Нереализованное желание забеременеть – боязнь привязанности к воображаемому ребенку

Страх перед тесной связью с воображаемым ребенком может быть таким сильным, что, несмотря на выражаемое женщиной страстное желание иметь ребенка, беременность не наступает. Следующий пример описывает такой случай.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жа А. звонит мне по телефону и спрашивает, есть ли у меня свободное время для проведения психотерапии. Ее запрос срочный, она ожидает определенного ответа. У меня создается впечатление, что я не смогу вести с ней по телефону переговоры о глубинных причинах ее звонка, о возможностях терапевтического сеттинга или времени ожидания; она ждет конкретного «Да!» или «Нет!». Я уступаю ее настойчивости и предлагаю время для нашей первой встречи.

На первую беседу приходит молодая женщина с модной короткой стрижкой, спортивно одетая и производящая впечатление изящества и грациозности. Она с самого начала извиняется, что подготовила в письменном виде целый список вопросов, на которые очень хотела бы получить от меня ответы.

Причина, по которой она пришла на консультацию, – это нереализованное желание иметь ребенка. Женщина рассказывает, что уже пять лет страдает от того, что все эти годы хочет ребенка, но пока все многочисленные медицинские подходы, включая экстракорпоральное оплодотворение и лечение гормональными препаратами, так и остались безуспешными. А теперь по рекомендации своего гинеколога она обратилась за психотерапевтической помощью, но относится к этому очень скептически. Этот скепсис я явственно чувствую в ее жестикуляции и мимике, но одновременно ощущаю также нажим и претензии ко мне с ее стороны. Ее манеры держать себя и изложенные в письменной форме вопросы создают определенную дистанцию, как если бы она хотела по полной программе использовать меня и мою психотерапевтическую компетенцию, но при этом не вступая со мной ни в какие отношения.

Анамнез

Г-жа А., 27 лет, контролируя каждое свое слово и весьма отстраненно, сообщила, что уже пять лет страстно хочет иметь ребенка. Она замужем шесть лет; счастлива ли она в браке – этот вопрос она пока оставила открытым. Отношения с мужем, по ее словам, складываются без проблем, они хорошо распределили повседневные обязанности; ее муж работает по технической специальности, он надежный и правильный; она, собственно говоря, не может на него пожаловаться. Ей самой в течение последних пяти лет удалось добиться огромного профессионального и карьерного роста. В профессиональной сфере она своим трудом обеспечила себе руководящую должность, на которой, по ее собственным словам, работала с большой компетентностью и радостью. Говоря это, она казалась очень оживленной; чувствовалось, что она «душой и телом» погружена в свою профессию. Но вместо карьеры она, по ее словам, всегда хотела ребенка. Из-за общего разочарования от нереализованного желания иметь ребенка она в конечном итоге всю свою энергию вложила в профессиональный рост; это хотя бы позволяло ей испытывать удовлетворение и добиваться успехов.

Г-жа А. была самой младшей из трех дочерей. Сестры были старше ее: одна – на 4 года, другая – на 6 лет. Она была поздним ребенком и, как она выразилась, «уже не вписывалась» в профессиональные планы своей матери. Ее мама была весьма успешна и очень рано стала оставлять детей на попечение разных нянек, чтобы «не уступать своих позиций» в профессии. Первая няня г-жи А., по ее словам, была для нее «самой любимой». Но когда пациентке исполнилось три года, няня вернулась на работу по своей основной специальности. Поэтому маленького ребенка, каким тогда была г-жа А., пришлось отдать в детский сад, где она проводила целый день. До сих пор она вспоминает о своей первой няне и радуется, когда та иногда приходит к ней в гости на день рождения. Отношения с матерью г-жа А. характеризует как «хорошо функцио нирующие». Общий климат в семье отличался тем, что все было структурировано и организовано так, чтобы можно было совмещать школу, профессию, домашнее хозяйство и детей. Отец был «настоящим другом и товарищем», который брал ее с собой на занятия спортом. Спорт для нее всегда был очень важен. В детстве она даже получала награды за победы на соревнованиях, чему ее отец был очень рад.

Детский сад и школу она описывала как «беспроблемные». До сих пор она, по ее словам, злится, что, несмотря на хорошие начальные результаты в гимназии, получила лишь «аттестат о неполном среднем образовании». «В период полового созревания я как-то сбилась с пути»,– заявила пациентка. Она сообщила, что тогда очень страдала из-за отсутствия «постоянной компании», а своим старшим сестрам она очень завидовала, потому что у них был большой круг друзей. Отношения с сестрами были, скорее, поверхностными, «они были гораздо старше и жили в своем собственном мире». В возрасте 18 лет она познакомилась со своим нынешним мужем и очень рано вышла замуж. До сих пор она, по ее словам, ценит в нем его четкость и надежность: «Он знает, чего хочет». Проблемы, связанные с сепарацией и разрывом с родительским домом, в том виде, как она наблюдала их у некоторых соучениц во время учебы, ей, по ее словам, совершенно чужды. Еще в детстве она мечтала о том, чтобы «как-нибудь объездить весь свет». А что при этом можно было бы заскучать по дому, ей даже в голову не приходило.

Соображения относительно динамики привязанности

Остается открытым вопрос о том, была ли г-жа А., третья дочка, да еще и «последыш», желанным ребенком для своих родителей. Самые интенсивные ранние отношения были у нее, несомненно, с первой няней, с которой она еще и сегодня поддерживает контакт и ощущает эмоциональную связь. Отношения с матерью, с точки зрения теории привязанности, описываются, скорее, как отстраненные, вплоть до амбивалентных. С отцом через совместное участие в спортивных мероприятиях и спортивные достижения установились более эмоциональные отношения, в которых она получила признание, подкрепившее ее самоценность. Однако в общем и целом отношения с родителями и сестрами характеризуются, скорее, как «функционально» организованные, то есть структурированные и соответствующие четким правилам и нормам достижения определенных результатов. Сомнительно, чтобы г-жа А. могла когда-либо сформировать надежную базу в отношениях с родной матерью, отцом или сестрами. Упор в ее раннем развитии делался на достижениях. На первый план выходила исследовательская деятельность в отличие от эмоциональной привязанности. Однако в период полового созревания оказалось, что пациентка при растущей потребности в автономии, вызванной пубертатным периодом, все-таки очень страдала от одиночества, ей не хватало принадлежности к какой-либо молодежной группе и эмоциональной привязанности. В конце концов принцип «исследовательская деятельность вместо привязанности» уже невозможно было удержать в сфере достижений. Дело дошло до неуспеваемости в школе и получения свидетельства об окончании лишь неполной средней школы, что было явно ниже уровня интеллектуальных способностей пациентки. Благодаря отношениям с будущим мужем, который, став для нее надежной базой, дает ей ясность, структуру, а в некотором роде и эмоциональную безопасность, пациентке удается стабилизироваться и сделать профессиональную карьеру, что весьма удивительно в ее возрасте. Выбор ею профессии в социальной сфере также может быть понят таким образом, что здесь она реализует собственные ранние эмоциональные желания и потребности в получении заботы, поддержки, защиты и защищенности. Уже в начале своего брака пациентка колеблется между очень интенсивным желанием иметь детей и желанием профессиональной самореализации. Она вместе со своим мужем более или менее последовательно использует все технически осуществимые возможности и решения, чтобы таким путем «сделать ребенка». При этом создается впечатление, что как в отношениях с представителями репродукционной медицины, так и при первичном установлении контакта со мной, «искусство возможного» полностью выходит на первый план. Кажется, что она очень боится установления действительно эмоциональных отношений, которые не сможет контролировать своими вопросами, разумом или четким структурированием. Чувства пустоты, печали, а также ярости и разочарования высказываются пациенткой, скорее, походя или чувствуются в контрпереносе. Правда, вначале в контрпереносе на первый план в гораздо большей степени выступал тот факт, что пациентка испытывает сильное давление, а также что ей хотелось бы «использовать и контролировать» меня самого, чтобы реализовать свое желание иметь детей. При этом она наверняка вообще не осознает, как это желание иметь детей, которое она назвала самым главным для себя, выдает, что она сама хочет еще раз стать ребенком, еще раз пережить свою собственную тоску по защите, надежности и защищенности – в конечном итоге, по «надежной эмоциональной базе». Эмоциональное отношение к мужу описывается больше как «функциональная надежность». Ее половая жизнь отличается не столько спонтанной эмоциональностью, сколько структурной и ориентирующейся на календарь сексуальностью, направленной на желание иметь детей.

С точки зрения классических психоаналитических подходов, я расценил бы эту психодинамику таким образом: пациентка испытала значительные дефициты в ранних эмоциональных отношениях с матерью; на этом фоне отец стал для нее эмоциональным ориентиром, но собственно эмоционально заботящейся матерью была няня. Эдипальный конфликт не разрешен, и только с помощью достижений можно было завоевать признание отца. В конечном итоге у пациентки есть ярко выраженная проблематика самоценности и достижений, которая частично служит защите от ранних эмоциональных дефицитов. Но наверняка уровень достижений самый стабильный, при хороших функциях Я и явно хороших интеллектуальных способностях. Желание иметь детей я также понимаю как попытку и возможность еще раз пережить собственные ранние эмоциональные потребности; но одновременно создается впечатление, что она боится соприкоснуться с ранними эмоциональными дефицитами, яростью и разочарованием из собственной истории. По этой причине и желание иметь детей у нее бессознательно амбивалентно. Чтобы реализовать это желание, пациентке нужно было бы разобраться со своими собственными ранними эмоциональными потребностями. В конечном итоге ей пришлось бы предоставить ребенку всю ту эмоциональную заботу и безопасность, которой она, собственно говоря, так страстно желает для себя.

С точки зрения динамики привязанности, родители пациентки так и не стали для нее надежной эмоциональной базой, и отношения с сестрами здесь также не смогли ничего «исправить». Самые надежные эмоциональные отношения были, без сомнения, с няней; однако эти отношения были внезапно прерваны, когда девочке было три года, потому что няня вернулась на свою основную работу. Поэтому и здесь тоже осталось разочарование из-за расставания. Пациентке пришлось очень рано «функционировать» в семье. Достижения и самостоятельность были эмоционально весьма значимыми, и родители требовали их проявления. Особенно это видно в сфере большого спорта; здесь пациентка через достижения хотя бы смогла эмоционально вступить в отношения с отцом, правда, не испытав с ним настоящей – «не связанной с достижениями» – эмоциональной безопасности и надежности. Паттерн привязанности пациентки можно охарактеризовать, скорее, как дистанцированно-избегающий. Исследовательская деятельность и достижения до сих пор играют для нее большую роль и привели к успешной профессиональной карьере. При этом супруг важен для пациентки на уровне функциональной надежности, но от эмоциональных регрессивных желаний приобрести безопасность и получить заботу ей приходится отказаться. Желание иметь детей – это неосознанное желание самой еще раз пережить надежную эмоциональную заботу в смысле надежной эмоциональной базы привязанности, которой ей так не хватало в детстве.

Надо быть готовым к тому, что эти ранние ожидания со всей их амбивалентностью активируются в отношениях переноса. Вероятно, что пациентка сначала будет структурировать лечение в соответствии с паттерном избегания привязанности, сигнализируя о своем желании дистанцироваться, несмотря стремление к привязанности, и таким образом «функционализируя» терапевтические отношения.

Ход терапии

В течение первых 25 сеансов терапии пациентка была почти полностью сфокусирована на своей фантазии и на своем страхе, «действительно» ли она «желательна» для меня как пациентка в терапии. Она утверждала, что я ответил на ее первый телефонный звонок очень нерешительно и, хотя и назначил ей время для предварительной встречи, не гарантировал ей возможности проведения терапии. Похоже, что здесь она повторяет свой ранний страх быть нежеланной или «последышем». Вопреки своей обычной терапевтической позиции, я подтвердил восприятие пациентки, что для нее «у меня действительно нет места». Но при этом добавил, что в настоящее время, несмотря на отсутствие мест для терапии, я, встретившись с ней и изучив всю ее предысторию, все-таки пошел навстречу ее настоятельному желанию предоставить ей «гарантированное место» и согласился выделить ей его «дополнительно». Мое замечание о том, что, возможно, она ощутила мою – воспринятую ею – дистанцированную реакцию в телефонном разговоре как повторение поведения ее матери, заставило ее задуматься; после этого стало возможным поговорить о ее раннем детстве, на которое наложили свой отпечаток профессиональная нагрузка и карьера матери. И лишь в ходе дальнейшей терапии, в переносе, ее собственные желания и потребности быть принятой, получить защиту, ощутить безопасность и уверенность, связанные с воспоминаниями о ее ранних переживаниях с няней, удалось облечь в слова. Последовали стадии глубокой печали, а также ярости и разочарования из-за того, что свои потребности в близости, которые она в состоянии была удовлетворить с няней за ограниченное число часов в день, не удавалось удовлетворить со своей собственной матерью в таком объеме. В слезах пациентка призналась себе, что всегда хотела, чтобы няня была ее родной матерью. Вечерние расставания, когда ее забирала родная мать, по ее словам, вызывали у нее «ужас». Ее самой заветной мечтой было, чтобы няня укладывала ее спать.

Принимать решение по сеттингу я с самого начала предоставил пациентке, предложив ей на выбор различные варианты терапевтических сеансов (1 час раз в две недели в положении сидя или 3 часа в неделю в положении лежа). Мысль о трехчасовой терапии прямо-таки повергла ее в панику. Она согласилась приходить на 1 час каждые две недели, причем все время повторяла, что у меня все равно не было бы 3 часов в неделю для нее. Вопросы сеттинга стали пусковой ситуацией для обсуждения ее страхов о ее нежеланности и моей эмоциональной готовности предложить ей себя в качестве эмоционально надежной базы.

В последней трети лечения пациентка все больше втягивалась в терапевтические отношения и высказала пожелание «интенсифицировать» лечение, доведя частоту встреч до 3 часов в неделю. Хотя я хорошо понимал это желание, в действительности я не мог реализовать его так быстро, как того хотела пациентка. Это привело к стадии агрессивных споров со мной о ранних разочарованиях, смысл которых можно выразить фразой: «Когда матери действительно нужны, их, собственно говоря, никогда не бывает на месте». Проработка этой ранней ярости помогла ей сформулировать эмоциональную потребность в привязанности, направленную на ее отца. В детстве она обращалась к нему в тех случаях, когда разочаровывалась в матери. Лишь постепенно пациентке стало ясно, как хорошо она могла устанавливать эмоциональную близость с отцом через свои достижения. В противоположность этому она впервые ощутила, что терапия – это не мероприятие, требующее достижений, и что «зачатие детей» также не нужно рассматривать с точки зрения доказательства способности к достижениям. На этой стадии ее отношения с мужем стали более интенсивными и супружеская пара запланировала, кроме обычного отпуска, четырехнедельную поездку, в ходе которой они хотели «хоть раз по-настоящему побаловать себя». Эту форму отделения от меня можно рассматривать в терминах индивидуации – сепарации по Маргарет Малер. Однако начинающуюся теперь стадию можно понимать также с точки зрения исследовательской деятельности и «вступления в эмоциональные отношения» с супругом при надежной эмоциональной базе в терапии. Хотя эта поездка, о которой пациентка сообщила мне незадолго до отъезда и которая была заранее забронирована, совсем не вписывалась в мое расписание терапевтических сеансов, я, учитывая взаимосвязь между привязанностью и исследовательской деятельностью, с готовностью пошел навстречу ее желанию. В прежние времена я расценил бы такое поведение пациентки только как сопротивление и ажитирование и попытался бы соответствующим образом проработать его.

По возвращении из отпуска, во время которого она была, по ее словам, «совершенно счастлива», пациентка высказала пожелание снова сократить частоту сеансов, потому что теперь хотела проводить больше времени с мужем и вновь приобретенными друзьями, с которыми познакомилась в отпуске. Ее эмоциональные отношения с мужем, в особенности сексуальные, во время отпуска стали более интенсивными. Хотя желание иметь детей как изначальная причина для обращения за терапией и не было исполнено, пациентка через три месяца после возвращения из отпуска захотела закончить лечение, которое к тому времени длилось более полутора лет. В общем и целом она стала в гораздо большей степени способна к контактам и отношениям, ушли депрессивные чувства и ощущение внутренней пустоты и бессмысленной механической деятельности. Отношения как с мужем, так и с другими значимыми лицами и друзьями углубились, так что значение терапевтических отношений как надежной базы теперь отошло на задний план. Пациентка, вероятно, благодаря изменению внутренней рабочей модели, ощутила больше возможностей «вступать в отношения с людьми» – особенно со своим мужем – и «исследовать мир». На прощанье она сказала: «Ведь я же смогу в любое время позвонить вам, если мне захочется».

Заключительные замечания и катамнез

Через 5 месяцев мне позвонила взволнованная пациентка. Она узнала от своего гинеколога, что беременна. Теперь ее больше всего беспокоил вопрос, как совместить ребенка с профессиональной занятостью. Она 3 раза с интервалом в 4 недели приходила на прием. Во время этих бесед главное место занимал вопрос, как ей при столь эмоциональном отношении к беременности и будущему ребенку – ведь это для нее большая радость – провести переговоры с работодателем, чтобы частично сократить свою нагрузку и добиться более легких условий работы на послеродовой период. Она не хотела оказаться в такой же ситуации, как ее мать, которой сразу же после положенного по закону декретного отпуска пришлось нанять няню и вернуться на работу. В этих беседах выяснилось, что теперь пациентка могла довольно дифференцированно подходить к своим собственным желаниям привязанности и к потребностям будущего ребенка в привязанности, которые она нафантазировала себе еще до родов («<…> чтобы эмоционально полностью вступить в отношения с ребенком»). Она также была способна интегративно оценить свои ярко выраженные потребности в достижениях, то есть в исследовательской деятельности. В этих беседах у меня также создалось впечатление, что пациентка стала значительно более саморефлексивной в контакте с собой, а меня она сейчас использует просто как собеседника для высказывания своих соображений, появившихся еще до сеанса терапии. Не было возврата к старым проблемам, что означало бы возобновление терапии в собственном смысле слова.

В противоположность обычному терапевтическому подходу здесь перенос не был «завешен» в конце лечения, а, напротив, были сознательно сохранены позитивные эмоциональные отношения привязанности, чтобы пациентка позднее могла снова прибегнуть к моей помощи и позвонить мне, чем она и воспользовалась, когда, получив сообщение о беременности, в первый момент очень испугалась. Концептуально новой стала идея дробного лечения, которое сопровождает пациентку на пути к эмоционально надежной базе и в котором с ней была проработана часть ее прежних (особенно связанных с дефицитами из истории ее привязанности) сильных чувств. Кроме того, такой подход оставляет для пациентов открытой возможность обратиться в будущем за ограниченной по времени терапией или «консультацией» – в непредвиденных, вновь возникших тревожных ситуациях – и на время вернуться к терапевтической ситуации и терапевту как надежной базе.

 

Страх беременной перед ослаблением привязанности из-за предстоящих родов

Психическое состояние женщины во время последней трети беременности и сами роды нуждаются в том, чтобы беременная настроилась на ясное понимание предстоящей сепарации со своим ребенком. Страхи беременной женщины, связанные с тем, что роды означают для нее отделение от своего ребенка, могут осложнить завершение беременности и роды.

Можно задаться вопросом, влияет ли активированное у женщины во время беременности нарушение привязанности на развитие привязанности плода к своей матери, и если да, то каким образом и как это сказывается на преи постнатальных отношениях матери и ребенка (Janus, 1996).

Однако в следующих примерах из практики я сосредоточусь только на переживаниях беременной женщины, потому что именно этому была посвящена моя терапевтическая работа.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Б. ко мне на психотерапию направляет ее лечащий врач-гинеколог. Коллега сообщает, что «он уже даже не знает, что ему делать с такой истеричной пациенткой». Он говорит, что почти ежедневно г-жа Б. звонит и втягивает его в долгие разговоры или приходит возбужденная прямо на прием, потому что якобы обнаружила у себя то или иное осложнение, которое ее очень беспокоит. Однако при детальном обследовании каждый раз выяснялось, что беременность протекает без каких-либо отклонений. Сейчас у пациентки идет 30-я неделя беременности. По словам гинеколога, ребенок развивается совершенно нормально и, с его точки зрения, нет вообще никакого повода для беспокойства. Однако, поскольку у г-жи Б. уже было два выкидыша на ранних стадиях беременности, а он сам тогда слишком поздно выявлял угрозу осложнений и преждевременную родовую деятельность, потому что не слишком серьезно относился к многочисленным жалобам г-жи Б., считая их преувеличенными, теперь он чувствует свою повышенную ответственность и наверняка слишком втягивается в выслушивание ее жалоб. Он сам констатирует, что все больше сердится и раздражается на г-жу Б. и что ему трудно поддерживать с ней положительный контакт. Поэтому он и делает запрос о возможности параллельного психотерапевтического лечения, чтобы разгрузить самого себя в этих трудных отношениях.

Затем г-жа Б. как пациентка, направленная на лечение, звонит мне по телефону, чтобы договориться о первой встрече. Еще в этом телефонном разговоре она не оставляет никаких сомнений в том, что не только не считает психотерапевтическое лечение необходимым, но и что у нее нет никакой мотивации проходить его, потому что проблемы-то у нее с беременностью, а не с психикой.

На первой беседе я вижу 35-летнюю, очень ухоженную, хорошо выглядящую женщину, с достоинством демонстрирующую свою 30-недельную беременность. От предложенного кресла она отказывается, выбирает для беседы стул, потому что в кресле чувствует себя со своим животом «очень зажатой». И вообще ей важно сохранить беременность, потому что она после двух предыдущих выкидышей опасается значительных осложнений. На мой довод, что самый трудный и длительный период беременности для нее уже позади и что теперь она уже может с надеждой ожидать родов, г-жа Б. бурно возражает: «Вы мужчина и совершенно не можете себе представить, как для меня важно без осложнений пережить оставшиеся 15 недель беременности моим ребенком». Когда я указываю ей на неправильную оценку сроков беременности и на то, что до родов осталось всего лишь около 10 недель, г-жа Б. реагирует явным смущением и подчеркивает, что опасается преждевременных родов. Одна ее подруга на 29-й неделе беременности родила недоношенного ребенка, и для всех это было большим шоком. У нее самой нынешняя беременность проходит без проблем. На мой вопрос, как она представляет себе роды или, конкретнее, боится ли она родов, она энергично говорит: «Нет». Вместо этого она во всех подробностях описывает мне осложнения, которые у нее были до сих пор: «тянущие боли внизу живота», которые она трактует как постоянную «угрозу схваток». Довольно быстро я начинаю хорошо понимать контрперенос своего коллеги, так как все мои попытки привести г-жу Б. в равновесие и успокоить проваливаются. Лишь постепенно я осознаю, что самая большая ее забота – это продление беременности. Каждый раз, когда я затрагивал вопрос о предстоящих родах или говорил о том, что бóльшая часть беременности уже пройдена, считая, что эти мысли могли бы дать ей облегчение, она резко отвергала мои объяснения. Во время всей беседы пациентка сидит, обхватив свой хорошо видимый живот обеими руками, ни разу так не изменив позу. Возникает образ женщины, которая свое материнство полностью идентифицирует со своей беременностью и которая хочет держать на расстоянии от себя и от своего живота все, что может быть связано с сепарацией и родами.

При этом первом контакте я наверняка не был «надежной базой» для г-жи Б., потому что в своих интервенциях и объяснениях слишком прямо ссылался на сепарацию и роды, то есть на отторжение и отказ от связи. При первом контакте с г-жой Б. я, несомненно, недооценил ее потребности в симбиотическом отношении со своим ребенком и степень оживления ее потребности в привязанности в отношениях с ее гинекологом, а также со мной.

Анамнез

Г-жа Б. была старшей из двух дочерей; ее сестра была всего на 17 месяцев младше. Когда девочка росла, ее очень оберегали и защищали, и у нее, по ее словам, всегда были очень «близкие», сердечные отношения с матерью. В отношениях с отцом ее «раздирали самые противоречивые чувства», даже сегодня она скорбит о преждевременной потере отца, ведь в середине пубертатного периода, в 15-летнем возрасте она «так много еще хотела предпринять вмести с ним»; однако отец заболел раком и умер через восемь месяцев. В то время она чувствовала себя покинутой. В ответ на мои расспросы об отношениях со своей младшей сестрой, она сообщила, что может описать их как конкуренцию. Сестре, по мнению г-жи Б., всегда было легче в жизни, ей все всегда удавалось, у сестры уже трое детей, и она счастлива в браке. В детстве у пациентки часто было чувство, что мать предпочитает ей младшую сестру и уделяет ей больше времени. И сегодня мать в качестве бабушки уделяет ее младшей сестре много внимания и часто сидит с внуками. Сейчас, во время беременности, г-же Б. часто вспоминаются сцены из детства, например, когда она хотела к матери «на ручки», а мать ее отвергала, ссылаясь на то, что она ведь уже держит на руках младшую сестру, а нести двоих для нее просто «слишком тяжело». И все же она всегда цеплялась «за маменькину юбку», чувствовала, что мать слишком рано «отправила ее в детский сад», и из-за этого очень завидовала младшей сестре, в полном и единоличном распоряжении которой мать была всю первую половину дня.

Г-жа Б. была очень успешна в школе, получила высшее образование и уже занимала стабильные позиции в профессиональной сфере, когда познакомилась со своим будущим мужем. Она рассказала, что пять лет живет в счастливом браке, и теперь ее самое заветное желание – ребенок. С самого начала беременности ее мучили многочисленные страхи, потому что два года назад у нее за относительно короткое время было два выкидыша подряд. Дойдя до этого места в своем рассказе, она заливается слезами, и лишь с большим трудом ей удается снова успокоиться. В этой ситуации мне постепенно становится легче настроить на нее свою эмоциональную позицию как на человека, к которому можно испытывать привязанность. Ведь на фоне ее скорби по утрате, связанной с предшествующими выкидышами, а также благодаря описанию ее отношений с матерью я могу яснее распознать и почувствовать ее стремления и желания. В ее чувствах и мыслях действительно пока еще не было места представлениям о предстоящих родах и отделении от ребенка. По ее словам, нынешняя беременность могла бы, собственно говоря, быть самым прекрасным временем в ее жизни, если бы не постоянная неуверенность из-за «преждевременных схваток». Г-жа Б. чувствовала, что с мужем она «в хороших руках», пусть даже он сильно занят на работе и много времени проводит в разъездах, из-за чего она много вечеров «сидит дома одна». Но теперь «дело обстоит уже не так плохо, как раньше», потому что сейчас ребенок всегда при ней.

Соображения относительно динамики привязанности

Видимо, г-жа Б. слишком рано была вытеснена из отношений привязанности с матерью своей младшей сестрой, которая родилась уже через 17 месяцев после нее. Очевидно, матери с трудом удавалось поддерживать эмоциональные отношения привязанности с обоими детьми одновременно; пациентка во время стадии сепарации и интенсивной исследовательской деятельности на втором году жизни, когда искала и желала близости с матерью, все время убеждалась, что руки той уже заняты младшей сестрой. Из этого, видимо, возникла ненадежно-амбивалентная привязанность, которая, с одной стороны, оставляла нереализованными еще много желаний близости, а с другой, вызывала ярость и разочарование из-за пережитых отказов со стороны матери. Остается открытым вопрос, в какой степени отец в это раннее время уже смог ей заменить мать. Потерю отца во время ее пубертатного периода, вместе с которым пациентка надеялась пережить так много событий, наверняка можно рассматривать не только в аспекте эдипова комплекса. В гораздо большей степени смерть отца, которая пришлась на время пубертатной сепарации, означала травматическое расставание. Поэтому пациентка во время важных стадий автономии и сепарации, как в раннем детстве, так и в период полового созревания, собственно говоря, так и не узнала, что можно отделяться и расставаться при сохранении родительских фигур как надежной базы привязанности. В ранний период жизни она отчасти потеряла мать, на стадии пубертатного отделения потеря отца была пережита как травмирующее событие. Теперешняя беременность представляет для нее еще одно интенсивное переживание привязанности; вместе с ребенком она пытается создать для самой себя надежную базу. Постоянные страхи перед угрозой преждевременных родов могут быть вызваны пережитыми ранее выкидышами. Поэтому становится понятно, что пациентка, несмотря на все уверения в обратном, опасается новых осложнений. Однако вызывает удивление, что никакие заверения гинеколога и никакие обследования не могут дать ей достаточной гарантии, которую она так надеялась получить. Скорее у пациентки сложилось представление, что ей нужно как можно дольше сохранить дородовое единство, чтобы таким способом оградить себя и своего ребенка от внешнего мира и других людей.

Представления о сепарации, то есть о родах, эмоционально связываются ею с травматическими фантазиями. Она испытывает крайне противоречивые, амбивалентные чувства, потому что, с одной стороны, переживает интенсивную связь с ребенком, а с другой – в ней также мобилизовались чувства ярости и разочарования как по отношению к матери, так и по отношению к своему ребенку. Кроме того, возможно, она бессознательно видела ребенка в роли младшей сестры, с потребностями которой пациентке приходилось считаться. Возможно, рождение сестры она пережила как «эмоциональное отделение» от матери и тем самым как отвержение, а связанные с этим чувства зависти и разочарования могла перенести на своего ребенка.

В терапии нужно будет настроиться на амбивалентные формы поведения привязанности пациентки, то есть на желания, с одной стороны, близости, с другой – отделения, размежевания, то есть в целом на очень сложную конструкцию отношений. Важно будет не дать сбить себя с толку амбивалентным формам поведения, а сначала установить надежную базу привязанности, на фоне которой пациентка сможет еще раз проработать свое собственное раннее отношение к матери – со всей яростью и разочарованием из-за младшей сестры. Пережитая как травматическое событие потеря отца могла бы в какой-то более поздний момент занять центральное место в терапии. Только когда пациентка будет уверена в своей собственной надежной базе привязанности, она сможет пойти на предстоящее отделение от своего ребенка через роды, которые она все еще ощущает как угрожающее событие. В противном случае остается опасаться, что пациентка будет вынуждена использовать ребенка (если рассуждать с точки зрения теории привязанности) для создания своей собственной надежной базы привязанности и одновременно будет испытывать по отношению к нему весьма амбивалентные чувства. Последние могли бы действительно привести к осложнениям при родах.

Ход терапии

Терапия проходила при сеттинге в два терапевтических сеанса в неделю в положении сидя. Пациентка все время занимала место на том стуле, который выбрала во время первого разговора. Она производила на меня впечатление замкнувшейся в себе «беременной мадонны», которая, полностью изолированная от внешнего мира, сидела на стуле, как на троне, со своим ребенком и своей беременностью. Во время первой стадии терапии пациентку сначала сильно беспокоили возможные осложнения и угроза преждевременных родов. Затем она сообщила о воспоминаниях, относящихся ко времени посещения детского сада, когда уже родилась ее младшая сестра. Благодаря растущей надежной привязанности г-жа Б. смогла принести на сеанс семейный альбом, чтобы с помощью фотографий наглядно показать мне, что она «всегда лишь стояла рядом, в то время как сестра сидела у матери на коленях». Тот факт, что на фотографиях она держала за руку отца, говорит об отношениях привязанности к отцу, который тогда наверняка служил для пациентки важным вторичным значимым лицом и человеком, к которому она испытывала привязанность, что выходило далеко за рамки формирования эдипальных отношений.

За это время г-жа Б. все время сбивала меня с толку, сначала «звонками, похожими на нападение», потому что ей обязательно нужно было очень срочно обсудить со мной что-то, что только что пришло ей в голову. С течением времени она – с учетом собственного будущего материнства – заинтересовалась проработкой своей истории детства и требовала, чтобы я уделял ей все больше времени и постоянно был в пределах досягаемости, когда бы я ей ни потребовался. Первые попытки уговорить ее по телефону подождать до следующего сеанса были не очень успешными. Г-жа Б., обуреваемая фантазиями о соперничестве с другими моими пациентами (терапевтическими сиблингами), пыталась прямо по телефону за короткое время заправиться таким количеством «эмоционального горючего», которое не оставляло никаких шансов ее мнимым конкурентам. Лишь далее в ходе терапии я понял, что ее телефонные звонки (которые она строила по тому же образцу, что и звонки гинекологу) представляют собой форму «соперничества с младшей сестрой». Насколько она могла вспомнить, «никогда нельзя было добиться, чтобы мать хотя бы на короткое время взяла ее на руки, потому что там всегда была младшая сестра». Г-жа Б. очень сердилась из-за того, что не могла дозвониться мне по субботам и воскресеньям, по вечерам, а также во время моего краткосрочного отпуска, так как сроки родов все приближались. Только теперь она смогла проработать свою ярость и амбивалентное отношение к матери, а также свое отрицание приближающегося отделения от ребенка при родах. Представление о том, что ее ребенок – это самостоятельное существо, которое с рождения должно пойти по собственному пути развития, было для нее пока еще совершенно чуждо. Потребовалась настоящая работа скорби, прежде чем г-жа Б. смогла перейти к фантазиям о том, как она могла бы построить свои отношения с ребенком, чтобы вместе с ним познавать окружающий мир.

Сами роды прошли без особых осложнений, г-жа Б. произвела на свет здоровую девочку. Она было глубоко тронута тем, что мать очень много времени уделяла ей после родов, и через поддержку со стороны матери и ее интерес к новой внучке молодая женщина смогла наверстать в своей фантазии кое-что из эмоциональной заботы со стороны матери, получить которую она все время так хотела. Благодаря помощи и поддержке супруга, который трогательно заботился о своей дочурке и был очень активным и инициативным отцом, г-же Б. было легче делить уход за ребенком с другими людьми. После родов терапия была продолжена с меньшей интенсивностью, а частоту сеансов г-жа Б. выбирала сама. Она приносила с собой на терапевтические сеансы свою маленькую дочку, которую с гордостью демонстрировала. Когда в 9-месячном возрасте малышка начала ползать и все с большим любопытством изучала мой лечебный кабинет, создались условия еще раз подробно обсудить взаимосвязь между потребностями в привязанности и в исследовательской деятельности из истории пациентки – теперь уже в переносе ее тогдашних чувств на маленькую дочку. Наблюдая за собственной дочкой, пациентка смогла еще раз проследить пережитое ею самой в детстве. Теперь, после проработки своих амбивалентных чувств по отношению к матери и своей ранней ярости и разочарования, она стала спокойно и без особых колебаний привлекать бабушку в качестве няни для присмотра и ухода за ребенком, чтобы в течение нескольких часов иметь возможность посещать курсы повышения квалификации, получив таким образом немного личного времени и свободы передвижения.

Терапия была закончена пациенткой после 32 сеансов, поскольку теперь она была так занята уходом за дочерью, повышением профессиональной квалификации и домашним хозяйством, что не считала больше психотерапию столь необходимой.

На фоне ее амбивалентных отношений привязанности к матери установление отношений с пациенткой сначала складывалось для меня сложно, но за довольно короткое время удалось настолько проработать важные аспекты привязанности, что пациентка смогла отважиться на отделение от своего ребенка в родах. Продолжение терапии после родов позволило ей в непосредственном социальном взаимодействии с дочерью еще раз посмотреть на составляющие собственной биографии и увидеть их в другом свете, как отражение развития ее дочери. Достаточно глубокой проработки эдипального конфликта и потери отца, несомненно, не получилось; тем не менее, видимо, компоненты переноса образа отца на меня в невысказанном виде и без толкования также имели большое значение для терапии.

Заключительные замечания и катамнез

Впоследствии пациентка больше не звонила. От прекращения переноса в классическом смысле мы и здесь отказались, так как в дальнейшем нельзя было исключить возможности обострения конфликтов в ее социальном взаимодействии с дочерью, прежде всего при усиливающейся исследовательской активности и развитии автономии маленькой резвой девочки.

 

Осложнения беременности и беременность с фактором риска

Осложнения беременности, такие, например, как преждевременные схватки и кровотечения, могут нарушить процесс установления привязанности между матерью и ребенком.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу В. госпитализируют, потому что ее беременность находится под угрозой из-за преждевременных схваток и кровотечения. Консилиум врачей просит меня принять участие в лечении г-жи В., потому что она, по выражению дежурного врача приемного отделения больницы скорой помощи, «заливается слезами».

Я навещаю г-жу В. в больничной палате. Она, словно окаменевшая, лежит на спине в постели и вовсе не заливается слезами, а с неподвижным лицом смотрит в потолок и, кажется, вовсе не замечает моего прихода. Я сажусь рядом с ее кроватью и сообщаю, что дежурный врач отделения проинформировал меня о ее состоянии и попросил о психотерапевтическом сопровождении. Г-жа В. долго молчит, не устанавливает со мной визуального контакта и как будто погружена в себя и в свой мир. Не ожидая ее согласия на психотерапевтическое лечение, я осведомился о ее состоянии и самочувствии. Снова долгое молчание. В конце концов г-жа В., сильно покраснев, тихим голосом начинает свой рассказ: у нее схватки, бывают также кровотечения, и неизвестно, сможет ли ребенок выжить сейчас, на 25-й неделе. Ее взгляд все время покоится на штативе для внутривенных вливаний; она рассматривает капельницу и, кажется, считает, что ее судьба больше зависит от этой капельницы, чем от нашего разговора. Я узнаю медицинские факты: это ее первая беременность, еще неделю назад все было «нормально». Ее описания странно лишены эмоций, только в контрпереносе я чувствую безумное напряжение. Теперь я сам уже очень напряжен и обеспокоен, разрываюсь между желанием расспросить и молчанием, между мыслью о необходимости выдержать эту ситуацию и представлениями о том, что нужно начать структурированный, скорее психиатрически ориентированный, опрос для сбора данных по анамнезу.

В конце концов, выспрашивая подробности, я узнаю, что беременность была для нее хотя и вполне желанной, но незапланированной. Ее муж всегда хотел детей, а она, напротив, все время сомневалась, потому что дети так много требуют от человека и потому что она сама совершенно не знает, способна ли она воспитывать детей. Кроме того, узнав, что беременна, она «была, в принципе, согласна», но по-настоящему счастливой от этого она себя не почувствовала. Она вообще не знает, беспокоиться ли ей теперь о «хорошем исходе беременности» или же радоваться, если эта беременность таким образом «наконец закончится», потому что она это состояние все-таки переживала как нагрузку и перенапряжение, как психическое, так и физическое. Уже два дня у нее к тому же еще и повышенное давление, которое почти не сбивается медикаментозно.

Я чувствую, как от пережитого внутреннего напряжения слегка отодвигаю свой стул от больничной койки и создаю бо́льшую дистанцию. Очевидно, мне очень трудно сохранять пространственную близость с пациенткой.

Встреча длится лишь 15 минут, и я договариваюсь с г-жой В. о новом визите на вторую половину дня. Я считаю эту ситуацию очень острой и явно опасной, поэтому решаюсь на достаточно короткие, но более частые контакты с г-жой В. После того как я спросил ее об этом, она соглашается, но я не уверен, хочет ли она вообще идти на разговорный контакт в какой-либо форме. Во время нашей беседы г-жа В. большую часть времени смотрит на потолок или на свою капельницу и, кажется, лишь один раз краем глаза на мгновенье взглядывает на меня. Но когда я прощаюсь, г-жа В. долго держит мою руку и теперь хочет совершенно точно знать, когда именно я приду во второй половине дня; пациентка подробно расспрашивает, как долго продлится наша беседа, чтобы распределить медицинские обследования таким образом, чтобы к этому времени быть в своей палате. Она сказала, что проинформирует об этом медсестер и врачей, чтобы они при проведении запланированных обследований по возможности учли время нашей беседы. Все это очень удивляет меня и ясно показывает, насколько интенсивно г-жа В. восприняла наш контакт и насколько важен для нее мой повторный визит, о котором я сейчас ее уведомляю, договариваясь о точном времени приема.

Анамнез

Г-жа В. была единственным ребенком. Отношения с родителями для нее, по ее словам, и сегодня очень важны, особенно нужен ей совет родителей при принятии решений. Мать о ней «всю жизнь хорошо заботилась», всегда была дома и всегда уделяла ей внимание. Отцу постоянно надо было что-то «мастерить и чинить», он очень активно работал в местных кружках и объединениях, а она, собственно говоря, организовывала свою жизнь только с мамой. Когда отца не было дома, они с матерью могли делать, что хотели. Но когда отец был дома, им приходилось приспосабливаться к его специфическим представлениям о порядке и чистоте. Г-жа В. еще во время профессионального обучения в возрасте 17 с половиной лет познакомилась со своим нынешним супругом, который старше ее на 5 с половиной лет. В 18 с половиной лет она против воли родителей вышла за него замуж; до сих пор она так толком и не знает, как тогда появилось решение о заключении брака. Ей было очень трудно выйти замуж без согласия родителей, потому что до сих пор их мнение для нее особенно важно. Г-жа В. сегодня живет лишь в нескольких километрах от родителей и видится с матерью почти ежедневно. По ее словам, родители тоже считают беременность преждевременной в данный момент (г-же В. сейчас 23 года). Они считают свою дочь еще слишком молодой и незрелой для того, чтобы стать матерью.

Лишь намного позже я узнаю из коротких эпизодов, что детство г-жи В. было отягощено тем, что ее мать иногда на много часов, в том числе и по ночам, покидала дом и убегала, когда пьяный отец возвращался домой и создавалась угроза скандала между родителями. Г-жа В. при этом всегда запиралась в своей комнате и надеялась, что мать вернется. На следующее утро все напряжение чаще всего «рассеивалось как дым». По словам пациентки, об этих странных «размолвках» между родителями, которые возникали примерно раз в месяц, никогда нельзя было говорить, это было «табу».

В наших беседах, которые всегда длились не более 20 минут, я узнал г-жу В. как эмоционально очень неуравновешенную, колеблющуюся между ригидным эмоциональным оцепенением с замкнутостью в себе и беспричинным плачем в три ручья, который производит впечатление полной противоположности такого эмоционального оцепенения. На тех стадиях, когда она заливается слезами, ей нужны от меня опора, поддержка и структурирование, а также эмоциональная подстраховка; в эти моменты она непременно ищет близости, требует больше разговоров, и мне с трудом удается сохранять структуру бесед и соблюдать договоренности о времени встреч.

