Клиническому психиатру в его практической деятельности необходимо знание законов двух типов: тех, которые касаются пациентов, встречаемых в обычной клинической практике, и тех, которые касаются лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законодательством как преступления.
Законы первого типа (касающиеся обычных больных) делятся на две основные группы. К первой относятся законы, регулирующие клиническую практику, в частности принудительное содержание и лечение больных в стационаре без их согласия. Вторую группу составляют законы, относящиеся к гражданскому законодательству и касающиеся таких вопросов, как завещательная дееспособность или способность больного заботиться о своей собственности.
Законы второго типа распространяются на преступников с психическими отклонениями, т. е. на лиц, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и страдающих либо психическими расстройствами, либо умственной отсталостью, либо расстройством личности в тяжелой форме. Такие преступники составляют небольшую часть среди всех нарушителей уголовного законодательства, но они представляют весьма серьезные проблемы для психиатрии и права. Эти проблемы включают дискуссионные вопросы, касающиеся уголовной ответственности и способности лица участвовать в судебном разбирательстве, также как и практические вопросы, например о том, нуждается ли преступник в психиатрическом лечении и должно ли это лечение проводиться на свободе, в обычной либо специальной психиатрической больнице или же в тюрьме. Для решения таких проблем психиатру необходимо не только знать право, но и быть осведомленным о связи между определенными видами преступлений и определенными видами психических расстройств.
Термин «судебная психиатрия» употребляется как в узком, так и в широком смысле. В узком смысле этот термин применим только к той области психиатрии, которая связана с оценкой состояния и лечением преступников с психическими расстройствами. В широком смысле термин применяется ко всем правовым аспектам психиатрии, включая гражданское право и законы, регулирующие психиатрическую практику, также как и подраздел, относящийся к лицам с психическими расстройствами, совершившим преступления. В названии этой главы термин употреблен в широком смысле.
Глава начинается с краткого обсуждения правового регулирования обычной психиатрической практики; при этом особое внимание уделяется конфиденциальности, информированному согласию и принудительной госпитализации. Затем следует краткий раздел, касающийся гражданского права в связи с такими вопросами, как пригодность к вождению автотранспортных средств и способность психически больных распоряжаться своей собственностью.
Основная часть главы посвящена преступникам с психическими расстройствами. За кратким обзором общих причин преступности следует обсуждение соотношения между преступлениями и различными психиатрическими диагностическими категориями. Далее рассматриваются функции психиатра. Особое внимание уделяется таким аспектам, как способность лица, совершившего преступление, участвовать в судебном разбирательстве, психическое состояние во время совершения преступного деяния, сниженная ответственность и психиатрическое лечение преступников с психическими расстройствами. Излагается информация о видах преступных деяний (насильственные преступления, преступления на сексуальной почве и преступления против собственности), которые наиболее вероятно связаны с психологическими факторами. После этого приводятся краткие сведения о работе судов, которые следует знать психиатру; даются рекомендации по проведению собеседования с обвиняемыми и подготовке заключения для суда. Затем обсуждаются вопросы об опасности и насилии.
При чтении этой главы необходимо иметь в виду два важных момента. Во-первых, между законами разных стран есть существенные различия; поэтому в данной главе в основном рассматриваются общие принципы, а не детали правового регулирования. Во-вторых, существуют различия между юридической и психиатрической концепциями психической патологии. Ситуация осложняется еще и тем, что понятие психической патологии, имеющей правовое значение, неодинаково в разных отраслях права. Невозможно дать здесь обзор всех этих разнообразных концепций, однако далее будет приведено несколько примеров в связи с такими вопросами, как способность лица участвовать в судебном разбирательстве, завещательная дееспособность и защита на основании признания невменяемым. Если психиатра приглашают для того, чтобы он дал заключение по юридическому вопросу, он должен ознакомиться с правовым понятием патологического состояния психики, относящимся к данному случаю.
Правовое регулирование обычной психиатрической практики
В психиатрии принципы, касающиеся конфиденциальности и информированного согласия на лечение, в целом те же, что и в общей медицине, однако необходимо подчеркнуть определенные моменты.
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
В психиатрии конфиденциальность имеет особое значение, так как собираемая информация затрагивает глубоко личные и нередко весьма болезненные для человека вопросы. Вообще психиатр не должен собирать информацию от других лиц без согласия пациента. Если же психика больного настолько нарушена, что он не в состоянии дать сведения о себе, психиатру следует по своему усмотрению решать вопрос о получении информации из какого-либо иного источника. Иногда такая информация очень важна для оценки состояния и для дальнейшего ведения пациента. Руководящий принцип должен заключаться в том, чтобы стремиться действовать максимально в интересах больного и получать необходимые данные, если это возможно, предпочтительнее от его близких родственников, чем от работодателя. Тех же принципов придерживаются и в случаях, когда психиатру необходимо представить информацию или высказать свое мнение родственникам пациента или кому-либо еще. В большинстве стран существуют правовые требования, согласно которым медицинская информация может быть раскрыта при определенных обстоятельствах (см.: Hawkins 1985).
СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ
Пациент должен иметь ясное и полное представление о сущности лечебных процедур, а также о возможных побочных эффектах, и свободно дать согласие на лечение. При большинстве методов лечения, таких как признанные формы лекарственной терапии, вполне достаточно, чтобы психиатр объяснил больному суть лечения и побочное действие используемых препаратов. Однако в разных странах приняты различные критерии относительно того, насколько детальным должно быть объяснение, которое требуется давать в подобных случаях. Например, в США понятие информированного согласия предполагает предоставление более подробных сведений о побочных эффектах лечения, чем в Соединенном Королевстве. Если есть какие-либо сомнения относительно способности пациента дать информированное согласие на лечение, следует (при наличии такой возможности) проконсультироваться с его близким родственником. Иногда есть основания предполагать, что в дальнейшем, на более поздней стадии, могут возникнуть сомнения или разногласия. Это представляется вероятным, например, в случае, когда пациент тяжело болен, а также если он или его родственники критически настроены либо проявляют склонность к сутяжничеству. В подобной ситуации целесообразно сохранять тщательно оформленные записи, точно фиксирующие сказанное. (См.: Hawkins 1985 — общий обзор.)
ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
Во всех развитых странах существуют законы, защищающие психически больных и охраняющие общество от последствий психических расстройств, которыми они страдают. В каждом конкретном обществе законы имеют свои особенности в зависимости от политической системы, а также от позиции, занимаемой этим обществом по отношению к юристам и врачам. Как правило, необходимость в принудительном психиатрическом лечении меньше там, где обеспечивается хорошее психиатрическое лечение, пользующееся уважением у общественности.
Особые правовые положения требуются для людей, которые вследствие психического расстройства представляют опасность для самих себя или для других, но при этом отказываются от необходимого лечения. Такие люди обычно не могут объективно оценить свое собственное психическое состояние или же оценивают его неадекватно. Подобные случаи представляют собой сложную этическую дилемму: с одной стороны, эти лица имеют право находиться на свободе, с другой — они нуждаются в лечении и уходе, а общество имеет право быть защищенным. Подход к разрешению этой проблемы в разных странах варьирует в широком диапазоне. Например, в некоторых Скандинавских странах процедуры для назначения принудительного лечения просты, тогда как в некоторых штатах США может требоваться рассмотрение дела в суде.
В Англии и Уэльсе положения о принудительной госпитализации и лечении содержатся в Законе о психическом здоровье (Mental Health Act) 1983 года. Здесь будут упомянуты лишь некоторые практические аспекты этого закона, касающиеся принципов ведения больных. Опытный психиатр часто может избежать применения принудительной госпитализации, терпеливо и тактично убеждая пациента согласиться на лечение добровольно. Если же достичь этого не удается и принудительное лечение неизбежно, то за содействием в госпитализации пациента часто обращаются к членам его семьи. Врач должен посоветоваться с ними, подробно разъяснить ситуацию и сделать все, что в его силах, для того чтобы уменьшить испытываемые ими тревогу и чувство вины. Когда же больной помещен в стационар, налагаемые на него ограничения должны быть сведены к минимуму, необходимому для обеспечения безопасности и адекватного лечения. Часто пациент и его семья вскоре понимают, что принудительное стационарное лечение фактически не отличается от получаемого пациентом, добровольно согласившимся на госпитализацию. Если персонал больницы терпелив и умеет найти подход к больному, то обычно возможно проводить лечение, не причиняя существенного ущерба взаимоотношениям между персоналом, больным и родственниками.
Иногда пациент, госпитализированный в принудительном порядке, отказывается согласиться с ограничениями или принимать лекарства. В этом случае медицинскому персоналу необходимо мобилизовать все свое умение и навыки обращения с больными, проявить твердость и гибкость, терпение и сострадание, понимание чувств пациента.
Еще одна проблема связана с ситуацией, когда пациент, добровольно согласившийся на госпитализацию, нуждается в электросудорожной терапии (ЭСТ) ввиду тяжелого психического расстройства (например, крайняя депрессия, сопровождающаяся отказом от пищи и питья, что сопряжено с угрозой для жизни), но, вопреки настоятельным рекомендациям специалистов, упорно отказывается от ЭСТ. Процедура, принятая в подобных случаях в Англии и Уэльсе, предусматривает подробное и всестороннее обсуждение проблемы с родственниками больного, получение независимого психиатрического заключения и оформление распоряжения о применении принудительного лечения при сотрудничестве родственников.
Большинство правовых систем предусматривают гарантии против необоснованного помещения в больницу, и пациенты имеют право на легкодоступное обжалование. Типы гарантий различаются в разных странах. (См.: Hoggett 1984 — обзор принципов и практического применения законодательства о психическом здоровье; Unsworth 1987 — обзор развития британского законодательства в сфере психического здоровья.)
Гражданское право
Как объяснялось во введении к главе, гражданское право регулирует вопросы, касающиеся собственности и наследования, а также заключения договоров. Иными словами, оно имеет дело с правами и обязанностями людей по отношению друг к другу. В этом оно отличается от уголовного права, которое занимается преступлениями против государства (а не обязательно против отдельной личности). Судебное разбирательство возбуждается отдельным лицом или группой лиц, которые считают, что пострадали вследствие нарушения гражданского права, а не государственным органом, как в уголовном праве.
В гражданских делах на психиатров возлагается особая ответственность в связи с решением определенных вопросов, в частности о пригодности к вождению автотранспортных средств, о завещательной дееспособности, о гражданских преступлениях (деликтах) и заключении договоров, об управлении имуществом, а также о брачных контрактах и опеке. Эти вопросы рассматриваются ниже.
Психиатра могут попросить представить письменное заключение о психическом состоянии пациента в связи с какой-либо из перечисленных проблем либо с судебным разбирательством по вопросам развода, возмещения ущерба или по другим делам. При подготовке такого документа психиатр должен следовать тем же принципам, что и при написании заключения для суда ( далее). Заключение составляют лишь после детального обсуждения с пациентом и только при полном его согласии. Как и любое психиатрическое заключение, составленное для юридических целей, оно должно быть четким, построенным на фактах; любое высказываемое мнение необходимо подкреплять вескими основаниями. Наконец, законы по этим вопросам сложны, поэтому во многих случаях психиатру целесообразно обратиться за юридическими разъяснениями, особенно в связи с правовым понятием патологического психического состояния, относящимся к существу дела, о котором идет речь в данном случае. (См.: Perr 1985 — обзор принципов, касающихся ответственности психически больных в гражданских делах, и их практической реализации в США.)
ПРИГОДНОСТЬ К ВОЖДЕНИЮ АВТОТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
Вопрос о пригодности к вождению автотранспортных средств может возникнуть в связи с большинством психических заболеваний (особенно «больших» психических расстройств). Неосторожное вождение может быть следствием суицидальных склонностей или маниакального растормаживания; бред преследования может привести к паническому или агрессивному вождению, деменция — к нерешительному вождению или к принятию неверных решений за рулем. При тяжелых тревожных или депрессивных расстройствах у больного обычно ухудшается концентрация внимания, что негативно сказывается на качестве вождения.
Кроме того, вопрос о пригодности к вождению транспортных средств может возникнуть в связи с приемом психотропных препаратов, особенно тех, которые влияют на способность концентрировать внимание, например анксиолитических или нейролептических средств в большой дозе. Врач, дающий заключение о пригодности к вождению, должен рассмотреть, может ли какое-либо болезненное состояние, присутствующее у обследуемого, или применяемое лечение привести к потере контроля, вызвать ухудшение восприятия, понимания или способности к принятию рациональных решений, затруднить концентрацию внимания либо затронуть двигательные функции, участвующие в управлении транспортным средством.
ЗАВЕЩАТЕЛЬНАЯ ДЕЕСПОСОБНОСТЬ
Этот термин относится к способности человека сделать юридически действительное распоряжение относительно своего имущества на случай смерти. Если во время составления завещания лицо страдает психическим расстройством, действительность завещания может быть подвергнута сомнению, и другие люди могут его оспаривать. Однако завещание может быть юридически действительным, если завещатель во время его составления находится «в здравом уме».
Для того чтобы решить, находится ли завещатель в здравом уме, врач должен использовать четыре юридических критерия:
1) понимает ли завещатель, что такое завещание и каковы его последствия;
2) имеет ли он ясное представление о характере и размерах его собственности (хотя бы в общих чертах, без конкретных подробностей);
3) знает ли он имена своих близких родственников и может ли оценить право требования каждого из них на его собственность;
4) не находится ли он в ненормальном состоянии рассудка, которое могло бы исказить чувства или суждения, влияющие на составление завещания (пациент, подверженный бреду, может законно составить завещание при условии, что его бред на это не влияет).
При проведении обследования врач должен осмотреть завещателя наедине, но необходимо также встретиться с его родственниками и друзьями, чтобы проверить точность фактических утверждений.
ГРАЖДАНСКИЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ (ДЕЛИКТЫ) И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРОВ
Деликты — это правонарушения, за которые лицо несет ответственность в области гражданского, а не уголовного права. К ним, например, относятся небрежность, клевета в устной либо письменной форме или в печати, причинение вреда лицу, собственности или правам, нарушение общественного порядка. Если такое правонарушение совершено лицом, страдающим психическим расстройством, то возмещение любого ущерба, присуждаемое судом, носит, как правило, номинальный характер. В этом контексте определение психического расстройства, имеющее правовое значение, имеет ограничения, и психиатру рекомендуется проконсультироваться по этому вопросу с юристом.
