Раннее распознавание любого заболевания имеет принципиально важное значение для своевременного лечения и исхода болезни. В онкологической практике этот постулат приобретает еще большее значение. Знание симптомов опухолевого поражения, а также использование различных современных методов диагностики, необходимо врачу любой специальности.
Характерной особенностью злокачественных опухолей является наличие так называемых местных симптомов, связанных с локализацией опухоли и общих симптомов, характерных для всех опухолей, независимо от пораженности органа.
Способствует своевременной постановке диагноза онкологическая настороженность, которая должна формироваться у врачей буквально с первых дней самостоятельной работы, а основы её должны закладываться еще в студенческие годы.
Несмотря на широкое внедрение различных специальных методов обследования, в онкологической практике принципиально важное значение имеют жалобы больного к правильно собранный анамнез.
Жалобы и анамнез.
Одной из причин поздней обращаемости больных за медицинской помощью является та особенность опухолевого роста, что на начальных стадиях его развития болезнь себя никак не проявляет, больные не жалуются на боли и, как правило, продолжают вести обычный образ жизни. В дальнейшем появляются общие симптомы, которые А. И. Савицким были объединены в такое понятие как "синдром малых признаков". Больные обычно отмечают повышенную утомляемость и снижение работоспособности. Появляется сонливость, снижается интерес к происходящему. Развивается апатия и равнодушие к тому, что раньше увлекало. В дальнейшем снижается аппетит, весьма часто к мясным блюдам, отсутствует удовлетворение от принятой пищи. Появляются новые или необычные ощущения, реже боли со стороны пораженного органа. Может быть чувство тяжести или стеснения, иногда присутствие постороннего тела. Весьма часто первым признаком злокачественной опухоли бывает обычное чувство дискомфорта, которое больной объясняет чем угодно, но только не болезнью.
Наличие в анамнезе таких симптомов как тошнота, рвота без видимых причин, затруднение при глотании, вздутие живота, запоры, наличие крови в мокроте, моче, кале или кровянистые выделения из влагалища в большинстве случаев свидетельствуют о злокачественной опухоли. Подтверждением опухолевого процесса могут быть в анамнезе фоновые (предраковые) заболевания, такие как хронические пневмонии, пневмосклероз, мастопатии, гипацидный гастрит, язва желудка, эрозии шейки матки и др. Смена типичных для больного симптомов длительно существующих заболеваний, может быть первым признаком развития на фоне хронического процесса злокачественной опухоли.
Определенную помощь в постановке диагноза может оказать анамнез жизни. Наличие профессиональных вредностей в течение длительного периода времени может послужить одной из причин возникновения опухоли (рак кожи у рентгенологов, рак мочевого пузыря у работающих в химической анилиновой промышленности, рак легкого у шахтеров и т. д.).
Некоторые вредные привычки (курение, частый прием алкоголя) также могут способствовать возникновению опухолей.
Определенную роль в онкогенезе может играть наследственность. Известны случаи, когда злокачественные опухоли встречаются в семьях из поколения в поколение.
Объективное обследование.
Внешний вид больных со злокачественными опухолями зависит от стадии развития опухоли и её локализации. В начале развития болезни большинство пациентов выглядят здоровыми людьми. В дальнейшем начинает снижаться масса веса, больные часто угнетены, адинамичны. Кожа у них бледная, иногда с желтушным оттенком. При поступлении больных с запушенными формами опухолевого процесса они истощены, налицо признаки интоксикации.
Обследование следует начинать с осмотра. В случаях локализации опухоли па коже, осмотр является основным методом исследования. Учитывая склонность злокачественных опухолей к метастазированию, необходимо особенно тщательно обследовать зоны регионарного лимфооттока (на шее, в подмышечной и паховой областях).
Отдельные виды опухолей имеют характерную локализацию метастазирования. Так, при запущенных стадиях развития рака желудка и реже при раке других органов желудочно- кишечного факта, типичными являются метастазы в лимфатические узлы левой надключичной области (Вирховский метастаз). У женщин иногда характерным при раке желудка является метастаз в яичник (метастаз Крукенберга) или в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шницлера).
При обследовании всех онкологических больных наряду с осмотром весьма ценную информацию можно получить при пальпации. Причем необходимо пальпировать как поверхностно расположенные опухоли, так и тщательно прощупывать брюшную полость и особенно печень. В ряде случаев удается пропальпировать опухоль желудка или толстой кишки. В случаях поражения печени метастазами опухоли, последняя увеличена в размерах, плотная, бугристая. Пальцевое вагинальное и ректальное исследования могут дать дополнительную информацию при локализации опухоли в гениталиях или прямой кишке.
Лабораторные методы исследования.
К сожалению, до настоящего времени отсутствуют достоверные лабораторные методы диагностики опухолей. Предлагаемые различные биохимические, аллергологические, генетические и иммунологические методы распознавания опухолей являются неспецифическими и на практике себя не оправдали. Тем не менее больные с подозрением на опухолевой процесс должны подвергаться всестороннему лабораторному обследованию, поскольку эти данные можно использовать как косвенные признаки злокаче-ственного поста, а также по их результатам можно судить о функции многих органон и систем
Эндоскопические методы диагностики опухолей.
