У мужчин к половой дисфункции относят повторяющиеся нарушения нормального сексуального интереса и (или) половой активности (совершения полового акта). У женщин это чаще относится к повторяющейся неудовлетворенности качеством сексуальных переживаний; половое сношение может быть завершено, но без наслаждения (Bancroft et al. 1982). Что именно следует считать нормальным половым сношением и какой половой акт должен соответственно рассматриваться как нарушенный и неудовлетворительный, частично зависит от ожиданий двух заинтересованных людей. Например, в случаях, когда женщине постоянно не удается достичь оргазма, одна пара может считать это нормальным, в то время как другая рассматривает то же явление как нарушение, требующее лечения. Проблемы половой дисфункции целесообразно классифицировать, выделяя группы расстройств, затрагивающих: 1) половое влечение; 2) сексуальное удовлетворение; 3) генитальную реакцию (эректильная импотенция у мужчин, отсутствие сексуального возбуждения у женщин); 4) оргазм (преждевременная или запоздалая эякуляция у мужчин, оргазмическая дисфункция у женщин). Пятая группа включает такие проблемы, как боль при эякуляции, вагинизм и диспареуния. Иногда половая дисфункция выявляется у больных, обратившихся к врачу по другому поводу; чаще это бывают женщины, жалующиеся, например, на депрессию или плохой сон, а также на гинекологические симптомы, такие как вагинальные выделения.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПОЛОВЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Распространенность половой дисфункции у мужчин точно не известна, так как при проведении исследований либо не обеспечивалась соответствующая требованиям случайная выборка, либо применялись недостаточно четкие критерии и определения половой дисфункции. Эректильная дисфункция (чаще частичная или временная, чем полная и постоянная) представляет собой довольно типичное явление, причем вероятность развития этого нарушения повышается с возрастом. При опросе населения 1,3 % американских мужчин моложе 35 лет, 6,7 % в возрасте до 50 лет и 18,4 % до 60 лет сообщали о полной и длительной эректильной дисфункции (сводные показатели взяты из книги Kinsey et al. 1948). Мужчины, обращающиеся к врачам по поводу лечения половой дисфункции, чаще всего жалуются на эректильную дисфункцию. Распространенность преждевременной эякуляции точно определить трудно, так как при оценке адекватности этой составляющей копулятивного цикла многое зависит от ожиданий партнерши, а также от быстроты ее реакции. Заторможенный мужской оргазм, по-видимому, менее распространен; по данным Kinsey et al. (1948), об этом нарушении сообщили только шестеро из 4108 опрошенных мужчин. Однако среди мужчин, посещающих клиники сексуальной терапии, 5 % отмечают у себя данное явление (Hawton et al. 1986).

Более одной трети из 436 женщин, опрошенных при обследовании населения (применялся метод случайного отбора), сообщали по крайней мере об одном виде половой дисфункции. Чаще всего встречались такие нарушения, как ослабленный сексуальный интерес (17 %) и редкий оргазм (16 %); 8 % сообщили о диспареунии. У женщин, обращающихся за помощью к врачам по поводу половых нарушений, примерно в 50 % случаев отмечается ослабленный сексуальный интерес, почти в 20 % — оргазмическая дисфункция (Hawton 1985). Приблизительно в каждой третьей из пар, обращающихся к врачу для лечения, у обоих партнеров имеются половые проблемы; обычно это низкое либидо у женщин и преждевременная эякуляция у мужчин. Половая дисфункция обнаружена приблизительно у 10 % амбулаторных психически больных (Swan, Wilson 1979).

ОСЛАБЛЕНИЕ ИЛИ ПОТЕРЯ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ

Жалобы на сниженное сексуальное влечение гораздо более типичны для женщин, чем для мужчин. Нередко они отражают общие проблемы во взаимоотношениях партнеров. Иногда имеется специфическая половая проблема, которая может быть обусловлена длительным половым воздержанием или явными биологическими вариациями сексуального влечения, которые невозможно изменить.

Сексуальное влечение снижается в период депрессивного расстройства. По мере того как такое расстройство проходит, в большинстве случаев восстанавливается первоначальный уровень влечения, но у некоторых нарушение оказывается стойким. Этим можно объяснить часто встречающиеся депрессивные расстройства в анамнезе у пациентов, поступающих на лечение с текущими жалобами на снижение сексуального влечения (Schreiner-Engel, Schiavi 1986).

Отсутствие сексуального удовлетворения (сексуальное отвращение)

Сексуальное удовлетворение может отсутствовать или уступать место явному отвращению к половому контакту. В МКБ-10 есть категория для сексуального отвращения и отсутствия сексуального удовлетворения. В первом случае, согласно принятому в данной системе определению, «предстоящая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для того, чтобы привести к уклонению от половой активности»; во втором случае «возникают нормальные половые реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия». В DSM-IIIR имеется только категория для сексуального отвращения, определяемая как устойчивое или периодически возникающее чрезмерное отвращение либо уклонение от всех или почти всех генитальных половых контактов с партнером.

ОТСУТСТВИЕ ГЕНИТАЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция заключается в неспособности мужчины достичь эрекции или поддерживать ее достаточно долго для удовлетворительного завершения полового акта. Это нарушение может появиться при первой попытке полового сношения (первичная эректильная дисфункция) или развиться после периода нормального функционирования (вторичная дисфункция). В отличие от преждевременной эякуляции (см. далее) эректильная дисфункция более распространена среди пожилых мужчин. Если у пациента не один сексуальный партнер, то следует узнать, отсутствует ли эрекция с каждым из них или только с одним. Важно также выяснить, бывает ли у него спонтанная эрекция во время ночного сна или под утро, когда он просыпается, и возникает ли она при мастурбации; если на эти вопросы будут даны положительные ответы, то отсутствие эрекции с партнером имеет скорее психологическое, чем физиологическое происхождение.

Отсутствие возбуждения у женщин

Отсутствие вагинальной смазки часто бывает вторичным по отношению к отсутствию сексуального интереса. Возможны и другие причины; так, возбуждение у женщины иногда не возникает из-за тревоги или страха перед половым сношением либо из-за того, что партнер не обеспечивает адекватной сексуальной прелюдии к половому акту. С наступлением климакса гормональные изменения часто приводят к уменьшению влагалищной секреции.

ОРГАЗМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Заторможенный мужской оргазм

Этот термин относится к значительной задержке эякуляции или к полному ее отсутствию. Обычно задержка происходит только во время полового акта, но иногда и при мастурбации. Такое торможение оргазма в большинстве случаев связано с общей психологической заторможенностью, касающейся половых отношений, но может быть обусловлено также побочным эффектом нейролептиков или ингибиторов моноаминоксидазы.

Заторможенный оргазм у женщин

Оргазмическая дисфункция у женщин может быть связана как с неопытностью мужчины, так и с неспособностью женщины достичь оргазма. Расценивается ли это как нарушение или нет — зависит от принятого в данном обществе отношения к этой проблеме и от ожиданий индивидуума. Многие женщины не всегда достигают оргазма во время половых сношений. В первый год замужества около 25 % женщин не испытывают оргазма при половом акте (Gebhard et al. 1970). В прошлом отсутствие оргазма вообще не считалось ненормальным. Впоследствии позиция по этому вопросу изменилась, так что некоторые женщины стали рассматривать свою аноргастичность как аномалию, хотя прежде их бы вполне устраивала интимная близость и без регулярно переживаемого оргазма. В последнее время наметились некоторые тенденции к возврату (до определенной степени) прежнего отношения к оргазму.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ

Этот термин относится к эякуляции, привычно происходящей до введения полового члена во влагалище или почти сразу после введения, так что женщина не получает удовлетворения. Преждевременная эякуляция чаще отмечается у молодых мужчин, особенно при их первых половых сношениях.

ВАГИНИЗМ

Вагинизм — это судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызывающее боль при попытке полового сношения. Такой спазм является обычно частью фобической реакции, связанной со страхом проникновения во влагалище, но иногда он возникает из-за болезненных рубцов после эпизиотомии (рассечения промежности с целью облегчения родов). Состояние может усугубиться из-за неопытности партнера. У многих страдающих вагинизмом женщин, по их словам, спазм возникает сразу же при попытке партнера ввести половой член во влагалище, а у некоторых это происходит даже тогда, когда женщина пытается ввести во влагалище свой собственный палец. В наиболее тяжелых случаях вагинизм может привести к незавершенности брака. Иногда у так называемых «жен-девственниц» наблюдается не столько специфическая фобия проникновения во влагалище, сколько крайний страх (сопровождающийся чувством вины) перед сексуальными отношениями вообще. Некоторые женщины, страдающие вагинизмом, замужем за пассивными мужчинами с низким либидо; в таком случае супруг, видимо, по временам бывает даже доволен тем, что жена отказывается разрешить полное половое сношение (см.: Dawkins 1961; Friedman 1962).

ДИСПАРЕУНИЯ

Термин «диспареуния» означает боль при половом сношении. Такая боль может быть вызвана многими причинами. При частичном проникновении она обычно обусловливается недостаточным увлажнением влагалища, наличием шрамов или других болезненных повреждений либо (как описано ранее) возникает вследствие мышечного спазма при вагинизме. Боль при глубоком проникновении указывает на тазовую патологию, такую как эндометриоз, киста яичника и опухоль, или на тазовую инфекцию; однако причиной может быть и влагалищная сухость, связанная с низким сексуальным возбуждением.