Если лицо заключает договор, а через некоторое время у него развивается психическое расстройство, то договор сохраняет свою силу. Если же договор заключен лицом, уже страдающим в этот период психическим расстройством, то проводится разграничение между «предметами первой необходимости» для жизни и предметами, которые не являются таковыми. Предметы первой необходимости определяются в праве согласно Закону о продаже товаров (Sale of Goods Act) 1893 года — как товары (или услуги), «соответствующие общественному положению данного лица и его действительным потребностям в данное время». В каждом конкретном случае вопрос о том, являются ли какие-либо вещи или услуги предметами первой необходимости в смысле этого определения, решает суд. Любой договор, заключенный в отношении предметов первой необходимости, всегда имеет обязательную силу. Договор на товары или услуги, не относящиеся к предметам первой необходимости, который был заключен психически больным, также сохраняет свою силу, если только не может быть доказано: а) что больной не понимал, что делает; б) что другой стороне было известно о его психической несостоятельности.
ДОВЕРЕННОСТЬ И УПРАВЛЕНИЕ ИМУЩЕСТВОМ
В случаях, когда больной неспособен управлять своим имуществом по причине психического расстройства, должны быть приняты соответствующие меры, особенно если представляется вероятным, что такое состояние будет сохраняться в течение длительного времени. Подобные меры могут потребоваться для больных, находящихся как в стационаре, так и вне его. Согласно английским законам, существует два способа — доверенность и управление имуществом.
Доверенность — более простой способ, при котором требуется только, чтобы пациент дал кому-либо письменное разрешение действовать за него во время его болезни. Подписывая такой документ, больной должен быть в состоянии понимать, что делает. Он в любое время может отменить это разрешение.
Управление имуществом — более формальная процедура; она, вероятно, в большей степени соответствует интересам больного. В Англии и Уэльсе заявление подается в Опекунский суд, который может принять решение о назначении специального лица для этой цели.
Данная процедура чаще всего требуется пожилым людям. В связи с вопросом об управлении имуществом на психиатра возлагается особая ответственность. Если пациент при поступлении в стационар был в состоянии вести свои дела, но со временем вследствие интеллектуальной деградации утратил эту способность, врач обязан уведомить родственников больного о риске для собственности. Если же родственники не намерены принимать какие-либо меры после получения этой информации, то долг врача — обратиться с заявлением в Опекунский суд. Врач может испытывать нежелание действовать таким путем; но за любые действия, предпринятые впоследствии, ответственность несет уже не он, а суд.
СЕМЕЙНОЕ ПРАВО
Брачный контракт не имеет юридической силы, если во время заключения брака одна из сторон страдала настолько тяжелым психическим расстройством, что это препятствовало пониманию сущности контракта. Если наличие психического расстройства такой степени доказуемо, то суд по бракоразводным делам может вынести решение о недействительности брака. Если же один из супругов заболевает неизлечимым психическим расстройством позднее, уже после заключения брака, это может послужить основанием для развода.
Врача могут попросить дать заключение относительно способности родителей или опекуна обеспечить надлежащую заботу о ребенке. Этот вопрос обсуждается .
Преступники с психическими расстройствами
В этой книге можно привести лишь краткий очерк типов преступлений. В Англии и Уэльсе, как и в других странах, преступления совершают преимущественно молодые люди. Половина уголовных преступлений совершается лицами мужского пола в возрасте до 21 года, а четверть — юношами, не достигшими 17 лет. За последние десятилетия количество преступлений увеличилось; со времени войны 1939–1945 годов наблюдается устойчивый рост коэффициентов преступлений против собственности и насильственных преступлений. Этот рост включает в себя и резкое увеличение количества преступлений, совершаемых женщинами. Четыре пятых всех преступлений — это преступления против собственности. Только четвертая часть лиц, совершивших преступление впервые, в дальнейшем вновь обвиняются в совершении преступлений. (Читатели, интересующиеся более подробной информацией по криминологии, могут обратиться к работам Walker (1965, 1987); Radzinowicz, King (1977).)
ПРИЧИНЫ ПРЕСТУПЛЕНИЙ
В XIX веке криминологов заинтересовала идея о том, что преступниками являются дегенеративные субъекты. Например, в 1876 году Чезаре Ломброзо (Lombroso) опубликовал книгу «L’Uomo delinquente», в которой описал характерные для преступников физические признаки (стигматы).
В нашем столетии существует определенный интерес к возможной генетической основе асоциального поведения и преступности. По данным ранее проведенных исследований близнецов, конкордантность по преступности у монозиготных близнецов намного выше, чем у дизиготных (Lange 1931). Результаты проведенных позднее в Дании исследований приемных детей показали, что генетическое влияние более скромно, однако его роль особенно значительна при тяжких и систематически совершаемых преступлениях (см.: Lancet 1983). Также исследовались хромосомные аномалии. Первоначально сообщалось, что аномалия XYY встречается у больных, находящихся в специальных психиатрических больницах с максимально строгим режимом, чаще, чем среди населения в целом (см., например, Jacobs et al. 1965), но при дальнейших исследованиях оказалось, что между этой хромосомной аномалией и преступным поведением, а также агрессивностью, существует лишь слабовыраженная корреляционная связь (см., например, Witkin et al. 1976). (Обзор биологических факторов, которые вносят свой вклад в этиологию преступного поведения, приводится в работе Mednick et al. (1987).)
Социальные исследования привлекли внимание к многочисленным социальным и экономическим факторам, коррелирующим с преступностью, таким как влияние ближайшего культурного окружения, бедность, безработица (Hood, Sparks 1980; Radzinowicz, King 1977).
В настоящее время принято считать, что социальные причины преступлений играют гораздо более значительную роль, чем психологические. Тем не менее существует небольшая, но имеющая важное значение группа преступников, чье преступное поведение, по-видимому, отчасти можно объяснить психологическими факторами (см.: West 1974). Именно эта группа и представляет особый интерес для психиатра. (См.: Walker 1987 — обзор причин преступлений.)
ПРЕСТУПЛЕНИЯ И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Получить надежные данные о количестве психически больных преступников трудно. Как указывают Walker и McCabe (1973), некоторые из таких преступников обходят суды; численность их неизвестна, но, по-видимому, существенна. В эту группу входят больные, чьи преступления известны их врачам, но не полиции, а также те, против кого не возбуждается уголовное преследование, хотя их преступления известны полиции. Полиция в значительной степени наделена правом действовать по своему усмотрению в вопросе о том, возбуждать ли уголовное преследование, и довольно часто преступлениями занимаются неофициально.
Известно, однако, что в тюрьмах содержится немало людей с нарушенной психикой (см.: Coid 1984; Smith 1984). При обследовании тюрем юго-восточной части Англии Gunn (1977а) выявил психические нарушения у 31 % заключенных. Примерно у половины из обследованных 708 женщин, заключенных в тюрьму, был анамнез намеренного самоповреждения, психического расстройства или злоупотребления наркотиками (Turner, Tofler 1986). Сообщалось, что психические расстройства особенно распространены среди преступников, приговоренных к пожизненному заключению (Taylor 1986b).
Далее будет дан краткий обзор связей между преступлениями и различными диагностическими психиатрическими категориями. Следует помнить, что эти связи необязательно носят причинный характер. Более того, даже если есть основания полагать, что такая связь, возможно, действительно имеет какое-либо значение, психиатрические диагнозы должны основываться на независимых симптомах и признаках, а не выводиться исключительно из преступного поведения, каким бы странным оно ни было.
К психическим расстройствам, особенно часто сопровождающимся преступным поведением, относятся расстройства личности, алкогольная и наркотическая зависимость, умственная отсталость. В дополнение к этим категориям существует значительная по численности группа преступников-рецидивистов, для которых характерна социальная изоляция, часто наряду с отсутствием постоянного места жительства и работы. У многих из них низкий интеллект, а некоторые страдают хронической шизофренией. Преступность в этой группе есть просто одно из проявлений общей неспособности адаптироваться к жизни в обществе. (См.: Faulk 1988 — обзор связей между психическими расстройствами и преступлениями.)
РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Существуют тесные связи между преступлением и расстройством личности, особенно асоциальным. Gunn (1977b) диагностировал патологическую личность у 20 % заключенных в тюрьмах юго-восточной Англии; Bluglass (см.: Gunn 1977b) обнаружил психопатическое расстройство личности у 40 % заключенных, недавно поступивших в Шотландскую тюрьму, a Guze (1976) описал 70 % заключенных, освобожденных из американских тюрем, как «социопатов». Характерные признаки, этиология и лечение асоциального расстройства личности обсуждались в гл. 5. Преступники с подобными личностными проблемами часто более восприимчивы к социальной терапии, чем к психиатрическому лечению, но в некоторых случаях могут быть показания к применению психологической терапии (см.: Gunn 1979), в частности методов психотерапевтической общины, либо к лечению нарушений, связанных с сексом, или тревожных расстройств.
В этой книге отдается предпочтение употреблению термина «асоциальное расстройство личности», а не «психопатическое расстройство». Однако последний термин используется в юридической практике, и при работе с судом психиатрам приходится применять его. В Законе о психическом здоровье 1983 года психопатическое расстройство определяется как «стойкое расстройство или нарушение психики (со значительным снижением умственных способностей или без такового), результатом которого является патологически агрессивное или опасно безответственное поведение». Если предполагается направить кого-либо на принудительное лечение на основании наличия психопатии, закон требует представить доказательства того, что лечение, «вероятно, облегчит состояние (пациента) или предупредит ухудшение», а также что оно «необходимо для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц».
Широко распространено мнение о неудовлетворительности правового понятия психопатии (см.: Gunn 1979; Walker, McCabe 1973). Правовое определение трудно применять на практике (см.: Hamilton 1987b). Существует опасность того, что диагноз будет основываться скорее на характере преступления, чем на каких-либо независимых симптомах и признаках психического расстройства (Wootton 1959), и что он будет использоваться как своего рода социальное клеймо для тех людей, чье поведение неприемлемо для общества, поскольку противоречит принятым условностям и нормам (см.: West 1974). Кроме того, дает основания для критики и условие, касающееся психиатрического лечения: оно нереалистично, поскольку большинство пациентов с психопатическим расстройством не поддаются такому лечению.
Eysenck (1970а) предположил, что существует связь между преступлением и личностью, зависящая от того, насколько быстро происходит «выработка условного рефлекса». Доказательства в пользу этой гипотезы противоречивы, и в качестве единственного объяснения она представляется неубедительной (см.: Farrington et al. 1982).
АЛКОГОЛЬНАЯ И НАРКОТИЧЕСКАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
Между употреблением алкоголя и преступлениями существует тесная связь. Алкогольная интоксикация может привести к обвинениям, связанным с пребыванием в общественных местах в состоянии явного опьянения или с нарушением правил дорожного движения. Интоксикация способствует расторможенности; она устойчиво связана с насильственными преступлениями, включая тяжкое убийство. С преступлениями бывают также связаны психоневрологические осложнения алкоголизма (см. гл. 14). Например, преступления могут совершаться во время алкогольной амнезии или «провалов памяти» (периоды в несколько часов или дней, которые алкоголик впоследствии не может вспомнить, хотя окружающим в то время казалось, что он в сознании и в состоянии совершать сложные действия).
К преступному поведению может приводить также интоксикация наркотическими средствами, например вследствие приема кокаина или ЛСД. Более важное связующее звено между преступлениями и злоупотреблением наркотиками заключается в том, что человек с наркотической зависимостью нередко способен пойти на кражу или насилие с целью добыть соответствующий препарат. Связь между наркотической зависимостью и преступлениями рассматривается более подробно в гл. 14.
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
Вопреки распространенным ранее представлениям, нет данных, которые свидетельствовали бы о том, что у большинства преступников умственные способности значительно снижены. Современные исследования показали, что интеллектуальный уровень большинства несовершеннолетних преступников находится в пределах нормы, хотя и ближе к ее нижней границе, и лишь около 3 % являются умственно отсталыми. Нет никаких причин полагать, что среди взрослых преступников картина распределения интеллектуальных способностей в чем-либо существенно отличается от описанной.
Умственно отсталые люди могут совершать преступления в силу того, что они не понимают значения своего поведения и не осознают его последствий, или же подпадая под влияние других лиц, которые используют их в собственных интересах. Если преступление совершено умственно отсталым человеком, вероятность того, что он будет вскоре найден и задержан, значительно выше, чем в случаях, когда преступником является лицо с нормальным интеллектом. Наиболее тесная связь между умственной отсталостью и преступлениями проявляется в высоком показателе распространенности среди лиц с низким интеллектом преступлений на сексуальной почве, в частности непристойного обнажения у мужчин (Craft 1984). Обнажающийся нередко знаком жертве, поэтому коэффициент задержаний в подобных случаях высок. Неоднократно сообщалось также о наличии связи между умственной отсталостью и поджогом. Мотивация поджогов может быть связана с возбуждением или с желанием отомстить кому-либо из обладающих властью (см.: Reid 1982). Тесных связей между умственной отсталостью и преступлениями каких-либо иных видов, помимо преступлений на сексуальной почве и поджогов, не отмечается.
Оставшаяся часть этого раздела посвящена «большим» психическим расстройствам: органическим психопатологическим синдромам, аффективным расстройствам и шизофрении. Ни одно из этих заболеваний не является тесно связанным с преступностью.
ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Острые органические психические расстройства изредка сопровождаются преступным поведением. Диагностические проблемы могут возникать в случаях, когда психическое состояние преступника улучшается до того, как его обследует врач.
Иногда с преступлениями может ассоциироваться старческое слабоумие (сенильная деменция), хотя вообще преступное поведение среди людей пожилого возраста не относится к распространенным явлениям. Насильственные преступления редки. Иногда пожилые мужчины совершают преступления на сексуальной почве, — как правило, в форме непристойных действий по отношению к детям. Обычно такие мужчины на протяжении всей жизни испытывали определенные затруднения в сексуальной сфере, но ранее не совершали подобных преступлений. В любом случае, когда пожилой мужчина обвиняется в преступлении на сексуальной почве, очень важно рассмотреть вопрос о возможности деменции.
