Правила игры

Любое межличностное общение предполагает наличие явных и неявных правил игры, которые в значительной степени направляют реальный процесс взаимодействия людей. Когда речь идет о продолжительных и близких отношениях между двумя или более людьми, например, в семье, то набор этих правил сложен и разнообразен; они призваны определять права и обязанности всех участвующих сторон. Некоторые из этих правил зафиксированы в законе, например, что родители обязаны обеспечивать своих детей едой, одеждой и жильем и не применять при общении с ними физического насилия; в то же время дети обязаны слушаться родителей, пока не достигнут совершеннолетия. Правила, регулирующие отношения между близкими людьми, настолько тонки, что не всегда осознаются даже самими участниками. Иногда эти правила очень полезны, так как они определяют нормы поведения и распределение обязанностей; в то же время иногда они пагубны как для самих индивидов, так и для взаимоотношений, в которых они находятся. Посторонний наблюдатель, в нашем случае психотерапевт, может понять эти правила только путем тщательного наблюдения за взаимодействием участников. Например, жена, которая постоянно перебивает мужа и детей, может совершенно не осознавать своего поведения, а остальные члены семьи могут быть настолько приучены мириться с этим, что тоже не осознают этих особенностей своих внутрисемейных взаимоотношений. Правило этой семьи состоит в том, что матери позволено прерывать речь других людей, но ее речь прерывать нельзя. Независимо от того, осознаем мы их или нет, правила и ожидания являются неотъемлемой частью любых взаимоотношений, не исключая и тех, что существуют между клиентом и психотерапевтом.

Отношения между клиентом и психотерапевтом быстро становятся близкими, но они отличаются от большинства других отношений тем, что они нацелены прежде всего на помощь клиенту. Как и в любых других близких отношениях, явные и неявные правила поведения формируются постепенно, затем устанавливаются окончательно и изменить их бывает очень трудно.

Иногда в процессе терапии психотерапевту приходится быстро менять правила взаимодействия в семье. Его задача во время первой встречи – обеспечить уважение прав каждого человека, даже если для этого придется нарушить обычный семейный уклад. Например, отец, который привык демонстрировать свой гнев, должен будет сдерживать себя, находясь в помещении, где проходит терапия. Или мать, которая привыкла вместо дочери объяснять, что та чувствует, вынуждена будет дать ей возможность говорить от своего имени.

Добиться этого непросто. Психотерапевт должен найти золотую середину, чтобы, с одной стороны, обеспечить естественное течение динамики семейной жизни, а с другой – обучить семью новым правилам, в соответствии с которыми никто никого не перебивает и каждый говорит только от своего имени. Семье понадобится терпение, пока ее члены, преодолев трудности, смогут освоить новые правила. Консультант должен обладать уверенностью в себе и большой силой воли, чтобы настоять на выполнении своих правил, даже несмотря на сопротивление семьи. Неудивительно, что, начиная работать с семьей, неопытный психотерапевт иногда испытывает беспокойство. Пытаясь установить правила рабочих взаимоотношений, он может столкнуться с гневом и даже агрессией. Но терапия будет иметь шансы на успех только в том случае, если он сумеет преодолеть это противодействие.

Достаточно установить простые правила. Первичная консультация – не самое подходящее время для того, чтобы вдаваться в более сложные и иногда даже странные правила, которые часто появляются в дисфункциональных семьях. Для начала достаточно просто приучить семью к другому способу взаимодействия, хотя бы в рамках консультации. Позднее консультант начнет работать с более тонкими семейными правилами, подкрепляя те из них, которые содержат позитивное начало, и помогая семье понять, как и почему негативные правила разрушают семейное благополучие.

 

Чья это проблема?

Клиент или семья обращаются за помощью, потому что хотят, чтобы их избавили от боли или тревоги, помогли разрешить конфликт или какую-то трудную для них проблему. Как мы уже отмечали, это может быть добровольное обращение, когда клиент сам хочет освободиться от депрессии или тревоги, оправиться от какой-то травмы или потери либо повысить качество своей жизни. Его цель – лучше узнать и понять самого себя, научиться контролировать свою жизнь и освободиться от боли. Другой вариант – когда клиент приходит по принуждению, по направлению какого-то ведомства или учреждения.

