Принципиальные позиции

В гештальт-терапии всегда развивалась экзистенциальная и свободная точка зрения, согласно которой каждое человеческое существо является уникальным и неповторимым. Эта философская позиция принципиально противостоит всяческой классификации, которая перегруппировывает людей по категориям, и особенно в соответствии с традиционным разделением на «нормальное» и «патологическое».

«Нормальное» никак нельзя определить статистически, в противном случае «рыжие» …или гештальтисты будут «анормальными», потому что являются исключением! Как это определить социально, не впадая в тенденциозный расизм? Можно ли гомосексуалистов рассматривать как «больных»? Такая позиция, особенно поддерживаемая во времена Фрейда и Райха, сегодня уже пройденный этап.

Однако же можно ли считать галлюцинирующего и страдающего бредом шизофреника «нормальным»?

Столкнувшись с такого рода трудностями, ортодоксальные гештальтисты отказывались от какой бы то ни было психопатологии, тем более, что психогенетической гештальтистской теории, определяющей «нормальные» этапы психологического роста, не существует. Они предпочитают искать индивидуальные смыслы для каждого отдельного «пограничного феномена», рассматриваемого как имеющий оригинальный способ происхождения, здесь и сейчас, в определенном поле.

 

Веер каталогов

Видимо, нет людей, использующих постоянно «конфлюенции» или «проекции»! Между тем по опыту хорошо известно, что некоторые из нас ведут себя очень однообразно, то есть стереотипно, с помощью какого-то одного основного механизма. Можно ли пойти еще дальше и по идеологическим соображениям закрыть глаза на некоторые, очень даже реальные трудности и применить тезисы антипсихиатрии, согласно которым общество ответственно за безумие и должно сопровождать больного в его «плавании», заботиться о нем, а не помещать его в сумасшедший дом? Как бы там ни было существуют личностные трудности, хотим мы этого или не хотим! «Факты упрямы», и неразумно обращаться одним и тем же способом с депрессивным суицидентом, агрессивным параноиком или возбужденным истериком.

Практически каждый терапевт, сознательно или бессознательно, ставит свой собственный диагноз, в соответствии с нозологическими категориями, известными ему, и адаптирует затем свою «терапевтическую стратегию» применительно к каждому случаю.

Итак, многие практикующиеся в гештальт-терапии, сами впряглись в течение нескольких лет в гештальтистское чтение по психопатологии. Некоторые ссылаются, в зависимости от их собственной чувствительности и их культурных предпосылок, на классификации, предложенные другими родственными подходами, такими, например, как био-энергетика (Райх и Лоуэн), психоанализ или же DSM.IV (или Диагностический и статистический справочник душевных болезней). Этот перечень, разработанный американцами, постепенно адаптируется во всем мире, потому что он остается чисто описательным, не подчиняющимся никакой теоретической базе для объяснения генеза нарушений.

Другие предполагают создать автономную психопатологию, специфически гештальтистскую, которая бы вытекала из теории self Гудмана и Фрома.

Что касается меня, я развиваю, начиная с 1985 года, «поперечное» чтение, которое принимает в расчет работы Фрейда, Мелани Кляйн, Юнга, Карен Хорни, Бержере, Кернберга, Гелфи, интегрируя многие психоаналитические, неорайхианские и гештальтистские направления, но при этом не пренебрегая вкладом традиционной психиатрии и самых последних исследований в области нейронаук.

На самом деле мне кажется, что учреждение специфической психопатологии в духе гештальт-терапии – тем более, что ее остается еще сделать, и требуется провести много предварительных исследований с последующей валидизацией – было бы крайне преждевременным (имея в виду актуальную ситуацию во Франции) и было бы прежде всего стратегической ошибкой: мы рискуем отдалить гештальтистов от их коллег психиатров, психологов и психоаналитиков, потому что Гештальт еще не завоевал права гражданства в университетах и психиатрических клиниках. Каждый и так достаточно часто говорит на своем жаргоне, мало понятным для других. Избежим же искушения и фантазии о паранойяльном всесилии, которое толкает любого специалиста к желанию «пересоздать мир»…

Вот почему я сознательно высказываюсь в пользу установки на междисциплинарную кооперацию, и сам при этом ссылаюсь на нозологические категории, наиболее часто используемые в настоящее время во Франции, что я попытаюсь очень кратко изложить ниже.

