Важнейшим качеством профессионала-психотерапевта является не только его способность работать с самыми разными категориями клиентов, но и понимание границ своей компетенции. Опыт, подготовка и даже навыки каждого специалиста имеют определенные пределы. Врачи общей практики, например, не делают операций на мозге, адвокаты, специализирующиеся на финансовой деятельности, не берутся за уголовные дела. Даже самые уважаемые в своей области профессионалы консультируются с коллегами, когда затрудняются поставить диагноз, или направляют пациента к другому врачу, если по каким-то причинам не могут или не хотят продолжать работу с данным клиентом.
В этой главе мы рассмотрим вопрос о том, что делать с клиентами, нуждающимися в такой помощи, которую вы им не в состоянии предоставить. Возможно, ваше учреждение не занимается той проблемой, о которой заявляет ваш клиент. Может быть, проблема клиента из той области, в которой вы не чувствуете себя достаточно компетентным. Или же клиенту больше подойдет тот метод лечения, который отличается от практикуемого вами. Быть может, для разрешения проблемы необходимы такие услуги, которые вы не можете предоставить. Или же случай клиента таков, что вы не можете решить, как ему помочь.
В нашем распоряжении есть два очень полезных профессиональных способа разрешения подобных ситуаций. Один – проконсультироваться с коллегой, руководителем или учителем, а второй – направить клиента к другому специалисту, который сумеет лучше помочь клиенту справиться с его проблемой, или в другое учреждение, которое сможет предоставить клиенту все необходимые ему услуги. Каждому настоящему профессионалу, даже самому опытному и компетентному, приходилось использовать в своей практике одну из этих возможностей в интересах клиента, либо консультируясь с коллегой, либо направляя клиента в другое место для более эффективного его лечения.
Направление клиента: когда, как и к кому
Существует несколько ориентиров, помогающих специалисту принять правильное решение о консультации или о направлении клиента в другое учреждение. Если у вас возникли сомнения относительно вашей способности или компетентности в оценке какого-то симптома или поведения, мы тем не менее советуем вам не торопиться с направлением клиента к другому специалисту, а спокойно и здраво все взвесить, руководствуясь следующим принципом. Решение о дополнительной консультации или переадресации клиента следует принять в том случае, если вы точно знаете, что клиенту сможет помочь другой профессионал, имеющий специальные познания именно в той области, к которой относится проблема клиента; или когда вы не уверены, что лечение идет в правильном направлении; или если вы убеждены, что клиента нужно обязательно защитить от нанесения вреда самому себе либо другим людям (Clayton, Bongas, 1994).
Иногда направление к другому специалисту необходимо не только в интересах клиента, но также и в интересах специалиста, чтобы оградить себя от юридической и других форм ответственности. Хотя все, кто занимается частной практикой или работает в учреждениях, должны быть застрахованы в обязательном порядке на предмет возможных ошибок, мы очень надеемся, что нам никогда не придется воспользоваться этой страховкой. Никому не хочется, чтобы недовольный клиент подал на него в суд, особенно если возникшее напряжение можно было снять, направив клиента к более подходящему специалисту.
Но недовольные клиенты являются не единственным источником юридического и этического риска. В большинстве штатов закон требует строгой отчетности или действий жестко предписанного характера при оказании некоторых видов терапевтической помощи, и если специалист не выполняет этих требований, ему грозят серьезные неприятности, вплоть до суда. Таким образом, если вы видите, что либо вам, либо вашему клиенту нужна помощь другого профессионала, вы должны быть готовы без колебаний ею воспользоваться.
Во многих службах социальной помощи есть специальные телефонные консультанты, услугами которых можно воспользоваться при поиске необходимых специалистов. Но если вы занимаетесь частной практикой индивидуально или как член определенного коллектива, вам нужно уделить определенное время тому, чтобы запастись необходимой информацией о специалистах и учреждениях разного профиля. Важно, чтобы в сложной ситуации вы не суетились и не заставляли клиента нервничать, а всегда могли быстро найти нужного специалиста.