ДРУГИЕ ПОЛОВЫЕ ДИСФУНКЦИИ

Боль при эякуляции

Такое нарушение, как боль при эякуляции, встречается относительно редко. Обычно это связано с уретритом или простатитом, но иногда выявить причину боли не удается.

Специфические сексуальные страхи

Некоторых женщин чрезвычайно тревожат определенные аспекты полового акта, такие как прикосновение к половым органам, вид или запах спермы либо даже поцелуи. Несмотря на эти специфические страхи, женщина может наслаждаться другими сторонами полового акта.

 

Этиология половой дисфункции

ФАКТОРЫ, ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ МНОГИХ ФОРМ ПОЛОВОЙ ДИСФУНКЦИИ

Половая дисфункция обычно возникает в случаях, когда плохие общие взаимоотношения между партнерами сочетаются (в различных комбинациях) с низким половым влечением, незнанием сексуальной техники, тревогой по поводу совершения полового акта. Другими важными факторами являются соматическое заболевание, депрессивное или тревожное расстройство, побочное действие лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Далее будут рассмотрены некоторые из перечисленных факторов.

Половое влечение различно у различных людей, но причины этого неясны. Предполагается, что определенную роль здесь играют эндокринные факторы, поскольку у мужчин усиление полового влечения в пубертатном периоде связано с повышенной секрецией андрогенов, тогда как кастрация, лечение эстрогенами или применение антиандрогенных средств приводят к его ослаблению. Однако убедительных доказательств наличия связи между андрогенами и низким половым влечением у мужчин, обращающихся за помощью к врачу, не выявлено. Так, хотя и сообщалось о низком уровне тестостерона в моче у мужчин с постепенно начинающейся эректильной дисфункцией и с постоянно низким половым влечением (Cooper et al. 1970), но у мужчин с нормальной эндокринной функцией лечение андрогенами обычно не повышает полового влечения.

У женщин прием андрогенов в малых дозах усиливает половое влечение (см.: Hawton 1985), хотя их и не применяют с этой целью при лечении.

Незнание сексуальной техники бывает причиной половой дисфункции и у мужчин, и у женщин; подобная неосведомленность одного из партнеров может также привести к дисфункции у другого.

Важными причинами половой дисфункции являются тревога или страх. Иногда они возникают как вполне понятное следствие предшествующего пугающего опыта, например в случаях, когда мужчина потерпел неудачу при первой попытке половой близости либо женщина подверглась грубому обращению со стороны сексуального партнера или изнасилованию. Тревога может быть, по-видимому, связана и с пугающей информацией о половых отношениях, полученной от родителей или из других источников. Психоаналитики полагают, что страх половых отношений часто проистекает из еще более ранних переживаний, особенно подчеркивается значение неудачи в разрешении Эдипова комплекса у мальчиков или аналогичной привязанности к отцу (комплекс Электры) у девочек. Такие идеи трудно проверить.

Соматическая или психическая болезнь и связанное с ней лечение могут отразиться на сексуальной деятельности. Многие последствия лечения очевидны (например, при колостомии), но другие, такие как побочное действие лекарств, не относятся к явным. Иногда половая дисфункция начинается с периода воздержания, связанного с незначительным физическим заболеванием, беременностью или родами, либо обусловливается изнуряющим воздействием соматического заболевания. Из болезней, непосредственно влияющих на сексуальную деятельность, особенно важен сахарный диабет. Примерно у 33–50 % мужчин-диабетиков возникает эректильная дисфункция — либо в результате невропатии, которая поражает автономные нервы, регулирующие эрекцию, либо вследствие васкулярных расстройств. У них также встречаются нарушения эякуляции. Возможно, соответствующие функции поражаются и у женщин, страдающих диабетом, но это не столь определенно (см.: Fairburn 1981). Сообщалось о половой дисфункции после инфаркта миокарда, однако она может быть вызвана скорее тревогой, чем соматическими причинами. Большинство других физических причин самоочевидны. Однако врачи нередко упускают из виду сексуальные последствия заболеваний и вытекающие отсюда (часто невыраженные) проблемы. Поэтому соответствующие причины, несмотря на их очевидность, перечислены в табл. 15.2. Всестороннее описание воздействия соматического заболевания на половую функцию дано Kolodny et al. (1979).

Побочное действие некоторых лекарств может затрагивать половую функцию (табл. 15.3). Среди этих препаратов наиболее важны антигипертензивные средства (особенно адреноблокаторы) и большие транквилизаторы (нейролептики), особенно тиоридазин (меллерил). Роль пероральных противозачаточных средств все еще неясна (см.: Hawton, Oppenheimer 1983). Если они и являются причиной половой дисфункции, то, вероятно, лишь в меньшинстве случаев. Анксиолитики, седативные и гормональные лекарственные средства в большей степени воздействуют на половую активность мужчин, чем женщин. Помимо этих — назначаемых врачом — препаратов негативное воздействие на половую функцию оказывает чрезмерное употребление алкоголя.

ЭТИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

Расстройство эрекции у мужчин

Первичные нарушения могут возникать вследствие сочетания низкого сексуального влечения и тревоги, связанной с совершением полового акта; вторичные обычно обусловлены ослаблением сексуального влечения в среднем или пожилом возрасте, потерей интереса к сексуальному партнеру, тревогой, депрессивным расстройством, органическим заболеванием и его лечением.

Преждевременная эякуляция

Преждевременная эякуляция настолько распространена среди молодых мужчин, не имеющих опыта половой жизни, что может рассматриваться как вариант нормы. Если же она сохраняется в течение более длительного времени, это чаще всего бывает обусловлено страхом возможной неудачи.

Заторможенный женский оргазм

Заторможенный женский оргазм может быть связан с определенным уровнем сексуального влечения у данной женщины, представляющим собой один из вариантов нормы, а также с такими факторами, как несоблюдение партнером сексуальной техники, отсутствие у женщины любви к нему, усталость, депрессивное расстройство, соматическое заболевание и действие лекарств.

Вагинизм

Психологические причины вагинизма описаны ранее ().

Диспареуния

Диспареуния обычно имеет физические причины (хотя может быть также обусловлена вагинизмом или отсутствием влагалищной смазки вследствие недостаточного возбуждения женщины).

 

Оценка состояния пациентов с половой дисфункцией

Если есть такая возможность, необходимо побеседовать не только с пациентом, но и с сексуальным партнером. Сначала надлежит встретиться с каждым из них по отдельности, а затем уже провести совместное собеседование. В первую очередь нужно четко определить характер проблемы, выяснив позицию каждого партнера по данному вопросу. Не следует опускать деталей из-за возникающего иногда чувства неловкости или смущения; это не должно помешать провести опрос в полном объеме. Беседуя с каждым из партнеров наедине, надо спросить, возникали ли у него подобные проблемы с другими партнерами. Далее фиксируют информацию о том, когда и при каких обстоятельствах первоначально проявилось данное нарушение и о его динамике в дальнейшем. Особенно важно выяснить, всегда ли существовала эта проблема или же она возникла после периода нормального функционирования. Общую силу полового влечения оценивают, расспрашивая о частоте половых сношений и мастурбации, а также о сексуальных мыслях и чувствах, вызывающих возбуждение.

Далее оценивается знание сексуальной техники, затем — наличие тревоги или страха, связанных с половым актом. Одновременно выясняют возможные источники дезинформации и тревоги, расспрашивая об отношении к сексу в семье, о половом воспитании, полученном каждым из партнеров, а также о степени сексуального опыта с другими партнерами. Каждого из партнеров следует расспросить о сексуальной технике второго.

На следующем этапе рассматриваются социальные взаимоотношения с представителями противоположного пола. Нужно составить мнение о том, свойственна ли кому-нибудь из партнеров застенчивость и робость или социальная замкнутость. В случаях, когда речь идет о муже и жене (или о других сожителях), необходимо особенно тщательно проанализировать дисгармонию в их взаимоотношениях. Если между ними нет теплоты и они не проявляют друг к другу любви и привязанности в повседневной жизни, то вряд ли им удастся достичь вполне удовлетворительных сексуальных взаимоотношений. Важно помнить, что некоторые пары обращаются за помощью в связи с сексуальными проблемами, представляющими собой результат, а не причину конфликта между супругами. Врач должен также выяснить, почему пациент именно в данный момент пришел к выводу о необходимости лечения. Возможно, такое решение было принято ввиду усугубления сексуальной проблемы, но не исключена и какая-либо иная причина, например угроза ухода супруги.

Нужно уделять внимание выявлению признаков наличия у кого-либо из партнеров психического расстройства, особенно депрессивного заболевания, которое могло бы привести к проблемам в сексуальных взаимоотношениях. Наконец, следует задать вопросы о соматических заболеваниях и соответствующем лечении, а также о лечении психотропными средствами, злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Необходимо провести физическое обследование (табл. 15.4), если этого не сделал несколько ранее врач общей практики или другой специалист; должны быть выполнены соответствующие лабораторные анализы, например на содержание сахара в крови натощак и на уровень тестостерона и гонадотропина у мужчин с эректильной дисфункцией.

