Непроходимость кишечника

Это расстройство моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленное функциональными или механическими причинами.

Непроходимость кишечника в зависимости от локализации может быть тонкокишечной (высокая – в пределах тощей кишки; низкая – в пределах подвздошной кишки) и толстокишечной.

Этиологические факторы кишечной непроходимости

• Врожденные (атрезия различных разделов кишечника, неполный поворот толстой кишки, врожденные спайки и др.).

• Приобретенные (спаечная болезнь, развитие наружных и внутренних грыж, долихосигма и др.).

Механизмы развития кишечной непроходимости

1. Динамическая непроходимость:

• спастическая;

• паралитическая

2. Механическая непроходимость:

• обтурационная – непроходимость, которая первично не сопровождается расстройством кровоснабжения кишечника.

Возможные причины обтурационной непроходимо-сти:

* Исходящие из кишечной стенки: опухоли, воспалительные процессы, рубцовые стриктуры.

* Образования, не связанные с кишечной стенкой: опухоли, кисты брюшной полости, воспалительные процессы.

• странгуляционная – непроходимость кишечника, сопровождающаяся первичным расстройством кровоснабжения кишечной стенки.

• Заворот

• Узлообразование

• смешанная – непроходимость, первичным компонентом которой является обтурация, а в последующем присоединяется компонент странгуляции. Типичным примером смешанной непроходимости является инвагинация кишечника.

 

Острая динамическая непроходимость

Спастическая непроходимость может развиться вследствие стойкого спазма кишечной стенки при раздражении инородным телом или аскаридой, свернувшейся в кольцо, а также вследствие токсикоинфекционных причин.

Клинически проявляется коликообразными болями, тошнотой; рвота бывает редко, как правило, приносящая облегчение. Спастическое сокращение кишки либо разрешается самостоятельно, либо после тепловых процедур (грелка) или приема болеутоляющих, спазмолитиков.

Динамическая паралитическая непроходимость развивается при разлитом гнойном перитоните, травме живота с образованием забрюшинной гематомы или запущенной механической непроходимости.

Состояние больных определяется основным заболеванием и выраженным расстройством гомеостаза, вследствие нарушения всех функций кишечника.

Лечение больных при паралитической непроходимости, как правило, оперативное:

• устранение причины непроходимости;

• длительная декомпрессия кишечника (закрытая, открытая);

• промывание кишечника (фракционное, непрерывное);

• стимуляция моторной функции кишечника (фармакологическая: церукал, кальция пантотенат и др.; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; элек-тростимуляция);

• интенсивная синдромальная терапия в послеоперационном периоде.

 

Механическая непроходимость

Патогенез расстройств гомеостаза при механической непроходимости

• Вследствие возникшего препятствия на пути пассажа кишечного содержимого возникает тоническое сокращение приводящей кишки, что манифестируется периодическими болями и тахикардией.

• Задержка кишечного содержимого индуцирует рефлекторную рвоту, что приводит к потерям жидкости и электролитов.

• Нарушение всасывания в кишечнике, при продол-жающемся выделении пищеварительных соков, наряду с рвотой, резко усугубляет обезвоживание организма.

• Застой в кишечнике приводит к повышению внут-рибрюшного давления, нарушению портального кровотока.

• Перерастяжение кишечной стенки нарушает ее микроциркуляцию, происходит транслокация токсинов и микробов из просвета кишки в лимфатическую и кровеносную систему, в брюш-ную полость.

• Как следствие транслокации микробов – развитие перитонита.

Клиника механической непроходимости

Механическая непроходимость может быть острой и хронической.

Стадии (фазы) острой кишечной непроходи-мости

1. 1 стадия – острого нарушения кишечного пассажа («илеусного крика») – 6…12 ч.

2. 2 стадия – острых расстройств внутристеночной гемодинамики (метаболическая токсемия) – 12…24 ч.

3. 3 стадия – перитонита – позже 24…36 ч.

Наиболее типичным симптомом механической непроходимости является боль.

Первая стадия характеризуется интенсивными схваткообразными болями, которые особенно жест-кими бывают при странгуляционной непроходимости. Чем выше непроходимость, тем чаще приступы болей и короче интервалы болевого периода.

Во вторую стадию схваткообразные боли постепенно затихают, но вместо этого появляются постоянные боли в животе разлитого характера.

В стадию перитонита болезненность при пальпации значительно превалирует над спонтанной болью.

Вторым важным симптомом является повторная рвота, при высокой непроходимости рвота частая, вначале желудочным содержимым, затем желудочным соком с примесью свежей, а позже разложившейся желчи.

Во вторую стадию появляется рвота с каловым запахом, иногда неправильно называемая каловая рвота. Неприятный запах рвотных масс обусловлен не перемещением кала в желудок и двенадцатиперстной кишки, а вследствие застоя и размножения анаэробных микроорганизмов, в том числе гнилостной микрофлоры в желудке и двенадцатиперстной кишки.

При низкой и толстокишечной непроходимости рвота бывает редко, но обильная. При перитоните рвота непрерывная, как правило, с каловым запахом, содержимое грязно-коричневого цвета.

Одновременно развивается задержка стула и нарушение отхождения газов. При высокой непроходимости эти симптомы появляются через 6…12 часов, при низкой и толстокишечной – вскоре после начала заболевания.

Следствием нарушения пассажа содержимого кишечника является вздутие живота: в раннюю стадию весьма часто асимметричное, но в последующем отмечается равномерное.

При странгуляционной непроходимости, в связи с первичным нарушением мезентереального кровотока, клинические проявления начинаются остро и протекают чрезвычайно бурно. При завороте с большим объемом кишечника весьма часто, а при узлообразовании – всегда, развивается болевой шок с явлениями гиповолемии, что может явиться причиной смерти в первые двое суток.

Объективные симптомы острой механической непроходимости:

• Симптом Валя: ограниченное (асимметричное) вздутие живота (пальпаторно определяемое вздутие изолированной кишки).

• Симптом Склярова: шум плеска, определяемый толчкообразной пальпацией.

• Симптом Кивуля: при перкуссии над вздутым участком живота возникает звук с ясным металлическим оттенком.

• Симптом Лотейссена – при аускультации живота выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не про-водятся.

• Симптом Обуховской больницы: снижение тонуса анального сфинктера и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки.

Методы уточнения диагноза

• Обзорная рентгенография брюшной полости (наличие чаш Клойбера: скопление газа в виде перевернутой чаши над уровнем жидкости, рис.6.1).

• Пассаж бария по желудочно-кишечному тракту: пациенту внутрь дают 200…300 мл 20% бариевой взвеси и контролируют рентгенологически пассаж контраста по желудку и двенадцатиперстной кишки. Затем делают через 4 часа снимок брюшной полости. Если барий в течение этого срока не достиг слепой кишки и у больного имеются признаки острой непроходимости – по-казана срочная операция.

• Энтерография: через зонд, введенный в двенадцатиперстной кишки (а еще лучше в первую петлю тощей кишки), тщательно аспирируется ее содержимое, а затем под давлением 150…200 мм вод. ст. вводят 500…1000 мл 20% бариевой взвеси. При отсутствии механического препятствия контраст продвигается до слепой кишки в течение 35…45 минут. Снимок производят сразу после введения и через 60 минут.

Рис. 6.1. Обзорный снимок брюшной полости. Чаши Клойбера

• Ирригография – контрастное исследование тол-стой кишки путем введения бариевой взвеси через прямую кишку.

• Колоноскопия, при необходимости с декомпрессией и промыванием толстой кишки.

• Лапароскопия (при высокой кишечной непроходимости)

Лечение острой кишечной непроходимости (ОКН)

Консервативные мероприятия при кишечной непроходимости:

• Декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки – постоянный назогастральный зонд

• Введение спазмолитиков и антигистаминных препаратов

• Новокаиновая блокада (забрюшинная по Роману)

• Декомпрессия толстой кишки – очистительные и сифонные клизмы, газоотводная трубка, колоно-скопическая декомпрессия

• Восполнение ОЦК

• Коррекция электролитного баланса

• При паралитической непроходимости введение средств, стимулирующих перистальтику и пери-дуральная блокада на уровне поясничных сегментов.

При неэффективности указанных мероприятий показано оперативное лечение.

Задачи оперативного лечения

1. Установление причины ОКН.

2. Устранение непроходимости кишки:

– определение жизнеспособности стенки кишки;

– определение показаний к резекции нежизнеспособного участка кишки (наличие геморрагического или ихорозного выпота в брюшной полости, стойкий синюшный или черный цвет стенки кишки, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки на определенном участке).

3. Определение способа декомпрессии кишечника (назоинтестинальная интубация кишки, энтеро-стома, трансанальная интубация толстой кишки и др.).

4. Ликвидация заболевания, вызвавшего ОКН, про-филактика рецидива непроходимости.

5. Санация и дренирование брюшной полости.

 

Спаечная болезнь

Спаечная болезнь брюшной полости поражает все органы живота, но манифестируется в подавляющем большинстве случаев нарушением и расстройством функций тонкой кишки.

