Нынешняя забота о престарелых слишком мало учитывает то, что люди стареют по-разному и что календарный возраст не всегда сообщает достаточную информацию. Гораздо более значимый указатель — четыре фазы в жизни каждого человека, совместно образующие новую лестницу жизни. Если человеку не удается быть хозяином своей жизни, это роковым образом сказывается на его жизненной активности и чувстве благополучия. Поэтому настоятельно необходим новый подход к заботе о престарелых.

В Ютьюбе можно увидеть впечатляющую картину жизненного пути человека: 100 Amsterdamers [100 амстердамцев]. За 150 секунд 100 человек назы­вают свой возраст (от 0 до 100 лет). Менее чем за 3 минуты зритель видит перед собой младенцев, детей, подростков, взрослых и стариков. Молодежь откровенно жизнерадостна. Затем идут взрослые люди, уверенные в себе, с сияющей улыбкой или с задумчивым взором.

Увиденное нами в коротком киносюжете — не что иное, как древнейшая эволюционная программа, укорененная в наших генах. Для развития от новорожденного до взрослого программа вполне подходит, но для последующего периода она уже недостаточна, потому что для нынешнего, гораздо более долгого жизненного пути никакой программы, собственно, вообще не имеется. По­этому в нашем коротеньком фильме прежде всего люди за пятьдесят выглядят чуть более уныло, чем прочие. Возможно, за этим скрывается конфронтация со своим уже пробуксовывающим организмом, который у нынешних пятидесятилетних отнюдь не вызывает восторга. Сменится множество поколений, пока наш организм не приспособится к современному окружению и более долгой жизни.

В этом маленьком фильме видно, как амстердамцы старше 75 радостно смотрят в камеру и с гордостью сообщают свой возраст. Возможно, у старых людей наконец появляется мужество показать себя такими, каковы они на самом деле. В таком возрасте это можно еще и потому, что люди общаются друг с другом гораздо свободнее. Когда люди становятся самими собой, они сильнее отли­чаются друг от друга, особенно в более пожилом возрасте. Каждый проделал свой собственный путь, преодолел собственные невзгоды. Приноравливаясь к происходящему, человек так или иначе корректирует свою жизнь, с годами становясь личностью, которая с большим или меньшим достоинством несет груз прожитых лет. Здания и предметы быта кажутся нам более привлекательными, если на них заметны явственные следы времени. «Видно, что они много повидали на своем веку». Старым людям их образ жизни может придавать особую выразительность. «Хотел бы и я вот так же состариться!» И мы отнюдь не смущаемся, если с объектом нашего любования вроде бы не совсем все в порядке.

Люди отличаются друг от друга не только темпами процесса старения — одни стареют гораздо быстрее других, — но и тем, как проявляется процесс старения. У разных людей он протекает по-разному. Один понемногу теряет рассудок, но выглядит как огурчик. Другой — в полном смысле слова развалина, но сохраняет абсолютно светлую голову. И конечно же, играет роль, как именно человек прожил свою жизнь.

Поскольку стареем мы настолько по-разному, поистине удивительно, что такое количество предписаний относится исключительно к календарному возрасту, как будто и в 55, и в 65, и в 75 лет мы одинаковы. Мы без устали говорим об уходе за стариками и по умолчанию исходим из того, что все понимают под этим одно и то же. Однако все обстоит совершенно иначе: нет никакого ухода за стариками. Не нужно играть словами. Как можно добиться хорошей организации общества, если мы не можем однозначно определить, чтó именно мы понимаем под выражением «уход за стариками»?

Хотя начало и развитие процесса старения у людей могут проходить различно, есть смысл принципиально различать ряд стадий, через которые проходит каждый. Чем точнее эти стадии будут описаны, тем лучше общест­во сможет настроиться на постоянно увеличивающуюся продолжительность жизни. Я разделяю процесс старения человека на четыре периода: профилактика, полиморбид­ность, уязвимость и зависимость. Это не что иное, как ступени лестницы жизни — структурированное, хронологическое подразделение человеческого восхождения и упадка (независимо от календарного возраста), предельно соответствующего благоприятным условиям, в которых мы живем в настоящее время. И по-преж­нему неизменным остается лежащий в основе всего механизм старения, ведущий к болезням, повреждениям, физическим не­достаткам и в конце концов к смерти.

Ступени этой новой лестницы жизни отчасти совпадают с пониманием здоровья с точки зрения медицины, но их разграничение в значительной мере определяется также и целью, которая в тот или иной период време­ни стоит перед человеком — в соответствии с расширенным пониманием здоровья, как его воспринимают сами старые люди, пониманием, в котором важное место зани­мает ощущение благополучия. Ощущение благополучной жизни, как уже было показано, связано с качеством социальных контактов и окружением. Медицинские проб­лемы главной роли не играют.