Различие между добровольными и недобровольными клиентами часто не столь велико, как кажется. В обоих случаях клиент приходит со своим пониманием проблемы. Формулировку проблемы клиентом или направившим его ведомством обычно называют предъявляемой проблемой, хотя иногда эти определения противоречат друг другу. Другие заинтересованные стороны – родители, учителя, полиция, суд, супруг или супруга – могут видеть ту же проблему как-то иначе. Вы можете согласиться с одной из этих сторон, а можете не согласиться ни с одной из них. Определение проблемы – очень важный шаг в процессе терапии, от которого в значительной степени зависит то, к каким переменам вы будете стремиться в процессе вашего взаимодействия с клиентом и каковы будут средства их достижения. А это, в свою очередь, сформирует ожидание возможного результата терапии. В этом и состоит суть терапевтического контракта.

Независимо от того, в чем вы сами или другие люди видят проблему клиента, начать нужно с принятия его определения, вкупе с приводимыми им объяснениями и обоснованиями. Только так можно установить доверительные отношения с клиентом. По мере того, как клиент будет углублять свое видение и понимание проблемы, он может сам изменить ее определение. В процессе консультирования и установления терапевтических отношений формулируется и терапевтический контракт. Вместе с клиентом вы начинаете переформулировать данное им определение проблемы таким образом, чтобы оно соответствовало его целям и вашему видению наиболее эффективных и действенных средств их достижения.

Например, клиентка обратилась к вам потому, что ей кажется, что муж ее разлюбил, и она чувствует себя отвергнутой и недооцененной. Она надеется, что вы каким-то волшебным образом заставите его измениться. Однако из ее рассказа скоро выясняется: то, что ей представляется отвержением, отчасти вызвано ее собственными реакциями на мужа. Но во время первичной консультации она еще не готова это выслушать. Вы, как профессионал, должны принять ее чувства и признать, что именно это делает ее несчастной. Позднее вы обсудите с ней ее роль в этом конфликте.

Или девочка-подросток, совершившая правонарушение и освобожденная на поруки, считает, что ее заставили прийти к вам, потому что родители ей не доверяют. То, что она несколько раз убегала из дома и была поймана в момент кражи в магазине, ей кажется несущественным. Умный психотерапевт начнет с того, что больше всего волнует подростка – с его взаимоотношений с родителями. Хотя на первой консультации и должен быть обозначен сам факт, что она направлена на беседу по решению суда, обсуждение того, как ее чувства по отношению к родителям связаны с приведшим ее к подобной ситуации правонарушением, лучше отложить до следующих сеансов.

Ваше понимание проблемы клиента частично будет зависеть от ваших теоретических установок. Хотя такие психотерапевтические подходы, как психоаналитический, эго-психологический, когнитивный, бихевиористский, социально-психологический и т. д., имеют определенное сходство, различия между ними достаточно велики, и потому можно сформулировать несколько интерпретаций одной и той же проблемы. Аналогичным образом, несмотря на различия, имеется и определенное совпадение в методах и приемах достижения цели, используемых при различных подходах. Взгляды некоторых профессионалов достаточно широки, что позволяет им использовать несколько подходов. Каков бы ни был ваш подход, вы должны изложить свое видение проблемы и ожидаемые вами результаты терапии такими словами, которые были бы полностью понятны клиенту.

 

Насколько детально должна быть расписана структура консультации?

