Более ста лет назад французский ученый Пастер доказал, что процессы гниения и брожения вызываются микроорганизмами. Английский хирург Листер на основании работ Пастера пришел к заключению, что заражение ран происходит в результате попадания в них этих микроорганизмов.
Первым мысль о заражении ран «госпитальными миазмами» высказал Н.И.Пирогов.
Человек постоянно соприкасается с огромным количеством микробов, находящихся в воздухе и на окружающих предметах. На коже и слизистых оболочках здорового человека можно обнаружить разнообразные микроорганизмы. В организм они проникают лишь при нарушении целости кожи или слизистых оболочек вследствие ранений, ссадин, уколов, ожогов, снижении защитных свойств, нарушении кровоснабжения, охлаждении, истощении и ослаблении человека при общих заболеваниях.
Внедрившиеся в ткань микробы вызывают местно гнойно-воспалительные явления (нагноение раны, абсцессы, флегмоны), а в более тяжелых случаях, при попадании их в кровь, — общую гнойную инфекцию (сепсис).
Хирургические манипуляции (операции, инъекции, блокады, внутривенные и подкожные вливания) сопровождаются тем или иным нарушением целости кожных покровов, что приводит к внедрению микробов в организм. Профилактика инфицирования повреждений и борьба с микроорганизмами в ране осуществляются с помощью комплекса мероприятий, получивших название «антисептика» и «асептика».
3.5.1. Антисептика
Антисептика — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание в ране условий, неблагоприятных для развития микробов и проникновения их в глубь тканей.
Антисептика осуществляется механическими, физическими, химическими и биологическими способами. Механическая антисептика заключается в удалении из раны омертвевших и размозженных тканей, сгустков крови, инородных тел путем первичной хирургической обработки раны, которую выполняет врач в стационаре. Физическая антисептика — это кварцевое облучение раны, введение в нее смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия тампонов и турунд, обеспечивающих отток гноя и раневой жидкости наружу.
Наибольшее значение имеют химическая и биологическая антисептика, т.е. применение различных веществ, уничтожающих попавшие в рану микробы или замедляющих их размножение (бактерицидные и бактериостатические вещества).
3.5.1.1. Химические антисептические вещества
Существует огромное количество дезинфицирующих средств, однако большая часть из них в той или иной степени действует повреждающе на раневую поверхность, поэтому применение таких средств должно быть осторожным, с учетом их вредного влияния и по показаниям.
Раствор перекиси водорода. Слабое дезинфицирующее средство, обладает хорошим дезодорирующим (уничтожающим запах) действием. Применяют перекись водорода в виде 3 % раствора. В ране при контакте перекиси водорода с гноем и кровью выделяется большое количество кислорода, в результате чего образуется пена, которая очищает рану от гноя, остатков погибших тканей. Раствор перекиси водорода широко используется при перевязках для размачивания засохших повязок.
Перманганат калия. Раствор обладает слабым дезинфицирующим свойством. Для обработки гнойных ран применяют 0,1—0,5 % раствор. Как дубящее средство при ожогах, язвах, пролежнях — 5 % раствор.
Борная кислота. Применяют в виде 2 % раствора для промывания слизистых оболочек, ран, полостей.
Раствор йода спиртовой 5 %. Используют для дезинфекции операционного поля и рук хирурга, дезинфекции кожи при ранениях, для смазывания ссадин и царапин.
Йодонат. Темно-коричневая жидкость со слабым запахом йода. Применяют в виде 1 % раствора для обработки операционного поля и в экстренных случаях для обработки рук.
Йодоформ. Выпускают в виде порошка: из него изготовляют мази и эмульсии. Применяют для лечения гнойных ран.
Хлорамин Б. Обладает антисептическим и дезодорирующим действием. Для промывания гнилостных ран употребляют 1—2 % раствор, для дезинфекции рук, перчаток, инструментов — 0,25—0,5 % раствор.
Хлоргексидин. Выпускают в виде 20 % водного раствора. Для обработки операционного поля и рук применяется 0,5 % спиртовой раствор.
Дихлорид ртути (сулема). Используют растворы сулемы в разведении 1:1000. Сулема — сильнейший яд, легко всасывается даже через неповрежденные кожные покровы, вызывая смертельные отравления. Применяют сулему в основном для дезинфекции предметов ухода за инфекционными больными и перчаток.
Колларгол. Раствор вызывает бактерицидное, вяжущее и прижигающее действие. Для спринцеваний, клизм, промываний глаз и полостей носа употребляют 0,2—1 % раствор.