Досье нужных специалистов
В ваше досье, необходимое при решении вопросов о направлении клиента к другому профессионалу, обязательно должны быть включены специалисты разного профиля. Во-первых, туда нужно включить несколько специалистов-медиков – терапевта, психиатра и невропатолога. Во-вторых, включите в него нескольких психологов, которые могут провести психодиагностическое тестирование. Возможно, вам понадобятся имена специалистов по алкоголизму и наркомании, а также человек или консультативный центр, специализирующийся на работе с больными СПИДом. Полезно включить в список и несколько специалистов из смежных областей: консультантов, работающих с престарелыми, несколько детских психологов, а также кого-то, кто специализируется на работе с подростками или с гомосексуальными клиентами. Со временем ваше досье будет пополняться, поскольку вы будете сталкиваться с множеством неординарных случаев, для которых придется подыскивать нужного специалиста.
Наилучший способ собрать большое досье с именами хороших специалистов – спросить коллег, кого они могут рекомендовать. Можно также разузнать у клиентов, кто оказывал им помощь и при каких обстоятельствах. Эти методы, а также ваши знакомства с другими профессионалами в соответствующих областях помогут вам собрать достаточно полное досье. Для пополнения досье полезно также посещать собрания профессиональных ассоциаций, предоставляющие возможность личного знакомства с нужными специалистами. Кроме того, когда вы направляете клиента к другому специалисту, то вы сможете напомнить ему о вашей встрече на каком-то докладе или симпозиуме. Это хороший способ установить коллегиальные отношения с другими профессионалами.
Помимо списка имен отдельных специалистов, практикующих в различных областях, вам необходимо знать координаты расположенных в вашей местности служб социальной помощи и уточнить, чем каждая из них занимается, а чем – не занимается. Вы ведь совсем не хотите устраивать клиенту скачки с препятствиями, направляя его в учреждение, которое занимается совсем другими вещами.
Итак, начните со сбора информации о коллегах, которые являются экспертами в важных для вас областях, и о специальных учреждениях, куда вы могли бы послать клиентов для оказания им дополнительной помощи. Весьма нетрудно установить личные профессиональные отношения с индивидуально практикующими специалистами, но столь же важно придать личный характер вашим связям с учреждениями. Будет неплохо, если вы наладите постоянные контакты с психиатрическими стационарами и поликлиниками, с различными социальными учреждениями, такими, как службы защиты прав детей и взрослых, служба социальной помощи, отделы полиции по работе с освобождаемыми условно и на поруки. Такие контакты нужны для того, чтобы ваш звонок с просьбой о помощи вашему клиенту был воспринят с должным вниманием, а не был задвинут обычной бюрократической машиной в долгий «лист ожидания». Самым лучшим вариантом будет направление клиента не просто в определенное учреждение, но и к конкретному человеку, который знает вас и ждет вашего клиента. Конечно, установление и поддержание таких контактов требует много времени и сил, но потраченные усилия с лихвой окупятся, когда вам или вашему клиенту понадобится помощь, и вы получите ее быстро и по существу.
Обсуждая вопрос направления клиентов к другим специалистам, мы неоднократно будем возвращаться к случаям, когда закон требует, чтобы вы сообщили о клиенте в контролирующий социальный орган или направили его к другому специалисту. Клиент может отреагировать на это с удивлением, сопротивлением, страхом или гневом, и доведение этого трудного процесса до конца потребует от вас значительного профессионального мастерства. Недостаточно просто предупредить клиента, что вы его куда-то направляете или хотите сообщить о нем в соответствующий орган. Вы должны подготовить клиента к тому, чтобы он принял вашу рекомендацию или понял, почему это необходимо. Возможно, вам потребуется некоторое время для объяснения причин ваших действий, для обсуждения с клиентом его чувств по этому поводу, а также и по отношению к вам. Но это нужно сделать, чтобы у него не создалось ощущения, что вы его предаете; кроме того, пообещайте, что будете продолжать интересоваться им и оказывать ему поддержку.
