В психиатрии классификация пытается внести определенную систему в огромное разнообразие явлений, встречающихся в клинической практике. Ее цель заключается в том, чтобы, выделив группы больных со сходными клиническими признаками, обеспечить тем самым возможность планировать соответствующее лечение и прогнозировать вероятный исход заболевания. В основе большинства классификационных систем лежат такие диагностические категории, как шизофрения и аффективные расстройства. Диагностика — это процесс отнесения расстройства к какой-либо диагностической категории. Среди психиатров преобладает мнение, что в психиатрии классификация играет существенно важную роль, однако не все разделяют этот взгляд.

В терапии принципы классификации относительно просты. Большинство заболеваний могут быть классифицированы на основе этиологии (например, пневмококковая или вирусная пневмония) либо структурной патологии (долевая пневмония или бронхопневмония). К некоторым соматическим состояниям (таким как мигрень или невралгия тройничного нерва) подобный подход пока еще неприменим, поэтому их классифицируют исключительно на основании симптомов. Психические расстройства в основном тяготеют ко второй группе. Соматическая этиология некоторых из них (таких как фенилкетонурия, болезнь Дауна или прогрессивный паралич) бесспорна, но большинство психических расстройств могут быть классифицированы только на основе симптоматики.

Данная глава начинается с краткого обсуждения понятия психического заболевания. Далее в общих чертах излагаются основные принципы, на которых базируется большинство классификационных систем, и раскрывается система, используемая в этой книге. Рассматриваются также определенные спорные моменты; это, во-первых, вопрос о возражениях против использования в психиатрии вообще классификации как таковой, во-вторых, проблема классификации по категориям в противовес бескатегорийной классификации. Затем приводится краткая информация о способах достижения большего согласия между психиатрами в вопросах диагностики; в этой связи дается описание отдельных систем классификации, включая основные международные системы. Завершается глава руководством по классификации, предназначенным для использования в повседневной клинической практике.

 

Понятие психического заболевания

В обыденной речи слово «болезнь» употребляется в широком смысле. В психиатрической практике термин «психическое заболевание» также не имеет достаточно точного значения. На удивление сложно дать удовлетворительное определение указанному понятию. В повседневной клинической практике данное обстоятельство не играет большой роли, за исключением тех случаев, когда это касается некоторых спорных правовых вопросов, таких как принудительная госпитализация. В судебной психиатрии определение психического заболевания имеет важное значение, когда решаются вопросы о том, в состоянии ли данное лицо участвовать в судебном процессе, об уголовной ответственности и т. п.

Не требуется объяснять, почему понятие психического заболевания не столь важно в обыденной практике. Психиатр не имеет непосредственного отношения к понятию такого уровня обобщенности. Он больше заинтересован в том, чтобы разобраться в широком диапазоне разнообразных явлений, встречающихся в психиатрии, и таким образом обеспечить возможность составить рациональный план лечения и предсказать исход заболевания. Оказывается, что для этого лучше всего начать с исходных данных (симптомов и признаков) и сгруппировать их в синдромы, т. е. в констелляции симптомов, часто наблюдающихся в сочетании и дающих основания для рационального лечения и для прогноза. Обыкновенно психиатр в своей работе идет от частного к общему, а не наоборот.

Тем не менее понятие психического заболевания представляет интерес с теоретической точки зрения и, как было замечено выше, имеет юридическое значение. В связи с этим здесь будут приведены основные доводы.

Попытки определить содержание понятия психического заболевания предпринимались многократно, но без особого успеха. Обычный подход к решению этой проблемы заключается в изучении понятия заболевания в соматической медицине и в поисках аналогий с психическими заболеваниями. В соматической медицине проводится различие между терминами «заболевание» (disease) и «болезнь» (illness). Первое понятие относится к объективной физической патологии, второе — к субъективному ощущению недомогания или ограничения функции. Иногда человек при наличии заболевания не чувствует себя больным, как, например, при достаточно хорошо контролируемом диабете; или же, напротив, при отсутствии заболевания он может расценивать свое состояние как болезненное (например, при потере конечности в результате травмы). Однако это различие не имеет существенного значения в приложении к психическим нарушениям, поскольку последние чаще всего не сопровождаются явной физической патологией. Большинство психических расстройств целесообразно рассматривать как болезни.

Продолжая аналогию с терапией, психическую болезнь можно, применив три различных подхода, определить следующим образом: как отсутствие здоровья; как наличие страдания; как патологический процесс, имеющий либо физическую, либо психическую природу.

Болезнь любого типа может быть определена (в соответствии с первым подходом) как отсутствие здоровья. Это смещает акцент в проблеме, но не решает ее, потому что дать дефиницию понятия «здоровье» еще труднее. Например, Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка». Как справедливо заметил Lewis (1953b), «определение едва ли может быть более всеобъемлющим или более лишенным смысла». Было предложено много других определений здоровья, однако все они равно неудовлетворительны (см.: Wootton 1959).

Второй подход связан с определением болезни через наличие страдания. Это идущее из древности представление обладает некоторой практической ценностью, поскольку выделяет группу людей, имеющих повод обратиться к врачу. Однако у такого определения есть серьезный изъян: оно приложимо далеко не ко всем, кого обычно считают больными в обыденной жизни. Например, при маниакальном синдроме человек может чувствовать себя необычайно хорошо и не ощущать страдания, тогда как окружающие практически единодушно признают его психически больным.

Используя третий подход, определяют психическую болезнь через ее отношение к патологическому процессу. Некоторые авторы, занимающие крайнюю позицию, в частности Szasz (1960), придерживаются того мнения, что болезнь может быть определена только с точки зрения физической патологии. А так как при большинстве психических расстройств явной физической патологии не обнаруживается, то в соответствии с таким взглядом их нельзя признать болезнями. Szasz идет дальше, утверждая, что многие психические болезни поэтому не входят в сферу компетенции врачей. Аргумент такого рода может оказаться состоятельным лишь при крайне суженном представлении о патологии, что противоречит имеющимся данным. Так, результаты соответствующих генетических и биохимических исследований позволяют предполагать, что шизофрения и депрессивные расстройства, по-видимому, имеют физическую основу, хотя и не в форме макроструктурной патологии (; ).

Психическую болезнь можно также определить с точки зрения психопатологии. Такого мнения придерживался Lewis (1953b), который утверждал, что болезнь может характеризоваться «явным нарушением как частных функций, так и общей продуктивности». В психиатрии к указанным функциям относят восприятие, память, когнитивные способности, эмоции и ряд других психических функций. Нарушение механизмов восприятия проявляется в виде иллюзии или галлюцинации.

