Терминология

Ранее термин «алкоголизм» постоянно употреблялся в медицинской литературе, однако теперь, несмотря на широкую распространенность в обыденной речи, для специальных целей он признан неудовлетворительным, поскольку имеет несколько значений. Его можно относить к привычному употреблению алкоголя, которое считается чрезмерным по некоему произвольному критерию, а также характеризовать с его помощью психический, физический или социальный вред, наносимый чрезмерным употреблением алкоголя. В более узком смысле алкоголизмом можно назвать особое заболевание, которое, как предполагается, требует медицинского лечения. Кроме того, слово «алкоголик» часто имеет уничижительное значение, предполагая аморальное поведение.

Для многих целей целесообразнее применять такие более специфические термины: чрезмерное употребление алкоголя; нарушения, вызванные употреблением алкоголя; тяжелое пьянство («проблема пьянства») и алкогольная зависимость. Эти термины будут объяснены далее, а здесь — лишь кратко определены. Чрезмерное употребление алкоголя — это ежедневный или еженедельный прием алкоголя в количестве, превышающем установленную норму. Нарушения, связанные с употреблением алкоголя, подразумевают любой вред — психический, физический или социальный, — обусловленный чрезмерным употреблением алкоголя. При тяжелом пьянстве возникают вышеуказанные нарушения, но еще не развивается полная зависимость от алкоголя. Алкогольная зависимость характеризуется состоянием, при котором с прекращением употребления алкоголя наблюдается выраженный синдром психического или физического расстройства. Термин «алкоголизм», если его вообще целесообразно применять, следует понимать как краткую характеристику определенной комбинации упомянутых состояний.

Отметим, однако, что характеризующие злоупотребление алкоголем специфические термины были введены недавно, и поэтому без термина «алкоголизм», который все еще часто встречается в литературе, нам пока не обойтись. Прежде чем раскрывать далее смысл этих специфических терминов, целесообразно рассмотреть моральную и медицинскую модели злоупотребления алкоголем.

Моральные и медицинские нормы

Согласно моральным нормам, если человек по своей воле пьет слишком много, причиняя вред себе или своей семье, то действия его аморальны. Отсюда следует, что появление в общественных местах в пьяном виде должно быть наказуемо. Во многих странах официально так и заведено: пьяниц штрафуют; если же уплатить штраф они не могут, их отправляют в тюрьму. По мнению многих, такой подход слишком суров и бесчеловечен. Но дело даже не в гуманных соображениях: подобная практика, как правило, себя не оправдывает, поскольку такие меры не оказывают положительного влияния на поведение пьяниц.

В соответствии с медицинской моделью человек, злоупотребляющий алкоголем, скорее болен, чем испорчен. Эта идея хотя и выдвигалась ранее, не находила особой поддержки до опубликования в 1960 году книги Jellinek «The Disease Concept of Alcoholism» («Концепция алкоголизма как болезни»). Эта концепция алкоголизма базируется на трех основных идеях. Во-первых, некоторые люди весьма чувствительны к злоупотреблению алкоголем. Во-вторых, чрезмерное употребление алкоголя проходит ряд четко очерченных стадий, на одной из которых человек теряет контроль над употреблением алкоголя (Glatt 1976; Keller 1976). В-третьих, чрезмерное употребление алкоголя может привести к ряду соматических и психических заболеваний. Хотя последнее и справедливо, нелогично считать злоупотребление алкоголем болезнью на том основании, что оно может повлечь за собой другие болезни.

Одним из основных следствий трактовки пьянства как болезни стало более сочувственное отношение к много пьющим. Вместо обвинения и наказания алкоголику предоставлялась возможность медицинского лечения. Рассматриваемая концепция пьянства имеет, однако, и определенные недостатки. Так, основываясь на том, что лишь некоторые люди подвергаются риску, она не учитывает двух важных моментов: 1) любой много пьющий в течение длительного времени человек может стать зависимым от алкоголя; 2) наилучший способ уменьшить злоупотребление алкоголем заключается в том, чтобы ограничить его употребление среди всего населения, а не только среди предрасположенного к нему меньшинства.

Синдром алкогольной зависимости

В 1977 году группа исследователей, финансируемая Всемирной организацией здравоохранения, для описания группы симптомов, возникающих у некоторых людей после прекращения приема алкоголя, рекомендовала термин «синдром алкогольной зависимости» (Edvards et al. 1977а). Этот синдром был подробно описан Victor и Adams (1953), которые обнаружили, что за частичным или полным воздержанием следуют тремор, преходящие галлюцинации, эпилептические припадки и белая горячка. Вскоре после этого Isbell et al. (1955) в течение 7–87 дней давали большие дозы этилового спирта десяти здоровым бывшим морфинистам. У четверых лиц, бросивших пить в начале эксперимента, развились тремор, тошнота, потливость и бессонница. У двух из шести человек, которые пили более 48 дней, при воздержании наблюдались эпилептические припадки, а у трех была белая горячка.

Edwards et al. (1977b) отметили семь существенных элементов синдрома алкогольной зависимости.

1. Ощущение вынужденности употребления алкоголя. Человек, у которого сформировалась зависимость от алкоголя, не уверен в том, что он способен бросить пить, однажды начав. Если он пытается перестать пить, то влечение к алкоголю не проходит.

2. Стереотипная схема пьянства. В то время как обычный пьяница варьирует дозу алкоголя изо дня в день, человек с зависимостью от алкоголя пьет через регулярные промежутки, чтобы избежать симптомов абстиненции или облегчить их.

3. Предпочтение пьянства всем другим видам деятельности. Для страдающего синдромом зависимости алкоголь главенствует над всем другим, включая здоровье, семью, дом, карьеру и общественную жизнь.

4. Измененная толерантность к алкоголю. Уровень алкоголя в крови, достаточный для того, чтобы вывести из строя нормально пьющего человека, менее сильно действует на страдающего синдромом зависимости. Умея «держаться», он может убедить себя в том, что алкоголь для него — «не проблема». Этот вывод — ложный, поскольку увеличивающаяся толерантность — характерный признак возрастающей зависимости. В поздней стадии зависимости толерантность уменьшается, и тот же пьяница «выходит из строя» сразу после нескольких глотков алкоголя.

5. Повторяющиеся симптомы абстиненции. Симптомы абстиненции бывают у людей, много пьющих годами и принимающих большие дозы алкоголя без перерыва в течение недель. Симптомы возникают после снижения концентрации алкоголя в крови. Характерно, что они появляются при пробуждении, когда концентрация алкоголя снижена. Самый ранний и самый типичный признак — это острый тремор рук, ног и туловища («трясучка»). Страдающий этим человек не в состоянии сидеть спокойно, держать твердо чашку или застегнуть пуговицы. Он также возбужден и легко пугается, часто испытывает страх, встречаясь с людьми или переходя дорогу. Нередко бывают тошнота, рвота и потливость. С приемом алкоголя эти симптомы быстро ослабляются, в противном случае они могут длиться в течение нескольких дней. С продолжением абстиненции могут появляться, обычно ненадолго, нарушения восприятия и галлюцинации. Форма объектов кажется искаженной или видится движение теней; могут слышаться разрозненные голоса, крик, обрывки музыки. Позже возможны эпилептические припадки или (после 48 часов) белая горячка (см. далее).

6. Опохмеление. Поскольку только новый прием алкоголя может предотвратить симптомы абстиненции, человек с синдромом зависимости часто пьет при пробуждении. Во многих странах употребление алкоголя с самого утра диагностируется как зависимость. Если потребность предотвратить симптомы абстиненции в течение дня усиливается, алкоголик пытается скрывать количество выпитого, прятать бутылки или держать их в карманах. Некоторые регулярно употребляют необработанный сидр и низкокачественные вина как самые дешевые алкогольные напитки.

7. Возвращение к прежним привычкам после воздержания. Человек с сильной алкогольной зависимостью, опять начинающий пить после периода воздержания, за несколько дней полностью возвращается к своей старой схеме употребления алкоголя.

Эти синдромы устанавливаются чаще всего в возрасте около 45 лет у мужчин и несколько позже — у женщин (Royal College of Psychiatrists 1979). Однако сейчас такие явления учащаются у подростков, а иногда наблюдаются впервые у пожилых людей после их ухода на пенсию. Однажды установившись, синдром обычно неуклонно и разрушительно прогрессирует, если больной не перестает пить или не берет выпивку под контроль.

Нарушения, связанные с употреблением алкоголя

В этом разделе описываются различные виды физического, психологического и социального вреда, наносимого пьющему чрезмерным употреблением алкоголя. У человека, страдающего от этих нарушений, возможен синдром зависимости, но его может и не быть.

ФИЗИЧЕСКИЙ ВРЕД

Чрезмерное употребление алкоголя может привести к различным соматическим нарушениям. Во-первых, существует угроза прямого токсического воздействия на определенные ткани, особенно печень и мозг. Во-вторых, пьянство часто сопровождается плохим питанием, в связи с чем возможен недостаток белка и витаминов группы В. В-третьих, увеличивается риск несчастных случаев, особенно травм головы. В-четвертых, пьянство порождает общую запущенность, а отсюда — возрастающую восприимчивость к инфекциям.

Соматические осложнения, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, наблюдаются во многих системах организма. Обычно это алиментарные расстройства, прежде всего повреждение печени, гастрит, пептическая язва, варикозное поражение и карцинома пищевода, а также острый и хронический панкреатит. Особенно серьезны повреждения печени, такие как жировая инфильтрация, гепатит, цирроз и гепатома. Количество случаев цирроза возрастает. Так, изучая в течение 20 лет эпидемиологию цирроза в Бирмингеме, Saunders et al. (1981) обнаружили, что за период с 1959-го по 1976-й уровень ежегодной заболеваемости циррозом увеличился почти в три раза, в то время как доля случаев, вызванных употреблением алкоголя, возросла с одной трети до двух третей. Сообщения о подобных тенденциях имеются почти из всех европейских стран (см.: Walsh 1982, с. 47).

У людей с алкогольной зависимостью риск смерти от цирроза печени почти в 10 раз выше обычного (Williams, Davis 1977). С другой стороны, только у 10 % людей с алкогольной зависимостью развивается цирроз. В некоторых работах высказывается предположение, что на восприимчивость к заболеваниям печени, вызванным употреблением алкоголя, могут влиять генетические факторы, поскольку здесь существует связь с антигенами гистосовместимости (HLA) AW32, В8, В13, В27 и В37 (см.: Eddieston, Davis 1982). И наоборот, наличие антигена HLA-А2 может быть связано с протективным эффектом. Однако ни один антиген HLA не связан однозначно с развитием алкогольного заболевания печени (Faizallah et al. 1982). Существует также предположение, что особенности употребления алкоголя могут влиять на развитие определенных форм болезни печени. Так, в Шотландии алкогольный гепатит встречается у двух третей длительно и много пьющих людей против одной трети пьющих периодически (Brunt et al. 1974).

Чрезмерное употребление алкоголя наносит также вред нервной системе. Нейропсихические осложнения описываются далее; другие неврологические состояния включают в себя периферическую невропатию, эпилепсию и мозжечковую дегенерацию. Последняя характеризуется неустойчивостью при стоянии и ходьбе. Движения рук и речь нарушаются меньше. К редким осложнениям относятся атрофия зрительных нервов, центральный миелиноз в области варолиева моста и синдром Маркиафавы — Бигнами как результат обширной демиелинизации мозолистого тела, зрительных трактов и ножек мозжечка. Основные характеристики этого синдрома таковы: дизартрия, атаксия, эпилепсия, выраженное расстройство сознания, а в более пролонгированных формах — деменция и паралич конечностей (см.: Lishman 1981 — обзор). Травмы головы обычны для людей с алкогольной зависимостью. Так, в большой группе мужчин, арестованных в Лондоне за пребывание в общественных местах в состоянии явного опьянения, почти у одной четверти имелся анамнез травмы с последующей потерей сознания (Gath et al. 1968).

Другие соматические нарушения, связанные с чрезмерным употреблением алкоголя, слишком многочисленны, чтобы говорить о них детально. Это анемия, миопатия, эпизодическая гипогликемия, гемохроматоз, кардиомиопатия, недостаточность витаминов и туберкулез, описанные в медицинских учебниках, например в «Оксфордском руководстве по медицине» (Weatherall et al. 1987).

Неудивительно, что уровень смертности среди много пьющих людей очень высок. В Соединенном Королевстве общая смертность среди алкоголиков почти вдвое превышает обычный уровень, а среди женщин в возрасте от 15 до 39 лет — в 17 раз выше среднего показателя (Adelstein, White 1976). О таких же данных сообщается в США (Schmidt, de Lindt 1972) и Швеции (Peterson et al. 1980). Даже с учетом того факта, что пьяницы часто бывают заядлыми курильщиками, алкоголь сам по себе почти наверняка является причиной повышенной смертности.

ВРЕД, ПРИЧИНЯЕМЫЙ ПЛОДУ

Современные данные свидетельствуют о том, что у некоторых детей, рожденных злоупотребляющими алкоголем матерями, наблюдается эмбриональный алкогольный синдром. Во Франции Lemoine et al. (1968) описали дисморфические черты лица, малую массу и длину тела при рождении, низкий интеллект и психологическую гиперактивность. В Сиэтле (США) рядом сообщений подтверждена такая же общая клиническая картина (Jones, Smith 1973; Hanson et al. 1976). Слабое место полученных выводов — ретроспективность обоих исследований.

В результате обширного проспективного исследования, проведенного во Франции (Kaminski et al. 1976), не было обнаружено повышенного количества врожденных пороков или повышенной смертности у новорожденных, матери которых ежедневно выпивали более 400 мл вина (или эквивалентное количество других налитков). Однако у таких женщин чаще, чем ожидалось, дети рождались мертвыми, вес новорожденных был ниже обычного. Много пьющие роженицы были старше других, нередко незамужние, занимали более низкое социальное положение, чаще рожали в прошлом, больше курили. На ранней стадии беременности у них также чаще бывали кровотечения. Учитывая эти факторы, авторы пришли к выводу, что алкоголь непосредственно влияет на вес ребенка при рождении, вес плаценты и количество мертворождений.

Другие исследования по этому вопросу были рассмотрены в работах Kessel (1977b) и Abel (1984). Естественно сделать заключение, что потомство некоторых много пьющих матерей характеризуется синдромом описанного ранее типа, но не весьма часто, а лишь тогда, когда мать злоупотребляла алкоголем именно во время беременности. Замедленный рост, низкий интеллект, дисморфические черты обнаруживались у детей и 10 лет спустя после постановки начального диагноза (Streissguth et al. 1985).

Когда матери пьют много, но все же меньше, чем описано выше, у их младенцев масса и длина тела при рождении меньше, чем у других детей, но в остальном различия не столь велики. Поскольку пьянство сопряжено и с другими известными факторами повышенного риска (курение, недостаточное питание и социальные затруднения), сложно определить, все ли описанные последствия объясняются именно употреблением алкоголя или существуют другие причины.

