Эпидемиология и этиология

Ранее саркоидоз считался редким заболеванием. В настоящее время в связи с улучшением диагностических возможностей, усилением внимания врачей к этой проблеме саркоидоз перестал быть редкостью. С одной стороны, показатели повышения заболеваемости следует объяснить лучшей выявляемостью саркоидоза с использованием современных, в основном рентгенологических, методов диагностики, с другой же – истинным ростом заболеваемости. Имеются определенные сложности с выявлением истинной заболеваемости саркоидозом, так как в большинстве стран отсутствует его обязательный учет. Большинство больных выявляется в результате рентгенологических и флюорографических осмотров либо при обращении в лечебные учреждения.

В настоящее время средний показатель распространенности саркоидоза в мире составляет около 20 человек на 100 000 населения (от 10 до 40 человек в разных странах). Заболеваемость саркоидозом варьирует от 1–2 до 17 случаев на 100 000 человек. В России эти показатели, по данным различных исследователей, весьма вариабельны. Так, в Москве заболеваемость выросла с 2,1 человека на 100 000 взрослого населения в 1994 г. до 4,1 человека на 100 000 населения в 1997 г., а болезненность с 4,8 до 10,1 случая на 100 000 населения соответственно.

В Европе наибольшая заболеваемость в расчете на 100 000 населения (более 20 человек) отмечается в северных странах – Швеции, Норвегии, Ирландии; наименьшая (лишь 10 человек) – в Португалии. Крайне редки случаи саркоидоза среди индейцев, эскимосов, жителей Новой Зеландии, стран Юго-Восточной Азии, канадских индейцев. В США болезнь чаще встречается у представителей негроидной расы. Ряд авторов отмечают большее распространение саркоидоза в местности, где значительно снизилась заболеваемость туберкулезом.

Заболеваемость саркоидозом в Гродненской области колеблется в пределах 4,8 (2004 г.) 4,4 случая (2006 г.), а болезненность 28,9 (2005 г.) 23,6 случая (2006 г.) на 100 000 населения. В Республике Беларусь показатели заболеваемости составляют 6,0 (2004 г.) – 5,6 случая (2005 г.) на 100 000 населения. Эти данные не позволяют считать саркоидоз редким заболеванием.

Большинство авторов отмечает большее распространение саркоидоза в городской местности, некоторые связывают это с лучшей выявляемостью болезни в городе. По нашим данным, городские жители чаще заболевают саркоидозом, хотя флюорографические обследования у нас в сельской местности проводятся не хуже, чем в городской. Заболеваемость саркоидозом городского населения в Гродненской области в 2006 г. составила 5,5 случая на 100 000 населения, сельского – 2,2 случая.

Все исследователи единодушно отмечают наиболее высокую заболеваемость среди лиц молодого возраста (20–40 лет), в котором находится более 70% заболевших. Дети и пожилые люди редко заболевают саркоидозом. Отмечается некоторое преобладание женщин. В этом отношении саркоидоз существенно отличается от туберкулеза, где заболеваемость лиц мужского пола значительно выше, чем женского. В Гродненской области удельный вес женщин среди заболевших в 2006 г. составлял 59,2, мужчин 40,8%, в Республике Беларусь 59 и 41% соответственно.

Несмотря на то что саркоидоз известен более 100 лет, его этиология остается невыясненной. Существует ряд гипотез о причинах заболевания, но ни одна из них до сих пор не получила полного признания.

Сложным являлся вопрос о значении микобактерии туберкулеза в этиологии саркоидоза. Говорилось о своеобразной реакции организма при его высокой устойчивости к микобактериям, о возможности заражения ослабленными, маловирулентными или устойчивыми к ГИНК бактериями. Некоторые авторы придают значение микобактериофагам, действующим на бактерии, ввиду чего они изменяют свои свойства, становятся лизогенными и вызывают соответствующие изменения.

Высказывались также предположения, что саркоидоз – это своеобразный микобактериоз, вызываемый атипичными микобактериями, тем более что сыворотка крови у больных сравнительно часто дает реакцию преципитации с антигенами атипичных микобактерий. Недостаточно изучен вопрос о возможной роли атипичных и L-форм туберкулезных микобактерий при саркоидозе.

Дискутируется роль ультрамелких форм микобактерий туберкулеза в возникновении заболевания. В пользу этой теории свидетельствуют результаты многолетних исследований, проводимых в Центральном НИИ туберкулеза РАМН. В тканях саркоидной гранулемы и в другом диагностическом материале при заболевании саркоидозом в 40–50% случаев обнаружены зернистые формы микобактерий туберкулеза, к ним получены моноклональные антитела. Однако известно, что противотуберкулезные препараты при саркоидозе неэффективны.

Неопределенны данные об этиологической роли в развитии саркоидоза различных вирусов. У части больных в эпителиоидных клетках саркоидных гранулем в легочных биоптатах обнаружены вирусы из семейства герпесвирусов (предположительно простого герпеса, либо вируса Эпстайна – Барра). При наличии вирусных включений заболевание имело клинически острое более длительное и тяжелое течение. У пациентов, в саркоидных гранулемах которых не обнаруживались вирусные включения в эпителиоидных клетках, начало болезни было бессимптомным и сопровождалось спонтанной регрессией рентгенологических изменений в легких.

Выдвигается гипотеза о возможной комбинированной роли вирусной и микобактериальной инфекций при саркоидозе. Ряд ученых высказывают предположение об аутоиммунной природе саркоидоза, генетической предрасположенности к этой болезни. В настоящее время исследования возможной связи саркоидоза с системой HLA дали противоречивые результаты. Ряд признаков сближает саркоидоз с аутоиммунными заболеваниями, в то же время между ними есть и важные различия. Многие ученые, резюмируя имеющиеся данные об этиологии саркоидоза, говорят о полиэтиологической природе заболевания без наличия какого-то специфического агента. Его развитие зависит от целого комплекса взаимосвязанных факторов, приводящих к сложным иммунологическим, морфологическим и биохимическим нарушениям.

Таким образом, в настоящее время нет единой точки зрения на этиологию саркоидоза. Возможно, имеет место воздействие ряда различных факторов, которые приводят к возникновению целого комплекса нарушений в организме, ведущих к развитию клинических проявлений саркоидоза.

На современном уровне знаний следует сделать вывод, что саркоидоз представляет собой самостоятельное заболевание пока еще невыясненной этиологии.

