Сталкиваясь с необходимостью выполнения хирургических операций, особенно срочных и экстренных, когда времени для осмысления ситуации и принятия решения практически нет, многие пациенты пытаются всеми возможными способами получить гарантию хорошего результата, которой, к сожалению, в медицине нет и быть не может. Кто-то требует себе хирурга «постарше и поопытней», кто-то бросается читать отзывы в Интернете в надежде впоследствии попасть именно к понравившемуся врачу, кто-то стоит под дверью заведующего отделением с конвертом, ну а кто-то, используя связи, выходит на контакт с администрацией, надеясь, что повышенное внимание начальства обеспечит желаемое. С точки зрения психологии пациента все эти действия объяснимы – человек чувствует, что он не просто так «лежит в больнице», а «у хорошего врача», «по знакомству», «за деньги». Однако помимо иллюзии психологического комфорта существует объективная реальность, от которой никуда не деться. Несмотря на весь объем наших познаний о человеческом теле, мы еще очень далеки от полного понимания всех законов его функционирования. Нередко объяснить причину возникновения того или иного осложнения не могут даже самые опытные врачи, и ни деньги, ни давление администрации здесь никак не помогут.
МНОГИЕ МОИ КОЛЛЕГИ, И Я В ТОМ ЧИСЛЕ, ЗА ВРЕМЯ СВОЕЙ РАБОТЫ ПРИШЛИ К ВЫВОДУ, ЧТО НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛЫЕ И НЕСТАНДАРТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ НЕ У ТЕХ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫХ «СЛУЧАЙНО» ДОСТАВИЛА БРИГАДА ВРАЧЕЙ «СКОРОЙ ПОМОЩИ», А У ТЕХ, КТО ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННО ПЫТАЛСЯ ИЛИ ПОПАСТЬ К КАКОМУ-ЛИБО КОНКРЕТНОМУ ВРАЧУ, ИЛИ ЭТОГО САМОГО КОНКРЕТНОГО ВРАЧА ЗАСТАВИТЬ ОБРАТИТЬ НА СЕБЯ ПОВЫШЕННОЕ ВНИМАНИЕ.
Причин существования такой закономерности много, но, как правило, основная – одна. Когда хирург занимается лечением «обычного» пациента, он работает по годами отработанной схеме, в основе которой лежат незыблемые принципы экстренной хирургии, а дополняет ее богатый личный опыт врача. Когда же иногда мы сталкиваемся с пациентами, на которых вынуждены обращать повышенное внимание не вследствие тяжести их состояния, а по внемедицинским причинам – из-за денег, настойчиво предлагаемых нам, из-за постоянных звонков администрации или же просто, потому что это больной родственник кого-нибудь из сотрудников клиники, тогда мы часто выходим за рамки привычных нам схем, тратя время на ненужные обследования или, наоборот, отказываясь от малоприятных для пациента, но необходимых обследований и манипуляций, идя на поводу у обстоятельств, а то и вовсе игнорируем возможные опасности во имя комфорта наших пациентов.
Историй, подтверждающих мои слова, много, но сегодня я напишу только об одной из них. Это было в ноябре 2008 года. Шел третий месяц первого года моей ординатуры. Как-то днем мне позвонила супруга и спросила, нельзя ли договориться с кем-нибудь из наших хирургов о консультации ее дальней родственницы. Такая просьба в то время была для меня очень лестной – ведь мне доверился не кто-нибудь, а член собственной семьи. Задав жене несколько вопросов, я выяснил, что причиной консультации является подозрение на анальную трещину и в случае подтверждения диагноза пациентка согласна на операцию. Это было здорово! Ведь если я госпитализирую больную, то я и буду помогать на операции! В тот же день я подошел к одному из наших старших коллег Н., который был не только хирургом, но и сертифицированным специалистом по колопроктологии, и договорился о консультации. Через пару дней пациентка А. в назначенное время приехала в клинику. Н. задерживался на операции, и у меня было достаточно времени для полноценного неторопливого сбора анамнеза. Жалобы пациентки и история развития заболевания были вполне стандартными для предполагаемого диагноза – «анальная трещина». Основным симптомом являлась выраженная болезненность при дефекации, без выделения крови и слизи. Также пациентка отмечала нарушение регулярности стула, но убеждала меня, что запоры появились у нее после появления болей, потому что она, стараясь их избежать, стала есть значительно меньше. В принципе все укладывалось в клиническую картину предварительного диагноза. Проводить ректальный осмотр без Н. я не стал, чтобы не мучить пациентку дважды – ведь Н. все равно будет смотреть сам, а пальцевое исследование прямой кишки – не самая приятная манипуляция для пациента, а при наличии анальной трещины и подавно.
