О мышлении в медицине

Глязер Гуго

В книге известного австрийского ученого Гуго Глязера «О мышлении в медицине» излагается развитие научной мысли на разных этапах истории медицины и дается логический анализ специфики врачебного мышления. Автор уделяет особое внимание стилю мышления клинициста, принципам профилактики и социальной гигиены, этике врача и другим многочисленным проблемам, с которыми врач сталкивается в своей повседневной жизни.

Написанная просто и доступно, книга предназначена не только для врачей, но и для преподавателей высшей школы, студентов и широкого круга читателей.

 

Гуго Глязер

О мышлении в медицине

 

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Автор предназначает свою книгу как для медиков, так и для не медиков, поскольку последние по своим склонностям и на основании своего образования интересуются сложными вопросами медицины. Для медиков, особенно для представителей более молодого поколения врачей, автор считает подобную книгу нужной, ибо, как показывает опыт, современный врач склонен проходить мимо всего того, что не имеет прямого отношения к врачебной практике; с другой стороны, велик ущерб, если практический врач не знаком ни с историей медицины, ни с мыслительными процессами, благодаря которым она достигла таких высот. Нельзя также позволять медику ограничиваться получаемым им образованием; этого требуют не только его духовные запросы, но и практические соображения, так как врач с более широким образованием в области своей специальности, несомненно, будет и более квалифицированным врачом. Поэтому предлагаемая читателю книга может заполнить имеющийся пробел; она предназначается именно для тех медиков, которые сознают и болезненно воспринимают этот пробел.

С другой стороны, книга эта в такой же мере предназначается для удовлетворения запросов многих людей, проявляющих искренний и глубокий интерес к медицине и, как уже было сказано, достаточно образованных, чтобы, исходя из истории медицины, философии и чистой практики, приступить к ознакомлению с медициной и ее проблемами, касающимися, в конце концов, каждого человека, а не одного только врача. Ведь знать устройство своего организма и иметь представление о болезнях — одна из важнейших сторон образования, хотя эта область знания весьма трудна, если мы пожелаем излагать ее не медикам не как сухой справочник и сбор–ник советов, пригодных как для дней благополучия, так и в случае заболевания.

В первой части книги рассматриваются вопросы становления медицины в ее историческом развитии. При этом автор исходит из того положения, что пониманию современного состояния той или иной пауки значительно способствует знание ее истории. Во второй части автор пытается систематически рассмотреть медицину, ее основные идеи, общие методы медицинского мышления и ее главные достижения. Автор при этом излагает основные вопросы клинической и профилактической медицины; обе последние невозможны без соблюдения медицинской этики, устанавливающей нравственные нормы для действий врача при распознавании, лечении и предупреждении болезней и пороков развития организма человека, а также, и при оценке несчастных случаев.

Каждый автор испытывает радость, когда его книги переводятся на иностранные языки. Поэтому автор с чувством большого удовлетворения приветствует издание своей книги «О мышлении в медицине» в переводе на русский язык. Своим решением включить эту книгу в программу своих изданий издательство «Медицина» отдает должное данному труду и подтверждает необходимость постановки разбираемых в нем вопросов перед врачами и вообще перед людьми, склонными к естественнонаучному мышлению.

Автор позволяет себе предпослать несколько вводных замечаний, чтобы предотвратить недоразумения. Номенклатура в западных и восточных странах не всегда совпадает и даже в случаях, когда имеется в виду одно и то же, возможны разные обозначения; это может приводить к ошибочному истолкованию. Автор поэтому старался предотвратить такие затруднения; если это не всегда ему удалось, то он просит прощения у критически мыслящего читателя. Но такие затруднения уже возникали в прошлом, и если, например, Гиппократ требовал от хорошего врача, чтобы он был также и философом, то он имел в виду не философию в нашем понимании, а лишь «любовь к знанию» вообще. Если мы, современные врачи, говорим о науке, то мы опять–таки имеем в виду прежде всего естественные науки.

АВТОР.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Имя и книги видного австрийского ученого и общественного деятеля профессора Гуго Глязера известны широким кругам советских читателей. Более 20 лет он является бессменным президентом Австро—Советского общества дружбы и активным борцом за развитие культурных связей между Австрией и СССР, за мир на земле и гуманизм.

Гуго Глязер — талантливый писатель и замечательный популяризатор медицинских знаний. Его книги, переведенные на русский язык: «Исследователи человеческого тела. От Гиппократа до Павлова», «Драматическая медицина», «Основные черты современной медицины», «Новейшие победы медицины», отличаются прогрессивной направленностью и гуманизмом, читаются с огромным интересом.

Советские люди высоко ценят труды и общественную деятельность Гуго Глязера. В 1961 г. он был избран почетным членом Всесоюзного научного историко–медицинского общества. В 1962 г. I Московский ордена Ленина медицинский институт имени И. М. Сеченова вручил ему Почетный диплом доктора медицинских наук. В связи с 85-летием со дня рождения в 1966 г. Гуго Глязер был награжден Советским правительством за многолетнюю плодотворную деятельность по укреплению дружественных связей между австрийским и советским народами орденом Трудового Красного Знамени.

Предлагаемая вниманию читателей книга «О мышлении в медицине» посвящена актуальной проблеме, имеющей самое непосредственное отношение к практической и научной деятельности любого врача. На конкретных примерах развития медицины от древних времен до наших дней автор показывает характерные особенности врачебного мышления и специфику врачебной деятельности. Обобщенный автором многовековой опыт истории развития прогрессивных идей в медицине весьма поучителен и полезен для достижения цели, к которой стремится каждый обучающийся медицине и начинающий врач — овладеть принципами научного мышления, умело и творчески использовать их на практике.

К сожалению, автор не воспользовался ценными материалами из истории медицины в России, что привело к необходимости восполнить этот пробел в послесловии. Некоторые положения и взгляды автора не во всем совпадают с нашими и носят дискуссионный характер. Это касается прежде всего философских и методологических вопросов медицины.

Перевод книги публикуется с незначительными сокращениями, которые не меняют и не искажают хода мыслей автора.

Ю.А. Шилинис.

 

I. СТАНОВЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ

 

1. Эпоха первобытных людей

Когда головной мозг человека развился настолько, что человек смог не только видеть и ощущать, но и воспринимать как целое все то, что увидел и ощутил, он, разумеется, стал думать также о сущности и происхождении страдания, которое ему доставляли болезни. Они появлялись, повергали человека на его ложе, с которого одни люди уже не вставали, в то время как другие оставляли его здоровыми. Первое казалось делом злых духов, второе — делом умилостивленного духа. Первобытный человек мог составить себе только одно представление о сущности болезни: она вызывается таинственными существами, на которые могут оказывать влияние также и люди, обладающие способностями призывать эти существа, чтобы они могли войти в тело того или иного человека. В противоположность этим людям должны были существовать и добрые люди, которые своими молитвами, заклинаниями и священнодействиями, известными только им одним, могли склонить этих злых духов к тому, чтобы они выходили из тела больного.

Многие путешественники древности и менее отдаленных времен описывали подобное колдовство, и их некоторые сообщения вносят ценный вклад в историю первобытной медицины, причем нужно все–таки твердо помнить, что эти люди, несмотря на всю свою первобытность, являются не зачинателями, а уже продолжателями, опирающимися на тысячелетнюю традицию. Ведь представление о связи между болезнями и духом, несомненно, возникло в глубокой древности, чему благоприятствовало анимистическое представление, вера в одушевленность всех предметов: в одушевленность не только человека, но. и животных, растений, камней, словом, всех предметов, созданных как природой, так и руками человека.

Во всем предполагалось наличие душевного начала, и тот, кто завладевал им с враждебными намерениями, мог навлечь на ближнего любую беду, болезни и даже смерть. Кроме того, определенные части тела, в том числе его выделения, как известно, считались особенно сильными носителями этого душевного начала. Волосам, например, в большой мере приписывались такие свойства, и совсем не случайно в библии повествуется о том, что сила Самсона заключалась в его волосах. У ортодоксальных евреев еще и поныне существует обычай не выбрасывать срезанных ногтей, а сжигать их. Это, очевидно, тоже пережиток веры в демонов. Яснее это проявляется у первобытных народов, которые не оставляют своих выделений на солнце и на ветру, а их тщательно закапывают или по меньшей мере покрывают слоем земли, несомненно, не из соображений гигиены, а из опасений, что они экскрементами этими могли бы повредить своей душе и тем самым всему организму. Ведь они были убеждены и убеждены и в настоящее время в возможности подпасть таким образом под действие колдовства, приносящего болезнь, и даже происходившие в XX веке процессы ведьм — такие примеры относятся к самому недавнему времени к Западной Германии—-свидетельствуют о том, что представления эти еще не вполне исчезли из сознания необразованных людей.

Фокусы волшебников и знахарей привели к тому, что некоторые действительные знания о лекарствах были спутаны и затемнены; этого, естественно, нельзя исключить. Также и об этом упоминается в описаниях путешествий. Существенное значение, как можно понять, приобретает огромная сила внушения, оказываемого драматическими приемами изгнания злого духа, которой, как известно, не могли не поддаться даже современные европейцы.

Страх перед колдовством, перед духами настолько велик у первобытного человека, что становится существенным фактором в течение всей его жизни. Это приводит к тому, что даже сильный мужчина запирается в своей хижине, почувствовав хотя бы незначительное недомогание. Они считают себя во власти колдовства, и чувство страха у таких первобытных людей, несомненно, уже способно вызывать симптомы болезни. Во всяком случае, не только путешественники, но и врачи, работавшие в тропических странах, сообщают о явлениях, заставляющих предполагать инфаркт сердца в современном понимании, вызванный сильной психической нагрузкой, из ряда вон выходящим страхом. Ведь в сущности инфаркт сердца следует рассматривать как болезнь цивилизации только по признаку его частоты.

Верой в существование такого же духа заполнено и профилактическое мышление первобытного человека, и мы знаем, что вера эта не исчезла и поныне и притом даже у народов, стоящих на высокой ступени цивилизации.

Вера в духов, присущая первобытным людям, и их медицинское мышление, связанное с этой верой, модернизировались; промышленность занялась и этой областью; и вот эти пережитки первобытных времен, связанные с модой и с суеверием, стали выражаться в пользовании разными амулетами, которые люди носят сами, надевают на ребенка и вешают в автомобиле. Ведь все это не что иное, как продолжение первоначальных медицинских представлений, пережитки первобытной эпохи, которых не смогли преодолеть ни научные исследования, ни реализм.

Профилактическая медицина первобытных людей, естественно, содержала и содержит также и другие практические приемы. Среди амулетов первобытных народов можно найти предметы, считающиеся носителями душевного начала, разумеется уже обезвреженного, благодаря чему опасное действие его превратилось в защитное. Таким амулетом является, например, косточка, изъятая из тела умершего. Особой формой профилактики, частично стоящей вне этого круга представлений, является нанесение ран, рубцы после которых служат украшением и защитой от демонов.

Эта пограничная область между этнографией и медициной весьма богата очень интересными частностями, многие из которых относятся и к истории медицины. Так, можно считать, что трепанацию черепа производили не только с чисто лечебной целью, например для удаления наконечника стрелы или других инородных тел, но также и для создания отверстия, через которое злые духи могли бы выйти из головы, если они овладели человеком и вызвали у него душевную болезнь. Но трепанация производилась и как профилактическая мера; так, у некоторых племен мать выскабливает у ребенка кусочек черепной кости острой раковиной, чтобы облегчить постоянный выход злых духов и тем самым предохранить ребенка от болезней, в частности от головных болей. Так в медицинском мышлении первобытного человека сочетаются мистика, вера в духов и разумные действия.

 

2. Гиппократ

Как ни ценны с медико–философской точки зрения сообщения о медицинских представлениях первобытных людей, историю мышления в медицине следует по справедливости начинать с момента, когда можно было говорить о медицине как о науке; это произошло с началом деятельности Гиппократа, т. е. в V веке до нашей эры.

В этой связи нет необходимости рассматривать вопрос о том, до каких пределов образ и деятельность Гиппократа соответствуют исторической действительности. Достаточно сказать, что гиппократическое мышление, если оно и было временно оттеснено на задний план, каждый раз появляется в медицине и что также и в настоящее время снова, разумеется, не в его частностях, а как нечто целое и символическое, рассматривается как сокровищница знаний. В сочинениях своих, охватывающих всю медицину, Гиппократ, естественно, занимался и вопросом о причинах болезней, причем он все найденное до него, так сказать, представлял себе как нечто окончательное: по его мнению, не нужно ни новых гипотез, ни чего бы то ни было ненадежного и сомнительного; ведь медицина издревле располагает всем — исходной точкой и дальнейшими путями, и только надо пользоваться ими и продолжать исследования и тогда возможно будет преуспеть. «Но кто пренебрегает всем тем, что себя оправдало издавна, и хочет вести исследования только иным способом, тот заблуждается сам и обманывает других».

Примечательно, что Гиппократ при рассмотрении причин болезней начинает с вопроса о питании: не только недостаток, но и избыток пищи вызывают многие болезни; поэтому необходимо знать меру, положенную тому или иному человеку. Это трудная задача, и следует радоваться, если врач делает при этом только небольшие ошибки. Только благодаря врачебному искусству можно познать природу человека. Ванна, принятая в неподходящее время, или физическая работа, произведенная не вовремя, могут оказать дурное действие. Следует знать, как отдельные факторы влияют на человека; в противном случае мы не сможем назначить подходящие мероприятия. Уже из этого следует, что Гиппократ по меньшей мере для внутренней медицины требует целостного рассмотрения, к которому он каждый раз возвращается; уже эти немногие положения дают нам ясное представление о гиппократическом мышлении.

При анализе мышления Гиппократа и его школы, ставшего основанием для его учения в целом, мы приходим к заключению, что стержнем его является учение о соках. В своей книге о природе человека он дает ясное определение: человеческое тело содержит кровь, слизь, желтую желчь и черную желчь; соки эти определяют природу, конституцию тела, и от них зависит состояние здоровья и болезнь. Человек здоров только при правильном смешении соков; любое неправильное смешение вызывает болезнь или продолжительное недомогание. Соки должны в отношении силы своего действия и количества находиться в правильном взаимном соответствии. Они также должны быть полностью смешаны, т. е. ни один сок не должен отсутствовать; не должно быть ни избытка, ни недостатка сока; соки должны быть соответствующего качества и в надлежащем количестве.

Вопрос о том, как теория четырех соков могла возникнуть, много обсуждался, но ясного ответа, разумеется, дано не было. Большинство историков предполагает эмпирическое возникновение этой теории: врачи наблюдали многие выделения человеческого тела и относили их к четырем группам; желтая желчь появлялась при рвоте, а черная — в стуле. Число четыре соответствовало также и числу элементов — огонь, вода, воздух и земля, причем все–таки следует сказать, что в сочинениях гиппократиков о таком параллелизме не говорится нигде. Наблюдались также и изменения, которые могут происходить в соках, например свертывание; на их основании делали вывод, что воздействия на соки, например холод или жара, способны вызывать болезни.

Также и образование слоев в свертывающейся крови придавало мысли врача такое же направление. Люди всегда были склонны усматривать аналогии и тем самым создавать теорию на основании эмпирии. Также и в народе — не только у древних греков — учение о соках существовало и было признано, несомненно, еще до Гиппократа. Его школа учение это сформулировала. Что это принесло пользу медицине, вполне понятно. Во всяком случае это было началом, позволившим обратиться к наблюдению.

У Гиппократа можно найти положение: «Наибольшей хвалы заслуживает такой врач, который является врачом и философом»; но это не уменьшает значения сказанного выше. Для него философия означает не то, что под нею обыкновенно понимают, какова бы она ни была, но наслоение наблюдений, эмпирии и ясное выделение учения о четырех соках, которое он считал весьма важным для физиологии и патологии и которое было прямым результатом упомянутого направления мыслей.

Четырем сокам соответствуют и четыре основных качества: теплое, холодное, сухое, влажное; эти основные качества Гиппократ отождествляет опять–таки с четырьмя временами года; все это определяет и способ лечения. Мышление, основанное на теории четырех соков, таким образом, определяет поведение врача и придает врачу школы Гиппократа особые черты.

Врач должен наблюдать и принимать во внимание все то, что возможно подметить у больного, — выражение лица, температуру тела, особенности со стороны отдельных частей тела, выделения, каждую частность в его питании; климат, время года, погода и ветры также имеют определяющее значение для больного, а поэтому и для лечебных назначений. Ибо зимою, когда преобладают холодные соки, следует поступать не так, как летом — временем сухости и сухих соков. Это заходит так далеко, что Гиппократ говорит: если бы понадобилось одному и тому же человеку четыре раза в год назначать одно и то же слабительное, то его выделения зимой были бы самыми слизистыми, весной — самыми влажными, летом — самыми желчными, а осенью — самыми темными.

Медицинское мышление Гиппократа является не только пангуманистическим, охватывающим всего человека, весь его организм, но и панкосмическим, вовлекающим в распознавание и лечение весь мир, со всеми явлениями природы и событиями в ней. Учение о четырех соках, т. е. гуморальная патология, является его альфой и омегой. И если в настоящее время гуморальное мышление стало нужным снова в связи с учением о внутренней секреции, то это только новая оправа и новое содержание гиппократического мышления.

Уже из этого возможно усмотреть аллопатическую установку Гиппократа. Каждая болезнь, каждое проявление болезни требует чего–то противоположного своему первоначальному возникновению. Речь идет о противоположности симптомов и притом не только в фармакологическом смысле, в области лекарств, но и во всем лечении в самом широком смысле. «Врач должен противодействовать наблюдаемой болезни, свойствам организма, времени года и особенностям возраста; то, что сокращается, он должен расслаблять; то, что расслабилось — сократить. При таких действиях заболевшая часть тела лучше всего поправится, и именно в этом, по моему мнению, и заключается выздоровление».

К таким мыслям, касающимся лечения, Гиппократ пришел, исходя непосредственно из положений своей гуморальной патологии. О том, что он при всякой терапии придавал очень большое значение диете, уже было сказано выше. К питанию он относил также и дыхание и со своей точки зрения с полным правом, так как его знание физиологии было скудным. Ведь воздух в сущности является таким же важным и даже более важным источником силы, чем пища и питье.

Так, он пришел к мысли, что при распространении эпидемий воздуху следует приписывать большое значение. Ведь если множество людей заболевает одновременно, причем наблюдаются одинаковые симптомы, то прежде всего следует подумать о том, что общее было у этих людей при вспышке болезни. Ведь нельзя сказать, что болезнь можно было бы объяснить образом жизни того или иного человека, так как люди ведут разный образ жизни. Но одинаковым и общим для всех является дыхание, вдыхаемый воздух, одинаковый для всех — для мужчин и женщин, для богатых и бедных, для пьющих вино и для пьющих воду, для потребителей пшеничного хлеба и для потребителей ячменного, короче говоря —• для всех, и поэтому повальные болезни можно приписывать влиянию воздуха.

Гиппократ перенес эти столь ярко изложенные положения также и в свою практическую деятельность. Когда в Афинах началась чума (впрочем, это, вероятно, была не чума, а оспа), он сказал, что болезнь принесли северные ветры, и поэтому предложил зажечь костры с северной стороны города, чтобы помешать воздуху поступать в Афины; такое мероприятие применялось и много веков спустя всякий раз, как в каком–нибудь городе возникала сильная эпидемия.

Не менее интересно и требование Гиппократа, чтобы во время эпидемий люди не изменяли своего образа жизни, так как такая перемена облегчила бы их заболевание; следует только стараться сохранить вес своего тела на низком уровне и поэтому несколько уменьшить потребление пищи и напитков. Он обосновал также и следующий совет: если человек худеет, то он может дышать слабее и в него поступает меньшее, чем ранее, количество вредного воздуха. Из этих же соображений он советует также переменить место жительства; город, в котором царит эпидемия, следует покинуть.

Учение Гиппократа, приведенное в систему и преисполненное медицинского мышления, было не плодом теории, не сознательным построением научной систематики, каким до Гиппократа была так называемая книдская школа, но результатом наблюдения, наукой, основанной на опыте, причем последний имел главное значение. Но опыт можно было приобретать только у постели больного благодаря наблюдению, запоминанию картины болезни, коротко говоря — благодаря тому, что создает хорошего практического врача.

Как и многие врачи того времени, Гиппократ был жрецом и первый потом разделил эти два вида деятельности. В храме его родного города Коса находилось много вотивных дощечек, на которых были написаны молитвы больных, перечислялись их страдания и указывались лечение, его успехи и неудачи. В сущности это были истории болезни, начинавшиеся и оканчивавшиеся молитвой, обращенной к божеству. Они не были выставлены для всеобщего обозрения, не всем были доступны, т. е. не были вотивными изображениями в позднейшем смысле слова, но хранились как сокровище и тайна храма; они были доступны только лицам, состоящим при храме, врачам–жрецам, и поэтому также и Гиппократу, а он, конечно, тщательно изучал эти записи; они были его учебниками, а сам он — прилежным и одаренным учеником.

О медицинском мышлении Гиппократа свидетельствуют все его сочинения; его афоризмы (правильнее — положения его учения) представляются классическими. В прежнее время их переводили и издавали очень много раз и сделали своего рода молитвенником для врачей.

Уже первое из этих положений преисполнено человеческой мудрости, прозорливости и медицинской правильности, так что его также и в настоящее время можно было бы прочитать всем врачам, больным и их близким: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай быстротечен, опыт ненадежен, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен быть готов совершить все, что от него требуется, но и больной и окружающие и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». В целом это собрание положений является как бы врачебным справочником, в сжатой форме, в виде афоризмов, дающим врачу все существенные сведения как о симптоматике, так и о лечении и прогнозе. Медицинское мышление тех времен, как его формулировал Гиппократ, было дано практическому врачу в легко ему доступном письменном виде.

К нему можно прибавить, пожалуй, самое красивое положение, относящееся к древним временам, а именно гиппократову клятву. Она содержит всю этику врача того времени, которая почти полностью сохранила свое значение вплоть до наших дней. Как в те времена, все, желавшие вступить во врачебное сословие, должны были произнести слова этой клятвы, так и в наше время во многих университетах клятва Гиппократа, хотя и в измененной форме, читается будущим врачом при выдаче ему диплома и подтверждается произнесением слова «spondeo» (обязуюсь). Эта клятва содержит нравственное учение в том виде, в каком оно могло было быть установлено в те времена.

 

3. Современники и продолжатели Гиппократа

Принципы мышления, характерные для Гиппократа, мы находим также и у великих философов того времени: у Платона (427–347), который был несколько моложе Гиппократа, и у Аристотеля (384–322). У Аристотеля это вполне понятно; ведь он был естествоиспытателем и поэтому быстро воспринял учение великого врача. Но с Платоном, философом античного мира, дело обстояло иначе. Это был человек, любивший знание само по себе, мудрость, и это обстоятельство могло вызвать у него интерес к Гиппократу, который ведь был не только врачом, но и философом. Наоборот, философ Платон был сведущим человеком также и в области природоведения, включавшего в себя и медицину. Поэтому мы также и у него находим много медицинских высказываний. Это выражено яснее всего в его диалоге «Тимей, сочинение о природе». Это небольшое произведение понятно только человеку, знакомому с сочинением Гиппократа. Соответственно смыслу сочинений Гиппократа врач должен исходить из понимания природы как целого, макрокосмоса, т. е. неба и звезд, а также и микрокосмоса, человека, если он хочет понять природу человека, его тело и его душу.

И если в макрокосмосе происходит правильное круговращение светил, нарушение которого приводит к катастрофам, то нечто подобное наблюдается и у человека. Ведь в нем все движется: также и в нем происходит круговращение на основании вечных законов, не поддающихся изменению. Ибо болезни возникают вследствие изменений четырех основных веществ, вследствие избытка или недостатка того или иного сока, вследствие неправильного соотношения между ними, застоя воздуха, 4 слизи или желчи, словом, вследствие расстройств в обращении одного из соков.

Душа, по представлению Платона, состоит из двух частей, бессмертной и смертной; последнюю можно сравнить с вегетативной нервной системой, т. е. с симпатическим и блуждающим нервами. То или иное состояние тела может вызывать заболевания души; «Неразумие есть болезнь души». Наблюдаются два вида неразумия: сумасшествие и неведение. Все то, от чего человек при этом страдает, в какое бы состояние он ни пришел, следует рассматривать как болезнь. Итак, Платон знает два вида психозов — манию и слабоумие.

Между телом и душой должно быть состояние соразмерности, уравновешенности; ни одна часть человеческого организма не должна брать верх, с тем чтобы таким образом создавать несоразмерность. «Как для здоровья и болезни, так и для добродетели и порока не существует большей соразмерности (или же несоразмерности), чем между душой и телом. Но мы этого не видим и не думаем о том, что, если сильная и во всех отношениях великая душа сочетается со слабым и ничтожным телом, то живое существо в целом некрасиво, так как оно, в отношении важнейших соразмерностей, несоразмерно… Для обеих частей существует единственный путь спасения: не приводить в движение ни души без тела, ни тела без души, дабы и одно и другая, помогая друг другу, приходили во взаимное равновесие и таким образом оставались здоровыми. Итак, человек, занимающийся наукой или каким–нибудь иным напряженным умственным трудом, должен производить также и движения телом, занимаясь гимнастикой. И тот, кого заботит развитие его тела, должен также оказывать противодействие этому, посредством деятельности своей души, занимаясь музыкой и философией любого направления — если он хочет, чтобы его по справедливости называли и красивым физически и в то же время действительно разумным».

Итак, это и терапия и в то же время профилактическое мышление. В общем Платон относился к медицине и к врачам строго, хотя Гиппократа ценил высоко. Во всяком случае он не был врачом по профессии. Возможно, что именно поэтому он многое видел более ясно. В следующих положениях он высказывает во всяком случае правильную мысль (следует подумать хотя бы о невротиках и об истерических людях): «Только в том случае, если ты согласен прежде всего предоставить в мое распоряжение свою душу и поговорить о ней, я приложу лекарство к твоей голове, страдающей от болей».

В другом месте он говорит: «Если человек применением лекарств подавляет течение болезни (в противоположность ее продолжительности, определенной судьбою), то из малых зол обыкновенно возникают большие, из редких – частые. Поэтому все подобные страдания следует регулировать образом жизни, пока для этого еще есть время. Но нельзя применением лекарств порождать большее зло». Платон говорит также, что любое течение болезни каким–то образом напоминает природу живого существа. Болезнь не есть нечто самостоятельное, противопоставляющее себя состоянию здоровья, как если бы она была сторонним существом; она скорее является как бы совладельцем пораженного организма, она ведает некоторой частью того, что совершается в жизни организма, не как инородное тело, а как сама жизнь. Прошло много времени, пока это положение было воспринято врачебным мышлением.

Благодаря универсальному содержанию познаний ученого тех времен, т. е. философа, Платон связывал свои представления о четырех основных веществах с математически–геометрическими представлениями: пирамида соответствует огню, куб соответствует земле, октаэдр параллелен воздуху, эйкосаэдр с его 20 равносторонними трехугольниками можно сравнить с водою. Только неодинаковость веществ формы порождает движение. Одинаковость формы тождественна покою. Но человеческое тело требует движения, требует побудительных сил, круговорота. В своем сочинении о природе Платон прибегает к образному языку, даже в кажущихся столь сухими анатомических описаниях. Для Платона этот мир является прекраснейшим и совершеннейшим космосом, но человека он считает микрокосмосом, помещенным во вселенную как его часть.

В то время как у Платона философское мышление было на переднем плане, Аристотель, этот выдающийся естествоиспытатель IV века до нашей эры, блестящий наблюдатель, описавший разных животных, был систематически мыслившим исследователем одушевленного мира. Но на медицину он оказал не особенно благоприятное влияние, так как, не задумываясь, перенес на человека все то, что он нашел при анатомических исследованиях животных, а позднейшие естествоиспытатели и врачи сохраняли эти представления. Это продолжалось более 2000 лет, пока Везалий не положил основания истинной анатомии.

Кроме того, мышление Аристотеля было вполне телеологическим: все целенаправлено. Это было его основной мыслью, а так как его учение было усвоено каждым образованным человеком уже ввиду высокой ценности его естественнонаучных описаний, то оно в сущности задерживало развитие мышления и исследования в медицине и ее дальнейшие успехи, хотя «Естественная история» Аристотеля еще в наше время является классической и заслуживает ознакомления с ней.

В ближайшие после Гиппократа времена наблюдались, как это можно понять, отступления от его учения. Прежде всего ученые убедились в том, что они очень мало знают анатомию и физиологию нормального человека; в связи с их попытками заполнить эти пробелы возникла медицинская школа, в большей степени основанная на теории и поэтому названная догматической. Она придавала особое значение «пневме», веществу, поступающему в кровеносные сосуды вместе со вдыхаемым воздухом. Независимо от оценки значения этой школы следует сказать, что она продолжила путь к успехам в медицине, хотя последние оказались возможны лишь в Александрии.

Там еще при жизни Александра Македонского и в еще большей степени при его преемниках возник настоящий университет, а огромная библиотека, основанная Птолемеями и постепенно пополняемая, делала возможной научную работу. Это послужило на пользу врачам, которым, кроме того, впервые было разрешено вскрывать трупы. Поэтому, начиная с III века до нашей эры, в Александрию стали стекаться врачи, среди которых, естественно, были и выдающиеся. Наиболее значительными из них были Герофил и Эрасистрат. Герофил, много сделавший в области анатомии и физиологии, несмотря на это, оставался верен учению Гиппократа; он только дополнил его своими мыслями, но в общем оставался практическим врачом, руководствовавшимся своим опытом. В отличие от него Эрасистрат отклонял учение Гиппократа и всю косскую школу; он хотел построить систему медицины как часть естественных наук. Кровь и пневма были для него веществами, определяющими жизнь человека: кровь, которая благодаря приему пищи поступает в отдельные органы, таким образом, упорядочивает отправления в теле, пневма же придает силы; она является носителем энергии и поэтому для жизни более важна, чем все другие начала. Движущей силой для притока как крови, так и пневмы считалось то, что впоследствии называли боязнью пустоты (horror vacui), т. е. присасывающая сила. Для крови сердце является центральным органом, а кровеносные сосуды — путями; для пневмы исходным местом служит скорее всего легкое, но оттуда пневма переходит через сердце и печень также и в головной мозг, вследствие чего в сущности есть два вида пневмы: есть также и психическая, использующая нервы в качестве своих путей.

Таковы нормальные процессы; если они нарушаются, то возникают болезни, причем как причину расстройства следует назвать плетору, переполнение неиспользованными, непереваренными веществами. В случаях, когда плетора становится стойкой, возникает болезнь. Таким образом, Эрасистрату болезнь представляется местным процессом, причем он в противоположность своим предшественникам рассматривает лихорадку не как болезнь, а как симптом. В настоящее время мы можем оценить значение Герофила и Эрасистрата только на основании влияния, какое они оказали на врачей своего и последующего времени. Это влияние было чрезвычайно велико, и из этого можно заключить, что их теория и практика имели большее значение, чем можно было бы думать на основании их сочинений, дошедших до нас в виде отрывков. Все же огромное значение александрийцев для развития медицины вне всяких сомнений. Следует упомянуть о двух достижениях, относящихся к хирургии: они научились применять оглушающее, т. е. обезболивающее лекарство — мандрагору и перевязывать кровеносные сосуды при ампутациях конечностей. Это были огромные успехи.

 

4. Гален

Античная медицина по своему существу была медициной школ, сект, причем сторонники этих школ вскоре признавали свои ошибки; поэтому только немногие врачебные школы оказались способными приобрести значение. Действительно, великий врач снова появился только тогда, когда культурное наследие Эллады было воспринято в Италии и во II веке нашей эры начал свою деятельность Гален из Пергама, выходец из Малой Азии. Он написал очень много сочинений и снова привел в систему беспорядочные теории и умозрительные построения. После Гиппократа Гален является самым значительным врачом древности.