Помимо подготовки и информирования, процесс направления клиента к другому специалисту предполагает последующее отслеживание его результатов как еще один важный шаг в процедуре консультационного взаимодействия. Чтобы клиент сохранил доверие к вашим отношениям, вам надо отслеживать результаты вашего направления с теми же вниманием и тщательностью, какие вы проявляли и по отношению к остальным аспектам терапии. Направление клиента к другому специалисту или в другое учреждение и сохранение с ним при этом доверительных отношений требует большого напряжения на любом этапе терапевтического процесса, но особенно трудно сделать это во время первой встречи, когда ваши отношения с клиентом еще не сложились. Вы должны сделать все, чтобы клиент поверил в вашу надежность и честность, в то, что ваши действия пойдут ему на пользу, что вы его не отвергаете, и главное – что вы не считаете его проблему безнадежной. Дело в том, что клиента не оставляет чувство беспомощности и безверия, и ему очень не легко еще раз идти на поклон к «системе». Когда процесс протекает на самом деле успешно, то это способствует укреплению мотивации клиента продолжать лечение либо с вашей помощью, либо с помощью другого специалиста. Нужно добиваться такого результата, чтобы клиент верил в ваши возможности и добропорядочность и чтобы он на самом деле искренне верил вам. Он должен считать, что все ваши действия направлены на максимальное соблюдение его собственных интересов.
Теперь давайте рассмотрим, куда именно мы можем направлять клиентов, особо касаясь ситуаций, когда это происходит на первичной консультации.
Физические симптомы и жалобы
Многие клиенты приходят с жалобами на свое физическое состояние, среди которых наиболее часто упоминаются головные боли или напряжение в области шеи, боль в груди или нарушение дыхания, ухудшение зрения или слуха, расстройство желудка или кишечного тракта. Клиент может попытаться убедить вас, что эти симптомы носят психосоматический характер, и вы можете с ним согласиться. Но точно вы этого не знаете. Иногда к переменам в настроении или поведении приводит нераспознанное заболевание. Лекарства также могут вызывать психологические побочные эффекты. А иногда наряду с психическим нарушением у человека обнаруживается еще и какое-то физическое заболевание.
Мы настоятельно советуем, чтобы клиенты с физическими симптомами были обследованы компетентным врачом. Как специалисты, которые работают с психическими заболеваниями клиента, мы должны быть уверены, что не проигнорировали по неосторожности или небрежности вопросы, связанные с его физическим здоровьем. Наше главное правило состоит в том, что физический симптом нельзя связывать с психологическими причинами до тех пор, пока не получено убедительных доказательств, что он не вызван физическими причинами.
Для иллюстрации сказанного можно было бы привести много примеров, но мы ограничимся одним, чтобы показать важность наших предостережений.
Наш друг был очень встревожен поведением своей полуторагодовалой дочери. Она беспрерывно плакала, что, естественно, очень тревожило родителей. Были отмечены и другие необычные и пугающие поведенческие реакции; так, она часто и подолгу стучала головой о свою кроватку. Педиатр сказал родителям, что «с возрастом это пройдет», и не поставил никакого диагноза.
Но отца это по-прежнему беспокоило и тревожило, и он обратился к психотерапевту. Внимательно выслушав его, психотерапевт направил ребенка к невропатологу, который поставил диагноз «легкая форма церебрального паралича» и прописал лекарства. Симптомы быстро ослабли, и тревога отца постепенно уменьшилась.
После нескольких сеансов психотерапевт и отец сошлись на том, что в дальнейшей психологической помощи нет необходимости. Поскольку болезнь ребенка была диагностирована рано и точно, она не успела нанести вреда психике ребенка, и с помощью медикаментозного лечения девочка в дальнейшем смогла вести нормальный образ жизни.
Мораль этой истории в том, что, хотя клиентом психотерапевта был отец, направление к врачу другого члена семьи было очень грамотным и профессиональным решением. Другая ее мораль состоит в том, что без вмешательства врача проблема могла вырасти до невероятных размеров.