Соображения относительно динамики привязанности

В общении с г-жой В. я словно принимаю контрастный душ – от напряженного беспокойства до (в периоды крайнего эмоционального возбуждения и слез) сильной потребности в близости и структурировании. Эти резкие аффективные перемены в наших отношениях, по всей вероятности, отражают особенности раннего эмоционального взаимодействия и привязанности между г-жой В. и ее матерью. С одной стороны, для матери до сегодняшнего дня была характерна чрезмерная заботливость и влияние на судьбу дочери, а с другой – уходы из дома по ночам, которые вселяли в дочь сильную неуверенность. Отношения с отцом г-жа В. наверняка ощущала, скорее, как дистанцированные вплоть до угрожающих, тем более, что в периоды его злоупотребления алкоголем она обвиняла его в прерывании ее отношений с матерью; мать отсутствовала именно в те моменты, когда г-жа В., запершись в своей комнате, испытывала самые сильные страхи. Поведение отца, которое она считала угрожающим, по всей вероятности, активировало поведенческое проявление привязанности к матери и желание близости с ней. Однако та была для г-жи В. недоступна, потому что убегала из дома, так что система привязанности из-за этого наверняка чрезмерно активировалась, но при переживании крайне сильного страха удовлетворить потребность в привязанности было невозможно.

Выйдя замуж за своего нынешнего мужа, отца ребенка, г-жа В. пытается сделать первый шаг в направлении автономии, который, правда, сопровождается многочисленными страхами. Г-жа В. прямо-таки инфантильно зависит от своего мужа, однако с высокой амбивалентностью вовлечена в отношения с родителями, особенно с матерью. Индивидуация – сепарация в смысле Маргарет Малер, или способность к исследованию собственных желаний и интересов в контексте надежной привязанности, еще далека от реализации, несмотря на заключение брака и принятие решения о ребенке. Тот факт, что г-жа В. ежедневно общается с матерью, свидетельствует о явно выраженной амбивалентности и еще очень сильной эмоциональной зависимости от нее. Паттерн привязанности и социального взаимодействия, с которым я столкнулся при терапии г-жи В., очень напоминает мне дезорганизованные формы поведения, особенно при ее внезапных аффективных колебаниях и прерывании отношений, когда я почти не могу «достучаться» до нее в моменты эмоциональной замкнутости. Почти невозможно себе представить, как на таком эмоциональном фоне она могла правильно настроиться на свою беременность. Ее чувства и действия, скорее, «определяются другими», ее супругом и ее родителями. Поэтому-то она и не знает, что ей предпочесть: то ли продолжение беременности, то ли ее прерывание из-за предстоящих осложнений. Кажется, что запутанные отношения с матерью и быстрые переходы от близости к дистанцированию и обратно во время беременности повторяются уже между ней и ребенком, которого она ждет.

Ход терапии

Между мною и г-жой В. создалась очень структурированная, стабильная ситуация терапевтического сопровождения. Сначала я посещал ее два раза в день, утром и во второй половине дня, каждый раз примерно по 20 минут. Через 8 дней контакт в наших отношениях стал настолько стабильным, что я стал разговаривать с ней раз в день примерно по 40 минут. Время каждой беседы было четко согласовано. Однако организация работы в клинике, включавшая контроль за родовой деятельностью и другие соматические обследования, часто не позволяла соблюдать это установленное время. Бывало так, что г-жи В. не оказывалось в палате, потому что она проходила какое-то обследование. Я каждый раз оставлял ей сообщение о времени нового визита или о том, что постараюсь дозвониться до нее по телефону, чтобы договориться о встрече. Любая форма структурирования терапевтического контакта и постоянства в отношениях была для нее очень важна. Правда, случалось, что приходилось пропускать наши сеансы из-за того, что неожиданно приходили муж или родители и буквально «осаждали» ее на больничной койке. Все предложения ее посетителям выйти из палаты, чтобы мы могли продолжить нашу терапевтическую беседу, оканчивались неудачей. Г-жа В. была беспомощным ребенком, полностью находившимся в руках своих родителей; и у нее, казалось, не осталось больше ни своей воли, ни своего собственного мнения. Мать в таких ситуациях сразу брала слово и заявляла, что ее дочери не нужны никакие беседы, потому что ее пришли навестить родные люди. Я чувствовал, что все мои психотерапевтические усилия встречают явное сопротивление родителей; казалось, они считали себя обязанными защищать свою дочь от меня. В то же время муж пациентки, напротив, казалось, испытывал облегчение от моих визитов и бесед с его женой. Он ясно высказался за продолжение психотерапевтического сопровождения его жены.

Все лечение продолжалось в общей сложности лишь 14 дней, потому что потом г-жа В. на 27-й неделе беременности все-таки произвела на свет недоношенного ребенка.

Все попытки медиков продлить беременность оказались безуспешными, потому что состояние здоровья г-жи В. резко ухудшилось. После родов ей также понадобилось еще несколько дней интенсивного лечения в отделении реанимации. Тем временем ее муж навещал в детском отделении интенсивной терапии новорожденного ребенка, состояние которого было довольно хорошим, если учесть обстоятельства его появления на свет. Я виделся с г-жой В. еще 3 раза в реанимации, и каждый раз мы имели короткую беседу, а после перевода в обычную палату она в присутствии своих родителей сообщила мне, что теперь ее ребенок родился и по этой причине ей больше не нужна никакая психотерапевтическая помощь.

Несмотря на ярко выраженный у пациентки паттерн ненадежной привязанности с элементами дезорганизованного поведения, мне удалось в период ее беременности на некоторое время установить терапевтический контакт, ставший возможным благодаря четко структурированности и стабильности отношений. Однако из-за социального окружения (особенно присутствия родителей) более длительное и, несомненно, необходимое психотерапевтическое лечение стало невозможным. Можно предположить, что моя психотерапевтическая работа вызвала у родителей г-жи В., особенно у ее матери, такой сильный страх, что они настояли на прекращении лечения.

Лечение этой пациентки, которая, по классическим критериям диагностики, проявляла элементы пограничного личностного расстройства, представляло значительные трудности с точки зрения техники и управления контрпереносом. Это объяснялось тем, что особенно резкие аффективные перемены в эмоциональном контакте требовали от терапевта значительного постоянства в отношениях и таили в себе риск «включения в ее образ действий», в том смысле, что терапевт мог бы преждевременно закончить лечение или интерпретировать отвергающую позицию пациентки при первом контакте как свою нежеланность. По всей видимости, пациентка испытывала неуверенность и недоверие, потому что ожидала от меня, что я тоже ее покину, как это делала ее мать, когда девочка испытывала сильный страх. И лишь последующие сигналы пациентки (договоренность о времени встречи) показали, как важно было наладить отношения однозначно структурирующей привязанности с постоянством и надежностью. Такой подход позволил хотя бы во время 14-дневного лечения установить в отношениях с пациенткой достаточно непрерывный и структурированный контакт.

Заключительные замечания и катамнез

Позже я узнал, что формирование привязанности и налаживание отношений между г-жой В. и ее ребенком, родившимся недоношенным, складывались очень трудно, а также что отец ребенка предложил себя в качестве главного значимого лица и установил хороший контакт в отношениях с ним. Однако на все повторные предложения психотерапевтической помощи г-жа В. отвечала отказом.

 

Пренатальная диагностика дефектов развития

Пренатальное ультразвуковое диагностическое исследование сегодня регулярно применяется в первой половине беременности для выявления дефектов развития плода. В отдельных случаях сам этот метод обследования, а также выявленные дефекты развития плода могут вызывать у беременной сильные страхи и затруднять установление дородовой привязанности между беременной женщиной и ее ребенком (Brisch, 1998b; Brisch et al., 1998b, c, 2002, 2003b, 2005b).

Первичное знакомство и симптоматика

Гинеколог осведомляется, могу ли я взяться за амбулаторное лечение одной беременной женщины, у плода которой он в рамках ультразвукового исследования на 16-й неделе беременности выявил дефект развития одной почки. Все попытки врача разъяснить пациентке, что эта форма дефекта не представляет опасности для жизни ребенка, против ожидания, не смогли ее успокоить. Напротив, сразу после выставления диагноза она в слезах потребовала, чтобы он предоставил ей возможность прервать беременность. Он сам не может понять и принять этого, как не может и признать, что это может быть показанием для прерывания беременности. Женщина согласилась обратиться за дополнительной помощью – в том числе и психотерапевтической – еще к кому-нибудь, потому что отношения между врачом и пациенткой стали очень напряженными.

Молодая 27-летняя женщина приходит на первый прием с заплаканными глазами. Видно, что она старается держать себя в руках, но при первых же словах снова начинает плакать и, заливаясь слезами, рассказывает: все могло быть так хорошо, а теперь «все кончено»; она так мечтала о ребенке, а теперь ей надо настраиваться на прерывание беременности, потому что она не сможет «жить с ребенком-инвалидом». Мои возражения, что дефект развития почки, о котором гинеколог проинформировал ее, не опасен для жизни, она никак не может принять на рациональном уровне. Об эмоциональной разгрузке нечего и думать. Она сидит передо мной и плачет, как будто забегая вперед уже скорбит по потере своего ребенка или даже убеждена, что уже потеряла его. В действительности беременность протекает совершенно нормально и нет никакой причины для беспокойства по поводу дальнейшего роста и развития плода. Пациентка производит на меня впечатление печального, отчаявшегося ребенка, который в своей беде ищет защиты и помощи, вызывая у меня в контрпереносе соответствующее чувство доброжелательного внимания, а также ощущение, что я должен поддержать ее.

Анамнез

Г-жа Г. описала саму себя как «любимицу» своих родителей. По ее словам, они были счастливой семьей; мать она охарактеризовала как готовую прийти на помощь, открытую, благожелательную женщину; отношения с отцом также были описаны как заинтересованные и полные любви. У пациентки был еще брат, на 2 года младше нее, с которым она до сих пор поддерживала «сердечные отношения». У них еще в детстве было много общих интересов и хобби. Все свое детство, время посещения детского сада, школьные годы и дальнейшее обучение пациентка описала как историю сплошных идеальных условий и отношений, исполненных любви. И даже после повторных вопросов нигде не было выявлено ни малейшего намека на какой-либо излом в ее биографии. Лишь попросив привести несколько конкретных примеров этого «чудесного детства»3, я обратил внимание на то, что ее примеры не отличались конкретикой и по-прежнему были скорее путаными и идеализирующими. В конце концов вся история детства пациентки представала столь «блестящей», что я задумался над тем, что в ней, собственно говоря, не так. Отношения со своим мужем пациентка описала также как идеальные и «просто супер»; она охарактеризовала его как желанного, красивого, энергичного и инициативного в профессиональной деятельности молодого человека; вместе с ним они в настоящее время как раз благодаря поддержке родителей строили собственный дом. Нынешняя беременность была желанной. После завершения строительства и въезда в новый собственный коттедж должен был родиться ребенок. Пациентка никак не могла понять порок развития своего ребенка, потому что она ведь все делала для того, чтобы и беременность, и роды, и ее ребенок были столь же идеальными, как и вся описанная ею прежняя история жизни. Обидам, разочарованиям и подобным отрицательным чувствам в такой истории жизни просто не было места. В изложении пациентки получалось, что описанный дефект развития плода был первой большой неприятностью в ее жизни. Она не могла представить себе, что смогла бы стать счастливой «с таким ребенком». Но поскольку в своих многочисленных фантазиях об «идеальном ребенке» она уже так много и так эмоционально представляла себе своего малыша, ей было очень трудно думать о прерывании беременности, хотя она, как стало ясно из первой беседы, рассматривала это решение как единственный выход из ситуации.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что г-жа Г. еще в детстве только тогда могла ощущать связь со своими родителями и чувствовать, что у нее есть отношения с ними, когда «все шло идеально», – паттерн, который, возможно, действовал в течение всей ее жизни и продолжал действовать до сих пор. Она должна была быть – и, возможно, действительно была – «любимицей» своих родителей. Привязанность ей «предоставляли» как надежную базу лишь тогда, когда дочь могла идеально соответствовать ожиданиям и представлениям своих родителей. Можно предположить, что все отрицательные чувства, а также не столь идеальные формы поведения и мысли для пациентки (а изначально – для ее родителей) были настолько оскорбительными, что она очень рано научилась отфильтровывать или отрицать их, формируя «ложную самость». Благодаря своим талантам и хорошим функциям Я, г-же Г. в значительной степени удавалось поддерживать картину идеальной себя и идеальных родителей и жить с этим. Когда смотришь на всю эту картину, поверхность ее представляется так гладко отполированной, что я как партнер по социальному взаимодействию во время первичной беседы с пациенткой не переживаю настоящего, непосредственного контакта с ней. Так как она сама в детстве не чувствовала, что ее признают и принимают со всеми ее многочисленными качествами, в том числе с отрицательными и несовершенными, то теперь для нее самой оказывается невозможным эмоционально принять своего ребенка (которого она также хотела бы представить своим родителям как идеального внука) с выявленным пороком развития, а затем настроиться на привязанность к этому ребенку. И все-таки ее потребности привязанности кажутся очень сильными. На этом фоне пациентка уже установила очень интенсивную пренатальную связь со своим ребенком. Поэтому уже одно только представление о прерывании беременности вызывало у нее чувство скорби и такую реакцию, как будто теперь ее саму не принимают и отвергают собственные родители. Собственно говоря, именно она сама в идентификации со своим ребенком чувствует, что родители не примут и отвергнут ее, если она не сможет предстать перед ними с ребенком в «идеальном виде».

Вся эта динамика может рассматриваться, с одной стороны, как нарциссическая проблематика при ярко выраженном нарушении самоценности4. С позиций динамики привязанности это расстройство может быть понято таким образом, что пациентка получала от своих родителей надежную привязанность, защиту и поддержку только тогда, когда представала перед ними в соответствии с неким идеальным типом, как ожидаемое «любимое дитя», «солнышко». Она опасается, что родители не примут и отвергнут ее, если она сама, а теперь и ее ребенок, с которым она очень сильно идентифицирована, не впишется в этот ожидаемый образ. Поэтому она не может представить себе, что при таком пугающем диагнозе – пороке развития у ребенка – можно обратиться к своим родителям как к надежной базе. Она не хочет говорить с ними об этом диагнозе, в своей фантазии ожидая лишь отвержения и неприятия. Подобный паттерн отношений она установила и со своим мужем – ведь все планирование жизни и свое развитие она до сих пор подводила под описанный идеальный паттерн привязанности.

Ход терапии

С самого начала пациентка довольно интенсивно искала утешения и эмоциональной поддержки, так что было нетрудно предложить ей это на фоне развивающейся надежной базы. Ее фантазии всецело были заняты потерей ребенка и прощанием с ним. Мои интервенции во время первых 20 лечебных сеансов, проходивших дважды в неделю в положении сидя, были нацелены на вопрос, как она может – и может ли вообще – представить себе жизнь с ребенком. Это отклонялось ею как «совершенно невозможное». Постепенно становилось все яснее, что предполагаемое отвержение, которого она так боялась, исходило бы главным образом от ее родителей. Супруг пациентки, напротив, вполне мог представить себе жизнь с этим ребенком, узнав вместе с женой еще в одной беседе с гинекологом подробности о последствиях дефекта развития плода. Такое несогласие в позициях привело к явному конфликту супругов, но пара лишь с трудом могла говорить о нем. Пациентка все больше впадала в депрессию, становилась апатичной, была не в состоянии работать и часами лежала в постели, размышляя о предстоящем прерывании беременности.

В это время я решил интенсифицировать лечение и тем самым и привязанность, предложив проводить сеансы три раза в неделю. Пациентка с готовностью и с удовольствием поддержала это предложение. С большим трудом и лишь постепенно она смогла начать говорить о своем предполагаемом или частично пережитом отвержении со стороны родителей, когда она как дочь была бы не столь идеальной, как это от нее ожидалось. Пациентке вспомнились многие события и сцены, в которых родители грозили лишением привязанности и отношений, когда она полностью не соответствовала тому или иному ожиданию. Это началось с периода ранней самостоятельности, воспитания чистоплотности, а также с достижений в школе. В целом принцип достижения результатов и этакая поверхностная, играющая яркими красками, образцово-показательная «нормальность, как в книге с картинками» стали ориентиром для привязанности. Из-за этих детских переживаний пациентка не могла обратиться за поддержкой и помощью к своим родителям в ситуациях, когда она испытывала страх и угрозу, потому что, как правило, это означало бы, что что-то было неидеальным. «В случаях, когда ей было совсем плохо», она, по ее словам, чувствовала себя очень одинокой, подавленной и «глубоко несчастной». Тогда она удалялась в свою комнату или часами одна гуляла по лесу, чтобы скрыть от родителей, что в таких ситуациях она безудержно и долго плакала.

По мере проработки этих детских переживаний в терапии пациентке все больше удавалось эмоционально настроиться на отношения с мужем. На этом фоне мы смогли достичь апогея в лечении, когда г-жа Г. с огромным напряжением и бешено колотящимся сердцем сообщила своим родителям о дефекте развития своего ребенка. Хотя родители, узнав об этом, были настроены очень скептически и критически, они все же не стали, как ожидалось, давить на нее и не пытались склонить ее к прерыванию беременности. Это было огромным облегчением для пациентки, и постепенно она все больше могла допустить представления и фантазии о жизни с этим ребенком. При этом она чувствовала поддержку как от терапии, так и от своих родителей. Теперь эмоционально она также могла лучше настроиться на своего ребенка и свою беременность, чему дополнительно способствовало то, что ребенок начал отчетливо шевелиться, а живот продолжал расти. И пусть у г-жи Г. все еще оставались значительные сомнения (а вдруг ее родители после рождения ребенка изменят свое мнение и, не приняв его, откажутся быть ему бабушкой и дедушкой), теперь она уже нисколько не сомневалась, что будет жить вместе со своим мужем и этим ребенком и строить общее будущее.

В рамках дальнейшей терапии пациентка, поддерживаемая мужем, взяла на себя также смелость, не советуясь с родителями, принимать собственные решения по многим деталям строительства дома и по его обстановке, хотя рисковала «быть отвергнутой ими» из-за этого.

Конец беременности и роды прошли без особых осложнений. Супружеская пара была счастлива со своим новорожденным сыном. Диагностированный дефект развития функционально не вызвал никаких серьезных недугов, так что «чисто внешне все было нормально». Однако в эмоциональном плане пациентка настолько изменилась, что смогла принять своего ребенка с его пороком развития, «таким, какой он есть, со всеми привходящими обстоятельствами».

Заключительные замечания и катамнез

Конечно, за такое относительно короткое время лечения невозможно было окончательно и в достаточной степени вылечить то тяжелое нарушение привязанности, которое было выявлено в клинической картине нарушения самоценности личности. Но терапия помогла остановить острый кризис пациентки с тяжелой депрессивной регрессией и поддержать ее настолько, что г-жа Г. смогла проработать часть ранней истории своей жизни, чтобы затем принять и свою беременность, и своего ребенка с пороком развития таким, какой он есть. При этом – наряду с надежной базой, которую предоставляла терапия, – существенную поддержку и помощь в установлении привязанности, без сомнения, оказали отношения с мужем.

Здесь нужно обратить внимание на то, что необходимо распознавать поддерживающие или, наоборот, блокирующие отношения привязанности пациентов во время текущего лечения и соответственно эмпатийно думать и вчувствоваться в ситуацию, а также включать эти отношения в терапевтические действия. Было бы самонадеянно думать, что при тяжелых расстройствах привязанности только одни лишь терапевтические отношения могли бы привести к прогрессу в развитии и служить его гарантией. Терапию легче проводить, когда к ней для сопровождения процесса лечения можно подключать близких значимых лиц пациентов, у которых с ними сложились поддерживающие отношения. С другой стороны, препятствием может оказаться то обстоятельство, что деструктивные отношения в окружении препятствуют или мешают формированию надежной привязанности в рамках терапевтических отношений. Близкие могут даже настаивать на прекращении лечения.

После создания надежной базы терапии важно ободрить и поддержать пациента в установлении новых надежных отношений привязанности за пределами терапевтического контекста, еще до того, как ему придется окончить терапию. В этом случае пациенту в конце терапии будет легче разорвать терапевтические связи. Новая доверительная надежная база, созданная пациентом вне терапии, является защитным фактором его будущего развития.

Через несколько недель после родов г-жа Г. пришла ко мне на заключительный сеанс вместе с мужем и ребенком; она была преисполнена гордости за своего «не столь идеального ребенка», который теперь был именно ее ребенком. Впоследствии я больше ничего не слышал ни о ней, ни о ее ребенке.

 

Мать в послеродовой депрессии

Многочисленные обзоры указывают, что до 15–20 % всех матерей после рождения доношенного ребенка страдают послеродовой депрессией в более или менее выраженной форме. Ее не надо путать с так называемыми «днями рёва» (baby blues), то есть с плачем и резкими перепадами настроения в течение первых 10 дней после родов. Послеродовая депрессия – это тяжелое психическое расстройство, которое может нанести серьезный ущерб привязанности матери и ребенка и требует психотерапевтического лечения.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жа Д. по телефону записывается ко мне на психотерапию по совету детского врача. Когда она спрашивает о наличии свободного места на лечение, ее голос кажется мне приятным; она хочет узнать, когда и где проводится психотерапия, как она проходит и по правильному ли адресу она попала ко мне со своими «депрессивными настроениями». Так как меня ей, очевидно, порекомендовал детский врач, я уже по телефону спонтанно ощущаю позитивный перенос на себя. Во время этого телефонного разговора мне приходится очень дифференцированно и продуманно подойти к согласованию времени первичной консультации с ней, потому что у пациентки четверо детей в возрасте 5 месяцев, 4, 6 и 7 лет. В конце концов удобное время находится в первой половине дня, когда старшие дети в детском саду и в школе, а младшего пациентка может брать с собой, приходя на терапию. На это она реагирует с облегчением, потому что ее мать за прошлые месяцы и так уже много помогала ей в уходе за детьми и г-жа Д. больше не хочет «без особой необходимости чрезмерно напрягать ее».

На первую беседу пациентка пришла со своим пятимесячным сыном, которого она принесла в детском сидении. Ребенок спит и ничто не мешает начать разговор. Она сообщает, что после каждой беременности в первые месяцы после родов у нее были депрессивные колебания настроения, которые каждый раз диагностировались как «эндогенные», проводилось психиатрическое лечение. Терапия осуществлялась в виде назначения антидепрессантов и поддерживающих бесед с лечащим психиатром. Но, по ее словам, после последних родов дело обстояло особенно плохо. Теперь она уже в течение трех месяцев пребывает в такой депрессии, что по утрам часто не может заниматься домашними делами. Она чувствует, что это выше ее сил: готовить еду, отводить детей в школу и детский сад, ухаживать за своим младенцем. По этой причине она искала поддержки у матери, которая, беря на себя большую часть дел по дому, давала ей возможность отдохнуть несколько часов и даже дней. Медикаментозное лечение – то же, что и раньше. Раньше она уже через 4–6 недель чувствовала облегчение, но в этот раз у нее такое чувство, что депрессивное состояние с каждой неделей все усиливается. Все это для нее необъяснимо, потому что четвертого ребенка она хотела, а гормональная перестройка после беременности, которую гинеколог все время называл главной причиной депрессии, уже должна была бы закончиться. По словам пациентки, она впервые обращается за психотерапевтической помощью, потому что у нее создалось впечатление, что беседы с психиатром, пусть даже непродолжительные, все же приносили ей облегчение и помогали. С одной стороны, она часто бывает совсем без сил и единственное, на что способна, это удалиться от дел и на много часов залечь в постель. С другой стороны, иногда в вечерние часы она начинает суетиться и «развивает бурную деятельность», тогда ей нужно подготовить тысячу вещей на следующий день, и она может так «закопаться в мелочах», что не замечает основного. В хорошие времена она может прекрасно вести домашнее хозяйство и организовывать семейную жизнь, тогда у нее «все схвачено». Ее муж может сам распределять свое рабочее время; в последнее время он – еще больше, чем раньше – помогал ей и поддерживал ее в воспитании детей и в домашних делах. По сравнению с прежними временами, она сейчас работает гораздо меньше и очень недовольна собой, потому что ей приходится доставлять так много хлопот другим, от которых она получает столько помощи и поддержки.

Анамнез

Г-жа Д. выросла в большой семье, в которой было шестеро детей. Она была вторым ребенком, старшая сестра была на 2 года старше, после пациентки родились двойняшки (мальчик и девочка), на 2 года младше ее, а потом были две сестры, одна младше ее на пять, другая – на семь лет. Вместе со старшей сестрой, которая была для нее «большим примером», и с матерью она уже с раннего возраста «усердно» заботилась о своих младших братьях и сестрах и совершенно естественно научилась тому, как можно совмещать ведение домашнего хозяйства с воспитанием детей. Ее мать, по словам г-жи Д., была спокойным человеком и оплотом семьи, а благодаря помощи двух старших детей, бравших на себя часть обязанностей, она находила время и для младших, чтобы «при возникновении неприятностей иметь возможность выслушать всех детей». Семья также активно участвовала в жизни религиозной общины, в которой в трудных ситуациях в любое время можно было получить помощь и поддержку.

Пациентка описывает семейную структуру как социальную сеть поддержки, в которой мать воспринималась как «замечательная мать, как спокойный надежный полюс». Отец, по словам г-жи Д., всегда был в семье больше «министром иностранных дел», то есть отвечал за организационные вопросы и внешнюю активность. Но с ним было чудесно играть по вечерам, а во время отпуска с ним можно было хорошо проводить время. Ее самым заветным желанием всегда было со временем также завести большую семью и, подобно ее матери, с удовольствием и радостью смотреть, как растут дети. По этой причине она в 20-летнем возрасте стала искать себе супруга, который не был бы слишком занят по работе и слишком честолюбив, чтобы у него еще оставалось время на семью. Она до сих пор поддерживает тесные контакты со своими сестрами и братом, с другими родственниками и с родителями, так что в тяжелые и кризисные времена может рассчитывать на помощь родителей, родственников и знакомых. Она сама, подобно своим родителям, вела активную работу в церковной общине и занималась на общественных началах разными видами деятельности, которые давали ей возможность «порой сбегать от семьи».

К концу первой беседы младенец проснулся, и я наблюдал, с какой чуткостью г-жа Д. обращалась с медленно просыпавшимся ребенком. В конце концов малыш стал проявлять все большее беспокойство; пациентка осведомилась, может ли она еще перед тем, как уехать на машине, покормить ребенка грудью у меня в кабинете, потому что наступило время следующего кормления. Мать и дитя производили впечатление вполне гармоничного единства. Однако затем пациентка сообщила, что ее ребенок часто бывает беспокойным, капризничает и его с трудом удается успокоить, особенно когда в семье бывает суета и толчея. Она сама в такие времена часто впадает в апатию, не знает, что делать, хочет, чтобы скорее наступил час, когда муж, наконец, придет с работы домой, чтобы можно было сдать ему ребенка с рук на руки. Ее ночной сон часто прерывается плачем ребенка, и, может быть, из-за этого она так истощена и переутомлена. Она сказала, что удивляется тому, что помощь от других, с одной стороны, облегчает ей жизнь, а с другой – вызывает «еще худшие чувства», ведь получается, что другие люди демонстрируют ей ее собственную неспособность.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что хотя г-жа Д. и считала свою мать вполне надежной базой и сама в детстве сформировала вполне надежную привязанность к ней, но из-за рождения двойняшек и связанной с этим загруженности матери стадия материнской заботы о ней была слишком короткой. Уже в очень раннем возрасте ей пришлось взять на себя роль матери и заботиться о своих младших сестрах и брате, отбросив собственные желания, чтобы помочь матери. Таким образом, ее собственные потребности в привязанности и поддержке не всегда удовлетворялись. Более того, самой пациентке не по годам рано приходилось служить надежной базой для брата и сестер.

Рассматривая этот случай с классической динамической точки зрения, можно было бы предположить, что ее собственные потребности, характерные для оральной стадии, не были удовлетворены в достаточной степени. В силу этого она превратила свою потребность в матери в потребность самой быть матерью и создала собственную большую семью. Однако здесь она оказалась настолько сильно занята всевозрастающими желаниями и потребностями детей, особенно в первый год жизни, что ее ресурсы, ввиду собственных ранних дефицитов, оказались недостаточными и после каждых родов появлялась депрессивная реакция. Теперь, после рождения четвертого ребенка, ее положение оказалось настолько трудным, что прежних защитных механизмов для компенсации уже больше не хватало. Наступила особенно тяжелая послеродовая депрессивная стадия, на которой самой пациентке потребовались уход и забота со стороны других людей.

С точки зрения динамики привязанности можно было бы добавить следующее: пациентка со своим чутким отношением к детям, наблюдаемым мною в социальном взаимодействии с младенцем (при том, что у нее было четверо детей), дошла до такого предела, что теперь, ввиду появления еще одного, трудного младенца, уже не могла реагировать адекватно и чутко. Пропасть между ее реальными поведенческими возможностями, с одной стороны, и высокими притязаниями – с другой, становилась все больше. Возникает вопрос, для скольких детей одновременно она могла предоставить «надежную базу», потому что у нее, в отличие от ее матери, еще не было достаточно больших детей, которые могли бы заменить и разгрузить мать. Помощь со стороны бабушек и дедушек, других значимых лиц сначала привела к ослаблению физической и психической нагрузки. Однако вскоре у пациентки появились дополнительные жалобы на ощущение несостоятельности, неспособности, потому что она чувствовала разрыв между своими способностями к установлению надежной привязанности со своим младенцем и реальными требованиями, с которыми она уже не справлялась. Таким образом, хотя в этой ситуации с огромной нагрузкой она и получала помощь от многих людей, но, поскольку у нее были собственные более ранние дефициты, эта помощь оказалась недостаточной, чтобы она снова могла полностью посвятить себя исследовательской деятельности, то есть заботе о детях и домашнем хозяйстве. Зная свою потенциальную способность к чуткому поведению, она требовала от себя полного удовлетворения всех потребностей детей, но не справлялась с этой задачей. Разверзлась пропасть, которая становилась все больше, но сократить ее, опираясь на свои собственные возможности, женщина уже не могла. Уединяясь и отлеживаясь в постели, что в принципе не давало облегчения и не приводило к восстановлению сил, пациентка подавала признаки того, что ее ранняя надежная база была нестабильной. В противном случае она смогла бы просто принять предложения помощи и почерпнуть из них достаточно силы, чтобы соответствовать предъявляемым ею к себе самой требованиям. Баланс между привязанностью и исследовательской деятельностью оказался нарушенным. Произошло регрессивное развитие, в котором предложения привязанности извне уже больше не могли переживаться как достаточно полезные и помогающие.

Я ожидаю, что пациентка, которая ставила перед собой высокую планку относительно выполнения своих материнских функций и проявления чуткости в социальном взаимодействии со своими детьми, и ко мне будет предъявлять такие же высокие требования. Я думаю, что идея Винникотта о «достаточно хорошей матери» могла бы дать ей облегчение в этой ситуации.

Ход терапии

Если на первые сеансы г-жа Д. еще брала с собой своего маленького сына, в дальнейшем она все-таки смогла «позволить себе» приходить на терапевтические сеансы одна, а ребенка на это время отдавать на попечение своей матери. Проработка лишь только этой тематики («брать что-то для себя без необходимости делиться этим с другими», то есть использовать час терапии со мной целиком только для себя, для осуществления собственных потребностей в поддержке, надежности, безопасности и защищенности) заняла много места в терапии. Она также вспомнила, как ей всегда приходилось делить свою мать с братом и сестрами, так что в конечном итоге для отдельно взятого ребенка не оставалось достаточно времени для уединения вдвоем с матерью. В сообщениях пациентки о собственных детях и обо всей семье проявился весь спектр ее чуткости. Она очень подробно рассказывала о том, как росли и воспринимали окружающий мир ее дети, какие требования они предъявляли к ней в разном возрасте. Поэтому неудивительно, что при таком высоком уровне саморефлексии и высоких требований к самой себе она при наличии четырех детей дошла до пределов своих возможностей как мать. Ситуация усугублялась еще и тем, что самый маленький ребенок то ли реактивно, то ли из-за более сложного темперамента занимал все ее внимание и требовал всей ее чуткости. Как следствие, разрыв между ее идеальным и фактическим представлением о себе становился все больше, приводя ее в состояние физического и психического изнеможения. Поэтому терапия была сфокусирована на идее, что ей надо выделять какое-то время исключительно для себя, которое не нужно было бы «больше ни с кем делить», причем не только на терапевтическом сеансе, но и в отношениях с мужем, с каждым ребенком в отдельности и с собственной матерью. В контрпереносе создалось впечатление, что пациентка постепенно даже стала наслаждаться этим «часом только для себя», потому что в течение этого времени она была недоступна ни для кого из семьи («час для меня, в течение которого никто не зовет маму»). Что касается ее симптомов, то ей стало настолько лучше, что она смогла снизить частоту терапевтических сеансов. Когда ее маленький сын начал ходить в возрасте 11 месяцев, она уже не могла регулярно, каждую неделю приезжать на терапию, потому что не хотела больше так часто оставлять «этого непоседливого маленького парнишку» на попечение престарелой матери. Тем не менее для г-жи Д. было важно сохранить часы терапии на крайний случай, «как маленькие островки, чтобы подзарядиться». Поэтому лечение шло в течение двух лет с довольно продолжительными перерывами между отдельными сеансами. В последней трети терапии пациентка использовала эти часы отчасти для обсуждения вопросов своей собственной жизни, волновавших ее в данный момент (например, насколько она может нагружать свою пожилую мать) или когда у нее появлялось чувство вины. Однако она использовала эти сеансы и для того, чтобы обсудить тот или иной вопрос, связанный с воспитанием и развитием своих детей, чтобы поразмышлять об этом в спокойной обстановке и получить мою поддержку и консультацию по воспитанию.

После трех месяцев психотерапии депрессивная симптоматика полностью исчезла. Исключение составили несколько дней, когда пациентка после бессонных ночей из-за плача младенца, у которого резались зубки, чувствовала себя физически совершенно обессилевшей. Однако она очень хорошо понимала причину такого самочувствия и отделяла эти случаи от первоначальной депрессивной симптоматики.

Заключительные замечания и катамнез

Ориентация на надежную привязанность не защищает от отягчающих жизненных обстоятельств, в данном примере – от нагрузки из-за рождения двойняшек, брата и сестры, когда пациентке было 2 года, а также рождения еще двух сестер. Однако преимущество надежной привязанности состоит в более быстром восстановлении, когда внешняя нагрузка уменьшается и создаются условия для возвращения в обычное состояние за счет активизации прежних резервов.

Остается открытым вопрос, произошло ли улучшение в депрессивной симптоматике из-за психотерапевтического лечения, из-за непрерывавшегося и проводившегося параллельно психофармакологического медикаментозного лечения или же из-за ремиссии посредством самоизлечения. Этиология послеродовой депрессии до сих пор не выяснена. Обсуждается взаимодействие многих факторов на стыке эндокринологии, физиологии нейромедиаторов и психодинамики. Подход с позиции теории привязанности стал исходной посылкой для понимания ситуации и заболевания пациентки, а также для соответствующих психотерапевтических действий. Было бы интересно понаблюдать, заболела бы пациентка послеродовой депрессией после рождения еще одного ребенка. Однако, пройдя психотерапевтическое лечение, она все-таки решила, что для нее как матери воспитание четырех детей и наставление их на путь истинный – уже достаточно хорошее достижение.

Г-жа Д. до сих пор иногда звонит мне, когда хочет кратко обсудить тот или иной вопрос по воспитанию детей. Она использует эту возможность, чтобы между делом или, так сказать, «в дополнение», получить поддержку для себя, которую я с удовольствием ей оказываю. Депрессивных приступов, как те, что имели место после последних родов, больше у нее не было.

 

Мать в послеродовом психозе

Матерей с послеродовым психотическим заболеванием сегодня, как правило, все еще разлучают с их младенцами, если их направляют на стационарное психиатрическое лечение. В Германии в психиатрических клиниках нет отделений матери и ребенка, которые позволяли бы госпитализировать заболевшую мать вместе с ее младенцем. До сих пор в Германии существует очень мало возможностей для совместного стационарного лечения матери и ребенка (Hartmann, 1997a, 1997b; Hartmann & Grande, 2007; Lanczik, 1997). Далее я остановлюсь на трудном процессе формирования привязанности у этих матерей и их детей.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Е. направляют на стационарное психиатрическое лечение из-за острого послеродового психоза после рождения первого ребенка; на момент госпитализации младенцу 14 дней. Она приходит в приемное отделение вместе с мужем, который держит ее за руку как ребенка, в то время как она боязливо оглядывается. Во время первичной беседы она также выглядит боязливой и робкой, как будто чувствует угрозу для себя. Она настаивает на том, чтобы первая беседа проводилась в присутствии ее мужа, за руку которого она по-прежнему цепляется. Она пододвигает свой стул близко к нему, явно ищет у него защиты и хочет, чтобы сначала именно он рассказал ее историю.

По его словам, беременность и рождение их маленькой дочки проходили без каких-либо особенностей и совершенно нормально. Он также сообщил, что они очень радовались беременности и ребенку, мать и дитя сначала пребывали в добром здравии. Но уже в клинике стало заметно, что жена, по мнению медсестер, ухаживавших за грудными детьми, иногда была «ненадежной», заботясь о своем ребенке; так, она пошла за покупками в больничный киоск, оставив своего кричащего младенца одного в комнате. Однако поскольку в рядом находились другие пациентки вместе со своими детьми, ничего плохого не произошло.

Сначала такое поведение еще не вызывало слишком большого беспокойства. Но когда отец потребовал объяснений от жены, она отреагировала весьма уклончиво и вдруг совсем перестала отвечать на его вопросы. Он почувствовал, что она очень изменилась и замкнулась, и больше не мог установить с ней эмоциональный контакт. И он сам, и другие пациентки, и медсестры, ухаживавшие за новорожденными, обратили внимание на то, что она все чаще обращалась с младенцем как с куклой и занималась им в зависимости от желания и настроения, а потом резко и по непонятной для окружающих причине просто откладывала ребенка в сторону. Лишь постепенно из беседы с привлеченным к лечению психиатром, к которому г-жа Е. обращалась для консультации и после выписки, выяснилось, что ей в это время приходила в голову мысль, что она должна убить своего ребенка. Поэтому она отходила от ребенка, опасаясь, что не сможет контролировать свои импульсы.

Г-жа Е. безучастно прислушивается к рассказу своего мужа. Позже выяснится, что ее лечат транквилизаторами, чем отчасти и объясняется ее ограниченный аффективный резонанс и неподвижность мимики. Так как ее супруг и другие родственники опасались, что пациентка, несмотря на амбулаторное психиатрическое лечение, действительно не будет уделять ребенку внимания или поддастся своим импульсам, которых она так опасалась, в конце концов было рекомендовано стационарное лечение. Г-жа Е. смотрит на меня враждебно и напряженно и довольно резко комментирует, что она вполне в состоянии сама позаботиться о своем ребенке и ни в коем случае не согласна на госпитализацию в стационар. Г-жа Е. говорит, что она мать и должна быть со своим ребенком. Г-н Е. добавляет, что об их ситуации было проинформировано местное управление по делам молодежи и что по этой линии хотят организовать круглосуточную помощь в уходе за ребенком, а пока что приехала мать пациентки.

Анамнез

Г-жа Е. была младшей из двоих детей. Брат был на 4 года старше ее. Об отношениях со своей матерью она мало что могла сказать; по ее выражению, мать – «трудная женщина». Когда ей было 10 лет, отец неожиданно «взял и упал замертво». Раннедетские переживания или выпали у нее из памяти, или она о них не сообщала. В наших первых беседах г-жа Е. по отношению ко мне была в целом сдержанна вплоть до неприятия и подчеркивала, что она пришла не по доброй воле. Ее ответы были короткими и немногословными, или же она просто молчала, глядя в пол. Отрывочно и в общих чертах она описывает историю «нормальной жизни» без каких-либо особых взлетов и падений. Она ходила в детский сад и в школу, прошла профессиональное обучение, вышла замуж и родила ребенка. Обращало на себя внимание то, что хотя аффекты чувствовались в контрпереносе во всех ее рассказах и переживались мною по большей части как сильнейшее диффузное напряжение, пациентка никак могла это выразить или сформулировать. Лишь гораздо позже, когда состояние г-жи Е. улучшилось, я узнал, что ее мать «отказалась от всего ради детей и делала для них все». Она, как «наседка», «заправляла» всем в доме, была энергичной, окружала детей заботой и оберегала их. Мать также страдала «депрессиями». Она неоднократно была на лечении в стационаре, потому что, как, оглядываясь назад, предположила г-жа Е., «хотела покончить с собой». Пациентка не могла, да и не хотела вспоминать об этом времени. У нее в памяти остались лишь обрывочные картины: приезд врача скорой помощи и полиции, санитарная машина и психиатрическая клиника. Эти события пришлись на время, когда она ходила в начальную школу. Отец тогда внезапно умер от какого-то сердечно-сосудистого заболевания. С тех пор, по выражению г-жи Е., мать просто-таки «накинулась на детей и вцепилась в них». От мысли, что ее мать теперь заботится о ее маленькой дочке, г-жа Е. «просто с ума сходила». Поэтому она все время настаивала на том, чтобы ее как можно скорее выписали, и вообще не хотела соглашаться на стационарное лечение. При этом она колебалась межу изначально недостаточным осознанием своей болезни и последующей неправильной оценкой того, чего ей уже удалось добиться в контактах и отношениях со своим младенцем. После каждого пребывания дома, куда ее отпускали на выходные, ее симптоматика снова усиливалась и она чувствовала себя совершенно измученной и обессилевшей.

Соображения относительно динамики привязанности

Несмотря на фрагментарность анамнеза, все же можно предположить, что г-жа Е. выросла в очень трудных условиях амбивалентной привязанности к матери. Хотя у них и не было разрывов отношений с пренебрежением или жестоким обращением, но у матери пациентки, очевидно, не раз были депрессии с попытками суицида или склонностью к самоубийству, которые делали необходимым ее стационарное лечение. Можно предположить, что г-жа Е. еще в детстве на собственном опыте узнала, что такое очень неустойчивые отношения с матерью, то есть постоянное чередование периодов преувеличенной сверхзаботы вплоть до полного контроля и внезапного прекращения отношений из-за попыток матери покончить жизнь самоубийством. Во время депрессивных стадий мать наверняка была мало доступна для нее в эмоциональном плане или была ненадежна в своем чутком поведении, связанном с уходом за детьми, а также в социальном взаимодействии. Таким образом, мать пациентки не могла обеспечить надежную базу привязанности для ее развития в процессе исследовательской деятельности. Во время так называемых здоровых стадий своей матери она чувствовала, что ее контролируют, над ней доминируют и ее явно ограничивают в возможностях исследовать мир.