Некоторые авторы (Lewis 1953b; Wootton 1959) решительно предостерегали против определения психической болезни лишь с точки зрения социальноаномального поведения. Часто приводится тот аргумент, что нужно, мол, быть психически больным, чтобы совершить особо жестокое убийство или извращенный половой акт (часто в этом контексте используется слово «больной»). Но хотя такое асоциальное поведение может быть чрезвычайно странным, попытку приравнять его к психическому заболеванию никак нельзя признать оправданной. Более того, если делать вывод о наличии психической болезни, основываясь исключительно на социально-аномальном поведении, можно в результате прийти к политическим злоупотреблениям. Например, противники политической системы могут быть заключены в психиатрические лечебницы просто потому, что они не согласны с властями.

Из вышеприведенных примеров видно, что дать удовлетворительное определение понятия психической болезни очень нелегко. Как уже упоминалось, в большинстве случаев в такой дефиниции нет необходимости, но закон требует от психиатров диагностировать наличие или отсутствие «психической болезни» в связи с принудительной госпитализацией или с определенными судебными процедурами. Столкнувшись с такой задачей, психиатры чаще всего начинают с отграничения психического дефекта и изменений личности от психической болезни, что объясняется в следующем разделе. Как правило, для определения психической болезни они прямо или косвенно обращаются к концепции Lewis о психических функциях; диагноз психической болезни ставится ими при выявлении бреда, галлюцинаций, резко выраженных колебаний настроения или других значительных нарушений психических функций. На практике большинство психиатров распределяют психические нарушения по диагностическим категориям, таким как шизофрения, аффективные расстройства, органические психические состояния и др.; в соответствии с принятой традицией эти диагностические категории объединяют под рубрикой «психическая болезнь». Проблемы могут возникнуть с определенными аномалиями в поведении, к каким относятся, например, отклонения от нормы в отношении сексуального предпочтения, злоупотребление наркотиками и т. п. По причинам, изложенным выше, такие отклонения в поведении обычно не рассматриваются как психическая болезнь, несмотря на то, что они считаются достаточными основаниями для врачебного вмешательства.

Понятие психической болезни отличается чрезвычайной сложностью, и за недостатком места здесь можно лишь в общих чертах обрисовать несколько связанных с этим проблем. Читателям, желающим получить более подробную информацию, следует обратиться к работам Lewis (1953b), Wootton (1959), Farrell (1979) и Häfner (1987), а также к книге Roth и Kroll (1987).

 

Необходимость классификации

В психиатрии, как и в терапии, классификации необходимы для того, чтобы врачи и другие лица легко могли понимать друг друга, обсуждая природу симптомов пациента, прогноз и лечение, а также для обеспечения сравнимости результатов исследований, проводимых с разными группами больных.

Применение классификационных систем в психиатрии критиковалось как неуместное или даже вредное. Однако критика такого рода пошла на спад, когда было доказано, что специфические синдромы поддаются специфическому лечению.

Среди психиатров главными противниками классификации выступают психотерапевты (например, Menninger 1948), чья профессиональная деятельность связана скорее с невротическими и личностными расстройствами, нежели со всей сферой психических нарушений. Психотерапевты склоняются к тому, чтобы выдвинуть два основных возражения: во-первых, отнесение каждого конкретного случая к диагностической категории отвлекает от изучения единственных в своем роде личных проблем данного пациента, мешает понять их; во-вторых, индивидуальная картина болезни отдельного пациента, как правило, не полностью соответствует имеющимся категориям.

Хотя предъявленные критические замечания весьма существенны, тем не менее это всего лишь доводы против неправильного применения классификации. Безусловно, использование классификации можно и нужно сочетать с вниманием к индивидуальным особенностям пациента; комбинирование этих двух подходов действительно имеет большое значение, так как характерные качества больного необходимо принимать во внимание при назначении лечения; они способны также изменить прогноз. Кроме того, если кое-какие расстройства (а таких меньшинство) пока не представляется возможным классифицировать, это еще не причина для того, чтобы отказываться от классификации всех остальных (т. е. подавляющего большинства) расстройств.

Некоторые социологи (например, Scheff 1963; Lemert 1951) высказывали мысль о том, что отнести человека к диагностической категории — значит просто навесить ярлык заболевания на аномальное поведение и что подобная практика способствует лишь усугублению проблем данной личности. Не подлежит сомнению, что такие термины, как эпилепсия или шизофрения, могут служить своего рода социальным клеймом, но это никоим образом не умаляет реальности существования расстройств, причиняющих страдания и требующих лечения. Их нельзя заставить исчезнуть, просто прекратив давать им имена.

 

Психоз и невроз

Некоторые системы классификации включают в себя такие категории, как невроз и психоз. Термин психоз относится главным образом к более тяжелым формам психического заболевания, например к органическим психическим расстройствам, шизофрении, аффективным расстройствам и т. п. Для уточнения определения этого термина предлагалось множество различных критериев. Очевидно, что было бы естественно использовать в качестве критерия такой признак, как более высокая степень тяжести, однако состояния, выделяемые в одну группу по этому принципу, могут наблюдаться как при тяжелых, так и при легких формах заболевания. Неоднократно рекомендовалось принять за основной критерий психоза отсутствие адекватного осознания психического расстройства, но это понятие само по себе трудно поддается определению (). Более простым критерием является неспособность отделить субъективное переживание от реальности, о чем свидетельствуют галлюцинации и бред. Поскольку применение любого из этих трех критериев сопряжено с определенными трудностями, термин «психоз» нельзя признать удовлетворительным. Однако его использование нежелательно не только из-за сложности дефиниции. Существуют и две другие причины: во-первых, состояния, обозначаемые этим термином, имеют между собой мало общего; во-вторых, классифицировать то или иное расстройство как психоз — менее информативно, чем идентифицировать его как определенное расстройство (например, как шизофрению), представляющее собой частный случай в рамках более широкого понятия психоза.

Хотя психоз не представляет особой ценности как категория при классификации психических расстройств, этот термин все же до сих пор находит применение в повседневной практике, поскольку он удобен для обозначения расстройств, которые из-за недостатка данных не могут быть диагностированы более точно, — например, в тех случаях, когда еще неясно, является ли психическое расстройство шизофренией или манией. Для аналогичных целей полезно сохранить и такие терминологические сочетания, как «психотические расстройства, нигде более не классифицируемые» (в DSM-IIIR), «острые и транзиторные психотические расстройства» (в МКБ-10). Наконец, прилагательное «психотический», производное от слова «психоз», также достаточно широко употребляется, в частности в терминологических сочетаниях «психотический симптом» (это выражение обычно используется для обозначения бреда, галлюцинаций и возбуждения) и «антипсихотический препарат» (подразумевается фармакологическое средство, контролирующее указанные симптомы).