Имеющиеся данные не позволяют определить безопасный уровень употребления алкоголя для беременных женщин. Пока не будет более точных данных, целесообразно исходить из того, что беременным женщинам вообще нельзя употреблять алкоголь (Surgeon General 1981).

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Связанные с употреблением алкоголя психические нарушения делятся на четыре группы: явления интоксикации; явления абстиненции; хронические или алиментарные нарушения; сопутствующие психические расстройства (см.: Cutting 1979).

(I) Явления интоксикации

В DSM-IIIR термин «алкогольная идиосинкразическая интоксикация» применяется к выраженным изменениям в поведении, таким как, например, агрессия, возникающим через несколько минут после приема дозы алкоголя, недостаточной, чтобы вызвать интоксикацию у большинства людей (причем подобное поведение нехарактерно для данного человека). Ранее такое непредсказуемое поведение называли патологическим опьянением или mania à potu, а в описании подобных состояний подчеркивался взрывной характер приступов агрессии. Имеются, однако, сомнения в том, что такое поведение действительно вызывается незначительными дозами алкоголя. Например, Maletzky (1976) сделал внутривенные вливания алкоголя 23 мужчинам, у которых был анамнез патологического опьянения. У 15 из них развилось агрессивное поведение, однако лишь тогда, когда уровень алкоголя в крови значительно повысился (см.: Coid 1979 — обзор).

Выпадение памяти или кратковременная амнезия — частые последствия сильного опьянения. Прежде всего забываются события прошлой ночи, хотя сознание в то время присутствовало. Такие явления возможны после единичного эпизода тяжелого опьянения и у людей без алкогольной зависимости. Если эти эпизоды регулярно повторяются, они означают привычное тяжелое пьянство. При регулярном чрезмерном употреблении алкоголя выпадение памяти может стать весьма серьезной проблемой и охватывать часть или даже все дневное время.

(II) Явления абстиненции

Общий синдром абстиненции был описан ранее под рубрикой «алкогольная зависимость». В этом разделе нас интересует более серьезный психотический синдром белой горячки.

Белая горячка

Белая горячка наступает у людей с анамнезом чрезмерного пьянства, длящегося в течение нескольких лет. Наблюдается драматическая и быстро меняющаяся картина расстройства психической деятельности с нарушением сознания, дезориентацией во времени и месте, а также с поражением кратковременной памяти. Расстройство восприятия включает в себя искаженную интерпретацию сенсорных стимулов и яркие галлюцинации, обычно зрительные, но иногда и других модальностей. Наблюдается сильная ажитация с беспокойством, криком и явным страхом. Имеет место продолжительная бессонница. Руки сильно дрожат, иногда как бы хватают воображаемые предметы, случается статическая атаксия. Выражены вегетативные нарушения: потливость, лихорадка, тахикардия, повышенное кровяное давление, расширение зрачков. Анализ крови показывает лейкоцитоз, повышенную СОЭ и нарушение функции печени. Характерны дегидратация и нарушение электролитного баланса.

Это состояние длится в течение трех-четырех суток (причем симптоматика нарастает ночью), часто заканчиваясь глубоким длительным сном, от которого больной пробуждается без симптомов и помнит мало или вовсе ничего не помнит о периоде делирия.

(III) Токсические и трофические состояния

Такие состояния включают в себя корсаковский психоз и энцефалопатию Вернике (см. гл. 11), а также алкогольную деменцию.

Алкогольная деменция Ранее не было единого мнения о том, может ли чрезмерное употребление алкоголя вызвать деменцию. Это сомнение могло возникнуть на том основании, что больные с общими интеллектуальными дефектами были ошибочно диагностированы как страдающие корсаковским психозом (Gutting 1978). Однако теперь общепризнанно, что хроническое злоупотребление алкоголем может вызвать деменцию.

Еще недавно внимание исследователей было сконцентрировано на связанном с этой проблемой вопросе: может ли хроническое злоупотребление алкоголем вызвать атрофию мозга? Это заболевание изучалось в основном рентгенографическими методами, первоначально с помощью пневмоэнцефалографии (Brewer, Perrett 1971), а затем — компьютерной томографии. Оба способа показали увеличение желудочков и расширение борозд примерно у 33–65 % алкоголиков (см., например, Fox et al. 1976; Carlen et al. 1978; Bergman et al. 1980). Такие изменения наблюдались и у алкоголиков, воздерживающихся от алкоголя в среднем в течение 7 месяцев (Ron et al. 1980; Lishman et al. 1980). Однако более длительные исследования говорят о постепенном улучшении при дальнейшем воздержании (Carlen et al. 1978; Ron et al. 1982).

Невропатологические исследования могут давать более непосредственные доказательства церебральной атрофии. Сообщалось о некоторых из них. В одном исследовании сравнили 25 алкоголиков с контрольной группой из 44 человек и обнаружили, что размеры субарахноидального пространства (пространство между мозгом и черепом) у алкоголиков больше. Это относилось и к тем, у кого не было патологических признаков энцефалопатии Вернике, и к тем, у кого они были (Harper, Kril 1985).

Если церебральная атрофия и встречается у алкоголиков, то она не обязательно вызвана только прямым токсическим воздействием алкоголя на мозг. Частично или полностью она может быть результатом вторичного воздействия, в частности, заболевания печени. Подобная связь отмечалась между такого рода заболеванием и церебральной атрофией (например, Acker et al. 1982; Harper, Kril 1985). Эта связь может означать, что церебральная атрофия, как следствие заболевания печени, вызывается нарушением питания мозга. Однако такое явление может быть обусловлено еще и тем, что люди, восприимчивые к воздействию алкоголя на печень, восприимчивы также к его воздействию на мозг. Во всяком случае, при изучении молодых алкоголиков такая связь не подтверждалась (Lee et al. 1979).

Атрофия червя мозжечка была обнаружена при вскрытии примерно у одной трети больных хроническим алкоголизмом (Harper, Kril 1985). (Соответствующие клинические наблюдения дисфункции мозжечка были отмечены .)

Исследования такого рода говорят о том, что алкогольная деменция более распространена, чем думали раньше, и ее следует тщательно искать у каждого злоупотребляющего спиртным. Пожилые больные, по-видимому, подвергаются большему риску, чем сравнительно молодые, при одинаковой длительности злоупотребления алкоголем. Те же, кто пьет без перерыва, подвергаются большему риску, чем люди, у которых бывают периоды сниженного употребления алкоголя (см.: Ron 1977; Thomas 1986 — обзор).

(IV) Психические расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем

Деградация личности

Больной все более и более озабочен тем, как бы раздобыть алкогольные напитки, превращается в эгоцентрика, который не заботится о других людях и пренебрегает нормами поведения. Он не выполняет обязанностей дома и на работе, становясь зачастую бесчестным и лживым.

Аффективные расстройства

Связь между употреблением алкоголя и настроением достаточно сложна. С одной стороны, некоторые больные депрессией пьют много, пытаясь улучшить свое настроение; с другой — чрезмерная алкоголизация может вызвать стойкую депрессию или тревогу (Gibson, Becker 1973; Woodruff et al. 1973).

Суицидальное повеление

Количество самоубийств среди алкоголиков выше, чем среди других людей такого же возраста. Kessel и Grossman (1965) обнаружили, что 8 % алкоголиков, поступивших на лечение в больницу, покончили жизнь самоубийством через несколько лет после выписки. Согласно сообщениям из ряда стран, от 6 до 20 % алкоголиков кончают жизнь самоубийством (Ritson 1977). Самоубийства алкоголиков обсуждались ранее ().

Нарушение психосексуальной функции

Обычными являются эректильная дисфункция и задержка эякуляции. Эти нарушения могут усугубляться в тех случаях, когда пьянство приводит к расторжению брака или у жены возникает отвращение к сожительству с пьяным партнером.

Патологическая ревность

У тяжелых алкоголиков (возможно, в результате сексуальной дисфункции) может развиться бредовая идея о неверности партнера. Синдром патологической ревности описан ранее (). Хотя это осложнение ярко выражено и потому подобные случаи привлекают особое внимание, в действительности бредовая ревность менее распространена, чем небредовое подозрительное отношение к супругу или супруге.

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз характеризуется слуховыми галлюцинациями (обычно «голоса», произносящие оскорбления или угрозы) и развивается при ясном сознании. Больной нередко угнетен этими явлениями и кажется встревоженным и беспокойным.

Существуют значительные расхождения во мнениях по поводу этиологии этого состояния. Некоторые исследователи вслед за Крепелином и Бонгеффером считают, что такой галлюциноз органического происхождения, другие, как и Блейлер, предполагают, что он связан с шизофренией.

Benedetti (1952) сделал ретроспективный обзор на материале 113 случаев алкогольного галлюциноза, которые он разбил на две группы, включив в первую 90 случаев, длившихся менее 6 месяцев (острые случаи), а во вторую — оставшуюся группу хроников. В первой группе он не выявил связи с шизофренией, как следовало из семейного анамнеза. Однако он нашел доказательства существования органической причины: почти у половины пациентов было расстройство памяти. Несмотря на это, состояние больных улучшилось без остаточных явлений. Почти все случаи, длившиеся более 6 месяцев, продолжались и далее, несмотря на воздержание от приема алкоголя. У половины пациентов возникла типичная картина шизофрении, у остальных развились амнестический синдром или деменция. Согласно семейному анамнезу эти хронически больные занимали промежуточное положение между острыми случаями и типичными больными шизофренией. Конечно, данное исследование не могло ответить на вопрос, развилась бы или нет шизофрения у этих больных, если бы они не злоупотребляли алкоголем.

Некоторые авторы считают, что алкогольный галлюциноз существенно не отличается от галлюцинаций, которые бывают у много пьющих людей в течение 24–48 часов после прекращения приема алкоголя (Knott, Beard 1971). Слуховые галлюцинации действительно могут возникать и при простых абстинентных состояниях (Hershon 1977), а при белой горячке могут сопровождаться зрительными галлюцинациями (Gross et al. 1971). Однако такие галлюцинации преходящи и несистематичны в отличие от устойчивых упорядоченных «голосов», которые слышатся при алкогольном галлюцинозе.

Cutting (1978) пришел к выводу, что существует лишь небольшая группа больных с настоящим алкогольным галлюцинозом, а у многих пациентов с таким диагнозом имеются депрессивные симптомы или симптомы первого ранга шизофрении. Клинический опыт также подтверждает такой вывод.

СОЦИАЛЬНЫЙ ВРЕД

Алкоголизм приводит человека к почти полной социальной изоляции, разрыву с семьей. Конфликт в супружеских и семейных взаимоотношениях становится, в конце концов, неизбежным (Orford 1979). Количество разводов среди много пьющих людей велико. Жены, чьи мужья злоупотребляют алкоголем, становятся тревожными, депрессивными и социально изолированными (Wilkins 1974); мужья «избиваемых жен» часто бывают много пьющими. Некоторые женщины, поступающие в больницу с самоотравлениями, винят в этом пьянство своих мужей. Домашняя обстановка нередко вредна для детей из-за ссор и насилия, а пьяный родитель — весьма плохая ролевая модель для своих детей. Дети много пьющих людей подвержены повышенному риску развития эмоциональных и поведенческих расстройств, плохо успевают в школе.

На работе много пьющий человек часто проходит путь от снижения производительности труда, понижения в должности, повторных увольнений до продолжительной безработицы. Существует также явная связь между дорожно-транспортными происшествиями и злоупотреблением алкоголем. В Великобритании у одной трети всех водителей, погибших на дорогах, уровень алкоголя в крови превышал установленную законом норму; около полуночи их количество возрастало до 50 %, а в субботу вечером — до 75 % (Department of the Environment 1976). В другой группе у одной трети водителей, задержанных за вождение машины в нетрезвом состоянии, была повышена активность гамма-глютамил-транспептидазы, указывающая на хроническое злоупотребление алкоголем. Количество смертных случаев в дорожных происшествиях, спровоцированных алкоголем, особенно велико среди молодежи (Havard 1977).

Чрезмерное пьянство связано также с преступностью. В основном это мелкие преступления, например воровство. Но бывают и случаи мошенничества, и сексуальные преступления, и преступления с применением насилия, включая убийство. Исследования заключенных рецидивистов в Англии и Уэльсе показали, что у многих из них до заключения были серьезные проблемы с алкоголем. Это особенно касается мужчин с короткими сроками заключения (Edwards et al. 1971). Трудно определить, какова роль алкоголя в преступном поведении много пьющих и насколько пьянство просто является частью образа жизни преступника. Этот вопрос обсуждается .

Чрезмерное употребление алкоголя и проблема пьянства

Когда уже описаны алкогольная зависимость и вызываемые алкоголем нарушения, можно раскрыть смысл терминов «чрезмерное употребление алкоголя» и «проблема пьянства». Понятие «чрезмерное употребление алкоголя» может быть определено в связи со значительным риском развития алкогольной зависимости и вызываемых алкоголем нарушений и может быть выражено в количестве единиц алкоголя (одна единица соответствует примерно 8 граммам алкоголя. — Ред.). Есть все основания считать, что любой человек может стать зависимым от алкоголя, если будет злоупотреблять им на протяжении длительного времени. К сожалению, нельзя установить точный безопасный предел, поскольку соответствующие данные исследований не всегда согласуются между собой.

Согласно данным Королевского медицинского колледжа (Royal College of Physicians 1987, с. 108), «безопасными» являются пределы не выше 21 единицы в неделю для мужчин и до 14 единиц в неделю для женщин при условии, что не все количество выпивается сразу и имеются дни, когда человек вообще не пьет. В этом же отчете уровни от 21 до 49 единиц в неделю для мужчин и от 14 до 35 единиц для женщин обозначены как «угрожающие». «Опасные» уровни превышают эти пределы. Согласно данным Королевского психиатрического колледжа (Royal College of Psychiatrists 1986, с. 137), имеются доказательства того, что потенциал причиняемого алкоголем вреда увеличивается после 50 единиц (400 г алкоголя) в неделю для мужчин и 35 единиц (280 г) за тот же период для женщин. Рекомендуемый уровень потребления алкоголя должен быть значительно ниже этих границ.

Термин «проблема пьянства» предлагается употреблять по отношению к людям, у которых частое употребление алкоголя влечет за собой нарушение здоровья (Department of Health and Social Security 1978a). Зависимости от алкоголя при этом может и не быть.