Клинические формы спаечной болезни

• Болевой синдром с дискинезией органов без стойких признаков непроходимости кишечника

• Рецидивирующая спаечно-динамическая непроходимость (спастическая, паралитическая, смешанная)

• Обтурационная спаечная непроходимость (острая, хроническая)

• Странгуляционная спаечная непроходимость (заворот, ущемление)

Из приведенной классификации вытекают следую-щие практические положения:

1. Болевой синдром без признаков непрохо-димости и спаечно-динамическая непроходимость кишечника подлежат консервативной терапии (70…80% больных спаечной болезнью).

2. Абсолютным показанием к экстренной операции является странгуляционная непроходимость (6…8% больных спаечной болезнью).

3. При острой обтурационной спаечной непроходимости показания к операции возникают в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной (3…4% больных спаечной болезнью)

4. Все случаи хронической обтурационной непроходимости подлежат консервативной терапии.

Итак, тщательная дифференциальная диагностика клинических симптомокомплексов спаечной болезни позволяет определить адекватную тактику хирурга при различных видах спаечной непроходимости.

Системы дифференциальной диагностики и так-тика хирурга при спаечной болезни

Шаг первый – ранняя рентгенологическая диагно-стика.

При поступлении больного с клиникой спаечной бо-лезни и явлениями непроходимости в стационар, производится обзорная рентгеноскопия брюшной полости.

1. наличие раздутых газом петель кишечника свидетельствует о кишечной колике с дис-кинезией кишечника;

2. наличие чаш Клойбера указвает на один из видов спаечной кишечной непроходимости.

Шаг второй – купирование болевого синдрома, лечение динамической непроходимости:

1. возможные лечебные новокаиновые блокады: двусторонняя забрюшинная блокада по Л.И. Роману; субксифоидальная блокада; перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов; преперитонеальная по Г.А. Дудкевичу в комбинации с анальгетиками и спазмолитиками.

Шаг третий – механическая разгрузка желу-дочно-кишечного тракта

1. декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки через назога-стральный зонд, непрерывное или фракционное промывание желудка щелочными растворами;

2. механическое удаление содержимого толстой кишки производится с помощью клизм (очистительные, гипертонические, сифонные).

Все мероприятия шага второго и третьего выполняются форсированно в течение 2…3 часов.

При разрешении явления непроходимости больным назначается консервативная терапия спаечной болезни, при сохранении признаков непроходимости продолжается дифференциальная диагностика.

Шаг четвертый – рентгенологические и колоноскопические исследования кишечника

При подозрении на толстокишечную непроходимость выполняется колоноскопия, при явлениях тонкокишечной непроходимости исследуют пассаж бария по желудочно-кишечному тракту.

Шаг пятый – если барий через 4 часа достиг слепой кишки – у больного спаечно-динамическая непроходимость, показана консервативная терапия.

Шаг шестой – через 4 часа барий остается в тонкой кишке, не поступает в слепую кишку и сохраняются признаки непроходимости, больному показана срочная операция.

Лечение больных спаечной болезнью

Консервативное

1. Полисахариды угнетают образование соедини-тельной ткани:

• полиглюкин (реополиглюкин) 400 мл внутри-венно 1 раз в 5 дней (3…4 раза);

• гепарин 2,5 тыс. ед. подкожно ежедневно 12…14 инъекций;

2. Преднизолон в таблетках 5…10 мг 1 раз в сутки 10…12 дней

3. Пирогенал внутримышечно по схеме от 5 до 50 мкг через день 8…10 инъекций

4. Противовоспалительные препараты

• бутадион – 0,15 г 2…3 раза в день после еды

• ибупрофен – 0,2 г 2…3 раза в день после еды

• индометацин – 0,025 г 2…3 раза в день после еды

5. Кальция пантотенат – 200 мг внутримышечно чарез день 6…8 раз

6. Физиотерапия

• электрофорез с димексидом, йодистым калием, лидазой – 12…14 сеансов

• парафин (озокерит) на брюшную стенку 12…14 сеансов

Консервативная терапия проводится повторно кур-сами по 2…3 недели.

Оперативное

Оперативное лечение кишечной непроходимости слагается из следующих компонентов:

1. Лапаротомия

2. Блокада брыжейки тонкой и сигмовидной кишки, мезаколон.

3. Устранение кишечной непроходимости (рассечение спаек, резекция кишки или наложение обходного анастомоза).

4. Удаление или резекция сальника, вовле-ченного в спаечный процесс.

5. Висцеролиз – освобождение от спаек острым путем всех отделов кишечника.

6. Орошение по ходу операции брюшной по-лости полиглюкином или реополиглюкином.

7. Санация брюшной полости, введение ниппельных микроирригаторов, через которые в раннем послеоперационном периоде вводят растворы антибиотиков или антисептиков и полиглюкин (50…100 мл).

8. По показаниям производится закрытая декомпрессия тонкой кишки через назоеюнальный зонд.

В послеоперационном периоде назначается курс консервативной терапии.

В последние годы в клиническую практику внедряется видеолапароскопический адгезиолизис (висцеролиз).

 

Редкие формы динамической непроходимости. 

 

Синдром Огильви – псевдообструкция толстой кишки (ПТК)

Синдром Огильви (СО) – острая непроходимость правой половины ободочной кишки без морфо-логического субстрата.

Патогенез СО

Нарушение пассажа кала по толстой кишке обусловлено локальным расстройством моторной функции (стойкий спазм) нисходящей и/или левого изгиба ободочной киши. Причиной этого является дискоординация вегетативной нервной системы в связи с особенностями иннервации данного отдела кишечника.

Таким образом, первично возникает спастическая непроходимость, но поскольку толстая кишка не обладает мощной мускулатурой, поэтому в ближайшие часы (5…6 ч) непроходимость приобретает смешанный динамический характер (спастическо-паралитический). Поперечноободочная, а затем и слепая кишка, начинают перерастягиваться кишечным содержимым, поступающим из тонкого кишечника, нарушается процесс всасывания, бродильные и гнилостные процессы приводят к обильному газо-образованию, дилятация толстой кишки достигает та-кой степени, что приводит к нарушению микроциркуляции кишечной стенки и в конечном счете наступает дилятационная перфорация слепой или поперечно-ободочной кишки с развитием перитонита.

СО является осложнением целого ряда как оперативных вмешательств (на органах таза, забрюшинного пространства, спинного и головного мозга и т.д.), так и тяжелых метаболических рас-стройств.

Клиника синдрома ПТК

• Схваткообразные боли в правой половине живота;

• Задержка стула и нарушение отхождения газов;

• Тошнота, рвота;

• Через 5…6 часов схваткообразные боли прекращаются, появляются распирающие боли в животе;

• Вздутие живота, вначале преимущественно справа, а затем равномерное всего живота;

• Несмотря на отсутствие механического препятст-вия, клиника непроходимости весьма стойкая и даже интенсивная консервативная терапия может оказаться неэффективной.

• В позднюю стадию, в связи с дилатационной перфорацией кишки, у больных на первый план выступают симптомы распространенного перитонита.

Лечение синдрома Огильви

• Колоноскопическая декомпрессия толстой кишки (повторная)

• Проведение декомпрессионной трубки под кон-тролем колоноскопии за селезеночный изгиб ободочной кишки

• Повторное промывание толстой кишки теплым раствором фурацилина, хлоргексидина

• Назначение кальция пантотената по 200 мг внутримышечно 3 раза в сутки, наиболее эффективно – трижды через 2 часа.

• Коррекция водно-электролитного баланса, введение солей калия.

• Длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов (симпатический центр иннервации кишечника)

• Электростимуляция кишечника

• При неэффективности консервативной терапии показано оперативное вмешательство: цекосто-ма, дренирование (декомпрессия и промывание) толстой кишки трансанально и через стому.

Синдром Альвареца – преходящее, рецидивирующее увеличение объема живота. Данный синдром, как правило, развивается у людей с наклонностью к истерическим реакциям. В развитии синдрома имеет значение гипертонус мышц спины, вызывающий лордоз и аэрофагия. Клинически проявляется внезапнм вздутием живота, которое продолжается от нескольких минут до нескольких недель. Больные жалуются на вздутие и распирание живота. Перкуторно определяется высокий тимпанит по всему животу. При обзорной рентгенографии живота чаш Клойбера не бывает. Общее состояние, как правило, существенно не нарушается.

Лечение консервативное (транквилизаторы, снотворные и др.). Широко применяется трудотерапия, психотерапия, гипноз и иглорефлексотерапия.

 

Болезнь Крона

Синонимы: регионарный илеит, терминальный илеит, хронический стенозирующий энтерит и др.

Болезнь Крона – стадийно протекающий неспецифический инфекционно-аллергический процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто – терминальный отдел подвздошной кишки.

Этиология.

Не выяснена.

Патогенез.

Заболевание связывают с мезентериальным лимфаденитом, что вызывает лимфостаз, серозно-фибринозное воспаление, а затем склерозирующий гранулематозный лимфангит. И поскольку ретикулярные лимфатические сосуды кишечника наиболее плотно сосредоточены в подслизистом слое, именно в этом слое возникает выраженный отек, клеточная инфильтрация, выпадение фибрина, а в дальнейшем развитие фиброзной ткани. На слизистой появляются эрозии, изъязвления, которые инфицируются, превращаются в язвы, гнойники, свищи.

Клинически у больных можно выделить острую, межуточную и терминальную стадии.

