Привязанность и психопатология
Боулби (Bowlby, 1976) в свое время занимался выяснением вопроса, могут ли существовать взаимосвязи между ненадежной привязанностью и какой-то определенной психопатологией. Для агорафобии он смог найти взаимосвязь с ненадежно-амбивалентной привязанностью. В различных видах детской фобии, например в иррациональном страхе перед животными, Боулби также видел связи с паттерном ненадежной привязанности. Школьную фобию он также понимал в контексте сепарационных страхов ребенка или родителей1.
Во все большем количестве проспективных лонгитюдных исследований обнаруживаются взаимосвязи между ненадежной привязанностью и девиантным поведением детей дошкольного и школьного возраста (Greenberg et al., 1990, 1991, 1997; Greenberg & Speltz, 1988).
Для определенных хронических заболеваний, таких как муковисцидоз, или заболеваний, связанных с пороками сердца или возникающих после операций на сердце в детском возрасте, Гольдберг (Goldberg, 1997) выявил частые случаи ненадежной привязанности с довольно большим количеством дезорганизованных паттернов. Был также описан новый вид поведения привязанности, который отличался чрезмерно контролирующим поведением детей. Недоношенные дети как группа риска также были обследованы в ходе лонгитюдных исследований на предмет развития у них привязанности. Здесь были получены противоречивые результаты: с одной стороны, у преждевременно родившихся и у нормально доношенных детей было обнаружено аналогичное распределение паттернов надежной и ненадежной привязанности, однако, с другой стороны, дети с ненадежной привязанностью чаще встречались именно среди детей с большой недоношенностью и с очень маленьким весом (Buchheim et al., 1999). Чтобы выяснить причину таких противоречивых результатов, мы провели лонгитюдное исследование, где изучали развитие привязанности детей, родившихся преждевременно и с очень маленьким весом, с учетом нейробиологических рисков недоношенности, раннего взаимодействия родителей с ребенком, а также репрезентаций привязанности родителей (Brisch et al., 1996, 2003a, 2005a, 2008; Schmücker et al., 2005; Brisch, 2006).
Дети, пережившие жестокое и пренебрежительное обращение в раннем детстве, чаще испытывали ненадежную привязанность, чем те, с которыми не обращались жестоко (Crittenden, 1985, 1995, 1997; Lyons-Ruth et al., 1989). Именно дезорганизованная привязанность обнаруживалась значительно чаще у детей, подвергавшихся жестокому обращению (Carlson et al., 1989; см. также главу «Классификация типов привязанности ребенка» в части I данной книги).
Младенцы родителей, заболевших депрессией (Cummings, 1990; Cummings & Cicchetti, 1990; Lyons-Ruth et al., 1990; Radke-Yarrow et al., 1985; Radke-Yarrow, 1991) или шизофренией (Naslund et al., 1984), наблюдались в лонгитюдных исследованиях, потому что предполагается, что заболевание родителей представляет собой фактор риска для развития привязанности детей. Несмотря на весьма неоднородные результаты, они показывают тенденцию к учащению случаев ненадежной привязанности у детей из этих родительских групп риска. Однако в некоторых случаях такое развитие может стать заметным лишь на втором или третьем году жизни (Spieker & Booth, 1988).
В клинических исследованиях обнаружились такие же взаимосвязи с репрезентациями ненадежной привязанности, в частности, у пациентов со следующими симптомами или картинами расстройств: пограничное расстройство личности, агорафобия, состояния после травмы, связанной с сексуальным насилием в детстве, суицидальное поведение у подростков, депрессия, предрасположенность к психиатрическим заболеваниям, шизофрения. Эта взаимосвязь была отмечена также у пациентов судебных медиков и больных, страдающих спастической кривошеей (Torticollis spasticus) (Atkinson, 1997; Buchheim et al., 1998; Strauß & Schmidt, 1997; van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 1996; Wöller, 1998).
Так как некоторые исследования вскрыли взаимосвязь между паттернами привязанности и изменениями в психологических, иммунологических и нейрогуморальных процессах регуляции, можно обсуждать также взаимосвязь между паттернами привязанности и психосоматическими заболеваниями (Buchheim et al., 1998; Reite, 1990; Reite & Field, 1985; Strauß & Schmidt, 1997).
Таким образом, во все большем количестве исследований обнаруживаются связи между паттерном и/или репрезентацией ненадежной привязанности и картинами психических расстройств и симптомов у различных групп риска. Причем представляется, что паттерн дезорганизованной привязанности из-за того, что он часто встречается в выборочных клинических пробах, имеет особое значение для развития психопатологии. Правда, специфического соответствия паттерна привязанности определенной психопатологии установить не удалось, и, насколько я вижу, весьма маловероятно, что такое соответствие вообще существует. Надежную/ненадежную привязанность, скорее, можно рассматривать как защитный фактор или фактор риска развития психопатологических симптомов: можно предположить, что надежная привязанность повышает порог психической переносимости нагрузок, а ненадежная – понижает.
Для выяснения этих вопросов необходимо провести еще одно исследование, и в настоящее время в различных клиниках в Германии к нему уже приступают.
Привязанность и травма
Результаты исследований указывают на то, что существует взаимосвязь между паттернами дезорганизованной привязанности у детей и непроработанными травмами их родителей (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999). Поведение собственного ребенка, например, крик младенца, запускает у родителей когда-то пережитую травму, напоминая собственный плач и собственную боль. Это может вызывать у матери или у отца диссоциативные или характерные для травмы и пугающие ребенка формы поведения (Lyons-Ruth et al., 1999; Liotti, 1992; Brisch & Hellbrügge, 2003). Если патогенные факторы (такие как депривация, жестокое обращение, значительные нарушения социального взаимодействия родителей и детей) действуют лишь эпизодически или на определенных стадиях, они часто могут ассоциироваться с поведением дезорганизованной привязанности (Lyons-Ruth et al., 2005; Madigan et al., 2006; Slade, 2007; Lyons-Ruth, 2008). Если же они преобладают как ранний интеракционный паттерн, а патогенный опыт привязанности накапливался долгие годы, в результате могут возникнуть нарушения привязанности, которые сохраняются даже после смены окружения. Например, это может проявиться при усыновлении, когда ребенок оказывается в семье с лучшими эмоциональными условиями, и доставляет огромное неудобство в новых отношениях между приемными родителями и ребенком (Steele et al., 2002). Нарушения привязанности из-за внешних искажений в поведенческом выражении часто не позволяют распознать скрытые потребности детей в привязанности; в худшем случае они могут закрепиться и перерасти в стойкие психопатологические паттерны тяжелого личностного расстройства (Brisch & Hellbrügge, 2003).