Психотерапевты, придерживающиеся разных теоретических подходов, различаются по своим взглядам на проблему структурирования консультативного приема, особенно первого, когда получаемая от клиента информация представляет собой особую ценность. Довольно распространена точка зрения, что консультация – это открытый процесс, в котором клиент играет ведущую роль; его направление не задано, но следует своей собственной логике, а его цель состоит в создании у клиента ощущения независимости, ответственности и собственной полноценности. Обычно он сам решает, что именно, насколько подробно и в какой момент ему говорить, а психотерапевт лишь изредка подает реплики. И хотя предоставляемая клиентом информация не всегда выглядит логично с точки зрения консультанта, оставляет определенные пробелы и даже бывает хаотична и фрагментарна по форме, часто в результате создается поразительно полная картина. Такой метод непрямого сбора информации используется как в частной практике, так и во многих учреждениях. Именно такой подход часто практикуют консультанты из учебных учреждений и различных центров помощи населению, работники семейных служб, а также клиницисты.

 

Сбор дополнительной информации

В определенных ситуациях и в отношении определенных клиентов уже на первой консультации возникает необходимость в получении дополнительной информации. Например, сотруднику службы социальной защиты нужно узнать, что подтолкнуло клиентку прийти на прием и что она думает о разбираемом случае насилия или безнадзорности. Или работник школьный консультативной службы должен узнать, как ученица объясняет причины своего плохого поведения в классе, из-за которого учитель направил ее к нему. Это не означает, что на протяжении всего разговора нужно задавать только конкретные вопросы. Как раз наоборот. Вы не ведете дознание. Ваше взаимодействие должно быть открытым, но в некоторые моменты, не нарушая хода интервью, можно задать вопросы о происшествии и о понимании клиентом причин его направления к вам на прием. Недобровольному клиенту следует сразу объяснить цель консультации, а затем попросить его обрисовать как можно подробнее обстоятельства тех событий, из-за которых его направили к специалисту. Хотя первый сеанс с недобровольным клиентом может быть структурирован более жестко, чем с добровольным, у него должна быть возможность открыто и свободно высказать то, что он думает. Необходимо приложить усилия, чтобы у клиента создалось ощущение понимания происходящего, непринужденности и доверия к терапевту.

Если поводом для направления клиента на консультацию послужили один или несколько конкретных инцидентов, то специалисту важно получить точное описание поведения клиента во время происшествия и того, что ему предшествовало. Вот несколько вопросов, которые помогут составить общую картину случившегося:

1.  Что предшествовало инциденту? Каковы причины такого поведения клиента? Что он делал во время инцидента? Что делали другие его участники? Что в это время думал и чувствовал клиент?

2.  Что именно видел сам клиент во время происшествия? Может ли клиент точно описать свои действия? Что он чувствовал и думал во время этого происшествия? Какой была реакция других людей на происходящее?

3.  Что делал клиент сразу после происшествия? Каковы были действия других его участников? Что он предпринял, чтобы справиться с последствиями случившегося? Что он думал и чувствовал?

Полученные ответы позволят консультанту оценить проблему и начать вместе с клиентом формулировать цели терапии. Они дают возможность узнать мнение клиента о причинах случившегося, о его действиях, а также выявить те формы поведения, которые получили подкрепление в этой ситуации и могут привести к повторению эпизода. Классический пример – приступ гнева у ребенка. Он может быть вызван или недостаточным вниманием к нему со стороны родителей, или же их чрезмерным вниманием к другому ребенку. Мать может уговаривать ребенка успокоиться и при этом обнимать и утешать его, давая тем самым сигнал ребенку, что вспышка гнева может быть эффективным способом завоевать ее любовь. Понимание подобной структуры поведения и ее возможных последствий должно привести клиента и специалиста к совместной формулировке целей терапии и способов их достижения.

Конкретные цели первичной консультации, независимо от того, работаете вы с одним человеком, парой или семьей, с добровольным или недобровольным клиентом, можно сформулировать следующим образом:

1. Обеспечить клиенту возможность как можно точнее описать проблемы, которые привели его на прием к специалисту, а также помочь ему понять, как выглядят его проблемы со стороны близких ему людей, пришедших вместе с ним или отсутствующих на консультации.

2. Способствовать скорейшему налаживанию взаимопонимания между клиентом и специалистом, которое должно привести к определению проблемы, с которой пришел клиент.