 

Новая лестница жизни

Профилактика — первая ступень новой лестницы жизни, она начинается при рождении или даже еще раньше и в дальнейшем является самым долгим этапом. Многое уже известно о факторах риска, которые ускоряют процесс старения, и о защитных мерах, его замедляющих. Что касается образа жизни, способствующего сохранению здоровья, мы сами полностью несем за это ответственность. Один ведет сидячий образ жизни, ест, курит — другой много ходит, занимается спортом и не злоупотребляет спиртными напитками. Несмотря на все разъяснения, многие все еще недостаточно представляют себе, как могут сказаться на них хорошие и дурные привычки. Я имею в виду также и позитивное влияние на наше душевное состояние. Регулярная мобилизация своих сил приносит чувство удовлетворения. Неумеренное употребление алкоголя идет нам во вред.

В мире изобилия многие оказываются не в состоянии поддерживать свое здоровье вплоть до преклонного возраста. На их поведение оказывают давление люди, руководствующиеся собственной выгодой. Дети и подростки попадают в зависимость от напитков, сигарет и фастфуда. Если они к ним привыкают, им уже очень трудно от всего этого отказаться, что и предполагается специально нацеленной на подростков кампанией. Яркий пример того, как экономические интересы немногих могут подчинять себе более высокие общественные интересы: максимально долго сохранять здоровье людей. Здесь наше время нисколько не отличается от минувшего. Использо­вание детского труда из-за алчного стремления к наживе на заре промышленной революции вызывает у нас сегодня возмущение. Однако зададимся вопросом, действительно ли нынешняя ситуация существенно иная, чем прежде? Конфликт между частным лицом и предпринимателем должен был бы стать достаточной причиной того, чтобы в нашем публичном пространстве дать приоритет профилактике. Мнение, что ответственность за профилактику находится в руках каждого отдельного человека, как уверяют некоторые, не что иное, как вопию­­щее отрицание фактов.

Для начала жизни имеется служба охраны здоровья матери и ребенка, разработаны программы прививок, уре­гулировано все до мельчайших деталей. Профилактика в первые годы жизни необходима, но этого недостаточно. Выжить в первые годы жизни сейчас не проблема; хорошее развитие и тела, и духа вплоть до достижения взрослого возраста и далее — вот в чем состоит вызов нашего времени. По весу ребенка можно узнать, что он ест слишком много ненужных вещей и недостаточно двигается. В результате возникает серьезная общественная задача. Если в здании вы не находите лестницу, вы пользуетесь лифтом. Фастфуд обходится дешевле, чем свежие овощи, и оказывается предпочтительнее при скромном бюджете.

Еще хуже обстоит дело с образованием наших детей. Если мы будем и дальше направлять наши усилия на быст­рое получение специальности, общество получит людей всего лишь полуобразованных. В отличие от прошлого, сегодня совершенно недостаточно давать детям однократ­ное профессиональное образование. Мы должны иначе оснастить их для жизни. Самое важное — дать им ясно понять, что они доживут до 100 лет и что они сами несут ответственность за то, чтобы верно направлять свой жизненный путь. Нужен новый взгляд: «Старость не снаружи, старость внутри», — который должен быть обращен к собственной жизни. Мы должны готовить детей к тому, что на протяжении всей жизни они должны уметь и формально, и неформально участвовать в жизни общества. Нужно уделять больше внимания воспитанию у них социальных навыков. Учатся этому прежде всего в юные годы, а затем продолжать участвовать в жизни общества вплоть до самого преклонного возраста.

Принятие профилактических мер, связанных с наступ­лением преклонного возраста, еще не стоит на повестке дня, и выстраивать их нужно с самого основания. Отсутствуют или почти отсутствуют инициативы по поддержанию здоровья людей преклонного возраста. Конечно, делают прививки против гриппа людям старше шестидесяти. Но почему отсутствует эффективная программа скрининга и медицинской помощи в борьбе с гипертонией? Примерно половина случаев гипертонии остается незамеченной. И только в половине случаев диагностиро­ванного высокого кровяного давления его снижают до нормального уровня — результат, которым мы не можем гордиться. Сегодня с помощью лекарственных средств врачи могут у каждого пациента поддерживать нормальное кровяное давление. Видеть, что этого не происходит, особенно горько не только потому, что мы знаем, какой вред в среднем возрасте может причинить высокое давле­ние кровеносным сосудам сердца и почек, но и потому, что оно вдвое увеличивает риск наступления деменции.

Нужно всерьез бороться с эпидемически распространяющимся увеличением веса и сидячим образом жизни. Многие полагают, что в пожилом возрасте они наконец-то получили право на спокойную жизнь. Сидячий образ жизни, быть может, и кажется привлекательным, но в длительной перспективе обходится нам очень дорого. Нас всех манят вкусная еда и комфорт, ставшие важной составной частью нашей эволюционной программы приспособления. Но из-за нынешнего изобилия мы боремся с излишним весом, и совершенно очевидно, что нам необходимо победить этот порок.