Теория нарушений привязанности
Специалисты в области психологии и психопатологии развития указывают на то, что первоначальные типы привязанности в том виде, как они были обнаружены Мэри Эйнсворт, представляют собой специфические адаптационные паттерны в рамках в общем нормальных отношений между матерью и ребенком. Следовательно, например, паттерн избегающей привязанности, напоминающий клиницисту психопатологические формы поведения, можно считать поведенческой стратегией, при которой дети своим поведением привязанности приспосабливаются к установкам родителей. Так, они могут оставаться в контакте с родителями, несмотря на несколько бóльшую дистанцию, чем это, собственно, соответствует их потребности в привязанности. Так как дети с избегающей привязанностью знают, что на сигналы с пожеланиями близости их родители ответят скорее отказом, они уже на первом году жизни научаются вообще не демонстрировать реакций привязанности, например таких, как протест при расставании, следование за родителями, крик, плач и цепляние с поиском близости; вместо этого они соблюдают некоторую дистанцию в отношениях с человеком, к которому испытывают привязанность, чтобы не встретить отвергающей реакции, на которую они боятся нарваться, например, со стороны матери. И все-таки с помощью соответствующего избегающего паттерна привязанность ребенка к матери может сохраняться за счет его отказа от желания близости. Избегающая стратегия кажется для таких детей, как и для их родителей, наиболее подходящей для уменьшения стресса, вызываемого поведением привязанности.
Модели поведения, описанные Мэйн как «дезорганизованный паттерн», напротив, не могут рассматриваться в качестве адаптивных стратегий. Они указывают, скорее, на то, что у детей с таким паттерном привязанности в стрессовой ситуации расставания и воссоединения не было в запасе адекватной модели поведения. Появляются противоречивые формы поведения: дети бегут к матери, останавливаются, поворачиваются, «замораживают» движения; эти двигательные стереотипы производят на стороннего наблюдателя впечатление дезорганизованного поведения. Такие формы поведения, длящиеся иногда всего лишь несколько секунд, создают впечатление нарушенной психомоторики и напоминают психопатологию. Соответственно, они гораздо чаще наблюдаются, с одной стороны, у детей из групп риска (у недоношенных или у детей с травматическим опытом), а с другой – у детей, чьи родители относятся к группам риска (с непроработанной травмой или потерей).
В свою очередь клиницисты, такие как Фрайберг (Fraiberg, 1982), Либерман и Павл (Lieberman & Pawl, 1988; 1990), а также Цеана с соавт. (Zeanah et al., 1993), уже довольно давно подметили, что в группах клинически больных детей и среди родительско-детских диад, имеющих серьезные отклонения в отношениях, встречаются и совсем другие паттерны привязанности, которые они рассматривают как «нарушения привязанности» (attachment disorders). Работы Криттенден (Crittenden, 1988, 1995), посвященные детям, которые стали жертвами насилия, подвергались жестокому обращению или которым не уделяли внимания, привели к расширению первоначальной классификации паттернов привязанности в детском возрасте. У таких детей с высокой степенью риска Криттенден обнаружила особые паттерны поведения: смесь неуверенно-избегающего и амбивалентного поведения привязанности, а также еще один паттерн с признаками избегания и дезорганизации. В этих двух группах могут возникнуть и неадекватное переживание аффекта, и неверные когниции. Опираясь на свой опыт работы с группами, отличающимися высокой степенью риска, Криттенден выявила для дошкольного возраста такие специфические отклонения в поведении, как навязчивая забота и чрезмерное приспособленчество, причем и то, и другое было связано с паттерном избегающей привязанности. Изучая паттерны амбивалентной привязанности, она выявила подгруппы детей с агрессивным, угрожающим поведением, а также с беспомощными стратегиями поведения.
К этому расширенному в направлении психопатологии набору первоначально наблюдавшихся паттернов привязанности Криттенден добавила паттерн для школьного возраста с наказывающим поведением, а для подросткового возраста – паттерн ухода в себя со спектром поведения от угрожающего до параноидного. Следствием таких крайних форм поведения у детей с избегающей, а также с амбивалентной привязанностью бывают ограничения в сфере эмоциональных переживаний и в когнитивной сфере. Дети с избегающей привязанностью защищаются от своих аффектов главным образом с помощью когнитивных процессов, в то время как у детей с ненадежно-амбивалентной привязанностью аффективные процессы активированы так, что ухудшают их когнитивные способности. Таким образом, Криттенден исходит из того, что есть плавный переход от еще здоровых паттернов привязанности к таким вариантам качества привязанности, которые относятся к сфере психопатологии.
На своих выборках из групп риска Криттенден показала, что во всех диадах мать–ребенок (от дошкольного до подросткового возраста), не устанавливалось «корректируемое целью партнерство», обнаруженное Боулби в обычных выборочных пробах, а, напротив, была выражена тенденция закрепления психопатологических форм поведения с возрастом. Такое поведение определяло не только первичные, но и все остальные отношения, а также социальное взаимодействие в повседневной жизни этих детей и подростков.
Либерман и Павл (Lieberman & Pawl, 1995) в рамках своей широкомасштабной программы «San Francisco Infant-Parent Program» посещали на дому пары родитель–ребенок, особенно семьи, не имеющие никаких привилегий, в которых дополнительные социальные факторы, такие как бедность, безработица и стесненные жилищные условия, затрудняли развитие привязанности, и проводили с ними так называемую «психотерапию на кухне». Таким образом, они применяли «психотерапию с посещением на дому»: они лечили людей на месте, в их квартирах, потому что эти семьи, подвергавшиеся риску и находившиеся в опасности, по собственной инициативе вряд ли обратились бы за психотерапевтической помощью в какое-либо лечебное учреждение. Масштабы нарушений привязанности, которые Либерман и Павл наблюдали во время своих посещений семей на дому, в конце концов привели их к созданию типологии болезней привязанности для детского возраста. Они исходили из того, что, хотя развитие привязанности этологически и мотивационно преформировано (предопределено), оно может очень сильно меняться и искажаться под действием внешних социальных условий, а также под влиянием тяжелой психопатологии родителей, так что сторонний наблюдатель уже почти не сможет распознать в них аспекты привязанности (Belsky & Russell, 1988).