Между мышлением Гиппократа и мышлением Галена, разумеется, были большие различия. Гален через шесть веков уже имел возможность выбирать из многочисленных теорий и способов лечения; развивать это дальше ему помогало его искусство. По этой причине он не придавал значения той точности в мелочах, которая была характерна для наблюдения за больным и была свойственна Гиппократу.

Галлен искал причины болезней, т. е. ставил себе целью каузальную медицину, для чего ни у него, ни у его продолжателей почти всегда недоставало основ и должно было недоставать. Также и его мышление определялось представлением о пневме, которую он отождествлял с жизнью и с ее силами.

Гален твердо придерживался учения Гиппократа о четырех элементах и четырех соках, но изменил эти учения, приписав главную роль крови и видя в ней смесь всех элементов, в то время как три прочих сока — слизь, желтая и черная желчь, для него оставались связанными один с другим попарно; порочное качество или порочное сочетание соков порождает болезнь и это затем требует лечения средствами и способами, действующими противоположно. Итак, его основное положение гласило: противоположное противоположным (contraria contrariis), в то время как Гиппократ признавал не только аллопатическую, но и гомеопатическую медицину. Горячие болезни следует лечить холодом, холодные — согреванием, и с течением времени по галеновскому правилу был найден и предложен целый ряд лекарств и предписаний, касавшихся терапии.

Разработка гомеопатических представлений и создание целого учения и лечебного метода относятся к значительно более позднему времени.

Сочинения Галена вполне удовлетворяли запросам врачей не только его времени, но и последующих поколений, и то обстоятельство, что на протяжении четырнадцати веков каждый врач знал и пользовался его книгами, позволяет нам, исходя из практики, правильно оценить их значение. Гален в противоположность Гиппократу хотел сделать медицину наукой. Для Гиппократа она была искусством, для Галена — наукой, подобной другим; однако он не находил ее основ, так как подобно некоторым другим великим врачам, жившим и до, и после него, мыслил телеологически и интересовался назначением каждого органа, а не его строением и функцией.

Он был усердным анатомом, но все–таки вопрос о назначении органа, о задаче, которую ему поставила природа, для Галена был на первом плане и определял его теорию медицины. Тело человека, говорил он, существует лишь для того, чтобы служить душе, которая хочет выполнять свои функции, для чего тело и предоставляет ей соответствующие возможности. При этом также и для Галена пневма, состоящая из трех частей, имеет решающее значение. Центральными органами он считает сердце, головной мозг и печень. В античной медицине именно печень играла особенно большую роль. Это был таинственный орган, на значение которого для предсказаний некогда указывал еще Платон. Для Галена печень была органом кроветворения, т. е. источником питания человека; желудок и кишечник — ее слугами, приготовляющими и доставляющими ей пищу; затем кровь поступает по венам в правое сердце, затем оттуда в артерии и, таким образом, в отдельные органы.

Мышление Галена соответствует строению человеческого тела; ведь последнее состоит, с одной стороны, из твердых и жидких частей, с другой — из однородных и неоднородных. К первой группе относятся кости, мышцы и жировая ткань, ко второй — почки и печень. Ведь Гален, как уже было сказано, был также и выдающимся анатомом, строго говоря, последним анатомом древнего мира и в то же время физиологом; он признавал и понимал значение тесных связей между этими двумя дисциплинами. Он, естественно, занимался анатомией животных и, само собой разумеется, переносил получаемые данные непосредственно на человека. Также и это не изменилось на протяжении последующих столетий.

Терапевтическое мышление Галена совпадало с мышлением Гиппократа и тождественно с мышлением всех врачей и всех времен: лечит природа, но она часто оказывается несостоятельной, ее сила имеет границы, и вот тогда дело врача — прийти ей на помощь. Для силы природы Гиппократ предложил слово «physis». Но что такое «физис»? Гиппократ удовлетворился словом, но Гален хотел прийти к ясному понятию. Его формулировка была простой: «физис» есть сила жизни; она поддерживает нормальные функции тела и, если начинается болезнь, то определенные части этой «физис» действуют сильнее и стараются восстановить нормальный порядок. Примером этого может служить опорожняющая сила, имеющаяся налицо всегда, но значительно укрепляющаяся, если возникает необходимость удалить из тела начало, обусловливающее заболевание (materia peccans).

Терапия Гиппократа исходила из принципа: перед врачом поставлена единственная задача — вылечить больного, и если ему это удается, то совершенно безразлично, каким образом он этого достиг. Гален таким упрощением не удовлетворялся, хотя оно сохраняет свое значение навсегда. Он старался создать систему терапии и пришел к следующим выводам: подобно тому, как природа имеет и развивает силы, чтобы противодействовать болезни, так и лекарства обладают силами, действующими в смысле человеческой «физис». При этом он различает в лечебных средствах три ступени. Первая ступень начинает действовать при помощи основного качества, присущего соответствующему лекарству. При этом определяющими являются четыре кардинальных качества, т. е. теплое, холодное, сухое, влажное, и это соответствует принципу противоположности, т. е. при горячих болезнях показаны холодные лекарства и т. д. Чтобы достичь второй ступени действия лекарств, комбинируют два кочества, например холодное и влажное. На третьей ступени, т. е. при применении слабительных, рвотных, мочегонных и других средств, достигают специфического действия; таковы главные галеновские врачебные назначения. Естественно, наблюдалось различное действие средств, более слабое и более сильное; так бывало на всех ступенях. В самом действии Гален опять–таки различал actus и potentia. Это можно пояснить на примере: огонь горит; перец тоже горит, но это горение — двоякого рода: огонь горит с actus, а перец с potentia. Таковы были понятия, для времен Галена ясные и определявшие поведение врача. Что касается силы действия лекарств, то Гален допускал четыре степени: от совсем легкого действия и до разрушительного; это подразделение в общем и целом принимается во внимание при дозировке и в наше время.

Во всяком случае галеновская теория возникновения болезни и лечения позволяла создать определенное учение, а прежде всего дать практическому врачу то, в чем он нуждался. Мышление Галена было конструктивным; его можно назвать даже научным, так как оно было основано на наблюдении и эксперименте. И если созданная им система, как уже было сказано, просуществовала почти полторы тысячи лет, то это следует приписывать не только скудности знаний в это столь продолжительное время, когда не возникло ничего лучшего, но также и достоинствам огромного труда, который, несмотря на отсутствующую новизну, в своей эклектике и разумности, как и в систематическом мышлении, предлагал все то, что было возможно предложить.

У Галена и при его жизни, и после смерти было много врагов. Он скорее всего не был человеком, располагающим к себе, и в его мышлении творческое начало отсутствовало. Если он все–таки был бессмертен, то для этого были все основания. Ведь он, как никто другой, произвел синтез всех положений, учений и данных опыта, которые до него были накоплены в медицине, и использовал их как источники медицины, из которых было возможно черпать. Его мышление было мышлением человека с ясным умом, который, будучи представителем гуморального учения, все же обращался и к другим теориям и сочетал их с наблюдениями и данными врачебного опыта, имевшимися в те времена. Поэтому он является и остается вторым после Гиппократа и последним представителем, классической медицины древнего мира. Созданная им теория медицины была прочным зданием, выдержавшим бури в течение столетий и не вызывавшим у врачей никакого желания заменить его другим.

 

5. Арабские врачи

В странах Азии и Африки, в которых ислам утвердил свое господство, он проник и в медицинское мышление, и мы должны именно в этом свете рассматривать всю медицину, начиная с VII века и до нашего времени. Ибо ислам с его простыми формулировками, не оставлявшими никаких сомнений, дал в Коране сводку предписаний и предостережений, которые служили, так сказать, практическим руководством и оказывали большое влияние на заботу о здоровье населения.

Мы не можем сказать, следует ли и в настоящее время рассматривать предписания Корана как гигиенически ценные указания, действительно ли они порождены опытом и соображениями, относящимися к медицине, или же возникли на почве религиозного мышления и мироощущения, подобно прочим законам и запретам. Их влияние на здоровье народа было во всяком случае значительным, и народы Востока, исповедовавшие ислам, должны быть за это благодарны основателям их религии. Если европейцы, посещавшие страны Востока, сообщили, что народы, исповедовавшие ислам, были самыми чистоплотными в мире, то это заслуга магометанского вероучения, содержащего также и предписания, которые впоследствии были названы санитарными.

Но медицинским мышлением это не было. Медицина ислама с самого начала сводилась к собиранию, приведению в порядок и истолкованию древнегреческой медицины, обогащенной сведениями, заимствованными из Индии, Ирана и Египта и объединенными в сочинениях, которые впоследствии стали достоянием также и европейских врачей и в течение некоторого времени оставались даже после того, как Парацельс предал их проклятию. Авторами этих сочинений были многие арабские врачи, в частности Разес и Авиценна (Абу—Али Ибн—Сина); им же принадлежит заслуга введения многих лекарств; благодаря им до нас также дошли сочинения Гиппократа; но творческим, пролагавшим новые пути мышлением они не отличались; их труды были главным образом компиляциями.

Большое значение Авиценны было в сущности снова признано только в наше время: в 1952 г., в тысячелетие со дня его рождения, во всех медицинских центрах отмечался юбилей этого великого арабского врача. Авиценна перенес в Европу высокую культуру Востока. Его великая заслуга заключается в создании им руководства по общей и частной патологии, как можно было бы назвать его труд в наши дни. В те времена его назвали «Каноном», и даже в XIX веке он еще не был забыт, хотя на протяжении последнего столетия имя Авиценны уже ничего не говорило даже врачам.

Авиценна обогатил знания врачей школы Гиппократа и врачей Азии и Африки также и своими собственными мыслями и наблюдениями. Если он говорит, например, о значении воды для здорового и больного организма, то он рассматривает воду обстоятельно, в духе медицины Гиппократа. По его мнению, дело не только в том, чтобы вода была чиста; следует также обращать внимание и на русло реки, из которой она была взята, и на почву, с которой она соприкасалась, так как песчаная почва лучше, чем каменистая, и очищает воду лучше, чем всякая другая. Но не безразлично, каково течение в реке или в ручье — быстрое или медленное. Важен и запах земли, по которой течет вода. Авиценну особенно интересовала ледяная вода, которую охотно пили в больших городах. В городах часто имелись свои устройства для получения льда. Он учил путешественников простым способом фильтровать воду, которую они собирались пить, чтобы она была здоровым питьем.

Авиценна думал обо всем том, что ради блага людей должно было интересовать врача. Он был — и это надо сказать с полной ясностью — на протяжении столетий одним из наиболее значительных учителей–медиков Европы, которая в те времена ничем не располагала и поэтому так усердно и так долго пользовалась «Каноном». Это сочинение учило по–врачебному мыслить и действовать. Здесь можно найти, так сказать, реалистические взгляды естествоиспытателя.

В те времена и в той стране врач всегда был, как к среди последователей Гиппократа, также и философом; поэтому мы находим у Авиценны философские и религиозно–догматические высказывания, что соответствовало положениям ислама и воле калифов, на службе у которых Авиценна находился как лейб–медик. Но все же в некоторых из его многочисленных сочинений (а их было около ста), можно усмотреть антидогматическую, оппозиционную струю, и в них мы всегда находим указания на то, какой образ жизни человек должен вести и каким должно быть его поведение; именно на основании этих замечаний можно судить обо всем мышлении Авиценны. На сумме всех этих качеств, вероятно, и основано долголетие «Канона», который отошел на второй план только тогда, когда к его поучительному медицинскому содержанию можно было прибавить нечто лучшее.

От Гиппократа, учения которого Авиценна усердно использовал, он отличался не только тем, что он включил в свои сочинения познания арабского мира, но также и тем, что создал цельный труд, практически чрезвычайно важный для врача и не столь трудный для чтения и понимания, как сочинения Гиппократа. Но в своем мышлении Авиценна примыкает к Гиппократу: он принимает основное учение о соках, которое в то время уже было разработано и дополнено всевозможными софистическими мудрствованиями. Все это было обогащено собственным опытом, и своеобразные мысли, которые часто можно найти у Авиценны, соответствовали потребностям времени и его стремлениям в науке. Но из его сочинения часто вырывается яркий луч гуманистического движения вперед, отказ от догматических положений, ограниченный условиями времени, но все–таки достаточно заметный, чтобы придать его образу особую выразительность.

Гиппократу принадлежит положение: «Врач, который является также и философом, равен богам». Эти слова ни к кому не подходят лучше, чем к Моисею Маймониду (1135-—1204), которого следует причислять к арабским врачам, так как он, хотя был евреем, вполне воспринял дух арабской медицины, которую многим обогатил. Но он был не только врачом, но и философом.

«Чтобы сохранить свое тело здоровым и сильным, следует вести радостный образ жизни. Ведь если человек болен, то нельзя понять ни слова из того, что относится к познанию бога, проникнуть в смысл этого познания или его сохранить». Эта вера в бога, однако, не помешала Маймониду высказать положение, что избавление от забот не следует поручать одному только богу. Больной сам должен стараться выздороветь и притом с помощью врачей. Маймонид был противником каких бы то ни было суеверий, противником применения амулетов и астрологии. «Все взгляды астрологов — одни только сновидения и пустые порождения фантазии. В молодости я много занимался этим учением и полагаю, что в арабской литературе нет ни одной книги по этому вопросу, которой я не прочитал бы и над которой не подумал. Могу утверждать, что учения астрологов, гласящие, что судьба и благополучие человека определяются положением созвездий, лишены всякого научного основания и являются просто глупостью».

Написать это осмелился человек, живший в XI веке при египетском дворе, где он был лейб–медиком. Во многих его сочинениях по медицине на первый план выступают гигиенически–профилактические предписания, причем Маймонид особенно подчеркивает значение правильной работы кишечника и важность физических упражнений. При каждом заболевании тела он придавал значение также успокоению и улучшению настроения, чего он надеялся достигнуть при помощи музыки, т. е. терапии музыкой, к которой снова стали прибегать в наше время. Он хотел повысить этим «животную силу». По его мнению, этому могут способствовать также и веселые рассказы; благодаря этому радуется душа, а грудь расширяется благодаря смеху.

В его правилах по сохранению здоровья даются указания насчет образа жизни в целом, в частности насчет диететики. Маймонид велит есть ржаной хлеб; это тоже современная мысль. Он, несомненно, был выдающимся врачом и изо дня в день работал до изнеможения. Также и о нем можно сказать, что его значение не в открытии или разработке нового, обеспечившего существенный успех в медицине, но в ясном понимании того, что необходимо, чтобы сохранить тело и душу здоровыми. Это был выдающийся врач, но не пионер в медицине.

Он мыслил как гигиенист и как евгенист, так как давал указания относительно половой жизни и начинал их с требования, чтобы жених и невеста перед вступлением в брак подвергались исследованию и чтобы выяснились их возможности иметь здоровых детей.

Маймонид является подлинным учеником Аристотеля, перенесшим его учение в страны Запада. Ибо в Маймониде аристотелево познание природы соединялось с этикой, метафизикой и религиозностью, причем все эти элементы определяли и его собственное медицинское мышление. Для него религия, конечно, была не догмой, а выполнением заповедей. Как глубоко религиозный человек он говорил, что догма нужна толпе, но образованный человек требует правды и поэтому должен искать ее под внешней формой заповедей.

Маймонид, несомненно, был одним из самых своеобразных врачей, и все вскоре это признали. Его влияние на Альберта Великого, а затем на Эккарта бесспорно. Но в глазах современников он был лишь искусным практическим врачом, получавшим из всех концов тогдашнего мира письма, в которых у него просили совета. Как следует из сказанного выше, для него были ясны и психосоматические связи, что и не удивительно. Доказательством этому может служить следующий его письменный ответ как эксперта: «Мы видим, как человек крепкого телосложения, с громким голосом, румяный, если он неожиданно получает очень печальное известие, сразу бледнеет, блеск его глаз исчезает, осанка пропадает, голос слабеет, пульс становится меньше, глаза западают в орбиты, кожа становится холодной, аппетит исчезает. Причиной всего этого является отступление природной теплоты и крови в глубь тела. Наоборот, мы видим, что у человека слабого телосложения, е нежным цветом кожи, сила тела укрепляется, если он получает радостную весть; голос у него становится тверже, глаза блестят, пульс усиливается, кожа становится теплее».

Это — правильное психосоматическое мышление в современном смысле. Таков был Маймонид из Кордовы, вскоре утративший отечество и затем принадлежавший всему миру.

 

6. Салерно

На протяжении ряда столетий в Европе не произошло ничего существенного в области развития медицины. Последняя постепенно стала медициной духовных лиц, так как ею занимались в монастырях, в которых хранились и переписывались для потомков ценные труды древних ученых. К этому прибавляли также и кое–что свое, но это не могло направить медицинское мышление по новым путям. Господство старой схоластики продолжалось.

Тем временем в IX веке в Салерно (южная Италия) был создан центр медицинских знаний и преподавания медицины, постепенно достигший расцвета.

Возникновение его неясно. Вероятно, это было начинание нескольких врачей, пожелавших обучать молодых людей медицине. Вскоре было образовано содружество, которое приобрело уважение и признание и с гордостью называло себя «Гиппократовой общиной». В Салерно возникла первая высшая медицинская школа в Европе. Учебные руководства имелись в ее распоряжении. Это были классические труды древности, в частности греческая медицинская литература, а также и сочинения Константина Африканского, кроме того, преподаватели располагали вполне пригодными, сжато изложенными лечебниками.

Константин, переселившийся в Италию из своего родного Карфагена, сыграл роль посредника между Востоком и Западом. В своей келье в Кассино, куда он удалился, он переводил сочинения арабских ученых, впервые благодаря ему получившие известность в Европе. Число сочинений, переведенных им, очень велико. Они сначала попадали в Салерно, а оттуда в остальную Европу, особенно в Париж, где многие из них стали обязательными учебниками. Ему мы также обязаны распространением книг Галена и тем самым пропагандой галеновского способа лечения.

В Салерно медицине обучали и ею занимались и как искусством, и как наукой. В Салерно было написано много трудов, охватывающих все области медицины; не были забыты и анатомия, хирургия и акушерство. Но новые формы мышления не развивались; там пользовались старыми, и их хватило надолго.

Но у ученых Салерно, естественно, возникали и свои собственные мысли, собственные теории. Таким был Урсо, последний из представителей старшего поколения; это был врач, философ и богослов, которого можно сравнить с Маймонидом. От его сочинений сохранилось немного; мы можем усмотреть из них, что он вначале держался в рамках обычных для Салерно представлений, причем корни его мышления уходили в натурфилософию Аристотеля и Платона.

Однако в комментариях Урсо к его афоризмам мы находим мысли, далекие от положений, обычно высказывавшихся в Салерно; при этом все–таки нельзя забывать, что Урсо в то же время был также и философом, и богословом. Его, как он говорил, интересовало исследование естества. Его мысль высказана во введении к этому сочинению: «Автор (Урсо) различает двоякого рода причины и действия во всех случаях. Он пытается объяснить действия на основании причин и причины на основании действий. Польза состоит в тщательном обдумывании всех возникающих вопросов. В основу этой книги положены теория и практика, так как автор старается разум–но обосновать естественные силы всех вещей. Цель его двоякая, так как он в своем произведении различает действующее и страдающее начала, ибо каждое начало либо активо, либо пассивно: активно как природа, пассивно как вещество».

Рассуждения Урсо были путаными вследствие мистики, частично обусловленной его временем. В общем следует отметить, что средневековье, столь богатое культурными достижениями, именно в медицине оставило пустоту. Наследие древности было спасено от забвения, и не одна медицинская школа превратилась в университет, но успехи в практической медицине и медицинском мышлении, если их сопоставить с продолжительностью этой эпохи, незначительны.

В то время как слава Салерно постепенно бледнела, достиг блеска Монпелье, и его медицинская школа в первые десятилетия XIII века получила небывалый расцвет. Но и здесь мы не можем обнаружить особенного полета мысли, хотя в Монпелье проявлялась большая свобода ума.

Мышление лучших из тамошних профессоров, например испанца Арнольда из Виллановы, еще лишено черт схоластики; это было здоровое медицинское мышление, с малым числом заумных построений; поэтому и не возникло новой теории. Преподаватели из Монпелье интересовались главным образом практическими руководствами по медицине, в том числе и по гериатрии, и достигали успехов в этой области. Но медицина как наука при этом едва развивалась.

 

7. Схоластики и революционеры

Салерно, а затем и Монпелье знали времена расцвета как центры преподавания медицины; Париж и Болонья прославились в свою очередь, причем Париж главным образом в области хирургии. Но в обоих этих городах преподавание очень скоро приняло направление, неблагоприятное для развития медицины, так как мышление сменилось неподвижной формалистикой, которая вполне правильно была названа схоластикой.

Это уже была не подлинная школа, а сложная система тез и антитез, комментирования и аргументирования, диспутов и классификаций; медицина превратилась в своего рода юриспруденцию, из которой было исключено какое бы то ни было наблюдение, исследование и, разумеется, какой бы то ни было опыт. Содержанием лекции профессора был какой–нибудь отрывок из текста одного из классиков медицины; после лекции в течение нескольких дней происходили диспуты, а дважды в году — общий диспут. Такой была форма преподавания и учения, и, чтобы не подвергнуться дисквалификации, надо было придерживаться ее. Диспут происходил по твердо установленным правилам.

Для медицинского мышления и движения вперед при этом возможностей не было, хотя и в эту эпоху, как можно судить на основании сочинений, дошедших до нас, тоже были светлые умы, оставившие следы своего прогрессивного мышления. Но в целом, несмотря на то и дело приводившиеся цитаты из Аристотеля, Платона и Гиппократа, движения вперед не было; читались также и комментарии классиков, в том числе, разумеется, и сочинения Авиценны.

Лишь на основании немногих примеров можно, как уже говорилось, усмотреть правильное и прогрессивное мышление, например, относительно сильной чумы, наблюдавшейся во второй половине XIV века, когда установлением карантинов пытались преградить распространение заразы; эти меры сопровождались некоторыми успехами, а впоследствии появился и ряд трактатов о чуме. Теперь врачи снова получили возможность высказывать мысли и создавать теории.

Во времена схоластической медицины врачи, находясь у постели больного, не испытывали затруднений. Они располагали хорошо составленным кратким руководством по медицине, которое избавляло их от каких бы то ни было затруднений и раздумий. И все–таки в эти времена впервые произошло подлинное открытие человека — анатомия. Шиллер, когда он еще был полковым врачом, а не великим поэтом, так определил это время в своей диссертации: «Необходимость и любознательность преодолевают преграды, созданные Западом. Человек мужественно берет в руки нож и открывает величайшее создание природы — человека».

Даже патологическая анатомия осмелилась сказать свое слово. Один итальянский врач опубликовал данные двадцати вскрытий, при которых он проверил сообщения античных врачей. Его сочинение относится к первым попыткам научного мышления в медицине, так сказать, в современном смысле. Как и во все времена, также и тогда были мыслители, приходившие к правильным представлениям, насколько это допускалось в рамках школьной медицины. В конце концов стали ясны недостатки схоластики, и люди иногда пытались плыть против течения.

Именно в эту эпоху произошла перемена в мышлении по отношению к эпидемическим заболеваниям. В 1546 г. в Венеции вышло сочинение врача, физика, астронома и поэта Джироламо Фракасторо о контагиозных болезнях; ранее, в 1530 г., вышла написанная гекзаметрами его поэма о сифилисе. Опубликовав свои взгляды на сущность заразных болезней, он выделил последние как особую главу внутренней медицины. Ранее все эти заболевания относились к внутренней медицине, а их кожные проявления считались попыткой природы достигнуть излечения; поэтому бороться с кожными явлениями не следовало. Надо сказать, что уже у арабских врачей были более правильные представления об этих болезнях; в частности, о чесотке, которая в течение столетий считалась внутренней болезнью с оттоком наружу, было правильное представление у арабов, которые успешно лечили ее втираниями ртути. Но в Европе этих взглядов не разделяли.

Только проблема сифилиса породила у Фракасторо мысли о возникновении заразных болезней. Это было началом знаменовавшей эпоху перемены в эпидемиологическом мышлении врачей. Фракасторо говорил о семенах заразы, которые, по его представлению, передаются человеку, ранее бывшему здоровым, при соприкосновении, через предметы или по воздуху; при этом лихорадка сама по себе не является болезнью; наблюдается много специфических видов лихорадки, каждый из которых соответствует определенной болезни; каждая болезнь представляет собой нечто целое, единицу.

Наступило новое время, которое должно было проявиться также и в представлениях медиков и привести к крушению всего старого — вначале, конечно, не в революционной форме. Люди просто отвернулись от традиции. О схоластике уже не хотели и слушать, даже Аристотель утратил свое обаяние, и если естественнонаучных данных недоставало, то на помощь приходила философия, которая в эпоху Возрождения заимствовала в области медицины некоторые положения у Платона, но видоизменяла их в свете мышления гуманистов. Гуманизм, отвергавший многие традиции и не признававший некоторых авторитетов, но зато возвысивший человека как центральную фигуру своего мировоззрения, оказался на переднем плане и проник также и в медицинское мышление.

Подлинная революция, или реформация, началась с появления Парацельса; он был как бы Лютером медицины, но более неистовым, более неспокойным, не знавшим устали искателем; его мысли, когда он доводил их до всеобщего сведения, вначале не имели успеха. Гезер характеризует его и его эпоху следующими словами: «Название этой эпохи означает реакцию против любого принуждения в знании, вере и действиях, и Парацельс является самым чистым, но меньшей мере, наиболее ярким порождением этой эпохи». Сам Парацельс заявлял о своей точке зрения так: «Ученые, проявляя чрезмерную робость, крепко держались за высказывания Гиппократа, Галена и Авиценны, словно это были оракулы. Не блеск титулов, не красноречие, не знание языков и книжная ученость, а познание явлений природы делает человека врачом».

Потрясение основ «галеновой крепости» можно было заметить и ранее, но Парацельс превратил это потрясение основ в полное разрушение. Медицина, которая в течение более чем тысячи лет была только ветвью диалектики, должна была превратиться в науку, в естественную науку, которая не должна была иметь ничего общего со схоластикой. «Первым учителем в медицине, — говорил Парацельс, — являются тело и материя природы. Они обучают и показывают; по ним можно изучать, у них учиться, но учиться у себя самого ты не можешь, так как твоя собственная фантазия есть только совращение истины… Не из умозрительных теорий должна проистекать практическая медицина, но из практики должна исходить теория. Чтение книг еще никого не сделало врачом; его создает практика и только она. Ведь одно лишь чтение — это скамеечка и метелка практики. Твоими преподавателями должны быть глаза опыта».

Интересно, что мы не можем установить влияния великого анатомического труда Везалия на мышление Парацельса. Он должен был знать работы Везалия, но анатомия, очевидно, не была его областью; она казалась ему лишенной связи с жизнью, это была наука о мертвом теле, между тем для Парацельса только жизнь представляла ценность. И он, произнося слово «анатомия», думал не о расчленении мертвого тела, а о расчленении вообще, об аналитическом рассмотрении.

Ибо для него существовало только целое, а отдельная часть имела значение лишь постольку, поскольку она входила в целое, в организм. Это было ядром его естественнонаучного мышления, его абстрагирующей философией, натурфилософией в его понимании. Для него имело значение не изучение органов, а организм как неделимое целое, который, однако, не является законченным, а подвергается постоянному преобразованию, пребывает в вечном становлении.

Парацельс тем самым приблизился к мышлению Платона и отдалился от Галена настолько, что мог только уничтожить его, Авиценну и их единомышленников. Он символически совершал это при помощи всеочищающего огня. Это произошло в Базеле в 1526 г.

Он уже не говорит о четырех элементах в человеческом теле; вместо них он говорит о трех и притом о совсем других: о сере, соли и ртути; все они являются символами для горючего, растворимого и летучего, т. е. огня, земли и воздуха.

Но сам Парацельс не смог при помощи этих понятий привести свои мысли в полное единство и тем самым прийти к представлению об организме. Ему кое–чего недоставало — того, что позднее, за отсутствием лучших знаний, называли жизненной силой. Парацельс назвал это начало археем и пользовался этим словом в рамках своей физиологии обмена веществ, в использовании пригодного и выделении непригодного. Сам он благодаря этому освободился от многообразия царящих и управляющих сил в организме, описанных в древних сочинениях, и заменил их единственной силой, которая управляет всеми явлениями жизни. Он только упростил для себя этот вопрос.

С этим было связано и то обстоятельство, что Парацельс представлял себе учение о болезнях, т. е. патологию, совсем не так, как древние врачи. Последние рассматривали болезнь как изменение в элементах, в соках, в качествах, как нечто связанное с конституцией по нашим понятиям. Парацельс сравнивал болезнь с самим организмом, который непрерывно развивается и изменяется; поэтому для него также и болезнь была органическим процессом, особым событием в жизни; проявления болезни служат выражением этого ненормального жизненного процесса; но это все–таки жизнь.

Он тем самым высказал мысль, которая нашла свое выражение в разработанной столетия спустя патологической физиологии и тем самым оказалась противоположной патологической анатомии Вирхова. Также и в этом предчувствии столь отдаленного по времени развития медицины нашла свое выражение глубина его ума: «Так как болезни не являются чем–то осязаемым, но их можно сравнить с ветром, то как можно бороться с ними посредством очистительных средств? Возможно ли изгонять их таким способом? Ведь это не тела». Все то, что образуется, — говорил он, — нуждается в семени; так и болезнь имеет семя; но то, что затем развивается, не сама болезнь, а ее продукт. Об этом мы судим по лихорадке, которая сама по себе не является болезнью, причем Парацельс отстаивал правильность этого взгляда главным образом на примере контагиозных болезней, особенно чумы, бешенства и сифилиса. Именно эти болезни он тщательно изучил во время своих многочисленных поездок по разным странам.

А как возникают болезни? Их причиной служит «существо» (ens); Парацельс различает: астральное существо, существо яда, натуральное существо, духовное существо и божественное существо (ens astrale, ens veneni, ens naturale, ens spirituale, ens deale). Что означают эти термины? Астральное существо не имеет никакого отношения к астрологии. Парацельс решительно отвергал это учение. Предлагая указанный термин, он имел в виду влияние светил на воздух, на погоду. Существо яда указывает на яды, которые вводятся с пищей, и если мы сегодня говорим об общей интоксикации в связи с нашим питанием, то это идет гораздо дальше представлений Парацельса. По его мнению, такое действие яда возможно только при условии, что выравнивающая сила архея оказывается недостаточной.

В общем пять форм существа можно уподобить космическим, химическим, диетическим и психическим вредностями, а последнее «существо», божественное, рассматривать как веление в судьбе, как ниспосланное богом. Таким образом, Парацельс охватывает все формы болезней представлениями, которые оказали влияние на лечение болезней и соответствуют действительности в большей степени, чем теории его предшественников.

По его представлениям, тот же архей, который дает силы жизни, осуществляет и лечение болезней. «Ведь врачом, который лечит, является природа; каждая рана заживает сама по себе, если мы будем держать ее в чистоте». Это было сказано в духе Гиппократа.

Но он в то же время был далек от того, чтобы быть врачом, лечащим только на основании сил природы. Арсенал его лекарств был велик. Он полагал, что против каждой болезни существует и соответствующее лекарство. Также и в этом отношении его мышление и искания резко противоположны галеновским: если у Галена принципом теории было «противоположное противоположным»: горячее — холодным, холодное — горячим и т. д., то Парацельса, как и врачей его времени, это уже не удовлетворяло.

Были нужны средства против определенных болезней, специфическая терапия, как говорили впоследствии «тайные средства» (arcana), как их называл Парацельс. Давно известная болезнь чума и недавно появившийся сифилис сделали это необходимым, что укрепило взгляды противников Галена. Ведь ртуть уже давно была таки?,! «тайным средством», хотя применение ее встречало сильные возражения. Парацельс усердно искал такие средства; он находил их в растениях, причем уже их внешняя форма указывала ему, для чего их можно, применять; например, листья, имевшие форму сердца, годились для лечения болезней сердца. Он находил лекарства и в мире минералов, и в народной медицине, причем он всегда старался отыскать действующее составное начало.

