Главное в терапии – выслушать

Психотерапевт начинает встречу с новым клиентом в позе спокойного ожидания и открытости, отключившись от собственных мыслей и целиком сосредоточив внимание на рассказе клиента о своих проблемах. Иногда для этого нам приходится приложить определенные сознательные усилия. Нужно сбавить обороты, замедлить ход мыслей, даже придержать дыхание. Перед встречей с новым клиентом мы советуем на некоторое время от всего отрешиться: забыть о том, чем вы только что занимались, о том, что вам еще предстоит сделать, о нерешенных проблемах, – словом, обо всем, что может помешать отвлечься от своих мыслей, и полностью сосредоточиться на клиенте. Иногда бывает полезно посидеть с закрытыми глазами, стараясь ни о чем не думать.

Но даже начиная разговор с клиентом в состоянии максимальной открытости, психотерапевт в процессе сеанса не должен терять системности и активности своих мыслительных процессов. Слушая клиента, он старается свести воедино все то, что он видит и слышит, чтобы получить связную картину и добиться лучшего понимания проблемы. Он решает, что важно, а что неважно, что требует особого внимания, а что нет. Если вы начинающий специалист, то полезно напомнить себе, что во время первой встречи нельзя узнать «все до конца». Так не бывает. Помните также, что пока вы узнаете нечто о клиенте, он тоже лучше узнает себя. Так что даже если вы просто слушаете, терапия уже началась.

В следующем разделе мы приведем список вопросов, которые помогут вам как-то организовать большой объем воспринимаемой информации. Возможно, вы не уловите всех нюансов того, что сообщает вам клиент, или поймете не все посылаемые им на первом сеансе сигналы, но эти вопросы обострят ваш слух. Их перечень может также послужить краткой памяткой, которую полезно просмотреть перед первым консультированием.

 

Предупреждения, сигналы тревоги и стоп-сигналы

Скорее всего, во время первого приема вы будете больше слушать, чем говорить, будете наблюдать, что-то мысленно брать на заметку, отмечать некоторые утверждения или действия, к которым позднее нужно будет вернуться. Ниже приведены некоторые реакции, на которые стоит обратить внимание. Большинство из них надо пометить как требующие последующего обдумывания; некоторые, возможно, должны прозвучать как сигналы тревоги, немедленно привлекающие ваше внимание и нуждающиеся в мгновенном отклике; какие-то могут оказаться настолько серьезными, что потребуют от вас немедленных действий. Иногда провести такое различение бывает достаточно трудно. По мере накопления опыта интуиция будет подсказывать вам, когда надо действовать, а когда – ждать. В этом вам могут помочь следующие вопросы:

1.  Не возникло ли у вас впечатление, что клиент отрепетировал свое выступление? Может быть, он «зачитывает сценарий» или повторяет затверженный текст, который мысленно проигрывал уже много раз? Если это так, то психотерапевт должен вмешаться, чтобы нарушить программу выступления. Попробуйте задать вопрос, который отвлечет клиента от рассказа или даже застанет его врасплох, например: «О чем вы думали , пока отец кричал на вас?» Клиент должен понять, что терапия – не то же самое, что разговор с приятелем за чашкой кофе, и что воспроизводить здесь отрепетированный рассказ не стоит.

2.  Не слишком ли драматично звучит рассказ клиента, не разыгрывает ли он спектакль с собой в главной роли? Психотерапевт не должен становиться очередным слушателем клиента, нужно дать ему понять, что здесь ценится его личность как таковая. Для этого нужно сделать акцент на его чувствах , а не на поведении; не следует спрашивать: «Что вы тогда сделали?», задайте ему вопрос: «Вам, наверно, было одиноко, когда он ушел?»

3.  Ведет ли себя клиент по-детски? Говорит ли клиент голосом «маленького ребенка»? У него детская поза и жесты? Комментарий вроде «Итак, это заставило вас почувствовать себя маленьким ребенком, которого отчитывают» может послужить полезной и мягкой подсказкой.

4.  Спрашивает ли вас клиент о том, как ему следует поступить? Психотерапевт, конечно, не идет на уступки. Он может сказать: «Очень трудно выбирать между двух зол», или «Это действительно тяжелая ситуация», или «Было бы гораздо проще, если бы кто-то мог подсказать вам, что делать». Помните, что главная цель терапии – чтобы клиент взял на себя ответственность за свою жизнь и за свое поведение. Психотерапевт не должен становиться для клиента очередным авторитетом, на который тот будет полагаться.

5.  Есть ли противоречие между тем, что клиент говорит о своих чувствах, и тем, что выражают его жесты? Если психотерапевт видит такое противоречие, он может указать на него: «Вы говорите, что очень любите, когда мать мужа приезжает в гости, но при этом сжимаете кулаки. Может быть, это значит, что в глубине души вам это совсем не нравится».

6.  Винит ли клиент других людей в своих несчастьях? Не стоит во время первой консультации спорить с клиентом на эту тему и вынуждать его защищаться. Просто возьмите себе это на заметку, чтобы обдумать позднее.

7.  Считает ли клиент, что главная причина его трудностей – рок, судьба или Бог? Если да, не думает ли он, что несет наказание за какой-то проступок, может быть, за что-то, чего он уже не помнит? Такой клиент, судя по всему, склонен придерживаться строгих правил о том, что хорошо и что плохо.

Анализ логики клиента и выявление тех убеждений, на которых эта логика основана, подскажет вам, как выстраивать дальнейшую терапию. Во время первой встречи вы, возможно, уже начнете понимать ход умозаключений клиента. Позднее вы сможете помочь ему понять, как он пришел к этим умозаключениям. После этого вы сможете работать над перестройкой его мышления и переоценкой его убеждений. Далее в этой главе у нас еще будет возможность подробнее поговорить о способе мышления клиента.