ЭПИЛЕПСИЯ
Остается неясным, распространена ли преступность среди больных эпилепсией в большей степени, чем среди тех, кто не страдает этим заболеванием. Такая неопределенность является следствием использования необъективных методов подбора изучаемых групп и применения разных определений эпилепсии при различных исследованиях.
Известно, что в тюрьмах содержится больше больных эпилепсией, чем следовало бы ожидать исходя из распространенности данного заболевания среди населения в целом (см.: Gunn 1977а); такие данные особенно характерны для групп молодых заключенных и лиц, осужденных за насильственные преступления. По-видимому, припадки сами по себе не являются значимой причиной преступлений. Однако некоторые больные эпилепсией могут страдать мозговым расстройством, которое вызывает как припадки, так и преступное поведение; возможно также, что асоциальные действия являются реакцией на общие социальные трудности, обусловленные болезнью. Нередко утверждают, что связанное с насилием поведение, включая синдром эпизодического дисконтроля, ассоциируется с аномалиями на ЭЭГ при отсутствии клинической эпилепсии. Однако доказательства в пользу этого мнения неубедительны (см.: Fenton 1986). Возможно, что в исключительно редких случаях причиной преступления выступают эпилептические автоматизмы.
АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Депрессивное расстройство
Иногда это расстройство бывает связано с кражами в магазинах (). Намного серьезнее то, что тяжелое депрессивное расстройство может привести к убийству. В подобных случаях преступлению обычно предшествует бред определенного содержания: например, больному представляется, что мир слишком ужасен, чтобы он и его близкие могли жить в нем; придя к такому заключению, он убивает свою жену или детей, чтобы «избавить их от этого кошмара», а затем нередко совершает самоубийство. Мать, страдающая послеродовой депрессией, иногда может убить новорожденного или других своих детей. В редких случаях при тяжелом депрессивном расстройстве больной совершает убийство под влиянием персекуторного убеждения; в этом случае жертвой может стать человек, который представляется ему ответственным за все его несчастья и страдания. Довольно часто идеи собственной виновности и никчемности побуждают больных в состоянии депрессии к признанию в совершении преступлений, которых они на самом деле не совершали.
Не подтверждены убедительными данными сообщения о наличии связи между аффективным расстройством и социопатическим поведением (см.: Reich 1985 — обзор).
Мания
Маниакальные больные могут быть чрезмерно расточительными; не считаясь со своими возможностями, они подчас приобретают драгоценности, меха или автомобили, за которые не в состоянии заплатить. Некоторые берут напрокат автомобили и не возвращают их, или похищают чужие машины. Их могут обвинить в мошенничестве или обмане. Больные манией также склонны к раздражительности и агрессивности; это может привести к насильственным преступлениям, хотя насилие редко бывает тяжким.
ШИЗОФРЕНИЯ
В вопросе о связях между шизофренией и преступлением все еще нет определенности из-за сложностей с методикой подбора изучаемых совокупностей лиц и сравнимых групп населения. Большинство проведенных исследований были посвящены убийству, а о других формах насильственных преступлений известно немного.
Taylor и Gunn (1984b) при осмотре 1241 подследственного, находившегося под стражей в тюрьме, обнаружили значительно более высокую распространенность шизофрении среди тех, кто впоследствии был осужден за убийство и поджог, чем можно было бы предположить исходя из показателей распространенности этого заболевания среди населения в целом.
Однако в результате проведенного в Западной Германии обширного исследования преступников с психическими расстройствами был сделан вывод, что риск совершения убийства у больных шизофренией, по-видимому, лишь умеренно повышен по сравнению со среднестатистическими показателями среди населения в целом (Böker, Häfner 1977).
Как уже упоминалось ранее, у некоторых больных шизофренией преступление является одним из выражений общей неспособности адаптироваться к жизни в обществе. Эти люди, как правило, апатичны; им не хватает рассудительности, они не в состоянии строить логически верные суждения. В прошлом такие пациенты часто становились постоянными обитателями психиатрических больниц; в настоящее время они живут главным образом вне специализированных учреждений, иногда испытывают крайнюю нужду и лишения. Совершаемые ими преступления обычно малозначительны, но поскольку они, как правило, повторяются, это может привести к многократным краткосрочным заключениям в тюрьму (Valdiserri et al. 1986).
В другой группе больных шизофренией преступность является следствием бреда и галлюцинаций. Согласно Planansky и Johnston (1977), насилие у больных шизофренией может быть связано с любым из следующих признаков: сильным страхом и потерей самоконтроля при наличии несистематизированного бреда; непреодолимыми побуждениями; инструкциями, получаемыми от галлюцинаторных голосов; неконтролируемым маниакальным возбуждением; систематизированным параноидным бредом, включающим убеждение в необходимости обороняться от врагов. Taylor (1985), опросив подследственных с психозами, находящихся под стражей в тюрьме, пришел к выводу, что большинство случаев тяжкого насилия у этих больных обусловлены психиатрическими симптомами. Как упоминается в разделе об опасности (), если больной шизофренией угрожает насилием, это следует воспринимать очень серьезно; в большинстве случаев насильственные действия, приводящие к тяжелым последствиям, совершают те, чьи агрессивные намерения уже известны психиатрам. (См.: Taylor 1986а — обзор риска насилия при психозе.)
Психические расстройства у женщин-преступниц
В Великобритании среди лиц, осужденных за различные преступления, мужчин в девять раз больше, чем женщин, а среди заключенных в тюрьмах численность мужчин в 33 раза превышает численность женщин. И хотя в какой-то мере такие данные могут быть связаны с более низким уровнем выявляемости и регистрации преступлений, совершаемых женщинами, главным образом это отражает существенные различия в поведении.
Среди совершаемых женщинами преступлений наиболее распространено воровство. На магазинные кражи приходится половина всех случаев осуждения женщин за преступления, преследуемые по обвинительному акту. Напротив, насильственные преступления и преступления на сексуальной почве нетипичны для женщин (O’Connor 1987). Доказано, что женщины допускают в основном такие формы асоциального поведения, которые закон оценивает менее строго (по сравнению с теми, за которые обычно в уголовном порядке преследуются мужчины): например, приставание к мужчинам на улице и некоторые виды мошенничества, связанные с социальным обеспечением. Однако в общем представляется, что женщины более законопослушны, чем мужчины.
Широко признано, что значительная доля преступлений, совершаемых женщинами, связана с психическими расстройствами. Психические расстройства часто встречаются у заключенных женского пола в тюрьмах (Turner, Tofler 1986). Как установили Martin et al. (1978), наиболее достоверными признаками, указывающими на высокую вероятность в дальнейшем повторного осуждения, у женщин являются психическое расстройство (главным образом наркотическая зависимость и асоциальное расстройство личности) и анамнез гомосексуализма.
Все чаще и чаще предменструальный синдром выдвигается защитниками в уголовных процессах в качестве этиологического фактора преступлений, и в нескольких недавних судебных решениях это было признано. Возможно, что предменструальные симптомы могут осложнить или усугубить существовавшие и до этого социальные и психологические проблемы, но весьма маловероятно, чтобы они выступали как первичная причина преступлений.
Уголовная ответственность
Хотя в общем числе преступников страдающие психическими расстройствами составляют лишь незначительное меньшинство, тем не менее и судебный психиатр, и психиатр общей практики могут играть важную роль, помогая в их выявлении, оценке состояния и оказывая соответствующую медицинскую помощь. К психиатру нередко обращаются за консультацией по определенным вопросам, к которым относятся: способность лица участвовать в судебном разбирательстве; психическое состояние во время совершения преступления; ограниченная уголовная ответственность; предоставление психиатрической помощи преступникам с психическими расстройствами.
Каждый из этих вопросов будет рассмотрен далее; их обсуждение базируется на законах Англии и Уэльса, но те же принципы в различной степени применимы и к другим странам. Дополнительную информацию об уголовном праве Англии и Уэльса читатель может получить, обратившись к типовым юридическим текстам Smith и Hogan (1983), Hoggett (1984), а также к руководству Faulk (1988).
СПОСОБНОСТЬ ЛИЦА УЧАСТВОВАТЬ В СУДЕБНОМ РАЗБИРАТЕЛЬСТВЕ
Английское право требует, чтобы обвиняемый был в состоянии сам себя защищать. Этот вопрос может быть поднят защитником, обвинителем или судьей. Решить его могут только присяжные, но не суд магистрата. Если обвиняемый признан неспособным участвовать в судебном разбирательстве, выносится постановление о помещении его в определенную больницу по указанию министра внутренних дел, где такой больной может содержаться без ограничения срока; выписка допускается только по усмотрению министра. Если пациента выписывают из больницы, он возвращается в систему уголовной юстиции для судебного разбирательства.
При решении вопроса о способности обвиняемого участвовать в судебном разбирательстве необходимо определить, в какой степени он способен:
1) понимать сущность обвинения;
2) понимать разницу между признанием виновным и признанием невиновным;
3) знакомить адвоката с обстоятельствами дела;
4) давать отвод присяжным заседателям;
5) следить за доказательствами, представленными в суде.
Человек может страдать тяжелым психическим расстройством, но тем не менее быть в состоянии предстать перед судом. Специфическая проблема возникает при наличии у обвиняемого амнезии на период совершения преступления. Такая амнезия, как считают, не должна иметь отношения к способности лица участвовать в судебном разбирательстве, хотя не исключено, что она указывает на лежащее в ее основе расстройство, а это могло бы повлиять на решение данного вопроса. Американское исследование 85 лиц, признанных неспособными предстать перед судом, показало, что большинство из них обвинялись в тяжких преступлениях. Планы психиатрического лечения после освобождения были в общем неадекватными для них (Lamb 1987).
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ВО ВРЕМЯ СОВЕРШЕНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ
Лица, совершившие преступление и страдающие психическими расстройствами, обычно предстают перед судом в том же порядке, что и другие преступники, но при вынесении приговора обсуждается их психическое состояние и возможность психиатрического лечения. Однако в некоторых случаях в ходе судебного разбирательства возникает вопрос об уголовной ответственности. В основе этого лежит принцип, согласно которому человек не может считаться виновным, если он был неспособен контролировать свое поведение и сознательно выбрать одно из двух решений в вопросе о том, совершать ли противоправное деяние или нет. Отсюда следует, что при установлении виновности лица необходимо принимать во внимание его психическое состояние во время совершения данного деяния (см.: Whitlock 1963).
Прежде чем кто-либо может быть осужден за преступление, обвинение должно доказать:
1) что он совершил противоправное деяние (actus reus);
2) что у него во время совершения указанного деяния было определенное — виновное — психическое отношение к содеянному, т. е. mensrea. Mens rea — формально-юридический термин, который часто неточно передается как «вина». Однако такой перевод может ввести в заблуждение, поскольку бывают случаи, когда человек, совершая преступление в юридическом смысле, при этом абсолютно уверен, что поступает правильно с точки зрения морали.
Разные категории mens rea четко не определены. Они меняются от преступления к преступлению и получают толкование с позиций судебных решений по прецедентному праву. Выделяют следующие четыре категории.
1. Умысел. Термин «умысел» имеет различные значения, но основной принцип заключается в том, что лицо понимает противоправный характер последствий, к которым приведет его действие (или бездействие), и либо желает их, либо сознательно допускает.
Следующие три определения взяты из работы Smith и Hogan (1983):
2. Опрометчивость. «Опрометчивость — это преднамеренное допущение неоправданного риска. Человек поступает опрометчиво в отношении последствий своего действия, если предвидит, что они могут наступить, но не желает этого. Опрометчивость в отношении обстоятельств означает понимание того, что определенные обстоятельства могут существовать, при отсутствии точного знания об их наличии или веских оснований надеяться на это. Например, Д. прицеливается в П. из огнестрельного оружия и нажимает на курок; если Д. не знает, что оружие заряжено, но понимает, что это возможно, он действует опрометчиво в отношении данного обстоятельства, независимо от того, надеется ли он, что оружие не заряжено, или же ему это просто безразлично».
3. Небрежность. «Лицо действует небрежно, если его поступок вызывает последствия, которые разумный и предусмотрительный человек предвидел бы заранее и предотвратил».
4. Невиновная неосмотрительность. Бывают ситуации, когда «отсутствуют какие-либо разумные основания, которые позволяли бы предвидеть последствия некоего действия (как, например, в случае, когда легкий толчок становится причиной смерти внешне здорового человека) или рассмотреть возможность наличия какого-либо обстоятельства (например, когда товары, на самом деле краденые, покупаются в процессе обычной деловой деятельности у торговца, пользующегося хорошей репутацией)».
Дети в возрасте до 10 лет не являются субъектами преступлений, так как признаются неспособными иметь умысел, необходимый для преступления (doli incapax). Дети в возрасте старше 10 и младше 14 лет исключаются из субъектов преступлений, если нельзя доказать, что они знали об истинном характере своих действий и о том, что такие действия неправомерны с моральной и с юридической точки зрения (злонамеренное усмотрение); другими словами, закон предполагает, что дети этой возрастной группы не имеют mens rea, если не может быть доказано иное.
Степень mens rea, требуемая для осуждения лица, неодинакова при разных преступлениях. В случае тяжкого убийства, совершенного с заранее обдуманным умыслом, необходимо доказать «конкретный умысел»; в случае простого убийства, совершенного без заранее обдуманного умысла, достаточно установить грубую небрежность; при некоторых других видах преступлений, таких как преступное нарушение правил дорожного движения, не требуется устанавливать какую-либо степень mens rea вообще. Для большинства преступлений необходимо доказать какую-либо степень умысла.
Когда лицу предъявляют обвинение в совершении преступления, его защита может быть построена на том, что он невиновен, поскольку mens rea в достаточной степени у него отсутствует. Такую защиту можно проводить по следующим основаниям:
1) невиновен по причине невменяемости (в соответствии с «правилом Мак-Натена»);
2) сниженная ответственность (невиновен в тяжком убийстве с заранее обдуманным умыслом, но виновен в простом убийстве без такого предумышления, что требует меньшей степени умысла);
3) неспособность сформировать умысел вследствие автоматизма.
Еще одним примером является то, что если мать убивает своего ребенка на первом году его жизни, она обычно не признается виновной в убийстве с заранее обдуманным умыслом, а несет ответственность только за менее тяжкое преступление — детоубийство ().
Перечисленные способы защиты далее будут рассмотрены поочередно.