Анализ сложившейся безрадостной ситуации совсем не сложен. Никто не считает себя морально ответственным за то, чтобы принять необходимые меры. К тому же многие обогащаются из-за наших нездоровых привычек и возникающих затем осложнений. Поэтому очень многие лишаются выгод современного здравоохранения, а именно те, кто входит в группы, находящиеся в неблагоприятных социально-экономических условиях. Из-за недо­статка моральной ответственности мы еще очень далеки от ситуации, когда сможем принять действенные меры для улучшения здоровья людей в широком смысле слова — не только в сфере непосредственно здравоохранения, но и в решении социальных проблем.

Один пример ясно показывает, почему это так важно: для старых людей со слабыми социальными связями риск умереть выше, чем для курильщиков, хотя курение является одним из главных факторов риска болезни и смерти. К здоровому образу жизни относится также вклад в семью, в дружеские связи и социальные контакты, чтобы не остаться в старости одиноким. И не только потому, что отсутствие этого грозит сократить нашу жизнь, но и потому, что грустно стареть, когда никого нет с тобою рядом.

Нам несвойственно самим принимать профилактические меры при приближении старости, так как забота о жизни в преклонном возрасте не заложена в наших генах; к тому же мы недостаточно информированы. Работ­ники здравоохранения не проявляют к этому непосред­ственного интереса и обходят вопрос стороной. Именно общество прежде всего должно взять на себя ответственность за профилактику. Если дополнительные здоровые годы мы сможем — с оплатой или без оплаты — сделать частью достояния общества, тогда и мнимые проб­лемы старения также исчезнут.

На второй ступени новой лестницы жизни наступает время — благодаря профилактическим мерам позже, чем можно было бы ожидать, — физических или психических сбоев. Тогда в какой-то момент мы идем к врачу. Он выстукивает нас и выслушивает, делает снимки и ставит диагноз. В среднем у 65 % шестидесятипятилетних пациентов врачи обнаруживают две или более хронических болезни; у 85 % восьмидесятипятилетних пациентов устанавливают полиморбидность — современное словечко, ко­торым обозначают сочетание множества одновременных болезней. Почти всегда это хронические заболевания и, как следствие процесса старения, (пока еще) необратимые. В отличие от несчастного случая, жертва которого проходит через весь цикл получения повреждения, операции, восстановления и полного выздоровления, хроническое заболевание не заканчивается. При эмфизе­ме легких их функция постоянно снижается; при обызве­ствлении коронарной артерии работа сердца постепенно ухудшается; при остеопорозе кости становятся более ломкими. Так что при первых признаках хронического забо­левания необходимо принимать меры как можно раньше, чтобы по возможности максимально замедлить появление физических или психических осложнений.

Развитие нынешней системы здравоохранения было ориентировано на вмешательство при несчастных случаях и внезапно возникших заболеваниях людей, которые прежде были более или менее здоровы. Она нацелена на то, чтобы по возможности эффективно решать ту или иную проблему, после чего предоставлять пациента самому себе. Специализированная медицина хорошо умеет справляться с отдельными болезнями, что радикально улучшает перспективы излечения. Об успешной борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы уже говорили. Борьба с помощью антибиотиков с болезнетвор­ными бактериями на слизистой оболочке стенок желудка практически привела к исчезновению язвы желудка. Тонкая комбинация лучевой- и химиотерапии может суще­ственно улучшить прогноз также и при болезни Ходжкина (рак лимфатических узлов). Благодаря современной ингаляционной терапии астма в большинстве случаев протекает гораздо мягче. Есть и немало других примеров, свидетельствующих о подлинном триумфе врачебного искусства. Но его развенчивает картина того, до какой степени плохо врачуют пожилых пациентов, с их одновременно возникающими несколькими болезнями, сколь неудовлетворительно оказывают старым людям поддержку. Здравоохранение и общество в этом совсем или почти не участвуют.

Существует множество проблем. Пожилых людей, с их различными болезнями, систематически исключают из научных исследований. И для этого нет никакой иной причины, кроме само собой разумеющейся ориентации на молодых или, во всяком случае, более молодых испытуемых. В англоязычном пространстве такое отношение обозначают словом эйджизм (ageism) — дискриминация исключительно по возрасту, без каких-либо других причин. Для оптимального лечения большинства пациентов ни домашние врачи, ни больницы либо не обладают научными знаниями, либо эти знания далеко не достаточны. Специализированная медицина приводит к путанице не согласованных между собой назначений. Многие пожилые люди вынуждены свыкнуться с длинным перечнем визитов к врачам и постоянно иметь при себе вмести­тельную коробку лекарств. Гораздо чаще, чем нам хотелось бы, принятые методы лечения и прописанные нам лекарства приводят к неблагоприятным последствиям. Менее специализированное лечение часто приносит больше пользы здоровью! Необходимость координации и согласования в лечении пациентов становится все более актуальной, она возрастает и ведет к резкому увеличению числа менеджеров и координаторов по уходу. Но опять-таки, из-за того что каждый из них отвечает за свою собст­венную проблему, некоторые руководители, чтобы дело пошло на лад, думают о том, как согласовать работу между различными менеджерами и координаторами…