Наконец Н. освободился. Выпив на скорую руку чашку кофе и параллельно выслушав собранный мной анамнез, он сказал:
– Ладно. Анамнез – это хорошо. Теперь я пойду ее посмотрю ректально. Она твоя родственница?
– Родственница жены.
– Тогда ты лучше не ходи. Не надо ее смущать.
– Она вроде не против. Я хотел посмотреть.
– Я тебе сколько угодно покажу еще, как пациенты будут. А если оперировать будем, то на операции еще насмотришься. Подожди здесь.
Я не стал спорить и остался ждать Н. в ординаторской. Его не было почти 15 минут – достаточно долгое время для банального исследования per rectum. Наконец дверь открылась, Н. зашел и в задумчивости сел за свой стол.
– Ну что? – спросил я. – Трещина?
– Трещина-то трещина, но уж больно плотная и локализация не совсем типичная.
– А что же? Рак? А боли? Опухоли же обычно безболезненные, пока не прорастут в крупные нервы или не появятся метастазы?
– Ты прав, но все-таки мне не понравилось то, что я увидел. Надо бы взять биопсию оттуда. Если трещина, то иссечем с тобой ее и дело с концом.
– А Вы можете взять?
– Могу, конечно.
– Ее надо будет в плановом порядке госпитализировать? Все анализы собрать и с направлением?
– Можно и так, но это долго будет. Пока она будет анализы сдавать и по врачам в поликлинике бегать, месяц пройдет, а она все-таки мучается со своими болями.
– А как тогда? По «Скорой»?
– Да нет. Она же жалоб на нас писать не будет?
– Нет. Какие жалобы?! Это же родственники.
– Ну, вот и я о том же. Давай сейчас в приемном отделении аккуратненько все сделаем и отпустим ее домой. Она начнет обследоваться – ей в любом случае это нужно – что трещину, что опухоль все равно оперировать, а у нас через неделю будет результат биопсии, и если там все нормально, мы ее как-нибудь вне очереди госпитализируем побыстрее, сами здесь дообследуем и прооперируем.
– А почему в приемном?
– А там, в урологической смотровой, кресло есть. Нам нужно кресло, чтобы все хорошо увидеть и взять биопсию именно оттуда, откуда нужно.
На том и порешили. Пациентке мы все объяснили. Она согласилась. Мы собрали небольшой набор инструментов и спустились в приемное отделение. Пока пациентка раздевалась, а мы готовили инструментальный столик, у меня возник еще один вопрос:
– А как мы биопсию оформлять будем? Истории-то нет?
– Ничего страшного. Сегодня в формалин положим, а завтра я договорюсь с патанатомией. Только отнесешь им сам, чтобы операционным сестрам это все не объяснять. Кстати, сходи к ним – возьми флакон для биопсии с формалином.
– А если они мне не дадут?
– Скажи, что для меня – дадут без вопросов.
– Хорошо. Только Вы без меня не начинайте.
Я пулей помчался в оперблок и выпросил у дежурных сестер пузырек с формалином. Когда я вернулся, пациентка уже сидела в кресле, а Н. заканчивал последние приготовления.
– Давай ставь флакон на столик и надевай перчатки – будешь помогать, а то одному неудобно.
«Супер! Еще и помогать доверили!» – подумал я.
Мы осторожно ввели ректальное зеркало, и я увидел зону будущей биопсии. Н. внимательно осмотрел слизистую и тихо сказал мне:
– По виду все-таки трещина.