Но направление клиента к врачу не всегда дается так легко и просто, как в этой истории. Вы рекомендуете клиенту пойти к врачу и ждете, что он тут же согласится. Но клиент может неожиданно заупрямиться, и вы не знаете почему. Он может сказать, что уже был у врача и что тот уверил его, что он совершенно здоров. Но если вы узнаете, что обследование не проводилось по крайней мере полгода назад, или что симптом появился у него уже после последнего осмотра, то нужно настоять еще на одном обследовании, даже если клиент протестует и не хочет этого.
Причиной отказа может быть то, что у клиента, возможно, нет постоянного врача, или что он не доверяет врачам, или у него нет медицинской страховки, которая покрывала бы расходы на врачебное обследование. В этом случае пригодятся контакты специалиста с врачом или местной поликлиникой. Возможно, вам придется помочь клиенту сделать этот вынужденный первый шаг, дав фамилию или номер телефона врача, который согласится его принять, или договорившись с ним прямо в присутствии клиента.
Многие из нас, идя к врачу, испытывают беспокойство или тревогу, но у некоторых такой визит вызывает панический страх. Иногда люди боятся, что обследование может выявить у них серьезную проблему, даже смертельное заболевание. Может быть, последнее обследование было неприятно клиенту или причинило ему боль. Если вы уверены, что медицинское обследование будет полезно и необходимо, а клиент продолжает сопротивляться, то вы вместе с клиентом должны проанализировать причины его отказа. Нужно помочь ему отделить нормальную тревогу от беспочвенного страха. Итак, вы должны быть абсолютно уверены, что клиенту надо показаться врачу, и, если вы знаете врача, к которому направляете клиента, расскажите ему об этом докторе и о том, что для него это наилучший вариант. Скажите ему, что вы доверяете этому человеку.
Необходимо отметить еще один этап этого процесса. Если клиент согласился пройти обследование, то вам нужно иметь его разрешение на контакт с врачом и на получение от врача заключения о состоянии здоровья клиента. Врач обязательно должен знать, что вы ждете от него итогов обследования по телефону или в письменной форме; что вы, видимо, будете продолжать работу с клиентом; что время от времени вы будете совещаться с ним и что у вас есть разрешение клиента на получение конфиденциальной информации о его здоровье. Чтобы избежать недоразумений, нужно попросить клиента предоставить такое разрешение в письменном виде, скрепленное его подписью. Заверьте его, что не станете от него ничего скрывать и обязательно обсудите с ним заключение врача. Когда у вас появится уверенность, что проблема клиента не связана с физическим заболеванием, а если и связана, то он проходит соответствующее лечение, вы можете спокойно продолжать индивидуальную или семейную терапию.
Разумеется, вы должны продолжать работать с клиентом, имеющим хроническое заболевание, но не надо путать физические симптомы с психологическими, и наоборот. Если он болен, вам может понадобиться помощь лечащего врача, чтобы понять возможные последствия заболевания и проводимых лечебных процедур на общее психическое состояние клиента, потому что, возможно, вы работаете именно со страхами и тревожностью клиента по поводу диагноза.
Мы хотим отметить здесь еще один момент, относящийся к медицине. Иногда клиент принимает лекарства, которые могут вызывать психологические симптомы: повышение тревожности, раздражительность и депрессию, снижение полового влечения, бессонницу, сердцебиение и другие, и тогда у него возникает необходимость в консультации с терапевтом. Напомним также, что врачи часто прописывают лекарства для облегчения эмоциональных симптомов или стресса, так что ваш клиент может принимать лекарства, которые как раз снижают остроту эмоциональных нарушений. Поэтому во время первого приема важно выяснить, принимает ли клиент регулярно какие-то лекарства, какие именно, почему они были прописаны. Кроме того, нужно получить письменное разрешение клиента, чтобы поговорить с его врачом, прописавшим эти лекарства.
В начале первой консультации клиент скорее всего не станет сам говорить о лекарствах, которые он принимает. Но по мере рассказа о своей проблеме клиент вполне может упомянуть, какими лекарствами он пользуется, что позволит вам задать ему некоторые уточняющие вопросы, не прерывая общего хода интервью. Если клиент заговорит о своих физических или психологических симптомах, то уместно спросить, что он делает для того, чтобы справиться с их проявлениями. Но, возможно, придется прямо спросить клиента, принимает ли он какие-то лекарства, чтобы быть наверняка уверенным, что его проблемы не вызваны употреблением веществ, вызывающих определенные симптомы. При этом, как мы уже говорили ранее, задав прямой вопрос, постарайтесь затем как можно быстрее восстановить общее плавное течение процесса интервью.