Перед рассмотрением терминов «чрезмерное употребление алкоголя» и «проблема пьянства» необходимо пояснить, в каких единицах измеряется количество употребляемого алкоголя. В повседневной жизни оперируют обычными мерками, такими как пинта пива или стакан вина. Результаты таких измерений хороши тем, что всем понятны, однако они неточны, поскольку пиво и вино варьируются по своей крепости (см. табл. 14.4). Альтернативно употребление алкоголя может измеряться количеством вводимого алкоголя (выраженным в граммах). Эта мера точна и полезна для научной работы, но многим людям сложно соотнести ее с повседневным употреблением алкоголя. Поэтому понятие «мера алкоголя» стало применяться при обучении здоровому образу жизни. Единица измерения может быть соотнесена с обыденным потреблением алкоголя, так как она соответствует половине пинты пива, одному стакану столового вина, одному обычному стакану шерри или портвейна или одной порции крепкого спиртного в баре. Она также может быть соотнесена с количеством алкоголя (см. табл. 14.4). Таким образом, по этой системе банка пива (450 мл) содержит 1,5 единицы, бутылка столового вина — около 7 единиц, бутылка крепкого спиртного — около 30 единиц.

Адаптированные данные Королевского медицинского колледжа (Royal College of Physicians 1987, с. 6).

* Несколько большие порции (12 г) употребляются в Шотландии и Северной Ирландии.

Эпидемиологические аспекты чрезмерного употребления алкоголя

Эпидемиологические методы могут применяться для исследования следующих вопросов, касающихся чрезмерного употребления алкоголя.

1. Каково ежегодное потребление алкоголя на душу населения у нации в целом? Как изменяется этот показатель в течение ряда лет в этой стране и как соотносится его уровень в разных странах?

2. Каковы обычаи употребления спиртного различными группами населения в исследуемой популяции?

3. Для скольких людей в исследуемой популяции пьянство является проблемой?

4. Как алкоголизм зависит от пола, возраста, рода занятий, социального и семейного положения?

К сожалению, у нас нет достоверных ответов на эти вопросы, отчасти потому, что различные исследователи по-разному определяют понятия «чрезмерное употребление алкоголя» и «алкоголизм», а частично по той причине, что у много пьющих людей есть тенденция давать уклончивые ответы о количестве употребляемого ими спиртного и о симптомах, которые у них наблюдаются.

В Великобритании среднее потребление спиртных напитков на человека старше 15 лет за 1983 год соответствовало почти 9 л чистого алкоголя, из которого в среднем было примерно 138 л (243 пинты) пива, 12 л вина, 7 л сидра и 5 л спирта; остальное количество приходится на напитки домашнего изготовления (см.: Royal College of Physicians 1987, с. 20).

Количество алкоголя, употребляемого в Британии, заметно возросло в послевоенный период. Потребление спиртного на душу населения с 1950 по 1979 год увеличилось на 63 % (Walsh 1982, с. 21). Аналогичная картина наблюдалась еще в 20 европейских странах. Потребление алкоголя уменьшилось (на 7 %) лишь во Франции — стране, где еще в 1950 г. оно было очень высоким (22 л чистого алкоголя в год на человека в возрасте старше 15 лет). Увеличение потребления алкоголя более чем на 300 % наблюдалось в Германии и Нидерландах (Walsh 1982, с. 21).

Эти изменения следует рассматривать в историческом ракурсе. В Великобритании между 1860 и 1900 годами потреблялось около 10 л чистого алкоголя на человека старше 15 лет. К началу 1930-х годов потребление упало (достигнув примерно 4 л в год на человека старше 15 лет), к 1950 году стало медленно увеличиваться, а затем его рост значительно ускорился (см.: Royal College of Phychiatrists 1986, с. 107).

Это сопровождалось изменениями в видах употребляемых алкогольных напитков. В 1910 году в Британии пиво и крепкие спиртные напитки составляли большую часть употребляемого алкоголя; в 1980 году употребление вина возросло примерно в четыре раза, почти сравнявшись с употреблением крепких спиртных напитков, хотя наибольшую часть все еще составляло пиво (см.: Royal College of Physicians 1987, с. 20).

ХАРАКТЕР УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ

Исследования поведения пьющих людей обычно базируются на их собственных сообщениях. Однако очевидно, что при использовании этого метода неизбежны ошибки. Опросы такого рода были проведены в Лондоне (Edwards et al. 1972), Шотландии (Dight 1976), Англии и Уэльсе (Wilson 1980), а также в США (см.: Lex 1985).

Эти исследования показали, что наибольшее количество алкоголя обычно употребляют неженатые, живущие отдельно от своих жен или разведенные молодые люди. Действительно, Dight (1976) обнаружил, что 3 % общей популяции, в основном одинокие мужчины в возрасте от 17 до 25 лет, выпивают 30 % всех употребляемых в Шотландии алкогольных напитков. В последние годы возросло употребление алкоголя среди женщин (Shaw 1980).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АЛКОГОЛИЗМА

Распространенность алкоголизма можно определить по количеству людей, поступающих в больницы с этой проблемой, с помощью формулы Jellinek и путем опроса в общей популяции.

Количество поступающих в больницы

Количество людей, поступающих в больницы в связи с различными проблемами, обусловленными пьянством, не дает достаточно точного представления о распространенности алкоголизма, поскольку большинство алкоголиков в больницы не попадают. В Соединенном Королевстве количество поступивших в психиатрические больницы пациентов с такими проблемами составляет 10 % всех поступающих психически больных. Во Франции, Германии и Ирландии эта цифра достигает почти 30 %. В Соединенном Королевстве количество случаев госпитализации в психиатрические отделения в связи с алкоголизмом увеличилось в 30 раз за последние 30 лет, но эти цифры могут отражать скорее изменения в обеспечении медицинской помощью, чем в самой распространенности алкоголизма.

Формула Jellinek

Эта формула преследовала цель облегчить оценку количества алкоголиков. Jellinek предложил считать частоту циррозов печени косвенным показателем, отражающим распространенность алкоголизма. Его формула имеет вид R(PD)/K, где D (death — смерть) — количество случаев смерти от цирроза в данном году и в данном месте; Р (percent) — процент таких смертей, обусловленных алкоголизмом; К — процент всех алкоголиков с осложнениями, умирающих от цирроза; R (ratio) — отношение общего числа алкоголиков к количеству тех из них, кто имеет осложнения. С учетом долговременных тенденций и смертности в различных популяциях было установлено, что связь между алкоголизмом и циррозом весьма стабильна (Jolliffe, Jellinek 1941). С помощью формулы Jellinek Всемирная организация здравоохранения в 1951 году сделала широко известный расчет, показавший, что в Англии и Уэльсе насчитывалось 350 000 алкоголиков.

Формулу Jellinek часто критиковали (например, Popham 1956; Brenner 1959) в основном за то, что предполагаемые постоянные величины К, Р и R на самом деле подвержены изменениям. Jellinek (1959) сам предложил отказаться от формулы, и в настоящее время она не применяется.

Опросы в общей популяции

Одним из методов выявления случаев алкоголизма является сбор информации у врачей общей практики, работников социальных служб, сотрудников службы пробации, которая осуществляет надзор за преступниками, направленными на «испытание» (вид наказания по англо-американскому уголовному праву. — Ред.), и за условно осужденными, а также у патронажных сестер и других людей, которые скорее всего могут непосредственно контактировать с много пьющими людьми (Prys-Williams, Glatt 1966). Другой метод — это опрос населения, при котором избирательно опрашивают людей о количестве потребляемых алкогольных напитков и о наличии соответствующих симптомов. Например, в пригороде Лондона Кэмберуэлле Edwards et al. (1972) опросили 928 человек, обнаружив среди них 25 злоупотребляющих алкоголем с вредными последствиями и пять человек с алкогольной зависимостью.

АЛКОГОЛИЗМ И ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОПУЛЯЦИИ

Пол

Многие годы в Соединенном Королевстве соотношение мужчин и женщин среди алкоголиков составляло 5:1. В последнее время употребление алкоголя значительно увеличилось, причем, по-видимому, особенно среди женщин (Shaw 1980). Так, количество осужденных за появление в пьяном виде в общественных местах и за вождение машины в нетрезвом состоянии быстрее возрастало среди женщин, чем среди мужчин (хотя это может отражать изменения в подходе к проведению арестов); это относится также к поступлению в больницу в связи с проблемами, обусловленными пьянством (см.: Smith 1981; Eagles, Besson 1985).

Возраст

Как уже отмечалось, наибольшее количество алкоголя потребляют мужчины в возрасте от 17 до 25 лет. Есть тревожные данные о злоупотреблении алкоголем среди подростков. Между 1964 и 1967 годами в Англии и Уэльсе количество подростков в возрасте до 16 лет, осужденных за пребывание в общественном месте в состоянии опьянения, увеличилось более чем в два раза. Высокий уровень употребления алкоголя был обнаружен при изучении более чем 7000 английских подростков (Hawker 1978); серьезные проблемы с алкоголем были обнаружены у многих подростков в возрасте 15–16 лет в Шотландии (Plant et al. 1982).

Род занятий

Риск алкоголизма значительно повышен среди представителей ряда профессиональных групп: поваров, грузчиков, барменов и работников пивоваренных заводов, имеющих легкий доступ к алкогольным налиткам, чиновников и торговых работников, организующих приемы, презентации с угощением за счет предприятий; актеров и эстрадных артистов; моряков; журналистов и печатников. Врачи составляют другую важную группу с повышенным риском алкоголизма, и им особенно трудно помочь (см.: Murray 1976; Rawnsley 1984).

Причины пьянства и алкогольной зависимости

Несмотря на многочисленные исследования, о причинах пьянства и алкогольной зависимости известно крайне мало. Когда-то считалось, что некоторые люди особенно предрасположены к алкоголизму либо в силу особенностей своей личности, либо из-за врожденной биохимической аномалии. Ныне уже не придерживаются такого простого объяснения, как специфическая предрасположенность к алкоголизму, а полагают, что проблема пьянства является результатом большого количества взаимодействующих факторов, которые можно разделить на индивидуальные и социальные.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

Генетические факторы

У некоторых много пьющих людей имеется семейный анамнез алкоголизма. При сравнении с подобными пьяницами без такого анамнеза становится очевидным, что у первых развилась более сильная алкогольная зависимость и в более раннем возрасте. Такие выводы в особенности относятся к мужчинам; данные о женщинах менее определенны (Latcham 1985). Если эти данные являются частично результатом действия генетических факторов (скорее чем социальных влияний в семье), то конкордантность по частоте случаев чрезмерного употребления алкоголя должна быть выше у монозиготных, чем у дизиготных близнецов, но результаты проведенного сравнения противоречивы (Goodwin 1985). Однако генетическое объяснение в определенной мере подтверждается обследованием усыновленных детей. При изучении усыновленных детей в Дании было обнаружено, что у мальчиков, взятых из семей, где биологические родители были алкоголиками, проблемы, связанные с пьянством, встречались почти в четыре раза чаще, чем у тех, чьи биологические родители не были алкоголиками (Goodwin et al. 1973). Сходные данные были получены в Америке (Cadoret, Gath 1978) и Швеции (Bohman 1978). Такие исследования указывают на генетические механизмы, не раскрывая их природы.

Последующий анализ данных о приемных детях в Швеции говорит о двух различных видах наследственности. В некоторых случаях в этиологии тяжелого алкоголизма, передающегося от отцов к сыновьям (в то время как женщины редко им страдают), выражен генетический компонент. В других, менее серьезных случаях, затрагивающих как мужчин, так и женщин в семье, наблюдается не столь выраженный генетический компонент (Cloninger et al. 1981; Bohman et al. 1981). Но эта работа требует дальнейших доказательств. Если бы генетический компонент в этиологии и подтвердился, все же нужно было бы установить его механизм. Последний мог бы быть биохимическим, включающим метаболизм алкоголя, или психологическим, включающим личность. (См.: Goodwin 1985 — обзор генетических факторов при алкоголизме.)

Биохимические факторы

Был предложен ряд возможных биохимических факторов, включающих в себя аномалии алкоголь-дегидрогеназы или в механизмах нейротрансмиссии. До сих пор нет твердых доказательств того, что какие-нибудь биохимические факторы играют причинную роль.

Факторы научения

Сообщалось, что у детей есть тенденция следовать тому же паттерну употребления алкоголя, который присущ их родителям (Hawker 1978), и что с раннего детства мальчиков более настойчиво принуждают пить, чем девочек (Jahoda, Cramond 1972). Однако сравнительно нередки случаи, когда у родителей-алкоголиков сын вырастает убежденным трезвенником. Выдвигалось мнение, что процессы научения могут способствовать более специфическому пути развития алкогольной зависимости из-за повторных случаев возникновения симптомов абстиненции. С этой точки зрения облегчение симптомов абстиненции путем приема алкоголя может действовать как подкрепление, побуждая продолжать пить.

Личностные факторы

Не удалось существенно продвинуться в выявлении личностных факторов, способствующих развитию алкогольной зависимости. В клинической практике обычно считается, что проблемы с алкоголем связаны с хронической тревогой, выраженным чувством неполноценности или тенденцией потакать своим прихотям. Однако многие люди с личностными проблемами такого рода не прибегают к чрезмерному употреблению алкоголя. Возможно, что если личностные особенности и важны, то лишь в плане повышения восприимчивости к другим причинным факторам.

Психические расстройства

Хотя психическое расстройство не является частой причиной алкоголизма, о нем всегда следует помнить как о факторе, который может поддаваться лечению. Некоторые больные с депрессивными расстройствами обращаются к алкоголю, надеясь (хотя такие попытки никогда не приводят к желаемому результату) улучшить свое настроение. Люди с состояниями тревоги, включая социальные фобии, также подвержены соответствующему риску. Алкогольная зависимость иногда встречается у пациентов с заболеванием мозга или с шизофренией.

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ В ОБЩЕСТВЕ

В последние годы возрос интерес к идее, что количество людей с зависимостью от алкоголя и вызванных употреблением алкоголя заболеваний связано с общим уровнем потребления алкоголя в обществе. Ранее полагали, что уровни потребления алкоголя чрезмерно пьющими людьми не зависят от количества алкоголя, потребляемого умеренно пьющими. Французский демограф Ledermann (1956) оспорил эту идею, выдвинув вместо нее предположение, что распределение потребления алкоголя в однородной популяции идет по нормальной логарифмической кривой. Если это так, то рост среднего потребления должен неизбежно сопровождаться увеличением числа людей, употребляющих такое количество алкоголя, которое причиняет им вред.

Математические детали работы Ledermann подверглись серьезной критике (см., например, Miller, Agnew 1974; Duffy 1977). И все же существует поразительная корреляция между среднегодовым потреблением алкоголя в обществе и рядом показателей наносимого его членам вреда (см.: Smith 1981). Поэтому вопреки критике работы Ledermann теперь признано, что количество много пьющих людей в популяции существенно зависит от среднего уровня потребления алкоголя в этой популяции.

Чем определяется средний уровень потребления алкоголя нацией? Следует иметь в виду экономический, формальный и неформальный контроль. Экономический контроль — это цена алкоголя. В настоящее время в Соединенном Королевстве и других странах есть веские доказательства того, что реальная цена алкоголя значительно влияет на его потребление в стране (см., например, Nielsen, Sorensen 1979). Верно также, что и много пьющие, и умеренно пьющие люди сокращают потребление алкоголя, когда налог на него увеличивается (см.: Kendell et al. 1983).