3. Помочь клиенту четко определить, чего он ожидает получить от терапии, и начать обговаривать эти цели со всеми теми, кто наиболее близко с ним соприкасается.

4. Помочь клиенту осознать свои сильные стороны и ресурсы, которые можно мобилизовать, чтобы эффективно справиться с проблемой.

5. Начать устанавливать доверительные отношения между клиентом и специалистом, которые нужны им для работы над достижением совместно согласованных целей.

Знание этих пяти целей поможет вам с большей организованностью подойти к подготовке к первичной консультации. Далее мы переключимся на обсуждение той разнообразной информации, которую вы хотите собрать, а также на те наблюдения и оценки, которые появляются у вас в процессе сбора этой информации. Приведенный ниже список поможет вам проконтролировать, всю ли необходимую информацию вам удалось собрать. Однако нужно иметь в виду, что не все эти данные будут собраны во время первой встречи, что не весь этот материал необходим для каждого отдельного клиента и что относительная важность этих сведений существенно зависит от теоретических взглядов психотерапевта. Тем не менее просмотреть этот список полезно и до, и после приема, особенно начинающим специалистам.

Одна из задач консультанта – определить, какая информация может понадобиться во время первого приема, какую целесообразнее получить во время следующих встреч, и какую информацию, пропущенную при первом разговоре, следует попытаться собрать позднее.

1. Описание клиента: один человек, пара или семья. Уточнение взаимоотношений между членами группы, обратившейся за помощью.

2. Описание начальной стадии интервью: социальное взаимодействие, первые наблюдения о поведении клиента и его отношении к процессу консультирования и к психотерапевту.

3. Высказывания каждого участника по существу проблемы.

4. Взгляд на проблему самого психотерапевта.

5. История проблемы, в том числе попытки клиентов решить ее и оценка того, насколько они были успешны.

6. Предыдущие обращения за профессиональной помощью в учреждения или к частному психотерапевту.

7. Цели и ожидаемые результаты терапии с точки зрения каждого ее участника, включая психотерапевта.

8. Оценка сильных сторон и ресурсов клиента с его собственной точки зрения и с точки зрения психотерапевта. Сюда относятся не только внутренние ресурсы каждого из клиентов (психологические, социальные и экономические), но также и возможности получения помощи со стороны окружения клиента (ядерной и расширенной семьи, друзей, соседей, различных ведомств и общественных институтов, и т. д.).

9. Прогноз: ощущение клиентом надежды или безнадежности; вероятность успеха с точки зрения профессионала.

10. Описание рабочего соглашения или контракта: поставленные цели, предполагаемое число сеансов, конкретные задачи и их последовательность, основные правила и т. д.

11. Конкретный план следующей консультации: кто должен присутствовать, дата и время, предполагаемые результаты.

После того как перечисленный выше фактологический материал собран и зафиксирован, для психотерапевта часто бывает полезно дать оценку тем рабочим отношениям, которые он установил со своим клиентом и близкими ему людьми; речь идет об оценке теплоты, эмпатии и искренности клиента и о том, нравится ли он вам. Полезно также оценить, отзывается ли клиент на ваши усилия, направленные на перемены, или оказывает им противодействие.

Эта информация позволит консультанту сформулировать диагностический вывод относительно причин и поводов возникновения той проблемы, с которой к нему обратились, а также на его основе определить цели терапии и наилучшие средства их достижения. Эти наблюдения затем станут гипотезами, которые могут быть подтверждены или опровергнуты в процессе терапии на последующих сеансах.