Термин невроз относят к расстройствам психической деятельности, в общем менее тяжелым, чем психозы, и характеризующимся симптомами, более близкими к нормальным ощущениям (например, тревожное состояние). Об истории термина говорится ; сейчас нас интересует его значение в классификации. Возражения по поводу данного термина аналогичны изложенным при рассмотрении термина «психоз». Первое: невроз труден для определения (); второе: состояния, которые он охватывает, имеют между собой мало общего; третье: более определенная формулировка диагноза (например, тревожное расстройство или обсессивное расстройство) несет больше информации.

Последнее возражение выдвигается в руководстве к применению DSM-III, причем конкретным поводом для критики послужило широкое использование в работах по психодинамике термина «невроз» в этиологическом значении. Этот факт действительно имел место, но такое употребление термина неоправданно с исторической точки зрения (). Если негативное отношение к термину «невроз» обусловлено только подобными случаями неадекватного употребления, было бы целесообразнее принять меры для обеспечения правильного применения термина, чем отказываться от него. Тем не менее термин «невроз» не используется в американских системах классификации DSM-III и DSM-IIIR. В МКБ-10 он сохранен в форме прилагательного в заголовке раздела «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Однако термин «невроз», подобно термину «психоз», продолжает применяться в повседневной клинической практике в качестве удобного обозначения для расстройств, не поддающихся более точному диагнозу.

 

Типы классификаций

КАТЕГОРИАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По традиции психические расстройства классифицируют, распределяя их по категориям, которые, как считается, представляют дискретные нозологические единицы. Выделяются категории на основании определенного комплекса характерных симптомов, с учетом течения и исхода различных расстройств. Такие категории оказались полезными как в клинической, так и в исследовательской работе. Тем не менее против них часто выдвигаются три возражения. Первое: имеются некоторые сомнения в том, что используемые категории с достаточной достоверностью представляют соответствующие клинические сущности. Второе: многие системы классификации не обеспечены адекватными определениями и правилами применения, следовательно, при использовании предлагаемых ими категорий нельзя быть вполне уверенными в надежности последних. Третье: нередко психические расстройства не вписываются в рамки какой-либо одной категории, а занимают промежуточное положение между двумя категориями, как, например, в случае шизоаффективного расстройства, сочетающего в себе признаки шизофрении и аффективного расстройства.

Не так давно в целях выработки более четкого определения категорий стали использовать мультивариационную статистическую методику. При этом были получены интересные результаты, но делать окончательные выводы пока рано.

В категориальных системах часто присутствует скрытая иерархия категорий. В тех случаях, когда ставятся два или более диагноза, в соответствии со сложившейся практикой обычно принято (хотя не всегда это делается явно) отдавать предпочтение одному из них. Например, органические психические расстройства в подобной ситуации имеют преимущество перед шизофренией. Foulds (1976) рекомендовал положить такой иерархический подход (в явном виде) в основу психиатрической классификации. Им предложена иерархия «личностных расстройств», которая включает в себя (в порядке возрастания приоритета) следующие классы: дистимические состояния; невротические симптомы; систематизированный бред; несистематизированный бред. По Foulds, состояние, имеющее больший приоритет, может сопровождаться симптомами состояния с меньшим приоритетом, но диагностировать необходимо только самое приоритетное состояние. Несмотря на остроумный подход, эта система не нашла широкого применения.

МНОГОМЕРНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Многомерная классификация отвергает использование отдельных категорий. В прошлом ее пропагандировали Кречмер и другие психиатры. В последнее время она получила решительного сторонника в лице психолога Eysenck, который утверждает, что традиционное группирование по дискретным нозологическим единицам не опирается на надежные данные. Вместо этого Eysenck (1970b) предложил систему трех измерений: психотизм, невротизм и интроверсия-экстраверсия. Пациенты получают определенное количество баллов, которые определяют соответствующее место на каждой из этих трех осей. Например, если некое лицо согласно категориальной системе отнесено к группе больных истерией, то в соответствии с теорией Eysenck можно предсказать, что у данного индивидуума будут высокие показатели на осях невротизма и экстраверсии и низкие — на оси психотизма. Точность предсказаний такого рода не подтвердилась при дальнейших исследованиях, но этот пример помогает понять принцип.

Упомянутые три измерения были установлены путем различных операций множественного анализа. В теории все это выглядит заманчиво, но следует помнить о том, что при использовании подобных систем результаты в значительной степени зависят от первоначального предположения и выбора методики. Измерение «психотизм» имеет весьма отдаленное отношение к понятию психоза в его обычном смысле. Например, у художников, а также у заключенных выявляются чрезвычайно высокие показатели в этом измерении. Такие измерения, как невротизм и интроверсия-экстраверсия, оказались полезными при проведении исследований, но в клинической практике их трудно применить к конкретному пациенту.

МНОГООСЕВОЙ ПОДХОД

В каком-то смысле и только что описанную систему трех измерений также можно назвать многоосевой. Однако обычно этот термин применяют к системам классификации, в которых закодированы два или более отдельных набора информации (таких как симптомы и этиология). В 1947 году Essen-Moller предложил кодировать клинический синдром и этиологию раздельно. Тогда стало бы возможным идентифицировать, с одной стороны, случаи со сходной клинической картиной, а с другой — со сходной этиологией (Essen-Möller 1971). Тем самым удалось бы избежать ненадежности, присущей системам, в которых клиническая картина и этиология смешиваются при определении каждой отдельной категории, такой как, например, реактивная депрессия.

Было предложено несколько много осевых моделей. Во взрослой психиатрии такой тип модели был принят в DSM-IIIR (). В детской психиатрии сейчас широко применяется модификация пятиосевой системы, предложенная рабочей группой ВОЗ (Rutter et al. 1975а; см. гл. 20). Многоосевые системы привлекательны, но возникают обоснованные опасения, что они окажутся настолько обширными и сложными, что их трудно будет использовать в повседневной практике (см.: Williams 1985).

 

Основные категории для классификации в психиатрии

В психиатрии используется несколько категориальных систем классификации, но основные категории, содержащиеся в них, одни и те же (см. табл. 3.1).