Основное средство формального контроля — это лицензионные законы. Трудно определить, как эти законы воздействуют на потребление алкоголя, поэтому результаты в различных странах получались противоречивыми. Например, в результате принятия в Финляндии нового закона алкогольные напитки стали более доступными в ресторанах, кафе и магазинах. Как следствие, потребление алкоголя возросло на 47 %. В Шотландии недавнее продление времени продажи алкогольных напитков не привело к явному росту его потребления, но увеличение доступности алкогольных напитков в магазинах, по-видимому, было связано с ростом его потребления (см.: Royal College of Psychiatrists 1986, с. 117).

Неформальный контроль связан со сложившимися в обществе традициями и моральными представлениями, которые определяют, кому «положено» пить, при каких обстоятельствах, в какое время дня и до какой степени. Некоторые общины, как известно, ограждают своих членов от «алкоголизации», несмотря на общую доступность алкогольных напитков. Например, для евреев проблема алкоголизма нетипична даже в странах с высоким уровнем потребления алкоголя остальной частью общества.

Выявление алкоголиков

Только о небольшой части алкоголиков в обществе известно социальным службам (Edwards et al. 1973), причем многие возможности их обнаружения упускаются. Когда в терапевтических и хирургических отделениях клиник принимаются меры, направленные непосредственно на выявление соответствующих проблем, то выясняется, что от них страдают 10–30 % больных, причем больше всего случаев приходится на травматологические отделения и отделения скорой помощи (Barcha et al. 1968; Jarman, Kellet 1979; Holt et al. 1980).

Алкоголизм нередко не обнаруживается, так как чрезмерно пьющие люди скрывают это. Часто врачи и другие специалисты не задают нужных вопросов. Следует взять за правило задавать всем терапевтическим, хирургическим и психически больным вопросы об употреблении ими алкоголя. Полезно поставить четыре вопроса: Вы когда-нибудь чувствовали, что следует сократить употребление Вами спиртного? Докучают ли Вам окружающие, критикуя Вас за пьянство? Чувствовали ли Вы когда-нибудь вину в связи с употреблением алкоголя? Начинали ли Вы когда-нибудь свое утро с того, что первым делом выпивали «глоток спиртного», чтобы успокоить нервы или опохмелиться?

Эти вопросы известны как «CAGE» — от начальных букв слов cut (сокращать), annoy (докучать), guilty (виноватый) и eye-opener (глоток спиртного утром). Считается, что два или более положительных ответа указывают на алкоголизм (Mayfield et al. 1974. Некоторые больные дают ложные ответы, но есть и те, кто считает, что такие вопросы помогают им обнаружить свои проблемы.

Следующее требование заключается в том, чтобы врач внимательно отнесся к факторам повышенного риска. В общей практике алкоголизм может обнаружиться в результате возникших из-за него трудностей в супружеских и семейных взаимоотношениях, на работе, проблем с финансами и законом (Hore, Wilkins 1976). Жена может жаловаться на хвастовство мужа, половую дисфункцию; на отсутствие внимания или агрессивность по отношению к ней и к детям. Алкоголик может отсутствовать на работе гораздо больше дней, чем умеренно пьющий человек, и повторяющееся отсутствие по понедельникам тоже наводит на определенные размышления. Следует помнить о профессиях, сопряженных с повышенным риском ().

В больничной практике алкоголизм можно определить, если у больного развиваются симптомы абстиненции после поступления в больницу. Ярко выраженная белая горячка сразу легко распознается, но более умеренные проявления можно спутать с острым органическим синдромом, который бывает, например, при воспалении легких или в послеоперационном периоде.

Как в общей, так и в больничной практике встречаются соматические нарушения, которые могут возникать вследствие употребления алкоголя. Чаще всего это гастрит, язва желудка и болезни печени, но следует также помнить и о таких заболеваниях, как невропатии и судорожные припадки. Повторяющиеся травмы также должны вызывать подозрение. Следует обращать внимание на психические факторы риска: тревогу, депрессию, часто меняющееся настроение, нарушение концентрации внимания, провалы в памяти и половую дисфункцию. Во всех случаях умышленного самоповреждения также следует предполагать, что это сопряжено с алкоголизмом.

Если имеющиеся факторы риска вызывают подозрение или больной сам намекает на проблему пьянства, то следующим шагом должен быть тактичный, но настойчивый опрос больного, подтверждающий этот диагноз. Врач должен выяснить, какое количество алкоголя больной употребляет в обычный «алкогольный день», прежде всего расспросив о том, сколько он выпивает во второй половине дня, и лишь затем вернувшись в беседе к более ранней части суток. Больного следует спросить, как он себя чувствует, когда не пьет день или два, а также при пробуждении. Постепенно может вырисоваться картина, отражающая, что и сколько больной пьет в течение обычного дня. Его следует тактично расспросить о социальных последствиях пьянства, таких как снижение эффективности в работе и отсутствие продвижения по службе, о несчастных случаях, опозданиях, прогулах и затянувшихся обеденных перерывах. У больного следует выяснить, не испытывает ли он каких-либо трудностей во взаимоотношениях с супругой и детьми. Таким образом пациента можно шаг за шагом подвести к осознанию и признанию того, что у него действительно существует проблема с алкоголем, которую он раньше отрицал. Установив такой уровень доверия, врач должен расспросить больного о типичных признаках алкогольной зависимости и обо всех соматических, психических и социальных нарушениях, описанных в предыдущих разделах.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ

Для диагностики алкоголизма можно применить ряд лабораторных тестов, однако ни один из них не гарантирует абсолютной достоверности. Это происходит потому, что более чувствительные тесты могут дать «ложно положительные» результаты, если обследуемый страдает заболеваниями печени, почек или крови либо принимает лекарства (такие как антиконвульсанты, стероиды или барбитураты), индуцирующие ферменты. Тем не менее аномальные показатели указывают на возможное злоупотребление алкоголем. Рассмотрим только три наиболее полезных теста.

Гамма-глютамил-транспептидаза (ГГТ)

Определение активности ГГТ в крови является полезным проверочным тестом (Rosalki et al. 1970). Активность ГГТ повышается у 80 % хронических алкоголиков (как у мужчин, так и у женщин), независимо от того, есть ли у них явное поражение печени или нет. Чем больше человек пьет, тем значительнее повышается у него ГГТ.

Средний корпускулярный объем эритроцитов (MCV)

Уровень MCV превышает норму примерно у 60 % зависимых от алкоголя людей, чаще у женщин. Если исключить все другие причины, то повышенный MCV является надежным показателем постоянного чрезмерного употребления алкоголя. Более того, требуется несколько недель, чтобы этот показатель пришел в норму после абстиненции.

Концентрация алкоголя в крови

Высокая концентрация алкоголя в крови не разграничивает отдельные эпизоды тяжелого пьянства и хроническое злоупотребление алкоголем. И все же если человек не находится в состоянии интоксикации, хотя концентрация алкоголя в крови намного превышает дозволенный для вождения машины уровень, то этот человек, вероятно, необычайно устойчив к алкоголю. Такая толерантность свидетельствует о постоянном пребывании в состоянии сильного опьянения. Алкоголь довольно медленно выделяется из крови, и его повышенную концентрацию можно определить в течение 24 часов после эпизода сильной алкоголизации.

Лечение алкоголизма

РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ

Раннее выявление алкоголизма очень важно, так как лечить закоренелого пьяницу трудно, особенно если у него сформировалась алкогольная зависимость. Многие случаи могут быть рано обнаружены врачами общей практики, терапевтами и хирургами, когда больные нуждаются в их помощи. Если рекомендации даются таким больным во время их пребывания в больнице, то в дальнейшем, как показала проведенная через год проверка, они обычно снижают употребление алкоголя (Chick et al. 1985).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Определение состояния больного предусматривает полный анамнез употребления им алкоголя и оценку текущих медицинских, психологических и социальных проблем. Углубленный и обширный опрос часто помогает больному по-новому оценить и понять свои проблемы, что и является основой лечения. Обычно при обследовании больного желательно участие жены (если больна жена, полезно привлечь мужа к участию в ее обследований и лечении), которая может дать необходимую дополнительную информацию и в то же время помочь супругу полнее раскрыть душу.

Подробный план лечения следует выработать совместно с больным и (если это возможно) его супругой. Следует поставить конкретные цели и сделать так, чтобы больной почувствовал себя ответственным за их достижение. Эти цели должны ориентироваться на преодоление не только основной проблемы, но и сопутствующих — связанных со здоровьем, браком, работой и социальной адаптацией. На ранней стадии намечают краткосрочные и сравнительно легкодостижимые цели, например полное воздержание от алкоголя в течение двух недель. Таким образом, больного уже на ранней стадии ободряют и побуждают продолжать лечение достигнутые успехи.

Если в лечении есть положительный сдвиг, могут быть поставлены новые, уже долгосрочные, задачи: постараться изменить факторы, провоцирующие или поддерживающие чрезмерное пьянство, например такие как напряженность в семье. При составлении плана лечения на этом этапе необходимо принять важное решение: стремиться ли к полному прекращению употребления алкоголя или к ограничению его употребления (контролируемое употребление алкоголя)?

ПОЛНЫЙ ОТКАЗ ОТ АЛКОГОЛЯ ИЛИ КОНТРОЛИРУЕМОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ?

Модель алкоголизма как болезни показывает, что зависимый от алкоголя человек должен полностью воздерживаться от его употребления, поскольку единственный глоток спиртного может возвратить к пьянству. «Анонимные алкоголики» сделали это законом в своем подходе к лечению алкоголизма. В 1962 году Davies сообщил, что семь алкоголиков, которым не удалось удержаться от предложенного алкоголя, тем не менее смогли пить контролируемым и умеренным образом. Эти данные подтвердили Orford и Edwards (1977) и Armor et al. (1976). Некоторые авторы считают, что контролируемое употребление алкоголя может стать приемлемой целью для зависимых от него людей (Pattison 1966; Orford 1973; Clark 1976). В 1973 году Sobell и Sobell (1973b) провели тест, методом рандомизации («слепого отбора») разделив больных на две группы: «совсем не пьющих» и «пьющих под контролем». Спустя год они не обнаружили никакой разницы в результатах. Однако Ewing и Rouse (1976) этих данных не подтверждают. Недавно стали известны результаты катамнестического исследования, начатого Davies. При дальнейшем наблюдении в течение 29–34 лет за его первичными больными оказалось, что все они, за исключением двух, вернулись к неконтролируемому употреблению алкоголя (Edwards 1985).

Вопрос о полном отказе от алкоголя по сравнению с контролируемым его употреблением остается нерешенным. Распространена такая точка зрения: контролируемое употребление алкоголя может стать достижимой целью для людей до 40 лет, чья проблема была вовремя обнаружена, причем их зависимость от алкоголя и нанесенный им вред не были столь велики; прекращение употребления алкоголя должно стать целью для людей старше 40 лет с сильной зависимостью, у которых пьянство привело к серьезным соматическим нарушениям, а попытки добиться контролируемого употребления алкоголя были безуспешными (Ritson 1982). Если врач рекомендует контролируемое употребление алкоголя, то он должен четко определить его «безопасный уровень» ().

ОТКАЗ ОТ АЛКОГОЛЯ

Для больных с синдромом алкогольной зависимости отказ от алкоголя является первой важной стадией лечения, которая должна проводиться очень тщательно. В менее серьезных случаях воздержание от алкоголя возможно в домашних условиях, если есть кому заботиться о больном. Врач общей практики или патронажная сестра должны ежедневно проверять физическое состояние пациента и наблюдать за применением лекарств. Однако больных, у которых есть вероятность развития серьезных симптомов абстиненции, следует помещать в больницу.

Обычно назначаются успокаивающие средства для смягчения симптомов абстиненции. Прежде всего это хлорметиазол или хлордиазепоксид. Хлорметиазол может быть назначен либо без строгой схемы в соответствии с симптоматикой больного, либо по строгой схеме приема через каждые 6 часов с постепенным уменьшением дозы в течение 6–9 дней. Его не следует назначать на длительный срок, так как он сам по себе может вызвать зависимость. Выпускаемые препараты и дозировка хлорметиазола время от времени пересматриваются; поэтому прежде чем назначать его больному, врач должен обратиться к современному изданию Британского национального справочника (British National Formulary) или другому справочнику такого же рода. Хлорметиазол не следует назначать больным, которые могут продолжать пить, поскольку такая комбинация может вызвать смертельное угнетение дыхания. С учетом серьезности симптомов хлордиазепоксид можно назначать в дозах от 50 до 100 мг в виде внутримышечных инъекций, при необходимости повторяя их с промежутками от двух до четырех часов. Пероральную дозу (от 40 до 100 мг в день) следует давать по частям. Если возникают судороги, можно применять большие дозы хлордиазепоксида. Часто добавляются витамины, а в некоторых странах — антиконвульсанты, глюкоза и инъекции магнезии. В течение первых пяти дней у больного следует систематически проверять температуру, пульс, кровяное давление, гидратацию, уровень сознания и ориентацию.

Отказ от алкоголя — основная цель, которую ставят так называемые дезинтоксикационные отделения. В некоторых лечебных учреждениях в эти отделения помещают главным образом хронических алкоголиков (как правило, осужденных за разного рода правонарушения), у которых мало шансов на улучшение при проведении обычной программы лечения. В другие лечебные учреждения больных в основном направляют врачи общей практики; значительной части этих пациентов предлагают пройти дальнейшее лечение (см.: Hamilton et al. 1977; Arroyave et al. 1980).

ИНФОРМИРОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Информация о последствиях чрезмерного употребления алкоголя — первый важный шаг в лечении. Сообщаемая информация должна касаться личных проблем больного, как уже возникших, так и тех, которые могут возникнуть при продолжительном употреблении алкоголя.

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Групповая психотерапия

Групповая терапия является, пожалуй, самым распространенным методом лечения людей, для которых пьянство стало серьезной проблемой. Около 10 больных и один или несколько членов персонала регулярно встречаются. При этом больные получают возможность уяснить свои проблемы, как в зеркале отраженные в проблемах других людей, и выработать наилучшие пути их преодоления. Больные приобретают уверенность в себе, когда члены группы сообща пытаются изменить свою жизнь, не прибегая к алкоголю. Групповая терапия обсуждается .

Поддерживающая психотерапия

Если групповая терапия недоступна или неприемлема для больного, то возможна индивидуальная психологическая помощь психиатра либо социального работника. Ее цель заключается в том, чтобы помочь больному решить проблемы повседневной жизни, не прибегая к алкоголю. Поддерживающая психотерапия обсуждается .

