Ожоги пищевода

Ожоги пищевода возникают в результате случайного или преднамеренного приема через рот различных химически агрессивных веществ.

Этиология ожога пищевода

Кислоты: уксусная, соляная, серная, азотная и др.

Щелочи: каустическая сода, едкий калий, едкий натрий и др.

Патогенез

Кислоты коагулируют белки (коагуляционный некроз), струп из слизистого и подслизистого слоев пищевода в определенной степени препятствует проникновению кислоты вглубь тканей.

Щелочи растворяют белки, эмульгируют жиры (коликвационный некроз), в результате щелочь проникает глубоко в ткани, вызывая обширные повреждения.

Патологическая анатомия

Классификация ожогов пищевода в связи с глубиной поражения:

1. I степень – повреждение эпителия слизистой обо-лочки (гиперемия и отек слизистой).

2. II степень – некроз местами распространяется на всю толщу слизистой оболочки пищевода, изъязвление слизистой.

3. III степень – некроз, распространяющийся на все слои стенки пищевода.

Клиника острого (первого) периода ожога пище-вода

1. Интенсивная боль в полости рта, в глотке и за грудиной.

2. Слюнотечение

3. Невозможность глотания

4. Рвота слизисто-кровяными массами

5. Осиплость голоса

6. Симптомы интоксикации, коллапс, шок.

Смерть может наступить вследствие интоксикации в первые 3…4 суток или на 5…7 день от перфорации стенки пищевода и развития медиастенита.

Клиника II периода ожога пищевода характеризируется постепенной ликвидацией интоксикации, больной начинает принимать пищу, но, как правило, жидкую, так как глотание сопровождается сильной болью.

Клиника III периода ожога пищевода характеризу-ется симптомами расстройства глотания (дисфагия) вследствие сужения пищевода и истощением.

Лечение острых ожогов

1. Адекватное обезболивание пищевода

2. Промывание желудка с введением антидота (нейтрализация принятого химического веще-ства)

3. Детоксикация

4. Профилактика острой почечной недоста-точности

5. Противовоспалительная и антибактериальная терапия.

6. Раннее бужирование пищевода, начиная с 7…8 дня.

Классификация рубцовых стриктур пищевода

1. Клапанная (мембранная)

2. Ограниченная (протяженность до 2 см)

3. Кольцевидная (протяженность 2…3 см)

4. Трубчатая (протяженность 4…8 см)

5. Тотальная (по всей длине пищевода)

Оперативное лечение стриктур пищевода – способы пластики пищевода:

1. Кожная пластика

2. Тонкокишечная пластика

3. Толстокишечная пластика

4. Пластика пищевода желудком

 

Ахалазия кардии (кардиоспазм)

Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание пищевода, характеризующееся затрудненным прохождением пищи из пищевода в желудок, обусловленное отсутствием рефлекторного синхронного раскрытия кардии при глотании.

Этиология

Нарушения функции кардии при глотании и прохождении пищи по пищеводу могут быть связаны со следующими факторами:

• Врожденная аномалия развития нервного аппарата;

• Конституционная невростения с неврогенной дискоординацией моторики пищевода;

• Инфекционно-токсическое поражение нервного сплетения пищевода и кардии.

Предрасполагающие условия:

• Длительный гиповитаминоз;

• Стойкое эмоциональное напряжение

• Алиментарная дистрофия

Патогенез ахалазии кардии

1. Врожденное отсутствие, дистрофия или распад ряда ганглиозных клеток ауэрбаховского нервного сплетения.

2. Нарушение иннервации пищевода, дистрофия мышечного аппарата

3. Спазм мышц кардиального отдела пищевода

4. Рубцовое перерождение мышц кардиального отдела пищевода

Клиника ахалазии кардии

1. Дисфагия (затрудненное прохождение пищи по пищеводу – расстройство глотания)

2. Регургитация («пищеводная рвота» – забрасывание съеденной пищи в ротовую полость): частая, необильная, может возникать после нескольких глотков пищи, в других случаях она бывает редкой и весьма обильной. Регургитацию провоцирует положение тела. Ночная регургитация (симптом мокрой подушки) связана с расслаблением тонуса глоточно-пищеводного сфинктера.

3. Боли за грудиной, они бывают различной природы:

• спазм мускулатуры пищевода;

• переполнение пищевода (растяжение стенки пищевода);

• эзофагит.

Методы исследования

1. Рентгенография пищевода

2. Эзофагоскопия

3. Эзофагоманометрия

4. Эзофагокимография

Стадии развития кардиоспазма (Б.В. Петровский).

1. I стадия – ранняя (начальная), функциональный перемежающийся спазм пищевода, просвет его практически не расширен.

2. II стадия – постоянный спазм кардии, пищевод не-редко расширен

3. III стадия – рефлекс раскрытия кардии отсутствует, рубцовое изменение мышц кардии пищевода с выраженным расширением его просвета.

4. IV стадия – резко выраженный стеноз кардии, пи-щевод резко расширен с атоничными стенками, нередко S – образной формы.