Таблица 3.1 . Основные категории классификации

• Умственная отсталость

• Расстройства личности

• Психическое расстройство

• Адаптационное расстройство

• Прочие расстройства

• Нарушения развития

• Другие расстройства, специфичные для детского возраста

Первой категорией является умственная отсталость, т. е. нарушение интеллектуального функционирования, присутствующее постоянно с раннего возраста. Вторая категория — расстройство личности, под чем подразумеваются проявляющиеся постоянно с ранних лет взрослого периода жизни тенденции к определенному аномальному поведению. Третьей категорией является психическое расстройство — аномалии поведения или психологического переживания, возникающие после периода нормального функционирования, причем момент их начала поддается распознаванию. Достаточные основания для установления диагноза психического расстройства появляются по достижении указанными аномалиями определенной степени тяжести. Расстройства, не соответствующие этому критерию и возникающие в связи со стрессовыми событиями или с изменением обстоятельств, называются адаптационными расстройствами (четвертая категория). В пятую категорию выделяют расстройства, которые не могут быть отнесены ни к одной из первых четырех (например, аномалии сексуального предпочтения и наркотическая зависимость). Еще две категории предназначены для расстройств детского возраста: шестая — для нарушений развития, седьмая — для других видов расстройств, специфичных для данного периода жизни.

 

Надежность диагноза

Постановка диагноза — это процесс распознавания болезни и отнесения ее к соответствующей категории на основании имеющихся симптомов и признаков. Очевидно, что если психиатры, пытаясь установить диагноз, не сумеют прийти к общему согласию, то от систем классификации как таковых при этом будет не слишком много проку. На протяжении последних тридцати лет наблюдался возрастающий интерес к вопросу о диагностических расхождениях в психиатрии, об их объеме и причинах (см.: Kendell 1975). Проведенными ранее исследованиями постоянно выявлялась недостаточная надежность диагностики. В Филадельфии Ward et al. (1962) пришли к заключению, что в общее расхождение во мнениях вносят свой вклад следующие факторы: противоречия в картине заболевания — 5 %; неадекватная методика опроса — 33 %; неадекватное использование диагностических критериев — 62 %. Последние два фактора будут рассмотрены далее. (См.: Spitzer, Williams 1985 по вопросу процесса диагностирования.)

МЕТОДИКА ОПРОСА

Разные психиатры при проведении собеседования не только извлекают неодинаковый объем информации, но и по-разному интерпретируют полученные сведения. Таким образом, психиатр может выявить или не выявить какое-то явление, а также либо расценить некое явление как важный симптом или признак, либо счесть его несущественным. Прослеживаются различия между группами психиатров, обучавшихся в разных странах, а также между отдельными психиатрами в одной и той же стране. При просмотре отснятых на кинопленку собеседований американские психиатры зарегистрировали намного больше симптомов, чем британские (Sandifer et al. 1968). По-видимому, это отражает различия систем обучения в этих двух странах.

Расхождения при выявлении симптомов можно сократить, обучив психиатров применять стандартизированные схемы опроса, такие как Обследование статуса (Present State Examination — PSE) (Wing et al. 1974); Каталог аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorder and Schizophrenia — SADS), который охватывает и настоящее заболевание, и историю перенесенных ранее заболеваний (Endicott, Spitzer 1978); Диагностический опросник (Diagnostic Interview Schedule — DIS) Института психического здоровья. Можно также научить неспециалистов пользоваться этими опросниками. Смысл подобных опросников в том, что они, во-первых, уточняют наборы симптомов, которые надлежит выявлять во время опроса, а во-вторых, содержат определения этих симптомов и инструкции по оценке степени их тяжести.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Неоднократно проводились международные исследования, посвященные сопоставлению диагностических критериев, используемых различными психиатрами. Например, в процессе реализации совместного Диагностического проекта США и Соединенного Королевства американским и британским психиатрам показали видеозапись клинических бесед, после чего попросили установить диагнозы (Cooper et al. 1972). При этом нью-йоркские психиатры по сравнению со своими лондонскими коллегами в два раза чаще ставили диагноз шизофрении и соответственно в два раза реже — диагноз мании и депрессии. Дальнейшее исследование показало, что подход ньюйоркцев нетипичен для психиатров Северной Америки в целом и что диагностическая практика в некоторых других городах Соединенных Штатов и в Канаде имеет больше общего с британской практикой.

Второе исследование — Международное предварительное исследование шизофрении — было проведено в девяти странах (World Health Organization 1973): Англии (Лондон), Дании (Орхус), Индии (Агра), Колумбии (Кали), Нигерии (Ибадан), СССР (Москва), США (Вашингтон), а также на Тайване (Тайбэй) и в Чехословакии (Прага). Во всех этих странах психиатры провели подробные собеседования с применением PSE и выставили свои собственные диагнозы, которые затем сравнивались с диагнозами, вынесенными на базе PSE при использовании компьютерной программы CATEGO. Между семью центрами наблюдалась значительная согласованность, но Вашингтон и Москва разошлись во мнениях со всеми остальными. В Вашингтоне полученные результаты подтвердили показатели (см. выше), отмеченные при реализации совместного Диагностического проекта США и Соединенного Королевства. У московских психиатров также оказалось необычайно расширенное понимание шизофрении, что, очевидно, отражало особо серьезное значение, которое там придавалось течению заболевания как диагностическому критерию.

Предметом третьего (менее тщательного) исследования было сравнение диагностической практики во Франции, Германии и Великобритании (Kendell et al. 1974). Наиболее согласованными оказались диагнозы немецких и британских психиатров. Французские психиатры заметно выделялись тем, что намного реже ставили диагноз маниакально-депрессивного расстройства.

Один из путей к повышению надежности диагностики — обеспечение четкого определения каждой категории в диагностической системе. В любой дефиниции должны особо отмечаться именно дискриминирующие, а не просто характерные симптомы. Дискриминирующими являются те симптомы, которые, как правило, наблюдаются при данном синдроме, но редко встречаются при других синдромах. Такие симптомы имеют большое значение при установлении диагноза, но в то же время они зачастую не особенно важны для пациента и порой относительно несущественны при лечении. В качестве примера можно привести бред вкладывания мыслей — редко встречающийся симптом, который наблюдается почти исключительно при шизофрении. Характерные симптомы часто встречаются при определенном синдроме, но наблюдаются также и при других синдромах. Подобные симптомы могут быть важны для пациента, их нередко учитывают при планировании лечения, но они не обладают ценностью с точки зрения диагностики. Например, такой симптом, как суицидальные мысли, может наблюдаться и при депрессивных расстройствах, и при других состояниях.