Нитрат серебра, или ляпис. Сильнодействующее антисептическое средство. Вызывает прижигающее и противовоспалительное действие. Слабые растворы нитрата серебра (1:3000) применяют для промывания мочевого пузыря, 2—10 % растворы — для прижигания грануляций в ране и др.
Спирт этиловый. Используют в виде 70 % и 96 % растворов для дезинфекции режущего инструмента (скальпель, ножницы и др.), шовного материала (шелк), операционного поля, дезинфекции и дубления рук хирурга и кожных покровов вокруг ран.
Бриллиантовый зеленый. Применяют 1 % спиртовой раствор для стерилизации инструментов, смазывания кожи при гнойничковых поражениях, ссадинах и царапинах.
Метиленовый синий. Спиртовой 2 % раствор применяют при лечении ожогов, водный 0,02 % раствор — для промывания полостей.
Лактат этакридина (риванол). Для промывания полостей и гнойных ран применяют 0,05 % раствор.
Фурацилин. Используют в разведении 1:5000 для промывания гнойных ран, полостей, ожоговых поверхностей, пролежней.
Раствор аммиака 10 %. Для мытья рук, обработки загрязненных ран и операционного поля применяют 0,5 % раствор.
Фенол чистый (кислота карболовая). Для дезинфекции предметов ухода за больными, белья, выделений используют 3—5 % растворы. Помещения дезинфицируют мыльно-карболовым раствором. Фенол легко всасывается через кожу, что может стать причиной отравления.
Сульфаниламиды. В качестве антисептических средств применяют и препараты сульфаниламидного ряда. При гнойных ранах сульфаниламиды используют местно в виде мазей и эмульсий, которые обеспечивают надежную дезинфекцию, не нарушая процесса заживления раны.
3.5.1.2. Биологические антисептические вещества
Биологическая антисептика осуществляется с помощью различных бактерицидных и бактериостатических препаратов биологического происхождения, уничтожающих микробы, попавшие в рану.
К ним относятся антибиотики — вещества, вырабатываемые микроорганизмами или созданные синтетическим путем, а также препараты, повышающие защитные функции организма,— вакцины, сыворотки, гамма-глобулины.
Антибиотики. Антибиотики в организме активно влияют на рост и размножение микробов. Большинство антибиотиков действует на определенный вид микроба, но многие из них эффективны против нескольких видов одновременно.
В настоящее время наибольшее распространение получили препараты группы пенициллина, стрептомицина, тетрациклина, а также сульфат неомицина (колимицин), мономицин, эритромицин, сигмамицин, сульфат гентамицина (гарамицин), канамицин, рандомицин и др. Созданы синтетические (левомицетин, синтомицин, морфоциклин) и полусинтетические [цефалоридин (цепорин), ампициллин, оксациллина натриевая соль, метациклина гидрохлорид (рондомицин) и др.] антибиотики.
Антибиотики применяют местно (промывание и орошение ран растворами антибиотиков, повязки с мазями и эмульсиями из антибиотиков) и внутрь (через рот, главным образом внутримышечно, а также подкожно и внутривенно). Микроорганизмы быстро адаптируются к антибиотикам, становятся нечувствительными к ним. Поэтому антибиотикотерапию проводят под контролем чувствительности микроорганизмов к используемым антибиотикам.
Иногда после применения антибиотиков наблюдаются осложнения: аллергические отеки, крапивница и даже шок. Поэтому в настоящее время, прежде чем начать лечение, проводят биологические пробы на переносимость антибиотиков.
Растворы антибиотиков используют для стерилизации инструментов, аппаратуры, шовного материала. Чаще стерилизация антибиотиками является дополнением к химической.
В практике оказания первой помощи из всех перечисленных средств в основном применяют для обработки кожи вокруг раны этиловый спирт, спиртовой раствор йода. Для дезинфекции кожи вокруг раны можно применять бензин. Остальные препараты, в том числе антибиотики и сульфаниламиды, используют при лечении ран в условиях хирургического стационара или при долечивании в поликлинике. Для профилактики раневой инфекции при оказании первой помощи можно дать антибиотики через рот, если они имеются в виде таблеток (в походной аптечке).
3.5.2. Асептика
Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания микробов в рану.
Это достигается полным обеззараживанием всех предметов, которые могут соприкасаться с раной.
Полное уничтожение микробов и их спор на операционном белье, инструментарии, шовном и перевязочном материале, перчатках и руках хирургов называется стерилизацией. Стерилизацию осуществляют различными способами: паром под давлением (автоклавирование), сухим жаром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, выдерживанием в антисептических растворах и растворах антибиотиков. Широко используют стерилизацию радиоактивным излучением (гамма-лучи), УФ-лучами (ртутно-кварцевые лампы) и др.