Более подробную информацию по данным вопросам читатель может получить, обратившись к следующим источникам: Walker (1967); Walker, McCabe (1973); Committee on Mentally Abnormal Offenders (1975); Insanity Defence Work Group (1983).
НЕВИНОВЕН ПО ПРИЧИНЕ НЕВМЕНЯЕМОСТИ
Эта идея воплощена в «правиле Мак-Натена». В 1843 году Даниел Мак-Натен, токарь по дереву из Глазго, убил выстрелом Эдуарда Друммонда, личного секретаря премьер-министра сэра Роберта Пиля. Во время судебного разбирательства в Центральном уголовном суде защита проводилась со ссылкой на невменяемость подсудимого на том основании, что Мак-Натен на протяжении многих лет страдал бредом. Он считал, что его преследуют шпионы, и обращался в полицию и к другим представителям властей за помощью. Его бредовая система постепенно сфокусировалась на партии тори, и он решил убить ее лидера сэра Роберта Пиля. Мак-Натен убил секретаря Пиля, но ему помешали выстрелить еще раз — в премьер-министра (см.: West 1974). В соответствии с напутственным словом судьи к присяжным Мак-Натен был признан невиновным по причине невменяемости и помещен в психиатрическую больницу Бедлам. Этот вердикт возмутил общественное мнение и немедленно был обсужден в палате лордов. По требованию палаты лордов судьи выработали правило, хотя и не принятое в законодательном порядке, но предусматривающее следующие указания, которыми надлежало руководствоваться:
Для обоснования защиты, построенной на невменяемости обвиняемого, необходимо недвусмысленно доказать, что во время совершения преступления он страдал столь сильным расстройством рассудка вследствие психического заболевания, что не понимал сути и характера своего деяния, или же если и понимал это, то не сознавал, что совершает правонарушение.
«Правило Мак-Натена» не закреплено в законе, но принято судами так же, как и право, содержащееся в законодательных актах. Если преступник признан «невиновным по причине невменяемости», суд обязан распорядиться о его помещении в больницу, определяемую министром внутренних дел, в соответствии с Законом об уголовном судопроизводстве (невменяемость) (Criminal Procedure (Insanity) Act) 1964 года.
Это правило носит более ограничительный характер, чем напутственное слово к присяжным в судебном разбирательстве по делу Мак-Натена; оно подверглось резкой критике за слишком узкую концепцию невменяемости. Выдвигался, в частности, такой аргумент, что невменяемость может подразумевать поражение не только когнитивных функций, но также эмоциональной и волевой сфер. В связи с этой критикой, а также ввиду возрастающей озабоченности по поводу смертной казни в 1957 году была введена защита со ссылкой на наличие обстоятельств, говорящих о сниженной ответственности, по делам о тяжком убийстве с заранее обдуманным умыслом. С тех пор защита на основании признания невменяемым согласно «правилу Мак-Натена» используется редко.
«Правило Мак-Натена» нашло применение в некоторых других юрисдикциях и привело к другим формулировкам защиты на основании признания невменяемым. В Соединенных Штатах этот вопрос был пересмотрен Американской психиатрической ассоциацией в связи с возмущением широких кругов общественности по поводу решения, согласно которому Хинкли был признан невиновным по причине невменяемости в покушении на тяжкое преднамеренное убийство Президента США. Было сделано заключение о необходимости принятия дополнительного законодательства, регулирующего заключение под стражу, лечение, пересмотр дела и освобождение таких людей (Insanity Defence Work Group 1983).
СНИЖЕННАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
Сниженная ответственность может быть заявлена в качестве защиты по обвинению в тяжком убийстве, т. е. в убийстве с заранее обдуманным умыслом. При удовлетворении такой защиты обвиняемый будет признан виновным только в простом убийстве без заранее обдуманного умысла. Понятие сниженной ответственности базируется на определении психической патологии, которое намного шире содержащегося в «правиле Мак-Натена». Это можно проиллюстрировать следующим извлечением из раздела 2 Закона об убийствах (Homicide Act) 1957 года:
если лицо лишает жизни или участвует в лишении жизни другого лица, оно не осуждается за тяжкое убийство, если страдает таким нарушением психики (возникшим в результате задержки или отставания психического развития либо вследствие любых врожденных причин или же вызванным заболеванием либо травмой), которое существенно ослабило его психическую способность отвечать за свои действия и бездействие при совершении или участии в совершении убийства.
На практике обвиняемый в тяжком убийстве может признать себя виновным не в предумышленном, а в простом убийстве (без заранее обдуманного умысла), ссылаясь на ограниченную ответственность. Если это основание защиты принимается обвинением и судьей, то слушание дела по существу не проводится и выносится приговор за простое убийство. Если же такое заявление неприемлемо с точки зрения обвинения или судьи, проводится судебное разбирательство. Присяжные заседатели должны затем рассмотреть доказательства — как медицинские, так и немедицинские, — чтобы решить, страдал ли обвиняемый нарушением психики в соответствующий период времени, и если да, то могло ли данное нарушение существенно ослабить его способность отвечать за свое поведение. Если обвиняемого осуждают за простое убийство, судья может вынести по своему усмотрению любой приговор (вплоть до пожизненного заключения), какой считает необходимым в данном случае, принимая во внимание критерий опасности. В противоположность этому при осуждении за тяжкое предумышленное убийство законом предусмотрен приговор к пожизненному заключению.
Сниженная ответственность толкуется широко; она фактически вытеснила применение защиты на основании признания невменяемым. В выигранных процессах защита основывалась на ссылках на такие состояния, как «эмоциональная незрелость», «психическая нестабильность», «психопатическая личность», «реактивное депрессивное состояние», «смешанные эмоции депрессии, разочарования и гнева», а в последнее время — также «предменструальное напряжение».
АВТОМАТИЗМ
Если лицо не может контролировать свои действия, то его нельзя считать ответственным за них. Исходя из этого принципа выносили вердикт о невиновности в случаях, когда делалось заключение, что насильственные действия были совершены как «автоматизмы у лица, находящегося в здравом уме». Подобные явления встречаются редко; они могут наблюдаться в связи с гипогликемией, сотрясением мозга, лунатизмом. Если считается, что автоматизм возник вследствие «заболевания психики», на него ссылаются как на «автоматизм у лица, не находящегося в здравом уме»; в таких случаях целесообразно при защите основываться на невменяемости обвиняемого и применять «правило Мак-Натена». В юридической практике существуют разнообразные толкования термина «заболевание психики» в данном контексте. Недавнее постановление палаты лордов определило значение эпилептического автоматизма в английском праве. Согласно этому документу, надлежит отказаться от ссылок на «автоматизм у лица, находящегося в здравом уме», поскольку такой автоматизм сам по себе является заболеванием психики и как таковой должен толковаться с использованием «правила Мак-Натена».
Соответствующие положения закона, касающиеся употребления психоактивных веществ, в частности алкогольной, наркотической или лекарственной зависимости, весьма сложны. В общем виде их можно сформулировать следующим образом:
1. Ненамеренная интоксикация (как, например, в случае, когда кто-либо нечаянно выпивает напиток, не зная о том, что в него добавлен наркотик) или автоматизм, возникающий в качестве побочного эффекта медикаментозного лечения, являются юридически обоснованным основанием защиты.
2. Намеренная интоксикация не является основанием защиты, если только:
а) она сама не есть проявление «заболевания психики» согласно «правилу Мак-Натена»;
б) она не является доказательством отсутствия умысла в связи с теми преступлениями, при которых должно быть доказано наличие «конкретного умысла» (например, тяжкое предумышленное убийство, кража, берглэри). Намеренная интоксикация не является основанием защиты для тех преступлений, при которых не требуется доказать наличие «конкретного умысла» (например, простое убийство, изнасилование, непристойное нападение и обычное нападение).
Лечение преступников с психическими расстройствами
При вынесении приговора в суде может быть принята во внимание необходимость психиатрического лечения. После осуждения преступника можно лечить на принудительной или добровольной основе (см.: Hoggett 1984). (Учреждения для преступников с психическими расстройствами рассматриваются в книгах Gostin (1985) и Walker (1987). Роль судебно-психиатрической службы описана Faulk (1988).)
В Великобритании специализированное лечение в принципе предоставляется психически больным преступникам Министерством внутренних дел (тюремной медицинской службой и службой пробации), а также Министерством здравоохранения и социального обеспечения (специальными больницами и службами судебной и общей психиатрии), однако многие из нуждающихся в психиатрическом лечении так никогда и не получают необходимой им специализированной медицинской помощи (Taylor, Gunn 1984b).
Психиатры общей практики обеспечивают проведение необходимых обследований, оценки состояния и готовят заключения для судов; они также оказывают психиатрическую помощь преступникам, не приговоренным к лишению свободы. Судебные психиатры входят в штат специальных больниц, занимаются специализированной оценкой и выполнением соответствующей работы для судов. Они оказывают все более весомую помощь в организации судебно-психиатрических служб по месту жительства, включающих в себя больницы для проведения оценки состояния и лечения, а также несут ответственность за обеспечение безопасности в обычных психиатрических больницах.
ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫЕ В ТЮРЬМАХ
Данные обследований свидетельствуют о высоком уровне распространенности психических расстройств среди заключенных ( также). «Большие» психические расстройства встречаются у них не чаще, чем среди населения в целом, но у многих заключенных наблюдаются расстройства личности, неврозы, нарушения поведения. Также распространены алкоголизм, наркотическая зависимость и эпилепсия. Некоторые из этих расстройств могут быть вторичными по отношению к тюремному заключению. Вызывает беспокойство тот факт, что в результате выписки из психиатрических больниц пациентов с хроническими заболеваниями многие из них в дальнейшем попадают в тюрьмы за малозначительные преступления (Coid 1984; Gunn 1985b; Valdiserri et al. 1986).
Тюремной медицинской службе приходится обеспечивать оказание психиатрической помощи в крайне тяжелых условиях, и это является аргументом в пользу значительного расширения участия психиатров в организации специализированного врачебного наблюдения и лечения в тюрьмах. В некоторых тюрьмах, например таких, как Грендон Андервуд в Англии (Gunn, Robertson 1982), предоставление психиатрического лечения входит в число основных задач. И все же, хотя нет никаких сомнений в необходимости надлежащего психиатрического лечения в тюрьмах, на пути к решению проблемы неизбежно будут серьезные препятствия при существующей системе, которая фактически поощряет суды направлять психически больных скорее в тюрьмы, чем в больницы (см.: Gunn 1985b; Gunn, Farrington 1982).
ПРЕСТУПНИКИ В БОЛЬНИЦАХ
В Англии и Уэльсе осужденный может быть помещен в больницу для принудительного психиатрического лечения по направлению на госпитализацию, выданному в соответствии с Законом о психическом здоровье.
Также существует положение закона, согласно которому заключенного можно перевести из тюрьмы в психиатрическую больницу. Важный момент заключается в том, что при этом время пребывания в лечебном учреждении не ограничивается, тогда как большинство приговоров к тюремному заключению предусматривают точно определенный срок. Поэтому период, в течение которого пациент находится в психиатрической больнице, может быть меньше или больше, чем срок тюремного заключения, соответствующий приговору.
Обычно осужденного помещают в местную психиатрическую больницу, но он может быть направлен и в специальную. Впервые меры по обеспечению условий для содержания и лечения психически больных преступников были приняты в 1800 году. После судебного разбирательства, в ходе которого Хадфилд, стрелявший в короля Георга III, был признан невиновным по причине невменяемости, в лондонской больнице Бедлам отвели специальное крыло для таких пациентов. В 1863 году в системе, подчиненной Министерству внутренних дел, открывается Бродмур — старейшая из специальных больниц. В настоящее время в Англии и Уэльсе имеется четыре специальные больницы с высоким уровнем обеспечения безопасности (Бродмур, Мосс Сайд, Парк Лейн и Рэмптон), которые находятся в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения.
Срок содержания больных в специальных больницах невозможно установить заранее. Данные исследования, проведенного Dell et al. (1987), показали, что продолжительность пребывания в больнице Бродмур пациентов с психическими заболеваниями (главным образом шизофренией) находилась в зависимости скорее от тяжести либо от острого или хронического течения психического расстройства, чем от характера преступления. Напротив, для четвертой части больных, страдающих психопатиями, основным фактором, определяющим длительность пребывания в больнице, был характер совершенного ими преступления.
Реформа психиатрических больниц в 1950-х и последующих годах имела непредвиденные последствия для служб медицинской помощи преступникам с психическими расстройствами. Все большее значение стало придаваться экстренному лечению; в то же время в психиатрических больницах ухудшилась ситуация с обеспечением безопасности, а у медицинского персонала заметно снизилась готовность проявлять терпимость к тяжелым нарушениям поведения у пациентов. В результате становилось все труднее организовать госпитализацию преступников, особенно с тяжелыми расстройствами или с хроническим психическим дефектом. Для преступников с серьезными нарушениями возможны альтернативы. Одна из них заключается в том, чтобы в обычных психиатрических больницах создать хорошо укомплектованные персоналом отделения с режимом безопасности; правда, такая система сопряжена с риском вызвать негативное отношение общественности к больнице. Тем не менее забота о принятии необходимых мер по обеспечению безопасности в психиатрических лечебных учреждениях побудила комитет Батлер (Committee on mentally abnormal offenders 1975) рекомендовать организацию региональных отделений с режимом безопасности в психиатрических клиниках для ликвидации разницы между лечением в обычной и специальной больницах. Вскоре такой подход был принят в качестве официальной правительственной политики в данном вопросе, но прогресс в этой области был весьма медленным. Отсутствовали какие-либо определенные критерии отбора пациентов для подобных региональных отделений, да и сама по себе роль этих отделений была не вполне ясна. Не было также установлено, справятся ли они с теми задачами, для решения которых предназначены (см.: Snowden 1985; Gostin 1985).
ЛЕЧЕНИЕ НЕ ПРИГОВОРЕННЫХ К ЛИШЕНИЮ СВОБОДЫ
При вынесении приговора о наказании, не связанном с лишением свободы, суд может обязать службу пробации обеспечить социальную и психологическую помощь осужденному. Кроме того, в соответствии с Законом об уголовных судах 1973 года, заменившим Закон об уголовном правосудии 1948 года, условием пробации может стать лечение условно осужденного в стационаре или амбулаторно. Если поставлено такое условие, то преступник должен заявить о своей готовности ему подчиниться. Психиатрическое лечение преступников с психическими расстройствами не отличается от лечения не нарушавших закона больных такими же расстройствами.