Физическое насилие и оставление без надзора детей или взрослых
Излишне напоминать, что в каждом американском штате существуют законы о защите детей и престарелых от насилия, а также об ответственности за оставление их без надзора. Хотя эти законы в чем-то различаются, они содержат целый ряд общих положений: если кому-то известно о случаях насилия или об оставлении без надзора, об этом необходимо сообщить в соответствующие инстанции; если ребенок или старый человек в результате физического насилия или безнадзорности находится в тяжелом состоянии (ранен или умирает), виновный в этом может быть привлечен к уголовной ответственности; если есть свидетельства насилия или безнадзорности, то ребенок или престарелый человек может быть по постановлению суда переселен в другое место, даже против воли родителей или опекуна.
И опять надо повторить, что в случае, когда специалист, работающий с людьми (в эту категорию входят психологи, социальные работники, психиатры и другие врачи, учителя и обслуживающий персонал), знает о случаях насилия или безнадзорности и не сообщает об этом в местную службу социальной защиты, то он несет ответственность за преступную халатность. С другой стороны, ни профессионал, ни любой другой человек не может преследоваться в судебном порядке за свое сообщение о факте насилия или безнадзорности, независимо от того, подтвердился этот факт или нет. Следовательно, всегда лучше ошибиться, сообщив о своих подозрениях относительно возможного насилия или кажущейся безнадзорности, во-первых, чтобы защитить возможную жертву и предотвратить ее дальнейшие страдания, и, во-вторых, чтобы оградить себя от судебного преследования (Lindsay, 1994).
Несмотря на ясность формулировок закона и на угрозу судебного преследования, некоторые профессионалы по ряду причин неохотно сообщают о насилии или безнадзорности, выдвигая множество оправданий такому поведению. Нежелание вмешиваться в дела других отражает давнюю традицию нашей страны уважать частную жизнь семьи. Нам может быть трудно с этим смириться, но поразительно высок процент людей (в том числе профессионалов), которые считают допустимым, когда родители дисциплинируют своих детей посредством физических наказаний. Иногда мы считаем, что инцидент с насилием – это случайность, отдельный эпизод, который вряд ли повторится. К тому же, если вы сообщаете о своих подозрениях, и виновного отдают под суд, либо решают переселить ребенка, то вас, занятого человека, будут вызывать для дачи показаний, а это отнимает много времени и связано с малоприятными переживаниями. Но самое главное, что это противоречит принципу конфиденциальности; специалист может счесть, что, сообщив о клиенте, он подорвет его доверие к себе, особенно если отношения только начали складываться.
Эти сложные чувства и мысли о возможных практических последствиях, возникающие в ситуации, когда мы подозреваем или даже знаем, что ребенок подвергся насилию или заброшен родителями, иногда весьма уважаемыми и занимающими высокое положение, стали темой недавно вышедшего популярного триллера Джонатана Келлермана (1993) «Вальс дьявола». Там есть описание горького отчаяния, охватывающего нас, когда мы понимаем, что подозрение о насилии невозможно доказать:
– Неважно, чья она внучка, все бесполезно, поскольку у нас нет фактов. Да посмотри ты на нас. Ты знаешь, что происходит; я знаю, что происходит. … Но с юридической точки зрения это ничего не значит, так ведь? Ведь мы ничего не можем поделать. Вот почему я ненавижу случаи с насилием – мы обвиняем родителей; они все отрицают, прекращают лечение или идут к другому врачу. И даже если ты что-то докажешь, начнется цирк с адвокатами, бюрократией, с длящейся годами судебной тяжбой, где нашего представителя обольют грязью. Тем временем ребенок уже полный инвалид, а ты не можешь добиться даже запретительного судебного приказа.
– Похоже, у тебя есть опыт.