Таблица 15.4. Важные моменты в физическом обследовании мужчин с половой дисфункцией (адаптировано из Hawton 1985)

Общий осмотр (направленный главным образом на выявление признаков сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и нарушения функции надпочечников)

• Распределение волосяного покрова

• Гинекомастия

• Кровяное давление

• Периферический пульс

• Глазное дно

• Рефлексы

• Периферическая чувствительность

Осмотр половых органов

• Пенис: врожденная патология, крайняя плоть, пульсация, болезненность при дотрагивании, тромбы, инфекция, выделения из уретры

• Яички: величина, симметрия, структура ткани, чувствительность

 

Лечение половой дисфункции

Прежде чем назначить лечение по поводу сексуальной проблемы, важно решить, не нуждается ли пара вместо этого в супружеской психотерапии. В случаях, когда представляется целесообразным сконцентрировать внимание именно на разрешении сексуальной проблемы, нередко бывает вполне достаточно ограничиться советами, разъяснениями и предоставлением необходимой информации. Если все же требуется специфическая сексуальная терапия, то ее, по возможности, следует предписывать обоим партнерам. Обычный подход, во многом основанный на работе Masters и Johnson (1970), характеризуется четырьмя основными принципами. Во-первых, лечение проходят оба партнера совместно. Во-вторых, им помогают наладить более эффективную коммуникацию (при помощи как слов, так и действий) и прийти, таким образом, к взаимопониманию при общении, связанном с сексуальными отношениями. В-третьих, партнеры получают определенные знания по анатомии и физиологии половых сношений. В-четвертых, им дается серия дифференцированных «сексуальных заданий». Masters и Johnson придавали большое значение еще двум факторам, считая, что, во-первых, лечение должно быть интенсивным (например, следует встречаться с обоими партнерами ежедневно в течение трех недель); во-вторых, его должны совместно проводить два терапевта — мужчина и женщина. Оказалось, однако, что ни то, ни другое не играет существенной роли. Как обнаружили Bancroft и Coles (1976), хорошие результаты были получены как в случаях, когда пары наблюдались одним терапевтом, так и при лечении, проводимом раз в неделю. Хотя оптимальный эффект обеспечивается при лечении пар, соответствующая помощь может быть оказана и тем, у кого нет постоянного партнера; она также часто приносит ощутимую пользу. Такой пациент по крайней мере получает возможность обсудить свои трудности и пути их преодоления; подобные обсуждения иногда помогают справиться с социальной замкнутостью или заторможенностью в общении и развить взаимоотношения с человеком противоположного пола.

Налаживание коммуникации не только позволяет партнерам более свободно говорить о своих сексуальных проблемах; одна из основных целей заключается в том, чтобы каждый из них лучше понимал желания и чувства другого. Некоторые женщины уверены, что любой мужчина инстинктивно, от природы знает, как удовлетворить женщину во время половых сношений. Если такая женщина не получает удовлетворения при интимной близости, она скорее сочтет, что партнер просто не заботится о ней, не любит ее по-настоящему; мысль о том, что неудача объясняется его неведением, у нее вряд ли возникнет. Она не понимает, что для преодоления данной проблемы, возможно, ей самой следует более откровенно выражать свои желания.

При обучении пациентов основам сексологических знаний особое внимание уделяют физиологии сексуальной реакции. Например, врач объясняет, что женщине требуется больше времени, чтобы достичь полового возбуждения, и подчеркивает значение прелюдии, включающей стимуляцию клитора, для обеспечения увлажнения влагалища. Правильно подобранная литература, формирующая адекватное представление о различных аспектах половой жизни, может подкрепить советы специалиста. Такое просвещение часто является самой важной частью лечения половой дисфункции.

Дифференцированные задания начинаются с простых, нежных физических прикосновений. Каждого из партнеров побуждают ласкать любую часть тела (кроме гениталий) другого партнера, чтобы доставить ему удовольствие (Masters и Johnson называют это «очагом возбуждения» — «sensate focus»). На следующем этапе пара может заниматься взаимной мастурбацией. Проникновение запрещено до завершения ранних этапов. На каждом этапе обоих партнеров побуждают доставлять друг другу наибольшую радость; при этом им убедительно рекомендуется воздерживаться от проверки своего собственного состояния полового возбуждения (подобный самоконтроль нередко входит в привычку у людей с половыми расстройствами; это явление получило название «роль зрителя»). Дифференцированные задания не только сами по себе являются терапевтическими, но и помогают вскрыть тайные страхи или выявить области незнания, которые нужно обсудить с данной парой.

Для решения определенных проблем были выработаны специальные методы. Так называемая техника сжатия применяется для предотвращения преждевременной эякуляции. Когда мужчина дает понять, что у него вот-вот наступит оргазм, женщина сжимает пенис на несколько секунд, а затем внезапно отпускает, после чего половое сношение продолжается. Описан также отчасти схожий с этим метод («start-stop» method), при котором женщина пытается регулировать интенсивность сексуальной стимуляции во время полового сношения.

Некоторые психиатры используют в качестве основного метода лечения динамическую психотерапию. Результаты обсуждаются в следующем подразделе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

При использовании направляющих методов, аналогичных вышеописанным, примерно в трети случаев успешно достигается желаемый результат и еще в одной трети наблюдается значительное улучшение (Bancroft, Coles 1976). Трудно поддаются лечению расстройства, связанные с низким сексуальным влечением; отдаленный исход в подобных случаях, как правило, неблагоприятный. Другие расстройства, особенно вагинизм, обычно лечатся хорошо. Результаты лечения лучше у тех пациентов, которые активно включаются в лечебный процесс на ранних стадиях, однако при затяжном течении едва ли можно ожидать столь же хорошего эффекта от такого энтузиазма, как при менее длительных расстройствах (Hawton et al. 1986). Контролируемых исследований, позволяющих оценить эффективность психотерапии при лечении половых дисфункций, не проводилось, а при некоторых неконтролируемых исследованиях подбор пациентов был настолько предвзятым, что сделать какие-либо обобщающие выводы не представляется возможным.

При лечении половых дисфункций не рекомендуется использовать гормоны, за исключением отдельных случаев применения тестостерона при гипогонадизме. Не имеется убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что тестостерон помогает при эректильной дисфункции, если только у пациента нет значительных эндокринных нарушений. Бромокриптин назначают при эректильной дисфункции на том сомнительном основании, что гиперпролактинемия связана с низким либидо, обусловливающим такую дисфункцию. Нет убедительных доказательств, что это лечение вообще эффективно (обзор см. у Hawton 1980).

Обзор исследований по сексуальной терапии дан у Bancroft et al. (1986).

 

Половая дисфункция у физически инвалидизированных людей

У физически инвалидизированных людей половые проблемы возникают по ряду причин, среди которых можно выделить следующие: прямое воздействие на половую функцию, например при заболевании нервной системы, затрагивающем автономную нервную регуляцию; общее влияние усталости и боли; опасения относительно возможного негативного влияния половых сношений на общее (и без того болезненное) состояние; отсутствие информации о сексуальной активности других людей с аналогичной инвалидизацией. Многое можно сделать, чтобы помочь инвалидам, обсуждая с ними доступные для них (несмотря на определенные физические недостатки) формы половой активности, а также модифицируя применительно к конкретным случаям (если это возможно) описанные ранее методы лечения половой дисфункции. (Обзор половых проблем, типичных для инвалидизированных людей, см. у Stewart (1978) и Crown (1978).)

 

ИЗУЧЕНИЕ АНОМАЛИЙ СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ В ПРОШЛОМ

На протяжении столетий аномалии сексуального предпочтения рассматривались скорее как нарушение законов религии, чем как состояния, которые должны исследовать и лечить врачи.

Систематическое изучение этих состояний началось в 1870-е годы с работ Краффт-Эбинга (Krafft-Ebing), Хиршфельда (Hirschfeld), Шренк-Нотцинга (Schrenck-Notzing) и Х. Эллиса (Havelock Ellis). Краффт-Эбинг (1840–1902), профессор психиатрии из Вены, представил имевшую большое значение классификацию таких случаев в своей книге «Сексуальные психопатии» («Psychopathia sexualis»). Этот труд, впервые опубликованный в 1886 году, позднее 12 раз переиздавался и был переведен на семь языков. В 1899 году Магнус Хиршфельд основал журнал («Jahrbuch für sexuelle Zwischenstufen»), посвященный изучению аномалий сексуального предпочтения. Краффт-Эбинг считал, что все эти состояния определяются главным образом наследственными причинами, действие которых, правда, может модифицироваться социальными и психологическими факторами.

Примерно в то же время Шренк-Нотцинг разработал психологическое лечение как для половой дисгармонии, так и для аномалий сексуального предпочтения, сообщив о поразительных результатах, полученных при использовании лечебного внушения (Schrenk-Notzing 1892). В Англии изучение половых расстройств наиболее тесно связано с именем Х. Эллиса (1859–1939).

Фрейд пытался объяснить эти состояния, рассматривая их как фиксацию фаз развития, которые, как ему самому представлялось, он обнаружил в норме у здоровых детей. Вслед за разработкой Фрейдом этой теории психоаналитики уделяли много внимания аномалиям сексуального предпочтения. В результате бо́льшая часть литературы по данному вопросу все еще остается в рамках психоаналитических традиций, и лечение как аномалий сексуального предпочтения, так и половой дисфункции до последнего времени базировалось на принципах психоанализа. Как будет показано далее, эти подходы не привели к успеху ни в поиске объяснения этих состояний, ни в решении задачи их модификации.