Теперь, когда г-жа Е. сама стала матерью и должна сформировать привязанность, она реагирует аналогичным дезорганизованным поведенческим паттерном, который, с одной стороны, характеризуются близостью и постоянством в отношениях с ребенком, а с другой – внезапными, непонятными для непосвященных разрывами отношений. Правда, такое поведение, которое наблюдали другие люди, еще не объясняет ее фантазий, внезапных побуждений и представлений о том, что ей нужно убить своего ребенка. Можно предположить, что содержавшиеся в ее фантазиях агрессивные представления изначально относились к ее матери и на самом деле были направлены против ее собственного внутреннего ребенка – ее самости – и теперь проецируются на ее ребенка. С точки зрения теории привязанности, не находится приемлемого объяснения для этого сложного процесса, который, однако, можно описать как пример проективной идентификации: в детстве при быстро чередующихся неустойчивых формах поведения матери г-жа Е. научилась внутренне контролировать свой страх и агрессивные чувства во время ее опасных посягательств; кроме того, она также научилась контролировать страхи и агрессивные чувства, возникавшие из-за внезапных прекращений отношений, чтобы не подвергать еще большей опасности отношения с матерью. Теперь эти страхи и агрессивные чувства из раннего социального взаимодействия с матерью, непроизвольно сохраненные в процедурной памяти, прорываются из прошлого и реактивируются в переносе на ее ребенка. Для стороннего наблюдателя эти симптомы представляют собой психотические фантазии, поскольку они не дают прямого доступа к пониманию конфликта. На самом деле, г-жа Е. не имеет ни эмоционального, ни сознательного мнемического доступа к этим импульсам из-за хранящихся в процедурной памяти ранних интеракционных переживаний и соответствующих агрессивных аффектов. Так, ее собственная бессознательная агрессивная аффективность проявляется в фантазии об убийстве своего ребенка, и в то же время из-за своих неосознанных страхов она боится, что ее мать могла бы что-то сделать с ее ребенком.

Для успеха терапевтического процесса с г-жой Е. большое значение будет иметь установление сети структурированных стабильных отношений для обеспечения надежной терапевтической базы, которая должна формироваться чутко и предсказуемо. Эти отношения должны быть такими прочными, чтобы терапевт не только не испугался прорвавшихся агрессивных импульсов г-жи Е., но, напротив, смог выдержать их в контрпереносе.

Ход терапии

В течение первых трех недель лечения я разговаривал с г-жой Е. три раза в день по пять минут. Более длительный контакт был невозможен из-за ожесточенной защиты, которую я испытал на себе в контрпереносе, из-за агрессивного напряжения и отчетливо ощущавшегося недоверия пациентки ко мне. Эти взаимодействия и контакты были четко спланированы, за ними было закреплено совершенно определенное время, и они были включены в установленный распорядок дня. Уже через несколько дней наши краткие встречи стали для нее очень важны; когда я приходил, она каждый раз уже сидела в ожидании у двери моего кабинета. Затем, в ходе дальнейшего лечения, мы смогли постепенно увеличить продолжительность бесед сначала до двух раз в день по 10 минут, потом по 20 минут, а к концу лечения длительность встречи составляла уже примерно 40 минут в день. Такое изменение частоты и продолжительности встреч мне самому напоминало «кормление грудью».

Вопреки моему обычному подходу, который – именно при структуре привязанности с избеганием отношений – предоставляет пациенту больше возможностей влиять на формирование отношений и частоту встреч, здесь сеттинг характеризовался надежной структурой, заданной терапевтом. Пациентке, пребывающей в состоянии амбивалентности и ненадежности, не пришлось самой беспокоиться о частоте и распределении терапевтических сеансов; напротив, она обнаружила терапевтическую сеть контактов и структур, которые должны были придать ей уверенности и создать ощущение надежности. Такое же структурирование контактов поддерживалось обслуживающим персоналом и всей организацией работы отделения в целом. Сложившаяся у пациентки внутренняя рабочая модель надежной привязанности, дающая опору и поддержку, была, скорее всего, результатом не только индивидуальных отношений со мной, но и всего курса лечения в данной терапевтической обстановке.

В начальной стадии лечения все желания пациентки сводились к тому, чтобы быть вместе со своим ребенком. Ее, как уже говорилось, охватывал ужас при мысли, что за ребенком сейчас присматривает и ухаживает ее собственная мать. Поэтому во время совместных бесед с ее мужем мы смогли договориться, чтобы во время своего отпуска, а также и впредь (он уже получил временное освобождение от работы), он взял на себя заботу о ребенке и как можно чаще приходил в больницу навещать жену. Вместе с мужем пациентка занялась уходом за ребенком, а также могла совершать продолжительные пешие прогулки и заглядывать домой. Муж стал важной надежной базой привязанности, на которую г-жа Е. могла «во всем положиться». Это проявилось уже тогда, когда она, поступив в приемное отделение для госпитализации, крепко вцепилась в своего мужа. С тех пор ей все больше удавалось проявлять самообладание и компетентность в уходе за своим младенцем, и она смогла договориться с мужем, чтобы он снова немножко отстранился от ухода за ребенком. На фоне постоянного приема нейролептических препаратов внезапные агрессивные побуждения к убийству ребенка также стали все больше уходить в прошлое. В беседах мне почти не удавалось поговорить с г-жой Е. о содержании этих побуждений, потому что по мере выздоровления она сама все больше пугалась этого и приходила в ужас. Предыстория привязанности, которая предположительно лежала в основе ее агрессивных импульсов, не была доступна для сознательной проработки, поскольку она была полностью диссоциирована от переживаний самой пациентки. Так как она в отделении клиники – и дома в присутствии своего мужа – все более компетентно ухаживала за ребенком, больше ничто не мешало ее выписке и дальнейшему амбулаторному лечению.

Заключительные замечания и катамнез

После пребывания г-жи Е. в больнице сам я не проводил с ней терапевтических сеансов, но мне известно, что она проходила дальнейшее амбулаторное психиатрическое, а также медикаментозное лечение.

Этот пример указывает на существующую в Германии проблему, связанную с тем, что мать и ребенок при ранних послеродовых заболеваниях лишь в исключительных случаях могут быть госпитализированы в психиатрические клиники в отделения матери и ребенка. Эту проблему необходимо разрешить в ближайшем будущем, так как в противоположность, например, Великобритании в Германии из-за таких послеродовых психотических заболеваний происходит следующее: за младенцами сначала приходится ухаживать родственникам или посторонним людям, или их приходится даже надолго отдавать кому-то на воспитание. Матери во время стационарного психиатрического лечения теряют контакт со своими детьми, и, если социальное окружение, как в данном случае муж, не может обеспечить семейного ухода, происходит эмоциональное отчуждение. В Великобритании, напротив, благодаря госпитализации матери и ребенка в соответствующую палату, в большинстве случаев удается сформировать привязанность между ними и поддерживать ее, пока мать проходит стационарное психиатрическое лечение. В таких случаях мать и ребенок не разлучаются и в дальнейшем, после выздоровления матери, смогут вместе развивать свои отношения.

Кроме того, данный пример показывает, как трудно и порой даже невозможно бывает использовать основанный на теории привязанности подход для проработки самых ранних отношений привязанности и социального взаимодействия (в данном случае агрессивных аффектов), которые, по всей видимости, сохранены в процедурной памяти. Так как эти переживания и аффекты находятся в пространстве предвербального раннедетского развития, они бывают весьма труднодоступны для вербальной терапии. Лучше всего они могут быть проработаны через понимание на основе переноса и контрпереноса или путем применением так называемых невербальных методов психотерапии (таких, например, как арттерапия, терапия движением или музыкотерапия). Для этого требуется довольно длительное лечение.

И все-таки подход с позиции теории привязанности с учетом ранней травматизации из-за быстро меняющегося, неустойчивого поведения матери при уходе за ребенком, как в случае с данным пациентом, создает теоретический фон, который делает очевидной необходимость построения последовательной надежной структуры отношений с четкими, предсказуемыми терапевтическими рамками. Такой подход мог бы, например, наряду с теорией объектных отношений, дать полезный и дополняющий другие методы образец для объяснения.

 

Травма преждевременных родов

Рождение недоношенного ребенка (особенно очень ранние роды) является травматическим переживанием для родителей и из-за необходимости интенсивного ухода и помещения ребенка в инкубатор может сильно осложнить процесс установления привязанности. В такой ситуации в памяти могут всплывать и активироваться прежние потери и переживания расставания, которые дополнительно препятствуют формированию привязанности к недоношенному ребенку (Brisch et al., 1996).

Первичное знакомство и симптоматика

С г-жой Л. я знакомлюсь в рамках участия во врачебном консилиуме. В детском отделении интенсивной терапии медсестры обращают внимание на то, что г-жа Л. все больше отдаляется от своего недоношенного ребенка, вес которого при рождении составлял всего 800 грамм.

Если сначала она проявляла большую активность, почти круглые сутки проводила в отделении новорожденных, ежедневно справлялась у врача об успехах в выхаживании ее ребенка, то теперь она все реже заходит проведать его, не так часто звонит и уже почти не хочет брать его на руки. Медсестры детского отделения не могут понять такого поведения, потому что состояние здоровья недоношенного, которое сначала было критическим, к всеобщей радости стабилизировалось, и до сих пор не появилось каких-либо существенных осложнений, чего сначала так боялась г-жа Л.

Хотя г-жа Л. принимает предложение психотерапевтической помощи с большой нерешительностью и осторожностью, она все-таки приходит на первую консультацию точно к назначенному времени. Мы договорились о встрече еще у инкубатора, где и состоялся наш первый контакт. Здесь г-жа Л. с гордостью показала мне свою маленькую дочь, лежащую в инкубаторе, и, сияя от радости, сообщила о ее маленьких и больших успехах в развитии.

На первой же встрече она сразу подчеркивает, что очень хорошо понимает причину, по которой ей была предложена психотерапевтическая помощь. По ее словам, медсестры уже заговаривали с ней о том, что она в последнее время реже приходит в гости. Она сама сначала не обратила на это внимания, но если подумать, то, вполне возможно, что медсестры и правы. Она почему-то чувствует себя гораздо дальше от своего ребенка, чем непосредственно после родов. Она сама не может понять этого, потому что вот уже три недели подряд каждый день по многу часов, просиживает у инкубатора и постоянно занимается своей маленькой дочкой как в мыслях, так и практически, участвуя в уходе за ней. Г-жа Л. может говорить и думать о себе очень дифференцированно и интроспективно. Она хочет знать, почему в ней что-то изменилось.

Анамнез

Г-жа Л. выросла в тепличных условиях с хорошо структурированными отношениями. Она была старшей из двух дочерей. Сестра была на 2,5 года младше нее. Свою раннюю историю жизни, которой она коснулась лишь вскользь, пациентка охарактеризовала как относительно удовлетворительную.

Она и теперь смогла прибегнуть к помощи матери, которая приехала к ней в гости на длительное время и вела домашнее хозяйство, чтобы сама г-жа Л. могла проводить много времени у своего ребенка, помещенного в инкубатор. Все это, казалось, вряд ли указывало на конфликты. Затем, заговорив о своем отце, пациентка разрыдалась. Она рассказала, что отец умер в палате интенсивной терапии, когда она как раз была беременна этим ребенком, родившимся недоношенным. А она ведь так хотела, чтобы отец еще успел застать рождение ее дочери. Став дедушкой, он наверняка бы очень гордился ею. В слезах она сообщила, как в течение многих дней просиживала у постели больного отца в реанимации, когда он уже лежал в коме; она очень страдала, наблюдая за тем, с каким трудом давался ему каждый вдох. Перед смертью его пришлось подключить к аппарату искусственного дыхания, что г-жа Л. восприняла как «нечто жутко мучительное». А она ведь всегда так мечтала о детях и, сидя у его постели, все время думала о своей беременности и о предстоящей смерти отца. Хотя ее ребенок родился гораздо раньше положенного срока, «в конце концов оказалось, что все равно слишком поздно».

Соображения относительно динамики привязанности

Г-жа Л. описывает историю раннего детства, которая указывает, скорее, на надежную привязанность. И способ установления отношений со мной в терапевтической ситуации, и характер ее рефлексии о смерти отца, и ее переживания напоминают мне скорее формирование отношений с надежной привязанностью. По всей видимости, она еще не проработала смерть отца и долгое прощание с ним в палате интенсивной терапии. На продолжающийся до сих пор процесс скорби накладывается процесс формирования привязанности к ее недоношенному ребенку, что дополнительно осложняется ситуацией с интенсивной терапией и пребыванием младенца в инкубаторе. При этом стационарное лечение ее новорожденного ребенка, видимо, очень сильно напоминает ей о скорби, о ситуации потери и об интенсивной терапии ее отца.

Ход терапии

В терапевтическом процессе было не так уж сложно заговорить с г-жой Л. о предположении – с позиции динамики привязанности, что процесс скорби о потере отца наложился у нее на процесс формирования привязанности к ее ребенку. В терапевтических беседах мы интенсивно занимались ее скорбью и прощанием с отцом. Постепенно пациентка стала все больше эмоционально настраиваться на своего ребенка, что выразилось в увеличении количества визитов в отделение для новорожденных и в желании почаще брать свою дочь на руки вне инкубатора. За время терапии она смогла прийти в такое состояние, которое позволило ей в вечерних беседах с матерью говорить о переживаниях, связанных с отношениями между ней и отцом. Так она смогла еще раз «положиться» на свою мать как на надежную базу, как на собеседницу и как на помощницу в сложной ситуации с ребенком.

Заключительные замечания и катамнез

В дальнейшем у г-жи Л. не было каких-либо трудностей в установлении более интенсивных отношений со своим ребенком. Поэтому этот случай следует рассматривать, скорее, как кризисную интервенцию с позиции теории привязанности. Ход терапии показывает, как на естественный процесс формирования привязанности – в данном случае осложненный преждевременными родами – накладываются эмоционально протекающие процессы расставания и печали, а также работа скорби, которые могут помешать установлению привязанности. Можно предположить, что построение отношений привязанности к ребенку, родившемуся недоношенным, без терапевтической помощи вполне могло бы затянуться на длительное время. Из-за интенсивного процесса скорби, который реактивировался в отделении реанимации, г-жа Л. была не в состоянии настроиться на своего ребенка в той степени, как это было бы желательно для отношений между матерью и ребенком. Если же говорить о ресурсах, то она может положиться на свою мать как на надежную базу и получить у нее поддержку для того, чтобы справиться с реальностью, а также для эмоциональной проработки процесса скорби. Этот случай показывает, как существующие положительные отношения привязанности могут активироваться и выступить в качестве «защитного фактора» в стрессовых ситуациях. Их стоит поощрять, продумывать и использовать наряду с другими средствами в терапевтических отношениях.

Даже опора на надежную привязанность не защищает от драматических и травматических жизненных событий, но это такой ресурс, который позволяет лучше справляться с этими событиями, возможно, с помощью терапевта или других людей.

 

До сих пор я описывал нарушения привязанности самих матерей и их влияние на развитие привязанности матери к ребенку. Далее мы переключим фокус нашего внимания на развитие патологических паттернов привязанности у самих детей. Теперь будет легче объяснить, как детские и родительские нарушения привязанности «in statu nascendi» перемешиваются друг с другом в социальном взаимодействии. Условия возникновения детских нарушений привязанности проще выявить, поскольку истории жизни детей короче, а возможные травматические события произошли не так давно.

По каждой из форм нарушений привязанности, которые уже были описаны во второй части книги в главе «Диагностика и типология расстройств привязанности», я приведу показательный случай из практики.

 

Отсутствие признаков поведения привязанности

Первичное знакомство и симптоматика

Пятилетнего М. привела его приемная мать с жалобами на трудности в детском саду. Особенно ее беспокоил тот факт, что мальчик, посещая детский сад в течение полутора лет, так и не нашел себе ни одного друга. По ее словам, как там, так и дома он предпочитает играть в одиночестве и на долгие часы уединяется, полностью погружаясь в себя. С одной стороны, с этим ребенком «нет особых хлопот», а с другой – она и сама не может найти эмоционального контакта с М. Он как будто живет в своем собственном мире, в котором «прячется как за стеной». Он еще никогда не показывал, что скучает по ней. Женщина беспокоится, как М. при таком поведении будет успевать в школе и справляться с требованиями дальнейшей жизни, а, кроме того, приемные родители хотели бы усыновить ребенка и все еще надеются, что его поведение изменится и он ясно даст понять, что за это время привязался к ним. Сейчас они не уверены, стоит ли им усыновлять его, потому что он, видимо, все-таки скорее отвергает их, и они опасаются, что не смогут быть ему «настоящими родителями».

Анамнез

М. попал в нынешнюю семью после года жизни в родной семье, где ему совсем не уделяли внимания и сильно запустили его как физически, так и эмоционально. Второй год жизни он провел в постоянно меняющихся приютах и в детской клинике, куда его часто приходилось госпитализировать на какое-то время из-за нейродермита и инфекций дыхательных путей с подозрением на бронхиальную астму. Фактически до двухлетнего возраста он в общей сложности почти 12 месяцев провел в стационаре. Недоедание и запущенность были частыми причинами его госпитализации и на первом году жизни. Больше о жизни М. до 2 лет почти ничего не известно. Говорят, его мать была алкоголичкой и часто меняла сожителей. Есть ли у него еще родные братья и сестры, приемные родители точно не знают. По их словам, он быстро и без проблем привык к жизни в их семье. С семилетним родным сыном приемных родителей у него хороший контакт, «они мало ссорятся или спорят, но и вместе играют мало».

Пока мать сообщает подробности анамнеза, М. играет в помещении без видимого эмоционального участия. Мы можем спокойно беседовать с ней. При прощании М. внезапно и неожиданно хватается за меня и плачет, потому что хочет остаться еще. И для приемной матери, и для меня самого это большая неожиданность. Она объясняет это тем, что, может быть, он очарован большим количеством увиденных у меня новых игрушек. Я тоже сбит с толку поведением М., так как после рассказа приемной матери я никак не мог ожидать такого. При этом я также не чувствую, чтобы реакция ребенка по-настоящему эмоционально задела меня, и внутренне скорее отдаляюсь от него из-за его внезапного и непосредственно выраженного желания близости.

Диагностическое наблюдение за игрой

С самого начала лечения я в целях диагностики наблюдаю за игрой М. в течение ряда часов. Мальчик без проблем расстается со своей приемной матерью и идет со мной в уже знакомую ему игровую комнату. Походив по ней в течение некоторого времени, он обнаруживает деревянную железную дорогу. Совершенно спокойно и очень тщательно он соединяет вместе деревянные рельсы, причем начало и конец рельсов не замыкает в круг, а оставляет открытыми на концах. В поезд М. сажает разные фигурки маленьких человечков. Во время поездки по железной дороге они входят в вагон и выходят из него, вываливаются и лежат рядом с рельсами. В конце пути поезд каждый раз сходит с рельсов, так как дальше дороги нет. Поезд опрокидывается; все еще оставшиеся в поезде пассажиры попадают в железнодорожную катастрофу. С тонким чутьем и большим вниманием к деталям М. снова собирает поезд, и игра начинается сначала. Теперь поезд едет в другом направлении, но на другом конце пути снова переворачивается. Во время всей этой многократно повторяющейся сцены М. молчит, не поддерживает со мной зрительного контакта, кажется погруженным в себя и в какой-то свой собственный мир, а также не дает никаких вербальных комментариев к своей игре. Лишь по его жестикуляции и в своем контрпереносе я ощущаю, что М. в высшей степени напряжен. Когда М. в третий раз дает поезду сойти с рельсов, мой комментарий («Ой, бедные люди! Все они опять попали в железнодорожную катастрофу. И кто же им поможет?») он выслушивает без какой-либо видимой реакции.

Соображения относительно динамики привязанности

Я предполагаю, что из-за раннего пренебрежения им матерью-алкоголичкой и из-за его очень нестабильных семейных отношений М. не смог сформировать надежной эмоциональной привязанности. Более того, он не раз переживал непредсказуемые расставания с помещением в больницу, смену приемных семей и ухаживающих за ним взрослых. С точки зрения стороннего наблюдателя, как сообщила и нынешняя приемная мать, М. не проявляет никаких признаков поведения привязанности. Кратковременная эмоциональная реакция на меня в конце нашей первой беседы кажется скорее парадоксальным поведением привязанности, так как по отношению ко мне, к чужому человеку, он продемонстрировал такую реакцию на расставание, которой его приемная мать, очевидно, до сих пор еще не наблюдала. Что касается уровня внутренних рабочих моделей, я предполагаю, что у М. могли быть различные, противоречащие друг другу, неполные или фрагментарные модели. Однако самой стабильной рабочей моделью кажется следующая: не допускать вообще никакой привязанности и полностью уйти в себя. Этот паттерн он проявляет и в часы, когда я наблюдаю за его игрой. Игра в железную дорогу на символическом уровне наглядно показывает, как М. на своем жизненном пути «снова и снова сходит с рельсов», остается без заботы и внимания, а путь в конце рельсов больше никуда не ведет, и все заканчивается катастрофой. Поездка на поезде в противоположном направлении проходит по тому же самому образцу. Можно предположить, что М., которого передавали от одних значимых взрослых и воспитателей к другим, снова и снова чувствовал себя «выпадающим» из привязанностей, отданным кому-то чужому, не получившим в ситуациях расставания достаточной эмоциональной заботы. Я предполагаю, что хотя этот ребенок уже сформировал эмоциональную привязанность к своим нынешним приемным родителям, но из-за своих прежних переживаний не может показать ее, опасаясь, что старый паттерн «выпадения из поезда» может повториться и здесь. Сцена с поездом из-за своей яркой символической выразительности внутренне очень тронула меня и дала мне надежду, что можно будет поработать с М. на символическом уровне, используя игровую терапию. Я интерпретирую его игру в том смысле, что в ней, видимо, проявился спонтанный перенос с надеждой и пожеланиями на привязанность, потому что иначе он не смог бы с таким символизмом выразиться в этой игре. Возможно, эта неосознанная игра выдает его надежду в социальном взаимодействии именно со мной найти выход из этого порочного круга повторяющихся железнодорожных катастроф.

Проблематика привязанности здесь настолько ярко выражена, что конфликты динамики влечений анального или эдипального периода, которые можно было бы ожидать в связи с возрастом ребенка, полностью отходят в данном случае на второй план.

Ход терапии

Все лечение с применением игровой терапии, которое растянулось на 3 года, проводилось с частотой 2–3 часа в неделю. К этому добавились регулярные, иногда еженедельные беседы с приемными родителями.

На первой стадии терапии в центре внимания сначала находилась игра мальчика в уединении. В контрпереносе чувства пустоты и одиночества показывали мне, что я для него совсем не важен, безразличен и даже незаметен.

Если вначале М. предпочитал игрушки из твердых материалов, такие как железная дорога или строительные кубики, то в середине терапии он перешел на игру в песок. Здесь бросалось в глаза, что сначала ему никак не удавалось придать песку форму. В конце концов он стал снова и снова заливать воду в ящик с песком, заполняя его доверху; как если бы его самого катарсически переполняли аффекты, находящиеся под высоким внутренним давлением. Мне кажется, что на этой стадии у М. произошел определенный эмоциональный сдвиг, и он впервые в игре с песком и водой смог воспользоваться предложениями привязанности или помощи в структурировании ситуации, чтобы определить границы и получить душевное равновесие и опору. Я очень беспокоился, потому что после этой стадии, которую с классической точки зрения можно было бы интерпретировать как регрессию, мне пришлось сделать трехнедельный перерыв в терапии из-за отпуска.

Когда после этого перерыва я радостно приветствовал М., он ворвался в кабинет и внезапно стал «приветствовать» меня кулаками, агрессивными выкриками и даже пинками. Это новое воссоединение со вспышкой ярости из-за перерыва в терапии и расставания длилось в общей сложности 20 минут, в течение которых М. почти невозможно было успокоить. В контрпереносе явно чувствовалась тоска по близости, по телесному контакту со мной, который он устанавливал теперь в агрессивной форме. Мне было трудно, с одной стороны, удерживать его физически, с другой – самому защищаться от его неистовых, яростных и бурных, эмоционально заряженных атак, ни на минуту не забывая при этом о его стремлении к близости.

Раньше, не обладая знаниями по теории привязанности, я расценил бы эту вспышку как «кризис нового воссоединения» (согласно теории Маргарет Малер: Mahler et al., 1978) или как проявление ранних архаически-деструктивных импульсов (по теории Мелани Кляйн: Klein, 1983a). А с позиций теории привязанности такое поведение, напротив, вполне можно рассматривать как первую открытую реакцию ребенка на расставание с ярко выраженным поведением привязанности и яростью из-за того, что его покинули. Возможно, что М. показал в своем протесте лишь «верхушку айсберга», только малую часть прежней ярости, агрессии и разочарования по поводу многочисленных пережитых расставаний. Можно предположить, что с течением времени он запретил себе свои чувства, потому что они никак не влияли на расставания, которые происходили по инициативе социальных работников или из-за очередной госпитализации.

Затем наступил период, когда М. в начале игровых сеансов начинал протестовать против расставания со своей приемной матерью. Пришлось отдельно объяснять и растолковывать приемной матери мальчика, что такое открытое поведенческое проявление привязанности с трудностями расставания и протестами, которое нам знакомо на примере детей более младшего возраста, говорит о явном прогрессе в лечении. На пике этого протеста против расставания сначала необходимо было, чтобы приемная мать оставалась в кабинете на время всего игрового сеанса, а впоследствии – только на некоторое время в его начале. Бывало также, что во время терапевтического сеанса М. выбегал из комнаты, чтобы проверить, ждет ли его еще приемная мать. Я сам испытывал большое эмоциональное облегчение, потому что смог воочию увидеть, что его поведенческое проявление привязанности теперь действительно выражалось более здоровым образом во взаимодействии как с приемной матерью, так и со мной. Теперь лечение усложнилось из-за того, что мне приходилось подробно объяснять приемным родителям мальчика, почему такое поведение М., который сейчас уже «требовал особого ухода», в свете теории привязанности следовало считать явным прогрессом. Ведь и у дверей детского сада М. стал проявлять поведение разлуки и протеста, чего приемная мать и воспитательница детского сада совсем не могли понять.

В ходе лечения стало возможным интерпретировать поведение М. в начале и в конце сеанса, при предстоящем расставании на выходные или на время отпуска. На мои первые попытки заговорить о его печали или боли он реагировал тем, что громко кричал мне: «Заткнись!» Ему все важнее становилось, например, расставаясь на выходные, брать с собой домой из игровой комнаты игрушки, часть которых он приносил обратно уже к следующему игровому сеансу, а часть – лишь спустя длительное время.

Последовала стадия адекватной возрасту проработки конфликта, на которой в игре с ящиком с песком на первый план выходили «темы агрессии» с боями, рыцарями и крепостями. Теперь стали появляться также эдипальные темы в спорах с приемной матерью. Для М. стало важно в конце сеанса быстро показать ей, какую замечательную крепость он построил в ящике с песком и какие там были могущественные рыцари, которые меня победили и убили. Благодаря подключению приемного отца, который, согласно нашей договоренности, стал раз в неделю приводить ребенка на терапию, постепенно появилась также возможность идентификации с отцом и проработки эдипального конфликта. Однако по-прежнему моменты расставания оставались точками кристаллизации. Еще долгое время после расставаний на отпуск проявлялись агрессивные реакции, но я уже внутренне настраивался и был готов к ним, поэтому и мои реакции контрпереноса были уже не такими бурными. К концу лечения стало возможным еще накануне предстоящих расставаний говорить с М. о его фантазиях, чувствах и боли, благодаря чему его реакции после расставаний были уже не такими сильными. В конце концов он стал брать игрушки из лечебного кабинета с собой на каникулы и объяснять родителям, что эти игрушки обязательно должны «поехать вместе с ним». М. явно выработал надежную внутреннюю рабочую модель меня и своих приемных родителей. В конце концов, приемные родители, решились на усыновление ребенка. На начальной и средней стадии лечения они все время возвращались к обсуждению этой темы.

К концу лечения мы подходили долго. Беседы велись и с родителями, и с М.

Мальчик все время колебался между мыслями о том, чтобы продолжать лечение «вечно», и зарождавшимся протестом (он не хотел больше приходить на терапевтические сеансы, потому что вместо них с гораздо бóльшим удовольствием играл бы с друзьями или братом). Во время длительного переходного периода удалось также и на игровых сеансах, отчасти с помощью непосредственной вербализации, отчасти в символической форме, проработать тему расставания и новой встречи, а также тему прощания. В конце концов перед предстоящим поступлением в школу и большими каникулами М. распрощался со мной. Правда, и после этого я раз в четыре недели проводил беседы с его родителями, чтобы поддержать их, давая советы по дальнейшему развитию М.

Заключительные замечания и катамнез

Хотя М. в начале своего развития находился в очень трудной ситуации травматизации и не демонстрировал явного поведения привязанности, он превратился в оживленного и достаточно независимого ребенка, готовящегося к поступлению в школу, у которого появилась надежная база привязанности и надежные эмоциональные отношения привязанности к приемным родителям. При этом начало лечения было полностью посвящено развитию привязанности, а уже позднее удалось проработать также анальные и эдипальные темы. Без знаний, основанных на теории привязанности, агрессивные формы поведения были бы интерпретированы по-другому, что привело бы к выбору иной техники лечения. Причем я могу представить себе, что, например, терапевты, работающие по теории Мелани Кляйн, работали бы с деструктивными фантазиями, наверняка присутствующими в агрессивных формах поведения, более непосредственно и открыто.

Поступив в школу, М. интегрировался в нее без особых затруднений. Он наладил контакты со многими одноклассниками («своими друзьями») и все время искал близкого контакта со своей учительницей, ставшей для него очень важной.

 

Недифференцированное поведение привязанности

Социальный промискуитет

Первичное знакомство и симптоматика

Восьмилетнюю С. приводят на прием сотрудники специализированного воспитательного учреждения, потому что она даже после 2 лет оказываемой ей там лечебно-педагогической помощи все еще проявляет недифференцированное поведение привязанности. В учреждениях, в школе, на улице она без разбора, но вполне умело заговаривает с посторонними людьми и впутывается в «псевдоотношения» с ними. Она сигнализирует прохожим, что ей нужна помощь, и идет с ними, хотя совсем не знает этих людей. Из-за такого поведения она уже много раз подвергалась опасности сексуального насилия.

Анамнез

С. подобрала полиция как «беспризорницу». По ее собственным показаниям, она в течение многих месяцев «с трудом кое-как перебивалась одна». Расследование показало, что она осталась сиротой во время войны в одной из восточноевропейских стран, но сама была убеждена, что ее родители еще живы. Она упорно держалась этой мысли, хотя в многочисленных осторожных разговорах ей все время разъясняли, что ее родители умерли. Об истории жизни и о раннедетском развитии С. было мало что известно, так как она сама не давала каких-либо четких сведений об этом. Она говорила, что у нее есть еще несколько братьев и сестер, но не могла точно сказать, сколько им лет. Когда, где и при каких обстоятельствах она рассталась со своими родителями или пережила их смерть, оставалось неясным.

Соображения относительно динамики привязанности

Так как о ее раннедетском развитии было мало что известно, нельзя точно сказать, было ли у нее это недифференцированное поведение, нарушение привязанности еще до расставания с родителями, до их смерти или до начала войны. Травма потери родителей, которую она отрицала, привела ее в социальном плане к такой ситуации, в которой ей «приходилось пробиваться» с помощью недифференцированного завязывания отношений. У такого нарушенного поведения в ее обстоятельствах была адаптивная функция, и оно обеспечивало ее выживание. Правда, можно было ожидать, что в ходе постоянной работы по лечебно-педагогическому сопровождению она откажется от этого паттерна привязанности и сможет вступить в отношения привязанности с сотрудниками воспитательного учреждения, но этого до сих пор так и не произошло. Причина этого могла состоять с том, что она отказывалась оплакать потерю своих родителей и все еще искала их и надеялась снова найти. Таким образом, можно предположить, что девочка снова и снова на короткое время обращалась к разным людям, как будто ей необходимо было проверить, а вдруг это окажутся ее родные, фигуры, к которым она в раннем детстве испытывала привязанность. Или же этими короткими псевдопривязанностями она могла защищаться от необходимости в конечном итоге все-таки проделать работу скорби. Тот факт, что до сих пор у девочки явно не получилось сформировать привязанность к персоналу воспитательного учреждения, можно интерпретировать таким образом, что там недостаточно учитывали положения теории привязанности и не работали с понятием «надежная привязанность».

Ход терапии

Сам я не проводил психотерапевтического лечения этого ребенка, а помогал сотрудникам учреждения, в котором находилась девочка, в качестве супервизора. При этом выяснилось, что поведение С. до сих пор в основном рассматривалось с позиций поведенческой терапии. Было понятно, что завязывая все новые и новые недифференцированные отношения на улице, С. на короткое время получала подкрепление своему поведению, поэтому у нее не было причины менять его. Применяемые в воспитательном учреждении санкции в форме запретов выходить за его пределы вряд ли могли быть успешными. При изучении с позиции теории привязанности ее отношений в воспитательном учреждении и особенно отношения к ней отдельных сотрудников стало ясно, что девочка снова и снова пыталась сформировать с некоторыми из них дифференцированные отношения. Но такие попытки заканчивались неудачей из-за того, что эти сотрудники перемещались на другую работу или покидали само воспитательное учреждение. Несмотря на систему «наставничества», за последние два года так и не удалось обеспечить стабильного присмотра за девочкой в том смысле, чтобы для С. был выделен первичный близкий человек, к которому у нее бы сформировалась привязанность.

Теперь сотрудникам стала понятна настоятельная необходимость такого постоянства и стабильности в отношениях для создания надежной привязанности. Только при успешном создании в воспитательном учреждении такой надежной базы привязанности с одной из его сотрудниц можно было бы ожидать, что С. откажется от своего недифференцированного поведения привязанности и завязывания отношений «на улице». До этого она в самом заведении все время убеждалась в том, что стала «сиротой в отношениях». Таким образом, для нее не было смысла настраиваться на стабильные отношения привязанности. Исходя из общих установок были усилены контакт и отношения между одной сотрудницей и С.

В дальнейшем С. построила прямо-таки симбиотически близкие отношения с этой сотрудницей. На окончание смены, нерабочие субботы и воскресенья, а также отпуск этой сотрудницы девочка реагировала бурным протестом расставания. Иногда она снова убегала и проявляла на улице свой прежний паттерн отношений. Так как постепенно стало понятно, что воспитательное учреждение не обеспечивало С. необходимого постоянства отношений, для девочки подыскали приемную семью. С потенциальными приемными родителями воспитательное учреждение и местное управление по делам молодежи обсудили основные положения теории привязанности. Приемные родители смогли воспользоваться педагогическими и терапевтическими консультациями. Цель этих консультация состояла в том, чтобы донести до родителей всю важность постоянства отношений для построения надежной базы привязанности. Одновременно их нужно было ознакомить с недифференцированным поведением привязанности как формой защиты и как формой преодоления ситуации, в которой оказалась С. Такая подготовка была необходима, чтобы приемные родители не чувствовали себя лично отвергнутыми или обиженными из-за того, что С. убегала и устанавливала отношения с совершенно чужими людьми.

После соответствующей подготовки стало возможным передать С. в эту приемную семью, где она примерно через полгода начала проявлять по отношению к приемным родителям явное поведение привязанности с протестом при расставании и поиском близости.

Заключительные замечания и катамнез

Из консультаций для приемных родителей С. стало известно, что недифференцированное, связанное с убеганием поведенческое проявление привязанности совершенно исчезло, и девочка сформировала с ними очень стабильные отношения привязанности.

Хотя поведение С. можно было объяснить и понять с точки зрения поведенческой терапии, соответствующие меры по модификации поведения в ее лечении не увенчались успехом. Ориентация на надежную базу позволила добиться изменений во взглядах, в установках и в поведении сотрудников воспитательного учреждения. Благодаря этому и сотрудничеству с управлением по делам молодежи открылась перспектива передать С. приемным родителям, с которыми у нее должны были установиться стабильные отношения привязанности. Правда, без консультаций для приемных родителей и без предоставления им соответствующей информации о теории привязанности, а также без разъяснения им особенностей поведения девочки еще до начала их отношений, они вряд ли справились с вполне вероятными осложнениями, что могло бы быстро привести к разрыву этих отношений.

Можно предположить, что недифференцированные отношения привязанности служили для защиты от работы скорби после травматической потери родителей. По этой причине приемным родителям было рекомендовано не терять из виду, что имеется также возможность терапевтического лечения ребенка в связи с нанесенной ей войной травмы.

Поведение, сопряженное с высоким риском несчастных случаев

Предыстория и симптоматика

Персонал амбулатории при детской хирургической больнице замечает, что медицинская карта четырехлетнего Ф. за последние два года достигла удивительно больших размеров. Врачи и медсестры очень хорошо знают этого мальчика (он у них уже чуть ли не «постоянный клиент») и приветствуют его, когда родители приводят его с очередными телесными повреждениями.

Причиной обращений за помощью и лечением были несчастные случаи и раны, которые часто бывали гораздо серьезнее, чем просто ссадины, порезы или ушибы. Несколько раз из-за черепно-мозговых травм с сотрясением мозга мальчику требовалось уже лечение в стационаре.

Мне самому об этом мальчике сообщил врач амбулаторного отделения больницы, пригласивший меня на консилиум. Коллега в нерешительности и с сомнением спрашивает, можно ли такое поведение считать «нормальным», или уже нужно «бить тревогу», и показано ли ребенку психотерапевтическое лечение. Врачу бросилось в глаза, что мальчик, несмотря на свои все новые и новые раны и травмы, а также на болезненные лечебные процедуры, ведет себя в амбулатории приветливо и проявляет радость. Это совершенно расходится с поведением других четырехлетних детей, которые при повторных обращениях уже у входной двери амбулатории реагируют плачем и протестом, вспоминая о прежнем лечении.

Анамнез

Из собранного коллегой социального анамнеза я узнал, что оба родителя Ф. работают. Трое их детей в возрасте 4, 8 и 12 лет по многу часов в день бывают дома одни на попечении двенадцатилетней сестры Ф. Хотя мальчик внешне не выглядел заброшенным, все-таки имелись основания предположить, что он обделен вниманием и ему не хватает сочувствия и заботы. Своим рискованным игровым поведением Ф. наносил себе травмы преимущественно в вечерние часы, когда его уставшие отец и мать приходили домой с работы, – таким способом ребенок сразу привлекал внимание и сочувствие родителей.

Соображения относительно динамики привязанности

О раннедетском развитии Ф. ничего не известно. Однако социальный анамнез дает четкие указания на то, что его родители недостаточно опекают его и мало заботятся о нем, не создают для него надежной базы. Самые надежные отношения у мальчика, видимо, сложились с ухаживающей за ним двенадцатилетней сестрой; она является первичным лицом, к которому Ф. испытывает привязанность, и значимым для него человеком, с которым установилась тесная эмоциональная связь. Можно предположить, что хотя авантюры с несчастными случаями в вечернее время на поведенческом уровне и обеспечивали мальчику внимание и сочувствие родителей, но внутреннюю мотивацию для этого можно было бы интерпретировать как поиск контакта с родителями и привязанности к ним. Конечно, если подходить к этой ситуации с позиций поведенческой терапии, то внимание и сочувствие родителей, а также требующее больших сил, средств и времени лечение в амбулатории лишь поддерживают и усиливают поведение Ф. Однако теория привязанности позволяет распознать и понять глубинную мотивацию такого поведения. Такой подход потребовал бы от родителей более активно, с большей эмоциональной вовлеченностью и привязанностью заниматься своим ребенком, уделяя ему достаточно времени и внимания, чтобы таким способом сделать ненужными и излишними «провокации в виде травм и несчастных случаев». При подходе, ориентированном на поведенческую терапию, пришлось бы отказаться от реагирования повышенным вниманием и сочувствием на новые несчастные случаи. Такой тактики родители не в состоянии долго выдержать, потому что травмы слишком тяжелые и требуют лечения. Но если предположить, что в основе поведения, провоцирующего несчастные случаи и травмы, лежит гораздо более глубокая тоска по привязанности, то стратегия поведения родителей, делающая ставку на игнорирование проблем, скорее всего, привела бы даже к учащению несчастных случаев и усилению травматизма.

Ход терапии

С Ф. и его родителями не получилось провести лечения в виде игровой терапии, потому что они считали своего сына «сорвиголовой» и «ухарем» и не очень понимали доводы медсестер и врача, высказанные им с позиций теории привязанности при следующем посещении амбулатории. Сомнительно, что эти соображения о привязанности вообще возымели какое-то действие на родителей мальчика. Зато изменилось эмоциональное отношение и поведение лечебного персонала: теперь сотрудники амбулатории уже не рассматривали Ф. только как ребенка, с которым нужно приветливо здороваться и которого нужно лечить. Понимая поведение Ф. с позиций теории привязанности, они были смущены и озадачены.

Заключительные замечания и катамнез

В дальнейшем Ф. и его родители стали реже появляться в амбулатории. Так и остается открытым вопрос, было ли это вызвано изменением динамики отношений или просто родители из-за конфронтации, имевшей место в этой амбулатории, теперь приводили сына на лечение в другое место.

Однако взгляд на этого ребенка с позиции динамики привязанности расширил терапевтический кругозор лечебного персонала: стало ясно, что за синдромом обращения к хирургу по поводу травм ребенка могут скрываться также желания и страхи, связанные с взаимоотношениями и привязанностями.

 

Нарочитое поведенческое проявление привязанности

Чрезмерное цепляние

Причина обращения и симптоматика

Мать пятилетнего П. по телефону записывает на прием к детскому психиатру не своего ребенка, а саму себя. Причина обращения – отказ мальчика ходить в детский сад. Она сказала по телефону, что П. срочно нуждается в лечении, ведь ему в шесть лет предстоит пойти в школу.