Итак, я опираюсь на традиционные нозологические описания, подкрепленные некоторыми исследованиями и публикациями, но не разделяю при этом этиологических гипотез различных школ, касательно предполагаемого происхождения заболеваний, и еще меньше их терапевтические стратегии.

По моему мнению, гештальт-терапия часто предлагает радикально новую терапевтическую установку, терапевтическая эффективность которой уже более не обсуждается, но она не предназначена для объяснения происхождения нарушений. Это согласуется с идеей Перлза, избегающего ввязываться в чистые полемики между школами – особенно в состоянии неуверенности современных исследований, относящихся к бормочущей психопатологии, едва только вышедшей из «каменного века». Как бы там ни было, я хочу избежать «приклеивания этикеток» клиенту, определяя его в заранее установленный коллективный ящик, единственный и отчуждающий, и даже произвольный – такой как: «Серж одержим» или «Жанетт – истеричка». Я предпочитаю построить для каждого «профиль» его собственной личности.

Рассмотрим пример: специалисты всего мира спорят сегодня, чтобы узнать, действительно ли разрыв контакта с социумом у больного шизофренией спровоцирован:

• генетикой (хромосомами 5 и 11),

• биохимическим дисфункционированием нейромедиаторов мозга (нарушение чувствительности рецепторов допамина);

• анатомическими нарушениями (префронтальная область мозга);

• ранним вирусным расстройством (недавняя гипотеза – поддерживаемая некоторыми исследователями);

• патогенной установкой его матери («шизофреногенная» гиперопека традиционных психоаналитиков, или «двойная связь» Бейтсона);

• или же несомненно комбинацией многих связанных факторов…

Определенно, нам неважно!

Психоаналитическая догматическая связь, которая уже давно прописана, помимо прочего, утверждает, что параноики являются «вытесненными» гомосексуалистами, удовлетворяющимися лишь тревожными мыслями «понимания» – т. е. произвольного соединения фактов, часто независимых. Кто сегодня может подтвердить, является ли выброс серотонина причиной или следствием некоторых форм депрессии или невроза навязчивых состояний.

Помимо всего этого, следует ли знать все детали о природе взлома (место происшествия, обстоятельства, интенции жертвы), чтобы оказать ей помощь? Даже если расследование может нам помочь в будущей профилактике, оно не является экстренной мерой …и рискует даже затормозить лечение.

Я сознаюсь без стыда и колебаний, что на протяжении долгой клинической практики, после 20 лет интенсивной психоаналитической «бани» и последующих 20 лет «страстей» по гешталь-терапии, я никогда не испытывал больших трудностей по адаптации гештальтистской установки, столкнувшись с «категоризованными» клиентами – совсем предварительно – в соответствии с традиционной (т. е. негештальтистской) нозологией. Помимо всего прочего психопатологический подход включает два раздельных этапа:

• нозологическое исследование (установление диагноза)

• терапевтическое вмешательство (персонализированное лечение).

В настоящий момент гештальт-терапия прекрасно помогает нам на втором этапе …и это уже совсем не мало!

 

Личностная основа

Согласно Фрейду, двумя основными побуждениями человека являются сексуальность и агрессивность (Эрос и Танатос, или же побуждение к жизни и побуждение к смерти). Тревога рождается из-за неудовлетворенности архаических сексуальных потребностей. Все неврозы происходят из нарушения сексуальной функции, реального или символического. Райх их сводит более прямолинейно к оргазмическому неудовлетворению.

Согласно Карен Хорни (одного из психоаналитиков Перлза – которая оказала на него глубокое влияние) и многих экзистенциалистов, человек – начиная с рождения – живет базовой «экзистенциальной тревогой». Тогда можно рассматривать сексуальность и агрессивность как два побуждения жизни, или выживания (выживания вида и выживания индивида): репродукцию и спаривание, чтобы защитить; борьбу, чтобы защититься. Тогда неврозы и психозы можно было бы рассматривать как один из механизмов защиты против базовой тревоги.

Итак, для Фрейда и Мелани Кляйн тревога является одним из последствий сексуальности и агрессивности, тогда как для Карен Хорни, наоборот, сексуальность является одной из здоровых реакций – «страховкой» против тревоги.