8.  Считает ли клиент, что ничто в его жизни не имеет смысла? Бесполезно пытаться убеждать клиента в том, что жизнь прекрасна. В этом случае он, скорее всего, обернет ваши доводы против вас. Если вы станете спорить с клиентом, он выиграет спор . А поскольку он старается убедить вас в своей правоте, то снова возвращается к негативным мыслям. Во время первой встречи лучше всего просто слушать и выказывать понимание глубины его чувств. Вполне возможно, что облегчение клиента от того, что его понимают и ценят, ободрит его больше, чем любые выдвинутые вами доводы и аргументы. Имейте в виду, что клиент может использовать свою проблему, например, депрессию, для получения власти над другими. Даже над вами . Заставить кого-то перечислять ваши хорошие качества или положительные моменты вашей жизни приятно, поскольку это приносит некоторое сиюминутное облегчение. Это на всех нас так действует. Психотерапевт не должен попасть в ловушку соблазна утешить клиента, как это часто делают другие. Другие люди – не психотерапевты. Сиюминутное облегчение проблем не решает.

9.  Пытается ли клиент привести какие-то разумные объяснения происходящему с ним? Звучат ли его объяснения так, будто он оправдывает свои действия или чувства? Помните, что оправдания часто выглядят вполне разумными. И здесь не надо спорить. С оправданиями спорить трудно. В этом случае лучше поначалу оставить все как есть. Клиент, возможно, не готов отказаться от них. Ваша задача – подготовить его к такому отказу.

10.  Слышится ли вам в голосе клиента вина? Скрытый гнев? Отчаяние? Апатия? Стыд? Будьте осторожны, когда вы сталкиваетесь с такими чувствами. Мы предлагаем три основных правила: (А). Не преуменьшайте и не преувеличивайте эти чувства, реагируйте на них именно так, как выражает их клиент. (Б). Дайте клиенту возможность «поправлять» вас. Поощряйте его, когда он помогает вам точнее понять, что он хочет сообщить. (В). Избегайте «жаргона» и научной терминологии; не используйте слова оправдываться, защищаться, враждебный, подавленный или самого нелюбимого нашего слова – дисфункциональный.

11.  Говорит ли клиент, что он справляется с некоторыми проблемами? Похвалите его за это или за подобные попытки, даже неудачные: «Значит, вы все же пытались обсудить это с мужем. И хотя он не хотел вас слушать, вы старались понять, что его так сердит».

12.  Проходил ли клиент терапию в прошлом, и если да, то как он говорит об этом? Делает ли он это только затем, чтобы ввести вас в курс дела («Когда я проходил терапию…» или «Мой последний психотерапевт говорил…»)? Формулирует ли он свой собственный диагноз, чтобы не подпустить вас слишком близко к своей проблеме?

Иногда очень раздражает, что клиент знает ответы на все вопросы и дает вам психоаналитическую интерпретацию своего поведения. В каком-то смысле он говорит вам: «Я такой, и не пытайтесь меня изменить». Это почти вызов. Не поддавайтесь раздражению. Вместо этого попробуйте переформулировать сказанное клиентом простыми и понятными словами. Например, если клиентка говорит вам, что ее мать была патологически помешана на чистоте, и потому у нее сейчас сексуальные проблемы, попробуйте выразить это по-простому, без какой-либо психологической интерпретации: «Значит, мать заставляла вас убирать свою комнату». И все.

13.  Происходит ли между вами и клиентом борьба, и если да, то какой приз ждет победителя? В конечном итоге это может стать ключом к терапии. Возможно, пока вы еще не понимаете, в чем состоит игра, и это не страшно. На первом сеансе нужно быть к этому готовым, в особенности потому, что это может вызвать у психотерапевта негативные эмоции. Если это случилось, то, может быть, стоит поговорить о них с коллегой или супервизором.

Эти вопросы – повод для самых разных наблюдений и размышлений, но вы увидите, что они забудутся сразу же после начала интервью. Вопросы будут появляться сами собой, а ответы, вероятно, придут уже в процессе терапии. Наверно, только после окончания сеанса вы осознаете, много ли рассказал вам клиент и как много вы поняли из контекста, что было передано вам в неявной форме. После первой консультации будет полезно снова вернуться к этим вопросам.

 

Как быть, если вы упустили что-то важное

У всех бывало такое: мы что-то не услышали или не поняли, когда клиент говорил нам что-то важное. В жизни так иногда случается при общении с самыми близкими и значимыми для нас людьми. Но в одном можете быть уверены: то, что действительно важно, будет сказано снова – еще и еще раз, до тех пор, пока вы не услышите это. Возможно, будут использованы другие слова или будет приведен другой пример, но это сообщение повторится. Может измениться форма, но суть сообщения останется прежней. Если вы пропустили важное сообщение в первый раз, то вам наверняка представится еще возможность его услышать.

 

Когда клиентов несколько

Если вашим клиентом является пара или семья, то нужно иметь в виду, что во время первичной консультации динамика общения будет носить более сложный характер. При обсуждении этой темы мы будем называть членов группы и всю группу клиентом, потому что в этом случае клиентом является именно группа как целостная единица. Вот несколько примеров динамики, которую нужно учитывать во время первого сеанса терапии.

1.  Пытается ли клиент объяснить вам, кто виноват, говоря, например: «Все дело в нем»? Иногда вспыхивает конфликт, например: «Нет, все дело в ней ». Бывает, что по поводу виновной стороны есть сговор: «Да, она права. Все дело во мне ». Напомните себе, что вам не нужно решать, кто виноват, и что доля ответственности лежит на всех членах группы независимо от того, насколько доказана чья-то вина.