Среди преступников с хроническим психическим дефектом те, кто совершает повторные малозначительные преступления, часто не получают необходимой помощи. В прошлом эти больные находились бы в стационарах, оставаясь там в течение длительного времени; теперь они оказываются в замкнутом круге, попадая то в больницу, то в тюрьму, а в промежутках влача нищенское существование (Rollin 1969). Если предполагается, что жизнь таких людей должна быть лучше вне стен лечебного учреждения, то качество заботы о них по месту жительства нужно повысить.
Следующие разделы касаются преступлений тех видов, которые вероятнее всего связаны с психологическими факторами. К данной группе относятся насильственные преступления, преступления на сексуальной почве и преступления против собственности.
Насильственные преступления
К физическому насилию чаще прибегают преступники с расстройством личности, чем с психическими расстройствами (). Подобные проявления наиболее типичны для субъектов с асоциальным расстройством личности, злоупотребляющих алкоголем или наркотиками либо имеющих выраженные параноидные или садистские черты (см.: Fottrell 1980). Вообще насилие является частью стойкой модели импульсивного и агрессивного поведения, однако оно может наблюдаться и как единичная ситуационная реакция на стрессовые события у «сверхсдержанных» личностей (Megargee 1966). Оценка опасности, принципы ведения пациентов, склонных к насильственным действиям, а также меры по предотвращению инцидентов, связанных с насилием, обсуждаются в одном из следующих разделов. (См.: Tardiff 1987 — обзор.)
УБИЙСТВО
Убийства можно разделить на несколько юридических категорий. Основные из них — тяжкое убийство с заранее обдуманным умыслом, простое убийство без заранее обдуманного умысла и детоубийство. Эти категории и являются темой этого раздела главы. Тяжкое и простое убийства определяются в соответствии с историческими прецедентами (преступления по обычному праву), а не законодательным актом (см.: Smith, Hogan 1983).
Согласно широко цитируемому определению, которое предложил лорд Кок в 1797 году, тяжкое убийство с заранее обдуманным умыслом происходит при следующих условиях:
«когда человек в твердой памяти и в возрасте, в котором он отвечает за свои поступки, противоправно убивает в пределах любой страны Королевства любое разумное создание, существующее в условиях общественного порядка и безопасности, с заранее обдуманным злым умыслом, либо выраженным стороной, либо вытекающим из закона, так что сторона, которой были нанесены рана или удар и т. д., в результате полученного ранения или удара умрет в течение одного года после такового».
Оборот «с заранее обдуманным злым умыслом» важен, хотя и не имеет законодательного определения и может толковаться только исходя из прецедентного права.
Согласно Smith и Hogan (1983), простыми убийствами являются:
«различные преступления, охватывающие все противоправные убийства, не являющиеся тяжкими убийствами с заранее обдуманным умыслом. Эта категория включает в себя разнообразные виды убийств, но принято (а также и целесообразно) делить простые убийства на две основные группы, которые соответственно обозначаются как „умышленные“ и „неумышленные“. Различие состоит в том, что при умышленном убийстве обвиняемый может иметь заранее обдуманный злой умысел, но наличие некоторых определенных смягчающих обстоятельств переводит его преступление в менее тяжкую категорию убийств».
При неумышленном убийстве заранее обдуманный злой умысел отсутствует; к данной категории относится, например, причинение смерти вследствие грубой небрежности.
Как упоминалось ранее в этой главе, категория простых убийств, проистекающая из сниженной ответственности, определяется не обычным правом, а законодательным актом — Законом об убийствах 1957 года. Этот закон также предусматривает, что оставшийся в живых участник истинной договоренности о совместном совершении самоубийства должен быть виновным только в простом убийстве.
Распространенной практикой является деление убийств на «нормальные» и «аномальные» в соответствии с юридическим исходом. Убийство является «нормальным» в случае признания обвиняемого виновным в тяжком преднамеренном убийстве или в простом убийстве, в смысле обычного права; убийство относят к «аномальным», если установлены тяжкое убийство в состоянии невменяемости, либо также признаваемое тяжким убийством склонение другого лица к самоубийству или содействие в осуществлении самоубийства, либо сниженная ответственность или детоубийство. Такое различие полезно с точки зрения интерпретации статистических данных (см.: Gibson 1975).
К «нормальным» убийствам относятся от половины до двух третей всех убийств, совершаемых в Великобритании. В таких странах, как США, где общий коэффициент убийств намного выше, чем в Великобритании, это превышение в значительной степени происходит за счет «нормальных» убийств. «Нормальные» убийства чаще всего совершаются молодыми людьми из низших социальных слоев. В Великобритании их жертвами становятся в основном члены семей или близкие знакомые, причем такие убийства редко происходят в процессе разбоя или вследствие преступления на сексуальной почве. В странах с высокими коэффициентами убийств более значительна доля убийств, связанных с разбоем или с половыми преступлениями. Убийство на сексуальной почве иногда бывает результатом паники, возникшей во время совершения полового преступления. Однако это может быть и садистское убийство, и в таком случае убийцей нередко оказывается патологически застенчивый, неуверенный в себе мужчина с причудливыми садистическими и другими связанными с представлениями о насилии фантазиями (Brittain 1970).
«Аномальные» убийства составляют от трети до половины всех убийств в Великобритании. Как правило, их совершают люди старшего возраста. Женщины по сравнению с мужчинами совершают убийство гораздо реже, и если это происходит, то подобные убийства почти всегда являются «аномальными», причем доминирует среди них такая категория, как детоубийство. Жертвами «аномального» убийства в большинстве случаев оказываются члены семьи. Среди совершающих такое убийство наиболее распространенным психиатрическим диагнозом является депрессивное расстройство (особенно у тех, кто затем убивает и себя); кроме того, нередко встречаются шизофрения (см.: Taylor 1986а), расстройство личности и алкоголизм. Синдром патологической ревности может быть связан с любым из перечисленных диагнозов; среди убийц, признанных невменяемыми, он был выявлен у 12 % мужчин и у 3 % женщин. Этот синдром особенно опасен из-за риска повторного совершения преступления (см. в гл. 10 раздел, посвященный патологической ревности;).
Многие убийцы во время совершения преступления находятся под влиянием алкоголя (Virkunnen 1974). При обследовании 400 обвиняемых в тяжких убийствах в Шотландии было обнаружено, что 58 % мужчин и 30 % женщин совершили преступление, находясь в состоянии опьянения (Gillies 1976).
Статистические данные относительно жертв убийства также представляют интерес. Примерно четверть всех жертв — дети и подростки в возрасте до 16 лет; смерть их обычно представляет собой результат «аномального» убийства или постоянного жестокого обращения со стороны родителей. Среди взрослых жертв большинство составляют женщины (соотношение лиц женского и мужского пола — 3:2); почти в 50 % случаев убийцами этих женщин являются их мужья, а в остальных — чаще всего родственник, любовник или кто-либо еще из хорошо известных им людей. В противоположность этому, почти 50 % жертв мужского пола убиты посторонними лицами или случайными знакомыми. Bluglass (1979b), изучив данные о 70 тяжких убийствах, обнаружил, что более чем в половине случаев жертва сыграла какую-либо роль в событиях, приведших к смерти. Также было показано, что около трети жертв убийства, по-видимому, находились в состоянии алкогольного опьянения во время совершения преступления убийцей (Gillies 1976; Bluglass 1979а).
За убийством примерно в 10 % случаев (согласно данным по Англии и Уэльсу) следует самоубийство. West (1965) изучил 78 таких случаев, происшедших в Лондоне и его окрестностях за период с 1954 по 1961 год. Лица, совершившие эти преступления, разительно отличались от тех, кто вообще совершает убийства. По сравнению с обычным контингентом осужденных за убийство среди них было гораздо больше женщин и представителей более высоких социальных классов; реже встречались лица, уже имевшие в прошлом судимости. Жертвами чаще всего были дети. Примерно половину среди этих убийств составляли «аномальные» (смысл этого термина в данном контексте определен выше); в большинстве случаев преступник во время совершения преступления находился в состоянии тяжелой депрессии. При изучении «нормальных» убийств с последующим суицидом чаще всего создается впечатление, что убийца чувствовал себя «доведенным до грани самоубийства мучительной болезнью или обстоятельствами, причиняющими крайний дистресс; жертва же была невинной стороной, пострадавшей лишь вследствие близких взаимоотношений с убийцей».
Психиатрическое обследование в случаях убийства
В Англии и Уэльсе каждый обвиняемый в убийстве подвергается психиатрическому обследованию, проводимому тюремным врачом. Последний нередко запрашивает мнение второго психиатра, и представители защиты часто стремятся получить независимое психиатрическое заключение. Хорошей практикой для всех врачей, имеющих отношение к таким обследованиям (независимо от того, привлечены ли они представителями обвинения или защиты), является совместное обсуждение конкретного случая. Если оно проводится, то разногласия возникают редко. Копии заключений передаются судье, представителям обвинения и защитникам.
Психиатрическое заключение должно основываться на полном психиатрическом и соматическом обследовании. Весьма важно, чтобы психиатр прочел все показания свидетелей, заявления обвиняемого, изучил предыдущие записи в истории болезни, ознакомился с информацией о социально-бытовых условиях обследуемого; следует также расспросить членов его семьи. Письменное заключение для суда составляется по обычной форме (); оно должно включать обсуждение психического состояния лица во время совершения вменяемого в вину преступления и оценку его способности участвовать в судебном разбирательстве.
Родители, которые убивают своих детей
В Великобритании четвертую часть всех жертв убийств с заранее обдуманным умыслом и простых убийств без такого умысла составляют дети и подростки, не достигшие 16 лет. Убийцей в большинстве случаев является один из родителей (чаще мать), страдающий психическим заболеванием (d’Orban 1979). Классификация подобных убийств затруднительна; наиболее целесообразным представляется предложенное Scott (1973) разделение на такие категории, как убийство из сострадания, убийство в состоянии психоза и убийство в результате избиения или небрежности. Последняя категория рассматривалась подробнее .
Детоубийство
Женщина, убившая своего ребенка, может быть обвинена в предумышленном или простом убийстве, но при определенных обстоятельствах обвинением может стать детоубийство. Закон о детоубийстве (Infanticide Act) 1922 года, впоследствии дополненный Законом о детоубийстве 1938 года с внесенными поправками и изменениями, определил категорию преступления, которое в настоящее время может рассматриваться как частный случай более позднего и более широкого понятия сниженной ответственности. Раздел 1 закона предусматривает, что
если женщина причиняет смерть своему ребенку в возрасте до 12 месяцев, но в это время ее психическое состояние было дестабилизировано по причинам, связанным с неполным восстановлением здоровья после родов или с грудным вскармливанием ребенка, она будет виновна не в предумышленном убийстве, а в детоубийстве.
Судья обладает такой же свободой при вынесении приговора по обвинению в детоубийстве, как и при осуждении за простое (непредумышленное) убийство. Правовое понятие детоубийства необычно тем, что от обвиняемой требуется лишь представить доказательства того, что ее психика была расстроена вследствие родов или вскармливания младенца, а не доказать, что убийство явилось результатом психического расстройства.
Resnick (1969) пришел к заключению, что можно выделить два типа детоубийств. Когда убийство совершалось в первые 24 часа после рождения, в большинстве случаев ребенок был нежеланным, а мать — молодой и неподготовленной к заботе о младенце, но не психически больной. Если убийство происходило позднее чем через 24 часа после родов, то чаще всего оказывалось, что мать была больна депрессивным расстройством и убила ребенка, стремясь избавить его от страданий, которые, как ей представлялось, неизбежно ожидали бы его в будущем; около трети этих матерей пытались также покончить с собой.
Как показал проведенный Walker и McCabe (1973) анализ решений суда по делам о детоубийстве, подавляющее большинство женщин были либо помещены в больницу, либо осуждены условно; около 1 % оказались в тюрьме.
НАСИЛИЕ В СЕМЬЕ
В последние годы данное явление привлекает все больше внимания. Необходимо выделить несколько особенностей. Во-первых, некоторые люди прибегают к насилию только в своей семье, тогда как другие ведут себя так же и вне семьи. Во-вторых, чрезвычайно важно отметить, что насилие в семье тесно связано с пьянством. В-третьих, насилие в семье может оказывать долгосрочное вредное воздействие на психологическое и социальное развитие детей (см.: Rutter, Madge 1976).
Из всех разнообразных форм насилия в семье убийство было описано ранее в этой главе, тогда как жестокое обращение с ребенком рассматривается в гл. 20, а насилие по отношению к пожилым упоминается в гл. 16. В последнее время внимание привлек еще один аспект внутрисемейного насилия — «избиение жены». По этому вопросу трудно получить информацию, поскольку побеседовать с мужем (если только он не находится под арестом), как правило, не удается. По-видимому, в большинстве случаев виновными в избиении жен являются мужчины с агрессивными чертами личности, в то время как некоторые прибегают к насилию только в периоды, когда страдают психическим заболеванием, обычно депрессивным расстройством (см.: Gayford 1979; Goodstein, Page 1981; Jaffe et al. 1986). Среди мужчин, избивающих жен, распространены также патологическая ревность и алкоголизм. При оказании помощи в подобных случаях иногда приносит пользу супружеская и семейная психотерапия. Порой запуганная жена может нуждаться в практической помощи, чтобы уйти из дома.
Важно помнить о том, что насилие в семье иногда приводит к убийству в семье.
ПОХИЩЕНИЕ ДЕТЕЙ
Психиатрического обследования мужчин, похищающих детей, не проводилось, хотя, по утверждению Trick и Tennent (1981, с. 28), среди обвиняемых в этом преступлении большинство составляют именно лица мужского пола. При исследовании 24 женщин, обвиненных в похищениях детей, d’Orban (1976) определил три типа таких деяний: утешающие; манипулирующие (совершаемые с намерением повлиять на кого-либо другого); импульсивные (совершаются женщинами с нарушенной психикой).