Ровно в назначенное время мать приходит вместе с сыном; входя в дверь, она крепко держит его за руку. П., отказавшись снимать куртку возле шкафа, усаживается на колени матери. Он крепкий мальчик с кудрявыми белокурыми волосами и темными круглыми, как пуговки, глазами – красивый ребенок, который наверняка уже одной своей внешностью должен был бы привлечь дружеское внимание воспитательницы. Его красивой матери нет и тридцати; у нее лишний вес, который она, правда, умело скрывает под широким темносиним платьем. В своем широком ниспадающем платье, крепко прижимающая к себе сына, который, сжавшись в комок, сам прижимается к маме, она производит на меня впечатление «мадонны с младенцем на руках». Я ободряю П. и говорю ему, что он может осмотреться в игровом уголке и поиграть с чем захочет, в то время как мама мне кое-что расскажет. Но П. только искоса бросает взгляд на игровой уголок, чтобы потом еще сильнее прижаться к матери. Она говорит, что пришла на консультацию по совету воспитательницы, которая считает поведение П. необычным для его возраста. Родители обеспокоены и спрашивают себя, как П. на будущий год сможет ходить в школу, если сейчас он даже не хочет идти в детский сад. Мать сообщает о многочисленных попытках расстаться с ним у дверей детского сада, что, по ее словам, часто заканчивалось паническим криком П., после чего она «с тяжелым сердцем снова забирала его и уводила с собой». Она также говорит, что у П. нет друзей, играет он только дома и лучше всего с мамой.

Анамнез

Мать сообщила, что П. – ее первый и единственный ребенок. Беременность была «самым прекрасным временем» в ее жизни, лишь о родах она вспоминает как о чем-то «ужасном». Вскоре после них она некоторое время болела, после моих расспросов выясняется, что это был послеродовой психотический эпизод. Однако благодаря медикаментозному лечению заболевание спустя 4 недели постепенно прошло. О содержании психоза я ничего не узнал, и было ясно, что мать не хотела об этом говорить. Дальнейшие этапы развития П. и его детство были описаны как идеальные. Отсутствие стадии упрямства мать воспринимала как «здоровое», а не необычное явление, потому что «не выносит упрямых детей». Так как она из-за своего заболевания не могла кормить П. грудью, она до сих пор «великодушно позволяет своему сыну пососать молочко из бутылочки через соску для лучшего засыпания», чтобы он «мог наверстать упущенное кормление грудью».

В результате моих расспросов выявились и другие проблемы расставания, например, при засыпании. П. не мог заснуть, находясь в комнате один. Чаще всего он засыпал в присутствии родителей, на диване в гостиной с бутылочкой молока.

Отец был очень занят по работе и возвращался домой поздно вечером, поэтому П. вечерами разрешали не ложиться спать рано, чтобы отец и сын могли поиграть вместе. Ведь, по словам матери, отец очень важен для развития мальчика (она где-то прочитала об этом). Так как П. засыпал поздно, а по утрам мать давала ему выспаться, она не могла отправлять его в детский сад рано, когда приводили других детей.

Во время первичной беседы мать вдруг вскочила, спустила испуганного П. на пол и без комментариев поспешно покинула помещение. Я был совершенно сбит с толку ее поведением. П. взвыл и пронзительно закричал, но не последовал за своей матерью. Я попробовал успокоить его, сев рядом на пол и предложив ему вместе поиграть в машинку. Кроме того, я заверил его, что его мама наверняка скоро вернется и что я ведь тоже здесь. Но сам я испытывал все нарастающее раздражение и неуверенность, не зная, что могло случиться с его матерью. Примерно через 3 минуты она снова появилась, очень довольная, но слегка запыхавшаяся. Она забыла выключить фары своего автомобиля – с таким замечанием она села на стул и без комментариев снова взяла П. с пола и посадила к себе на колени, хотя он как раз только-только начал проявлять интерес к полицейской машинке. П. позволил проделать все это с собой, но прижимался к матери уже не так крепко, как прежде. Более того, теперь он, выпрямившись, сидел на коленях своей матери и с любопытством изучал глазами игровую комнату.

Я протянул ему полицейскую машинку, и П. начал играть с ней, катая ее по столу перед собой. Все это время он вопил и беспрерывно плакал, что напоминало отчасти крик о помощи, а отчасти раздраженное брюзжание. В конце концов он демонстративно бросил машинку на пол, чтобы тут же прильнуть к матери. Затем, после некоторого колебания, он принял мое повторное предложение поиграть с машинкой и снова начал возить ее по столу. Мать попыталась успокоить его словами: «Не валяй дурака!» Но внимание ее было приковано ко мне, и она так прокомментировала эту сцену: «Вот теперь вы сами могли убедиться в том, что П. не спускает меня глаз и тут же устраивает жуткую сцену, если я вдруг на короткое время отлучаюсь».

Я пользуюсь моментом, чтобы поговорить с ней о своем собственном раздражении по поводу ее внезапного исчезновения; я сказал, что беспокоился за нее. Она была поражена и удивлена, что ее исчезновение могло иметь для меня какое-то значение, ведь это было всего лишь мгновенье. Она сообщила, что и сына она очень быстро высаживала из машины у дверей детского сада, иначе ей было никак не уйти.

Я обсудил с ней эту ситуацию и объяснил, что П., стоя у двери детского сада, мог чувствовать примерно то же, что и я несколько минут назад, когда она расставалась с ним без ясного и понятного прощания. Для нее это был совершенно новый аспект, потому что до этого она исчезала быстро, пока П. не заметит, чтобы уйти до того, как он начнет «кричать» (этих криков она не выносила).

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что течение раннего младенческого периода было нарушено сепарационными трудностями матери в конце беременности и ее психотическим эпизодом. Сцена во время первичной беседы также указывает на то, что мать в своем поведении привязанности, с одной стороны, слишком «цепляется» за П., не оставляя ему места для исследования окружающего мира, а с другой, из-за собственных сепарационных проблем очень резко и внезапно расстается с ним. Это происходило как у дверей детского сада, так и во время нашей первой беседы. Возможно, это могло привести к формированию у П. амбивалентного паттерна привязанности. Его чрезмерное цепляние полностью вышло на первый план, а агрессивные формы поведения, как при паттерне амбивалентно-ненадежной привязанности, наблюдались в меньшей степени. Однако можно утверждать, что скрытая причина этого нарушения привязанности состоит в том, что у матери есть проблема сепарации, а также что она нечутко ведет себя, когда ухаживает за ребенком и общается с ним. И все-таки есть основания предположить, что мальчика можно заинтересовать сферой исследовательской деятельности и помочь ему в ситуации расставания. В пользу этого говорят отношения П. с отцом, который, несмотря на занятость на работе, по вечерам все-таки находит время, чтобы поиграть с сыном. Чрезмерное цепляние при тяжелом нарушении привязанности приводит к ярко выраженной сепарационной проблематике и сопровождается сильно затрудненным исследовательским поведением. Это проявляется не только у дверей детского сада, но и в вечернем ритуале засыпания, когда пятилетний мальчик не может уснуть в отсутствие родителей.

Ход терапии

Лечение ребенка в виде игровой терапии, которое я предложил, матери трудно было себе представить, потому что П., по ее мнению, не мог оторваться от нее даже для того, чтобы поиграть. Хотя отец и представлял это по-другому, но предложение о таком лечении разбилось о категорическое «нет» матери. Она хотела получить скорее «консультацию для родителей», как обеспечить своему ребенку возможность ходить в детский сад, а затем и в школу. Поэтому лечение состояло из «консультаций» (собственно говоря, это была терапия матери с частотой 1 сеанс в неделю), а также из бесед с матерью и отцом примерно раз в 3 недели. Мать с удовольствием приняла такой лечебный сеттинг. Она хотела более частых контактов, которые затем и устанавливала, звоня между встречами и задавая по телефону вопросы о поведении П. и о том, как ей на него реагировать.

На первом плане терапии находилась собственная сепарационная проблематика матери. У нее до сих пор были очень близкие, почти симбиотические отношения с собственной матерью, с которой она созванивалась по телефону иногда по нескольку раз в день. Вообще она была весьма неуверенна в своих родительских компетенциях и испытывала явные проблемы с самооценкой, которые распространялись не только на воспитание детей. По мере терапии я все больше и больше становился надежной базой привязанности для матери мальчика. Благодаря этому через три месяца она научилась по утрам отводить сына в детский сад и с помощью воспитательницы справляться с расставанием, потому что она знала, что сразу после этого могла прийти ко мне на терапевтический сеанс. Этот сеттинг давал ей достаточно уверенности и надежности, чтобы по утрам она могла расставаться со своим сыном. В дальнейшем я смог договориться с отцом и добиться, чтобы он проявлял еще большую активность как партнер в рамках триангуляции. Он стал чаще планировать свою профессиональную деятельность таким образом, чтобы по утрам самому отводить сына в детский сад. Звонок воспитательницы отчетливо показал мне, что она прикладывает все силы, чтобы облегчить ситуацию расставания для П., стараясь как можно скорее вовлечь его в игру с другими детьми. Я обратил ее внимание на то, что для П. сначала нужно создать надежную базу в отношениях с ней, чтобы использовать ее как вторичное значимое лицо и оторвать мальчика от его амбивалентной привязанности к матери. И эта интервенция, и новый сеттинг в детском саду с ограниченным по времени индивидуальным попечением со стороны воспитательницы позволили мальчику стать более самостоятельным, так что он стал расставаться с матерью лишь с небольшим протестом.

Когда через полгода П. уже без особого сопротивления ходил по утрам в детский сад, родители увидели, что цель лечения достигнута. За это время изменился и процесс засыпания мальчика. Теперь он мог засыпать один в своей постели, правда, при открытой двери и с включенным светом. При этом ему было важно, чтобы его укладывал спать именно отец.

Заключительные замечания и катамнез

Несомненно, лечение способствовало лишь временному разрешению острой проблемы. Очень ярко выраженная проблематика матери, конечно, требовала более длительной терапевтической помощи. На такую возможность я также указал ей во время заключительной беседы. Вопрос о том, воспользовалась ли она этим, остается открытым. Успеху лечения и изменению симптоматики в значительной степени способствовало активное участие отца, который смог, с одной стороны, облегчить сыну расставание, а с другой, ввести его в мир исследовательской деятельности. Большую помощь оказало поведение воспитательницы, которая после расставания мальчика с родителями некоторое время занималась им индивидуально, давая ему возможность установить надежную базу в отношениях с ней как с вторичным значимым лицом.

Возможно, мои терапевтические отношения с матерью П. позволили ей на какое-то время испытать, что такое надежная эмоциональная база, способная облегчить ей утреннее расставание с сыном, потому что терапевтический прием проводился непосредственно после этого расставания. Так как у меня были сомнения относительно стабильности достигнутого «успеха терапии», я предложил родителям мальчика при повторном возникновении сепарационных проблем и других трудностей в любое время звонить мне. Позже я узнал из телефонного звонка от отца П., что мальчик «очень хорошо развивается» и что он очень гордится тем, что сын пошел в первый класс.

Чрезмерное приспособление

Первичное знакомство и симптоматика

Меня пригласили на консилиум в связи с необычным поведением одной трехлетней девочки. Н. поместили в стационар в связи с плановой операцией. Медсестры еще в приемном отделении обратили внимание на то, что эта девочка, робкая и услужливая, весьма активно помогала медперсоналу и «без плача и жалоб» позволила провести все необходимые обследования и предоперационные мероприятия. Достаточно было одного взгляда матери, чтобы преодолеть краткую нерешительность Н. перед забором крови. При прощании с матерью она не продемонстрировала какой-либо явственной реакции расставания. Детские медсестры сообщили, что после ухода матери до того робкая девочка стала разговорчивой и очень активной; она тщательно исследовала больничное отделение, а что касается эмоционального состояния, то девочку будто подменили. На основании наблюдений медсестер при госпитализации было высказано предположение, что в отношениях между Н. и ее матерью определенную роль могло играть насилие.

Анамнез

В первой беседе с матерью, которая с большой готовностью давала информацию, я узнал историю нормальной беременности и нормального раннедетского развития. У Н. есть еще годовалый братик, с которым она, по словам матери, очень мило и дружелюбно играла. Ни с одним из детей у матери «нет проблем»: «Оба ребенка получились хорошими и послушными». С недавнего времени Н. ходит в детский сад, и ей там очень нравится. Что такое трудности при расставании, мать совсем не знает. По ее словам, они с мужем уже очень рано могли оставлять Н. с няней, когда уходили куда-нибудь по вечерам. Я «устроил допрос» матери девочки в связи с необычным поведением Н. при помещении в стационар. Женщина никак не могла понять и принять наших опасений и беспокойства по поводу «нормального поведения нормального ребенка». Она утверждала, что Н. потребовалось некоторое время, чтобы привыкнуть к новой ситуации, после чего она всегда бывает очень оживленной, и в детском саду она тоже известна как любопытная маленькая девочка. В ответ на мои расспросы мать сообщает, что дома она действительно применяет очень строгие методы воспитания, ведь должно быть ясно, «кто тут главный»; для нее послушание очень важно, должно быть достаточно одного взгляда. При непослушании Н. она бы даже не остановилась перед телесными наказаниями, но пока необходимости в этом не было, поскольку Н. знает, что мать не шутит. Достаточно хорошенько припугнуть наказанием.

Соображения относительно динамики привязанности

Необычная, избыточная конформность ребенка является, видимо, выражением специфических отношений привязанности к матери, которые сводятся к тому, что девочка в своем поведении привязанности и исследовательской деятельности под страхом наказания не должна выходить за четко установленные границы. Хотя помещение в стационар и медицинские обследования, включая забор крови, должны были пугать ее, она – из страха перед наказанием за непослушание – не решается проявлять привязанность к своей матери. В присутствии матери ее потребность в привязанности подавляется. Эту сверхконформность следует понимать как нарушение, по крайней мере в том смысле, что подавление импульсов привязанности в пугающих ситуациях может привести к усилению физиологических реакций с соответствующими соматическими и психосоматическими последствиями (аналогично тому, как это происходит с детьми с избегающей привязанностью).

Ход терапии

С матерью Н. мне не удалось установить терапевтического альянса. Во время стационарного лечения Н. состоялось еще 3 беседы. Все попытки познакомить мать девочки с моими соображениями, основанными на теории привязанности, оказались безуспешными. Мать настаивала на том, что ее саму воспитали в тех же правилах и ее дети тоже должны узнать, что такое строгость и порядок. Она сама считала прогрессом уже то, что хотя ее в свое время очень сильно били за непослушание, она воспитывает своих детей без физических наказаний, лишь в строгости, и таким способом добивается цели.

Заключительные замечания

Информации по катамнезу нет. Однако из практики можно посоветовать при чрезмерно конформном поведении детей и подростков рассматривать проблематику, связанную с динамикой привязанности, причем особенно тогда, когда в пугающих ситуациях не проявляется соответствующего возрасту поведения привязанности. Вопрос о том, может ли это быть причиной психосоматических расстройств при повышенной физиологической готовности к стрессовой реакции, составляет предмет дополнительного исследования.

Агрессивная симптоматика

Первичное знакомство и симптоматика

Девятилетнюю школьницу В. привели ко мне по настоянию управления по делам молодежи после того, как она неоднократно нападала на свою мать, давая волю рукам, и наносила ей телесные повреждения. Агрессивные разборки между дочерью и родителями случались неоднократно. Ранее неоднократные агрессивные выходки по отношению к соученикам послужили причиной исключения девочки из школы.

На первую беседу приходят оба родителя, пьяные, со своей девятилетней дочерью в сопровождении сотрудницы управления по делам молодежи. Почти невозможно собрать структурированный анамнез, потому что родители чувствуют себя так, будто сидят на скамье подсудимых. Их уже вызывали в управление по делам молодежи, и теперь они, отвечая весьма лаконично, более или менее успешно бойкотируют разговор. В ответ на мои попытки заговорить с девочкой раздается брань, провоцирующая агрессию. При этом В. тщательно рассматривает меня, проверяет мои реакции, дразнит меня, повторяя ругательства. Когда я в ходе дальнейшего разговора с родителями предлагаю обдумать возможность стационарного лечения, В. внезапно начинает плакать, цепляется за мать и уверяет, что ни в коем случае не расстанется с ней: «Мы обе неразлучны». Чуть позже В. начинает громко осыпать свою мать ругательствами, обвиняя ее в том, что теперь ей придется ложиться в стационар на лечение.

Соображения относительно динамики привязанности

В., шестой ребенок в семье, выросла в условиях очень нестабильных раннедетских отношений со своими родителями, которые уже в течение многих лет были больны алкоголизмом. Эта семья давно известна управлению по делам молодежи как «проблемная». Со старшими братьями и сестрами В. уже были значительные трудности из-за их асоциального и агрессивного поведения (трое детей помещены в воспитательные учреждения, одна сестра живет в детском доме, и только В. с братом, который старше ее на два года, все еще живут с родителями). Из отчетов управления по делам молодежи известно, что стиль повседневных отношений в этой семье характеризуется агрессивными разборками между родителями, а также между родителями и детьми. Видимо, В. очень рано усвоила, что проявления агрессии – преимущественно вербальная агрессия в форме ругательств и «приставания» – это повседневные формы установления привязанности и контакта. При первом контакте с девочкой я узнаю это непосредственно на собственном опыте, столкнувшись с тем, что оскорбления для В. – возможность прямо и лично вступить в отношения со мной. Но в повседневных отношениях в школе и с соучениками эти агрессивные попытки установить отношения приводят к прямо противоположному результату – к внезапному прекращению отношений. Действия В. невозможно объяснить на чисто поведенческом уровне, потому что хотя она своими агрессивными формами поведения и вербальными оскорблениями, как правило, привлекает внимание других людей, но встречает в ответ лишь отвержение. Понятно, что с этих позиций невозможно понять продолжающееся так долго агрессивное поведение. Однако агрессивное поведение можно понять как форму нарушения привязанности, потому что первичный паттерн привязанности был установлен через ссоры с матерью. На предложение лечь в стационар В. реагирует явным протестом против разлуки и отчетливо проявляет поведение привязанности. Оскорбления и ругательства лишь подливают масла в огонь. Конечно, агрессивные выяснения отношений могут быть также выражением раннего гнева и разочарования В. в своей матери. Однако тогда мы могли бы ожидать более явного отмежевания и дистанцирования В. от матери, так как она накопила большой опыт фрустрирующего социального взаимодействия и знает, что эти фрустрации будут продолжаться. С позиций теории привязанности можно понять привязанность жертв изнасилований, насилия и жестокого обращения к своим мучителям5. Агрессия для В.– это знакомое средство установления и интенсификации привязанности между ней и матерью.

Ход терапии

После нескольких бесед стало ясно, что у родителей В. нет ни понимания необходимости лечения, ни соответствующей мотивации. Однако с точки зрения привязанности, помещение в стационар, хотя и вполне целесообразное в терапевтическом смысле, не казалась многообещающим, потому что, как показывает опыт, такие дети, как В., довольно быстро убегают оттуда и возвращаются домой. Такое поведение сильно подрывает готовность многих учреждений к сотрудничеству, и эти дети начинают «бродяжничать», циркулировать между различными учреждениями, детскими домами и приемными семьями. Бывают периоды, когда они снова и снова ищут интенсивного контакта со своими родителями. Родители из таких семей, со своей стороны, также часто приводят в движение все рычаги, чтобы в случае насилия и жестокого обращения с их детьми в приемных семьях или воспитательных учреждениях выяснить их местопребывание. По этой причине мы обсудили с родителями В., с ней самой и с управлением по делам молодежи возможность присмотра за ней в специальной группе совместного проживания нескольких девочек и девушек недалеко от места жительства ее родителей. Эта попытка решения проблемы была испробована. В. попробовала пожить в такой группе, в результате чего возможность контакта между девочкой и ее родителями не прекращалась, а привязанность могла поддерживаться в структурированных условиях. На такое решение согласились как родители, так и ребенок. С сотрудниками этого детского учреждения была продумана и обоснована с точки зрения теории привязанности возможность посещения В. родителями и пребывания ее в родительском доме в выходные дни.

Раньше, в начале моей карьеры, я считал бы такой подход малоэффективным. Я выступал за более строгое разделение родителей и ребенка и за стационарное лечение в отделении детской психиатрии, потому что, учитывая предыдущие ожесточенные «разборки» между родителями и ребенком, исходил из того, что между ними нет привязанности. При ярости, разочаровании и агрессивном поведении В. по отношению к родителям я ожидал, что расставание с родителями будет облегчением для В., когда она уже не будет испытывать фрустраций.

Заключительные замечания и катамнез

В вышеописанных условиях помещение ребенка в детское учреждение при контакте с родителями (в виде посещений), при сохранении отношений привязанности девочка успокоилась и стала развиваться более гармонично. Она смогла снова регулярно ходить в школу, а при растущей привязанности к наставницам в группе совместного проживания у нее появилась возможность поддерживать привязанность к своим родителям, с учетом ее потребности в близости и дистанцировании. При агрессивных стычках с родителями и невозможности общаться с ними, когда они были пьяны, она могла сама дистанцироваться от них и вернуться в группу совместного проживания, что помогало ей справляться с ситуацией. Теперь ей не нужно было проявлять агрессию к родителям, чтобы добиться от них выражения привязанности.

Подводя итоги, хочу подчеркнуть, что, когда речь идет об агрессии, насилии и злоупотреблениях, нужно учитывать основные положения теории привязанности. Как правило, мы исходим из необходимости разделения преступника и жертвы. К сожалению, еще недостаточно исследовано значение травмы для привязанности ребенка, с одной стороны, и влияние на детское развитие расставания, вызванного травмой, – с другой. Констелляции отношений, которые допускают структурированный контакт между преступником и жертвой в виде посещений и обеспечивают тем самым некий баланс между привязанностью и расставанием, по моей оценке, еще слишком мало опробованы, потому что при изучении взаимоотношений между преступником и жертвой до сих пор еще слишком мало учитывались принципы, основанные на теории привязанности.

Инверсия ролей

Первичное знакомство и симптоматика

Пятилетнюю Д. привела ко мне ее мать; девочка, по словам матери, уже в течение 3 месяцев отказывалась ходить в детский сад. Мать не могла объяснить себе такое поведение дочери, ведь до этого ребенок всегда с удовольствием ходил в детский сад.

Во время первичной беседы Д. поддерживает телесный контакт с матерью: девочка стоит рядом с ней, держит ее за руку, взгляд постоянно направлен матери в лицо. Когда в ходе дальнейшего рассказа женщина начинает плакать, Д. взбирается к ней на колени, руками вытирает ей слезы и нежно утешает.

Анамнез

Д. – первый и единственный ребенок родителей, которые расстались полгода назад. Отец – совершенно неожиданно для матери – переселился в другую квартиру, и для молодой женщины «весь мир рухнул» (плачет). У Д. был очень глубокий и сердечный контакт с отцом. Согласно условиям, регулирующим их свидания, она может встречаться с отцом раз в 2 недели. Из-за расставания с мужем мать впала в сильную депрессию и поэтому находится на психиатрическом лечении. Мать думает, что Д. очень страдает от того, что приходится разрываться между ней и отцом. После посещений отца по выходным Д. всегда выглядит «совершенно расстроенной и растерянной». Потом по понедельникам она не может расстаться с матерью и отказывается идти в детский сад.

Во время второй беседы я узнал от матери девочки, что четыре месяца тому назад она грозила, что вместе с дочерью покончит жизнь самоубийством. Д. была этим очень обеспокоена, с того дня она уже не засыпала в своей собственной кровати, а хотела спать в отцовской кровати рядом с матерью.

Д. была, по словам ее матери, желанным ребенком; раннедетское развитие девочки мать описала как идеальное и ничем не примечательное. Из-за ребенка женщина бросила работу, чтобы целиком посвятить себя семье. Раньше Д. всегда была живым и сияющим от счастья ребенком, любопытным и общительным. Она, по словам матери, с удовольствием посещала детский сад, где ее все любили. А сейчас она грустная, просто сидит дома, не хочет идти в детский сад, не выходит из дома. Мать считает, что во всем виноват отец, потому что ушел из семьи.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что Д. вполне сформировала надежную основу привязанности к своей матери, но в рамках острой стрессовой реакции на ситуацию расставания родителей у девочки возникло нарушение привязанности с инверсией ролей. Д. переживает из-за того, что мать в депрессии. Видимо, расставшись с отцом, мать сильнее привязывает дочь к себе, чтобы использовать ее в качестве «антидепрессанта». Угроза матери лишить себя жизни вместе с ребенком очень напугала Д., так что она теперь усиленно заботится о ней. В ходе первичной беседы можно наблюдать, как в рамках инверсии ролей Д. взяла на себя ответственность за свою мать и утешала ее в горе. В то же время Д. не может больше проявлять своего нормального, до сих пор свойственного ей, исследовательского поведения с посещением детского сада и контактами с друзьями; ведь теперь она, беспокоясь за жизнь своей матери, внимательно наблюдает за ней и эмоционально ее поддерживает. Когда по выходным во время посещений отца Д. расстается с матерью, ей приходится опасаться, что мать из-за своей депрессии может покончить с собой, поэтому во время этих визитов она испытывает особенно сильный конфликт привязанности. Наряду с типичным конфликтом привязанности в том виде, в котором он проявляется у детей разведенных супругов, с поведением привязанности к обоим родителям, здесь имеет место драматическое обострение ситуации, потому что из-за депрессии матери и ее суицидальных угроз приходится считаться с возможностью реальной потери матери, а не только с ухудшением отношений с ней, когда дочь встречается с отцом.

Ход терапии

С одной стороны, мать хотела, чтобы с ее дочерью проводилась игровая терапия, а с другой, была настроена очень скептически, потому что не могла понять, как поведение Д. может улучшиться от такой терапии. Вскоре после первичной беседы мне позвонил адвокат матери Д., который спросил, могу ли я составить заключение о Д., из которого следовало бы, что психическое развитие ребенка находится под угрозой из-за того, что она по субботам и воскресеньям бывает у отца. Адвокат сказал, что мать Д. сообщила ему, как сильно Д. бывает «растерянна и испуганна» после визитов к отцу на выходные. Поэтому он как представитель своей доверительницы очень беспокоится за благополучие ребенка. Несмотря на мои попытки объяснить, что я готов провести лечение, но не могу выступать одновременно и в качестве эксперта в бракоразводном процессе, мать и ее адвокат, в конце концов, все-таки продолжали настаивать на том, чтобы я составил свое заключение. Так как я отказал им в этом, исходя из своих представлений о терапии, отношения были прерваны, а до терапии дело так и не дошло.

Заключительные замечания и катамнез

Этот пример четко показывает, что процессы, связанные с динамикой привязанности, играют важную роль при разводах или расставаниях родителей и что дети при этом могут оказаться втянутыми в конфликт между лояльными привязанностями и амбивалентными отношениями к обоим родителям. Желание большинства детей сохранить отношения между родителями, чтобы они «снова были вместе»,– результат стремления снять такую амбивалентность отношений. Эти аспекты динамики привязанности необходимо иметь в виду при проведении чуткого терапевтического сопровождения таких детей и поддерживающих бесед с их родителями, чтобы именно при интенсивной привязанности к обоим родителям дети смогли сохранить эти связи и нашли новый «modus vivendi».

Если в конфликтной ситуации развода родители, напротив, используют детей, их потребность к привязанности и отношениям для разрешения собственных психических проблем, в данном случае суицидальных депрессивных кризисов, может произойти типичная инверсия ролей в поведении привязанности. От детей ожидают, что они станут надежной базой привязанности для депрессивных, оскорбленных, страдающих родителей. Детям приходится удовлетворять потребности родителей в привязанности и стабилизировать их, подавляя при этом свой страх перед потерей родителей. Естественно, что без терапевтической помощи из этого парадоксального отношения привязанности может развиться новая патологическая привязанность, которую дети могут перенести на будущие отношения привязанности.

 

Психосоматическая симптоматика

Замедление роста

Маленького М. ко мне направил педиатр, интересующийся эндокринологией, по поводу выявленного нарушения роста. Так как не удалось установить никаких гормональных причин симптома остановки в росте, конкретный запрос состоял в освидетельствовании на предмет возможной психогенной ретардации (замедления роста или стойкого недоразвития).

Первичное знакомство и симптоматика Анамнез

М. был 14-месячным младенцем, которого на первичную беседу принесли его молодые родители (матери – 22 года, отцу – 25 лет). Мать сообщает, что у М. при профилактическом обследовании была отмечена остановка в росте. После неоднократных повторных обследований было установлено, скорее, замедление роста. Попытки установить причину с помощью лабораторных исследований пока не выявили какой-либо гормональной патологии. Однако мать предполагает, что были проведены еще не все возможные исследования и что выявление заболевания – это лишь вопрос времени. Она очень обеспокоена этим и совершенно не понимает, почему им дали направление на обследование к детскому психотерапевту. Я ощущаю дистанцированность, отторжение и упреки со стороны обоих родителей, а в контрпереносе чувствую явное отвержение. Они уверены, что их неправильно понимают, «считают психами». Очень долго и терпеливо я выслушиваю подробные отчеты об уже проведенных исследованиях и их результатах. Для информации родители принесли с собой также письма от разных врачей. У меня создалось впечатление, что назначение этих писем – убедить меня в органической причине остановки в росте ребенка.

М. – первый ребенок у этих родителей. Мать четыре месяца назад снова пошла работать, а у отца было собственное дело. По словам молодой женщины, ее муж – очень успешный предприниматель, что объясняется его большой увлеченностью своим делом: он «работает и днем, и ночью». М. четыре месяца находится на попечении няни, которой мать передает его в 7 часов утра и забирает в 18 часов. По ее словам, няня великодушно идет им навстречу, и бывало, что ребенок иногда даже оставался у нее ночевать. М. – один из четырех детей, которые находятся на попечении няни в течение дня. Хотя у матери иногда бывает впечатление, что няня присматривает за детьми «только из коммерческих соображений», она все-таки очень счастлива, что у нее такой гибкий подход, потому что благодаря этому может снова работать целый день по своей прежней профессии. Во время беседы ее сын сидит в детском кресле рядом с ней. Когда через какое-то время он начинает капризничать, а потом сердиться и упираться, не желая больше оставаться там, мать отвлекает и успокаивает его все новыми и новыми игрушками, которые она одну за другой достает из сумки, как фокусник. Некоторое время он играет с этими игрушками, но потом отбрасывает их и снова капризничает. У меня складывается впечатление, что М. хотел бы перебраться из своего кресла на руки к матери и что он мог бы хотя бы подвигаться или даже немного исследовать игровую комнату. Я предлагаю это родителям, но они единодушно отвергают это предложение, утверждая, что тогда М. захочет, чтобы его водили за ручку, и что потом уже невозможно будет поговорить. В конце концов беседа прерывается, потому что М. начинает плакать, а родители по этой причине встают и хотят уйти. Они готовы, «если уж так нужно», приходить на следующие беседы, хотя и не понимают их смысла и цели.

Соображения относительно динамики привязанности

М. – это первый, желанный и запланированный ребенок молодых родителей, очень занятых на работе. По моему первому впечатлению, которое потом подтвердилось в ходе дальнейших бесед, оба родителя проявляли паттерн отстраненной привязанности; к потребностям своего ребенка в привязанности и в исследовательской деятельности они подходят очень функционально и без интереса. Они сами и их потребности – вот тот масштаб, которым определяется их поведение по отношению к ребенку. Несмотря на мои предложения реагировать на сигналы малыша и более чутко удовлетворять его потребности, родители не понимают и не принимают таких предложений. После первых бесед я не исключаю психогенного компонента как причину замедления роста; избегающее нарушение привязанности между обоими родителями и их ребенком могло привести к такой форме эмоциональной депривации, которая еще усилилась из-за того, что за ребенком присматривала няня. Хотя няня и осуществляла физический уход за М. (а он стал четвертым из четырех детей, за которыми няня присматривала в течение дня), я предполагаю, что необходимого опыта эмоциональной привязанности не было в достаточной степени ни у няни, ни у родителей. М. демонстрировал явные сигналы привязанности, которые его родители не понимали, и искал близости, которую они не могли или не хотели ему обеспечить. Скорее, они видели опасность в том, что могли избаловать ребенка, вытащив его из детского кресла, когда он закапризничал. Он «с самого начала должен знать свое место».

Ход терапии

По моему предписанию родители М. раз в 2 недели приходили на беседу, которая в основном носила обучающий характер. Мы говорили о развитии мальчика, его желаниях, потребностях, играх, любопытстве и интересах. За несколько бесед удалось добиться, чтобы родители более дифференцированно воспринимали сигналы и потребности своего ребенка. Ребенок продолжал лечение у детского врача, который, собственно, и направил его ко мне. В течение следующих недель родители прониклись бóльшим доверием ко мне и стали целенаправленно обращаться с вопросами по воспитанию ребенка. В таких более надежных условиях стало возможным снять на видеокамеру одну игровую интеракцию матери и ребенка, а затем посмотреть эту видеозапись вместе с родителями. Такой подход для тренировки чуткости, который мы впервые применили при обучении родителей недоношенных младенцев, нашел позитивный отклик у родителей М.

Вместе мы наблюдали, какие формы поведения и готовность к каким реакциям демонстрировал ребенок, как вела себя мать, что она воспринимала в первую очередь и какие были альтернативы в ее действиях. Причем теперь родители стали проявлять более творческий подход. Постепенно им стало легче настраиваться на внутренний мир ребенка. При такой форме тренировки чуткости особое внимание сначала уделяется подкреплению положительного восприятия и позитивных форм поведения родителей, чтобы не вселять в них неуверенность в их компетенциях, пусть даже столь невысоких, какие были сначала у этой супружеской пары. Через полгода кривая роста М. начала нормализоваться. Он мог теперь свободно бегать, а его родители понимали его исследовательские потребности. Мы рассматривали также вопрос о том, как сделать квартиру безопасной для проявляющего любопытство двухлетнего ребенка.

Я консультировал родителей М. с разными промежутками времени в течение 2 лет. Первоначальное замедление роста уже давно перестало быть темой для обсуждения, потому здесь все постепенно нормализовалось. Родители больше обращались ко мне с вопросами по поводу стадий развития ребенка; теперь они очень старались «все делать правильно». В ходе дальнейших консультаций наибольшее внимание было уделено реакции упрямства М. и изначальному страху родителей избаловать ребенка.

Заключительные замечания и катамнез

С помощью терапии удалось ликвидировать первоначальное интеракционное нарушение привязанности с тенденцией развития избегающей привязанности. В течение всего этого времени не проводилось гормонального лечения, потому что у ребенка не было недостатка в гормонах роста. Мне удалось добиться улучшения в дистанцированной позиции привязанности родителей и их явно малой чуткости к сигналам ребенка, используя консультации с обучением восприятию этих сигналов. На фоне успехов в таком обучении родители стали лучше учитывать и поощрять соответствующие возрасту ребенка потребности в исследовательской деятельности. Правда, вопрос о том, изменилась ли внутренняя рабочая модель родителей под влиянием нового опыта, остается открытым. Можно предположить, что изменение интеракционного поведения родителей предотвратило развитие крайне сильного нарушения привязанности с психосоматической реакцией и привело к стабилизации надежной привязанности ребенка.

Нарушение пищевого поведения

Причина обращения и симптоматика

Мать маленького Г. записывает на консультацию ее подруга. Она раньше уже была у меня на лечении со своим ребенком. Поэтому теперь она спрашивает, лечу ли я детей с нарушениями пищевого поведения. Она сопровождает подругу вместе с ее восьмимесячным сыном Г. на первичную беседу.

На первый взгляд Г. производит впечатление нормально питающегося ребенка. Он сидит, любопытно оглядываясь по сторонам, в своем детском кресле, в то время как его мать взволнованно сообщает мне: Г. плохо ест, и у нее каждый день уходит по многу часов на то, чтобы его покормить; она часто сидит перед ним, заливаясь слезами, потому что он просто не хочет ничего есть. Каждую неделю она должна приходить к детскому врачу, который взвешивает Г. и постоянно дает один и тот же комментарий: «Прибавки в весе нет». Все соматические исследования, по словам матери мальчика, до сих пор не нашли никакой причины остановки в весе, но она убеждена, что с ее ребенком что-то не в порядке. Нужно провести дополнительные исследования. Но нервы у нее уже на пределе, и она боится наступления следующего времени кормления. Все ее мысли крутятся только вокруг еды. В конце концов ее подруга посоветовала ей обратиться ко мне. Может быть, она сама нуждается в помощи больше, чем ее ребенок. Мать Г. действительно совершенно обессилена и в отчаянии начинает плакать. В это время Г., сидящий в детском кресле, начинает проявлять все большее беспокойство и наконец хочет, чтобы его взяли на руки. И там он продолжает вести себя очень беспокойно. Но мать не может переключиться на него, потому что «переполнена» своими собственными мыслями и рассказами о своих трудностях.

Анамнез

Г. был первым ребенком этой 25-летней женщины. Она сообщила, что они с мужем хотели ребенка. Беременность, по ее словам, протекала совершенно нормально, хотя женщина всегда была склонна к тому, чтобы задумываться и беспокоиться о том, что что-то может пойти не так. Она часами обсуждала с другими женщинами, в том числе со своей матерью, беременность и роды; иногда она даже изводила себя фантазией о том, что ребенок родится инвалидом или умрет при родах. Когда после родов Г. пришлось оставить в детской клинике и несколько дней лечить его по поводу желтухи, мать это воспринимала как катастрофу. Младенец сосал грудь лишь очень короткое время, всего 3 недели. Видимо, мать так волновалась и переживала, что у нее пропало молоко. Потом Г. часто и очень жадно сосал молоко из бутылочки с соской, после чего у него бывала сильная рвота. Она очень беспокоилась, и это стало поводом для обращения за помощью к детскому врачу. Затем, когда врач установил, что Г. еще и очень медленно прибавляет в весе, она стала паниковать все больше и больше. Со всех сторон ее забрасывали советами, как ей кормить ребенка, особенно этим отличалась ее мать. Почти ежедневно мать звонит ей и справляется о самочувствии Г., а потом все время хочет узнать, готовила ли она еду и достаточно ли ест она сама. Кроме того, мать также вмешивается во все ее домашние дела. Молодая женщина чувствует, что ее со всех сторон контролируют и за ней следят: и детский врач, и ее мать, а теперь, может быть, и я.

Ее муж пытается поддержать ее и берет часть забот на себя, но он работает посменно, поэтому регулярно питаться вместе с семьей ему не представляется возможным.

Соображения относительно динамики привязанности

Я предполагаю, что мать Г. испытывает к своей собственной матери, скорее, амбивалентную привязанность, а этот паттерн привязанности сопровождается неуверенностью и чувством, что ее постоянно контролируют и за ней наблюдают. Со своими трудностями она также часто обращается к матери, названивая ей по телефону; в то же время больше всего на свете она хочет наконец сама заботиться о своем ребенке и сама принимать решения. Еще во время беременности возникают опасения, что Г. может родиться инвалидом. Такие страхи – вполне обычное явление. Однако у матери Г. они достигли больших масштабов, так как в своем страхе и отчаянии она обращается ко многим людям, в том числе к своей матери, но это, видимо, не дает ей должной уверенности. Хотя вес ребенка нормальный и нет острой опасности, что он «может умереть с голоду», сформировался некий порочный круг. Из-за ненадежного состояния собственной привязанности эта мать имеет также заниженную самооценку в том, что касается ее компетенций как матери. С одной стороны, она много часов проводит со своим ребенком, полностью зациклившись на еде, а с другой, испытывает сильную ярость и злость от такой формы отношений. Но поскольку речь идет «о жизни и смерти», она, «конечно, не хочет, чтобы ее ребенок умер с голоду» и по этой причине не может четко провести границу. Она снова воспроизводит паттерн амбивалентной привязанности к своему ребенку, и питание становится «центром внимания» в амбивалентном социальном взаимодействии. На этом фоне у Г. действительно формируется нарушение пищевого поведения с рвотой и отказом от еды.

Ход терапии

Я уверяю молодую мать, что не хочу дополнительно контролировать ее. Моя задача – предложить ей поддержку в этой трудной ситуации и придать ей уверенности в том, что она сама может принять решение, когда, как часто и в какое время она хотела бы кормить своего ребенка. Далее я говорю ей, что для меня ясно, что у нее близкие, сердечные отношения с сыном, а многочисленные советы и звонки, особенно от ее матери, вселили в нее сильную неуверенность.

Мать Г. глубоко вздохнула и согласилась со мной. Мы подумали вместе с ней, стало бы ей легче, если бы я поговорил с детским врачом, чтобы отменить еженедельное «контрольное взвешивание» и чтобы она сама могла определять время следующего посещения врача и взвешивания. Сначала мать испытывает облегчение от такого варианта, но потом добавляет, что не хочет мириться с тем, что ей придется долго ждать своей очереди. Если ей понадобится, чтобы ее приняли для контрольного взвешивания, у нее также должна быть возможность быстро попасть к детскому врачу.

Кроме того, по моему предложению, мы договорились с молодой матерью, что она может звонить мне по телефону по своему желанию и по необходимости, а я буду быстро перезванивать ей. Сначала мать хотела звонить мне до и после каждого кормления, потому что на тот момент она испытывала такое напряжение, что, собственно говоря, любое кормление могло «плохо кончиться». В первые дни она активно пользовалась этим, снимая напряжение перед каждой ситуацией кормления. Я убеждал ее, что все пройдет хорошо, что она найдет правильное количество еды или предоставит своему ребенку самому решать, сколько он хочет съесть. После кормления мне приходилось заверять мать мальчика, что Г. не умрет с голоду и при небольших порциях, а также что она не должна оправдываться перед своей собственной матерью за маленькие порции. За несколько дней взаимодействие между матерью и сыном при кормлении перестало быть таким напряженным, и мать успокоилась благодаря контакту со мной по телефону.