Начальная, острая стадия характеризуется симптомами острого воспаления, что напоминает клинику острого аппендицита: боли в животе, стойкое повышение температуры, метеоризм, задержка отхождения газов, тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Патогномоничных симптомов для болезни Крона не существует.

При пальпации отмечается умеренная болезненность, пальпируется отечная, плотная кишечная петля, определяется выпот в брюшной полости.

В межуточную стадию могут возникнуть гнойные осложнения, в том числе перфорация пораженной кишки с развитием перитонита.

В терминальную стадию появляются симптомы стенозирования кишечника, манифестирующиеся хронической нарастающей обтурационной непроходимостью кишечника.

Диагностика

• УЗИ: утолщение участка кишки, определение абсцесса

• Лапароскопия: серозно-фибринозный или серозно-геморрагический выпот, участок кишки отечен, багрового цвета, брыжейка отечна с точечными кровоизлияниями под серозной оболочкой

• Гистологическое исследование исключает опухоль и туберкулезный процесс

• Рентгенологическое исследование – пассаж кон-траста выявляет сужение кишечника.

Лечение болезни Крона

• Антибактериальная терапия

• Глюкокортикоиды

• Нестероидные противовоспалительные пре-параты: ибупрофен, ортофен, индометацин и др.

• Сульфасалазин, салазопиридозин, салазодиметоксин

• Иммунодепрессанты

• Антигистаминные препараты

• При нарастающей непроходимости или развитии других осложнений показано оперативное вмешательство.

 

Меккелев дивертикул

Дивертикулы тонкой кишки крайне редкое заболевание, встречающееся преимущественно в тощей кишке на ее брыжеечной стороне. Причиной врожденных дивертикулов является эктопия других тканей в стенку тощей кишки.

Клинические признаки появляются только при развитии дивертикулита.

Дивертикул Меккеля – дивертикул подвздошной кишки, формируется из желточно-кишечного протока, который обычно к 3-му месяцу внутриутробного развития запустевает и атрофируется. Однако у 2 % людей проток полностью не рассасывается, остается слепой мешок различной величины (от 1 до 12 см) который соединен с подвздошной кишкой в 20…60 см от илеоцекального угла.

Примерно у 20…25% людей с дивертикулами Мек-келя возникают патологические процессы, которые требуют оперативного лечения.

Основные осложнения дивертикула Меккеля

• Дивертикулит

• Тонкокишечная непроходимость

• Кровотечение

Дивертикул Меккеля чаще всего проявляется у де-тей.

 

Дивертикулит

Дивертикулит – воспаление дивертикула клинически протекает как аппендицит.

Диагноз устанавливается либо при лапароскопии, либо во время операции.

Лечение: удаление дивертикула.

Тонкокишечная непроходимость при дивертикуле Меккеля – осложнение, которое занимает второе место после дивертикулита. В подавляющем большинстве случаев кишечная непроходимость возникает вследствие инвагинации подвздошной кишки, несущей дивертикул в дистальный отдел.

Заболевание начинается остро, приступы интенсив-ных болей схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой. Наличие крови со слизью при ректальном исследовании является признаком инвагинации, однако, этот симптом появляется чаще всего через 10…20 часов от начала заболевания. В начале заболевания клиника обтурационной непроходимости, а в последующем, когда в инвагинат втягивается брыжейка, появляются признаки странгуляционной непроходимости.

Диагностика

• Ирригоскопия

• Колоноскопия

• Лапароскопия

• УЗИ

 

Лечение инвагинации

У детей производится попытка дезинвагинации с помощью введения воздуха через анальное отверстие, при неэффективности выполняется операция.

У взрослых непроходимость, вызванная инвагинацией, подлежит оперативному лечению: дезинвагинация, и при жизнеспособной кишке, производится удаление дивертикула путем клиновидной резекции кишки; при нежизнеспособной кишке выполняется резекция кишки в пределах здоровых тканей.

Кровотечение при дивертикуле Меккеля возникает в том случае, если происходит изъязвление слизистой дивертикула. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра аррозированного (разрушенного) сосуда. Клинически кровотечение проявляется общими признаками (слабость, головокружение, шум в ушах, обморочное состояние, бледность и др.) и кровавым стулом. Кровотечение, как правило, рецидивирует.

Диагностика

• Исключается гастродуоденальное кровотечение

• Интраоперационная диагностика: обнаружение дивертикула, просвечивание крови в толстой кишке и отсутствие ее в тонкой кишке или только на уровне дивертикула.

Лечение – удаление дивертикула путем клиновидной резекции кишки.

 

Непроходимость ободочной кишки

Среди всех форм непроходимости на долю толстокишечной непроходимости приходится 30-40% (О.С. Кочнев, 1984). Вместе с тем толстокишечная не-проходимость чаще всего (у 65…75% больных) протекает как хроническая форма, вследствие обтурации опухолью. На завароты различных отделов ободочной кишки приходится 15…20% (В.П. Петров, И.А. Ерюхин, 1989).

Расстройства гомеостаза при острой непроходимости ободочной кишки носят аналогичный характер, как и при тонкокишечной непроходимости, но выраженность их во временном сравнении менее интенсивна и развиваются они значительно позже.

 

Обтурационная непроходимость ободочной кишки

Обтурация просвета ободочной кишки, как правило, происходит в связи с развитием рака. При этом от момента появления раковой клетки (бластотрансформация) до признаков обтурационной непроходимости и других явных признаков опухоли проходит от 2 до 7 лет (А.В. Чаклин, 1983).

Следует иметь в виду, что даже при явных признаках непроходимости толстой кишки полное закрытие ее просвета наблюдается сравнительно редко. В этих случаях развитию полной непроходимости могут способствовать воспалительные процессы и инородные тела (каловые камни, косточки фруктов, кусочки пищи и т.д.).

Клиника

В зависимости от клинического течения выделяются две формы обтурационной толстокишечной непроходимости:

1. острая;

2. хроническая.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно с острых болей по всему животу. Через 2…3 ч боли приобретают схваткообразный характер с преимущественной локализацией в определенной зоне живота.

Вторым клиническим симптомом острой толстокишечной непроходимости является задержка стула и газов. Вследствие этого развивается вздутие живота. Рвота является типичным признаком непро-ходимости, вначале она носит рефлекторный характер, рвотные массы содержат остатки принятой пищи, в дальнейшем – застойная рвота, содержащая желудочный сок с разложившейся желчью. При далеко зашедшем процессе (через 24…48 ч) рвота приобретает каловый запах.

При объективном обследовании живот вздут, мягкий, некоторая ригидность может быть вследствие перерастяжения мышц брюшной стенки. Отмечается умеренная болезненность неопределенной локализации, перкуторно определяется высокий тимпанит. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется пустая перерастянутая ампула (с-м Обуховской больницы). Отмечается одышка, тахикардия.

Хроническая толстокишечная непроходимость характеризуется прогрессирующими запорами. До определенного момента сужение просвета кишки компенсируется усиленной перистальтикой кишечника, что проявляется периодическими схваткообразными болями. В последующем появляется вздутие живота, урчание, слышимое на расстоянии. Запоры могут чередоваться жидким стулом по 2…4 раза в сутки. Каловые массы содержат слизь, прожилки крови. При пальпации живота нередко определяется опухоль в проекции толстой кишки.

У ряда больных заболевание осложняется развитием перитонита (перфорация опухоли, диастатическая су-прастенотическая перфорация кишки, развитие параколита).

Диагностика

• Обзорная рентгенография

• Ирригоскопия

• Колоноскопия

• Лапароскопия

• Компьютерная томография

Лечение

Консервативная терапия показана при обтурационной непроходимости доброкачественного генеза: спаечная болезнь, каловые камни при хронических запорах, дивертикулит с развитием инфильтрата и др.

Консервативное лечение включает:

• Очистительные и сифонные клизмы;

• Колоноскопическую декомпрессию;

• Лечебные новокаиновые блокады;

• Перидуральную блокаду на уровне поясничных сегментов;

• Инфузионную терапию

При опухолевой обтурационной непроходимости консервативная терапия служит предоперационной подготовкой, которая в зависимости от тяжести состояния больного может продолжаться 2…4 часа.

Оперативное лечение показано во всех случаях, когда консервативная терапия оказалась неэф-фективной и при опухолевой природе непроходимости.

Выполняются следующие виды оперативных вмешательств:

• Радикальные операции: устранение непроходимости путем резекции пораженного участка в пределах заведомо здоровых тканей;

• Паллиативные операции: удаление опухоли и разрешение непроходимости несмотря на наличие метастазов;

• Симптоматические – разрешение непроходимо-сти без удаления опухолевого очага (обходной анастомоз, колостомия).

 

Странгуляционная толстокишечная непроходи-мость

Причины странгуляционной непроходимости ободочной кишки:

• Заворот

• Узлообразование

• Спаечная болезнь

• Эластическое ущемление грыж

Заворот сигмовидной ободочной кишки – наибо-лее частая патология странгуляционной непроходимости ободочной кишки (70…95%).

Механизм развития заворота сигмовидной кишки.

Среди причин заворота выделяют предрасполагаю-щие и реализующие факторы.

Предрасполагающие факторы

• Большая длина сигмовидной ободочной кишки (› 50 см). Длина сигмовидной кишки увеличивается в пожилом и старческом возрасте, при питании преимущественно растительной пищей, после некоторых заболеваний кишечника (хронический запор, американский трипаносомоз и др.).

