего будет занята декларациями и выражениями чувств. Пациенты играют в «Вы удивительны», а терапевт обычно отвечает «Я только пытаюсь вам помочь». В этой группе внутренние игры ведутся активнее, чем в группах первых двух типов. Из-за частоты архаичных реакций возникает много возможностей для психоаналитических интерпретаций.

Тип IV. Группа типа IV начинает с выражения чувств, и внимательный терапевт может сохранить ее на таком уровне. Однако такие выражения представляют собой ходы многосторонних игр, которые возникают в таких группах, и терапевт всегда должен сомневаться в аутентичности выражаемых чувств. Эти сомнения создают основу для правильно рассчитанного вмешательства.

 

«РЕАЛЬНЫЕ» ЧУВСТВА ПРОТИВ «АУТЕНТИЧНЫХ»

В группах всех типов терапевт интуитивно ищет аутентичности. Большинство терапевтов умеет отличить аутентичные слезы от тех, что проливаются в драматических целях, хотя искусные актеры и актрисы могут создать трудности в такой интерпретации, даже при сильных проявлениях эмоций. При более слабых проявлениях чувств иногда ошибаются даже опытные терапевты — то в одном направлении, то в другом, в зависимости от того, настроены ли они открыто критично, открыто снисходительно или наивно.

Чувству вины почти всегда не хватает аутентичности, оно отражает социальные требования, которые пациент как независимая личность не хочет принимать. Такое чувство может быть очень «реальным», но в данном случае особенно важно проводить разницу между «реальными» и «аутентичными» чувствами. Вина из-за собственных неправильных поступков редко бывает аутентичной, потому что пациент может продолжать вести себя неправильно и каждый раз будет испытывать «реальное» чувство вины. Эта тенденция наиболее наглядно иллюстрируется клинической практикой: самобичевание алкоголика во время похмелья не останавливает его от выпивки в следующий раз. Аутентичное чувство вины относительно собственного поведения приведет пациента к Взрослому решению, а не к Детскому послушанию, чтобы избежать неприятного чувства вины. Если пациент повторяет проступок и снова рассказывает о своем чувстве вины, можно предположить, что это чувство приносит ему какое-то извращенное сексуальное удовлетворение. Единственное подлинно аутентичное чувство вины — не за себя, а за других.

 

ОКОНЧАНИЕ ПЕРВОЙ ВСТРЕЧИ

Правильным окончанием встречи в случае поддерживающей терапии будет нейтральное «Посмотрим, что вы скажете в следующий раз». Для всех остальных групп правильным окончанием, проясняющим позицию терапевта, будет «Посмотрим, что произойдет в следующий раз».

 

ПОСЛЕДУЮЩИЕ ФАЗЫ

В качестве иллюстраций того, что может произойти на последующих стадиях терапии, можно рассмотреть такие трансакции:

Пациентка IV: Играя на пианино, я испытываю чувство вины.

Пациентка III: Я тоже испытываю чувство вины, когда выпиваю.

Поддерживающая терапия. В данном случае поддерживающим маневром будет утверждение, что игра на пианино — безвредное занятие; нужно попытаться убедить Пациентку IV простить себя за то, что она получает удовольствие и какую-то выгоду от музыки. Даже в поддерживающей группе терапевт, вероятно, попросит ее объясниться подробнее, а потом в подходящий момент предложит поддержку и прощение. Случай с Пациенткой III труднее, потому что терапевт не может одобрить или простить пьянство. В данном случае нужно попытаться увести пациентку от выпивки, предложить заняться чем-то другим и одобрить, если ей удастся перенести интерес в другом направлении.

Групповая аналитическая терапия. Внешне такая группа кажется рабочей, хотя некоторые могут счесть ее группой зависимости — в том, что пациент просит прощения. Существует также тенденция объединения двух пациентов. Такое объединение угрожает стать интимным и представляется пагубным, в системе Эзриеля. Пациенты разделяют общую проблему и готовы представить свои индивидуальные качества суждению группы.

Психоаналитическая терапия. Существуют два распространенных подхода к Пациентке IV. Один обращен к ее признанию собственной вины, которое может быть проявлением саморазрушительных тенденций. Второй обращен к сексуальному смыслу игры на пианино. Второй подход в нынешней ситуации пациентки вряд ли будет иметь особый смысл. Пациентка III напрашивается на углубление в определенные тенденции, общие для «алкоголиков»: оральное самопопустительство, сопровождающееся чувством вины, скрывающуюся под этим депрессию, которая ведет к самопопустительству, и саморазрушительные или мятежные тенденции.

Трансакционный анализ. Трансакционный вопрос: почему Пациентка IV сделала свое замечание. Однако Пациентка III — более явный кандидат на конфронтацию, поскольку очевидно, что она играет в игру «Я тоже», и, вероятно, именно с ней другие пациенты чувствуют себя более защищенными и меньше пытаются соперничать. Анализ этой игры в подходящее время может естественно привести к обсуждению ее функций: помочь казаться безвредной, чтобы получить защиту группы; а это, в свою очередь, приведет к вопросу, что будет делать пациентка, когда остальные члены группы окажутся у нее в руках.

Этот небольшой пример, наряду с другими приведенными выше, достаточно иллюстрирует, как эти четыре широко распространенных подхода используются в различных типических ситуациях. (Эти иллюстрации основаны на личном опыте автора. Другие могут интерпретировать их по-другому, если у них есть достаточный клинический материал, имеющий отношение к избранным примерам.) Поскольку о поддерживающей, групповой аналитической и психоаналитической терапии существует большая литература, дальнейшая информация об этих видах лечения может быть почерпнута из источников, указанных в девятой главе. А в этой книге подробнее будет рассмотрен трансакционный подход.

 

СРАВНЕНИЕ МЕТОДОВ

Хорошо подготовленный терапевт должен быть знаком со всеми четырьмя распространенными подходами и менять свою методику в зависимости от обстоятельств, но в целом будет чаще придерживаться того или иного подхода. В идеале его предпочтение будет основано на тщательно проанализированном личном опыте после добросовестного, в течение двух-трех лет, изучения каждого подхода, подкрепленного прослушиванием записей, сделанных другими терапевтами, посещением семинаров, обменом наблюдений с дружественно и даже враждебно настроенными коллегами и чтением литературы. Позиция автора такова.

Поддерживающая терапия. Поддерживающая терапия легко становится институциональной. Это побуждает терапевта скрывать собственные черты характера за Родительским отношением, которое обычно хорошо принимается и пациентами, и коллегами на больничных конференциях. Такая терапия обладает ограниченной ценностью для пациентов, поскольку как только поддержка исчезает, все возвращается. Поэтому в отношении обучения терапевта и укрепления стабильности пациентов результаты скорее минимальные, чем максимальные.

Пациентка, которая жаловалась на депрессию и страх социальных контактов, а также в течение двадцати лет была фригидной, но считала себя слишком недостойной, чтобы жаловаться, — в течение двух лет проходила курс индивидуальной «поддерживающей терапии» (позже она назвала это своими «еженедельными переливаниями»); в результате состояние ее улучшилась, и она иногда позволяла себе рисковать. Она прервала лечение, потому что переехала в другой город, и, к собственному ужасу, через два месяца обнаружила, что вернулась к тому, с чего начинала. Она обратилась к другому терапевту, который ввел ее в лечебную группу. В течение нескольких недель она пыталась реконструировать ситуацию «поддержки», стараясь превратить происходящее в группе во взаимный «обмен зефиром». Группа жестко реагировала на эти ее медоточивые предложения, и однажды она сказала: «Знаете, я впервые чувствую, что мне на самом деле станет лучше — если я буду продолжать приходить сюда». После долгой борьбы она начала испытывать улучшения «изнутри». Стала такой же жесткой, как остальные, и такой же скептической по отношению к новым пациентам, которые наивно пытались использовать «поддерживающие» операции, чтобы снискать расположение группы и скрыть свой архаический страх и гнев.

Групповая аналитическая терапия. Групповая аналитическая терапия помогает пациенту «приспособиться» к социальному окружению, и это может оказать важное влияние на его судьбу. Такое приспособление, однако, часто делается за счет его собственного независимого развития; но даже это может быть преимуществом, если независимое развитие принимает аномальное направление. В чистой форме этот тип терапии позволяет пациенту осознать некоторые свои страхи и болезненные принуждения, но мало что делает для устранения симптомов и разрешения лежащих в их основе конфликтов. Опыт показывает, что групповая аналитическая терапия, как и поддерживающая, может проводиться годами с одними и теми же пациентами без каких-либо устойчивых перемен в их личности. Некоторые групповые терапевты-аналитики особо отвергают всякие попытки «вскрыть глубоко запрятанные конфликты и проблемы».

Люди, для которых быть пациентом становится хобби или профессией, чтобы «принадлежать» клинике или обеспечить себе постоянное пособие по инвалидности, находят этот тип лечения предпочтительным. Оно дает им «ощущение принадлежности» к «группе». И пока терапевт продолжает говорить о «группе», а не об отдельных личностях, такие пациенты могут ходить на занятия годами. Один пациент был исключен из такой группы новым терапевтом, потому что упрямо сопротивлялся введению более живых и энергичных подходов. А другой пациент по этому поводу заметил: «Разве не позор, что с ним так обращаются, после всего что он сделал для клиники за много лет?».

Психоаналитическая терапия. Некоторые опытные компетентные терапевты описывают убедительные результаты лечения в психотерапевтических группах или «психоанализа в группах». Другие не так убедительны или их результаты кажутся основанными на чем-то другом, помимо «психоанализа». Однако в литературе нет никаких достаточных доказательств того, что любой тип групповой терапии можно приравнять к ортодоксальному психоанализу, при котором пациент на протяжении двух лет, шести лет или больше встречается с терапевтом от четырех до шести раз еженедельно. Выше уже обсуждались некоторые причины, которые не позволяют осуществить такое сравнение. Такое сопоставление требует более строгого пересмотра психоаналитической теории, чем те, что были предприняты до настоящего времени, и поэтому правильно, если психоанализ определяется более свободно, чем позволяют ортодоксальные школы. Однако ортодоксальные терапевты использовали и групповую терапию и как основной вид лечения, и как дополнение к индивидуальному психоаналитическому лечению, чтобы преодолеть специальные типы сопротивления в особых сферах.

Немногие аналитики старшего поколения, заинтересовавшиеся групповой терапией, внесли скромный вклад в ее достижения. Такие попытки полезны для преодоления неоправданного скептицизма, который испытывают многие ответственные клиницисты к этой форме лечения. Частично этот скептицизм объясняется тем, что «психоаналитическая групповая терапия» привлекает многих работников, получивших недостаточную психоаналитическую подготовку — от серьезных студентов до дилетантов. В любом случае справедливо будет сказать, что применение психоаналитической программы к группе — это временная мера, поскольку здесь используется методика, предназначенная для индивидуального лечения.

Трансакционный анализ. Трансакционный анализ — это подход, развившийся из групповой терапии, но со своими специфическими концепциями и со своей особой методикой. Он создан для получения более быстрых и более устойчивых результатов у самых разных пациентов. Прилагая одинаковые усилия, его изучить легче, чем психоанализ. Начинающий способен применить его принципы через несколько недель подготовки, хотя потребуется несколько лет, чтобы приобрести определенный опыт, и это вряд ли возможно без руководства со стороны опытного наставника.

Сравнения разных форм терапии всегда подвергаются серьезной критике. Однако невозможно обойти один принцип: только те, кто близко знаком с инструментом, способны вынести о нем свое суждение. Трансакционный аналитик, который не имеет формального образования в области психоанализа, не может о нем судить, и психоаналитик должен проявлять такую же вежливость по отношению к трансакционному анализу. Среди многих судей эффективности различных типов группового лечения находятся и пациенты. Те, кто подвергался разным видам лечения, без всяких колебаний высказывают свою уверенность в трансакционном анализе. Многие его предпочитают и, если им приходится переехать, не хотят поступать в группы, где не используется трансакционный анализ. Если же использовать более объективные крите- рии, то, как уже отмечалось, уровень посещаемости в трансакционных группах по сравнению с группами других типов очень обнадеживает.

Нет никакого сомнения в том, что для успешного осуществления группового лечения необходимы сведения из области психодинамики и групповой динамики. Они создают базу, однако основная деятельность терапевта связана с тем, что в виде трансакций происходит непосредственно в группе. Существует обширная литература по психодинамике, но сведения о групповой динамике, которые имеют практическое значение для терапевта, найти труднее; а к концу первой встречи терапевту уже потребуются знания из этой области. Поэтому следующая глава будет посвящена динамике психотерапевтических групп.

 

ВСТУПЛЕНИЕ

Хорошее знание групповой динамики так же важно для группового терапевта, как знание физиологии для врача. Две классические концепции, которые постоянно подчеркиваются в этой области, как бы они ни были дерзки и вызывающи, недостаточны для научного вооружения терапевта: во-первых, это принцип идентификации с лидером, впервые сформулированный Фрейдом; и во-вторых, следствие из него, когда терапевтическая группа рассматривается в трансферентном смысле как своего рода «семья». Концепция идентификации, даже в подробной и сложной интерпретации Шайдлингера, не может объяснить многие аспекты отношений между терапевтом и его пациентами; в сущности, один из желательных результатов терапии — освобождение пациента от уз такой идентификации, когда она существует; необходимо также понять, что происходит в группе, члены которой не идентифицируют себя с лидером. Что же касается концепции группы как «семьи», то она часто применяется наивным и непрактичным образом, который позволяет только незначительное приближение к действительной клинической ситуации.

Располагая только обычным оборудованием, терапевт часто будет оказываться невооруженным в ситуациях, к которым он теоретически неподготовлен. Поэтому ему необходимо приобрести более разумный, уместный и прагматический подход к групповой динамике, если он хочет эффективно справляться с любыми трудностями, которые возникают в повседневной работе. Такой подход, проверенный на практике и доказавший свою ценность, излагается ниже. Терминология заимствована из книги автора «Лидер и группа» («Структура и динамика организаций и групп»), и то, что предлагается здесь, предназначено для малых терапевтических групп, состоящих не более чем из десяти членов.