2.  Считают ли члены клиентской группы, что решение проблемы в том, что измениться должен другой человек? Уже на первом сеансе очень важно, чтобы каждый член группы «приобрел» свою часть проблемы. Один из способов добиться этого – сосредоточить внимание на чувствах и отвлечься от поведения. Например:

Клиентка : Моя проблема в том, что муж со мной не общается.

Психотерапевт : И это заставляет вас сердиться (или чувствовать себя одинокой).

Заметьте, что, скорее всего, клиент затем скажет: «Да, я чувствую…». Вместо того чтобы продолжать обвинять другого, клиентка сосредоточилась на своей части проблемы и сделала крохотный шаг вперед на пути к пониманию самой себя.

3.  Вовлечена ли пара в постоянные перепалки и ссоры? Какими приемами они пользуются для подкрепления взаимных упреков? Например, кончаются ли споры тем, что она плачет, а он уходит? Или они переходят в обиженное молчание? Заканчиваются ли они тогда, когда оба партнера устают и затихают в изнеможении? Прекращают ли они все попытки обсуждения проблемы? Маловероятно, чтобы их ссоры завершались полным примирением, иначе бы они не проходили терапию. Более вероятно, что сами по себе их приемы разрешения конфликтных ситуаций, независимо от поводов, неэффективны или даже деструктивны. Осознает ли пара, что их споры протекают по определенной схеме? Выявление подобных стандартных приемов приведет вас к ценным догадкам, ценность которых будут все больше и больше возрастать по мере продолжения терапии.

4.  Обратите внимание на то, как клиент говорит о других людях . Говорит ли муж о жене «она»? Подмечайте фразы вроде: «В конце концов, она мне все же мать». Вы получите ценную информацию о чувствах и отношениях, иногда даже в большем объеме, чем клиент готов вам открыть добровольно. Когда мужа или жену не называют по имени, то часто это указывает на враждебность или отстраненность. Взрослая дочь, говорящая: «В конце концов, она мне все же мать», видит в матери не человека, а роль. Еще один пример: называет ли дочь своих родителей «папой» и «мамой», или отца зовет «мой отец», а мать – «мамой»? Подмечайте такие высказывания.

Когда вы работаете с парой или семьей, динамика отношений внутри группы может запутать и усложнить вашу первую неформальную оценку происходящего. Скорее всего, вы столкнетесь со следующими вариантами проблемы: секс, деньги, дети, свободное время, родители мужа или жены, ближайшие родственники. У неблагополучных пар или семей обычно есть трудности, по крайней мере, в одной из этих сфер, и, как правило, не в одной, поскольку одни неполадки накладываются на другие, порождая комплексные проблемы.

Диагностика еще больше осложняется, когда одна из этих сфер определяется как проблемная, а на деле является лишь метафорой или ширмой, за которой скрывается другая проблема. Менее серьезная проблема используется как прикрытие для более серьезной: например, деньги могут быть маскировкой сексуальных проблем. Другими возможными метафорическими прикрытиями бывают родители для денег, дети для секса и так далее.

Во время первичной групповой консультации иногда бывает трудно понять, в чем состоит истинная проблема, потому что все члены группы бессознательно стараются скрыть ее. С другой стороны, если семья действительно определила для себя и проблему, и ее причину, то нужно принять все, что говорит вам клиент, за чистую монету, по крайней мере, до тех пор, пока вы не получите более четкого представления о происходящем. Сохраняйте объективность – и будьте готовы отказаться от своей гипотезы или изменить ее, когда больше узнаете о динамике отношений пришедших к вам на консультацию людей. Просто помните, что за время первой встречи узнать все невозможно.

Когда вы один работаете с парой или семьей, то сталкиваетесь с сильным переносом на вас родительского авторитета, иногда со стороны одного члена группы, а чаще – со стороны всей группы. В вас могут видеть родителя, который вправе судить, выбирать и добиваться решения, убеждая других людей изменить себя. Часто встречаются также попытки более сильного либо более слабого в паре перетянуть профессионала на свою сторону.

В процессе проведения семейной консультации психотерапевт обязательно должен дать возможность каждому свободно изложить свою точку зрения так, чтобы остальные не перебивали и не опровергали его. Обычно это первое правило, которое он формулирует в начале консультации, и оно же оказывается самым трудновыполнимым, особенно если в паре или семье разучились слушать друг друга. Второе существенное правило консультации состоит в том, что никто не должен говорить за другого. Профессионал должен настаивать на выполнении этих правил, а затем подкрепить их выполнение, уделяя внимание каждому человеку и с уважением относясь к каждой высказанной точке зрения. (Kempler, 1981).

Даже если на первом приеме вы сумеете добиться соблюдения только этих двух правил, то это уже большой успех. Если психотерапевт продемонстрировал искусство слушать других и если члены клиентской группы согласились попробовать подражать ему, то время консультации потрачено не зря.

 

Другие возможности для понимания клиента: когнитивные процессы

Кроме поведения, эмоций и динамики отношений клиента, во время первичной консультации постепенно выявляется еще один аспект: стиль его мышления. Цель терапии – изменить не только поведение и настроение, но и перестроить установки и логику клиента. Если психотерапевт хочет помочь клиенту в его попытках отказаться от негативного мышления и научиться думать по-новому, очень важно понять, как влияют на его поведение те иррациональные выводы, которые были сделаны им на основе прошлого опыта.