• Рубцовые изменения в брыжейке.

• Наличие спаек в левой подвздошной области.

• Запоры.

Реализующие факторы

• Усиленная перистальтика кишечника.

• Погрешности в диете (чрезмерный прием фруктов, овощей).

• Переедание, особенно после длительного голода-ния.

• Внезапное повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, резкое напряжение брюшной стенки).

Клиника

Заворот сигмовидной ободочной кишки, как правило, встречается у людей пожилого и старческого возраста.

Заболевание начинается остро, в редких случаях постепенно, но затем симптоматика делается однотипной.

Боли в животе без определенной локализации постоянного характера, но вскоре они становятся интенсивными, схваткообразными, локализуясь в левой половине живота.

Рвота необильным желудочным содержимым, позы-вы на рвоту многократные, выраженная тошнота. Задержка стула и газов появляется в первые часы заболевания.

Вздутие живота отмечается через 3-4 часа, отчетливо прогрессирующее. Вначале ограниченное (локальное) вздутие, отчетливо контурируется справа или в области левого подреберья («косой» живот).

Перкуторно над раздутой кишкой определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком (с-м Кивуля), при толчкообразной пальпации слышен шум плеска (с-м Склярова). В момент приступа болей весьма часто пальпируется сильно раздутая, ре-зистентная и неподвижно фиксированная кишка (с-м Валя). Постепенно вздутие распространяется на все отделы живота, поэтому появляется некоторая ригидность брюшной стенки. Однако симптомов раздражения брюшины длительное время не бывает. Положительный симптом Обуховской больницы. Об-щее состояние остается удовлетворительным в течение 2…3 дней, затем появляются выраженные признаки ин-токсикации, эксикоза и перитонита.

Диагностика

• Обзорная рентгенография брюшной полости (раздутая петля кишки; у 2/3 больных определяются чаши Клойбера).

• Клизменная проба Цеге – Мантейфеля: при завороте сигмовидной ободочной кишки в прямую кишку можно ввести не более 200…500 мл жидко-сти.

• Ирригоскопия.

• Фиброколоноскопия.

• Лапароскопия.

Лечение

Консервативное лечение с помощью сифонных клизм в раннюю стадию у детей дает положительный результат в 25% случаев.

Основным методом лечения заворота сигмовидной кишки является оперативный.

При жизнеспособной кишке, после расправления заворота, производится транслокальная декомпрессия и промывание сигмовидной, а также вышележащих отделов толстой кишки. После этого производится мезосигмопликация по Гаген-Торну (рис. 6.2.) и фиксация сигмовидной кишки в карман париетальной брюшины левого бокового канала.

Рис. 6.2. Мезосигмопликация по Гаген-Торну.

При выраженном рубцовом изменении стенки кишки и ее брыжейки производится резекция жизнеспособной кишки с наложением первичного анастомоза конец в конец и обязательной трансанальной декомпрессией приводящего отдела кишки.

При гангренозно-измененной кишке производится резекция с наложением анастомоза, либо операция типа Гартмана с формированием концевой колостомы.

 

Заворот слепой кишки

Заворот слепой кишки встречается сравнительной редко – 6…10% от числа больных с заворотами ободочной кишки.

Этиология.

Основным предрасполагающим фактором заворота слепой кишки является интраперитонеальное расположение ее. В этих условиях появляется общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, резко увеличивается их подвижность.

Подвижная слепая кишка (coecum mobile) имеет место у 10-12% людей.

Патогенез

Возможны три типа заворота слепой кишки.

1. Заворот слепой и подвздошной кишки вокруг об-щей брыжейки.

2. Заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси.

3. Заворот слепой кишки вокруг поперечной ее оси (перегибы).

Клиника

Клинические проявления зависят от типа и степени заворота.

Общим симптомом для всех видов заворота является боль в правой подвздошной области. Обычно боль внезапная, среди полного здоровья, сильная, постоянная. Однако через 2…3 ч боль становится схваткообразной.

Тошнота и рвота постоянные симптомы заворота слепой кишки, рвота многократная. Застойная рвота разложившейся желчью с каловым запахом – поздний, задержка стула и газов – симптом, который рефлекторно может появиться вслед за болью, но чаще он возникает спустя несколько часов, стул из дистальных отделов толстой кишки может быть в течение 4…6 ч. При осмотре больного отмечается вздутие живота, как правило, локальное, в левом подреберьи или гипогастральной области («косой» живот).

При пальпации умеренная болезненность в правой подвздошной области. При этом в данной области отмечается западение «пустота» (с-м Шимана). Усиленная перистальтика при завороте слепой кишки является непостоянным симптомом.

Диагностика

1. Рентгенография обзорная брюшной полости (раздутая слепая кишка с уровнем жидкости, вздутие тонкого кишечника, чаши Клойбера).

2. Ирригоскопия.

3. Фиброколоноскопия

4. Пассаж бария по ЖКТ

5. Лапароскопия

Лечение

Оперативное: расправление заворота:

1. при жизнеспособной кишке производится фиксация слепой и восходящей кишки в карманы брюшины правого бокового канала (рис. 6.3.)

2. при наличии некроза слепой кишки производится правосторонняя гемиколэктомия с илеотранс-верзоанастомозом или концевой илеостомой.

Рис. 6.3. Схема фиксации слепой кишки по Диксону-Майеру.

а – выкраивание лоскута брюшины из боковой стенки живота;

б – подшивание выкроенного лоскута брюшины поверх слепой кишки.

 

Заворот поперечноободочной кишки

Заворот поперечноободочной кишки – весьма редкий вид непроходимости. Данная патология развивается при длинной поперечноободочной кишке, которая имеет длинную брыжейку. При этом, как правило, имеет место частичный или полный заворот желудка.

Клиника

Резкие внезапные боли в эпигастральной области или вокруг пупка.

Тошнота, рвота повторная небольшими порциями желудочного сока.

Задержка стула и газов, вздутие живота быстро прогрессирующее.

Живот вздут в эпигастральной области, перкуторно определяется высокий тимпанит с металлическим оттенком.

Диагностика

1. Обзорная рентгеноскопия

2. Ирригоскопия

3. Фиброколоноскопия

Лечение заворота поперечноободочной кишки оперативное:

1. при жизнеспособной кишке: расправление заворота, фиксация поперечной ободочной кишки к передней брюшной стенке;

2. при наличии некроза поперечно-ободочной кишки производится резекция с формированием колостомы или анастомоза «конец в конец», трансанальная декомпрессия приводящего отдела кишки или цекостома.

 

Мегаколон

Мегаколон (гигантизм толстой кишки) – хроническое расширение, удлинение и утолщение стенки части или всей толстой кишки или ее некоторых отделов.

Патогенетическая классификация мегаколон (В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, 1986)

1. Болезнь Гиршспрунга (син.: аганглионарный ме-гаколон) – врожденное недоразвитие интрамурального нервного аппарата толстой кишки.

2. Обструктивный мегаколон, обусловленный врож-денными или приобретенными механическими причинами.

3. Психогенный мегаколон, развивающийся в результате расстройства психики и неправильных привычек.

4. Эндокринный мегаколон, обусловленный заболеваниями или недостаточной функцией желез внутренней секреции.

5. Токсический мегаколон, формирующийся в результате воздействия каких-либо препаратов, инфекции или интоксикации.

6. Нейрогенный мегаколон, причинами которого яв-ляются различные заболевания центральной нервной системы.

7. Идиопатический мегаколон, где четкого патогенетического фактора выявить не удается.

Патологическая анатомия

Препятствие на протяжении дистального отдела толстой кишки приводит вначале к гипертрофии стенки кишки, а затем ее расширению. Застой каловых масс вызывает воспалительный процесс, а затем изъязвление слизистой. Всасывание продуктов гнилостного распада пищевых остатков и развитие эрозивного колита обусловливает тяжелую хроническую интоксикацию.

Клиника мегаколон.

Основным симптомом является стойкий запор, который может появиться сразу после рождения, через несколько недель, месяцев или лет после рождения.

Стул, как правило, появляется после клизм. Отмечается вздутие живота. Периодически беспокоят схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота. Запоры иногда чередуются с поносами. Больные испытывают слабость, головные боли, головокружение. Имеет место прогрессирующая потеря массы тела, наступает истощение. Живот значительно увеличен в размере; отмечается видимая на глаз перистальтика.

Варианты течения болезни Гиршспрунга.

1. Типичный («детский») вариант. Характеризуется тем, что запоры примерно у 25% больных появляются сразу после рождения или в раннем детстве. Запоры стойкие, быстро нарастают явления хронической толстокишечной непроходимости. Операции, как правило, производятся в плановом порядке в детском воз-расте.

2. Пролангированный вариант болезни Гиршс-прунга. При данном варианте болезни симптомы появляются весьма рано, но прогрессирование заболевания идет медленно, когда с запорами удается справляться длительное время консервативными средствами. В подавляющем большинстве случаев данным больным оперативное вмешательство выполняется позже 18-20 лет.

3. Латентный вариант болезни Гиршспрунга. Впервые запоры появляются после 16 лет. Однако, появившись, запоры неуклонно и сравнительно быстро нарастают. Слабительные средства мало эффективны, больные, как правило, прибегают к клизмам. Быстрое ухудшение состояния вынуждает применять оперативные вмешательства.