КОНЦЕПЦИЯ АНОМАЛЬНОГО СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ

Понятие об аномальном сексуальном предпочтении включает в себя три аспекта. Первый из них — социальный — подразумевает, что определенное поведение не соответствует некоему общепринятому представлению о том, что есть норма. Такие общепринятые взгляды неодинаковы в разных сообществах или даже в одном и том же обществе в разные исторические периоды. Например, в английской медицинской литературе викторианской эпохи регулярная мастурбация, как правило, рассматривалась как ненормальное явление. Второй аспект касается вреда, который может быть причинен другому лицу, вовлеченному в сексуальные отношения. В качестве примеров можно привести половые сношения с малолетними или крайние формы сексуального садизма. Третий аспект обращает внимание на страдания, испытываемые самим человеком. Они могут быть связаны с отношением общества, в котором человек живет, к определенным явлениям (например, отношение к трансвестизму), с внутренним конфликтом из-за противоречия между сексуальными побуждениями индивида и его собственными моральными стандартами, а также с осознанием того, что его сексуальная практика причиняет страдания другому лицу (например, из-за трансвестизма мужа может глубоко переживать его жена).

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Пациенты с аномалиями сексуального предпочтения могут попадать в сферу внимания медиков по разным поводам, и врач должен быть осведомлен о многообразии форм проявления этих аномалий.

К врачу может обратиться непосредственно сам человек с аномалиями. Нередко также просит о помощи супруг (супруга) или другой сексуальный партнер, например потому, что проявления аномального поведения, которое ранее было еще приемлемым, теперь настолько участились, что ситуация становится нестерпимой. Иногда проблема представляется как сексуальная дисгармония, и аномалии сексуального предпочтения обнаруживаются лишь в процессе сбора анамнеза.

Врача могут попросить дать заключение о больном, обвиняемом в преступлении или нарушении общественного порядка, обусловленном аномалиями сексуального предпочтения. Действия такого рода включают непристойное публичное обнажение, поведение «подглядывающего Тома», кражу предметов одежды фетишистами, публичное появление в одежде, предназначенной исключительно для лиц противоположного пола; изнасилование или нападение на детей, половое сношение с ребенком с его согласия, не имеющего юридической силы ввиду малолетства потерпевшего; инцест. Эти правонарушения (за исключением проблемы порнографии, обсуждаемой ниже в данном же подразделе, и таких преступлений, как изнасилование и инцест, о которых будет идти речь в гл. 22) рассматриваются в последующих подразделах в связи с соответствующими аномалиями сексуального предпочтения.

Существуют разные мнения относительно того, до какой степени могут простираться попытки врача изменить аномальное сексуальное предпочтение пациента. Нет, по-видимому, причин, по которым врач должен был бы воздерживаться от оказания помощи человеку, стремящемуся изменить свое необычное сексуальное поведение; однако не следует пытаться навязать лечение тем, кто не желает этого. Как решить, кто действительно хочет помощи, — это сложный вопрос, который будет обсуждаться далее в этой главе.

Порнография

Неизвестно, дают ли порнографические публикации безопасный выход сексуальным импульсам, которые могли бы в противном случае привести к причинению вреда другому человеку, или же они, напротив, поощряют такие импульсы и тем самым способствуют росту числа сексуальных преступлений. Эпидемиологические исследования, при которых предпринимались попытки соотнести количество подобных правонарушений с изменениями в законе о порнографии (как, например, в Дании), не дали убедительных результатов. На основании клинических исследований, посвященных аномалиям сексуального предпочтения, высказывалось предположение о том, что порнографическая литература усиливает фантазии, переживаемые во время сексуального возбуждения и оргазма. Однако и эти данные неубедительны, поскольку неизвестно, так ли уж склонен человек с сильными сексуальными фантазиями реализовывать их на практике. Более того, вполне вероятно, что иллюстративный материал подобного рода облегчает индивидам с аномалиями сексуального предпочтения возможность достичь полового удовлетворения в одиночку, устраняя тем самым необходимость вовлекать в этот процесс другое лицо.

Представляется все же достаточно очевидным — даже без более определенных доказательств, — что порнографический материал, связывающий сексуальную деятельность с насилием или же с определенными неадекватными объектами (особенно с детьми), не должен быть доступен для юных — тех, чье сексуальное развитие еще не завершено. Высказывались доводы в пользу более общего запрещения порнографических публикаций на том основании, что они унижают женщин и, возможно, подвергают детей риску эксплуатации. Это важные вопросы государственной политики, по которым, как и во многих других аналогичных случаях, решение приходится принимать на основании ограниченных данных. Врач при общении с пациентами и их семьями должен быть готов к тому, что кто-либо из родителей, обнаружив у сына-подростка порнографические материалы, спросит о том, какое воздействие это может на него оказать; соответствующий вопрос может задать, например, жена о муже. В подобных ситуациях следует, объяснив разные точки зрения на эту проблему, указать, что влияние, по-видимому, неодинаково на различных людей. Если врач побеседует с человеком, о котором идет речь в конкретном случае, и всесторонне изучит его сексуальную жизнь, то он сможет дать полезный совет. Такого рода консультации по возможности должны, не ограничиваясь лишь анализом вероятного воздействия порнографического материала, охватывать различные аспекты личных взаимоотношений.

 

Аномалии в предпочтении сексуального объекта

Такие аномалии выражаются в том, что в качестве стимула для достижения сексуального возбуждения предпочитается не другой взрослый человек, а какой-либо иной объект. Таким альтернативным объектом может быть неодушевленный предмет (как при фетишизме или при фетишистском трансвестизме), ребенок (педофилия) или животное (зоофилия). Вторая группа аномалий сексуального предпочтения, включающая отклонения от нормы скорее в поведении, чем в выборе объекта, будет обсуждена позже.

ФЕТИШИЗМ

При сексуальном фетишизме неодушевленные объекты оказываются предпочтительным или единственным средством, позволяющим достичь полового возбуждения. В определенной степени это нарушение порой проявляется и при нормальном сексуальном поведении: нет ничего особенно необычного в том, что у мужчин могут вызывать возбуждение некоторые предметы женского туалета, такие как чулки, или части женского тела, которые обычно не пробуждают сексуальных ассоциаций.

Распространенность

Случаи сексуального фетишизма, при которых фетиш служит единственным или постоянно предпочитаемым средством достижения сексуального возбуждения, по-видимому, редки, однако точных цифровых данных о распространенности этого явления нет.

Описание

Фетишизм обычно начинается в юности. Он встречается почти исключительно среди мужчин, хотя и описано несколько случаев у женщин (см., например, Odium 1955). Большинство фетишистов гетеросексуальны, но некоторые (около 20 % по данным Chalkley, Powell (1986)) гомосексуальны. Объекты, способные вызывать сексуальное возбуждение, многочисленны и разнообразны, но для каждого фетишиста обычно обладает привлекательностью лишь ограниченный круг объектов или видов объектов. Чаще всего к таким объектам относятся резиновая одежда, женское нижнее белье и туфли на высоких каблуках. Иногда объектом является какой-либо характерный признак, отличительная черта человека, например хромота или какое-либо уродство, дефект внешности у женщины, либо определенная часть тела, такая как волосы или стопы ног. Фактура поверхности и запах объектов нередко не менее важны, чем внешний вид. Например, часто входят в число предпочитаемых объектов предметы из таких особых материалов, как меха, бархат, резина и полированная кожа. Контакт с объектом вызывает сексуальное возбуждение; за этим может последовать мастурбация, которой фетишист предается в уединении, или половое сношение с использованием фетиша, если находится партнер, согласный на это.

Фетишисты нередко проводят много времени в поисках требуемого объекта. Некоторые покупают соответствующие предметы; другие крадут, например, женское нижнее белье с веревок, где оно после стирки было развешано для просушивания. Некоторые мужчины ведут себя фетишистским образом с проститутками. Если объектом является какая-либо особенность женщины, фетишист может в течение многих часов разыскивать и затем преследовать подходящую особу. Фетиши, представляющие собой неодушевленные предметы, часто накапливаются. Так, Хиршфельд приводит поразительный пример, когда один фетишист скопил 31 косичку: все они были отрезаны им у женщин, которых он преследовал, и снабжены ярлычками с указанием даты и времени, когда это произошло (Hirschfeld 1944).

Этиология

Существует несколько теорий фетишизма, но фактического материала, на основании которого можно было бы сделать выводы относительно его этиологии, мало. Изредка появляются сообщения о том, что это расстройство наблюдалось в сочетании с данными электроэнцефалографии, свидетельствующими о дисфункции височной доли головного мозга (Epstein 1961), или с выраженной эпилепсией (Mitchell et al. 1954). Однако доказательств наличия такой связи в большинстве случаев фетишизма нет. Фетишизм стал первым из половых расстройств, к которым была применена теория ассоциативного научения. Так, Binet (1877) выдвинул предположение, что фетишизм возникает при случайном совпадении наступившего сексуального возбуждения с восприятием объекта, который затем становится фетишем. Некоторые экспериментальные данные о таком механизме были опубликованы Rachman (1966). Мужчинам, добровольно принимавшим участие в эксперименте, неоднократно показывали картинки с изображением сапог, за которыми сразу же следовали картинки с сексуально возбуждающими изображениями женщин. После нескольких таких сеансов картинки с изображением сапог также стали вызывать сексуальное возбуждение. Предположение, что фетишизм является результатом ошибочного импринтинга (Wilson 1981), полностью основывается на аналогии. Импринтинг, несомненно, влияет на половое поведение птиц, но нет оснований полагать, что это относится и к человеку.