Возможность осмотра глазом просвета полого органа или полостей организма появилась после создания эндоскопической аппаратуры. Разрешающие способности последней резко расширились после внедрения в практику фиброволоконной оптики и видеоэндоекопических систем.
Бронхоскопия, особенно при использовании фиброолоконных аппаратов, позволяет осмотреть просвет бронхов второго и даже третьего порядка; при наличии эндобронхиапьных образований, произвести их биопсию, а смывы с бронхов отправить на цитологическое исследование.
Торокоскопия расширяет наши возможности в рас-познавании опухолей легкого и плевры. У отдельных пациентов она используется как лечебный метод. Торокоскопические сегмент-, лоб- и даже пульмонэктомия в последние годы стали возможными в специализированных клиниках.
Медиастиноскопия – как метод исследования межтканевых пространств, позволяет оценить состояние органов средостения^. прежде всего, лимфатических узлов. Этот метод исследования показан при наличии опухолей и метастазов в средостении.
Фиброэзофагогастодуоденоскопия – самый распространенный метод эндоскопической диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта. Ценность метода заключается не столько в визуальной оценке, сколько в возможности произвести биопсию с целью верификации диагноза.
Фиброколоноскопия выполняется при подозрении на опухолевые поражения прямой и толстой кишки. Наряду с биопсией во время данной манипуляции производится удаление полипов.
Лапароскопия – как метод диагностики опухолей находит все более широкое применение. Она позволяет не только определить распространенность опухолевого процесса в брюшной полости, но и выявить метастазы в печени и по брюшине, взять материал для гистологического или цитологического исследования.
Рентгенологическое исследование онкологических больных.
Рентгенологические методы диагностики являются неотъемлемой частью обследования больных с подозрением на опухолевый процесс. В клинической практике используется достаточно большое число рентгенологических методик, среди них остановимся на основных, используемых в современных клиниках.
Среди бесконтрастных методов диагностики весьма информативным является просвечивание органов грудной клетки. Используя различные положения больного, во время рентгеноскопии можно выявить морфологические изменения в легком, средостении, диафрагме и плевральной полости. Рентгенологическая семиотика злокачественных опухолей органов грудной клетки описана в соответствующих руководствах.
Обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости применяют в основном при осложнениях опухолей и, прежде всею, при кишечной непроходимости или перфорации полых органов.
Контрастные рентгеновские методы исследования являются наиболее информативными и соответственно находят широкое применение в клинической практике.
Бронхография позволяет достаточно полно исследовать состояние бронхиального дерева. Часто бронхография завершает бронхоскопию. Этот метод диагностики показан при заболеваниях легких в дифференциально-диагностическом плане.
Среди контрастных веществ, применяемых во время бронхографии, наиболее часто используют масляные или водорастворимые йодконтрастные вещества (йодлипол, липоидол, кардиотраст и др.). Последние вводятся по специальным управляемым катетерам, проведенным в долевые и сегментарные бронхи, после чего производятся рентгенограммы в различных проекциях.
В специализированных лечебных учреждениях а трудных случаях диагностики используются ангиопульмонография и пневмомедиастинография. В первом случае контрастное вещество вводится в бронхиальную артерию. При втором методе исследования в качестве контраста используется газ, вводимый в средостение под определенным давлением.
Рентгеноконтрастная эзофагография. Выполняется при подозрении на опухоли пищевода. Вначале пищевод исследуется после приема жидкой бариевой взвеси, а потом густой.
При этом определяются контуры пищевода, скорость прохождения контрастной массы, наличие деформаций и других аномалий. Производятся рентгеновские снимки в двух проекциях. Рентгенологическими признаками рака пищевода является сужение его просвета наряду с дефектами наполнения.
Рентгеноконтрастное исследование желудка является неотъемлемой частью обследования больных при подозрении на опухоли желудка. После приема внутрь сернокислого бария определяется местоположение желудка, его форма, подвижность, время эвакуации контраста из желудка. Имеются прямые и косвенные признаки рака желудка. Среди них наличие дефекта наполнения, ригидность стенок желудка, уменьшение его размеров, замедленная эвакуация.
Релаксационная дуоденография или дуоденография под гипотонией. Применяется в двух модификациях: беззондовая и с использованием дуоденального зонда. Второй вариант является более информативным. В обоих случаях после применения различных медикаментозных средств наступает релаксация двенадцатиперстной кишки, после чего можно определить истинные размеры кишки. Наиболее часто данная методика применяется при подозрении на опухоль головки поджелудочной железы. Увеличение в размерах двенадцатиперстной кишки, или так называемая развернутая подкова 12-перстней кишки могут свидетельствовать о наличии рака головки поджелудочной железы.