 

Патоморфология и иммунология

Основная морфологическая единица саркоидоза – саркоидная гранулема, характерными чертами которой является отсутствие экссудативного воспаления, а также казеозного некроза; раннее развитие кольцевидного склероза с гиалинозом в зоне бластных клеток. Гранулема образована эпителиоидными и гигантскими клетками, в том числе клетками Пирогова – Лангханса в центре, а также макрофагами, гистоцитами, лимфоцитами. Периферическая зона состоит из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, плазматических клеток, свободно расположенных коллагеновых волокон, там же локализуются лимфатические и кровеносные сосуды. Гранулемы располагаются обособленно и даже при их многочисленности довольно четко отграничены от окружающей ткани. Особенностью гранулемы является ее однотипность независимо от органа, в котором она встречается. В цитоплазме гигантских клеток могут находиться включения астероидные тельца, базофильные включения Шауманна.

Характерно раннее развитие волокнистой соединительной ткани в гранулеме. В этот период усиливается склероз и в окружающей легочной ткани. Расширяются межальвеолярные перегородки, искривляются стенки альвеол, бронхов и кровеносных сосудов.

Таким образом, основные различия между туберкулезным и саркоидозным бугорками заключаются в однородности структуры гранулемы, отсутствии казеозного некроза в центре, наличии базофильных включений, астероидных телец. Для саркоидоза характерно более быстрое склерозирование гранулем. В то же время сходство между ними значительное, что и явилось одной из причин отождествления этиологического фактора при саркоидозе и туберкулезе

Гранулемы при саркоидозе могут подвергаться самоизлечению, рассасыванию с полным восстановлением структуры органа, но чаще на их месте формируется участок гиалинизированного склероза. Патологический процесс может затрагивать любой орган. Чаще всего в процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы и легкие, реже другие органы. Поражаются различные группы внутригрудных лимфатических узлов, которые увеличиваются за счет скопления в них множественных гранулем. Несколько реже подобные изменения возникают в периферических и мезентериальных лимфоузлах, из которых чаще вовлекаются в процесс шейные и надключичные. Они подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена. Затрагиваются оба легких, где по ходу лимфатических путей в периваскулярной и перибронхиальной ткани локализуются саркоидные гранулемы. Гранулемы могут локализоваться и в стенках бронхов. При слиянии формируются фокусы различного размера. Часто гранулемы локализуются в стенках мелких сосудов. При этом в кровеносных сосудах альвеол отмечаются явления аллергического васкулита. В дальнейшем по мере развития склероза может поражаться эластическая ткань. Данные изменения могут быть очаговыми и диффузными. Процесс распространяется и на бронхи, возможно также их сдавление увеличенными лимфоузлами с нарушением бронхиальной проходимости, возникновением буллезной эмфиземы, реже – ателектазов. Массивное развитие фиброзногиалиновых изменений, нарастающий пневмосклероз приводят к развитию легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности.

Саркоидные гранулемы нередко обнаруживаются в печени и селезенке, в почках. Поражение почек (до 10%) может приводить к почечной недостаточности (менее 1%). Почти у половины больных саркоидозом обнаруживаются поражения печени, однако в большинстве случаев клинические проявления нарушений ее функции отсутствуют.

Патологические изменения возникают в костях кистей и стоп в виде единичных или множественных округлых кист, иногда проявляясь диффузным остеопорозом, в суставах – артритами, синовитами. Частота поражения 1–4%.

Поражения кожи отмечаются приблизительно в 10–15% случаев. Выявляются мелкоузелковая, крупноузелковая, а также атипичные формы саркоидоза кожи. Больные обращаются к врачу в связи с появлением папул, бляшек на коже, безболезненных опухолевидных образований в подкожной клетчатке (синдром Дарье Русси) и инфильтратов на лице, спине, руках.

Поражения глаз встречаются сравнительно редко (1–4%). Отдельные авторы приводят данные, свидетельствующие о более частом поражении. Возможно, играют роль регулярность и частота офтальмологического обследования, так как эта форма саркоидоза может протекать бессимптомно. При саркоидозе глаз чаще поражается сосудистая оболочка глаза, бывает иридоциклит, могут вовлекаться в процесс сетчатка, зрительный нерв.

Признаки поражения саркоидозом нервной системы отмечаются у 1–8% больных. Поражение центральной нервной системы протекает как подострый или хронический менингит или менингоэнцефалит. Гранулемы могут располагаться в самом веществе мозга, мягких мозговых оболочках. Процесс может носить диффузный характер, но возможна и опухолевидная форма. Имеются факты саркоидозного поражения гипоталамуса.

В последнее время уделяется внимание поражению сердца, которое обусловлено рядом причин – гранулематозным процессом, развитием легочного сердца вследствие гипертензии малого круга, токсическим влиянием, когда в миокарде развиваются преимущественно дистрофические изменения.

Нередко затрагиваются слюнные железы, селезенка. К редким случаям относится поражение желудка, гортани, матки и придатков, яичек, щитовидной железы. Отдельными авторами описывается саркоидозный гингивит.

В последние годы имеет место в определенной степени отрицательный патоморфоз саркоидоза, что проявляется увеличением количества больных диффузными, генерализованными, конгломеративными и инфильтративно-пневмоническими формами саркоидоза легких с более выраженной клинической картиной, частыми осложнениями, более редкой спонтанной регрессией процесса.

По данным различных авторов смертность при саркоидозе колеблется от 1,7 до 7–10% случаев. Наиболее частой причиной смерти является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, иногда – генерализация процесса с превалирующим поражением центральной нервной системы, печени, селезенки и почек с нарастающей функциональной недостаточностью, присоединение неспецифической инфекции на фоне дефицита иммунитета.

Иммунологические нарушения играют значительную роль в патогенезе саркоидоза, но их изучение имеет важное значение в диагностике и оценке качества лечения. Имеющиеся данные позволяют предположить, что активный саркоидоз является результатом усиленного клеточного иммунного ответа на действие разных антигенов или аутоантигенов, при котором процесс активирования, пролиферации и индуцирования Т-лимфоцитов смещается в направлении действия Т-лимфоцитовхелперов-индукторов (Th4). При этом Th4 накапливаются в пораженных органах вместе с макрофагами, активированными выделяемыми Т-лимфоцитами медиаторами (лимфокинами). Число же этих клеток в крови остается нормальным или несколько сниженным. Степени снижения уровня Т-лимфоцитов, в первую очередь Т-хелперов в крови при сохранении нормального уровня или чаще повышении Т-супрессоров, и снижения иммунорегуляторного индекса Т4/Т8 (в норме 1,4–1,8) часто коррелируют с активностью саркоидозного процесса. Соотношение ТЬ4-индукторов и цитотоксических Т-клеток-супрессоров (Т8) в пораженных органах может повышаться. Таким образом, при саркоидозе имеет место дисбаланс в соотношении популяций Т-лимфоцитов, их функциональной активности, перераспределение Т-клеток их мобилизация в пораженных органах.