Психоаналитики предполагают, что сексуальный фетишизм возникает в случаях, когда кастрационный комплекс (страх перед кастрацией) не разрешается в детстве, и человек пытается отвести связанную с ним тревогу, укореняя в своем подсознании идею, что у женщины есть пенис (Freud 1927). По словам Фрейда, это «символ триумфа против угрозы кастрации и защита против нее». С этой точки зрения каждый фетиш является символической репрезентацией полового члена. Некоторые фетиши могут быть интерпретированы таким образом, однако другие требуют уж очень изощренной интерпретации, если придерживаться этой общей гипотезы (см., например, Stekel 1953). Как бы то ни было, изложенная общая идея не позволяет убедительно объяснить большинство таких случаев.

Объяснение, наиболее согласующееся с данными клинических наблюдений, состоит в том, что сексуальный фетишизм возникает в случаях, когда выражение гетеросексуальных импульсов каким-то образом тормозится, блокируется. Это может быть обусловлено различными причинами, например застенчивостью или иррациональным страхом перед половым сношением. Затем сексуальное возбуждение иногда случайно оказывается связанным с чем-либо иным, чем гетеросексуальные идеи, и таким образом может выработаться условный рефлекс. Подобное объяснение, хотя прямых доказательств в его поддержку нет, по крайней мере соответствует доступным фактам.

Прогноз

При отсутствии надежных катамнестических данных прогноз должен опираться на клинический опыт. У подростков и молодых людей фетишизм часто представляет собой преходящее явление и исчезает при установлении удовлетворяющих гетеросексуальных отношений. Независимо от возраста решающее значение для прогноза имеет наличие у пациента дружеских взаимоотношений с другими людьми и каких-либо иных форм половой активности, кроме рассматриваемой, а также степень их выраженности. Прогноз хуже у одиноких мужчин, не состоящих в браке и не имеющих сексуальных партнеров. Во многом зависит прогноз и от того, насколько часто проявляется соответствующее поведение и до какой степени оно уже нарушает социальные условности и выходит за рамки закона.

Лечение

Имеются сообщения о лечении психоанализом (см.: Nagler 1957) и аверсионной терапией (см.: Kilmann 1982 — обзор), но контролируемых исследований не проводилось. Как показывает клинический опыт, меры общего характера (описываемые далее в этой главе) не менее эффективны, чем любая психоаналитическая или специфическая поведенческая терапия.

ФЕТИШИСТСКИЙ ТРАНСВЕСТИЗМ

Это состояние, обозначаемое в DSM-IIIR как трансвестический фетишизм, выражается в многократно повторяющемся переодевании в одежду, предназначенную для лиц противоположного пола, с целью достичь сексуального возбуждения. Проявления могут варьировать от эпизодического ношения отдельных предметов одежды до полного трансвестизма. Среди мужчин с таким поведением некоторую часть составляют женоподобные гомосексуалисты и транссексуалы. Почти все женщины, переодевающиеся в мужскую одежду, — лесбиянки или транссексуалы, а следовательно, подобные случаи не относятся к фетишистскому трансвестизму. Поэтому в приводимом далее описании рассматривается данное состояние у мужчин.

Распространенность

Распространенность фетишистского трансвестизма неизвестна.

Описание

Трансвестизм начинается, как правило, в период полового созревания. Поначалу юноша обычно надевает несколько предметов женской одежды, но со временем постепенно добавляет все новые и новые, пока в конце концов комплект женской одежды не становится полным. Трансвеститы ощущают эрекцию, переодеваясь таким образом, и могут заниматься мастурбацией. На более поздних стадиях они нередко носят женскую одежду публично — вначале под мужской верхней одеждой, а потом зачастую и не предпринимая подобных мер предосторожности.

Большинство трансвеститов гетеросексуальны. В отличие от транссексуалов (описание см. далее) у трансвестита нет сомнений в том, что в действительности он является мужчиной. Крайне редко бывает, что после многих лет трансвестизма трансвестит начинает считать себя женщиной. Несмотря на эти промежуточные случаи, трансвеститы отличаются от транссексуалов важными особенностями. Так, у трансвеститов при переодевании наступает сексуальное возбуждение, при этом они убеждены в истинности своего пола, тогда как транссексуалы не получают эротического наслаждения от трансвестизма и убеждены в том, что «заключены» в тело противоположного пола, не соответствующее их истинной природе. Многие трансвеститы женаты; большинство из них скрывают свое поведение от жен, но некоторые рассказывают об этом супруге и упрашивают ее помочь достать подходящую одежду. Жена обычно испытывает тяжкие душевные страдания и отвращение, узнав о том, что ее муж одевается, как женщина, но есть и такие — весьма немногочисленные — жены, которые действуют в сговоре с мужьями-трансвеститами.

Этиология

Данных, которые свидетельствовали бы о том, что хромосомный пол или гормональная структура трансвеститов аномальны, нет (см.: Lukianowicz 1959). Хотя и сообщалось о трех случаях в одной семье (Liakos 1967), трансвестизм не относится к семейным нарушениям и нет доказательств, что он является наследственным. Несмотря на то, что иногда отмечалось сочетание дисфункции височной доли головного мозга с трансвестизмом (Epstein 1960; Davies, Morgenstern 1960), в большинстве случаев такая связь не выявлена. Предположение (высказанное, например, Allen 1969), что трансвестизм является выражением подавленной гомосексуальности, не соответствует клиническим наблюдениям, согласно которым у трансвеститов на протяжении многих лет сохраняются гетеросексуальные интересы. Трансвестизм развивается постепенно, начиная с пубертатного периода, а поскольку он связан с сексуальным возбуждением, его этиология, вероятно, аналогична предложенной ранее для фетишизма, т. е. здесь также играет роль какой-либо фактор, препятствующий нормальному сексуальному развитию, — возможно, в сочетании с ассоциативным научением. Некоторые психоаналитики (например, Fenichel 1945) предположили, что трансвестит создает «фаллическую женщину» (себя в женской одежде), чтобы смягчить кастрационную тревогу. Эта теория неубедительна.

Прогноз

При отсутствии надежного катамнеза репрезентативной группы трансвеститов предположения о прогнозе должны быть основаны на клиническом опыте. В большинстве случаев трансвестизм продолжается годами, смягчаясь по мере снижения полового влечения в среднем возрасте и позднее. Однако исход варьирует в широких пределах, и комментарии, которые были даны ранее при рассмотрении прогноза фетишизма, относятся также и к трансвестизму. Как уже отмечалось, в относительно редких случаях у трансвестита по прошествии многих лет может развиться идея, что он является женщиной; такие больные продолжают переодеваться, уже не испытывая при этом сексуального возбуждения.

Лечение

Есть некоторые сообщения о психоаналитическом лечении (Rosen 1979) и об использовании аверсионной терапии (Marks, Gelder 1967), но клинические исследования не проводились. Иногда трансвестизм быстро подавляется аверсионной терапией. И все же, вероятно, меры общего характера (описанные в конце этой главы) при использовании их в течение длительного времени так же эффективны, как психоанализ или аверсионная терапия.

ПЕДОФИЛИЯ

Педофилия — это повторяющиеся сексуальные действия (или фантазии о таких действиях) с детьми, не достигшими возраста полового созревания, как предпочтительный или единственный метод достижения сексуального возбуждения. Мужчин, имеющих половые сношения с девочками, можно разделить на две группы. Первая из них включает в себя юношей, вступающих в половые отношения с девочками всего на несколько лет моложе них самих, уже достигшими возраста, в котором сексуальное поведение было бы разрешено в некоторых других обществах. У таких юношей, за редким исключением, нормальный интеллект и социальный статус. Вторую группу составляют мужчины, намеренно выбирающие себе сексуального партнера, который является еще ребенком.

Законодательство, касающееся половых сношений с несовершеннолетними, очень сложное. Так, в Англии и Уэльсе девочки, не достигшие 16 лет, не могут давать имеющего юридическую силу согласия на половые сношения, а лица мужского пола в возрасте до 21 года не могут согласно существующим в настоящее время законам давать согласие на гомосексуальные отношения. Однако если девочке от 13 до 16 лет, а мужчина моложе 24 лет, причем он уверен, что ей уже исполнилось 16 лет, то согласие такой девушки защищает мужчину от обвинения в незаконном половом сношении, выдвинутого против него. Педофилия, однако, включает скорее взаимоотношения между взрослым человеком и ребенком препубертатного возраста, чем такие пограничные случаи, когда возникает вопрос о возрасте, в котором по закону может быть дано согласие.

Распространенность

Педофилия наблюдается почти исключительно среди мужчин. Достоверной информации о ее распространенности нет. Такие факты, как существование детской проституции в некоторых странах и наличие спроса на порнографические материалы, изображающие секс с детьми, свидетельствуют о том, что интерес к сексуальным отношениям с малолетними не является редкостью. Тем не менее случаи, когда педофилия является постоянной и единственной формой сексуального поведения, вероятно, встречаются нечасто.

