Главными направлениями моей психотерапевтической деятельности являются системная семейная терапия и супервизия, гипнотерапия по Милтону Эриксону, а также методы, разработанные в психоонкологии (по Simonton, 1982, 1993; Achterberg, 1990, 1996; LeShan, 1993, 1995 и др.). Моя работа делится на две области: первая половина — это моя свободная практика, где я начиная с 1995 года регулярно провожу в том числе и курсы по семейным расстановкам, и вторая — это натуропатически ориентированная врачебная практика с онкологической специализацией в сфере психосоматики и психоонкологии. Следующие рассуждения относятся ко второй области.

Год назад мне было поручено разработать концепцию амбулаторного психоонкологического лечения, в которой должны были быть интегрированы различные, уже с успехом апробированные в этой сфере подходы, и затем их внедрить. Наряду с натуропатически-медицинским сообщением информации, это классические методы психоонкологии, такие, как глубокая релаксация и визуализация целительных внутренних образов, затем различные формы семейной, телесной и креативной психотерапии по принципу «помощь для самопомощи», и — last not least [Последнее, но не менее важное (англ.)] — системно-ориентированная работа по Берту Хеллингеру — причем «классический» сеттинг семейной расстановки, то есть работу с большими группами в течение нескольких дней, в рамках этой деятельности я в своей врачебной практике до сих пор не использовала.

Таким образом, от меня (как и от многих других) требовалось и требуется абстрагировать из многослойной ткани работы Хеллингера основополагающие принципы и модифицировать их в соответствии с условиями амбулаторного психоонкологического контекста моей работы в рамках индивидуального, семейного и 90-минутного группового сеттинга. При этом я концентрируюсь на четырех принципах, в терапевтических процессах, разумеется, тесно между собой связанных:

1) включение в поле зрения «вычеркнутых»,

2) работа с трансом и в трансе,

3) энергичное введение альтернативных конструктов действительности,

4) терапевтическая позиция «милосердного немилосердия».

1. Включение в поле зрения «вычеркнутых»

На первых шагах включение «вычеркнутых» в поле зрения может осуществляться путем работы с гемограммой — популярным инструментом семейных терапевтов, который служит источником информации о системе при анамнезе и формировании первых гипотез, с одной стороны, и представляет собой интервенцию, имеющую целью рефлексию самого пациента, — с другой. Кроме того, генограмма позволяет выйти на след тяжелых судеб, «вычеркиваний», остававшихся до сих пор незамеченными отягчающих обстоятельств и мистификаций, которые могут вести к переплетениям в следующих поколениях. Эта форма получения информации пациентом и терапевтом сопровождается внимательным наблюдением сопутствующих паравербальных сигналов, таких, как оценивающие интонации при комментариях, поза, проявление аффекта и т. д., а также восприятием спонтанно возникающих ответных ассоциаций терапевта.

2. Работа с трансом и в трансе

С точки зрения гипнотерапии в семейных расстановках речь идет, конечно, о феноменах транса. Экстернализация внутреннего представления о позициях, занимаемых членами семьи по отношению друг к другу, тот факт, что и расставляющий и расставленные ведут себя так, словно речь идет о реальных лицах, отвечает всем условиям коллективной галлюцинации, как она сознательно индуцируется в гипноте-рапевтической работе с целью психического исцеления. Гипнотерапев-тический доступ к внутренним реальностям, диалогам и их экстернали-зации позволяет использовать эти феномены с аналогичным позитивным эффектом и в сеттинге без заместителей, даже если при этом пропадает качество прямого кинестетического, аудиального и визуального восприятия и отсутствует ценная прямая обратная связь от заместителей. С помощью этого метода можно проверять и при необходимости расширять первые гипотезы о значении членов семьи, обративших на себя внимание во время составления генограммы.

3.  Энергичное введение альтернативных конструктов действительности

Энергичное введение альтернативных конструктов действительности я назвала бы важнейшим принципом работы Хеллингера. Конфронтации со сбивающими с толку гипотезами, такими, например, как «в отношении семейной системы добро и зло обычно ведут себя противоположным образом» или «женщины с раком груди отказываются от поклона перед матерью» или «у родителей нет теневых сторон», вызывают в душе стремление расширить возможности выбора в понимании собственного заболевания и, соответственно, поля действий.

