Самыми частым заболеваниями червеобразного от-ростка слепой кишки являются острый и хронический аппендицит.
Положение червеобразного отростка нередко определяет локализацию боли, распространение воспалительного процесса брюшной полости, создает определенные трудности при диагностике и оперативном вмешательстве.
Отросток в одних случаях располагается кнутри от слепой кишки, свисая в полость малого таза, где он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или прямой кишкой, а у женщин, кроне того, с яичниками и маточными трубами.
В других случаях червеобразный отросток располагается впереди или позади слепой кишки. Ретроцекальное расположение отростка может быть забрюшинным (ретроперитонеально). Иногда отросток располагается высоко, под печенью. Наиболее частые варианты положения отростка по отношению к слепой кишке представлены на рисунке 7.1.
В связи с положением червеобразного отростка проекция его основания на брюшную стенку может быть самой разнообразной, однако наиболее характерные точки проекции две: точка Мак-Бурнея и точка Ланца (рис. 7.2).
Точка Мак-Бурнея – граница наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости.
Точка Ланца – граница средней и правой трети линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.
Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в точках надчревной, чревной и подчревной областей.
Острый аппендицит
Острый аппендицит – острое экссудативное воспа-ление червеобразного отростка.
Этиология
Непосредственной причиной воспаления является кишечная микрофлора (кишечная, синегнойная палочки, бактероиды, кокки, фузобактерии и др.).
Рис. 7.1. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.
1 – нисходящее;
2 – боковое (латеральное);
3 – внутреннее (медиальное);
4 – заднее (ретроцекальное, дорсальное);
5 – переднее (вентральное).
Рис. 7.2. Главные проекционные точки основания червеоб-разного отростка на переднюю брюшную стенку.
1 – точка Мак Бурнея;
2 – точка Ланца.
Патогенез
Пути проникновения инфекции: энтеральный, лимфогенный.
Факторы, предполагающие возможность контами-нации и развития инфекционного процесса:
1. каловые конкременты отростка (капролиты);
2. хронические колиты;
3. нарушение нервной регуляции (дискенезии от-ростка, кишечника);
4. гельминты;
5. нарушение локального кровотока.
Патологическая анатомия
Классификация аппендицита в зависимости от морфологической картины в червеобразном отростке
1. Простой (катаральный) аппендицит – серозное воспаление
2. Флегмонозный аппендицит – гнойное воспаление всех структур отростка
3. Гангренозный аппендицит – гнилостное воспаление отростка, сопровождающееся некрозом части или всего отростка.
Флегмонозный и гангренозный аппендицит отно-сятся к деструктивным формам.
Клиническая картина
Клиническое течение острого аппендицита зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания.
Фазы течения острого аппендицита:
1. диспептическая (эпигастральная симпто-матика) – 2…6 ч.
2. воспалительная (подвздошная симптоматика) – 6…48 ч.
3. перитонеальная – распространение воспалительного процесса на париетальную и висцеральную брюшину – позже 48 ч.
Диспептическая фаза имеет место у 75…80% больных острым аппендицитом, отражает расстройства желудочно-кишечного тракта рефлекторного характера.
Больные жалуются на чувство тяжести в подложечной области без определенной локализации. Боли разлитого, спастического характера, диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, потеря аппетита, рвота (однократная или повторная). Рвотные массы содержат остатки пищи, а затем желудочный сок. Иногда у больных возможен жидкий стул 1-2 раза.
К концу этой фазы у больных появляются общие признаки воспаления: температура субфебрильная, тахикардия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Диагностика в диспептическую фазу чрезвычайно сложна, поскольку боли в этот период не отражают патоморфологические изменения в отростке.
У 20% больных признаки воспаления появляются одновременно с болями, вначале разлитого характера, а затем в правой половине живота.
Воспалительная фаза имеет место у всех больных острым аппендицитом. Диспептические явления постепенно затихают, боли смещаются в правую половину; а затем в подвздошную область (с-м Кохера). Расположение отростка и проекция его на брюшную стенку отчетливо проявляется при переходе воспаления на париетальную брюшину (появление соматических болей).
Признаки эндотоксикоза постепенно нарастают, особенно при деструктивных формах аппендицита: температура тела повышается выше 38°С, появляется слабость, разбитость, рвота, иногда с примесью желчи. Выраженная тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
При осмотре живот обычной формы или слегка вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается напряжение мышц в правой подвздошной области и здесь же болезненность, резко усиливающаяся при глубокой пальпации. В редких случаях, при расположении отростка впереди слепой кишки, можно пропальпировать резко болезненный тяж.
Весьма характерны для аппендицита ряд симпто-мов.
1. Наибольшая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца.
2. Симптом Раздольского (перкуторный симптом) – резкая болезненность в точке Мак-Бурнея или Ланца при легком поколачивании 2-3 пальцами по брюшной стенке.
3. Симптом Щеткина-Блюмберга (декомпрессионный симп-том) – интенсивная боль, возникающая при резком снятии компрессии, создаваемой медленным надавливанием на брюшную стенку 2…4-мя паль-цами кисти в правой подвздошной области.
4. Симптом Воскресенского (симптом "рубашки") – быстрое движение полусогнутыми пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой или майкой, от эпигастрия к правой подвздошной области, вызывает резкую боль.
5. Симптом Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
6. Симптом Бартомье-Михельсона – резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
7. Симптом Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
8. Симптом Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги.