Описание

Педофилы обычно выбирают ребенка в возрасте между девятью годами и началом периода полового созревания. Ребенок может быть противоположного пола (гетеросексуальная педофилия) или того же пола (гомосексуальная педофилия). Хотя данное состояние может начаться в любом возрасте, большинство педофилов, наблюдаемых врачами, — мужчины средних лет либо пожилые. Нет оснований полагать, что они переключили свои интересы со взрослых партнеров на детей по мере старения; обычно такое предпочтение сексуального объекта, по-видимому, устанавливается с самого начала.

Педофилию следует отличать от эксгибиционизма по отношению к девочкам (при котором не делается попытки войти с ребенком в прямой сексуальный контакт). К сексуальным контактам с детьми могут стремиться люди с низким интеллектом, с деменцией, алкоголизмом. Ласки и мастурбация при половом общении с малолетними более типичны, чем полный коитус; иногда, однако, совершаются попытки насильственной пенетрации, что приводит к травмированию ребенка. Редко, но все же происходят и трагические случаи сексуального садизма. (Сексуальные злоупотребления в отношении детей описаны ).

Ребенок

Из детей, вовлеченных в педофилию, две трети участвуют в сексуальной деятельности с одним и тем же человеком или с несколькими взрослыми людьми более одного раза (Gibbens, Prince 1965), однако некоторые из них идут на это явно больше из страха, чем из интереса. В этой группе меньшую часть составляют дети, которые ведут беспорядочную половую жизнь, воруют, прогуливают занятия в школе и убегают из дома; большинство же не являются правонарушителями, а некоторые воспитываются в благополучных семьях. Как считают Gibbens и Prince (1965), матери таких детей часто проявляли амбивалентное отношение как к дисциплине, так и к половому развитию ребенка. Долгосрочные последствия влияния педофилии на ребенка не изучены. При катамнестическом наблюдении за детьми, испытавшими сексуальную деятельность со взрослыми, Bender и Grugett (1952) не обнаружили сколько-нибудь выраженных, сохраняющихся в течение длительного времени нарушений при условии, что до момента такого сексуального опыта ребенок развивался нормально. Воздействие на ребенка, по-видимому, во многом зависит от реакции его родителей и от того, насколько он вовлечен в судебные разбирательства (Mohr et al. 1964).

Этиология

Этиология педофилии неизвестна. У педофилов часто наблюдается выраженная неспособность устанавливать отношения со взрослыми и страх перед отношениями с женщинами. Различные этиологические теории рассматриваются в книге Mohr et al. (1964).

Прогноз

При отсутствии надежных катамнестических данных суждение о прогнозе в каждом конкретном случае выносят в зависимости от длительности анамнеза, частоты проявлений соответствующего поведения, наличия или отсутствия других социальных и сексуальных взаимоотношений, с учетом сильных и слабых черт характера и особенностей личности пациента. Если проявления рассматриваемого поведения часто повторяются, то весьма вероятно, что оно и в дальнейшем будет упорно сохраняться, вопреки всем усилиям, прилагаемым при лечении.

Лечение

При лечении педофилов пытались применить как групповую (Hartman 1965), так и поведенческую терапию (Beech et al. 1971), однако нет убедительных данных о том, что какой-либо из этих методов приводит к хорошим результатам в большинстве случаев. Целесообразно использовать меры общего характера, описанные в конце этой главы, хотя ожидать успеха не следует.

ДРУГИЕ АНОМАЛИИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ СЕКСУАЛЬНОГО ОБЪЕКТА

Зоофилия

Зоофилия (скотоложество) заключается в повторяющемся использовании животного в качестве предпочтительного или единственного средства для достижения сексуального возбуждения. Это явление нетипично, и его редко наблюдают врачи.

Некрофилия

При этом чрезвычайно редко встречающемся состоянии сексуальное возбуждение достигается путем полового сношения с трупом. Время от времени встречаются сообщения о судебных процессах над преступником, который, совершив убийство, предпринимал затем попытку полового сношения с телом жертвы. Надежной информации о причинах или о прогнозе этой экстремальной формы аномального сексуального предпочтения нет.

 

Аномалии в предпочтении полового акта

Вторая группа аномалий сексуального предпочтения включает в себя отклонения в поведении, посредством которого достигается сексуальное возбуждение. Обычно соответствующие действия направлены на других взрослых людей, но иногда вовлекаются и дети (например, некоторыми эксгибиционистами).

ЭКСГИБИЦИОНИЗМ

Эксгибиционизм проявляется в повторяющемся обнажении половых органов и демонстрации их незнакомым людям (неожиданно для них) с целью достичь сексуального возбуждения, но без каких-либо попыток к дальнейшим сексуальным действиям по отношению к другому лицу. Термин «эксгибиционизм» был предложен Lasègue (1877); более подробные данные клинических наблюдений опубликовал Краффт-Эбинг в 1886 году (см.: Krafft-Ebing 1924).

Распространенность

Распространенность неизвестна. Среди лиц, совершивших правонарушения на сексуальной почве и направляемых для психиатрического лечения, эксгибиционисты составляют примерно треть, а среди подобных правонарушителей, предстающих перед судом, — около четверти (Rosen 1979). Почти все эксгибиционисты — мужчины, хотя изредка встречаются и женщины, которые обнажают, как правило, грудь или (такие случаи еще более редки) гениталии.

Описание

Акту обнажения обычно предшествует чувство нарастающего напряжения. Для эксгибиционистов характерно пытаться вызвать у другого лица сильную эмоциональную реакцию, обычно удивление и возмущение. Некоторым достаточно убедиться, что их заметили; их устраивают любые свидетельствующие об этом признаки, даже смех. Большинство эксгибиционистов выбирают места, откуда легко можно ускользнуть, скрыться, хотя есть и такие, что предпочитают располагаться именно там, где их могут обнаружить. Но какова бы ни была конкретная схема поведения, они испытывают сильное возбуждение, пребывая в то же время в приподнятом настроении. В одних случаях эксгибиционизм проявляется постоянно, в других — эпизодически. Широко обобщая, можно описать две группы эксгибиционистов. Первую из них составляют мужчины с заторможенным темпераментом, которые сопротивляются своим побуждениям и переживают тяжелое чувство вины после соответствующего акта; они иногда обнажают вялый пенис (без эрекции). Вторая группа включает в себя мужчин с чертами агрессивности, иногда сопровождающимися проявлениями асоциального расстройства личности; они обычно обнажают напряженный (эрецированный) пенис, часто при этом мастурбируя. Такие люди получают удовольствие от причиняемой окружающим неприятности и нередко не испытывают вины. Примерно две трети эксгибиционистов состоят в браке; возраст большинства из них — от 20 до 40 лет (Gayford 1981).

Женщины часто боятся, что за актом обнажения последует изнасилование, но, как правило, эксгибиционисты не совершают насилия. Тем не менее некоторые из них предпринимают другие, менее серьезные действия по отношению к женщинам (Rooth 1973).

Высказывалось предположение, что эксгибиционизм и вуайеризм, возможно, этиологически связаны, однако эксгибиционисты редко практикуют вуайеризм (Rooth 1971). Не установлено, существует ли связь между эксгибиционизмом и непристойными телефонными звонками мужчин, которые заводят с женщинами беседы о половой деятельности, занимаясь в это время мастурбацией. Было выдвинуто предположение (Tollison, Adams 1979), что эти люди, говорящие непристойности по телефону, — также эксгибиционисты, но их трудно идентифицировать, чтобы изучить их психопатологию.

Если в Британии человека привлекают к суду за эксгибиционизм, то ему предъявляется обвинение в непристойном обнажении ( гл. 22). Около четырех пятых мужчин, обвиняемых в этом преступлении, являются эксгибиционистами (согласно определению, приведенному в начале этого подраздела).

Этиология

Имеется несколько теорий, но ни одна из них не подтверждается вескими доказательствами. Как и при других сексуальных отклонениях, в первую очередь необходимо объяснить, почему было подавлено нормальное гетеросексуальное развитие. По поводу эксгибиционизма выдвигались такие же объяснения, как и в отношении других расстройств, описанных в этой главе, а именно: неспособность разрешить Эдипов конфликт или общая заторможенность в социальных взаимоотношениях. Взаимоотношения между эксгибиционистами и их родителями изучались ретроспективно. По словам некоторых эксгибиционистов, у них были чрезмерно тесные взаимоотношения с матерью и плохие отношения с отцом — неудачником и слабохарактерным человеком (см.: Rickles 1950). Как и при всех подобных ретроспективных исследованиях, неясно, насколько верно эти воспоминания отражают истинные обстоятельства и условия, в которых воспитывался пациент. Кроме того, аналогичный опыт детских лет описывают и многие люди, которые тем не менее не стали эксгибиционистами. Для клинициста наиболее примечательной чертой многих эксгибиционистов является личность, характеризующаяся отсутствием настойчивости и стремления к самоутверждению, а также поразительной пассивностью в повседневных взаимоотношениях.

Какова бы ни была первоначальная причина эксгибиционизма, такое поведение, как предполагают, становится постоянным и чрезвычайно стойким вследствие подкрепляющего воздействия сексуального облегчения, наступающего при мастурбации, которая часто следует за актом обнажения (Evans 1970). Эксгибиционизм может самозакрепиться таким путем, но он не является формой обсессивно-компульсивного поведения, как предположил Rickles (1950). Хотя эксгибиционист может ощущать непреодолимую потребность совершить соответствующий акт, это явление нельзя назвать компульсивным побуждением в строгом смысле этого термина; нет также оснований считать, что эксгибиционизм связан с неврозом навязчивых состояний. Во всех случаях, когда эксгибиционизм начинает развиваться в среднем или пожилом возрасте, следует предположить органическое заболевание мозга. Подобные органические заболевания высвобождают формы реакции, которые являются преформированными, но раньше были подавлены.

