Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их, освоение навыков выявления специфических признаков в каждой области медицины осуществляется собственными методами, поэтому изложение этих разделов производится в соответствующих руководствах или учебниках. И вместе с тем, имеются общие принципы постановки диагноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки клинических данных,
Диагноз онкологического заболевания должен быть обязательно подтвержден цитологическим или патоморфологическим исследованием смыва, пунктата, биопсийного, послеоперационного или секционного материала. Без цитологической верификации диагноз злокачественной опухоли, несмотря на явные клинические признаки, остается сомнительным. Это относится и к стадии заболевания.
Категорически нельзя подвергать биопсии меланому, поскольку это способствует быстрому её распространению. Морфологическое исследование меланомы производят только после её радикального иссечения.
При всех злокачественных опухолях выставляются два диагноза.
1. Клинический диагноз базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, морфологического и других методов исследования, полученных до лечения; этот диагноз регламентирует метод лечения каждого конкретного пациента.
2. Патоморфологический (постхирургический, патогистологический) диагноз базируется на данных, полученных до начала лечения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала; этот диагноз определяет прогноз и отделенные результаты.
При постановке клинического диагноза опухоли обязательно указывается её характер, локализация и стадия заболевания. Характер опухоли и её локализация определяются по клиническим данным и результатам инструментального и патоморфологического (цитологического) исследования.
Что касается стадии заболевания, существующая в настоящее время, клинико-морфологическая классификация предусматривает деление больных злокачественными новообразованиями на 4 стадии, обозначенные римскими цифрами 1, II, III, IV.
В основу этого деления положен такой критерий, как степень распространенности новообразования (размеры, переход на соседние анатомические структуры, наличие или отсутствие регионарных и отдаленных метастазов) к моменту установления диагноза.
Классификация злокачественных опухолей по 4 стадиям широко используется в клинике. Недостатком указанной системы определения стадии заболевания является неизбежный субъективизм в оценке клинических признаков и зависимость от полноты обследования пациента. Кроме того, четыре градации степени распространения опухолевого процесса не охватывают всего разнообразия проявлений последнего, в связи с чем в рамках одной и той же стадии наблюдаются больные с различным прогнозом, требующие индивидуального выбора лечебной тактики.
Учитывая изложенное, Денца (Denoix Р.) была разработана система TNM, для обозначения степени распространенности злокачественных опухолей, которая впоследствии неоднократно совершенствовалась экспертами специального комитета Международного противоракового союза.
Система TNM в значительной степени свободна от недостатков других классификаций и создает реальные возможности для унификации прогностических оценок, плана лечения, регистрации его исходов, взаимной информации между центрами и специалистами.
Рекомендованная система TNM для описания анатомического распространения злокачественного новообразования основана на трех обязательных компонентах, эффективность её в "кратности обозначения" степени распространения опухоли, поэтому она принята в большинстве стран мира.
Символ Т (tumor, опухоль) – величина первичной опухоли для большинства локализаций имеет 7 градаций.
1. Т0 – первичная опухоль не выявляется с помощью известных методов исследования, хотя имеются метастазы этой опухоли.
2. Tis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) -опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиальный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).
3. Т1 – маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной ткани;
4. Т2 – небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;
5. Т3 – опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы.
6. Т4 – опухоль больших размеров, прорастающая в. соседние анатомические структуры.
7. Tx - опухоль, величина и границы которой не могут быть объективно определены.
Символ N (nodulus – узел) – указывает на поражение лимфатических узлов, имеет 5 вариантов.
1. N0 – нет объективных признаков поражения лимфатических узлов;
2. Nx – недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;
3. N1 – поражение одного регионарного лимфатического узла;
4. N2 – поражение нескольких регионарных лимфатических узлов;
5. N3 – поражение одного или нескольких регионарных лимфатических узлов диаметром более 6 см или лимфоузлов III-IV этапа метастазирования.
Символ М (метастазы) – указывает на наличие отдаленных метастазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссеминации. Метастазирование в иерегионарные (юкстарегионарные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.
Символ М имеет три значения.
1. М0 – отсутствие объективных признаков наличия отдаленных метастазов;
2. Mx – недостаточно данных для установления вероятности наличия отдаленных метастазов;
3. M1 – имеются единичные или множественные отдаленные метастазы.
Стадии заболевания практически для каждой локализации рака имеют индивидуальную особенность, поэтому принцип определения стадии может быть сформулирован только в общей форме. Только сочетания Т1–4 N0–3 М0–1 дают 32 категории, что совершенно неприемлемо для практики, поэтому применяется группировка опухолей по стадиям.
1. I стадия – опухоль до 3 см, не выходящая за пределы пораженного органа, при отсутствии регионарных метастазов. В соответствии с системой TNM к первой стадии относятся: Т1–2N0М0 (Т1N0М0; Т2N0М0).
2. II стадия – опухоль от 3 до 5 см, не выходящая за пределы пораженного органа, при наличии одиночного регионарного подвижного метастаза. В соответствии с системой TNM к второй стадии относятся: Т1–2N1М0 (Т1N1М0; Т2N1М0).
3. III стадия – опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удадимых) регионарных метастазов. В соответствии с системой TNM к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1–3N0–3М0, не вошедшие в 1 и II стадии (Т1N2М0; Т1N3М0; Т2N2М0; Т2N3М0; Т3N0М0; Т3N1М0; Т3N2М0; Т3N3М0).
4. IV стадия – опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
По системе TNM к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие Т1–4N0–3М0–1, не вошедшие в предыдущие стадии (T1N0M1; T1N1M1; T1N2M1; T1N3M1; T2N0M1; Т2N1M1; Т2N2M1; Т2N3M1; Т3N0M1; Т3N1M1; Т3N2M1; Т3N3M1; Т4N0М0; Т4N1М0; Т4N2М0; Т4N3М0; Т4N0M1; Т4N1M1; Т4N2M1; Т4N3M1).
Следует иметь в виду, что размеры опухоли, характеризующие в определенной степени стадию заболевания – величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, поскольку она может поражать слизистую, подслизистую и небольшой участок мышечной стенки; во втором случае опухоль диаметром 2 см может разрушить глаз и даже распространиться на глазницу.
Местное распространение опухоли весьма часто требует уточнения в системе Т1–4 на а и б, также, как в системе N0–3 могут выделяться а и б. Всё это обеспечивает детализацию стадии опухолевого процесса.
При постановке диагноза нередко возникают трудности в определении стадии заболевания. В этих случаях выбирается более низкий показатель TNM, так как эго ориентирует на возможность радикального лечения.
При наличии множественных синхронных опухолей стадия определяется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опухолей.
Таковы основные положения, регламентирующие построение (формулирование, конструирование) диагноза у пациентов при онкологических заболеваниях.