 

Механизмы защиты

Схематические примеры механизмов защиты и «перестраховки» против базовой тревоги:

• при аутизме: я полагаюсь на самого себя;

• при паранойе: я обвиняю всех и мир: я нападаю прежде, чем нападут на меня;

• при неврозе навязчивых состояний: я организую все, чтобы не быть застигнутым врасплох;

• при истерии: я соблазняю (обольщая) мое окружение, и я к нему адаптируюсь, чтобы с ним соединиться.

«Нарушениями» личности будут тогда механизмы защиты и адаптации, помогающие выживать в данный момент существования. Однако эти механизмы часто устанавливаются и продолжают работать чрезмерно и негибко, и тогда они становятся анахроническими и громоздкими: броня мне уже не нужна, когда я покинул поле брани. Она ограничивает мои движения и утяжеляет меня: вместо того, чтобы быть помощью, она становится пыткой и стеснением. Лекарство хуже, чем болезнь.

 

Терапия

Терапия состоит в выявлении механизмов защиты (или «сопротивлений»), еще полезных и прилаженных к среде в данный момент, и тех из них, которые являются отжившими и жесткими в структуре «характера», понимаемого в соответствии с этимологическим значением термина и означающего «напечатанный навечно». Эти механизмы можно сделать более эластичными, или даже заменить.

Опытный терапевт остерегается того, чтобы не лишить клиента его механизмов защиты, еще необходимых: так, например, навязчивое поведение, очень методическое и организованное, часто ригидное и повторяющееся, иногда сопровождающееся «ритуалами», может облегчать глубинную подспудную тревогу. Прямая «атака» на симптомы и ритуалы регулировки и контроля может привести к тому, что эта базовая тревога вновь появится, и тогда оживут более глубокие и более тяжелые защитные системы – например, типа паранойяльных. Короче говоря, видимое нарушение нельзя безнаказанно удалить, не соблюдая особые меры предосторожности.

Конкретно, что же можно предпринять в гештальтистском подходе?

Например, можно было бы использовать гештальтистское понятие «полярностей» и попытаться уравновесить эти тенденции: побудить истерика приобрести «навязчивости» (распорядок дня, программирование, организация, оценки), а страдающего «навязчивостями» стать «истериком» (гибкость, импровизация, расслабленность, контакт, выражение эмоций, художественная деятельность и т. д.); или же побудить мазохиста проявить свою здоровую агрессивность, утвердить свою ассертивность, и т. д.)

Тут ясно видно, как много может предложить гештальтистский метод. Работа в постоянной терапевтической группе часто может помочь в апробировании новых установок в безопасных рамках, предоставляющих то, что Винникотт окрестил «переходным пространством» между внешней реальностью и внутренним миром клиента или группы. С этим мы, например, сталкиваемся в спортивной, игровой или художественной деятельности: там сражаются или обнимаются реально, но по определенным правилам.

Клиента сопровождают в последовательном исследовании его различных граней, опираясь при этом на три «столпа» гештальт-терапии:

(К. Наранхо).

awareness, экспрессивное выражение и наделение ответственностью

Последнее замечание: вовсе еще не доказано, что все черты личности развиваются по направлению к невротическому нарушению одной и той же категории. Часто наоборот, различные тенденции служат «клапаном безопасности» именно для того, чтобы воспрепятствовать патологическому нарушению. Например, банальные фобии, такие, как страх мышей или пауков, могут иногда быть достаточными, чтобы пресечь базовую тревогу и канализировать ее. Тогда поведенческое симптоматическое лечение, направленное исключительно на исчезновение нарушений, может быть контрэффективным. К тому же отдельные «истерические» манифестации, такие как удовольствие сделаться заметным или желание пособлазнять других, могут поддерживать витально необходимый нарциссизм и избежать таким образом установления постоянного и патологического истерического возбуждения; или другой пример, навязчивые черты могут предохранять против депрессии и паранойи.

Во многих случаях, когда клиент «декомпенсируется», т. е. когда «ломаются» его обычные защитные механизмы (что может привести к припадку безумия, немоте или депрессии, порой с суицидальным исходом) вследствие усталости, психического травматизма, терапии шарлатанами и т. д. с удивлением приходится констатировать, что его явные нарушения иногда исчезают, вместо того, чтобы усилиться, и что появляются новые нарушения, неожиданные для профанов, но зачастую более тяжелые.