В некоторых учреждениях терапевты сталкиваются с необходимостью работать в больших группах, с числом членов от десяти до двухсот. В настоящее время не существует теории работы с такими большими группами, поскольку в таком случае члены группы разбиваются на два класса: на исполнителей и аудиторию. Чтобы подойти к таким ситуациям с некоторой долей точности, необходимо разработать относительно строгую теорию аудиторий, а ее пока не существует. Поэтому работа в таких больших группах осуществляется в основном эмпирически и останется таковой до создания развитой теории. А в качестве временного средства, некоторые описанные ниже принципы могут быть применены и в больших группах, хотя с меньшей уверенностью.

Чтобы анализ групповых ситуаций в предложенной схеме был практичным и реалистичным, необходимо сопровождать каждый аспект анализа диаграммой, на которой отражаются подробности рассматриваемой ситуации.

Каждое представление или обсуждение проблем групповой терапии или групповой динамики должно сопровождаться диаграммой расположения, такой, как на рисунке 1. Простым мерилом ее ценности является количество раз, когда присутствующие в ходе обсуждения на нее смотрят, если она начерчена на доске; а организатор обсуждения должен лично убедиться, что в аудитории есть доска. Ничто так не приводит к отвлечениям и непродуктивным замечаниям, как попытка уследить за Джоном, Джейн, Томом, Мэри, Диком, Дебби, Гарри и Холли (или за мистером А., мистером Б., миссис В., мистером Г. и т. д.) без такого визуального помощника. Следует пользоваться длинной указкой, особенно если прослушиваются звукозаписи, и представляющий должен показывать указкой на говорящего (включая себя самого) всякий раз, как говорящий меняется. Диаграмма расположения автоматически отвечает на десятки вопросов, которые в противном случае заняли бы ценное время, если бы на них пришлось отвечать устно. Она устраняет также вопросы, возникающие из-за стремления проследить за тем, кто есть кто, без такой зрительной помощи. Простой пример — присутствие супругов в помещении. На это можно указать простыми стрелками на диаграмме расположения, не напрягая память и внимание участников обсуждения.

Главная информация диаграммы расположения — само расположение сидящих — отвечает на множество вопросов, представляющих клинический интерес или важных с точки зрения групповой динамики: относительное расположение мужчин и женщин, а также супругов (если они имеются); из диаграммы становится ясно, кто сидит возле терапевта или возле двери, а кто далеко от них, кто сидит против терапевта, кто предпочитает изолированное сидение; если используется стол, кто стремится сесть подальше от него. Время от времени возникает много особых ситуаций. Рядом с каждым местом можно привести различную относящуюся к делу информацию: возраст, диагноз, продолжительность пребывания в группе или все то, что покажется уместным.

Очень полезна и информация в центре диаграммы. Здесь римскими цифрами показаны порядковый номер встречи, дата, день недели, время встречи и ее продолжительность, количество встреч в неделю, количество присутствующих относительно общего числа членов группы. Указывается процент посещаемости сравнительно со средней посещаемостью на протяжении существования группы. Этот процент показывает, насколько привлекательна группа для ее членов и по существу определяет сплоченность группы. Если посещаемость больше 90 процентов, сплоченность группы превосходная и аудитории стоит внимательнее присмотреться к происходящему в ней, чтобы понять, как терапевт сумел достичь такой высокой степени сплоченности; если посещаемость ниже 70 процентов, что-то неправильно и терапевт не должен успокаиваться, пока не поймет, в чем он ошибался. Все эти числа вместе представляют собой схему группы, которую следует включать в каждую диаграмму расположения.

Значение большинства указаний на диаграмме расположения ив схеме группы, по крайней мере применительно к терапевтическим группам, рассматривалось в предыдущих главах и в дальнейшем обсуждаться не будет.

 

ГРУППОВАЯ ВЛАСТЬ

Принцип власти. Принцип власти в его простейшей форме таков: каждый член организационной иерархии обязан подчиняться желаниям вышестоящих. На практике это подчинение принимает форму организационной игры. На Взрослом уровне терапевт пытается соответствовать формально определенным условиям своего терапевтического контракта в его административном и профессиональном аспектах. Однако на другом уровне он старается исполнить некоторые неписаные, но признаваемые условия. Эксперименты, например, показали, что в общественном агентстве (лечебном учреждении), где проходит игра «Я только пытаюсь вам помочь», от работника ожидают, что определенный небольшой процент пациентов он выпишет как достигших улучшения, но если выйдет за пределы разрешенного минимума, он столкнется с сопротивлением и даже может быть уволен. Этот феномен распространен в промышленности, где в некоторых ситуациях к работникам, превысившим свои квоты, относятся с явным осуждением; однако здесь ограничения формулируются открыто и могут быть частью письменного контракта, а в социальных агентствах неписаные условия могут с негодованием отвергаться. Очевидно, однако, что работник такой организации, который своими успехами нарушает административные и финансовые планы агентства, под тем или иным предлогом должен быть остановлен. Обычно тормоза пускаются в ход на больничных конференциях, где ревностному работнику могут заявить, что он выписывает пациентов слишком быстро: они достигли «только интеллектуального понимания» или «их фундаментальные проблемы по-прежнему не решены» — даже если официально задачей агентства является нахождение работы для клиентов, что не имеет никакого отношения к «интеллектуальному пониманию» или решению «фундаментальных проблем».

Гораздо чаще существует сильная тенденция придерживаться консервативных методов лечения, чтобы избежать необычных ситуаций, которые требуют особых отчетов, поскольку такие ситуации неприятны для вышестоящих руководителей, хотя и по-другому. Ни одно из таких ограничений не будет выражено четко и недвусмысленно, однако они будут оказывать скрытое влияние на поведение терапевта, особенно в периоды стресса в ходе терапии.

В сущности, терапевт приписывает своим руководителям набор неписаных ожиданий и ограничений и считает себя обязанным их учитывать на практике. Большую часть времени он может даже не сознавать существование этих ограничений, но в некоторых чрезвычайных ситуациях они сразу оживают в его сознании. Если, например, пациент такого лечебного заведения заберется на окно одного из высоких этажей и будет угрожать, что прыгнет на улицу, терапевт остро осознает некоторые возможные последствия его прыжка: доклад руководителям, доклад руководителей руководству клиники, доклад руководства клиники национальному агентству штата или национальной администрации и так далее. Ему может даже прийти в голову, что этот инцидент способен приобрести политическую окраску и достичь высших эшелонов власти под действием влияний, знакомых каждому в повседневной работе: например, ассоциаций налогоплательщиков и организаций ветеранов. Если он часто нарушает эти писаные или неписаные ограничения, ему могут привесить ярлычок «психопатичный», «параноидальный» или «возмутитель спокойствия» — последнее, вероятно, оправдано.

Когда чертишь диаграмму власти, такую, какие показаны на рисунках 2а и 26, последовательность нужно доводить до самых высоких эшелонов. В агентстве штата таким высшим эшелоном будет губернатор. Если агентство получает средства из федеральных фондов, высшим звеном будет президент. Это может показаться чрезмерным, но на самом деле здесь нет педантизма, как кажется на первый взгляд. Большинство пациентов и клиентов федерального агентства знает, что имеет право обратиться с письменной жалобой в высшие эшелоны, и некоторые из них это делают. Опытный терапевт хорошо осознает такую возможность и естественно пытается ее избежать. Поэтому, сознает он это или нет, прямо ли смотрит фактам в лицо или не делает этого, любой терапевт общественного лечебного агентства потенциально до некоторой степени сдерживается плохо определенными ограничениями, основанными на организационных факторах. Поскольку такие ограничения не относятся к частнопрактикующему терапевту, существует качественное отличие групповой терапии в частной практике от групповой терапии в государственном лечебном заведении, и любому терапевту предпочтительнее хорошо знать об этом, чем пытаться игнорировать.

Чтобы как можно тщательнее понять эти влияния, необходимо проанализировать четыре аспекта организационной власти: личный, организационный, исторический и культурный.

Личная власть. Свобода терапевта и его готовность рисковать до некоторой степени зависит от личности его руководителей. Администратор, который не интересуется психодинамикой, может непримиримо отнестись к различным неизбежным неблагоприятным происшествиям, и штат такого руководителя будет настороженно и даже отрицательно относиться к любым отклонениям от консервативных, даже стереотипных форм групповой терапии. Руководитель, в большей степени сочувствующий терапевтическим проблемам, может одобрять такой риск и дать почувствовать работникам, что поддержит их попытки усовершенствовать свое мастерство. Поэтому оценка терапевтом его личного положения в иерархии и его соответствия ожиданиям руководителей оказывает сильное влияние на смелость и свободу терапевтического подхода. В обоих случаях он должен сознавать, что его руководители уязвимы перед прессой и перед финансовыми властями, но его подход к пациентам будет различным в зависимости от того, что его ограничивает: страх перед администрацией или сочувствие пациентам.

Эти влияния формулируются и обсуждаются в личном аспекте диаграммы власти, который отвечает на вопрос: «С кем вам приходится иметь дело?» В этой связи принцип власти можно сформулировать в более развернутой форме, а именно: каждый индивид в организационной иерархии приписывает особый набор ожиданий каждой личности, располагающейся выше него, и это приписывание задает параметры всех трансакций терапевта с клиентами и пациентами. Стресс, вызываемый этим влиянием, прямо пропорционален напряженности текущей терапевтической ситуации. Чем лучше сознает терапевт этот принцип, тем больше он готов с ним справиться, когда это становится практической необходимостью. Однако не на всех терапевтов подобные соображения оказывают равное влияние, и некоторые могут их совсем игнорировать.

Организационная схема. В организационном смысле существуют два крайних типа терапевта: «политический» и «процедурный». Политический терапевт придает большое значение личности тех, кто в иерархии расположен выше него, и это оказывает сильное влияние на его профессиональную деятельность. Процедурный терапевт делает то, что считает правильным и оправданным в рамках правил, независимо от личности руководителей. Каждый терапевт на основе анализа собственного поведения должен определить, к какому классу он относится. Политический терапевт должен хорошо помнить личный аспект групповой власти, а процедурный терапевт должен обратить особое внимание на формальную организационную схему, чтобы ясно представлять себе свое «официальное» положение в иерархии и свои организационные отношения с другими членами. В случае возникновения сложностей в ходе терапии каждый из них будет заранее готов так или иначе учитывать последствия. Это уменьшит «организационное беспокойство» и позволит лучше справиться с ситуацией.

Исторический аспект. Разумеется, всегда, когда в социальной ситуации возникает стресс, очень важен прецедент. Если терапевт знает своих предшественников, это послужит ему руководством в собственном поведении; с другой стороны, это же подскажет ему, с какими трудностями он может столкнуться при введений методического новшества. Штат клиники, основанной сторонником психодрамы, может по-другому отнестись к введению геш-тальт-терапии, чем штат клиники, основанной ортодоксальным психоаналитиком. В экспериментальной клинике на опыты с ЛСД будут смотреть совсем не так, как в традиционно консервативной клинке.

Культурный аспект. Написанное слово служит первым обращением процедурного терапевта, и оно же способно остановить политического терапевта. Культурный аспект диаграммы власти перечисляет канонические работы, которыми руководствуется деятельность организации. С профессиональной точки зрения, это могут быть труды Зигмунда Фрейда или работы его противников; с административной точки зрения, кодекс здравоохранения штата, в котором в юридической терминологии строго и четко определены цели организации. На местном уровне может существовать руководство для персонала клиники или агентства. Терапевт должен убедиться, что он хорошо знаком со всеми этими каноническими трудами.

 

ГРУППОВАЯ СТРУКТУРА

У небольших терапевтических групп обычно простая структура, имеющая внешнюю границу, которая отделяет членов группы от остального населения, и единственную главную внутреннюю границу, отделяющую терапевта от пациентов.

Сложное лидерство. Однако внутри лидерства могут существовать меньшие структуры, включающие ко-терапевта и помощника терапевта. Как уже отмечалось выше, часто трудно четко сформулировать цель введения второго терапевта, и опыт показывает, что в большинстве случаев это служит помехой. Такое утверждение легко проверить, начав работу группы с двумя терапевтами и продолжив с одним. Обычно указываются институциональные причины введения второго терапевта, которые для контрактуального терапевта неубедительны. Однако законным основанием для введения второго терапевта могут служить потребности обучения.

Структурная диаграмма. Структурная диаграмма простой лечебной группы показана на рисунке 3. Эта структура обладает дефектом, который не возникает в более высокоорганизованных группах. Здесь нет различия между лидером и его исполнительным аппаратом — групповым аппаратом; это различие обладает первостепенным динамическим значением и должно быть хорошо прояснено. Выполняя свою функцию, терапевт действительно является лидером. Когда он исполняет другие обязанности, например: отвечает на телефонные звонки, открывает и закрывает дверь, организует расстановку мебели, объявляет время следующей встречи и следит за соблюдением порядка — он функционирует как собственный групповой аппарат. Существенно важно, чтобы он в собственном сознании различал эти две функции, которые различаются так же, как функции судьи и судебного пристава в ходе судебного заседания. В более высокоорганизованных группах у лидера есть специальный штат, который исполняет функции аппарата. Занимаясь внешним устройством терапевтического помещения, терапевт исполняет функции внешнего группового аппарата; следя за порядком среди пациентов, он является внутренним аппаратом. И только когда он занят трансакциями, непосредственно связанными с его работой терапевта, он является лидером. Если он сам нечетко понимает эти различия, пациенты могут не понять его функции, и терапевтическая ситуация будет затуманена.