От царства минералов, от алхимии, которой он много занимался, он пришел к химии, и с Парацельса, можно сказать, начинается внедрение химии в медицину. Все это не было случайным; это была глубокая мыслительная работа, несомненно гениального человека.

Если Гиппократ некогда учил, что врач — слуга природы, то Парадельс говорил в достойном Фауста сознании своих заслуг: врач — господин природы, он является также и археем и притом вторым археем в тех случаях, когда первый оказался слаб, когда сила природы и жизни недостаточна, чтобы преодолеть заболевание.

Также и у него можно найти высказывания, напоминающие этику Гиппократа. Этого не следует забывать, так как этика всегда занимает важное место во врачебном мышлении: «Из сердца растет врач, из бога происходит он, свету природы принадлежит он, и высшей степенью врачевания является любовь». Таков был его взгляд на деятельность врача.

Но если мы спросим себя, как велико было влияние мыслей И учений Парацельса на врачей его времени и на их последующие поколения, то мы не приходим к единому выводу. Много похвал и много порицаний — такой была также и его судьба; быть может, он прожил слишком мало, чтобы подытожить свое учение, которое в последнем случае могло бы стать археем для врачебного мира. Врачи видели его ошибки, которые отталкивали их. Врачи видели сильные стороны и непомерно преувеличивали их. Его слова не были доходчивы, он не был ни Гиппократом, ни Галеном, ни Авиценной, и, несмотря на все это, был гением, правда, не дошедшим до полной зрелости и поэтому оказавшим на позднейшее врачебное мышление лишь незначительное влияние. Он не стал реформатором медицины, и только по прошествии многих лет было признано, что Парацельс был выдающимся медиком эпохи Возрождения.

Врачам его времени и их новым поколениям была нужна система, так сказать, ящик с отделениями, где они могли бы находить все, что искали. Парацельс не предложил им этого, между тем как Гален это им дал. Что в медицине, в науке о здоровом и больном человеке подобной системы быть не может и быть не должно, врачи не понимали.

Поэтому они мало ценили Парацельса. А когда его значение, в конце концов, было признано, то было уже поздно, тогда он уже принадлежал истории и тем самым ушел из поля зрения преимущественно практически мысливших врачей.

 

8. Ятромедицинские мышление

Парацельс, внедряя химию в медицину, следовал своему глубокому интересу к царству минералов (ведь он был врачом на рудниках), а также и духу времени, так как в XVI веке врачи обратились к ятронаукам.

Эта наука основана на весьма древнем, можно сказать, врожденном стремлении врачей для всего, что относится к медицине, находить объяснение, теорию, систему. Ятронауку, которая тогда получила развитие, следует разделить на три части — на ятроматематику, ятрофизику и ятрохимию, причем ятроматематическая часть этой триады занимала особое место.

Общим для них всех является стремление создать пригодную систему. Ятроматематика при этом самая древняя из них, но она не научна, хотя существует и в наши дни, так как ее следует отождествлять с астрологией. Напротив, ятрохимия и ятрофизика всегда основывались на науке и поэтому относятся к другой области. Ятроматематика исходила из представления, что все происходящее во вселенной должно оказывать влияние также и на жителей земли, т. е. на каждого человека, и что движения в макрокосмосе определяют судьбу микрокосмоса, т. е. каждого человека. Сюда относился весь жизненный путь человека (также и его болезни), и если кто–нибудь вступал в борьбу с этой верой, то астрология находила сторонников и покровителей в лице императоров, пап, полководцев, могущественных и рядовых людей.

Развитие ятроматематики выразилось в том, что между макро– и микроорганизмом устанавливались параллелизмы, или аналогии, причем знаки зодиака отождествлялись с частями тела, например, овен — с головой, сердце как источник теплоты — с солнцем и т. д.

Далее, так как врачи наблюдали ритм больших небесных тел, а с другой стороны — ритм человеческого организма, то для ятроастрологов было бесспорным, что определенные вмешательства, например кровопускание, дозволены только при определенном расположении небесных светил и что от него же зависит время сбора лечебных трав. Также и прием лекарств, в том числе и слабительных, этих важнейших лекарств всех времен, был приведен в соответствии с правилами, предписанными астрологией. В те времена врач должен был быть также и астрологом; таково было требование времени. Перед назначением лечебных ванн тоже требовалось сначала запросить звезды, так как лечение, проведенное при неблагоприятном положении светил, могло нанести вред, например повлечь за собой бесплодие или отставание в росте.

С древних времен большое значение придавалось луне, ритм которой уже очень давно послужил основанием для ятроматематических выводов. Понятие критических дней возникло тоже в древности; его можно найти уже у Галена, и оно снова появилось в средние века, когда астрологи и ятроматематики снова привлекли к себе очень большой интерес. Учение о четырех соках, соответствующее учению о четырех темпераментах, ятроастрология привела в соответствие с движением планет, и это объяснило поведение людей того или иного темперамента.

Продолжая цепь этих мыслей, врачи связали появление болезней, особенно эпидемии, с небесными светилами. Уже само название «инфлюэнца» — а эта эпидемия всегда внушала страх, хотя ее смешивали с другими заразными болезнями, — говорит о влиянии, какое астрологи приписывали планетам. Так, Павел из Миддельбурга, врач, астролог и богослов, в 1484 г., основываясь на особенном положении Юпитера, Марса и Сатурна в созвездии Скорпиона, заранее предсказал вспышку инфекционной половой болезни, которая должна была из Франции перейти в Германию. Пророчество это он обосновал астрологически. Упомянутое выше астрологическое предсказание насчет сифилиса можно найти и у других авторов: у Иоганна Мюллера из Кенигсберга и у Пауля Альмана.

Совсем иным было положение ятрохимии: она была построена на мало–мальски научной основе или на опыте. Ведь Парацельс, основатель ятрохимии, был врачом, руководствовавшимся своими наблюдениями. Само собой разумеется, что химические вещества, особенно минералы, применялись с лечебной целью уже задолго до Парацельса. Ведь люди с ними сталкивались в природе, и больной человек путем наблюдения, случайно или умозрительно находил также и в царстве минералов вещества, казавшиеся ему пригодными как лекарства, причем косметические соображения, возможно, преобладали над лечебными.

Только тогда, когда алхимики стали искать камень мудрецов и пытаться превратить неблагородные металлы в золото, началось химическое мышление и исследование, причем Парацельс тоже не был свободен от помыслов о получении золота. Но более существенным было то, что он вообще мыслил как химик. По его мнению, болезни возникают вследствие дурного химического состава нашего организма, и для их устранения надо выбирать соответствующие химические вещества; ведь каждый организм состоит из трех веществ — серы, соли и ртути; это можно пояснить при помощи куска дерева; если его сжечь, то горючее — это сера, дым — ртуть, а остающийся пепел — соль, также и человеческий организм состоит лишь из этих трех веществ и от них зависит состояние здоровья и состояние болезни, как и все то, что относится к человеческому телу.

Такие, казалось бы не поддающиеся использованию вещества, как камень или железо, благодаря искусству алхимии возможно подвергнуть возгонке или разделить. Каждое качество, полезное или вредное для здоровья, мы можем свести к этим трем субстанциям. Эти три субстанции сообща образуют человеческое тело. Если одна из них уменьшается, то другая увеличивается. В этом кроется происхождение болезней. При этом болезнь во всех отношениях должна поддаваться сравнению с человеком.

Первая субстанция — это сера. Если на нее попадает искра, то сера портится. Сера горит — ив этом проявление мужского начала. О ртути можно сказать то же самое. Только тогда, когда ртуть возгоняется солнцем, она поднимается. Существует лишь одна форма ртути, но именно из ртути исходят многие болезни. Что касается солей, то каждая из них может вызвать болезнь. «Итак, в трех субстанциях заключены все болезни: то, что сернисто, следует превратить в серу, дабы оно сгорело; что состоит из ртути и потому поддается возгонке, то следует доводить до возгонки, а то, что состоит из соли, следует превращать в соль, если его много и оно мелко. Так понимают общие причины болезней».

Три субстанции организма имеются в виду частично символически, частично как объединяющие длинный ряд подвидов. Этому соответствует также и множество лечебных средств. Они заменяют части органов, разрушенные болезнью. Поэтому Парацельс видит основы медицины в четырех кругах мышления и опыта: философии, астрономии, алхимии и добросовестности врача. Ведь для него, как и для Гиппократа, этика врача была основой врачевания.

Об алхимии Парацельс говорит: «Если врач не сведущ и не искушен в алхимии в высшей степени, то все его искусство тщетно. Ибо природа настолько утончена в своих творениях, что ее не следует применять, не владея большим искусством. Она не дает нам ничего такого, что само по себе было бы завершенным; человек должен это завершать. Это завершение и называется алхимией». Итак, Парацельсу алхимия представляется подготовкой и утончением естественных веществ для нужд человека.

Алхимия предоставляла в распоряжение Парацельса нужлые ему лекарства, и можно вполне допустить, что он с их помощью достигал больших успехов, чем другие врачи его времени. А что он был прав, неутомимо защищая высказанные им положения о значении алхимии, т. е. химии, показывает дальнейшее развитие медицины; ибо значение, какое химия приобрела впоследствии, особенно со времени Эрлиха, известно всем. Но она началась со времени деятельности Парацельса.

Мысли, высказанные Парацельсом, и его советы врачам лишь медленно находили признание или совсем не находили его; это понятно. Но, несмотря на это, еще в XVI веке, а особенно в XVII веке было несколько видных ятрохимиков, например ван Гельмонт (1577–1644), которого мы можем называть последователем Парацельса.

Он был неоплатоником, как и Парацельс, но пошел дальше него. Природа, говорил он, не является чем–то законченным, но непрерывно подвергается дальнейшему развитию. Он отрицал и существование жизненных духов и жизненных сил. Это обстоятельство, а прежде всего непоколебимая вера в лечебную силу медикаментов привели его к сильным конфликтам, так как он не признавал лечебной силы религии. Ван Гельмонт провел два года в тюрьме и был оправдан только посмертно. Его следует считать самым значительным естествоиспытателем своего времени, Фаустом XVII века, так как он, будучи охвачен неутомимом жаждой знания, во всем проявлял свое критическое мышление.

Ван Гельмонт, подобно Парацельсу, был противником галенизма с гем преимуществом, что его знания были лучше обоснованы. Изучив все отрасли знания, он стал врачом, горячо верившим в свою науку. Единство природы — вот его основное положение; человек, как и каждое существо, состоит из вещества и силы. Вещество ван Гельмонт называет материей, силу — археем. То, что Гёте много позднее выразил как «Умри и возродись!», он усматривал в непрерывном образовании и исчезновении, изо дня в день принимающем новые формы по вечной воле творца. Жизнь состоит в тесном соединении вещества и силы, материи и архея; при этом ван Гельмонт различал два источника силы: высший архей, названный им Archaeus influus, являющийся жизненным началом, более духовным, чем архей в представлении Парацельса, и Archaeus insitus, т. е. архей, каким обладали орган и каждая часть человеческого тела; этот архей тесно связан с веществом органа. Но не следует думать, что ван Гельмонт считал Archaeus influus душой; для него этот архей скорее был лишь органом души.

Ход его мысли был следующим: над материей властвует архей, ниспосланный душой; самой душой повелевает дух, божественный и бессмертный. В своем представлении о болезнях ван Гельмонт соглашается с Парацельсом. Заболевание не простая противоположность здоровья; болезнь есть действительность, ens reale, и местом ее пребывания служит сам архей, с которым она должна быть связана, ибо архей — идея жизни. В связи с этим возникают изменения в органе, в теле человека. Следует указать на символизм, лежащий в основе такого хода мыслей ван Гельмонта. Но его значительный шаг вперед в медицинском мышлении не оставляет сомнений.

Ван Гельмонт коротко высказывает свои взгляды и на причины болезней. Основой, причиной в собственном смысле всегда является idea morbosa, т. е. конституция, предрасположение. Все остальное — только случайная причина; при ней все зависит от Archaei influus; случайные причины зависят от Archaei insiti; они более важны, гак как здесь врач может вмешаться; случайные причины снова разделяются на две группы: полученное (гесерta) и задержанное (retenta); первое проникает извне вследствие колдовства или действия ядов; второе возникает, например, вследствие неправильного пищеварения.

По вопросам лечения ван Гельмонт высказывает следующие взгляды. Задача человека — изучить тайные силы лекарств, они действуют не в силу противоположности (Гален), не ввиду сходства качеств (Парацельс), а тем, что вызывают в архее новые излечивающие начала. О своих лекарствах, которые он называл тайными (arcana), т. е. специфическими, он сообщает немногое; он хотел воспрепятствовать злоупотреблению ими; кроме того, он был противником чрезмерных кровопусканий и чрезмерного применения слабительных. Он, подобно Парацельсу, был реформатором медицины и хотел таковым быть. Что он, несмотря на успехи его учения сравнительно с учением Парацельса, все–таки встретил лишь малое признание, зависело частично от него самого, частично от его эпохи. Ибо ван Гельмонт после своих странствий удалился в дёревню под Брюсселем, где как всеми уважаемый практический врач в тишине работал над своими книгами.

Многие, естественно, отвергали не только взгляды ран Гельмонта, но и ятрохимию в целом. Кроме того, как ее соперница возникла ятромеханика, или ятрофизика, не объяснявшая организма человека и жизни в свете химии, но пытавшаяся разрешить загадки природы, исходя из аналогии с механическими явлениями. Исходной точкой этого учения стал появившийся в 1628 г. труд Уиллиама Гарвея о движении сердца и крови, принесший ему честь открытия большого круга кровообращения. Впрочем, уже до него Сервет высказал мысли о газообмене в легких и тем самым открыл малый круг. Но Сервет был богословом, борцом за свою веру, за что он впоследствии поплатился жизнью, и его столь важное для физиологии замечание, высказанное им в богословском сочинении, не привлекло к себе должного внимания.

Напротив, открытие Гарвея, бывшее результатом наблюдений и эксперимента, привлекло к себе живой интерес, и врачи отныне стали рассматривать и объяснять все процессы в человеческом теле как механические явления. К этому присоединилось влияние философа и математика Декарта, видевшего в человеческом организме физическое тело, мельчайшими составными частями которого были тельца, двигавшиеся вихреобразно, что и определяло все функции и качества организма. Таким образом, человек и животные были организмами, подобными машине, и подпадали под действие законов математикй и механики.

На медицину ятрофизика вначале оказывала неблагоприятное влияние; ученые допускали преувеличения и старались все объяснить механически; весьма сильно сказывался и дух сомнения, охватывавшего Декарта. Это касалось также и восприятий органами чувств, для реальности которых требовали доказательств на основании экспериментов; с этой целью были созданы различные измерительные приборы; разумеется, пользовались и весами. Медики начали мыслить при помощи цифр и чисел.

Санторио открыл при этом невидимое дыхание, перспирацию, потерю воды через кожу; тем самым к кровопусканию и применению слабительных средств прибавилось потогонное лечение, которое больные должны были широко применять. Также и здесь, как это часто бывает, правильное мышление вскоре пошло по неправильному пути.

Ятрофизики старались отразить в числах все виды деятельности человеческого тела или его органов: работу мышц конечностей, силу сердца, скорость тока крови; если при этом ятрофизики делали ошибки, то все–таки они наблюдали сокращения сердца, определяли его силу и находили, что она соответствовала весу в три фунта. Несмотря на допускаемые ошибки, это все же была научная работа, так как соблюдались основные правила естествознания и особенно медицины — наблюдение и эксперимент. Отнюдь не следует относиться с усмешкой к представлениям и данным, полученным в те времена. Они были в соответствии с той эпохой часто своеобразными, очень часто неверными, но это было движением вперед.

 

9. Семнадцатый и восемнадцатый века

Семнадцатый век принес Европе, а особенно Германии много потрясений; но медицине и естествознанию он дал великих деятелей. После Гельмонта появился Сильвий как его продолжатель, несмотря на большие различия между ними.

Это был во многих отношениях выдающийся человек, особенно во время своей профессуры в Лейдене. Франц де ле Боэ Сильвий (1614–1672) был строгим приверженцем чисто материалистического направления, которому должны были способствовать открытия Гарвея и астрономов. Сильвий признавал только фактические данные анатомии и химии, а также и наблюдения у постели больного; больше для него не существовало ничего, и он проходил мимо других загадок жизни, не обращая на них внимания. Он был блестящим преподавателем, выдающимся клиницистом, обаятельным человеком и прекрасным оратором; он был воодушевлен открытием кровообращения, сделанным Гарвеем, и его значением для медицины. От догматика Гельмонта его, эмпирика, отделял целый мир. Жизнь, говорил он, есть результат непрерывных изменений, которые кровь претерпевает в сердце; пищеварение есть химический процесс, брожение принятой пищи под действием слюны, кислого сока поджелудочной железы и в еще большей степени желчи — этого «триумвирата жидкостей».

Часть желчи, по его представлениям, используется для восстановления крови; в мозгу возникают жизненные духи; они отличаются большим сходством с духом вина и обращаются в нервных каналах. Терапия Сильвия была, если можно так выразиться, терапией ошибок, при которой принимались во внимание некоторые основы теоретических допущений, но никогда — индивид, никогда — сам больной. Также и Сильвий обогатил медицину как науку, но врачевание от этого, не выиграло.

И все же его учение встретило признание. Оно было своего рода системой и соответствовало присущей человеку всеобщей извечной потребности знать причины явлений. Именно в XVIII веке возникло много систем и теорий, старавшихся объяснить причины болезней, причем они в большинстве случаев включали в себя натурфилософские направления. Ятромедицинские системы служат примерами этого. И снова, и снова появлялись врачи и притом выдающиеся, которые цеплялись за учение Гиппократа или создавали пригодную для себя смесь из учения Гиппократа и ятромедицины.

Потребностям клиники, действительному врачеванию служил Томас Сиденгам (1624—-1689), яркое светило на небе медицины своего века. Он хотел создать систему, но не создавать гипотез, добиться возвращения к естествознанию, однако направленному на удовлетворение запросов практического врача. От анатомии, химии, механики, от поисков таинств жизни, по его мнению, больные не получали ничего; они нуждаются в практической медицине; надо исследовать сущность болезней и делать выводы. Болезни подчинены закономерностям, нормам, и если мы будем наблюдать картину болезни и записывать свои наблюдения, то мы распознаем эти закономерности; если мы делим растения на виды, то мы должны так же поступать и с болезнями. Надо описывать и те и другие; в этом наша задача. Что касается остальных причин, которые всегда останутся необъяснимыми, то нужно искать прибежище, разумеется, у Гиппократа; но для фантастики места быть не должно; все должно быть направлено на наблюдение.

Для Сиденгама болезнь есть бытие, ясно ограниченный круг явлений, т. е. абстрактное понятие, которое все же обладает определенными признаками и подчиняется своим законам. Как в животном и растительном мире, так и в мире болезней существуют виды и роды, но с большим отличием от первых двух. Для Сиденгама деление болезней на роды не было реальным, а только вспомогательным средством, чтобы доискаться их причин и облегчить врачам их лечение, направив его по разумным путям. Он частично признавал гиппократово учение о соках; некоторые болезни, говорил он, зависят от порочного состава соков.

По представлениям Сиденгама большинство болезней являются попытками природы освободиться от дурной материи. Часто это удается быстро; ведь часто наблюдаются острые заболевания; при хронических страданиях это выделение дурной материи происходит медленно и часто только неполностью. Иногда сама природа своим стремлением излечить вредит больному, например, при некоторых горячках, и тогда природа терпит поражение. Острые болезни приходят извне, хронические — изнутри вследствие порочного состава соков или неправильной диеты. Именно такое подразделение имело большое практическое значение. Позднее многие врачи видели в Сиденгаме, с его пониманием острых, т. е. извне приходящих болезней, предвестника паразитарной или бактериальной этиологии; это было, конечно, неправильно, так как в те времена даже Сиденгам не мог додуматься до этого, хотя он в своей последовательности относил эпидемические болезни к группе острых.

Что Сиденгам вообще много интересовался эпидемиями, понятно. Это было лишь требованием времени. Он возражал против господствовавшего тогда взгляда, будто на возникновение заразных болезней влияет погода, и эпидемии возникают вследствие необъяснимых изменений в недрах земли, вследствие испарений из них, загрязняющих воздух. Сиденгам был последователем учения Гиппократа, но положения его учения выходят далеко за пределы мышления Гиппократа; ведь обоих великих врачей разделяют два тысячелетия.

Для Сиденгама природа была еще более необъятна, чем для Гиппократа. Кроме того, он мыслил телеологически и для него понятие специфического лекарства было необходимостью, так как он видел в каждом проявлении болезни нечто особенное, нечто специфическое, требовавшее специфического лекарства. Именно такое понимание болезней говорит о нем как о великом враче, каким он и был, о враче, обладающем предвидением и в своем мышлении приближающемся к современному нам. По его мнению, против болезней надо применять специфические средства; найти их — задача будущей медицины, лицо которой вследствие этого изменится. Это особенно относится, если смотреть с современной нам точки зрения, к хроническим болезням; также и Сиденгам высказал это, так как полагал, что с острыми болезнями природа справляется быстрее.

Это была вполне современная мысль, которую в наше время рассматривают как кризис в медицине, будучи свидетелем успешной борьбы с инфекционными белезнями, с одной стороны, и увеличения числа хронических больных — с другой. Для своего времени Сиденгам признавал лишь одно специфическое средство — кору хинного дерева, и если историки впоследствии упрекали его за эту строгость взглядов, то мы знаем, что он в этом ограничении в сущности был прав. Ибо кора хинного дерева была в те времена единственным специфическим средством, ценнейшим лекарством против малярии и лихорадочных состояний.

Его мышлению соответствовало и его учение о процессах болезни. Он говорил об основных состояниях, вызывающих разные формы болезни, которые, несмотря на неодинаковые симптомы, все же однородны. Так, подобным болезненным процессом он называет воспаление крови, которое в большинстве случаев будтр бы вызывается простудой. Подобными примерами служат воспаление плевры, ревматизм и воспаление шеи; при всех этих страданиях он особенно советует производить кровопускание.

Все медицинские системы, возникающие вновь, как и реформирование старых систем, само собой разумеется, были обусловлены также и учениями философов того времени. Декарт оказал духовное влияние на развитие ятромедицины; таким позднее было значение Лейбница с его идеализмом, Фридриха Гоффмана с его механически–динамической системой, затем Георга Эрнста Шталя с его учением об анимизме.

Гоффман (1660–1742) оказал самое продолжительное влияние на медицину своего времени и как профессор–преподаватель, и как практический врач. Его система основывалась на утонченной ятромеханике и на понятии эфира, который содержится в соках, крови и мозгу и, как тогда думали, течет по нервам, пронизанным каналами; силы организма — механического характера и основаны на сцеплении и сопротивлении. Гоффман ввел понятия тонуса, спазма и атонии. Кровь обращается в связи с сокращением и расслаблением сердца и артерии; но такие движения совершаются не только сердцем, но и мозговыми оболочками (он, очевидно, однажды, в случае повреждения черепа, наблюдал пульсацию мозговых оболочек); при этом содержащийся там эфир приходит в движение. Эти два механизма и определяют жизнь. Этими двумя основными положениями, сокращением и расслаблением, он пользовался и далее, и создал учение о болезни, в котором избыток приводил к судорожному сокращению, а недостаток — к атонии, причем и то и другое было причиной заболевания.

Заслуги Гоффмана в разработке некоторых разделов учения о болезнях несомненны, например в изучении болезней кишечника, в частности двенадцатиперстной кишки, затем его работы, в которых он пытался объяснить возникновение лихорадки. Последнее он, как и врачи более позднего времени, связывал с изменениями в спинном мозгу.

Шталь родился в том же 1660 г., в каком родился и Гоффман; но если поставить их рядом, то различие между ними обращает на себя внимание. Гоффман был любезным, блестящим человеком; его ценили за его книги, столь полезные для практических врачей; Шталь был мрачным человеком, выражавшимся не особенно понятно; но его мышление, а поэтому и его система были богаче содержанием. Последняя соответствовала идеалистическому мировоззрению глубоко набожного человека, обращавшего взор не на природу в целом, а исключительно на человека. Его главное сочинение «Правильная теория медицины», как и большинство других, должно было служить целям практической медицины. Он исходил из несомненно правильной предпосылки, что врачи того времени руководствовались механистическим пониманием явлений жизни; в конце концов, это был самый простой способ все себе объяснять.

По, несмотря на законы механики, действительные также и для человека, и несмотря на любовь к химии, для которой его работы имели большое значение, Шталю для объяснения явлений в человеческом организме требовалось еще кое–что, и этим для него была душа и притом душа вполне определенного рода — не тождественная той, которой также и он, естественно, приписывал божественное происхождение, но душа, которая как правящее начало направляла все явления в организме, а также его действия. В сущности это был измененный архей в расширенном понимании. Душа эта, учил он, живет в организме, побуждает и руководит деятельностью аппаратуры организма и поэтому несовершенна; все болезни следует объяснять именно этим недостатком. Если воспользоваться терминами нашего времени, то следует сказать, что душа, как ее себе представлял Шталь, была для него центральным органом для рефлексов, центром вегетативной нервной системы и т. и. Таким образом, его мысли содержали рациональное зерно; неудачным было прежде всего обозначение «anima» — душа, гак как под этим названием всегда имелось в виду нечто другое. Он хотел избежать старого названия, каким пользовались врачи классической древности, — «физис», природа и лучше приспособить это понятие к ятромеханике, и поэтому воспользовался’ названием, вводящим в заблуждение.

Анимизм Шталя в его понимании сущности болезней, их причин и лечения выражается в том, что болезнь сводится к ненормальным движениям, возникающим опять–таки в связи с ошибкой души. Шталь говорит о пришедшем в расстройство руководящем начале (perturbata idea regiminis), вследствие чего возникают неправильные движения материи и органов. Поэтому его терапия стремится восстановить нормальное состояние.

Интересно, что он при этом — конечно, не первый, но все–таки особенно убедительно — указывает на целительную силу природы, использующей лихорадку, — наблюдение, которым врачи постоянно руководствовались, причем они создали лечение посредством лихорадки, которое впоследствии было подтверждено блестящими успехами при лечении прогрессивного паралича прививкой малярии (Wagner—Jauregg). Влияние на движения души, по представлениям Шталя, достигается, в зависимости от темперамента того или иного человека, средствами, ускоряющими выделения. Представляя себе душу как основание для «живых движений», Шталь вывел медицинское мышление из тупика сплошной механики, и это принесло ей пользу.

Учение Шталя об анимизме в течение долгого времени оказывало влияние на мышление в медицине. Оно содержало положения, казавшиеся пригодными также и для практики. Большое значение оно приобрело тогда, когда врачи начали объединять анимистические представления с механистическими, т. е. с соматическими, и тем самым вторично — но теперь на основании новых данных — приблизились к психосоматическим взглядам. Так, Авраам Каув Бургав, племянник выдающегося лейденского клинициста, в своем труде, вышедшем в свет в 1745 г., подвел итог этим воззрениям в следующих положениях; живые существа состоят из души и тела, взаимосвязь между которыми нам неизвестна; основная форма изменений в организме состоит в движении его твердых и жидких частей, вызванном побуждением со стороны гиппократова Enomon impetum faciens; основной причиной жизни человека не служат ни тело, ни душа, хотя жизнь продолжается лишь до тех пор, пока они связаны друг с другом, но третье начало — «эномон», обусловливающий их взаимную связь: особый вид живого движения превращается в ощущение; местом и того и другого является нервная система; их носители — чувствительные и двигательные нервы.

Так анимизм в форме, продуманной Шталем, процветал и далее, хотя некоторые врачи представляли себе душу связанной с нервным духом, который возможно найти во всех частях организма. Им, очевидно, было трудно представить себе душу вне связи с материей, и снова возникали новые вопросы, новые ответы, т. е. новые теории, так как загадок было очень много. С последним вздохом человека начинается распад его тела. Почему оно не распадается при жизни? Ведь и живой и мертвый состоят из одной и той же материи. Почему «волокна» органов и тканей столь различны? Когда ученые связали различное строение тканей с различиями в их функции и тем самым перенесли анатомическое мышление в физиологию, то это была одна из самых плодотворных мыслей. Но это не объясняло причин данных функций; был нужен общий закон.

Англичанин Глиссон нашел такой закон и сообщил о нем в своем сочинении в 1677 г.: в живом организме существует сила, которая, отвечая на внешние и внутренние раздражения, приводится ими в движение; таким образом, раздражимость есть движущая сила органа, причем эти раздражения не доходят до сознания человека как движение: раздражение органа доходит до сознания только тогда, когда переходит на нервы. «Нервы устанавливают известное органическое единство между головным мозгом и отдельными органами». Глиссон различал внешние и внутренние раздражения; последние вызывают функции; внутренние раздражения опять–таки бывают двух видов: раздражения истинные и возникающие благодаря фантазии.

Естественно, также и Глиссон имеет в виду не мышечные движения, а все функции органов независимо от того, относятся ли они к пищеварительным органам, к питанию или к какому–либо иному движению, связанному с жизнью. Учение Глиссона, несомненно, было изумительным венцом мышления, возникшим не на основании экспериментов, а благодаря наблюдению и философскому прозрению. Также и здесь мы видим, что отдельные теории и построения мысли только частично были самостоятельными, что в большей степени происходили дальнейшее развитие и переоценка ранее высказанных мыслей, причем новые данные прибавляли новые составные части.

Это учение о раздражимости нуждалось в дальнейшем развитии от идеи и до научного факта, и это было заслугой Альбрехта Галлера (1707–1777), несомненно, одного из величайших мыслителей среди медиков. При экспериментах он однажды положил себе на ладонь сердце животного, извлеченное из организма, и увидел, что это мертвое сердце продолжало сокращаться. Галлер был потрясен этой картиной и сделал важный вывод; ведь это сердце, сказал он себе, свою способность продолжать сокращаться должно было получить от раздражения, поступавшего не извне, а изнутри; следовательно, оно работает по собственному побуждению, самостоятельно, в силу раздражения, причина которого должна лежать в самом органе. Так возникло учение о раздражимости, в котором Галлер нуждался; оно было доказано на примере, прекраснее и яснее которого нельзя было придумать. Из учения Глиссона возникло учение Галлера, чтобы сохраниться навсегда, хотя в некоторых отношениях его пришлось исправить и уточнить. Это была победа медицинского мышления.

Но Галлер совсем не сводил раздражимости к механическим процессам; ведь она после смерти вскоре исчезает. Кроме того, ее нельзя было объяснить влиянием нервной системы; ведь сердце билось и тогда, когда было отделено от нервов. Подумать о наличии автономной нервной системы в сердце тогда не могли; соответствующие анатомические предпосылки отсутствовали. Противники Галлера (наряду со многими сторонниками, у него было и много противников), возможно, были правы в том отношении, что он выдвигал на первый план физиологию, в то время как анатомия не могла с ней идти в ногу. Но ведь часто бывает, что один вид мышления развивается быстрее, чем другой, смежный с ним, причем возникают ошибки, исправляемые только позднейшими исследованиями. Значение успеха следует оценивать применительно к его времени.

Учение и книги Галлера, как уже было сказано, нашли и горячих сторонников, и суровых противников, и учеников, выходивших за пределы мыслей своего учителя, дополнявших и при этом изменявших, т. е. портивших, последние. Но все–таки по прошествии полуторы тысячи лет, а именно после Галена нашелся ученый, который снова написал труд по всеобщей физиологии. Именно в этом была великая заслуга Галлера, который посредством бесчисленных опытов и исследований старался найти для этого правильную основу.

Быть может, новое учение, естественно не свободное от ошибок, было чересчур сложным для многих врачей. Им были нужны для практики простые представления, и этим объясняется большой успех и слава, которых достиг шотландец Уильям Куллен (1712–1790). Он, конечно, был под впечатлением и влиянием исследований Галлера, но у него все же были и свои собственные мысли. Так, он отстаивал взгляд, что «нервный принцип» определяет все функции организма как здорового, так и больного человека. Также он придавал значение понятиям тонуса, судорожного сокращения и атонии; они определяли его поведение при лечении.