– Может, ее тогда всю иссечь?
– Сейчас посмотрим, как пойдет, но раз сомнения были, лучше взять небольшой фрагмент на биопсию. Ты же понимаешь: лучше «пере», чем «недо».
– Угу.
Н. выбрал участок для выполнения биопсии и скальпелем рассек слизистую оболочку по краям от трещины. Крови почти не было. Затем хирургическим зажимом он захватил ткань трещины и начал постепенно отсекать ее. Однако, чем больше он отсекал, тем интенсивнее становилось кровотечение, а после удаления биопсийного фрагмента кровь потекла пульсирующей струей. Я был спокоен, потому что полностью доверял Н., а его лицо не выражало никакой озабоченности ситуацией. Он придавил кровоточащий сосуд марлевой салфеткой и попросил показать ему удаленный фрагмент. Я взял его пинцетом и положил на чистую салфетку.
– Вроде бы ничего особенного, – сказал Н.
– А всегда так сильно «кровит?» – спросил я.
– По-разному бывает. Когда хроническое воспаление длительно существует, то образуется мощная сосудистая сеть, хотя и в других случаях тоже бывает интенсивное кровотечение. Я, видимо, еще артерию задел. Сейчас, если не остановится, то надо будет пару швов наложить. У нас нитки есть?
– Одна упаковка.
– Открой мне ее и принеси еще парочку. Мало ли что.
Я сходил за нитками в перевязочную, а когда вернулся, Н. уже пытался прошить кровоточащий сосуд, но ему это не удавалось. Несмотря на несколько наложенных швов, кровотечение продолжалось. Н. нахмурился.
– Видимо, чтобы остановить это, надо шить глубже, а когда прошиваешь глубже, ей больно.
– А что делать? В операционную брать?
– Ну, это в крайнем случае. Ты же понимаешь, что она у нас никак не оформлена, истории нет, а без истории препаратов для проведения наркоза не получить.
– Понимаю.
– Давай так. Иди в приемное отделение на пост. Скажи сестрам, чтобы открыли диагностическую палату. Это здесь, почти напротив урологической смотровой. Я сейчас туго затампонирую. Будем надеяться, что мелкие сосуды затромбируются, и я хорошо увижу крупный и смогу его с одного раза прошить, а то, может, и вообще все остановится. Так тоже бывает.
– Хорошо.
Через 10 минут А. лежала в диагностической палате приемного отделения, а Н. отдавал распоряжения сестрам:
– К области заднего прохода грелку со льдом. За давлением следить. Поставить капельницу с этамзилатом и «аминокапронкой».
– Что же, мы ее всю ночь лечить будем? У нас, вообще-то, приемное отделение. Другой работы полно.
– Если понадобится – будете всю ночь.
– А вы заберите ее к себе в отделение, тем более без документов, и лечите там.
– Я сам решу, где мне ее лечить. Здесь смотровая напротив. Будет здесь лежать и точка. Пошли, Леш.
Сестры приемного отделения проводили нас недобрыми взглядами, но ослушаться Н. не посмели. Через 10 минут я зашел к пациентке – капельница уже была поставлена, лед приложен, а на столике около кровати стоял тонометр.
– Как Ваше самочувствие?
– Да нормально.
– Голова не кружится? В глазах не темнеет? Сердцебиение не ощущаете?
– Нет, ничего такого нет. Так, легкая слабость, но это я, наверное, переволновалась.
– Воздуха хватает?
– Да. Все нормально. Не беспокойся так за меня.
– Мы придем Вас смотреть попозже. Отдыхайте пока.
– Хорошо. Буду ждать.
Я вернулся в ординаторскую. Н. сидел за своим столом. Перед ним стояла чашка остывающего кофе. Взгляд его был направлен в одну точку. Увидев меня, он тут же спросил:
– Ты был у своей пациентки?
– Только что. Говорит, что у нее все нормально.
– Головокружение, сердцебиение, слабость, тошнота?
– Говорит, слабость легкая, но думает, что переволновалась.
– Давление?
– Я сам не мерил.