 

Конкретизация и постановка целей

Что понимается под конкретизацией целей? Это значит, что вы четко оговариваете состояние или ситуацию, в которых вы хотели бы видеть клиента, пару или семью по окончании терапии. Эти ожидания должны быть доступны для оценки, а это обычно означает, что формулировать их нужно в понятных и вам, и другим людям поведенческих терминах: «Частота приступов гнева у Джонни уменьшится и они будут случаться уже не ежедневно, как сейчас, а раз в месяц или еще реже», или «Г-н и г-жа Браун научатся слушать друг друга и смогут обсуждать свои денежные траты и семейный бюджет без крика», или «Вместо того чтобы делать из своего пятнадцатилетнего сына козла отпущения, Джонсы начнут оказывать ему поддержку в его попытках повзрослеть, а заодно научатся быть более открытыми и честными в общении друг с другом». Цели могут относиться и к эмоциональным состояниям, но тогда их тоже надо формулировать в измеримых величинах: «Джим перестанет бояться высоты», или «Билл станет меньше бояться экзаменов и сможет получить более высокую оценку на вступительном экзамене в университет».

Цели имеют и другие характеристики. Во-первых, они должны быть реалистичными, чтобы и вы, и клиент могли рассчитывать на их достижение за время, отведенное на терапию. Во-вторых, они должны соотноситься с проблемой клиента и причиной, по которой он обратился за помощью. В-третьих, они должны быть направлены на уменьшение стресса или отчаяния, испытываемых клиентом в начале лечения. И, в-четвертых, цели должны включать в себя улучшение состояния клиента не только в рамках терапии, но и за ее пределами, в реальной жизни (Vinter, 1985, p.15).

Есть анекдот про коммивояжера, который постоянно придумывал новые способы заводить разговор о своем товаре. Однажды он приехал на ферму и увидел на стене сарая нарисованную мишень. В середине мишени было три дырки от пуль. Он постучал в дверь дома, и, когда на пороге появился хозяин, сделал ему комплимент по поводу его меткости. «Это очень просто, – ответил фермер, – Я сначала выстрелил, а потом нарисовал мишень».

Слишком часто мы таким же образом поступаем и в процессе терапии. Мы приписываем себе положительные изменения, произошедшие с клиентом, парой или семьей, в то время как это никак не входило ни в наши, ни в их намерения. Хотя мы знаем, что одни позитивные изменения в жизни человека часто влекут за собой другие позитивные изменения, и это должно нас только радовать, но отсюда совсем не следует, что это было результатом именно наших усилий, поскольку мы заранее не предполагали добиться такого рода изменений. Принимая все позитивные изменения на свой счет, мы не можем объективно оценить эффективность нашего вмешательства, и поэтому лишаемся стимула для совершенствования в работе. Когда мы рисуем мишень после выстрела, то это позволяет нам также игнорировать любые отрицательные результаты нашей работы с клиентами.

Итак, конкретизировать наши цели необходимо для того, чтобы мы могли учиться на собственном опыте. Постановка целей на раннем этапе вмешательства позволяет понять, что является действенным инструментом в работе с различными типами клиентов и различными типами проблем, а что – нет. Это хороший способ повышения профессиональной компетенции.

Существуют и другие причины для конкретизации целей. Обсуждение целей на раннем этапе терапевтического процесса помогает и клиенту, и психотерапевту более четко уяснить себе существо проблемы. Результаты исследований по оценке эффективности групповой динамики и семейной терапии свидетельствуют о том, что ясная постановка целей повышает мотивацию к их достижению (Cartwright, Zander, 1960). Когда знаешь, куда идешь, то дойти туда гораздо легче.

Наконец, конкретизация целей стала для организаций важным инструментом для демонстрации своей полезности. От учреждений и ведомств, занимающихся помощью людям, все чаще требуют доказательств того, что они работают эффективно и действенно. Ставя цели на раннем этапе вмешательства, иногда уже во время первичной консультации, а также оценивая достигнутые успехи на протяжении всего процесса терапии, и особенно при его завершении, специалисты могут помочь администрации своего учреждения обосновать необходимость продолжения работы.

Кто ставит цели?