Имеются определенные изменения и в гуморальном звене иммунной системы. В крови больных отмечается гиперглобулинемия чаще за счет Jg А и G. Количество В-лимфоцитов может быть увеличено. При саркоидозе в периферической крови обнаруживаются комплексы антиген антитело. Иммунные комплексы чаще выявляются при остром течении заболевания. Изменяются при саркоидозе и факторы неспецифической защиты. В частности, в активную фазу болезни снижается общая активность комплемента; происходит ингибиция синтеза его компонентов, имеются нарушения в содержании отдельных его компонентов.

При изучении параметров эндогенной интоксикации (молекулы средней и низкой массы) выявлено повышение уровня этих показателей и уменьшение коэффициента их элиминации при диссеминированных формах саркоидоза. Таким образом, многие патологические явления при саркоидозе являются отражением иммунологических сдвигов в организме.

При изучении показателей местного иммунитета в бронхоальвеолярном смыве выявляется клеточный иммунодефицит за счет снижения количества Т-хелперов, может быть снижена активность альвеолярных макрофагов.

 

Классификация

В соответствии с МКБ-10 саркоидоз относится к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм».

D86 Саркоидоз

D86.0 Саркоидоз легких

D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов

D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов

D86.3 Саркоидоз кожи

D86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций

D86.9 Саркоидоз неуточненный

В Европе широко используется классификация К. Wurm (1958), построенная на рентгенологических признаках и выделении стадий или типов, поскольку не всегда соблюдается последовательность перехода их из одной в другую: I стадия – увеличение ВГЛУ, II развитие сочетанного поражения ВГЛУ и легких, III сочетанное поражение ВГЛУ и легких с развитием выраженного фиброза и крупных сливных фокусных образований. Данная классификация до настоящего времени широко используется у нас в клинической практике из-за своей простоты и удобства. К 1983 г. эта классификация дважды пересматривалась автором. В настоящее время за рубежом в этой классификации выделена 0 стадия (отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки), под II стадией понимают сочетание изменений в легких и увеличение ВГЛУ, к III стадии относят изолированные изменения в легких, к IV – формы с массивным фиброзом, буллезной дистрофией.

По мере накопления данных в ходе клинико-рентгенологического динамического наблюдения за больными возникла необходимость в создании классификации, учитывающей не только рентгенологические формы, но и течение процесса, развитие осложнений, остаточных изменений.

Этим требованиям в настоящее время отвечают классификация А. Г. Хоменко, А. В. Александровой из ЦНИИ туберкулеза АМН СССР, которая широко используется в России, Беларуси и других странах СНГ. Классификация А. Г. Хоменко, А. В. Александровой (1982) построена по типу отечественной классификации туберкулеза и содержит данные об основных клинико-рентгенологических формах саркоидоза, фазах развития и характере течения заболевания, а также осложнениях и остаточных явлениях.

По А. Г. Хоменко, А. В. Александровой (1982), выделяют следующие разновидности саркосидоза.

A. Основные клинико-рентгенологические формы:

1. саркоидоз ВГЛУ;

2. саркоидоз легких и ВГЛУ;

3. саркоидоз легких;

4. саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (единичным) других органов;

5. генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания.

Б. Характеристика течения заболевания:

1. фазы развития заболевания:

• активная (характеризует активность процесса у вновь выявленных больных, а также обострение процесса во время и после проведенного лечения);

• фаза регрессии (отражает затихание процесса);

• фаза стабилизации (отражает склонность к фиброзированию);

2. характер течения заболевания:

• абортивное;

• замедленное;

• прогрессирующее;

• хроническое, без выраженных признаков регрессии или прогрессирования;

3. осложнения (как дополнения к основному диагнозу):

• стеноз бронха (компрессионный, фиброзно-рубцовый);

•. гипопневмотоз, ателектаз;

• дыхательная и сердечная недостаточность и др.

B. Остаточные изменения (после клинико-рентгенологической стабилизации процесса, после клинического излечения):

1. пневмосклероз (постсаркоидный);

2. эмфизема диффузная, буллезная;

3. адгезивный плеврит;

4. фиброз корней легких (с кальцинацией, без кальцинации внутригрудных лимфатических узлов).

 

Клиническая картина и диагностика

Саркоидоз, как и другие системные заболевания, характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, которые возникают на разных этапах заболевания в зависимости от клинической формы и течения. По данным 30-летнего наблюдения за 3000 больными, саркоидозом в ЦНИИ туберкулеза РАМН с 1974 по 2004 г. отмечено, что из клинических форм преобладал саркоидоз ВГЛУ и легких и саркоидоз ВГЛУ. Саркоидозом чаще всего заболевают лица молодого и среднего возраста. У подавляющего числа больных характерно несоответствие между обширностью поражения органов дыхания и общим удовлетворительным состоянием. Начало заболевания может быть острым, постепенным и бессимптомным. Бессимптомное начало саркоидоза, по данным различных авторов, встречается у 10–56% больных. Наиболее часто оно имеет место при саркоидозе ВГЛУ без поражения других органов. В этих случаях заболевание выявляется при профилактических рентгенологических и флюорографических обследованиях. Частота выявления саркоидоза, таким образом, зависит еще и от уровня охвата ими населения, который в Беларуси достаточно высок (76,8% в Гродненской области в 2006 г.). Чаще болезнь развивается постепенно с последовательным возникновением как общих симптомов (слабость, утомляемость), так и специфических (поражения легких или других органов). Клинические проявления при этом обычно скудные, и пациенты нередко не обращают на них внимания.

При саркоидозе чаще всего поражаются лимфатические узлы корня легкого и средостения, легкие, реже – кожа, глаза, суставы, почки, печень и селезенка, сердце, нервная система, другие органы.