Двойная линия разделяет «подгруппы»

Рис. 3. Структурная диаграмма лечебной группы

Особенно ясно это проявляется в некоторых общественных организациях и исправительных заведениях, где лидер действует не только как терапевт, но также как представитель группового аппарата всей организации. Социальный работник может контролировать фонды, выделенные для членов его группы; существуют агентства, в которых терапевт работает с нуждающимися матерями, занимаясь их реабилитацией, и одновременно должен проводить «ночные рейды», если кто-то заподозрит, что его клиенты не подходят для получения помощи; в исправительных заведениях офицер по досрочному или условному освобождению может носить с собой наручники и обладать правом подвергать заключению членов своей терапевтической группы, которые нарушают границы своей свободы. Когда подобные карательные функции сочетаются с собственно терапевтической работой, терапевту особенно важно и для себя самого, и для пациентов прояснить эти две роли. Иногда эти роли настолько несовместимы, что ситуация не может разрешиться и терапия в лучшем случае проходит в пробном, неуверенном, неясном стиле, а терапевт и пациент все время находятся на «испытательном сроке».

Вкратце трудность заключается в том, что терапевт при возникновении любого осложнения испытывает искушение перейти со своей Взрослой профессиональной роли на Родительскую карательную роль. Даже если он сохраняет отношение Эго Взрослый, при таких переменах он почти неизбежно воспринимается в роли Родителя. Лучшее, что он может сделать в таком случае, это обратиться к Взрослым аспектам личности пациентов, а чтобы сделать это, нужно обладать немалым мужеством и прямо смотреть в лицо фактам. Например, офицер по условному освобождению, в конце концов, не только терапевт, но и информатор, и всякая попытка прикрыть это обстоятельство эвфемистической терминологией позволит ему лучше выглядеть в собственных глазах и в глазах руководства, но не во мнении тех видавших виды жестких людей, с которыми ему предстоит работать.

Даже частнопрактикующему терапевту приходится разрешать конфликты в этой сфере. Должны ли к нему относиться как к кассиру и регистратору, учитывать его полицейские функции или к нему станут относиться трансакционно, как к части группового процесса?

Особый аспект структурной диаграммы приобретает значение в семейной или брачной терапии, где в действительности существуют меньшие границы в районе членства (рисунок 4). В брачный группах каждая супружеская пара в ситуациях стресса функционирует как особая отдельная единица, так что терапевту приходится иметь дело не с восемью индивидуальными пациентами, а с четырьмя подгруппами. Аналогично в семейных группах родители могут функционировать как подгруппа, действующая «единым фронтом против детей», которые в свою очередь образуют подгруппу. Терапевт в подобных ситуациях должен отчетливо представлять себе, когда пациенты действуют как индивиды, — ив этом случае он имеет дело с простой группой, а когда они разделяются на конфликтующие или вступающие в союз подгруппы, — и в этом случае он имеет дело со сложной или составной группой.

 

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

Внешний групповой процесс. Динамическая диаграмма представляет силы, действующие на главную групповую структуру, то есть на внешнюю границу и главную внутреннюю границу. Во внешнем групповом процессе (состоящем из трансакций между группой и внешним окружением) внешнее давление встречается групповой сплоченностью. Обычно большую часть существования терапевтической группы этот аспект остается латентным и играет незначительную роль в происходящем. Однако если внешнее окружение становится неспокойным, группа начинает мобилизовываться, чтобы предотвратить свое разрушение. Если агентство находится в неспокойном состоянии, и терапевт и пациенты могут осознать, что внешнее давление может в любой момент прекратить существование группы. Это создает особую ситуацию, которую очень интересно изучать. Однако в большинстве случаев при обычном ходе событий внешнее давление можно игнорировать. Следует отметить, что внешнее давление может быть положительным и отрицательным. Административное распоряжение, прекращающее проведение групповой терапии в агентстве, и громкие разговоры за дверью ожидающих, когда помещение освободится, представляют собой позитивное внешнее давление; задержка в направлении новых пациентов, когда в группе возникают вакансии, представляет собой негативное внешнее давление.

Главный внутренний групповой процесс. Деятельность группы сосредоточивается вокруг главного внутреннего группового процесса на главной внутренней границе и представляет собой трансакции между членами группы и терапевтом. Здесь групповое сплочение, представленное лидерством, сталкивается с возбуждением со стороны членства, как показано на рисунке 4. Пациенты проявляют свои индивидуальные наклонности, действуя на стороне терапевта или против него. В трансакционных терминах это можно рассматривать как трансакции между Ребенком в каждом пациенте и Родителем или Взрослым в терапевте; в психоаналитических терминах — как взаимодействие трансференции, терапевтических маневров и контртрансференции.

Второстепенный внутренний групповой процесс. Трансакции, в которых проявляются индивидуальные наклонности пациентов, направленные за или против друг друга, представляют второстепенный внутренний групповой процесс. В более формальном смысле членство можно представлять себе разделенным на регионы с границами, которые именуются второстепенные-1. Второстепенный-1 процесс в таком случае состоит из трансакций через эти границы. Если каждый регион занят только одним индивидом, в дальнейшей классификации нет необходимости. Но если некоторые или все регионы заняты подгруппами, например супружескими парами, тогда эти второстепенные-1 регионы имеют внутренние границы, которые обозначаются как второстепенные-2. В этом случае трансакции одной пары с другой составляют второстепенный-1 процесс, а трансакции между супругами — второстепенный-2 процесс.

Интересно и полезно разделить происходящее в группе на то, что представляет собой часть главного внутреннего процесса (прямые или непрямые трансакции между терапевтом и пациентами), и на то, что представляет второстепенный групповой процесс (трансакции между пациентами, в которых не участвует терапевт); а там, где необходимо, внутренний процесс должен быть разделен на второстепенный-1 и второстепенный-2. Это разделение представляет полезную и строгую основу для обсуждения таких, например, проблем: сколько должен говорить терапевт и что происходит между супругами, когда они сидят или не сидят рядом друг с другом.

Отношения между различными аспектами группового процесса выражены в принципе: внешний, главный внутренний и второстепенный внутренний процессы до определенной степени взаимоисключают друг друга, так что энергия, необходимая для осуществления одного аспекта, извлекается из общего «резервуара», доступного остальным аспектам. Полное уравнение таково: внешний + главный + второстепенный + групповая деятельность = К (групповая сплоченность в данный момент).

 

ГРУППОВОЙ ИМАГО

Организационная структура (соотношение формальных ролей) небольшой терапевтической группы проста, она состоит из двух ролей: терапевта и пациента, и в типичном случае имеется одна ниша для терапевта и восемь — для пациентов. Индивидуальную структуру (весь список присутствующих) можно наблюдать непосредственно, поскольку все собраны в одном помещении. Частная структура, то есть то, какой видится группа каждому ее члену, проявляется в групповом имаго членов. Частная структура — самый важный структурный аспект, определяющий исход терапии индивида.

Дифференциация. Разновидности группового имаго бывают количественные и качественные. Качественные аспекты представляют собой трансакционные, функциональные и либидинальные роли, которые каждый член отводит субъекту, а также природу ниш, активированных субъектом для себя и для других членов в своем имаго. Эти качества исторически детерминированы, и их исследование производится путем внимательного и систематического анализа психодинамики трансакционных стимулов и реакций пациента. В имаго каждого члена группы существуют четыре типа ниш, что показано на рисунке 5, и каждый тип обладает особым катектическим своеобразием. Ниша лидерства наделяется теми же либидинальными характеристиками, которые присутствовали бы при трансференции, если бы пациент подвергался формальному психоанализу; таким образом, ниша лидерства — это ниша «трансференции». Ниша для самого субъекта психодинамически характеризуется как нарциссическая. Дифференцированные ниши психодинамически соответствуют «экстрааналитическим трансференциям». Недифференцированные ниши образуют резервуар для дальнейшей дифференциации.

Рис. 5. Групповой имаго

Основные количественные варианты дифференциации выводятся из поведения и подтверждаются свободными ассоциациями, интроспекцией и сновидениями. Иногда сны указывают на большую степень дифференциации, чем по другим показателям; в таком случае дифференциация определенных членов группы рассматривается как «патентная» или «подавленная». Группа может быть недостаточно дифференцированной, полностью дифференцированной или излишне дифференцированной в имаго каждого данного субъекта. Недостаточная дифференциация может иметь место там, где существует больше членов, чем ниш в групповом имаго субъекта. Если, как на рисунке 5, существует пять дифференцированных ниш: ниша лидерства, ниша для самого себя и три ниши членства, — четыре остальных члена могут попасть в недифференцированную нишу; в таком случае на разговорном трансакци-онном жаргоне они именуются «остальные добрые люди», «все остальные» или «эти другие придурки». Ниши, занятые в данный момент доктором Кью, Редом, Моной и Джейной, могли уже быть активированы в групповом имаго Джеда, когда он поступал в группу (в его предварительном групповом имаго) и могли быть катектизирова-ны (наделены психической энергией) в соответствии с предыдущим опытом общения, скажем, с отцом, братом, матерью и сестрой.

Такой имаго может стать полностью дифференцированным двумя путями. Четверо «остальных» могут распределиться между четырьмя уже активированными нишами, так что по отношению к трем или четырем женщинам Джед будет вести себя, как будто они матери или сестры, а к трем или четырем мужчинам — как к отцам или братьям. В таком случае его имаго дифференцирован гомоморфологически. Но со временем Джед может активировать новые ниши: ниши сына и дочери, учительницы, няньки, дедушки и бабушки и так далее, в зависимости от своей ранней семейной истории и нынешних отношений. Это гетероморфологическая дифференциация: ранее недифференцированные члены попадают в заново активированные ниши.

Теперь предположим, что пациент, чей имаго полностью дифференцирован гетероморфологически и обладает девятью активными нишами (включая нишу для себя самого), переводится в новую группу всего с четырьмя членами. Перед ним выбор: либо закрыть четыре ниши (обычно наименее важные), либо предоставить каждому члену новой группы более одной ниши. В последнем случае в его имаго новая группа будет излишне дифференцированной. Трансакционно это будет проявляться в том, что он в разное время будет по-разному вести себя по отношению к одному и тому же члену; может перемещаться от обращения с пациенткой, как с матерью, к обращению, как с сестрой, и наоборот, а эта пациентка и остальные присутствующие, включая терапевта, могут счесть такое поведение непонятным и обескураживающим, если не понимают, на каких принципах оно основано.

 

АНАЛИЗ ТРАНСАКЦИЙ

Анализ отдельной трансакции может составлять определенную фазу групповой терапии, и в таком случае следует начертить диаграмму, такую, как на рисунке 6.

Рис. 6. Трансакционная диаграмма: пересекающаяся трансакция I типа

Особенно важно выделить и уточнить пересекающиеся трансакции, и в главном процессе они представляют трансферентные и контртансферентные действия. Пассивная тенденция большинства разновидностей современной психотерапии иллюстрируется подразумеваемым на многих конференциях и в литературе положением о том, что единственное право пациента — «реагировать». Пациент, который реагирует, диагностируется обычно как невротик или психопат, и все в порядке. Пациент, который не реагирует, а действует, может быть назван психопатом или социопатом, и тогда не все в порядке. В трансакционном анализе пациент без всякой предубежденности рассматривается и как агент и как респондент. Он действует, предлагая трансакционные стимулы, и реагирует или отвечает, когда ему предлагается транс-акционный стимул. Общепризнанное выражение таково: «Реакция пациента была…» и «Моя реакция была…». Традиционные терапевты вздрагивают, услышав на трансакционных конференциях: «Пациент действовал…» или «Я действовал…» Мысль о том, что терапевт действует (а не просто вмешивается) обескураживает некоторых, и мнение, что пациент действует, а не просто реагирует, считается угрожающим или предосудительным. Обычная ошибка в данном случае заключается в неумении отличить Взрослое «действие» от Детского «исполнения роли» или «игры». Здесь формулируется один из принципов успешной коммуникации. Если происходит пересекающаяся трансакция, коммуникация прерывается, пока и если пересечение не будет прояснено; и наоборот, если коммуникация прервана, можно предположить, что возникла пересекающаяся трансакция, которую следует обнаружить и прояснить. Более подробно этот вопрос будет обсуждаться в 10 главе.

 

РЕЗЮМЕ

Подводя итоги, скажем, что если групповой терапевт хочет считать себя компетентным, он должен разбираться в групповой динамике и — в особенности на практике и в теории — овладеть всеми шестью упомянутыми выше основными диаграммами. У него всегда должна быть хорошая информация о группе, которую он собирается вести, чтобы начертить в подходящее время любую из этих диаграмм, — если это полезно для понимания того, что происходит при лечении. Ниже перечисляются преимущества таких диаграмм и представляемых ими принципов.

Диаграмма расположения предоставляет значительные педагогические преимущества и визуальную помощь. Она предупреждает гипотетические вопросы и подчеркивает уникальность каждой ситуации здесь и сейчас.

Диаграмма власти раскрывает скрытые влияния на действия терапевта, которые он, возможно, игнорирует. Принцип власти утверждает, что на терапевта влияют ожидания, которые он приписывает вышестоящим в иерархии.

Структурная диаграмма подчеркивает преимущества структурной простоты, если терапевт хочет постоянно осознавать значение происходящего. Данный принцип позволяет проводить четкое различие между несопоставимыми функциями.

Динамическая диаграмма позволяет терапевту четко расклассифицировать происходящее. Принцип в том, что внешние, главные и второстепенные внутренние процессы до определенной степени взаимно исключают друг друга, и энергия, необходимая для одного аспекта, черпается из резервуара, доступного для всех аспектов.

Групповые имаго конструируются из восприятия «реальных» личностей. Они позволяют более убедительно прояснить отношения, определяющие институциональные или банальные трансакции и самопредставления, которые обычны в терапевтической группе. Здесь вступает в действие принцип дифференциации.

Трансакционная диаграмма позволяет прояснить проблемы коммуникации. Здесь принцип определяет правила коммуникации.

 

ВСТУПЛЕНИЕ

На практике преподавателей групповой терапии можно разделить на три группы. Представителей этих групп удобно называть демонстраторами, консультантами и руководителями.