Мы настаиваем на том, что клиент должен участвовать в определении целей терапии. Это не означает, что когда клиент приходит к нам со своей собственной историей, мы должны принимать ее безо всяких вопросов. На самом деле, приняв в начале его определение проблемы, мы в то же время пытаемся понять, что именно клиент хочет изменить в своей жизни. Всегда надо обсуждать цели терапии, чтобы достичь взаимопонимания между клиентом и специалистом относительно желаемых результатов. Для супружеских пар и семей это может вылиться в дополнительные трудности, потому что члены этих социальных групп не всегда едины относительно целей терапии. Родители могут желать, чтобы психотерапевт сделал их сына-подростка Джонни послушным, полагая, что своим авторитетом он может добиться того, чего не смогли сделать они. Скорее всего, Джонни этого не хочет. Или один из супругов может требовать, чтобы другой перестал на него кричать или не разрешал детям шуметь, когда он приходит домой. Профессионал должен помочь паре или семье понять, что причину этих проблем следует искать в их взаимоотношениях, что нельзя винить в них кого-то одного и что все члены группы в какой-то мере несут за них ответственность. Но до того, как начать обсуждение целей терапии, члены семьи должны уяснить себе, что каждый из них переживает боль и при этом усугубляет боль другого, и что только совместными усилиями они смогут добиться улучшения самочувствия каждого из них. Именно поэтому цели должны ставиться на уровне межличностного общения и взаимодействия: «Супруги будут выслушивать друг друга и перестанут друг друга перебивать», или: «Поддержка родителей и взаимно согласованные правила семейных взаимоотношений помогут уменьшить желание Джонни постоянно искать доказательства родительской любви».

Но цели, как и диагноз, имеют свойство меняться в процессе терапии. По ходу дела может выясниться, что в выходках Джонни заинтересована вся семья, поскольку именно такое поведение позволяет предотвратить разгорающийся конфликт между родителями. Возмущенный крик мужа или отказ жены унять шумящих детей может оказаться способом выражения каждым из супругов недовольства по поводу какой-то другой проблемы, которую они не сумели обсудить открыто. По мере выявления этих подводных течений становится ясно, что необходимо заново вернуться к обсуждению целей терапии.

Определение приоритетов

К вам на прием приходит большое число клиентов, у которых не одна, а множество разных проблем. В процессе совместной работы над целями терапии вы должны совместно решить, какие проблемы надо снимать в первую очередь, а какие могут быть оставлены напоследок. Ниже перечислены критерии расстановки приоритетов, предложенные в работе Сандела с соавт. (Sundel, Radin, Churchill, 1985, p.124).

1.  Проблема, которая больше всего беспокоит клиента. Это старая аксиома специалистов по оказанию помощи – «начинайте с того, что волнует клиента». Если психотерапевт может помочь в разрешении самой наболевшей проблемы, особенно во время первичной консультации, то больше шансов на то, что клиент придет опять.

2.  Поведение, которое в отсутствие контроля может повлечь за собой самые тяжелые последствия для клиента, близких ему людей или общества. Если появившийся в вашем кабинете клиент грозит самоубийством или так дезориентирован, что находится на грани психического срыва, или угрожает кого-то убить либо изувечить, то эта ситуация требует незамедлительного вмешательства, иногда дополнительной консультации у другого специалиста, прежде чем можно будет заняться другими его проблемами.

3.  Тот вопрос, который больше всего волнует ведомство, направившее к вам клиента. Это относится прежде всего к недобровольным клиентам. Например, специалист службы надзора должен стараться предотвратить антиобщественное поведение клиента, освобожденного условно или взятого на поруки; или работник органов опеки должен следить за поведением взрослого, совершившего насилие в отношении ребенка, чтобы ребенка не пришлось забирать из дома. В таких случаях сотруднику правоохранительных органов или социальному работнику не приходится выбирать, чем им заняться в первую очередь.

4.  Поведение, с которым можно справиться наиболее быстро или наиболее эффективно. Как отмечалось выше, если специалист уже на первом приеме может продемонстрировать свою способность помочь клиенту, то тот обязательно придет в нему еще раз. Иногда самый быстрый способ справиться с ситуацией – направить клиента в другое учреждение, где ему окажут помощь, например, в решении его медицинских или финансовых проблем. Бывает так, что специалист так хорошо помогает клиенту разобраться в его проблеме, что далее тот уже сам способен эффективно справиться с ней. Если это именно та проблема, которая вызывает наибольшее беспокойство клиента, то и он сам, и профессионал выигрывают от этого вдвойне.