Благодаря наблюдениям и наработкам Либерман и Павла теория привязанности снова была подведена к тому, с чего Боулби начинал свои первые исследования, а именно к тяжелым клиническим случаям. Важно, что не только психопатология со стороны родителей, но и отягчающие внешние социальные факторы могут в значительной степени препятствовать развитию привязанности. В рамках проводимой Либерманом и Павлом программы это привело к терапевтическому сочетанию социальной работы с детско-родительской психотерапией.
Гринспэн и Либерман (Greenspan & Lieberman, 1995a, b) разработали свой вариант теории привязанности и нарушений привязанности на период от рождения ребенка до возраста 36 месяцев, который описывает гомеостаз состояния привязанности для различных возрастных групп, в частности именно для первых месяцев жизни. Тяжелые расстройства и состояния средней тяжести, а также легкие расстройства рассматриваются как отклонения от нормального гомеостатического состояния привязанности, которое характеризуется сложившимся балансом между привязанностью и исследовательским поведением. Расстройства наступают либо при чрезмерной активации системы привязанности, что сдерживает исследовательское поведение, либо, наоборот, при избыточном исследовательском поведении, которое сопровождается потерей привязанности.
Классификация привязанностей в диагностических руководствах
Существующие диагностические системы для психиатрических и психических расстройств не вполне подходят для классификации нарушений привязанности как тяжелой формы психопатологии.
Изучая диагностические руководства, от МКБ-8 до МКБ-10 и DSM-III–IV, обращаешь внимание на тот факт, что невозможно найти полные диагностические соответствия для всего разнообразия и степени тяжести нарушений привязанности в том виде, как они встречаются в клинической практике.
В то время как в МКБ-8 (Degkwitz et al., 1975) вообще не было предусмотрено никакой специфической диагностики детских эмоциональных расстройств, в МКБ-9 (Degkwitz et al., 1980) впервые выделяются специфические эмоциональные расстройства детского и юношеского возраста (313): страх и тревога (313.0), страдание и несчастье (313.1), чувствительность, робость и замкнутость (313.2), трудности во взаимоотношениях (313.3). Кроме того, названы «трудности в отношениях в сочетании с агрессивностью, деструктивностью и другими формами нарушения социального поведения, а также сильнейший страх разлуки и госпитализм у детей».
В МКБ-10 проводится различие между «тормозным» (Тип I F94. I) и «расторможенным» (Тип II F94.2 ) типами реактивного нарушения привязанности в младенческом и детском возрасте. Аналогичные диагностические категории содержатся в DSM-III-R (313.89) (Wittchen et al., 1991) и DSM-IV (313.89) (Saß et al., 1996).
Тип I (F94. I) в МКБ-10 описывает детей, которые очень неохотно выказывают свою привязанность к взрослым и реагируют амбивалентно и боязливо на людей, к которым испытывают привязанность. Тип II (F94.2) описывает противоположную клиническую картину с расторможенной коммуникабельностью без дистанции по отношению к самым разным значимым лицам. Обе формы поведения рассматриваются как прямое следствие крайней эмоциональной и/или телесной запущенности и жестокого обращения или как следствие постоянной смены значимых лиц.
В классификации МКБ представлены и другие диагнозы, которые в неявном виде относятся к темам, важным для привязанности, например такие, как «Нарушение социального поведения при отсутствии социальных связей» (F9I.I), «Сепарационная тревога» (F93.0) и нарушения с «чувствительностью, робостью и замкнутостью» (313.2).
Нарушения привязанности могут рассматриваться как нарушения эмоциональной регуляции (см. МБК-9). Но в модернизированной версии, МБК-10, нарушения привязанности приводятся уже не в разделе эмоциональных расстройств, а в категории «Нарушения социальных функций в детстве и юности». Даже хотя сейчас, в противоположность МБК-9, считается, что тяжелые последствия дурного влияния среды (окружения) или депривация этиологически имеют решающее значение, какие-либо связи с эмоциональными нарушениями отсутствуют.
В «Многоосевой классификации психических расстройств детского и юношеского возраста» (Remschmidt & Schmidt, 1994), в разделе «Актуально ассоциированные аномальные психосоциальные обстоятельства (пятая ось)», приводится множество неблагоприятных факторов, которые могут сказываться на развитии привязанности. Это ненормальные внутрисемейные связи с нехваткой тепла в отношениях между родителями и ребенком, дисгармонией в семье между взрослыми, возможно, с отвержением и враждебностью к ребенку, с телесными наказаниями, жестоким обращением и сексуальным насилием. Другими факторами риска являются психическое расстройство и девиантное поведение одного из родителей, неадекватное или искаженное внутрисемейное общение, ненормальные условия воспитания (например, со сверхзаботливостью родителей или с недостаточным родительским присмотром и руководством), отклоняющееся от нормы непосредственное окружение, воспитание в детском доме, потеря любящего значимого взрослого, опасные обстоятельства вследствие передачи в приемную семью, ухудшение семейных отношений из-за появления новых членов семьи, события, которые приводят к снижению самоуважения, сексуальное насилие, непосредственные переживания тревоги (S. 147–154). Наряду с этими факторами в разделе «Отягчающие социальные факторы» приводятся и такие важные для привязанности события, как «преследование или дискриминация» и «миграция и изменение социальной среды» (S. 156). Общее у всех этих событий то, что они могут нанести большой вред переживанию привязанности и отношениям ребенка.
В системе «Диагностическая классификация: 0–3» (ZTT-DC: 0–3, 1999), разработанной специально для младенцев и маленьких детей, в разделе, посвященном аффективным расстройствам, также приводятся «тревожные расстройства, пролонгированные реакции печали, депрессия, смешанные нарушения эмоционального выражения» (Диагностическая категория 201–204), а также «реактивные расстройства отношений» (Диагностическая категория 206), которые проявляются в контексте депривации и жестокого обращения. В качестве причины этих нарушений рассматриваются продолжительное пренебрежение обязанностью заботиться о детях и насилие со стороны родителей, ставшие настолько распространенными, что они в состоянии подорвать основополагающее чувство надежности привязанности. Кроме того, физическая, а также эмоциональная доступность родителей и возможность обратиться к ним могут стать такими непостоянными и ненадежными (например, при депрессивном заболевании или при злоупотреблении наркотиками одного из родителей), что для ребенка становится невозможным сформировать индивидуальную привязанность к заботящемуся о нем человеку. Стрессогенные окружающие условия, такие как длительное пребывание в детском доме или больнице и постоянная смена нянь и воспитательниц, могут также негативно сказываться на развитии надежных отношений привязанности (S. 16 и далее).