Преступления на сексуальной почве
В Великобритании преступления на сексуальной почве составляют менее 1 % от общего количества зарегистрированных полицией уголовных дел, подлежащих рассмотрению в суде. Среди разнообразных типов преступников, направляемых к психиатрам, доля лиц, которые совершили преступления на сексуальной почве, относительно велика. При этом лишь небольшая часть обвиненных в подобных преступлениях обследуются психиатрами.
Женщины редко совершают преступления на сексуальной почве, за исключением приставания к мужчинам с целью проституции. Мужчины совершают такие преступления намного чаще, поэтому данный раздел почти целиком относится к ним. По сравнению с другими группами преступников средний возраст совершающих преступления на сексуальной почве выше, хотя большинство из них ранее уже совершали преступления иного характера. Коэффициент повторно осужденных среди таких преступников обычно ниже, чем среди прочих, но есть небольшое число неоднократно совершающих подобные преступления, и в этих случаях, как правило, принимаемые меры оказываются неэффективными (см.: Gunn 1985b).
Наиболее распространенными преступлениями на сексуальной почве являются непристойное нападение на женщин, непристойное обнажение и противозаконное вступление в половую связь с девушками, не достигшими 16-летнего возраста. Некоторые преступления на сексуальной почве совершаются без насилия (например, непристойное обнажение, вуайеризм, а также большинство преступлений на сексуальной почве, затрагивающих детей), тогда как другие могут совершаться с применением значительного насилия (например, изнасилование). Природа преступлений на сексуальной почве (главным образом ненасильственных), а также лечение сексуальных аномалий, приводящих к ним, обсуждаются в гл. 15; здесь рассматриваются судебно-правовые аспекты таких преступлений. (См.: Howard League Working Party 1985 — обзор социальных и правовых аспектов преступлений на сексуальной почве.)
ПРЕСТУПЛЕНИЯ НА СЕКСУАЛЬНОЙ ПОЧВЕ ПРОТИВ ДЕТЕЙ
Законом запрещаются любые гетеросексуальные отношения с лицами, не достигшими 16-летнего возраста, либо гомосексуальные отношения с не достигшими 21 года. Ставшие известными преступления на сексуальной почве, касающиеся детей, широко распространены, они составляют более половины всех преступлений на сексуальной почве, зарегистрированных в Великобритании. Вероятно, еще больше преступлений такого рода остаются незарегистрированными, особенно те, которые происходят в семьях. Степень тяжести подобных преступлений варьирует от умеренно непристойного до опасно агрессивного поведения, но большинство из них совершается без насилия.
Взрослые, совершающие преступления на сексуальной почве против детей, известны как педофилы. Почти всегда они принадлежат к мужскому полу. Классифицировать их (как и других преступников) трудно. Некоторые из этих мужчин патологически застенчивы и сексуально неопытны; некоторые являются умственно отсталыми; у других уже есть определенный опыт нормальных половых отношений, однако они тем не менее предпочитают вступать в такие отношения с детьми. Убийства на почве педофилии совершаются редко.
В четырех из пяти случаев жертвы известны преступнику, а в каждом третьем являются членами его семьи (см.: Mohr et al. 1964). Девочки становятся жертвами преступлений на сексуальной почве примерно вдвое чаще, чем мальчики. Согласно некоторым сообщениям, многие из тех, кто в детстве стал жертвой такого преступления, позднее страдают эмоциональными нарушениями, но по данным Howard League Working Party (1985) серьезные долгосрочные эмоциональные последствия наблюдаются редко. Чтобы прийти к определенным выводам по этому вопросу, требуется провести дополнительные исследования. Однако судебные процедуры, вероятнее всего, особенно травмируют детей в подобных случаях (Weiss, Berg 1982).
Прогноз в случаях сексуальных преступлений против детей в общем хороший. Коэффициент повторных осуждений низок. Большинство преступников не переходят от менее серьезных к более серьезным деяниям; но некоторые из них могут, начав с непристойного обнажения, со временем перейти к преступлениям на сексуальной почве с применением насилия. Именно по этой причине психиатров часто просят дать заключение о степени опасности преступника.
Оценивая вероятность повторения преступления, а также совершения более тяжких преступлений, психиатр должен принимать во внимание длительность и частоту рассматриваемого сексуального поведения в прошлом, а также преобладающую сексуальную ориентацию данного преступника (исключительно педофилические склонности и поведение указывают на более высокий риск повторения). Педофилы старшего возраста менее склонны к агрессивности. Важно определить, сыграло ли какую-либо роль в преступлении употребление алкоголя или наркотиков, а также выяснить, переживает ли преступник раскаяние, чувствует ли сожаление или вину. К значимым внешним факторам относятся, в частности, любые стрессовые обстоятельства и степень, в которой они задевают детей. Наконец, следует провести тщательный поиск признаков любого психического расстройства или таких дефектов личности, как отсутствие самоконтроля.
Психологическое лечение обычно направлено скорее на лежащее в основе психическое расстройство, чем на нежелательное сексуальное поведение. Отмечалось положительное воздействие психотерапии и разнообразных поведенческих методов, ориентированных на поощрение желательного сексуального поведения, но анализ данных о результатах такого лечения не позволяет прийти к определенным выводам. Имеет своих сторонников мнение о целесообразности применения половых гормонов или лекарственных препаратов с целью понизить половое влечение, но при этом возникают определенные этические проблемы.
Злоупотребления на сексуальной почве в отношении детей рассматриваются также и в гл. 20.
НЕПРИСТОЙНОЕ ОБНАЖЕНИЕ
В Англии и Уэльсе непристойное обнажение является одним из самых распространенных преступлений на сексуальной почве. Большинство преступников — мужчины в возрасте между 25 и 35 годами. Термин «непристойное обнажение» представляет собой юридическое наименование преступления, состоящего в непристойном обнажении гениталий перед другими людьми. Термин применим ко всем формам данного преступления; чаще всего к обнажению прибегают эксгибиционисты, однако оно также может иметь место в качестве приглашения к половому сношению, как прелюдия к нападению сексуального характера или как оскорбительный жест. Эксгибиционизм, как указывалось (), — медицинский термин, который характеризует поведение мужчин, достигающих сексуального удовлетворения посредством повторяющегося обнажения гениталий перед женщинами.
У практикующих непристойное обнажение редко имеется анамнез психического расстройства; в прошлом у них, как правило, не отмечалось преступного поведения какого-либо иного характера. Коэффициент повторного осуждения низок, и лишь небольшая часть преступников в дальнейшем совершают более серьезные преступления.
НЕПРИСТОЙНОЕ НАПАДЕНИЕ
Непристойное нападение охватывает широкий спектр форм поведения: от попытки прикосновения к ягодицам незнакомого человека до нападения сексуального характера без попытки совершения полового акта. Чаще всего психиатра просят дать заключение по поводу подростков или взрослых мужчин, совершавших нападения на детей. Наиболее тяжкие формы непристойного поведения обычно связаны с агрессивным типом личности, невежеством и отсутствием социальных навыков, личной непривлекательностью, а иногда — с низким интеллектом. Лечение может включать в себя советы и выработку социальных навыков.
ИЗНАСИЛОВАНИЕ
Закон о преступлениях на сексуальной почве (Sexual Offences Act) 1956 года гласит, что «мужчина совершает изнасилование в случае, если: а) он имеет противоправное половое сношение с женщиной, которая в момент совершения полового акта не дает на это согласия; б) во время полового акта он знает о ее несогласии либо проявляет безразличие к наличию или отсутствию такого согласия». Принудительный половой акт между супругами исключается. Изнасилование необязательно включает применение насилия. Способы его совершения варьируют от обмана, не сопряженного с применением насилия, до крайней жестокости (см. также следующий подраздел). Изнасилование и другие формы сексуальной агрессии, вероятно, гораздо чаще встречаются среди населения, чем это можно было бы предположить исходя из количества случаев, ставших известными полиции.
Виновные в изнасиловании классифицируются по-разному (см.: Gibbens et al. 1977; Gunn 1985b). Большинство из них молоды, находятся в состоянии сексуальной фрустрации, имеют незначительный опыт половой жизни; как правило, ранее они уже совершали уголовные преступления. Психические расстройства среди них встречаются редко. Можно выделить следующие основные поведенческие типы: 1) агрессивные мужчины с асоциальными чертами личности, ранее совершавшие уголовные преступления, но не имеющие диагноза психического расстройства (этот тип, очевидно, наиболее распространен); 2) агрессивные мужчины садистического склада, испытывающие желание унижать женщин и причинять им боль; 3) так называемые эксплозивные насильники — часто это застенчивые и заторможенные мужчины, которые совершают данное преступление по продуманному плану, чтобы облегчить фрустрацию; 4) психически больные насильники, которые чаще всего страдают манией (это самая малочисленная группа). Как показали результаты исследования, проведенного Amir (1971), примерно в четверти случаев изнасилование совершалось группой из трех или более мужчин.
Коэффициент повторных осуждений относительно низок. Gibbens et al. (1977) обнаружили, что среди мужчин, против которых было выдвинуто обвинение в изнасиловании, 12 % осужденных и 14 % оправданных в течение последующих 12 лет были осуждены за новое преступление на сексуальной почве. При анализе результатов этого исследования нужно помнить о том, что большинство осужденных отбывали заключение в тюрьме и поэтому на протяжении определенной части изучаемого периода риск повторного совершения ими преступления был практически исключен. Приблизительно в трети случаев жертвой оказывалась знакомая насильника, а в одной пятой случаев она, по-видимому, с самого начала принимала какое-то участие в событиях, приведших к преступлению. Некоторые считают, что женщины, подвергшиеся изнасилованию, часто вначале сами поощряют мужчину или же уступают ему без особого сопротивления. Такую точку зрения нельзя признать оправданной. По данным Amir (1971), в половине случаев насильник (либо на словах, либо демонстрируя оружие) угрожал нанести жертве телесные повреждения; примерно треть потерпевших подверглись грубому или жестокому обращению. При такой опасной ситуации повиновение без особого физического сопротивления вполне объяснимо.
Имеются данные, свидетельствующие о том, что жертвы изнасилования порой на протяжении длительного времени страдают от психологических последствий. Nadelson et al. (1982) опросил 41 женщину, обратившуюся в клинику при больнице общего профиля вскоре после изнасилования. В процессе последующего наблюдения, которое продолжалось от года до двух с половиной лет, оказалось, что даже по истечении этого времени 50 % женщин боялись оставаться в одиночестве, а три четверти все еще подозрительно относились к другим людям. Многие жаловались на депрессию и сексуальные затруднения, которые они относили за счет изнасилования. Те женщины, которые не сразу обратились за медицинской помощью, были особенно подвержены тяжелому дистрессу (Stewart et al. 1987). Нередко глубоко переживают случившееся супруг потерпевшей и члены ее семьи. Во многих американских больницах общего профиля специально для жертв изнасилования созданы кризисные центры, укомплектованные многопрофильными бригадами медиков. (См.: Notman, Nadelson 1984; Mezey 1985 — обзоры, посвященные психологическим реакциям и оказанию помощи жертвам изнасилования.)
СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
У некоторых мужчин, совершающих изнасилования, убийства или другие насильственные преступления, имеются значительные сексуальные проблемы или же они подвержены патологической ревности, что может сделать их еще более опасными (Gunn 1985а). Небольшую группу составляют мужчины, достигающие сексуального удовлетворения в результате нападения садистского характера на не разделяющих их желания партнеров (MacCulloch et al. 1985). Нередко единственным проявлением психической патологии оказывается само по себе аномальное сексуальное влечение.
ИНЦЕСТ
При проведении опросов населения, посвященных сексуальному поведению, Kinsey et al. (1948) получили очень мало сообщений об инцесте. Это и неудивительно, поскольку вероятность того, что подобное признание будет сделано в процессе такого опроса, чрезвычайно мала. Клинический опыт дает основания утверждать, что имеющиеся статистические данные представляют необъективную картину, и на самом деле распространенность инцеста значительно выше. Большинство ставших известными случаев инцеста касаются сексуальных отношений между отцом и дочерью, но, вероятно, аналогичные отношения между братом и сестрой встречаются чаще. Инцест между отцом и дочерью в большинстве случаев возникает, когда девочка достигает возраста полового созревания. Способствовать этому могут некоторые социальные факторы, в особенности распад брака, вследствие которого дочь как бы замещает свою мать (см.: Herman, Hirschman 1981). Семьи, в которых имеет место инцест, нередко социально изолированы; многие из них живут в тесной квартире, где только одна общая спальня на всех. Примерно в трети случаев у отца наблюдаются асоциальные черты личности; типично также злоупотребление алкоголем (см.: Bluglass 1979b).
Вполне вероятно, что многие случаи становятся известными медицинским или социальным службам, но не полиции. Но даже если они известны полиции, только в отношении половины из них возбуждаются уголовные дела. Если девочка является малолетней, то уголовное расследование обычно приводит к заключению отца в тюрьму. Семье, как правило, требуется значительная психологическая и социальная поддержка, особенно если отца приговаривают к лишению свободы.
Долгосрочные последствия инцеста для семьи неясны (см.: Herman et al. 1986). В случае возбуждения уголовного дела любая связанная с этим огласка или наказание отца в уголовном порядке скорее всего тяжело отражаются на семье. (Обзор, посвященный инцесту, см. в следующих источниках: Hendersen 1972; Bluglass 1979b; Howard League Working Party 1985. Злоупотребления на сексуальной почве в отношении детей рассматриваются в гл. 20 данной книги.)
Преступления против собственности
МАГАЗИННЫЕ КРАЖИ
Многие подростки допускают единичные кражи в магазинах, но мало кто из них совершает это постоянно. Данные исследований, основанных на анализе результатов наблюдений (Buckle, Farrington 1984), а также сообщения о крупных убытках в магазинах позволяют предположить, что магазинные кражи, совершаемые взрослыми людьми, представляют собой распространенное явление. В Англии и Уэльсе количество зарегистрированных краж такого рода, совершенных взрослыми, значительно возросло в 1970-е годы, достигнув более чем 200 тыс. в год. Причины роста этого показателя неясны, но согласно общепризнанному мнению, большинство магазинных воров идут на это преступление скорее под влиянием жажды наживы, чем вследствие психических нарушений. В процессе исследования, которое было посвящено лицам, совершающим кражи в магазинах, Gibbens et al. (1971) установили следующее. Среди тех, кто предстал перед судом в центральной части Лондона, почти две трети составляли молодые девушки-иностранки, которые, по-видимому, в остальном обычно были честными, но воровали товары в магазинах из-за недостатка денег. И напротив, среди мужчин, совершающих кражи в магазинах, очень многие уже имели судимости за преступления практически всех видов, а каждый третий из них ранее отбывал наказание в тюрьме.