Острое течение саркоидоза (синдром Лефгрена) отмечается в 11–25% случаев. Полный синдром Лефгрена состоит из четырех симптомов и характеризуется повышением температуры до 38–39 °С, появлением узловатой эритемы, припухлости и болей суставов (артралгии) и двусторонним увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Узловатая эритема поражает не только кожу голеней, но и кожу предплечья, лица, хотя и значительно реже. Указанные проявления могут возникать в неполном объеме и клинически протекают более стерто. При синдроме Хеерфордта внутригрудная лимфаденопатия сочетается с поражением слюнных желез и глаз – увеитом, иридоциклитом. Из прочих симптомов следует отметить утомляемость, похудание, нейроэндокринные расстройства. При вовлечении в процесс легких больные жалуются на затрудненное дыхание, одышку, кашель, боли в спине. У больных с подострым (реже острым) началом заболевания чаще развиваются внелегочные поражения.

Постепенное развитие заболевания характеризуется малосимптомностью клинической картины, особенно при поражении легочной ткани. У ряда больных возникают нерезко выраженная одышка, кашель, чаще сухой, либо со скудной мокротой, боли в груди, чаще в межлопаточной области. Эти симптомы могут мало беспокоить больного и через 2–4 недели постепенно исчезают. При затяжном или рецидивирующем течении болезни эти проявления сохраняются более длительное время. В дальнейшем при развитии фиброза одышка может занимать ведущее место в клинической симптоматике как одно из основных проявлений развивающейся дыхательной и легочносердечной недостаточности.

Особо необходимо выделить группу больных, имеющих бессимптомное начало заболевания и высокую степень вовлечения в процесс легочной ткани. Такие больные, как правило, несвоевременно обращаются за врачебной помощью. Диагностические затруднения возникали у половины больных. После завершения лечения в легких у таких больных остаются фиброзные изменения, снижающие функциональные возможности органа.

Отдельного внимания заслуживают внелегочные локализации саркоидоза и их влияние на течение заболевания. Они встречаются у 5,6–20% впервые выявленных больных и у 30% больных с рецидивирующим течением. Внелегочные локализации саркоидоза могут иметь множественный характер. Саркоидоз с внелегочными локализациями иногда представляет генерализованный процесс. Среди внелегочных локализаций наиболее часто поражаются периферические лимфатические узлы – 25–40%, кожа и подкожная клетчатка 12–21%. Чаще поражаются шейные и подключичные лимфоузлы, реже – под-мышечные и паховые. Консистенция узлов плотноэластическая, они подвижны, кожа над ними не изменена, узлы не осложняются свищами. При саркоидозе могут поражаться также и лимфоузлы брюшной полости. У больных саркоидозом в 3–5% случаев встречается гепатолиенальный синдром, проявляющийся увеличением пораженных органов, повышением содержания в крови билирубина, активности аминотрансфераз. Саркоидоз различных отделов желудочно-кишечного тракта отмечается весьма редко (до 1%), и его диагностика представляет большие трудности. Поражения костей скелета у больных саркоидозом характеризуются скудностью клинических симптомов и своеобразной рентгенологической картиной. Типично развитие множественных очагов разрежения костной ткани в фалангах пальцев кистей и стоп, что связано с вымыванием кальция из костной ткани, и сопровождается оно повышением уровня кальция в крови и моче. К более редким локализациям саркоидных гранулем относится также их появление в поджелудочной, щитовидной, паращитовидной железах, надпочечниках, почках, нервной системе. По материалам аутопсий, поражение ЦНС осложняет течение саркоидоза в 27% случаев, в то время как клинические проявления саркоидоза головного мозга встречаются примерно у 3–8% пациентов. Проблема диагностики саркоидоза нервной системы в клиническом плане остается весьма сложной, что обусловлено как полиморфизмом проявлений церебрального саркоидоза, так и отсутствием надежных неинвазивных методов диагностики заболевания. Редкие случаи саркоидозного менингита и менингоэнцефалита протекают тяжело со множественными поражениями черепно-мозговых нервов, нарушениями речи, гемиплегиями, расстройствами чувствительности. Преимущественными проявлениями церебрального саркоидоза являются снижение памяти, головная боль, нарушения эмоциональноволевой сферы, обмороки, парезы черепно-мозговых нервов.

Специфическое саркоидозное поражение сердца, по данным отечественных авторов, составляет 20–27%. По сведениям японских авторов, при проведении аутопсий у больных саркоидозом в 50% случаев отмечался саркоидоз сердца.

Саркоидоз сердца длительно протекает бессимптомно. Выявляемые дефекты в структуре и деятельности сердца не имеют четкой зависимости от стадии и активности процесса. Тем не менее уменьшение объемов и размеров левых отделов сердца, увеличение размера правого желудочка, случаи желудочковой экстрасистолии у больных саркоидозом IV стадии, возможно, связаны с системным поражением, затрагивающим сердечную мышцу и проводящую систему, что вызывает желудочковые тахиаритмии и даже внезапную смерть.

Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическая картина саркоидоза ВГЛУ характеризуется расширением, деформацией тени корней легких и средостения за счет увеличения лимфоузлов. Это увеличение имеет преимущественно двусторонний характер, крайне редко оно может быть односторонним. Как правило, поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, степень увеличения которых обычно больше, чем медиастинальных. Тени лимфоузлов имеют вид крупных полицикличных конгломератов, но могут дифференцироваться и отдельные увеличенные лимфоузлы. На обзорных рентгенограммах и срединных томограммах определяется расширение и удлинение теней легочных корней (рис. 85). Характерным для саркоидоза является отсутствие признаков слияния лимфоузлов. Часто наблюдается изменение хода и направления бронхов, увеличение углов их деления. Наряду с увеличением лимфатических узлов нередко отмечает-ся поражение плевры, чаще междолевой, которая отображается в виде тонкой тени, суживающейся от правого корня к периферии.

Увеличение ВГЛУ изредка может привести к развитию бронхостенотического синдрома и появлению изменений в легких, характерных для гиповентиляционных нарушений. При лечении обычно наблюдается рассасывание поражения в лимфоузлах. При длительном хроническом течении рентгенологи-чески определяются симптомы фиброза корней легких и меж-долевой плевры в виде ее уплотнения, деформации и смещения. На томограммах выявляются тени несколько увеличенных и уплотненных лимфоузлов (рис. 86, 87).

Рентгенологическая картина одновременного поражения легких и ВГЛУ характеризуется большим разнообразием. В активной фазе наблюдается симметричная диссеминация в легких, наиболее выраженная в средних и нижних отделах легких, иногда тотальная. В ряде случаев диссеминация в легких имеет односторонний характер.