Ни в одной из описанных выше диагностических систем нет обобщающей объяснительной модели для диагностики нарушений привязанности, которая базировалась бы на наблюдаемом поведении и на социальных факторах риска. Это весьма удивительно, так как ранее уже были описаны типологии расстройств привязанности, в основе которых лежала теория привязанности. В следующем разделе будут описаны исходные положения для создания такой системы классификации нарушений привязанности. С моей точки зрения, они подходят для клинического применения и представляют собой первый шаг для более дифференцированной диагностики нарушений привязанности.
Диагностика и типология нарушений привязанности
Сразу же следует высказать принципиальное положение, что диагноз «нарушение привязанности» не может основываться на наличии у ребенка паттерна поведения, характерного для ненадежного вида привязанности, так как последний рассматривается теорией привязанности как адаптационный паттерн, находящийся в пределах нормы. У детей же с нарушением привязанности можно наблюдать самые разнообразные формы отклоняющегося поведения, которое они демонстрируют при общении с самыми разными людьми, с которыми у них сложились отношения привязанности. Эти формы поведения проявляются не только кратковременно и не только в определенных ситуациях; такого рода стабильные паттерны можно наблюдать в течение длительного периода времени и в разных ситуациях. Для постановки диагноза «нарушение привязанности» предлагается брать шестимесячный период анамнеза (Sameroff & Emde, 1989; Zeanah & Emde, 1994).
Представленная далее диагностическая классификация различных нарушений привязанности интегрирует как показатели, относящиеся к социальному взаимодействию, так и критерии, важные для привязанности (см. также: Lieberman et al., 1991; Lieberman & Pawl, 1988, 1993; Zeanah & Emde, 1994). Ее можно использовать как для малышей в возрасте от 1 года до 3 лет, так и для более старших детей и подростков (Brisch et al., 1999).
Отсутствие поведенческих признаков привязанности
Дети, относящиеся к этой категории, обращают на себя внимание тем, что не проявляют вообще никакого поведения привязанности к значимому лицу. Особенно примечательно, что даже в явно опасных ситуациях, которые обычно вызывают поведенческое проявление привязанности к первичному значимому лицу и поиск близости с ним, они не обращаются к этому человеку. В ситуациях расставания такие дети не реагируют протестом или же совершенно недифференцированно протестуют при расставаниях с любым человеком, с которым у них есть хоть какие-то отношения. Если они демонстрируют просоциальное поведение (что бывает очень редко), то они не отдают предпочтения ни одному из значимых лиц, что, как известно, характерно для поведения при надежной привязанности. С точки зрения психологии развития, важно, что эту классификацию нарушений привязанности следует применять лишь после 8-го месяца жизни ребенка, потому что лишь после появления страха перед чужими людьми (когда дети начинают «дичиться» посторонних) можно ожидать ярко выраженной реакции дифференциации и предпочтения первичного значимого лица. Хотя паттерн этого нарушения привязанности и напоминает тип ненадежно-избегающей привязанности по методике «Незнакомая ситуация» (Ainsworth et al., 1978), он отличается тем, что избегающее поведенческое проявление привязанности выражено в крайней степени; кроме того, к нему могут добавляться необычные формы поведения и недифференцированный протест против расставания.
Такой паттерн поведения можно увидеть иногда у детдомовцев или у таких детей, которые еще в младенческом возрасте пережили множество прерываний отношений и их смену, а также выросли в разных детских учреждениях.
Поведение детей с таким нарушением привязанности имеет сходство с аутизмом, но в его картине нет таких типичных для аутизма характеристик, как избегание телесного контакта, стереотипные формы поведения и задержка речевого развития.
Дети с паттерном ненадежно-избегающей привязанности отличаются привязанностью к первичному значимому лицу. Эти дети ориентированы на человека, к которому испытывают привязанность, даже если после расставания с ним они не так явно выражают, что скучают по нему. На это указывают изменения в их психологических ценностях; эти ценности измерялись у них после расставания с человеком, к которому они испытывали привязанность, через индекс их стрессовых переживаний.
В противоположность этому дети с отсутствием каких-либо проявлений привязанности никогда не могли построить ни стабильной надежной, ни даже ненадежной привязанности. У них нет человека, к которому бы они испытывали привязанность и который бы имел для них особое значение как источник безопасности (к кому они могли бы прийти за защитой, испытывая страх или ощущая угрозу).
Недифференцированность в проявлениях привязанности
Дети с таким паттерном привязанности ведут себя приветливо по отношению ко всем значимым лицам, не делая различий в том, знают ли они этих людей уже давно или же только познакомились с ними; это называют также социальным промискуитетом. Такое недифференцированное (промискуитивное) поведение привязанности (Тип II a) сравнимо с диагнозом F94.2 в системе диагностики МКБ-10. Осторожная сдержанная холодность по отношению к чужим людям, как это можно наблюдать при ненарушенной привязанности маленьких детей, у таких детей отсутствует. В стрессовых ситуациях они хотят, чтобы их утешали, однако обращаются для этого без разбора к любому – даже к абсолютно чужому – человеку, который в этот момент находится вблизи них. Правда, если значимый взрослый пытается утешить таких детей, это редко удается в том смысле, чтобы дети действительно позволили себя успокоить и могли бы опять заняться чем-то, допустим игрой.
Другой вариант такого нарушения привязанности описывается как крайняя безбоязненность. С такими детьми часто происходят несчастные случаи, в которых они подвергают себя опасности и могут пораниться. При точном выяснении обстоятельств несчастного случая оказывается, что они сами спровоцировали его своим явно рискованным поведением. Такое поведение уже нельзя объяснить чистым любопытством или ярко выраженной тягой к исследованию. Эти дети в опасной ситуации полностью забывают перестраховаться или не предпринимают никаких попыток обратиться за помощью к своему значимому взрослому, как это бывает в пугающих ситуациях у детей с надежной привязанностью. У них отсутствует поведение типа «социальная привязка» (Emde & Sorce, 1983), которое можно наблюдать уже на первом году жизни в общении между младенцами и их матерями. Если младенец в своем исследовательском поведении доходит до неизвестного ему и пугающего порога, он обычно оглядывается на значимого взрослого и через визуальный контакт с ним убеждается, можно ли ему переступить через этот порог, или выясняет, что продолжение его исследовательского поведения связано с опасностью.