Более интенсивное применение того же самого инстру­ментария не поможет решить комплексную проблематику пожилых людей со многими (хроническими) болезнями. Суть проблемы в том, что нынешний аппарат медицины все еще ориентирован на вчерашние представления о болезнях. Чтобы правильно лечить сегодняшних пациентов, с их комплексными заболеваниями, необходим совершен­но новый подход. Нынешнее разделение медицины соот­ветственно отдельным органам и болезням должно быть в значительной мере упразднено. Общемедицинские знания должны снова стать высоким искусством. Комплексная проблематика одновременно возникающих различных заболеваний — в конце концов, в преклонном возрасте это норма.

Кто должен чувствовать себя обязанным заново подойти к требованиям, связанным с полиморбидностью? Вообще говоря, каждый. Врачи, обслуживающий персонал и работники «скорой помощи» должны заново проду­мать содержание своей профессии. Руководство больниц должно перепрофилировать свои отделения и поликлини­ки в соответствии с новыми требованиями. Руководители в области медицинского страхования и здравоохранения должны уяснить, что система оплаты, привязанная к работе специалистов, препятствует всеобъемлющему подходу к комплексным проблемам людей преклонного возраста. Нынешняя система взваливает на пациентов бремя предварительного, основного и последующего лечения, что приводит к ненужным процедурам и дорого обходится обществу. Государство стоит перед задачей переместить (финансовые) стимулы и тем самым обеспе­чить изменения в организации здравоохранения. Инициа­тива в настоящее время во многом исходит от поставщиков медицинских услуг, которые не испытывают особого интереса к содержательному переосмыслению своей деятельности. Поскольку система сама собой не изменится, пожилые люди должны требовать и добиваться необходимых усовершенствований. Они на себе испытывают отсутствие всеохватывающего медицинского подхода; моральное право на их стороне, и они первые выиграют от улучшений.

На следующую ступень жизненной лестницы пожилой человек поднимается, когда становится уязвимым из-за совместно протекающих болезненных процессов. В этой жизненной фазе незначительные нарушения могут быстро привести к катастрофе. Поэтому очень важно на самой ранней стадии распознать повышенную уязвимость людей преклонного возраста и прибегать к медико-техническому вмешательству с исключительной осторожностью. Меры профилактики направлены обычно на то, чтобы предупредить возникновение болезней; если же болезни уже возникли, то с помощью соответствующе­го лечения нужно предотвратить или замедлить возникно­вение хронических осложнений. Но что касается слабых, уязвимых стариков, то прежде всего необходимо делать все, чтобы поддерживать их дееспособность.

Женщина 85 лет, с обширным анамнезом, узнает, что у нее рак. Врач-онколог предлагает ей операцию с последующей химиотерапией. Полное выздоровление невозможно, но, поскольку вмешательство может замедлить процесс, женщина соглашается. Возникают осложнения, и последние месяцы своей жизни женщина прикована к больничной койке. Неужели она хотела именно этого?

Отказ от медицинского вмешательства, как вариант, врачи предлагают достаточно редко. Слишком часто врачи, за неимением лучшего, продолжают следовать плану лечения, который уже проводится в жизнь. Врач-специа­лист обязан предупреждать, если от возможного медицинского вмешательства ожидается лишь минимальный эффект. Медики должны гораздо в большей степени, чем сейчас, иметь в виду, что задача их в первую очередь состоит в том, чтобы сопровождать уязвимых пациентов преклонного возраста. Многие врачи-специалисты считают, что если специфическое (медицинское) вмешательство более невозможно или уже упущено, то они вне игры. Но реабилитация, адаптация и сопровождение позволяют действенно реагировать на ограниченные возможности и нарушения престарелых людей и тем самым помогать им дольше оставаться дееспособными среди привычного окружения.

Что касается легко уязвимых людей преклонного возраста, медицинское обслуживание должно быть направлено на улучшение их здоровья в самом широком смысле. Будет полезно, если старый человек сам выскажется о собственной цели. Здесь важную роль играет домашний врач, который совместно с пациентом может выбирать то или иное решение. Домашний врач может решить воздержаться от специальных видов вмешательства и не прибегать к той или иной терапии, а стабилизировать жизнедеятельность и хорошее самочувствие пациента другими средствами. Во всяком случае позиция домашнего врача как «лейб-медика своего пациента» в будущем должна быть усилена.

В главе 8 я указывал на то, что вовремя обнаружить нарушение, возникшее у уязвимого пациента, задача далеко не простая. Также не легко избежать и неожиданных осложнений при медицинском вмешательстве. Но это никак не освобождает медиков от необходимости проявлять здесь особое внимание. Легко уязвимых пожилых людей нельзя рассматривать как обычных, здоровых, хотя и поседевших, взрослых, так же точно, как и детей нельзя рассматривать как маленьких взрослых.