Демонстраторы. Некоторые люди, не обладая первоначально медицинским образованием (обычно это психологи и социальные работники), по выбору или назначению приобретают опыт в групповой терапии. Со временем некоторые из них становятся преподавателями. Если такой человек особенно искусен в обращении с людьми в группе, он может излагать инструкции и даже наглядно демонстрировать терапевтическую методику. Эта компетентность основана на его личных способностях и основательном знании психиатрии и клинической науки наряду с тем, что он вносит от своей собственной специальности. Чтобы быть преподавателем, во время всего обучения он должен продолжать активно практиковать и тщательно знакомиться с новыми достижениями в данной области. К несчастью, каким бы талантливым он ни был, преподаватель, не получивший медицинского образования, по закону не имеет права принимать на себя полную ответственность за пациентов и поэтому не может профессионально функционировать как руководитель. Эта административная неспособность, которая часто вызывает негодование в соревновательной ситуации, признается и фиксируется тем, что этому типу преподавателя присваивается достойное звание «демонстратор».

Консультанты. Люди с исключительным талантом в области индивидуальной терапии, психоанализа, социальной психологии и других смежных областях иногда используются при групповом лечении в качестве консультантов, даже если они не имеют достаточного опыта в групповой терапии. Чтобы принести максимальную пользу, такие консультанты должны путем чтения и наблюдений познакомиться с принципами современной групповой динамики и группового лечения и следить за достижениями в этой области. С учетом всего этого консультанты-психоаналитики, включая тех, кто менее знаком с многосторонними трансакциями, чем с индивидуальной психодинамикой, могут внести свой вклад в более глубокое понимание специфических ситуаций и показать, как использовать группу для разрешения специальных типов индивидуальных конфликтов. В этом отношении они функционируют как консультанты в подлинно клиническом смысле этого слова.

Руководители. Однако для общего руководства недостаточно ни дидактических знаний, ни таланта в области терапевтической техники, ни ясного понимания специфических аспектов и ситуаций; недостаточно даже комбинации всех этих трех качеств. Руководитель должен не только обладать познаниями в самых разных сферах, он должен также понимать, каково это брать на себя ответственность за все. Его основное образование должно включать постановку медицинских и хирургических диагнозов, фармакологию, клиническую психиатрию, индивидуальную психодинамику и групповую динамику. Он должен обладать практическим опытом применения этих знаний, руководя в течение нескольких лет групповой терапией в такой обстановке, которая требует взятия на себя ответственности за все происходящее.

Вот подходящий пример: руководитель должен быть достаточно компетентен в диагностике, чтобы, опираясь на атипичные проявления и трансакции, отличать зоб (увеличение щитовидной железы) и язву желудка от тревожных неврозов, опухоль мозга — от истерии, паралич — от шизофрении и опухоли слизистой оболочки — от «проблем питания». Если пациент принимает лекарства — любого типа и по любой причине, руководитель должен быть достаточно компетентен в фармакологии, чтобы оценить соматическое и психологическое изменения и влияние на ход выздоровления — сдерживают ли они, как в случаях алкоголизма или наркомании, или способствуют, как в случае седактивных средств и транквилизаторов. Как врач клиницист, он должен не только знать, как поместить психотика в больницу, но и как избежать такой госпитализации. В индивидуальной терапии он должен не только знать, как извлечь анальный материал и враждебность, но и как и когда остановить их поток. Как специалист по групповой динамике, он должен знать не только когда лучше молчать, чем говорить, но, что еще важнее, когда лучше говорить четко и определенно, чем молчать. Он должен знать все эти области, потому что его первейшая обязанность — предотвратить непоправимые ошибки студентов (прежде всего не навреди!), а вторая обязанность — помочь им достичь максимальных терапевтических результатов с минимальными затратами времени и энергии.

Техническая виртуозность хорошего демонстратора, специальные познания консультанта, общая компетентность руководителя — все это находит свое место в программе подготовки группового терапевта. С другой стороны, те, кто собирается стать преподавателем групповой терапии, должны знать свои собственные возможности и ограничения. Демонстраторы в случае необходимости должны обращаться к медицинским познаниям, консультанты — к более широкому опыту руководителя, а руководители — к специальным знаниям демонстраторов и консультантов.

Учебный план. Основной учебный план может быть рассчитан на трехлетнее обучение резидентов, разделенное следующим образом:

Первый год. Теоретическое обучение (дидактические лекции и семинары или конференции).

Второй год. Клиническое обучение (клинические представления и наблюдения).

Третий год. Практика (под присмотром руководителя).

Поскольку формальное обучение групповой терапии все еще находится в зачаточном состоянии, его педагогические принципы пока еще недостаточно испытаны. Приводимая ниже и в определенном смысле идеализированная программа должна послужить основой для дальнейшего изучения и развития. Каждое ее положение несколько раз проверялось на практике. Аналогичные программы были изложены еще несколькими авторами.

 

ДИДАКТИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

Первый семестр может содержать два курса примерно по восемь лекций каждый. Целесообразно до завершения программы читать лекции еженедельно, после чего тема курса до конца семестра опускается. Это лучше, чем читать курс на протяжении всего семестра по лекции каждые две недели, поскольку в данном случае приносятся в жертву единство восприятия и интерес студентов. Желательно также, чтобы каждый курс вел один лектор.

Основные принципы. Цель этого этапа — усвоение фундаментальных принципов. Если студенты хотят стать профессионалами, а не оставаться дилетантами, эти принципы должны быть усвоены ими прочно. Эклектическое представление «различных точек зрения» (которое часто является вежливым способом избежать изложения своего собственного мнения) может прийти позже. Первое требование — наличие собственной твердой позиции, с которой оцениваются другие точки зрения, и такая позиция должна быть биологической и операциональной. Как и в любой другой области медицины, студент вначале должен научиться видеть то, что можно увидеть, прежде чем сопоставлять ценность различных подходов. Резидент-хирург вначале изучает простые вещи, вроде техники стерилизации, взятия анализа мочи и основные принципы ионного равновесия, прежде чем иметь возможность решать, на какую длину разрезать пациенту живот. Французский коллега сжато обрисовал ситуацию, когда его спросили, чему он научился на армейской службе как специалист по тропической медицине. Вместо того чтобы пуститься в обсуждение сравнительных достоинств разных антималярийных средств или различных грибковых заболеваний кожи, он ответил: «Я научился тому, чему и вам предстоит научиться: как смотреть на (фекалии)».

Размер класса. Предпочтительный размер аудитории — от восьми до двадцати студентов. Если студентов меньше восьми, лекция превращается в беседу; если студентов больше двадцати, лектору трудно познакомиться с особенностями характера каждого обучающегося. А такое знакомство необходимо для оценки способностей и потенциалов отдельных студентов, чтобы обдумать, какие их личные черты могут оказать влияние на терапевтическую эффективность.

Студенту нелегко усвоить основной материал только по лекциям, и ему следует сообщить короткий список обязательного чтения: такой, с которым он справится в отведенное время. Инструктор должен свободно пользоваться доской, а если он читает курс неоднократно, может привлечь и другой наглядный материал. Каждый пункт должен обязательно иллюстрироваться клиническим материалом, который предоставляется студентам до или после выводов. Чем более свежими являются примеры, тем более спонтанно они представляются и тем большее впечатление произведут на аудиторию; примеры должны быть простыми, сжатыми, убедительными и лишенными всяких посторонних подробностей, не относящихся к делу.

Начальные лекции. Первая серия лекций должна касаться наблюдений над тем, как ведут себя люди в группах, причем делается это в простейших терминах. К этой проблеме можно подойти на чисто поведенческом уровне: какие мышцы пациента напряглись, какие слова он сказал и как он их сказал; какие мышцы напряглись у респондента, какие слова он сказал в ответ и как их сказал. Следующая ступень — как делать выводы из таких наблюдений, как подтверждать эти выводы и как использовать их прогностически. Каждая лекция должна быть посвящена отдельной теме.

Вступительный курс может быть логично доведен до клинических проблем. После сообщения предварительных сведений дается общее основание классификации социального поведения наряду с введением обычных психиатрических категорий. Затем следует общий очерк групповой динамики, полезный не только тем студентам, которые станут групповыми терапевтами, но также консультантам в организациях и в промышленности. Курс заканчивается одной или двумя лекциями, посвященными применению всех этих принципов к терапевтической группе. Следует особо подчеркнуть, что курс не является ограничительным. Резидент по-прежнему может думать обо всем, что знает относительно клинический психиатрии, психотерапии и психодинамики, и может свободно использовать эти сведения; его прежде всего учили тому, что наблюдения выше рассуждений, индивидуальное поведение выше диагностических категорий и люди в действии выше концепции «группы». Многолетний опыт показывает, что все это может быть уместно, разумно и полезно применено в рамках трансакционного анализа.

Уже подчеркивалось, что этот вступительный курс представляется в виде лекций, а не в форме семинаров. Инструктор, если он достаточно подготовлен, обладает огромным объемом информации, которую должен сообщить студентам. Это оставляет мало времени для не имеющих прямого отношения к теме дискуссий, которые следует вежливо, но жестко прерывать, указав, что для них лучше подходят семинары. В конце каждого часа нужно оставлять несколько минут для ответов на уместные вопросы. Двухчасовые лекции, если это удастся организовать, предоставляют больше времени для введения убедительных клинических иллюстраций. Простое различение инструктором «уместного» и «неуместного» в области групповой терапии окажет самый благотворный эффект на будущие карьеры его студентов.

Последующие лекции. Второй лекционный курс в первом семестре должен касаться профессионального подхода к групповой терапии. Первая лекция рассматривает групповую терапию как социальный институт и касается отличий этой формы группового лечения как контрактуального терапевтического инструмента, который жертвует институциональным послушанием ради клинической эффективности. Вкратце это означает, что задача терапевта не подтверждать икЬ создавать социологическую модель «терапевтической группы», а как можно быстрее проводить операции, необходимые для излечения каждого пациента от его заболевания, поскольку именно этого от него ожидают. В противном случае термин «терапевт» применяется неверно, как подтвердит любой медицинский словарь. Это непосредственно приводит к следующей теме, а именно к тому, как устанавливать различные аспекты организационного контракта и контракта с пациентом. Третья лекция может касаться специфических контрактов и тех трудностей, которые с ними связаны. Многие из этих трудностей возникают потому, что от терапевта ожидают, что он одновременно будет исполнять функции внутреннего аппарата группы. Например, как уже упоминалось выше, в исправительной работе он одновременно является информатором и носителем власти, полицейским, и если только он не будет четко отличать эти свои функции от функций терапевта, его терапевтическая эффективность серьезно пострадает.

Групповая динамика. Это в свою очередь естественно приводит к следующей теме, которой можно отвести две или три лекции, а. именно — к терапии групп больных. Групповой терапевт, если он достоин своего заработка, со временем становится экспертом в области практической групповой динамики и может сделать немалый вклад в социальную психиатрию. Он достаточно квалифицирован, чтобы быть консультантом в промышленности, воспитательных учреждениях, социальных агентствах, больницах и в других организациях, и должен с самого начала быть готов к этому. Поучительно (но, к несчастью, не всегда осуществимо с точки зрения дипломатии) посвятить одну лекцию анализу той самой организации, в которой происходит обучение.

Когда этот минимум фундаментальной подготовки завершен, может появиться время для одной-двух дополнительных лекций. Лектор может с пользой посвятить их своим любимым проблемам, чтобы студенты получили представление о его специальных знаниях, какой бы области они ни касались.

Дидактические лекции дают инструктору возможность продемонстрировать процедуры, которые осуществляются в строго структурированных группах с большой эффективностью, и он должен пользоваться такой возможностью.

 

СЕМИНАРЫ

Второй семестр может быть посвящен еженедельным семинарам, на которых рассматриваются специальные темы. Здесь у студентов появляется возможность высказаться, а у учителя — лучше познакомиться с их индивидуальными особенностями.

У семинаров двоякая цель: познакомить студентов с различными направлениями групповой терапии и с применением групповой терапии к специальным категориям пациентов, а также подчеркнуть важность состояния организма.

Программа. Всесторонняя программа должна охватывать следующие «школы» и методы групповой терапии: психоаналитическую, психодраму, дидактическую, гештальт-терапию, экзистенциальный анализ, трансакционный анализ, профессиональную терапию, терапию деятельности, промышленную терапию и терапевтическое сообщество. Из авторов, писавших на английском языке, следует включать: Биона, Фолкса, Эзриеля и Максвелла Джонса. Не нужно забывать и о Триганте Барроу. Необходимо знать также книгу Джерке по групповой динамике, поскольку всякий незнакомый с его работами может рассматриваться как «примитив» в этой области. «Политика» Аристотеля и «Республика» Платона — полезное дополнительное чтение, побуждающее к размышлением; каждый из этих трудов достоин обсуждения на специальном семинаре. Относительно различных категорий пациентов следует обсудить возрастные группы: детство, подростковый возраст, старость, а также терапию в супружеских и семейных группах. Студенты должны быть знакомы с литературой об алкоголиках, наркоманах, психотиках, заключенных и условно освобожденных. Кроме того, есть множество более специальных тем, например лечение слепых, страдающих ожирением или заикающихся.

Соматические темы. Однако наиболее важно зарезервировать время для определенных «соматических» тем, которые имеют непосредственное отношение к групповому лечению. Это очень полезно для резидентов, только что окончивших медицинский факультет, и существенно для немедицинского персонала среди студентов. Первостепенными темами являются работы Спитца об эмоциональной депривации младенцев; эксперименты по обращению с новорожденными животными и их воздействие на адреналиновые железы; работы Пенфилда и Джаспера о «вторичном опыте»; ретикулярная активирующая система; сенсорная депривация; физиология электроэнцефалограммы; фармакология транквилизаторов; и физиологические последствия электрошоковой терапии. Достойными темами для обсуждения являются также элементарная физиология мозга, анатомия симпатической нервной системы и физиологические изменения, сопровождающие эндокринные нарушения. Семинар, посвященный движениям лицевых мышц, поможет студентам стать хорошими наблюдателями.

