Анкета для родителей 1
Дата заполнения:_____________________________________________________
Фамилия, имя ребенка:_____________________________________________________
Дата рождения:_____________________________________________________
Ф. И. О. матери:_____________________________________________________
Ф. И. О. отца:_____________________________________________________
Жилищные условия:_____________________________________________________
Адрес:_____________________________________________________
Телефон: домашний:_______________; рабочий:____________________
Сведения о родителях Возраст матери:___________; отца:______________ Состояние здоровья матери: а) здорова;б) страдает заболеваниями:– гипертония;– аллергия;– близорукость;– частые простудные и воспалительные заболевания;– другие.Состояние здоровья отца: а) здоров;б) страдает заболеваниями:– аллергия;– близорукость;– частые простудные и воспалительные заболевания;– другие.Образование: матери_____________________; отца_____________________ Профессия: матери_____________________; отца_____________________ Состав семьи (проживаютвместе с ребенком):______________________ Семья распалась (да, нет), когда ребенку было_____________________летУ ребенка неродные (мать, отец) (подчеркнуть).Взаимоотношения в семье: хорошие, холодные, напряженные, частые ссоры. Сведения о ребенке Каким по счету родился_________________________________________Течение беременности: – обычное;– с осложнениями;– лежала на сохранении;– нервные потрясения во время беременности;– инфекционные болезни;– частые простуды с высокой температурой.Роды: – в срок;– преждевременные;– переношенные;– нормальные;– затяжные;– кесарево сечение.Ребенок болел: редко/часто, легко/тяжело, с осложнениями. Травмы: _ ____________________________________________________________ Операции: _ ____________________________________________________________ Состоял/состоит на учете у врача: инфекциониста, окулиста, отоларинголога, ревматолога, невропатолога, психоневролога, аллерголога, дерматолога, хирурга и др. Физическое состояние ребенка: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное. Аппетит: нормальный, повышенный, пониженный, избирательный. Перечислите продукты, вызывающие аллергию, если есть такие:__________________________________________________________________________________________________Сон: а) засыпает:– быстро;– не сразу;б) спит:– спокойно;– беспокойно;в) бывают ночные страхи, во сне говорит, ходит;г) просыпается:– легко;– с трудом;д) бывает сонлив днем.Утомляется: часто/редко, от общения, от физических нагрузок. Частые жалобы: головная боль, повышенная потливость, повышенная обидчивость, плаксивость, страхи. Индивидуальные особенности: привычка сосать соску заикание, мочиться днем/ночью, памперсы, обмороки и др. Ваши пожелания:__________________________________________________________________________________________________________________________________________Спасибо за внимательное заполнение анкеты!