Диагностика

1. Ирригоскопия – сужение просвета кишки с выра-женным супрастенотическим расширением киш-ки.

2. Колоноскопия – выявление стойких зон сужения прямой или ободочной кишки.

3. Биопсия – отсутствие ганглиев в межмышечном пространстве.

4. Гистохимическое исследование активности ацетилхолинэстеразы (в аганглионарной зоне ее уровень резко повышен).

Лечение мегаколон

Радикальным лечением мегаколон является операция, цель которой является удаление зоны препятствия (аганглионарная зона, рубцовая или воспалительная деформация и т.д.) вместе с расши-ренным фиброзно-перерожденным сегментом толстой кишки. Операция заканчивается восстановлением проходимости или наложением концевой колостомы (илеостомы).

 

Дивертикулы ободочной кишки

Дивертикул – выпячивание стенки ободочной кишки, может быть врожденным и приобретенным.

Дивертикул ободочной кишки заболевание весьма частое, у лиц старше 45 лет оно встречается у 8…10%. Самая частая локализация – сигмовидная кишка (85…90%).

Врожденные дивертикулы толстой кишки чаще бывают одиночные, располагаются на противо-брыжеечном крае кишки.

Приобретенные дивертикулы, как правило, множественные, имеют небольшие размеры, располагаются неправильными рядами у брыжеечного края кишки.

Множественные дивертикулы (дивертикулез) чаще всего поражают сигмовидную кишку. Развитие приобретенных дивертикулов связывают с спазмом сфинктера О'Берна – Пирогова – Мутье, распола-гающегося в нижней части сигмовидной кишки, что приводит к повышению давления в приводящих от-делах ободочной кишки.

Клиника дивертикула проявляется при следующих осложнениях:

1. воспаление – дивертикулит;

2. изъязвление с кровотечением;

3. перфорация дивертикула – перитонит.

Дивертикулит проявляется острыми или постепенно нарастающими болями, чаще в левой по-ловине живота, задержкой стула и газов, вздутием живота. Повышается температура тела, возникает тахикардия, появляется лейкоцитоз. При пальпации живота определяется локальная болезненность, уме-ренное напряжение мышц передней брюшной стенки, определяются симптомы Раздольского, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать воспалительный инфильтрат.

Диагноз подтверждается:

1. ирригоскопией;

2. УЗИ;

3. лапароскопией.

Изъязвление характеризуется кровотечением. Клинически это проявляется учащенными позывами на стул, отхождением крови с каловыми массами, либо чистой крови сгустками.

Диагноз подтверждается колоноскопически. Лечение оперативное: удаление пораженного участка кишки.

Перфорация дивертикула клинически проявляется острыми болями в животе и форсированным развитием симптомов распространенного гнилостного перитонита. Перфорация дивертикула может произойти при изъязвлении его и повышении внутрикишечного давления или при формировании параколитического абсцесса, который вскрывается в брюшную полость.

Клинически эта патология проявляется быстро прогрессирующим перитонитом.

Диагноз подтверждается:

1. УЗИ;

2. Лапароскопичеки.

Лечение оперативное:

1. резекция пораженного участка сигмовидной кишки по типу Гартмана (Рис. 6.4.) с формированием концевой колостомы;

2. дренирование брюшной полости;

3. лечение перитонита.

Рис. 6.4. Операция Гартмана

а – границы резекции сигмовидной ободочной кишки (1-2) или проктосигмоидального отдела (3)

б – законченный вид резекции сигмовидной кишки (1 – под-вздошная колостома; 2 – ушитая наглухо и подшитая к бо-ковой стенке культя сигмовидной кишки)

Дивертикулез, верифицированный рентгенологически, должен оперироваться в плановом порядке, не дожидаясь осложнений (резекция ободочной кишки).

 

Неспецифический язвенный колит

Симптомы: хронический геморрагический колит, идеопатический язвенный колит, язвенный проктоколит.

Неспецифический язвенный колит – тяжелое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся язвенно-некротическим поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки, ведущим симптомом которого является геморрагический синдром.

Патогенез.

В патогенезе неспецифического язвенного колита существенную роль могут играть инфекция, погрешности в питании, аллергизирующие воздействия, нервно-психические травмы, фитоиммунные реакции, эндокринные расстройства.

Патологическая анатомия

По распространенности поражения неспецифический язвенный колит может быть сегментарным и тотальным.

Гистологически отмечается два типа поражения кишечной стенки.

Тип А характеризуется глубокими язвами и воспалительными изменениями артериальных сосудов (васку-лит); тип В проявляется наличием абсцессов в криптах кишки, которые, вскрываясь, образуют плоские язвы неправильной формы.

В ранних стадиях поражается слизистая и подслизистый слой, в поздних – мышечная и серозная оболочки кишки.

Клиника

В клинической картине неспецифического язвенного колита доминирует триада: понос с тенезмами, выделе-ние крови и слизи с каловыми массами, боли в животе.

Клинические формы неспецифического язвенного колита:

1. Острая (молниеносная)

2. Хроническая непрерывная

3. Хроническая рецидивирующая

Степени тяжести:

1. легкая;

2. среднетяжелая;

3. тяжелая.

Наиболее тяжело протекает молниеносная форма, которая начинается остро: повышение температуры тела, боли в животе, понос (стул 20…30 раз в сутки), испражнения содержат кал, слизь, кровь, иногда гной, отдельные порции испражнений содержат только сгустки крови. Быстро наступает обезвоживание, резкая слабость, потеря веса, анемия. Живот несколько вздут, болезнен по ходу толстого кишечника.

При хроническом течении проявления язвенного колита менее выражены, тем не менее понос, нарушение всасывания, расстройство пищеварения, интоксикация, кровотечения быстро приводят к расстройству гомеостаза, анемии, диспротеинемии, поли- гиповитаминозу, дистрофии.

Возможные осложнения неспецифического язвенного колита

Местные:

• перфорация кишки с развитием перитонита или параколитического абсцесса;

• токсическая дилятация – полная потеря тонуса сегмента кишки с явлениями паралитической непроходимости;

• псевдополипоз;

• стеноз (сужение) просвета толстой кишки;

• малигнизация (раковое перерождение).

Системные:

• артриты;

• флебиты, тромбофлебиты;

• жировая дистрофия печени, цирроз печени;

• эндогенная дистрофия;

• сепсис.

Диагноз подтверждается:

1. Ректороманоскопией;

2. Колоноскопией;

3. Ирригоскопией.

Лечение

Консервативное

1. Диетотерапия с повышенным содержанием белков, исключая пищевые продукты, к которым развивается аллергия

2. Введение витаминов в лечебных дозах, особенно обладающих антиоксидантным эффектом (А, С, Е) и группы В.

3. Десенсибилизация, подавление аутоиммунных реакций:

• Глюкокортикоиды

• Антигистаминные препараты

• Раствор новокаина и соли кальция внутривенно

• Цитостатики

4. Антибактериальная терапия – азотсоединения 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина.

• Сульфасалазин

• Салазопиридозин

• Салазодиметоксин

5. Неспецифическая противовоспалительная терапия

• Ортофен

• Ибупрофен

• Индометацин, румакар

6. Детоксикационная терапия

• Гемосорбция.

• Лимфосорбция

• Плазмоферез

• УФО крови

7. Парентеральное питание

8. Коррекция водно-электролитного баланса.

Оперативное лечение

1. Срочные операции показаны при:

• Массивных, повторных кровотечениях

• Перфорации кишки

• Стриктуре с явлениями кишечной непроходи-мости

• Острой токсической дилятации кишки с явлениями паралитической непроходимости

2. Отсроченные операции выполняются при:

• Неэффективности консервативной терапии

• Частых рецидивах.

Радикальными оперативными вмешательствами являются различные варианты колэктомии или колопроктэктомия.

У крайне тяжелых больных операция выполняется в два этапа:

1. 1 этап – илео- или колостома;

2. 2 этап – колэктомия.

 

Опухоли ободочной кишки

 

Полипы и полипоз

Это доброкачественные опухоли, исходящие из эпителия слизистой или ее желез.

Классификация по распространенности:

1. Одиночный полип

2. Множественные полипы – несколько полипов, располагающихся в одном из сегментов кишки

3. Полипоз – поражение полипами всех отделов ободочной кишки.

Патоморфология полипов

1. Ювенильные полипы наблюдаются у детей. Представляют железисто-кистозное образование с преобладанием стромы, как правило, на ножке. Гладкая поверхность, окраска более интенсивная, чем окружающая слизистая.

2. Гиперпластические полипы – мелкие образования конусовидной формы. Подобные полипы сохраняют нормальную структуру слизистой оболочки.

3. Аденоматозные (железистые) полипы – округлая опухоль на ножке или широком основании. Подобные полипы построены из кистозно расширенных, выстланных цилиндрическим эпителием различных желез, склонны к перерождению. Полип диаметром более 2 см на широком основании подвергается малигнизации в 50% случаев.

4. Ворсинчатый полип – опухоль имеет толстую ножку, покрыта множеством ворсин, поэтому поверхность ее бархатиста. Частота малигнизации составляет около 30%.

Одиночные полипы протекают весьма часто бессимптомно, однако ворсинчатые и аденоматозные полипы легко изъязвляются, поэтому у больных появляются боли без определенной локализации, кишечный дискомфорт, выделение с калом слизи и крови.

