1. В целом, как бы Вы оценили дискомфорт в руках или ногах, обусловленный СБН?
(4) Очень тяжелый
(3) Тяжелый
(2) Умеренный
(1) Легкий
(0) Нет
2. В целом, как бы Вы оценили необходимость двигаться, обусловленную СБН?
(4) Очень тяжело
(3) Тяжело
(2) Умеренно
(1) Легко
(0) Нет
3. В целом, насколько уменьшается дискомфорт в руках или ногах при движении?
(4) Нет облегчения
(3) Легкое облегчение
(2) Умеренное облегчение
(1) Полное или практически полное облегчение
(0) Симптомы СБН отсутствуют, и вопрос не имеет отношения ко мне
4. В целом, насколько тяжелым является расстройство сна, обусловленное симптомами СБН?
(4) Очень тяжелое
(3) Тяжелое
(2) Умеренное
(1) Легкое
(0) Нет
5. Насколько тяжелыми являются усталость или сонливость, обусловленные симптомами СБН?
(4) Очень тяжелыми
(3) Тяжелыми
(2) Умеренными
(1) Легкими (0) Нет
6. В целом, как бы Вы оценили степень тяжести СБН?
(4) Очень тяжелая
(3) Тяжелая
(2) Умеренная
(1) Легкая
(0) Нет
7. Как часто у Вас возникают симптомы СБН?
(4) Очень тяжелые (это означает от 6 до 7 дней в неделю)
(3) Тяжелые (это означает от 4 до 5 дней в неделю)
(2) Умеренные (это означает от 2 до 3 дней в неделю)
(1) Легкие (это означает 1 день в неделю или реже)
(0) Нет
8. Если у Вас отмечаются симптомы СБН, то какова их длительность в среднем в течение дня?
(4) Очень тяжелые (это означает 8 и более часов в сутки)
(3) Тяжелые (это означает от 3 до 8 часов в сутки)
(2) Умеренные (это означает от 1 до 3 часов в сутки)
(1) Легкие (это означает менее 1 часа в сутки)
(0) Нет
9. В целом, насколько тяжелым является влияние симптомов СБН на вашу способность выполнять ежедневные дела, например, выполнять семейные, домашние, социальные, учебные или рабочие обязанности?
(4) Очень тяжелым
(3) Тяжелым
(2) Умеренным
(1) Легким
(0) Нет
10. Насколько тяжелым является расстройство настроения, обусловленное симптомами СБН, например, агрессивность, депрессия, подавленность, беспокойство или раздражительность?
(4) Очень тяжелым
(3) Тяжелым
(2) Умеренным
(1) Легким (0) Нет
Классификация степени тяжести СБН:
Очень тяжелая = 31–40 баллов
Тяжелая = 21–30 баллов
Умеренная = 11–20 баллов
Легкая = 1-10 баллов
Нет = 0 баллов