Итак, я никогда не забуду, как главный редактор учреждения, которым я руковожу, отказался от своей навязчивой и сверх организованной системы защиты (которая сделала из него блестящего руководителя) в процессе неловкого традиционного психоанализа …и он оказывается госпитализированным на всю жизнь по поводу буйной паранойи с переходами к тяжелым действиям: психоанализ его «излечил» от навязчивых привычек организации и контроля!

Отсюда видно, что необходима тщательная подготовка психотерапевтов в психопатологии и важность регулярной супервизии.

Гештальт-терапевт всегда тщательно старается оценить, в какой мере наблюдаемое поведение в случае необходимости обеспечивает особое или адекватное «креативное приспособление», характеризующее подлинную личность клиента, и в какой мере оно затруднительно для самого клиента – или для его окружения!

 

Колесо личности (Серж Гингер)

Краткие комментарии

• Мы попытались максимально упростить профиль личности, используя два креста:

♦ греческого креста: + (осей, называемых «психотическими»);

♦ креста св. Андрея: х (осей, называемых «невротическими»).

• Оси, называемые «психотическими», соответствуют разрыву с реальностью окружающей среды:

♦ в ментальных процессах (паранойя или шизофрения);

♦ в аффективных процессах (маниакально-депрессивный психоз).

• Оси, называемые «невротическими», соответствуют нарушению отношений с окружением.

• Фобии не изображены на схеме: они располагаются вдоль невротической оси по линии «истерия-обсессивные черты».

• Borderline (пограничные состояния) будут характеризоваться чрезмерной выраженностью самых разных черт с непредвиденным переходом от одной к другой: поочередно может появляться истерия, депрессивность, паранойя …наряду с переходами к импульсивному акту (разрывы, происшествия, попытки суицида и т. д.).

Указания по применению

(если Вы пожелаете набросать свой собственный профиль)

• Расположите в соответствии с субъективной важностью каждую из ваших черт личности вдоль каждой оси: от центра (черта отсутствует) к окружности (черта патологически выражена).

• Соедините затем намеченные точки для получения вашего специфического психопатологического профиля.

• Нормой («здоровым» человеком) будет неотсутствие всех черт (это была бы «бедная» личность), а относительная уравновешенность каждой из них.

• Итак, «нормальный» человек может проявлять одновременно незначительные черты:

♦ «паранойи»: быть стойким и твердым, придерживаться своих идей (но без ригидности), защищать принципы, быть осторожным и бдительным (ни подозрительным, ни наивным), чувствительным (но не обидчивым), защищать угнетенных и т. д. (пример: профсоюзный активист);

♦ обсессивные черты: быть организованным и тщательным, внимательным ко времени и пространству, надежным, трудягой и т. д. (пример: художник или технарь…);

♦ «истерия»: быть открытым к окружающей обстановке и к другим людям, симпатичным, душой компании, эмоциональным, любителем поплакать и т. д. (пример: коммерсанты и комедианты);

♦ «мазохизм»: быть способным к самоотверженности, даже к жертвенности, откладывать некоторые удовольствия «на потом» (пример: социальный работник или «святой»);

♦ «садистическое» доминирование: имеет утвердительную личность, обладает инициативой, чувством ответственности. (пример: начальник…);

♦ «депрессия»: не прячется в «оптимистическом блаженству», остается «реалистом»… (пример: экзистенциальный философ);

♦ «мания» (в психиатрическом смысле): быть гиперактивным, всегда в состоянии бодрствования, пример: предприниматель, депутат…

♦ «шизоидность»: принимает одиночество, способен к интроверсии… (пример: исследователь или «мудрец»).

• Такой профиль можно начертить в сотрудничестве между терапевтом и клиентом. Его можно затем через какое-то время переделать, сделав новую схему (но не подсматривая в предыдущее «колесо»). Полученные профили потом можно сравнить и обсудить их на сеансе с целью переформулировки задач терапии.

А пока, чтобы немного развеяться, вы можете сравнить профили двух «Великанов», которые я позволил себе схематически изобразить и о которых мы часто говорили в этой книге!

Профиль Фрейда

Профиль Перлза