9. Симптом Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
10. Симптом Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
11. Симптом Яурэ-Розанова – болезненность в области тре-угольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
12. Симптом Куленкампфа – при распространении вос-паления на брюшину малого таза отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании ее через задний проход.
Следует подчеркнуть, что все перечисленные симптомы практически одновременно никогда обнаружить не удается. Более того, многие из указанных симптомов появляются тогда, когда в процесс вовлекается париетальная брюшина, т.е. в момент начала развития перитонита. Следовательно, симптомы при аппендиците не подсчитываются, а анализируются.
Некоторые особенности клиники острого аппендицита в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке.
Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой зависимости. Так, при гангренозном аппендиците у 20% больных имеют место нерезкие, вполне терпимые боли.
Симптомы эндотоксикоза находятся в прямой зависимости от глубины деструктивных изменений в отростке.
При гангренозном аппендиците, особенно у пожилых людей, первые две фазы резко сокращаются во времени, поэтому примерно 60% подобных больных поступают в стационар до 24 ч в фазе перитонита.
При деструктивном остром аппендиците, осложнившемся перфорацией, иногда после острейших болей наступает фаза мнимого благополучия: боли уменьшаются, самочувствие существенно улучшается, что может быть причиной диагностических ошибок.
Осложнения острого аппендицита.
1. Аппендикулярный инфильтрат.
2. Перфорация червеобразного отростка.
3. Перитонит:
• местный: ограниченный (аппендикулярный обсцесс), неограниченный;
• распространенный: разлитой, общий.
4. Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены и/или ее ветвей).
5. Мезаденит (серозный, гнойный).
Наиболее частые локализации аппендикулярного аб-сцесса:
1. парацекальный (внутрибрюшной, забрюшин-ный);
2. тазовый;
3. межкишечный;
4. подпеченочный;
5. поддиафрагмальный.
Диагностика
• Повторный анализ крови и мочи
• Ректальное и вагинальное исследование
• Ультразвуковое исследование
• Фиброгастроскопия
• Лапароскопия
• КТ, ЯМР
Тактика
1. При установленном диагнозе острого аппендицита больные подлежат экстренному оперативному вмешательству.
2. При сомнительной симптоматике производится динамическое клиническое наблюдение с повторным исследованием крови, термометрией.
3. Наиболее надежным дифференциально – диагностическим приемом является лапароскопия
4. При невозможности исключить острый аппендицит производится диагностическая операция. Поиск всех известных симптомов острого аппендицита (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.
5. При наличии плотного аппендикулярного инфиль-трата должна производиться интенсивная консерва-тивная терапия. После рассасывания инфильтрата через 4…6 недель выполняется аппендэктомия.
6. При прогрессировании процесса и развитии периаппендикулярного абсцесса – вскрытие абсцесса забрюшинным доступом по Н.И. Пирогову.
Лечение острого аппендицита
1. Лапароскопическая или лапароскопически ассистированная аппендэктомия
2. Открытая аппендэктомия по способу Волковича-Дьяконова.
3. При распространенном перитоните аппендикулярного происхождения производится срединная лапаротомия, аспирация содержимого брюшной полости, аппендэктомия, санация, интубация тонкой кишки, брюшной полости или лапаростомия.
Хронический аппендицит
Этиология.
Непосредственной причиной хронического аппендицита является микрофлора кишечника.
Патогенез
Механизм развития хронического аппендицита:
1. Резидуальный
2. Первично-хронический
3. Хронический рецидивирующий
Хронический резидуальный аппендицит является исходом консервативного лечения или своевременно недиагностированного острого аппендицита.
Острые явления аппендицита стихают, остаются ло-кальные тупые, тянущие, колющие боли в правой подвздошной области. Временами после приема пищи или физического напряжения боли могут усиливаться, а периодически прекращаются.
Имеют место диспептические расстройства: тошнота, отрыжка, изжога, неустойчивый стул, чувство вздутия живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области. Температура, как правило, нормальная, анализы крови и мочи без особенностей.
Остаточные явления после перенесенного аппендицита могут продолжаться месяцами и даже годами вследствие хронического воспаления, облитерации просвета и спаечного процесса.
Первично-хронический аппендицит весьма редкая патология. Клинически проявляется неприятными ощущениями, тупыми болями различного характера в правой подвздошной области и периодическими диспептическими расстройствами.
Диагностика сложная, необходимо исключить все возможные заболевания двенадцатиперстной кишки и слепой кишки, урологические заболевания, патологию гинеталий у женщин.
Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими приступами аппендикулярной колики, которая достаточно легко купируется анальгетиками и спазмолитиками. Температура во время приступа может повышаться до субфебрильных цифр. Лейкоцитоз, как правило, не превышает нормальные колебания.
Анамнез – перенесенный приступ острого аппендицита
Ультразвуковое исследование – утолщение стенки отростка, наличие замкнутых полостей в области отростка
Компьютерная томография – деформация, изме-нение толщины стенки отростка, обнаружение каловых камней и кист червеобразного отростка.
Ирригография – просвет червеобразного отростка не заполняется контрастом.
Лапароскопия – визуальный осмотр отростка: спайки, деформации, кисты и т.д.
Лечение оперативное – удаление измененного червеобразного отростка открытым способом или с использованием видеолапароскопических технологий.