В ходе дальнейшей терапии в центре внимания было отделение молодой женщины от ее собственной матери. С одной стороны, у матери Г. были глубокие чувства по отношению к собственной матери – желание близости и поддержки; с другой, она хотела отделиться от нее и сама заняться уходом за своим ребенком и его воспитанием. Получается, что она слишком вовлечена в отношения со своей матерью и это мешает ей стать надежной базой привязанности для своего ребенка. Отношения между Г. и его матерью шли к фиксации на паттерне амбивалентной привязанности через нарушение пищевого поведения. Маленькими шажками матери Г. постепенно удалось отделиться от собственной матери и ограничить звонки по телефону (которые сначала были ежедневными), доведя их количество до одного в неделю. Это оказалось возможным, видимо, благодаря тому, что в терапии, в которой она сама определяла частоту и количество контактов, мать Г. могла использовать меня в качестве надежной базы. Общение с детским врачом также стало складываться менее напряженно, потому что мать Г. больше не воспринимала это как контроль и потому что теперь она и в этих отношениях могла определять близость и дистанцию в соответствии со своей потребностью в безопасности и в привязанности.

Лечение продолжалось в общей сложности 4 месяца, после чего нарушение пищевого поведения как проблематика уже отошло на второй план. Однако консультирование матери Г. по поводу взаимодействия с ее собственной матерью, а также по поводу растущих потребностей ее сына, направленных на исследование окружающего мира, было продолжено с бóльшими интервалами – один раз в две или три недели. Причем я предоставил матери возможность самой определять, когда прийти на следующий сеанс. В последующий период я видел мать мальчика все реже, но иногда она напоминала о себе взволнованными телефонными звонками, когда не выдерживала «исследовательского напора» своего ребенка.

Заключительные замечания и катамнез

Этот пример показывает, как паттерн амбивалентной ненадежной привязанности со стороны матери повторяется во взаимодействии с собственным ребенком, правда, симптоматически выстраиваясь вокруг нарушения пищевого поведения. Конечно, сам симптом может меняться. Подобный паттерн мог бы проявляться также, например, в виде нарушения сна. Только с помощью надежной эмоциональной привязанности, которую мать получила благодаря терапевтическим отношениям, с возможностью самой определять частоту консультаций, близость и дистанцию, удается снять напряжение с ее взаимодействия с сыном и, в конечном итоге, поработать над амбивалентностью привязанности в отношениях с ее собственной матерью. Если реальные отношения между матерью и бабушкой и изменились, то сомнительно, изменилось ли что-нибудь в предполагаемом ненадежном качестве привязанности матери.

В соответствии с классическим подходом можно сказать, что с помощью терапевтической триангуляции было достигнуто отделение матери Г. от собственной матери, а также ослабление напряженности в ситуации амбивалентности отношений между матерью и ребенком. Однако триангуляция в какой-то степени существовала еще и до психотерапии, благодаря детскому врачу и мужу. Но мать Г. убедилась, что педиатр мало чем мог помочь ей, потому что на него она переносила отношения с матерью, видя в его поведении выполнение функции контроля; этим он лишь способствовал усилению ее амбивалентности. И только с помощью рефлексии, основанной на теории привязанности и выведенного из нее решения для нашего сеттинга и наших отношений, стало возможным ослабить напряжение в позиции привязанности матери и тем самым улучшить взаимодействие между матерью и ребенком.

Несмотря на предложение помощи, мать Г. впоследствии больше не поддерживала контакта со мной. Поэтому вопрос о том, появлялись ли на более поздних стадиях развития новые интеракционные нарушения, остается открытым.

 

Нарушения привязанности, уже описанные для младшего детского возраста (от 1 года до 3 лет), могут возникать и в школьном возрасте. Однако на этом возрастном этапе симптоматика совсем другая, потому что теперь кроме сепарации, необходимой для посещения школы, возникает также проблематика достижений и начала пубертата с ее агрессивностью и сексуальностью.

Школьная фобия

Первичное знакомство и симптоматика

Почти 11-летнего Й. на психотерапевтическое лечение по телефону записывает его мать. Ее голос звучит очень напористо и возбужденно. Она сообщает, что ее сын ходит в первый класс общеобразовательной школы повышенного типа. Однако, собственно говоря, о «посещении школы» говорить не приходится, потому что мальчик, за исключением первых 14 дней нового учебного года, который начался три месяца назад, больше так ни разу и не был в школе. Я назначаю матери время приема. Однако через несколько дней она от него отказывается, потому что за это время у ее сына обнаружили бактериальную желудочно-кишечную инфекцию, которая могла бы объяснить его боли в животе в связи с посещением школы. Теперь сначала нужно вылечить это заболевание. Она говорит, что и отец перенес аналогичное заболевание с сильнейшими болями в животе.

Через 3 месяца после этого первого телефонного разговора мать снова звонит и опять срочно просит назначить ей время приема для ее сына. Она сообщает, что ситуация за это время совсем не изменилась, хотя были проведены различные медицинские обследования и даже операция.

Во время первичной беседы я вижу взволнованную мать, попавшую в затруднительное положение, которая без пауз, очень подробно и с сильным эмоциональным участием рассказывает историю своего сына. А сын при этом сидит на стуле, скорчившись и понурив голову, подавленный, в апатии и депрессии, не участвуя в разговоре. Я обращаюсь прямо к нему и призываю дополнить или исправить сказанное его матерью, но он отказывается, прокомментировав это тем, что мать лучше знает, что с ним.

К этому времени мальчик уже почти полгода не был в школе, но с помощью матери и под ее руководством выполнял дома домашние задания и прилежно наверстывал пропущенные занятия. Все попытки отвести его в школу оказались безуспешными из-за болей в животе и тошноты с рвотой и позывами на рвоту. Изменилось и поведение сына. Если раньше это был жизнерадостный, подвижный мальчик, то теперь он часто уединялся, сидел дома и перестал ходить на спортивные занятия. Он не контактировал с другими детьми и пребывал в одиночестве. Это огорчает его самого, так что он иногда, плача в объятиях матери, жалуется на свое жалкое состояние. Все участники этих событий уже не знают, что делать.

Анамнез

Мать говорила очень подробно и быстро. Она сообщила, что ее сын – второй ребенок, у него есть брат на 6 лет старше. Брат также ходит в общеобразовательную школу повышенного типа, и с ним нет больших проблем. Беременность, роды и раннедетское развитие пациента, по словам матери, проходили без каких-либо особенностей. Й. был живым, любопытным и излучающим радость ребенком. В начальной школе он без проблем добивался хороших результатов. Поэтому переход в общеобразовательную школу повышенного типа даже не обсуждался. Однако после нескольких дней в новой школе он стал жаловаться на плохое самочувствие, тошноту и боли в животе, в конце концов, его стало рвать по утрам, мать не могла себе даже представить, что можно отправлять ребенка в школу «в таком состоянии». Потом были проведены различные соматические обследования для выявления причины недомогания. В конце концов выявили бактериальную желудочную инфекцию, которую лечили большими дозами антибиотиков. На несколько дней жалобы прошли, но в конце концов симптоматика повторилась снова в неизменном виде. После этого проконсультировались с хирургом, он выявил пупочную грыжу, по поводу которой мальчик был прооперирован в амбулаторных условиях. После операции боли, что характерно, снова на несколько дней уменьшились, и мальчик даже попробовал на два часа прийти в школу, пока ему снова не стало плохо и его не пришлось оттуда забирать. За это время мать ушла с работы (до этого она работала на полставки), чтобы дома ухаживать за сыном, заботиться о его физическом состоянии и помогать ему в учебе. Отец часто бывал в заграничных командировках, так что теперь они снова задумались о том, не мог ли сын заразиться от отца каким-нибудь тропическим вирусом или еще каким-то «экзотическим заболеванием». В качестве следующего шага подумывали о тщательном исследовании в Институте тропических болезней. Мать проводит со своим 11-летним сыном много времени; его 17-летний брат, напротив, уже в значительной степени отделился от семьи и часто проводит время вне дома.

Мать из-за всех этих событий совершенно выбилась из сил, потому что ни многочисленные обследования, ни лечение не принесли изменения симптоматики, и она с явной озабоченностью наблюдала за депрессивным изменением и регрессом в развитии своего сына. Со всем пылом ухаживая за сыном, она отмечала каждую его эмоцию и каждое изменение в нем. Так, на вторую беседу она принесла с собой подробную «документацию»: в тетради она точно фиксировала ход болезни и небольшой рост симптоматики по датам и по интенсивности.

Расспросив женщину, я узнал, что ее сына очень напугала одна учительница, которая, как он понял за первые 14 дней пребывания в школе, была строгой, несправедливой и очень требовательной. Сын в беседе со мной подтвердил это; дальше я услышал, что он до сих пор еще не сошелся с детьми в классе. Правда, у него есть хороший друг, который учится вместе с ним. Но теперь из-за болезни контакт с ним почти полностью прервался. Мальчик рассказал, что ему было трудно ориентироваться среди большого количества новых одноклассников; эти многочисленные новые лица вызывали у него беспокойство и испуг. А поведение новых учителей, которое невозможно было сразу понять, он воспринимал скорее как угрожающее.

Проходя тест «Свинка Черная Ножка», проективный метод, основанный на историях в картинках о приключениях маленькой свинки, мальчик путем ассоциаций рассказал, как он выходил в большой мир, исследовал и изучал его, отрывался от семьи; появились фантазии о том, что мать могла бы его забыть, если бы он далеко ушел от нее.

Соображения относительно динамики привязанности

С классической точки зрения можно было бы предположить, что у Й. симбиотически близкие отношения с матерью, которая опекает его, проявляя сверхзаботливость. Переезд в город, переход в общеобразовательную школу повышенного типа и связанное с этим вынужденное разобщение и расставание с матерью ведут к регрессивному развитию, которое на психосоматическом уровне выражается в школофобии. Его мечта о независимости, которая содержится в фантазиях, высказанных в проективном тесте, отщепляется из-за бессознательного опасения Й., что мать могла бы его забыть, если он уйдет в большой мир. Его симптоматика создает уверенность, что сепарация с матерью не произойдет. Но поскольку эту психодинамику не понимают, то ищут только соматические причины болей в животе, с множеством обследований и лечебных процедур, включая операцию. Выяснить эдипальные отношения с отцом пока не удалось, потому что он часто отсутствует и на него вряд ли можно положиться как на «партнера по триангуляции». В переносе на учительницу, которую Й. воспринимает как требовательную и отвергающую, оживляется амбивалентное отношение к матери. Й. хотел бы отграничиться от учительницы, но боится своих агрессивных импульсов, которые в переносе предназначены, собственно говоря, матери.

С позиций динамики привязанности можно предположить, что у Й. амбивалентно ненадежная привязанность к матери. При этом от матери исходят мощные токи потребности в привязанности. Она привязывает к себе Й. сверх меры, гораздо больше, чем это нужно в его возрасте, беспокоится о каждом проявлении его психического и соматического развития, но делает это скорее в форме чуткого контроля. Мать мало замечает его стремления к исследовательской деятельности и сепарации. Возможно также, что мальчик служит для матери надежной базой, когда отец уезжает на много недель. При существующей ненадежно-амбивалентной привязанности не удается справиться с ситуацией в школе, где есть возможность исследования и расставания, потому что Й., с одной стороны, желает отделения, а с другой, опасается, что мать может этого не допустить. Все соматические обследования и весь домашний распорядок с отказом от посещения школы и индивидуальным уходом и попечением со стороны матери выдают, насколько мать и сын нуждаются друг в друге в амбивалентной коллизии привязанности. Хотя мать теперь, в период взросления детей, начала свое собственное отделение от семьи, устроившись на работу на полставки, возвращение симптомов болезни сына вынудило ее довольно быстро уволиться, чтобы заботиться о ребенке.

И это может быть понято только как собственная амбивалентность матери в смысле ее неосознанных страхов расставания и страхов, связанных с исследовательской деятельностью.

Ход терапии

Так как родителей все еще сильно беспокоила возможность заражения сына тропическим вирусом, а психодинамические соображения относительно причины его болезни они рассматривали только во вторую очередь, по согласованию со всеми участниками была достигнута договоренность о помещении ребенка в стационар для уточнения диагноза. С помощью психотерапии мальчика, проводимой по решению консилиума в условиях стационара, и консультирования родителей в сотрудничестве с детским врачом создавались условия для последующего возвращения Й. в школу.

Необходимые обследования, прежде всего анализ крови, были завершены через два дня. В ходе беседы, в которой участвовали коллеги, занимавшиеся соматическим лечением, родители мальчика и я, мы обсудили результаты обследования. Органическую причину болезни можно было исключить исходя из результатов многочисленных исследований. Родители настаивали еще и на эндоскопии желудочно-кишечного тракта как на «последнем обследовании», но поскольку не было получено данных, которые позволяли бы сделать вывод о наличии какого-либо желудочно-кишечного заболевания, мы отговорили родителей от этого. После этого им разъяснили психодинамическую природу происходящего. Мы довели до сведения родителей свою оценку, согласно которой мальчик хотел отделиться и рассматривал новую школьную ситуацию как шаг в направлении исследовательской деятельности и развития, но при этом он еще чувствовал свою тесную связь с матерью и привязанность к ней. Мать сообщила, что Й. всегда доставлял ей беспокойство и что ей действительно тяжело «отпустить его на свободу». Так, сын всегда спит в супружеской постели, когда отец бывает в отъезде. Хотя я и видел эдипальную составляющую этой сцены, но в терапевтическом отношении не выдвигал ее на первый план. Чтобы облегчить переход Й. к сепарации от матери, мы предложили отцу на некоторое время организовать свою профессиональную деятельность таким образом, чтобы каждое утро отвозить сына в школу. Не могло быть и речи о том, чтобы Й. по утрам один или в сопровождении друзей ездил в школу на автобусе. И пусть он все еще яростно сопротивлялся одной только мысли о том, чтобы по утрам его в школу отвозил отец, и не мог себе представить, чтобы у него не появились боли в животе, мы все-таки попробовали претворить в жизнь этот план. Так как отношение отца к сыну было гораздо более ясным и структурированным, у него не было проблем с тем, чтобы забирать сына по утрам из клиники и отвозить в школу. В первые дни Й. еще настаивал на том, чтобы отец провожал его до дверей класса. С учителем заранее поговорили о планируемой тактике. Правда, сначала Й. еще жаловался отцу на боли в животе и тошноту, но в клинике они проявлялись не так сильно.

На третий день Й. плохо спал, просыпался ночью от тошноты и болей в животе. Так как коллектив медиков, а также родители теперь все больше убеждались в психодинамическом происхождении этих симптомов, то ребенку хотя и дали грелку, но не отменили посещения школы на следующее утро. Страдая, Й. все-таки отправился утром с отцом в школу. Когда они туда приехали, отец «протолкнул» его через дверь в класс, где учитель приветливо поздоровался с ним. Й. смог сосредоточиться на занятиях, ему не пришлось выходить из-за болей в животе, а его одноклассники с любопытством приняли его в свой класс.

Спустя 2 недели мы провели с мальчиком и его родителями еще одну совместную беседу, чтобы обсудить достигнутый прогресс и имеющиеся трудности. Мы смогли запланировать выписку из клиники, чтобы и дома проводить в жизнь прежнюю триангулирующую договоренность. Затем было продолжено лечение сына в амбулаторных условиях и очень интенсивное консультирование матери. У нее была возможность звонить мне по утрам в трудных ситуациях, после того как сын уходил. Из этих телефонных разговоров стало ясно, что мать с трудом выдерживала жалобы сына на боли в животе и тошноту; ей было очень трудно эмоционально дистанцироваться от него. Но в общем и целом посещение школы у Й. стабилизировалось. В индивидуальных беседах с Й. мы обсуждали преимущественно его отношения с отцом и их общие дела, например то, как они вместе что-то мастерили или катались на велосипедах. О страхе перед школой и болях в животе он больше не говорил. Интенсивное индивидуальное консультирование матери, а также более редкие совместные беседы с матерью и отцом также были продолжены в амбулаторных условиях. За это время мать стала склоняться к тому, чтобы снова выйти на работу, а это привело к общему улучшению ситуации и ослаблению напряженности. Через надежность в консультировании мать смогла продолжить свой путь к исследовательской деятельности, то есть к отделению от сына и семьи, чтобы получить большую автономию и самостоятельностью и жить полноценной жизнью. Й. был одаренным ребенком и довольно быстро и успешно интегрировался в школьную жизнь. Несмотря на отсутствие в школе в течение почти 6 месяцев, ему удалось не отстать и усвоить учебный материал в объеме программы своего класса, потому что во время болезни мать прорабатывала с ним учебный материал дома.

Заключительные замечания и катамнез

Благодаря интервенции, построенной на принципах теории привязанности, и активному участию и содействию отца, стало возможным поддержать желания сына, связанные с исследовательской деятельностью и сепарацией, и ослабить его патологически запутанную привязанность к матери.

Эту триангуляцию на поведенческом уровне можно, конечно, истолковывать с эдипальных позиций. Правда, эдипального конфликта с отцом до тех пор вообще не было; скорее у отца была задача освободить сына от отношений амбивалентной привязанности к матери.

Й. смог успешно закончить учебный год, и его перевели в следующий класс. Он очень гордился этим. Он смог продолжить свои тренировки в спортивном обществе. По рассказам матери, по отношению к ней он все больше стал проявлять пубертатное поведение и агрессивность. Это обсуждалось во время индивидуальных бесед, которые я продолжал проводить с Й. с довольно большими интервалами. Й. жаловался, что мать обращается с ним «как с младенцем» и что ему стыдно перед своими школьными товарищами и друзьями по спорту.

Важно было объяснить матери это изменение в поведении Й., которое являло собой, с одной стороны, начало пубертатного развития, а с другой, агрессивные элементы в рамках амбивалентной привязанности. Мать испытала большое облегчение, узнав, что такое поведение Й. было «совершенно нормальным» и что ей не нужно снова беспокоиться, а можно теперь «больше заботиться о себе самой».

 

Неуспеваемость

Первичное знакомство и симптоматика

Мне позвонили по телефону родители 14-летнего М., которого должны были исключить из школы. Этому предшествовала смена нескольких школ, как взволнованно сообщила по телефону мать. По ее словам, сейчас ситуация настолько обострилась и «запуталась», что М. придется покинуть и нынешнюю школу, а вместе с этим, собственно говоря, вообще «закрывается» возможность нормального обучения и получения аттестата. Мать рассказала, что М. стал просто безучастным, причем это продолжается уже в течение нескольких лет; часто он часами сидит, положив голову на парту, и не принимает участия в занятиях, ушел в себя, отмалчивается, и достучаться до него невозможно.

Анамнез

М. был первым ребенком. За ним родились еще 2 сестры, на 2 и на 4 года младше. По словам матери, сестры, в отличие от М., были очень успешны в школе и шли своей собственной дорогой. М., напротив, всегда был проблемным ребенком для своих родителей, особенно для матери. Несмотря на хорошие способности, которые показали все тесты, проведенные в школе, он снова и снова отказывался отвечать, просто отмалчивался в классе и оставался совершенно замкнутым. По словам матери, это зашло так далеко, что он не делает домашние задания и не участвует в работе класса. Один и тот же паттерн поведения повторялся в разных школах. Мать уже отчаялась. Она уже думает, сможет ли она вообще найти выход для своего сына. Сам М. на первой беседе немногословен, угрюм. Он не знает, зачем пришел. Да, он хочет получить помощь, но в то же время и не хочет. Я ощущаю в контрпереносе его сильную дистанцированность и замкнутость, отвержение, но одновременно и крайне бедственное положение: он сам рассказывает, что чувствует зацикленность, не может выйти из замкнутого круга. В разговоре с родителями я узнаю, что мать много лет назад проходила лечение по поводу симптоматики, связанной со страхами.

Мать вспоминает, что, собственно говоря, любые шаги, связанные с сепарацией и расставанием (детский сад, поступление в школу, загородная школа) были связаны со значительными трудностями. По ее словам, М. все время «сопротивлялся», так что она с самого начала была очень озабочена тем, чтобы «наставлять его на путь истинный». Родители обижены, потому что М. отказался от достижений, а вся семья очень высоко ценит успех.

Соображения, связанные с динамикой привязанности

Все попытки с помощью поведенческой терапии мотивировать М. и уговорить его участвовать в школьных занятиях до сих пор были безуспешными. Каждый раз М. ведет себя по одному и тому же образцу, провоцируя исключение из школы за бездействие с последующей сменой школы. Все это время мать активно занималась им. Однако все ее усилия, направленные на то, чтобы побудить М. по-другому относиться к достижениям в школе и вести себя соответствующим образом, не увенчались успехом. В результате все эти годы поддерживалась интенсивная привязанность между матерью и сыном. Появления адекватного возрасту пубертатного сепарационного поведения пока не было заметно. Хотя после собственного лечения мать сегодня в состоянии лучше справляться со страхом и расставанием, она допускает, что для ее сына это могло бы представлять определенные трудности.

Опираясь на теорию привязанности, я предполагаю, что у М. существует сильная амбивалентная привязанность к матери. С одной стороны, отказываясь учиться в школе, он может поддерживать эту привязанность на очень высоком уровне, но, с другой стороны, может также привносить в их взаимодействие свою агрессию и связанные с ней невысказанные фантазии об отделении. Возможно, сепарация затрудняется тем, что М. вряд ли склонен идентифицироваться с отцом, очень сильно занятым на работе, или соперничать с ним на фоне эдипова комплекса. Именно отказ от достижения результатов в семье, ориентированной на достижения, гарантирует ему постоянство в привязанности к матери.

Я ожидаю, что в терапии надо будет, во-первых, поддержать фантазии об исследовательской деятельности и сепарации, а также соответствующее им по возрасту поведение сына и, во-вторых, поддержать мать в этом процессе сепарации. Вопрос о том, можно ли привлечь отца как триангулирующего вспомогательного партнера, пока остается открытым.

Ход терапии

В мрачном настроении М. приходил на индивидуальную терапию, состоявшую главным образом из бесед, потому что не хотел «соглашаться ни на что другое». Отвечал он односложно. В контрпереносе было очень трудно выносить его манеру держаться, когда он своим молчанием как будто сковывал собеседника. Я узнал, что у М. иногда появляются опасения, что он может упасть замертво. В такие моменты он дышит слишком быстро. Раньше у него было несколько острых приступов страха. Ему даже как-то пришлось из-за этого прервать отпуск и снова вернуться домой вдвоем с матерью. Эти диффузные чувства страха с психосоматическими компонентами, которые часто связывают с неврозом сердца, или неврозом тревоги, в последний раз появлялись, когда М. нужно было проехать по канатной дороге. Работа над этой сценой с созданием мысленных образов, что он оставляет позади всех членов семьи, срывается вниз – ведь канаты, связывающие их, могли порваться – и умирает, привела к интенсивной проработке его желаний, а также его страхов перед сепарацией. В течение всего времени индивидуальной терапии, которая по желанию М. проводилась частично раз в неделю, частично раз в 2 недели, к лечению подключались также родители, особенно мать. В беседах с одними родителями, а также с одной только матерью в центре внимания были страхи матери в связи с сепарацией сына и вопрос об отце как объекте идентификации для сына.

М. стал все больше общаться со своими друзьями. Теперь он все чаще по ночам посещал вечеринки и дискотеки, и это доставляло ему удовольствие. Мать сначала была очень напугана и подолгу не могла уснуть, пока ее сын по ночам «наконец не приходил домой». Именно об этом мы говорили с ней довольно продолжительное время, поскольку между матерью и сыном существовали очень тесные отношения. М. постепенно стал понимать, как сильно мать привязывала его к себе, и что хотя он и хотел от нее отделиться, но испытывал из-за этого сильные страхи, вплоть до страха смерти.

М. нашел новую возможность для продолжения школьного образования в вечерней школе. Он посещал ее регулярно и успешно учился. Отказа от достижений в вышеописанной форме больше не было. При этом он стал проявлять больше автономии в поведении. Кульминационный пункт сепарации наступил, когда родители запланировали провести несколько недель отпуска за границей во время летних каникул, а М. наотрез отказался сопровождать их. Он сказал, что с гораздо бóльшим удовольствием вместе с друзьями сам организовал бы свои каникулы с походами, ночевками в палатках и всем таким прочим. Мне приходилось оказывать матери эмоциональную поддержку, чтобы она, несмотря на свой страх, все-таки смогла поехать в запланированный отпуск, не зная точно, что делает сын в ее отсутствие. Во время отпуска М. пострадал от несчастного случая, и его пришлось лечить в стационаре, правда, обошлось без особых последствий. То, что он все это выдержал «без своей матери», а также что «мать это пережила», сильно осложнило отношения сына и матери, однако результатом этого, в конце концов, стала дальнейшая сепарация. Ведь именно это изначально и было предметом переживаний материи и сына: что сепарация, а также все более разнообразная исследовательская деятельность и самостоятельность будут связаны со смертельными опасностями и рисками. Новый опыт, свидетельствующий о том, что с этими рисками удалось справиться, принес явный прогресс в лечении.

М. приложил все усилия, чтобы «быть мобильным», чтобы у него была машина («колеса», как он выразился), на которой он мог бы передвигаться сам, один, не завися от «матери в качестве водителя такси». Через общий интерес к мотоциклам М. смог также найти новую тему для разговоров с отцом, благодаря чему идентификация с ним стала более интенсивной.

Заключительные замечания и катамнез

В общем и целом М. в своем развитии смог удачно встать на путь сепарации. Это стало возможным только благодаря проведению с его матерью сопровождающей терапии, основанной на привязанности. Убедившись на собственном опыте в том, что терапия была для нее надежной базой, она в конце концов смогла принять стремление своего сына к автономии. Ему самому больше не пришлось переживать возможное отделение и расставание как фантазию о смерти, а в группе молодежи он быстрее смог настроиться на соответствующую возрасту сепарацию.

 

Агрессивность

Обсуждаемая форма нарушения привязанности уже была описана ранее как расстройство с агрессивным поведением привязанности. Она может проявляться в различных возрастных группах. Важный ее аспект состоит в том, что агрессивное поведение в процессе социального взаимодействия служит для установления и сохранения привязанности. Не понимая такой динамики привязанности, люди реагируют на агрессивное поведение (например, в школе) изоляцией, ограничительными мерами и наказаниями. Потребность в привязанности и выражающие ее послания не распознаются и происходит, скорее, дистанцирование в привязанности, например, между учителями и ребенком. В результате неадекватное поведение только усиливается, так как лежащие в его основе желания создать отношения привязанности не были поняты.

Первичное знакомство и симптоматика

Восьмилетнего Т. на лечение записывают его родители по настоянию новой учительницы, которая стала преподавать в том третьем классе, где учился Т. По ее словам, мальчик постоянно мешает проводить занятия, ведет себя вызывающе, вскакивает со стула, бьет других детей, в классе его «почти невозможно удержать на месте». Родители никак не могут этого понять, потому что их сын вполне адекватно ведет себя в семье и с друзьями по соседству, не проявляя таких агрессивных и провоцирующих форм поведения.

Анамнез

Родителям было совершенно непонятно, почему Т., который до сих пор был обычным и беспроблемным ребенком, теперь, после смены учителя в третьем классе, стал вести себя вызывающе. Родители обвиняли в поведении Т. учительницу, потому что она, по их словам, не проявляет достаточной четкости и организованности и не способна настоять на своем. Они тем более доверяли своему выводу, что дома Т. вел себя совершенно незаметно. Из-за этого несоответствия создалась сильная напряженность в отношениях между родителями и учительницей, которая, в свою очередь, чувствовала, что родители Т. ее не понимают. Родители считали, что учительнице нужна педагогическая консультация.

По характеристике родителей, Т. всегда был «беспроблемным» ребенком. Он был единственным ребенком в семье; мать работала полдня, а во второй половине была в полном распоряжении сына, помогая ему в выполнении домашних заданий и других дел, когда он этого хотел. Однако бóльшую часть времени Т. играл на улице со своими друзьями и был «всем доволен».

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что у Т. вполне надежная привязанность к своим родителям. Тогда становится понятным, что ни дома, ни ранее в школе у него не было никаких трудностей. Теперь Т. пытается направить свою потребность в привязанности на новую учительницу. Однако это поведение привязанности не находит отклика, потому что учительница совершенно не справляется с новым классом и плохо налаживает отношения с незнакомыми детьми. И если бы Т. уже сформировал настолько надежную привязанность к группе своих одноклассников, что она смогла бы полностью или на время заменить ему пока еще отсутствующую привязанность к новой учительнице, то это могло бы уменьшить напряженность. Однако очевидно, что привязанность Т. к группе еще не такая сильная, и поэтому у него нет другой возможности, кроме как установить индивидуальную привязанность к своей новой учительнице как первичному референтному лицу в школе. Агрессивным поведением он выражает свою ярость и разочарование в том, что его потребность в привязанности остается незамеченной. Таким путем он немедленно получает эмоциональное внимание и сочувствие, так что его желание привязанности на поведенческом уровне только усиливается. Однако в отдаленной перспективе его поведение приводит к тому, что учительница скорее отдаляется от него, так что возникает порочный круг.

С классических психодинамических позиций можно задаться вопросом, нет ли у Т. отрицательного переноса на новую учительницу. Однако в анамнезе мало указаний на то, какие аспекты поведения учительницы могли вызвать такой отрицательный перенос.

Ход терапии

По желанию родителей и с согласия учительницы была проведена совместная беседа. Я сообщил, что Т. на индивидуальных игровых сеансах был очень адаптивным и послушным, что не удивляет учительницу, потому что со мной он общался индивидуально, а не в составе группы. Я подтвердил это и поддержал ее мнение, что в группе он наверняка ведет себя как трудный ребенок, поскольку в таком большом классе ему приходится конкурировать со многими другими детьми за ее внимание и благосклонность. Учительница сообщила, что ей приходится постоянно заниматься Т., который всем мешает, бегает по классу, провоцирует ее, и половина урока у нее уходит на то, чтобы призвать Т. к порядку. За последнее время она дважды оставляла его после уроков, и после этого он, как ни странно, был готов к сотрудничеству. Для нее это было совершенно непонятно, но он прямо-таки радовался, когда она оставляла его с собой после уроков. Обычно дети пытались проигнорировать или обойти это наказание. Она даже опасалась, что Т. теперь будет все время мешать ей, чтобы только иметь возможность «наслаждаться» наказанием после уроков.

В результате уточняющих вопросов выяснилось, что учительнице достался очень большой класс, в котором очень много активных и даже гиперактивных детей, а также что структурирование и установление привязанности и контакта с таким большим количеством детей выше ее сил. Она чувствовала, что не справляется прежде всего с агрессивно-провоцирующим поведением, которое совсем не отвечает ее педагогической позиции, ставит ее квалификацию под сомнение или носит характер отвержения. В дальнейшем в ходе многочисленных бесед мы разбирали сложившуюся динамику отношений. Т., как и другие дети в классе, искал контакта со своей новой учительницей и привязанности к ней. Понятно, что создающий помехи, агрессивный стиль поведения очень подходил для того, чтобы учительница в ответ занялась только им одним. Позитивную реакцию на то, что его оставили после уроков, я расценил как признание, что его неосознанное желание состояло в установлении с учительницей очень личных отношений привязанности. Такая точка зрения была новой для родителей, и она освободила их от тягостного представления, что их сын стал злым и агрессивным ребенком, которого рано или поздно начнут выгонять из класса. Мы придумали такой прием: учительница могла дважды в неделю оставлять Т. на полчаса после уроков, но это должно происходить независимо от того, провоцировал ли он ее своим агрессивным поведением или нет. К моменту следующей беседы, которая состоялась через три недели, проблематика агрессивного поведения Т. полностью исчезла. В это послеурочное «особое время» мальчик был приветлив с учительницей, активно работал и показывал себя с самой лучшей стороны. Теперь на занятиях он был мотивирован, образцово участвовал в коллективной работе и поддерживал учительницу. Теперь трудность состояла только в том, что Т. должен был найти в себе силы снова вернуться в группу, потому что учительница не готова была длительное время заниматься с Т. индивидуально. В совместной беседе с ним мы смогли поговорить о его желаниях привязанности к учительнице. Т. испытал большое облегчение от того, что его больше не считали злым мальчиком, который все время всем мешает и которого выгоняют за дверь. Так как его привязанность к учительнице за это время стала более надежной, мальчик, казалось, уже не так сильно страдал от перспективы сокращения и впоследствии полного прекращения индивидуальных занятий, на которые его оставляли после уроков. Теперь он на опыте убедился, что, благодаря позитивному участию в работе, можно стать более заметным в классе и выигрывать в конкуренции с другими учениками борьбу за внимание и привязанность учительницы.

Заключительные замечания и катамнез

С позиции теории привязанности, пример данного ученика, агрессивно мешающего проведению занятий, показывает, что «тайм-аут» – «удаление за дверь» – и увеличение дистанции, а также угроза прекращения отношений не приводят к решению проблемы, а, как раз наоборот, вызывают интенсификацию привязанности, если за агрессивным поведением прячутся соответствующие желания привязанности. При этом необходимо, чтобы все участвующие стороны могли понять подход, основанный на теории привязанности и чтобы они были вовлечены в терапевтический союз. Без интервенции, основанной на привязанности, отношения между учительницей и Т., видимо, продолжали бы и дальше «раскачиваться». И хотя индивидуальное лечение в форме игровой терапии также удовлетворило бы потребности Т. в привязанности, большой необходимости в нем не было, поскольку дома потребность в привязанности вполне удовлетворялась в контакте с родителями. Можно предположить, что в ситуации индивидуальной игровой терапии Т. очень хорошо шел бы на сотрудничество и удовлетворял бы свои потребности в привязанности и эмоциональной поддержке, тогда как по отношению к учительнице его поведение, напротив, сохранялось бы в прежнем виде.

Оставшаяся часть учебного года прошла без проблем. Т. стал прилежным и любознательным учеником, которого учительница высоко ценила.

 

В подростковом возрасте особое значение придается таким аспектам, как привязанность, расставание и сепарация. Видимо, специфическая для возраста сепарация и расставание с родителями на этой стадии проходит тем легче, чем более надежной до этого была привязанность. В противном случае, при наличии паттернов ненадежной привязанности, можно ожидать тех или иных нарушений в процессе отделения.

 

Симптоматика зависимого поведения

Следующий пример служит для рассмотрения с позиции теории привязанности болезней зависимого поведения, часто наблюдаемых у молодых людей. Он показывает как зависимость от определенных веществ, в данном случае от различных наркотиков, сосуществует с зависимыми отношениями. Эти разные формы зависимого поведения необязательно сочетаются друг с другом. Существует плавный переход от романтической одержимости звездами эстрады или музыкальными группами к расстройствам с зависимыми или очень симбиотическими отношениями.

Первичное знакомство и симптоматика

17-летнюю С. ко мне привели в сопровождении сотрудницы управления по делам молодежи после того, как девушка неоднократно попадалась при проведении полицейских облав, иногда в пьяном виде, а иногда с небольшими дозами наркотиков. До этого в беседах в управлении по делам молодежи она все время подчеркивала, что во всех ее страданиях виноват 30-летний друг, который все время «бросал» ее и обманывал с другими женщинами. Если бы только он любил ее так, как она этого хотела, то ей не пришлось бы пить спиртное и принимать наркотики. Тогда она и без наркотиков была бы «на седьмом небе».

На первичную беседу приходит ухоженная, ярко накрашенная молодая женщина; в мастерски поддерживаемой непринужденной беседе она пытается установить контакт в такой манере: «Как дела, что я могу для вас сделать?», как бы меняясь со мной ролями. Она старается произвести впечатление автономности и независимости, не ударить в грязь лицом; о том, чтобы попросить совета или помощи, и речи быть не может. Таким вступлением и такими маневрами она загоняет меня в ситуацию человека, ищущего совета и помощи.

Анамнез

С. очень умело, увлекательно и динамично, как роман, рассказывает историю своей семьи, приводит яркие эпизоды своего детства и юности.

Она единственный ребенок богатых родителей. Где они сейчас, в какой части света, она не знает: уже два года она не имеет с ними контактов. Сейчас она живет в молодежном жилом комплексе. Она предполагает, что была зачата путем искусственного оплодотворения и что отец, возможно, ей не родной. Но, по ее мнению, это не имеет никакого значения. На мужчин ведь все равно нельзя положиться; зачем же ей еще беспокоиться о своем родном отце? У ее матери, собственно говоря, в голове всегда была лишь собственная карьера. По словам С., когда она была маленькой, она была еще одним красивым «экспонатом» наряду со многими музейными экспонатами, которые ее богатые родители собирали для развлечения. У нее не было недостатка ни в чем, игрушек и подарков было с избытком; няни – она даже не помнит, сколько их было и когда какие из них приходили и уходили. Всегда были какие-то девушки, которые должны были заботиться о ней. Иногда от случая к случаю она встречалась со своей матерью, которая куда-нибудь брала ее, например в зоопарк или в кино. С. безумно радовалась этим «ярким моментам», но потом всегда испытывала разочарование, потому что мать хотя и проводила с ней «аж целых полдня», но по-настоящему «все-таки при этом не присутствовала». На мой вопрос, что С. имеет в виду, она задумчиво отвечает: «Ну, вот так, чтобы сердцем и душой присутствовать». Во время полового созревания у нее впервые появились сложности, когда она постоянно влюблялась во все новых мальчиков и с тоски уже не могла думать ни о чем другом. Школа и учеба просто потеряли для нее актуальность. Все снова и снова она испытывала горькие разочарования, потому что на парней и на мать нельзя положиться. Вот так она и «переплывала» от одних отношений к другим. Я подхватываю этот образ и спрашиваю, а всегда ли она, собственно говоря, искала гавань. С. задумывается и говорит: «Да, да, вероятно, это можно рассматривать и так; это как корабль в открытом море, который все время обнаруживает новые экзотические острова; он полностью теряется в своих фантазиях, как прекрасно могло бы быть на этих островах, но гавани нет, просто нет такой гавани, в которой можно было бы бросить якорь, надежно укрыть свою лодку от волн и сойти на берег, чтобы освоиться на этом острове и познакомиться с ним». Наша беседа с целью сбора анамнеза выходит из берегов и выливается в философские рассуждения, которые пациентка украшает цитатами и примерами из «Маленького принца». Она сообщает, что ее мать уже третий раз вышла замуж и что она даже точно не знает, с кем и где мать в данный момент живет. Со своим родным отцом она уже два года как не поддерживает отношений. Изза трудностей в школе ее помещали в различные интернаты, но все попытки улучшить положение дел в конце концов заканчивались неуспеваемостью, так как С., по ее мнению, как раз была «безумно влюблена». Посещая вечеринки, она постепенно из-за фрустрации пристрастилась к спиртному; с ним боль становилась не такой сильной, когда ее снова бросал очередной парень. Свой первый сексуальный опыт она приобрела в 12 лет; она просто скользила из одних отношений в другие. Я использую этот образ и говорю, что если она так «скользила», то, может быть, у нее было желание где-то остановиться и удержаться. Она снова задумывается и через какое-то время говорит: «Да, остановиться, чтобы тебя удержали, чтобы больше не быть одной, иметь кого-то, кто всегда был бы рядом, к кому бы я могла обратиться, но ведь это лишь глупые фантазии, которые не сбудутся».

Я ясно чувствую, как она становится печальной, задумчивой и уходит в себя. Через какое-то время она сообщает, что в состоянии подавленности она стала пробовать наркотики; она никогда не делала этого регулярно, но всегда прибегала к ним, когда ей было особенно плохо и когда она не в силах была больше выдерживать свою боль, печаль и тоску. Я удивляюсь тому, как откровенно, дифференцированно и интроспективно она может говорить о себе.

Соображения относительно динамики привязанности

Сама С. считает причиной своих нынешних трудностей и проблем сомнения относительно своего происхождения. Остается открытым вопрос, была ли она желанным ребенком, возможно, лишь служила нарциссическим экспонатом для своих богатых родителей, но, с точки зрения динамики привязанности, она не была вовлечена в реальную эмоциональную привязанность и в отношения. За ней присматривали и ухаживали многочисленные сменяющие друг друга няни. С определенного момента С. отучила себя каждый раз снова надеяться и желать, чтобы одна из этих нянь осталась подольше. Прогулки и контакты с матерью для нее значили много, но в конце концов она почувствовала, какой формальный и малоэмоциональный характер они носят. Она ищет «надежную гавань», где сможет стать на якорь. Вряд ли можно яснее выразить пожелания относительно динамики отношений. Попытки С. в пубертатный период в различных отношениях с мужчинами, в том числе и через сексуальность, реализовать какие-то из этих желаний не приводят к успеху отчасти и потому, что ответить с той же интенсивностью на ее желания привязанности мальчики в этом возрасте не могут. В связи с этим она испытывает глубокое разочарование. И тут всплывают на поверхность ранние разочарования в привязанности и весь спектр скорби и печали по непрожитой привязанности к своим родителям. В конце концов боль становится такой сильной, что она пытается подавить эти чувства алкоголем и наркотиками или сделать их таким способом хотя бы переносимыми. Однако все усиливающееся развитие болезни зависимого поведения не снимает остроты дефицита привязанности. Возникает такая динамика, при которой средство, от которого она зависит, само становится объектом надежной псевдопривязанности, призванным заменить настоящую привязанность. Наркотическое средство всегда рядом, в любое время доступно, всегда утешает при появлении болезненных чувств, оставляет ощущение, что тебя «носят на руках», что ты «расслабляешься». Его можно использовать, когда в этом возникает потребность, удовлетворяя детские желания и потребности в опоре, безопасности и надежности. Решение об удовлетворении потребностей в привязанности и автономии с помощью наркотического средства как некоего «суррогата» человек может принимать самостоятельно и применять это средство очень гибко. Наркотик, пока он есть в наличии, всегда надежнее, чем человек. Хотя он и может закончиться, но виноваты в этом не конфликты, связанные с динамикой отношений, и не трудности привязанности, а лишь нехватка денег, так как в принципе при наличии финансовых средств наркотик всегда под рукой. С ростом зависимости девушка в конце концов полностью утратила связь с привязанностями и отношениями, с друзьями. Наркотическое средство удовлетворяло все желания и потребности, находясь в центре внимания как главная основа привязанности.

Эти рассуждения свидетельствуют, скорее, об избегающем отношении к привязанности у С. Правда, ее способность к интроспекции и самоанализу не вяжется с такой оценкой. Однако в ходе терапии становится ясно, что эти хорошие вербальные способности (умение говорить о себе, о своих потребностях и желаниях в отношениях) носят скорее поверхностный характер и не сопровождаются действительно «эмоциональным волнением».