Очаги диссеминации могут быть разной величины. Чаще диссеминация носит мелкоочаговый характер, в редких случаях изменения в легких представлены крупными очагами округлой формы, рассеянными по всем легочным полям. Вместе с тем могут иметь место уплотнения, имеющие инфильтративный или смешанный индуративно-инфильтративный характер. Чаще они определяются в нижних и средних отделах легких, причем прикорневые отделы обычно изменены больше, чем периферические. Верхушечные отделы часто имеют повышенную прозрачность. В ряде случаев справа изменения выражены больше, чем слева. Помимо диссеминации в легких определяется симметричное увеличение ВГЛУ, часто не только корневых, но и внутрилегочных.

При динамическом рентгенологическом исследовании больных активным саркоидозом ВГЛУ и легких примерно через 3–4 месяца лечения, нередко и раньше, отмечается уменьшение размеров лимфоузлов корней и средостения, уменьшение и уплотнение интерстициальных изменений в легочной ткани и плевре. Тени изменений могут приобретать четкость очертаний, рассасываться и исчезать, легочной рисунок нормализуется. Вместе с тем, при неполном рассасывании обнаруживаются участки выраженного пневмофиброза, а в верхних отделах определяются эмфизематозно-дистрофические изменения. Более свежие рассасываются быстрее.

При хроническом течении саркоидоза в легких наряду с очаговыми образованиями различной величины определяются и выраженные индуративные изменения. Выявляется значительное обогащение и усиление легочного рисунка, эмфизематозность легочных полей, нередко полостные образования типа буллезных. На этом фоне возможно возникновение свежих очагов. Во ВГЛУ иногда отмечаются кальцинаты, при этом они чаще имеют множественную локализацию. Изолированное поражение легких саркоидозом наблюдается нечасто. При этой форме саркоидоза имеются особенности рентгенологической картины, обусловленные локализацией очагово-интерстициальных изменений преимущественно в верхних и средних отделах, более густо они расположены в наружных отделах легочной ткани.

В отдаленные сроки после клинического излечения саркоидоза органов дыхания при рентгенологическом исследовании в легких выявляются остаточные изменения в виде пневмофиброза различной степени выраженности, полостных образований по типу буллезных.

Лабораторная, инструментальная и функциональная диагностика. Изменения в крови связаны не столько с распространенностью внутригрудного процесса, сколько с его активностью. В крови может выявляться анемия, лейкопения, лимфопения, моноцитоз, повышение СОЭ (чаще при остром течении). Реже встречаются при саркоидозе лимфоцитоз и сдвиг нейтрофилов влево. В то же время у многих больных, особенно при саркоидозе ВГЛУ, изменения со стороны крови незначительные или отсутствуют.

При биохимическом исследовании можно выявить повышение фибриногена, (клипопротеидов, серотонина, уровня ангиотензинпревращающего фермента, С-реактивного белка, увеличение содержания сиаловых кислот, у 2/3 больных – умеренную диспротеинемию (гипоальбуминемия, гипер уи агглобулинемия). У 15–20% больных отмечается повышение уровня кальция в крови и его выделение с мочой.

При активном саркоидозе органов дыхания происходит значительная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) с высокой степенью повышения его продуктов. Одновременно отмечаются нарушения антиоксидантной системы защиты (АОС) организма, что выражается в повышении уровня промежуточных и конечных продуктов ПОЛ диеновых коньюгат (ДК), оснований Шиффа (ОШ), малонового диальдегида (МДА) и снижении уровня антиоксидантных витаминов (А, Е, С), активности ферментов (каталаза и др.). Динамика показателей ПОЛ – АОС изменяется параллельно динамике клинико-рентгенологических проявлений заболевания. Имеются работы по исследованию показателей хемилюминесценции легочных макрофагов в качестве критериев активности процесса при саркоидозе. Показатель времени возникновения максимума индуцированной хемилюминесиенции альвеолярных макрофагов в ответ на стимуляцию микобактсриями штамма БЦЖ является информативным при проведении дифференциальной диагностики между активным туберкулезом и активным саркоидозом.

У большинства больных саркоидозом отмечается туберкулиновая анергия (от 56,9 до 89,8%), отражающая нарушения клеточного иммунитета. Отрицательная туберкулиновая проба чаще отмечается при саркоидозе с поражением легких.

Антиген Квейма, получаемый из пораженной саркоидозом селезенки, является в настоящее время практически единственным антигеном, введение которого индуцирует иммуно-логические реакции у больных саркоидозом. Частота этих реакций при активном саркоидозе колеблется от 60 до 70%. Проба Квейма, при которой обследуемому внутрикожно вводят гомогенат ткани пораженного лимфоузла или селезенки больного саркоидозом и через месяц проводят гистологическое исследование участка кожи с места введения с целью обнаружения саркоидозных гранулем, в клинической практике используется очень редко в связи с ее длительностью, сложностью и опасностью переноса различных инфекций.

При фибробронхоскопии (ФБС) у 70–80% больных саркоидозом могут обнаруживаться различные изменения. В связи с компрессией бронхов увеличенными лимфоузлами имеет место расширение шпор трахеи и бронхов, сужение и деформация просветов бронхов, выбухание стенки бронхов в просвет, «саркоидозные эктазии» – расширение, извитость, утолщение сосудов в виде сети либо отдельных сплетений: «паучки, звездочки». У 30–40% больных встречается неспеиифический эндобронхит, как правило двусторонний, диффузный, катаральный. Сравнительно редко выявляются единичные или множественные бугорки, бляшки, грануляции, при цитологическом и гистологическом исследовании которых иногда удается обнаружить элементы саркоидозной гранулемы. При морфологическом исследовании бронхов определялись раз-личные гранулемы: типичные саркоидные и многочисленные лимфоидно-клеточные скопления, или гранулемы, состоящие из единичных эпителиоидных клеток, окруженных множеством лимфоцитов.

При исследовании бронхоальвеолярного смыва (БАС) отмечается значительное повышение лимфоцитов (в среднем до 34%), иногда оно достигает 60–72%. Увеличивается содержание нейтрофилов (в среднем до 20%) при уменьшении содержания альвеолярных макрофагов до 20–40%, особенно при хроническом течении легочной формы и рецидиве саркоидоза. При иммунологическом исследовании БАС нарушения показателей клеточного иммунитета выражены нередко больше, чем в крови: снижается количество общих Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), повышается число Т-супрессоров (CD8) и В-лимфоцитов (CD 19), снижается иммунорегуляторный индекс, уменьшается процент жизнеспособности макрофагов.