Некоторые распространенные темы, включенные в курс обучения групповой терапии, тоже могут обсуждаться на семинарах, например: история групповой терапии, отбор пациентов и «фазы» групповой терапии. Приведенная выше программа, возможно, слишком велика для семинаров и на практике представляет собой скорее основу для отбора, чем обязательное требование. Менее амбициозное основание должно включать: 1) психодинамическую (психоаналитическую) групповую терапию, 2) психодраму, 3) супружескую и семейную терапию, 4) терапевтическое сообщество, 5) работы Биона, 6) работы Пенфилда и Спитца, 7) работы Джерке и, возможно, 8) семинар, посвященный алкоголикам.

На семинарах инструктор может показать студентам, что те из присутствующих, кто говорит больше и напористее других, не обязательно вносят самый большой вклад в деятельность группы. Разумеется, инструктор не скажет об этом вслух и будет сопротивляться искушению превратить семинар в «процессуальную группу», но в каждой ситуации будет ясно показывать, что знает, что делает, и что он достаточно подготовлен, чтобы достигать намеченной цели независимо от осложнений, которые при этом могут возникнуть.

 

КЛИНИЧЕСКИЕ СЕМИНАРЫ

На втором году обучения студент оказывается в актуальной клинической ситуации, представленной in extenso и получает возможность продемонстрировать свой подход к клинической проблеме. Поскольку типичный клинический семинар заключается в представлении групповой встречи целиком, а часто и с дополнительным материалом, часа на это не хватает, и почти обязательное требование к такому семинару — продолжительность не менее полутора часов. Главная задача преподавателя в данном случае — привести ситуацию хоть в какое-то подобие порядка и не дать аудитории отвлекаться в самых разных направлениях.

Специфичность. Поэтому желательно, чтобы каждое клиническое «представление» начиналось со специфического вопроса, на который нужно найти ответ. Это фокусирует обсуждение и предотвращает уходы в сторону и отвлечения, которые характерны для таких собраний. Это также помогает сосредоточить внимание студентов на особенных аспектах сложной и громоздкой сети трансакций; не на тех аспектах, которые поражают каждого в отдельности, а на тех, что имеют отношение к заявленной проблеме. При таких условиях можно высказывать яркие догадки и предположения, не отвлекая аудиторию от главного направления мысли.

Диаграмма расположения. Во-вторых, на доске следует начертить диаграмму расположения и схему, поскольку, как уже отмечалось, это наглядно отвечает на бесчисленное количество вопросов и сберегает много времени. Если дается звукозапись, представляющий должен использовать указку и при каждой трансакции указывать на диаграмме агента и респондента, предупреждая отвлекающие вопросы или призывы.

Анализ одиночной трансакции. Интересный и поучительный способ проведения клинического семинара — представление записи и анализ происходящего по одиночным трансакциям за раз: один стимул и одна реакция. Затем члены семинара делают разнообразные предположения и предсказания относительно агента и респондента, например: что говорили участникам трансакции в детстве родители и какие злоключения произошли с ними с тех пор; или в трансакционной группе — какая именно игра начинается и каков будет ее исход. Затем прослушивается и аналогично обсуждается следующая трансакция. В таких условиях опытный трансакционный аналитик способен предсказать не только общее направление следующих нескольких минут, но почти слово за словом то, что скажут члены группы.

Правильно проведенная, это игра в догадки. Она обостряет клиническую проницательность участников, предотвращает пустые рассуждения и увеличивает клиническую надежность, предсказания немедленно проверяются при дальнейшем прослушивании записи. Это позволяет обойти основной недостаток большинства клинических конференций. В обычных случаях кто-нибудь говорит: «Давайте как-нибудь больше послушаем об этом». Затем по самым разным причинам тема полностью оставляется или, если вторично представляются тот же пациент или группа, прошло так много времени, что никто уже точно не помнит, что происходило на предыдущей презентации. Используя метод обсуждения единичной трансакции, все могут отвечать за свои предсказания немедленно, и дилетантизм в этом отношении ограничивается. Такой подход также показывает студентам желательность и необходимость заранее планировать терапевтическую методику на основе вероятностных предсказаний и выводов.

Прослушивание ленты целиком. Другой метод заключается в прослушивании всей ленты, прежде чем происходит обсуждение. Это может получиться, если записанная встреча продолжалась меньше часа, но если она более продолжительна, метод не следует использовать, поскольку останется слишком мало времени для продуктивного обсуждения такой большой информации. В большинстве случаев представление цельной записи, длящейся больше получаса, оказывалось непродуктивным. Семинар, который кончается только интеллектуальными уколами, вряд ли стоит проводить. Выход — в словесном представлении терапевтом.

Во время такого представления длинные отрывки записи могут использоваться для иллюстрации определенного положения или для постановки вопроса. Для успеха в таком случае необходимо твердое руководство. Иначе подобная частичная презентация способна вызвать только отнимающие время вопросы о том, что было до и после сегмента, и представляющий начинает извиняться и объясняться. Преподаватель, который позволяет, чтобы семинар проходил так неловко, дает плохой пример студентам. На этой стадии, когда студенты сами готовятся стать лидерами группы, преподаватель должен демонстрировать четкость, эффективность и умение овладеть происходящим.

Если словесно или в записи представляется встреча целиком, время становится драгоценным. Лучше сосредоточиться на происходящем, чем тратить большую часть отведенного для семинара времени на пересказ клинических историй пациентов. Если специфические вопросы относительно прошлого пациентов кажутся важными для понимания происходящего в данный момент, представляющий может прерваться и прояснить историческую основу. Серьезность — совсем не обязательное свойство таланта или превосходных личных качеств, и иногда смех или шутка могут облегчить мыслительный процесс. Когда представление закончено, можно начинать обсуждение.

Существуют два главных типа обсуждения, которые для удобства можно назвать европейским и американским. В европейской системе руководитель предоставляет высказываться младшим членам, причем действует в соответствии с иерархией, высказывая свое мнение последним. Это не позволяет воздерживаться от высказывания на том основании, что твое мнение отличается от мнения более опытных присутствующих; в данном случае ты вступаешь в противоречие только с младшими. В американской системе каждый говорит, когда захочет, в результате чего менее агрессивные и младшие по положению участники часто молчат. В научной ситуации такая система не самая плодотворная. Американская система предоставляет равные права, но европейская система дает равные возможности. Вероятно, в любом случае руководителю не стоит высказывать свое мнение или проводить анализ первым, поскольку это почти обязательно заставит самых робких студентов воздержаться от высказывания своего мнения. Однако руководитель с самого начала может указать, какие направления дискуссии кажутся ему наиболее плодотворными, что позволяет самым сдержанным участникам легче высказываться.

Приглашенные выступающие. Клинические презентации штатных работников могут перемежаться с лекциями и демонстрациями, проводимыми специалистами в смежных областях, точно так же, как на семинарах по обсуждению литературы. Главная личная обязанность руководителя клинического семинара — показать образец компетентного лидерства, а это включает и педагогические обязательства, то есть обязанность сделать встречи не только интересными и вызывающими мысли, но и поучительными.

 

СЕМИНАР СВЕЖИХ ПРИМЕРОВ

Семинар свежих примеров предназначается преимущественно для третьего года обучения резидентов или студентов, которые за первый год основательно познакомились с теорией и литературой, а на втором году посещали клинический семинар. Он можется проводиться каждые две недели, причем в первом семестре представляет случай из своей практики один терапевт, а во втором — другой; или наоборот — если семинар проводится еженедельно, терапевты могут представлять свои случаи через занятие. Главная обязанность руководителя такого семинара — учитывать все, что происходило с самого начала работы семинара на каждом таком занятии. Предпочтительно начинать такой семинар со свежей группы, так, чтобы с самого начала можно было следить за ее развитием. Приводимые примеры должны быть по возможности «чистыми», то есть никаких ко-терапевтов, подслушивающих устройств и других хитростей и минимальный отбор пациентов. Отсутствие отвлечений и разнообразие пациентов предоставляют студентам наилучшую возможность сосредоточиться на главном, то есть на лечении психиатрических неуравновешенностей и использовании для этого в каждый момент наиболее эффективной методики.

Существует сильное искушение представить на таком семинаре группу с ко-терапевтом — на том основании, что ко-терапевт будет дополнять наблюдения терапевта, и тем самым презентация получится более «точной». Помимо уже указанных выше трудностей ведения группы с ко-терапевтом (это только усложняет ситуацию, и трудно с какой-либо степенью уверенности понять, что происходит на самом деле), существует дополнительный недостаток: когда терапевта прерывает другой терапевт, внимание слушателей рассеивается, они не могут сосредоточиться. Цель семинара — прояснить и упростить демонстрацию, и нельзя позволять мешать этому.

Записи или описание. Еще раз необходимо поднять вопрос о записях сравнительно со словесным описанием. Вероятно, лучше практиковать на семинаре словесное описание, поскольку можно впоследствии просмотреть записи и лучше запомнить. Однако изредка, на каждом четвертом или пятом семинаре, можно использовать и звукозапись, чтобы студенты лучше познакомились с пациентами и могли проверять наблюдения терапевта. В этой связи полезен описанный выше метод анализа единичной трансакции. Нужно ясно понимать, что все комментарии относительно трансакции должны относиться именно к этой трансакции, так, чтобы они были связанными с тем, что дальше будет на ленте. После того как студенты высказали свои наблюдения, преподаватель должен сформулировать свои прогнозы. Высказывания студентов и преподавателя проверяются при прослушивании ленты в течение последующих десяти или пятнадцати минут. Если преподаватель компетентен, его прогнозы будут точнее, чем у студентов, и таким образом он продемонстрирует, что знания, опыт и проницательность необходимы для группового лечения; так студенты будут все меньше полагаться на рассуждения, догадки и случайные возможности. Таким образом преподаватель также представляет студентам концепцию терапевтического планирования и демонстрирует ее на практике. Если они убедятся, что терапевт под руководством учителя способен проводить заранее подготовленную терапевтическую программу, это лишний раз подчеркнет тот факт, что групповое лечение может быть научным в смысле своей предсказуемости и способности контролировать варианты.

Метод анализа одиночной трансакции представляет собой вызов, на который вначале не все готовы ответить. Он отличается от институциональных рассуждений, которые занимают время на многих психиатрических больничных конференциях. Помимо своей рациональности, он обладает еще экзистенциальным достоинством: эксперты отвечают за свои слова, не имея возможности воспользоваться двусмысленностью или сослаться на забывчивость. Запись представляет образцы речевого поведения каждого пациента. На основе такого образца слушатель может не только догадаться, какие другие способы выражения (например, жесты) использует пациент, и предсказать, что он сделает дальше, но и догадаться о том, что он делал в прошлом и что с ним делали в прошлом.

 

НАБЛЮДЕНИЯ

Когда студент или практикант достаточно подготовлен, ему можно разрешить присутствовать на занятии терапевтической группы, которую ведет компетентный демонстратор или руководитель. Некоторые группы без ощущения дискомфорта выносят и присутствие двух наблюдателей, помимо терапевта, если в группе не меньше пяти-шести членов, и даже периодическая смена наблюдателей обычно не вызывает беспокойства пациентов. Студент должен присутствовать на встречах одной и той же группы по крайней мере от трех до шести месяцев, а предпочтительнее — год. Всем присутствующим должно быть совершенно ясно, что наблюдатель — это только наблюдатель и не больше. Пациентам следует объяснить, что это студент, который хочет научиться проводить групповую терапию, и что он надежный в профессиональном отношении человек. При введении первого наблюдателя и при смене наблюдателей обязательно нужно спрашивать разрешение группы.

Подготовка группы. Педантичная предварительная «подготовка» и анализ способны только смутить пациентов и стимулировать инфантильный регресс или игру воображения. Простейшая и наиболее эффективная процедура — попросить наблюдателя при его первом появлении подождать за дверью, пока терапевт не спросит у группы, не будет ли она против его присутствия. Если у пациентов возникают вопросы или иллюзии или если терапевт захочет узнать, каковы эти иллюзии, он может уделить этому какое-то время, если предпочитает разобраться сразу. Если согласие пациентов единодушное, терапевт, убедившись в этом, приглашает наблюдателя, представляет его группе и показывает ему незаметное место. Если пациенты задают новичку вопросы, он должен отвечать на них вежливо и как можно более кратко. Если пациенты хотят подробнее обсудить свои предположения, это можно разрешить, но такое обсуждение может превратиться в развлечение, лишь отдаленно связанное с терапевтической целью, — за исключением некоторых случаев паранойи, когда фантазии пациента относительно наблюдателя непосредственно связаны с его состоянием.

Если один или несколько пациентов против присутствия наблюдателя, студенту нужно об этом сообщить, и он уйдет. Поскольку ни один пациент его не видел, он вряд ли может воспринять этот отказ лично; если же отказ связан с какими-то предыдущими обстоятельствами на личной почве, у студента есть о чем подумать с пользой для себя. Если после того, как ему разрешили присутствовать, он провел в группе какое-то время и одному или нескольким пациентам его присутствие показалось нежелательным, это можно обсудить и наблюдатель прерывает свою деятельность. Например, одна группа испытывала неловкость, потому что наблюдатель был священником; после нескольких месяцев его посещений, на занятии, на котором он не смог присутствовать, пациенты высказали свои сомнения. Было решено попробовать в течение шести недель проверить, насколько основательны сомнения пациентов и действительно ли без него они «чувствуют себя лучше». Терапевт сообщил ему, что группа испытывает неловкость в присутствии наблюдателя и хочет в течение шести недель встречаться без него. К концу этого периода терапевт вынужден был исполнить неприятный долг и сообщить своему уважаемому другу, что он не может присутствовать на занятиях. И только напомнив себе, что терапевт должен сдерживать свои личные чувства ради блага пациентов, он смог выполнить эту задачу с необходимой решительностью.