Значительно шире распространилось учение Джона Броуна (1735–1788), его ученика, а впоследствии непримиримого противника. Броун провел ряд лет в нужде и даже в долговой тюрьме, пока достиг признания. Последнее он завоевал сочинением «Элементы медицины». Это была его теория жизни, учение о здоровом и больном человеке и теория всех явлений жизни, под названием броунианизма, пережившая своего автора. Для Броуна раздражимость, достояние одних только живых, служит отправной точкой. К внешним раздражениям он относил также и кровь, и выделения желез. Он не любил философских мудрствований и поэтому оставил открытым вопрос о том, что такое раздражимость — вещество или сила. Он считал местом пребывания раздражимости нервную систему.

Каждому живому существу — не только человеку, но и животным и растениям — с самого их возникновения присуща некоторая степень раздражимости. Последняя может уменьшаться и увеличиваться, и от ее степени зависят явления жизни, наблюдаемые как у здорового, так и у больного человека; естественно, существует и средняя степень. Болезни могут возникать и от чересчур сильного, и от чересчур слабого раздражения, а в соответствии с этим следует различать стенические и астенические болезни; между ними лежит «среднее состояние». Астения может быть вызвана чересчур сильным или чересчур слабым раздражением, или отсутствием раздражения. Это были очень простые положения общей патологии, и им соответствовала и терапия.

Что касается исцеляющей силы природы, играющей такую большую роль в мышлении большинства врачей, то Броун придавал ей лишь небольшое значение: на нее, по его мнению, не следует рассчитывать; природа делает то, к чему она бывает вынуждена воздействиями извне, и только это приводит к изменениям. Что касается болезней и их причин, то сильнейшим стеническим раздражением является тепло, сильнейшим астеническим — холод. Астеническим является также и воспаление, к которому относятся некротическая дифтерия, некоторые формы подагры и сливная оспа. Насчет судорожных сокращений у Броуна тоже была теория, отличающаяся от взглядов того времени; это не проявления гипертонуса, вызванные чрезмерным притоком нервного духа; нет, они возникают вследствие астении, и поэтому опий, столь высоко ценимый Броуном, действует не успокаивающим, но укрепляющим образом.

Приведем несколько примеров из его учения о болезни. Он причислял к стеническим болезням некоторые формы лихорадки, заболевания, связанные с высыпаниями, и острый суставной ревматизм; ревматические боли являются астеническими. К нелихорадочным стеническим страданиям он относил манию, бессонницу и ожирение, в то время как к астенической группе следует причислять душевные расстройства, связанные с беспокойством, исхудание, чесотку, кровотечения, болезни кишок и другие страдания.

Распространение броунианизма даже в Англии было невелико, что, пожалуй, можно объяснить личными качествами Броуна. Зато в Северной Америке нашлось много сторонников этого учения; из стран Европы Броуна признали прежде всего в Италии. В Германии горячим сторонником этого учения был Мельхиор Адем Вейкард; он особенно ценил эту систему за ее простоту. В Австрии броунизм вначале нашел весьма благоприятную почву; Йозеф Франк, сын выдающегося социал–гигиениста, ознакомился с этим учением в Англии и привез его в Вену, где оно благодаря влиянию Иоганна Петера Франка получило признание и даже, по–видимому, ввиду дешевизны лечения проникло в военную медицину, ко–нечно, только на некоторое время. Ибо в предисловии к появившемуся в 1797 г. сочинению Йозефа Франка отец его пишет, что Броун придает раздражимости чересчур большое значение, пренебрегает учением о соках, отрицает успокаивающее действие опия и т. д. Но, несмотря на это, он сохраняет за броунизмом его значение и признает деление болезней на стенические и астенические правильным и пригодным.

Но также и противники Броуна не оставались безмолвны. Они не отрицали гениальности Броуна, даже хвалили его учение и способ лечения, но все–таки указывали на то, что это не система, а, самое большее, часть системы, содержащая произвольные допущения; неверно, что возбудимость есть единственный принцип жизни; возбудимость, пожалуй, есть свойство жизни, но не ее основа. На это указал также и Александр Гумбольдт в своем появившемся в 1797 г. двухтомном труде «Опыты над раздраженными мышечными и нервными волокнами». Учение Броуна — бросали ему упрек противники — гласит далее,, что при умножении раздражений наступает уменьшение возбудимости, а при уменьшении раздражения — ее повышение; в таком случае сумма возбудимости всегда оставалась бы одной и той же, и тогда, по учению Броуна, болезней вообще не существовало бы.

Гумбольдт высказал также и следующее возражение: Броун настаивает на том, что стенические болезни возникают вследствие отрицательных, а астенические — вследствие положительных раздражений; так как астенические основаны на недостатке, но не на отсутствии возбудимости, то было бы уместно заменять недостаточную возбудимость более сильными средствами.

Другие упрекали учение Броуна в том, что оно не признает исцеляющей силы природы. Но Броун сам должен был согласиться с тем, что раздражимость есть сила природы и что она приносит излечение, восстановление нормального состояния. Это резко противоречит первому основному положению системы, что жизнь — это вынужденное состояние, лишенное самопроизвольности.

Система Броуна, сводившая все явления органической жизни к одной основе — раздражимости, несомненно, имела научное значение и поэтому заслуживала признания даже со стороны глубоких мыслителей, хотя они не могли не заметить ее односторонности. Но это учение было исходной точкой для дальнейшего развития медицинской науки. Уже скептическое отношение, которое можно было усмотреть в положениях Броуна, должно было побуждать к сомнениям в правильности традиции. Ведь вера в авторитеты все еще требовала слепого повиновения в мышлении врачей. Достаточно упомянуть о твердой в те времена вере в механику живого организма. Затем, возможно, и самое важное: Броун, обозначая жизнь как вынужденное состояние, подчеркивал значение окружающего мира; это, как вполне понятно, должно было оказать исключительно большое влияние на все дальнейшее развитие естествознания и особенно медицины. Теперь медицинское мышление, наконец, снова было направлено по пути, на котором можно было найти истину.

Даже в тех, можно сказать, ужасных положениях, в которых Броун отрицал исцеляющую силу природы, можно найти зерно хорошего, а именно тождество между процессом излечения и болезненным процессом, т. е. единство всех процессов жизни. Между состоянием здоровья и болезнью, если продолжить мысль Броуна, пропасти нет, это не различные явления, но нечто единое, и практический врач, подходящий к постели больного, должен это знать. Не симптомы составляют болезнь; нет, сама она должна быть установлена и побеждена. Итак, даже в броунианизме, этой путанной системе, мы видим зерна, сулившие плоды и принесшие их.

Но для успеха и широкого распространения этого учения прежде всего было важно, что оно было новым, простым и соответствовало скромному научному образованию большинства врачей того времени. Научно мыслящему меньшинству оно давало возможность вносить в него улучшения и на основании собственных мыслей создавать теории. Таким образом, в Германии и во Франции возникло учение о витализме, старавшееся приблизиться к явлениям жизни в большей степени, чем это сделали Броун и его современники.

Так, Теофил Бордэ считал предварительным условием для жизни различное устройство отдельных частей тела и поэтому отстаивал необходимость изучения анатомии в связи с физиологией; причина самой жизни, по его мнению, не материальна.

Его соотечественник Бате тоже высказывался, так сказать, за автономию жизненного начала, не зависящего ни от тела, ни от души. Затем следует назвать Биша, возможно еще более значительного ученого, чем названные выше. Хотя он умер в возрасте 31 года, в 1802 г., то, что он сделал за этот короткий срок, свидетельствует о глубине его мышления. Он строго придерживался виталистических взглядов, не считая, однако, это учение догмой. Он был анатомом и физиологом и рассматривал жизнь как совокупность функций; сущность жизни неизвестна, но можно сказать, что жизнь слагается из двух сфер–внутренней жизни и внешней; к внутренней жизни относятся пищеварение и дыхание, к внешней —• все виды выделений; кровообращение является общим для обеих частей и соединяет внутреннюю сферу жизни с внешней; основными силами являются чувствительность и сократительность. Учение Биша о витализме, несомненно, побуждало к дальнейшим исследованиям; его заслуги перед анатомией и физиологией незабываемы, но учение это не удовлетворяло ученых; в нем не было единства.

В Германии был великий исследователь, занимавшийся витализмом, но относившийся к нему скорее отрицательно. Иоганн Христиан Рейль (1759–1813), выдающийся врач, занял положение, которое можно назвать направленным против абсолютного витализма, хотя его самого все–таки можно относить к виталистам. Также и его мучил вопрос: что такое жизнь? И он старался найти ответ на него.

Теории о жизни тогда можно было разделить на две группы. Одни определяли жизнь как нечто самостоятельное, другие, которые составляли большинство, ставили ее в зависимость от внешнего мира. Теории второй группы пользовались понятием раздражения, причем развитую Броуном систему все еще признавали пригодной. При этом всегда оставался открытым вопрос: как внешние обстоятельства могут возбуждать организм? И так как ответа на него не находилось, то между внешним миром и организмом вводили нечто третье—-жизненную силу, и старались помочь себе этим понятием во всех затруднительных положениях.

Также и Рейль занимался и вопросом о жизненной силе, и его сочинение на эту тему получило широкое распространение. Все явления, по его мнению, являются либо материей, либо представлением; за пределы этих понятий выйти невозможно; о жизненной силе он писал: «Силы человеческого тела суть свойства его материи, а его особенные силы — результаты его своеобразной материи. Явления материи настолько различны, насколько различны ее свойства, и соотношение между явлениями и свойствами материи настолько многообразно, насколько и свойства материи. Насколько многоразличными можно себе представить эти соотношения, настолько многоразлично и понятие о силе. Тело животного обладает физическими силами, поскольку физическая сила показывает отношение общих явлений к общим свойствам материи, и его физические силы располагают почвой именно в той же материи, в которой лежит почва для явлений жизни. Жизненная сила показывает соотношение между особыми явлениями, которыми живая природа отличается от мертвой, к особенно образованной и смешанной материи. Мы сможем точно отличить эту силу от прочих естественных сил только после того, как мы посредством химических исследований определим состав живой материи. До этого мы можем ее определять, только изображая исключительные свойства, воспринимаемые нашими органами чувств. Обычные определения жизненной силы, по моему мнению, темны, чересчур узки или неверны».

Далее он пишет: «Физические, химические и механические силы животных организмов, как утверждают, подчинены жизненной силе, как будто связаны ею и только со смертью животного освобождаются от этого подчинения и восстанавливаются в своем господстве. Но представить себе такое господство и подчинение в природе невозможно; в ней все действует по вечным и неизбежным законам».

У Рейля, как мы видим, были свои собственные взгляды и теории, но он был скромен. В его сочинении о лихорадочных болезнях говорится: «Я пишу во времена, когда нервная патология, гуморальная патология, броунианцы и антиброунианцы стоят друг против друга на поле боя, во времена, когда общепринятые теории в медицине поколеблены, когда физиологии, а вместе с ней и практическому врачеванию предстоит полная, вероятно, благодетельная реформа. Я проверил учения врачей старших и более молодых поколений, был сторонником то одной, то другой системы и ни в одной из них не нашел успокоения, какого искал, но теперь, после того как меня достаточно долго бросало в водоворот необоснованных гипотез, полностью убедился в том, что в медицине существуют области, где еще царит непроглядная ночь, области, которые возможно разъяснить не гипотезами, а только экспериментами и на основании опыта».

Рейль сказал, что медицина не двигалась вперед, но дошла до стены. В эту фазу, как это понятно, снова включилась философия; в области естественных наук и медицины она приобрела особый характер—-натурфилософии, которая хотела внести знание глубоких естественных начал всех вещей в общую сумму постигаемого и тем самым пришла к результатам, которые имели значение также и для медицины.

 

10. Перед переломом в мировоззрении

Натурфилософия сама по себе не была ничем новым, не была открытием, сделанным на рубеже двух столетий; она восходила к Аристотелю. Мысли, тогда казавшиеся новыми, принадлежали Шеллингу и соответствовали потребностям врачей, которые, как это довольно часто бывало и раньше, не располагали научным обоснованием своего предмета. Как полагали, обоснование это содержалось в «Основах натурфилософии» Шеллинга (1799).

Философия как таковая направлена на целое, она направлена и на последнее. А какая часть философии могла интересовать врачей больше, чем натурфилософия, которая была направлена на всю совокупность органического мира и на последнее — на тайны жизни, и тем самым на возникновение болезней и их лечение? Ибо исследование в медицине, несмотря на всю ясность ее успехов в конце XVIII века и на множество предложенных теорий, все же оставалось отрывочным; желанием времени было дать обобщение явлениям природы в теоретическо–духовном аспекте. Недоставало философии медицины, и если Шеллинг предлагал таковую лишь непрямым путем, — ведь его книга носила название натурфилософии, — то медицина все же относилась к природе, к науке о природе, и поэтому сочинение Шеллинга привлекло к себе внимание.

От него можно было ожидать ответа на все вопросы, касающиеся органической жизни, в том числе и на пограничные вопросы, тем самым и на вопросы о существовании человека. Ибо без философских рассуждений все возникавшие здесь проблемы представлялись неразрешенными. К тому же врачи того времени относились к теориям благожелательно в противоположность врачам более позднего времени, когда врачи уклонялись от создания теорий, так как боялись запутаться в них и встретить резко отрицательное отношение к себе. В таких примерах недостатка нет.

Что врачи находили у Шеллинга? Прежде всего попытку сгладить противоположность между объективным реализмом и субъективным идеализмом. Он хотел достигнуть этого указанием на тождество между субъектом и объектом, между духом и природой. Он хотел показать, что оба эти понятия, несмотря на их противоположность, имеют общий корень в «абсолютном бытии божества». Если природа и дух тождественны, то для них обоих должны быть действительны одни и те же законы. Чтобы познать природу, имеется, следовательно, путь эмпирии и закон философского мышления. Можно процитировать следующие положения: «Законы природы должны быть доказуемы также и непосредственно в сознании как законы сознания или, наоборот, эти последние должны быть доказуемы также и в объективной природе как законы природы. И те и другие в конце концов теряются в бесконечности, общей им».

Материал для учения о тождественности и тем самым для натурфилософии Шеллингу дали некоторые открытия в естествознании: открытие электричества, магнетизм Месмера. Основными началами натурфилософии он считал магнетизм, электричество и химизм. Мы видим, таким образом, каким глубоким было на него влияние этих новых открытий. В животном организме этим началам соответствуют чувствительность, раздражимость и воспроизведение. Не все в природе обладает этими тремя свойствами. Млекопитающее животное, следовательно, и человек обладают ими всеми, причем чувствительность связана с нервами, центр которых находится в мозгу; раздражимость — свойство мышц, важнейшей из которых является сердце; воспроизведение связано с брюшными органами. Нечто похожее также и на эти положения можно найти в сочинениях выдающихся врачей прошлого, также и у Парацельса; в частности, отождествление малого с большим, микрокосмоса с макрокосмосом — мысль, давно высказанная в медицине.

Весь мир как одно целое, одно тело и одна душа, мировое тело и мировая душа — все это должно было захватывать, воодушевлять врачей, склонных к умозрительным построениям, и даже таких врачей, которые не основывались ни на опыте, ни на эксперименте. Прежде всего врачи видели перед собой завершенное целое, и это ослепляло даже светлые умы среди естествоиспытателей и врачей. Натурфилософия была учением, состоявшим из заблуждений и путаницы, и ее влияние на врачей было неблагоприятным. «Все врачебное мышление, — пишет Meyer—Steineg, — выродилось в игру идеями и в самоупоение звучными, но бессодержательными фразами, не только державшими врача в плену за его письменным столом, но и преследовавшими его даже у постели больного».

Врачи начали сводить болезни к воздействию одного полюса; ведь речь была о полярных отношениях между материей и возбудимостью. Врачи снова начали рассматривать болезни как своего рода самостоятельные существа, паразитирующие в теле больного, и снова возвратились к уже давно устаревшему учению, будто низшие живые существа возникают из мертвой материи. Даже десятилетия спустя в книгах по медицине можно было найти хвалебные высказывания о натурфилософии Шеллинга.

Но даже в этих похвалах содержатся крупицы правды. Старый философский взгляд на природу как на нечто единое влиял на мышление естествоиспытателей плодотворно, ибо из этого положения, после того как сравнительная анатомия и физиология накопили соответствующие сведения, позднее возникло учение о развитии. Но все это произошло позднее. В те времена новая теория приносила практической медицине весьма малую пользу, и именно эпигоны Шеллинга своими собственными теориями доказывали бесплодность системы с ее априорными построениями, созданными до появления эмпирии. Нечто подобное удавалось только в виде исключений, и Шеллингу это не удалось; итак, натурфилософия стала лишь главой в истории философии, в конечном счете не удовлетворявшей ни медиков, ни даже самих философов.

Как уже было сказано, Шеллинг при создании своего учения использовал также и некоторые уже существовавшие теории, в том числе и теорию животного магнетизма.

Антон Месмер (1734–1815), создатель этого учения, работая как практический врач, пришел к выводу, что прикосновение к магниту способно лечить; затем он установил, что для такого излечения не требуется прикосновения, что достаточно только приблизить магнит и, наконец, что не нужно даже этого, что уже прикосновения или поглаживания рукой достаточно, чтобы лечить болезни, если были налицо известные предпосылки, прежде всего если твердое желание магнетизера было направлено на объект и на цель. Впоследствии в Париже Месмер писал: «Все создания находятся во взаимной связи при посредстве эфирного вещества. В теле человека нервы являются носителями этого вещества, которое движется с величайшей скоростью, действует на расстоянии, подобно свету преломления, и отражается, а под действием некоторых так называемых антимагнетических средств становится недействительным. Это вещество лечит прямым путем все нервные, а косвенным путем — все остальные болезни. Лекарства действуют только через его посредство, только при его помощи наступают кризисы, словом, излечение».

Месмер, несомненно, был фантастом, мистиком, но он все–таки был мыслящим врачом и находился под сильным влиянием Парацельса. Уже одно то, что он выбрал для своей докторской работы вопрос об отношениях человека к планетам, свидетельствует о его склонности к потустороннему миру. У Парацельса он нашел также и указание, что магнит, единственный мертвый предмет, обладает способностью, какой не обладает ни один другой предмет, — притягивать и удерживать другое, также мертвое тело и тем самым как бы навязывать ему свою волю. Парацельс с воодушевлением говорил о силе магнита и натолкнул врачей на мысль овладеть этой силой и использовать ее в лечебных целях.

Приступить к лечению магнетизмом Месмера заставил случай. Одной англичанке еще на родине посоветовали носить на себе магнит, который должен был помогать ей от спазмов в желудке; приехав в Вену, она заказала себе магнит. Месмер, занимавшийся врачебной практикой в Вене, узнал об этом, а так как у него была больная с явлениями истерии, то он решил применить магнит и в этом случае. Лечение было очень успешным, и о нем вскоре заговорили; так у Месмера появилась мысль создать систему лечения, причем оказалось, что магнит при этом не нужен и что главное значение имеет магнетизер. Именно это свидетельствует о том, что Месмер был также и научно мыслящим врачом; вначале он, конечно, совсем не собирался создавать метод лечения, который привлек бы к нему множество больных, как это было в действительности. Он исходил из наличия магнита, размышлял, делал опыты: это была научная работа; назвать ее иначе нельзя, несмотря на множество враждебных высказываний со стороны врачей: «В моих руках обитают силы, я могу переносить их на больных и придавать им новую жизненную силу». Это были смелые слова, вполне в духе Парацельса, и сам Месмер, несомненно, верил в их справедливость. На практике он обставлял свое лечение многим таким, что его обвинили в шарлатанстве. Например, Месмер во время лечения иногда играл на гармонике. Он был музыкальным человеком, и его дружба с Моцартом известна всем. Использование музыки было ошибкой только в те времена; в настоящее время лечение музыкой применяется и влияние музыки на нервные и душевные заболевания признается. Он также ставил своих больных в круг и предлагал им брать друг друга за руки; затем он начинал лечение; в настоящее время это называется групповым лечением; оно теперь признается, но тогда казалось странным.

Воззрения Месмера были путаными и мистическими и совсем не были системой, но тогда одно вытекало из другого, и случаи излечения должны были производить впечатление. Что почти все врачи и большинство ученых выступали против него, само собой разумеется, хотя у него были даже могущественные покровители, а Мюнхенская академия избрала его своим членом. Но врачи продолжали относиться к нему отрицательно. При этом между животным магнетизмом Месмера и другими теориями и прежде всего теорией раздражимости в сущности не было непреодолимой пропасти. Если последняя теория говорила об универсальной раздражимости, то Месмер выдвигал универсальный магнетизм как единственную силу природы и при его нехватке как единственную причину болезни и поэтому с полным основанием магнетизм как единственное лечение. Здесь можно найти известный параллелизм, как ни различны по существу своему были обе эти теории.

В отрицательном отношении врачей к месмеризму, по–видимому, главным было то обстоятельство, что его распространение и слава были обязаны не медикам. Месмер облекал свои взгляды в форму, напоминавшую времена ятроастрологии; он говорил также и о благоприятном, и о неблагоприятном действии определенных врачей и среднего персонала на больных, на их состояние и выздоровление; тем самым он, естественно, сам этого не подозревая, высказал мысль, полностью признанную в наше время. Если теперь говорят, что врач должен лечить больного, а не болезнь, то это в известной мере звучит в духе Месмера.

Научное мышление Месмера соответствовало его времени. Тогда в медицину было введено понятие полярности. Вполне понятно, что в нем заключалось и мистическое начало и что оно было главным фактором и основой лечения магнетизмом. Оно вполне соответствовало душевному складу Месмера. Очевидно, так же должны были быть настроены и больные, которых Месмер успешно лечил. Он ожидал, что его система сможет проникнуть в «потусторонний мир души» и вылечивать там, где обычная медицина не помогала, так как в таких случаях она противопоставляла себя чему–то, лишенному субстанции. Такова была, например, группа людей одержимых, затем мир сновидений, все недоступное нашим чувствам. Он усматривал связи и хотел нарушить их, он видел проблемы внушения, проблемы гипноза и считал возможным проникнуть в эту область только посредством магнетизма. Во многих случаях он, очевидно, достигал успеха.

К Месмеру обращалось множество невротиков и особенно истериков; это были благодарные объекты для лечения, и подобно тому, как вспышки истерии проявлялись и в единичных случаях, и как массовое явление, так было и с лечением, причем магнетизм обладал исключительной силой внушения. Мистика и неизменная склонность человека прибегать к методам, лежащим на границе медицины и даже совсем вне ее, делали лечение успешным. Официальная медицина отвергла метод Месмера. В конце концов, Месмер потерпел неудачу и когда он, в возрасте 81 года, в бедности и почти забытый, умирал, то он и не подозревал, что потомки признают его предтечей психотерапии.

Приблизительно к этому же времени относится жизнь и деятельность Самуеля Ганемана (1755–1843), прославившегося своей системой гомеопатии. Интересно, что между Месмером, открывшим животный магнетизм, и Ганеманом, создавшим гомеопатию, имеются параллели, хотя речь идет о совершенно разном. Общими для обоих учений являются прежде всего мысли, заимствованные у Парацельса; далее общим для обеих систем является виталистическое начало.

Главные выводы Ганемана, изложенные им в его «Органоне», следующие: существует духовная жизненная сила, поддерживающая здоровье человека; болезни вызываются исключительно расстройством этой жизненной силы. Именно это положение в свое время вызвало сильнейшие возражения, так как оно «является бесстыдным и дерзким издевательством над деятельностью естества в ходе выздоровления». Второе положение Ганемана гласит, что причина всякой болезни—-чисто динамической природы и поэтому не может быть охвачена нашими чувствами; поэтому нет никакого смысла доискиваться 'сущности причины болезней и стараться исключить подобную причину.

Далее в «Органоне» говорится, что мы, желая лечить болезнь, должны руководствоваться ее симптомами, так как только они указывают надежную отправную точку для суждения о заболевании; для излечения болезни необходимо, чтобы возникла вторая болезнь, подобная первой, но более сильная, чем она. Принцип подобия, установленный Ганеманом как основа лечения, был также его теорией болезни. Ганеман не признает излечения благодаря жизненной силе и добавляет, что старая медицинская школа в действительности еще не вылечила ни одного больного, кроме тех случаев, когда она, сама этого не ведая, применила принцип гомеопатии; более того, старые способы лечения повинны в том, что применение лекарств влекло за собой «угасание больного вследствие приема лекарств»; в каждом случае заболевания следует выбирать лекарство, способное вызвать подобное страдание (homoion pathos); подобное следует лечить подобным. Таким образом, Ганеман первоначальной болезни противопоставляет болезнь от примененного лекарства, причем выздоровление будто бы достигается тем, что жизненная сила теперь может обратиться против болезни от лекарства — после того, как последняя возьмет верх над первоначальной болезнью.

Такому пониманию болезни и излечения соответствует и теория: чтобы излечить болезнь, следует выбрать простое лекарство — чем меньше его доза, тем легче устранить первичную болезнь; если при этом симптомы становятся более выраженными, то это лишь преходящее явление, лишь гомеопатическое ухудшение; не следует подразделять болезни на местные и общие, на безлихорадочные и лихорадочные, так как это не обоснованно; всякая болезнь является общей. Эта мысль принята и современной нам медициной, требующей целостного рассмотрения. Поэтому Ганеман отвергает всякое местное лечение местного заболевания, считая его излишним и даже вредным. Назначаемые лекарства следует разбавлять; благодаря этому сила лекарства будто бы развивается в такой степени, что для оказания действия им достаточно уже одного соприкосновения с нервами. «Лекарственные средства — это не мертвые вещества в обычном смысле; их истинная сущность всегда скорее динамически–духовная; это сила в чистом виде… Гомеопатическое искусство лечить доводит великие силы лекарств, присущие необработанным веществам, посредством свойственного ему, ранее не испытанного применения, до неслыханной ранее степени, благодаря чему они становятся необычайно действенными и приносят излечение, — и притом такие силы, которые при необработанном веществе не оказывают на человека никакого лечебного действия».

По учению Ганемана, диета при гомеопатическом лечений должна быть нераздражающей и «нелекарственной», т. е. не должна оказывать медикаментозного действия. Это относится ко всем болезням, но с некоторыми исключениями, например, при отравлениях и вообще при тяжелых состояниях, когда прежде всего нужно восстановить жизненный процесс; только после этого можно приступать к гомеопатическому лечению.

О сущности гомеопатических лекарств Ганеман высказал следующие мысли: «Гомеопатическое лекарство при каждом делении и уменьшении посредством растирания и встряхивания потенцируется; неожиданное для меня мощное развитие внутренних сил лекарственных веществ происходит в такой мере, что я за последние годы, на основании своего опыта, был вынужден ранее применявшееся десятикратное встряхивание, после каждого разведения ограничить двукратным». Также и это тогда было необычным, а учение Ганемана представлялось чем–то совсем новым.

Далее следует рассмотреть учение Франца Иосифа Галля, изложенное им в начале XIX века: на основании внешней формы человеческого черепа, его бугров и западений можно судить о его содержимом, т. е. о головном мозге и тем самым о характере человека и о болезнях головного мозга (френология). О таких возможностях врачи, конечно, думали и ранее, но Галль начал заниматься этим вопросом, еще будучи школьником, и уже тогда изучал головы товарищей и знакомых, чтобы сопоставлять их строение с их умственными способностями. Впоследствии он на основании своих исследований создал целое учение: душевная деятельность человека зависит прежде всего от строения его головного мозга; все наклонности и способности, все побуждения и страсти связаны с определенными участками мозга; эти участки выдаются наружу, это в сущности органы, а так как они обыкновенно находятся на поверхности мозговой коры, то они оказывают давление и на соответствующие участки черепа, и эти вдавления возможно в той или иной степени определять при наружном исследовании.

Своим учением о строении черепа Галль хотел внести вклад не только в анатомию, но и в учение о характере человека, а прежде всего в диагностику.

Когда он пожелал прочитать в Вене лекции на эту тему, власти запретили их, очевидно, сочтя его учение опасным. В настоящее время его учение лишено всякого значения. Но следует признать, что это была система, в иной форме весьма важная. Локализация заболеваний мозга в наше время является предпосылкой для нейрохирургического вмешательства, — Галль, бывший также и крупным анатомом, высказывая свои мысли, конечно, не предвидел, какое развитие получит его учение о строении черепа.

 

11. Внедрение естествознания в медицину

Все упомянутые системы и теории, число которых возможно еще увеличить, конечно, не удовлетворяли врачей. В связи _с этим Иоганн Готтфрид Радемахер (1772–1850) создал учение об опыте, содержавшее много мыслей, которые тогда понравились врачам, но вскоре были отвергнуты как бессмысленные и забыты, пока время снова не извлекло их из забвения.

Радемахер производил исследования на своих больных, о состоянии и лечении которых он вел книги; великим образцом для него был Парацельс, тогда уже совсем забытый. Плодом его размышлений и исследований было сочинение, которому он дал вполне средневековое название: «Оправдание забытого учеными людьми вполне оправдываемого разумом учения об опыте, принадлежащего старым искусным врачам, и правильное изложение данных испытания этого учения у постели больного на протяжении двадцати пяти лет».

В чем состояло это учение? В согласии с Парацельсом, Радемахер рассуждал так: где имеется болезнь, там должно существовать и средство против нее. И, тоже подобно Парацельсу, он говорил, что без любви не может быть врача и что на неблагодарность больного обращать внимание не следует, так как к ней надо быть готовым наперед; что доискиваться причин болезней бесцельно и так же бесполезно много заниматься вопросами строения человеческого тела, так как ни первого, ни второго нельзя узнать полностью. Но что возможно, это оценить лечебное средство, а по действию лекарства возможно сделать вывод и насчет болезни. Это был метод, который с того времени, несмотря на все успехи диагностики, в сущности никогда не исчезал в медицине — диагноз ex juvantibus — на основании того, что помогает. Таким образом, по учению Радемахера, все дело было в том, чтобы искать и находить лечебные средства.

Искусство врачевания, говорил он, пришло в состояние такого упадка потому, что врачи не перестают доискиваться причин болезней с целью понять эти последние и забывают о лечении; Гален еще владел этим искусством, но современные врачи разучились лечить. Радемахер, очевидно, чувствовал, что жил в переходное время. Поэтому он высказал положение: прежде всего лечить; если лечение помогает, то диагноз поставлен.

«Опыт показал, что в природе существуют средства, посредством которых заболевшие органы возможно сделать здоровыми. Как это происходит, лежит вне границ человеческого познания. Поэтому совершенно непонятно, почему врачи относят средства для лечения органов к таким категориям, которые должны указывать способ их лечебного действия. Врачу, руководствующемуся одним только опытом, известно столько возможных болезненных состояний каждого органа, сколько и лечебных средств, как он узнал на основании своего опыта, направленных на этот орган. При этом следует допустить, что возможны и другие болезни данного органа, этому врачу неизвестные, но, быть может, хорошо известные другим врачам… Я ищу сущность заболеваний органов не в человеческом теле, вообще не в самом больном органе, а, как советует Парацельс, во внешней природе».

Несмотря на это Радемахер, помимо средств для лечения органов, искал также и универсальных лечебных средств, опять–таки следуя примеру Парацельса; эти универсальные лечебные средства должны были действовать в человеческом теле на то неизвестное, которое он называл организмом в целом. Таким образом, на основании его опыта существует два вида заболеваний: заболевания отдельных органов и заболевания всего организма. Врач, находясь у постели больного, должен решить, с каким видом заболевания он имеет дело, например — на какой почве возникла лихорадка.

По его данным, имеется три универсальных лечебных средства: селитра, медь и железо; в соответствии с этим существуют и три основных страдания всего организма, и если мы их не знаем, их все–таки надо лечить этими тремя веществами. Но так как всякое общее страдание обыкновенно поражает также и орган, то надо лечить также и орган как таковой, а если мы установили, какое средство помогло, то мы узнали и название болезни.