Предмет считается стерильным, если на его поверхности и в его толще нет микробов, способных размножаться. Контролируют стерильность предметов бактериологическими посевами на специальные питательные среды.
3.5.2.1. Перевязочный материал и его стерилизация
Материал, употребляемый во время операций и перевязок для осушения ран и операционного поля, тампонады ран и наложения повязок, называется перевязочным.
Перевязочный материал должен обладать хорошей гигроскопичностью, быстро высыхать, быть эластичным, легко стерилизоваться.
Наиболее часто применяют марлю, вату, лигнин.
Марля — хлопчатобумажная ткань из редко переплетенных нитей, обладающая способностью хорошо всасывать кровь, гной и другие жидкости. Из марли делают бинты, салфетки, тампоны, турунды.
Вата — волокна семенной коробочки хлопчатника. В медицине используют гигроскопическую (обезжиренную) вату, которая обладает большой всасывающей способностью. Вату накладывают на рану поверх марли, что увеличивает всасывающую способность повязки и защищает рану от внешних воздействий.
Лигнин — гофрированные листы тончайшей бумаги — применяют вместо гигроскопической ваты.
Перевязочный материал производят как нестерильным в больших рулонах и пакетах (приготовление перевязочного материала нужного размера и его стерилизацию осуществляют медицинские работники на месте), так и стерильным в небольших герметически заклеенных пакетах из пергамента. Для оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения (на производстве, в поле, домашней обстановке) наиболее удобны стерильные пакеты. Стерильный перевязочный материал выпускают в виде бинтов или салфеток различных размеров либо в виде индивидуальных пакетов, специальных бинтов и пакетов, пропитанных антисептическими растворами и препаратами, способствующими увеличению свертываемости крови (например, гемостатическая марля).
Первую помощь на предприятиях и в учреждениях оказывают медицинские работники здравпункта или
Рис. 31. Приготовление перевязочного материала. а — большая салфетка; б — средняя салфетка.
санитарного поста. Они должны иметь необходимый запас стерильного перевязочного материала.
При отсутствии стерильного перевязочного материала его готовят из нестерильных больших кусков марли (рис. 31). Салфетки, тампоны в пачках по 10 штук укладывают в биксы и автоклавируют. Стерильный перевязочный материал хранят в закрытых биксах. Вместо стандартных индивидуальных пакетов можно приготовить импровизированные. Для этого берут кусок марли размером 6x9 см, в центре его почти до краев укладывают ровный слой ваты, сворачивают пополам марлей наружу и завертывают в пергаментную бумагу размером 16x16 см. Индивидуальные пакеты помещают в биксы и стерилизуют.
Стерилизация белья, перевязочного материала. Наиболее часто стерилизацию осуществляют паром под давлением в автоклавах. Отсюда другое название данного вида стерилизации — автоклавирование.
Белье и перевязочный материал обычно стерилизуют и хранят в металлических барабанах (биксах). На боковых стенках биксов имеются отверстия для прохождения пара внутрь, которые после стерилизации закрывают, перемещая металлический обод. Если отверстия бикса открыты, материал нестерилен.
Перевязочный материал можно стерилизовать в мешках из плотной ткани.
Стерильность материала после автоклавирования контролируют с помощью специальных проб с порошком серы, антипирита или другим способом (биологическая проба).
В экстренных случаях при отсутствии стерильной марли или бинтов в качестве перевязочного материала могут быть использованы куски любой чистой материи, которую хорошо проглаживать горячим утюгом. Нестерильную марлю, полотно нужно смочить раствором риванола, слабым раствором перманганата калия или раствором борной кислоты (1/3 чайной ложки на стакан кипяченой воды). Перевязочный материал, пропитанный одним из этих растворов, в исключительных случаях может быть наложен на рану. Однако в экстремальных ситуациях (при массовом травматизме) раны приходится закрывать нестерильным подручным материалом (носовой платок, полотенце, полоски ткани от рубашки и т.д.).
3.5.2.2. Хирургический инструментарий и его стерилизация
Современный хирургический инструментарий используют для рассечения ткани, остановки кровотечения, удержания ткани в удобном для операционных манипуляций положении, разведения краев раны, сшивания рассеченных тканей. Для рассечения тканей применяют ножи, скальпель, ножницы, для захватывания и удержания мягких тканей — пинцеты, разнообразные крючки, для остановки кровотечения — различные кровоостанавливающие зажимы. Соединяют ткани, сшивая их при помощи различных игл или скобками.