По невербальным посланиям матери, таким как взгляды и мимика, он может считывать одобрение на продолжение своих исследований или запрет на них. Кроме того, дети с таким нарушением привязанности проявляют определенную загнанность в поведении. Несмотря на болезненный опыт несчастных случаев, они продолжают свое рискованное поведение, как будто так ничему и не научились. Родители снова и снова приводят их на прием в педиатрическую или хирургическую амбулаторию, обращаются к врачу по поводу все новых телесных повреждений их детей и часто пользуются услугами экстренной медицинской помощи.
Оба эти варианта нарушений (социальный промискуитет и склонность к несчастным случаям) можно найти у детдомовцев и детей, за которыми присматривают посторонние, если значимые взрослые часто меняются, а также у детей, которым не уделяют должного внимания. Нужно иметь в виду, что у таких детей могут быть нарушения привязанности, и, проконсультировавшись у детского психиатра, нужно провести соответствующую диагностику и лечение.
Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, которые в своем исследовательском поведении могут также выглядеть загнанными и импульсивными, отличаются от детей с нарушением привязанности тем, что, как правило, не склонны к частым несчастным случаям, поскольку их рискованное поведение не так ярко выражено (см. также: Grützenmacher, 2001).
Чрезмерность в проявлениях привязанности
2
При этой форме нарушения привязанности дети обращают на себя внимание крайней степенью цепляния: они эмоционально успокаиваются и бывают уравновешенными только в абсолютной близости к значимому взрослому. В незнакомой обстановке, в новых ситуациях и на чужих людей они реагируют гораздо более боязливо и тревожно, чем можно было бы ожидать в данных обстоятельствах, и ищут телесной близости к значимому взрослому, просясь «на ручки» даже в школьном возрасте. При этом они полностью отказываются от того, чтобы исследовать свое окружение или приблизиться к новой интересной игрушке. Даже на руках у значимого взрослого они все еще выглядят боязливо-напряженными и недоверчивыми. На расставание со значимым взрослым они реагируют чрезмерным эмоциональным стрессом: они плачут, буйствуют, паникуют и становятся безутешными. Даже на непродолжительные расставания они реагируют бурным сопротивлением, цепляются за значимого взрослого и протестуют таким громким криком, что отделелить их от этого человека, как правило, не удается; значимый взрослый, со своей стороны, сам избегает расставания, по опыту зная, какой бурной будет эмоциональная реакция его ребенка.
Такое нарушение привязанности наблюдается у детей, матери которых страдают, например, тревожным расстройством с сильнейшим страхом потерь. Их дети должны быть для них надежной эмоциональной опорой, чтобы таким образом они сами могли психически стабилизироваться. Матерей охватывает панический страх, если их дети ведут себя самостоятельно и временно расстаются с ними.
Чрезмерное цепляние похоже на поведение детей с паттерном ненадежно-амбивалентной привязанности; правда, описанная картина нарушений характеризуется крайними поведенческими реакциями ребенка, каких не бывает у детей с амбивалентным поведением.
В дошкольном или школьном возрасте дети с чрезмерными проявлениями привязанности бывают по-настоящему спокойны и довольны только в абсолютной, почти телесной близости к своему значимому взрослому или человеку, к которому они испытывают привязанность. Добровольно они почти не исследуют в игре свое окружение, как правило, не посещают ни детский сад, ни школу и не имеют контактов вне семьи. Хотя в Германии все дети обязаны ходить в школу, родители чрезмерно привязанных детей постоянно представляют справки от врача, так что такие дети часто годами не посещают школу и либо обучаются на дому под руководством самих родителей или частных учителей, либо вообще не учатся. При этом типе болезненной привязанности страх перед расставанием и потерей значимого взрослого носит генерализированный характер и, скорее, напоминает панические атаки с постоянным поиском близости и телесного контакта («цепляние»), даже у детей старшего возраста. Тем самым страх у них намного сильнее, а поиск близости – более выражен, чем, например, у детей с диагнозом «страх расставания» (МКБ-10 F93.0). В то время как дети с таким расстройством привязанности чрезмерно цепляются за взрослого и ради успокоения даже в собственной квартире ищут непосредственного контакта с человеком, к которому испытывают привязанность, дети с диагнозом «страх расставания», как правило, боятся придуманных или реально предстоящих расставаний, но могут находиться в знакомой обстановке, не испытывая страха и тревоги.
Робкое поведение привязанности
В противоположность сильно преувеличенному поведению привязанности, эти дети сопротивляются расставаниям лишь незначительно или вообще не сопротивляются. Создается впечатление, что им трудно выразить свою привязанность человеку, с которым они чувствуют связь, что напоминает «тормозный» тип по классификации МКБ-10 F94. I, и они обращают на себя внимание своим чрезмерным приспособленчеством. Призывы и приказы значимого взрослого они чаще всего выполняют сразу же и без протеста. При этом их позитивный эмоциональный обмен со значимым взрослым выглядит достаточно обедненным. Тем больше бросается в глаза, что в отсутствии значимого взрослого они могут более свободно и открыто выражать свои чувства в общении с посторонними лицами.
Это такие дети, которым, например, причинялись сильные телесные повреждения, с которыми жестоко обращались, которые выросли в семьях, где стиль воспитания характеризуется применением физической силы или угрозами ее применения, и они научились осторожно и сдержанно выражать свои пожелания привязанности человеку, к которому испытывают привязанность, так как, с одной стороны, они ожидают от него защиты и обеспечения безопасности, а с другой – боятся его из-за угроз применения силы.
Агрессивность в проявлениях привязанности
Дети с таким расстройством предпочитают строить свои отношения привязанности на основе физической и/или вербальной агрессии. Таким способом они выражают свое однозначное желание близости человеку, к которому испытывают привязанность.
Как правило, агрессивное поведение в отношениях и контактах выходит на первый план симптоматики, почему этих детей и направляют на диагностику и лечение в детские психиатрические амбулатории. Семейный климат отличается агрессивными формами поведения членов семьи. Причем речь необязательно идет о применении физической силы; это могут быть также вербальные и невербальные формы агрессии. На семейных сеансах терапевт сталкивается с высокой степенью агрессивного напряжения, которое члены семьи не воспринимают или отрицают, если посторонние люди обращают на это их внимание.