– Плохо. Если имеем кровотечение, то давление ты должен знать.
– Ну там сестры… я не знаю, измерили они или нет. Я чего-то не спросил.
– Мне не важно, кто измерял. Ты должен знать, какое давление. Можешь – заставь сестер измерить, не можешь заставить – измеряй сам, но цифры должен знать.
– Я сейчас схожу и сам измерю.
– Сиди уже. Это на будущее тебе.
Н. подошел к телефону и набрал номер приемного отделения.
– Какое давление? Угу. Вызовите лабораторию. Пусть у нее на всякий случай гемоглобин возьмут. Да, сейчас.
Он повесил трубку.
– Давление нормальное – 115/70. Сейчас у нее возьмут кровь. Минут через пятнадцать позвони, узнай гемоглобин, а я в реанимацию схожу и вернусь.
Когда Н. вернулся, я был во всеоружии.
– Ну? Как там дела? – спросил он.
– Пациентка чувствует себя нормально. Давление 120/70. Гемоглобин 114.
– Плохо, что мы не знаем, какой гемоглобин у нее был до нашей биопсии. Давай через двадцать минут ее на кресло. Пора смотреть.
А. уже почти 10 минут сидела на смотровом кресле. Н. консультировал поступающего в терапию больного. Наконец он вернулся. Проверив наличие всех нужных инструментов, он тщательно помыл руки и надел перчатки.
– Леш, у тебя в телефоне фонарик есть?
– Есть.
– Посвети мне туда. Я должен все хорошо видеть.
Но посветить я не успел. Стоило Н. вытащить тампоны, как вслед за ними ручьем потекла кровь. Он моментально прижал артерию пальцем, а затем вновь затампонировал прямую кишку.
– Придется брать в операционную. Иди в приемное и скажи, чтобы оформляли ее «самотеком». Диагноз – кишечное кровотечение. Пусть историю заведут, чтобы номер был. Все остальные бумажки потом, и бегом подавать.
– Их же предупредить в операционной надо… и анестезиологов.
– Я их предварительно предупредил, что может такая необходимость возникнуть. Как чувствовал. Так что подавай, они в курсе. Анестезиологам я скажу, чтобы поднимались.
Уже через 15 минут А. была на операционном столе. А еще через 10 минут анестезиолог разрешил нам начинать. Н. вытащил тампоны и велел мне прижать пальцем артерию.
– Придется нам всю ее иссечь и слизистую как следует зашить.
– Может оно и к лучшему, если это трещина? Сделаем, и дело с концом.
– Если трещина, то лучше… Давай, не отвлекайся.
Н. полностью иссек пораженный участок слизистой, а затем несколькими достаточно глубоко прошитыми швами остановил все-таки кровотечение. Вся операция заняла не больше получаса. Пациентку отвезли в отделение, а мы вернулись в ординаторскую.
– А что теперь? – спросил я.
– А ничего особенного. Ждем результат биопсии. Теперь и договариваться не придется. Лечим пока как оперированную трещину – антибиотики, обезболивающие, перевязки. Наблюдаем на предмет рецидива кровотечения. Ты вроде после дежурства?
– Ну да.
– Езжай домой, отдохни.
– Да нет. Уже полночь почти. Куда я поеду? Я лучше с Вами останусь. За ней послежу, Вам помогу. Вдруг еще какие-нибудь операции будут.
– Ну, смотри, решай сам. Завтра тогда пораньше уйдешь.
– Я завтра опять по графику дежурю.
– Что, трое суток подряд будешь дежурить?
– А что делать?
– Ну, вообще, ты молодой, тебе полезно. Давай иди спать, пока тихо.
Результат биопсии мы получили уже через пять дней. Заключение гласило – умеренно дифференцированная аденокарцинома. Я в растерянности стоял перед Н.
– Ну что? Давай обследовать ее. Надо готовить к большой операции.
Основную часть обследований я уже провел, за то время, что мы ждали результат биопсии. Но при подготовке к операции такого большого объема требовалось более углубленное обследование. Тут возникло очередное препятствие. Консультировавший А. невролог ни в какую не разрешал нам плановую операцию.