В переориентации жизненного плана, что часто является целью в психоонкологии, особенно в работе с пациентами, страдающими такими опасными для жизни заболеваниями, как рак, нередко помогает рефрейминг значения жизни и смерти. Радикально ориентированная на ресурсы точка зрения Хеллингера, что передача жизни через родителей детям — это самый главный дар, на основе которого «остальное» дети «делают сами», может заставить отойти на задний план все субъективные восприятия дефицитов, до сих пор определявшие мысли и чувства. [Под дефицитами подразумевается такая жизненная позиция, когда человек ощущает, что ему постоянно чего-то не хватает - любви, внимания, денег и т. д]

Во всех тех случаях, когда ориентированная на ресурсы точка зрения не может взять верх, такие установки, как «жизнь не всегда есть высшее благо для души», позволяют пациентам и терапевтам занять освободительную позицию согласия по отношению к летальному исходу болезни — совершенно в духе Й. Ахтерберг (1996), которая, перечисляя тех, на кого может опереться тяжело больной, в том числе называет и «того, кто позволяет мне сдаться и умереть».

4. Терапевтическая позиция «милосердного немилосердия»

Терапевтическая позиция «милосердного немилосердия» на основе эмпатии, выходящей за рамки индивидуально-личного, кажется мне предпосылкой для того, чтобы держать в поле зрения оба аспекта душевно-телесной болезни, а именно взаимодействие надындивидуальной системной связи и индивидуальной ответственности перед собой. Если я буду понимать раковое заболевание своих пациентов односторонне как результат квазимогущественного системного переплетения и не буду учитывать активное участие пациентов в происходящем в семье, как и независимые от этого телесные процессы, мой подход будет слишком поверхностным. Конфронтаруя пациентов с их со-ответственностью, с их влиянием на происходящее в семье и на течение болезни, что часто кажется жестоким, я открываю им доступ к потенциалу решений и действий. И, разумеется, если я, как в некоторых популярных психоонкологических подходах, ограничусь только этим аспектом собственной ответственности и личной властью над исцелением и при этом оставлю без внимания мощную тягу первичной связующей любви и системной связанности правилами, для меня возникнет опасность в качестве соучастницы высокомерных тенденций выталкивания, существующих в семейной системе, преградить возможный путь к решению в смирении.

Таким образом, от терапевта требуется парадоксальный образ действий, равным образом учитывающий оба аспекта: любовь пациентов к своей семейной системе и к себе самим. Парадоксальная возможность решения заключается здесь в том, что обнаружение и признание иерархической включенности в то же время представляет собой плодородную почву для индивидуального развития. Это значит, что для того, чтобы дать пациентам возможность доступа к альтернативам выражения любви как силы, сохраняющей жизнь, терапевту периодически приходится занимать непопулярную, но непоколебимо ясную позицию, например, по отношению к болезнетворной и приносящей смерть стороне любви.

5. Примеры

Я хочу выделить и описать некоторые аспекты сказанного на примере работы с четырьмя пациентками, страдающими раком груди.

Пример 1

Фрау А., 38 лет, замужем. У нее двое детей и в общей сложности пять абортов. Ко мне на лечение она приходит через несколько недель после операции лс сохранению груди, периодически демонстрирует черты пограничного расстройства.

Из составленной генограммы следует, что она — единственная «выжившая» среди семи абортов, сделанных ее матерью. Кроме того, в возрасте пяти лет она была свидетельницей кровавого выкидыша или преждевременного появления на свет брата, умершего почти сразу после родов. Постепенно обнаруживается, что ее мать ребенком тоже стала свидетельницей кровавых обстоятельств аборта ее матери, а также что у матери, как и у бабушки по материнской линии есть или был рак матки. Диапазон чувств, выражаемых фрау А при составлении генограммы, простирается от ярости и ненависти до глубочайшего презрения, и при всем этом звучит нотка самомнения и осуждения, но также боли и угрозы собственному существованию.

На переднем плане работы на следующих сессиях в первую очередь находится стабилизация через доступ к ресурсам мужской части системы.

• Включение в терапию мужа. Как следствие, они довольно быстро заключают брак после десяти лет «отношений».

• Снятие мистифицированного представления о том, что она — одинокий единственный ребенок, путем конфронтации с существованием брата, к которому она приближается в очень волнующей и счастливой встрече в трансе.

• Попытка дифференцирования по отношению к отцу, который из-за своей лабильности кажется немного не в себе.