Поведенческая терапия

В последнее время возрос интерес к поведенческим методам, которые рассматривают само поведение пьяных, а не их основные психологические проблемы. Больным можно показать фильм о них самих, запечатлевший их поведение в пьяном виде; научить их пить, не глотая залпом; помогать им находить другие пути, чтобы справиться с трудностями. При клинической проверке Sobell и Sobell (1973b) обнаружили, что результаты при использовании этих методов зачастую лучше, чем при традиционном подходе. Следует, однако, проделать весьма большую исследовательскую работу для оценки эффективности этих требующих больших затрат времени методов, прежде чем внедрять их в повседневную практику.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия (за исключением рассмотренных случаев абстиненции) играет лишь незначительную роль в преодолении проблем, связанных с пьянством. Тем не менее медикаментозное лечение описывается далее довольно подробно, поскольку оно сопряжено с некоторым риском и может вызвать неприятные побочные явления. Иногда назначают дисульфирам (антабус), чтобы предотвратить импульсивный прием больным алкоголя под влиянием тяги к нему. Препарат тормозит окисление алкоголя, в результате чего накапливается ацетальдегид. Если больной во время лечения употребляет алкоголь, у него наблюдается покраснение лица, он ощущает головную боль, удушье, тахикардию, а также тревогу. Это лекарство небезопасно, так как иногда вызывает сердечную аритмию, а в редких случаях — даже сердечно-сосудистый коллапс. Антабус и без употребления алкоголя может давать неприятные побочные явления: металлический привкус во рту, желудочно-кишечные нарушения; дерматит, периферическую невропатию, частое мочеиспускание, импотенцию и состояние токсической спутанности. Лечение дисульфирамом не следует начинать, если не прошло по крайней мере 12 часов после последнего приема алкоголя. В первый день больного подробно информируют об опасностях приема алкоголя во время применения лекарства, а затем дают четыре таблетки, по 200 мг каждая, и еще раз предупреждают о недопустимости приема алкоголя. Затем дозу уменьшают, убавляя по одной таблетке в день в течение трех дней; поддерживающая доза во время лечения должна составлять от половины до одной таблетки в день.

Карбамид цитрата кальция применяется аналогично. По сравнению с дисульфирамом он быстрее поглощается и быстрее выделяется, менее активно вступает в реакцию с алкоголем и дает меньше побочных явлений. Подробности о дозах карбамида цитрата кальция можно найти в обычных справочниках.

Некоторые клиницисты находят применение этих лекарств полезным (см.: Costello 1975; Armor et al. 1976). С нашей точки зрения, они приносят ограниченную пользу небольшому количеству больных, да и то лишь как дополнение к другому лечению. Эти лекарства больше всего помогают больным, которые согласны лечиться добровольно, регулярно посещают врача и очень верят в свое излечение (Kitson 1977). Это именно те больные, которые, вполне вероятно, воздержались бы от употребления алкоголя и без применения этих лекарств.

ЛЕЧЕНИЕ В СИСТЕМЕ ПЕРВИЧНОЙ ПОМОЩИ

Совещательная комиссия по алкоголизму (Advisory Committee on Alcoholism) (Kessel 1978) пришла к выводу, что необходимо все более широко практиковать лечение алкоголизма в системе первичной помощи. Врачи общей практики имеют все условия, чтобы начать раннее лечение, так как они хорошо знают больного и его семью. Поэтому часто оказывается эффективным простой совет, который врач общей практики дает от всего сердца и по существу дела, но вместе с тем тактично, с пониманием проблем больного. За этим следует поддерживающее лечение, описанное ранее. Barbor et al. (1986) сделали обзор опубликованных сообщений об этом виде лечения и пришли к выводу, что оно дает неплохой результат и его можно рекомендовать как первый шаг в лечении алкоголизма.

ДРУГИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ЗАНИМАЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМАМИ ЧРЕЗМЕРНОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

«Анонимные алкоголики» (АА)

Эта организация само- и взаимопомощи возникла в Англии в 1947 году вслед за такой же организацией в США. Ее члены посещают групповые собрания обычно дважды в неделю в течение длительного времени. В критический момент они могут получить немедленную помощь от других членов этой организации по телефону. Организация придерживается твердого принципа, что воздержание должно быть только полным. В настоящее время в Великобритании существует около 1200 групп АА.

«Анонимные алкоголики» привлекают не всех таких больных, поскольку собрания предусматривают эмоциональное публичное раскрытие своих проблем. Однако эта организация приносит большую пользу некоторым алкоголикам, и поэтому следует поощрять участвовать в ней тех, кто злоупотребляет алкоголем. Деятельность «Анонимных алкоголиков» была описана Robinson (1979).

«Аль-Анон» (Al-Anon)

Это параллельная организация, оказывающая помощь супругам алкоголиков, а организация «Аль-Атин» (Al-Ateen) помогает их детям-подросткам.

Организации, оказывающие консультативную помощь

Это добровольные организации, координирующие деятельность служб такого рода, имеющихся в районе, и обучающие инструкторов. Они советуют алкоголикам и их семьям, куда обратиться за помощью и как организовать общественно-полезную деятельность для тех, кто уже выздоровел.

Общежития

Такие общежития предназначены главным образом для бездомных алкоголиков. В них проводится реабилитация и даются наставления. Обычно воздержание от употребления алкоголя является непременным условием для проживания в таких общежитиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

В ряде исследований обобщены результаты, полученные в различных центрах по лечению алкоголизма. Rand Report (Armor et al. 1976) описывает проспективное исследование 45 лечебных центров в США, в восьми из которых наблюдение за пациентами велось в течение 18 месяцев. Только одна четверть больных не употребляли алкоголь в течение шести, а менее чем 10 % — 18 месяцев. Однако на протяжении 18 месяцев 70 % больных сократили употребление алкоголя. Лучшие результаты отмечены у больных, которые получали более интенсивное лечение, а форма, в которой оно проводилось, значения не имела.

В ходе контролируемого исследования ста мужчин-алкоголиков Edwards et al. (1977b) сравнивали две группы больных, одна из которых получала простые советы, другая — интенсивное лечение, включающее знакомство с «Анонимными алкоголиками», медикаментозную терапию, повторные беседы, советы женам и при необходимости — больничное лечение. С группой, в которой лечение ограничивалось только дачей советов, провели трехчасовую беседу с наставлениями и одну встречу, в которой участвовали жены. Обе эти группы были сходны по всем остальным параметрам. После 12 месяцев не наблюдалось значительной разницы между ними ни в характере употребления алкоголя, ни в личных рейтингах, ни в социальной адаптации (см. также Orford, Edwards 1977).

Возможно, результат зависит как от личных качеств самого больного, так и от избранного метода лечения. Имеются разногласия по поводу того, какие же факторы прогнозируют лучший результат. Но каким бы ни было лечение, лучший прогноз в целом основан на следующих факторах: глубокое осознание больным сути своих проблем, социальная стабильность, т. е. постоянные жилье и работа, поддержка семьи, способность сохранить профессиональный уровень, умение контролировать импульсивность, удерживаться от немедленного удовлетворения своих потребностей, а также устанавливать прочные эмоциональные отношения с другими людьми.

Профилактика зависимости от алкоголя

Возможны два подхода к поискам методов предотвращения алкоголизации и алкогольной зависимости. Первый подход — это улучшение помощи каждому больному и контроль над ним. Второй — это внесение социальных изменений, воздействующих на характер употребления алкоголя в целом. Нас интересует второй подход. Потребление алкоголя населением может быть уменьшено четырьмя методами.

1. Цены на алкогольные напитки. Повышение цен на алкогольные напитки может, вероятно, уменьшить их потребление.

2. Реклама. Контролирование и отмена рекламы алкогольных напитков может служить другой превентивной мерой, но существует мало данных о ее действенности. Всеобщий запрет в прессе и на телевидении в Британской Колумбии мало что изменил (Smart, Cutler 976). Более того, существует большая проблема алкоголизма в странах бывшего СССР, где нет рекламы в западном понимании. (К сожалению, уже появилась. — Ред.)

3. Контроль за продажей. Другой превентивной мерой может быть контроль за торговлей алкогольными напитками, т. е. ограничение часов продажи или запрещение их продажи в супермаркетах. Известно, что ослабление ограничений привело к увеличению продажи спиртного в Финляндии и некоторых других странах, но отсюда не следует, что увеличение ограничений снизило бы установившийся уровень его потребления.

4. Пропаганда здорового образа жизни. Неизвестно, эффективна ли антиалкогольная пропаганда. Мало данных и о том, как формируется и меняется отношение к алкоголю. Хотя антиалкогольная пропаганда и нужна, все-таки трудно предположить, что лекции и пропаганда в средствах массовой информации могут изменить отношение к алкоголю. И действительно, Plant et al. (1985), наблюдая за поведением подростков после проведенной антиалкогольной пропаганды, пришли к выводу, что осведомленность в этом вопросе не оказывает существенного влияния на отношение к спиртному.

Эпидемиология

Имеется мало данных о распространенности различных видов зависимости от наркотиков. В Соединенном Королевстве информация поступает из нескольких источников: уголовной хроники, основанной главным образом на данных о преступлениях, связанных со злоупотреблением наркотиками, и об аптечных кражах; из больниц (количество госпитализированных); из Министерства внутренних дел (статистические данные); из результатов специальных опросов. К сожалению, ни один из этих источников не может считаться достоверным, поскольку многие случаи употребления наркотиков остаются нераспознанными.

Сообщаемые данные о злоупотреблении наркотиками широко варьируются, частично и потому, что применяются различные методы оценки. Однако некоторые данные признают все исследователи. Количество наркоманов велико в неблагополучных районах больших городов. К группе риска относятся молодые люди, особенно выпускники школ. Среди пациентов наркологических клиник в крупных городах много безработных, не имеющих стабильных социальных связей и ведущих беспорядочный образ жизни. С другой стороны, многие молодые наркоманы работают, и употребление ими наркотиков — преходящее явление в их жизни (Plant 1975).

Употребление наркотиков среди молодых людей до 20 лет резко возросло в середине и конце 1960-х годов. Оно, вероятно, уменьшилось в 1970-е годы, но в 1980-е опять возросло.

Изучение злоупотребления героином в одном новом городе в Англии показывает пути распространения наркотиков. De Alarcón (1969) исследовал эти пути, установив приблизительную дату, когда каждый из наркоманов, употреблявших героин, впервые ввел себе этот наркотик, а также личность человека, доставившего ему наркотик. Вначале в этом городе было мало людей, употребляющих героин. Постепенно они втянули в свой круг небольшую группу людей в этом же городе. Затем употребление героина быстро распространилось от этих «новых случаев» к другим лицам. Были прослежены две «основные ветви» распространения наркотиков: одна включала в себя 32 наркомана (здесь удалось выявить первоначального инициатора), другая состояла из 16 наркоманов.

Причины злоупотребления наркотиками

Нет единственной причины злоупотребления наркотиками. В общем пришли к заключению, что важны три фактора: доступность наркотика, предрасположенная личность и социальное давление. Если наркотики употребляются регулярно, то для определения зависимости важны фармакологические факторы.

Люди могут стать зависимыми от наркотиков тремя путями. Первый путь — это прием наркотиков, выписанных врачами. В первой половине XX века большинство известных случаев зависимости от опиатов и барбитуратов в странах Запада относились к этой категории; в наше время зависимость от бензодиазепинов часто того же происхождения. Второй путь — это употребление наркотиков, которые можно легально купить без рецепта: наглядным современным примером является никотин, а в XIX веке зависимость от опиоидов нередко возникала из-за употребления доступных лекарств, содержащих морфий (см.: Berridge, Edwards 1981). (Зависимость от алкоголя приобретается таким же путем, но эту проблему мы здесь не рассматриваем.) Третий путь — это употребление наркотиков, которые можно приобрести только из нелегальных источников («уличные» наркотики).

У многих наркоманов, особенно более молодых людей, принимающих не выписанные врачом наркотики, имелась в некоторой степени личностная уязвимость еще до приема наркотиков. Они часто неспособны справиться с трудностями повседневной жизни, непостоянны в своих чувствах, демонстрируют резко критическое отношение к обществу и к властям, плохо учатся, не посещают занятий, склонны к криминальной деятельности. Многие наркоманы говорят о депрессии и тревоге, но не установлено, является ли это причиной или следствием зависимости от наркотиков. У некоторых в семье имеются случаи психических заболеваний или расстройств личности. Часто наркоманы — это выходцы из чрезвычайно неблагополучных семей, люди с тяжелым и безрадостным детством. Однако у многих из них эти характеристики отсутствуют.

Риск наркомании выше тогда, когда в обществе снисходительно относятся к приему наркотиков. А в той группе, к которой принадлежит молодой человек, он может испытывать социальное давление, направленное на то, чтобы он принимал наркотики для достижения определенного статуса в группе.

ПРИЧИНЫ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Не у всех принимающих наркотики развивается зависимость. Причины зависимости — фармакологические и психологические. Фармакологическая зависимость быстро развивается от опиатов и, возможно, более медленно от анксиолитиков; по-видимому, не вызывают такой зависимости каннабис и галлюциногены. Фармакологические механизмы зависимости недостаточно ясны, но, возможно, речь идет об изменении рецепторов в синапсах (см.: Paton 1969). Психологические факторы могут действовать условнорефлекторным путем. Вероятно, некоторые симптомы, появляющиеся с прекращением приема наркотика, выступают как условные рефлексы, установившиеся во время предыдущих эпизодов абстиненции. Некоторые наркотики, такие как опиаты, сами подкрепляют свое собственное действие: так, подопытные животные будут усиленно «работать», чтобы получить их в качестве вознаграждения.

Последствия внутривенного применения наркотиков

Некоторые наркоманы вводят наркотики внутривенно, чтобы достичь сильного и быстрого действия. Особенно это характерно при употреблении опиоидов, но барбитураты, бензодиазепины, амфетамины и другие наркотики могут применяться таким же путем. Внутривенное введение наркотиков имеет серьезные последствия — как локальные, так и общие.

Местные отрицательные эффекты включают в себя тромбоз вен, внесение инфекции в месте инъекции, повреждение артерий. К общим последствиям может относиться распространение инфекции, особенно если нет индивидуальных игл. Примерами являются бактериальный эндокардит, гепатит и СПИД.

Социальные последствия зависимости от наркотиков

Существуют три причины, по которым употребление наркотиков имеет нежелательные социальные последствия. Во-первых, хроническая интоксикация может отрицательно сказаться на поведении человека, привести к потере работы, нарушению правил дорожного движения водителями, семейным проблемам, включая пренебрежение детьми. Во-вторых, поскольку нелегальные наркотики обычно дорого стоят, наркоман может пойти на обман или кражу, чтобы раздобыть деньги. В-третьих, наркоманы часто держатся вместе, и некоторые люди с ранее стабильным социальным положением могут, оказавшись под давлением группы, которая занимается антиобщественной и даже преступной деятельностью, подчиниться принятым в ней нормам поведения.