Четвертая, и последняя, ступень новой лестницы жизни — зависимость. Здесь часто имеются в виду престарелые люди, почти инвалиды, вследствие многих нарушений или деменции. В этот период действует обширная сеть профессиональных и индивидуально практикующих работников по уходу. Перед старыми людьми возникает угроза быстро утратить способность управлять своей жизнью. Поэтому так важно, чтобы близкие могли выступать от их имени, чтобы были люди, которые в экстренных случаях могли бы принимать за них ответственные реше­ния. Старики сами ответственны за то, чтобы найти для себя доверенное лицо, пока они еще в состоянии это сделать. Так будет достигнута полная ясность, кому придется говорить от их имени, когда им самим это будет уже не под силу. Все определяется качеством жизни, продолжи­тельность жизни отступает на задний план. Цель состоит в том, чтобы повышать ощущение полноты жизни, а не отдалять наступление смерти.

Две трети врачей в Нидерландах считают, что людей в последней фазе их жизни врачуют дольше, чем следова­ло бы. Представление о том, чтобы прекратить лечение, идет вразрез с усвоенным в процессе обучения долгом врача: делать все для спасения жизни. Врачи систематически завышают шансы на успех терапии, и у больных создается впечатление, что у медицины на все есть реше­ние. Так врачи и пациенты помогают друг другу оставаться в плену иллюзии, что жизнь поддается контролю. Лече­ние пациента должно быть неотделимо от перспективы, что он от этого выиграет. Но к немощным старикам необходимо подходить по-другому.

В Нидерландах дискуссии о конце жизни, к счастью, можно вести публично. При наличии полного взаимопони­мания между врачом и пациентом лишенное медицинско­го смысла лечение может быть своевременно остановлено. Иногда это приближает смерть, потому что больше не заботятся о продлении жизни любой ценой. Отказ от продолжения терапии позволяет избежать осложнений, у пациентов улучшается самочувствие. В последней жизненной фазе врач перестает выступать в роли целителя. Вместо этого он должен, отходя на задний план, быть наго­тове словом, сочувствием и медикаментами смягчать возникающие у пациента приступы боли, удушья и страха.

В фазе зависимости самочувствие уже не связано с тем или иным специфическим заболеванием. Речь идет в первую очередь о надлежащем человеческом участии. Какого именно профессионального ухода требуют немощные люди преклонного возраста, зависит, конечно, прежде всего от их физического и психического состояния, от тех, кто находится рядом с ними для оказания помощи, и от их собственного окружения. Старые люди в конце жизни, как правило, хотят оставаться у себя дома, но избежать переезда в дом престарелых не всегда удает­ся. Многими это воспринимается как катастрофа. Вопрос в том, почему так происходит? Конечно, старые люди испытывают страх перед близящимся концом, но, возможно, их ожиданиям не отвечает то, чем располагает дом престарелых. Звучит парадоксально, но даже в этой фазе зависимости, когда впереди уже маячит скорый конец, для старых людей важнее, чем когда-либо, знать, что их жизнь пока что в их собственных руках или в руках близкого человека. В достаточной ли степени готов обслуживающий персонал домов престарелых прислушиваться к своим подопечным, идти навстречу их пожеланиям? Боюсь, что слишком часто работники таких домов действуют исключительно в медико-технических и юридических рамках и слишком мало полагаются на собственные профессиональные навыки. Таким образом, сами того не желая, они делают то, что не идет на пользу (немощным) старым людям.

 

Оптимизм и жизнерадостность

В гериатрии часто говорят, что мы должны добавлять не годы к жизни, а качество к годам жизни. Спорное требование. Думаю, что каждый хотел бы жить дольше, пока сохраняется хорошее качество жизни. Но за качество нашей жизни в первую очередь несем ответственность мы сами. Медицина может создать условия, чтобы физиче­ские и умственные способности сохранялись как можно дольше, но в конечном счете старые люди сами должны заботиться о том, что позволяет им хорошо себя чувствовать. Им нужно спросить себя, ради чего они живут и каковы их стремления. Если им это ясно, они могут устремляться к достижению своих целей даже в преклонном возрасте. Проявления старости тогда теряют значение. И жизнь в старости не будет слишком отличаться от жизни в молодом или среднем возрасте. У каждого человека свои устремления, при реализации которых он может столкнуться с трудностями, помехами и поражениями. Искусство в том, чтобы преодолевать или обходить их. К счастью, эволюционный отбор нас к этому подготовил. Если бы при встречном ветре мы всякий раз убирали паруса, вид homo sapiens никогда бы не продвинулся столь далеко. С возрастом у нас меняется только вид стремлений и поражений. Если в молодости для нас важно прежде всего наше общественное и материальное положение, то в пожилом возрасте, несмотря на болезнь и недомогания, главное — социальные контакты. Но теперь мы уже многому научились. Поэтому пожилые люди часто оценивают качество своей жизни как хорошее или очень хорошее.