5.  Поведение, которое нужно организовать в первую очередь, чтобы затем можно было приступить к решению других проблем. Ребенок, плохо успевающий в школе, чтобы исправить свои оценки, должен сначала приучиться регулярно посещать занятия. Взрослый, который ищет работу, должен сначала обучиться грамоте.

Решение о приоритетах – один из важных аспектов первичной консультации. И хотя такое решение должно приниматься вместе с клиентом, специалисту полезно в ходе этого процесса держать в голове эти критерии.

Конкретизация средств достижения прогресса

За последние 25 лет значительно возросло количество методов и техник, предназначенных для помощи клиентам и пациентам, обращающимся за профессиональной помощью. Их диапазон варьирует от традиционной терапевтической беседы, бихевиоральных методов типа оперантного обусловливания вплоть до парадоксальных терапевтических предписаний, когда в работе с семьей принимает участие несколько терапевтов. Приходится выбирать между множеством разных подходов, поэтому это должен быть обдуманный выбор. Методы и техники должны наилучшим образом подходить клиенту и его проблеме, а не зависеть исключительно от подготовки психотерапевта. Иногда это означает, что профессионал после первой встречи с клиентом должен направить его к коллеге, который лучше владеет надлежащими методами решения данной проблемы. Например, психолог или социальный работник направляет клиента, находящегося в глубокой депрессии, к психиатру, который может назначить ему лекарственную терапию, а подростка-наркомана направляет к опытному наркологу или в наркологический центр. Но и в этом случае нужно обсудить с клиентом свое решение. Он имеет право знать причину направления его к другому специалисту, предполагаемый характер терапии и стоимость лечения, если оно платное. Если по каким-то причинам предложенный вариант лечения неприемлем для клиента, нужно обсудить с ним другие возможности и достичь соглашения. В противном случае клиент будет либо сопротивляться терапии, либо вообще прекратит ее. В конечном счете выбор остается за ним.

 

Терапевтический контракт

Терапевтический контракт – это рабочее соглашение между клиентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения. Как уже говорилось в этой главе, контракт обычно обговаривается клиентом и социальным работником или психологом и является частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные ими цели, так и средства их достижения, поэтому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Croxton, 1988; Seabury, 1976).

Чаще всего контракт заключается устно, и надо удостовериться, что клиент понимает его условия. Однако в некоторых ситуациях предпочтителен или даже требуется письменный документ. Во многих странах родитель, на попечении которого находятся дети, в случае насилия над ними должен подписать письменное заявление о своих обязательствах на определенный период времени, если хочет сохранить или снова получить право попечения. Правонарушители иногда должны подписать обязательство больше не совершать противоправных поступков, если хотят, чтобы их освободили условно или взяли на поруки. Условия контракта могут включать регулярное посещение клиентами сеансов терапии, а когда речь идет о наркотиках, то от них может требоваться регулярное тестирование. Хотя последствия нарушения контракта очевидны, их надо четко объяснить клиенту: «Если вы нарушите соглашение, то сядете в тюрьму», или «Мне придется сообщить об этом в полицию».

Предварительный контракт

Многие клиенты во время первичной консультации еще не уверены, хотят ли они продолжать терапию и устраивает ли их данный специалист. Они могут не знать еще этого и к концу первой встречи. Добровольные клиенты, возможно, будут сомневаться, что им предложено правильное лечение или что они хотят работать именно с данным специалистом. Бывает, что клиенты не могут согласовать с консультантом цели терапии. Недобровольные клиенты вообще могут не испытывать желания проходить терапию. Иногда они не хотят тех перемен, которые от них ожидает специалист, или не одобряют предложенные методы их достижения. Более того, возможно, они не доверяют вам как специалисту. В подобных обстоятельствах целесообразность предварительного контракта становится очевидна.