Немаловажную, порой решающую роль в верификации саркоидоза играют биопсийные методы исследования – транс-бронхиальная внутрилегочная биопсия (информативность 40–90%), медиастиноскопия (информативность до 90%), транс-бронхиальная биопсия ВГЛУ (информативность 40–90%), видеоторакоскопия (информативность до 90%). Последняя в настоящее время используется наиболее часто, заменив перечисленные методы. Кроме того, проводится биопсия бронхов (информативность 15–60%), биопсия периферических лимфоузлов, кожи, печени, селезенки и других, вовлеченных в патологический процесс, органов. Обнаружение в биопсийном материале элементов саркоидозного поражения позволяет правильно и своевременно поставить диагноз.

Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить нарушения различной степени у значительной части больных саркоидозом органов дыхания. Они носят разнообразный характер и заключаются в нарушении бронхиальной проходимости, увеличении сопротивления бронхов воздушному потоку, изменениях эластических свойств легочной ткани. Нарушения обструктивного характера чаще встречались у больных при остром течении с активным саркоидозом, рестриктивного – при хроническом рецидивирующем течении заболевания. По результатам регистрации кривой поток – объем форсированного выдоха нарушения проходимости мелких бронхов выявлены у 66,5% больных саркоидозом легких и ВГЛУ, что с большей вероятностью могло обусловливать рецидивирующее течение заболевания.

В течение двух последних десятилетий было предложено пять технологий, которые полезны в оценке протяженности и тяжести гранулематозного воспаления и фиброза. Это ангиотензин-преврашающий фермент сыворотки крови (АПФ), который при активном саркоидозе повышается, сканирование с галлием-67, компьютерная томография высокого разрешения (РКТвр), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой.

С целью подтверждения активности саркоидоза, уточнения распространенности патологического процесса проводят сцинтиграфию легких с исследованием накопления цитрата галлия 67 активированными макрофагальными элементами в пораженных органах. Радионуклидная диагностика может использоваться для оценки эффективности лечения, поскольку позволяет объективно оценивать показатели микроциркуляции в легких.

 

Дифференциальная диагностика.

Саркоидоз относится к группе гранулематозных болезней. К этой группе причисляют около 70 нозологических форм, проявляющихся разными клиническими синдромами и вариантами течения. Как правило, гранулематозные заболевания в силу общности их патоморфологических изменений имеют схожую клинико-рентгенологическую картину и лабораторные изменения, что затрудняет их диагностику и дифференциальную диагностику. Системный характер саркоидоза определяет многообразие клинических проявлений заболевания. Отсутствие четкой клинической картины, а также сходство клинико-рентгенологических проявлений и неспецифичность лабораторных тестов создают немалые трудности в постановке диагноза саркоидоза. Даже стандартное морфологическое исследование не всегда позволяет вынести окончательное решение о диагнозе. По данным ряда авторов, удельный вес ошибок при морфологическом исследовании может достигать 10%.

Дифференциальную диагностику саркоидоза ВГЛУ следует проводить с туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, центральным раком легкого и метастатическими поражениями ВГЛУ, токсоплазмозом, бруцеллезом.

Саркоидоз легких надо дифференцировать от заболеваний, дающих схожую рентгенологическую картину легочных диссеминаций. Таких заболеваний и синдромов насчитывают около 150. Из них наиболее часто встречаются: диссеминированный туберкулез легких, двусторонняя мелкоочаговая пневмония, коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит), альвеолиты, в том числе синдром Хамена – Рича, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственные поражения легких, карциноматоз, изменения в легких вследствие застоя, пневмокониозы, микобактериозы, пневмомикозы (кандидамикоз, бластомикоз), пневмоцистные пневмонии и т. д.

Саркоидоз глаз дифференцируют с иридоциклитами туберкулезной или герпетической этиологии. В дифференциальный ряд при саркоидозе кожи входят туберкулез кожи, кольцевидная гранулема, лимфоцитома кожи, красный плоский лишай, красные угри.

Чаще всего саркоидоз ВГЛУ приходится дифференцировать от туберкулезного бронхаденита и лимфогранулематоза.

Саркоидоз легких в первую очередь необходимо дифференцировать с диссеминированным туберкулезом, а также с диссеминациями опухолевого генеза (карциноматоз, бронхоальвеолярный рак и др.), пневмокониозами, альвеолитами.

Надо отметить, что на сегодняшний день «золотым стандартом» дифференциальной диагностики саркоидоза является его морфологическая верификация, что предусматривается соответствующей инструкцией.

В целом схема действий врача при подозрении на саркоидоз может быть представлена следующим образом. После тщательного сбора жалоб, изучения анамнеза, объективного обследования необходимо провести следующие мероприятия.

1. Рентгенологическое обследование. Включает обзорную, боковую рентгенограммы, томограммы через корни легких в прямой и боковой проекциях. При необходимости показана компьютерная томография, УЗИ внутренних органов, сцинтиграфия паренхиматозных органов.

2. Реакция Манту.

3. Кровь. Проводят общий анализ; биохимический анализ – СРВ, сиаловые кислоты, белковые фракции, определяют содержание кальция, уровни иммуноглобулинов, строят иммунограмму, показано исследование уровня ангиотензинпревращающего фермента сыворотки крови.

4. Анализы мокроты, промывных вод бронхов на МБТ, АК.

5. Фибробронхоскопия. Ее делают с бронхоальвеолярным лаважем, цитологическим и иммунологическим исследованием бронхоальвеолярного смыва.

6. Биопсия.

Биопсия показана:

1. при наличии увеличенных периферических лимфатических узлов, кожных изменений;

2. при видеоторакоскопических вмешательствах, реже – трансбронхиальной пункции ВГЛУ при ФБС;

3. в качестве пункционной.