Диагностические критерии могут быть представлены описательными формулировками, как в МКБ-10, или более точными операциональными определениями, как в DSM-IIIR. Операциональные определения, первоначально предложенные философом Carl Hempel, были включены в подготовленный для ВОЗ доклад по весьма важному вопросу о путях преодоления проблем, связанных с разнообразием национальных классификаций (Stengel 1959). Термин операциональное определение в данном контексте означает уточнение содержания категории при помощи ряда инклюзивных и эксклюзивных формулировок. Инклюзивные критерии могут быть двух типов. Конъюнктивные критерии — это условия, которые должны быть полностью удовлетворены для включения какого-либо элемента в категорию. Дизъюнктивные критерии — условия включения, из которых должно удовлетворяться только одно или несколько, но не все. Первый подробный свод правил был составлен Feighner et al. (1972) в Соединенных Штатах; в нем содержались четко сформулированные инклюзивные и эксклюзивные критерии. Подобный подход был использован в Научно-исследовательских диагностических критериях (Research Diagnostic Criteria — RDC) (Spitzer et al. 1978), а также в американской системе DSM-III, которая описывается далее в этой главе. При использовании критериев такого рода может оказаться, что достаточно большое количество случаев не вписывается ни в одну из предусмотренных категорий, так что для них приходится выделять специальную «атипичную» категорию. Для некоторых исследований это не имеет значения, но в повседневной клинической практике наличие подобной «атипичной группы» может создавать определенные проблемы.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Компьютерная диагностика гарантирует применение одних и тех же правил по отношению к каждому случаю. Компьютерные диагностические программы базируются на использовании либо логического древа решения, либо статистических моделей. Программа, основанная на древе решения, оценивает ряд положительных и отрицательных (да/нет) ответов и таким образом последовательно сводит полученную информацию к диагнозу. В какой-то степени это напоминает дифференциальную диагностику в клинической практике. Впервые эту процедуру применили Spitzer и Endicott (1968) для разработки программы DIAGNO. Позже Wing и его коллеги (1974) разработали программу CATEGO для использования ее вместе со схемой Обследования психического статуса. Программа CATEGO оказалась полезной при эпидемиологических исследованиях больших и малых психических расстройств, а данные для сравнения теперь можно получить, исследуя множество групп больных и психически здоровое население.

При альтернативном статистическом подходе накапливается соответствующая информация по выборочной совокупности пациентов, диагнозы которых уже известны, а затем система классификации формируется статистическими методами исходя из базы данных. В то время как метод древа решения логически вытекает из ряда условных правил, лежащих в основе обычной клинической практики, статистический метод оценивает вероятность совпадения симптомов данного больного с симптомами ранее диагностированных пациентов.

ВАЛИДНОСТЬ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ СХЕМ

Ненадежность диагностики можно уменьшить с помощью описанных выше методов, но и сама схема классификации также должна быть надежной. Даже если врачи получат надлежащую подготовку и смогут благодаря этому достичь высокой степени согласованности при постановке диагноза, все же и тогда не удастся добиться ощутимого эффекта, не обеспечив должного соответствия диагностических категорий расстройствам, встречающимся в клинической практике. Чтобы классификация была надежной, ее категории должны согласоваться с клиническим опытом (внешняя валидность). Они должны также обеспечивать возможность предсказать исход психического заболевания (прогностическая валидность), а в идеале — еще и указывать на связи между психическими расстройствами и независимыми переменными, такими как биохимические показатели (конструктивная валидность).

Пока что не удалось достичь сколько-нибудь значительного прогресса в установлении валидности существующих схем классификации (см.: Spitzer, Williams 1985 — обсуждение вопросов надежности и валидности в диагностике).

ДРУГИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СИСТЕМ КЛАССИФИКАЦИИ

Есть еще два качества, от которых зависит ценность любой системы классификации: зона ее действия и легкость применения. Зона действия системы определяется тем, насколько полно ее категории охватывают все расстройства, встречающиеся в клинической практике.

 

Отдельные системы классификации

В историю классификации психических заболеваний выдающийся вклад был внесен немецким психиатром Эмилем Крепелином, который в своей работе основывался на обстоятельном клиническом наблюдении и последующем катамнестическом исследовании. В своем знаменитом регулярно переиздававшемся учебнике он уточнил различия между органическими и функциональными психозами и затем разделил последние на раннее слабоумие (позже названное шизофренией) и маниакально-депрессивную болезнь.

В европейских странах системы классификации все еще в большой степени остаются в рамках крепелиновской схемы. Два основных исключения — Скандинавские страны и Франция.

В Скандинавии придается большое значение концепции психогенных, или реактивных, психозов, при которых, как считается, наблюдаются параноидные, депрессивные симптомы или спутанное сознание, а иногда — их сочетание (см.: Strömgren 1985; Cooper 1986).

Во французской психиатрии классификация основывается на комбинации психопатологии и элементов экзистенциальной философии (см.: Pichot 1984). Определенные диагностические категории во Франции отличаются от принятых в других странах Европы и в Северной Америке. В частности, там введены две особые категории. Это, во-первых, bouffée délirante — внезапно начинающееся состояние бреда с ощущением типа транса, недолго длящееся и имеющее хороший прогноз. Хотя это состояние может развиться в шизофрению, оно четко отделено от острой шизофрении и острого маниакально-депрессивного заболевания (см. гл. 9). Во-вторых, выделяется такая категория, как délires chroniques (хронический бред), куда относят состояния, которые по МКБ классифицировались бы как «хронические бредовые расстройства»; они отделены от шизофрении, которая во Франции диагностируется лишь при наличии определенных признаков, свидетельствующих о деградации личности. Хронический бред (délires chroniques) подразделяется на «несфокусированный», при котором поражаются несколько областей психической деятельности, и «сфокусированный» — с единственной темой бреда. Последний тип включает в себя несколько состояний, таких как эротомания, описание которых дается в гл. 10.

В 1920–1930-х годах взгляды на психиатрическую классификацию, господствующие в Америке, резко расходились с установившимися в Европе. Психоанализ и учение Адольфа Майера (Meyer) ориентировали американскую психиатрию на преобладающий интерес скорее к уникальности каждого из индивидуумов, чем к их общим чертам. В то же время диагностические концепции все в большей и большей мере основывались на гипотетических механизмах психодинамики.