Предварительная договоренность между вами и клиентом предполагает его согласие на посещение ограниченного числа сеансов, обычно от трех до пяти. По истечении этого периода вы вместе решите, хочет ли каждый из вас продолжать работу. Ставятся ограниченные цели и обсуждаются средства их достижения. Смысл этого предварительного контракта в том, что он дает клиенту возможность оценить вас как профессионала и проверить эффективность согласованных с вами методов вмешательства. А у вас появляется шанс завоевать доверие клиента и прикинуть вероятность достижения положительных результатов. Когда срок предварительного контракта заканчивается, нужно принять решение о его продолжении.

Сложный момент возникает с недобровольными клиентами, которые обязаны прийти к вам по условиям их соглашения с другим ведомством или учреждением. К таким клиентам относятся, например, родители, совершившие насилие над ребенком, или условно и досрочно освобожденный правонарушитель. Сопротивляющиеся клиенты часто физически могут присутствовать на сеансах, но реально в них не участвуют. Они могут отказываться говорить, отвечают односложно или говорят о том, что не относится к делу. Если на них надавить, они «не понимают, о чем вы говорите». Цель игры – нарушить контракт. Недобровольному клиенту нужно с самого начала объяснить, что такая игра сама по себе является нарушением контракта.

Что вы должны делать в этих обстоятельствах? Мы считаем, что такому поведению клиента на терапевтических сеансах надо противодействовать, начиная уже с самой первой встречи. Если недобровольный клиент отказывается от участия в процессе, предусмотренном контрактом или предварительным контрактом, и вы видите, что он не доверяет вам, то нужно проинформировать об этом направившее его ведомство. Кроме того, о предпринимаемых вами шагах нужно сообщить и самому клиенту.

Составление терапевтического контракта

Первичный консультативный прием следует определенной логике. Он начинается с того, что клиент или семья рассказывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на ваши вопросы. Даже если вам нужна конкретная информация, лучше задавать открытые вопросы. Постепенно для вас становится понятна суть проблемы, которая привела к вам клиента. При этом выясняется и то, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая все это, психотерапевт соотносит сказанное (а) с мнением тех, кто направил клиента, или других членов сообщества, которых беспокоит ситуация данного клиента или семьи; (б) с собственными наблюдениями за клиентом или за взаимодействием членов семьи; (в) со своими профессиональными установками; (г) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает формулировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом имеющиеся варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Постановка целей обычно происходит в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько расходятся в понимании проблемы или ситуация оказывается настолько сложной, что процесс составления контракта может занять два или более сеанса.

Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсолютно ясно представлять себе согласованные со специалистом цели терапии. Он должен знать, какие из них будут достигнуты на первом ее этапе, а какие – позднее. Ему нужно также понимать механизм намеченных изменений, то есть те методы и техники, которые вы будете применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо знать свои и ваши обязательства. Вам нужно договориться о стоимости консультаций (во многих учреждениях социальной помощи она зависит от платежеспособности клиента) и о времени проведения следующей встречи. В дальнейшем для ваших встреч нужно будет выделить в вашем недельном расписании постоянный день и час.

 

Первичная консультация и терапевтический контракт – предпосылки успеха

Прежде чем закончить эту главу, напомним читателю, что первая встреча часто закладывает основы будущего успеха. Если при заключении контракта между клиентом и специалистом нет договоренности о соответствующих целях и средствах, то прогресс, ожидаемый клиентом, специалистом и обществом, вряд ли будет достигнут. Хотя средства и цели могут меняться в ходе терапии, первая встреча задает атмосферу всей последующей работы. Более того, профессиональное совершенствование специалиста возможно лишь при условии, что сформулированные цели и средства терапевтического процесса позволяют объективно оценивать изменения, происходящие по ходу этого процесса. Таким образом, первичная консультация имеет решающее значение для всего последующего лечения.

 

Что дальше?

Но ничего нельзя достичь без установления доверительных отношений между клиентом и специалистом. На этом мы остановимся в следующей главе.