На начальной стадии консультирования важно уяснить, как в целом клиент обрабатывает информацию. Возможно, нам надо взглянуть на терапию как на форму удовлетворения потребности клиента в информации. Согласно теории информации, мы живем в хаотичном мире, переполненном различными стимулами: некоторые из них полезны, другие опасны. Мы пытаемся уменьшить неопределенность нашего мира, преодолеть этот хаос и придать ему какой-то смысл. С этой точки зрения, цель терапии – помочь клиенту упорядочить свой мир и научиться отличать полезные стимулы от опасных.

Трудность, однако, в том, что не любая информация поддается структурированию. Какая-то ее часть всегда будет неподвластна нашему контролю. Человека, который не в состоянии справиться с ощущением неопределенности, одолевают тревога и страх. Цель терапии – по возможности помочь клиенту не только преодолеть хаос, но и примириться с теми обстоятельствами жизни, которые ему неподвластны.

Во время первой консультации профессионалу следует обратить внимание на следующие когнитивные аспекты деятельности: (а) структура и неопределенность, (б) линейное или круговое мышление, (в) конкретное или абстрактное мышление (Sternberg, 1994).

Структурирование информации

Потребность клиента в структурировании информации проявится очень быстро, часто уже при первой встрече с терапевтом в форме выдвигаемых клиентом требований. В некоторых отношениях структурирование очень полезно для процесса терапии. Однако иногда чрезмерно высокая потребность в структурировании информации сама по себе становится проблемой, и тогда целью консультирования должна стать помощь клиенту в том, чтобы отойти от крайностей и отнестись к неопределенности менее тревожно.

Главный принцип состоит в том, что если у клиента слишком высокая потребность в структурировании, или клиент, напротив, не способен структурировать свои мысли или действия, то нужно помочь ему найти золотую середину. Психотерапевт не должен подчиняться желанию клиента точно знать, что и когда именно будет происходить в процессе терапии, равно как и нежеланию клиента вырабатывать и проводить в жизнь разумный план действий. Этим он преподаст ему еще один урок, доказав, что структура – понятие относительное.

Анализируя динамику общения пары или семьи, помните, что причиной неспособности каждого из партнеров разрешать конфликты может быть то, что они обладают разной потребностью в структурировании информации.

Линейное и круговое мышление

Как клиент обрабатывает информацию, принимает решения и решает задачи? Какое у него мышление – линейное или круговое? Тот, кто обладает линейным мышлением, рассуждает логично и уверенно, движется последовательно от одной мысли к другой. Нелинейно мыслящий человек рассуждает, как нам иногда кажется, нелогично и не очень последовательно. Но какая-то логика в его суждениях всегда есть, даже если она вам и не очевидна. Специалисты в области изучения человеческого познания, например, в области искусственного интеллекта и экспертных систем, показали, что у каждого из нас есть модель рационального мышления, что и линейное, и нелинейное мышление следует определенной модели. Трудность заключается в том, что, имея дело с нелинейно мыслящим человеком, мы не всегда улавливаем связь между его мыслями. Кажется, что человек перескакивает с одного на другое, запутывая нас неясными сообщениями. Следует помнить, что у большинства людей, по крайней мере, у тех, кто не страдает психическими заболеваниями, между мыслями существуют невидимые связи. Чем дольше мы имеем с ними дело, тем лучше понимаем их мыслительные модели и восполняем недостающие звенья.

Люди, которые мыслят нелинейно, часто бывают более интересными и творческими людьми, но также и более требовательными. Нужно чаще останавливаться и проверять, правильно ли мы их понимаем. У психотерапевта, разумеется, есть своя познавательная модель; как и у большинства людей, это нечто среднее между двумя крайностями. Нельзя считать, что клиент (или кто-то другой) нелогичен или что он сумасшедший, если его мыслительные процессы отличаются от наших, и надо остерегаться неправильного диагноза проблемы, поставленного на основании того, что клиент «странно мыслит» (Stein, Stone, 1979).

Когда муж и жена не понимают друг друга (один считает, что другой бесчувственный, а тот утверждает, что в рассуждениях первого нет логики), то можно предположить, что у них разные стили мышления. Эта проблема заинтересовала создателей компьютерных программ и тех исследователей, которые выявили половые различия в способах решения задач (Miller, Crouch, 1991). Оба стиля эффективны в решении задач, но иногда мы не ценим тот стиль, который немного отличается от нашего. В браке между людьми с разными стилями мышления конфликт может принимать разные обличья и иногда кажется неразрешимым.

Конкретное и абстрактное мышление

Помимо различий по шкале линейного и нелинейного мышления, существуют и различия между абстрактным и конкретным мышлением. В жизни, на работе и в браке обычно сближаются те люди, которые обладают сходным стилем мышления. Мыслящего абстрактно будут раздражать утомительные детали, занимающие ум конкретно мыслящего человека. Мыслящего конкретно отталкивает расплывчатость и неопределенность абстрактно мыслящего человека (Gustafson, Waehler, 1992).

В процессе консультирования мы всегда стремимся сместить крайние точки зрения к середине, к тому, что мы считаем нормой. Если клиент мыслит чересчур абстрактно, психотерапевт может попробовать остановить его вопросом: «Вы не могли бы привести пример того, о чем говорите?» Если клиент конкретен до крайности, психотерапевт тянет его в другую сторону: «Вы все мне рассказали. Теперь давайте подумаем, что все это значит?» Основной принцип – увести клиента от крайностей.

Все эти элементы мыслительного стиля начнут так или иначе проявляться в процессе консультативной работы. Мы обсуждаем их здесь потому, что они могут помешать диагностике проблемы на первой стадии консультирования. Их значение велико также для понимания уникальности каждого человека, которая выражается, например, в используемых метафорах. Использует ли их ваш клиент, и что они говорят вам о его внутренней жизни?