За последнее время отношение к психиатрической классификации в Соединенных Штатах во многом изменилось. Первым важным шагом стало введение строгих критериев для классификации в исследовательской деятельности, как было описано выше (Feighner et al. 1972). За этим последовала серьезная работа, которая привела к новой американской системе DSM-III.

КЛАССИФИКАЦИЯ В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ

Классификация, разработанная в Европе и Северной Америке, оказалась не вполне приемлемой для развивающихся стран, где поведенческие расстройства могут быть иными. В развивающихся странах острые психотические симптомы нередко вызывают особые трудности при установлении диагноза; зачастую они атипичны, и возникают сомнения относительно того, представляют ли они самостоятельные нозологические единицы или же это просто разновидности синдромов, наблюдаемых в развитых странах. Выяснение таких спорных вопросов затруднительно для незнакомых с местными условиями приезжих специалистов, которые могут недооценить влияние важных факторов культуры или не учесть специфических особенностей использования языковых средств для описания эмоций и поведения. Более подробную информацию о культуральных аспектах классификации можно найти в следующих источниках: Fabrega (1987); Leff (1981); Murphy (1982); Simons, Hughes (1985); Yap (1951).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ)

Психические заболевания были включены только в шестое издание Международной классификации болезней. Первую классификационную систему для психических расстройств очень много критиковали. В качестве подготовительного мероприятия, предшествующего собственно пересмотру и переработке указанной системы, был проведен обзор принципов классификации в различных странах (Stengel 1959), в результате которого обнаружились расхождения в весьма широких пределах. Stengel рекомендовал новый подход, основанный на операциональных определениях и подкрепленный глоссарием, но не связанный с какой-либо из этиологических теорий.

Восьмое издание Международной классификации (МКБ-8) вышло из печати в 1965 году. Налицо был определенный прогресс в решении ранее выявленных проблем, но и МКБ-8 имела свои недостатки. Так, в ней содержалось слишком много категорий; допускалось альтернативное кодирование некоторых синдромов. Вероятно, это отражало стремление сделать данную систему приемлемой для широкого круга специалистов. Глоссарий к МКБ-8 не публиковался до 1972 года. Тем временем были изданы глоссарии в Америке и в Великобритании (General Register Office 1968), однако оба оказались недостаточно подробными; кроме того, они во многом не совпадали между собой, и в каждом из них присутствовали также внутренние противоречия.

Перед подготовкой следующего издания — МКБ-9 — несколько рабочих групп ВОЗ изучили принципы и практику классификации (см.: Kendell 1975). Был разработан новый (на базе британского глоссария к МКБ-8) описательный глоссарий (World Health Organization 1978); внесены улучшения в классификационную схему, в частности в разделы по органическим расстройствам, расстройствам детского возраста и психическим расстройствам, связанным с соматическими заболеваниями. И все-таки МКБ-9 все еще оставалась компромиссом, — безусловно, из-за поставленной цели обеспечить как можно более широкую ее приемлемость. Недоставало также подробного руководства к применению МКБ-9. Как отметил Kendell (1975), депрессивные расстройства можно классифицировать несколькими альтернативными способами, которые взаимно несовместимы. Несмотря на перечисленные недочеты, МКБ-9 немало способствовала приведению классификации в разных странах к единой форме. Десятое издание Международной классификации (МКБ-10) описывается далее.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И СТАТИСТИЧЕСКИЙ СПРАВОЧНИК (DSM)

В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первое издание Диагностического и статистического справочника (DSM-I) как альтернативу МКБ-6 (которая, как было указано выше, подверглась резкой критике). В DSM-I проявилось влияние взглядов Adolf Meyer и Karl Menninger, а его простой глоссарий отражал большую популярность психоаналитических идей в Соединенных Штатах. В 1965 году началась работа над следующим изданием (DSM-II), где были представлены как идеи психоанализа, так и крепелиновские положения.

Третье издание — DSM-III — вышло в 1980 году. Этому предшествовала весьма тщательная подготовка. Консультативные комитеты составили детальные проекты, получили на них отзывы 550 клиницистов и подвергли результаты практической проверке. Предназначение DSM-III заключалось в том, чтобы обеспечить исчерпывающую классификацию с точными критериями для всех диагностических категорий.

В DSM-III можно выделить пять основных нововведений. 1. Для каждого диагноза приводились операциональные критерии с правилами включения и исключения отдельных случаев. 2. Была принята многоосевая классификация, в которой имелось пять осей: I — клинические синдромы и «состояния, которые нельзя отнести к психическим расстройствам, требующим внимания и лечения»; II — расстройства личности; III — соматические расстройства и состояния; IV — тяжесть психосоциальных стрессоров; V — наивысший уровень адаптивного функционирования за последний год. 3. Была пересмотрена терминология (в частности, забракованы термины «невроз» и «истерия»), а некоторые симптомы перегруппированы (так, сгруппированы вместе все аффективные расстройства). 4. Классификация уже меньше опиралась на психодинамические концепции. 5. Продолжительность заболевания в некоторых случаях вводилась в качестве одного из критериев диагноза.

Разумеется, отдельные изменения (например, предусмотренное одним из правил DSM-III ограничение, которое предписывало применять диагноз шизофрении только к заболеваниям, продолжающимся не менее шести месяцев) подверглись критике, что, впрочем, неизбежно.

В целом же разработка DSM-III стала важным достижением. В Соединенных Штатах это издание пользовалось большим авторитетом, и многие его пункты были включены в классификацию Всемирной организации здравоохранения — МКБ-10. (Более подробное обсуждение DSM-III см.: Kendell 1983; Mezzich et al. 1985.)

DSM-IIIR

DSM-IIIR создавали как промежуточную систему, призванную возместить некоторые недостатки DSM-III и предназначенную для использования в период проведения полного пересмотра указанного издания и разработки усовершенствованного варианта (DSM-IV).