Для людей, образ жизни которых в среднем возрасте уже был зафиксирован, были проведены последующие исследования. Болезни пожилого возраста у пациентов, которые в среднем возрасте были настроены оптимистич­но, протекали более благоприятно, чем у тех, кто ранее был настроен пессимистически. Оптимисты реже умирали после инфаркта, быстрее поправлялись и после реабилитации достигали более высокого уровня трудоспособности. При оптимистической жизненной установке дольше сохраняешь физическое здоровье. Но и обратное справедливо: «В здоровом теле — здоровый дух». В семьях, охваченных лейденской группой изучения долгожительства, потомки родителей, проживших дольше среднего уровня, более позитивно смотрели на жизнь, чем их партнеры.

Социологи утверждают, что жизненная активность — важное качество, чтобы чувствовать себя счастливым в преклонном возрасте. Жизненная активность выражает­ся в способности полностью раскрыть себя, чтобы взять от жизни все, что она может дать. Воля к достижению поставленной цели в жизни подразумевает мотивацию и рефлексию: «Чего я хочу?» и «К чему я стремлюсь?». Для этого нужны позитивная жизненная позиция и энергия, но также бодрость и способность противостоять неудачам. Необходим (чуть более) позитивный взгляд на собст­венные возможности — оптимизм, чтобы успешно реализовывать свои устремления. Вероятно, для некоторых это почти немыслимая задача. Жизненная активность — назовем ее жизнелюбием — врожденное свойство, основание которого заложено в эволюционной программе приспособляемости. Она созревает в детстве и отрочестве и оттачивается на протяжении всей нашей жизни. Так же как и в других биологических феноменах, здесь сказываются nature, природа, и nurture, воспитание, влияние родителей и окружения. Жизненная активность — также балансирование между возможным и невозможным, лавирование между собственными силами и посторонней помощью. Ничто так не огорчает, как погоня за целью, которая оказывается практически недостижимой. Нужно уметь приспосабливать свои амбиции к ситуации и добиваться достижения поставленных целей. В почтенном возрасте это всегда удается лучше, потому что время позволяет набраться опыта.

Апатию, противоположность жизненной активности, психиатры определяют как отсутствие мотивации из-за нарушения психических функций. Апатия — не депрессия, хотя у них много общего. Для депрессии характерно, что люди подавлены, обуреваемые мрачными чувствами. При апатии уныние проявляется в значительно меньшей степени, что наглядно подтверждает следующий пример. Супружеская пара, обоим далеко за 70, пришла ко мне на прием. Женщина сразу же начала: «Раньше у него была трудная работа, а сейчас ему не к чему приложить руки. Сидит себе не диване, и все ему безразлично. Я боюсь, а что, если он серьезно болен?» Я спросил ее мужа, что он думает о словах жены. Он посмотрел на меня и, помедлив, ответил: «Ничем я не болен, это она думает, что я болен», — и указал на свою жену. Судя по всему, ничего его не беспокоило. Именно близкие часто бывают встревожены тем, как сильно меняется характер в старости.

Некоторые подростки апатичны и могут часами слоняться без дела. Другие же настолько неуемны, что устаешь уже от одного их вида. Жизненная активность не связана с определенным возрастом и не зависит от пола, уровня образования и социально-экономического положения. На нашем рисунке горизонтальная ось соответствует биологическому процессу старения в сопостав­лении с жизненной активностью на вертикальной оси. Биологический процесс старения и уровень жизненной активности большей частью независимы друг от друга. Утверждение кажется само собой разумеющимся, тем не менее это не так. Часто исходят из представления, что и то и другое по сути одно и то же. Многие — не исключая врачей и исследователей — ошибочно полагают, что замедление процесса старения, предотвращение болезней и осложнений уже обеспечивают хорошее самочувствие. В таких случаях мы говорим о медикализировании: жизнь рассматривается исключительно с медико-технической точки зрения.

Горизонтальная ось, представляющая процесс старения, указывает на общественную ответственность, когда профессиональные работники должны брать на себя инициативу по профилактике и уходу. Вертикальная ось отражает ответственность каждого из нас за достижение поставленной цели. Если старые люди придают большое значение социальным контактам и к тому же не хотят выпускать штурвал из собственных рук, близкие люди и профессиональные помощники должны были бы их в этом поддерживать. Качество жизни, хорошее самочувствие, состояние, когда чувствуешь себя счастливым, возникают, если человек полон энергии и использует возможности, которыми он располагает. Процесс старения, состояние здоровья, болезни и нарушения, конечно, играют свою роль, потому что оказывают влияние на физические и умственные способности и тем самым на повседневную деятельность. Но даже если работоспособность ухудшается, к этому, как правило, можно вполне приспособиться, за исключением разве что последнего года жизни, когда удовлетворенность собственным состоянием в среднем снижается.