Такие дети выглядят «возмутителями спокойствия» в школьных классах и детсадовских группах, им часто ставят диагноз «агрессивное нарушение привязанности». Хотя эти дети и подростки устанавливают первые контакты необычным способом, а именно через агрессивные интеракции, они могут быстро успокоиться, как только привязанность начнет развиваться. Но это скорее исключение, потому что другие люди, как правило, отвергают их из-за агрессивного поведения и не понимают их желаний, связанных с привязанностью. Таких детей нужно отличать от детей с первично антисоциальными нарушениями поведения, у которых регуляторные нарушения гораздо более разнообразны и не ограничены только агрессивным интеракционным поведением.
Боулби указал на то, что отказ в удовлетворении первичной потребности ребенка в привязанности, которая обычно выражается в поисках близости, вызывает у него агрессию. Страх, что привязанность не возникнет или что развивающаяся привязанность будет вновь потеряна, через фрустрацию оставшихся без ответа желаний приводит к массированной активации поведения вплоть до борьбы за привязанность. Исходя из прошлого опыта общения с человеком, к которому он испытывает привязанность, и ожидая отказа, ребенок выражает свою потребность в привязанности в основном агрессивно и воинственно.
Привязанность, сопровождающаяся инверсией ролей
Для такого типа нарушения привязанности характерно положение, когда значимый взрослый и ребенок меняются ролями («парентификация»): в наблюдении ребенок предстает чрезмерно заботливым по отношению к человеку, к которому он испытывает привязанность, и берет на себя ответственность за него. Из-за выполнения этой задачи он в значительной степени ограничивает собственное изучение окружающего мира или с готовностью отказывается от него в любое время, как только человек, к которому он испытывает привязанность, сигнализирует, что ему нужна помощь и поддержка. В поведении привязанности произошла инверсия отношений «родители – ребенок». Как в знакомом, так и в незнакомом окружении ребенок усиленно старается оставаться вблизи своего значимого взрослого. При этом он проявляет по отношению к нему дружеское расположение, чрезмерную заботу или контролирует его, «шпионит» за тем человеком, к кому испытывает привязанность. Бросается в глаза, какую необыкновенную чуткость проявляет ребенок и как он озабочен благополучием значимого взрослого.
Такие дети боятся реально потерять человека, к которому они испытывают привязанность, например, при грозящем разводе, угрозах одного из родителей покончить с собой или после попытки суицида. Если они действительно потеряли одного из родителей из-за того, что тот покончил с собой, их чрезмерно заботливое поведение с инверсией ролей может быть направлено на оставшегося родителя.
Поведение этих детей с инверсией ролей при поверхностном рассмотрении напоминает поведение детей с надежной привязанностью, которые путем проявления чуткости в «корректируемом целью партнерстве» также воспринимают и учитывают потребности человека, к которому испытывают привязанность. Различие в том, что социальное взаимодействие, например, между матерью и ребенком у детей с надежной привязанностью носит более интенсивный характер и более интерактивное, особенно со стороны родительского, поведения, что приводит к позитивному развитию ребенка, способствующему исследованию окружающего мира.
Нарушение привязанности с болезненными влечениями
Если ранний опыт депривации или нечуткий уход за ребенком вызывал у младенца сильный стресс, могут выработаться формы поведения, напоминающие манию, вплоть до поведенческих нарушений. Как правило, младенец или маленький ребенок сталкивается с тем, что ухаживающий за ним человек отвечает на его сигналы, например выражающие его желание близости, защиты и безопасности, не телесным контактом, а весьма недифференцированно, скажем, предлагая ему еду. В связи с этим ребенок очень быстро получит подкрепление в виде уменьшения ощущения стресса, но его первоначальная потребность так и остается неудовлетворенной. Поэтому он снова будет подавать сигналы требовательно и капризно, но при известных условиях ему снова предложат пищу. Так он будет все больше набирать вес и очень быстро выработает структуру пищевой зависимости. Зависимое поведение с годами может направляться и на другие объекты, которые на короткое время уменьшают стресс: это могут быть не только беспокойная и бесцельная деятельность, игромания (видео– и компьютерные игры), трудоголизм в виде навязчивой одержимости учебой и работой, зависимые отношения, – но и зависимости от различных веществ: пищевая, алкогольная и наркотическая. Суррогат в виде болезненной страсти, заменяющий чуткого человека, к которому можно было бы привязаться и который регулировал бы напряжение возбужденной системы привязанности, может меняться в ходе судорожных поисков, формируя при этом все новые зависимости. Даже сопровождающийся болезненной страстью поиск новых, непродолжительных, в том числе и сексуальных отношений, но без настоящей эмоциональной связи, можно понять именно так. Преимущество объекта зависимости в том, что он, как правило, имеется в наличии в любое время или его можно легко достать и контролировать. Если же доступ к веществу, от которого появилась зависимость, заблокирован или невозможен, то возникает психический или физический – в зависимости от наркотика – абстинентный синдром.
Таким образом, человек вырабатывает патологическую привязанность к веществу, от которого он становится зависимым, как к суррогату реального человека, с которым у него могли бы быть тесные отношения привязанности. Эта форма нарушения привязанности очень трудно поддается лечению, потому что вещество, от которого возникла зависимость, как правило, бывает легче достать, и оно гораздо быстрее снижает стресс, чем человек, к которому испытываешь подлинную привязанность, потому что ее еще ведь нужно сформировать. Однако проблема состоит именно в нарушении привязанности, поскольку такие люди, как правило, очень боятся вступать в близкие взаимоотношения. Понятно, что при таком нарушении привязанности особую сложность представляют начало и организация терапевтического процесса, поскольку люди испытывают огромный страх, решаясь на терапию, и часто быстро прерывают ее.
Психосоматическая симптоматика
3
Нарушения привязанности могут выражаться также в развитии психосоматических симптомов.
Из-за эмоциональной и телесной запущенности может произойти задержка роста. При ярко выраженном избегающем (вплоть до дистанцирования) отношении взрослого к ребенку, который испытывает к нему привязанность, рост ребенка может замедлиться или остановиться, несмотря на достаточный уход. Классический пример – раннедетская депривация и госпитализм. Большое диагностическое значение имеет тот факт, что «эмоциональная депривация» не является феноменом, ограничивающимся клиентурой из низших слоев. Она встречается во всех социальных слоях. Цель терапевтической работы с такими родителями – изменение их эмоционального отношения к ребенку. Если этот процесс оценивается как слишком длительный, такого ребенка помещают в другую среду, переводя его в другое учреждение, где ему создают качественно лучшую эмоциональную обстановку. Как следствие, запуск процесса развития привязанности оказывает влияние на рост тела, который снова становится заметен после временной остановки.