 

Течение и прогноз

Особенностью саркоидоза является возможность наступления спонтанной регрессии у некоторой части больных. Острое начало с лимфаденопатией корней легких, узловатой эритемой и увеитом предвещает чаще благоприятное течение и, нередко, спонтанную ремиссию, тогда как за незаметным началом иногда может последовать рецидивирующее или прогрессирующее течение заболевания, возможно поражение различных органов. По данным разных авторов, спонтанная регрессия может отмечаться в 20–50% случаев. Данные 30-летнего наблюдения за 3000 больными в ЦНИИ туберкулеза РАМН показали, что спонтанная регрессия наступила у 20,6% пациентов, рецидивирующее течение отмечалось у 23,2%, прогрессирующее у 4%. У 52,2% получены благоприятные результаты лечения. В Беларуси, по материалам Д. Ю. Рузанова, частота спонтанных регрессий отмечена у 28,7% больных, в том числе при саркоидозе ВГЛУ у 32,8%, ВГЛУ и легких – 23,3% и саркоидозе легких у 16,7%. Более половины больных из этой группы имели острое или подострое начало. Однако, по данным С. Е. Борисова и соавт., из 988 больных, находившихся под наблюдением и не получавших лечения в течение 3 месяцев и более, спонтанная клинико-рентгенологическая регрессия имела место только у 9,9%. При спонтанно регрессировавшем саркоидозе ВГЛУ, а также с изменениями в легких чаще имело место острое или подострое начало заболевания, а прогрессирование чаще отмечалось при постепенном начале болезни. В отношении после-дующего прогрессирования более опасны случаи с наличием респираторных жалоб (особенно кашля и одышки), значительным увеличением ВГЛУ, плевральными изменениями, деформацией легочного рисунка. Случаи со спонтанной регрессией проявлялись менее выраженным угнетением чувствительности к туберкулину. Среди больных с прогрессированием в 3 раза чаще, чем у больных со спонтанной регрессией, выявлялись фокусы в легочной ткани. При наличии участков гиповентиляции легочной ткани случаев спонтанной регрессии не отмечалось.

При всех клинических формах саркоидоза к неблагоприятным в отношении прогрессирования признакам относились генерализованный процесс, инфильтративно-пневмонические изменения в легких, лимфопения, палочкоядерный сдвиг, повышение фибриногена и кальция крови, гипоальбуминемия, повышение глобулинов выше 25%, обнаружение зернистых и ультрамелких форм микобактерий в крови, мокроте и бронхоальвеолярном смыве. Имеющиеся отдаленные результаты наблюдения за больными свидетельствуют о более частом прогрессировании процесса, возникновении рецидивов и более обширных остаточных изменениях у нелеченных больных. Таким образом, важно решить вопрос о своевременном назначении лечения.

Несмотря на значительный арсенал лечебных средств, у определенной части больных отмечается неблагоприятное (рецидивирующее и прогрессирующее) течение саркоидоза. Чем более распространенный процесс был при первичном выявлении больных, тем чаше возникали у них обострения и рецидивы саркоидоза. Чаще возникали рецидивы у больных, имевших худшие результаты основного курса кортикостероидной терапии, а также у пациентов с более выраженным угнетением Т-системы иммунитета. Утяжеляют течение саркоидоза и затрудняют его лечение сопутствующие заболевания легких.

Для оценки отдаленного прогноза в течении саркоидоза имеют значение следующие показатели.

1. Возраст. Чаще благоприятный исход с минимальными остаточными изменениями наблюдается у лиц, заболевших в возрасте 20–40 лет.

2. Изменения гематаюгических показателей. Отмечено, что у больных со стойкой лейкопенией и лимфопенией в 2 раза чаще наблюдался переход в хронические формы болезни, чем у пациентов, не имеющих подобных отклонений в гемограмме.

3. Синдром Лефгрена, т. е. острое начало болезни. Отмечает-ся более благоприятное течение болезни у таких лиц.

4. Своевременность выямения процесса, степень вовлечения в процесс легочной ткани при выявлении, а также наличие внелегочных поражений.

5. Назшчение лечения и его полноценность. Прогрессирование процесса, рецидивы и остаточные изменения в 3 раза чаше отмечаются у нелеченных больных.

Определенное значение имеют, по-видимому, психологические стрессы, неблагоприятные условия жизни, сопутствующие и часто возникающие воспалительные заболевания бронхов и легких (бронхиты, пневмонии), гиперинсоляция. Пациентам с саркоидозом следует избегать длительного пребывания на солнце.

Саркоидоз довольно редко является причиной стойкой утраты трудоспособности. Чаще всего инвалидность связана с легочно-сердечной недостаточностью, развитием легочного сердца вследствие длительно протекавшего саркоидозного процесса.

Летальный исход при саркоидозе наступает сравнительно редко от 0,7 до 7% случаев. По различным данным, основными причинами его являются легочно-сердечная недостаточность, генерализация саркоидозного процесса, особенно при вовлечении в процесс ЦНС и сердца, присоединение неспецифической инфекции. Описаны единичные случаи гибели больных от кровотечений вследствие развившихся на фоне фиброза аспергиллом.

 

Лечение

В настоящее время в лечении саркоидоза используется несколько равноценных по эффективности схем. При их назначении необходимо учитывать степень распространенности и активность саркоидоза, характер проводимого ранее лечения, а также учитывать риск возникновения побочных эффектов и возможность обострения имеющихся фоновых заболеваний. Лечение должно быть комплексным. В лечении саркоидоза применяют: кортикостероиды, нестероидные противовоспали-тельные препараты, пентоксифигаин, цитостатики (метотрексат, азатиоприн), антималярийные препараты: хяорохин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил), иммуносупрессоры {циклоспорин), иммуномодулирующие средства, антиоксидантные препараты, физиотерапевтические методы, плазмаферез, разгрузочно-диетическую терапию и др.

Основной метод лечения – назначение глюкокортикоидов. Показаниями для их назначения являются:

1. саркоидоз ВГЛУ с острым началом (синдром Лефгрена);

2. саркоидоз ВГЛУ и легких при наличии выраженных клинических симптомов, нарушениях функции внешнего дыхания;

3. саркоидоз органов дыхания и ВГЛУ в сочетании с внелегочными поражениями;

4. обострения и рецидивы саркоидоза с выраженными клинико-рентгенологическими и функциональными нарушениями;

5. нарушения зрения;

6. гиперкальциемия более 13 мг%;

7. нарушения ритма сердца;

8. нейропатии.

При саркоидозе ВГЛУ с небольшим и умеренным увеличением внутригрудных лимфоузлов, отсутствием явных клинических проявлений (весьма частая ситуация) целесообразно на начальном этапе воздержаться от кортикостероидной терапии, используя более щадящие методы лечения (антиоксиданты и др.). В случае прогрессирования процесса при рентгенологическом обследовании через 2–3 месяца или отсутствии эффекта через 6 месяцев показано применение глюкокортикоидов.