Употребление наркотиков во время беременности и в послеродовом периоде

Если беременная женщина употребляет наркотики, то может пострадать и плод. Если наркотики принимаются на ранней стадии беременности, существует повышенный риск развития патологии плода. Когда наркотики принимаются в позднем периоде беременности, у плода может развиться наркотическая зависимость. В случае приема героина и подобных ему наркотиков риск зависимости от них плода велик, и после родов у новорожденного может развиться серьезный синдром отмены, требующий квалифицированного лечения. Матери, продолжающие принимать наркотики и после родов, нередко пренебрегают своими обязанностями по отношению к ребенку, не заботятся о нем. Внутривенное введение наркотика может привести к заражению матери СПИДом или другими заболеваниями, которые могут поражать и плод.

Диагноз наркотической зависимости

Очень важно диагностировать зависимость от наркотика на ранней стадии, когда толерантность еще не установилась и формы характерного для наркоманов поведения не стали постоянными, а осложнения от внутривенного введения еще не развились. Прежде чем описывать клинические проявления, характерные для различных типов наркотиков, изложим некоторые общие принципы. Психиатру, не привыкшему лечить людей с наркотической зависимостью, следует помнить, что он может оказаться в необычном положении, пытаясь помочь больному, который старается его обмануть. Больные, зависимые от героина, могут преувеличивать свою дневную дозу, чтобы получить дополнительный запас для своего личного употребления или продажи. Следует также помнить, что многие больные принимают несколько наркотиков и могут это скрывать. Важно попытаться проверить рассказ больного о принимаемом им количестве наркотиков, задав ему обстоятельные вопросы о продолжительности приема наркотика, его цене и поставщике, проанализировать поведанную историю с точки зрения внутренней последовательности и по возможности получить внешнее подтверждение сказанному.

Некоторые клинические признаки наводят на подозрение, что наркотики принимаются путем инъекций. Это следы от иглы и тромбоз вен, особенно в локтевых ямках, ношение одежды с длинными рукавами в жаркую погоду, а также шрамы. В каждом случае при поступлении больного с подкожными абсцессами или с гепатитом следует иметь в виду возможность внутривенного введения наркотиков.

Поведенческие изменения (прогулы в школе и на работе, снижение профессионального уровня) также могут наводить на мысль о зависимости от наркотиков. Наркоман пренебрегает своей внешностью, отдаляется от прежних друзей, приобретает новых приятелей, связанных с употреблением наркотиков. Незначительные уголовные преступления, такие как мелкие кражи и проституция, также могут указывать на наркоманию.

Наркоманы могут по-разному привлекать к себе внимание медиков. Некоторые сами заявляют, что они зависят от наркотиков. Другие же скрывают свою зависимость, прося о назначении наркотика для облегчения боли при почечных коликах или дисменорее. Важно быть особенно осторожным в отношении таких просьб со стороны временных пациентов. Иные пациенты обращаются по поводу связанных с приемом наркотиков осложнений (целлюлит, воспаление легких, сывороточный гепатит или травмы) либо для лечения острого действия наркотиков при передозировке, симптомов абстиненции или адверсивной реакции на галлюциногены. Только немногие случаи наркомании выявляются во время поступления в больницу по поводу заболеваний, не связанных с наркотиками.

ЛАБОРАТОРНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз «употребление наркотиков» следует по возможности подтверждать лабораторными тестами. Многие наркотики можно выявить в моче, за исключением каннабиса и ЛСД. Анализ мочи следует сделать как можно быстрее, отметив промежуток времени между последней принятой дозой наркотика и сдачей мочи на анализ. Лаборатория должна обладать как можно более полным списком наркотиков (выписываемых или попадающих к больным иными путями), прием которых пациентами наиболее вероятен.

Профилактика, лечение и реабилитация: общие принципы

Поскольку вылечиться от наркомании трудно, то следует приложить значительные усилия для ее профилактики. Наиболее важной превентивной мерой в отношении большинства наркотиков является ограничение их доступности, зависящее в основном не от медицинских служб, а от правительства. Важно также уменьшить слишком большое количество выписываемых врачами наркотиков, особенно таких, как бензодиазепины и другие анксиолитические средства. Пропаганда здорового образа жизни очень существенна, поэтому информация об опасностях применения наркотиков должна стать доступной молодым людям (через школьные программы, с помощью средств массовой информации). Другой аспект профилактики — это выявление и помощь в разрешении семейных проблем, которые могут подтолкнуть к применению наркотиков. В реализации этих превентивных мер роль врача общей практики особенно велика.

Если человек уже начал применять наркотики, то лечение более эффективно, пока еще не установилась зависимость. На этой стадии, так же как и на последующих, важно убедить больного контролировать употребление наркотиков. Для этого требуется сочетать информирование о возможных последствиях дальнейшего применения наркотиков с оказанием помощи в решении насущных психологических и социальных проблем. Если человек вращается в кругу тех, кто принимает наркотики, его следует убедить порвать с ними и завести новых друзей, развить новые интересы.

Основная цель лечения наркомана — добиться, чтобы он прекратил употреблять наркотик, вызывающий зависимость. Если этого достичь не удается, можно продолжить выписывать этот препарат. Необходимы также психологическое воздействие и социальная поддержка. В данном разделе излагаются общие основные принципы лечения; специфические лечебные мероприятия, связанные с отдельными видами наркотиков, будут рассмотрены далее.

В Британии наиболее зависимых от наркотиков лиц лечат в клиниках при психиатрических больницах. В больших городах имеются специальные лечебные центры, прежде всего для людей с наркотической зависимостью. Стационарное лечение обычно проводится в психиатрических отделениях больниц общего профиля, в психиатрических больницах или в психотерапевтических сообществах, действующих под покровительством благотворительных организаций.

ЛЕЧЕНИЕ СОМАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Осложнения после инъекций, производимых самим больным, могут потребовать специального лечения в больнице общего профиля. Эти осложнения включают в себя кожные инфекции, абсцессы, септицемию, гепатит В и СПИД. Сообщается, что в некоторых населенных пунктах более чем у половины наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, проба на СПИД оказывается положительной (см.: Moss 1987).

ПРИНЦИПЫ ОТНЯТИЯ НАРКОТИКОВ

Прекращение употребления наркотиков иногда называется детоксикацией. Лучше всего достигать этого постепенно, когда больной находится в больнице. Это относится к опиатам и особенно — к барбитуратам (см. далее). Отнятие стимулирующих наркотиков можно осуществлять амбулаторно при условии, что дозы не слишком велики и одновременно не принимаются барбитураты. Следует, однако, помнить о риске депрессии и самоубийства.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Некоторые клиницисты назначают наркотики зависимым от этих препаратов больным, которые не согласны отказаться от их приема. Обычно выписывают наркотик более медленного действия (и, следовательно вызывающий меньшую зависимость), чем «уличный» наркотик. Так, вместо героина назначают метадон. Если подобные меры сочетают с оказанием помощи в решении социальных проблем, в то же время убеждая пациента отказаться от наркотиков, то такая лечебная тактика называется поддерживающей терапией.

Очень важно понять, что длительное назначение наркотика само по себе не обладает терапевтическим действием, и только психологические и социальные меры, сопровождающие его применение, оправдывают употребление термина «терапия». Правомерность этой процедуры можно обосновать такими соображениями. Во-первых, длительным назначением наркотиков можно устранить потребность больного приобретать «уличные» наркотики, уменьшив таким образом необходимость воровать деньги и общаться с другими наркоманами. Во-вторых, социальная и психологическая помощь способствует нормализации жизни больного, что увеличит шансы на успех при прекращении употребления наркотиков. Такая форма лечения особенно часто применяется при зависимости от героина.

Если применяется поддерживающее назначение наркотика, следует помнить, что некоторые наркоманы используют таблетки или капсулы как материал для инъекций, а это особенно опасно. Следует также иметь в виду, что некоторые наркоманы посещают ряд врачей общей практики в поисках дополнительных запасов наркотиков. В каждой новой клинике они могут не сообщать о своем посещении других клиник или представляться временными жителями.

Имеется мало положительных данных о результатах длительного выписывания наркотиков в сочетании с социальной помощью по сравнению с программами полного отказа от наркотиков. Многое, видимо, зависит от личности наркомана. Одни больные, употребляя наркотики поддержки, достигают определенной степени социальной стабильности, другие продолжают злоупотреблять приемом наркотических веществ и деградируют как в физическом, так и в социальном отношении.

Некоторым зависимым от наркотиков больным помогают такие простые меры, как психологическая поддержка. Во многих учреждениях проводится групповая психотерапия, чтобы помочь больным осознать свои личные, а также межличностные проблемы. Некоторым больным приносит пользу лечение в психотерапевтическом сообществе, где в атмосфере взаимопомощи могут происходить откровенные дискуссии о воздействии наркомании на личность человека и его взаимоотношения с другими людьми ( описание групповой терапии).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Многим наркоманам трудно приспособиться к нормальной жизни в обычном обществе. Цель реабилитации — помочь наркоману уйти от воздействия субкультуры наркотиков и установить нормальные социальные контакты. Если этого не произойдет, то любое лечение окажется безрезультатным.

Реабилитация часто осуществляется после лечения в психотерапевтическом сообществе, о котором сказано ранее. Вначале больные работают и занимаются общественной деятельностью под опекой, затем они чувствуют все большую ответственность за собственные поступки в условиях, приближенных к их обычной жизни. Проживание в общежитии — полезная стадия в этом многоступенчатом процессе. В переходный период, когда человек адаптируется к нормальной жизни и работе, ему обычно требуется длительная социальная поддержка.

Злоупотребление специфическими видами наркотиков

ОПИОИДЫ

Эта группа наркотиков включает в себя морфин, героин, кодеин и синтетические анальгетики, такие как петидин, метадон и дипипанон. Применение этих Препаратов в медицине основано прежде всего на их мощном анальгетическом действии, а злоупотребление — на том, что они вызывают эйфорию. В прошлом злоупотребление морфином было широко распространено в западных странах, но затем он был в значительной степени заменен героином, обладающим чрезвычайно сильным эйфоризирующим действием, особенно если его вводить внутривенно. Хотя некоторые люди время от времени принимают героин, не становясь зависимыми от него, зависимость развивается быстро при регулярном употреблении, особенно если наркотик вводится внутривенно.

Наряду с эйфорией и анальгезией эти наркотики вызывают угнетение дыхания, запор, ухудшение аппетита и снижение либидо. Толерантность развивается быстро, что и приводит к необходимости увеличения дозы. Толерантность неодинаково развивается в отношении отдельных эффектов наркотика, запор часто бывает и тогда, когда другие эффекты уже ослаблены. С прекращением приема наркотика толерантность вскоре снижается, и доза наркотика, принятая после периода абстиненции, воздействует сильнее, чем до перерыва. Это может привести к опасному, иногда смертельному, угнетению дыхания, если прием наркотика после перерыва (например, после пребывания в больнице или тюрьме) возобновляется в прежней, ранее переносимой (на фоне развившейся тогда толерантности) дозе.

Симптомы абстиненции редко угрожают жизни человека с удовлетворительным здоровьем, хотя могут причинять ему сильные страдания, заставляя добывать очередные дозы наркотика. Симптомы абстиненции таковы: очень сильная тяга к наркотику, беспокойство и бессонница; боль в мышцах и суставах; выделения из носа и глаз; потливость; колики в животе; рвота и понос; пилоэрекция; расширенные зрачки; учащенный пульс; нарушение терморегуляции. Эти явления обычно начинаются примерно 6 часов спустя после приема последней дозы, достигая максимальной интенсивности через 36–48 часов, а затем исчезают.

Метадон — это препарат примерно столь же сильнодействующий, как морфин, и принимается точно в таких же дозах. Он вызывает подавление кашля, запор, угнетение центральной нервной системы и дыхания. Сужение зрачков менее выражено. Синдром абстиненции такой же, как при героине и морфии, но более замедленный и не столь сильный. Так, его симптомы могут начинаться только после 36 часов и достигают высшей точки спустя 3–5 дней. Поэтому метадон часто употребляется для замены героина у больных, зависимых от последнего.

Естественный ход развития зависимости от опиатов. Катамнестическое исследование зависимых от опиатов людей показало, что после 7 лет только от одной четверти до одной трети из них прекратили прием наркотиков, в то время как вследствие употребления наркотиков умерло от 10 до 20 % больных (Stimson et al. 1978; Chappie et al. 1972). Смерть обычно вызывается неумышленной передозировкой и часто бывает связана с потерей толерантности после периода вынужденной абстиненции (Gardner 1970). В будущем смертность людей, употребляющих наркотики внутривенно, вероятно, возрастет в результате заражения СПИДом.

Абстиненция часто связана с изменившимися жизненными обстоятельствами. Это видно из сообщения об абстиненции, которая наблюдалась у 95 % солдат, вернувшихся в США после того, как они приобрели зависимость от опиатов, участвуя в войне во Вьетнаме (Robins et al. 1974).

Профилактика. Поскольку зависимость от опиатов быстро развивается и лечение таких наркоманов, как правило, не приводит к успеху, превентивные меры особенно важны в отношении этой группы наркотиков.

Лечение. во время кризиса Зависимые от героина люди во время кризиса обращаются к врачу в трех случаях. Во-первых, когда запасы наркотика у них исчерпаны, они пытаются добыть препарат либо выпрашивая его, либо симулируя болевые расстройства. Хотя симптомы абстиненции настолько неприятны, что больной пойдет на все, чтобы раздобыть еще дозу наркотика, они обычно не опасны для здоровых во всех остальных отношениях людей. Поэтому целесообразно предложить наркотики лишь как первый шаг в запланированной программе воздержания. Эта программа описывается в следующих разделах. В Соединенном Королевстве только врачи, у которых есть особая лицензия, могут легально выписывать героин или некоторые сходные наркотики, чтобы провести поддерживающую терапию наркоманов. Соответствующие правила имеются в службе здравоохранения и время от времени пересматриваются.

Вторая форма кризиса — передозировка наркотика. В этих случаях требуется медицинское лечение, направленное прежде всего на снятие угнетения дыхания, вызванного наркотиком.

Третья форма кризиса — острое осложнение, вызванное внутривенным введением наркотика, такое как локальная инфекция, некроз на месте инъекции или инфекция отдаленного органа (часто сердца или печени).

В Соединенном Королевстве согласно постановлению о наркотиках (Misuse of Drugs Notification of Supply to Addicts Regulations) 1973 года врачи обязаны сообщать имена людей, зависимых от героина и некоторых сходных с ним наркотиков, Главному медицинскому специалисту Министерства внутренних дел. Врачам, работающим в других странах, также необходимо ознакомиться с местными юридическими требованиями.