– Моя жена – социальный работник в нашем округе. Система так перегружена, что даже переломы у детей уже не считаются срочными случаями. Но так повсюду – у меня как-то в Техасе был случай с ребенком-диабетиком. Мать придерживала инсулин, и нам стоило чертовских хлопот спасти ребенка. А она была медсестрой. Операционной медсестрой высшей квалификации (р. 194–195).
Отсутствие весомых доказательств, особенно если репутация родителей в обществе безупречна, их шоковая реакция и отрицание всех обвинений могут испугать специалиста и заставить его усомниться в том, что он знает. Мы снова подчеркиваем, что лучше ошибиться, сообщив о своих подозрениях, чем ничего не делать, а просто уповать на лучшее.
Но иногда возникает проблема прямо противоположного свойства, когда мы не замечаем очевидного. Бывает, клиент признается, что подвергает насилию ребенка или престарелого человека, а специалист не понимает, почему клиент признается в этих действиях. Такое признание может быть просьбой о помощи, особенно если это происходит во время первого приема. Возможно, клиент чувствует, что утратил контроль над собой, и просит помочь восстановить его. Может быть, это даже просьба забрать жертву из дома. Когда клиенту говорят, что ребенка или старого человека заберут из дома, пока он не сможет снова совладать со своими импульсами, то иногда он даже чувствует облегчение.
Те, кто совершает насилие, часто имеют близкие, интимные отношения со своими жертвами. Они могут испытывать к людям, которым причиняют страдания, сильную любовь и привязанность. Но они не властны над собой, и потому живут в постоянном страхе, что нанесут непоправимый вред жертве или даже случайно ее убьют. Вот почему родители часто отвозят ребенка в больницу, рискуя, что насилие раскроется. На самом деле они не хотят ребенку смерти. Открытое обсуждение с клиентом его стремления к насилию или его нежелания ухаживать за ребенком или за престарелым членом семьи, а также твердое заявление о намерении сообщить об этом в соответствующее ведомство могут скорее укрепить, а не ослабить доверие клиента к специалисту. В конце концов, как еще клиент сможет почувствовать, что он действительно может получить от вас реальную помощь (Oppenheim, 1992)?
Специальные вопросы деятельности работников службы социальной защиты
Одно из самых трудных заданий для работников службы социальной защиты – пойти к кому-то домой с целью расследования сообщения о насилии или безнадзорности. С одной стороны, работник должен чем-то помочь родителям, с другой – у него есть право забрать ребенка, жертву насилия, из дома, если это сообщение подтвердится. Насилие в отношении ребенка или старого человека – это проблема всей семьи, и социальный работник должен по мере своих сил и возможностей спасти и защитить как можно больше ее членов. Но это, конечно, получается далеко не всегда. Работник службы социальной защиты един в двух лицах: он и помощник, и представитель властей. Иногда граница между ними становится весьма условной.
Если вы считаете, что ребенку или старому человеку грозит непосредственная опасность, то тут нечего рассуждать. Используйте все свои полномочия и уводите жертву из дома, по возможности немедленно. Но помните, что лишь в очень малом проценте случаев вы сможете оценить ситуацию как действительно опасную для потенциальной жертвы. Сообщения о насилии и отсутствии заботы иногда не имеют под собой достаточных оснований; согласно данным национальной статистики, они оказываются ложными примерно в половине случаев (Child abuse, 1994, p. 130). Но проверяются все сообщения, предварительных доказательств их истинности не требуется. Достаточно лишь одного слова, чтобы началось расследование.
Имеется много причин, почему люди сообщают о насилии или отсутствии надзора, особенно для анонимных сообщений такого рода. Например, один из разведенных супругов может сообщить о насилии или отсутствии заботы о ребенке со стороны другого родителя, на попечении которого тот находится, чтобы отомстить супругу или чтобы восстановить свою опеку над ребенком. Другой пример: нередко подростки обвиняют в насилии одного или обоих родителей, потому что считают, что те обходятся с ними несправедливо. Итак, надо всегда иметь в виду, что сообщение может быть ложным.