Ирригоскопия – контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки, производится путем введения взвеси сернокислой магнезии с помощью клизмы. Изучение положения различных отделов кишки, рельефа слизистой, состояния стенки, подвижности, архитектоники производится при тугом заполнении бариевой взвесью, а затем при заполнении воздухом. Наиболее информативными признаками рака толстой кишки, выявляемыми при ирригоскопии, являются сужение просвета и дефекты наполнениия. Прицельная ирригография позволяет объективно документировать локализацию и протяженность патологического процесса.
У больных с механической желтухой опухолевого генеза с целью установления локализации опухоли наиболее часто применяются рентгеноконтрастные методы исследования желчных путей. Наиболее информативными среди них являются: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), лапароскопическая холецистохолангиография (ЛXXГ), чрескожная чреспеченочная холангиография. При всех методах исследования определяется уровень обструкции желчных путей, что указывает на локализацию опухоли.
В онкологической практике ангиография применяется, когда уже использованы другие, менее инвазивные методы исследования. Рентгеноконтрастное исследование органов брюшной полости наиболее широко применяется при подозрении на опухоль поджелудочной железы и печени. Во время селективной целиакографии выявляемые аваскулярные зоны свидетельствуют о локализации опухолевого процесса.
Аортофафия по методу Сельдингера с селективным введением контрастного вещества в одну из почечных артерий применяется при подозрении на опухоль почек.
При локализации опухолей в других органах рентгеноконтрастное исследование сосудов не нашло широкого применения.
Компьютерная томография – рентгенологический метод исследования опухолей нашел особо широкое применение за последнее десятилетие. В отличие от обычной рентгенографии при данном методе исследования применяется круговое просвечивание объекта рентгеновскими лучами и последующее построение с помощью ЭВМ послойного изображения объекта исследования.
Основной отличительной особенностью компьютерной томографии по сравнению с обычными рентгенологическими методиками является возможность с помощью денситометрии определять плотность тканей и сред организма. На этом основании можно распознать жидкостное или тканевое образование, его границы и распространенность патологического процесса.
С сканирующего устройства после обработки на ЭВМ изображение просвеченного слоя подается на экран монитора. В последующем оно может быть записано на видео-, фото- или рентгеновскую пленку.
Современные компьютерные томографы позволяют проводить исследования практически всех отделов человеческого тела (головы, органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, позвоночника, костей). Получаемая при этом информация является высокоинформативной и позволяет решать самые сложные диагностические задачи.
Радиоизотопная диагностика опухолей.
При введении в организм человека радиоактивных изотопов наблюдается накопление их в некоторых опухолевых тканях. Используя различные способы регистрации радиоактивной метки можно говорить о наличии новообразования, его локализации, распространенности, вовлечении в опухолевый процесс лимфатических узлов. При использовании радиоактивных изотопов можно получить информацию о функциональном состоянии органов и систем, вовлеченных в опухолевый процесс.
Повторные изотопные исследования позволяют судить о динамике развития опухоли, о её резистентности или чувствительности к.лучевому или химиотерапевтическому лечению. С помощью изотопных методик можно изучать отдаленные результаты хирургическою лечения опухолей.
Среди радиоактивных изотопов наиболее частое, применение находят такие вещества как радиоактивные фосфор [32P]|, йод [131I], золото [98Au].
Назначаются изотопные методики диагностики при подозрении на опухолевое поражение таких органов как щитовидная железа, легкие, печень, почки, кожа.
Цитологическая диагностика опухолей.
Этот метод морфологического распознавания опухолей является высокоинформативным и должен применяться во всех случаях при подозрении на злокачественный рост.
В цитологической практике материал для исследования получают по двум направлениям:
1. цитология пунктатов – изучение под микроскопом клеток, полученных при пункции подозрительного очага, иногда этот метод диагностики называют аспирационной биопсией.
2. эксфолиативная цитология. – изучение полых органов, а также в отпечатках с различных органов и слизистых оболочек.
Наиболее широко цитологическое исследование применяется при опухолях легких. Цитологическому анализу подвергаются мокрота, смывы с бронхов, отпечатки, полученные при бронхоскопии и пункции легких.
Широко используется цитологическое исследование при патологических состояниях шейки матки, мочевого пузыря применяется аспирационная биопсия при наличии опухолей в молочных железах.
Патоморфологическое исследование
Гистологическое исследование биопсийного материала, в зависимости от клинической обстановки, производится в срочном порядке, либо в виде планового обследования.
Забор материала для исследования осуществляется путем пункции специальными иглами (пунктат диаметром примерно 1 мм), щипцами (щипковая биопсия) и диагностического оперативного вмешательства (операционная биопсия).
Кроме того, патоморфологическому исследованию подвергаются все удаленные органы и ткани при оперативном лечении опухолей. При этом изучается характер опухоли, ее распространенность (регионарные лимфатические узлы) и радикальность оперативного вмешательства (гистологическое исследование по линии отсечения органа или ткани).