Уход наблюдателя. Когда время наблюдений заканчивается или наблюдатель должен покинуть группу по какой-то другой причине, об этом нужно объявить в середине последней встречи, на которой он присутствует. Пациенты получают возможность высказаться по этому поводу. На практике их интерес к наблюдателю и к его уходу определяется отношением терапевта. Если он обращает особое внимание на такие явления, как «тревога разъединения», пациенты пойдут ему навстречу и будет много разговоров о тревоге разъединения; но нет никаких убедительных доказательств того, что эти разговоры принесут пользу кому-нибудь, кроме тех, у кого уход действительно вызывает патологическую реакцию. Если терапевт относится к предстоящему уходу как к чему-то самой собой разумеющемуся, а один из пациентов настаивает на том, чтобы в его чувствах разобрались подробнее, его можно спросить, почему он считает ситуацию более тревожной, чем другие пациенты. Возможно, он просто прочитал, что должен чувствовать себя хуже, или в другой терапевтической группе ему об этом говорили.

Лишь изредка уход наблюдателя прямо сказывается на симптоматологии пациентов; это существенное травматическое событие только для очень встревоженных индивидов. Большинство просто почувствует естественное сожаление от отсутствия знакомой фигуры; в таком случае предпочтительнее достойная сдержанность, чем проявление приторных чувств. Короче, если терапевт одобряет угнетенное состояние пациентов, они обычно подчиняются ему и испытывают угнетенность, но если от них ждут, что они овладеют собственными чувствами и поведением, они должны двигаться в противоположном направлении. А терапевт может в таких ситуациях различать искреннее сожаление, фальшивые игры и существенную психопатологию. Первое замечательно, второе — пустая трата времени, а третье патогенично, и с каждым нужно обращаться по-своему.

Функции наблюдателя. Наблюдатель может выполнять в группе минимальные функции, не выходя за пределы своей роли. Он может функционировать как групповой аппарат, отвечая на телефонные звонки, открывая дверь или отмечая присутствующих. Во время обсуждения после занятия он изредка может указать терапевту на то, что тот пропустил. Однако если такое происходит часто, терапевт виноват: он недостаточно внимательно наблюдает за происходящим. Это очень важно, поскольку, если у студента сложится впечатление, что терапевт неаккуратен или небрежен, он сам может остаться на том же уровне. Если, напротив, его поразили собранность, наблюдательность и проницательность терапевта, это дает ему хороший пример для будущей деятельности. В этой связи, как и в остальных, компетентный терапевт всегда должен владеть ситуацией, насколько это в человеческих силах.

«Одноразовый» наблюдатель. В особых случаях может возникнуть вопрос о наблюдателях, присутствующих на занятии один или два раза. Нечастое появление таких наблюдателей не очень смущает пациентов, но если такое происходит часто, они могут решить, что их используют как подопытных кроликов, и соответственно проведут время либо стараясь играть как можно лучше, либо восставая против терапевта, вместо того чтобы добиваться улучшения.

Скрытые наблюдения. Терапевт должен помнить, что в основе своей все неврозы и характерные нарушения, а возможно, и все психозы связаны с чьей-то нечестностью. Это дает автоматический ответ на вопрос об односторонних зеркалах и спрятанных микрофонах. Пациенты могут послушно делать вид, что ничего не замечат ют или что им все равно, но если они позже попадут к другому терапевту, то могут высказываться совсем по-другому. Они могут все время в группе устраивать хорошее шоу для первого терапевта, делая вид, что ни о чем не подозревают, но втихомолку смеясь над ним. Терапевт, нечестный в отношениях с пациентами, не может ожидать от них полной честности, которая необходима для выздоровления. Если используются какие-то «жучки», пациенты должны знать о них и о том, кто находится по ту сторону и для чего будут использоваться наблюдения. Такой метод должен использоваться как можно реже. Если подобные средства используются постоянно, ситуацию следует рассматривать как исследовательскую или обучающую, но никак не терапевтическую. Пациенты могут «приспособиться» к микрофонам или скрытым окнам, но следует определить цену этого приспособления. Если они готовы сотрудничать, их сотрудничество и трата времени должны по достоинству оцениваться терапевтом.

Пример-иллюстрация. Коллега из штата Юта попросил доктора Кью сделать запись одного группового занятия и прислать ему. Доктор Кью спросил разрешения у группы и установил аппаратуру. Пациенты стали задавать вопросы, на которые он счел своей обязанностью ответить. Когда причины записи, к их удовлетворению, были прояснены, их отношение стало слегка циничным, но добродушным. На следующей встрече один из пациентов спросил: «Ну и как мы понравились в Юте?» Смысл этого вопроса в том, что предыдущее занятие было показным, а сейчас пациенты готовы вернуться к делу.

 

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО

Для начинающего терапевта наиболее благоприятно индивидуальное руководство, при котором он и его руководитель без всяких отвлечений сосредоточиваются на происходящем в группе. Иногда полезно тот же самый материал обсудить на семинаре; в таком случае терапевт получает пользу и от обсуждения с руководителем, и от замечаний других студентов. Но такое обсуждение, разумеется, ограничивает некоторые указанные выше возможности семинара свежих примеров, в частности прогнозы руководителя, так как он уже до семинара познакомился с происходившим; однако вскоре становится ясно: то, что руководитель и терапевт заранее знают, что произойдет в группе, дает большие преимущества при вторичном представлении материала.

Фазы обучения. Студент, прослушавший дидактический лекционный курс, посетивший семинары по анализу литературы, клинические семинары и семинары свежих примеров получил достаточную подготовку для систематического изучения прикладной групповой методики. Если он раньше занимался групповой терапией под менее строгим руководством, он, вероятно, столкнется с трудностями, и при индивидуальном руководстве руководитель может научить его «справляться» с такими трудностями. Если у студента нет практического опыта в ведении группы, руководитель должен иметь в виду, что студент даже не представляет себе, пока не столкнется с этим на практике, что в прикладном обучении существуют три фазы. Первая фаза — изучение теории и принципов групповой динамики и группового лечения, после чего студент может сознательно слушать обсуждение клинического материала и даже давать собственные полезные комментарии. Вторая фаза — наблюдения за применением теории другими в семинаре свежих примеров и во время наблюдений в группе. Третья фаза, — когда он сам пытается применить узнанное и принять на себя ответственность за свои решения.

Каждый из этих переходов (от теории к наблюдениям и от наблюдений к практике) содержит собственные сюрпризы, а может, и ужасы. Уместна аналогия с умным папуасом, которому учитель дал книгу об автомобилях, так что он узнает очень много об этих средствах передвижения, еще не видя ни одного из них. Когда со временем приезжает на лендровере патрульный офицер и туземец впервые едет в машине, он зачарован всем, о чем читал. Но впереди его ждет еще большее испытание, когда он впервые сам садится за руль… Во время таких переходов у руководителя появляется хорошая возможность понаблюдать за силой и слабостями будущего терапевта. Первые замечания новичка о клиническом материале и его первые вмешательства в деятельность группы многое расскажут не только о его проницательности, но и о поглощенности своим делом. Большинство слабостей при переходе от одной фазы к другой, как показывает последующее развитие, возникает скорее в результате неясности и двусмысленности, чем из-за отсутствия способностей.

 

ЛИЧНОЕ ПРОХОЖДЕНИЕ ГРУППОВОЙ ТЕРАПИИ

Группа группового процесса. Так называемые группы групповой динамики, группового процесса или мастерские могут быть поучительны для специалиста по групповой динамике, но непосредственно с работой группового терапевта не связаны; и в данном случае они могут принести больше вреда, чем пользы, склоняя его к дилетантизму. Групповой терапевт, который хочет получить личные впечатления от пребывания в группе, должен попасть в ситуацию, где с ним обращаются исключительно как с пациентом и только так. Проблема здесь та же, что и при «дидактическом анализе». Дидактический анализ — это не представление «аналитических товаров» и не «интересный опыт»; он должен быть совершенно реальным, чтобы принести кандидату пользу в его будущей профессиональной деятельности. Первое правило преподавателя для любого типа эффективной психотерапии с коллегами — обращаться с ними прежде всего как с пациентами, а уж потом — если это вообще возможно — как с коллегами. Умный коллега обычно понимает это и сам и, начиная лечение, прежде всего сам потребует такого отношения. Если же он этого не донимает или не хочет, терапевт-преподаватель сбережет время, энергию, а возможно, устранит и будущую неловкость, если отложит лечение или направит коллегу к кому-нибудь другому.

Студент и психоанализ. Поступление студента в группу в качестве пациента может совпадать с его дидактической работой или быть отложенным до ее завершения, но он не должен посещать лекции, семинары и терапевтическую группу у одного и того же руководителя. Более сложная ситуация возникает, когда студент проходит или собирается проходить психоанализ. Обычно считается нежелательным одновременно проходить групповое лечение и индивидуальный психоанализ. Опыт автора свидетельствует, что мало кто из ортодоксальных аналитиков одобряет такое совпадение. С другой стороны, трансакционная групповая терапия сбивает с толку тех, кто одновременно проходит психоанализ, потому что в таком случае человек одновременно сталкивается с двумя совершенно разными подходами, осуществляемыми разными терапевтами; возникает стремление к разделению и разграничению, а это не помогает ни групповому терапевту, ни психоаналитику. Студент, который собирается пройти психоанализ, может решить, что по личным и организационным причинам психоанализ предпочтительнее, и вскоре после начала проведения психоанализа может покинуть группу.

Поэтому те, кто предполагает проходить Психоанализ, должны отложить его, пока не получат максимальной терапевтической пользы от групповой терапии. А те, кто уже проходит психоанализ, должны отложить групповую терапию до завершения анализа. Кем бы ни был первый терапевт, такие случаи представляют технические сложности. Из этих двух ситуаций вторая, то есть завершение психоанализа до начала групповой терапии, вероятно, предпочтительнее. Основательные рекомендации и решения этой трудной проблемы возможны только после обсуждения нескольких таких случаев на конференциях по психоанализу и групповой терапии, а изучение объединения этих двух методов непрактично. В настоящее время можно сделать только одно суждение: групповому терапевту полезно иметь личный опыт присутствия в терапевтической группе в качестве пациента. Но и это только предварительное предположение, поскольку данный факт никогда критически не рассматривался и по-прежнему остается частью правил институциональной групповой терапии.

 

СЕМИНАРЫ

На практике существуют три разновидности семинаров: на полдня, на один день и на два дня. С другой точки зрения, их можно разделить на семинары «давайте познакомимся», или семинары «перерывов на кофе», и рабочие семинары. Семинары «перерывов на кофе» — это приятные социальные события, во время которых выступающему следует сказать немногое и только то, что хотят услышать присутствующие и что они позволяют сказать; для умеющего приспособиться лидера такие выступления не представляют никакой трудности.

Во время рабочих семинаров перерывы на кофе устраиваются до начала работы — с 9 до 9.30 утра — и после окончания — с 16 до 16.30, причем отводится еще час или полтора часа на ланч. Выступающий может согласиться еще на два небольших перерыва в 10.50 и 14.50, но они могут оказаться ненужными, если у него есть что сказать и чем заинтересовать аудиторию. Рабочие семинары организуются только для тех, кто действительно хочет учиться, и для тех инструкторов, кто действительно хочет учить. В последующем обсуждении мы имеем в виду только рабочие семинары.

Какой бы ни была общая продолжительность семинара, его удобно разделить на два сегмента, каждый по два с половиной часа. Далее приводится удачный план однодневного семинара.

1) Утром выступающий говорит в течение часа или полутора часов на строго определенную тему; остающееся время он отвечает на вопросы. 2) Выступающий возвращается с ланча раньше слушателей и присутствует на занятии местной терапевтической группы, если таковая существует в той организации, где он выступает. Аудитория собирается вновь; местный терапевт рассказывает о том, что происходило в группе, а затем выступающий сообщает свою версию. Затем он демонстрирует, как тема его утреннего выступления преломляется в местных проблемах. Последний час снова отводится на ответы на вопросы.

Нет необходимости, чтобы работники этого учреждения устраивали свободную дискуссию в присутствии выступающего: они могут провести обсуждение в какое-нибудь другое время. А пока он присутствует, они должны извлечь из его присутствия максимальную пользу. Для семинара длительностью в полдня можно планировать либо 1) деятельность (первая часть), либо 2) приспособление к местным проблемам (вторая часть). Если семинар рассчитан на два дня, второй день может проводиться аналогично, но по другой теме, или можно более глубоко рассмотреть тему первого дня. Например, трансакционный аналитик в первый день предлагает трансакционную терапевтическую теорию и методику, а во второй день — трансакционную групповую динамику и продвинутый анализ игр. Если выступающий что-то опубликовал на предлагаемые темы, он должен попросить спонсоров или сам прислать репринты, чтобы заинтересованные слушатели могли получить предварительное знакомство с его взглядами. Если же он сам ничего не написал, он может порекомендовать один или максимум два источника для предварительного изучения литературы. Если он порекомендует больше источников, семинар может превратиться в семинар «перерыва на кофе», обсуждение затронет множество тем, и аудитория останется недовольна. Выступающему придется приложить максимум усилий, чтобы усовершенствовать свое мастерство, если он объяснит себе недовольство аудитории своими недостатками, а не недостатками слушателей.