В этой главе мы выделили несколько размерностей мыслительного стиля, о которых психотерапевт должен помнить, начиная знакомство с клиентом и выясняя, что в его жизни складывается не так. Но нельзя забывать, что он пришел на консультацию со своим собственным стилем мышления, линейным или нелинейным, конкретным или абстрактным, структурированным или свободным. Одно предостережение: психотерапевт обязательно должен попытаться разобраться в когнитивных процессах клиента. Он несет также ответственность за то, чтобы клиент не запутался в своих мыслительных процессах. Он должен помочь ему примером, когда тот становится слишком абстрактным, и подытожить сказанное, когда появляется слишком много конкретных деталей.

В следующей главе мы добавим еще одну размерность к характеристике тех процессов, посредством которых человек перерабатывает информацию и делает на основе ее выводы. Мы рассмотрим вопрос о том, почему логическая система клиента иногда работает с пользой для него, а иногда усиливает его страдания.

 

Сбор фактологической информации

Для более полного понимания клиента и его проблем психотерапевту, помимо информации о динамике его внутренней жизни, нужна и информация о фактах его жизни и биографии. Учреждение, в котором работает психотерапевт, также может по разным причинам собирать некоторые сведения о клиентах. Те способы и приемы, посредством которых консультант получает фактологическую информацию о клиенте во время первичного интервью, часто зависят от условий его работы, например, от того, является ли он частнопрактикующим специалистом, или работает в службе социальной помощи. Мы будем говорить о сборе фактологической информации применительно к различным обстоятельствам и условиям работы.

Получение основной информации

Почти всем службам социальной помощи нужен определенный набор анкетных данных о клиентах: фамилии и адреса, состав семьи, возраст членов семьи, их работа, семейный доход, срок проживания в данной местности, причины обращения за помощью, информация о предшествующих обращениях клиента в учреждение и так далее. Эти демографические данные могут понадобиться учреждению для отчета перед правлением или общественностью. Информация о доходах необходима потому, что многие учреждения, куда люди обращаются добровольно, устанавливают плату за услуги по скользящей шкале в зависимости от платежеспособности клиента.

Иногда для сбора этих сведений клиента просят заблаговременно заполнить анкету и принести ее на первый прием. Иногда специалиста просят собрать эти данные уже во время первой встречи с клиентом. В этом случае соответствующие вопросы лучше всего задать в середине или в конце встречи. Вначале же специалист и клиент должны сосредоточиться на причинах, побудивших клиента прийти на консультацию.

В некоторых ситуациях, особенно когда клиенты пришли на прием не добровольно, психолог или социальный работник обязаны в соответствии с требованиями закона или ведомственными инструкциями собрать и зафиксировать определенные сведения. Например, семья, обвиняемая в насилии над ребенком, должна иметь право изложить свою версию событий до того, как установлено, действительно ли насилие имело место. Подросток, арестованный за правонарушение, имеет право изложить свою версию случившегося и его причин. Консультант обязан предоставить клиенту возможность дать свои объяснения и высказать свое видение причин его направления на терапию.

Это необходимо сделать на ранней стадии консультативного приема, возможно, даже начать именно с этого. Предположим, клиента направила на консультацию организация по защите детей, или суд по делам несовершеннолетних, или школа, и психотерапевту уже известны причины направления. Лучше всего сказать клиенту прямо, без эмоций, не принимая ничью сторону и без осуждения, что вам сообщили такие-то факты, а потом попросить клиента ответить на вопрос: «Вы хотели бы высказать свое мнение о том, почему вы здесь находитесь?» Потом надо дать клиенту возможность ответить так, как тот считает нужным. Вопросы должны быть открытыми, и консультанту следует избегать суждений, которые могут быть восприняты как обвинения.

Часто бывает трудно избежать осуждения, когда клиента направили к вам из-за действий, носящих явно асоциальный характер. Даже безобидный вопрос вроде «Зачем вы это сделали?» может быть воспринят как обвинение. Но обвинения лишь вызывают защитную реакцию, а иногда и отказ клиента сотрудничать. Всем известно, что аргументы и споры никогда не приводят к изменению привычных установок и стиля поведения. Реакции специалиста должны быть ровными, взвешенными и контролируемыми, он должен оставаться нейтральным в суждениях и попытаться понять клиента. Когда он кивает, это должно означать понимание и принятие, а не согласие или неодобрение. Как правило, клиент ожидает либо обвинений и порицания, либо оправдания и согласия. При нейтральной позиции психотерапевта клиент начинает понимать, что тот не станет реагировать ни одним из этих обычных способов. Он не будет спорить о том, чей взгляд на происшедшее правилен или кто виноват в возникшей проблеме.

«Ловушку спора» можно обойти, если сосредоточиться на чувствах клиента по поводу причины его направления на терапию. «Вы сердитесь (вам больно, вы раздражены, вам стыдно) из-за того, что произошло». Другой способ – поразмышлять о последствиях поведения клиента, а не о самом его поведении. Иногда акцент на последствиях такого поведения может привести к переменам даже без прямого обсуждения причины направления клиента к специалисту: «Что бы там ни было, как мы можем помочь вам не попадать больше в такие неприятные положения?»