Gibbens et al. (1971) провели катамнестическое исследование, охватывающее более 500 женщин, за десять лет до того осужденных за кражи в магазинах. Согласно полученным данным, коэффициент повторных осуждений среди тех, кто совершил преступление впервые, составил 11 %, а для группы в целом — 20 %. В большинстве случаев повторное осуждение было обусловлено также магазинными кражами. На протяжении изучаемого периода в наблюдаемой группе коэффициент госпитализации в психиатрические больницы втрое превышал предполагаемый уровень 2,5 % (показатель частоты госпитализаций среди женщин среднего возраста). В составе общей группы исследователи выделили две подгруппы. Первая включала в себя 51 женщину со стойкими и выраженными отклонениями, затрагивающими многие сферы психики и поведения; эти женщины и ранее, и впоследствии совершили целый ряд краж товаров из магазинов, а две пятых из них — и другие преступления, такие как кражи иного характера, применение насилия и пребывание в общественном месте в состоянии явного опьянения. Вошедшие во вторую подгруппу (составляющую 10–20 % всей исследуемой группы) во время совершения первого преступления страдали депрессивным расстройством, которое часто было связано с соматическими симптомами, с затяжными житейскими сложностями или с недавними тяжелыми жизненными событиями. Обычно поведение этих женщин в предшествующий период не вызывало никаких нареканий. Большинство из них вновь не осуждались, и лишь незначительное меньшинство упорно продолжали заниматься воровством в магазинах. Позднее при исследовании, проведенном в Канаде, также была выделена серия аналогичных случаев, когда женщины, страдающие депрессивным расстройством, совершали кражи в магазинах (Bradford, Balmaceda 1983).
С кражами в магазинах могут быть связаны, кроме депрессивного расстройства, и другие психиатрические диагнозы. Больные хронической шизофренией или алкоголизмом нередко доходят до такой крайней бедности, что это толкает их на воровство. У страдающих острой шизофренией, манией или нервной анорексией воровство в магазинах может представлять собой проявление психического расстройства. При других состояниях такое воровство может быть результатом патологически повышенной отвлекаемости; примерами являются органические психические расстройства, фобические тревожные расстройства (особенно возникающие в супермаркетах) и последствия приема психотропных препаратов. Редкое состояние — клептомания — включено в DSM-IIIR как расстройство контроля импульсов, характеризуемое возрастающим ощущением напряженности перед кражей и удовлетворением или облегчением после ее совершения.
В случаях, когда психиатра вызывают для освидетельствования обвиняемого в краже товаров из магазина, процедура не отличается от имеющей место при любой другой судебно-психиатрической ситуации. Если во время обследования у обвиняемого диагностировано депрессивное расстройство, то психиатр должен постараться установить, страдал ли он этим заболеванием и в момент совершения преступления или же оно развилось после предъявления обвинения. Выяснить, когда именно началось расстройство, очень важно, так как согласно Закону о кражах 1968 года для успешного обвинения требуется, чтобы у лица было намерение совершить кражу (mens rea). Заключение психиатра должно включать в себя мнение о прогнозе и о необходимости лечения освидетельствованного лица. (См.: Fisher 1984 — обзор психиатрических аспектов воровства в магазинах.)
ПОДЖОГ
Это преступление обычно рассматривается крайне серьезно — не только потому, что оно угрожает жизни людей, но также ввиду того, что в результате его совершения может быть нанесен значительный ущерб собственности, материальным ценностям. Среди поджигателей большинство составляют мужчины. Хотя суд направляет на психиатрическую экспертизу многих обвиняемых в поджоге, публикаций по данному вопросу в психиатрической литературе мало (см.: Blumberg 1981 — обзор). Как это часто бывает в судебной психиатрии, провести классификацию по типам поведения трудно, но все же можно выделить некоторые группы. Во-первых, существуют поджигатели, не страдающие никакими психическими расстройствами и совершающие поджог по финансовым или политическим причинам; иногда их называют мотивированными поджигателями, хотя этот термин неудовлетворителен в силу его неспецифичности. Во-вторых, существуют так называемые патологические поджигатели, страдающие умственной отсталостью, психической болезнью или алкоголизмом. При проведении серии исследований, в процессе которых изучались группы мужчин, находящихся в заключении, Taylor и Gunn (1984а) обнаружили связь между психотическим расстройством и поджогом. Однако по имеющимся данным лишь в 10–15 % случаев поджигателями являются больные психозом (см.: Blumberg 1981). К третьей группе относят случаи, по отношению к которым иногда употребляется термин «пиромания» — еще один неудовлетворительный термин, которого следует избегать. В эту группу входят психически больные, совершающие поджоги исходя из мотивов, которые представляются неразумными или неадекватными содеянному, — например, из желания проявить героизм, помогая пожарной команде, или с целью достичь сексуального возбуждения, наблюдая за пожаром (последний вариант может быть связан с особенно опасными пожарами). DSM-IIIR включает термин «пиромания» как обозначающий одну из форм расстройства контроля импульсов, характеризуемую чувством нарастающего напряжения перед поджогом и ощущением удовлетворения, наслаждения или облегчения во время пожара.
Очевидно, что во всех подобных случаях очень важно получить информацию относительно риска совершения повторных преступлений в будущем. По данным, полученным Soothill и Pope (1973) в ходе 20-летнего катамнестического исследования, только 4 % поджигателей были повторно осуждены за поджог, но примерно половине из них предъявлялись обвинения в других преступлениях. Важным показателем при оценке риска является то, что у лиц, повторно осужденных за поджог, вероятность совершения в будущем преступлений значительно выше. Кроме того, на повышенный риск указывают и некоторые другие факторы: асоциальное расстройство личности; умственная отсталость; постоянная социальная изоляция; свидетельства того, что поджог совершался с целью достичь сексуального удовлетворения или снять напряжение.
Рассматриваемое явление встречается и у детей (см.: Showers, Pickreil 1987). Порой подобное поведение представляет собой крайнюю степень озорства у психически здорового ребенка, в других случаях оно обусловлено психическим расстройством. Иногда дети или подростки совершают поджог в процессе проявления групповой активности. Среди 104 детей-поджигателей, направленных в детскую психиатрическую клинику в Лондоне, было обнаружено два возрастных пика: восемь и тринадцать лет. Большинство детей демонстрировали выраженное асоциальное и агрессивное поведение. Наиболее частым диагнозом было расстройство поведения (Jacobson 1985). Среди детей, обвиненных в поджоге, коэффициент рецидива на протяжении последующих двух лет, по опубликованным данным, составлял до 10 % (Strachan 1981).
Жертвы преступлений
Лишь недавно внимание криминологов привлекли такие аспекты, как роль жертв преступления и их потребности. Некоторые жертвы могут способствовать преступлению своей беспечностью, провоцирующим поведением, а иногда (как это бывает с некоторыми детьми — жертвами преступлений на сексуальной почве) — добровольным участием (Gibbens, Prince 1965). После преступления главным образом от реакции жертвы зависит, будет ли поставлена в известность полиция и возбуждена надлежащая правовая процедура (Walker 1987).
Для жертвы психологические последствия преступления включают дистресс, наступающий сразу же после преступления, и последующий дистресс, связанный с расследованием и слушанием дела в суде. Могут быть и долгосрочные неблагоприятные последствия, но частота их неизвестна (см.: Rich, Burgess 1986; Howard League Working Party 1985). За последнее время стало уделяться все больше внимания жертвам изнасилования; в США действуют специальные консультативные центры для оказания им помощи (см.: Notman, Nadelson 1984). Психиатра могут пригласить для лечения потерпевшей, у которой на почве пережитого развилось фобическое, тревожное или депрессивное расстройство; к нему могут также обратиться с просьбой дать оценку психических последствий преступления для жертвы в связи с судебными исками о возмещении причиненного вреда. (См.: Walker 1987; Hamilton 1987а — обзор последствий преступления для жертв.)
Патологическое увлечение азартными играми
Патологическое («компульсивное») увлечение азартными играми само по себе не является противозаконным, но может привести к поступкам, которые привлекут к данному лицу внимание правоохранительных органов, например таким, как мошенничество или кража с целью достать денег для удовлетворения этой склонности.
Несмотря на то, что некоторые психологи (например, Orford 1985) расценивают патологическое увлечение азартными играми как форму поведения, в основе которого лежит привыкание, оно не классифицируется таким образом ни в DSM-IIIR, ни в МКБ-10. В DSM-IIIR патологическое увлечение азартными играми отнесено под рубрику «Расстройства контроля импульсов, нигде более не классифицируемые», наряду с клептоманией и пироманией. В МКБ-10 патологическая склонность к азартным играм классифицируется в разделе «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» под рубрикой «Расстройства привычек и влечений», куда также входят патологические поджоги (пиромания) и патологическое воровство (клептомания). Поскольку эти два последних состояния обсуждались в данной главе, то здесь же (а не в гл. 14, где речь идет о наркотической и алкогольной зависимости) рассматривается и патологическое увлечение азартными играми.
Увлечение азартными играми является патологическим, если оно часто проявляется и доминирует в жизни субъекта. Такое увлечение упорно сохраняется даже тогда, когда человек уже не в состоянии уплатить свои долги; он может лгать, воровать или прибегать к мошенничеству с целью раздобыть денег или избежать выплаты долга, продолжая при этом предаваться своей привычке. В результате нередко рушится семейная жизнь, нарушаются и другие социальные связи, возникает реальная угроза потерять работу. У патологического игрока наблюдается интенсивное стремление играть, которое трудно контролировать. Он поглощен мыслями об игре так же, как страдающий зависимостью от алкоголя поглощен мыслями о выпивке. Часто он ведет игру на все более и более крупные суммы денег — либо стремясь усилить возбуждение, либо пытаясь возместить понесенные потери. Игра продолжается, несмотря на неспособность расплатиться с долгами и вопреки осознанию последующих социальных и юридических проблем. Если воспрепятствовать дальнейшему участию такого человека в игре, то он становится раздражительным и в еще большей степени погружается в неотступные мысли о ней.
Степень распространенности и причины патологического увлечения азартными играми неизвестны. Вероятно, оно чаще встречается среди лиц мужского пола. Большинство игроков, консультируемых психиатрами, — взрослые люди, но вызывает беспокойство то, что в азартные игры все больше вовлекаются молодежь и подростки, обычно играя на игральных автоматах, расположенных в различных увеселительных заведениях и в других местах.
Ввиду отсутствия достоверной информации о течении этого состояния невозможно оценить эффективность психиатрического лечения. В принципе ведение таких пациентов обычно сходно с практикуемым при алкогольной зависимости. Сначала игрок принимает участие в подробном анализе последствий этой привычки для него самого и для его семьи; затем его настойчиво убеждают воздержаться от игры. Существуют группы самопомощи — «Анонимные игроки», напоминающие «Анонимных алкоголиков» общим подходом, при котором обеспечивается сочетание индивидуальной исповеди и катарсиса, а также поддержки группы. Семье оказывается помощь и предоставляются консультации по поводу любых юридических последствий чрезмерного увлечения игрой. (См.: Orford 1985 — обзор, посвященный патологическому увлечению азартными играми.)
Психиатр и суд
Психиатр должен иметь представление о деятельности судов магистратов и Суда Короны, о роли психиатра в судебной деятельности; необходимо также владеть методикой психиатрического обследования подсудимого и подготовки заключения для суда (см.: Faulk 1988). Деятельность психиатра в подобных случаях часто выходит за пределы привычных отношений между врачом и пациентом, и очень важно, чтобы он ясно осознавал свою роль и этические проблемы, касающиеся его взаимоотношений с предполагаемым преступником (см.: Chiswick 1985).
РАБОТА СУДОВ
В Англии и Уэльсе суды магистратов рассматривают 98 % всех уголовных дел; занимаются они и гражданскими делами. Большинство мировых судей — непрофессионалы, не получающие заработной платы, прошедшие курс обучения основам юридических знаний и консультируемые по юридическим вопросам секретарем суда.
Преступлениями, преследуемыми по обвинительному акту, являются те, которые могут рассматриваться судьей и присяжными заседателями в Суде Короны по уголовным делам. Суды магистратов рассматривают преступления, не преследуемые по обвинительному акту. Некоторые из преступлений, преследуемых по обвинительному акту, могут рассматриваться таким судом; другие должны быть переданы в ведомство Суда Короны. Мировые судьи могут вынести приговор или же (если преступление заслуживает более сурового наказания, чем то, которое может наложить мировой судья) направить дело для вынесения приговора в Суд Короны. Если подсудимый обвиняется в тяжком преступлении, преследуемом по обвинительному акту (даже в случае если он сам предпочитает предстать перед Судом Короны), мировые судьи должны сначала решить, доказано ли обвинением наличие достаточно серьезных оснований для возбуждения уголовного дела.
В Суде Короны преступления, преследуемые по обвинительному акту, рассматриваются присяжными, а приговор выносится судьей.
Апелляции на обвинительный приговор судов магистратов слушаются либо в Суде Короны, либо в Апелляционном суде, а апелляции на обвинительный приговор Суда Короны — в Апелляционном суде.
РОЛЬ ПСИХИАТРА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУДА
Роль психиатра заключается в том, чтобы он использовал свои профессиональные знания для оказания помощи суду. Он не должен пытаться указывать суду, как поступать. В Великобритании от свидетеля, являющегося специалистом в области медицины, требуется оставаться нейтральным и не поддерживать обвиняемого или подсудимого.
Беседа психиатра с обвиняемым
Психиатр должен самым тщательным образом подготовиться к беседе. Нужно иметь четкое представление о целях обследования, и в особенности — обо всех вопросах, касающихся способности данного лица предстать перед судом. Необходимо детально ознакомиться с предъявленным в данном случае обвинением и получить подробную информацию о предшествующих осуждениях, а также копии всех заявлений, сделанных обвиняемым и свидетелями. Кроме того, психиатр должен изучить доступные ему материалы, касающиеся социально-бытового положения обвиняемого, но во время последующей беседы проработать эти сведения вместе с ним и проверить их правильность.