При перевязках применяют пинцеты (анатомические и хирургические), ножницы, зонды (желобоватые и пуговчатые), крючки для расширения раны, разнообразные кровоостанавливающие зажимы, корнцанги. Перевязки осуществляют стерильными инструментами независимо от того, чистая рана или гнойная. Это предохраняет рану от возможного инфицирования, а руки перевязывающего — от загрязнения.
Стерилизация инструментария. Металлический инструментарий стерилизуют методом прокаливания и сухим жаром в специальных сухожаровых шкафах. Наиболее распространены шкафы с электрическим нагревом, в которых через 10—15 мин температура достигает 140—180 °С. Полная стерильность инструментария при этой температуре достигается через 20—30 мин.
Самый простой метод стерилизации — кипячение. Стерилизацию кипячением можно осуществлять в любой посуде, над любым источником тепла. Имеются специальные стерилизаторы — кипятильники самых различных размеров — от карманных до больших стационарных.
Кипячением можно стерилизовать металлический инструментарий, шприцы и другие стеклянные изделия, перчатки, резиновые катетеры и трубки, некоторые пластмассовые инструменты, в особых случаях — перевязочный материал. Стерилизуют инструменты кипячением в стерильной воде. Стерильность воды легко достигается двукратным кипячением по 30 мин с интервалом в 6 ч. При таком дробном кипячении гибнут даже самые стойкие споры микробов. Никелированный инструментарий надо опускать в кипящую воду, а остывать он должен на столе, покрытом стерильной клеенкой.
В экстренных случаях металлический инструментарий может быть обеззаражен обжиганием. В таз кладут инструмент, заливают спиртом и поджигают.
Пламенем обеспечивается относительно удовлетворительное обеззараживание, однако этот способ надежной стерилизации не дает.
При оказании первой помощи практически можно использовать инструментарий и шовный материал в стерильной упаковке (радиоизотопная стерилизация). Однако человек, оказывающий первую помощь, должен иметь профессиональные навыки (врач, фельдшер). В основном хирургические инструменты применяют в стационаре и амбулатории.
3.5.2.3. Шприцы, их стерилизация и применение
Парентеральное (подкожное, внутримышечное, внутривенное и т.д.) введение различных растворов осуществляют с помощью разнообразных шприцев. Шприц состоит из цилиндра, заканчивающегося с одной стороны конусом для соединения с иглой, и поршня, вставляемого в цилиндр. Шприцы различают по размерам (от 1 до 500 мл), материалу, из которого они изготовлены (стеклянные, металлические, пластмассовые, комбинированные — из стекла и металла), а также по толщине конуса-наконечника.
Для каждой инъекции необходимо использовать стерильный шприц. Шприцы стерилизуют кипячением в дистиллированной воде. Кипятить шприцы следует в разобранном виде, завернутыми в марлевые салфетки. Кипятят шприцы в течение 30 мин от момента закипания, достают их стерильным пинцетом или корнцангом.
Стеклянные шприцы типа Люэра и жаростойкие комбинированные (на шприце есть надпись «200 °С») можно стерилизовать в автоклаве и в сухожаровых шкафах-стерилизаторах.
Техника инъекции. Собирать шприц следует после того, как он остынет. Прежде чем его брать, необходимо тщательно с мылом вымыть руки, вытереть их стерильной салфеткой и обработать спиртом. Затем собирают шприц и подбирают нужную иглу. Для подкожной инъекции нужна короткая игла, для внутримышечной — длинная (40 мм). В шприц через иглу набирают
Рис. 32. Удаление воздуха из шприца и иглы.
лекарственное вещество и, перевернув шприц вверх иглой, вытесняют весь воздух из шприца и иглы (рис. 32).
Кожу в месте инъекции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода, левой рукой в месте инъекции собирают кожу в складку, а правой быстрым энергичным движением прокалывают кожу. При внутримышечной инъекции иглу вкалывают перпендикулярно к коже, при подкожной — под углом (рис. 33). Зафиксировав шприц в определенном положении, плавно и не очень быстро вводят лекарственный раствор. Затем иглу удаляют, а место инъекции некоторое время массируют ватой, смоченной спиртом.
При оказании первой помощи для инъекций используют шприцы в стерильной упаковке длительного хранения. Выбор лекарственных препаратов и инъекции выполняет медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра).
Стерилизация растворов. Растворы для парентерального введения стерилизуют автоклавированием и кипячением. Растворы стерилизуют в той же посуде, в которой хранят. Бутылки и склянки с растворами в открытом виде и пробки от них помещают в автоклав и стерилизуют 30 мин при давлении 2 ат. После автоклавирования склянки закрывают пробками, дополнительно укрывают горлышко целлофаном и завязывают ниткой.
