Известное положение Л. М. Шабада (1967) о 4-х стадийной схеме развития злокачественных опухолей (диффузная гиперплазия, очаговые пролифераты, доброкачественные, злокачественные опухоли) нельзя возводить в абсолют.
Во-первых, доброкачественные опухоли весьма редко (и только отдельные виды их) трансформируются в злокачественные. Преобладающее мнение онкологов: доброкачественные опухоли – эго собственный (специфический) путь (вид) трансформации соматической клетки.
Во-вторых, имеются весьма веские данные, свидетельствующие о том, что злокачественные новообразования могут возникнуть в визуально неизмененной ткани без предшествующих предраковых изменений – de novo. Следовательно, известный афоризм "Каждый рак имеет свой предрак" не может претендовать на абсолютную истину.
В-третьих, многостадийное развитие рака через ряд последовательно сменяемых предраковых морфологических изменений клеток предусматривает постепенное упрощение их структуры, дифференцировки. Однако патоморфологические исследования в подавляющем большинстве случаев не подтверждают подобной закономерности. И, более того, в докладе Комитета Экспертов ВОЗ (№ 276, 1965 г.) подчеркивается, что при гистологических исследованиях не найдено таких патогномоничных черт, которые могли бы служить общим признаком всех заболеваний, считающихся предраковыми, и отличить последние от различных неспецифических поражений.
Тем не менее, ряд авторов (И. Г. Ольховская, 1985; В. В. Серов, Д. И. Аруин, В. И. Роттенберг и др., 1985; Н. А. Краевский, А. В. Смолянников, Г А. Франк и др., 1986) полагает, что предраком в морфологическом плане следует считать тяжелую дисплазию клеток. А между тем, по гистоморфологическим и даже иммунологическим признакам, дифференцировать тяжелую дисплазию и рак in situ практически невозможно. Кроме того, тяжелая дисплазия в некоторых органах (желудок) встречается реже, чем рак.
Следовательно, в настоящее время нет объективных оснований рассматривать предрак как морфофункциональные изменения, генетически связанные с раком и обязательно (неминуемо) ему предшествующие.
Вместе с тем, роль предраковых заболеваний в канцерогенезе несомненна. Так, в общей популяции человека рак толстой кишки развивается с частотой примерно 0,03%, в то время, как у людей с наличием язвенного колита – в среднем 3%, то есть в 100 раз чаще; у больных пигментной ксеродермой опасность развития рака кожи увеличивается в 1000 раз. Как видим, факты весьма убедительные.
С другой стороны, эти же данные свидетельствуют, что у 97% пациентов с язвенным колитом в те же сроки рак толстой кишки не возникает.
Таким образом, язвенный колит не является каким-то абсолютным условием, фатально приводящим к развитию рака толстой кишки. Данное положение в равной степени относится ко всем предраковым заболеваниям. Поэтому нельзя согласиться с мнением авторов (Я. М. Брускин, 1962; Н. А. Карпов. 1974; Л. Ю. Дымарский, 1980; Б. Е. Петерсон, 1980 и др.) о том, что некоторые предраковые заболевания следует считать облигатными.
Это принципиально неправильно, поскольку термин "облигатный" (obligatus – лат.) обозначает обязательный, непременный, то есть непременно (обязательно) переходящий в рак. Но в онкологии практически нет ни одного предрака. который бы Фатально превращался в рак.
He каждый предрак превращается в рак.
Итак, предрак – это объективная реальность, при данной патологии значительно чаще возникают злокачественные новообразования, но для опухолевой трансформации клетки требуется еще целый ряд необходимых условий. Так, известно, что многие канцерогены активнее действуют прежде всего на пролиферирующую клетку. И в этом плане предраковое заболевание, сопровождающееся митозом клеток, создает соответствующее условие для реализации канцерогена.
Более того, на фоне предрака может действовать ряд других факторов (стрессы, дисгормональные нарушения, расстройства иммунной системы, неспецифической резистентности и т. д.), которые способны индуцировать опухолевую трансформацию клетки.
Следовательно, под предраком следует понимать неспецифические изменения в органах и тканях, которые способствуют возникновению рака, но генетически с ним не связаны.
С этих позиций предрак – это любой длительный воспалительный или дистрофический процесс, сопровождающийся усиленной пролиферацией клеток.
Таким образом, предрак – это не столько морфологическая категория, сколько клиническое понятие.
Длительные диспансерные наблюдения за предраковыми заболеваниями показали, что исход их может быть самым разнообразным:
1. в подавляющем большинстве случаев это состояние может продолжаться годами и даже десятилетиями, не подвергаясь существенным изменениям;
2. при настойчивом лечении, как правило, наступает gergee сия и выздоровление;
3. у ряда пациентов наблюдается прогрессирование процесса с развитием доброкачественной или злокачественной опухоли.