С точки зрения классического психоаналитического подхода, у пациентки можно обнаружить сильный эдипальный конфликт с почти отсутствующим отцом, а также неразрешенную эдипальную проблематику как отягчающее обстоятельство. Об этом свидетельствует отвержение родного отца и – как результат – поиск отношений с мужчинами намного старше ее, а также быстрое, спонтанно появляющееся в первых двух беседах, отношение переноса. Эта динамика определенно присутствует, но в моих диагностических рассуждениях, а также при подготовке к терапии отходит на второй план. Вместо нее рассматривается имеющая первостепенную важность для течения заболевания проблематика, связанная с динамикой привязанности.

Ход терапии

В отличие от обычного поведения молодых людей, которые приходят на терапию очень осторожно и нерешительно, преодолевая сопротивление, или вообще не хотят идти на нее (что типично для подростков, страдающих наркоманией и токсикоманией, с далеко зашедшим развитием болезни зависимости), С. после первых бесед очень хочет продолжать терапию. Вне всякого сомнения, она хотела бы приходить даже несколько раз в неделю. Сложились бурные отношения переноса, которые вполне можно было бы истолковать как трансферентную любовь или эдипальный перенос. Однако, с моей точки зрения, в переносе на первый план полностью выходят ее первичные неудовлетворенные желания привязанности. Из-за жесткого структурирования сеттинга и ограниченного числа сеансов (лечение проходило дважды в неделю в положении сидя) С. все время была фрустрирована и разочарована. По причине этих разочарований ей было трудно продолжать лечение, ведь она могла бы довольно быстро «бросить» его в поиске другого, лучшего терапевта или, в конце концов, вообще отказаться от терапии. Именно из-за ее нарушения привязанности, которое напоминает паттерн социального промискуитета, я не поддался на протесты и требование С. увеличить частоту терапевтических сеансов, а оставил сеттинг в виде 2 часов в неделю в положении сидя.

Если у пациентов с ненадежной привязанностью, испытывающих голод по привязанности, их потребности в привязанности удовлетворяются слишком быстро, то, по нашему опыту, у них еще не успевает сформироваться надежная база, которая помогла бы выдержать разочарования и фрустрации. В этом случае, даже несмотря на интенсивное удовлетворение потребностей, отношения довольно быстро прекращаются. Пациенты пускаются на поиски нового первичного объекта привязанности, надеясь, что он будет более надежным и сможет удовлетворить их ненасытные потребности в привязанности.

В случае С. сложился такой процесс терапии, в ходе которого мне пришлось действовать очень чутко и деликатно, выдерживая фрустрации и разочарования, ярость и ненасытные желания, а также требования этой молодой женщины. При этом я долгое время в контрпереносе ощущал, что меня не воспринимают как объект, что меня можно заменить другим, что сегодня меня используют, а завтра, возможно, выбросят. Ее аффективные реакции были весьма бурными. Ее интенсивные желания отношений и фантазии об их разрыве долгое время колебались, переходя от одной крайности к другой. Только после 60 часов терапии я убедился в стабильности наших отношений, начал ощущать, что меня воспринимают как визави. После этого началась стадия бурного процесса скорби, расставания с напрасными надеждами, горя по всему тому, что С. хотела для себя в отношениях с матерью, отцом и разными нянями, но чего она так никогда и не испытала. Теперь она могла конкретнее отреагировать на то, что ее желания бóльшего количества терапевтических сеансов и бóльшей близости не были удовлетворены, дав волю грусти и печали; но при этом она могла уже не реагировать немедленно фантазиями о прекращении терапии или угрозами.

Теперь она снова ходила в школу. Но кризис наметился, когда по возрасту она уже не могла оставаться в жилом комплексе для подростков и предстоял переезд. Тогда вместе с управлением по делам молодежи было найдено такое решение: из жилого комплекса для подростков она должна была переселиться в специальное общежитие квартирного типа.

Это означало, что во время самостоятельного проживания ее должен был курировать социальный педагог, который посещал ее на дому и оказывал поддержку в выполнении социальных требований повседневной жизни. Для С. было важно, чтобы социальный педагог и я хорошо понимали друг друга и поддерживали между собой контакт. В ее фантазии мы стали для нее заменителями родителей и самыми важными референтными лицами, к которым она испытывала привязанность.

Стало ясно, что в контакте с социальным педагогом и в терапевтическом контакте со мной все большую роль стали играть также вопросы автономии, исследовательской деятельности и сепарации. С. больше не хотела, чтобы социальный педагог так часто посещала ее; теперь пациентка предпочитала сама принимать решения в своих делах и самостоятельно приводить их в порядок. Иногда она забывала о том, что у нее назначено время для терапии, потом смущенно звонила и извинялась, и на данной стадии лечения это можно было расценить не как сопротивление, а как начало автономии и отделения.

Заключительные замечания и катамнез

С. очень старалась продолжить лечение, по крайней мере, в ее фантазиях оно не должно было заканчиваться, внезапно прекращаться или прерываться, она нашла бы это очень «неестественным». С. смогла продолжить обучение в школе и получить аттестат. Она все лучше справлялась с самостоятельным планированием своей жизни и принятием собственных решений. Больше не было острой опасности развития наркотической и алкогольной зависимости, хотя иногда на вечеринках С. пила спиртное и курила марихуану. Вопрос о том, следует ли рассматривать это как остаточную симптоматику, как нерешенную проблематику привязанности и отношений или как адекватное подростковое любопытство в смысле получения удовольствия и исследования окружающего мира, остается открытым. С расставаниями и стадиями скорби она уже могла справиться более успешно, не впадая в регрессию и не усиливая потребления наркотиков. Я получал от нее то письмо, то открытку, а иногда она звонила мне по телефону – словом, «подавала признаки жизни». Я отвечал ей, и теперь она могла обращаться ко мне в соответствии со своими желаниями контакта или дистанцирования. Опасности «слияния» в отношениях, как этого страстно желала пациентка, теперь больше не было, то есть отношения переноса были проработаны и разрешены без окончательного прощания.

 

Асоциальность и делинквентность

Асоциальное поведение, включающее ложь, кражи, побеги из дома, нарушения правил и норм, прогуливание школы, и делинквентность (мелкое воровство или даже разбойные нападения) становятся все более распространенными нарушениями поведения в подростковом возрасте.

Первичное знакомство и симптоматика

13-летнего П. направляют на лечение в детскую психиатрическую клинику. Он помещен туда решению суда, после того как его неоднократно задерживала полиция. Он много раз совершал «непродолжительные экскурсии» на машине своего отца и один раз, превысив скорость на этом мощном автомобиле, стал причиной аварии, в которой, к счастью, был нанесен лишь материальный ущерб.

Кроме того, было известно, что П. посещал школу лишь эпизодически и несколько раз попадался на кражах в магазинах, на подделке подписей и попытках совершения мошенничества с чеками.

П.– коренастый хмурый мальчик, по виду довольно депрессивный, который не испытывает желания лечиться и внутренне сопротивляется содержанию в клинике, пусть даже и позволяет привести себя в отделение «как жертвенного агнца». В первичной беседе он (уже наученный многочисленными допросами в полиции) только для протокола говорит, что не виноват и что его никто не понимает. Если бы он не попал в аварию на отцовской машине, он бы вообще не оказался здесь. Его родители оплатили ущерб, так почему же ему нужно проходить стационарное лечение? Ведь автокатастрофы случаются ежедневно, но из-за этого же не отправляют в психушку всех, кто стал причиной аварии.

Для своего возраста он весьма красноречив, вполне умело аргументирует свою точку зрения и пытается защищаться. Если поверить его словам, то вся его биография и все обвинения в его адрес не имеют с ним ничего общего. В контрпереносе я колеблюсь между гневом, досадой, желанием конфронтировать П. с его «преступлениями», даже спровоцировать его, а также чувством беспомощности и импульсом отправить его назад. Что мне делать с этим не желающим проходить терапию асоциальным подростком? Тут ведь наверняка «все усилия напрасны».

Анамнез

П. был единственным ребенком в семье. С отцом на момент помещения сына в стационар связаться было невозможно, потому что он из-за различных правонарушений, связанных с мошенничеством, сидел в тюрьме. У матери, работавшей посменно, было трудно вызвать мотивацию для проведения первичной беседы, потому что она, с одной стороны, чувствовала облегчение оттого, что П. забрали в психиатрическую клинику, а с другой, «хотела бороться за то, чтобы его выпустили». Раннедетское развитие она описывала как «беспроблемное», хотя уже не могла вспомнить подробностей беременности, родов и раннего развития ребенка. Ведь все это уже позади, и здесь-то она не из-за этого. Было отмечено явное сопротивление воспоминаниям о том времени. Трудности, по ее словам, начались в подростковом возрасте, когда мальчика из-за избыточного веса все время дразнили в школе. Тогда ему просто разонравилось ходить в школу, и он часто оставался дома, когда мать была на работе. Так, в прошлом году он довольно часто целыми днями запирался дома, опускал жалюзи и просто не выходил за дверь. Попытки матери выманить его из «берлоги» также не увенчались успехом. В это время он довольно часто по ночам уходил посидеть в отцовской машине, а потом однажды уехал на этой машине. Как часто он предпринимал такие «поездки», она сказать не может. И вот наконец произошла та драматическая авария. Хотя ущерб был большой, семья возместит его. П., по мнению его матери, не «сумасшедший», поэтому она будет бороться за то, чтобы его выпустили «из психушки». Значение предшествующих краж и случаев мошенничества, включая мошенничество, связанное с чеками, мать преуменьшала. На тему, связанную с заключением отца под стражу, говорить удавалось лишь с большим трудом. Ранее П. был свидетелем того, как его отца долго разыскивала полиция, как тот скрывался и, наконец, попал в засаду в собственном доме и был арестован, когда пришел проведать свою семью. Мать рассказала, что П. очень страдал от этого, потому что отношения с отцом для него были очень важны. Теперь же по решению суда контакт П. с отцом был запрещен, потому что суд, по мнению матери, исходит из абсурдного предположения, что П. вовлечен в мошенничество и что отец проинформировал его о местонахождении значительных сумм денег.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что у П. ненадежная привязанность, потому что ни мать, ни отец не являются для него надежной базой. Из-за ареста отца он страдает больше, чем из-за расставания с матерью в связи с помещением в стационар. Это могло указывать на возможность более амбивалентных эмоциональных отношений привязанности П. к отцу, чем к матери. П. уверяет, что он без матери не выдержит, а она хочет за него «бороться». Однако на эмоциональном уровне такая непрерывность привязанности не прослеживается. Напротив, складывается впечатление, что мать хочет бороться за П. ради того, чтобы он был дома и удовлетворял ее потребности в привязанности. Открытым остается вопрос о том, превращал ли и отец отношения с П. в инструмент для решения своих проблем, использовал ли он сына для мошеннических действий и злоупотреблял ли он доверием сына.

Возможно, П. реагировал на арест отца сильной реакцией скорби; поэтому подросток и запирался в своей комнате и, подавленный, горевал там о потере отца. Так, он больше не мог ходить в школу, потому что функции его Я из-за довольно сильной реакции на расставание и без того испытывали сильные перегрузки. Возможно, автомобиль отца следует рассматривать как специфическое для пубертатного периода средство сепарации, которое при этом позволяет также мальчику в фантазии установить эмоционально тесную связь с отцом. Возможно, когда он едет на машине отца, он в глубине души чувствует свою связь с ним. Несомненно, желания и потребности П. в привязанности совершенно не были удовлетворены. Еще до нынешнего помещения в клинику он снова и снова своим асоциальным поведением привлекал к себе внимание полиции и управления по делам молодежи, и в гораздо меньшей степени – внимание собственных родителей. Им занималась целая сеть вторичных значимых лиц. Хотя родители и высказывали свою заинтересованность в привязанности, которая доходила даже до борьбы за отношения, эмоционально и реально они так и не доказали этой заинтересованности.

Преступное и асоциальное поведение понимается как попытка мальчика реализовать свои потребности в привязанности (которые он не мог удовлетворить во взаимодействии с родителями) через общение с государственными учреждениями социального обеспечения, с социальными педагогами и судьями. Таким образом, общество, которому мальчик бросил вызов, стало его надежной базой с четко структурированными правилами, которые дают П. защиту от его собственных импульсов и способствуют его интеграции в социальную середу.

Ход терапии

Лечение П. состояло из индивидуальной терапии два раза в неделю в сочетании с групповой терапией трижды в неделю. Такой сеттинг был выбран из следующих соображений: благодаря достигнутому в индивидуальной терапии развитию эмоциональной уверенности и надежности П. мог бы в условиях группового лечения попытаться настроиться на соответствующую его возрасту привязанность к сверстникам. Бросалось в глаза, что П. был одиночкой, который в клинике явно избегал контактов с другими подростками и решал многие проблемы только в интересах одного себя. На начальной стадии, хотя он и приходил более или менее вовремя на индивидуальные беседы, вел себя там жестко и неприветливо, давал надменные ответы и явно сопротивлялся лечению. Напротив, во время групповой терапии он вел себя очень тихо. Во всех взаимоотношениях, в частности, с прикрепленным к нему куратором и с персоналом клиники, он был замкнутым, избегал привязанности, но при этом был необыкновенно послушным и адаптивным. О нем можно было почти что забыть.

Таким образом, в клинике П. показал другую сторону своей личности, предстал перед нами крайне послушным и покладистым человеком. Казалось, он жил себе потихоньку без каких бы то ни было эмоциональных желаний и потребностей в привязанности и отношениях. Такое поведение, по крайней мере, при поверхностном рассмотрении действительно заставляло усомниться в необходимости стационарного лечения П.. Но, исходя из соображений динамики привязанности, я возразил, что за таким нарушением без каких-либо признаков поведения привязанности может крыться колоссальная эмоциональная обделенность, которая постепенно стала проявляться в индивидуальной терапии, куда П. стал приходить все более регулярно и использовать ее для обсуждения простых вещей повседневной жизни. В конце концов нашлась тема, на которую мы проговорили много часов. П. хорошо разбирался в машинах и мотоспорте и часами мог говорить обо всех событиях в этой сфере. Сторонний наблюдатель мог бы рассматривать это как поведение сопротивления, потому что таким способом он предотвращал разговоры о себе и своих чувствах. Однако с позиций динамики привязанности я понял это так, что за время проведения индивидуальной терапии он обрел столько эмоциональной надежности, что, останавившись на теме «машина», он, собственно говоря, хотел обсудить свою тяжелую ситуацию в отношениях с отцом. Однако сначала я ничего не сказал ему о таком толковании нашей беседы. Лишь через много сеансов удалось заговорить с ним также о технических подробностях машины отца, которую П. разбил, превратив в груду металлолома. При этом его эмоциональное отношение к отцу еще не было непосредственной темой обсуждения. Любые попытки напрямую заговорить об отце он пропускал мимо ушей. Параллельно этому мальчик посещал групповую психотерапию; там он, правда, не говорил на эмоционально затрагивающие его темы, но группа подростков, несомненно, уже оценила и признала его как любителя техники и специалиста. При этом бросалось в глаза, что после каждого группового сеанса П. в огромных количествах закупал в киоске сладости, которые потом поглощал без всякого разбора. Эту поведение я понял как иное выражение его желаний и потребности в привязанности. В классической литературе это могло быть интерпретировано как регрессия на оральную стадию. С помощью сладостей и орального удовлетворения П. пытался регулировать свои эмоциональные потребности и свои депрессивные чувства, зародившиеся во время раннего развития и реактивированные терапией. Лишь гораздо позднее П. смог поговорить о своем желании как-нибудь навестить отца в тюрьме. Это подтвердило мое предположение о том, что его эмоциональная привязанность к отцу была заметно сильнее, чем к матери.

К его желанию встретиться с отцом я подошел с пониманием. С судом и судебными властями была достигнута договоренность, как организовать такое свидание. Затем, после того, как П. впервые навестил отца, подростка как будто подменили; его депрессия явно уменьшилась, он стал более оживленным и начал принимать более активное участие в жизни отделения клиники. Через некоторое время он, заливаясь слезами, впервые смог в групповой терапии поговорить о своем отце. Его опасения, что группа будет лишь высмеивать его, а он станет изгоем, не оправдались: группа реагировала очень чутко и с большим сочувствием, его ситуация произвела на нее сильное впечатление. Это укрепило его привязанность к группе сверстников, так что, наряду с индивидуальной терапией, группа также стала для него важной надежной базой, отталкиваясь от которой (и вместе с которой) он смог «исследовать мир» во время проведения досуга. Сначала П. послушно соблюдал больничный распорядок, однако на более поздней стадии лечения он начал противиться этому, игнорируя правила и просто нарушая их; теперь он мог гораздо более гибко придерживаться правил, заведенных в отделении, договаривался со значимыми лицами о возможностях покидать клинику и получал на это разрешение; в общем и целом он стал более общительным.

После этого были приложены большие усилия, чтобы привлечь мать к лечению через регулярные семейные беседы. До этого мать либо опаздывала на сеансы терапии, либо незадолго до них отказывалась приходить. П. пришлось признать, что заверения его матери в том, что она лично прикладывает активные усилия, чтобы помочь ему, не соответствуют действительности; она снова и снова ссылалась на другие, более важные дела и встречи, чтобы не навещать его. Потребовались большие усилия и конфронтация, чтобы склонить мать хотя бы к сколько-нибудь структурированному терапевтическому союзу. Однако надо признать, что в полной мере это не удалось сделать. В индивидуальной терапии с П. была проделана работа скорби, которую теперь, опираясь на надежную привязанность, он уже мог себе позволить. Ему пришлось признать, что ту эмоциональную поддержку, которую он ожидал от матери, он мог получить только от отца, с которым теперь общался во время кратких свиданий. П. долгое время колебался, не зная, возвращаться ли ему к матери или все-таки воспользоваться возможностью поселиться в жилом комплексе для подростков. Наконец П. выписали домой, причем об этом просили и он сам, и его мать.

Заключительные замечания и катамнез

Как показало дальнейшее амбулаторное лечение, П. смог продолжить сепарацию от матери и при этом старался дистанцироваться от ее эмоциональных переживаний. Опыт, приобретенный им в терапевтической группе, был настолько важен, что П. и после выписки довольно быстро завязал знакомство с группой сверстников, которая дала ему более надежную базу для дальнейшего развития, чем отношения с матерью. За время его почти годичного пребывания в стационаре стабилизировалась и его успеваемость в школе; он смог снова регулярно посещать занятия и успешно закончил школу.

Во время последующего амбулаторного лечения у П. не отмечалось больше случаев асоциального поведения. Он смог начать профессиональное обучение. Отношение к матери было по-прежнему дистанцированным, но теперь он в трудных ситуациях и в поиске надежной привязанности эмоционально уже не был так зависим от нее. С помощью группы он смог настолько удовлетворить свои потребности в привязанности, что теперь, будучи молодым человеком, мог познавать мир вместе со своими друзьями. Важные для себя отношения с отцом он сохранил, регулярно навещая его в тюрьме.

 

Нейродермит

Тяжелые психосоматические заболевания подростков, такие как нейродермит, нервная анорексия, булимия, болезнь Крона, язвенный неспецифический колит, вызывают огромное психическое напряжение и у членов семьи. Тяжесть физической симптоматики часто требует проведения соматического лечения параллельно с психотерапией подростка, иногда с контролем, например, за показателями крови или изменениями веса. Это приводит к тому, что молодые люди интегрируются в тесные рамки «лечебного режима», которые хотя и удовлетворяют их потребность в привязанности, но не удовлетворяют их желания сепарации. С точки зрения теории привязанности, в задачу терапевта входит нахождение точного баланса между привязанностью и автономией у подростков.

Первичное знакомство и симптоматика

Тихим, робким голосом г-н О. спрашивает, может ли он прийти ко мне на терапию. Он точно не знает, что такое «терапия»; ко мне его направил домашний врач. Г-н О. говорит, что у него много проблем, но он не может говорить о них по телефону.

На первичную беседу приходит 19-летний очень высокий, стройный молодой человек, который втягивает голову в плечи, входя через дверь. Приветствуя меня, он робко берется за кончики моих пальцев. Я замечаю, что его левая рука перевязана. Недоверчиво и одновременно с ожиданием он смотрит на меня через очки в никелированной оправе. Он долго ждет, пока я, наконец, не беру инициативу в свои руки и не начинаю его расспрашивать.

Он говорит, что пришел на прием, потому что у него большие проблемы с подругой. Она, по его словам, очень мила, заботится о нем, они очень хорошо понимают друг друга; организация быта – не проблема. Вот уже полгода, как они живут вместе. С одной стороны, он страстно желал этого, а с другой, она часто бывает просто невыносимой. Он становится агрессивным, и тогда ему приходится убегать из квартиры, потому что он опасается, что может произойти «взрыв». Эти сильные эмоции одолевают его именно тогда, когда они «очень близки» или пребывают вместе в интимной обстановке. Из-за этого он чувствует себя очень несчастным и уже не знает, что делать. По его словам, подруга интерпретирует его поведение как отвержение и отказ; это его очень печалит. Но у него уже много лет проблемы с кожей. Сейчас она опять «расцвела». В настоящее время он не может работать, потому что его кожа во многих местах «лопнула и кровоточит».

Анамнез

Г-н О. родился восьмым и последним ребенком в большой семье. Он сам думает, что его матери «и шести детей было достаточно». Имена своих братьев и сестер и их дни рождения он может вспомнить лишь с большим трудом и не совсем уверен в правильности сообщенных им данных. По его словам, в его жизни во всем царил хаос, а мать не справлялась с таким количеством детей. Он вспоминает семью как место, где каждый выживал сам по себе, кто как мог.

Еще в младенчестве у него были проблемы с кожей. Его самые ранние воспоминания связаны с тем, как в детсадовском возрасте он ежедневно выдерживал бои с матерью, потому что не хотел, чтобы она мазала его мазью. Он бушевал и кричал, но ничего не помогало: «С моей мамой ни у кого не было шанса».

Особенно усилилось его кожное заболевание в период полового созревания, ему было совсем плохо. Его неоднократно и подолгу лечили в стационаре, при этом ему назначали кортизон. О пребывании в больнице у него остались самые приятные воспоминания. Он хорошо запомнил одну пожилую медсестру, которая с любовью заботилась о нем. Ему всегда нравилось, когда именно она мазала его мазью.

Школу он закончил с трудом, потому что из-за болезни снова и снова длительное время пропускал занятия. Сейчас он получает профессиональное образование. Однако из-за своей болезни он не знает, сможет ли его завершить. Расспросив подробнее, я узнаю, что у него были «особые отношения» с сестрой, которая старше его на 4 года. Но это, по его словам, «отдельная история».

Во время беседы г-н О. говорит все тише и бессвязнее, лишь обрывками предложений; я чувствую, что он становится все печальнее и задумчивее. Несмотря на свой рост, он прямо-таки сжимается в кресле и уменьшается в размерах. В контрпереносе у меня складывается картина маленького, обиженного мальчика, который требует заботы и ухода.

Соображения относительно динамики привязанности

Отношения между г-ном О. и его матерью, видимо, с самого начала были в высшей степени амбивалентными, потому что он был восьмым и, скорее всего, нежеланным ребенком. Если исходить из того, что у нейродермита множество причин, то можно предположить, что ненадежная привязанность к матери представляет собой, по меньшей мере, дополнительный отягчающий фактор. Можно также предположить, что мать испытывала по отношению к сыну чувства агрессии и беспомощности, потому что в детстве он бурно сопротивлялся, когда его ежедневно нужно было мазать мазью. Видимо, будучи ребенком, он испытывал сильную боль, когда у него «лопалась кожа» и он нуждался в таком уходе, но при этом из-за вынужденной телесной близости чувствовал, что полностью находится во власти матери, ее действий и чувств. Так, лечебная процедура сближала с матерью, хотя и была весьма агрессивным социальным взаимодействием, вызывавшим сильный протест пациента.

Он надеется получить от матери уход, защиту и облегчение для своей больной кожи, но одновременно ненавидит мать, потому что она причиняет ему сильную боль, так как ей приходится бесчувственно отклонять его бурный протест и попытки избежать такой заботы и такого ухода6. Подобное игнорирование его потребностей приводит к переживанию бессильной ярости и беспомощности в устрашающей ситуации; оно типично для паттерна дезорганизованной привязанности.

Я предполагаю, что отношение г-на О. к матери характеризовалось как элементами амбивалентно-ненадежной привязанности, так и (дополнительно) компонентами избегающей и дезорганизованной привязанности. Данный вывод можно сделать на основании того, что во время нахождения в стационаре он испытывал эмоциональное облегчение и смог, например, построить положительные отношения с пожилой медсестрой. Стационар обеспечивал ему эмоциональную надежность и безопасность, так что он мог позволить этой медсестре ухаживать за собой без формирования таких агрессивных отношений, как с матерью.

Возможно, старшая сестра была для г-на О. надежным значимым лицом. Правда, в начале лечения мне не было понятно, какого рода «особая история» связана с этой сестрой.

Обращает на себя внимание тот факт, что г-н О. вообще не упоминал своего отца, а после расспросов молодой человек, пожав плечами, говорит только, что отец «всегда был весь в работе». Остается неясным, действительно ли отец так мало присутствовал в семье. Я предполагаю, что пациент был настолько сильно занят собой и своей матерью, что «тонул» в группе братьев и сестер и не воспринимался отцом как отдельный индивидуум.

Из-за трудных, запутанных, агрессивно нагруженных отношений привязанности г-на О. к матери я ожидаю, что в терапии он направит на меня сильные желания близости, безопасности и надежности, а также ухода и заботы. Однако в лечении – из-за испытанных в близости к матери страха и агрессии – важно будет также учитывать и соблюдать его потребности в дистанцировании на фоне компонентов его избегающей привязанности.

Ход терапии

На первой стадии лечения г-на О. сильно занимали отношения с его подругой. С одной стороны, он опасался потерять ее, с другой стороны, мог выносить близость с ней лишь короткое время, несмотря на свои желания и потребность в близости.

Он приходил на терапию три раза в неделю. Эту частоту сеансов он выбрал сам. Он радовался терапевтическим сеансам и каждый раз приходил заранее, уже ждал меня и, сияющий, проходил в кабинет. Правда, почти сразу стало ясно, что пятидесятиминутный лечебный сеанс для него был еще слишком длинным. Попробовав, как он себя будет чувствовать при терапии в положении сидя и лежа, он решился на положение лежа, потому что так он мог лучше расслабиться и ему не приходилось постоянно смотреть на меня. Правда, по его просьбе, я сидел не позади него, как в классическом сеттинге, а рядом с ним, потому что так он не воспринимал мое присутствие как нечто угрожающее и пугающее. Он мог хорошо расслабиться на кушетке и в то же время при необходимости мог поглядывать на меня. Он хотел ощущать мое постоянное присутствие, но его пугала ситуация, в которой я мог бы «напасть на него сзади». Он вспоминал свои трудности с матерью, которая часто по вечерам «ловила его», чтобы потом насильно раздеть, а затем искупать и помазать мазью, и каждый раз эта процедура казалась ему целой вечностью.

Бывало, что через 20 минут сеанса пациент вынужден был подняться, потому что опасался, что внутреннее напряжение может стать непереносимым. Он еще какое-то время сидел на кушетке, или мы продолжали терапию в таком положении, но иногда он вынужден был уйти еще до формального окончания сеанса. Он говорил, что испытывает сильное чувство вины, потому что сначала хотел трижды в неделю пользоваться моим «драгоценным временем», а потом уходил раньше времени, тем самым, возможно, разочаровывая меня. Принимая во внимание трудную историю его привязанности к матери, мы четко поняли, что для него сейчас очень важно самому решать, какую близость и дистанцию он считает для себя уместной. Постепенно он смог проводить на кушетке гораздо больше времени и выдерживать лежа на ней возникающее в теле напряжение.

На тех стадиях лечения, когда г-на О. переполняла сильнейшая ярость по отношению к матери, у него возникали фантазии об убийстве, которых он очень стыдился. В то время он и меня воспринимал как «преследователя», который «запихнул его на эту дурацкую терапию» и мог «определять все», например, день и час терапевтического сеанса, его начало и конец, свой отпуск. На любую попытку заговорить о его агрессии с грубым и бестактным обесцениванием моей личности он отвечал еще белее резкими вербальными выпадами.

Лишь гораздо позже я узнал, что в этот период он, переполненный агрессивным напряжением, гонял иногда на мотоцикле по опасным, извилистым улицам. При этом он обгонял другие машины, в том числе и на непросматриваемых участках, фантазируя о том, что сейчас может прогреметь «сильнейший взрыв», который освободит его от всех проблем. Эти парасуицидальные действия можно понять как выражение его сильнейших переживаний ранней агрессии. В это время симптоматика его кожного заболевания становилась настолько острой, что он подумывал о том, чтобы снова лечь в клинику. Он испытывал сильный страх, что я, возможно, не смогу больше выносить его с его «полопавшейся, кровоточащей кожей», что рано или поздно я все равно должен буду прогнать его, как его подруга, пригрозившая, что уйдет от него.

Прошло какое-то время, пока он смог поговорить со своей подругой о близости и дистанции в их отношениях. Молодой человек сказал ей, что ему хорошо, когда она рядом, но он пока еще не в состоянии поддерживать такую интенсивную близость, которой она добивается. Напряжение в партнерских отношениях ослабло, когда он осмелился поговорить со своей подругой на эту тему и попросил ее, чтобы она разрешила ему регулировать параметры их близости. При этом было нелегко объяснить подруге, что его отстраненность и дистанцирование не означали, что он отвергает ее. Напротив, он чувствовал, что подруга хорошо о нем заботится, но иногда испытывал страх перед зависимостью.

На следующей стадии лечения значительное внимание было уделено отношениям со старшей сестрой. Он понял, что она была для него человеком, к которому он испытывал самую стабильную привязанность. Но и эти отношения привязанности были не без амбивалентности. Пациент рассказал, как его сестра в период полового созревания по ночам приходила к нему в постель. Он радовался этим ночным визитам и страстно ждал сестру, потому что ему были приятны ее близость и телесный контакт под одним одеялом. Однако одновременно он чувствовал сексуальный прессинг с ее стороны: «Если я хотел ее близости, мне нужно было заплатить за это определенную цену».

И только теперь стало понятно, что эти «особые отношения» активировались в переносе на его подругу. Мы смогли понять, почему именно в интимных ситуациях со своей подругой он так «взрывался».

Потребовалась большая чуткость, чтобы отследить и оценить его желания близости и присутствия, с одной стороны, и дистанцирования и избегания привязанности с кроющейся за ними ранней яростью, с другой. Я часто не знал, что делать, чувствуя, что требуемая близость в привязанности и сохранение дистанции вкупе с возможностью агрессии напоминают трюк на канате или хождение по краю пропасти и что нарушение этого хрупкого баланса очень быстро могло привести к прерыванию терапии.

Он ощущал, что от меня самого исходит большая угроза, когда я слишком рано захотел поговорить с ним о его психодинамике. Замечания по поводу отношений переноса вызывали у него большое беспокойство, что проявлялось в телесных реакциях. На сеансе он реагировал на мои слова острыми кожными симптомами (чрезвычайно сильным зудом). Я чувствовал его крайнюю хрупкость, в прямом и переносном смысле слова «тонкокожесть», мне как будто приходилось жонглировать мыльным пузырем, который от порыва ветра или неверного прикосновения не уносится в воздух, а лопается.

После этой стадии, на которой он в переносе воспринимал меня как угрожающего и агрессивно требовательного, мой терапевтический кабинет стал для него очень надежной, структурированной «пещерой». Его занимала обстановка моего кабинета и висящие там картины, как будто это помещение – надежная и предсказуемая база привязанности, к которой он мог приблизиться с меньшим страхом, чем ко мне.

Иногда он переживал пугающее чувство деперсонализации. В такие часы он почти не мог говорить, чувствовал себя не в своем теле, как будто стоял рядом с собой и рассматривал свое истерзанное, кровоточащее тело, которое вот-вот «распадется, начиная с кожи».

Но в ходе дальнейшей терапии состояние пациента начало очень медленно и постепенно стабилизироваться. Критическими стадиями были мои довольно продолжительные отпуска. Перед четырехнедельным перерывом, связанным с моим отпуском, произошла внезапная вспышка кожного заболевания. Теперь уже было не так сложно заговорить с ним о его страхах потерь. Он не знал, как пережить это «время отпуска длиною в вечность». На предпоследнем сеансе перед моим отпуском г-н О. очень нерешительно и боязливо спросил меня, не может ли он на это время взять к себе домой мою картину, которая все время была у него перед глазами, когда он лежал на кушетке. Эта картина так хорошо знакома ему, она связана с этим помещением и со мной и по ней он сможет снова найти верный ориентир. Я испытал большое облегчение от того, что ему пришла в голову такая идея, и с удовольствием дал ему эту картину. Он хотел проверить, что будет испытывать, когда эта картина будет у него дома. На следующем и последнем перед отпуском сеансе г-н О. был спокойнее. Он рассказал, что для картины нашлось хорошее место в его квартире. Она будет «поддерживать его», пока я буду в отъезде.

С помощью этого переходного объекта ему удалось выдержать перерыв в терапии, вызванный моим отпуском. Картина была частью того надежного места, где он чувствовал себя в безопасности, а также частью меня, которую он таким способом унес с собой домой. Понятно, что ему нужна была именно конкретная картина, чтобы он мог у себя дома – даже в мое отсутствие – испытывать чувство безопасности и надежности. Ввиду того, что у этого пациента присутствовали элементы избегающей привязанности, становится понятным, что помещение, где я проводил терапию, это «безопасное и надежное место», называется и интернализуется с меньшим страхом, чем непосредственные отношения со мной, в которых больше активировались амбивалентные компоненты привязанности.

Спустя два с половиной года он по собственной инициативе расстался со своей подругой. Он больше не хотел столь частой близости с ней, которую требовала от него она. Впервые появились фантазии о том, чтобы предпринять длительное путешествие. До этого он еще никогда не уезжал в отпуск один. Мы провели много часов, обсуждая его фантазии о том, как должна проходить эта «экспедиция», – так он называл эту поездку. Теперь он чувствовал себя увереннее, мог, по крайней мере в своем воображении, отделиться от меня и расстаться со мной, чтобы «разведать новые континенты».

До сих пор я рассматривал это как работу в пространстве фантазии, и поэтому был очень удивлен, когда он стал превращать свою «экспедицию» в реальность. Так, он купил себе какой-то особенный автомобиль, который переделал в жилой автомобиль. При этом жилую часть можно было отцепить от передвижной части и оставить на стоянке. Несколько недель он интенсивно занимался отделкой этого жилого автомобиля. На каждом терапевтическом сеансе пациент с гордостью сообщал о продвижении отделочных работ. В своих фантазиях он рисовал себе те хорошие качества, которыми должен обладать такой жилой автомобиль, который (как мать) обеспечил бы ему стабильное, безопасное и надежное существование и снабжал бы его всем необходимым. Исходя из этого, мы создали для обозначения этого транспортного средства метафору «мать-мобиль» – надежная база его экспедиции. Представление о том, что он может отцепить «материнскую часть» своей машины и независимо от нее на «тягаче» разведывать местность, показалось ему большим преимуществом как в практическом, так и в символическом смысле. Он мог сохранить свою «материнскую станцию», которая для него была вполне конкретным «устройством системы жизнеобеспечения», в качестве надежной базы во время путешествия, а при желании исследовать окружающий мир мог отделяться от нее в полной уверенности, что при необходимости сможет снова зайти в «материнскую часть», например, чтобы поспать и приготовить еду.

Прошло много недель с момента полной готовности жилого автомобиля, пока молодой человек решился на конкретное планирование своей «трехмесячной экспедиции». С одной стороны, я снова и снова спрашивал себя, в какой степени эти планы и фантазии уже после достижения психической стабилизации были феноменом сопротивления процессу проработки переноса в ситуации здесь и сейчас; но, с другой стороны, я все-таки должен был открыто признать его усилившиеся желания, связанные с исследовательской деятельностью, реализацию которых он, оставаясь в пределах надежной базы терапии, смог спланировать сначала в фантазии, а затем и в реальности, воплотив их своем жилом автомобиле.

В конце концов он отправился в свою экспедицию, оставив меня волноваться и ждать, пройдет ли все хорошо и вернется ли он домой в добром здравии. Он очень точно почувствовал мое волнение и беспокойство на нашем последнем сеансе перед отъездом и утешил меня тем, что будет присылать мне с дороги открытки, «давая о себе знать», чтобы я мог ориентироваться в том, где он в этот момент находится.

И действительно, за следующие 3 месяца я все время получал открытки с тех мест, которые он наметил на своем маршруте. Я был удивлен, что он действительно открывал для себя новые континенты и, казалось, превращал свои фантазии в действительность. Но путешествие протекало не без проблем. Его «мать-мобиль» много раз подводил его и требовал ремонта. Но он находил помощь на месте, а благодаря своим хорошим техническим знаниям и умениям, кое-что в своем автомобиле мог починить и сам.

Я чувствовал нарастающее беспокойство, долго не получая от него открыток, и какое же облегчение я испытывал, когда потом приходили сразу 2 открытки! Я отслеживал по карте его поездку и, несмотря на большие расстояния, и мысленно, и эмоционально поддерживал с ним связь во время этого трехмесячного перерыва в лечении.

Через 3 месяца, точно в назначенное для приема время, он, сияющий, снова стоял со своим «мать-мобилем» перед моим кабинетом. Ему надо было много рассказать мне, много чего сообщить. Я был рад ему и испытал облегчение от того, что он «так хорошо перенес» эту поездку.

С того момента снова и снова возникал вопрос о стадии его сепарации и отрыва от меня; он стал подумывать о завершении терапии и при этом он не испытывал страха или боязни новых вспышек кожного заболевания.

На прощание он подарил мне картину, которую привез из своего путешествия. Он представлял себе, как я повешу ее в своем кабинете, чтобы вспоминать о нем, когда его здесь не будет, как когда-то картина из моего кабинета помогла ему выдержать расставание во время моего первого продолжительного отпуска.

Заключительные замечания и катамнез

Лечение, продолжавшееся три с половиной года с частотой по 3, а на некоторых стадиях и по 4 сеанса в неделю, привело у г-на О. к явной стабилизации его Я. С учетом динамики привязанности удалось тщательно проработать его амбивалентные агрессивно нагруженные отношения привязанности к матери, а также трудные отношения с сестрой.

В переносе я был для него на некоторых стадиях и мамой, и папой. Именно на последней стадии терапии с планированием его поездки стало ясно, что он хотел поговорить со мной «как мужчина с мужчиной о вопросах экспедиции». Опираясь на растущую надежность привязанности, он смог осуществить свои желания сепарации и исследования окружающего мира и в реальности, и на символическом уровне. Изобретение «мать-мобиля» позволило ему уехать очень далеко и надолго от надежного места терапии, потому что он взял с собой свою надежную базу в форме материнской части этого автомобиля.

Его нейродермит хоть и не прошел окончательно, но появились довольно продолжительные стадии без обострения заболевания; уже одно это дало г-ну О. большое облегчение. В конце лечения он мог сам «содержать в порядке» свою кожу, используя жирный крем, а кортизон ему давно уже был не нужен.

Через два года я получил от г-на О. газетную вырезку с объявлением о его свадьбе и короткое письмо, из которого я сделал вывод, что он нашел свое место в жизни. В профессиональном плане у него тоже произошли изменения: за это время он основал свою фирму, став молодым предпринимателем, и, судя по письму, был успешен.

 

На примере специально подобранных картин болезни у взрослых я наглядно показываю, что тематика привязанности продолжает оставаться актуальной также и отношении их симптоматики. Обнаруживаются паттерны нарушений привязанности, аналогичные тем, которые до сих пор были описаны для детского и юношеского возраста.

 

Симптоматика тревоги, паники и агорафобии

Еще Боулби (Bowlby, 1976) указывал на взаимосвязь в развитии симптомов страха, паники и агорафобии и объяснял их нарушением привязанности в детском возрасте. В своих исследованиях людей, страдающих агорафобией, он нашел 4 разных семейных интеракционных паттерна, которые рассматривал как патогенные, то есть формирующие у ребенка нарушения привязанности, которые впоследствии, во взрослом возрасте, делали его предрасположенным к симптомам агорафобии. Гвидано и Лиотти (Guidano, Liotti, 1985) проверяли правильность этой гипотезы и также нашли типичные семейные конфликтные ситуации у пациентов, испытывающих страхи. Потребности детей в автономии, в исследовании окружающего мира ограничивались родительским контролем и запретами; родители изображали детям мир вне семьи как полный опасностей и сообщали им, что одни, без постоянной защиты родителей, они не смогут с ними справиться. Кроме того, родители грозили, что не будут помогать детям в беде. Такие угрозы могли передаваться разными способами: мерами дисциплинарного воздействия, ссорами родителей, угрозами совершить самоубийство, через потерю важного лица в форме его эмоционального отчуждения, реального отсутствия, соматического или психического заболевания или смерти.

Первый контакт и симптоматика

О предстоящей «экстренной госпитализации» г-жи Р. меня по телефону извещает частнопрактикующий врач-невропатолог. По его словам, она сейчас «терроризирует» не только его и своего домашнего врача, но и всю семью. Несмотря на уведомление об «экстренности» и о «терроре», г-жа Р., красивая 29-летняя женщина, приезжает на госпитализацию лишь несколько часов спустя в сопровождении дочери и мужа, потому что дома она никак не могла расстаться со своим ребенком. Поэтому в конце концов она просто взяла свою трехлетнюю дочь с собой. С ними обоими она не может расстаться и для беседы, предшествующей госпитализации. Изложение своей симптоматики она предоставляет мужу, а сама в это время тихо плачет, производя при этом впечатление маленького, беспомощного ребенка. У меня такое чувство, что от нее нельзя ничего требовать и что я должен понимать ее без слов.