Уходивший XVIII век и начинавшийся XIX век, несомненно, видели многих выдающихся практических врачей. На границе двух столетий и двух мировоззрений стоит Лука Шейнлейн (1793—1865), выдающийся клиницист, создавший учение о симптомах болезней. Он признавал существование трех основных тканей человеческого тела: клеточной, которую он (что типично для естественноисторического мышления) назвал зоогеном крови и нервной массы. Этим трем видам также соответствуют и три главных разряда болезней: морфы (пожалуй, лучше было бы назвать их морфозами), гематозы и неврозы (последние, разумеется, не в нашем понимании). Это была, конечно, произвольная симптоматология, но все–таки метод, разграничивавший явления болезни, т. е. мышление в дифференциально–диагностическом направлении, а так как в основе отдельных симптомов лежали хорошо подмеченные и описанные картины болезней, то была возможность перейти к полноценному естественнонаучному мышлению. Таким образом эта теория создала мост м/эжду естественной историей и естественной наукой. Напомним также, что Шенлейн обнаружил грибок вызывающий паршу, и тем самым положил начало перевороту в медицине, который привел к великим победам бактериологии. По воззрениям Шенлейна и его учеников, болезнь сводится к радражению, на которое организм отвечает реакцией. Кризис завершает болезнь, и она переходит в выздоровление. Но бывают и ложные кризисы, без выздоровления, с последующим ухудшением. Но для выздоровления от болезни кризис необходим. Врачи времен Шенлейна думали именно так и действовали в этом направлении. Они различали вегетативные и сензитивные кризисы.

Они подразумевали под этим следующее: и те и^ другие реакции местные, но вегетативный кризис охватывает весь организм и выражается в лихорадке, в воспалении, а сензитивный касается нервов, т. е. является неврозом в понимании того времени. Оба вида кризисов выражаются в местных и общих явлениях. Слова «кризис», «критический» стали существенной составной частью языка врачей. Существуют, как тогда выражались, не только кризисы, подобные тем, о каких говорили и позднее, например при окончании воспаления легких, но и критические кровотечения, критические абсцессы и т. д. Но врачи также внимательно наблюдали, подобно Шенлейну, и уже тогда подметили, что болезни поддаются излечению, если присоединяется другая болезнь. Эту мысль впоследствии использовал Wagner—Jauregg.

Кроме того, болезни будто бы вырабатывают вещества, переходящие затем в кровь и нервную ткань и тем самым побуждающие организм реагировать на болезнь и устранять ее, так как это соответствует принципу самосохранения человеческого тела.

Против понятия «реакция» и этого слова — в том смысле, в каком его употребляли последователи Шенлейна, — энергично выступил Якоб Генле. По его мнению, оно напоминало о давнем и устаревшем представлении, будто между болезнью и организмом возникает борьба; но естественная наука знает только причину и ее действие, связанные лишь с биологическими предпосылками и условиями. Генле восставал против какой бы то ни было телеологической установки; конечно, говорил он, бывает и самоизлечение, но природа совершает это не в целях восстановления, возвращения здоровья тому или иному человеку, не в виде сознательной обороны организма против раздражителя болезни, но ввиду наличия условий, делающих возможным возвращение к нормальному состоянию.

В книге Генле о патологических исследованиях (1840) говорится: «Жизненное проявление после раздражения называют реакцией и определяют ее как только живому свойственную деятельность, благодаря которой физические и химические силы сохраняют свое равновесие и выравнивают поражения органической материи. Эта органическая сила, будто бы противодействующая внешним влияниям, мистическая. Это — божественное начало (theion) Гиппократа, архей Гельмонта, душа в понимании Шталя, которую каждый раз снова возводят на престол. Важнейшая часть моей задачи — раскрыть всю ошибочность этого взгляда, который, особенно в теории лихорадки, порождал и продолжает порождать бесконечную путаницу, а временами — даже ошибочные действия».

Далее там говорится: «Возбуждение не является делом органической автократии, оно — прямое последствие раздражения, т. е. изменения живого вещества. Оно также наносит вред, так как потребляет жизненную силу. Не существует излечивающей силы природы, которая будто бы оказывает действие только в болезни и преследовании заранее намеченной цели; так думали давно. Можно установить, что сила, приводящая к выздоровлению, составляет одно целое с образующей силой человеческого тела. Но признание этого помогает мало, если мы не можем уяснить себе сущности этой силы. Благодаря этой образующей силе каждая часть тела обладает способностью с самого начала привлекать к себе жизненные раздражения, претворять их в свою собственную субстанцию и при ее посредстве развиваться по тому или иному типу. Внешние влияния, более мощные, чем ограниченная сила организма, могут способность эту отнимать, уничтожать или лишать действия на некоторое время… Но если внешние влияния прекращаются, то первоначальная образующая сила снова вступает в свои права. Она теперь не пробуждается впервые; снова возникают условия, при которых она действует».

Это было высокое научное мышление, хотя стремление Генле исключить мысль о реакции организма на раздражения со стороны болезни и мысль о причинах болезни не могло быть принято, так как это связало бы мышление практических врачей. Но мы уже ясно видим у Генле преодоление голой эмпирии и путь к научной медицине.

Одним из первых, принявшим эту форму мышления, был Франсуа Бруссэ (1772–1838). Вначале он был броунианцем и полагал, что животная жизь поддерживается исключительно внешними раздражениями: болезнь не что иное, как изменение физиологического состояния вследствие ненормальных раздражений. Но неоспоримые успехи анатомии и физиологии заставили его отказаться от броунианизма и энергично выступить против устаревших теорий. Следует упомянуть и о его резкой полемике с Лаэннеком, лейб–медиком Наполеона.

Бруссэ создал свое собственное учение о болезнях, которое должно было стать своего рода патологической медициной и уже этим названием как бы открывало новые горизонты. Он излагал свои взгляды перед большой аудиторией, состоявшей из студентов и врачей, восторженно воспринимавших его выпады против всего старого и энтузиазм в защиту нового учения. Возбудимость в понимании Броуна превратилась у него в состояние местного раздражения; болезнь уже больше не была, так сказать, паразитом здорового организма, но чем–то местным. Понимание воспаления, о котором еще недавно спорили так много, он отвергал; тем важнее казалось ему воспаление пищеварительных органов как главный источник заболеваний. Этим воззрениям соответствовала и его теория, которая, впрочем, мало чем отличалась от прежней. Также и он прибегал к кровопусканиям, применению пиявок, компрессов и к диете, в которой самым существенным было слизистое питье.

Но, несмотря на это, его следует относить к новому времени или, по меньшей мере, считать его занимающим переходное место, ибо в его мышлении господствовали анатомия и физиология. Заслуга Лаэннека, его великого противника, заключается в пропаганде перкуссии. В 1761 г. венский врач Леопольд Ауенбруггер опубликовал свое сочинение «Inventum novum», типичный пример того, как доступное всем наблюдение может сопровождаться большим шагом вперед благодаря размышлению. Ауенбруггер видел, как трактирщики выстукивали бочки, чтобы определить, сколько в них осталось вина. Как врач он предположил, что таким же образом можно определять, имеется ли в грудной полости жидкость, которую обыкновенно обнаруживали при вскрытии трупов людей, умерших от воспаления плевры. Ауенбруггер, несомненно, произвел много исследований и опытов, прежде чем выступил со своим учением, которое стало основой для физических методов исследования в медицине, сочетавшихся с аускультацией, т. е. выслушиванием. Но вначале учение о перкуссии разделило судьбу многих других великих достижений: оно было забыто. Французы Корвизар, а затем Лаэннек впоследствии извлекли его из–под спуда, и с того времени оно стало достоянием врачей. Сочинение Лаэннека появилось в 1819 г., через десять лет после смерти Ауенбруггера, и содержало классическое описание перкуссии и аускультации, а попутно и заболеваний дыхательных органов и сердца; все это было основано на исследованиях при вскрытии трупов, на сравнении этих данных с клинической картиной болезней и на ясном мышлении.

Приблизительно в это же время был достигнут и другой блестящий успех практической медицины и притом в профилактике: англичанин Дженнер предложил предохранительную прививку против оспы. Он наблюдал, что коровницы, у которых на пальцах появлялись признаки заболевания коровьей оспой, впоследствии не заболевали натуральной оспой. На основании этого наблюдения он привил мальчику содержимое пустулы коровьей оспы, т. е. воспроизвел то, что происходило с коровницами. Он рассчитывал, что при очередной эпидемии оспы этот мальчик не заболеет. Его предположение подтвердилось, и прививка против оспы была признана на всем континенте.

Огромные успехи в научном мышлении следует отнести к 1842 г., когда Карл Рокитанский выпустил первый том своей трехтомной «Патологической анатомии» и этим придал другое направление всему мышлению врачей своего времени и других поколений. Как прозектор городской больницы в Вене он вскрывал тысячи трупов не только для того, чтобы установить причину смерти и обнаружить проявления заболевания, но и для того, чтобы создать себе ясную картину болезни с точки зрения анатома, а затем привести ее в соответствие с симптомами, наблюдавшимися у постели больного, и с поставленным там диагнозом, или установить расхождение между первой и вторыми.

Он добивался большего, чем то, что в свое время сделал Морганьи, когда он писал свою знаменитую книгу о местонахождении болезней. Рокитанский, в совершенстве владевший искусством производить вскрытия, все то, к чему он стремился и чего достиг, определил в своей речи при своем уходе в отставку: «В соответствии с настоятельной Потребностью нашего времени, я занимался патологической анатомией преимущественно в направлении, плодотворном для клинической медицины, и добился для патологической анатомии такого значения, что смог ее назвать существенным фундаментом патологической физиологии и элементарным учением естествознания в области медицины … В тесной связи со всеми медицинскими предметами она не только принесла свет к постели больного и всяческие благодеяния, но и расширила науку о жизни вообще и тем самым область естественных наук».

Рокитанский хотел установить картину болезни в целом, например воспаления легких, и определить ее причинную связь с наблюдавшимися симптомами. При многих болезнях это было возможно, при некоторых этого не удавалось сделать, и для таких случаев он создал учение о кразисе (о смешении). Наблюдаются болезни, невидимые при вскрытии; и вот отсутствующие патологоанатомические данные он заменил теорией, своим учением о кразисе. Молодой Вирхов тогда проявил смелость и отверг это учение. Вирхов был прав: учение о кразисе было лишено почвы. Рокитанский основывался на следующих соображениях: общей для органов и всех тканей является кровь; только кровь может способствовать возникновению заболеваний, которых мы не находили при вскрытии и причин которых мы поэтому не распознаем. Либо сама кровь, либо жидкость, выделяющаяся из нее в межклеточные промежутки, может вызывать болезни, причины которых нам неизвестны. Это учение о кразисе казалось и современникам Рокитанского, и врачам последующих десятилетий фантастическим, и они отвергали его.

Рокитанский впоследствии сам отказался от своего учения и исключил эту главу из нового издания своей «Патологической анатомии». Но в наше время об этом думают иначе и в учении о кразисе находят мысли, которые впоследствии способствовали созданию серологии, аллергологии и эндокринологии.

Почти одновременно с Рокитанским в Вене начал работать Йозеф Шкода (1805–1881). Эти выдающиеся мыслители заложили основы патологической анатомии, важной для всех областей медицины, и внутренней медицины, составляющей ядро всей медицины.

В начале 30‑х годов XIX века, когда Шкода начал свою деятельность, преподавание медицины в клиниках находилось под строжайшим контролем властей. Учить дозволялось только тому, что можно было прочитать в одобренных учебниках, а того, кто осмеливался преподносить студентам, как тогда говорилось, собственные домыслы, увольняли на пенсию и притом на весьма скудную. Рокитанского это ограничение не касалось, так как он имел дело с трупами. Но клиника была под строгим надзором.

Тогда в медицине господствовало понятие о местной болезненной конституции; горячим поборником этого учения был Гильдебранд. Население определенной области, согласно этому учению, подвержено космическим и теллурическим воздействиям и зависит от изменений этих последних; определяющим фактором является гений болезни, зависящий от погоды, времени года и небесных светил и время от времени превращающийся в эпидемического гения. Гильдебранд видел подтверждение этого учения на примере холеры. В те времена это учение находило всеобщее признание. Шкода не соглашался с ним и поэтому провалился на экзамене у Гильдебранда, что ему, однако, не помешало сделаться выдающимся врачом.

Перкуссия и аускультация из Франции и Англии все–таки проникли в Вену, что способствовало признанию заслуг Шкоды. Они заключались в том, что он сравнивал данные, получаемые Рокитанским при вскрытии, т. е. патологоанатомические данные, с данными исследования своих больных в городской больнице Вены, в частности с данными перкуссии и аускультации. В 1836 г. он опубликовал свою первую работу; она была не повторением французского метода, но оригинальным учением, вскоре нашедшим всеобщее распространение и признание. Впоследствии он совместно с Добляром опубликовал свое учение о болезни, выздоровлении и деятельности врача — важное свидетельство о мышлении врача и выдающегося клинициста. Шкода писал: «Самая главная задача врача — узнать, какие именно изменения возникают во всех органах на всем протяжении болезни и в каких нарушениях функции (явлениях болезни) эти органические изменения выражаются при жизни больного, т. е. каковы признаки болезни, какими средствами природа пользуется для их излечения и какие наиболее подходящие средства до сего времени принес врачам их опыт, направленный на поддержание деятельности природы».

Славе Шкоды способствовало его искусство как диагноста, основанное не только на его даровании, но и на его методике, бывшей примером логического мышления в медицине. Исследовать больного, установить отклонения от нормы, посредством перкуссии и аускультации определить физические изменения — вот основания для диагноза, о которых ранее не дозволялось говорить. Но предпосылкой для самого диагноза было, чтобы врач помнил обо всех возможностях, вызывающих те или иные изменения, и исключил все то, что к данному случаю не подходит. Итак, это была диагностика путем исключения, диагностика, обоснованная логически.

То обстоятельство, что Шкода пришел к диагностическому мышлению, исходя из данных физического исследования, и тем самым создал свою школу, соответствовало его характеру; его личности и особенностям его времени соответствовало так же и то, что он остановился на этой ступени медицины, не переходя к более существенной -— к лечению. Ведь для больного диагноз не особенно важен; больной хочет выздороветь. Мышление Шкоды не находило опорных точек в отношении терапии. Он видел перед собой пустыню, столкнулся с отсутствием знаний насчет лечения, хаосом и поэтому избрал нигилизм. Характерным для его школы был и остался терапевтический нигилизм, и если в нем следует усматривать его острое, справедливое и бесстрашное мышление, то оно было шагом вперед лишь постольку, поскольку помогало ниспровергнуть старые взгляды.

Но больному оно не приносило пользы. Шкода, естественно, должен был назначать лекарства своим больным; он давал им почти одни только безобидные, нейтральные — салициловую кислоту и хлоралгидрат, снотворное средство, тогда недавно появившееся. Но его ученики часто шли еще дальше и назначали только вполне безразличные лекарства и тем самым еще более усугубляли дурную репутацию нигилизма, свойственного мышлению Шкоды и его поведению у постели больного.

Он все–таки пытался в определенных случаях использовать свою физическую диагностику для создания физико–механического лечения. Он пришел к мысли, что выпоты в грудной полости — экссудаты при плеврите или при воспалении сердечной сорочки — возможно удалять посредством прокола. Это было вполне правильное заключение и по предложению и по выбору Шкоды хирург производил такие операции. Это вмешательство вызывало восхищение, но после нескольких неудач Шкода отказался от этого хорошего метода, всюду применяющегося и в наше время, и возвратился к своей терапии безразличными средствами.

О медицинском мышлении Шкоды дает представление его вступительная лекция как профессора и директора клиники внутренних болезней: «Возможности обосновать внутреннюю причину явлений болезни не существует, и стремление усматривать ее в действии сил, существование которых мы только предполагаем, является ребяческим. Причина и действие — это только обозначения для не поддающегося изменению чередования явлений, основанное на законах логики. Медицина, как и вся эмпирическая наука, никогда не разовьется в полноценную и замкнутую систему. Если современная медицина кажется многим больным еще несовершенной, то это ее недостаток, общий у нее с медициной прошлого и грядущих времен.

В это время мышлением в медицине уже руководила личность, которая впоследствии в течение ряда десятилетий оказывала решающее влияние на всех врачей во всем мире. Это был Рудольф Вирхов, автор «Целлюлярной патологии». Рокитанский воздвиг величественное здание патологической анатомии; Вирхов превратил ее, так сказать, во властительницу в медицине, не терпящую тех, кто ее не признавал или против нее выступал. Вирхов возвел анатомическое мышление в медицине на престол, на котором оно затем восседало не только символически, но и реально благодаря Вирхову, единовластному повелителю в медицине второй половины XIX века.

Его учению о клетках предшествовал труд Теодора Шванна под названием: «Микроскопические исследования о соответствии в строении и росте животных и растений». В этой работе Шванн доказывал, что не только растения, как полагали ранее, но и организм животных построены из клеток с клеточным ядром. Он тем самым установил единство обоих царств органической природы, и Вирхов продолжал строить на этом фундаменте, восприняв также и патологоанатомические взгляды Рокитанского. Но между Шванном и Вирховом все–таки было существенное различие. В своем учении о клетках Шванн высказал мысль, что организм состоит из клеток, при развитии которых происходит «свободное образование клеток»; неорганическая масса, которую он называл цитобластемой, при этом играет некоторую роль. Учение Шванна было результатом естественнонаучного мышления, но его уязвимое место было явным. Представление о возникновении клетки было лишь недоказанной теорией; привести фактические доказательства не было возможности. Шван придавал большое значение межклеточной субстанции; в настоящее время мы знаем, что он был в известной степени прав; но он считал ее таинственной бластемой. В его учении о клетках было два исключения: по его мнению, ни кости, ни соединительная ткань не состояли из клеток.

Вирхов доказал, что и кости, и соединительная ткань, как и всякий другой орган, состоят из своеобразных клеток, которые поэтому вначале и не были распознаны как таковые.

По мнению Вирхова, клетка есть средоточие жизни, так сказать, госпожа маленького участка, и каждое нарушение, относящееся к ней, относится и к этому участку. Таким образом, клетка есть жизнь — здоровье и болезнь. В этом учении находили и сомнительные места, но ведь сам Вирхов в 1858 г. указал в своей книге, что его учение нуждается в дополнениях. Заключительная мысль в его теории была направлена не на клетку, но на жизнь ее отдельных частей; ведь он был не только анатомом, но и физиологом.

Величие этой мысли заключалось в ее новизне. Вирхов рассматривал деятельность клетки как комплексный процесс и старался выделить и распознать отдельные части этой суммы функций. Он сводил все функции клеток к механическим и химическим процессам и прежде всего к первым; это вначале соответствовало взглядам того времени. Но он вскоре увидел, что такого допущения недостаточно; поэтому он предположил участие еще особой силы, не тождественной молекулярным силам. Но какова она и где она скрывается? Он не придумал ничего лучшего, чем возвратиться к старому понятию и названию — «жизненная сила». Он, конечно, старался также и позднее разъяснить свой неовитализм, чтобы, так сказать, исправить его вкус, связанный с понятиями о жизненной силе и о витализме.

Прежде всего Вирхов хотел объяснить врачам, каково различие между молекулярными силами и его жизненной силой. Но даже ему не удалось доказать необходимость такого допущения. Он во всяком случае старался обосновать свою виталистическую установку: «Было бы неправильно, если бы мы, ради известной самостоятельности клеток, стали рассматривать человеческое тело лишь как свободный от внутренних связей агрегат раздельных жизненных явлений. Напротив, мы видим, как благодаря целесообразному распорядку, который телеологическая школа охотно называет мудрым, эти многосторонние единства объединяются в более высокое и более важное единство». И далее: «Жизнь происходит во всем теле, в каждом отдельном клеточном образовании, и ее единое течение обусловливается совместным движением многих элементов, происшедших из первоначального простого элемента».

Знаменитый патолог Aschoff, признавая учение о клетке, предложенное Вирховым, пишет: «В настоящее время медицина всего мира основывается на учении Вирхова о жизни клетки и присоединяется к его взглядам на значение клетки».

Что касается жизненной силы, то следует считать, что понятие это даже для Вирхова стало словом без содержания, указывавшим, что нам еще не удалось объяснить сущность жизни. Механические объяснения жизненных процессов в клетке были недостаточны; тогда это должно было так быть в еще большей степени, чем впоследствии.

После того как бактериология в дальнейшем так глубоко изменила мировую медицину и вместе с ней возникла серология, появились указания на трудности согласовать учение об иммунитете с учением Вирхова о клетке. При этом исследователи обращали внимание на то, что учение о клетке, таким образом, примыкает к старому учению о гуморальной патологии или подтверждает правильность последнего, так как иммунитет происходит из одного из соков и притом из самого важного из них — из крови. Но на помощь Вирхову пришел Пауль Эрлих и отметил, что эти полные упреков указания на старую гуморальную патологию не оправданы: иммунитет, а именно активная иммунизация посредством прививки, есть частичная функция клетки и поэтому только подтверждает учение Вирхова, его требование разделить комплексную функцию клетки на ее составные части; но пассивный иммунитет подобен своего рода лекарству, действующему только в течение определенного времени.

Вирхов также высказал положение: всякая клетка из клетки (omnis cellula е cellula). Он этим ответил на вопрос, на протяжении тысячелетий, хотя и не в этой форме и не этими словами, занимавший естествоиспытателей, и притом ответил навсегда и окончательно. Впервые он высказал это положение в 1855 г. и оно с того времени является кардинальным в биологии. Его значение — в том, что им в первый раз было утверждено учение о вечности жизни и передачи наследственных признаков — учение, неоспоримое в естественных условиях, так как мы в настоящее время знаем, что, например, атомные силы могут вмешаться в этот основной процесс жизни и его нарушить и изменить.

Учение Вирхова о клетке было плодом гениального исследовательского труда, но все же оставалось только теорией; в пределах этого учения были пробелы, и Вирхов старался их заполнить. Только после того, как он открыл клеточное строение соединительной ткани, он смог считать свое учение полным; клетки есть очаг жизни и очаг болезни. Теперь он мог говорить о целлюлярной патологии и сказать: «Наша цель — создать патологическую физиологию; все то, что по сие время имеется, — только жалкий обломок того, что надо было бы достичь… Все патологические формы представляют собой либо обратное развитие, либо повторение типических физиологических форм» (1855).

Тремя годами позднее Вирхов писал: «Если мы хотим рассмотреть развитие, то мы должны вернуться назад к простому, первоначальному. И этим простым является не ворсинка слизистой кишечника, не папилла, не грануляция, не бородавка; им является и остается клетка. Во всяком случае, я не без успеха боролся с гуморальной патологией последних лет и пытался снова возвысить солидарную патологию, которую так много поносили, — но не для того, чтобы снова создать солидарную патологию или чтобы снова полностью подавить гуморальную, но скорее для того, чтобы и ту, и другую объединить в эмпирически обосновываемую целлюлярную патологию. Последняя, как я надеюсь и уверен, будет патологией будущего». Вирхова упрекали в том, что он, связывая жизнь с клеткой, мыслит локалистически. Он выступил и против этого упрека: можно легко представить себе, что изменение может быть связано с каким–нибудь анатомическим местом без того, чтобы его возможно было распознать анатомически. Как на пример он указал на отравление, при котором не удается найти частицу яда. Не все болезни, по его мысли, имеют анатомическую основу. Таким образом, Вирхов заявил со всей ясностью, что он не для всех болезней может доказать анатомически распознаваемое место. Но он, несомненно, мыслил «локалистически»; он был убежден в том, что для каждой болезни может быть найдено изменение в органе, анатомическое начало, как он его называл; но он в то же время думал, что это изменение часто не удается доказать; ему следовало прибавить слова «в данное время».

Учение Вирхова о клетке и его целлюлярная патология на протяжении десятилетий, несмотря на авторитет их автора, должно было, как это ясно, претерпеть некоторые изменения. Это произошло, когда Пастер выступил со своими расчетами; на конгрессе физиологов в Вене в 1910 г. Richet мог сказать: «Несмотря на гений Вирхова, вся история целлюлярной патологии показывает, что она потерпела жалкую неудачу. Два — три эксперимента Пастера способствовали успехам медицины больше, чем пятьдесят лет патологоанатомической работы». Но и это не. соответствует действительности.

Бактериология, естественно, не входила в рамки учения, которое создал Вирхов, и он поэтому с самого начала не относился к ней благоприятно. Он предчувствовал, что она пробьет брешь в его построениях. Richet Сделал свой доклад в 1910 г., т. е. в том году, когда благодаря созданию сальварсана Эрлихом химиотерапия снискала себе большую славу. Вирхов умер за несколько лет до этого.

Создавая свое учение о целлюлярной патологии, он не мог знать ни о химиотерапии, ни о гормонах, ни об аллергии, ни о связи между неврозом и патологоанатомическим процессом. Приняв все это во внимание, мы все–таки видим, каким великим, несмотря на упомянутую критику, было его учение о клетке и как оправдан был восторженный прием, который оно вначале встретило, прием, обеспечивший ему в течение более полувека господствующее место в медицинском мышлении.

Между первой работой Вирхова о клетке и первой работой Луи Пастера о значении микроорганизмов прошло десять лет. Ведь Пастер в 1862 г. опубликовал работу под названием: «Содержащиеся в атмосфере организованные тельца; проверка учения о самозарождении».

Весь древний мир, затем средневековье и даже люди, жившие уже в XIX веке, верили в самозарождение. Если сухой материал становится влажным или если влажный материал высыхает, то в нем возникают низшие живые существа; они возникают самопроизвольно, самозарождаются. Если положить кусок мяса, то оно начинает гнить и вскоре кишит «червями», т. е. личинками мух. В ряде хорошо продуманных, но при этом простых опытов Пастер доказал, что в этих случаях происходит не самозарождение, а естественное развитие из яиц мух, привлеченных гниющим мясом.

Марля, которой покрывали кусок мяса, препятствовала возникновению «червей». Столь простого опыта было достаточно, чтобы исключить это «самозарождение». Но важнее было то, что доказал Пастер: в воздухе содержится множество зародышей, вызывающих, например, брожение. Пивовары спрашивали, почему портится пиво. Они задали этот вопрос Пастеру, который был не врачом, а химиком, и вопрос этот способствовал тому, что он — это можно утверждать — стал выдающимся врачом XIX века. Так возникла бактериология.

Почему бродит вино? Почему свертывается молоко? Таковы были первые вопросы, занимающие Пастера; они привели его к изучению массовой гибели шелкопрядов, к изучению других болезней животных и, наконец, к изучению инфекционных болезней у человека, вплоть до бешенства, победа над которым принесла ему величайшую славу.

Все это было мышлением, основанным на наблюдении, причем Пастер исходил из самозарождения и шел дальше, пока не разрешил этой загадки, показав, что зародыши, вызывающие таинственные процессы и некоторые болезни, находятся в воздухе и тем или иным путем — пути могут быть различными — проникают в объект, в котором они затем оказывают свое действие: брожение или заболевание. Ни слова о самозарождении (generatio aequivoca), ни слова о мистике; все совершенно просто, только должны быть налицо зародыши, проникающие из воздуха.

Это учение несколькими столетиями ранее, конечно, закончилось бы для его автора смертью на костре. Также и у Пастера нашлись противники, не отказывавшиеся от теории самозарождения. Отрицать ее, говорили они, означает возвещать чудо.

Переходом и даже исходной точкой для всего того, что было достигнуто позднее, было исследование прокисшего вина и изучение вопросов, которые с этим могли быть связаны. Пастер вначале занимался химически–физическим изучением кристаллов. При этом он обнаружил, что кислота дает кристаллы двоякого рода: вращающие плоскость поляризации вправо и вращающие ее влево. Он видел, что здесь симметрии нет, и задал себе вопрос о причине этого явления.

Именно на основании этой асимметрии он надеялся разрешить не одну загадку жизни. Все живые существа, говорил он, в своем строении и по внешнему виду зависят от космической диссимметрии; под ее влиянием возникают важные для жизни исходные вещества. От общего положения он перешел к малому, к обеим винным кислотам, к диссимметрии обеих частей винной кислоты. Затем он проделал опыт с обыкновенным плесневым грибком (Penicillum glaucum), ничтожное количество которого он прибавил к винной кислоте; вскоре обнаружил в ней левовращающую винную кислоту. Почему не только ее? Почему не и правовращающую? Пастер предположил, что правовращающая кислота послужила пищей этому плесневому грибку или превратилась в подходящее для него питательное вещество. Но левовращающая кислота сохранилась > элностью, очевидно, ввиду диссимметрии исходных веществ. Взгляды Пастера должны были произвести переворот в тогдашних представлениях о сущности брожения. До него полагали, что оно обусловливается мертвыми продуктами разложения. Пастер же легко доказал, что это — одно из проявлений жизни, которому возможно воспрепятствовать, например кипячением, т. е. уничтожением соответствующих зародышей.

Все то, что Пастер высказал, было в сущности очень простым; но все это надо было продумать и затем доказать.

Такими же последовательными были и его связанные с этим размышления, которые от вопросов брожения привели его к вопросу об эпидемиях, к поискам возбудителей болезней. Также и его закончившаяся победой борьба с болезнью шелкопряда была типична для его ясного мышления и его основанного на этой борьбе убеждения, что здесь открывается путь для борьбы с инфекционными болезнями у человека. Его доводы гласили: каждая болезнь имеет свою специфическую причину. Именно это положение и вызвало бурные возражения, пока факты не доказали правоты Пастера. Этому способствовали также и наблюдения, сделанные над течением инфицированных ран во время франко–прусской войны.

Пастер продолжал свои исследования в области болезней животных; вначале он изучал куриную холеру и сибирскую язву. Возбудители их вскоре были найдены, но вопрос о предохранении животных от этих заболеваний оставался открытым. Пастеру помог случай, тот случай, который, по его словам, помогает только тем, кто к этому подготовлен, т. е. тем, чьего разумения достаточно, чтобы сделать надлежащие выводы.

Куры, зараженные куриной холерой, остались живы. Почему? Пастер обратил внимание на то, что культура, которую он использовал для прививки, в течение некоторого времени находилась на воздухе; это обстоятельство, очевидно, ослабило возбудителя настолько, что куры, правда, заболевали, но не умирали. Кроме того, они становились невосприимчивыми к новой инфекции. При сибирской язве он достиг того же подогреванием культуры, предназначенной для прививки.

Величайшим успехом Пастера была предохранительная прививка против бешенства, которая спасла от мучительной смерти бесчисленное множество людей. Пастер не обнаружил возбудителя бешенства, так как оно относится к вирусным болезням, возбудители которых видимы только под ультрамикроскопом.

Так как возбудители бешенства попадают в рану через слюну больного животного при укусе, то выделить возбудителя из слюны было тем труднее, что в полости рта имеется множество различных зародышей. Поэтому Пастер решил искать возбудителя бешенства там, где он оседает, — в центральной нервной системе, так как симптомы бешенства явно указывают на поражение головного и спинного мозга; там и должен был находиться возбудитель, и Пастер начал свои исследования, используя головной и спинной мозг бешеных животных.

После введения мозгового вещества животного, умершего от бешенства, здоровому животному последнее, конечно, заболевало бешенством, но часто лишь через несколько недель или даже месяцев. Такой срок был тягостным для исследователя; кроме того, каждый лишний день мог унести человеческую жизнь. Поэтому Пастер решил перенести инфекционное начало, взятое из мозга животного, погибшего от бешенства, непосредственно в мозг здорового животного путем трепанации его черепа; подопытное животное (кролик) заболело через несколько дней. Теперь Пастер смог продолжать свои опыты; его целью было найти предохранительную прививку против бешенства.

Пастер заразил кроликов бешенством и изъял их спинной мозг. Чтобы ослабить возбудителя, он подверг спинной мозг действию сухого воздуха; через две недели, по предположению Пастера, возбудитель должен был почти утратить свое действие. Когда он теперь ввел собаке под кожу некоторое количество этой материи, то животное осталось вполне здоровым. На другой день животному ввели вещество спинного мозга кролика, погибшего от бешенства, но подвергшееся высушиванию в течение 13 дней; на следующий день было введено вещество спинного мозга, высушивавшееся в течение 12 дней, и т. д., пока не было введено вещество кролика, погибшего от бешенства, сушившееся только один день. Можно было бы предположить, что оно сохранило свою полную токсичность, но не повредит животному, подготовленному таким образом. Предположение Пастера оправдалось: животное уже не поддавалось заражению бешенством, в то время как контрольное погибло от такого введения. На этом опыт был закончен; оставалось доказать пригодность и успешность этого метода при применении его на человеке.