Частота опухолевой трансформации при предраковых заболеваниях различных органов колеблется в широких пределах от до 15 и более процентов.
Основные предраковые заболевания, характерные для определенных органов и тканей.
Кожа
Наиболее характерными предраковыми заболеваниями кожи являются: пигментная ксеродерма, болезнь Педжета и болезнь Боуэна.
Перечисленные заболевания встречаются сравнительно редко, но риск перерождения их в рак чрезвычайно высок.
Пигментная ксеродерма.
Врожденная патология, характеризующаяся повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам, впервые описана М. Капоши в 1870 г.
На открытых участках кожи развивается хроническая дистрофия: умеренная гиперемия, шелушение, рубцовое перерождение; в дальнейшем – бородавчатые разрастания на фоне атрофии кожи. Частота заболевания 1:250 000.
Риск развития злокачественной опухоли (базалиома, плоскоклеточный рак, меланома) при пигментной ксеродерме повышается в 1000 раз.
Болезнь Педжета
Болезнь в подавляющем большинстве случаев локализуется на коже соска и ареолы молочной железы, крайне редко – на коже промежности. Клинически проявляется мокнущей экземой, поверхностными изъязвлениями, покрытыми корками. Зона поражения весьма медленно, но неминуемо увеличивается. При биопсии и микроскопии в базальном слое кожи находят специфические клетки с пенистой протоплазмой и округлым ядром. Частота перехода в рак составляет 5–7%.
Болезнь Боуэна
Болезнь, как правило, локализуется на коже закрытых частей тела. Очаговый дискератоз проявляется экзематозным или бородавчатым типом поражения кожи: мокнутье, корочки, гиперемия, мелкие узелки. При снятии корочек обнажаются сосочковые разрастания с гладкой или бородавчатой поверхностью. Очаги поражения имеют тенденцию к слиянию. Протекает годами и даже десятилетиями. Рядом исследователей болезнь Боуэна рассматривается как рак in situ. Частота перехода в инвазивный рак составляет 20–30%.
Другие предраковые заболевания кожи
Старческий кератоз подвергается опухолевой трансформации у 5% больных.
Кожный рог малигнизируется в 12–14% случаев.
Трофические язвы и длительно существующие свищи перерождаются сравнительно редко.
Рубцы после механических травм, термических или химических ожогов могут способствовать развитию рака кожи.
Пигментные невусы кожи в развитии меланомы играют не столь существенную роль, какая им отводилась ранее. Возникновение меланомы в невусах имеет место у 1 человека на 1 000 000.
Меланомы среди всех опухолей составляют менее одного процента, в то же время каждый человек в среднем имеет около 20 невусов.
На лице, ладонях, стопах, в области наружных половых органов невусы встречаются реже, чем на других участках кожи, а меланома в этих областях бывает чаще. Наиболее опасными невусами, способными трансформироваться в меланому, является пограничный невус. Скопление пигментных клеток в базальном слое эпидермиса) диаметром до 1 см и гигантский волосяной пигментный невус. Таким образом, меланома в большинстве случаев возникает на визуально неизмененной коже (de novo), но отдельные виды невусов на ладонях, стопах и в области половых органов трансформируются в меланому весьма часто в 50% случаев.
Щитовидная железа
Самым частым предраковым заболеванием щитовидной железы является узловой зоб (аденома). Частота злокачественной трансформации при этом заболевании колеблется примерно от 5 до 20%. Весьма существенная деталь: при одиночных узлах щитовидной железы, в том числе "холодных", перерождение в рак наблюдается в 20–30%, в то время как при множественных узлах – только в 3–4%.
Диффузные формы зоба перерождаются значительно реже, а рак щитовидной железы при первичном тиреотоксикозе встречается как казуистика.
К предраковым заболеваниям щитовидной железы относятся также хронические неспецифические тиреоидиты и в том числе зоб Хашимото.
Молочная железа
Главным предраковым заболеванием молочной железы является мастопатия. Женщины, длительно страдающие мастопатией в 2–4 раза чаще заболевают раком, чем здоровые.
По данным С. А. Холдина (1974), малигнизация всех форм фиброаденоматоза грудной железы происходит в 5,5% случаев, в то время как при фиброаденоматозе с явлениями активной пролиферации бластотрансформация отмечается в 21%, а в случаях пролиферации типа солидного и папиллярного она составляет 40%..
Вместе с тем, Л. Ю. Дымарский (1980) считает, что наиболее часто (в 15% случаев) рак молочной железы возникает при интрадуктальной гиперплазии (папилломы, цистаденопапилломы).