Если основной человек, к которому ребенок испытывает привязанность, в моменты сильного психического перенапряжения или даже психического заболевания, например послеродовой депрессии или психоза, реагирует слишком сильной тревожностью вплоть до параноидных проявлений, с быстрым чередованием и непостоянством состояний, с частично избегающим поведением и эмоциональной недоступностью в социальном взаимодействии (причем дело необязательно должно доходить до телесной запущенности), такое поведение может привести к нарушению привязанности, которое выходит далеко за рамки поведения детей с паттерном амбивалентно-ненадежной привязанности. Ребенок пребывает в состоянии сильнейшего эмоционального возбуждения вплоть до откровенного страха из-за непредсказуемости поведения матери. Она испытывает по отношению к ребенку преимущественно амбивалентные чувства. На основе этого аффективного напряжения в отношениях, особенно в младенческом возрасте, могут появиться психогенные симптомы, например: нарушения пищевого поведения, крики и плач, а также нарушения сна (Brisch, 1998a; Minde, 1995; Naslund et al., 1984; Sroufe, 1979; Sroufe & Rutter, 1984).
В поисках помощи такие матери сначала обращаются с просьбой провести клиническое обследование своих детей. В плане дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо исключить все соматические причины, приводящие к задержке роста, например гормональные нарушения, а также все заболевания младенческого возраста, которые могут быть органической причиной необычной крикливости, нарушений сна и пищевого поведения. Однако если детский врач ищет лишь соматические причины, не думая о том, что, возможно, параллельно существует также эмоциональное коммуникативное расстройство, например в сфере привязанности, то он может упустить необходимые психотерапевтические шаги. Симптоматика легко становится хронической; это приводит к росту напряжения в социальном взаимодействии родителей с ребенком, например, если младенец постоянно ведет себя беспокойно. Образуется замкнутый круг, симптоматика может сохраняться и даже усиливаться.
Иногда матери в рамках послеродового диспансерного наблюдения обращаются к гинекологу, который должен распознать психическое состояние матери и затронуть в разговоре с ней те трудности, которые она испытывает со своим малышом.
При нарушениях привязанности в качестве симптоматики наблюдаются ярко выраженные психосоматические реакции в детском и подростковом возрасте, так что во всех случаях психосоматических расстройств рекомендуется провести диагностику привязанности, потому что ее нарушение может быть главным диагнозом, лежащим в основе остальных. Подобный диагноз может звучать так: нарушение привязанности с психосоматической симптоматикой, например с нарушением пищевого поведения, недержанием мочи, нарушением сна. Психосоматические симптомы могут кодироваться как сопутствующее заболевание дополнительно к нарушению привязанности.
При диагностике взрослых пациентов научные выводы теории привязанности пока еще мало учитываются. Невозможно сказать, распространяются ли выявленные у детей категории патологических привязанностей и на взрослых. Правда, в отношении некоторых категорий пациентов с пограничными расстройствами такое предположение выглядит весьма вероятным (Holmes, 2004; Buchheim, 2008).
В работе со взрослыми пациентами следует учитывать, что в определенных жизненных ситуациях с помощью паттернов привязанности, считающихся нормальными (ненадежно-избегающий, ненадежно-амбивалентный), уже невозможно найти удовлетворительного решения возникающих проблем. Такие паттерны привязанности отличаются меньшей гибкостью, по сравнению с паттерном надежной привязанности. Следует также подумать о том, что может происходить декомпенсация паттернов надежной привязанности, если их стратегии не обеспечивают психического равновесия или адаптации (Köhler, 1998).
Можно предположить, что есть много клинических пациентов с признаками паттерна дезорганизованной привязанности, особенно при диссоциативных расстройствах, при множественном расстройстве личности и пограничном расстройстве (Liotti, 1992; Fonagy et al., 1995b, 1996a, 1997; Main & Morgan, 1996; Bromberg, 2003; Carrion & Steiner, 2003; Lyons-Ruth, 2008; van der Hart et al., 2008).
Процедуры и методы диагностики привязанности
Существуют различные диагностические возможности для измерения поведения привязанности, а также репрезентаций привязанности (Brisch, 2009b).
Выявление чуткости во взаимодействии родителей с ребенком
Нарушения в социальном взаимодействии родителей и ребенка лучше всего диагностировать с помощью видеозаписей и микроанализа. Можно записывать на видео ситуации взаимодействия матери или отца с ребенком, такие как пеленание, игра, кормление, а затем подвергать их анализу. Диагностика родительской чуткости по шкале Эйнсворт (Ainsworth, 2003) – это качественная оценка, которая при необходимости может быть дополнена микроаналитическими методами. С их помощью можно проанализировать и исследовать согласованность отдельных компонентов взаимодействия, такие как мимика, жестикуляция, прикосновения, зрительный и визуальный контакт как у ребенка, так и у матери или отца (Esser et al., 1989). Нарушения чуткости и социального взаимодействия бывают предвестниками расстройств привязанности (Lyons-Ruth et al., 2002); они вырисовываются уже при наблюдении за ранним социальным взаимодействием родителей с ребенком.
Оценка качества привязанности младенцев и детей второго и третьего года жизни
Особенности развития привязанности анализируются с помощью разработанной Эйнсворт методики «Незнакомая ситуация» (Ainsworth & Wittig, 1969). Ее можно проводить начиная примерно с 12-го месяца и ее валидность сохраняется до 19-го месяца жизни ребенка. Она состоит в общей сложности из 8 эпизодов, каждый из которых может длиться не более 3 минут. Мать и ребенок сначала находятся в незнакомой игровой комнате. Затем подходит посторонний человек, и мать, которой стуком подают сигнал, покидает помещение. Так мать дважды на короткое время расстается с ребенком, а его поведение при воссоединении оценивается на предмет его реакции при возвращении матери. Результат этой оценки служит основой для качественной и количественной оценки форм поведения привязанности (более подробное описание методики «Незнакомая ситуация» дается в части I в подразделе «Понятие качества детской привязанности»).