Как известно, этот вопрос был решен положительно, н метод Пастера был триумфом медицины. Первым пациентом Пастера был восьмилетний мальчик Йозеф Мейстер, искусанный бешеной собакой; благодаря прививкам ребенок остался здоров; это произошло в июле 1885 г.

К этому времени благодаря Роберту Коху бактериология уже достигла огромных успехов; уже был открыт целый ряд болезнетворных бактерий; медицинская наука справляла триумф. Но, несмотря на явные успехи, находились люди, отрицавшие, что только найденные бактерии обусловливают заразные заболевания, и высказывавшие свои собственные взгляды и теории относительно инфекционных болезней и эпидемий.

Примером этого могут служить споры насчет холеры, продолжавшиеся в кругах ученых в течение ряда лет и приведшие к знаменитому опыту Петтенкофера, проглотившего бациллы холеры с целью доказать, что правильна его теория, а не находка бактериологов.

В это время эпидемии холеры не прекращались, в том числе и в Германии. На международном конгрессе в Вене в 1874 г. большинство ученых высказало мнение, что холера — контагиозная болезнь; другие отстаивали мнение, что холера сама по себе — лишь неприятная болезнь кишечника, превращающаяся в тяжелую холеру только при особых обстоятельствах.

Несмотря на вполне убедительные опыты Пасгера, еще не все ученые отказались от представления о самозарождении. Термин «самозарождение» во всяком случае был заменен термином «аутохтонное зарождение», говорилось о миазмах, якобы возникающих в воздухе и способствующих распространению болезней. Противоположных взглядов придерживались контагионисты и локалисты, говорившие о специфическом, происходящем из Индии заразном начале, которое путешественники заносят в другие страны; это заразное начало они представляли себе газообразным. Во всяком случае, также и контагионисты полагали, что заразная болезнь передается от человека к человеку — частично прямым путем, частично косвенно, через зараженную воду и т. и. Локалисты думали иначе: наличие заразного вещества они допускали, но предполагали, что к эпидемии приводят особые атмосферные условия.

Петтенкофер интересовался также и холерой, возможно, потому, что сам он в 1854 г., в 36-летнем возрасте, болел ею. Он тогда пришел к мнению, что не правильны ни миазматическая, ни контагиозная теории. Он полагал, что при распространении холеры наибольшую роль играют свойства почвы; в некоторых местностях болезнь будто бы вообще не распространяется; более глубокий и влажный слой почвы способствует возникновению эпидемии холеры быстрее и чаще, чем сухая почва. Он долго сомневался в том, понижает ли именно это обстоятельство восприимчивость отдельных людей, или же оно ослабляет зародыши болезни. Во всяком случае он предполагал, что очаги болезни находятся в почве и определяют развитие зародышей или же яда, который из последних исходит. Вследствие развития этих зародышей из почвы будто бы исчезает озон, и она, таким образом, становится болезнетворной.

Разработав свою теорию о роли почвы и придерживаясь ее, Петтенкофер пришел также к заключению, что человек не заражается от человека прямым путем; в почву зародыши болезни попадают, например, из выделений человека. Но как могут эти зародыши выйти из почвы и вызвать эпидемию? В почве, благоприятствующей гниению, будто бы развиваются миазмы холеры, т. е. газы, поднимающиеся вверх и вдыхаемые вместе с воздухом; подобным же образом следует объяснить и распространение холеры на кораблях. Позднее Петтенкофер связал свою теорию также и с уровнем почвенных вод. Как гигиенист и должностное лицо, он выпускал правила по борьбе с холерой, главным образом касавшиеся дезинфекции выделений железным купоросом, карболовой кислотой и пр. Это должно было препятствовать брожению и возникновению миазматического газа.

Тогда были введены строгие меры, ограничивавшие передвижение людей, карантин, прокалывание писем и почтовых посылок с целью окуривания их — целая система защитных мер, бесцельность которых Петтенкофер вскоре признал сам, сохранив, однако, свою теорию возникновения и распространения холеры. Эпидемии холеры, разумеется, все же вспыхивали в разных местах.

После того, как Роберт Кох открыл холерную бациллу, положение изменилось. Хотя тождество этой бациллы с возбудителем болезни не удавалось доказать экспериментально на животном, все же не было сомнений в том, что холера вызывается бациллой, найденной Кохом. Большинство ученых признало это, но не Петтенкофер, остававшийся верным своим гипотезам, подтвердить которые экспериментами он не мог. Холерная бацилла Коха, говорил он, не специфична, и даже когда ему доказывали, что ни влажная, ни сухая почва не испускает миазматических зародышей, он оставался верен своему взгляду; он произвел опыт на себе, не оправданный научно и не представлявший ценности даже для того времени, но все же принесший Петтенкоферу мировую славу. 7 октября 1892 г. он проглотил выписанную им из Гамбурга холерную культуру, чтобы доказать, что бацилла Коха не в состоянии вызвать заболевание холерой, если состояние почвы и воздуха не создает «гения эпидемии». Как известно, Петтенкофер остался здоров; у него появились лишь небольшой кишечный катар и небольшое повышение температуры; но его ассистент Эммерих, повторивший этот опыт, заболел холерой в тяжелой форме. В настоящее время теория Петтенкофера имеет только историческое значение; это лишь эпизод в истории учения об эпидемиях. Ее значение состоит все–таки в том, что она привела к дальнейшим исследованиям и к важным открытиям.

 

12. Физиологи

Открывшие новую эру труды и успехи бактериологов, относящиеся к последним десятилетиям XIX века, естественно, должны были отразиться на работе практических врачей и повлиять на их мышление. Нигилизм Шкоды, распространившийся из венской клиники также и в другие университеты, теперь сменился терапевтическим оптимизмом. Перед врачами открывались обоснованные надежды, полностью изменившие положение медицины.

Герман Циммерман, читая в 1871 г. вступительную лекцию в базельской клинике внутренних болезней, подчеркнул, что обязанность врача — помочь больному. Об исследованиях в физиологической лаборатории, о научных работах только ради науки он не хотел и знать. Он говорил только о больном, которому надо помогать. В стремлениях последних десятилетий он видел одну только несостоятельность причинной медицины, отказ от традиционной эмпирии. Все, что найдено физиологом в его лаборатории, а патологом при вскрытии, по мнению Циммермана, должно руководить и мышлением практического врача, чтобы помогать лечению больного и создавать новую медицину на пустом месте; время, когда врач при лечении больных руководствовался верой и инстинктом, прошло и должно быть заменено научно обоснованными действиями.

Циммерман уже видел первые признаки этого: действие лекарств было проверено химическими исследованиями и экспериментами на животных, например действие йодистого калия, хинина, хлоралгидрата и особенно наперстянки. Он смотрел также и вперед и подчеркивал значение техники в медицине, значение физиотерапии и климатологии, т. е. вспомогательных методов лечения, которые тогда только возникали.

Физиологи, чьи работы должны были вызвать переворот в практической медицине, были выдающимися мыслителями и старались разъяснить загадки, еще не разрешенные ими путем опытов.

Примером этому является берлинский физиолог Эмиль Дюбуа-Реймон (1818–1896), исследователь «животного электричества». Это был великий естествоиспытатель, непоколебимый противник понятия о жизненной силе, от которого в то время еще не все отказались. Для него существовали только материя и сила и закон их сохранения.

В его работе о жизненной силе (1848 г.) содержится знаменитое положение: «Частица железа является и остается одним и тем же — независимо от того, обращается ли она в космосе, как часть метеорита, мчится ли она по рельсам как часть колеса паровоза или же в красном кровяном шарике движется в артериях поэта».

Бурные споры вызвало положение, высказанное им в докладе о границах познания природы в 1872 г. на собрании естествоиспытателей в Лейпциге. Как сторонник естественнонаучного материализма, он в своих рассуждениях пошел еще дальше, чем Кант, сказавший, что в любом учении о природе может содержаться лишь столько истинной науки, сколько в нем содержится математики. Дюбуа—Реймон полагал, что математику следует заменить механикой атомов и что все происходящее в мире следует рассматривать как единственную математическую формулу. Этими словами говорил как бы сам Лаплас. Также и Лаплас должен был бы, подобно нам, заняться вопросом о сущности материи и силы. И даже если мы признаем предложенную Лапласом для материи формулу, благодаря которой было раскрыто первоначальное состояние всего, то все еще возникнут вопросы: почему материя распределена неравномерно; почему происходят движения? Быть гложет, вопрос о начале движения тождествен вопросу о сущности материи и силы. Происхождение жизни будто бы необъяснимо только для ума человека нашего времени: но Лаплас смог бы ответить на этот вопрос; ведь для него также и весь растительный мир не что иное как материя в движении. И Дюбуа—Реймон продолжал: «Но теперь в определенный момент развития жизни на земле наступает нечто новое, доныне неслыханное, нечто снова подобное существу материи и силы и непостижимое подобно первому движению — сознание».

Дюбуа—Реймон закончил свой доклад так: «Стоя перед загадками мира тел, естествоиспытатель давно привык с мужественным самоотречением говорить «ignoramus» (не знаем). Оглядываясь на свой победоносно пройденный путь, он сознает, что там, где он в настоящее время не знает, он, во всяком случае, при некоторых условиях знать мог бы и, возможно, со временем узнает. Что же касается загадки о том, что такое материя и сила, то естествоиспытатель должен раз навсегда решиться произнести слово, для него гораздо более огорчительное: ignorabimus (знать не будем).

Это признание вызвало резкие возражения, что могло удивить одного только его автора. Ведь тогда уже вышло сочинение Дарвина «О происхождении видов», а Геккель уже развил свое учение о монизме: поэтому Дюбуа—Реймон нашел нужным восемь лет спустя снова затронуть эту тему, когда он по случаю юбилея Лейбница говорил о семи мировых загадках. «Ignorabimus» превратилась в «dubitemus», (усомнимся), уверенность превратилась в сомнение.

Огромное значение имели работы и теории русских физиологов И. И. Мечникова и И. П. Павлова. И. И. Мечников при микроскопических исследованиях наблюдал, как в определенных местах в соединительной ткани, под кожей, собирались белые кровяные шарики, как они скопились вокруг находившегося там небольшого инородного тела, чтобы его поглотить и растворить. Поэтому он назвал эти клетки фагоцитами (пожирающие клетки); он представлял себе, что в организме именно они ведут борьбу не только с проникшими в него мельчайшими инородными телами, но и с бактериями. Его теория нашла многих сторонников, так как его наблюдения, перемещение белых кровяных шариков и захватывание ими инородных тел легко можно было продемонстрировать. Но Беринг, Кох и др. выступили против этого учения, так как у них были другие представления о борьбе против инфекций, и их учение об иммунитете было основано на токсинах (ядовитых веществах), вырабатываемых бактериями, и на антитоксинах, вырабатываемых организмом. По их мнению, борьба происходит в кровяной сыворотке.

Целлюлярная теория снова выступила против гуморального учения. В настоящее время мы знаем, что обе стороны были правы: и И. И. Мечников, и его противники. При тяжелой борьбе против мощной инвазии бактерий фагоцитоз оказывается недостаточным, и победу должна завоевать кровь.

И. И. Мечников значительно обогатил своими представлениями учение о воспалениях, и мы, зная значение воспаления в болезненном процессе, понимаем тот интерес, с каким ученые отнеслись к положениям И. И. Мечникова. В 1908 г. он вместе с Эрлихом был удостоен Нобелевской премии.

И. И. Мечников предложил также и теорию старения. Он заметил, что болгарские крестьяне отличаются большим долголетием, чем крестьяне других стран, и объяснил это их простым питанием, в котором главное место занимает кислое молоко. Оказалось, что благодаря такому питанию в кишечнике поддерживается благоприятный для организма состав бактерий и что здоровая кишечная флора имеет огромное значение для здоровья человека. Ибо кишечные бактерии способствуют расщеплению клетчатки, препятствуют гниению, при котором возникают ядовитые вещества, и способствуют обогащению организма витаминами вследствие распада умерших бактерий. Именно последнее обстоятельство очень важно, так как стареющий человек нуждается во введении большего количества витаминов. У И. И. Мечникова ход мыслей был материалистическим и научным; только наука в состоянии повысить и продлить жизнь человека, обеспечивая ему нормальный образ жизни, ортобиоз. У И. И. Мечникова мы видим триаду: наблюдение, мышление, использование для практики; все это было объединено весьма счастливо.

Когда Дюбуа—Реймон умер, другой физиолог и мыслитель, И. П. Павлов, был уже ученым, признанным во всем мире. Нобелевскую премию он получил несколькими годами позже, в 1904 г. Значение И. П. Павлова было связано с его блестящей экспериментальной хирургией, которая привела к изучению условных рефлексов, а также и с выдающимся учением о высшей нервной деятельности. К экспериментальному обоснованию своего учения об условных рефлексах он пришел на основании данных, полученных им на животных с наложенными им свищами слюнных желез и желудка, позволявшими ему судить о функциях этих органов.

Если собака нюхает приятный ей корм, то, говорил И. П. Павлов, ее слюнные и желудочные железы начинают отделять секрет. Для этого требуется, чтобы собака представила себе, что она будет есть, и чтобы у нее возникло такое желание. Для пищеварения требуется участие психики, головного мозга, как места рефлексов. Ведь из головного мозга и должны исходить представления. И. П. Павлов говорил о двух видах сокоотделения: о пищеварительном и психическом, которое он называл также и аппетитным. Из представления о психическом сокоотделении вскоре возникло представление о влиянии психики на отделение желудочного сока, а от него до учения об условных рефлексах был лишь небольшой шаг в мышлении. Все сказанное было подтверждено множеством экспериментов.

У И. П. Павлова был великий предшественник, служивший ему образцом, — физиолог И. М. Сеченов, книги которого его воодушевляли уже в студенческие годы. Даже тогда, когда И. П. Павлов занимался опытами, которые впоследствии привели его к учению об условных рефлексах, он читал своим ассистентам отрывки из трудов И. М. Сеченова.

И. П. Павлов пошел еще дальше. Прежде чем принести собаке миску с кормом, ударяли в гонг; это делалось в течение нескольких дней подряд. И вот собака начала связывать звуки гонга, которые она слышала, с уверенностью в том, что ей сейчас принесут еду, и ее железы начинали отделять сок еще до того, как она могла увидеть или понюхать корм. Это был условный рефлекс; такой же эффект получался в многочисленных видоизменениях.

Созданное И. П. Павловым учение об условных рефлексах приобрело огромное значение не только для физиологии, но и для клиники.

 

13. Химиотерапия

Никто не может сказать, на сколько лет медицина в XX веке отстала бы в своем развитии, если бы Пауль Эрлих (1854–1915) не ввел в нее химиотерапии, к которой он пришел благодаря своему ясному естественнонаучному мышлению. При этом он вначале исходил не из бактериологии, успехи которой тогда потрясли весь мир. Тогда величайшие надежды породила противодифтерийная сыворотка Беринга.

Путь Эрлиха в науке начался с красок и был связан с окраской клеток крови. Молодым студентом, еще только приступавшим к изучению клинической медицины, он прочитал работу об отравлении свинцом, которая его сильно заинтересовала. В ней говорилось, что при отравлениях свинец собирается главным образом в определенных органах, что легко доказать химически; следовательно, существует сродство между тканью и посторонним веществом.

Это было отправной точкой для химиотерапевтического мышления Эрлиха. Он решил, что нужно найти вещества, которые прикрепляются к возбудителям болезни, их связывают и тем самым им препятствуют наносить вред организму. К таким представлениям его привела аналогия с окраской. Эрлих уже давно занимался вопросом об окраске и разработал собственные методы, которыми он пользовался при гистологических исследованиях. На первый взгляд, это не имеет особого значения; но это было предпосылкой для изучения связи между тканью и веществом. Плодом этих работ была полная и весьма точная морфология крови.

Далее Эрлих пользовался красителями также и для того, чтобы определять потребность отдельных органов и тканей в кислороде. Жизнь клетки — это было уже известно — представляет собой постоянное чередование поглощения и отдачи кислорода, окисления и восстановления. Но отношение к этому со стороны отдельных органов бывает различным; оно зависит от их нагрузки. Эрлих хотел подойти к этим вопросам ближе и воспользовался для этого красками. Существуют краски, при восстановлении легко теряющие свой цвет, а при окислении снова получающие его. Существуют и краски, которые, если привести их в соприкосновение с частицами органов, легко отдают свой кислород. При пользовании другими красками та же самая ткань должна сделать большее напряжение и нуждается в значительно большем времени, чтобы достигнуть нужного ей содержания кислорода. При выборе подходящих красок, полагал Эрлих, можно было бы найти подходящий тест для кислородного голодания клетки. Пригодными для этого ему «казались две краски: ализариновая синь, с трудом отдающая свой кислород, и индофенол, легко поддающийся восстановлению, т. е. легко обесцвечивающийся. Выбор был правильным и позволил Эрлиху полностью разрешить этот вопрос экспериментально.

Огромное значение приобрели исследования Эрлиха, касавшиеся иммунитета, и созданная им теория боковых цепей. Он пользовался при своих исследованиях туберкулезной бациллой, открытой Робертом Кохом в 1882 г. Во время этой работы Эрлих сам заразился туберкулезом, вследствие чего он должен был прожить полтора года в Египте. Когда он выздоровел и возвратился на родину, всеобщее внимание привлекал к себе туберкулин Коха, и все бактериологи и другие ученые занимались проблемами иммунитета.

Иммунитет, то обстоятельство, что человек, переболевший определенной инфекционной болезнью, уже не заболевает ею вторично, был хорошо известен. Но как объяснить его сущность? Вопрос этот казался неразрешимым. Эрлих подошел к нему по–новому. Он взял для своих опытов растительный яд рицин, под действием которого эритроциты некоторых животных образуют глыбки. Он полагал, что экспериментировать с этим ядом легче, чем с бактериальным, хотя подобные опыты и не имели практического значения, так как отравления рицином у человека не бывает. Он давал подопытным животным этот яд частично в корме, частично путем введения и сделал неожиданное открытие: иммунизация наступала очень быстро, и уже через несколько дней животные переносили тысячекратную смертельную дозу рицина.

Тем самым проблема активной иммунизации была разрешена по примеру Пастера, но при совершенно иных условиях. Эрлих сам применил свое учение также и практически. Из его работ в этой области следует особо упомянуть работу о противодифтерийной сыворотке и работу о туберкулине. Но славу ему принесла его теория боковых цепей. Только такой исследователь, который так много работал над красками и мыслил с такой фантазией, смог содать эту теорию, ставшую для того времени ключом для понимания действия яда, иммунитета и химиотерапии. Ученые всегда утверждали, что между клеткой и такими веществами, как краски, яды и ферменты, существует специфическая притягивающая сила. Только определенные клетки поддаются окраске определенным, красителем или воспринимают определенный яд.

Таким образом, по мнению Эрлиха, существует специфическая восприимчивость, которая может основываться только на том, что эти клетки обладают особой частью, группой атомов, рецептором, т. е. боковой цепью, с которой соединяется группа атомов постороннего вещества, например красителя. Первую группу атомов Эрлих назвал гаптофорной в отличие от токсофорной группы, которой обладает яд. Итак, в данном случае обе группы соединяются, сцепляются друг с другом и таким образом происходит окраска клетки или ее отравление. По выражению Эрлиха, они подходят одна к другой, как ключ подходит к замку. Эрлих объяснял таким образом действие чужеродных веществ на клетки: вещества должны быть фиксированы, чтобы они могли действовать (corpora non agunt nisi fixata); так гласила предложенная им формула. Это зависит не от краски и не от яда, а от гаптофорной группы, которая должна быть налицо, чтобы произошло окрашивание или действие яда. Этим объясняется также и стойкость к яду, наблюдаемая у некоторых животных: введенный им или принятый ими яд иногда может оставаться в крови в течение ряда дней, не оказывая действия, в то время как у животных, чувствительных к нему, он быстро попадает туда, где имеются клетки с соответствующей гаптофорной группой.

Нечто подобное некогда высказал Парацельс, когда он говорил о «спикуле», о «рыболовных крючках», которыми действенные лекарства должны быть снабжены, чтобы они могли прикрепляться к больным органам. Впоследствии Эрлих построил свою теорию боковых цепей. Задача рецептора, по его представлениям, состоит не в том, чтобы ожидать появления яда; эта группа должна служить также и другим целям, например питанию клеток. Именно эта мысль побудила его и далее разрабатывать свою теорию, и он, в конце концов, пришел к представлению об иммунитете: если комплекс рецепторов скован даже не смертельной дозой яда, то он все же не в состоянии своей соответствующей частью выполнять свои функции, касающиеся питания; эта часть рецепторов, ввиду этого, выпадает, а так как каждый дефект ткани должен быть восполнен, то происходит новое образование этой части рецепторов, причем они образуются в изобилии и тогда в бездействии находятся в крови; но наступает время, когда эти избыточные рецепторы все–таки начинают действовать; это происходит тогда, когда тот яд, на который они установлены, оказывается снова внесенным в организм и может быть последним охвачен, связан. Ибо когда этот яд появляется снова, то рецепторы уже имеются, и именно в этом тайна иммунитета. Эта теория иммунитета была в состоянии дать представление о сущности отравления: гаптофорная группа яда и группа рецепторов клетки организма должны быть в известном отношении одна с другой; от этого отношения и зависит, является ли отравление легким, тяжелым или смертельным или же яд вследствие избытка рецепторов вообще обезвреживается.

Эрлих пошел дальше и столкнулся с проблемой гемолиза: некоторые яды, в том числе также и яды, вырабатываемые бактериями, растворяют красные кровяные шарики. Это явление изучал Борде, который предложил понятие «гемолизины», т. е. яды, растворяющие красные кровяные шарики. Эрлих видел тесную связь между этим учением и своей теорией боковых цепей. Разрабатывая вопрос о гемолизе, он установил, что изучение этой проблемы возможно продолжать в лаборатории; он пришел к чрезвычайно важным результатам в рамках учения об иммунитете, и именно за эти свои успехи он получил Нобелевскую премию.

Эрлих, конечно, видел, что, несмотря на его успешную работу, некоторые вопросы еще остаются открытыми. «Само собою разумеется, — сказал он при вручении ему Нобелевской премии, — что тайна жизни, которую можно сравнить со сложным механическим устройством, этим еще не разрешена: но возможность вынуть из нее отдельные колесики и тщательно изучить их все же означает успех в сравнении со старым методом — разрушить все устройство и желать что–нибудь извлечь из кучи обломков».

Именно это замечание Эрлиха о том, что теперь удастся вынимать из сложного устройства отдельные части, не разрушая всего устройства, привело его к другому и еще более важному успеху в его химиотерапевтическом мышлении и исследовании —• к созданию сальварсана.

Также и химиотерапию следует понимать лишь как продолжение его работы над красками и как продолжение его теории боковых цепей. Размышляя над тем, что определенные вещества действуют на определенные органы и только на них, он пришел к понятию о законах распределения (дистрибутивные законы), в соответствии с которым следует вести лечение. Тогда он придумал и слово «волшебные пули», «Я вправе приписывать себе заслугу, — сказал он в одной из своих лекций, — что я первый стал руководствоваться необходимостью вести лечение с учетом дистрибутивных законов. Этот взгляд стал также источником теории боковых цепей; даже мои противники должны согласиться со мною в том, что теория эта оказала весьма сильное влияние на весь ход современного изучения иммунитета. Учение об иммунитете показало нам, что продукты иммунизаторной реакции, антитоксины, сковываются бактериями или выделяемыми ими продуктами при помощи специфических групп. Это облегчает нам понимание специфического изучения, достигаемого при помощи антител. Если мы, например, можем достигать излечения при помощи ряда бактериальных сывороток, то понять это очень легко. Защитные вещества, содержащиеся в соответствующей сыворотке, в инфицированном организме находят места для нападения только в бактериях, но не в самих тканях. Эти антитела только паразитотропны, но не органотропны, и поэтому не приходится удивляться тому, что они, подобно волшебным пулям, сами отыскивают свою цель. Так я объясняю изумительные успехи такого лечения».

Эрлих считал вполне естественным, что, с такой точки зрения, лечение сыворотками может лучше всего уничтожать те бактерии, на которые оно установлено. Но, подчеркивал он, этот путь создания антител применим только при некоторых инфекционных болезнях; при многих инфекциях создать сильный и длительный иммунитет чрезвычайно трудно. Это относится к малярии и, пожалуй, к болезням, вызываемым трипаносомами; поэтому необходимо найти химические вещества, убивающие паразитов. Что такой принцип возможен, доказано успехами при лечении малярии хинином и лечении сифилиса ртутью.

Но найти такие химические вещества сложнее, чем изготовить сыворотку. Это говорил сам Эрлих. Ибо эти химические вещества не так безразличны, как сыворотки, и способны оказывать на организм вредное действие. Тогда все еще хорошо помнили о катастрофе, происшедшей при лечении африканской сонной болезни, вызываемой трипаносомами, атоксилом, соединением анилина и мышьяковой кислоты: сонная болезнь излечивалась, но негры при этом теряли зрение. Все эти лекарства оказывают действие не только на бактерии, но и на организм. Эрлих пришел к такому заключению, разрешая задачу, которой он тогда занимался, — разрабатывая химиотерапию.

Если мы хотим создать могущественное лекарство, то мы должны научиться прицеливаться, т. е. перестраивать ядовитый препарат, пока он не будет обезврежен, т. е. пока мы не получим соединения, лишенного ядовитого действия. Это положение Эрлих и применил на практике.

При работе именно над атоксилом Эрлих убедился в том, что вносить такие изменения не трудно, но понадобилось большое терпение, чтобы достигнуть цели и изготовить препарат, безвредный для человека, но сохраняющий свое действие на трипаносомы. Он назвал эту цель великой стерилизующей терапией (Therapia magna sterilisans), т. е. полной стерилизацией сильно инфицированного организма, совершающейся сразу. С этой целью Эрлих и его сотрудники многократно изменяли препарат атоксил, принесший столько разочарований, пока, в конце концов, не получили препарат, который излечивал животных, пораженных трипаносомами. Но несмотря на это, Эрлих писал: «Я хорошо сознаю, что опыты на животных еще не позволяют делать вывод, что препарат пригоден для лечения человека, так как здесь индивидуальная чувствительность, особенно у людей со скрытым поражением жизненно важных органов, чрезвычайно затрудняет нашу задачу. Но все же эти благоприятные результаты лечения различных животных, страдающих многими видами трипаносомных инфекций, возможны, и мы не должны отказываться от мысли, что это же удастся и при лечении человека… Мы должны и далее идти по пути, который для нас уже ясно намечен».

Как известно, этот высокий полет мысли вскоре стал реальностью: летом 1910 г. Эрлих предложил свой препарат, получивший название «сальварсан»; сифилис, одна из самых страшных заразных болезней, казался побежденным.

Но даже после создания этого препарата, который можно было справедливо считать чудодейственным, стремление Эрлиха создать великую стерилизующую терапию не увенчалось успехом, так как даже сальварсан не смог одним ударом возвратить здоровье сильно инфицированному организму: но это было не разочарование; это был, так сказать, предпоследний этап на пути к победе.

По пути, на который Эрлих вступил первым, затем пошли многие химики; благодаря химии исполнились надежды ряда больных и появились новые надежды, осуществление которых ожидалось в недалеком будущем. Химики создавали новые препараты, фармакологи проверяли их действие; затем химики видоизменяли их, пока они не начинали удовлетворять клиницистов, которые вводили их в практику. Эти средства применялись против малярии и против разных тропических болезней; и, наконец, Домагк предложил применять сульфаниламиды для борьбы с кокковыми заболеваниями, воспалением легких, рожей и гнойными воспалениями. Так возникло множество новых препаратов.

Само собой разумеется, что врачи подумали и о том, чтобы применять химиотерапию также и при раковом заболевании. Несмотря на то что Домагк не достиг успеха, применяя свой химический препарат, который должен был действовать против рака, все же на химиотерапию рака начали возлагать большие надежды, и над их осуществлением работают во многих исследовательских учреждениях.

Но совершенно новая эра химиотерапии началась во время второй мировой войны, когда понятие химиотерапии было расширено, и исследователи научились вместо лабораторий и фабрик, где такие лечебные средства изготовлялись, использовать живую природу, т. е. когда выяснилось, что сама природа вырабатывает вещества, которые для борьбы с бактериями, т. е. различными инфекционными болезнями, гораздо ценнее, чем фармакологические препараты. То, чего добивался Эрлих, но чего он не достиг, — победа его мысли о великой стерилизующей терапии, — было осуществлено благодаря открытию антибиотиков–пенициллина и родственных ему препаратов. Этой эре химиотерапии посредством препаратов, созданных живыми организмами, положили начало шотландец Александр Флеминг.

Нужно только представить себе, как произошло это открытие. Молодой врач высевает культуры бактерий. Время от времени он с целью дальнейших исследований осматривает содержимое стеклянных чашек, в которых бактерии образуют колонии; культуры развиваются нормально, за исключением одной, туда случайно, в тот момент, когда Флеминг приподнимал крышку, попал плесневой грибок и нашел там хорошую питательную среду. Но самое замечательное было в том, что там, где находились маленькие разрастания грибка, культура бактерий исчезла, как бы вытесненная грибком. Всякий другой бактериолог не придал бы значения этому происшествию. Нечто подобное случается часто, и если культура бактерий испорчена вследствие проникания плесневого грибка, то ее просто выбрасывают и дело на этом кончается. Но для Флеминга оно не закончилось. Почему — спросил он себя — бактерии, находившиеся по соседству с грибком, исчезли? Чем это было вызвано и что это за грибок? Вот какие мысли появились у Флеминга и, благодаря этому, произошло нечто великое — открытие пенициллина. Установив, что он имеет дело с определенным грибком (Penicillium notatum), Флеминг не выбросил зараженных им культур, но продолжал исследования и установил, что этот плесневой грибок вырабатывает вещество, под действием которого бактерии исчезают, а так как он имел дело с определенным видом кокков, вызывающих нагноение, то он пришел к выводу, что в его распоряжении находилось средство, которое можно было бы применять при борьбе с вредными бактериями. Это была великая мысль, но вначале ничего дальнейшего сделано не было. Флеминг кратко сообщил о своем открытии в научном журнале. Но когда впоследствии, приблизительно через десять лет, началась вторая мировая война и понадобились средства, убивающие бактерии, то об этой работе Флеминга вспомнили, и она стала действительностью.

 

14. Переход к целостному рассмотрению организма

Переход к способам рассмотрения и формам мышления XX века происходил не как переворот, а постепенно, причем остатки прошлого сохраняли свое значение еще в течение некоторого времени и, возможно, сохранили его навсегда.' Примером этому может служить деятельность весьма известного в свое время хирурга Бира, чьи заслуги перед наукой весьма значительны. Только точное естественнонаучное мышление, каузально–механистическое рассмотрение явлений и проблем сделали возможным развитие медицины из нигилизма и до сверкающих вершин во второй половине XIX века и позднее. Но все же даже в первые десятилетия XX века были выдающиеся врачи, которые по меньшей мере частично не отказывались от телеологического мышления. Таким был уже названный нами Бир, открыто отстаивавший телеологическое мышление. Оно, очевидно, соответствовало его существу и было, как он утверждал, его природным качеством. Возможно, что этому способствовало его юношеское переживание. В 1883 г. он впервые вошел в аудиторию клиники выдающегося интерниста Квинке — на стене он увидел надпись: «Стремитесь к познанию и не спрашивайте о его пользе». Об этом положении Бир много размышлял и результатом этого была большая неудовлетворенность. Нет, думал он, о цели спрашивать надо; так он пришел к телеологической точке зрения и стал представителем этого направления.