Выявление наиболее важных аспектов ближайшего окружения клиента

Физическая и социальная среда оказывают большое влияние на поведение человека. Жизнь в городских трущобах с их загрязненным воздухом, шумом, антисанитарией, скученностью и невозможностью уединения при плохой работе здравоохранения и социальных служб оказывает угнетающее воздействие на их обитателей. Постоянные отказы при попытках устроиться на работу из-за цвета кожи или акцента могут озлобить человека или вогнать его в уныние. Доказано, что плохое питание вызывает вялость, ослабляет способность думать, решать проблемы и противостоять жизненным трудностям. Отрицательный прошлый опыт лечения психических заболеваний и общения с психотерапевтами может привести не только к нежеланию обращаться за помощью, когда она необходима, но и к отказу от сотрудничества, когда такая помощь предлагается. Хотя мы будем говорить об этом в одной из последующих глав, следует сразу отметить, что социальная и физическая среда – важный фактор при работе с клиентами с низким уровнем доходов и с представителями социальных меньшинств. Гнев, депрессия и множество других негативных эмоций могут быть прямым следствием обстоятельств, возникающих в жизни клиента.

Оценка физической и социальной среды полезна при работе со всеми клиентами, не только с обездоленными. Нужно определить, в какой степени и как именно клиент связан с другими людьми и социальными институтами и в какой мере эти социальные факторы могут помешать или содействовать терапии. Важно также оценить то влияние, которое другие люди могут оказывать на клиента. Если речь идет о конфликте между супругами, то как ведут себя их родители: подогревают ли они разногласия между мужем и женой или стараются их утешить, оказать им помощь и поддержку и способствовать их сплочению? Помогают ли бабушки и дедушки в воспитании детей? Собираются ли члены семьи вместе? Может ли супружеская пара при необходимости попросить у них денег в долг?

Другой аспект – общая удовлетворенность клиента жизнью. Как члены семьи обычно проводят день, довольны ли они распорядком дня? Развлекаются ли они вместе? Мать, которая весь свой день проводит в уходе за детьми, не общаясь или почти не общаясь с другими взрослыми, может устать от однообразия и нехватки импульсов из внешнего мира. Но будьте начеку. Это может быть также признаком того, что она избегает внешнего мира и использует необходимость ухода за детьми как предлог. Муж, который постоянно работает сверхурочно, может прийти домой усталый и раздраженный, не имея настроения провести свободное время с детьми или помочь жене. Но опять-таки, он может мало бывать дома из-за того, что не желает включаться в близкие семейные отношения. У работающей матери часто не остается сил на детей или на работу по дому, или на то, чтобы отвечать на знаки внимания мужа. А может быть, она использует работу, чтобы не делать того, что ей не нравится. Это важная информация, которая нужна специалисту, чтобы понять обстоятельства жизни клиента. Проблемы любого клиента осложняются множеством взаимосвязанных факторов, и для диагностики этих проблем требуется определенное время. Не бывает простых решений сложных вопросов, а самые лучшие решения бесполезны, если не затрагивают сердцевину проблемы.

Социальные работники говорят об экологическом подходе к консультативной практике, учитывающем отношения между человеком, парой или семьей, с одной стороны, и их физическим, межличностным или институциональным окружением – с другой (Germain, Gitterman, 1980; Hartman, Laird, 1983). На уровне межличностных отношений важно знать, есть ли у клиентов родственники, друзья, соседи или коллеги, которые в случае необходимости могут оказать им социальную, эмоциональную или финансовую поддержку? На уровне институциональных отношений – это принадлежность клиента, пары или семьи к церкви или синагоге, к союзу, общественному клубу или к какому-нибудь неформальному сообществу, куда они при необходимости могут обратиться за помощью. Знают ли они, что могут обратиться в такие общественные службы, как медицинские учреждения, отделы трудоустройства для безработных, департаменты образования и обучения, детские сады и т. д.?

В ряде направлений практического консультирования используются экокарты, графические изображения того, как клиенты взаимодействуют со своим институциональным окружением и с близкими людьми (Flashman, 1991; Hartman, 1979). Исследования показывают, что когда в семье применяется насилие или кому-то отказывают в заботе, будь то ребенок, супруг или престарелые родители, семьи часто самоизолируются, поскольку не хотят, чтобы об этом узнали окружающие (Anderson, Boulette, Schwartz, 1991; Briere, 1992; Pagelow, 1984; Polansky, Ammons, Gaudin, 1985). Но факты насилия и отсутствия заботы иногда происходят – или повторяются – именно потому, что из-за изоляции членам семьи трудно обратиться к другим людям за помощью в преодолении житейских неудач и кризисов. Социальному работнику нужно знать, как его клиенты используют свое социальное окружение, и подумать о том, как он может помочь клиентам использовать это окружение более эффективно.

Использование биографических сведений

В процессе интервью необходимо выяснить подлинную историю тех проблем, которые вынудили клиента обратиться за помощью, причем это могут быть события и ситуации, которые сам клиент считает не относящимися к делу. Когда клиент рассказывает о себе, то возможные источники его проблемы могут всплывать совершенно спонтанно. Но если на вопросы общего характера вы не можете получить достаточно информативных ответов, нужно переходить к более конкретным и прямым вопросам. Во многих случаях сегодняшние проблемы клиента – результат перемен в его жизни, но он может этого и не осознавать. Конфликт между супругами может не проявляться до тех пор, пока мужа не уволят с работы, а он не сможет найти другую, столь же хорошо оплачиваемую. Подросток может сорваться после смерти отца, развода родителей или повторного замужества матери. Эти сведения очень важны для определения причин испытываемых клиентом трудностей, они подскажут также наиболее эффективный способ терапевтического вмешательства. Хотя связь между переменами и событиями в жизни клиента и его сегодняшними проблемами может быть вполне очевидна для вас, для клиента она не всегда понятна. На каком-то этапе терапевт должен обозначить эту связь: искусство терапии заключается в том, чтобы знать, когда и как это сделать.