Прогноз

Надежной информации о прогнозе нет. Как показывает клинический опыт, возможны различные варианты исхода. Мужчины, эксгибиционировавшие только один раз, не подпадают под определение рассматриваемого расстройства. В случаях, когда такое поведение проявляется многократно, но только во время стресса, прогноз зависит от вероятности возобновления стрессовой ситуации. У эксгибиционистов, часто повторяющих соответствующие действия, это состояние, скорее всего, будет сохраняться на протяжении многих лет, несмотря на лечение психиатрами и наказания в судебном порядке. С этими клиническими наблюдениями согласуются и данные судебной статистики, свидетельствующие о том, что после первого осуждения за непристойное обнажение повторные осуждения за то же правонарушение редки, тогда как у тех, кто уже был повторно осужден, процент рецидивов в дальнейшем высок. Большинство эксгибиционистов не совершают насильственных сексуальных действий (хотя у мужчин, совершивших изнасилование, иногда бывает анамнез эксгибиционизма) и не пристают к детям (Rooth 1973). Подробная информация об эксгибиционизме приводится у Rooth (1971).

Лечение

При обследовании эксгибиционистов всегда следует вести тщательный поиск признаков сопутствующих заболеваний, таких как депрессивное расстройство, алкоголизм или деменция, и если какое-либо из них будет выявлено, назначить соответствующее лечение.

В лечении эксгибиционизма предпринимались попытки использовать различные методы, в том числе психоанализ, индивидуальную и групповую психотерапию (Witzig 1968), аверсионную терапию (Rooth, Marks 1974) и скрытую сенситизацию (Maletszky 1974, 1977). Однако удовлетворительных данных о том, что какой-либо из этих методов эффективен в большинстве случаев, получить не удалось. Практический подход сочетает психологическую поддержку (в форме советов) с использованием приемов поведенческой терапии. Советы даются по поводу эксгибиционистского поведения и других проблем в личных взаимоотношениях, в то время как методы поведенческой терапии включают в себя, в частности, самонаблюдение с целью выявления обстоятельств, провоцирующих нежелательное поведение. Иногда для ослабления сексуального влечения применяют ципротерон ацетат, но прибегать к нему не рекомендуется ввиду неясных результатов, а также из-за проблем, возникающих при длительном употреблении (). Эклектичный подход к лечению обсуждается у Rooth (1980).

ВУАЙЕРИЗМ

У многих мужчин возникает сексуальное возбуждение при созерцании полового акта, совершаемого другими людьми. Вуайеризм (иногда используется также термин «скопофилия») — это многократно повторяемое наблюдение за сексуальной деятельностью других людей, являющееся предпочтительным способом достижения сексуального возбуждения. Может также практиковаться подглядывание за раздевающимися или обнаженными женщинами, но без каких-либо попыток вступить в сексуальные отношения. Вуайеризм обычно сопровождается мастурбацией или же она следует сразу за ним.

Вуайеризм — расстройство, встречающееся у гетеросексуальных мужчин, чья гетеросексуальная деятельность обычно неадекватна. Хотя при вуайеризме, как правило, человек принимает тщательные меры предосторожности, чтобы остаться незамеченным женщиной, за которой наблюдает, он в то же время часто идет на значительный риск обнаружения другими людьми. Поэтому о многих случаях вуайеризма сообщают прохожие, а не объект наблюдения.

Этиология

У подростков сравнительно нередки проявления вуайеризма, представляющие собой выражение сексуального любопытства, но затем это обычно проходит, замещаясь непосредственным сексуальным опытом. Человек с вуайеризмом продолжает наблюдать, поскольку он застенчив, неловко чувствует себя при общении с девушками, неуклюже ведет себя с ними (или же из-за каких-то иных обстоятельств, мешающих нормальным сексуальным проявлениям). Психоаналитические объяснения следуют общему направлению, описанному ранее применительно к другим сексуальным расстройствам. Бихевиористские теории ищут объяснения в ассоциациях, возникающих при случайном совпадении первого опыта подглядывания и ощущаемого при этом сексуального возбуждения.

Прогноз

Надежной информации не имеется.

Лечение

При лечении вуайеризма применялись психоанализ, групповая терапия (Witzig 1968) и выработка противоположных условных рефлексов (Jackson 1969), но ввиду отсутствия сообщений о систематически проведенных исследованиях выводов сделать нельзя. Сомнительно, чтобы какое-либо лечение было эффективным, но представляется целесообразным испробовать меры общего характера, описанные далее в этой главе.

СЕКСУАЛЬНЫЙ САДИЗМ

Термин «садизм» происходит от имени маркиза де Сада (1774–1814), проявлявшего крайнюю жестокость с сексуальными целями по отношению к женщинам. Сексуальный садизм — это привычное достижение полового возбуждения путем причинения страданий партнеру, предпочитаемое обычному гетеросексуальному половому сношению.

Распространенность

Причинение боли или осуществление принуждения (в фантазиях или на практике) как явления, сопровождающие другие формы сексуального поведения, в общем не так уж и редки. В специальных магазинах — «секс-шопах» (sex-shops) — продаются цепи, кнуты, наручники, в то время как некоторые порнографические журналы публикуют изобразительный материал и дают описания садистической сексуальной практики. Сексуальный садизм как доминирующая сексуальная практика, вероятно, необычен, но частота его неизвестна.

Описание

Избиение, сечение кнутом, связывание — типичные формы садистской деятельности. Повторяются такие действия обычно с партнером-мазохистом или с проституткой, которой платят за участие. Садизм может быть частью как гомосексуального, так и гетеросексуального акта. Сообщалось о редких случаях сексуального садизма по отношению к животным (см.: Allen 1969). Порой действия садистического характера могут быть символическими, не причиняющими существенного реального вреда; некоторые из них скорее унижают, чем травмируют в прямом смысле этого слова. Иногда, однако, наносятся серьезные повреждения, имеющие долговременные последствия. Экстремальными являются «убийства похоти» («lust murders»), при которых убийца наносит тяжкие и часто ритуально повторяющиеся повреждения (обычно ножевые ранения и увечья) половых органов жертвы. В этих редких случаях эякуляция может происходить во время таких садистских действий или позже при половом сношении с мертвым телом (некрофилия). Более подробная информация дана Хиршфельдом (Hirschfeld 1944).

Этиология

Этиология неизвестна. Психоаналитические гипотезы привлекают внимание к связи между чувствами любви и агрессивности, которые, как предполагается, существуют у детей раннего возраста в их взаимоотношениях с родителями. Бихевиористские теории строятся на формировании ассоциаций. Оба объяснения в равной степени неудовлетворительны.

Прогноз

Надежной информации о прогнозе нет, но клинический опыт показывает, что такое поведение, однажды установившись, может затем длиться годами.

Лечение

Есть сообщения об использовании поведенческой терапии (см., например, Davison 1968), но данных об адекватных клинических исследованиях не имеется. При отсутствии надежного метода лечения, эффективность которого была бы доказана, к мужчинам, нанесшим серьезные повреждения, должны приниматься меры, предусмотренные законом, особенно если есть определенная вероятность повторения подобных правонарушений. При решении этого вопроса целесообразно исходить из того, что любое лечение вряд ли изменит укоренившуюся схему садистского сексуального поведения. Не следует недооценивать степень риска, если потенциально опасные действия были запланированы или уже осуществлены данным субъектом.

СЕКСУАЛЬНЫЙ МАЗОХИЗМ

Сексуальный мазохизм — это достижение сексуального возбуждения предпочтительно или исключительно путем испытывания страдания. Являясь преобладающей формой сексуальной деятельности, мазохизм отличается от обычного использования связанной с легкими болевыми ощущениями сексуальной практики, которой может сопровождаться половое сношение. Это состояние названо по имени Леопольда Захер-Мазоха (von Sacher-Masoch) (1836–1905) — австрийского писателя, который описал сексуальное удовлетворение от болевых ощущений.

Распространенность

Фантазии об избиении или изнасиловании, при которых человек представляет себя в роли жертвы, достаточно типичны для мужчин, чтобы создать потребность в определенного рода порнографической литературе, а также в соответствующих услугах проституток, которые помогают мужчинам реализовать подобные фантазии. Установившийся сексуальный мазохизм, вероятно, представляет собой относительно редкое явление, хотя точной информации о его распространенности нет.

Описание

Страдания могут принимать различные формы, когда человека бьют, топчут ногами, связывают, заковывают в цепи или подвергают различным символическим видам унижения, например, одевают как ребенка и наказывают. Мазохизм, в отличие от других сексуальных отклонений, проявляется у женщин не реже, чем у мужчин, возможно, отражая более подчиненную роль женщины в нормальных сексуальных отношениях. Данное расстройство может наблюдаться как при гомосексуальных, так и при гетеросексуальных отношениях.

Мазохисты порой позволяют опасные формы нападения на себя, включая удушение, которое может усилить сексуальное возбуждение в результате возникающей при этом частичной аноксии. Некоторые одинокие люди пытаются достичь сексуального возбуждения с помощью аноксии, надевая на голову пластиковый пакет; это иногда сопровождается фетишистскими действиями или трансвестизмом. Бывают случаи, когда такое поведение приводит к смерти (см., например, Johnstone et al. 1960).