Вторым наиболее частым предраковым заболеванием молочной железы является хронический рецидивирующий мастит.
Фоновыми состояниями рака молочной железы являются механические травмы и рубцы, в том числе после оперативных вмешательств.
Легкие
Одним из частых фоновых заболеваний для рака легкого является хронический бронхит курильщиков.
Кроме того, к предраку могут быть отнесены все воспалительные заболевания легких и бронхов (хроническая пневмония, хронические нагноительные процессы, пневмосклероз, рубновое перерождение легочной ткани, в том числе туберкулезной этиологии), когда появляются очаги избыточной пролиферации с явлениями плоскоклеточной метаплазии.
Несомненно, наиболее благоприятные условия для развития рака легких возникают при хроническом бронхите, курильщиков, когда имеется выраженный пролиферативный процесс и постоянное действие химических канцерогенов. В этих условиях рак легкого развивается в 20 раз чаще, чем у некурящих пациентов (Б. Е. Петерсон, 1980).
Пищевод
К предраковым заболеваниям пищевода относятся эзофагиты различного происхождения, рубцовые стриктуры, в том числе послеожоговые, пептические язвы, лейкоплакии, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия.
Из эзофагитов следует выделить синдром Пламмера- Винсона – дефицит витаминов группы В, проявляющийся хроническим анацидным гастритом, атрофическим эзофагитом, дисфагией, анемией (истинно злокачественной или железодефицитной) и гипопротеинемией.
Снижение резистентности организма в сочетании с хронической дистрофией слизистой пищевода нередко приводит к развитию опухолевого процесса.
Другим наиболее вероятным предраковым заболеванием пищевода является рефлюкс-эзофагит. В связи с недостаточностью кардиального жома или грыжей пищеводного отверстия развивается желудочно-пищеводный рефлюкс. что приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод. В результате возникает хронический (кислотный или щелочной – при наличии дуоденогастрального рефлюкса) эрозивный, а иногда язвенный эзофагит, а в дальнейшем тяжелая дисплазия, которая весьма часто превращается в инвазивную опухоль
Желудок
К предраковым заболеваниям желудка относятся такие патологические изменения слизистой, при которых возникают стойкие очаги пролиферации эпителия с явлениями атипии. Подобный морфологический субстрат может появиться при целом ряде заболеваний: полипы, язва желудка, хронический гастрит, состояние после резекции желудка по Бильрот-2.
Полипы желудка могут быть как истинные доброкачественные опухоли (аденоматозные, железистые), так и воспалительной природы (фиброзные, гранулематозные).
Полипы бывают«одиночные, групповые, множественные (полипоз).
Наиболее часто перерождаются железистые полипы, причем первично малигнизируется эпителий шеек желез.
Частота озлокачествления полипов желудка в среднем составляет 20–30%. Полипы пилороантрального отдела перерождаются в рак примерно и 10% случаев, в то время как»полипы тела желудка и кардиального отдела – в 30%. Особенно часто малигнизация наблюдается при полипозе и крупных полипах (диаметр › 2 см) желудка, достигая 50–55%.
Язвенная болезнь желудка может превращаться в рак примерно у 10% пациентов. При этом, чем дольше язва существует, чем больше её размеры, чем проксимальнее она располагается, тем чаще наступает малигнизация. Хронические, длительно незаживающие язвы превращаются в рак у 10% пациентов, каллезные – у 15%. Усугубляющим моментом, облегчающим опухолевую трансформацию язвы, является сопутствующий гастрит с пониженной кислотностью.
Хронический гастрит несомненно относится к предраковым заболеваниям, поскольку частота развития рака на фоне хронического анацидного гастрита, по данным разных авторов, составляет от 10 до 25%, Наиболее опасным является хронический гастрит с метаплазией эпителия по кишечному типу. Чем длительнее существует подобный гастрит, тем чаще возникает рак. При гастрите с метаплазией при сроках течения более 20 пет, пак развивается у 20% пациентов.
Метаплазия эпителия по кишечному типу весьма часто наблюдается при дуоденогастральном рефлюксе (рефлюкс-гастрит) и после резекции желудка по Бильрот-2 (так же, как и по Бильрот-1), поскольку в этих случаях постоянно действующим раздражителем слизистой желудка валяется заброс дуоденального содержимого и в частности – желчи (желчные кислоты).
После резекции желудка рак культи развивается у 3–8% пациентов, чаще всего в сроки 6–12 лет.
Желчный пузырь
Фоном, на котором развивается рак желчного пузыря, служат папилломы и желчнокаменная болезнь.
Папилломы желчного пузыря – заболевание редкое, раковая трансформация их происходит не часто. Однако у ряда больных с подобной патологией выявлялись карциномы типа in situ.