В настоящее время имеется ряд схем использования гормонов при саркоидозе. Как правило, назначается преднизолон либо его аналоги: метипред; медрол; кеналог-40, которые вводятся в мышцу по 1 мл 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц курсовая доза 6–8 инъекций. Применяются и ингаляционные кортикостероиды – беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, бекотид, альдецин. Они селективно влияют на пораженную слизистую оболочку бронхов. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов рекомен-дуется проводить через спейсер для уменьшения побочных явлений. При наличии у больного противопоказаний для на-значения глюкокортикоидов препаратом выбора служит пресоцил (0,75 мг преднизолона + 0,2 г салициловой кислоты).

Лечение преднизолоном начинают с 25–40 мг/сут. Суточную дозу принимают с учетом естественного ритма выделения глюкокортикоидов в организме, т. е. в утренний и обеденный прием. Повышенные дозы в 60–80 мг/сут нужны для контроля над тяжелыми офтальмологическими, неврологическими, миокардиальными изменениями и злокачественной гиперкальциемией. Некоторые авторы рекомендуют принимать гормоны через день. При этом меньше угнетается функция надпочечников и лучше переносится лечение. Уменьшение дозы глюкокортикоидов зависит от исходного характера процесса, его рапространенности, а также от эффективности проводимого лечения. Первый рентгенологический контроль следует проводить через 1–2 месяца, лучше через месяц. При заметном положительном эффекте, но не ранее чем через 2 месяца дозу гормонов снижают на 5 мг каждые 2 недели, или на 2,5 мг в неделю. Повторные рентгенологические исследования проводят через 2, затем через 3–4 месяца. Их результаты позволяют корригировать схему назначения гормонов. Общая курсовая доза гормонов может составлять от 1600 до 2400 мг. Лечение в зависимости от быстроты и полноты полученного эффекта должно длиться не менее 6 месяцев, при необходимости до года. В клинике Гродненского областного противотуберкулезного диспансера апробирована и успешно применяется методика сочетания системных глюкокортикоидов в несколько сниженной дозе (20–30 мг/сут) с ингаляционными (будесонид, беклометазон – по 2 вдоха 3 раза в день), что позволяет избежать или уменьшить интенсивность побочных реакций без снижения эффективности терапии. Лечение проводится на фоне белково-          и калийсберегающей диеты, показан прием калийсодержаших препаратов. Рекомендуется ограничивать в диете поваренную соль, назначать мочегонные средства. Необходим контроль артериального давления. При наличии в анамнезе или развитии в процессе лечения артериальной гипертензии необходима ее коррекция.

По данным З. И. Костиной и соавт. (1998), сочетание туберкулеза и саркоидоза встречается редко (0,63%), в основном при прогрессирующем саркоидозе органов дыхания на фоне дли-тельной гормональной терапии или после ее окончания, т. е. при выраженном иммунодефиците. Однако, по нашим наблюдениям, такое сочетание встречается несколько чаще, в виде возникновения ограниченных туберулезных изменений в процессе лечения саркоидоза. Учитывая это и длительный срок назначения глюкокортикоидов, необходим прием противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития «стероидного» туберкулеза, а также в связи с пребыванием больных в противотуберкулезном стационаре и нарушениями у них клеточного иммунитета, что повышает риск развития туберкулеза. Применяют изониазид в суточной дозе 0,45–0,6 г ежедневно, а после выписки из стационара – через день. При наличии у пациента остаточных посттуберкулезных изменений в легких целесообразно на стационарном этапе использовать 2 противотуберкулезных препарата. Отмена их возможна не ранее снижения дозы преднизолона до 10 мг.

В комплексную схему лечения включают делагил или его аналог плаквенил по 0,5–0,75 г/сут в течение 5–7 месяцев, который уменьшает потребность тканей в кислороде, тормозит развитие грануляционной ткани, является «малым» иммуномодулятором. Делагил может назначаться в качестве основного препарата без применения глюкокортикоидов при саркоидозе ВГЛУ с умеренным увеличением лимфоузлов с нерезко выраженными клиническими проявлениями либо при их отсутствии; при саркоидозе легких – в случае немногочисленных очагов и наличии относительных противопоказаний к применению глюкокортикоидов, например избыточной массы тела, артериальной гипертензии; в случае возникновения некупируемых побочных реакций на глюкокортикоиды.

В течение всего периода лечения показаны антиоксиданты: витамин Е по 0,2 г – 3 раза в сутки; тиосульфат натрия 0,5- 1,0 г 3 раза в сутки или 20% раствор по 10 мг в вену – 2030 инъекций; витамин С по 200 мг 2–3 раза в сутки; витамин А по ЗЗООО ME 2–3 раза в сутки. Удобен для применения препарат «Аевит» в капсулах, в который входят витамины А (100 000 ME) и E (100 мг).

С десенсибилизирующей и стимулирующей функцию коры надпочечников целью назначают этимизол по 0,1 г 2 раза в день в течение 2 месяцев. При рецидивирующем течении саркоидоза у больных с плохой переносимостью гормонов, а также с сопутствующими заболеваниями, при которых глюкокортикоиды противопоказаны, может использоваться плазмаферез 2–5 процедур с 5–8-дневным интервалом. При активном саркоидозе с наличием выраженных проявлений альвеолита применяют лимфоцитаферез с экстракорпоральной медикаментозной модификацией лимфоцитов.

Возможно использование физиопроцедур: ультразвук гидрокортизона на грудную клетку, ионофорез новокаина и алоэ на межлопаточное пространство. Электрофорез аскорбиновой кислоты на область надпочечников – 15–20 процедур рекомендуется применять для стимуляции функции коры надпочечников. С иммуномодулирующей целью применяются препараты тимуса (тималин 10 мг – 8–10 инъекций, тактивин). Применяют КВЧ-терапию на область вилочковой железы. Эффективно сочетание ее с пониженными дозами глюкокортикоидов (15 мг/сут).

Больным с острым началом заболевания и нарушениями микроциркуляции назначают ангиопротекторы.

Через 2 месяца лечения гормонами целесообразно назначать анаболические стероиды (неробол, ретаболил) с целью предотвращения нарушений белкового обмена, остеопороза.

Определенные результаты получены при назначении разгрузочно-диетической терапии, особенно у больных с противо-показаниями к приему гормонов.

Имеются данные об использовании азатиоприна, метотрексата, цикпофосфамида, аллопуринола в сочетании с каптоприлом, препаратов с антицитокиновым (анти-TNF) эффектом – пентоксифиллина, об эффективности купренила. При нейросаркоидозе отдельные авторы рекомендуют применять циклоспорин.

Диспансерное наблюдение за больными саркоидозом, а также их лечение осуществляется в противотуберкулезных диспансерах. Выделена специальная группа – VII (седьмая).