Когда его впоследствии, в 1909 г., за нее осуждали, он выступил с небольшим докладом. Позднее, в 1922 г., он подробно обосновал свою точку зрения в статье «О способах медицинского рассмотрения, в частности о механистическом и телеологическом». В этом споре речь была скорее о мировоззрении. Несомненно, что даже в наше время каузально–механистического способа рассмотрения недостаточно, чтобы объяснить все «загадки» жизни и человека. Имеется еще много пробелов, заполнить которые естествознание старается и в наше время. Возможно, что Бир и многие другие рассматривали телеологическую точку зрения только как принцип, позволяющий искать решение, как учение о мудром и целесообразном действии сил природы; все то, что всегда происходит в природе, имеет смысл и содержит намерение.

Чтобы защищать точку зрения выдающегося врача, мыслящего телеологически, нет надобности утверждать, что в настоящее время многие врачи и даже физики оставили каузальную точку зрения, так как она не давала им возможности идти вперед. Это неверно: но верно то, что всегда были врачи и вообще естествоиспытатели (но не было в наше время физиков), которые мыслили и мыслят телеологически, причем нет никаких оснований их за это осуждать. Только нельзя смешивать цель и причину.

Но Бир в своей уже упомянутой нами статье сформулировал свои взгляды так, что он, несмотря на свое обращение к телеологическому пониманию, не отвергал и каузального материализма, но только отказывался от него как от единственно пригодной формы естественнонаучного мышления, мышления в медицине. Если бы одни только каузально–материалистические воззрения были состоятельны, то вообще не было бы разумно работающего организма. «Тогда человек, — говорил Бир, — имел бы глаза не для того, чтобы видеть, имел бы уши не для того, чтобы слышать, мозг не для того, чтобы думать, нет, это жалкое существо, состоящее из причины и действия, должно видеть, так как у него есть глаза, должно слышать, так как у него есть уши, и думать, так как у него его головной мозг».

Но Бир, не вполне отвергая каузально–материалистическую точку зрения и прибегая к телеологии как к ее дополнению, как к восполнению пробела, связанного с недостаточным познанием, сам в сущности снова приходит к материализму, несмотря на свое откровенное заявление, что его мышление является телеологическим. Здесь имеется раздел, которого Бир не хочет признать, хотя сам он, по–видимому, для себя уже устранил его. Все области медицины требуют этого.

Разумеется, верно, что медицина не только естественная наука, не только наука вообще. Она в высокой степени является искусством, а присоединяющиеся этические предпосылки делают медицину и облик врача еще сложнее, красивее и богаче. Но все это не обосновывает телеологического представления о сущности медицины. Бир и сам понимал это и поэтому беспрестанно требовал объединения обеих точек зрения, причем телеологической он назначал роль, о которой уже говорилось, а именно роль дополнения. Внутренняя борьба за материализм и каузальность началась уже раньше.

С победой бактериологии вхождение медицины в науку завершилось. Врачи освободились от догм и перешли к естественнонаучному мышлению, при котором имели значение только наблюдение и эксперимент (опыт), а теория допускалась лишь постольку, поскольку она подтверждалась наблюдением и экспериментом и была важной рабочей программой. Все чувствовали это, был достигнут поворотный пункт, и можно было ретроспективно оценить множество различных теорий, которые до того времени были придуманы и предложены врачами различных эпох. Это сделал Гельмгольц, блестящий физик и изобретатель глазного зеркала.

В 1877 г. он на торжестве по случаю юбилея Военно–медицинской академии в Берлине сделал доклад о мышлении в медицине. Он перенесся мысленно на 35 лет назад, в эпоху, когда он, будучи еще слушателем академии, по такому же поводу делал доклад в тех же стенах. С того времени не только мировая история, но и медицина достигли огромных успехов. Тогда и еще раньше основная ошибка медицины заключалась, можно сказать, в том, что она гналась за обманчивым идеалом научности и запуталась в односторонности и неправильной переоценке дедуктивного метода. Но именно в медицине упорное неприятие движения вперед имеет тяжелые последствия. Наилучшим врачом всегда надо было считать такого, который глубже всего понимал причинную связь явлений в природе. Так как ранее о законах природы знали мало, то философы придавали наибольшее значение прежде всего мышлению, логической последовательности и завершенности системы, которую они умозрительно себе выбрали и разработали.

Но было ошибкой, когда при этом считали возможным отказаться от наблюдения и восприятия, заменяя их метафизическим умозрением. Теории, которые с течением времени возникали в области медицины, носили, так сказать, патологический характер. Некий врач, который как практик заслужил всеобщее признание, был их автором, а его ученики старались превзойти своего учителя. Если они оказывались лицом с новыми данными, то они не просто отвергали теорию, но ссылались на старые авторитеты. Сводить все болезни к одному единственному основанию тоже считалось особенно высоким научным достижением.

Для всех систем была характерной их нетерпимость к другим взглядам. Несмотря на это, они не всегда были только выражением медицинского мышления, которое соответствовало тому или иному автору и его времени, т. е. не только чем–то преходящим, но развитием, плодотворным для будущего. Когда Гиппократ говорил о жизненной теплоте (emphyton thermonj, поддерживаемой приемом пищи, когда она снова варится в желудке, что является источником всякого движения жизни, то он при этом затронул вопросы, которые нашли себе объяснение много позже или принесли новые существенные знания; достаточно напомнить об учении о равновесии между работой и теплотой или о законе сохранения энергии.

Когда витализм был преобладающим учением, то врачи рассматривали значительную часть процессов жизни не как результат сил природы, которые оказывали свое действие с непреодолимой неизбежностью и по твердым незыблемым законам. Виталисты полагали, что жизненная сила есть похожее на душу существо, и многие мыслящие люди — не только философы — должны были возражать против этого учения. После того как аускультация и перкуссия уже доказали свою диагностическую ценность, все–таки находились врачи, высказывавшиеся против этих грубых механических способов исследования и утверждавшие, что врач, обладающий ясным умом, не нуждается в этих методах. Кто хочет узнать реакцию жизненной силы, тому, говорили они, достаточно исследовать пульс. Ведь многим врачам было очень трудно освободиться от старых взглядов и приобщиться к новым данным или хотя бы понять их.

Гельмгольц рассказывает о враче, заявившем, что он не нуждается в глазном зеркале, так как у него и без этого хорошее зрение. Так в то время оставалось непонятным такое важное нововведение, как глазное зеркало. Даже такой человек, как Гельмгольц, должен был понять, что борьба против всего старого, особенно против устаревшего, была очень трудна.

Гельмгольц был законченным естествоиспытателем, врагом всякой метафизики, и это определило характер его доклада о мышлении в медицине. При этом он был очень далек от того, чтобы бросать камни в своих предшественников в медицине, в старых врачей. Ведь знания были незначительными, а ошибки, в конце концов, были такими же, какие делала также и интеллигенция просвещенных веков.

В те времена широко обсуждалось также и причинное мышление в медицине. Некоторые насмехались над ним и издевались над врачами, которые особенно ревностно искали причины болезней. Они были неправы, так как принцип каузальности должен был издавна быть для врачей предметом размышлений и исследований и способствовать их успехам.

В медицине лечение больного, разумеется, должно быть на первом плане, а даже и в наше время существует еще много болезней, при которых медицина может помочь, хотя и не знает их причины. Но каждый врач, мыслящий научно, а также и не врачи знают, что именно в медицине поиски причины являются предпосылкой или по меньшей мере важнейшей помощью для достижения цели.

Когда в последние десятилетия XIX века бактериология одержала победы, то это побудило врачей при всякой болезни, где только было возможно, искать микроорганизм. Принцип каузальности господствовал. Его ограничили только в XX веке. Если Петтенкофер еще не придавал значения этой мысли, то впоследствии это стало более ясным, и врачи увидели, что не только должны быть налицо бацилла или другой микроорганизм, чтобы вызвать инфекционную болезнь, но что для того, чтобы вообще возникла болезнь, необходимы также и другие определенные условия. Так пришли к понятию кондиционализма, который вначале основывался на положениях математики: если то или иное условие выполнено, то получается и результат, т. е. болезнь. Но здесь мы имеем дело не с математикой, а с биологией и патологией, с живым организмом, подчиненным своим законам, не похожим на математические формулы. Поэтому, в конце концов, возник пересмотренный кондиционализм, который лишает каузальность ее простоты и обогащает кондиционализм жизненным фактором.

Ради простоты мы можем разделить причины на три группы: 1) специфические причины: примером может служить холерный вибрион; 2) врожденное предрасположение, заключающееся в сумме причин, факторов и свойств; 3) временный, преходящий фактор, который опять–таки состоит или может состоять из ряда частей; в виде примера снова можно было привести холеру. Клиницист F. Martius указал, что мы не вправе отождествлять акт заражения и процесс заболевания; анализирующее мышление запрещает это. Если мы представляем себе кондиционализм как действие единственного условия, условия для данной болезни, то это нас, естественно, не приводит к истории возникновения болезни; этого условия бывает достаточно только при несчастных случаях.

Но даже и при самых простых и самых ясных инфекциях, например при холере, этого условия часто бывает недостаточно. Также и при часто упоминаемом приступе астмы, тоже связанном с вышеупомянутым сложным рядом условий, ограничиться принципом каузальности мы не можем. Martius здесь говорил «о принципиальной критике кондиционализма и о теоретическом, на познании покоящемся обосновании правильно понятого каузализма в смысле энергетически ориентированной естественной науки».

В спор между каузалистами и кондиционалистами тогда вмешался физиолог Verworn, в 1908 г. резко выступивший против каузального мышления в медицине: «Понятие о причинах — мистическое понятие, возникшее в первобытную фазу человеческого мышления. Строго научный способ изображения знает не причины, а закономерную зависимость». Несколько лет спустя Verworn, рассматривая проблемы мировоззрения и снова выступив против каузализма и в защиту кондиционализма, подчеркнул, что речь идет не просто о способе выражаться, но о мировоззрении, очень глубоко проникающем во все теоретические и практические вопросы: каузализм наивен, кондиционализм критичен; первый оставляет нас на поверхности, второй проникает в глубину; кондиционализм порывает с многочисленными лжепроблемами и открывает простор для новых исследований.

Кондиционализм мог уже давно проникнуть в медицинское мышление. Во время эксперимента при одной и той же причине всегда наблюдалось одно и то же действие и притом уже тогда, когда этот эксперимент был очень простым, и о точной лабораторной работе говорить не приходилось. Но при этом наблюдалось (Johannes Muller, 1826), что даже при различных действиях могут быть налицо одни и те же причины, так что можно было установить закон специфической энергии органов чувств: раздражение мышцы электричеством вызывает подергивание, раздражение зрительного нерва электричеством — оптическое действие и т. д., раздражение было одинаковым, но органы были разные, чему соответствовало также и различие в действии раздражения. Но условие (conditio) было необходимо, и оно было определяющим. Открытие закона о сохранении энергии (Robert Mayer, 1844) способствовало такому мышлению.

В наше время борьба между обеими теориями представляет уже только исторический интерес; на смену им пришел расширенный кондиционализм, а кроме того, в учебных руководствах появилось понятие «этиология», причем еще и теперь этиология составляет первый раздел в каждом руководстве о патологии и в то же время является его самой темной главой, хотя бактериология и вирусология, учение о гормонах и витаминах и т. д. уже пролили некоторый свет на эти вопросы. В некоторых учебниках и тем самым в мышлении молодых, а затем и пожилых врачей этиология, конечно, отождествляется с причиной (causa) и замыкается в этой области современного медицинского мышления. Глава об этиологии тем самым упрощается, но сомневаться в ее сложности никак нельзя.

Полиомиелит является не только последствием заражения полиовирусами; нет, заболевание зависит также и от других факторов, и это положение применимо не только к инфекциям, но и к другим заболеваниям, в том числе и к нарушениям обмена веществ, как это можно усмотреть на примере диабета. Налицо дремлющий наследственный фактор, который проявляется под действием как внешних, так и внутренних обстоятельств, которые не являются побудительной причиной (causa). Ибо к понятию каузальности относится и неизбежно наступающее действие.

Конечно, нельзя оставлять без внимания, что понятие причины строго определено только в науке. В разговорной речи этим словом также и врачи пользуются неправильно так часто, что с этим надо считаться. Это проявляется также и в статистике смертельных исходов, так как врачи часто указывают как причину смерти последнюю болезнь, в то время как медицинская статистика требует, чтобы указывалось основное заболевание. От этой путаницы страдает вся медицинская статистика: как пример можно назвать воспаление легких и нарушение кровообращения, у больного раком.

Для практического врача, естественно, упомянутых выше трех условий недостаточно, чтобы полностью объяснить и понять болезнь. Этому должно помочь еще мышление топографически–физиологическое, мышление в свете анатомии и физиологии. При опухоли решающим является не только вопрос о злокачественности, как и вопрос о быстроте ее развития, но также и место, где она возникла, как и действие, которое она там оказала. Представим себе опухоль головного мозга; здесь наиболее важно ее расположение: вызвала ли она слепоту или же паралич, или же, чтобы вызвать катастрофические последствия, достаточно повышения внутричерепного давления. Заболевание железы внутренней секреции тоже вызывает различные размышления. Весь комплекс условий следовало бы дополнить топографическим фактором, чтобы получить вполне ясную картину причины болезни.

Кондиционализм, разумеется, прав, если он в своем мышлении отдает предпочтение фактору № 1, а именно тому, что мы приносим с собой, т. е. конституции, тому, что обусловлено наследственностью. Холерный вибрион не смог бы вызвать холеру, если бы человек не был в такой биологической ситуации, что этот микроорганизм оказался патогенным для него, в то время как для многих других живых существ, даже высокоразвитых, он непатогенен. Мы знаем также, что на многих животных яды не действуют. Из всего этого можно заключить, как сложно понятие причины болезни; к так называемым главным условиям надо прибавить еще дополнительные, которые отнюдь не являются второстепенными. При этом надо помнить, что именно те факторы, которые мы можем отнести в главную группу условий или предпосылок, между собой не равнозначащи; их сущность еще далеко не выяснена. В том или ином случае можно подумать о простуде, т. е. о моменте, существенно способствующем проявлению болезни, или же о чересчур обильном обеде, к которому присоединились явления болезни. Этих факторов возможно избежать, но другие, главные факторы — этиологические, конституция — являются данными величинами; над их устранением или ослаблением медики работают, иногда даже успешно (здесь можно назвать прививки, профилактику, гигиену), но старания их часто безрезультатны. Также и здесь мы видим, как теоретическое медицинское мышление вторгается в практическую работу врача, не только в его терапевтические, но и профилактические меры. Martius как сторонник так называемого энергетического природоведения считал предпосылкой, например, к воспалению легких наличие «специфического состояния тканей легкого». В таком случае, естественно, должна присоединиться и так называемая этиология, т. е. пневмококк или другой микроорганизм. Под этим специфическим состоянием тканей разумеют то же, что впоследствии было названо предрасположением организма (диспозиция) — не одного только органа — и для этой готовности ряд факторов является или может оказаться определяющим. Как мы видим, также и Martius представлял себе проблему каузальности в медицине чрезвычайно сложной, и с 1914 г., когда вышел в свет его труд, многообразие в этом вопросе не уменьшилось. Кроме того, эксперимент на животном не может дать нам вполне ясного ответа, так как — на это всегда надо указывать — например, естественная инфекция не тождественна и не должна быть тождественна инфекции, вызванной экспериментально.

Тем временем также и успехи физиологии, о которых говорилось выше, оказали на медицинское мышление свое влияние. Время, когда целлюлярная патология Вирхова властвовала над мышлением врачей и все проявления болезни рассматривались с точки зрения патологоанатомической картины, уже прошло, и на первый план начали ставить и физиологию — не строение, а функцию клетки и воздействие функций отдельных органов на остальной организм. Очень скоро это распространилось также и на проявления болезни, и Ludolf Krehl смог создать учение о патологической физиологии, явно противопоставляя ее патологической анатомии, т. е. тому, что до этого времени господствовало в учении о болезни.

Krehl пытался представить возникновение, распознавание и лечение внутренних болезней, описывая происходящие при них процессы. Он хотел показать, что происходит в организме, если в нем распространяется болезнь, и объединил все это под понятием патологической физиологии. Он при этом не упустил из вида анатомии, но напомнил о великих физиологах прошлого, которые все были также и анатомами, и в своих лекциях рассматривали строение и функцию органов как одно целое. Он понимал, что каждая форма рассмотрения имеет значение в зависимости от поставленных перед нею задач, но что каждая из них так же важна, как и другие, так как они одна другую дополняют и одна в другой нуждаются. Благодаря Вирхову болезнь стала местным процессом. Можно утверждать, говорил также и Krehl, что ряд болезненных состояний, несомненно, требует локалистического рассмотрения; кроме того, у человека существуют частичные диспозиции, частичное предрасположение к заболеванию; это надежный путь для изучения болезней, и покидать его нельзя.

Морганьи в свое время выпустил свою знаменитую книгу о местонахождении болезней; также и теперь следует сказать, что при целом ряде состояний можно с полным правом говорить о месте болезни. Но при значительно большем числе изменений структуры, состава и функции следует обращать внимание именно на это, а не на одну только патологическую анатомию. Мы видим это при многочисленных болезнях, а особенно при инфекциях с поражением какого–нибудь одного главного органа.

Krehl в начале XX века высказал мнение, что физиологии человека в сущности еще не существует, так как все то, что мы знаем, получено при исследованиях на животных; следует установить, что является обычным, что является правилом. «Всякое болезненное состояние, — писал он, — взятое в отдельности, вероятно, также и хорошо известное и кажущееся совсем простым, в противоположность обычным представлениям, окажется значительно более сложным. Но говорит ли это против принципа Морганьи и Вирхова? Нет. Место болезни является лишь более распространенным, более того, имеется не одно место; каждая болезнь имеет несколько и даже много мест».

Но бывают — и на этом основано учение, которое создал Krehl, — болезненные состояния, которые невозможно безоговорочно вставить как звенья в цепь мыслей Вирхова. Как пример Krehl приводит заболевания щитовидной железы, нарушения обмена веществ, некоторые инфекционные болезни и гемофилию.

Что локалистические взгляды Вирхова часто необоснованны, показывают и инфекционные болезни, при которых заразное начало и выделяемые им яды обращаются во всем организме и вызывают изменения во всех клетках. Каждый из нас, говорит Krehl, может мыслить только в рамках своего времени; поэтому нет никаких оснований окончательно решать вопрос о местных и общих болезнях; только будущее разрешит этот вопрос; при целом ряде состояний это будущее обратится против основных взглядов Вирхова.

Krehl высказывает также и мысль, которая впоследствии стала как бы мировоззрением врачей: «Человек есть одно целое и этот человек заболевает». Также и старые врачи придерживались этого взгляда и знали только состояние болезни всего организма. Никто, разумеется, не отрицает, что тело человека слагается из систем органов. Но если патолог изучает только расстройства со стороны тканей и их корреляции, то он пропускает существенное в целостности всех тканей и клеток, составляющих личность. Подобных взглядов придерживаются и при физиологическом исследовании. Krehl также высказывает мысль, что здесь уже нельзя обойтись без «философии природы». Но это понятие, которое теперь так хулят, следует, по его мнению, в неразрывной связи с индуктивным исследованием снова восстановить в его правах; только тогда возможно достигнуть успеха в этом вопросе.

Итак, Krehl понимает под патологической физиологией не полное господство функции, но сочетание между патологической анатомией и физиологией, когда при изменении функции клетки рассматривается также и действие на остальные органы, т. е. на организм в целом. В этом смысле патологическая физиология указывает врачу путь для его медицинского мышления. При этом, конечно, дело не обходится без систем и теорий. Но цель связана с естественнонаучным анализом течения болезни. Врач учился и должен научиться мыслить в духе Вирхова. Если он приходит к постели больного и на основании своего исследования ставит диагноз, например воспаления легких, то он представляет себе больной орган, каким он мог бы увидеть его при вскрытии, как бы видит уплотнение ткани, заполненной воспалительным экссудатом, и благодаря этому сразу объясняет себе субъективные расстройства, беспокоящие больного, легкое которого ограничено в своей функции. Но он видит также, как это заболевание легкого влияет на остальные органы — на сердце, на кровообращение и т. д.; короче говоря, он мыслит также и в духе патологической физиологии. И, правильно представляя себе теперь анатомию и физиологию данного больного, врач приходит к пониманию данного случая в целом и тем самым возможностей терапии. Таким и должен быть современный врач.

Такой способ рассмотрения, разумеется, более сложен, чем чисто патологоанатомический. Но он более соответствует действительности, а ведь в этом все дело. Ибо, когда мы представляем себе и понимаем обе стороны заболевания — изменения в органе и их последствия (или в обратном порядке), то нам легче лечить больного.

Все медицинское мышление, как ему обучал Вирхов, было чересчур односторонним, чтобы удовлетворять врача. Терапевтический нигилизм, проявлявшийся Шкодой и его последователями, нужно было объяснять не только отсутствием соответствующих лекарств, но также и односторонним анатомическим способом рассмотрения, который был создан венской школой, а затем благодаря Вирхову стал классическим. Следует повторить: все это нисколько не умаляет гениальности таких людей, как Рокитанский и Вирхов, но анатомия составляет только одну половину: нужна также и физиология — мышление в духе патологической физиологии.

Если мы смотрим на больного с точки зрения, с одной стороны, патологоанатомической, а с другой — патологофизиологической, то это уже мышление, имеющее в виду принцип целостности и в настоящее время ставшее всеобщим врачебным мировоззрением.

Это целостное рассмотрение относится как к единичному случаю, так и к способам лечения, показанным в этом случае. В сущности это две различные вещи, но они связаны между собой, так как цель их в том, чтобы изыскать наилучшие возможности для восстановления здоровья.

Основой этой современной формы мышления является то, что теперь называется психосоматической медициной. В ней, конечно, нет ничего нового. Ибо уже в древнейшие времена знали о связях между телом и душой, и, если о психосоматической медицине не говорили, то все же сознавали, что душевные волнения могут вызывать болезненные состояния тела. Примером может служить случай со знаменитым врачом древности Эрисистратом, который был приглашен к сыну царя, так как этот цветущий юноша постепенно угасал, причем врачи не находили причины его заболевания. Эрисистрат исследовал больного по правилам того времени и ощупал его пульс; он установил, что пульс больного учащался всякий раз, как любимая рабыня царя входила в комнату. Диагноз Эрисистрата был короток: несчастная любовь; мы ведь знаем, что она во все времена была способна приводить к заболеваниям. Эрисистрат посоветовал царю отказаться от рабыни и отдать ее сыну. Это простой пример, но и в позднейших сочинениях врачей часто встречаются указания на нередкую зависимость между душевными переживаниями и заболеванием тела. Впоследствии И. П. Павлов, бывший не клиницистом, а физиологом, как уже говорилось выше, создал научные основы психосоматики, разработав учение об условных рефлексах. Но понятие и термин «психосоматика» возникли лишь незадолго до второй мировой войны и из Америки были перенесены в Европу и в другие страны.

Психосоматика охватывает всю медицину. Ее нельзя рассматривать как особый предмет; врачи только должны понять, как огромно влияние душевного мира нй все телесное. Вначале те, которые обращали внимание на это влияние, — сталкивались с сопротивлением, так как учение это как теория не входило в рамки обыкновенной школьной медицины; но в настоящее время многие клиницисты уже обращают внимание студентов на психосоматические связи.

Один из нагляднейших примеров того, что называется психосоматикой, — это язва желудка. Даже врачи, не являющиеся сторонниками психосоматического мышления, допускают, что именно при этом заболевании психический фактор играет очень большую роль. Были также сделаны попытки искусственно вызвать язву желудка экспериментально; для этого подопытных животных подвергали всевозможным психическим воздействиям, но эти эксперименты пока еще не вполне убедительны.

У человека слизистая оболочка желудка чувствительна, так как она весьма лабильна и легко выходит из состояния равновесия. Слизистая оболочка желудка сама по себе, пока она здорова, конечно, защищена от воздействия желудочного сока; иначе у каждого человека желудочный сок разъедал бы слизистую оболочку с образованием язвы. Но эта слизистая оболочка чувствительна и в ней легко возникает язва, которая для своего заживления, часто требует значительного времени. При эксперименте на животном вызвать свежую язву удается, но язва желудка у человека — процесс медленный и поэтому не тождественный язве, экспериментально полученной у животного.

Но душевные переживания, как это возможно установить, сказываются не только на желудке, но и на многих других, чуть ли не на всех органах. Поэтому психосоматика, несмотря на первоначальные возражения, так быстро распространилась и была всеми признана. В известном смысле психосоматическая медицина компенсирует чересчур насыщенное техникой понимание болезней, которое многие воспринимают односторонне.

Итак, в медицинско–философском мышлении про изошла перемена, во всяком случае не первая в истории медицины. Уже часто ставился вопрос, чем бывает обусловлена болезнь — нарушениями в теле или же в душе, но современное понимание избегает этого «или–или», «извне или изнутри». В настоящее время мы рассматриваем болезнь уже не как поражение органа, а только в зависимости от личности в целом. Болезнь нельзя сводить к лабораторным данным, и многие примеры подтверждают правильность такого понимания, В настоящее время мы знаем, что человеку с повышением артериального давления недостаточно назначить лекарства, понижающие его; нужно выяснить, почему это повышение артериального давления произошло. Причинами этого может быть, например, чрезмерный умственный труд, чрезмерная ответственность, уменьшения которой следует попытаться добиться, словом, нужно придать жизни этого человека гармонию, которой он пренебрегал на протяжении ряда лет. Поэтому также и в наше время придается такое большое значение диалогу между врачом и больным, беседе, благодаря которой врач раскрывает корни заболевания. Таково современное лечение при психосоматических болезнях; проводить его в массовой практике кассовых врдчей, как можно понять, трудно. Поэтому многие высказываются за возвращение к старому обычаю иметь домашнего врача, когда такое лечение проводилось легче. Именно при психосоматических заболеваниях врач и больной, чтобы достигнуть выздоровления, должны затратить некоторое время.

Само собой разумеется, что надо остерегаться рассматривать все с точки зрения психосоматики. Есть много болезней, которые следует лечить только как страдания тела, так как они возникают исключительно в нем. Это не только повреждения, несчастные случаи и т. п., но и многие органические заболевания, не имеющие никакого отношения к психике.

Несомненно, что причиной очень большого числа симптомов болезни являются конфликтные ситуации, т. е. что эти болезни носят психосоматический характер. Болезням, связанным с цивилизацией, при этом было отведено первое место. Семейные неурядицы, внутренняя несобранность, непосильная нагрузка, денежные затруднения, вообще стесненное положение–все это может быть источником симптома органического заболевания. Полагают, что более 40% всех расстройств со стороны сердца и кровообращения, затем повышенное или пониженное артериальное давление — все то, что раньше называлось неврастенией, — многие расстройства глотания, многие случаи головных болей, желудочные или кишечные расстройства, некоторые женские болезни и т. д., носят психосоматический характер. В наше время это — вполне обоснованное понимание болезни, и все–таки в этом нет ничего нового. Венский клиницист Нотнагель (умер в 1905 г.) предложил понятие «Pseudo–angina pectoris vasomotoria» (вазомоторная ложная грудная жаба), указав этим на нарушения со стороны функций сосудов, дающие клинические симптомы грудной жабы, но все–таки таковой не являющейся, так как стенозирующий склероз венечных артерий при этом отсутствует. Далее известно, что у многих людей под влиянием страха появляются расстройства со стороны кишечника; так бывает перед экзаменами, но такие состояния наблюдались также и у полководцев, попавших в опасное положение.

Трудно поверить, как много органических страданий и расстройств вызывается душевными переживаниями и огорчениями; даже начало тяжелой инфекционной болезни возможно отнести к душевному потрясению. Несомненно, бывает и почва для несчастного случая, обусловленная душевными переживаниями. Очень многое зависит от основного настроения человека, в большинстве случаев им неосознанного. Гинекологи знают, что нежелательная беременность может повлечь за собой усиление расстройств и даже самопроизвольный аборт.

Психосоматика прилагает усилия к тому, чтобы лучше понять даже ясную клиническую картину, а с другой стороны, — 'психотерапевтической помощью устранить органические расстройства и тем самым облегчить или сделать возможным выздоровление. Это послужило основанием для создания психотерапии, которую каждый врач может применять практически и — сознательно, или бессознательно — применяет в действительности. Каждый знает, что присутствие врача само по себе уже действует как «лекарство», и чем врач опытнее, чем больше его способность понять больного, тем больше он в состоянии действовать как лекарство.

Современная нейрофизиология и психопатология могут способствовать пониманию возникновения многих симптомов болезни, а психиатрия может также и указать, как к таким расстройствам надо подойти психотерапевтически.

Психосоматика сделалась обширной областью врачебного мышления; она помогает лечебной медицине во всех отношениях — как в диагностике, так и в терапии и профилактике. Что касается профилактики, то в психосоматическом аспекте усматривают две задачи: 1) не следует позволять утвердиться укоренившимся привычкам обыденной жизни; 2) нужно освобождать человека от его состояния эгоцентрической изоляции. Люди должны быть подвижными, способными приспособляться; иначе в них укореняются старые привычки, которые тогда — снова надо сослаться на И. П. Павлова — превращаются в условные рефлексы, рабом которых человек тогда становится. В примерах этому недостатка нет. Все то, что принято называть «нервным», относится к этой области.

Но для психосоматической профилактики важно держать человека подвижным. Ибо врач и больной должны знать взаимосвязи между личностью и окружающим ее миром. Это дает больному возможность избавиться от чувства своей неполноценности, причем он начинает сознавать свою ответственность. Наше время склонно ослаблять соприкосновение с окружающим миром и в то же время не позволять человеку оценить других людей. Психосоматика сводится к социальной терапии, и мы часто достигаем успеха только тогда, когда можем перестроить внутренний мир человека. В наше время это необходимо тем настоятельнее, что во всем цивилизованном мире наблюдаются бесчисленные случаи болезней изнашивания и притом у людей высокой квалификации. Проблематика нашего времени становится все более и более многообразной и глубокой, и здесь психосоматическое мышление оказывает врачу огромную пользу.

 

II. СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНА

 

1. Основные вопросы

Психосоматический способ рассмотрения, несомненно, позволяет нам объяснить многие физиологические и патологические процессы у человека; поэтому наблюдение и установление взаимосвязей между телом и психикой есть одна из основ современной медицины. Но первым условием является знание нормального организма человека, т. е. нормальная анатомия и физиология.

Задача анатомии была относительно легкой после того, как были преодолены предрассудки против вскрытия трупов людей, после мужественной и успешной деятельности Везалия и изложения отдельных глав анатомии в свете современных знаний (Hyrtl, 1811–1894). «Задача анатомии человека заключается в исследовании и описании строения человеческого тела» (Toldt).

Анатомия является предпосылкой медицины, воротами, через которые следует войти, чтобы вступить в величественное здание. Ведь только точное знание строения человеческого тела и примыкающая к анатомии физиология, учение о функциях дают возможность понять состояние больного человека и бороться с болезнями. Таким образом, анатомическое мышление есть первое медицинское мышление, к которому приобщают студента.

Начинающему оно может показаться очень трудным. Но оно поддается изучению и притом так, что оно в дальнейшем приводит к автоматическим мыслительным процессам, когда больной приходит к врачу и жалуется ему на расстройства в определенной области. Само собой разумеется, что это в большей мере справедливо по отношению к специальностям, применяющим оперативное лечение, т. е. хирургии, гинекологии, офтальмологии, а также и деятельности практического врача не специалиста, и не только потому, что он тоже вынужден производить вмешательства, но прежде всего потому, что обыкновенно именно он ставит первый диагноз и тем самым часто решает судьбу больного. Итак, для практики анатомия должна быть топографической, так как она принимает во взимание расположение органов и их взаимные отношения.

Изучение медицины начинается с анатомии; так и должно быть; ведь медицина начинается с анатомии. При работе на трупах также выясняется, пригоден ли молодой студент для своей будущей деятельности, и при этом обыкновенно можно усмотреть и охватывающее его вдохновение. Работу на трупах не может заменить ничто: ни анатомические препараты, хранящиеся в консервирующих растворах, ни рисунки в атласе. Каждый врач мыслит анатомически.