Семинары с переменой ролей. Интересную разновидность представляет семинар с переменой ролей. Для его проведения вдобавок к главному выступающему необходимо, чтобы в штате больницы были хорошо подготовленные групповые руководители. Выступающий говорит примерно в течение часа, после чего аудитория разбивается на небольшие группы для обсуждения услышанного и проведения экспериментальной проверки новых идей. Первейшая обязанность подготовленных групповых лидеров следить за тем, чтобы обсуждение не уходило в сторону. Такая двойная сессия может происходить трижды в день: утром, днем и вечером. Участники не устанут при такой интенсивной программе, если у выступающего достаточно свежих идей и если лидеры достаточно жестки, чтобы устранить главные опасности, которые угрожают малым группам. (Например, когда «требующий свободной дискуссии» заявляет: «Я говорю в течение сорока минут, еще двое говорят по десять минут. А все остальные молчат»; опоздавший: «Дайте мне десятиминутное резюме того, что происходило в последние пять минут; если будет меньше, я обижусь»; астролог: «А вы верите в сверхчувственное восприятие, доктор?» и т. д.) Эта система хорошо себя проявила во время коротких рабочих семинаров, на которых в течение короткого периода нужно усвоить большое количество новых идей. Необходимые обзорные совещания руководителя с его штатом могут проходить открыто, так, чтобы все желающие могли слушать. Это дает штату возможность продемонстрировать свое планирование. Вместо того чтобы рассказывать о том, что происходило на последней встрече, они должны ясно показать, что главный интерес прошлого в том, чтобы помочь составить планы на ближайшее будущее. Вместо того чтобы бессильно раздумывать над тем, что произошло утром, каждый лидер должен ответить на решающий вопрос: «Что ты собираешься предпринять относительно этого во время встречи во второй половине дня?»

 

ВСТУПЛЕНИЕ

В своей памятной статье «Опыт и эксперимент в биологии» Пол Вайс подчеркивает некоторые современные черты философии науки. Его замечания, так же как высказывания других опытных и проницательных авторов в области методологии, имеют самое непосредственное отношение к групповой терапии. Вайс указывает на значение опыта как основы для оценки экспериментов и как на необходимое условие правильного истолкования экспериментов. Два следующих его замечания кажутся особенно уместными; примечания автора настоящей книги даны в скобках.

«Эксперименты обычно бывают не импровизированными, а заранее спланированными; они проводятся не для того, чтобы получить что-то новое, а для объяснения уже полученного; но на самом деле они должны быть относящимися к неясному и вызывающими». (Это реминисценция замечания Сингера о том, что вскрытие в 14 веке не делало ничего больше и от него не ждали ничего больше, чем подтверждения взглядов Авиценны — в которых никто не сомневался. То же самое можно сказать в нашем столетии о групповой терапии в связи с Фрейдом.)

«В традиции прошлых столетий разработка эксперимента — это все равно как наведение оружия на цель, а не случайный обстрел окрестностей в надежде, что попадешь во что-нибудь значительное.

То, что что-то не делалось или не пробовалось раньше, совсем не причина для того, чтобы не делать или не пробовать этого. Необходима оригинальность, чтобы внести подлинно значительное новшество, решить проблему или усовершенствовать теорию». (В групповой терапии это означает проверку самого основного положения: «Говорить — хорошо», а не менее значительные следствия этого утверждения, например: «Хорошо, что они говорили так, а не по-другому».)

«Мы видим, что молодые исследователи создают исследовательские проекты как абстрактную картину: берут различные красивые и многоцветные слова из новейшей литературы и переставляют, перекладывают их, создавая новый конгломерат, добавляя мешанину наблюдений, непереваренных и неперевариваемых.

Экспериментальные дисциплины справедливо искоренили веру в истину a priori… но нужно помочь молодому поколению не впасть в противоположную крайность, не менее пагубную, а именно в недисциплинированные эксперименты, не руководимые никакой идеей».

(Сомнительно, чтобы компьютеры заменили людей, но они, несомненно, заменят людей, которые умеют делать только то, что компьютеры делают лучше.)

Пример-иллюстрация. Доктор Кью рекомендовал пациентке переход к другому терапевту, потому что в группе она не чувствовала заметного улучшения. Остальные члены группы немедленно начали убеждать ее остаться и постараться объективнее отнестись к своим играм, чтобы она смогла отказаться от некоторых из них настолько, чтобы иметь возможность услышать, что пытаются ей сказать. Когда доктор Кью рассказал об этом на встрече с молодыми терапевтами, они немедленно принялись post factum объяснять, почему это произошло: другие пациенты были встревожены угрозой разделения, а также тем, что пациентка не чувствовала прогресса и так далее, — и пришли к заключению, что подобная реакция группы почти неизбежна. Доктор Кью упомянул, что на той же неделе он дал такую же рекомендацию пациенту в другой группе, но там остальные члены группы согласились с его мнением и пациент оставил группу и перешел к другому терапевту. Несомненно, оба исхода «объяснимы», но в научном смысле один случай без другого не имеет смысла. Единственный способ сделать подобные «объяснения» разумными и логичными, это спросить себя не «Как мне это доказать?», а скорее «Как мне это опровергнуть?», а затем попытаться опровергнуть. В приведенном примере каждый случай может быть «объяснен» порознь, но, к несчастью (или, скорее, к счастью), взятые вместе, они опровергают объяснения, предложенные для каждого из них. Только путем сопоставления таких противоречивых результатов групповая терапия может стать чем-то большим, чем просто обменом писем между почтительными коллегами.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Если групповой терапевт задумывает исследовательский проект, он должен оценить его с вниманием, какого ожидают от опытного клинициста. Он должен спросить себя, какие сложные мотивации определяют его интерес именно к этой проблеме. Эти мотивации удобнее всего рассмотреть со структурной точки зрения. Что надеется узнать его Взрослый? Что будет делать в этой ситуации его Родитель? Почему его Ребенок интересуется этой проблемой, как его Ребенок собирается использовать проект и что он будет делать с данными? Такие вопросы создают проекту рациональную перспективу. Если выяснится, что архаичные мотивации доминируют над неопсихичны-ми, весь проект следует подвергнуть сомнению и радикально изменить организацию эксперимента или вообще от него отказаться. В одном случае, связанном с групповой динамикой, степень самообмана граничила с садизмом и была очевидна всем, кроме экспериментатора; но он отчаянно сражался за свою академическую «свободу» и продолжал осуществлять свой проект, со временем вызвав возмущение научного и политического сообщества. В данном случае вопрос не в ценности или надежности результатов, а в том, оправдывают ли они эксплуатацию субъектов. Менее решительный человек мог предпочесть бы, чтобы кто-то другой проявил инициативу в столь сомнительном проекте, в котором количественные взаимоотношения между архаичными (Ребенок) и рациональными (Взрослый) мотивациями были подвергнуты сомнению многочисленными компетентными комментаторами.

В другой аналогичной ситуации молодой групповой терапевт, у которого необычные личные критерии отбора пациентов не были четко сформулированы, кончил тем, что создал группу из молодых привлекательных женщин с одинаковыми брачными проблемами. Вопрос возник не потому, что получилась столь единообразная группа, а потому что терапевт этого не предвидел (поскольку личная привлекательность и сексуальная фрустрация не входили в сформулированные им критерии отбора). В данном случае Взрослое обязательство заключалось в исследовании женской тревожности, Родитель проводил необъявленное и основанное на предубеждениях исследование неудовлетворительных мужей, а Ребенок втайне был зачарован периферийными аспектами; и соответственно пострадала эффективность всего проекта. Руководитель предложил пересмотреть мотивации терапевта, и результат благотворно сказался на его работе.

Поскольку архаичные (Детские) и заимствованные (Родительские) отношения почти всегда влияют на организацию эксперимента, по крайней мере в отношениях с субъектами-людьми в социальных науках, их простое присутствие вовсе не всегда указывает на необходимость пересмотра, при условии, что доминирует рациональное (Взрослое) отношение. В этом случае Ребенок и Родитель не снизят ценность исследования, но придадут ему особый привкус. Так, изучая воздействие алкоголя, трезвенник с сильным Родителем может разработать совсем не такой эксперимент, как алкоголик с активным Ребенком, но рациональные (Взрослые) соображения скорее возьмут верх над этими скрытыми тенденциями, чем наоборот, и в таком случае оба замысла могут оказаться разумными. Тем не менее можно рекомендовать, чтобы предварительно мотивации экспериментатора были проверены нейтральным специалистом. В некоторых случаях найти такого нейтрального участника почти невозможно. Особенно это относится к случаям так называемой «подростковой преступности». Всякий, кто наслушался докладов на эту тему на больничных конференциях, может прийти к выводу, что обе стороны в равной степени рациональны, но существует своего рода «избирательная рациональность» в зависимости от того, на чьей стороне участник обсуждения: жертвы или агрессора, к тому же существуют и расхождения во мнении, кто именно является жертвой, а кто агрессором.

Случай-иллюстрация. Пятнадцатилетний мальчик избил восьмилетнюю девочку, которую пришлось госпитализировать. Когда этот случай рассматривался на больничной конференции, обсуждающие разделились на три группы, в равной степени рациональные: 1) «консерваторы», которые рассматривали общество как жертву, которую нужно защитить от агрессивного подростка; 2) «плохие» люди, которые хотели наказать подростка; и 3) «хорошие» люди, желавшие уберечь подростка от участи жертвы, которую «излечивает» разгневанное агрессивное общество. Все они любезно согласились с предложением гостя конференции, чтобы различные точки зрения подверглись проверке путем «исследования». Однако все пришли в замешательство, когда гость добавил, что он предлагает исследовать само обсуждение, а вовсе не подростковую преступность. Один из участников обсуждения с надеждой сказал: «А, вы предлагаете сделать обзор мнений». На что гость твердо ответил: нет, вовсе не обзор; он собирается приложить реальные усилия, чтобы понять, каким образом суждения разных людей кажутся в равной степени рациональными, в то время как эти суждения прямо противоположны. Конференция закончилась в состоянии общего смятения. Подростковая преступность — это тема, при обсуждении которой люди особенно горячо спорят, если из этого обсуждения устраняются многосложные институциональные предосторожности.

Из приведенных выше примеров должно быть ясно, что хотя скрытые влияния не обязательно воздействуют на организацию эксперимента, они все равно проявятся при истолковании данных. Поэтому желательно, чтобы каждый эксперимент, связанный с алкоголизмом, интерпретировали трезвенник, «нейтральная» личность и алкоголик и чтобы все три интерпретации обнародовались одновременно. В каждой области существует достаточное количество хорошо подготовленных ученых, что позволяет осуществить такое предложение, если оно будет воспринято серьезно.

Есть необходимость в дополнительной информации, касающейся влияния на социальные действия звукозаписи и наблюдателя. В действительности во многих случаях гипотезы, на которых основаны эксперименты, оказываются менее значительными, чем то, что обнаруживается в поведении человека при ненавязчивом наблюдении. Если, например, пациент говорит о неприятностях с женой, в его сознании социальный контракт (вежливость) указывает на то, что терапевт выслушает его. Но если терапевт говорит: «Во время разговора вы покраснели», он нарушает контракт: он не слушал пациента, а наблюдал за ним. Реакция пациента на такое вмешательство часто клинически гораздо более интересна и существенна, чем содержание его высказывания. Постоянное влияние звукозаписи более тонко и незаметно, и трудно определить его воздействие на разных людей в разных обстоятельствах.

Эти наблюдения подчеркивают, что важная обязанность экспериментатора перед самим собой и руководителя перед студентами — постараться, чтобы способности, возможности, время и энергия использовались наиболее продуктивно, чтобы они не были связаны общепринятыми «исследовательскими» канонами, которые сами по себе недостаточно исследованы. Экспериментальное исследование этих канонов во многих случаях может оказаться более необходимым, чем эксперименты, предпринимаемые в соответствии с каноническими правилами. Кажется не менее важным прослушивать записи конференций наблюдателей, чем записи групп, за которыми они наблюдали. В данном случае регресс может предоставить данные, необходимые для решительного прогресса. Изучение интерпретаций данных — одна из наиболее неотложных проблем социальных наук в настоящее время, однако трудно найти исследователя, который сам не работал бы в соответствии с такими канонами.

Например, простейший эксперимент в области групповой динамики (который неоднократно и в самых разных формах проводился на сан-францисском семинаре по трансакционному анализу) касался вопроса «Что происходит, когда два человека оказываются в одном помещении?» Обычный предлагаемый консультантами метод заключается в том, чтобы обсудить различные методы наблюдения и записи для точного сбора «материала» или «данных», которые можно будет проанализировать, а потом изменять условия, в которых людей «помещают» в одну комнату. Однако подход семинара был совершенно иным. Для участников либо не устанавливались никакие условия, либо создавался стандартный набор условий. Зато менялся метод наблюдения. Это делалось на основании позже подтвержденного предположения, что само нахождение под наблюдением — наиболее важный параметр такой ситуации, он важнее других (разумных) условий. Возникающий при этом (и обычно ускользающий от внимания) фактор — воздействие самого наблюдателя на акт наблюдения и побочное воздействие, которое оказывают его реакции на субъектов эксперимента. В этом отношении, как бы «объективно» ни вел себя наблюдатель в данной ситуации, как бы «объективно» он ни давал инструкции, его личность оказывает самое решающее воздействие на реакции субъектов. Как только это положение формулируется, оно становится «очевидным» для опытного клинициста; но исследователи далеко не всегда педантичны в отношении этого фактора, возможно, в надежде на то, что им не придется иметь дело с такой трудной переменной.

Элемент игры, связанный с социальными и психологическими исследованиями, проявляется в таком эмпирическом наблюдении. Обычно роль исследователя серьезно и специально рассматривается только в том случае, если научное сообщество не хочет признавать результаты его исследования. Если же исследователь говорит то, что хотят услышать другие, его будут расспрашивать о цвете его глаз лишь для проформы.

Это непосредственно подводит к следующей группе проблем, с которыми сталкивается исследователь в области групповой терапии.

 

ИССЛЕДОВАНИЯ ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ?

Опыт показывает, что пациенты, которые служат объектом наблюдения или участвуют в исследовательском проекте, могут в групповой ситуации чувствовать улучшение, но чтобы правильно оценить пагубное или благотворное воздействие таких процессов, необходимы дополнительные исследования. Самое важное обстоятельство, вероятно, не организация исследования, а сам тот факт, что пациенты используются как «субъекты» эксперимента. В этом отношении необходимо проанализировать по крайней мере три полярных случая: 1) чисто лечебные группы сравнительно с экспериментальными группами любого типа; 2) пациенты, участвующие в экспериментах, цель которых им полностью объяснена, сравнительно с теми, кто участвует в эксперименте без объяснения; 3) «контрольные» группы сравнительно с «экспериментальными» группами в обычном смысле.