Лечение

1. Консервативное

• Спазмолитики

• Седативные препараты

• Нитраты

• Витаминотерапия

• Физиотерапия

2. Кардиодилятация (растяжение кардиального отдела пищевода)

• Кардиодилятатор Штарке (металлическая конструкция)

• Кардиодилятатор гидростатический

• Кардиодилятатор пневматический.

3. Оперативное лечение.

• Операция Геллера (эзофагокардиомиотомия – рассечение склерозированных мышечных волокон в области сужения до подслизистого слоя).

• Операция Гейровского (эзофагофундоанастомоз – наложение анастомоза между расширенной частью пищевода и дном желудка).

• Операция Рюмпеля (резекция суженного участка пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза).

 

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода – доброкачественное заболевание, характеризующееся выпячиванием стенки пищевода на ограниченном участке.

Этиология

1. Врожденный дефект стенки пищевода

2. Воспалительные процессы

Механизмы развития дивертикула

1. Пульсионный

2. Тракционный

Пульсионный дивертикул развивается при дефектах мышечного слоя пищевода, когда возникает несоответ-ствие между давлением внутри пищевода во время глотательных движений и стойкостью его стенки.

Тракционный дивертикул развивается при воспали-тельных процессах в окружающих тканях с образованием рубцов (спаек), которые, превращаясь в фиброзную ткань, вытягивают стенку пищевода. При тракционном дивертикуле в последующем неминуемо присоединяется пульсионный механизм.

Патологическая анатомия

Различают истинные дивертикулы пищевода и лож-ные.

Истинные дивертикулы пищевода – морфологиче-ским субстратом являются все слои стенки пищевода.

Ложные дивертикулы пищевода – морфологический субстрат: слизисто-подслизистые слой стенки пищевода.

Локализация дивертикулов пищевода:

1. Глоточно-пищеводные (ценкеровские, погранич-ные).

2. Эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные).

3. Эпифренальные (эпидиафрагмальные).

Клиника

1. Симптомы раздражения глотки: чувство жжения, першения, сухости, ощущение инородного тела в глотке, обильное слюнотече-ние.

2. Дисфагия.

3. Симптом «жвачки» – регургитация пищи после проглатывания, а затем повторное проглатыва-ние обеспечивает прохождение ее в желудок.

4. Неприятный запах изо рта.

5. Симптомы сдавления соседних органов

Методы исследования

1. Эзофагография

2. Эзофагоскопия

Лечение дивертикула пищевода

Консервативное

• Диета

• Промывание дивертикула

• Постуральный дренаж

• Противовоспалительная терапия

Оперативное

• Дивертикулэктомия

• Инвагинация дивертикула

• Пластика дефекта пищевода.

 

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественное новообразование, развивающееся в подавляющем большинстве случаев вследствие бластотрансформации плоского эпителия слизистой пищевода.

Этиологические факторы, способствующие развитию рака пищевода.

1. Условия питания (состав пищи, употребление большого количества пряностей, горячая пища и т.д.)

2. Курение и употребление табака (нас) под язык

3. Эзофагиты, в том числе хронические рефлюкс-эзофагиты.

4. Злоупотребление крепкими алкогольными напитками.

5. Афлотоксины (продукты жизнедеятольности некоторых плесневых грибков – истинные канцеро-гены).

Патологическая анатомия

Локализация опухоли (рис. 4.1).

А. Верхняя треть пищевода (шейный и верхнегруд-ной) – 5…10%

Б. Средняя треть пищевода (на уровне дуги аорты и левого главного бронха) – 50…60%

В. Нижняя треть пищевода (нижнегрудной и абдоминальный) – 25…30%

Рис. 4.1. Частота локализации рака пищевода.

Макроскопические формы рака:

• Экзофитный (узловой рак: грибовидный, па-пилломатозный);

• Эндофитный (инфильтрирующий);

• Язвенный.

Гистологическая структура рака пищевода.

У подавляющего большинства больных рак пищевода бывает плоскоклеточным (90…95%), редко у 5…10% больных в нижней трети пищевода встречается аденокарцинома, развивающаяся из островков эктапированных в пищевод желудочных (кишечных) желез.

Стадии рака пищевода в соответствии с международной системой TNM.

I стадия – T1N0M0

II стадия – T1-2N1M0

III стадия – T1-4N0-3M0

IV стадия – T1-4N0-3M1

Клиника рака пищевода

Локальные симптомы

1. Дисфагия (парадоксальная, ранняя, поздняя)

2. Боли за грудиной

3. Регургитация

4. Повышенное слюнотечение

5. Мучительный кашель

6. Неприятный запах изо рта

7. Осиплость голоса

Симптомы общего характера

1. Нарастающая слабость, быстрая утомляе-мость

2. Снижение аппетита, потеря веса

3. Отвращение к мясной пище

4. Нарушение сна.

Диагностика

1. Данные анамнеза и клиническая картина заболе-вания

2. Рентгенологическое исследование

3. Фиброэзофагоскопия с биопсией

Методы лечения рака пищевода

Радикальные операции

• Резекция пищевода

• Субтотальная резекция пищевода

• Экстирпация пищевода

Паллиативные операции

• Эзофагостомия

• Гастростомия.