Нынешние представления об увеличении ожидаемой продолжительности жизни все еще слишком явно направлены на предотвращение и лечение болезней и повреждений — и слишком мало на повседневное функционирование и хорошее самочувствие (уязвимых) людей преклонного возраста. Из-за этого цели в уходе за престаре­лыми не всегда согласуются с представлениями самих па­циентов. Профессиональных работников по уходу должно занимать не только то, как нам дольше оставаться здоро­выми, но и то, как побуждать пожилых людей энергично отвечать на вызовы наступающей старости. Сопровож­дению престарелых людей, их подбадриванию, чтобы, не­смотря на болезни и нарушения, они оставались социаль­но активными, все еще уделяется слишком мало внимания. Социальная активность помогает старым людям сохранять хорошее самочувствие. Близкие люди, нанимаемые и профессиональные работники по уходу должны стиму­лировать своих подопечных не отказывать­ся от воплоще­ния замыслов, не терять своих устремлений и добиваться достижения реалистических целей.

В качестве примера из собственного окружения сошлюсь на моего восьмидесятидевятилетнего соседа, живущего через два дома. С молодых лет он работал на верфи сталелитейщиком. Он мог вдохновенно рассказывать о том времени, когда активно участвовал в профсоюзной деятельности и рабочие возводили баррикады, чтобы добиться достойной оплаты труда. Ему было под 60, ко­гда его преждевременно отправили на пенсию. Его жена и он быстро поняли, что им нужно чем-то заняться, чтобы свою жизнь супружеской пары на пенсии сделать осмысленной и разнообразной. Он пошел в ученики к местному художнику, вдохновлявшемуся дзен-буддизмом, и стал учиться живописи. Когда у моего соседа начали дрожать руки и он уже не мог больше заниматься живописью, он перешел к другим художественным формам. Так возникла целая серия хайку. В 89 лет он смог продемонстрировать публике некоторые образцы своего творчества на одной небольшой выставке.

Эти новые представления о возрасте и жизненной активности требуют такого же поворота в мышлении, какой уже произошел в культурантропологии. Вплоть до 1950–1960-х годов антропологи пытались понять и объяс­нить поведение человека, опираясь на собственные нормы и ценности. Такой способ видения называют этической позицией. Исходный пункт ВОЗ в отношении здоровья — наглядный пример этического подхода: некая комиссия определяет для других, что следует понимать под здоровь­ем. Такой подход был отвергнут антропологией и уступил место методу, когда принимают во внимание ценности, значимые для исследуемой группы. Так называемая эмическая позиция заключается в том, что ученые подходят к предмету исследования не с собственными референтными мерками, но с мерками тех людей, которых они изуча­ют. Объясняющая модель исходит, таким образом, из социокультурного окружения, в котором протекает жизнь людей, и индивидуальных норм и ценностей отдельного человека.

Если мы хотим принять эмическую позицию в уходе за престарелыми, встреча (профессионального) работника по уходу со своим пациентом должна начаться с равноцен­ного диалога. Старый человек должен иметь возможность высказать свои желания и ожидания. Профессиональный работник по уходу должен будет вникнуть в круг представлений своего подопечного, чтобы ему стали понятны его проблемы. Только если это ему удастся, он может подойти к старому немощному человеку с вопросом: «Чем вам помочь?» Если понадобится медицинское вмешательство, само собой разумеется, что диалог должен продолжиться. Важно, чтобы вмешательство было не только эффективно для пациента, но чтобы он его принимал и поддерживал. Это означает взаимодействие врача и пациента в выработке решения, которое может привести к принятию мер, порой вступающих в противоречие с нынешним медицинским подходам или действующими стандартными методами. Изучение подобной практики принятия решений показывает, что врач и пациент совместно друг с другом чаще принимают решение в пользу более щадящих методов лечения, чем это предписывает­ся действующими директивами. Не все проблемы людей преклонного возраста требуют медицинского вмешательства, хотя иной раз врач и пациент хотели бы выйти за пределы того, что принято.

Уход за пожилыми людьми нужно организовать по-другому. Голос престарелых людей должен в будущем гораздо сильнее, чем сегодня, задавать направление в назревшем переструктурировании нынешнего здравоохранения. Разумеется, все начинается среди домашнего окружения, затем вовлекаются друзья, близкие, соседи и, если нужно, врач и больница. Сегодня же инициатива чаще всего развивается в обратном порядке. Нам следует быть ближе к домашнему окружению, в том же жилом квартале, чтобы помешать медикализированию помощи пожилым людям. Многие их проблемы требуют не медицинского, а иного участия, хотя болезни и нарушения всегда играют здесь свою роль. Эти проблемы часто сказываются на благополучии, и медицина здесь далеко не всегда самое хорошее средство.