В самом начале беседы психиатр разъясняет клиенту, кем и почему тот был направлен на экспертизу. Он должен также предупредить, что заключение психиатра может быть представлено в суде и что обвиняемый не обязан отвечать на вопросы, если он того не пожелает. Беседа проводится в условиях строгой конфиденциальности. Необходимо подробно записывать любые имеющие значение высказывания обвиняемого, переданные его собственными словами.
На определенной стадии беседы (необязательно в ее начале) следует обсудить предполагаемое преступление. Обвиняемый может либо признать свою вину, либо отрицать ее.
Нужно собрать подробный анамнез соматических заболеваний; при этом особое внимание обращают на неврологические расстройства, включая травмы головы и эпилепсию. Необходимо получить детальные сведения о ранее перенесенном психическом расстройстве (если таковое было) и о его лечении. Если имеется психиатрическое заключение, составленное ранее, или известно, что в прошлом обследуемый лечился по поводу психического заболевания, следует обратиться за дополнительной информацией. Полное обследование психического состояния проводится обычным путем. При наличии определенных оснований проводят специальные исследования. Если уровень интеллектуального развития подсудимого вызывает сомнения, соответствующая оценка должна быть проведена медицинским психологом, который обычно представляет отдельное заключение.
Важно также получить дополнительные сведения от родственников и из других источников. Если обвиняемый возвращается в место предварительного заключения, то персонал, наблюдающий за ним длительное время, может представить особенно ценную информацию.
Подготовка психиатрического заключения для суда
Излагаемые в данном разделе принципы соответствуют рекомендациям Scott (1953) и Faulk (1988).
При подготовке заключения для суда психиатр должен помнить, что его будут читать немедики. Поэтому заключение следует писать простым языком, избегая жаргонизмов, употребляемых лишь в среде психиатров. Если применяются специальные термины, то приводимое определение должно быть как можно более точным. Заключение должно быть четким и кратким; составляется оно по следующей схеме:
1. Анкетные и другие данные о специалисте (фамилия, полное имя психиатра, его квалификация, занимаемая в настоящее время должность; утвержден ли он в соответствии с разделом 12 Закона о психическом здоровье).
2. Где и когда проводилась беседа и присутствовало ли при этом третье лицо.
3. Источники информации (включая изученную документацию).
4. Семейный анамнез и анамнез жизни обвиняемого. Эти данные обычно нет необходимости излагать подробно, поскольку суд ими, как правило, располагает, особенно если ему уже представлено сообщение о социально-бытовом положении обвиняемого. Внимание следует сосредоточить на информации, которая может иметь значение для диагноза, а также для решения вопросов о способности данного лица предстать перед судом и о необходимости лечения.
5. Отношение обвиняемого к преступлению. Заполнение этого пункта зависит от того, признает ли данное лицо себя виновным или нет. В первом случае можно прокомментировать его отношение к преступлению, отметив, например, раскаивается ли он в содеянном. Если же обвиняемый не признает себя виновным, то недопустимы какие-либо упоминания о преступлении, в котором он подозревается.
6. Другое поведение. Может быть целесообразно отметить некоторые черты поведения (даже если они не имеют непосредственного отношения к преступлению), такие как злоупотребление алкоголем или наркотиками, характер взаимоотношений с другими людьми, способность переносить фрустрацию, общие социальные навыки.
7. Психическое состояние в настоящее время. Необходимо сообщать только о том, что установлено, отмечая при этом лишь наиболее важные моменты; о том, что не обнаружено, упоминать не следует. Общий диагноз должен быть дан в терминах Закона о психическом здоровье (психическая болезнь, психический дефект, психопатия); затем может быть указан более конкретный диагноз, но суд будет интересоваться скорее заключением о наличии одной из перечисленных категорий, чем деталями диагноза.
8. Психическое состояние во время совершения преступления. Часто этот вопрос имеет чрезвычайно важное значение, а его решение пока что основывается только на ретроспективном анализе и рассуждениях. Здесь могут помочь сведения, предоставленные свидетелями, которые видели обвиняемого во время совершения преступления или вскоре после этого. Психиатрический диагноз, поставленный в настоящее время, может указывать на вероятное психическое состояние данного лица во время совершения преступления. Например, если у обвиняемого хроническая шизофрения либо хронический органический психопатологический синдром, то его психическое состояние во время совершения преступления скорее всего могло быть таким же, как и в момент обследования. С другой стороны, если обвиняемый в настоящее время страдает депрессивным расстройством (или страдал им в недавнем прошлом) либо эпизодическим расстройством, таким как эпилепсия, то значительно труднее сделать вывод о его вероятном психическом состоянии в определенный период времени в прошлом. Кроме того, даже если уже признано, что обвиняемый страдал психическим расстройством, после этого необходимо перейти к следующему этапу, на котором решается вопрос о его mens rea во время преступления.
9. Способность предстать перед судом. Часто бывает целесообразным, чтобы психиатр сформулировал в заключении свое мнение о способности данного лица предстать перед судом (критерии для решения этого вопроса даны ).
Рекомендации о медицинском лечении
Одна из основных функций психиатра — представить мнение о том, показано ли в данном случае психиатрическое лечение. Психиатр должен удостовериться в том, что его рекомендации относительно лечения выполнимы, при необходимости консультируясь с коллегами, социальными работниками или с другими специалистами. Если он рекомендует лечение в больнице, то следует информировать суд о наличии или отсутствии мест в соответствующем медицинском учреждении. При решении подобных вопросов важна оценка опасности данного лица (см. следующий раздел).
Психиатр не должен рекомендовать никаких иных форм разрешения дела, кроме медицинского лечения. Однако суд часто приветствует тактично высказанные комментарии в отношении пригодности возможных приговоров, особенно в случаях, когда речь идет о молодых преступниках.
Появление психиатра в суде
Психиатр должен тщательно подготовиться к своему появлению в суде; в частности, нужно иметь при себе надлежащим образом оформленные и подобранные в определенном порядке копии всех заключений и необходимых документов. Полезно заблаговременно поговорить с участвующим в деле адвокатом, чтобы выяснить вопросы, которые могут возникнуть в суде. На любые вопросы в суде нужно стремиться отвечать кратко и ясно, ограничиваясь ссылками на данные психиатрического обследования и избегая рассуждений.
Опасность
Как в повседневной психиатрической практике, так и в судебно-психиатрической деятельности психиатру нередко приходится оценивать опасность определенного субъекта. В повседневной практике опасными могут оказаться и амбулаторные, и стационарные пациенты, и необходима тщательная оценка, чтобы своевременно принять наиболее целесообразные меры в интересах больного и других лиц. Опасность является важным основанием для того, чтобы рекомендовать принудительное содержание в больнице. В судебно-психиатрической практике суд может запросить совет психиатра в отношении опасности обвиняемого, чтобы с учетом этого вынести соответствующий приговор. Психиатра могут также попросить высказать мнение о преступниках, содержащихся в специальных учреждениях и подготавливаемых к освобождению. В обоих случаях возникает этическая дилемма между необходимостью защитить общество от субъекта, у которого вероятны проявления агрессивного, связанного с насилием поведения, — и обязанностью соблюдать права человека в отношении преступника (см.: Floud, Young 1981; Roth, Bluglass 1985).
Каких-либо апробированных правил оценки опасности нет. Психиатры пытались идентифицировать факторы, связанные с опасностью, но никаких надежных показателей, позволяющих предвидеть насильственные действия, не было установлено. Предпринимались попытки выявить соответствующие предикторы путем статистического анализа данных, полученных на базе изучения смешанных групп преступников и другой ограниченной информации, которая была доступна. Однако доказано, что прогнозы, опирающиеся на предложенные таким образом признаки, неточны. Оценка опасности по-прежнему остается трудной задачей. Выделен ряд прогностических факторов (табл. 22.1), которые рекомендуется при этом учитывать; их используют главным образом в отношении преступников, но те же принципы применимы и к пациентам, не нарушающим закон. В каждом конкретном случае необходимо тщательно изучить имеющиеся материалы о насильственных действиях, ранее совершенных обследуемым, характеристики преступления, в котором он обвиняется сейчас, и обстоятельства, при которых оно совершено, а также данные о психическом состоянии. Анализируя эту информацию, полезно иметь в виду определенные ключевые вопросы: может ли быть выявлена какая-либо постоянная модель поведения; провоцировались ли совершенные в прошлом насильственные действия какими-либо обстоятельствами и существует ли вероятность, что аналогичная ситуация вновь сложится в будущем и приведет к подобным последствиям; имеются ли достоверные, достаточно определенные признаки, свидетельствующие о том, что данное лицо хочет изменить свое поведение; есть ли основания ожидать, что лечение приведет к желаемым результатам.
Таблица 22.1. Факторы, связанные с опасностью
Анамнез
• Один или более эпизодов насилия в предшествующий период
• Неоднократно повторяющиеся проявления импульсивного поведения
• Факты, свидетельствующие о трудностях при совладании со стрессом
• Проявлявшаяся ранее склонность немедленно, не считаясь ни с чем, добиваться удовлетворения возникающих потребностей; нежелание откладывать это до более благоприятного момента
• Черты садизма или паранойи
Преступление
• Необычное насилие
• Отсутствие провокации
• Отсутствие раскаяния
• Упорное отрицание содеянного
Психическое состояние
• Патологическая ревность
• Параноидные идеи, сопровождающиеся желанием причинять вред другим людям
• Лживость
• Отсутствие самоконтроля
• Угрозы повторно совершить насильственные действия
• Неадекватное отношение к лечению
Обстоятельства
• Наличие провоцирующих насилие или преципитирующих факторов, которые в будущем, весьма вероятно, могут вновь сыграть ту же роль
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками
• Социальные трудности и отсутствие поддержки
Трудности могут возникнуть при оценке опасности людей с асоциальными чертами личности или же умственно отсталых, поскольку и те и другие из-за слабой мотивации вряд ли будут придерживаться требований, без соблюдения которых невозможно эффективное лечение. Другую сложную проблему представляют случаи, когда пациент угрожает совершить акт насилия, такой как убийство. Здесь общий подход к оценке примерно тот же, что и при угрозе самоубийства (Gunn 1979). Психиатр должен тщательно расспросить данное лицо о его намерениях, мотивации, потенциальной жертве, провести полное обследование его психического состояния. Больным, высказывающим подобные угрозы, нередко помогают амбулаторное лечение и поддержка, но иногда бывает необходимо поместить такого пациента в больницу. Может также потребоваться предупредить потенциальную жертву.
Очень важно, чтобы психиатр не полагался всецело только на свое мнение в оценке опасности, а обсуждал данную проблему со своими коллегами (включая психиатров, врачей общей практики и социальных работников), а также с родственниками пациента.
Стараясь объективно оценить, склонен ли пациент к проявлениям насилия, целесообразно исходить из того, совершал ли он насильственные действия в прошлом, поскольку это, по-видимому, наиболее надежный критерий. (См.: Scott 1977 — обзор.)
Инциденты, связанные с насилием
В больницах инциденты, связанные с насилием, относительно редки (Fottrell 1980), однако их количество возрастает (Haller, Deluty 1988). Важно, чтобы в каждом медицинском учреждении была разработана четкая, известная всем сотрудникам тактика, позволяющая персоналу справляться с любыми подобными инцидентами, если они возникнут. Такая тактика, в частности, требует внимания к планировке и расположению больничных палат (что должно учитываться уже при проектировании здания), к мероприятиям по обеспечению своевременного вызова помощи и к надлежащей подготовке персонала.
Если происходит инцидент, связанный с насилием, или же налицо реальная угроза подобного происшествия, персонал (в необходимом количестве) должен быть готов в любой момент принять соответствующие меры, имея под рукой медикаменты для экстренного применения, такие как хлорпромазин для внутримышечного введения. Представляющих опасность пациентов часто можно успокоить сочувственной беседой и разъяснениями; предпочтительно, чтобы с таким больным поговорил именно тот человек, которого он знает и которому доверяет. Важно не вступать в спор с пациентом. Нельзя также идти у него на поводу, соглашаясь внести необоснованные изменения в разработанный план лечения или в принятые в отделении правила в ответ на его угрозы либо с целью предотвратить насилие: такой подход подкрепляет нежелательное поведение. Однако нужно приложить все усилия, чтобы дать пациенту возможность выйти из ситуации конфронтации без ущерба для чувства собственного достоинства.
После происшествия клиническая бригада должна собраться для обсуждения вопросов дальнейшего оказания помощи пациенту, а также любых возможных изменений в общей лечебной тактике, принятой в отделении (см.: Gunn 1979). Для психически больных должны быть пересмотрены назначенные им лекарства и дозы препаратов. Если насильственные действия совершены пациентом с первичным расстройством личности, то при оказании неотложной помощи может потребоваться медикаментозное лечение, но поддерживающей лекарственной терапии, как правило, лучше избегать. Принимаются и другие меры, в частности направленные на то, чтобы исключить или свести к минимуму факторы, провоцирующие насилие; целесообразно также обучить пациента более конструктивным способам снятия напряжения, таким как физические упражнения, или посоветовать ему в определенных случаях обращаться за помощью к кому-либо из сотрудников клиники.
Дополнительная литература
Faulk, М. (1988). Basic forensic psychiatry. Blackwell, Oxford.
Hoggett, B.M. (1984). Mental health law (2nd edn). Sweet and Maxwell, London.
Kaplan, H.I. and Sadock, B.J. (1985). Chap. 54, «Forensic psychiatry». Slovenko, R. «Law and psychiatry», Adler, G. «Correctional (Prison) psychiatry». In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn.). Williams and Wilkins, Baltimore.
Prins, H. (1986). Dangerous behaviour, the law, and mental disorder. Tavistock, London.
Smith, J.C. and Hogan, B. (1983). Criminal law (5th edn). Butterworths, London.
Walker, N. (1987). Crime and criminology. Oxford University Press, Oxford.
Walker, N. and McCabe, S. (1968). Crime and insanity in England, Vol.I. Edinburgh University Press, Edinburgh.
Walker, N. and McCabe, S. (1973). Crime and insanity in England, Vol.II. Edinburgh University Press, Edinburgh.
Abel, E. L. (1984). Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. Plenum Press, New York.