Диагностика нарушений привязанности
Диагностический процесс всегда включает сбор подробного анамнеза о типе, продолжительности, начале, проявлениях, вариациях, условиях поведения ребенка, а также наблюдение за его поведением при общении с разными людьми, к которым ребенок испытывает привязанность, в ситуациях, связанных с исследовательской деятельностью (например, в совместной игре), и в специфических для привязанности ситуациях (например, при расставании), а также, по возможности, диагностическое описание детских травматизаций. Кроме того, требуется, чтобы ребенка обследовал детский врач, чтобы исключить физические заболевания как причину поведения, например неврологические расстройства или нарушения обмена веществ, которые могут приводить к задержкам в развитии или к девиантному поведению, что также можно наблюдать у детей с нарушениями привязанности.
Уже в возрасте 12 месяцев детям может быть поставлен диагноз «подозрение на нарушение привязанности», что делает необходимым дальнейшее наблюдение и новые обследования ребенка на втором году жизни. Поведение с нарушением привязанности проявляется уже в возрасте 12 месяцев в повседневных ситуациях, вызывающих беспокойство и тревогу (Brisch, 2002c). До сих пор нет никакого специфического инструмента для измерения нарушений привязанности. Поэтому диагноз «нарушение привязанности» преимущественно клинический. Методика «Незнакомая ситуация» может помочь валидизировать необычные клинические проявления.
Диагностика поведения привязанности в дошкольном возрасте
На основе методики «Незнакомая ситуация» Марвин и Бриттнер (Marvin & Brittner, 1995) разработали модифицированную методику «Незнакомая ситуация для детсадовского возраста». Здесь также ведется наблюдение за поведением ребенка, когда мать (или отец) дважды расстаются с ним, и оценивается поведенческое проявление привязанности ребенка при возвращении родителя и воссоединении. По результатам методики можно классифицировать типы привязанности как надежный, ненадежно-избегающий, ненадежно-амбивалентный, а также выделить различные патологические паттерны привязанности, в частности паттерн дезорганизованной, а также навязчивоконтролирующей привязанности. Оба эти паттерна рассматриваются как переходные формы между нормой и психопатологией. В ситуации расставания также можно наблюдать поведение с расстройством привязанности, которое можно соотнести с вышеназванными классификациями и типами нарушений поведения привязанности.
Диагностика поведения привязанности у детей детсадовского и младшего школьного возраста
Для детей с детсадовского возраста и до окончания начальной школы в качестве диагностического инструмента используют различные игры в кукольный театр. Вначале детям показывают истории с персонажами, включенными в отношения привязанности (Bretherton et al., 1990b). Затем, играя в куклы, дети должны завершить предварительно показанные им наброски сюжетов, дополнив их ситуациями, важными для привязанности: они должны рассказать и показать, как будет разворачиваться дальше разыгранная перед ними вначале история и как она закончится. На основе расшифровки протоколов наблюдателей или видеозаписи имеется возможность достоверно оценить поведенческие проявления привязанности ребенка. Немецкая версия методики «Завершение историй» была разработана и валидизирована Глогер-Типпельт и ее сотрудницами (Gloger-Tippelt et al., 2002).
Классификация привязанностей, которыми обладают значимые взрослые
Если нарушение привязанности развилось у ребенка из-за травм, нанесенных лицами, к которым он испытывает привязанность, следует по возможности обследовать и этих людей на предмет их позиций по отношению к привязанности.
Взрослых оценивают с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» (Main & Goldwyn, 1982) или «Проективного теста на привязанность взрослых» (George, West & Pettem, 1999). Последняя методика уже используется в исследованиях, проводимых в Германии (Buchheim et al., 2003). Обе эти методики проверяют репрезентации привязанности у взрослых и позволяют отнести их к категориям надежной, ненадежно-амбивалентной, ненадежно-избегающей привязанности, а также непроработанной травматизации. Для развития детей особенно важна категория непроработанной травматизации у человека, к которому ребенок испытывает привязанность, так как здесь была выявлена межпоколенческая связь с дезорганизованным поведением привязанности у ребенка.
Использование анкетирования в диагностике привязанности
Для детского возраста Бриш (Brisch, 2002a) разработал опросник для выявления особенностей привязанности. В пилотном исследовании, проведенном с использованием этого опросника, обнаружились позитивные взаимосвязи между пережитыми травматизациями детей и высокими показателями нарушений поведения (Kügel et al., 2003; Kroesen et al., 2003).
Для исследования типов привязанности взрослых существуют разнообразные инструменты в форме анкет и опросников. Иногда для оценки привязанности также комбинируют интервью и опросники (Buchheim et al., 1998; Brisch, 2002d; Pilkonis, 1988; De Haas et al., 1994; Höger, 2002).
Разработка скрининговых анкет
Вопрос о том, насколько опросники, с помощью которых родители предоставляют данные о поведении привязанности своего ребенка, могут быть использованы в качестве скринингового инструмента для раннего распознавания нарушений привязанности, например, на момент проведения профилактического обследования в возрасте 24 месяцев все еще остается предметом дискуссий (Kügel et al., 2003). Весьма вероятно, что с помощью поведенческих методик, интервью, а также проективных тестов учитываются другие конструкты привязанности, по сравнению с теми, которые выявляются при использовании анкет (опросников). И все-таки опросники могли бы быть полезными в качестве скрининговых инструментов, особенно для обследования детей.
Дифференциальная диагностика
Не следует ставить диагноз нарушения привязанности до 8-го месяца жизни, так как до этого возраста младенец часто испытывает страх перед чужими людьми; этот страх характеризует одну из стадий нормального развития. Для постановки диагноза необходимо, чтобы психопатологические особенности наблюдались на протяжении не менее 6 месяцев и в различных системах отношений.
Проблемы расстройств аутистического спектра можно спутать с паттерном нарушения с робким (заторможенным) поведением привязанности. Например, дети с ранним аутизмом также часто избегают визуального контакта, причем не только при встрече со значимым взрослым. Однако дети с симптомами аутизма, в противоположность детям с расстройством, для которого характерно сдерживание привязанности, как правило не проявляют протеста при расставании, когда значимый взрослый покидает помещение.
Вообще легкие формы расстройств аутистического спектра нетрудно спутать с избеганием привязанности. Данные анамнеза о ходе развития нарушения поведения, а также о его проявлениях – в отдельных ситуациях или генерализованно – требуются для дифференциации и могут быть получены из клинического интервью с родителями в сочетании с дополнительными опросниками. Правда, для некоторых детей провести такое различие бывает трудно, и сделать это в ходе обследования может лишь человек, имеющий большой клинический опыт.