С определенной последовательностью и в публичных, и в профессиональных дебатах встает вопрос, оправданно ли с точки зрения этики требовать от (уязвимых) старых людей жизненного оптимизма; ожидать, что они будут ставить перед собой собственные цели и самостоятельно достигать их. Почему человеку отрешенно не сидеть на диване, если ему этого хочется? Но с другой стороны, нам нужно спросить себя, дает ли современное общественное устройство пожилым людям достаточную возможность сохранять жизненную активность? Занимают ли старые люди в нашем обществе полноценное место? Достаточно ли мы их поддерживаем и ценим? Жизненная активность человека и общества зиждется на разделяемой всеми ответственности, которая может быть обеспечена лишь при хорошем взаимодействии. Каждому должно быть ясно, как важно поддерживать жизненную активность. Старые люди будут с радостью приветствовать эту концепцию, потому что она полностью отвечает их желанию быть самостоятельными и независимыми.

 

Серое — это не черно-белое

В 2013 году появилось исследование Grijs is niet zwart-wit, Серое (седое) — это не черно-белое, — обзор устремлений людей пожилого возраста. Название указывает на тот факт, что средства массовой информации рисуют либо крайне положительные, либо крайне отрицательные картины старения, но не «серую» середину, отражающую положение большинства стариков. Исследование дает срез жизни в Нидерландах людей в возрасте от 55 до 85 лет. Оно рисует оптимистическую перспективу будущего для людей преклонного возраста, и с непосредственным их участием. Они хотят и далее сами определять свое положение, в том что касается места и образа жизни, работы, ухода или социальных контактов. Почти все хотят сами стоять у руля, но если критический момент все же приходит, они часто чувствуют себя беспомощными, так как существующие общественные и частные организации этого не допускают.

Все больше пожилых людей сохраняют активность и продолжают работать либо как прежде, либо на общественных началах. Участие в жизни общества — даже если оно не оплачивается — играет большую роль в поддержании и насыщенности социальных контактов. Но для многих работать в преклонном возрасте вовсе не является чем-то само собой разумеющимся. Подавляющее большинство людей старше пятидесяти пяти, которые продолжают работать, положительно оценивают скорое окончание своей трудовой деятельности. Многие, впрочем, хотели бы работать и дальше, если бы это было возможно на их условиях: например, при сокращенном рабо­чем дне и с другим объемом работы. При этом они были бы даже готовы получать вплоть до четверти своей нынешней заработной платы. Для неработающих пожилых людей четверти заработной платы хватило бы, чтобы при определенных обстоятельствах вновь вернуться к работе. Разумеется, число желающих вернуться к ра­боте уменьшается с увеличением возраста. В финансовом отношении собственное чувство ответственности очень заметно. Почти половина опрошенных нуждаются в совете, как избежать трудностей при резком уменьшении дохода.

Люди, по мере того как они стареют, теряют близких, друзей и знакомых. Тем не менее, как показывает исследование, старые люди вообще-то удовлетворены своими социальными контактами. Потребность в контактах с возрастом не увеличивается. Многие старые люди придерживаются мнения, что социальные контакты должны возникать спонтанно; в пожилом возрасте завязывать их далеко не просто. Проделанное исследование также показывает, в чем сила старшего поколения. Подавляющее большинство все чаще задумывалось о своем положении и считает, что сможет собственными силами справиться с утратой спутника жизни или близкого человека.

Почти все старые люди хотели бы брать на себя больше ответственности за собственное здоровье. Это свидетельствует о желании получать более персонально ориентированный уход и, по всей вероятности, ведет к более положительным результатам. Однако многим не ясно, как именно они смогут справиться с этой ответственностью. Когда исследователи, желая добиться конкретности, ставили перед старыми людьми гипотетические проблемы, касающиеся здоровья, выяснилось, что подав­ляющее большинство опрошенных были бы готовы взять инициативу в свои руки. Они хотели сами заняться актив­ными поисками информации и приноравливать свой образ жизни к состоянию своего здоровья. Сюда относятся некоторые необходимые измерения — например, собст­венноручно мерить кровяное давление. Интерес­но, что они хотят сами регулировать прием прописанных им лекарств, так же как это делают диабетики, которые нуждаются в получении необходимых доз инсулина. Но по мере увеличения возраста опрашиваемых, у них все заметнее чувствовалась уверенность в «праве» на уход за собой. Большинство жителей Нидерландов старше 75 лет все еще находятся в плену былых представлений, в которых они были воспитаны.

Исследование, проведенное среди людей в возрасте от 55 до 85 лет, показало, что большинство из них удовлетворены своими жилищными условиями и хотели бы оставаться на месте как можно дольше. Что касается будущего, высказывалось множество конкретных пожеланий. Именно здесь требуется собственная инициатива людей преклонного возраста — чтобы из-за растущих физических или финансовых проблем перед ними не­ожиданно не возникла необходимость не сегодня-завтра переселяться в другое место. Об этом задумывались лишь половина опрашиваемых.

Серая (седая) часть Нидерландов разрывается между «я должен» и «я могу это сделать». Старые люди должны начать по-другому подходить к своей жизни, и тогда возникнет новое соотношение между ответственностью самого человека — и тем, что может ему предложить социальное обслуживание.