Основные категории DSM-IIIR представлены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Основные категории DSM-IIIR

• Расстройства, обычно впервые проявляющиеся на ранних стадиях развития, в детском возрасте и в пубертатном периоде

• Органические психические расстройства

• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

• Шизофрения

• Бредовые (параноидные) расстройства

• Психотические расстройства, нигде больше не классифицируемые

• Расстройства настроения

• Тревожные расстройства

• Диссоциативные расстройства и соматоформные расстройства

• Сексуальные расстройства

• Расстройства сна

• Искусственные расстройства

• Импульсивные расстройства, нигде больше не классифицируемые

• Адаптационное расстройство

• Психологические факторы, влияющие на соматическое состояние

• Расстройства личности (закодированные на оси II)

Среди изменений, отличающих DSM-IIIR от DSM-III, наиболее важны следующие. 1. Многоосевая классификация изменена таким образом, что ось V теперь относится к глобальной оценке функционирования. 2. Устранены некоторые диагностические иерархии, принятые в DSM-III. Например, если по DSM-III при наличии у больного симптомов как панического расстройства, так и большой депрессии диагностировалась только большая депрессия, а приступы паники рассматривались как сопутствующий симптом, то в соответствии с DSM-IIIR в подобной ситуации ставятся оба диагноза. В DSM-IIIR сохранены два вида иерархии: органическое психическое расстройство имеет преимущество перед диагнозом любого расстройства, которое может быть причиной части симптомов (например, оно имеет приоритет перед большим аффективным расстройством); аналогичным образом и шизофрения имеет преимущество перед другими расстройствами (например, перед дистимическим расстройством). 3. Внесены изменения, касающиеся состояний, закодированных на оси II. Если по DSM-III на этой оси были закодированы специфическое нарушение развития и расстройство личности, то в DSM-IIIR к ним добавились первазивное нарушение развития и умственная отсталость. 4. Введена новая рубрика для расстройств сна. 5. Многие изменения коснулись конкретных деталей. Например, пересмотрено одно из условий в критерии для диагностирования панического расстройства: если раньше достаточным основанием для установления такого диагноза считалось наличие трех спонтанных приступов паники на протяжении трех недель, то теперь для этого требовалось не менее четырех приступов в течение четырех недель. Возможно, подобное детальное изменение и будет способствовать более скрупулезному подходу в диагностике, однако возникший разнобой затрудняет сравнение результатов эпидемиологических исследований или клинических испытаний, поскольку в одних случаях может использоваться DSM-III, а в других — DSM-IIIR. Если изменение не имеет под собой достаточно веских оснований (как в вышеприведенном примере, касающемся панического расстройства), вызванные им неудобства могут перевесить преимущества.

НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Всемирная организация здравоохранения совместно с психиатрическими организациями многих стран разработала десятую версию пятой главы Международной классификации болезней (МКБ-10), основные категории которой представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3. Основные категории МКБ-10

• Органические, включая симптоматические, психические расстройства

• Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ

• Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

• Расстройства настроения (аффективные расстройства)

• Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

• Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

• Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

• Умственная отсталость

• Нарушения психологического развития

• Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

В МКБ-10 используются многие концептуальные и таксономические достижения DSM-III. Можно выделить в МКБ-10 три важнейших элемента:

1. Описание многоосевой системы и синдромов.

2. Глоссарий, который войдет в основной том МКБ-10. По своей структуре он будет похож на глоссарий и руководство к МКБ-9, а его содержание охватывает терминологию, краткий обзор клинических признаков и комментарии к дифференциальной диагностике.

3. Диагностические критерии для исследовательской деятельности. Это будет особая версия классификации с диагностическими критериями в форме точных операциональных критериев.

МКБ-10 во многих отношениях схожа с DSM-IIIR, но клинические описания и руководства по диагностике менее детальны и не столь жестки. Есть несколько важных отличий от DSM-IIIR в терминологии и в группировании расстройств; отмечаются также значительные концептуальные расхождения в некоторых областях, таких как дефиниция шизофрении. Основные рубрики МКБ-10 перечислены в табл. 3.3. Данная классификация не содержит проводимого в МКБ-9 разграничения между неврозом и психозом, но здесь — в отличие от DSM-IIIR — сохранен термин «невротический» в заголовке «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Будет представлено руководство для установления эквивалентности диагнозов между МКБ-10 и МКБ-9 и между МКБ-10 и DSM-IIIR. Аналогичные меры предусмотрены и для некоторых национальных вариантов применения МКБ-10; это позволяет надеяться, что и признав подобные модификации, удастся в то же время сохранить возможность получать сопоставимые международные данные по более широким категориям психических расстройств.

В этой книге различия между МКБ-10 и DSM-IIIR рассматриваются далее в главах, посвященных клиническим синдромам.

СРАВНЕНИЕ DSM-IIIR И МКБ-10

Рассматриваемые системы имеют несколько общих категорий. Обе содержат рубрики для расстройств детского возраста и подросткового периода, органических психических расстройств, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и для расстройств настроения.

Что касается различий, то одно из них возникло потому, что в МКБ-10 две категории — нарушения психологического развития и умственная отсталость — применяются для обозначения состояний, которые в DSM-IIIR объединены под общей рубрикой «нарушения развития» (здесь они закодированы на оси II). Другие расхождения объясняются главным образом тем, что в DSM-IIIR используется большее количество дискретных категорий для классификации состояний, размещенных в МКБ-10 под меньшим числом более общих рубрик.

В некоторых случаях более широкие категории МКБ-10 прямо соответствуют группе категорий в DSM-IIIR. Так, одна из рубрик в МКБ-10 — «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» — эквивалентна четырем категориям DSM-IIIR: тревожные расстройства, соматоформное расстройство, диссоциативные расстройства, адаптационное расстройство. Рубрика МКБ-10 «шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» также соотносится с тремя категориями DSM-IIIR: шизофрения; бредовые расстройства; психотические расстройства, нигде больше не классифицируемые. Однако такое точное соответствие прослеживается не всегда.

Затронутые проблемы будут обсуждены в последующих главах, где описываются соответствующие синдромы, но два примера рассмотрим сейчас. Первый пример касается категории сексуальных нарушений в DSM-IIIR, которая включает в себя половые дисфункции и парафилии (половые извращения). В МКБ-10 половые дисфункции отнесены (вместе с другими состояниями) под рубрику F5 «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами», а парафилии (обозначенные термином «расстройства сексуального предпочтения») — под рубрику «расстройства зрелой личности и поведения у взрослых». Второй пример относится к двум другим состояниям (расстройства приема пищи и расстройства сна), перечисленным под вышеупомянутой рубрикой F5 в МКБ-10. В DSM-IIIR расстройства приема пищи внесены в рубрику «расстройства, обычно впервые проявляющиеся на ранних стадиях развития, в детском возрасте и в пубертатном периоде», а для расстройств сна выделена самостоятельная рубрика.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В ЭТОЙ КНИГЕ

В этой книге обе классификации — и DSM-IIIR, и МКБ-10 — рассматриваются в главах, посвященных клиническим синдромам; приоритет часто отдается DSM-IIIR как более утвердившейся в настоящее время системе. Как и в других руководствах, расстройства группируются по главам таким образом, чтобы обеспечить удобство пользования и облегчить усвоение материала. Названия этих глав не всегда точно соответствуют терминам, используемым в DSM-IIIR и в МКБ-10; любое отклонение обычно означает, что именно такой заголовок наиболее соответствует содержанию данной главы.

