Случай, о котором я расскажу, произошел в то время, когда я еще был клиническим ординатором второго года обучения. К этому времени я уже самостоятельно, без врача-куратора, вел палату в отделении. За моими действиями следил только заведующий. Таким образом, я работал наравне со своими более старшими коллегами, хотя недостаток собственного опыта время от времени напоминал о себе.

Было утро очередного рабочего дня, и я, придя на работу, сразу же пошел на утренний обход. В то время я вел одну шестиместную палату. Больница наша работала на полную мощность, и свободных мест в отделениях, как правило, много не бывало. Освободившиеся койки очень быстро занимали вновь поступившие пациенты. Накануне я как раз выписал одного пациента и, направляясь по коридору в сторону своей палаты, размышлял о том, кого из поступивших ночью положили ко мне. Дело в том, что одной из особенностей ведения «мужских» палат были регулярные поступления пациентов, злоупотреблявших спиртными напитками. Толку в плане врачебного опыта от них, как правило, было мало, а вот бумажной работы хватало, потому что, протрезвев, они тут же начинали проситься домой, и возникала необходимость в срочном оформлении внеочередной выписки. Зайдя в палату, я сразу же увидел поступившего пациента – это был молодой человек, лет двадцати на вид, внешне совсем не похожий на злоупотребляющего алкоголем. Парень крепко спал, лежа на спине, и мой приход не разбудил его. Он продолжал спать и в то время, пока я осматривал остальных пациентов. Наконец очередь дошла и до новенького. Но разбудить его мне не удалось. Соседи по палате рассказали мне, что он поступил только под утро и почти сразу заснул «богатырским сном». «Даже капельниц ему никаких не ставили», – сказал его сосед, мужчина лет пятидесяти, уже не первый раз лежавший у меня с обострением язвенной болезни желудка. Время у меня заканчивалось – надо было бежать на утреннюю конференцию. Я решил, что буду разбираться с поступившим уже после больничной «пятиминутки». Во-первых, потому что из доклада дежурного хирурга узнаю, с чем мальчик поступил. Во-вторых, после конференции мне отдадут историю болезни, в которой будут данные первичных обследований, проведенных в приемном отделении. А в-третьих, я подумал, что если пациент так глубоко и спокойно спит, то, следовательно, и болей сильных у него нет, значит, экстренности в ситуации нет, и полчаса ничего не решают. Наверное, как всегда, подозрение на аппендицит. «Сейчас проснется, окажется, что живот не болит и начнет на выписку проситься», – думал я, сидя на утренней конференции в ожидании доклада дежурного хирурга. Однако диагноз, установленный дежурной бригадой, звучал как «острый панкреатит». «Странно», – подумал я. С одной стороны с рабочим диагнозом «острый панкреатит» поднимали из приемного отделения добрую половину пациентов, поступающих в хирургическое отделение. По сути, все те, у кого диагноз был не ясен или требовал подтверждения специальными инструментальными методами (например, для установления диагноза «язва желудка» в обязательном порядке необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии), госпитализировались с предварительным диагнозом «острый панкреатит». С одной стороны, это позволяло не задерживать в приемном отделении пациентов, не требовавших экстренной помощи и состояние которых позволяло разобраться с ними позднее. С другой стороны, медико-экономический стандарт (МЭС) «острый панкреатит» был самым высокооплачиваемым хирургическим МЭСом и помимо того, что позволял в дальнейшем лечащим докторам проводить практически любые обследования пациентов, не опасаясь санкций со стороны страховых компаний, еще и пополнял бюджет больницы, даже в случае, если диагноз не подтверждался. Может быть, и сейчас дежурный доктор руководствовался этими принципами? Необычно было то, что пациенту не назначили практически никакого лечения, кроме внутримышечных инъекций ношпы. Все-таки госпитализируя пациента с диагнозом «острый панкреатит», мы всегда подразумевали, что у больного имеется более или менее выраженный болевой синдром и требуется проведение соответствующей терапии. Назначением но-шпы ограничивались обычно при подозрении на острый аппендицит – чтобы не «смазывать» клиническую картину, либо же у пациентов с незначительно выраженными болями. В этих случаях чаще всего выставлялся предварительный диагноз «функциональное расстройство кишечника», который подразумевал под собой отсутствие на момент осмотра у пациента каких бы то ни было симптомов, указывающих на наличие хирургических болезней и необходимость дальнейшего наблюдения.