– Да вы что? Там куча неврологических проблем. У нее эпилепсия и еще бог знает что. А вы хотите ей четырехчасовой наркоз провести. Вы скажите спасибо, что она после вашего первого наркоза в себя пришла.
– Но она моя родственница, вернее, жены.
– Тем более. Оставьте ее в покое. Угрозы жизни сейчас нет?
– Сейчас нет. Но рак-то есть.
– Рак есть. Вот и отдайте ее онкологам. Пусть они думают, что с ней делать, но я вам точно говорю – в плановом порядке ее никто не возьмет. Только по жизненным показаниям.
– Но…
– Никаких «но». Я напишу, как сказал, а вы, если не согласны, проводите консилиум, если найдете анестезиолога, который рискнет дать ей наркоз.
Я показал запись невролога Н. Он нахмурился и сказал:
– Может, нам правда оставить ее в покое. Один раз нам уже повезло, что все обошлось, второго раза может не быть.
– А если она «кровить» будет из зоны опухоли? Или если непроходимость разовьется?
– Вот если «закровит» или «запрет», тогда и будем оперировать. По жизненным показаниям. Ну, сходи, если хочешь, к анестезиологам. Покажи им историю и больную, если они захотят. Только иди лучше сразу к заведующему.
В тот же день я подошел к заведующему отделением анестезиологии и реанимации – В. Будучи человеком отзывчивым, ответственным, серьезным, он долго изучал историю, потом лично осмотрел пациентку, после чего позвал меня к себе в кабинет и сказал:
– Ты знаешь, я тебе скажу то, что думаю. Если бы она была не твоя родственница, а просто посторонний человек, то я бы ей наркоз ни за какие награды не дал. Это очень рискованно. Если ты прямо настаиваешь, то мы можем рискнуть, но подумай сам – один раз у вас уже были проблемы. Н. мне рассказывал. Хорошо, что все обошлось, и она жива осталась. У нее, правда, серьезные неврологические проблемы. А на операции все что угодно может быть! В том числе и кровопотеря большая у вас будет, от которой мозг в первую очередь пострадает. Представь, что вы ей опухоль удалите, а она после наркоза соображать перестанет. Или вообще, как растение станет. Зато без рака. У пожилых людей опухоли, как правило, растут медленно. Она с этой опухолью, тем более, что вы большую часть удалили, еще лет пять проживет, а то и больше.
– А если непроходимость? Или «закровит»?
– Если что-нибудь случится, я тебе никогда не откажу в помощи. Если действительно надо будет, будем оперировать. И то, ты же понимаешь, что если будет непроходимость, не обязательно ей половину организма удалять. Можно за полчаса вывести сигмостому, и она с ней еще пять лет проживет, и, возможно, умрет в итоге от чего-нибудь другого.
– Может, Вы и правы.
– Ты послушай меня, опытного человека. Я тебе плохого не посоветую. Когда начинаешь «выпендриваться» и делать для своих пациентов то, что никогда бы не сделал для других, потому что не показано, не положено и так далее, как раз и получаются всякие разные осложнения. Ты, может быть, этого пока не видел, но еще насмотришься. Подумай! Вспомни нашу главную заповедь: «Прежде всего не навреди!»
Оперировать А. мы не стали. И онкологи, под наблюдение которых мы ее выписали, тоже отказали ей в операции. Она прожила еще семь лет, но ни кровотечения, ни непроходимости у нее так и не случилось.
* * *
Случаи, подобные описанному выше, отнюдь не редкость. Многим молодым докторам, а иногда и не очень молодым, зачастую хочется сделать для пациентов больше, чем они на самом деле могут. И, к сожалению, не всегда в нужный момент рядом оказывается такой человек как В., который может посмотреть на ситуацию со стороны и вовремя предостеречь от необдуманных поступков. Воспоминания о неудачных попытках помочь пациентам сверх своих возможностей периодически всплывают в памяти врачей, оставляя после себя морщины, седые волосы и солоноватый привкус слез бессилия перед неумолимыми законами жизни.