Следующим шагом становится отдание должного матери — как той, кто подарила жизнь, ведь несмотря ни на что, ее появление на свет прошло благополучно. Установку терапевта, что исцеление идет через мать и признание связывающей их любви, фрау А. воспринимает как нечто неслыханное, «фурор недели» В этой точке терапевтические отношения становятся крайне напряженными. И все же милосердный аспект немилосердной настойчивости, очевидно, проникает в этом месте к пациентке — и в конце концов внутренний поклон перед матерью удается. В воображении пациентка вместе с мужем признают боль их общего абортированного ребенка. И с этого начинается процесс снятия враждебной позиции по отношению к матери. Заметно возрастает признание ценности собственной жизни, жизни детей и помощи мужа.

Пример 2

Фрау Б., 43 года, она не замужем. В связи с карциномой ей была сделана ампутация груди. После смерти старшей сестры-инвалида она оказалась в состоянии острого кризиса. В генограмме обнаруживаются поперечные эмоциональные связи с ранней смертью первой сестры и последовавшим вскоре после этого самоубийством отца — общим знаменателем здесь является неосуществленное отдание должного и прощание. В трансе фрау Б. визуализирует свидание со всеми этими умершими и при большой аффективной включенности осуществляет известные по работе Хеллингера ритуалы отдания должного и отделения — вплоть до кинестетически воспринятых долгих объятий. В качестве постгипнотического внушения я даю ей понять, что, когда ей будет нужно, она может снова устанавливать с ними контакт. На следующих сессиях я наблюдаю, как фрау Б. маленькими шагами выходит из неосознанной идентификации с отцом и следования за ним в смерть. Он сокращает свои задачи в качестве эрзац-партнера матери, обеспечивающего ее душевные и материальные потребности, до уровня, оставляющего больше свободы действий ей самой, начинает сомневаться в своих гомосексуальных наклонностях и теперь предпочитает пораньше закончить работу, чем конкурировать с коллегами-мужчинами.

Пример 3

В качестве особенно удачного примера интеграции работы с генограммой, транса и популярных психоонкологических техник релаксации и воображения я хотела бы привести следующий.

Фрау В., 50 лет, замужем, имеет двух взрослых дочерей. После операции по поводу маммакарциномы, диагностированной через два года после того, как ее дочь заболела анорексией, в нашей так называемой группе релаксации она освоила технику глубокой релаксации и визуализации по Саймонтону, и теперь приходит на индивидуальные беседы с желанием улучшить очень низкие после химиотерапии показатели лейкоцитов. В начале работы с генограммой выясняется, что у пациентки была тетя, по неизвестным причинам покончившая с собой в возрасте 20 лет. Так как фрау В. появилась на свет вскоре после этого события, это означало, что с ее рождением в родительский дом снова вернулась жизнь. Затем говорить об этой тете вообще перестали. При крещении на фрау В. была крестильная рубашка именно этой тети, которую в следующем поколении она в свою очередь передала дочери, заболевшей потом анорексией. Поскольку получить какую-либо информацию об этой тете уже не было возможности, мы работали с фотографиями и гипнотическим трансом. Фрау В. вошла с ней в контакт, отдала ей должное и попросила ее благословить себя и дочь. Из спонтанно возникшего после этого образа, где она между фазами релаксации и символическими образами увеличивающегося числа лейкоцитов смогла увидеть всех своих предков и снова вошла в тесный контакт с тетей, мы разработали и записали на пленку руководство по визуализации, которое она с тех пор использует в качестве ежедневной медитации.

Пример 4

Когда фрау Г., 50 лет, одинокая и после операции по поводу рака груди временно получающая пенсию, приблизительно через год индивидуальной терапии, по ее собственной оценке, все еще не ощущала удовлетворительного стойкого изменения своих депрессивных состояний, по-прежнему воспринимала свою связь с дочерью как мучительно тесную и зависимую, я переистолковала это как любящую верность ее рано умершей сестре. После этого она впервые позволила себе задать вопрос, стоит ли ей вообще продолжать жить, и возможным ответом на вопрос «Хочу я жить или нет?» был в том числе и «нет». Обе, и пациентка, и терапевт, воспринимали этот момент как облегчающее прояснение терапевтического контракта.

Это были примеры, на основании которых я попыталась показать, как в психотерапевтической работе с тяжелобольными я с пользой для клиентов и себя самой использую открытия и находки Берта Хеллингера.