С этими мыслями я подошел к шефу. Тот отдал мне историю болезни со словами:

– Похоже, что ничего серьезного там нет.

– А вы его видели? (Шеф обычно с утра обходил всех вновь поступивших пациентов сам.)

– Видел. Он спит, как младенец.

– Спать-то он спит, но я не смог его разбудить.

– Да ерунда. Выпил просто, наверное. Проспится, и все будет хорошо. Посмотри его историю, там, в анализах, ни одного отклонения, и при УЗИ никакой патологии не нашли. Если хочешь его полечить – покапай ему немножко, а так пусть просто проспится.

– Но от него даже алкоголем не пахнет.

– Так. Кроме твоего мальчика у нас еще одиннадцать поступивших в отделении и двое в реанимации – тяжелые. Наверное, будет экстренная операция и еще две плановых. У него явно нет ничего острого, а то бы он так крепко не спал. Давай не будем заниматься ерундой.

Я забрал историю болезни и перелистал ее сам. Действительно, по результатам всех выполненных анализов и проведенных обследований не было ни одного отклонения от нормы. Я вернулся в палату. Мальчик продолжал спать.

– Не просыпался? – спросил я у его соседей по палате.

– Нет. Даже не ворочался во сне. Вы как ушли, мы тоже пытались его разбудить, но он ни в какую.

Я еще раз попытался самостоятельно разбудить пациента, но безуспешно. Я снова задумался. Мне вспомнился один случай. В первые месяцы моей работы в больнице на обходе я не смог разбудить одну пациентку, которая еще накануне бодро гуляла по больничным коридорам и в беседах с другими больными без устали нахваливала наше отделение. После нескольких неудачных попыток разбудить пациентку я отправился на поиски кого-нибудь из старших товарищей. Однако пока я бродил по отделению, разыскивая более опытных коллег, одна из наших медицинских сестер сама разобралась в ситуации, и к тому моменту, когда я буквально за руку притащил в палату одного из докторов отделения, пациентка уже достаточно активно общалась с соседками по палате. Я был весьма удивлен, но все объяснилось достаточно просто. Та пациентка страдала сахарным диабетом, и тем утром слишком рано приняла назначенные препараты, а завтрак, как назло, почему-то задерживался. В результате этого неудачного стечения обстоятельств уровень глюкозы в крови нашей пациентки резко снизился, что и явилось причиной возникновения того состояния, в котором я ее обнаружил. По сути, это была гипогликемическая кома. На тот момент у меня еще не было достаточного опыта клинической работы, чтобы, быстро сопоставив все эти факты, сделать правильный вывод. К счастью, в ту смену работали уже видавшие виды медицинские сестры, которые, не дожидаясь указаний, выполнили пациентке инъекцию раствора глюкозы, что и стало причиной ее «чудесного» пробуждения. Хотя при отсутствии возможности для внутривенного введения глюкозы не худший эффект дает и прием сахара или, например, винограда через рот. В этом случае требуется чуть больше времени для попадания глюкозы в кровеносное русло, но в целом эффективность метода сохраняется.

Однако в случае с моим теперешним пациентом эта теория выглядела сомнительно – по результатам анализов уровень глюкозы крови был в норме. Лекарственных препаратов он не принимал. Однако, перестраховываясь, анализ крови я все же ему повторил, но уровень глюкозы вновь оказался нормальным. Возвращаясь из лаборатории с бланком анализа в руках, в лифте я встретил шефа, возвращавшегося с экстренной операции.

– Ну что, разбудил своего мальчика?

– Не будится он. Мне вообще кажется, что он в коме. Вот даже сахар ему повторял. Но тут все нормально.

– Ладно, пойдем, посмотрим на него еще раз вместе.

Шеф был в хорошем расположении духа после успешно закончившейся экстренной операции. Однако, начав осмотр мальчика, он вновь стал задумчивым и серьезным.

– Ты был прав. Здесь что-то не так. Может быть, он не алкоголь употреблял, а наркотики какие-нибудь. Давай-ка вези его в реанимацию. Я пойду, договорюсь с ними. А то мало ли что с ним может случиться. Даст внезапную остановку дыхания, например, и поминай как звали. Вези, там разберемся.

Мы перевели пациента в реанимацию. В экстренной хирургической реанимации врачи без дела не сидят, поэтому приезд туда моего пациента не вызвал у докторов особой радости.

– Вот, очередного наркомана привез. У нас тут что, наркодиспансер? Или вытрезвитель?

– Да он в коме.