Надо также быть готовым к тому, что сообщение может быть и правдивым, но нарушение не столь серьезно, чтобы работник службы взял его под постоянный контроль, если, конечно, не поступит новых сигналов. Например, мать, которая оставила ребенка одного дома, уйдя на час в продуктовый магазин, поступила не слишком разумно. Работнику достаточно объяснить матери, что может случиться с ребенком, когда его даже ненадолго оставляют одного, чтобы ситуация больше не повторилась.
Наконец, нарушение может быть достаточно серьезным, но родитель или опекун его отрицают. Например, больничная медсестра может сообщить, что у ребенка, помимо болезни, из-за которой он попал в больницу, есть также много заживших кровоподтеков, причину их возникновения которых родители объясняют не очень убедительно.
В процессе выполнения своих профессиональных обязанностей вам придется столкнуться с реакцией родителей на информацию, что они подозреваются в насилии. Возможны следующие реакции: шок, гнев, иногда глубокое облегчение. Действуйте тактично. Представьтесь и скажите родителям, почему вас вызвали. Очень важно, чтобы ваши слова и манера разговора не носили обвинительного оттенка. Вы должны максимально нейтральным тоном объяснить причину визита. Скажите, что пришли обсудить возникшую ситуацию и хотели бы поговорить с возможной жертвой и осмотреть ее. Если родитель или опекун возражает, нужно сказать, что по закону вы имеете на это право. Если это касается ребенка, нужно обязательно осмотреть его раздетым, чтобы проверить, есть ли на теле кровоподтеки и раны. Нелегко сказать матери, что она должна раздеть ребенка, да и самого ребенка эта сцена может напугать, но если вы сохраните спокойный и уверенный тон, ситуация не выйдет из-под вашего контроля. Следует ожидать, что если следов насилия не будет обнаружено, то родители скорее всего будут разгневаны и могут пригрозить подать в суд на вас и ваше учреждение. Сохраняйте спокойствие. Помните, что закон вас защищает.
Но иногда мы имеем дело с серьезными случаями насилия или безнадзорности детей, когда родители все отрицают. С их стороны вполне можно ожидать сопротивления и открытого выражения гнева. Если гнев не утихает, и вам угрожают насилием, уходите и возвращайтесь в сопровождении полицейского. Будьте особенно осторожны, если в доме есть неизвестный мужчина, который отказался назвать свое имя. Вы удивитесь, насколько вежливее этот человек станет отвечать на вопросы, когда за вашей спиной будет стоять полицейский.
Независимо от того, проводите ли вы первую встречу у себя в офисе или дома у клиента, будьте готовы, что клиент может пережить чувство облегчения при обнаружении того факта, что он склонен к вспышкам неконтролируемого поведения. Это может быть рассмотрено как сигнал того, что, несмотря на чувство вины и тревоги, клиент на самом деле совершил серьезное насилие. Как и во всех случаях, когда поступает сообщение о серьезном насилии, предполагаемому виновнику нужно задать ряд вопросов о событиях, содержащихся в этом сообщении. Необходимо осмотреть ребенка или престарелого человека, чтобы определить степень нанесенного им вреда. Можно сказать, что вы цените искреннее признание родителя или опекуна в его неспособности контролировать свое поведение, но если жертве нанесен серьезный вред, ее нужно увести из дома как можно скорее. Мы это подчеркиваем, так как нередко социальный работник оказывается под впечатлением от откровенности родителя и не обеспечивает надлежащей безопасности жертвы.