Г-н Р. с большой озабоченностью рассказывает, что с тех пор, как полтора года назад умерла мать г-жи Р., она страдает «сердцебиением, нерегулярным пульсом, повышенным давлением, дрожью в коленях, приступами головокружения, страхами вплоть до панических состояний». Уже много недель она не может оставаться дома одна. По словам мужа г-жи Р., за ней все это время ухаживали родственники и он сам, однако, так как теперь его отпуск кончился, они уже «даже и не знают, что делать». В последние недели г-жа Р. не пускала свою дочь в детский сад. Испытывая страх, она по многу раз в день звонит домашнему врачу или невропатологу, потому что опасается «из-за сердечного приступа прямо на месте упасть замертво». Амбулаторное лечение у невропатолога (антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками) не принесло облегчения. Наоборот, г-жа Р. теперь еще больше, чем раньше, размышляет о смерти своей матери. Если раньше она еще ухаживала за больным отцом, то сегодня она не может даже вести собственное домашнее хозяйство. В конце г-жа Р. говорит тихим голосом: «Я хочу наконец быть свободной и жить без страха!»

Анамнез

Г-жа Р. родилась в маленькой деревушке и была самой младшей из пятерых детей в семье. Ее братья были старше ее на 14, 11 и 5 лет, сестра – на 7 лет. Г-жа Р. была «принцессой» семьи, все ее «очень баловали». Мать осталась в ее памяти «доброй и щедрой». Будучи «послушным и робким ребенком», девочка сильно «цеплялась за юбку матери». Поэтому для нее было «большим шоком», когда мать в возрасте 68 лет «внезапно упала со стула от паралича сердца и умерла». Отца она характеризует как «такого же любящего», как мать, но к отцу у нее «не было особого отношения». Оба родителя вместе держали маленький крестьянский двор. Они много работали, и у них было мало времени для семьи. Отец уже довольно давно болеет и зависит от ухода и поддержки г-жи Р. Но сейчас ее мучает мысль, что она может потерять и его; это «сводит ее с ума»; по ее словам, «второй смерти» она не переживет.

Когда г-жа Р. была маленькой, она отказывалась ходить в детский сад, потому что «всегда хотела быть вблизи матери». Мать, выполняя свою ежедневную работу на маленьком крестьянском дворе, также везде брала ее с собой. Еще в восемь лет она «цеплялась за спину матери», когда та спускалась в подвал за дровами. Когда г-же Р. было 7 лет, внезапно от сердечной недостаточности умерла ее бабушка, с которой она спала в одной постели. Тогда никто не говорил об этом с девочкой, потому что «смерть в семье была табу». После смерти бабушки г-жа Р. спала между родителями в их супружеской постели. Потом на 12-м году жизни она сама, «несмотря на протест матери» и при поддержке брата, который был старше ее на 5 лет, стала спать отдельно.

Закончив старшую ступень полной народной школы (8-й класс), г-жа Р. переехала в соседнюю деревню, чтобы закончить профессиональное обучение; там она жила вместе с подругой. Это расставание с родными не было для нее трудным, так как она «по-прежнему могла проводить выходные дома у родителей». Затем она многие годы работала по полученной специальности, что «доставляло ей большое удовольствие». В возрасте 23 лет она вышла замуж, а спустя 2 года родилась ее первая дочь, с которой у нее «очень сердечные отношения». Теперь девочка спит по ночам в супружеской постели г-жи Р., которая не пускает ее в детский сад, так как «иначе обе – и мать, и дочь – испытывают панические страхи». Если раньше дочь одним своим присутствием помогала г-же Р. в течение дня контролировать страхи, то в последние несколько недель ей это уже не удавалось, несмотря на помощь дочери и других родственников.

Соображения относительно динамики привязанности

В изложении г-жи Р. отношения привязанности к матери предстают сильно идеализированными и кажутся надежными. Однако я предполагаю, что мать г-жи Р., перегруженная заботами о семье и сельскохозяйственными работами, а после смерти бабушки испытывавшая особенно сильное перенапряжение, несмотря на большую пространственную и телесную близость уже не была в эмоциональном плане достаточно доступна для г-жи Р. как «надежная база». Можно предположить, что тем человеком, к которому пациентка испытывала надежную привязанность, была ее бабушка, которую г-жа Р. потеряла в возрасте 7 лет, когда бабушка внезапно умерла от разрыва сердца, и это стало сильной травмой для девочки. Из-за семейной табуизации и отрицания работа скорби была невозможна. С тех пор г-жа Р. стала еще сильнее цепляться за мать, которая наверняка также скорбела, скрывая это от детей. Девочка вела себя «послушно и робко», чтобы агрессивными стычками ни в коем случае не поставить под угрозу близость к своей матери. Понятно, что при таких обстоятельствах г-же Р. тогда не удалось отделиться от матери. Однако она не могла ни признавать, ни выражать ярость и разочарование по этому поводу, потому что это представляло бы опасность для ее отношений с матерью. Она и ночью искала близости к матери, чтобы рядом с ней чувствовать свою безопасность и защищенность; однако можно предположить, что и сама она служила для матери надежной эмоциональной базой, так как ей, «несмотря на протест матери» и против ее воли, лишь в возрасте 12 лет наконец-то удалось «покинуть» супружескую постель. Здесь становится ясно, как сильно мать пыталась предотвратить развитие автономии пациентки.

Внезапная смерть матери была повторением травматической ситуации. Непроработанная и до сих пор не оплаканная потеря бабушки всплыла из воспоминаний. Пациентка чувствовала себя «лишившейся всякой надежности и уверенности, бессильной», узнав, что ее попытка контролировать мать и следить за ней провалилась перед лицом смерти. Представление, что и ее отец как вторичное лицо, к которому она испытывала привязанность, тоже может умереть, повергало ее «в панику».

Хотя пациентка с эмоциональной помощью подруги смогла реализовать себя в рамках профессионального обучения и сделать тем самым маленький шаг в направлении сепарации, она по-прежнему была очень тесно связана с родителями.

Благодаря раннему браку пациентка смогла установить с мужем симбиотический паттерн привязанности, аналогичный паттерну привязанности к матери. Правда, ее все время сбивали с толку перемены в рабочем графике супруга, который работал посменно, его ночные смены вызывали у нее особое «отвращение». Во время беседы при госпитализации муж пациентки чутко откликался на ее потребности и сопровождал ее очень заботливо, однако, поскольку он работал, он не мог посвящать ей все 24 часа в сутки. Некоторое время отношения с ее маленькой дочкой давали пациентке столько уверенности и надежности, что она могла выдерживать свои страхи; но теперь эта система разрушилась, возможно, из-за необходимости ухаживать за отцом и ожиданий грозящей потери.

Складывается впечатление, что пациентка как будто снова восстановила свою детскую ситуацию и аналогичную констелляцию, в которой она сама теперь мать и срочно нуждается в своем ребенке как в надежной базе для поддержки, чтобы выдержать собственные страхи. Однако такое поведение привело ее дочь, как и саму пациентку, к тому, что им пришлось отказаться от собственных желаний исследовательской деятельности и сепарации. Ее дочь теперь не могла ходить в детский садик, и у нее, в свою очередь, тоже появились страхи, так что создалась угроза передачи нарушения привязанности следующему поколению. Конфликт, лежащий в основе этого нарушения у пациентки и ее дочери, можно было бы сформулировать так: я хочу, наконец, быть свободной и независимой, исследовать мир, ходить в детский сад, когда захочу. Но я боюсь и чувствую, что моей матери нужно, чтобы я была рядом с ней. С ней может что-то произойти, в худшем случае она покинет меня или умрет от страха. Поэтому я останусь с ней, так как она мне нужна больше, чем детский сад. Когда я дома, я могу проследить, чтобы с ней ничего не случилось. Ведь мне не нужно говорить ей, как я раздражена и раздосадована, что из-за нее мне приходится оставаться дома, потому что я боюсь, что мне может быть еще хуже, если она почувствует мой гнев.

Данный анамнез можно без проблем описать также с психодинамической точки зрения как нерешенный эдипальный конфликт, который вскрывается в тот момент, когда умирает мать пациентки, а ее отношения с отцом из-за ежедневного ухода за ним, возможно, впервые в жизни интенсифицируются.

Ход терапии

Г-жа Р. довольно быстро смогла привыкнуть к обстановке больничного отделения. Она была «послушной пациенткой», ловко приспосабливалась, избегала любых конфликтов с другими пациентами и с персоналом. Сначала г-жа Р. хотела встречаться со мной ежедневно и снова и снова жаловалась на свою сердечную симптоматику, на свои головокружения и страхи. Ей удалось привязать меня к себе, заставить беспокоиться по поводу ее соматических жалоб. Однако я реагировал на ее соматические жалобы с раздражением, так как в наших отношениях чувствовал себя «привязанным» и контролируемым ее симптоматикой. Я вспомнил, что коллега, направивший г-жу Р. на лечение, говорил о том, что она «терроризировала» семью. Жалуясь на свои симптомы, она могла даже не говорить о своих чувствах, но в то же время регулировать близость и дистанцию в наших отношениях. Через две недели пребывания в клинике она почувствовала себя физически стабильнее. Ее жалобы и страхи все больше отходили на задний план. Пациентка стала принимать активное участие в жизни отделения. По договоренности с ней частоту бесед удалось снизить до 3 часов в неделю, так как она все больше воспринимала и рамки отделения, и меня как «надежную базу». Пребывание г-жи Р. дома в выходные дни проходило удовлетворительно, ей все труднее было прощаться с родными и возвращаться в отделение. Хотя в течение недели она скучала по дому, но мысль о выписке пока ее очень пугала. На мою попытку «ускорить» развитие ее автономии путем привлечения к участию в групповой психотерапии она отреагировала новыми приступами головокружения и учащенным сердцебиением. Впервые она придала особое значение своим собственным желаниям, потребовав от меня продолжения индивидуальной терапии и отказавшись от «направления» на групповую терапию. Я столкнулся с тем, что через усиление своей симптоматики она снова и снова добивалась близости в привязанности и контакта со мной и таким способом управляла нашими отношениями. К моему удивлению, через 12 недель лечение было досрочно закончено по настоянию мужа пациентки, так как он пожелал, чтобы его жена снова вернулась домой. Г-жа Р. по-прежнему относилась к этому весьма амбивалентно. В конце концов по ее просьбе я выписал ее домой, потому что убедился, как сильно она скучала по домашней обстановке и по своей семье. Я сам считал, что ее длительное расставание с трехлетней дочкой оказывало неблагоприятное влияние на развитие девочки. Она хотела продолжить лечиться у меня в амбулаторных условиях, но я счел это нецелесообразным из-за большой удаленности (ей пришлось бы ехать на прием ко мне около часа). Вместо этого я порекомендовал ей амбулаторное лечение с высокой частотой сеансов у своего коллеги –частнопрактикующего врача, приемная которого находится недалеко от ее дома.

Через шесть недель г-жа Р. снова позвонила мне и сообщила, что она не нашла терапевта поблизости от своего дома и что теперь, несмотря на большое расстояние, сможет приезжать ко мне на дальнейшее лечение. За это время дома, где и стены помогают, г-жа Р. чувствовала себя более или менее свободно от страха и могла «с грехом пополам» коротать в одиночестве время от одной рабочей смены своего мужа до другой. Но она не могла себе представить, как перенесет самостоятельную длительную поездку на терапию.

В конце концов, она договорилась с мужем, а потом и с подругой, после чего они дважды в неделю возили ее на терапию. Она наслаждалась совместными поездками, при этом все больше освобождаясь от симптомов, потому что благодаря сопровождающим ее близким людям чувствовала себя более уверенно. Однако в течение всего первого года терапии она не ощущала себя «настолько стабильной», чтобы решиться в одиночку преодолеть такой далекий путь.

Постепенно стало ясно, что за это время г-жа Р. нашла для себя «два места безопасности»: домашнее окружение, где были отношения с мужем, и клиника, где были отношения со мной. С мужем как «надежным водителем» она, сидя рядом с ним на месте пассажира, также могла без каких-либо симптомов переносить длинные поездки на терапию или на пикники, организованные неподалеку от своего местожительства. Если сначала она не могла доехать одна до ближайшего супермаркета без ощущений головокружения, то теперь ей это иногда удавалось, хотя и «с сердцебиением»; г-жа Р. внутренне готовилась к такой поездке и представляла себе, что ее муж, я или хорошая подруга сидели на сиденье рядом с водителем, пока она вела машину. В своей фантазии она могла «держаться за человека, сидящего рядом».

Лечение сначала проводилось в положении сидя, а впоследствии и в классической ситуации, лежа на кушетке. При этом на первых сеансах, когда я сидел сзади кушетки, пациентка испытывала ощущения головокружения («как будто пол качается») и учащенное сердцебиение. Только когда я садился рядом с кушеткой, а она в любое время могла подстраховаться и установить со мной визуальный контакт, убеждаясь, что я здесь, эти симптомы отходили на второй план.

Первая стадия лечения целиком была посвящена работе скорби по потере бабушки и матери. Г-жа Р. лишь с трудом смогла вспомнить сцены похорон бабушки, гроб с ее телом, выставленный дома, и скрытность ее родителей. В ходе дальнейшего лечения стало ясно, что, хотя мать пациентки «всегда была дома», в эмоциональном плане она, собственно говоря, отсутствовала. После смерти бабушки мать г-жи Р. брала дочь с собой в супружескую постель, очевидно, чтобы самой получать эмоциональную поддержку от нее. Но это означало, что г-же Р. пришлось отказаться от собственной сепарации и развития автономии. Исследовательская деятельность стала для нее невозможна. Близость к матери состояла в том, что г-жа Р. «постоянно следила за ней».

Еще на этой начальной стадии терапии г-жа Р. сообщила мне, что снова беременна. Это казалось ей «чудесным решением», позволяющим ей справиться со всеми своими страхами, в том числе со страхом быть покинутой. Беременность она переживала очень интенсивно, считала этот период «счастливым временем». И если сначала она еще совершенно не могла представить себе возможности отделения от этого ребенка с окончанием беременности, то в конце концов тема родов заняла большое место в лечении. Г-жа Р. произвела на свет здоровую девочку. После короткого перерыва пациентка продолжила лечение, на время сеансов передавая своего ребенка на попечение отца.

После года терапии, который г-жа Р. сама переживала «как беременность» в ходе своего эмоционального развития, ей впервые удалось проделать долгий путь на машине в одиночку, без сопровождения. В своей фантазии она двигалась «как лодка в открытом море, от одной гавани к другой». Иногда она по дороге останавливалась, потому что это расстояние все еще казалось ей «бесконечно длинным», и она думала, что не сможет больше выдержать физического напряжения. Постепенно и машина стала для нее островком безопасности, поскольку ее муж – перед каждой поездкой заново – проверял машину на предмет ее технической «надежности». Когда она потом садилась в машину, это было для нее «надежное транспортное средство», на которое она могла положиться.

На следующей стадии лечения большое место заняли отношения со свекровью, с которой у г-жи Р. были бурные ссоры. Свои чувства гнева и разочарования, предназначавшиеся матери, она проецировала на свекровь. Теперь пациентка лишь очень нерешительно и осторожно смогла выразить и разочарование в своей матери, которую она всегда так идеализировала. Всплыли воспоминания о том, как мать брала ее, тогда еще маленького ребенка, с собой на полевые работы, посадив в корзину; потом женщина где-то оставляла эту корзину, а девочке приходилось ждать «целую вечность», пока мать снова не вернется. Постепенно отношения со свекровью улучшились, так что г-жа Р. могла теперь «в крайнем случае» подключать ее к уходу за детьми.

Затем в центре лечения оказались отношения с отцом. Пациентке стало ясно, как мало она в детстве понимала отца; теперь она могла совершенно «по-новому» строить отношения с отцом и перестала видеть в нем только человека, который «может скоро умереть».

Во время всей начальной стадии терапии она очень идеализировала отношения со мной. Хотя на окончание сеансов, а также на расставания в связи с отпуском или болезнью г-жа Р. и реагировала усилением симптоматики, она бурно отвергала любые попытки истолковать ей это как выражение ее агрессивных чувств. Лишь в ходе дальнейшего лечения стало возможно говорить также о гневе и разочаровании, которые она испытывала, когда я «не был в ее распоряжении в любое время».

Это открыло возможности для проработки эдипальных компонентов переноса, но в данном описании мы не будем заострять на них внимание.

Почти через 3 года и примерно 250 часов терапии г-жа Р. впервые начала задумываться о прощании. Теперь она снова могла вполне самостоятельно вести домашнее хозяйство, заботиться о своих детях, без особых страхов приезжать на прием, а также лучше переносить периоды одиночества; иногда только бывало, что она немного побаивалась и сердилась, например, когда ее муж позже, чем ожидалось, возвращался домой с ночной смены.

Затем последовала стадия с интенсивными мечтами, в которых проявлялась и давала о себе знать тематика прощания во всех вариантах. В конце концов проработка тематики отделения позволила г-же Р. распрощаться со мной перед Рождеством, именно в тот момент, который она сама выбрала для себя.

Впоследствии она иногда позванивала мне, чтобы убедиться, что меня еще можно застать на прежнем месте.

Почти год спустя раздался тревожный звонок от г-жи Р., которая сообщила, что снова начинает страдать от всех давно известных симптомов. Она и сама уже может понять, что эти новые страхи связаны с тем, что ее младшей дочери предстоит пойти в детский сад. И пусть эта взаимосвязь ей примерно ясна, ей, возможно, все-таки еще раз потребуется моя помощь, чтобы хорошо справиться с этим отделением дочери. Я наблюдал пациентку еще 10 терапевтических сеансов, во время которых основным вопросом для нее было отделение дочери и предстоящее ей посещение детского сада. Г-же Р. и самой была совершенно ясна пусковая причина ситуации, а я ей был нужен лишь как дополнительная «опора», резерв, чтобы хорошо перенести эту стадию. Поэтому я терапевтически сопровождал ее в течение времени, когда ее дочь начала ходить в детский сад, а г-же Р. пришлось оставлять ее у дверей этого садика. Г-жа Р. приходила на терапию еще и в течение нескольких недель, чтобы «чувствовать себя действительно уверенной в том», «что все будет хорошо». После этого она попрощалась со мной, зная, что впоследствии в подобных трудных ситуациях снова сможет позвонить мне и обратиться за помощью.

Заключительные замечания и катамнез

Лечение этой пациентки показывает, что у г-жи Р. была, видимо, ненадежноамбивалентная привязанность к матери. Хотя дочь была очень близка к матери, она испытывала также явно агрессивные чувства из-за нереализованных желаний привязанности и неосуществленной сепарации. Она пережила две травматические ситуации: внезапную смерть бабушки и смерть мамы; обе потери еще не были оплаканы, и после смерти матери это вызвало сильнейшую эмоциональную неуверенность, сопровождавшуюся психосоматическими недугами, страхом и паническими атаками, а также симптомами агорафобии. Посредством этих симптомов она добилась, чтобы с ней постоянно кто-то был рядом для ее эмоциональной подстраховки. Стало ясно, что г-жа Р. постоянно нуждалась в надежной привязанности к другим людям, чтобы поддерживать свою эмоциональную стабильность7.

Клиника, отделение, куда г-жу Р. госпитализировали, представляли собой оплот безопасности и надежности, от которого она после выписки не хотела и не могла отказываться; такое же ощущение безопасности, надежности и уверенности давали и наши с ней отношения. Мне стало понятно, как трудно бывает таким пациентам перейти от стационарного лечения у одного терапевта к амбулаторному лечению у другого, потому что место, где они чувствовали себя в безопасности, и отношения надежной привязанности не могут быть без проблем перенесены на другого терапевта. Именно для таких пациентов с тревожными расстройствами следовало бы запланировать стадию «акклиматизации» у нового терапевта еще во время стационарного лечения, если продолжение лечения у того же самого психотерапевта, который работал с ними в клинике, невозможно.

Пациентка снова обратилась ко мне как к надежной базе, когда столкнулась с необходимостью периодически расставаться с дочерью в связи с предстоящим устройством ребенка в детский сад. Она смогла вполне самостоятельно отрефлексировать эту проблематику; тем не менее, понятно, что я ей еще был нужен для эмоциональной поддержки, чтобы она могла позволить своей дочери пройти через процесс отделения.

В тот момент я целенаправленно работал над прекращением переноса, потому что все еще сильно сомневался в успешности этого лечения, если пациентке все снова и снова приходилось обращаться ко мне.

В последующие годы я иногда получал от этой пациентки на Рождество открытку с поздравлениями и несколькими короткими фразами. Я читал эти открытки со смешанными чувствами, не понимая, как расценить это «послание». Десять лет спустя я узнал, что теперь пациентка снова работает на полную ставку по своей прежней специальности и уже может радоваться сепарации своей дочери, которая вступила в пору полового созревания. Она пояснила, что рождественские открытки имели следующую подоплеку: она закончила терапию в предрождественское время и иногда этот период года напоминал ей о прощании со мной. А открытки были весточкой, сообщением, что у нее все в порядке.

 

Депрессивная симптоматика

Запутанная привязанность с нарушением способности к сепарации

Первичное знакомство и симптоматика

В стационар 55-летнюю пациентку сопровождает муж. В клинику ее направил домашний врач, потому что она в течение уже нескольких недель испытывала все нарастающую депрессию. Взяв мужа под руку, г-жа С.входит с ним в кабинет, где намечено провести первичное интервью. Пациентка настаивает на том, чтобы муж зашел вместе с ней и рассказал о проявлениях ее острой симптоматики. Г-жа С. неподвижно сидит скорчившись в кресле, подавленная, застывшая, словно окаменелая, без мимики и жестов. Ее муж, откровенно волнуясь, сообщает, что в последние недели и месяцы жена совершенно изменилась. Раньше она была деятельной, предприимчивой и энергичной, заботилась о доме и о детях. Теперь в первой половине дня она часами лежит в постели, больше не может заниматься хозяйством, так что накопилась уже целая гора всяких дел. Она кивает и соглашается с мужем, а по ее лицу текут слезы. Ей слишком тяжело говорить о себе самой и обо всем другом. Из-за этой перемены она очень подавлена и удручена. Раньше ее высоко ценили как хозяйку и мать, поскольку «дом и сад она содержала в полном порядке». Теперь в некоторые дни ей бывает трудно даже одеться, не говоря уже о том, чтобы навести порядок или испечь пирог. Лечение антидепрессантами до сих пор так и не дало заметного результата, а за последние 2 недели все только ухудшилось. В ответ на мои расспросы г-жа С. сообщает, что иногда даже подумывает о самоубийстве. «Так дальше жить нельзя, – продолжает она,– и лучше умереть, потому что невозможно более стыдится самой себя и испытывать чувство вины перед мужем и детьми». По ее словам, тот, кто так опустился, больше не имеет права жить.

Анамнез

Г-жа С. – самая старшая из 4 детей в семье. Ее сестры младше ее на 3 и 8 лет, а брат – на 5 лет. С раннего возраста она уже была опорой матери в ведении домашнего хозяйства и воспитании детей. Все считали ее умелой, целеустремленной и приветливой. В 19 лет она познакомилась со своим нынешним мужем, за которого вышла замуж в возрасте 21 года, сразу после достижения совершеннолетия, чтобы «наконец вырваться из дома». Ее заветным желанием всегда было иметь большую семью, наподобие своей родительской семьи. Поэтому, выйдя замуж, она родила троих детей: двух дочерей и сына – с интервалом в 2 года. Ее жизнь была полностью заполнена воспитанием детей, строительством дома и садом, а также поддержкой мужа в его профессиональной карьере, и всегда она была чем-то занята. У нее было много работы, но, по сути, это все-таки было самое счастливое время ее жизни. Все дети успешны в профессии и в учебе, ее муж добился высокого профессионального положения и пользуется большим уважением. Но после расставания с детьми, которые пошли учиться в университеты и работать, она очень сильно изменилась.

Развитие нынешней депрессии было вызвано тем, что младший сын в 22 года заявил о своем желании жениться. Для нее это было совершенно непонятно. Ему еще предстоит долго учиться, а прежде, чем заводить семью, нужно сначала получить профессию. День и ночь она ломала голову над этим. Какие бы аргументы она ни приводила, ей никак не удавалось переубедить сына. Она думала над тем, что же она сделала неправильно. Слава богу, ее дочери, усердные и целеустремленные, с тех пор, как она заболела, стали чаще навещать ее дома. Это было необходимо хотя бы уже потому, что ей нужна была помощь по дому и в уходе за большим садом. А раньше она со всем эти справлялась сама.

Соображения относительно динамики привязанности

Вероятно, пациентка очень рано стала играть роль матери для своих сестер и брата, и ей пришлось стать для них надежной базой. Можно предположить, что ее собственные желания и потребности в надежной привязанности не были удовлетворены в достаточной мере. Вместо этого ей пришлось взять на себя ответственность и форсировать переход к самостоятельности и к исследованию окружающего мира. Однако в ее собственном браке повторилось то же самое. Ее собственное, сознательно ускоренное отделение от родительского дома в возрасте 21 года можно понимать прежде всего как формирование реакции. Чтобы больше не нести ответственности за собственных сестер и брата, а также за первичную семью, она рано стала стремиться освободиться от них; она смогла сделать это, только выйдя замуж в 21 год, причем против воли отца. Время, когда она играла роль матери и хозяйки, г-жа С. вспоминает как период, наполненный чувством глубокого удовлетворения и полноты жизни. С детьми ее связывали многообразные прочные отношения. С точки зрения привязанности и исследовательской деятельности, она чувствовала себя нужной и как «надежная гавань», и как помощница в развитии детей, точно так же воспринимая и свои партнерские отношения с супругом.

Депрессивный кризис начинается у нее, когда дети становятся все более самостоятельными, развиваются и покидают первичную семью. Указанная пациенткой пусковая ситуация – планируемая ранняя женитьба ее младшего сына – символизирует и замещает тот факт, что отделение детей, их развитие и рост самостоятельности стали причиной кризиса г-жи С., потому что она не может «переварить» потерю тесных эмоциональных связей из-за собственной неспособности к сепарации и расставанию. В свою очередь, из-за депрессивного заболевания интенсифицировались привязанности между нею и дочерьми. Но и ее муж, пренебрегая своими служебными обязанностями, часто остается дома. Он привозит ее в клинику, часто навещает там. Происходит общая интенсификация отношений привязанности. Теперь г-жа С. чувствует, что, поместив ее в клинику, от нее отделались и что ее больше не любят; она упрекает членов своей семьи, потому что помещение в стационар означает для нее расставание, которое ее пугает и которое она еще не в состоянии эмоционально проработать. А помещают ее в стационар прежде всего из-за растущей опасности суицида, которая, в свою очередь, привела к новому усилению привязанности. Таким образом, помещение в стационар приводит, с одной стороны, к неосознанной интенсификации привязанности и контакта, хотя г-жа С. и чувствует себя в основном «одинокой и покинутой», но, с другой стороны, лечение в клинике дает ей возможность частично отделиться от первичной семьи и потому отвечает желаниям пациентки, направленным на сепарацию и индивидуацию.

Ход терапии

По-видимому, г-жа С. была, скорее, эндогенно-депрессивной пациенткой. Она никак не могла понять и осознать, почему она впала в такую депрессию. Для стороннего наблюдателя ситуация, когда сын объявляет о своей женитьбе, является отчетливым пусковым стимулом. Однако сама пациентка не могла принять спровоцированного этим событием внутреннего конфликта и не понимала, почему предстоящее расставание вызвало такую сильную депрессию. Поэтому сначала она в беседах со мной не допускала рассуждений, центрированных на конфликте. Ей было очень плохо, но она не знала почему. Для нее депрессия была как гром среди ясного неба, и она лишь надеялась, что это тяжелое заболевание скоро отступит. Г-жа С. рассматривала его как «удар судьбы», который нужно перетерпеть, пока все не пройдет.

Исходя из соображений относительно динамики привязанности, к г-же С. прикрепили отдельную медсестру. Она отвечала за пациентку как первичное значимое лицо. Все контакты привязанности, их продолжительность, частота и периодичность, а также разрешения на выходы из клиники, сначала в сопровождении этой медсестры, обговаривались на консилиуме с терапевтом. Сначала эти контакты были с интервалом в 30 минут, но длились не более 5 минут.

Так как суицидальная устремленность пациентки после госпитализации оказалась гораздо конкретнее и тем самым серьезнее, чем можно было предположить при приеме на лечение, она в течение первых дней каждые полчаса отмечалась у прикрепленной к ней медсестры, а когда у этой медсестры (как референтного лица) не было дежурства, то у ее заместительницы. Каждый раз, когда прикрепленная медсестра выходила из отделения, она сдавала пост другой. Это показывает, что особое внимание обращалось на интенсивную стабильность и постоянство отношений. Таким образом, г-жа С. на собственном опыте убедилась, что она всегда может обратиться к специально закрепленному за ней медработнику. Если пациентка пропускала момент, когда ей надо было отметиться, эта медсестра, значимый для нее человек, заходила к ней, смотрела, все ли у нее в порядке, и со своей стороны восстанавливала отношения между ними. Таким образом, происходил очень интенсивный – в смысле динамики привязанности – процесс. Спустя 2 недели постепенно изменилась тяжесть депрессии, причем без изменения антидепрессивного лечения, которое при приеме в клинику посчитали достаточным. И супруг г-жи С., и дети также подключались к контактам и отношениям привязанности. Г-жа С. могла регулярно созваниваться со своими родными и гулять с ними. В то же время из-за повышенной опасности суицида пациентку пока еще нельзя было отпускать на выходные дни домой. Она не знала, получит ли в собственной семье столько же надежности и стабильности, сколько давали ей установившиеся в отделении отношения поддержки и привязанности.

В индивидуальных беседах речь шла преимущественно о симптоматике г-жи С.

Я пытался принять ее жалобную, упрекающую позицию по отношению к детям и мужу (она чувствовала себя покинутой ими, потому что они, по ее ощущению, слишком редко приходили навещать ее). На попытки заговорить о ее потребностях в привязанности она вначале реагировала просто пожатием плеч. Она регулярно приходила на индивидуальные беседы, которые сначала проходили 3 раза в неделю. Для нее этого было слишком мало, в конце сеансов ей было трудно расстаться, и, уже стоя на пороге, она снова начинала жаловаться на свои нарушения сна и апатию.

Через 2 недели она, дополнительно к индивидуальной терапии, стала принимать участие в групповом психотерапевтическом лечении, состоявшем из комбинации двигательной терапии и вербальной проработки пережитого в этой терапии. Группа давала ей шанс идентифицироваться с другими пациентами, а в смысле привязанности оторваться как от обстановки больничного отделения, так и от меня. Довольно быстро г-жа С. почувствовала, что ее принимают в группе, в которой были также женщины ее возраста с аналогичной депрессивной симптоматикой. В связи с тем что группа состояла не только из пожилых, но и из молодых пациентов и пациенток, которые находились скорее на стадии постподростковой сепарации, тема расставания и сепарации затрагивалась там все чаще. Благодаря этому г-жа С., в симптоматике которой к этому времени постепенно наметилось улучшение, и в индивидуальной беседе смогла поднять вопрос расставания. Молодые люди в группе напоминали ей ее собственных детей, которые «становятся взрослыми и покидают дом».

В ходе лечения она смогла осознать, как сильно она удовлетворяла в своей семье свои собственные ранние потребности в привязанности, создав сеть тесной привязанности со своими детьми. Другие, внесемейные отношения для нее были не столь важны, потому что ее потребности в привязанности полностью удовлетворялись за счет эмоциональной близости к детям и к мужу. Она дала понять, что без детей и домашнего хозяйства не знает, чем заняться, потому что автономия, исследовательская деятельность и самостоятельная жизнь пока были ей чужды.

Благодаря проводимым в клинике терапевтическим мероприятиям по привлечению больных к разного рода занятиям, она познакомилась с новыми видами творчества. Она начала рисовать, с особой страстью занималась росписью по шелку. Впервые в своей жизни она нашла время для собственных интересов и хобби, которых у нее за все время семейной жизни так и не появилось. К этому времени пребывание дома в выходные дни проходило настолько удовлетворительно, что она – даже и без детей – в «новой супружеской общности» вместе с мужем научилась заново открывать и строить отношения. Пешие или велосипедные прогулки в выходные дни стали со временем приносить ей большое удовлетворение, так что она смогла себе представить, что ее совместная жизнь с мужем «и в старости будет наполнена смыслом».

Тем временем отношения сына с подругой, на которой он первоначально хотел жениться, расстроились. В связи с этим г-жа С. почувствовала большое облегчение, хотя теперь она и сознавала, что объявление ее сына о женитьбе было лишь частью ее истинной проблемы. Похоже, что теперь и дети, ободренные проработкой матерью проблем расставания и сепарации, могли развиваться в направлении большей автономии.

Заключительные замечания и катамнез

За время терапии у г-жи С. сложились очень хорошие отношения с одной из пациенток, которые она продолжала поддерживать и после выписки из больницы. Лечение было продолжено с бóльшими перерывами в амбулаторных условиях, при этом выбор частоты сеансов был предоставлен самой пациентке. Примерно раз в 2–4 недели она пользовалась возможностью беседы в амбулаторных условиях. При этом речь шла главным образом о ее вновь приобретенной автономии, о новых интересах и хобби, которыми она могла заниматься в свое удовольствие, потому что ей больше не нужно было подстраиваться под потребности семьи и детей.

Когда г-жу С. госпитализировали, она переживала тяжелый депрессивный кризис, похожий на эндогенную депрессию с суицидальностью. Вначале проработка с учетом динамики конфликта была невозможна, потому что это было недоступно пациентке. Стационарный сеттинг и продуманное назначение «очень плотной опеки» были направлены на удовлетворение существовавшей у г-жи С. потребности в надежной привязанности. На этой развивающейся основе у пациентки появилась возможность проработать процесс сепарации и найти новые пути автономии. Дальнейшее амбулаторное лечение показало, что г-жа С. приобрела самостоятельность и стала менее зависимой от эмоционального присутствия мужа и детей. Лечение одними только антидепрессантами не учитывало бы в достаточной мере потребностей пациентки в привязанности и не могло бы удовлетворить их.

Опасение, что обстановка в клинике может вызвать у пациентки углубление депрессии из-за регрессивных процессов, оказалось необоснованным, поскольку контакт привязанности предлагался очень продуманно и структурировано. Благодаря структурированию контакта привязанности к первичному значимому лицу из ухаживающего за пациенткой медперсонала, с четко установленными моментами начала и конца этого контакта путем «передачи дежурства», у г-жи С. стабилизировались также функции Я.

На фоне все большей стабилизации надежной базы привязанности во время стационарного лечения она смогла решиться оплакать расставание со своей семьей и отделение от нее (имеется в виду как первичная семья пациентки, так и ее нынешняя семья), а также найти новые пути исследования мира и индивидуации.

 

Нарциссическая симптоматика

В теоретической части уже указывалось на взаимосвязь между развитием самооценки и привязанности. Можно предположить, что развитие надежной привязанности на фоне чуткого поведения матери при уходе за ребенком является важным условием для формирования стабильного чувства собственной значимости.

Первичное знакомство и симптоматика

На первичную беседу приходит ухоженный, элегантно одетый мужчина среднего возраста, в костюме и при галстуке. На прием он записался по телефону, жаловался на проблемы на работе и на то, что ему стало трудно сосредоточиться. Моложаво-динамичная манера держаться делает его седые виски не столь заметными. С самого начала первой встречи г-н Ц. доминирует в разговоре, задавая точные вопросы. В контрпереносе я чувствую себя как школьник на экзамене; мне приходится «держать ответ». У меня создается впечатление, что г-н Ц. боится, как бы я со своей стороны не стал проявлять активность, не задал ему вопрос или что между нами могло бы начаться что-то похожее на отношения. Г-н Ц. пришел ко мне потому, что хотел получить конкретные рекомендации, а лучше – некую программу действий, чтобы он снова научился «справляться» со своими трудностями и восстановил способность сосредотачиваться. Он немного сбит с толку, когда я заявляю ему, что не могу предоставить ему никаких программ обучения и что я не специалист по расстройствам внимания. В конце концов он все-таки нерешительно и отрывочно сообщает: началось все шесть месяцев назад, когда его жена внезапно съехала с квартиры.

Анамнез

Г-н Ц. – старший из трех сыновей. Один брат младше его на год, другой – на четыре года. Он всегда был «большим», успешным, родители очень ценили его за достижения, способность добиваться своего и активную деятельность в разных областях. Г-н Ц. рассказывает, что он очень рано стал помогать отцу на его предприятии, об отце он говорит с восхищением и идеализацией. С братьями у него всю жизнь были отношения соперничества, но он всегда решал все в свою пользу. Он сообщил, что как первенец и «кронпринц» семьи получал содействие и поддержку во всем. В детском саду его любили. В школе он из-за своих хороших достижений был любимцем учителей, с блеском выполнял классные работы, а затем с отличием окончил университет. После нескольких коротких романов он еще в студенческие годы познакомился со своей нынешней женой, на которой очень быстро женился. Он считает ее привлекательной, и, по его представлениям, эта женщина была как будто создана для роли матери его детей. Родилось двое детей, дочь и сын, с которыми у г-на Ц., по его мнению, похоже нет особо интенсивных отношений. Пока дети были маленькими, он был очень занят и проводил дома лишь несколько часов в неделю. Домашнее хозяйство и воспитание детей были полностью в «компетенции» его жены. Его дети также успешны и только что с отличием окончили вузы. Судя по тому, как он это сообщает, г-н Ц. очень гордится своими детьми. На мой вопрос об отношении к жене он пожимает плечами; по его словам, «все всегда было хорошо отлажено», поэтому он не понимает, почему его жена шесть месяцев назад вдруг собрала чемоданы и уехала. Она сказала, что теперь, наконец, хочет вести свою собственную жизнь, «быть свободной и самостоятельной», наслаждаться жизнью. При этом у нее ни в чем не было недостатка: материальных проблем, собственно говоря, никогда не было. У него нет проблем с отношениями, он хорошо ладит со всеми людьми, в деловой жизни его ценят как дипломатичного партнера по переговорам, женщины его любят, многие завидуют его успеху. В общем и целом у него до сих пор, по его словам, не было проблем. Однако его бессонница и трудности с концентрацией внимания в последние недели так усилились, что теперь ему нужна помощь. Когда я спросил его о друзьях и прочих важных людях в его жизни, г-н Ц. сказал, что у него много друзей в бизнесе, в спорте, что он общительный человек. При этом у меня не было ощущения, что в его жизни действительно был какой-то человек, с которым у него сложились настоящие эмоциональные отношения.

Соображения относительно динамики привязанности

Я предполагаю, что в детстве у г-на Ц. была скорее избегающая привязанность к матери и отцу. Очевидно, в семье достижения и успех считались самыми главными критериями, и только через них определялись привязанность и отношения. Г-н Ц., обладая хорошими способностями, явно мог соответствовать этому идеалу своих родителей. И наоборот, он идеализировал своих родителей, особенно отца, который был очень успешен; родители с их ориентацией на достижения служили ему примером. Можно представить его внутреннюю рабочую модель: благодаря достижениям и успеху завязываются и поддерживаются отношения, но истинных эмоциональных отношений привязанности, в которых г-н Ц. мог чувствовать себя «как дома», в его опыте до сих пор не было. Отношения со своими детьми и женой он также описал как функциональные, хорошо организованные, но без эмоционального участия и ощутимых отношений привязанности. Меня тоже он пытается держать на расстоянии, контролировать и так организовывать наши отношения, чтобы я служил ему советчиком по некоей программе обучения.

Очевидно, что это типичный паттерн избегающей, функционально ориентированной привязанности, который г-н Ц. успешно практикует в своем деловом мире, но который не дает ему эмоциональной близости в психотерапевтических отношениях, а также в отношениях с членами его семьи. Учитывая это, я понимаю, что жена расстается с ним после того, как задачи по воспитанию детей и получению ими дипломов о высшем образовании выполнены. Однако семья и отношения с женой, пусть даже избегающие, по-видимому, все-таки дают ему определенную надежность, безопасность, уверенность и ориентацию. Из-за расставания с женой он сначала испытывает сильную обиду; в эмоциональном плане он также настолько выбит из колеи, что реагирует психосоматическими симптомами: нарушениями сна и расстройствами концентрации внимания, которые можно понять как эквивалент депрессии. Пусть даже в его отношениях с женой и была большая дистанция, что соответствовало его паттерну избегающей привязанности, но ее уход для него – это все-таки потеря, которая указывает на его подлинные желания и потребности в привязанности.

С точки зрения психологии самости, можно сказать, что у г-на Ц. тяжелое нарциссическое расстройство, которое ему до сих пор удавалось компенсировать и уравновешивать благодаря достижению хороших результатов и профессиональных успехов, а также семейным договоренностям и организации жизни семьи. С дефицитами в развитии своей самоценности и с обидами г-н Ц. до сих пор не сталкивался, потому что в его жизни до сих пор были «только успехи». На их фоне он мог успешно сохранять и поддерживать существовавшие с детства и подпитываемые родителями фантазии о собственном величии. Теперь, сбитый с толку нарушениями сна и расстройствами концентрации внимания, он опасается, что прежняя полоса профессиональных успехов может прерваться. Вполне обоснованно он ощущает неуверенность и испытывает тревогу в связи с тем, что его прежнее нарциссическое здание вот-вот рухнет.

Ход терапии

Я был настроен скептически относительно того, нужно ли мне вообще предлагать г-ну Ц. глубинно-психологическое лечение, ориентированное на динамику привязанности, потому что в ходе первичной беседы стало ясно, насколько он до сих пор избегал привязанности и организовывал свою жизнь, нарциссически ориентируясь только на успех. Он искал рецепт лечения, программу, чтобы лучше справляться со своими нарушениями сна и расстройствами концентрации внимания. Может быть, лучше было бы реализовать это с помощью тренинга по поведенческой терапии, не слишком открывая ему его страхи, связанные с привязанностью? Но, с другой стороны, ведь в конечном итоге именно из-за расставания с женой он оказался в депрессивном кризисе, был обижен, испытывал неуверенность в отношениях, потому что жена перестала быть надежной гаванью для его потребности в привязанности, пусть дистанцированной, но все-таки реальной.

С учетом этого аспекта динамики привязанности, затрагивающего неосознанные и скрытые желания привязанности г-на Ц., я решился на попытку лечения, хорошо сознавая, что на фоне такой избегающей привязанности трудно создать баланс между предложением привязанности и не слишком большой близостью в привязанности. Нам потребовалось много времени, чтобы в плотном графике г-на Ц. найти «окошко» для новой встречи. Хотя он действительно был перегружен, здесь дополнительно проявился его страх перед привязанностью, так что я, собрав в кулак все свое терпение, пытался вместе с ним определить время для следующей консультации, которую удалось провести лишь через 4 недели после первичной беседы. Такой большой промежуток между первой и второй встречами совсем не беспокоил г-на Ц.; видимо, именно такая дистанция давала ему необходимую безопасность, не представляя для него слишком большой угрозы в смысле динамики привязанности. И в дальнейшем ходе лечения рабочий график г-на Ц. (то есть его ориентация на избегание в динамике отношений) также определял степень близости, а тем самым и частоту лечебных сеансов.