Желчнокаменная болезнь – заболевание преимущественно женщин, при этом малигнизация зависит в значительной степени от длительности патологического процесса.
Возможный патогенез развития рака желчного пузыря при желчнокаменной болезни: нахождение камня в пузыре оказывает постоянное раздражение механического порядка и этот факт в комбинации с хроническим воспалительным процессом способствует развитию рака; вероятен и другой механизм – образование камней желчного пузыря интимно связано с патологическим фактором, который может индуцировать развитие опухолевого процесса. Ранее, когда больные подвергались оперативному лечению спустя 10 и более лет после начала заболевания, рак выявлялся у 3–6% от числа оперированных. В настоящее время, в связи с активным хирургическим лечением хронического холецистита, внедрением лапароскопической техники оперативного вмешательства, больные подвергаются операции, а первые 3–5 лет от начала заболевания, рак желчного пузыря среди оперированных пациентов верифицируется не более 1%.
Ободочная кишка
К предраковым заболеваниям ободочной кишки относятся:
1. ворсинчатые опухоли
2. семейный полипоз
3. полипы
4. хронический язвенный колит
5. дивертикулез.
Ворсинчатые опухоли – самое опасное предраковое заболевание, поскольку частота малигнизации. по данным ряда авторов, колеблется от 40 до 70%.
Ворсинчатая опухоль практически всегда бывает одиночной, имеет розовый цвет с ворсинчатой поверхностью, напоминающей цветную капусту.
У человека нет другого подобного заболевания, которое столь же закономерно превращалось в рак. В связи с этим некоторые авторы считают, что ворсинчатая опухоль изначально является злокачественной опухолью по типу cancer in situ. Поэтому при оперативном лечении её, всегда производится резекция киши в пределах заведомо здоровых тканей.
Семейный полипоз встречается у мужчин, кровных родственников, с частотой 1:3000. Малигнизация, как правило, наступает у пациентов среднего возраста, частота составляет от 20 до 30%. К 40–50 годам вероятность малигнизации достигает 100%. Диагностируется полипоз в детском или молодом возрасте, поскольку к этому сроку заболевание достаточно четко манифестируется: поносы, слизь и кровь в кале, анемия.
Единственным радикальным методом лечения панною заболевания является резекция пораженной части кишки, в ряде случаев колэктомия.
Полипы – это наиболее частые доброкачественные болезни толстой кишки, они составляют примерно 10–16% всех хирургических заболеваний кишки. Чем дольше существует полип, чем больше его величина, тем чаще наступает малигнизация. Годами существующие железистые полипы подвергаются злокачественной трансформации в 10–20% случаев. Однако ряд авторов (К. Н. Пожарский, 1980; Н. П. Напалков, 1989) считает, что подавляющее большинство раков толстой кишки (97–98%) развивается не из предраковых заболеваний, а самостоятельно на первично неизмененной почве – de novo. По-видимому, данная точка зрении не вполне обоснована.
Хронический язвенный колит сравнительно редкое заболевание. Малигнизация при длительно существующем язвенном колите наступает в 3% случаев. При этом чаще всего возникает слизистый пак, характеризующийся выраженной инвазивной активностью и склонностью к раннему метастазированию.
Дивертикулез – весьма редкое заболевание толстой кишки, длительно протекающий бессимптомно. Однако, поскольку застою кала приписывается важное значение в патогенезе опухолевого процесса, данное заболевание, весьма часто сочетающееся с хроническим колитом, может рассматриваться как предраковое заболевание.
Прямая кишка
Предраковыми заболеваниями прямой кишки являются:
1. семейный полипоз
2. полипы
3. хронические проктиты (рекгиты)
4. стриктуры
5. аноректальные свищи
6. геморрой
7. трещины заднего прохода.
Как указано выше, семейный полипоз и полипы толстой кишки весьма часто перерождаются в рак. Совершенно аналогично протекают семейный полипоз и одиночные полипы с локализацией в прямой кишке.
Все остальные заболевания являются фоновыми состояниями, поскольку вызывают хроническое воспаление (длительный пролиферативный процесс), а также наклонность к запорам. Сочетание этих факторов действует взаимоотягощающе, провоцируя развитие опухолевого процесса.
Таковы наиболее часто встречающиеся предраковые заболевания основных органов человека. Возможно, что частота злокачественной трансформации приведенных выше предраковых заболеваний несколько завышена, но, памятуя о недостаточно изученном патогенезе рака, следует все заболевания, которые могут создавать какие-то условия, облегчающие развитие опухоли, относить к предракам, подвергать подобных пациентов диспансеризации и оздоровлению.