Этиология

Этиология неизвестна. Одна из теорий основана на предположении, что в результате телесного наказания, которому был подвергнут ребенок в пубертатном периоде, вследствие случайного стечения обстоятельств формируется ассоциация между сексуальным возбуждением и ощущением боли и унижения. Согласно психоаналитической теории, мазохизм — это садизм навыворот, а следовательно, к нему применимы те же объяснения, что и к садизму ().

Прогноз

Надежной информации о прогнозе нет. Клинический опыт показывает, что мазохизм, однажды установившись как предпочтительная форма сексуального поведения, затем может, вероятно, продолжаться в течение многих лет.

Лечение

Имеются сообщения о лечении психоанализом (Stekel 1953) и поведенческими методами (Marks et al. 1965), но нет надежных данных, позволяющих судить о результатах применения какого-либо из этих методов.

ДРУГИЕ АНОМАЛИИ ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПОЛОВОГО АКТА

При фроттеризме предпочтительной формой достижения сексуального возбуждения является прикосновение или трение мужских гениталий о другого человека (обычно незнакомого и не подозревающего об этом) в людном месте, таком как вагон метро. При копрофилии сексуальное возбуждение вызывается мыслями о дефекации или созерцанием акта дефекации, причем это является предпочтительной формой сексуальной деятельности; при копрофагии возбуждение наступает после поедания фекалий. При сексуальном уретизме, который в основном бывает у женщин, сексуальное возбуждение достигается стимуляцией уретры. Урофилией называют нарушение, при котором сексуальное возбуждение возникает, когда человек наблюдает за актом мочеиспускания, или когда на него мочатся, или когда он пьет мочу. Это явление подробно описано Х. Эллисом (Ellis 1928) под названием ундинизма. Частота случаев таких расстройств не установлена, однако некоторые из них достаточно распространены, чтобы от проституток потребовалось предоставление соответствующих специфических услуг. Дальнейшую информацию можно найти у Allen (1969) и Tollison, Adams (1979).

 

Обследование и лечение пациентов с аномалиями сексуального предпочтения

При обследовании пациентов с аномалиями сексуального предпочтения в первую очередь необходимо исключить психическое заболевание. Аномалии подобного рода иногда представляют собой вторичное явление по отношению к деменции, алкоголизму, депрессии или мании. Предполагается, что такие заболевания как бы высвобождают аномальное поведение у тех, кто ранее имел соответствующие сексуальные фантазии, но воздерживался от их практической реализации. Особое внимание нужно уделять поиску признаков психического расстройства в случаях, когда аномальное сексуальное поведение впервые проявляется в среднем возрасте или позже.

Затем следует подробно расспросить пациента о его сексуальной практике. Необходимо учитывать, что у таких больных нередко встречается сочетание нескольких форм аномального сексуального поведения. Надлежит установить степень выраженности и интенсивность нормальных гетеросексуальных интересов как в настоящем, так и в прошлом. Если есть возможность, целесообразно побеседовать и с постоянным сексуальным партнером пациента.

Очень важно выяснить, какую роль в жизни пациента играет аномальное сексуальное Предпочтение. Помимо того, что оно является источником полового возбуждения, соответствующее аномальное поведение может оказывать и успокаивающее действие, помогая преодолеть чувство одиночества, тревогу или депрессию. И пока не будут найдены какие-либо иные средства, позволяющие справиться с этими чувствами, существует опасность, что лечение, устраняя аномальное сексуальное предпочтение, может привести к ухудшению эмоционального состояния больного.

МОТИВЫ, ПО КОТОРЫМ БОЛЬНЫЕ ОБРАЩАЮТСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

У людей, обращающихся к врачу по поводу лечения сексуальных нарушений, обычно бывают смешанные мотивы. У многих потребность в медицинской консультации возникает из-за того, что об их сексуальном поведении стало известно супруге (супругу), кому-либо из родственников или полиции. У таких людей может и не быть желания измениться; нередко они предпочитают услышать от специалиста, что никакое лечение им не поможет, и получить, таким образом, возможность оправдать продолжение своей сексуальной практики. Иногда люди с аномалиями сексуального предпочтения обращаются за помощью, когда у них возникает депрессия и они испытывают чувство вины за свое поведение и его воздействие на других. В такие периоды сниженного настроения пациент нередко выражает сильное желание измениться, однако оно нередко быстро исчезает при нормализации настроения. Известно, что сильная мотивация имеет большое значение при любом виде лечения — будь то психоанализ (Bieber 1962), психотерапия (Ellis 1956) или поведенческие методы (Feldman, McCulloch 1979). Поэтому важно оценить, насколько твердым на деле является выражаемое пациентом намерение измениться и будет ли оно устойчивым.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Прежде всего необходимо обсудить с пациентом цель лечения, выяснив, следует ли стремиться к тому, чтобы он смог контролировать (а если возможно — полностью устранить) свое аномальное поведение или же в данном случае целесообразно помочь ему адаптироваться к этому поведению, чтобы снять либо смягчить испытываемые им чувство вины и дистресс. Рассматривая эти варианты, врач иногда будет принимать во внимание, причиняет ли поведение больного какой-либо психологический или даже физический вред другим людям, хотя в первую очередь он должен заботиться об интересах пациента. Очень важно с самого начала дать больному понять, что какова бы ни была цель, лечение потребует больших усилий с его стороны.

Если в результате согласования с пациентом ставится цель способствовать улучшению его адаптации, то лечение будет проводиться в форме консультаций, в процессе которых нужно исследовать чувства больного, помочь ему выявить проблемы, обусловленные его сексуальным поведением, и наметить пути их преодоления. Если же поставлена задача изменить сексуальное поведение, то начинать следует с поиска путей поощрения обычных гетеросексуальных отношений. Для достижения этой цели лечение должно быть направлено прежде всего на преодоление тревоги или страха, препятствующих социальным взаимоотношениям с представителями противоположного пола. Необходимо также уделять внимание любой выявленной сексуальной дисгармонии, применяя для ее устранения методы, описанные ранее в этой главе. В большинстве случаев эти два аспекта играют наиболее важную роль в лечении.

Далее рассматривают проблемы, которые, по всей вероятности, возникнут в случае прекращения аномального сексуального поведения. Так, у некоторых больных очень много времени занимает подготовка к половому акту (например, фетишисты могут уделять по многу часов поискам какого-либо особого вида женского нижнего белья), причем подобное поведение, как уже отмечалось, часто становится средством преодоления чувства одиночества или отчаяния. Чтобы предотвратить дистресс, который может испытывать пациент после прекращения такой практики, ему следует помочь организовать свой досуг, приобрести новых друзей и найти альтернативные методы, позволяющие справляться с неприятными эмоциями.

Только тогда, когда будут предприняты эти шаги, основное внимание направляют на решение задачи подавления нежелательного сексуального поведения. Иногда вышеупомянутых мер оказывается достаточно, чтобы укрепить способность больного контролировать себя, но часто требуется дополнительная помощь.

Поскольку фантазии при мастурбации, по-видимому, играют важную роль в закреплении аномального сексуального поведения, необходимо порекомендовать пациенту избегать во время мастурбации каких бы то ни было аномальных фантазий. Если избавиться от подобных фантазий не удается, следует побуждать больного последовательно модифицировать их таким образом, чтобы они становились все менее и менее аномальными и все в большей степени были связаны с обычным гетеросексуальным сношением.

При лечении мужчин предпринимались попытки использовать антиандрогены для ослабления полового влечения, но такой подход имеет ограниченную ценность. Бывает целесообразно попробовать применить эстрогены при сильном либидо, особенно в случаях, когда продолжение аномального сексуального поведения может привести к серьезным последствиям, перевешивающим риск лечения. Эстрогены могут даваться в форме депо в инъекциях, как, например, эстрадиола ундециленат, или как имплантат эстрадиола. Однако такая терапия может вызвать увеличение грудных желез и узелков, атрофию тестикул, остеопороз, а в редких случаях — опухоли грудных желез. Поэтому иногда применяют антиандрогенные средства, такие как ципротерон ацетат, хотя все еще не установлено, насколько их действие превосходит действие плацебо (более подробную информацию см. у Wakeling 1979). При использовании ципротерона может развиться обратимая атрофия семенных канальцев; побочные явления включают гинекомастию, седативный эффект и депрессию.

Можно также испробовать поведенческие методы. Аверсионная терапия в настоящее время не рекомендуется, за исключением случаев, когда ее используют для временного подавления сильных мысленных образов, одновременно принимая и другие меры, в результате которых больной должен обрести способность самостоятельно подавлять подобные образы. При таком подходе аверсионная терапия наиболее эффективна при лечении фетишизма и трансвестизма. Главная ценность поведенческой терапии заключается в том, что она позволяет поощрять нормальное гетеросексуальное поведение, хотя методы общего характера, описанные ранее в этой главе, как представляется, могут быть не менее эффективными при решении этой задачи.

Многие люди с аномальными сексуальными предпочтениями предстают перед судом. Такие санкции, как условное наказание или приказ суда о назначении осужденному системы «испытания» (вид наказания по англо-американскому уголовному праву. — Ред.), иногда могут помочь больному приобрести контроль над своим собственным поведением. Однако никто из врачей не должен соглашаться лечить направляемых к нему больных против их желания.