Полипоз, как правило, сопровождается различными видами колита с соответствующей клиникой (боли, поносы, запоры, повышение температуры, явления эндотоксикоза).

Диагноз верифицируется:

1. колоноскопией;

2. гистологическим исследованием биопсийного материала;

3. ирригоскопией.

Лечение оперативное. Одиночные полипы подвергаются электрокоагуляции или обработке лазерным лучом.

Полипоз, как предраковое заболевание подлежит оперативному лечению: удаление пораженной кишки, иногда с открытой коагуляцией полипов в оставшемся участке кишки.

Ворсинчатая опухоль – дольчатое (лепестковое) образование с бархатистой поверхностью. Всегда расположена на широком основании и растет либо в просвет кишки (узловая форма), либо стелется по слизистой в виде ковра. Поражает преимущественно сигмовидную или прямую кишку.

Клинически проявляется кишечным дискомфортом, выделением слизи при дефекации, в последующем возникает кровотечение вследствие легкой ранимости ворсин, боли в животе, наклонность к запорам.

Склонность к раковому перерождению ворсинчатых опухолей составляет 80…90%, поэтому все они подлежат обязательному радикальному оперативному лечению с гистологическим исследованием удаленного препарата.

 

Рак ободочной кишки

Рак ободочной кишки, как правило, возникает из железистого эпителия – аденокарцинома (90% всех случаев).

Предраковые заболевания:

1. ворсинчатые опухоли;

2. неспецифический язвенный колит;

3. диффузный полипоз;

4. аденоматозные полипы;

5. болезнь Крона.

Экзофитные формы рака (растущие в просвет) чаще встречаются в правой половине ободочной кишки, по форме они бывают узловые, полипообразные и ворсинчато-папиллярные.

Эндофитные формы рака, растущие в стенку кишки, чаще наблюдаются в левой половине ободочной кишки, по форме они могут быть блюдцеобразные и диффузно-инфильтративные в виде скирра, охватывают циркулярно кишку, вызывая сужение ее просвета.

Рак ободочной кишки поражает людей в возрасте 50-70 лет, сравнительно поздно дает метастазы, через 6…12 мес. после появления первых признаков рака.

Выделяют 4 стадии рака ободочной кишки

1. Iа стадия T1N0M0

2. Iб стадия T2N0M0

3. II стадия T3-4N0M0

4. III стадия T1-4N1M0 (N1 – метастаз в регионарные лимфатические узлы)

5. IV стадия T1-4N4M0 (N4 – метастаз в юкстарегионар-ные лимфатические узлы); T1-4N0-4M1 (M1 – наличие гематогенного метастаза).

Клиника рака ободочной кишки

• слабость, утомляемость

• снижение аппетита, особенно к мясной пище

• медленная, но прогрессирующая потеря веса

• боли в животе

• кишечный дискомфорт

• неустойчивый стул

В дальнейшем рак правой половины ободочной кишки протекает с нарастающим токсикозом и прогрессирующей анемией; рак левой половины, как правило, вызывает сужение просвета кишки, поэтому проявляется хронической нарастающей непроходимостью толстой кишки.

Осложнения рака ободочной кишки.

1. Острая кишечная непроходимость

2. Образование параколитических инфильтратов и абсцессов

3. Перфорация распадающейся опухоли в свободную брюшную полость с развитием гнилостного перитонита.

Методы диагностики

• ирригоскопия

• колоноскопия с биопсией

• гистологическое исследование биопсийного материала

• ультразвуковое исследование в целях выявления метастазов

• компьютерная томография.

Лечение

Основное лечение, обеспечивающее при определен-ных условиях (I-III стадии) радикальное излечение – оперативное.

Выполняются следующие виды радикальных вмеша-тельств:

1. резекция кишки с первичным анастомозом;

2. резекция кишки с опухолью и формированием колостомы (операция Гартмана);

3. гемиколэктомия (рис. 6.5. А, Б)

4. субтотальная колэктомия.

Рис. 6.5. Гемиколэктомия

А – правосторонняя, Б – левосторонняя.

При IV стадии выполняются нерадикальные опера-ции:

1. паллиативные – удаление первичного очага, несмотря на наличие отдаленных метастазов (резекция кишки);

2. симптоматические – устранение осложнений без удаления первичного очага опухоли: обходные анастомозы при непроходимости, колостомы.

Виды колостом:

1. Пристеночная – выведение из брюшной полости противобрыжеечного края кишки, фиксация к брюшной стенке, вскрытие.

2. Петлевая колостома – выведение петли кишки (сиг-мовидная, поперечноободочная), фиксация ее к брюшной стенке, поперечное рассечение петли без повреждения брыжеечного края (задней стенки).

Разделительная двуствольная колостома – выведе-ние петли кишки, фиксация ее к брюшной стенке, полное поперечное пересечение стенки кишки.

Одноствольная концевая колостома – выведение и фиксация проксимального конца резецированной (пересеченной) ободочной кишки. Дистальный отдел кишки ушивается наглухо.

 

Геморрой

Это заболевание каудального отдела прямой кишки и анального канала, основой которого является гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, приводящее к образованию геморроидальных узлов.

Геморроем страдает более 10% взрослого населения.

Этиология.

Геморроидальный узел представляет собой кавернозную ткань прямой кишки с явлениями гиперплазии.

Кавернозная ткань в виде небольших телец имеется в дистальном отделе прямой кишки практически у всех людей. В большинстве случаев кавернозные тельца группируются в определенных участках подслизистого слоя, чаще всего проецируются в зонах соответственно 3, 7 и 11 часам циферблата (при положении тела на спине).

Патогенез.

Гиперплазия кавернозной ткани происходит вследствие затрудненного оттока крови по отводящим венам. Улитковые артерии впадают в кавернозные тельца не разделяясь на капилляры, поэтому при нарушенном оттоке крови может возникать переполнение и перерастяжение кавернозных структур, а хроническое нарушение оттока способствует гиперплазии кавернозной ткани, что манифестируется геморроидальными узлами соответственно на 3, 7 и 11 часах циферблата (рис. 6.6.).

Рис. 6.6. Геморроидальные узлы

Застою крови в геморроидальных венах способствуют хронические запоры, тяжелый физический труд, беременность и др. факторы.

Геморроидальные узлы чаще всего располагаются под слизистой прямой кишки (внутренний геморрой), реже под кожей анального канала (наружный), у 40% больных наблюдается сочетание внутреннего геморроя с наружным. Наружный геморрой в изолированном виде явление крайне редкое.

Клиника

В начале болезни отмечаются неприятные ощущения в области заднего прохода, чувство неполного опорожнения после акта дефекации.

Кровотечение – главный симптом геморроя, оно возникает в момент или в конце акта дефекации, кровь алого цвета, иногда пульсирующей струйкой.

В зависимости от интенсивности кровотечения геморрой делят на типовой и кровоточащий. При типовом геморрое кровопотеря во время акта дефекации не превышает 10…15 мл и она периодически прекращается. При кровоточащем геморрое кровопотеря во время акта дефекации может достигать 50…100 мл и более, что приводит к развитию хронической анемии.

Зуд в области заднего прохода связан с мацерацией кожи и воспалением переходной складки.

Боль при геморрое появляется в тех случаях, когда возникает воспаление и тромбоз геморроидальных узлов. Особенно интенсивная боль в этих случаях бывает во время акта дефекации и при ущемлении выпавших тромбированных узлов, которые могут некротизироваться.

Выпадение внутренних узлов через задний проход без ущемления их – симптом запущенности процесса.

При I стадии выпадение узлов имеет место только во время акта дефекации, а затем они самостоятельно вправляются.

При II стадии геморроидальные узлы, выпавшие во время акта дефекации, самостоятельно не вправляются, но, будучи вправленные рукой, удерживаются в прямой кишке.

При III стадии узлы выпадают не только во время акта дефекации, но и при небольшом физическом напряжении брюшной стенки, кашле, вздутии живота, будучи вправленные рукой в прямую кишку, они не удерживаются в ее просвет.

Диагностика

• Пальцевое исследование прямой кишки – повышенная складчатость слизистой.

• Осмотр прямой кишки с помощью аноскопа и ректороманоскопа.

• Ирригоскопия

• Колоноскопия

Лечение

Консервативное лечение показано при неосложнен-ном геморрое I стадии: устранение запоров, режим труда и отдыха, диета с увеличением растительной клетчатки, фрукты, назначение послабляющих средств. Геморроидальные свечи с вяжущими средствами, анальгетиками, красавкой.

При воспалении и тромбозе геморроидальных узлов применяются примочки с раствором фурацилина, свечи с анальгетиками, левомецитином, гепарином, ксероформом, новокаиновые блокады с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная), антибиотики, антисептики (внутрь, парентерально).

При II и III стадии геморроя применяется плановое оперативное лечение: иссечение трех групп геморроидальных узлов с перевязкой сосудистой ножки и ушиванием дефекта слизистой (рис. 6.7).

Срочные оперативные вмешательства проводятся в тех случаях, когда у больных имеется кровоточащий геморрой, сопровождающийся выраженной анемией.

 

Трещина заднего прохода

Трещина заднего прохода – это линейный надрыв кожи в области переходной складки и слизистой анального канала с последующим хроническим продуктивным воспалением.