На языке игр — все пациенты играют в различные игры, и обычно это не очень конструктивные игры, иначе игроки не были бы пациентами. У терапевта есть две возможности: либо избавить пациентов от игр, либо научить их играть в новые игры. С того момента, как он соглашается на эксперимент, он начинает учить пациентов новой игре, в которой у них новая роль субъектов исследования или эксперимента. Это может быть более конструктивно, чем их предшествующие игры, но обычно не может считаться оптимальной терапевтической целью. Целью должна быть свобода от игр, или, на практике, свобода в любой момент выбора игры, в которую пациенты будут играть. Требование играть роль субъекта эксперимента нарушает свободу пациента в большей степени, чем требование быть просто пациентом. Больше того, сам терапевт в экспериментальной группе принимает на себя иную роль, чем просто роль терапевта; это ставит его в такое же положение, в каком находится офицер по условному освобождению, которому приходится в группе играть роль не только терапевта, но и полицейского. Результат такого трудного положения можно наблюдать, если незаинтересованный терапевт на одну-две встречи принимает на себя руководство группой в исправительном заведении: вскоре становится очевидной разница между терапевтом-«полицейским» и «неполицейским». Этот парадокс может быть разрешен, но для его разрешения необходимы не только клинический опыт и решимость, но и определенные способности.

Как уже отмечалось, аналогичный результат возникает, если терапевт хочет получить «статистические данные» относительно своих терапевтических результатов. В приведенном примере (во второй главе) пациенты сочли эту мысль сомнительной и необычной, но с готовностью дали ему разрешение использовать себя в качестве «объектов» в таком ограниченном и строго определенном смысле, поскольку во всех остальных отношениях он относился к ним, как к обычным людям. В клинической психиатрии давно подозревалось, что терапевт, который начинает работать с мыслью о статистике, получит совсем иные результаты, чем тот, кто о статистике не думает. Такая проблема возникает всякий раз, как становится популярной новая форма лечения — от инсулина до новейших транквилизаторов.

В групповом лечении лучше придерживаться уже очерченной выше позиции: группа либо чисто лечебная, либо не чисто лечебная, причем в последнем случае терапевтические результаты могут быть ослаблены. Пациенты должны ясно осознавать это, если их приглашают участвовать в исследовательском проекте. Будучи предупрежденными, они могут эффективно справиться с осложнениями.

На вопросы, как, когда и кем проводятся тесты, можно ответить только после тщательной экспериментальной оценки самих принципов, лежащих в основе эксперимента. В некоторых случаях кажется, что чем более труден и сложен исследовательский проект, тем более безжизненным и нетворческим становится происходящее в группе — парадоксальный и заставляющий задуматься вывод. До сих пор ни различные математические методы, ни разглагольствования не позволили удовлетворительно объяснить, что происходит в таких ситуациях.

Возможно, с практической точки зрения это лучше всех сформулировал Орн, который утверждает: «Плодотворно рассматривать психологический эксперимент как очень специфическую форму социальных взаимоотношений».

 

РАБОТА НАД НАУЧНЫМИ СТАТЬЯМИ

Клиницист должен рассматривать публикацию надежных результатов как честь для себя и стараться быть достойным подобной чести. У него такие же обязанности, как и у любого другого автора. Во-первых, честность, научная или художественная, и во-вторых, мастерство. В, данном случае мастерство почти синонимично грамотности. Если учителя выпустили его полуграмотным, он должен настойчиво изучать грамматику, синтаксис, риторику и стилистику — либо самостоятельно, либо в вечерней школе. Даже при наличии всех этих элементов очень трудно овладеть композицией, и терапевт не должен считать несправедливостью, если учитель, руководитель или его собственные стандарты требуют, чтобы он шесть или семь раз переписал статью, прежде чем достигнет удовлетворительного результата.

Овладение мастерством письма должно быть частью подготовки любого молодого ученого-клинициста. Руководитель окажет студентам большую услугу, если будет строго придерживаться самых высоких стандартов, так, чтобы они были вынуждены выражать свои мысли наиболее выразительно. Он может делать это, оставляя придирчивые замечания на полях набросков научных статей, которые представляют ему студенты. Он не должен забывать, что один из лучших знатоков английского языка Джозеф Конрад был также капитаном дальнего плавания, а это не менее трудная и ответственная профессия, чем профессия группового терапевта; но он нашел время для развития своих способностей, хотя английский начал учить уже будучи взрослым и зная несколько других языков. Если в штате больницы нет человека, который был бы способен выполнять работу редактора, такого клинициста нужно найти где-нибудь в другом месте и пригласить присоединиться к работе. В некоторый случаях, вопреки самым настойчивым усилиям, трудности кажутся неразрешимыми. Люди, которые не способны писать, должны рассчитывать на помощь со стороны, которую вероятнее всего удастся найти в системе обучения английскому языку взрослых.

Полезно регулярно читать статьи в журнале «Сайенс» и изредка сравнивать их со статьями в психоаналитических журналах. Разница отчетливо показана Федерном в его статье «Невротический стиль». Автор статьи убережет себя от многих неприятностей и беспокойств, убрав навязчивых паразитов, которыми заражены многие публикации в области психотерапии, а именно вступление и заключение. Из вступления необходимо убирать такие слова, как «важный», «сложность» и «переплетающийся», а из заключения — «перспективный», «углубить» и «расширить». Федерн ясно пишет, что «важные усложнения переплетаются» именно тогда, когда автор извиняется за то, что не смог расширить и углубить свои перспективы.

 

РАБОТА НАД КНИГОЙ

Еще более, чем безграмотная статья, угнетает безграмотная книга. В каждом городе и поселке Америки есть молодые честолюбивые авторы, которые сочтут за честь принять участие в написании книги. В каждой средней школе и в каждом колледже есть ученик или студент с выдающими способностями в области грамматики и стиля, который будет польщен, если его талант будет использован для такого важного дела. Некоторые из этих молодых людей превосходно владеют стилем и могут любую рукопись сделать в этом отношении безупречной. Больше того, реакция умного студента, изучающего английский язык, может быть более ценной, чем отзыв подготовленного критика, прочитавшего рукопись до публикации. Таким образом, любой клиницист, не умеющий хорошо писать, может сравнительно недорого получить квалифицированную помощь. Однако автор книги должен помнить, что определенный процент американских преподавателей и студентов — это малограмотные люди, и обязательно убедиться, что нанял хорошего помощника.

Книга всегда полезнее, когда она снабжена хорошим указателем. В клиническом исследовании, например, хорошо иметь не только указатель тем, но также указатель историй болезни или пациентов и, конечно, указатель авторов; или, по крайней мере, комбинацию всех этих трех индексов. Покупатели-профессионалы часто именно по указателю авторов определяют ценность новой книги. Психотерапевты, например, охотнее купят книгу из раздела «Психоаналитическая литература», если в ней содержится много ссылок на Фрейда. Некоторые предпочитают книги, ориентирующиеся на Юнга. Одни избегают покупать книги, индекс которых указывает только на дальнейшее исследование канонических идей некоторых общепризнанных авторитетов, другие только такие книги и покупают. Поэтому включение указателя авторов — проявление вежливости по отношению к возможному покупателю или читателю в библиотеке. Начинающему читателю очень полезен словарь терминов; он же помогает более подготовленному читателю сориентироваться в специфике взглядов автора. Семантическое примечание, в котором разъясняется, что автор имеет в виду под такими связками, как «есть», «означает» и «представляет», может прояснить отношения автора и ученого читателя.

И последнее замечание о библиографии и стиле. Библиография в алфавитном порядке престижна, но часто почти бесполезна. Если работы пронумерованы, в тексте удобнее отыскать вклад каждого автора. А что касается стиля, то он должен быть единым на протяжении всей работы. Придерживаясь этих советов, автор создаст у читателя впечатление тщательности и обдуманности.

 

Если студент хочет считать себя грамотным в избранной сфере, он должен иметь общее знакомство с литературой по групповому лечению и групповой динамике, а литературу по некоторым темам должен прочесть полностью. Он должен помнить, что современные работы не всегда лучше старых, которые часто бывают более стимулирующими и информативными и написаны лучше, чем большинство новых. Приводимый ниже обзор даст достаточное основание для разумного обдумывания и обсуждения.

 

ГРУППОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Сжатое изложение ранней литературы содержится в сборнике под редакцией Дж. Л. Морено. Студент должен просмотреть эту книгу и прочесть статьи, которые явно представляют не только специальный интерес, а образуют подлинное основание темы. Нужно также прочесть две статьи, относящиеся к этой эпохе. Первая — «Основы группового анализа», написанная Тригантом Барроу, — может считаться зародышем, из которого развилось все групповое лечение, каким мы знаем его сегодня. Вторая — статья, написанная Джайлсом Томасом, в которой рассматриваются и классифицируются методы групповой терапии, распространенные в то время.

Важный библиографический период начинается в 1951 году, когда начал выходить «Международный журнал групповой психотерапии». Познакомиться с этой литературой лучше всего, пролистав «Международный журнал» с первого тома и выбирая те работы, которые стимулируют научный интерес студента. Поскольку эта литература почти исключительно эмпирическая, нет объективных критериев, которые позволяют предпочесть одну статью другой. Очень много статей по групповой терапии рассеяно по другим периодическим изданиям, есть также несколько книг, которые можно отыскать в библиографии статей из «Международного журнала». Другой журнал, преимущественно посвященный этой области, выходит под простым названием «Групповая психотерапия». Однако эти два журнала мало пересекаются друг с другом, и ссылки в одном на другой заметно редки. Поэтому добросовестный студент должен просмотреть подшивки обоих журналов.

Особо следует упомянуть то, что можно было бы назвать «английской школой». Студенту рекомендуется прочесть легко доступные труды Биона, Эзриеля, Фолкса и их коллег. Сюда же можно включить работы Максвелла Джонса о терапевтическом сообществе.

Последнее время можно отметить три заметных направления. Первое — это усиление интереса к семейной терапии. Некоторые выдающиеся авторы в этой области — это Акерман, Белл, Гротьян и Сатир. Вдобавок существует новый журнал «Семейный процесс», который будет держать вас в курсе этой стремительно расширяющейся сферы. Второе заметное направление — развитие трансакционного анализа. Две основные работы по этому подходу принадлежат автору данной книги: «Исцеление души. Трансакционный анализ в психотерапии» и «Игры, в которые играют люди». Феномен последних лет — появление «новой генерации» психоаналитических групповых терапевтов, и для знакомства с достижениями в этой специальной области можно прочесть три книги: сборник Розенбаума и Бергера, текст Муллана и Розенбаума и монографию «Психоанализ в группах» Вулфа и Шварца.

 

ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА

Многие философы-классики уделяли большое внимание проблемам групповой динамики, хотя и не под таким названием. Интеллектуальный вклад трех столетий — с 1500 до 1800 года — наиболее полно и авторитетно почти сто лет назад рассмотрел Отто Гирке, и наиболее важные места из его работы в легко усваиваемом виде подытожены Эрнестом Баркером из Кембриджа под названием «Природный закон и теория общества». Внешне это юридический трактат, но на самом деле это, вероятно, лучшая из всех существующих работа в широкой сфере групповой динамики. Поистине само название побуждает мысль: то, что мы называем «групповой динамикой», многие выдающиеся мыслители в области социальной философии называли «природным законом». Студент должен прочесть, изучить и обдумать по крайней мере предисловие переводчика, а также столько из текстов, сколько сумеет.

Общий обзор девятнадцатого и начала двадцатого века обычно можно найти в любом хорошем учебнике по социологии, таком, например, как книга Хинкла и Хинкла. Именно этим периодом датируется психоаналитический подход к групповой динамике, впервые его можно встретить в монографии Фрейда «Психология группы и анализ Эго». Взгляды Фрейда критически проанализированы и развиты в позднейших версиях книги Шайделин-гера «Психоанализ и групповое поведение» с подзаголовком «Изучение фрейдистской групповой психологии»; с этой работой захотел бы познакомиться любой клиницист. Однако студент не должен игнорировать и то новое, что написано после того, как Фрейд опубликовал свою книгу. К сожалению, он обнаружит, что многие более слабые коллеги унесены Сциллой социальной психологии, а других утопила Харибда «ортодоксии».

Групповая динамика как экспериментальная дисциплина получила максимальное развитие после второй мировой войны. Существуют два сборника, которые дадут студенту полное представление об этом подходе: один — Картрайта и Зандера, второй — Нара, Богратта и Бейлса. Не все статьи из этих сборников будут полезны для клинического работника и произведут на него впечатление, но некоторые он, несомненно, найдет любопытными и поучительными. Самый недавний подход к групповой динамике — трансакционный (его следует отличать от «ин-теракционного» подхода). Он непосредственно исходит не из лаборатории, а из лечебного кабинета и потому наиболее подходит для группового терапевта. Этот подход в приложении к терапевтическим группам уже рассматривался в 6 главе, а более подробно с ним можно познакомиться в книге автора «Лидер и группа. О структуре и динамике организаций и групп».

 

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕМЫ

Ниже следуют некоторые указания для тех, кто, помимо описанных выше основ, интересуется специальными вопросами.

Психодрама

Доктор Морено (в частном разговоре) как самое подходящее вступление в эту тему порекомендовал свою статью в «Американском руководстве по психиатрии». К статье приложена авторитетная библиография.

Гештальт-терапия

Этот интересный подход, который все еще находится на экспериментальной стадии, очерчен Перлсом и его сторонниками. Однако испытывать этот подход следует только под руководством опытного старшего психиатра.

Экзистенциальная терапия

В высшей степени индивидуализированный подход. Хорошее вступление в тему можно найти в небольшом учебнике Ролло Мея.

Социальная психология

Общий очерк подхода социальной психологии к групповой динамике можно найти в книгах Креча и Кратч-фидда или Дж. Ф. Брауна.