При сборе биографических сведений психотерапевту нужно выяснить, как клиент справлялся с кризисами или травмами в прошлом и как он справляется с ними сейчас. Если клиент сменил место жительства, то удалось ли ему найти там новых друзей? Если у старой женщины умер муж-инвалид, то чем она занимается в свободное время, когда уже не нужно за ним ухаживать? Нужно высказывать одобрение всем усилиям клиента независимо от того, насколько они успешны. Позже клиент наверняка научится справляться с трудностями по-новому и более творчески.

Мы советуем посвятить большую часть первичной консультации интервьюированию клиента относительно истории и обстоятельств его жизни. Однако степень использования полученных данных зависит от исследовательского подхода. При опоре на психодинамические методы широко используются данные о раннем развитии, так как считается, что они имеют отношение к сегодняшним трудностям клиента. Многие семейные психотерапевты составляют вместе с членами семьи генограмму, то есть историю семьи в нескольких поколениях, чтобы проследить культурное наследие, а также присущие ей устойчивые психологические и поведенческие тенденции. Например, при составлении генограммы выясняется, что во многих поколениях данной семьи были алкоголики, или что семья оказывала на каждого ее члена непомерное давление, чтобы заставить получить образование и преуспеть в жизни, часто в ущерб их личному счастью. Помимо того, что генограмма служит для специалиста, клиента или семьи источником важных сведений, ее можно использовать для выявления эмоционального отношения к прошлому, что открывает возможности для дальнейшего исследования и обсуждения (Bowen, 1978; Hartman, Laird, 1983). Объем и сложность выявляемой информации существенно зависит от клиента и его проблем, а также от профессиональной ориентации специалиста. Если необходимо собрать более обширные сведения, то интервьюирование надо продолжать на последующих консультациях. Рассказы о прошлом часто вызывают сильные эмоции и иногда даже болезненные переживания, поэтому торопливость здесь противопоказана.

 

Обобщение собранных данных и определение проблемы

Современные руководства по психотерапии подчеркивают, что помощь начинается еще до того, как клиент переступил порог кабинета специалиста или специалист вошел в дом клиента. Одна из главных целей первичной консультации – выяснить, как понимает свою проблему сам клиент, как видят ее другие и как это соотносится друг с другом. Ваши общие вопросы должны быть направлены на то, чтобы узнать, в чем клиент видит причины своего появления в вашем кабинете, или вашего – у него дома. Очень часто вы заранее располагаете какой-то информацией, полученной от других – из организации, направившей к вам клиента, из телефонного разговора, когда к вам обратились за помощью, из анкеты, заполненной клиентом перед первичной консультацией. Возможно, вас удивят различия в восприятии проблемы разными людьми. Но теперь, во время этой первой личной встречи лицом к лицу, вы должны сосредоточиться на том, с чем именно пришел к вам клиент.

Слова клиента – не единственный источник информации. Как уже говорилось, многое можно понять по внешнему виду и одежде клиента, по тону его речи или акценту, по выражению лица, телодвижениям и другим характерным особенностям. Наблюдая за членами семьи, вы можете многое понять об их истинных взаимоотношениях и о том, как они пытаются справиться с проблемами, которые привели их к вам или вас к ним.

Позже мы обсудим это более подробно.

Во время первичной консультации вы пытаетесь соотнести то, что видите и слышите, с тем, что говорили вам другие. Эти наблюдения подсказывают новые вопросы, вызывающие ассоциации, на основе которых рождаются следующие вопросы. Постепенно возникает несколько гипотез относительно реальных проблем клиента, пары или семьи, их причин и того, какие из них самые важные. Эти впечатления помогут вам и клиенту постепенно сформулировать терапевтический контракт. Условия этого контракта пока еще гипотетичны и предварительны, потому что информация, полученная позднее в процессе терапии, может опровергнуть то, что вы считаете верным на раннем этапе. Тем не менее, эти гипотезы зададут направление вашей работе во время первичной консультации, а в случае их изменения определят ваши действия во время последующих консультаций.

Письменное диагностическое заключение

Выше мы описали процесс диагностики. Этот процесс начинается с первой встречи и продолжается на протяжении всей терапии. Говорят, что для того, чтобы по-настоящему понять какое-то явление, надо написать о нем так, чтобы это было понятно и другим. Главная цель письменного диагноза – суммировать все, что вы знаете о клиенте, в связном, последовательном описании.

Есть и другие цели. Многие профессионалы, в том числе опытные, прибегают к советам и консультациям, если не уверены в своем диагнозе, в выбранном ими плане лечения клиента или просто для самоконтроля. Именно в таких случаях письменный диагноз особенно полезен. Психотерапевт не только излагает проблемы клиента, но и намечает цели терапии. Последующий анализ помогает оценить эффективность и действенность работы психотерапевта. Эти оценки используются многими учреждениями, чтобы отчитаться перед контролирующей инстанцией или общественностью, чем они занимаются и насколько успешно. Некоторые организации принимают клиентов по направлениям других учреждений и почти всегда требуют от них письменного диагноза вместе с оценкой достигнутого прогресса. Иногда по самым разным причинам клиента впоследствии направляют к другому психотерапевту, и письменный диагноз имеет неоценимое значение для преемственности терапии. Таким образом, письменный диагноз нужен как для клиента, так и для специалиста. Кроме того, и учреждения, и частные специалисты часто должны предоставлять свое диагностическое заключение, иногда в соответствии с классификацией Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 1994; DSM-IV) для страховой компании с целью возмещения расходов.

Итак, диагностическое заключение – это обобщенная терапевтическая оценка состояния клиента в данный момент времени. Обычно оно записывается в начале процесса терапии, часто уже после первой консультации. За время терапии оно, вероятно, будет еще не раз пересмотрено и уточнено. Диагностическое заключение включает оценку жизнедеятельности клиента, описание его проблем с позиции специалиста, самого клиента и окружающих его людей, указание источников этих проблем в сегодняшнем окружении клиента или в его прошлом, перечень желательных изменений и краткое описание методов лечения, которые профессионал предполагает использовать.