Этиология.

Причиной трещины чаще всего является разрыв кожи и слизистой во время акта дефекации у больных, страдающих запором, проктитом, геморроем.

Патогенез

Мягкие края трещины вследствие возникшего воспаления инфильтрируются, становятся плотными. Края и дно трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. В области внутреннего края трещины развивается гипергрануляция (избыточная ткань) – анальный бугорок. Редко подобный бугорок образуется и у наружного края трещины. Со временем трещина превращается в трофическую язву, в которой процессы альтерации уравновешивают процессы регенерации.

Рис. 6.7. Геморроидэктомия

А – ушивание раны после удаления узла

Б – отсечение узла

В – вид заднепроходного отверстия после окончания операции.

Клиника.

У большинства больных (80…85%) трещина располагается в области задней комиссуры (соответствует 6 часам).

Основным симптомом трещины заднего прохода является весьма интенсивная, режущая боль во время акта дефекации, которая может продолжаться в течение нескольких часов после дефекации, постепенно затихая. Боли иррадиируют в крестец, промежность, внутренние поверхности бедер.

Вторым главным симптомом трещины является кровотечение, кровь появляется только во время акта дефекации, небольшое количество, в виде прожилки на поверхности кала.

Диагностика

• Осмотр заднего прохода

• Аноскопия

• Пальцевое исследование

Лечение

Во всех случаях вначале применяют консервативное лечение

• Слабительные, клизмы

• Анальгетики, свечи, сидячие ванночки

• Физиопроцедуры.

Блокады: спирт-новокаиновые, с кортикостероидами (под основание трещины) 1 раз в 3…4 дня 4-5 процедур.

При неэффективности консервативного лечения производится операция: иссечение трещины (операция Габриэля), растяжение сфинктера заднего прохода (ди-вульсия) или задняя (боковая подслизистая) дозированная сфинктеротомия.

 

Выпадение прямой кишки

Выпадение прямой кишки – это выхождение кишки за пределы заднего прохода.

Этиология

Предрасполагающими факторами являются:

1. слабость мышц тазового дна;

2. удлинение и повышение подвижности сигмо-видной кишки;

3. увеличение глубины дугласова пространства;

4. уплощение крестцово-копчиковой кривизны.

Патогенез

Реализующие (производящие) факторы:

1. повышение внутрибрюшного давления;

2. хронические запоры;

3. дистрофия, тяжелый полигиповитаминоз;

4. тяжелые роды с разрывом промежности;

5. травмы с поврежением фиксирующего аппарата прямой кишки.

Патоморфологические изменения при выпадении прямой кишки

В зависимости от характера выпадения выделяют 4 группы больных.

1. 1 гр. – выпадение заднего прохода (prolapsus ani, рис. 6.8 А)

2. 2 гр. – выпадение прямой кишки (prolapsus recti, рис 6.8 Б)

3. 3 гр. – выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti, рис 6.8 В)

4. 4 гр. – выпадение прямой кишки и выше-лежащих отделов толстой кишки (prolapsus coli invaginati, рис. 6.8 Г).

Рис. 6.8. Характер выпадения прямой кишки:

А – выпадение заднего прохода;

Б – выпадение прямой кишки;

В – выпадение заднего прохода и прямой кишки;

Г – выпадение прямой кишки и вышележащих отделов.

Клиника

В зависимости от клинического течения выделяют 3 стадии выпадения:

I стадия – выпадение прямой кишки только при акте дефекации, затем она самостоятельно вправляется и удерживается в естественном состоянии.

II стадия – выпадение прямой кишки происходит как во время акта дефекации, так и при физическом на-пряжении, приводящем к повышению внутрибрюшного давления. Выпавшая кишка самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой и она удерживается в естественном состоянии (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Выпадение прямой кишки II стадия

III стадия – выпадение кишки при незначительном физическом напряжении: ходьбе, кашле, вертикальном положении больного. После ручного вправления она вновь быстро выпадает (рис.6.10).

Рис. 6.10. Выпадение прямой кишки III стадия.

III стадия выпадения прямой кишки – неудержимое выпадение, обусловлено различной степенью недостаточности функции сфинктера заднего прохода.

I степень недостаточности – недержание газов;

II степень недостаточности – недержание газов и жидкого кала;

III степень недостаточности – недержание плотного кала.

При частом или постоянном выпадении прямой кишки развивается проктит (ректит): слизистая кишки отечна, легко кровоточит, иногда появляются эрозии и изъязвления, покрытые фибринозным налетом.

В редких случаях, когда тонус сфинктера заднего прохода сохранен, и в этих условиях происходит выпадение прямой кишки, возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфо-рацией.

Лечение

У детей возможно консервативное лечение: поддержание регулярного стула с помощью мягких слабительных, устранение кашля, очистительные клиз-мы.

У взрослых наиболее эффективным оперативным вмешательством является операция Зеренина-Кюммеля: фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (4…5 швов) и ушивания тазовой брюшины в поперечном направлении.

В тех случаях, когда имеется недостаточность сфинктера заднего прохода производится сфиктеропластика.

Весьма эффективным методом восстановления функции сфинктера при I-III степени недостаточности является модифицированная операция И.Л. Фаермана: трансплантация нежной мышцы бедра вокруг прямой кишки в виде спирали с фиксацией свободного конца ее к копчику (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, а.с. № 1627144, СССР, 1987; рис. 6.11).

 

Острый парапроктит

Этиология – внедрение микроорганизмов в парарек-тальную клетчатку. Микроорганизмы, наиболее часто принимающие участие в развитии инфекции при остром парапроктите:

1. грамотрицательные палочки;

2. грамположительные кокки;

3. неспорообразующие анаэробные микроорганизмы (гнилостная инфекция);

4. смешанная флора;

5. крайне редко анаэробные спорообразующие микроорганизмы.

Рис. 6.11. Способ восстановления запирательной функции прямой кишки (И.Я. Макшанов, Г.Г. Мармыш, 1982).

Патогенез

Пути проникновения микроорганизмов в параректальную клетчатку:

1. через протоки анальных желез;

2. нагноение анальных желез;

3. повреждение слизистой;

4. лимфогенным путем.

Острый и хронический парапроктит – стадии одного процесса.

Патологическая анатомия

Гнойное или гнилостное воспаление клетчаточных пространств, окружающих прямую кишку.

Классификация острого парапроктита в зависимости от локализации гнойника (рис.6.12):

1. подкожный;

2. подслизистый;

3. седалищно-прямокишечный (ишиорек-тальный);

4. тазово-прямокишечный (пельвиоректальный);

5. позадипрямокишечный (ретроректальный).

Рис. 6.12. Локализация острого парапроктита.

А. 1 – подкожный абсцесс;

2 – подслизистый абсцесс;

3 – ишиоректальный парапроктит;

4, 5 – пельвиоректальные гнойники.

Б. 6 – ретроректальный абсцесс.

Клиника

Формирование абсцесса в клетчатке, окружающей прямую кишку сопровождается местными и общими признаками воспаления.

Подкожный парапроктит – наиболее частая форма данной патологии. Проявляется пульсирующими болями в области заднего прохода, вполне точной локализации. Температура, лейкоцитоз. При осмотре: гиперемия и выбухание (отечность) кожи на ограниченном участке вблизи ануса. Пальпация резко болезненная, при сформировавшемся гнойнике определяется флюктуация.

При пальцевом исследовании прямой кишки – инфильтрация одной из стенок в области анального канала.

Ишиоректальный парапроктит – вторая по частоте форма парапроктита. Заболевание начинается с общих признаков воспаления: слабость, недомогание, повышение температуры тела, плохой сон. Вскоре появляются вначале тупые, а затем острые боли в области промежности и прямой кишки, преимущественно с одной стороны заднего прохода. Задержка стула, иногда – дизурические расстройства.

На 3…5 день появляется гиперемия кожи справа (слева) от анального отверстия.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ишио-ректальной клетчатке (справа или слева) пальпируется резко болезненный инфильтрат, иногда, через прямую кишку определяется флюктуация. Абсцесс может вскрыться в кишку и чрезкожно в любом месте вокруг анального отверстия и даже на промежности или ягодичной области.

Подслизистый парапроктит – сравнительно редкая патология. Боли в области прямой кишки, усиливающиеся при пальпации. Температура тела субфебрильная, умеренный эндотоксикоз.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание слизистой в просвет кишки с инфильтратом в окружающих тканях. Самопроизволь-ное вскрытие подобного гнойника в просвет кишки приводит, как правило, к выздоровлению.

Ретроректальный парапроктит поражает параректальную клетчатку, располагающуюся между прямой кишкой и крестцом. Характеризуется выраженным эндотоксикозом, интенсивными болями в прямой кишке, крестце, усиливающиеся во время акта дефекации, в положении сидя.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется резко болезненный инфильтрат на задней стенке, иногда может определяться флюктуация.

Пельвиоректальный парапроктит – это наиболее тяжелая, но к счастью достаточно редкая форма парапроктита. Процесс располагается под брюшиной тазового дна.

Клиническая картина в течение 2…3 суток характеризуется явлениями тяжелого эндотоксикоза. Затем появляются боли внизу живота, над лоном, расстройства стула и дизурические расстройства.