Работнику службы социальной защиты нужно иметь в виду еще один важный момент. Сейчас, когда многие государственные социальные службы приватизируются, вы должны четко знать, что клиент направлен к вам как к частнопрактикующему специалисту, либо как к сотруднику благотворительного общества или некоммерческого учреждения. Нужно всегда помнить, кто оплачивает счета и кто имеет право знать, что происходит с клиентом. В этой ситуации специалист несет ответственность не только перед клиентом, но и перед направившим клиента государственным учреждением, которое он обязан информировать о достигнутом в ходе терапии прогрессе. Например, государственное агентство по социальной опеке обратилось в некоммерческую благотворительную организацию с просьбой, чтобы оставленному без надзора ребенку подыскали приемную семью и обеспечили ему там соответствующий уход. Через какое-то время девочка обвинила одного из членов приемной семьи в сексуальных домогательствах. Сотрудник некоммерческой благотворительной организации, отвечавший за эту девочку, не поверил ей и поэтому не сообщил об обвинении в государственное агентство, как это положено по закону. Не вдаваясь в подробности последовавшего затем судебного разбирательства, скажем только, что у этого сотрудника были крупные неприятности. Наш общий совет состоит в том, что всегда надо четко знать свои права и обязанности в отношении клиента, всех имеющих к нему отношение служб и работающих на них специалистов. Возникающие при этом ситуации требуют напряжения, поскольку вы можете иметь двойственные обязательства. Но вы должны ясно понимать, чем рискуете, когда нарушаете правила.
Непредсказуемое поведение и угроза насилия
Одна из наиболее сложных для специалиста ситуаций – когда ему приходится иметь дело с клиентом, представляющим потенциальную опасность как для самого себя, так и для других людей. Сталкиваясь с клиентом, у которого помутнен рассудок или который проявляет склонность к насильственным действиям, специалист меняет свою роль по отношению к нему с союзника, старающегося оздоровить его психику, на представителя общества, принимающего решение о необходимости его принудительной изоляции. Даже когда клиент соглашается на изоляцию добровольно, эта ситуация является очень трудной и тягостной для специалиста, особенно если это происходит во время первой встречи.
Иметь дело с клиентом, у которого выявлено серьезное расстройство психики или который откровенно опасен, в каком-то смысле проще, так как у специалиста меньше свободы выбора и меньше вариантов при принятии решения. Сложнее, когда у вас есть некоторые сомнения, и тогда серьезность проблемы может оценить только профессионал.
Чаще всего ваша задача состоит в том, чтобы как можно скорее показать клиента психиатру. Чем проще вы объясните это клиенту, тем лучше. Скажите, что его случай выходит за рамки ваших знаний и компетентности. Поэтому вы просите его посетить доктора Джонса прямо сейчас. И сразу звоните врачу.
Если клиент противится, вам, возможно, придется попросить о встрече с его ближайшими родственниками, и как можно скорее. Даже если клиент не дает такого разрешения, все равно позвоните им. Опишите странное поведение клиента, объясните, почему ему необходимо показаться психиатру, и скажите, что доктор готов его принять. По возможности избегайте психологических терминов. Если вы считаете, что клиент может быть опасен для самого себя или для других, подчеркните это. Не смягчайте ситуацию и не пытайтесь оградить родственников от случившегося. Еще раз подчеркнем, что очень важно, чтобы встреча с психиатром была согласована еще до того, как родственники покинут ваш кабинет.
Если вы считаете, что вам может грозить опасность, пригласите в кабинет своего коллегу. Возможно, стоит перейти из кабинета в другое место, где поблизости есть люди и где клиент не сможет причинить вам вреда. Вероятно, одновременно с этим придется попросить кого-то вызвать полицию. Полиция имеет право на задержание с целью освидетельствования у психиатра.
В большинстве американских штатов приняты законы, суть которых в том, что, если клиент или пациент представляет угрозу для другого человека, то терапевт обязан направить его на госпитализацию, или, если это невозможно, сообщить об опасности вероятной жертве. Если вы хотите получить дополнительные сведения о юридической стороне таких случаев, мы рекомендуем книгу Вендикрика и Наппа (VandeCreek, Knapp,1993). А если вам нравится учиться, сидя за рулем машины, то можно слушать «Психолого-юридический бюллетень, ежеквартальный аудиожурнал» того же издательства. Каждая из четырех кассет этого аудиожурнала содержит часовую запись, вводящую в курс современных юридических, этических и практических проблем, знание которых жизненно необходимо работающим с людьми профессионалам.
Что дальше?
В этой главе были затронуты некоторые юридические и этические аспекты проблемы, с которыми специалист может столкнуться во время первичной консультации. В следующей главе мы продолжим эту тему и коснемся особо деликатных этических вопросов первичной консультации.