 

Как клиент реагирует на психотерапевта

В этой главе мы рассматривали различные аспекты знакомства с клиентом. Никогда не надо забывать, что одновременно и клиент знакомится с психотерапевтом. Имея в виду цели этой книги, мы не будем интерпретировать мысли клиента о терапевте и его чувства к нему как перенос, а реакции психотерапевта – как контрперенос. Оставим эти интерпретации книгам по теории психотерапии. Однако мы выделим и подчеркнем то глубокое воздействие, которое консультант оказывает на клиента в качестве учителя, целителя и почти волшебника.

О роли психотерапевта как учителя в этой книге говорилось уже неоднократно. Поскольку это очень важно для результатов терапии, мы сейчас снова вернемся к этой теме.

Консультант вступает в отношения с клиентом со спокойствием, открытостью, готовностью войти в его мир, какой бы он ни был горестный и трагический. От психотерапевта исходит ощущение уверенности в своих силах. Клиент вступает в отношения с надеждой встретить человека, способного читать его мысли, целителя, мудреца, авторитетного человека, возможно, «доброго отца» или «мать». Клиент приходит с надеждой. Все эти проекции и ожидания дают шанс на успех терапии.

Вот почему важны все внешние атрибуты компетентности – дипломы на стене, книги в кабинете, массивный стол и вращающееся кресло, мягкое освещение, – все это говорит клиенту о том, что здесь ему могут помочь. Даже когда терапия происходит в унылой обстановке и плохих условиях – дома у клиента или в безликой обстановке учреждения, – должна ощущаться аура уверенности и авторитетности консультанта. Именно его авторитетность и ожидания клиента в совокупности создают среду для обучения. Возможно, терапия и обучение – это синонимы. Быть может, обучение происходит тогда, когда клиент пытается подражать поведению психотерапевта, и клиент обнаруживает, что он тоже хотел бы быть спокойным, открытым и понимающим других людей.

Клиенты часто стараются подражать нашему поведению, копируют наши манеры, особенности нашей речи, даже то, как мы рассуждаем. Они видят в психотерапевте человека, который может терпеливо реагировать на гнев, мягко говорить даже при самой враждебной конфронтации, спокойно слушать самые ужасные секреты. Клиент может получить некоторые уроки эффективного общения – как противостоять другому человеку, не нанося ущерба отношениям или не раня другого, какие можно задавать вопросы, а какие не надо задавать. Он может научиться терпеливо выяснять, а не браниться, научиться умению размышлять и реагировать. Являясь образцом поведения и объектом восхищения клиента, специалист действительно выступает в роли учителя, хочет он того или нет.

 

С чем клиент приходит на терапию?

Каждого клиента можно характеризовать с трех сторон. Во-первых, со стороны его прошлого опыта, культуры, личности, физических особенностей – все это изменить нельзя. Во-вторых, со стороны способов его поведения и общения, которые, возможно, неэффективны, и цель терапии – изменить их на более продуктивные. В-третьих, к его характеристике можно отнести убеждения, предрассудки, установки, ценности, мораль и какие-то аспекты его духовной жизни. Можете быть уверены, что некоторые из этих убеждений и ценностей не совпадут с вашими убеждениями или с ценностями общества. Часто именно из-за таких несовпадений между системами ценностей индивида и общества человек и становится клиентом психотерапевта. Во время первичной консультации психотерапевт слушает и старается понять систему ценностей клиента, не пытаясь ее изменить. Нельзя ожидать от клиента, что он начнет с конца пути, на который только что вступил. Он начинает оттуда, где находится, а не оттуда, куда вы хотите его привести.

Во время первичной консультации вы, возможно, увидите, что установки, ценности или убеждения клиента противоречат вашим. Известно, что споры, рассуждения или неодобрение не могут изменить подобных установок. Вспомните себя: изменили ли вы когда-нибудь свое мнение или установку в ответ на требование других людей?

Установки и убеждения изменяются, (а) когда человек понимает, что они уже неэффективны; (б) когда кто-то, кем мы восхищаемся, имеет другие установки и убеждения, и мы хотим подражать ему; (в) когда перемены в жизни или кризис вынуждают нас их пересмотреть; (г) когда страдания, вызываемые тем, что мы за них держимся, сильнее риска и страха перед их изменением.

У психотерапевта, конечно, тоже есть убеждения, ценности и установки. Вы даже можете сказать о них клиенту, при условии, что не потребуете от него, чтобы он принял их как свои. В ходе терапии мы иногда слишком озабочены, чтобы клиент изменил свои установки, слишком требовательно ждем проявлений этого, слишком любуемся нашей филигранной работой. Это похоже на то, что происходит с нашими детьми или студентами. Они учатся не столько на том, что мы им говорим, сколько на том, что мы реально делаем и как мы живем. И только через много лет мы, возможно, узнаем, чему они от нас научились, в какой степени подражают нам в своей собственной жизни. А может быть, мы этого так никогда и не узнаем.

Так же и с клиентами. Возможно, мы никогда не получим подтверждения того, что они усвоили наши уроки. Но если они уважают нас и доверяют нам, то мы можем надеяться, что то, во что мы верим и что отстаиваем, запомнится им на всю жизнь.

 

Что дальше?

В этой главе мы лишь бегло коснулись некоторых аспектов знакомства с клиентом. В следующей мы немного глубже затронем тему терапевтического общения, на базе которого во время первичной консультации создается пространство для оказания эффективной терапевтической помощи.