При пальцевом исследовании пальпируется кончиком пальца болезненный инфильтрат. На УЗИ: параректальный и паравезикальный инфильтрат.

В дальнейшем происходит чаще всего прорыв в ишиоректальное пространство и постановка диагноза облегчается. Иногда процесс распространяется на паравезикальную клетчатку с формированием флегмоны тазового дна и забрюшинной клетчатки.

Ректороманоскопия информативна при пельвиорек-тальном парапроктите, поскольку при этом можно вы-явить гиперемию, кровоточивость слизистой и инфиль-трацию стенки прямой кишки.

Исследование с помощью УЗИ и компьютерной томографии позволяет определить локализацию, распространенность гнойного (гнилостного) процесса в малом тазу.

Лечение

При остром парапроктите в стадию серозно-воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

1. новокаиновая блокада с антибиотиками (копчикового сплетения, пресакральная, короткий блок);

2. антибактериальная терапия;

3. обезболивание (анальгетики);

4. детоксикация;

5. противовоспалительные средства;

6. физиотерапия.

В гнойно-некротическую стадию производится вскрытие, санация и дренирование абсцесса под общим обезболиванием.

Исходы острого парапроктита

1. Выздоровление.

2. Развитие рецидивирующего парапроктита с периодическими обострениями процесса.

3. Формирование свища прямой кишки (хронический парапроктит).

 

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

Хронический парапроктит, как правило, один из исходов острого парапроктита, характеризуется наличием свищевого хода, который может быть в пределах кожи и клетчаточного пространства – на-ружный неполный свищ, слизистой и клетчаточного пространства – внутренний неполный свищ и соединяющий просвет кишки с отверстием в коже – полный свищ.

Классификация

Полные свищи прямой кишки.

1. Интрасфинктерные – подкожно-слизистые. Наружное свищевое отверстие локализуется, как правило, в области заднего прохода (2…4 см от переходной складки), чаще всего одиночное. При пальцевом исследовании в подслизистом слое пальпируется свищевой ход. Зонд, введенный в наружное отверстие свища, свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие. Синька, введенная в свищевой ход, проникает в просвет кишки, окрашивая марлевую салфетку, предварительно введенную в прямую кишку. Функция сфинктера не нарушена.

2. Транссфинктерные (чрессфинктерные) свищи характеризуются достаточно обильным гнойным отделяемым. Весьма часто (примерно у 50% больных) транссфинктерный свищ имеет несколько свищевых отверстий на коже. Определяются рубцовые ткани в области свищей, а иногда инфильтраты, свидетельствующие о наличии гнойных полостей.

Пальцевое исследование, осмотр ректальным зерка-лом позволяют определить локализацию внутреннего отверстия. Метиленовый синий свободно проходит в прямую кишку, однако зондом не всегда удается пройти из наружного отверстия в просвет кишки, поскольку ход свища бывает извилистым.

Функция сфинктера обычно существенно не страдает, свищ проходит через сфинктер ближе к слизистой прямой кишки.

3. Экстрасфинктерный свищ прямой кишки характеризуется наличием разветвленных свищевых ходов, расположенных снаружи от сфинктера прямой кишки. Больные отмечают обильное гнойное отделяемое, особенно в периоды обострения, а также периодическое отделение газов и жидкого кала. Метиленовый синий свободно проникает в прямую кишку, но зонд, как правило, провести в просвет кишки не удается в связи с извилистостью свищевого хода, множества слепых карманов.

Функция сфинктера у 25% больных бывает несколько сниженной.

Наибольшую информацию при параректальных свищах дает фистулография.

Лечение 

Лечение, как правило, оперативное.

При интрасфинктерных свищах производится рассечение или иссечение свища.

При транссфинктерных свищах могут производить-ся:

1. иссечение свища в просвет кишки с уши-ванием дна раны;

2. иссечение свища в просвет кишки с вскрытием и дренированием гнойной полос-ти;

3. иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием, вскрытием и дренированием гнойной полости.

Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки:

1. иссечение свища с ушиванием (ликвидацией) его внутреннего отверстия, задняя дозированная сфинктеротомия;

2. иссечение свища с ушиванием сфинктера и пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала;

3. иссечение свища с проведением лигатуры.

 

Анальный зуд

Анальный зуд – патологическое состояние, сопровождающееся упорным зудом в области заднего прохода.

Этиология.

Анальный зуд – полиэтиологическое заболевание.

Первичный анальный зуд связан с нейрогенными расстройствами.

Вторичный анальный зуд является симптомом целого ряда заболеваний: геморрой, анальная трещина, глистная инвазия, воспалительные и грибковые поражения кожи, запоры, поносы и т.д.

Клиника.

Основной симптом – зуд в области заднего прохода. При осмотре могут наблюдаться расчесы, некоторая гиперемия кожи. При постановке диагноза важное значение имеет установление причины зуда, поскольку это решает проблему лечения.

Лечение.

При вторичном зуде устранение провоцирующего фактора (лечение основного заболевания) сравнительно быстро приводит к излечению.

При первичном (эссенциальном) зуде лечение начинается с терапии скрытого проктосигмоидита: диета, лечебные микроклизмы с димексидом, колларголом, кожные мази.

Инъекционные методы лечения:

1. обкалывание вокруг заднего прохода 0,2% водным раствором метиленового синего

2. раствор новокаина 0,25…0,5% с 10% спирта – спиртновокаиновая блокада перианальной складки, копчикового сплетения.

Оперативные методы лечения:

Операция Болла – пересечение нервных стволов перианальной зоны двумя полулунными разрезами.

 

Доброкачественные опухоли прямой кишки

Доброкачественные опухоли прямой кишки со-вершенно аналогичны опухолям ободочной кишки.

1. Полипы:

• железистые (аденоматозные);

• гиперпластические;

• ворсинчатые.

2. Ворсинчатые опухоли.

 

Злокачественные опухоли прямой кишки

Самой частой злокачественной опухолью является рак.

Предрасполагающими факторами рака прямой кишки являются:

1. полипы аденоматозные;

2. полипы ворсинчатые

3. семейный полипоз;

4. ворсинчатая опухоль;

5. неспецифический язвенный колит;

6. проктиты.

Локализация опухоли

• Проктосигмоидальный отдел

• Ампулярный отдел

• Рак анального канала.

В подавляющем большинстве рак прямой кишки представляет собой аденокарциному, реже слизистый. Рак анального канала – это плоскоклеточный рак.

Стадии развития рака прямой кишки

1. Iа стадия – небольшая подвижная опухоль слизистой кишки без метастазов – T1N0M0

2. Iб стадия – опухоль занимает не более полуокружности, прорастает в мышечный слой, метастазов нет – T2N0M0

3. II стадия – T3-4N0M0 – опухоль занимает не более полуокружности, прорастает мышечный слой, имеются лимфогенные метастазы.

4. III стадия – T1-4N1M0 – опухоль, занимает более полуокружности, прорастает серозную оболочку, имеются множественные лимфогенные метастазы.

5. IV стадия – T1-4N0-4M1, T1-4N4*M1 – опухоль различных размеров, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы и гематогенный метастаз, где N4* – метастазы в юксторегионарные лимфоузлы.

Клиника рака прямой кишки

Общие симптомы, характерные для рака прямой кишки можно объединить в 3 группы:

• патологические выделения из прямой кишки (слизь, кровь, гной);

• расстройства функции кишечника (запоры, поносы, их чередование, лентовидный кал, тенезмы, признаки кишечной непроходимости, недержание стула, газов);

• боль и другие неприятные ощущения в прямой кишке или смежных органах (боль в заднем проходе, болезненное и частое мочеиспускание, кровянистые выделения из половых путей у женщин и др.).

1. Рак анального канала протекает с явлениями нарастающего запора. Больные, как правило, при туалете заднего прохода прощупывают опухоль.

2. Рак ампулярного отдела на ранних стадиях протекает как геморрой, в поздней стадии – как язвенный проктит (распад опухоли).

3. Рак проктосигмоидного отдела манифестируется явлениями прогрессирующей хронической толстокишечной непроходимости.

Диагностика

• Осмотр заднего прохода

• Пальцевое исследование прямой кишки

• Ректороманоскопия с биопсией (рис 6.13)

• Ирригоскопия

• Колоноскопия с биопсией

• Гистологическое исследование биопсийного материала

Рис. 6.13. Рак прямой кишка (ректороманоскопия)

Лечение рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки оперативное.

Характер оперативных вмешательств, выпол-няемых при раке прямой кишки:

1. Передняя резекция прямой кишки с наложением сигмопроктоанастомоза конец в конец. Эта операция возможна, если опухоль располагается на 10-12 см и выше заднего прохода.

2. При такой же локализации опухоли, но у пожилых людей с повышенным риском выполняется операция Гартмана с формированием концевой сигмостомы.

3. При опухолях, располагающихся на 7-8 см выше заднего прохода производится брюшно-анальная резекция (операция Бебкока-Нисневича) с низведением сигмовидной кишки на место прямой.

4. При опухолях, расположенных ниже 6 см от зад-него прохода выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлсса) с формированием одноствольной концевой сигмостомы (противоестественного заднего прохода).

5. При запущенном раке прямой кишки накладывается сигмостома.

Внимание! При опухолях ампулярной зоны и анального канала производится предоперационная рентгенотерапия.