Запланированное воздержание (детоксикация). Тяжесть симптомов воздержания зависит как от психологических, так и от фармакологических факторов. Поэтому психологическая помощь больному во время воздержания важна в такой же степени, как и режим приема наркотиков. Темпы продвижения от поддерживающих доз к полному отказу от наркотиков следует обсудить с больным, установив график не слишком ускоренный, чтобы больной не отказался сотрудничать, и не очень растянутый, чтобы состояние зависимости не укрепилось. В период воздержания от наркотиков необходим постоянный личный контакт врача с больным, чтобы поддержать его; такие взаимоотношения могут быть важны при дальнейшем лечении.

Когда доза опиоидов небольшая, их прием может быть быстро прекращен, хотя в то же время должно проводиться симптоматическое лечение наиболее неприятных последствий воздержания. Обычно это желудочные колики, понос, тревога и бессонница. Их можно снять, комбинируя дифеноксилат (или лоумотил, являющийся сочетанием дифеноксилата с атропином) с анксиолитиками-снотворными, такими как хлорметиазол или бензодиазепины. Поскольку два последних лекарства вызывают привыкание, их следует принимать только под наблюдением врача. Указанное сочетание лекарств применяют обычно в течение трех дней. Например, по две таблетки лоумотила каждые 6 часов в течение 24 часов, затем по одной таблетке каждые 6 часов в течение 48 часов; вместе с хлорметиазолом дважды в день (утром и вечером) в течение трех дней (поскольку содержание хлорметиазола в таблетке в различных странах варьируется, точную дозу следует назначать по соответствующему справочнику). Другие лекарства, употребляемые для смягчения симптомов абстиненции, включают в себя пропранолол, тиоридазин и клонидин. (Информацию о клонидине при абстиненции см. у Herbert et al. (1985).)

При высокой ежедневной дозе героина может возникнуть необходимость назначить больному какой-либо опиоид, постепенно уменьшая дозу. Это можно сделать наиболее эффективно, заменив героин метадоном, обладающим более замедленным действием. Трудность заключается в правильном определении дозы метадона, так как больные часто скрывают принимаемую ими дозу героина, либо преувеличивая ее в надежде убедить врача, что режим воздержания должен быть постепенным, либо преуменьшая ее, чтобы избежать порицания. Метадон следует назначать в жидкой форме для приема per os. В Соединенном Королевстве используется метадоновая микстура Тариффа. Начальная доза составляет от 20 до 70 мг в день в зависимости от обычно употребляемой больным дозы наркотика. Дозы, превышающие 40 мг в день, должны назначаться с большой осторожностью. Хотя 10 мг фармацевтического героина примерно эквивалентны 10 мг метадона, сила воздействия «уличного» героина, приобретенного в разных местах и в разное время, может варьироваться в широких пределах. Поэтому о соответствующей дозе метадона следует по возможности консультироваться с врачом, имеющим опыт лечения наркоманов. Доза должна уменьшаться примерно на четверть каждые два или три дня в зависимости от реакции больного. Если отнятие осуществляется амбулаторно, дозу снижают еще более постепенно и с бо́льшими интервалами, чтобы уменьшить для больного соблазн доставать дополнительные дозы наркотика другим путем. Амбулаторный режим может длиться несколько недель, но тем не менее следует с самого начала обозначить четкий временной предел. Отнятие в случае больших доз обычно не должно проводиться в амбулаторных условиях.

Беременность и зависимость от опиоидов. У женщин с опиоидной зависимостью имеется повышенная вероятность преждевременных родов и малого веса детей при рождении. У новорожденных могут проявляться симптомы абстиненции в виде раздражительности, беспокойства, тремора и плача высоким голосом. Эти признаки проявляются в первые несколько дней после рождения, если мать принимала героин, и с задержкой, если она принимала метадон, у которого больший период полураспада в организме. Низкий вес при рождении и преждевременные роды необязательно прямо связаны с употреблением наркотика, поскольку такие женщины обычно плохо питаются и много курят.

Сообщается о более поздних эффектах наркотика. Дети матерей, принимавших опиоиды во время беременности, чаще бывают гиперактивными в период, когда начинают ходить; у них более слабая сопротивляемость. Однако это скорее может оказаться следствием неблагоприятной семейной обстановки, создаваемой такими матерями, чем продолжающегося действия внутриутробно полученного наркотика. (См.: Caviston 1987 — обзор.)

Поддерживающая терапия при зависимости от героина. Больные должны по возможности прекратить употребление наркотиков. В случае их отказа некоторые клиницисты проводят поддерживающую терапию. Принципы этого лечения объяснены . Вместо героина назначают метадон в жидком виде, приготовленный таким образом, чтобы препятствовать попыткам больного принимать его в инъекциях. В Соединенном Королевстве метадоновая микстура Тариффа содержит 5 мг метадона гидрохлорида на 5 мл. Ее не следует путать с микстурой от кашля, которая правильно называется methadone linctus. Поддерживающая доза составляет от 20 до 70 мг в день. Ее необходимо назначать осторожно, ни в коем случае не следует в первый же раз давать высокую дозу, за исключением случаев, когда известно, что у пациента сформировалась сильная зависимость и выраженная толерантность.

Хотя некоторые больные, очевидно, приобретают определенную социальную стабильность, принимая поддерживающую дозу метадона, общая ценность этой формы лечения не была убедительно доказана и все больше подвергается сомнению.

Психотерапевтические методы лечения в сообществе. Эти формы лечения направлены на обеспечение воздержания за счет внесения существенных изменений в отношение к наркотикам и в поведение больного. Прием наркотиков рассматривается как путь избегания ранее существовавших проблем и как источник возникновения новых. Групповая терапия и жизнь в сообществе объединяются, чтобы каждый больной лучше осознал свою личность, научился проявлять заботу о других людях и усовершенствовал свои социальные навыки. В большинстве терапевтических сообществ некоторые члены персонала в прошлом и сами зависели от наркотиков; им часто лучше других удается завоевать доверие больного на ранних стадиях лечения.

Результаты лечения

В процессе одного британского исследования (Grossop et al. 1987) наблюдалось 50 человек, которых лечили от опиоидной зависимости в стационаре. При выписке из больницы все они больше не употребляли наркотиков. Спустя 6 месяцев 26 продолжали воздерживаться, но из них трое были в тюрьме и двое в больнице. Таким образом, несколько меньше половины живущих вне медицинского учреждения явно прекратили прием опиатов. Исследование о лечении в терапевтическом сообществе показало, что у всех, кто оставался здесь более 6 месяцев, результаты были лучше, если судить по количеству последующих осуждений за преступления (Wilson, Mandelbrote 1978) и частоте инъекций наркотика (Wilson 1978).

АНКСИОЛИТИЧЕСКИЕ И СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Из этой группы теперь чаще всего злоупотребляют бензодиазепинами. Самые серьезные проблемы связаны с барбитуратами. И хотя более тщательный контроль над назначением этих средств сократил масштабы их употребления в лечебных целях, они еще доступны как «уличные» наркотики. Другие лекарства этой группы, которыми сейчас злоупотребляют, — это хлорметиазол и глютетимид.

Барбитураты

Многие барбитуратоманы принимают данные препараты per os. Обычно это люди среднего возраста или пожилые, начавшие принимать этот наркотик по рецепту врача как снотворное. В последние годы более молодые люди вводят барбитураты внутривенно, растворяя капсулы. Они обычно вводят также внутривенно и другие наркотики. Такие наркоманы предпочитают барбитураты краткого действия, например пентобарбитон или туинал (смесь квиналбарбитона и амилобарбитона). В водных растворах эти наркотики очень раздражают ткани, вызывая перифлебит, медленно заживающие абсцессы, язвы с отторжением некротических масс и даже гангрену. Больным с такими осложнениями часто требуется хирургическое вмешательство — от пересадки кожи до ампутации некоторых органов. Передозировка типична для таких наркоманов, и поэтому их трудно лечить.

Толерантность. к барбитуратам развивается медленнее, чем к опиоидам, но развившись, она особенно опасна: толерантность к седативному эффекту возникает в большей степени, чем к угнетающему действию на жизненно важные центры, увеличивая риск случайного принятия смертельной дозы.

Распознать злоупотребляющего барбитуратами человека можно по ряду признаков. Он может казаться пьяным с невнятной и бессвязной речью. Типичны тупость и сонливость, а также депрессия. Весьма важен нистагм — признак, который всегда следует искать. Размер зрачка значения не имеет. Более молодые люди, которые вводят наркотики внутривенно, обычно выглядят неухоженными, грязными; плохо питаются. Только при остром отравлении нужно определять уровень барбитуратов в крови. Для того чтобы установить одновременное употребление других наркотиков, следует брать на анализ мочу.

Предупреждение зависимости. Очень существенно, что зависимости от анксиолитиков и снотворных можно избежать, если назначать наркотики в небольших количествах, принимаемых в течение ограниченного периода времени. Больному следует объяснить, почему требуется избегать длительного приема этих препаратов.

Прекращение приема наркотиков Резкое прекращение приема барбитуратов при наличии зависимости от них очень опасно. Оно может привести к психическому расстройству, сходному с расстройствами после прекращения приема алкоголя, к судорожным припадкам, а иногда и к смерти (см.: Isbell et al. 1950). Синдром абстиненции в самой сильной форме может не проявляться в течение нескольких дней.

Синдром начинается с тревоги, беспокойства, нарушения сна, анорексии и тошноты. Он иногда прогрессирует до рвоты, гипотензии, пирексии, дрожания, сильных припадков, дезориентации и галлюцинаций, т. е. наблюдается картина, весьма близкая к белой горячке.

Отнятие наркотиков почти всегда следует осуществлять в больнице. Если больной принимал маленькие дозы барбитуратов, он может прекратить употреблять их и в амбулаторных условиях, но только в тех случаях, когда в анамнезе до злоупотребления наркотиками не было эпилепсии или недавно не проводилась антиэпилептическая терапия.

При отнятии наркотика следует избегать употребления фенотиазинов, так как они могут снизить судорожный порог. Вместо этого можно поначалу давать достаточное количество пентобарбитала в разделенных на части дозах, чтобы поддержать больного в состоянии между интоксикацией и абстиненцией. Далее дозу уменьшают на 50–100 мг в день до тех пор, пока не перестают проявляться симптомы абстиненции. Альтернативно можно употреблять бензодиазепины.

Если медленное отнятие проводится вне больницы, следует избегать кратковременно действующих заменителей (из-за риска злоупотребления ими), назначая вместо них фенобарбитал. Следует также попытаться определить обычную ежедневно употребляемую больным дозу с учетом всех наркотиков сходного действия, таких как алкоголь и бензодиазепины. На каждые 100 мг кратковременно действующего барбитурата или его эквивалента следует давать ежедневную дозу в 30 мг фенобарбитала, разделенную на части, вплоть до максимума в 300 мг ежедневно (в особых случаях — до 400 мг). Эту дозу постепенно уменьшают в течение 10–20 дней, контролируя состояние больного каждый второй или третий день.

Поддерживающая терапия. Такую терапию можно предложить некоторым пожилым больным, принимавшим барбитураты длительное время. Барбитурат заменяется бензодиазепинами и прилагаются усилия к постепенному снижению их дозы. В большинстве случаев прием может быть в конце концов прекращен.

Бензодиазепины

Эти препараты применялись многие годы, прежде чем стало ясно, что их продолжительное употребление может привести к толерантности и зависимости с характерным синдромом абстиненции. Этот синдром сопровождается раздражительностью, тревогой, нарушением сна, снижением порогов восприятия, такими соматическими симптомами, как тремор, потливость, сердцебиение, головная и мышечная боль (Petursson, Lader 1984).

Зависимость часто развивается вследствие длительного приема лекарств, прописанных врачом, но может возникнуть и в результате доступности бензодиазепинов как «уличных» наркотиков, употребляемых именно ради их эйфорического действия. Синдром абстиненции очень напоминает симптомы тревоги, из-за которых эти лекарства обычно и назначают. Если симптомы появляются после уменьшения дозы бензодиазепина, врач может вновь назначить более высокую дозу, ошибочно полагая, что эти симптомы — проявление упорного тревожного расстройства.

Лечение зависимости предполагает постепенное прекращение употребления препарата в сочетании с поддерживающими больного советами. Если этих простых мер недостаточно и больной не может отказаться от лекарств, целесообразно применить психотерапевтическое лечение тревоги, описанное в гл. 18 (). Дальнейшую информацию о зависимости от бензодиазепинов см. у Petursson, Lader (1984).

КАННАБИС

Каннабис готовят из конопли посевной (Cannabis sativa). Он употребляется либо в виде засушенных частей растений, в форме, известной как марихуана, или «травка», либо в виде смолы, выделяемой цветущими верхушками женского растения. Каннабис содержит ряд фармакологически активных веществ, из которых наиболее мощным психоактивным компонентом является дельта-1-тетрагидроканнабинол. В некоторых частях Северной Африки и Азии продукты каннабиса употребляются так же, как алкоголь в странах Запада. В Северной Америке и Британии распространено нерегулярное употребление каннабиса. Вероятно, большинство употребляющих его людей не принимают никаких других нелегальных наркотиков, но некоторые из них злоупотребляют алкоголем. Действие каннабиса варьирует в зависимости от дозы, от ожиданий принявшего наркотик человека, от его настроения, а также социального окружения. Иногда описывают «состояние подъема» после приема каннабиса, но на самом деле он, как и алкоголь, по-видимому, лишь усиливает существовавшее до его приема настроение — как повышенное, так и депрессию. Люди, употребляющие каннабис, говорят об обостренном восприятии эстетических впечатлений, а также об искажении чувства времени и пространства. При этом у человека возможны покраснение глаз, сухость во рту, тахикардия, раздражение дыхательных путей и кашель. Интоксикация каннабисом представляет опасность для водителей машин.

Хотя сообщалось о синдроме абстиненции после длительного употребления каннабиса, напоминающем абстиненцию при отнятии бензодиазепинов (Tunving 1985), данные об этом синдроме не вполне определенны. Физической зависимости, видимо, не возникает, хотя психологическая может развиться. Никаких серьезных вредных последствий не было обнаружено у нерегулярно употребляющих его людей. Хотя нет точных данных о его тератогенности, каннабис небезопасно принимать в течение первых трех месяцев беременности. Вдыхаемый каннабис раздражает дыхательные пути и потенциально канцерогенен.

Не установлено, может ли каннабис вызывать психоз. Хотя и сообщалось о связи между этими двумя явлениями (например, Chorpa, Smith 1974), остается невыясненным, причинная она или случайная (см.: Edwards 1976). Отмечается, что хроническое употребление каннабиса может привести к состоянию апатии и вялости (состояние «отсутствия мотивации»). Однако объективное изучение людей, длительное время употребляющих каннабис, не подтверждает этого (Beaubrun, Knight 1973). Сообщалось о церебральной атрофии у некоторых употребляющих каннабис людей (Campbell et al. 1971), но и это не подтвердилось при дальнейших исследованиях (Со et al. 1977).

Обзор фармакологических и медицинских аспектов употребления каннабиса приведен у Graham (1976). Социальные и юридические аспекты хорошо отражены в докладе Совещательного комитета по зависимости от наркотиков (Advisory Committee on Drug Dependence 1968).

СТИМУЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Эти средства включают в себя амфетамины и родственные им вещества, такие как фенметразин, метилфенидат и фенфлурамин. Кокаин, обладающий подобным действием, рассматривается отдельно в следующем подразделе. В медицинской практике в основном отказались от амфетаминов, за исключением лечения гиперкинетического синдрома у детей () и нарколепсии (). Фенфлурамин применяется для лечения ожирения.

В прошлом большинство случаев привыкания к стимуляторам были следствием их неразумного назначения. Теперь эти средства добываются как «уличные» наркотики, часто вводятся внутривенно, чтобы вызвать эйфорию. Они не только быстро воздействуют на настроение, но и вызывают чрезмерную болтливость, гиперактивность, бессонницу, сухость губ, полости рта и носа, а также анорексию. Расширяются зрачки, учащается пульс, повышается кровяное давление. При больших дозах может возникать сердечная аритмия, иногда — циркуляторный коллапс.

Длительное употребление больших доз может привести к повторяющемуся стереотипному поведению (например, повторяющееся отряхивание одежды, причесывание волос). Параноидный психоз, неотличимый от параноидной шизофрении, также может быть вызван длительным употреблением больших доз. Его характерные черты включают в себя бред преследования, слуховые и зрительные галлюцинации, иногда — враждебное и опасно агрессивное поведение (Connell 1958). Обычно это состояние проходит за неделю, но иногда длится месяцами. Не выяснено, действительно ли такие затянувшиеся состояния являются психозами, вызванными этими препаратами, или это шизофрения, спровоцированная приемом амфетамина, или просто совпадение.

Толерантность к наркотику не выражена, а синдром абстиненции слабый и проявляется в основном плохим настроением и снижением энергии. Однако психологическая зависимость может быстро развиться. Зависимость от стимулирующих средств можно распознать по чередованию гиперактивности и повышенного настроения с бездеятельностью и депрессией. Когда есть подозрение о злоупотреблении амфетамином, следует как можно скорее сделать анализ мочи, причем до введения любых фенотиазинов, поскольку эти средства препятствуют анализу на амфетамин.

Профилактика зависит от ограничения доступности этих средств и от осмотрительного их назначения. Врачи должны осторожно относиться к впервые поступившим больным, которые утверждают, что страдают от нарколепсии. Лечение острых состояний при передозировке требует седативных средств, а также устранения гиперпирексии и сердечной аритмии. Большинство токсических симптомов, включая параноидные психозы, быстро проходят с прекращением приема стимуляторов. Могут потребоваться нейролептики, чтобы контролировать ярко выраженные симптомы, но если можно избежать их назначения, то провести дифференциальный диагноз с шизофренией будет легче.

Кроме лечения этих острых состояний, следует постепенно прекращать употребление наркотика, оказывая пациенту психологическую поддержку.

КОКАИН

Кокаин стимулирует центральную нервную систему, как и амфетамины, вызывая сильную психологическую зависимость. Его употребляют в виде инъекций, курят или вдыхают через нос препарат в виде порошка. Последнее иногда вызывает перфорацию носовой перегородки. На «свободном рынке» из «уличного» наркотика производится химически очищенный кокаин с целью получения более сильного эффекта.

Клиническая картина характеризуется возбуждением, расширенными зрачками, дрожанием, а иногда и головокружением. В больших дозах кокаин может вызывать судорожные припадки и даже смерть от остановки сердца и дыхания. Психологическое действие, помимо возбуждения, включает в себя спутанность и депрессию. Может развиться параноидный психоз, похожий на амфетаминовый психоз. Злоупотребление кокаином вызывает иногда формикацию («кокаиновые жучки») — ощущение, будто насекомые ползают под кожей (этот симптом возможен и при злоупотреблении амфетамином).

В Соединенном Королевстве согласно постановлению о наркотиках 1973 года врач, лечащий больного, которого он считает наркоманом-кокаинистом, обязан сообщить об этом старшему офицеру отдела Министерства внутренних дел.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Наркотики такого типа иногда называют психоделиками, но мы не рекомендуем этот термин, так как он лишен единого точного значения. Применяется также термин «психомиметики», поскольку эти наркотики вызывают состояния, несколько напоминающие наблюдаемые при функциональных психозах. Однако это сходство весьма неполное, поэтому мы не рекомендуем употреблять и этот термин.

К синтетическим галлюциногенам относятся диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), диметилтриптамин и метилдиметоксиамфетамин. Из этих наркотиков в Соединенном Королевстве чаще всего употребляется ЛСД. Галлюциногенные вещества встречаются также в природе в некоторых видах грибов, которые содержат псилоцибин и употребляются именно из-за их галлюциногенного действия.

Соматические эффекты ЛСД разнообразны. Наблюдаются начальные симпатомиметические эффекты: усиление сердцебиения и расширение зрачков. Однако передозировка не вызывает резких физиологических реакций. Нет точных данных, связывающих обычную дозу с хромосомными или тератогенными нарушениями, но тем не менее желательно не употреблять этот наркотик во время беременности.

Психические эффекты развиваются в течение двух часов после приема ЛСД и обычно длятся от 8 до 14 часов. Наиболее удивительное ощущение — это искажение или усиление чувственных восприятий. Иногда возникает смешение сенсорных ощущений (синестезия), когда звуки воспринимаются визуально или движения как бы слышатся. Может показаться, что предметы сливаются друг с другом или ритмично движутся. Время словно замедляет свой ход и ощущения приобретают глубокий смысл. Могут возникнуть мучительные ощущения, когда человек воспринимает себя как бы вне своего собственного тела. Это может вызвать паническое состояние и боязнь сумасшествия. Некоторые испытывают возбуждение, чувство горя или острой тревоги. Согласно ранним сообщениям, поведение под действием наркотика может быть непредсказуемым и чрезвычайно опасным; так, иногда наркоман ранил или убивал себя, считая, что он неуязвим. В настоящее время наблюдается некоторое снижение таких пагубных реакций, возможно, потому, что наркоманы стали больше осознавать опасность такого рода и принимать меры по обеспечению помощи со стороны других людей во время своего «путешествия».

По возможности больному нужно помочь преодолеть эти опасные реакции, убеждая его, что тревожные ощущения вызваны наркотиком. Если для этого нет времени, больному следует дать транквилизатор типа диазепама. При сильной интоксикации можно назначать фенотиазиновые нейролептики, но они противопоказаны, если больной также принимает антихолинергические средства (атропин или фенциклидин PCP). Однако даже тогда, когда ЛСД принимается регулярно, симптомы абстиненции не появляются и не развивается физическая зависимость.

Было высказано мнение, что злоупотребление ЛСД может вызвать длительные нарушения мышления или поведения (Blacker et al. 1968) либо даже шизофрению, но данные о такой связи крайне противоречивы (см.: Strassman 1984). Однако возвращение ощущений (flashback) — явление общепризнанное. Это означает, что через недели или месяцы после последнего приема наркотика могут возвратиться психоделические ощущения. Они порой настолько неприятны, что может потребоваться лечение анксиолитическими препаратами.

ФЕНЦИКЛИДИН

По своему действию это средство значительно отличается от галлюциногенов и поэтому требует отдельного описания. Его легко синтезировать; оно употребляется per os; его курят или вводят в инъекциях (см.: British Medical Journal 1980).

Небольшие дозы фенциклидина вызывают опьянение с анальгезией пальцев рук и ног и даже анестезию. Интоксикация этим наркотиком продолжительна; ее типичные проявления — возбуждение, угнетенное сознание, агрессивность и шизофреноподобный психоз, нистагм и повышенное кровяное давление. При больших дозах могут возникнуть атаксия, ригидность мышц, конвульсии; реакция на окружающее нередко отсутствует, хотя глаза широко раскрыты. Иногда отмечаются изменения на электроэнцефалограмме. Фенциклидин может быть обнаружен в моче в течение 72 часов после последнего приема.

При больших передозировках может возникнуть адренергический криз с гипертонической сердечной недостаточностью, инсультом или злокачественной гипертермией. Возможен эпилептический статус. Сообщалось о случаях с летальным исходом, вызванным в основном гипертоническим кризом и дыхательной недостаточностью, а также о самоубийствах. Длительное употребление фенциклидина может привести к агрессивному поведению, сопровождающемуся потерей памяти.

Описан синдром фенциклидиновой абстиненции, характеризующийся интенсивной тягой к наркотику, анергией, депрессией и ощущением физического дискомфорта. Эти симптомы можно облегчить дезимипрамином (Tennant et al. 1981b).

Лечение острой интоксикации является симптоматическим и проводится в зависимости от возникающих нарушений (описание см. выше). Можно назначить галоперидол или диазепам либо оба препарата сразу. Следует избегать применения хлорпромазина, поскольку он менее безопасен; он также может усиливать антихолинергическое действие фенциклидина или любых других наркотиков, которые, вероятно, мог принимать больной. (Обсуждение вопросов ведения таких пациентов см. у Walker et al. (1981).)

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ (ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ

Алкалоиды белладонны, являясь естественными антихолинергическими препаратами, веками использовались из-за их психотропного действия. После приема возникают эйфория, зрительные галлюцинации и нарушение сознания; возможны кома и конвульсии. Недавно сообщалось о злоупотреблении синтетическими антихолинергическими препаратами, особенно бензгексолом (Granshaw, Mullen 1984). (В бывшем СССР распространено злоупотребление циклодолом. — Ред.).

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ РАСТВОРИТЕЛЯМИ

Злоупотребление растворителями началось у подростков в США в 1950-е годы. Оно привлекло внимание в Соединенном Королевстве в начале 1970-х годов и теперь вызывает серьезную озабоченность (Lancet 1982а; Watson 1982).

Данные о распространенности злоупотребления растворителями в Соединенном Королевстве неточны, но известно, что их в основном употребляют несовершеннолетние мужского пола в возрасте от 8 до 19 лет, причем пик приходится на возраст 13–15 лет (Sourindrin 1985).

Большинство молодых людей злоупотребляют растворителями, объединяясь в группы, и только около 5 % в одиночку. В большинстве случаев злоупотребление является временным и экспериментальным, но почти у 10 % оно происходит ежедневно и длится несколько месяцев или даже лет (Watson 1982).

Используются в основном растворители и клеи (отсюда и название «нюханье клея»), но могут применяться и другие вещества, такие как бензин, различные очистители, аэрозоли всех видов, химикаты, применяемые в огнетушителях, и бутан. Чаще всего злоупотребляют клеями, содержащими толуол и ацетон (Sourindrin, Baird 1984). Злоупотребление часто сочетается с приемом других нелегальных наркотиков, а также никотина и алкоголя, иногда в больших количествах. Методы употребления зависят от самого вещества (вдыхание из горлышка бутылок, пивных банок, из полиэтиленовых пакетов и распылителей, повязки на рот).

Если случаи злоупотребления регулярны, может развиться психологическая зависимость, но физические симптомы абстиненции редки. При постоянном употреблении в течение 6–12 месяцев может развиться толерантность.

Клинические проявления сходны с действием алкоголя. Центральная нервная система сначала стимулируется, а затем угнетается. Стадии интоксикации аналогичны наблюдаемым при алкогольном опьянении: эйфория, расплывчатость зрения, сбивчивая речь, нарушение координации движений, шаткая походка, тошнота, рвота и кома. Интоксикация растворителями по сравнению с алкогольной быстро развивается и быстро исчезает (за период от нескольких минут до двух часов). Отмечается ранняя дезориентация, а в двух пятых случаев могут развиться галлюцинации, в основном зрительные и часто устрашающие. Это сочетание симптомов может привести к несчастным случаям (см.: Watson 1982).

При опросе подростков, направленных в детскую психиатрическую клинику в Лондоне, Skuse и Burrell (1982) обнаружили, что многие хронические токсикоманы сообщали о симптомах токсического психоза, часто с аффективным компонентом. Эти авторы также отмечали, что у таких больных нередко появлялись соматические симптомы, особенно потеря веса, тошнота и рвота, острый бронхоспазм и сердечная аритмия.

Некоторые вещества обладают нейротоксическим эффектом. Периферическая невропатия часто описывается как следствие применения некоторых гексакарбонов. Например, n-гексан и метилбутилкетон метаболизируются в 2,5-гександион, который вызывает невропатию. Тяжелая, инвалидизирующая периферическая невропатия была описана у подростков, злоупотребляющих клеями, которые содержат эти вещества (Korobkin et al. 1975). Злоупотребление толуолом может привести к поражению мозжечковой функции (Boor, Hurtig 1977). (См.: Ron 1986а — обзор вредных последствий злоупотребления растворителями.)

Злоупотребление растворителями может привести к смерти. Anderson et al. (1982) установили 140 смертных случаев вследствие злоупотребления летучими веществами в Соединенном Королевстве за 1971–1981 годы. В 1981 году было зарегистрировано 39 подобных случаев с летальным исходом — это более 1 % всех смертей среди подростков мужского пола в возрасте 10–19 лет. Соотношение числа лиц мужского и женского пола среди умерших вследствие злоупотребления растворителями составляет 13:1. Около половины смертных случаев были связаны с прямым токсическим действием растворителей, остальные вызваны травмой, асфиксией (пластиковый пакет, надетый на голову) или попаданием содержимого желудка в дыхательные пути при рвоте.

Диагноз острой интоксикации, вызванной растворителями, подтверждается рядом признаков: клей на руках, лице или одежде; запах химического вещества при дыхании; быстрое начало и конец интоксикации; дезориентация во времени и в пространстве. Хроническое злоупотребление диагностируется по приведенному самим больным анамнезу привычного употребления растворителя, все увеличивающейся толерантности и психологической зависимости. Признаком, наводящим на мысль об этом диагнозе, может быть сыпь на лице («сыпь нюхателя клея»), вызванная повторяющимся вдыханием паров из пластикового пакета.

Какого-либо специфического леченая при злоупотреблении растворителями нет. Сообщалось о положительных результатах лечения хронических и нехронических токсикоманов с помощью семейной и индивидуальной работы в психиатрической больнице (Skuse, Burrell 1982). Некоторые полагают, что необходима усиленная публичная кампания против употребления растворителей, но другие считают, что это только ухудшит положение (Lancet 1982а).

Дополнительная литература

Edwards, G. (1982). The treatment of drinking problems. Grant McIntyre, London.

Edwards, G., and Busch, C. (eds.) (1981). Drug problems in Britain: a review of ten years. Academic Press, New York.

Hofman, F.G. (1983). A handbook on drug and alcohol abuse: the biochemical aspects (2nd edn). Oxford University Press, New York.

Royal College of Phychiatrists (1986). Alcohol, our favourite drug: a new report of a special committee. Tavistock, London.

Royal College of Physicians (1987). Medical consequences of alcohol abuse: a great and growing evil. Tavistock, London.