В начальный период лечения мы в течение многих часов говорили о его нарушениях сна и расстройствах концентрации внимания, его профессиональных установках и успехах, которых он добивался, несмотря ни на что. Он хотел, чтобы им восхищались и чтобы я, полностью следуя его родительскому паттерну отношений, видел в нем успешного пациента в терапии. И вообще он старался даже в своей симптоматике «достигать успехов», может быть даже хотел стать моим самым успешным пациентом. Только так, как он считал, можно оказаться объектом внимания, любви и чувствовать себя комфортно в привязанности. В это время я не давал никаких толкований скрытых причин его динамики привязанности. Я решил изучать тот способ, который г-н Ц. использует для сближения с людьми и завязывания отношений с ними, потому что он находился в знакомом ему паттерне привязанности, позволившем ему вступать в контакт со мной и продолжать вести беседы, не испытывая при этом желания убежать прочь из страха перед близостью привязанности. Более близкий сеттинг наверняка настолько усилил бы его страхи перед привязанностью из-за избегающей позиции, что ему либо пришлось бы как-то действовать, либо, чего доброго, прервать лечение.

Снова встретившись с женой для проведения переговоров относительно развода, г-н Ц. пришел на следующий терапевтический сеанс сильно взволнованным. Жена, по его словам, была такой холодной и дистанцированной, хотела говорить с ним только о материальных проблемах. Он же, напротив, чувствовал, что все еще любит ее, и хотел бы вечером куда-нибудь пойти с ней, на что она ответила твердым отказом. Этот новый отказ и отвержение, а также ее холодность воспринимались им как «жестокость и бесчувственность». Он не понимал причины такой перемены. Вот какова благодарность за его верность и многолетние материальные «вливания»; в конце концов, он создал ей и семье состояние, обеспечив соответствующую надежность. По его словам, он опасается, что жена теперь хочет, чтобы он понес большие потери, чтобы был обескровлен. Она упрекает его в том, что всю жизнь его волновало только материальное благополучие, а сама она его никогда по-настоящему не интересовала. Это потрясло его до глубины души, ведь, в конце концов, все эти годы он был «верным и заботливым». Но, возможно, он не мог дать ей той близости и защищенности, которые она, собственно говоря, надеялась получить в этих отношениях. И дети, очевидно, тоже на ее стороне, что глубоко потрясло его и представляет для него дополнительную угрозу. Он был вынужден констатировать, что находится почти в полной изоляции и очень одинок. Тут впервые появилась возможность поговорить о его потребности в отношениях, его тоске по близости, надежному убежищу, чувству защищенности и безопасности; в этот час сильнейшей взволнованности он вообще впервые смог выслушать мои соображения на этот счет. Эта тема затрагивалась очень осторожно и дозировано, чтобы не вызвать усиления депрессивного кризиса г-на Ц., угроза чего появилась в тот момент, когда он впервые осознал все свои чувства одиночества и желания привязанности. Кроме того, он не мог позволить себе «потерять работоспособность». Но я уловил, что для г-на Ц. большим облегчением, очевидно, была вообще сама возможность поговорить с кем-нибудь об этих переживаниях и чувствах. С этого момента наши терапевтические отношения стали более интенсивными, хотя частота сеансов по-прежнему менялась. Однако теперь уже г-н Ц. находил в своем переполненном запланированными встречами ежедневнике время и для терапии; для меня появилось место и время в его жизни. Это означало, что он стал придавать большое значение терапевтическим отношениям и выделил для них пространство в своей жизни, которая прежде была организована лишь по функциональному принципу.

Лечение растянулось в общей сложности на три года. В течение этого времени я сопровождал г-на Ц. в его работе скорби по утрате и расставанию, а также в переживаниях в связи с разводом с женой. Во время этой работы скорби г-н Ц. в отношениях со мной стал все больше осознавать свои собственные потребности в надежном убежище, в безопасности и чувстве защищенности, а также желание найти все это. Он болезненно переживал чувства горя, печали, скорби и гнева, которые довели его почти до изнеможения. Из-за своего эмоционального потрясения он опасался, что станет безработным, потеряет профессию, окажется неудачником, отвергнутым, останется «у разбитого корыта» как в семейном, так и в профессиональном плане. Этот сильный страх удавалось останавливать и сдерживать только благодаря формирующейся в терапевтических отношениях надежной привязанности; без этих отношений он никогда бы не пошел на то, чтобы раскрыть свои истинные желания и потребности. В последний год лечения очень сильную боль причинял ему опыт постижения и все большего осознания того, что его истинные потребности как ребенка не были удовлетворены его родителями. Он почувствовал, что родители использовали его в своих целях, насильно заставляли быть «носителем достижений» семьи; его восхваляли как «кронпринца», но при этом игнорировали его истинные детские потребности. С ужасом он вынужден был констатировать, что и своих детей он воспитал по принципу «достижение и успех – самое важное в жизни». Теперь ему с болью пришлось признать, что успех в стремлении к большим достижениям на самом деле держится на надежной основе динамики привязанности, которой он сам не испытал на опыте.

После нескольких попыток «компенсировать» потерю жены короткими знакомствами и романами, ему удалось к концу терапии вступить в новые партнерские отношения, от которых он ожидал получить больше близости и эмоциональности, чем было ранее в его жизни.

Заключительные замечания и катамнез

С помощью терапии удалось добиться, чтобы г-н Ц., испытывавший неуверенность из-за расставания с женой, смог проработать острый депрессивный нарциссический кризис, а затем, опираясь на развивающуюся в терапии надежную привязанность, узнал о своих ранних желаниях и дефицитах, прожил их и интегрировал как составную часть в свою новую эмоциональную уверенность и надежность. Это придало ему уверенности в том, что он сможет начать новые партнерские отношения с женщиной, построенные на эмоционально надежной почве. Хотя с терапевтической точки зрения и было важно признать его желание близости, мне с самого начала приходилось считаться с его избегающим и нарциссически ориентированным интеракционным паттерном. Поэтому я не слишком форсировал установление привязанности и отношений, чтобы тем самым не спровоцировать прекращение терапии. Такая терапевтическая тактика подвела г-на Ц. к снятию ограничений близость в привязанности и оживила его неосознанные, не удовлетворенные в детстве желания и потребности.

Такая схема лечения очень напоминает подход, реализуемый в психологии самости Кохута. Имеется пересечение между требуемой Кохутом эмпатийной терапевтической позицией и терапевтической техникой, основанной на привязанности.

 

Пограничная симптоматика

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Н. (21 год) по телефону записывает на прием ее мать, она хочет обсудить возможность проведения терапии в амбулаторных условиях. Она совсем не уверена, придет ли дочь вообще на лечение или на первичную беседу, ведь она в конце концов уже совершеннолетняя и ее больше ни к чему нельзя принудить. Уже по телефону мне приходится выслушать длинный монолог матери, которая находится в очень трудной ситуации. Я не вполне понимаю, кому здесь, собственно говоря, нужна разгрузка и помощь. В конце концов дочь приходит в сопровождении матери на первичную беседу. Мать явно сбита с толку, поскольку сначала я хочу поговорить с одной только дочерью. При приветствии она вскакивает и хочет зайти в лечебный кабинет вместе с дочерью. Когда я добиваюсь того, чтобы дочь и мать расстались, мать остается в коридоре явно обозленная. Дочь же, напротив, интерпретирует это явно как знак уважения и, вопреки ожиданиям матери, с готовностью садится, чтобы провести первую беседу. Ее взгляд кажется мне критичным, скептическим, а также ожидающим и требовательным. Я чувствую, что она будет проверять меня в ходе первичной беседы.

Г-жа Н. одета по молодежной моде, ярко накрашена, а сильный аромат духов наполняет все помещение. Даже много часов спустя запах ее духов в моем лечебном кабинете напоминает мне о ней. Г-жа Н. молчит, предполагается, что я должен задавать ей вопросы. Я не знаю, что она хочет мне рассказать и какие вопросы хочет от меня услышать. Завязывается диалог о том, хочет ли она молчать или говорить, или же она позволит мне угадать ее желание. Еще без какой-либо информации о симптоматике мы уже через несколько минут первичной беседы оказались втянутыми в некое хитросплетение отношений. У меня появляется чувство, что нет никакой возможности убежать, что никак не избежать этой запутывающей динамики привязанности. «Ажитирование» г-жи Н. я рассматриваю с точки зрения динамики привязанности как попытку каким-то образом вступить в контакт со мной на фоне боязни быть захваченной, поглощенной мною.

В конце приема мы довольно долго выясняем, хочет ли г-жа Н. вообще снова прийти на прием. Для нее важно, чтобы я говорил только с ней, а не с ее матерью. Мы договариваемся о новой встрече, причем г-жа Н. оставляет открытым вопрос, придет ли она снова.

В конце консультации мать хочет срочно поговорить со мной наедине, на что я отвечаю вежливым отказом, сославшись на то, что ее дочь совершеннолетняя и что это помещение для терапии предназначено для нее. Я указываю матери г-жи Н. на возможность поискать и для себя самой терапевтическую помощь. Это явно разозлило ее. Позднее в этот же день она звонит мне и пытается изложить мне по телефону часть анамнеза. Я снова отвергаю эту попытку, ссылаясь на то, что в терапии участвует ее дочь, и на возможность начать терапию ей самой. Такое поведение матери, переходящее все границы, важно для диагностики, поскольку оно показывает, как мать в конкуренции с дочерью хочет захватить терапевтическое помещение, а также заполнить отношения привязанности ко мне.

Г-жа Н. является на нашу вторую беседу с опозданием на 20 минут. Она по-прежнему проявляет амбивалентность в вопросе, стоит ли ей приходить еще, ничего не ждет от терапии, подумывает о том, что может быть ей лучше обратиться к терапевту-женщине. Я становлюсь свидетелем того, как она, с одной стороны, борется за отношения со мной, добивается их, а с другой стороны, прямо-таки тут же, как говорится, не переводя дыхания, демонстрирует свое отвержение и отказ. Через день г-жа Н. звонит мне и говорит, что ей нужно срочно прийти на прием, иначе произойдет что-то ужасное. Я ясно чувствую ее страх и, вопреки обычным принципам терапии, предполагающим четкость и структуру сеттинга, назначаю ей время консультации. На этот раз г-жа Н. сидит в приемной уже за 15 минут до назначенного времени, испытывая сильнейшее внутреннее напряжение. Она рассказывает, что у нее произошла бурная стычка с матерью; мать против ее лечения у меня, потому что я отказался поговорить с ней. Однако пациентка все-таки хочет ходить ко мне на терапию, но с условием, чтобы я не лечил ее мать.

В ходе дальнейшей беседы я узнаю, что г-жа Н. уже в течение многих лет сильно конфликтует со своими родителями, особенно с матерью. Все это время происходили бурные объяснения и горячие споры, иногда даже стычки с рукоприкладством. После таких столкновений г-жа Н. часто чувствовала себя подавленной, удрученной, как будто мать «катком по ней проехалась». Она так часто была переполнена яростью, что уже даже и не знала, что делать, в чем выход. Она уже в общей сложности 4 раза пыталась разными способами покончить с собой, перерезала запястья, принимала таблетки, убегала, напивалась и в пьяном виде заваливалась спать в лесу. Иногда у нее бывают фантазии о том, что она могла бы убить себя или свою мать.

Анамнез

Г-жа Н. – единственный ребенок своих родителей. Ее зачатие, по ее выражению, было «несчастным случаем». Мать забеременела ею очень рано (в 17 лет) и против воли своих родителей вышла замуж за ее отца. Отец, которого г-жа Н. описывает как очень авторитарного, потому что он «не дает ей никакой свободы», – резкая противоположность ее матери. Мать все время колеблется: с одной стороны, она тайно балует и поддерживает дочь, с другой, подчиняется решению и мнению отца. Однако, по словам г-жи Н., мать и дочь часто объединяются против отца и вместе настаивают на своем, протестуя против его указаний. Но когда потом отец обнаруживает их «проступки», мать больше ее не поддерживает, наносит ей удар в спину и позволяет отцу обрушить весь гнев на дочь. Она воспринимает это как «предательство». В таких ситуациях ей больше всего хочется убежать и покончить жизнь самоубийством. Кроме того, она постоянно испытывает «стресс» из-за школы. Г-жа Н. – посредственная, скорее даже плохая ученица, и неясно, сможет ли она вообще окончить школу и получить аттестат. Мать, по словам г-жи Н., всю жизнь о ней заботилась. Но при этом она все время упрекала дочь за то, что та самим своим существованием и своим рождением «испортила» ее дальнейшую жизнь. Было трудно вообще реконструировать анамнез из описаний г-жи Н., потому что они были представлены очень отрывочно. Моей задачей было собрать из отдельных частей пазла картинку ее истории.

Соображения относительно динамики привязанности

Г-жа Н. была зачата случайно и рождена только потому, что мать не хотела делать аборт. Наверняка у матери с самого начала были сильные амбивалентные чувства по отношению к ней. Девочка была для матери поводом освободиться от отношений с собственными родителями и выйти замуж за отца пациентки. Хотя г-жа Н., очевидно, была для матери эмоциональной поддержкой, но при этом девушка снова и снова сталкивалась с тем, что мать «наносит ей удар в спину», «уступая» авторитарным требованиям отца. Пациентка чувствовала, что мать предает ее, оставляет одну, и было неясно, могла ли она на самом деле рассчитывать на установление с матерью эмоционально надежных отношений. Многочисленные события и переживания снова и снова показывали, что ожидать этого не приходится, особенно когда со стороны отца оказывалось серьезное давление. Сильная эмоциональная привязанность к матери, с одной стороны, и вместе с тем «чувство, что мать ее предала», с другой, привели к такому паттерну привязанности, который явно напоминал конфликт, коллизию, столкновение интересов и содержал также элементы дезорганизованного социального взаимодействия. В том, как она построила первый контакт со мной, г-жа Н. показала, что она была очень амбивалентной в отношениях. Она искала близости, но одновременно была очень смущена и не уверена, не обману ли я ее и не выдам ли матери. И только четкое отделение матери и дочери, которого я добился на первой встрече, позволило г-же Н. решиться на терапевтические отношения. При этом она испытывала сильные нагрузки в связи с ажитированием матери, которая, со своей стороны, оскорбленная отказом терапевта, пыталась бойкотировать лечение. Не подлежит сомнению, что и мать со своим расстройством вполне могла бы сама воспользоваться индивидуальной терапией. Правда, так и осталось неизвестным, последовала ли она данному ей по телефону совету. У пациентки до сих пор были очень запутанные отношения привязанности к матери и к отцу. Сепарации так и не произошло, и здоровое исследовательское поведение также отсутствовало. Г-жа Н. пыталась контролировать свои бурные агрессивные чувства в связи с пережитыми разочарованиями и страданиями; она боролась с переходящим все границы поведением матери и ограничивающей, сдерживающей ее исследовательскую деятельность, авторитарной позицией отца. Ей все время казалось, что это возможно только через побег, аутоагрессию или деструктивные фантазии по отношению к матери. Сложившийся стиль отношений с матерью с запутанным паттерном привязанности проявился и в общении со мной, причем довольно быстро, начиная с самой первой встречи, так что впоследствии необходимо было очень четко структурировать обращение с пациенткой, чтобы посредством одних только внешних рамок создать у нее ощущение безопасности и надежности. Но при этом необходимо было учитывать и ажитированное поведение пациентки, которое, например, она проявила, позвонив мне по телефону, как в «скорую помощь», и подавая сигнал бедствия, что было выражением ее нарушения привязанности. Я опасался, что она могла бы прервать лечение, не найдя в кризисных ситуациях человека, к которому испытывала бы привязанность.

С классических психодинамических позиций, здесь проявляются все ранние формы защиты, например расщепление. Г-жа Н. расщепляет свою мать на явно заботливую и даже сверхзаботливую (добрую, хорошую) и на злую мать, которая предает ее и выдает отцу. С точки зрения теории объектных отношений, г-жа Н. еще не достигла константности объекта и константности самости.

Ход терапии

Сначала терапия характеризовалась тем, что г-жа Н. снова и снова ставила под вопрос организацию сеттинга и структуру лечения, приходила на сеансы то слишком рано, то слишком поздно, забывала о назначенном времени приема или по телефону требовала «срочно» принять ее. Особую трудность состояла в том, чтобы поддерживать требуемое постоянство отношений и лечения, реагируя при этом настолько гибко, чтобы удовлетворить потребности г-жи Н. в привязанности и чтобы лечение не было прервано. «Действия» г-жи Н. рассматривались не только как сопротивление. Если оценивать их с точки зрения динамики привязанности, то это было выражением ее сложившихся запутанных отношений привязанности к матери, которые она повторяла в терапевтических отношениях. Только примерно через год г-жа Н. приобрела в терапии такую надежную привязанность, что лечение вошло «в более спокойный фарватер». Содержание лечения было полностью сосредоточено на высвобождении из запутанных отношений с матерью и на отграничении от отца. Причем было очень сложно не попасть надолго в ту констелляцию переноса, которая была у родителей, а именно не допускать чередования сверхзаботы и отвержения и в то же время не создавать авторитарных структур сеттинга, которые отбивают готовность к гибкой реакции.

Лишь на второй год лечения появилась возможность говорить с г-жой Н. о ее ссорах с родителями. Теперь пациентка могла более дифференцированно смотреть на эти чередующиеся и неустойчивые социальные взаимодействия с матерью. При этом она сама смогла занять более четкую и лучше структурированную позицию по отношению к матери. Она также осмелилась четче отграничиться от отца и больше не подчиняться его авторитарным требованиям. Если раньше у г-жи Н. были постоянно меняющиеся «хаотичные отношения» в кругу сверстников, то теперь она смогла занять «постоянное место в группе», где ее приняли и оценили. Теперь ей уже не нужно было своими действиями постоянно выбрасывать себя из группы, пока ее не выгоняли другие. Если в первый год лечения г-жа Н. «расщепляла» терапевта на того, кто давал надежность в привязанности, и того, который был отвергающим и отказывающим, то со временем она вполне смогла убедиться, что, например, окончание сеансов в установленное время и соблюдение правил вовсе не были выражением «злобы и произвола», а служили упорядочиванию отношений и делали их более «предсказуемыми». Такой предсказуемости г-же Н. не хватало в детстве в отношениях с матерью. Тогда она была беззащитна перед произвольной сменой позиций привязанности ее матери.

Такие пограничные ситуации, как выходные дни и отпуска терапевта, вначале были причинами, по которым г-жа Н. воспринимала терапевта как ненадежного, не интересующегося ею и в конечном итоге отвергающего. У нее складывалось убеждение, что она должна поступать так, как ожидает от нее терапевт, и приходить на прием тогда, когда у него для нее было время. При этом предоставлявшиеся ей в срочном порядке консультации, которые хотя и проходили в структурированном сеттинге терапевтического кабинета, но вне согласованного времени сеансов, были для нее «доказательством», что на терапевта «все-таки можно положиться». Раньше я бы и сам рассматривал эту уступку с классических терапевтических позиций как «соучастие в ажитировании», однако с точки зрения теории привязанности я понимаю ее, напротив, как полезное для привязанности предложение, которое выражает специфическую надежду на присутствие и постоянство фигуры, по отношению к которой она испытывает привязанность и соответствующие желания.

К концу лечения г-жа Н. приобрела столько уверенности в привязанности, что смогла на этом фоне построить стабильные партнерские отношения с мужчиной. Она уже перестала считать терапию «такой значимой». Теперь она хотела использовать освобождающееся время для установившихся партнерских отношений и для совместного пребывания со своей компанией.

Заключительные замечания и катамнез

В начале лечения г-жа Н. инсценировала в переносе свои запутанные отношения привязанности к матери. Аутоагрессивные действия и попытки суицида как форма ажитирования указывают на то, что г-же Н. в прошлом также приходилось бороться с архаическим гневом и переживаниями дезорганизации. Благодаря надежности, безопасности и стабильности достигнутых в терапии отношений, ей удалось обрести собственную надежную привязанность и постоянство, которые помогли ей выдерживать расставания с терапевтом, так что ей уже больше не приходилось реагировать на них ажитированием и типичными расщеплениями. В этом контексте терапевтические отношения привязанности были коррегирующим эмоциональным опытом, который, с позиции теории объектных отношений, привел, к растущей константности объекта и константности самости, что в большей степени соответствовало репрезентации надежной привязанности. На этом фоне г-жа Н. смогла выйти из терапевтических отношений и вступить в отношения, адекватные своему возрасту.

Ход лечения можно также обсуждать и интерпретировать с позиции теории объектных отношений. Возможно, при этом еще больше внимания должно быть направлено на проработку архаичных деструктивных агрессивных фантазий пациентки. В ходе лечения они понимались как эмоциональная реакция на ее фрустрированные потребности в привязанности. Пациентка с ее аутодеструктивными и деструктивными фантазиями чувствовала во время лечения такую поддержку, что со временем смогла взглянуть на них с большей ясностью, не переживая их снова.

 

Психотическая симптоматика

Первичное знакомство и симптоматика

19-летнего пациента записывает на прием по поводу «компьютерной игровой зависимости» его домашний врач. Взрослого молодого мужчину на первичное интервью сопровождает его мать. В индивидуальной беседе, в отсутствие матери, он сообщает, что все его друзья завидуют ему, потому что он хорошо разбирается в компьютерах. Далее он рассказывает, что хотя он проводит по многу часов в день за игрой, это нужно для тренировки и поддержания формы, у него все под контролем. В ходе дальнейшей беседы выясняется, что, по мнению пациента, он наделен особой силой, обладает каким-то особым «излучением» и оказывает «воздействие», которое может проникать в монитор и влиять на боеспособность самолетов в компьютерной игре. По его словам, он может предвидеть исход боев и вообще, как он выразился, обладает особой чувствительностью к мощности излучения. Так как в конце нашего первого разговора он улавливает «хорошее излучение» от нашего контакта, то готов прийти на следующую беседу. Причем в этой сцене он выступает в роли заклинателя с острым, колючим взглядом, который контролирует меня, хочет проникнуть в мои мысли и прочитать их.

Анамнез

В ходе последующих бесед я узнаю, что О.– самый младший из трех детей. Его старшие брат и сестра уже стали самостоятельными и больше не живут в родительском доме. Еще в очень раннем возрасте О. стал интересоваться электроникой, потому что его отец в силу своей профессии занимается ею. Отец очень обрадовался этому, стал наставником сына по многим техническим вопросам, так что интерес О. к компьютерам и технике не казался чем-то совершенно необычным. Однако в последние 4 месяца мать заметила, что О. стал часто вставать по ночам; он сидел за компьютером и играл, произнося вслух некие магические формулы, чтобы влиять на ход компьютерных игр. В такие моменты никто не может заставить его прекратить игру. Часто он как зачарованный целыми ночами просиживает перед компьютером, и родители уже не могут «достучаться» до него. Недавно он заявил, что с помощью своих магических сил он может также вызвать конец света.

Между отцом и сыном случались в прошлом бурные, агрессивные стычки, потому что отец не одобрял его путаных «электронных теорий». Однако в беседе пациент подчеркнул, что отец уже больше ничего не понимает в современной электронике, он же, О., имеет возможность даже «вводить свои мысли в сеть».

В свое время, когда О. был совсем маленьким, мать посвятила его в основы своих строгих религиозных убеждений. На почве религии между ней и сыном в течение многих лет была очень глубокая связь, пока О. не подрос и во время полового созревания не отдалился от матери и не перестал ходить вместе с ней на религиозные мероприятия. Вместо этого он целыми часами занимался техникой – самым главным в представлении его отца.

За прошедшие недели он стал неуспевающим учеником, что наверняка было вызвано его психотическими мыслями. Тем не менее О. регулярно посещал школу. Причем – при хороших интеллектуальных способностях – у него, по-видимому, даже были стадии, когда он мог быть внимательным на занятиях и понимать материал. А по ночам, сидя перед компьютером, он полностью погружался в свой психотический мир.

Соображения относительно динамики привязанности

Можно предположить, что О. с детства был тесно связан с матерью через общий духовный мир. Затем во время пубертатного периода он полностью переключился на отцовский мир техники; это дало ему возможность отделиться от матери и одновременно установить тесную связь с отцом. С точки зрения динамики привязанности психотическую симптоматику О. (его убежденность в том, что он «гений излучений», обладающий магическими силами и властью над компьютером и даже над всем миром) можно понять следующим образом: с помощью тематики излучения он устанавливает контекст привязанности как с матерью и ее духовностью, так и с отцом и миром его электроники. При этом, благодаря своим «изначальным магическим силам, которыми обладает лишь он один», он может отмежеваться и от матери, и от отца. Таким образом, психотическую симптоматику О. можно понимать как попытку освободиться из тесных симбиотических связей с матерью и с отцом и найти свой собственный, независимый, принадлежащий только ему мир, в котором только он разбирается и который только он один может исследовать благодаря своим силам.

Ни один из родителей не демонстрировал большой чувствительности к потребностям сына в привязанности. Оба родителя использовали О. как расширение своей личности и своих интересов, злоупотребляя этим. Родители недостаточно признавали потребности сына в привязанности и в исследовательской деятельности в соответствии с его возрастом. Он находился перед дилеммой: погружаясь в отношения привязанности к матери, он становился ее «пленником» и отдалялся от отца, а радикально отворачиваясь от матери и погружаясь в мир отца, он оказывался в плену его представлений и отдалялся от матери. Бредовая симптоматика (излучение) позволила О. занять собственную позицию; благодаря этому вездесущему излучению, над которым он имел власть и которым он управлял, он также находился в постоянном контакте со своими родителями. Близость и дистанция, частота и интенсивность отношений привязанности, связанных с излучением, контролировались исключительно им одним, всесильным и всемогущим. Таким способом ему удалось, пусть даже прибегнув к психотической бредовой симптоматике, сохранить автономию, не отказываясь от отношений с обоими родителями. Более того, сидя по ночам за компьютером, он благодаря силе своего излучения был связан как со спящими родителями, так и со всеми людьми в мире. Он не мог отказаться от компьютера и от своих игр, потому что, должно быть, опасался, что в момент отключения компьютера окажется отрезанным от всех людей, а вместе с этим и совершенно одиноким. В конечном итоге, именно постоянная одержимость игрой позволяла ему не чувствовать себя одиноким.

Ход терапии

О. и его родители наотрез отказались от стационарного и от медикаментозного лечения. Всем членам семьи было трудно представить себе расставание, связанное с госпитализацией сына. Даже один этот факт показал, как тесно и неразрывно оба родителя, каждый по-своему, были связаны со своим ребенком. Матери и отцу сын был нужен для их собственной психической стабилизации. Так как О. считал, что можно приобрести зависимость и от терапевта, сначала он был настроен очень скептически по отношению к лечению и никак не хотел приходить на терапию чаще одного раза в неделю. Только впоследствии, когда в ходе терапии отношения привязанности стабилизировались, удалось увеличить частоту лечебных сеансов до двух в неделю, не вызывая у него дополнительных страхов. У меня были большие сомнения относительно того, сможет ли лечение с такой малой интенсивностью и при такой тяжелой картине болезни привести хоть к какому-нибудь изменению. Однако у меня, казалось, не было другого шанса, и оставалось лишь приспосабливаться к той интенсивности контактов, которую определял О.

Сначала О. был недоверчивым и нерешительным, не зная, насколько ему нужно вводить меня в свой бредовый мир и информировать меня о нем. Поэтому я лишь спорадически узнавал кое-что о его фантазиях, которые со временем выстроились в целую бредовую структуру. Через исходящие от него излучения он и без Интернета был соединен со всем миром. Я интерпретировал это грандиозное расширение привязанности как признак потери внутренней связи и надежной базы в отношениях с родителями, а также как попытку сепарации и высвобождения. Довольно быстро О. поверил в то, что он телепатически связан со мной и может читать мои мысли. Он с облегчением констатировал, что не нашел у меня никаких злых намерений. Я понял это как попытку положительного переноса. Хотя в течение первых девяти месяцев лечения не произошло никаких существенных изменений бредовой симптоматики, его функции Я все-таки, казалось, стабилизировались настолько, что он снова смог ходить в школу. Контакт в терапевтических отношениях и в привязанности казался относительно надежным. О. приходил на лечение регулярно и вовремя. Бредовая симптоматика со временем изменилась, так что теперь он много дискутировал со мной «о боге и мире», о трансцендентности, близких и далеких связях и отношениях. С этого момента стало возможным более детально затронуть его отношения с родителями. При этом он не находил совершенно никакой связи между уровнем отношений с родителями и сферой своих фантазий. Он блуждал между двумя мирами: то он больше идентифицировался с религиозным миром матери и оттуда критиковал «неверующего» отца и его интерес к рациональности и технике; то идентифицировался с техническим миром отца и с этих позиций критиковал «суеверный мир» матери. Таким образом, он метался от одного родителя к другому, каждый раз идентифицируясь то с отцом, то с матерью, и всегда был ближе к одному из родителей. Бредовая симптоматика отошла на второй план; к концу второго года лечения удалось добиться того, что пациент начал все больше искать свой «собственный путь». При этом отношения с близким другом, с которым он раньше часто занимался любительскими техническими поделками, приобрели особую важность. Он снова проводил много часов с этим другом, уединяясь с ним в своей комнате, но все-таки он не был там один на один с компьютером. В терапевтических отношениях он теперь производил впечатление подростка, который в глубокомысленных интеллектуальных беседах хотел «понять мир». Он спорил со мной, отвергал мои представления о мире, но при этом все больше отграничивался от меня. Он задавал мне прямые, ясные вопросы «о боге и мире», на которые хотел получать конкретные ответы. Он требовал, чтобы я занял определенную позицию, «раскрыл свои карты», чтобы можно в отношениях со мной чередовать идентификацию и разграничение. При этом было невозможно, в соответствии с «классической» техникой, задавать пациенту его же вопросы, потому что он интерпретировал бы это как прямое избегание привязанности, отвержение и отступление. Требовалось соответствующее подростковому возрасту и «ориентированное на цель» партнерство, в котором выяснялись и обсуждались общие цели, а партнер мог отгораживаться и отстаивать свое мнение. Такой благожелательный аргументированный спор на фоне растущей привязанности позволил ему «разобраться» с матерью и с отцом, поскольку он использовал терапевтические сеансы для предварительного тестирования, как далеко он может зайти со своими мыслями и идеями. Эти мысли постепенно становились более реалистичными и при этом остроумно интеллектуальными, дифференцирующими – метод, который он использовал «в качестве оружия» для исследовательской деятельности, а также для сепарации и отграничения. Лечение закончилось в тот момент, когда он отстоял свое право на профессиональное обучение, которое не отвечало ни желаниям матери, ни ожиданиям отца. Он отвоевал этот путь для себя, хотя был твердо убежден, что этим решением ему пришлось «разочаровать» своих родителей. Для него было важно, что терапевт смог понять и одобрить его решение.

Заключительные замечания и катамнез

С терапевтической точки зрения, лечение еще не было завершено, когда О. решил пойти своим путем и закончить терапию. Стало ясно, что ему нужно отделиться и от меня как от родительской фигуры и идти своим путем. Было много сомнений относительно того, останется ли это развитие стабильным или опять появится психотическая симптоматика. Однако родители рассказали, что, на их удивление, он смог двигаться к самостоятельно выбранной цели без психотической симптоматики; для меня это также стало неожиданностью.

У нас еще оставались опасения, что обретенная в терапии психическая стабильность пока не настолько прочна, чтобы выдерживать значительные нагрузки. Исходя из диагностически-терапевтических критериев, лечение часто рассматривают как незавершенное, потому что считают, что те или иные моменты еще требуют терапевтической проработки. Возможно, необходимо соглашаться на сепарацию пациентов даже тогда, когда они «чувствуют себя достаточно уверенно, чтобы попробовать обойтись без терапевта», отдавая себе отчет о вероятности и опасности повторного появления симптоматики. Если терапевтические отношения привязанности стабильные, то в таких случаях пациенты могут снова обратиться к нам. Если они возвращаются, то могут в определенный момент решиться сделать еще одну попытку отделиться и, несмотря на трудности, выдержать это испытание.

 

Старческая депрессия

Первичное знакомство и симптоматика

Я познакомился с г-жой П. во время ее пребывания в стационаре. Она уже много недель проходила психиатрическое и психотерапевтическое лечение по поводу «тяжелой депрессивной симптоматики». Проведенная дифференциальная диагностика позволила предположить начало деменции. Г-жа П. в отделении клиники была известна тем, что целый день почти не двигалась, и, собственно говоря, не было точно известно, что она вообще воспринимала в окружающем мире. Она не говорила ни слова и никем не интересовалась. Со стороны казалось, что она находилась в «сумеречном состоянии» и была эмоционально и когнитивно недоступна для других.

Анамнез

До госпитализации в стационар г-жа П. жила в одной квартире со своей дочерью. Когда дочь сообщила ей, что скоро выходит замуж и что, видимо, для матери лучше всего будет отправиться в дом престарелых, г-жа П. сначала бурно протестовала, ругалась и неистовствовала, а на следующее утро уже не встала с постели и с тех пор не произнесла ни слова, так что сначала даже подумали, что у нее инсульт. Однако дальнейшая неврологическая диагностика не выявила никакой патологии, поэтому врачи стали исходить из того, что у пациентки острая кризисная ситуация, тяжелая депрессивная реакция, а позднее – начинающаяся деменция. Правда, при этом острая симптоматика с пусковой ситуацией не подходила к деменции. Г-жа П. всегда жила вместе с дочерью, и обе были хорошо сыгранной «командой». Г-жа П. занималась домашним хозяйством, в то время как дочь работала на полную ставку. Мать даже представить себе не могла, что дочь когда-нибудь может выйти замуж, а ей самой придется провести остаток жизни в богадельне.

Этот анамнез удалось собрать со слов дочери, потому что сама мать до сих пор не говорила ни о себе, ни о своей личности, ни о своей жизни. Мои первые попытки установить непосредственный контакт с г-жой П., заговорить с ней отскакивали, как от стенки. Маленькая седая 75-летняя женщина, слегка нахмурив брови, смотрела на меня проницательным взглядом своих небольших глазок, спрятавшихся за никелированными очками. При этом я отчетливо чувствовал, что она воспринимает меня, но более четко ее реакция никак не выражалась – ни в словах, ни в мимике, ни в жестах, не говоря уже о том, чтобы отвечать на мои вопросы. Однако эта пациентка, которая появилась в отделении клиники как некая молчаливая статуя, чем-то восхищала и внутренне трогала меня. Я думал о том, что же может скрываться за этим молчанием.

Соображения относительно динамики привязанности

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что заболевание с депрессивной симптоматикой началось в тот момент, когда дочь заговорила о предстоящем расставании. Видимо, сообщение дочери о том, что она собирается замуж, а матери придется отправиться в дом престарелых, вызвало у пожилой женщины такой страх и ужас, что она после короткого протеста, как это описала дочь, в буквальном смысле слова потеряла дар речи. Ее афазия и депрессивный уход в себя привели к тому, что дочери пришлось интенсивно заниматься матерью, отказавшись от своих дальнейших жизненных планов, в которые входила ее свадьба. Озабоченность заболеванием матери, первоначальная неясность в диагнозе и предположение, что с ней мог случиться инсульт, сильно напугали дочь. На самом деле, привязанность между дочерью и матерью от этого стала только интенсивнее. Однако прошло уже несколько месяцев, а стационарное лечение при поставленном г-же П.диагнозе тяжелой острой депрессии не принесло успеха: ни психотерапевтическая интервенция, которая провалилась из-за молчания пациентки, ни медикаментозное лечение результатов не дали. За это время у г-жи П. стали проявляться признаки госпитализма; она была частью отделения клиники, на нее больше не обращали особого внимания, она жила незаметно, с ней не было трудностей, а дочь регулярно навещала ее несколько раз в неделю. Молодой женщине самой нужна была психотерапевтическая помощь, потому что она испытывала чувство вины из-за своих планов на замужество и связанного с этим расставания с матерью и упрекала себя в том, что случилось с матерью. С точки зрения динамики привязанности, можно предположить, что мать и дочь были друг для друга надежной базой в очень ограниченной области; однако при этом для сепарации и исследовательской деятельности места не оставалось. Да и организация их жизни пока не требовала этого. Но вся эта структура пошатнулась из-за намерений дочери выйти замуж. Одна лишь мысль о расставании и тем самым о возможном расширении собственной сферы исследовательской деятельности привела к тому, что мать действительно заболела тяжелой реактивной депрессией. На уровне привязанности следствием этого стало возобновление тесной привязанности к дочери, а истинная сепарация стала невозможной. Почему и из-за какого биографического контекста эта привязанность, развиваясь, превратилась в такое тесное тайное соглашение, сначала мне было неясно. Поэтому не было и точного представления о том, как мне строить психотерапевтическую работу с пациенткой, тем более что на самые разные предложения пообщаться она отвечала лишь молчанием и неподвижностью.

Ход терапии

Пусть даже внешне казалось, что г-жа П. никак не реагировала на обращенные к ней слова, но, с точки зрения привязанности, я все-таки считал необходимым хотя бы поддерживать с ней контакт, а не рассматривать ее как живую статую в отделении. Я пытался сначала установить с ней визуальный контакт, а затем использовал повторное обращение к пациентке, не ожидая он нее какого-либо вербального ответа. Движения ее глаз позволяли мне предполагать, что она вполне слышит, понимает меня и хочет, чтобы с ней заговорили. У меня сложилось впечатление, что она также искала мой взгляд, когда мы сидели вместе с другими пациентами в кругу на групповом сеансе.

Как-то персонал клиники и пациенты вместе поехали на целый день на экскурсию; г-жа П. тоже поехала вместе со всеми. Во время прогулки по городу я заметил, что она как тень держалась вблизи меня, хотя и на некотором расстоянии. Было ощущение, что между нами существуют незримые узы, которыми мы давно уже связаны эмоционально. Когда мы проходили мимо магазина музыкальных инструментов, я увидел там в витрине чудесный старинный инструмент и на короткое время отдалился от группы, потому что хотел лучше рассмотреть его. Я договорился с пациентами и с сопровождающими, что позже мы снова встретимся у вокзала. Играя в этом магазине на заинтересовавшем меня инструменте, я через какое-то время обнаружил, что г-жа П. сидела за мной и слушала мою игру. Этот инструмент вызывал во мне такое восхищение, а я был смущен и озадачен, заметив, что пациентка последовала за мной. Из-за всего этого я сам немного забыл про время и испуганно посмотрел на часы. «О боже! – воскликнул я, – мы опоздали на поезд». На что г-жа П. спокойно и вообще в первый раз за все время нашего знакомства ответила мне: «Ничего, ведь нам так много надо обсудить».

Я был в полном замешательстве. Г-жа П. заговорила со мной. Мы молча пошли рядом друг с другом к вокзалу, узнали, когда будет следующий поезд, а потом сели за столик в кафе напротив, чтобы подождать его прибытия. И тут г-жа П. сама начала рассказывать, как во время войны она со своим мужем, музыкантом, путешествовала по всему миру и в конце концов после всей смуты и неразберихи войны все-таки потеряла его. С ней осталась лишь дочь, которая была для нее всем. В конце концов в дочери она также продолжала любить своего мужа. Вероятно, она похоронила скорбь по любимому мужу глубоко в себе. Г-жа П. со слезами на глазах очень подробно рассказала мне историю своей жизни, и я понял, что предстоящее расставание с дочерью означало для нее переживание скорби не только о ней, но и – с задержкой в 30 лет – о покойном муже. Моя игра вызвала у нее такое живое воспоминание о нем, что на почве уже осторожно установленной между нами привязанности она решила поговорить обо всем этом со мной и нарушить свое молчание. По ее словам, до сих пор она не могла этого сделать; она просто чувствовала большую тяжесть в груди, и произнести любое слово для нее – «это было уж слишком».

Это очень эмоциональное происшествие усилило привязанность между г-жой П. и мною, и на этом фоне была осуществлена очень взволнованная терапевтическая работа скорби. Причем с течением времени я осознал, что пациентка внешностью напоминала мне мою бабушку, которая в свое время была для меня важным референтным лицом. Состояние пациентки улучшилось, так что мы довольно скоро смогли в совместных беседах с дочерью обсудить возможность определения г-жи П. в дом престарелых. При этом для пациентки было важно найти удобную для нее форму проживания, а именно в специальном общежитии квартирного типа для старых людей (где есть социальные работники, психологи, терапевты или сиделки), а не просто чтобы ее «отправили» в дом престарелых. Основным ее условием была возможность взять с собой любимую старинную мебель, которая ей очень дорога как символический представитель прошлого в ее новом доме. Когда было найдено подходящее место в таком заведении, г-жа П. попробовала пожить там; ей понравилось, и можно было начать планировать ее выписку из клиники и переезд. Она очень тщательно выбирала, какую мебель и какие вещи взять с собой на память, учитывая, что проживать ей придется в довольно стесненных условиях. Она также продолжала приходить на амбулаторное лечение. Дальнейший ход терапии определяли работа скорби, расставание с дочерью, а также горе в связи со слишком ранней потерей мужа. Г-жа П. смогла еще раз оглянуться на всю свою жизнь. Это было как освобождение от старых связей из прежней жизни и переезд в новый мир. Только после этого она смогла завязать знакомства в новом жилом комплексе и установить новые связи и отношения.

Заключительные замечания и катамнез

Г-жу П. очень уважали в общежитии для стариков, она активно участвовала в общественных мероприятиях своего нового жилого комплекса. В течение многих лет она поддерживала со мной контакт, писала мне письма; в них она на нескольких страницах описывала свою жизнь, которую энергично взяла в свои руки. С радостью она рассказывала о своих внуках, гордясь их развитием, успехами и достижениями. Когда через много лет она умерла и ее дочь прислала мне извещение о ее смерти, я сам очень опечалился, пусть даже ее кончина после непродолжительной болезни и не была для меня особой неожиданностью.