Рис. 33. Подкожная инъекция.
3.5.2.4. Обработка рук и обеззараживание перчаток
На коже рук, под ногтями очень много микробов, которые могут проникать довольно глубоко в поры кожи, потовые и сальные железы. Чтобы предупредить попадание инфекции в рану, руки производящего любую хирургическую манипуляцию должны быть тщательно обработаны, а ногти коротко острижены.
Обработка рук включает тщательную механическую очистку кожи, мытье в растворе антисептика и дубление кожи. Дубление чаще осуществляют спиртом, который, уплотняя кожу, вызывает закрытие пор и тем самым препятствует «самоинфицированию» рук. Существует много способов обработки рук.
Способ Спасокукоцкого—Кочергина. Загрязненные руки (кисти и предплечья) тщательно моют с мылом под струей проточной воды — для удаления «бытовой» грязи. Основную обработку рук осуществляют в двух эмалированных тазах теплым раствором нашатырного спирта. В каждый таз на 2 л кипяченой воды добавляют 10 мл нашатырного спирта. Руки моют с помощью стерильных марлевых салфеток. В первом тазу особенно тщательно моют предплечья, ногтевые ложа, ладони, во втором — в основном кисти и область лучезапястных суставов. Продолжительность обработки рук в каждом тазу — 3 мин. Затем руки тщательно вытирают стерильным полотенцем или салфеткой. Сухие руки (кисть и область лучезапястных суставов) дважды по 2 1/2 мин обрабатывают 96 % этиловым спиртом.
Способ Фюрбрингера. Руки моют с мылом двумя стерильными волосяными щетками в течение 10 мин под струей теплой проточной воды. Затем руки вытирают стерильной салфеткой, обрабатывают 70 % этиловым спиртом в течение 3 мин и раствором сулемы 1:1000. Ногтевые ложа смазывают спиртовым раствором йода.
Способ обеззараживания рук хлоргексидином. Стандартный 20 % водный раствор хлоргексидина биглюконата разводят 70 % этиловым спиртом в соотношении 1:40, получают 0,5 % спиртовой раствор. Смочив марлевый шарик этим раствором, протирают в течение 2 мин руки, операционное поле. Хлоргексидином можно стерилизовать инструментарий. Водным 0,05 % раствором можно обрабатывать раны, ожоговые поверхности.
Все описанные способы обработки рук приемлемы только в стационарных условиях (больница, травматологический пункт, поликлиника).
При оказании первой помощи руки могут быть обработаны спиртом или использованы стерильные резиновые перчатки в специальной упаковке для длительного хранения (радиоизотопная стерилизация).
Хирургические перчатки в значительной мере увеличивают надежность дезинфекции, но их применение не заменяет обязательной обработки рук в больничных условиях.
Стерилизация перчаток осуществляется автоклавированием или кипячением. При автоклавировании каждую перчатку изнутри и снаружи пересыпают слоем талька и, обернув марлевой салфеткой, укладывают в биксы. После автоклавирования перчатки хранят в том же биксе. Стерилизацию перчаток кипячением осуществляют в воде (без бикарбоната натрия) в течение 15— 20 мин, затем их тщательно протирают стерильным полотенцем и пересыпают слоем стерильного талька.
Возможна холодная стерилизация перчаток: их погружают на 15—30 мин в 2 % раствор хлорамина Б или на 1—1 1/2 ч в 0,2 % раствор сулемы, затем промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, высушивают, обрабатывают тальком и хранят в стерильных биксах.
Ускоренная обработка рук в экстренных случаях. При оказании первой медицинской помощи руки по возможности должны быть обеззаражены одним из указанных способов, особенно если у пострадавшего имеются раны или иные повреждения кожи и слизистых оболочек (ссадины, ожоги, отморожения). В экстренных случаях обработка рук может быть проведена более простым способом. Руки моют с мылом под струей воды, высушивают чистым полотенцем. Затем берут в руки небольшой комочек ваты или бинта, на него наливают 5—7 мл дубящего или дезинфицирующего раствора и тщательно протирают им в течение 1—2 мин пальцы и кисти рук.
Можно использовать этиловый спирт, 5 % спиртовой раствор йода, 5 % раствор танина, для дезинфекции — 5 % раствор фенола (карболовая кислота). При наличии стерильных перчаток их можно надеть на нестерильные руки. В процессе оказания помощи загрязненные руки можно повторно протереть тем же дезинфицирующим раствором.