В DSM-IIIR вместо термина «психическое заболевание» используется термин «психическое расстройство». Указанное понятие определяется как «клинически значимое поведение либо психологический синдром (или комплекс признаков), возникающие у человека и связанные с присутствующим дистрессом (болезненный симптом), или с нетрудоспособностью (ухудшение одной или нескольких важных областей функционирования), или со значительно повышенным риском смерти, страдания, потери трудоспособности либо существенного ограничения свободы. Кроме того, этот синдром или комплекс признаков должен быть не просто реакцией на определенное событие (например, смерть любимого человека), какой естественно ожидать от индивидуума в соответствующих обстоятельствах». В МКБ-10 также употребляется термин «психическое расстройство», а не «психическое заболевание». Той же практике следуем и мы в данной книге (см. табл. 3.4).

Таблица 3.4. Классификация психических расстройств в этой книге (только основные заголовки)

Органические психические расстройства

Делирий

Деменция

Амнестический синдром

Расстройства, возникающие вследствие употребления психоактивных веществ

Шизофренические расстройства

(и родственные расстройства *)

Бредовые (параноидные) расстройства

Расстройства настроения

(аффективные расстройства)

Депрессивные расстройства

Маниакальное расстройство

Невротические расстройства *

Малые эмоциональные расстройства*

Тревожные расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

Соматоформные расстройства

Диссоциативные расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство

Адаптационное расстройство

Расстройства личности

Другие расстройства

Половые и сексуальные расстройства

Искусственные расстройства

Расстройства раннего детского, детского или подросткового возраста

Нарушения развития

Расстройства поведения*

Эмоциональные расстройства*

Умственная отсталость

* Термины, не используемые в DSM-IIIR.

КЛАССИФИКАЦИЯ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ

Этот вопрос кратко рассматривался в разделе, посвященном заключению выписного эпикриза (). Здесь он обсуждается более подробно.

Классификацию проводят после завершения сбора анамнеза и обследования психического состояния. В первую очередь делают обзор набора симптомов, проявившихся за последний месяц (по сообщению больного или других лиц, дающих информацию), а также симптомов и признаков, выявленных при обследовании психического состояния. Затем предпринимают попытку соотнести эти симптомы с одной или с несколькими диагностическими категориями в системе используемой классификации. При необходимости дается ссылка на определения и правила применения, предусмотренные схемой. На практике приходится учитывать лишь небольшое количество категорий, поскольку остальные явно неприменимы. Следует проводить важное различие между характерными и дискриминирующими симптомами ().

При попытке соотнести набор симптомов и признаков, выявленных у пациента, с диагностической категорией могут возникнуть проблемы, когда с нею хорошо согласуется большинство симптомов, но один-два не вписываются в общую картину. Например, у больного наблюдаются подавленное настроение, идеи самообвинения, раннее пробуждение и суточные колебания настроения — все симптомы, типичные для депрессивного расстройства. Но наряду с этим могут присутствовать бредовые идеи относительно того, что участники телевизионных передач говорят о нем, — типичный симптом шизофрении. В подобной ситуации клиницист должен тщательно проанализировать данный случай и поискать других доказательств наличия альтернативного синдрома. Если же на фоне множества соответствующих предполагаемой категории симптомов обнаруживается лишь один не совпадающий с нею, диагноз обычно остается неизменным.

Иногда проблему такого рода удается разрешить, рассматривая диагностическую категорию в поперечном разрезе и в длиннике; т. е. отнесение к категории основывается на анализе настоящего психического состояния и информации о развитии симптомов за последние несколько недель. При продольном (лонгитудинальном) подходе объектом рассмотрения являются природа заболевания и его течение с самого начала. Так, симптомы, присутствующие в настоящее время, можно сравнить с симптомами какого-либо из предшествующих эпизодов расстройства. Если, допустим, обнаружится, что больной, случай которого описан в вышеприведенном примере, ранее перенес два эпизода ярко выраженного аффективного расстройства и не имел эпизодов шизофрении, клиницист будет скорее склонен не принимать в расчет текущий атипичный симптом (каковым в данном случае являются бредовые идеи пациента о том, что в телепередачах речь идет о нем). Если же было два приступа явной шизофрении, то будет оправдано противоположное заключение. Течение предшествующего заболевания также информативно; в частности, наличие в анамнезе интермиттирующих приступов с полным возвращением к норме (светлыми промежутками) между ними наводит на определенные выводы, поскольку подобное явление чаще наблюдается при аффективном расстройстве, чем при шизофрении. Эти принципы, конечно, применимы и при проведении других дифференциальных диагнозов.

Обсуждая диагностическую классификацию во время врачебного обхода или при составлении письменного заключения, лучше всего перечислить категории, которые представляется возможным применить в данном случае, а затем сделать краткий обзор фактов, свидетельствующих за и против каждой из них. Перечень может, например, включать: депрессивное расстройство; шизофрению; органическое расстройство. В пользу той или иной версии свидетельствуют наличие дискриминирующих симптомов и типичное течение болезни, тогда как отсутствие характерных симптомов, наличие несоответствующих симптомов и нетипичное течение болезни говорят о том, что данная категория в этом случае неприменима. Возможно, читателю будет полезно обратиться к примеру составления заключения, приведенному .

Дополнительная литература

American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd edn, revised). American Psychiatric Association, Washington D. C.

Kendell, R.E. (1975). The role of diagnosis in psychiatry. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

Lewis, A. J. (1953). Health as a social concept. British Journal of Sociology 4, 109–124. Reprinted in Lewis, A. J. (1967). The state of psychiatry, pp. 179–194. Routledge and Kegan Paul, London.

Spitzer, R.L. and Williams, J.B.W. (1987). Classification in psychiatry. In Comprehensive textbook of psychiatry (4th edn). (ed. H. I. Kaplan and B. J. Sadock). Williams and Wilkins, Baltimore.

Tischler, G., ed. (1987). Diagnosis and classification in psychiatry. Cambridge University Press, Cambridge.

World Health Organization (1981). Current state of diagnosis and classification in the mental health field. World Health Organization, Geneva.

Wootton, B. (1959). Social science and social pathology, Chapter 7, pp.203–226. George Allen and Unwin, London.