– Знаю я, в какой он коме. Сейчас мы ему налоксон вколем и кому как рукой снимет.

– Да не похож он на наркомана. И вены у него нормальные. И вообще.

– Мальчик мой, если бы они все были похожи… Ты еще жизни не видел. Вот смотри…

И с этими словами пациенту ввели лекарство. Но чуда не произошло. Он продолжал спать. После этого события стали развиваться все более быстрыми темпами. Пациента осмотрели наши профессора, заведующий реанимацией, заместитель главного врача. Однако более-менее правдоподобной версии причин данного состояния никто предложить не смог. В течение нескольких часов мы использовали все диагностические возможности нашего стационара – пациенту еще раз повторили все анализы, повторили УЗИ, сделали рентгенографию черепа и показали невропатологу. Однако никаких отклонений от нормы мы не выявили. Продолжая проверять версию о наркотическом отравлении, отправили дополнительные анализы в токсикологический центр. Наш заместитель главного врача договорился о срочном выполнении компьютерной томографии головного мозга в соседней больнице (своего аппарата КТ у нас не было), куда мы транспортировали его с помощью скоропомощной реанимационной бригады. Однако и при КТ патологии выявлено не было. Позже пришли анализы из токсикологического центра – все отрицательные. Мы терялись в догадках. В суматохе, возникшей вокруг этого случая, прошел почти весь день. Ближе к вечеру в отделении появились родственники этого молодого человека. Шеф пригласил их к себе в кабинет, и мы сообщили им то, что было известно к этому моменту. Однако наш рассказ не произвел на посетителей особого впечатления, что нас, признаться, немало удивило. После некоторой паузы дядя нашего пациента сказал:

– У него это уже было один раз, там, в Таджикистане. Он тоже месяц в коме лежал. Его обследовали с ног до головы, но так ничего и не нашли.

– А как же он в себя пришел?

– У нас в горах есть один целитель. Он его и разбудил.

– Что ж вы его прямо без сознания из больницы забирали и в горы везли?

– Да, так и было. А другого варианта у нас не было. И сейчас придется так сделать.

– А так бывает? – спросил я у шефа, когда родственники нашего пациента ушли.

– Все это странно. Какая-то причина все-таки должна быть. Может, это все же какое-то отравление? Посмотрим на него, не исключено, что через 2–3 дня он придет в себя.

Но время шло, а пациент продолжал спать. Периодически в отделении появлялись родственники мальчика, приходившие узнать о его состоянии. Они продолжали настаивать на необходимости транспортировки пациента в Таджикистан, однако медицинская транспортировка пациента, находящегося без сознания, дело очень сложное и рискованное, а кроме того, дорогостоящее. Так что пациент продолжал лечение в нашей реанимации, где он провел почти месяц. За это время в его состоянии абсолютно ничего не менялось. Он также неподвижно лежал на кровати, но при этом все функции организма были сохранены и ни в одном повторном исследовании мы так и не выявили отклонений от нормы. Родственники пациента к тому времени уже собрали немалую сумму денег и занимались организацией транспортировки пациента в Таджикистан.

Однако через 30 дней после поступления к нам пациент неожиданно проснулся. Причем произошло это также неожиданно, как и его погружение в этот длительный, необъяснимый сон. Он просто открыл глаза и тут же спросил у изумленной медсестры, где и когда ему можно поесть. В тот же день после контрольных обследований, при которых мы уже и не ожидали ничего найти, его перевели в отделение. А еще на следующий день пациент был выписан. Причины всего произошедшего с ним так и осталось для нас тайной.

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ – ЭТО НЕ ВСЕГДА РЕЗУЛЬТАТ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ.

Хотя и в этих случаях люди нередко нуждаются в срочной медицинской помощи. Причины нарушения или потери сознания могут быть самые разные: острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты), острые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным нарушением насосной функции сердца, внутренние кровотечения (например, кровотечение из язвы желудка), резкое снижение или же повышение уровня сахара в крови и многие другие. Случается, что истинная причина обморока так и остается невыясненной, как это было в случае с моим пациентом. Разобраться в причинах произошедшего обморока без использования специальных диагностических методов зачастую нелегко даже специалистам.

* * *

Главное, о чем следует помнить, – человек, внезапно потерявший сознание, нуждается в срочной квалифицированной медицинской помощи. От того, насколько быстро пациент окажется в больнице, напрямую может зависеть его жизнь. И счет времени здесь может идти не на часы, а на минуты.