Hyrtl писал в 1860 г.: «Альфой и омегой медицинской науки является анатомия. Все, что лежит между ними, относится к клинике. Но отношение анатомии к медицине в целом не следует понимать так, словно для того, чтобы сделаться хорошим врачом достаточно хорошей анатомической школы. Как и всякое другое научное исследование, анатомия, конечно, представляет ценность сама по себе. Но ее ценность не всеобъемлющая. Медицина может гордиться очень большими успехами, достигнутыми не благодаря анатомии и физиологии. В науке не бывает ни великого, ни малого. Все представляет ценность только как часть целого, способствующая развитию и завоеванию этого целого. Когда завершение будет достигнуто и будет ли оно достигнуто вообще, сказать трудно, и нам приходится запастись терпением. Пока же нам следует удовлетворяться данным состоянием медицины, которая, пока не получит лучших основ, стоит на собственных ногах, идет вперед, руководствуясь опытом, и заимствует у науки жизни то, что уже пришло время использовать. Это последнее ей щедро предлагает анатомия».

Вполне понятно, что Hyrtl своими исследованиями почти завершил здание анатомии. Путем рассечения трупов было возможно прибавить лишь немногое. Тайны строения человеческого тела, насколько их можно было видеть невооруженным глазом, были раскрыты (макроскептическая анатомия); о строении тканей давала представление микроскопическая анатомия, гистология, после того как Антоний ван Левенгук (1632–1723) создал систему линз, многократно увеличивавшую мелкие организмы.

Микроскопическая анатомия дополняет и расширяет макроскопическую; она приобрела большое значение также и для клинической медицины, на что потребовался большой срок. Вначале было изучено все многообразие строения элементарных составных частей органов, т. е. клеток. Учению о клетках (цитология) положили начало Шлейден (1804–1881) и Шванн (1810 -1882), доказавшие, что у растений и животных все органы построены из клеток. Но только Вирхов (1821 —1902) превратил это учение в монументальное здание в комплексе медицины, создал новое основание для этой науки.

В последнее время было придумано слово «вирховианство»; под этим названием имеют в виду тех ученых, которые не склонны принимать во внимание последние достижения биологии и физиологии, поскольку о них возможно упомянуть в связи с целлюлярной патологией Вирхова и с его учением о клетке. Сам Вирхов к этому уже не имеет никакого отношения. В свое время он не мог предложить большего, чем то, что его гений тогда был в состоянии создать. Задачей следующего поколения было продвинуться вперед и в имевшихся к тому времени данных исправить именно то, что нуждалось в исправлении и дополнении.

Сам Вирхов признал, что его учения о клетке, основанного только на анатомических данных, недостаточно, чтобы создать патологию. Он требовал продолжения, которое, однако, оказалось возможным только много десятков лет спустя, когда появились новые методы исследования и новые мысли. Это произошло приблизительно в 20‑х годах XX века, когда возникла новая цитология, которая вначале должна была помогать распознаванию болезней. Говорить о цитологии впервые можно было после того, как ученые научились различать клетки крови и использовали это с диагностическими целями. В дальнейшем на основании этого была создана своего рода дополнительная гистология, которая затем достигла своего развития. Она представляет особую ценность для определенных областей. Такова цитология костного мозга, лимфатических узлов, отделяемого бронхов. Здесь данные исследования клеток имеют решающее значение для диагноза. Это же следует сказать о методе, который предложил Papanicolaou; исследование соскоба со слизистой оболочки шейки матки — после соответствующей окраски — позволяет с большой степенью вероятности ставить диагноз рака матки.

Не особенно давно ученые научились определять пол на основании цитологического исследования крови и других клеток, например клеток слизистой оболочки полости рта. В некоторых случаях возникают сомнения в правильности определения пола новорожденного, и в них простое цитологическое исследование может внести ясность. История этого открытия представляет интерес. В 1949 г. канадский анатом Barr, изучая нервные клетки кошек, нашел, что у женских особей, и только у них, рядом с клеточным ядром можно при определенном методе окраски видеть мельчайшее тельце. Он дополнительно исследовал ряд других млекопитающих и почти у всех, как в дальнейшем и у человека, обнаружил такую же картину. Это дало возможность определять пол субъекта и нашло применение прежде всего в судебной медицине. Затем ученые вспомнили о случаях, которые в 1938 г. описал Turner. У некоторых людей половые железы были исследованы анатомически, причем оказалось, что в записях гражданского состояния их пол был указан неверно. К этой ошибке привели некоторые внешние признаки и прежде всего вид их наружных половых органов. В последующие годы подобную ошибку нередко исправляли, так что Иоанн становился Иоанной или наоборот. Открытие, о котором сообщил Barr, теперь внесло ясность в эти сомнительные случаи, и для определения истинного пола уже не понадобилось анатомического исследования половых желез. Соскоба со слизистой оболочки щеки, полученного деревянным шпателем, достаточно для исследования, которое иногда может решить судьбу человека.

Современная цитология развивается и применяет новые методы и вспомогательные средства. Так, в настоящее время ученые стараются посредством физических и химических методов выяснить расположение молекул живого вещества в пространстве и их энергетические возможности, а также и взаимодействие между этими молекулами. При этих исследованиях необходимо пользоваться электронным микроскопом.

Так, в 1955 г. по методу сверхтонких срезов при помощи электронного микроскопа удалось сфотографировать внутреннее строение клеток. Это побудило к дальнейшим исследованиям и позволило создать картину структурной архитектоники клетки, причем оказалось, что эта картина — общая для всех типов клеток. Ученые, сознают, что они в настоящее время достигли границ, непреодолимых даже для электронного микроскопа.

Микроскопическая анатомия развивалась и в другом направлении, причем было положено начало гистохимии, охватывающей все химические реакции в срезах тканей. Цель этого — изучать строение и жизненные процессы и на месте определять химические вещества, участвующие в них. Гистохимия дает нам возможность проникать в химию жизни и тем самым обогащать не только современную биологию, но и патологию и терапию.

Названные нами отрасли относятся к анатомии в целом. Исследовательские цели требуют особого изучения в отдельных областях. Но исследование и обучение — вещи разные, со своими целями и своими собственными законами; некоторые преподаватели желают слияния анатомии, гистологии и физиологии, к которым они готовы присоединить и генетику. Эта связь между несколькими дисциплинами, общей чертой которых является то обстоятельство, что они изучают нормальный, т. е. здоровый человеческий организм, в настоящее время уже находит свое выражение во многих институтах по меньшей мере в общих чертах. Это возвращает нас к лекциям по анатомии в том духе, в каком их читал Hyrtl, и облегчает студенту изучение предмета, трудности которого не вправе отрицать ни один преподаватель. Ведь строение и функция, разумеется, тесно связаны и притом не только в организме, но и при изучении последнего. Этой потребности соответствует термин «функциональная анатомия» (Benninghoff).

После того как студент на первом и втором курсах ознакомился со строением нормального человеческого тела, он в дальнейшем изучает патологическую анатомию. Она знакомит его с проявлениями болезни, видимыми на трупе или же на органах, удаленных при хирургических операциях. Знаменитый анатом XVIII века Морганьи первым высказал во всей широте мысль о патологической анатомии, Рокитанский разработал ее, она и по настоящее время не утратила своего значения.

В настоящее время и притом лучше, чем в прошлом, мы знаем, что при некоторых болезнях невозможно обнаружить ни их локализации, ни соответствующих изменений на трупе. Но при очень большом числе болезней, наблюдаемых у человека, врач, вскрывающий труп, получает наглядную и незабываемую картину болезни. Поэтому также и патологическая анатомия не утратила своего значения, хотя часть ее задач взяли на себя гистология и гистохимия.

По аналогии с нормальной анатомией дополнением патологической анатомии служит патологическая физиология. Она описывает вызываемые болезнью изменения в функциях организма и притом начиная от макроскопических до микроскопических или даже молекулярных размеров. В настоящее время патологическая физиология служит важнейшей основой рациональной терапии.

Молодой медик, изучающий на трупах нормальную анатомию, разумеется, тоже сталкивается с изменениями, вызванными заболеванием, но преподаватель проходит мимо них, так как изучение болезненно измененных органов — дело патологической анатомии. Теоретическую сторону этого вопроса изучает патология, учение о болезнях и о болезненном состоянии. Это сложный предмет. Уже само понятие болезни трудно определить, и ее границы с состоянием здоровья часто расплывчаты. Патолог Hans Schmaus сказал в конце прошлого века: «Под болезнью мы понимаем состояние, когда проявление жизни организма отклоняется от нормального типа». Ясно, что даже и такая формулировка не свободна от недостатков.

Патология — трудная и обширная область знания. К ней относится также и все то, что в прошлом считали причинами болезней. Тем самым она является также и частью истории медицины. Целлюлярная патология Вирхова, с которой начинается современное учение о болезни, могла в соответствии со своей эпохой охватить только часть явлений, обусловливающих болезнь. В настоящее время врачу ясно, что патологический процесс зависит от внешних и от внутренних моментов. Ибо механизм заболевания и болезненного состояния не ограничивается каким–либо одним единственным местом, т. е. клеткой, даже если она является самой существенной частью при возникновении болезни. Современная патология ввела между причиной болезни и клеткой сетчатую систему или систему каналов, лежащую между волокнами соединительной ткани и несущую важную функцию.

Патологи прежних времен еще ничего не знали об этом, но теперь говорят о системе трех камер: между кровью и соединительной тканью, между соединительной тканью и клеткой, между клеточным ядром и клеточной плазмой. Эти три пространства до известной степени только схема, но такие представления (модели) способствуют пониманию процесса болезни. Ведь с кровью к клетке подводятся питательные вещества, а также и очень многие внешние агенты, наносящие вред ей и тем самым организму; на эти агенты клетка, т. е. организм, отвечает защитными реакциями. Значение этой сетчатой (ретикулярной) системы особенно подчеркивал русский ученый Александр Богомолец (1881—-1946), вводивший животным вещество селезенки и костного мозга человека и затем получивший из их крови сыворотку, которую он назвал антиретикулярной цитотоксической сывороткой.

Патологию оказалось целесообразным подразделять прежде всего по признаку внешних и внутренних воздействий на организм, которые приводят к нарушению или повреждению (клинически — к синдрому или же болезни); это внешние и внутренние «причины» болезни.

Понятно, что внешние воздействия на организм, вызывающие болезнь, в отношении их вредного действия обозреть легче, чем внутренние.

Изучение внутренних воздействий — дело недавнего и последнего времени, когда ученые стали применять дифференцированные методы современной физики, биохимии, цитологии, микроскопической анатомии, физиологии и пр.

При механических воздействиях, не сопровождающихся смертью пострадавшего, во многих случаях наблюдаются тяжелые последствия, так как из размозженного костного мозга частицы жира попадают в кровяное русло, закупоривают важные кровеносные сосуды, заносятся в правое сердце и требуют увеличенной работы последнего, с которой оно, в конце концов, перестает справляться.

Такие жировые эмболии наблюдаются часто, как и эмболии кровяными сгустками, нередко столь массивными, что их смертельные последствия вполне понятны. При другом внешнем повреждении, тяжелом ожоге, судьба пострадавшего зависит прежде всего от размеров пораженного участка кожи, так как при ожоге распад белков в организме сопровождается поступлением ядовитых веществ в ток крови, что может повлечь за собой смерть. Знание этой патологии привело к рациональной терапии.

К внешним причинам болезней следует отнести также и неправильное питание — как в количественном, так и в качественном отношении. Избыточное количество калорий почти всегда превращается в жир, и в настоящее время даже высказано мнение, что жир вызывает развитие артериосклероза и сердечных инфарктов или по меньшей мере способствует их возникновению. Если такое допущение и не совсем свободно от сомнений (опыты на животных, которых кормили холестерином, не вполне доказательны), то все же надо сказать, что продолжительность жизни тучных людей несколько ограничена и что патологию расстройств кровообращения с полным основанием связывают с ожирением как с фактором, присоединяющимся извне.

К ним же относится и то, что принято называть токсическим общим положением. Многое здесь еще не ясно. Во всяком случае, большие количества химикалий, которыми удобряют пахотные земли, затем инсектициды, которые должны защищать от насекомых нивы и сады, таят в себе угрозу для нашего питания; поэтому понятны все стремления, часто и чрезмерные, создать питание, близкое к естественному. Эта тема весьма обширна и важна.

Затем следует упомянуть о привычных ядах и уже потому, что их введение непрерывно увеличивается и все яснее и яснее вред, который этим вызывается. Если в цивилизованных странах наркотики не играют никакой роли, то мы видим все яснее и яснее, какое опустошение вызывают такие яды, как алкоголь и никотин. В дополнение к уже давно известным нам вредностям в последнее время было установлено, что курение, особенно курение сигарет, играет некоторую роль в возникновении рака легкого.

Конечно, этот вопрос еще не разрешен, но обширные статистические обследования, произведенные главным образом в англо–американских странах, затем клинические и особенно анамнестические данные сделали такую связь еще более вероятной, так что в специфическом канцерогенном действии дыма сигарет можно быть уверенным. Известно, что существует и много других канцерогенных веществ. Они подвергаются исследованию и составляют главную проблему предупреждения рака. Это типичный пример внутреннего заболевания, вызываемого внешней причиной.

Мотивы, побуждающие людей прибегать к привычному яду, т. е. потребность в яде, не вполне ясны. В большинстве случаев это одно только подражание, превращающееся затем в привычку, а затем в манию. Но так как мы всюду, даже у первобытных народов, видим эту потребность в привычных ядах и пользование ими, то также и здесь должны быть налицо психосоматические связи, как ни мало в них ясности на первый взгляд. В патологии вредностей, действующих на человека извне, эти привычные яды во всяком случае имеют очень большое значение.

Вся бактериология относится к этой части патологии. Это одна из самых крупных глав в пределах врачебного мышления и завоевания, достигнутые со времени гениальных открытий Пастера, известны всем. В последующие десятилетия XX века достигнуты значительные успехи в изучении вирусов, но также и здесь надо сказать, что этот вопрос еще далеко не разрешен; достаточно указать на вопрос о вирусном происхождении рака.

При обозрении отдельных глав патологии, следует, однако, говорить не только о микроорганизмах и вирусах. Многие отравления и другие вредные для здоровья начала также связаны с животным миром. От ядовитых змей и до червей, обитающих как паразиты в теле человека, и до комаров, передающих ему малярию и другие болезни, — таковы многочисленные источники опасностей, угрожающих человеку. Также и это относится к патологии.

В связи с бактериологией и вирусологией следует упомянуть и об иммунологии — учении о защитных веществах, образующихся в организме человека, перенесшего инфекционную болезнь. Данные иммунологии впоследствии привели к прививкам, т. е. к действительной защите против инфекций. Хотя прививки (вначале против оспы), как известно, были придуманы еще до того, как ученые выяснили сущность иммунобиологического процесса, но это все–таки было начало, имевшее огромное социально–гигиеническое значение; стоит только подумать о бесчисленных жертвах, которые ранее уносила оспа. В этом случае наблюдения из области народной медицины проложили путь для научного исследования.

В последние годы медики очень много занимались также и патологией утробной жизни (пренатальная патология). Экзогенные пренатальные заболевания имеют большое значение не только потому, что влекут за собой человеческую трагедию, но и потому, что заставляют думать о возможности профилактики, которая позволила бы избегать всего того, что способно повредить развивающемуся плоду. В 1941 г. австралийский глазной врач Gregg сообщил о своих наблюдениях над последствиями краснухи, которой женщина болела в начале своей беременности: это обстоятельство вызывает у ребенка пороки развития. В связи с войной это наблюдение вначале осталось неизвестным, но после войны о нем узнали также и на западном континенте, и оно подтвердилось. В настоящее время все знают, что эта вирусная болезнь в очень большом проценте случаев наносит вред плоду (тератогенез), вследствие чего рождающиеся дети обладают различными пороками развития. Если инфекция произошла в течение трех первых месяцев беременности, то почти во всех случаях у плода возникают пороки развития — не только со стороны глаз, но и со стороны сердца и больших сосудов, а также и других органов.

После того как осенью 1963 г. в США вспыхнула большая эпидемия краснухи, родилось на свет не менее 15 000 детей с врожденными пороками развития. Это заставило врачей изучить эту проблему. Женщинам стали вводить гамма–глобулин, рассчитывая создать этим необходимую защиту, но ценность такой прививки оказалась весьма сомнительной. Пострадавшим детям возможно помочь только оперативным путем, например удалением помутневшего хрусталика, что все–таки позволяло сохранить им зрение. В виде защитной меры можно только посоветовать ставить молодых женщин, которые, несомненно, не беременны, в такие условия, когда они могли бы заразиться краснухой и тем самым приобрести' иммунитет, или же оберегать молодую женщину от всех вирусных инфекций, если возможность, что она беременна, не исключена.

Способностью наносить вред плоду в утробе матери обладают не только вирусы, но и лекарства. Широкую известность получила трагедия талидомида (контерган), происшедшая в начале 60‑х годов XX века. В Америке и в Западной Европе тогда родились тысячи детей с пороками развития: главным образом у них были поражены руки и ноги, иногда даже наблюдалось также и недоразвитие центральной нервной системы, несовместимое с жизнью. Причиной этих пороков развития было признано то обстоятельство, что матери этих детей в первые месяцы беременности принимали препараты талидомида, считавшиеся превосходным успокаивающим и снотворным средством.

Нанести вред плоду в утробе матери, разумеется, способен не один только талидомид, но и многие другие препараты; поэтому каждой будущей матери следует запрещать по меньшей мере в течение первых трех месяцев беременности принимать лекарства, полученные химическим путем, за исключением случаев крайней необходимости. Это профилактическое требование должно быть известно всем врачам и всем женщинам.

На протяжении первых недель своей утробной жизни плод весьма чувствителен к вредностям; это понятно, так как он еще не обладает защитной системой. Исследования, которые в 1963 г. опубликовал Tondury, показали, что намечающуюся воспалительную реакцию у плода возможно обнаружить лишь на седьмом •— восьмом месяце его утробной жизни; но в это время возможности репарации у него еще отсутствуют. Этот раздел патологии (тератология) ученые еще только начали изучать. Пренатальная патология, несомненно, одна из интереснейших, но в то же время труднейших глав, касающихся изучения болезней, и еще неизвестно, удастся ли разрешить эти проблемы и тем самым воспрепятствовать возникновению пороков развития (не вызываемых неправильностями со стороны хромосом).

К внутренним «причинам болезней» относится также и наследственность. Это было известно уже древним, которые в своих законах упоминали о кровоточивости (гемофилия). В последнее время изучение наследственности значительно продвинулось вперед; началом этих успехов было открытие, что человек обладает не 48, как думали долгое время, а только 46 хромосомами. Они в тесноте лежат в ядре клетки, и даже наилучшие методы не позволяли с отчетливостью разделить их в поле зрения микроскопа и пересчитать; только в 1956 г. посредством нового метода окраски, после предварительной обработки водой, удалось получить более отчетливое изображение хромосом и правильно установить их число. С того времени производятся новые обширные исследования хромосом, результаты которых важны не только для естествознания в целом, но и для медицины.

Это относится также и к генетике и наследственным болезням. Мы знаем теперь, что наблюдаются аномалии числа хромосом, что иногда хромосомы недостает или имеется лишняя, что иногда не хватает частей отдельных хромосом, причем многие из этих аномалий приводят также и к аномалиям всего организма и тем самым к наследственным болезням (пороки развития, обусловленные неправильностями со стороны хромосом). Очень многое в этой области еще не ясно, но ученые стараются пролить свет на эти вопросы. Так, было установлено, что многие случаи объясняются перемещениями хромосом. В случаях лейкемии, исходящей из костного мозга, вместо нормальной хромосомы № 21 была обнаружена хромосома значительно меньших размеров, очевидно утратившая часть своего тела, каковых данных достаточно, чтобы объяснить возникновение этой лейкемии. Этих и подобных им данных достаточно, чтобы объяснить возникновение некоторых болезней, но они в то же время лишают нас всякой возможности терапии, так как такие изменения в наборе хромосом непоправимы.

Исследования в области хромосом установили взаимосвязи, заслуживающие особого внимания. Во всяком случае следует сказать, что до настоящего времени, правда, были сделаны открытия, но практическая медицина еще не может сделать полезных для себя выводов из них. Уже то обстоятельство, что набор хромосом человека состоит из двух одинаковых простых наборов по 23 хромосомы в каждом, но что это действительно только для женщины, в то время как у мужчины имеются только 22 одинаковые пары хромосом, а 23‑я пара содержит хромосому X и хромосому Y, имеет основное значение для биологии.

Какое значение имеют эти данные для медицины? Несмотря на все достигнутые наукой успехи, сказать это еще нельзя. Известны исследования в области генетики, которые в начале 40‑х годов XX века производили Klinefelter, Turner, Reiienstein и др. Они касаются определения истинного пола в случаях истинного и ложного гермафродитизма, определения, которое, однако, имеет значение только в тех случаях, когда человек стремится переменить пол, признаваемый до этого времени. Это случаи, в которых Евгений впоследствии становится Евгенией или наоборот. Определение телец хроматина, являющееся весьма простой процедурой, вносит полную ясность в положение, если это желательно.

Выше уже говорилось о том, что могут иметь значение не только хромосомы пола, но также и другие, и что изучение хромосом и здесь принесло нам новые данные. Монголизм (болезнь Дауна), трагическая форма умственного недоразвития, до 1959 г. оставался загадкой. Что он не обусловливается наследственностью, было ясно, хотя в некоторых семьях рождалось несколько монголоидов. Во всяком случае среди однояйцевых близнецов никогда не бывает так, чтобы только один из них оказывается монголоидом. Все это говорит о том, что какая–то наследственная обусловленность все–таки имеется. Причина монголизма была разъяснена благодаря изучению хромосом: в таких случаях оказалось 47 хромосом, т. е. на одну больше. У таких детей 21‑я хромосома состоит не из двух, а из трех частей, и эта аномалия объясняет нам возникновение отклонения от нормы. Это явление рассматривали следующим образом: у молодых женщин монголоидные дети рождаются весьма редко, менее одного на тысячу. Но у женщин старше 40 лет монголоидный ребенок рождается в 1% всех случаев и чаще. Следовательно, аномалия числа хромосом связана с возрастом женщины; она возникает при редукционном делении яйцевых клеток, когда вместо нормального деления на две части происходит деление на три части.

Но иногда здоровая женщина несколько раз производит на свет монголоидного ребенка, причем ее дочери тоже рождают монголоидов. Несмотря на это, мы не можем говорить о наследственной болезни. В этих случаях имеется неправильность в наборе хромосом, наблюдающаяся у разных типов. От типа зависит и предсказание.

В большинстве случаев у уже пожилой женщины монголоидным оказывается только последний ребенок, но в других случаях положение бывает иным, причем на основании изучения хромосом можно предсказать, что эта мать с 30% долей вероятности снова родит монголоидного ребенка. Это зависит от типа изменения со стороны хромосом. Наблюдаются всевозможные типы, а иногда деление 21‑й хромосомы на три части происходит только частично, вследствие чего у ребенка бывают явственно выражены внешние признаки монголоизма, но его умственное развитие нормально или почти нормально.

Естественно, остается неразрешенным вопрос, каким образом такие аномалии возникают при делении хромосом, каким образом в единичных случаях деление это бывает чересчур сильным, так что образуются не две, а три части или же деление происходит так, что в развивающемся плоде также может быть лишняя хромосома.

Равным образом все то, что относят к наследственным болезням, следует связывать как с причиной с процессами в хромосомах. В настоящее время область унаследованного рассматривают шире, чем раньше. Хотя законы Менделя уже довольно стары, в последнее время ими занимались больше и изучали наследственное происхождение ряда болезней. Но речь идет не только о болезнях, но и о многих особенностях психики.

У детей были установлены особенности в поведении, в движениях и во многом другом, присущие также и их отцу. Это может наблюдаться также и у детей, например у внебрачных детей, которые никогда не видели отца, так что момент подражания в данном случае исключается.

Механизм возникновения истинных наследственных болезней еще нуждается в разъяснении. Медики тщательно изучали гемофилию, много случаев которой наблюдается в некоторых странах, например в Швейцарии. Если здоровая женщина выходит замуж за гемофилика, то их сыновья бывают здоровыми, как и дочери, но последние носят в себе наследственное начало, и их сыновья оказываются гемофиликами. Таких матерей называют проводницами; если бы девочки страдали гемофилией, то они умирали бы во время первой же менструации. Но бывает, что проводница выходит замуж за гемофилика; тогда встречаются наследственные факторы, принадлежащие обеим сторонам, и впоследствии защитные приспособления уже не в состоянии справиться с этим обстоятельством. Ибо дочь, родившаяся от этого брака, должна взять на себя все трагическое двойное отягощение; впрочем, современная медицина располагает средствами, восполняющими недостаточную свертываемость крови и обеспечивающими образование кровяного сгустка.

Изучение диабета также сопровождалось успехами. Наследственный характер этого страдания вне всяких сомнений, и если в настоящее время число диабетиков значительно больше, чем было раньше (в Западной Германии их около миллиона), то это следует объяснять тем, что теперь люди живут гораздо дольше, чем в прошлом, и доживают до возраста, когда наследственное начало проявляется. Современная терапия успешно борется с симптомами, но их источник, разумеется, не устраняется, и число диабетиков пока все еще увеличивается.

Говоря о наследственных болезнях, мы должны упомянуть и о психозах, многие из которых обусловлены наследственностью, причем их этиология почти неизвестна. Подагра, несомненно, тоже наследственная болезнь; достойно внимания, что это заболевание, редко наблюдавшееся на протяжении десятилетий, теперь снова стало частым, чему, по–видимому, способствует избыточное питание.

Ученые производили тысячи экспериментов, желая раскрыть загадку наследственности. «Домашним животным» исследователей является муха дрозофила, так как ее хромосомы отличаются большим размером и хорошо видны в клетках ее слюнных желез. При делении в них видны тысячи поперечных полосок; на основании этого можно было сделать вывод о наличии около пяти тысяч генов, т. е. частиц наследственной субстанции. На основании различных изменений, полученных главным образом посредством облучения рентгеновыми лучами, можно было затем установить, каковы бывают последствия устранения некоторых из упомянутых полосок. Если, например, определенная полоса на хромосоме X выпадает, то у самок наблюдается небольшая зарубка на краю крыла. Но у самцов такое же повреждение хромосомы сопровождается тяжелым нарушением развития, и происходящие от таких самцов эмбрионы быстро умирают.

Также и этот опыт свидетельствует о большей чувствительности мужского пола ко всем вредностям, поражающим наследственное начало.

В наследственных субстанциях, разумеется, возможны тысячи мутаций. При этом не всегда должна происходить утрата, но всякого изменения в положении и распределении генов бывает достаточно для того, чтобы произошли тяжелые последствия для наследственных факторов. Опыт учит, что утрата даже одного гена может привести к полному нарушению развития. Остается открытым вопрос, почему в столь многочисленных случаях мутации наследственной субстанции не приводят к полному уничтожению плода, но дают ему выжить и развиваться. Ведь природа не создает моделей так называемой нормы, но допускает возможности изменения и тем самым создает предпосылки для эволюции, для развития более высоко организованных существ. Генетическое мышление, несомненно, благоприятствовало биологическим исследованиям и внесло некоторую ясность в вопросы болезни и наследственности.

При этом не следует забывать, что то, что мы называем наследственной болезнью, только с точки зрения человека можно считать болезнью. В действительности это биологические процессы, так как природа в таких случаях знает только изменение в гене, но не действие и значение этого изменения для жизни человека. Это может быть вызвано даже незначительной мутацией.

При этом не обязательно, чтобы был изменен ген в целом; достаточно даже молекулярного изменения или его последствий. Это наблюдалось опять–таки на дрозофиле, когда у нескольких мух по неизвестной причине изменился цвет глаз и вместо яркого темно–красного стал красно–коричневым. В дальнейшем от этих мух был получен чистый штамм с красно–коричневатыми глазами, причем была обнаружена еще одна особенность. Когда этих мух держали при температуре 25°, то половина из них погибла; при температуре 18° их жизнеспособность оставалась нормальной. Следовательно, мутация, выразившаяся в цвете глаз, повлекла за собой также и повышенную чувствительность к температуре. Отсюда видно, как своеобразны и в большинстве случаев неясны феномены наследственности не только в их причинах, но и в их проявлениях. Если перенести это на человека, то следует, что переходы между мутацией и патологией столь постепенны, что часто трудно бывает сказать, где начинается патология. Ведь, с точки зрения человека, изменение цвета глаз само по себе еще не болезнь, а вариация, часто наблюдаемая и со стороны других частей человеческого тела, например при разветвлении артерий. Но случай наследственного дальтонизма (слепота к зеленому и красному цвету) уже должен считаться патологическим, а не безобидной мутацией. Также и из этого мы видим, как сложен вопрос болезни и наследственности.

Но мы видим также, сколь важно, чтобы наследственные субстанции не изменялись, чтобы они не оставляли своего места. Ни к одному органу, ни к одной части органа жизнь не предъявляет таких требований, какие она предъявляет к наследственной субстанции, которая должна сохранять полную неприкосновенность. Лишь после того, как мы научились новыми и тончайшими методами производить микроскопические и микрохимические исследования, мы смогли обнаруживать не только качественные, но и количественные изменения в хромосомах и тем самым хотя бы частично выяснять механизм наследственных пороков. В настоящее время мы уже можем говорить о молекулярной патологии и утверждать, что все это — процессы биохимические. Поэтому пороки развития, возникающие вследствие изменения со стороны хромосом (в том числе и методологические аномалии), стали называть молекулярными болезнями. И это не лабораторные опыты, а важнейшие для человека факты, для самого существования его; это неоспоримо.

У человека последствия изменения генов, понятно, более значительны, чем при опыте на животном, тем более при таком мелком объекте, как муха дрозофила. Поэтому также и на человеке возможно установить, что проявления этих изменений, несмотря на их одинаковый тип, могут быть различными даже тогда, когда речь идет о братьях и сестрах. Такие наследственные болезни, как диабет, эпилепсия, косолапость, — примеры этому. Один брат страдает тяжелым, рано проявившимся диабетом, а его брат — легкой формой диабета, начавшегося значительно позднее. Так и это, естественно, имеет свои основания, хотя мы и не можем их установить. Биологи говорят о дополнительных генах, влияющих на тяжесть заболевания. Но при этом нельзя забывать, что при изменениях в генах многое зависит от организма в делом. Достаточно вспомнить о постоянной и столь важной роли гормонов, а особенно половых гормонов.

Нельзя также оставлять без внимания, что окружающий мир оказывает воздействие на наследственную субстанцию. Это воздействие может в пограничных случаях быть решающим и оказаться вредящим фактором, который иначе остался бы на заднем плане.

То, что называют нормальным развитием, т. е. состояние здоровья, внутри отдельных генов зависит от множества факторов, в настоящее время еще не обозримых и не выявляющихся. Несомненно одно: большинство мутаций субстанции генов несут в себе и фактор смерти (летальные факторы). Мы не знаем, как велик процент зародышей, погибающих уже в первые дни; значительную часть самопроизвольных абортов, безусловно, следует объяснять этим фактором смерти. Более того, только в последнее время мы научились правильно оценивать значение энзимов. Они играют большую роль в биологических процессах, и их слабость, или недостаток, или замедление их действия имеют для генов величайшие последствия. Но также и здесь мы опять–таки приходим к необозримой главе биохимии, тесно связанной с жизнью, наследственностью и болезнью.

Также и все то, что называют конституцией, связано с наследственностью. Конституция есть сумма всего того, что человек приносит с собой при появлении на свет, многообразие характеризующих его качеств, присущая ему реакция на все раздражители. Заболеет ли он из–за какого–либо фактора или останется здоров, перенесет ли он болезнь или от нее умрет — все это зависит от его конституции, от его врожденного, наследственного состояния. В настоящее время мы знаем, как велико значение конституции, и при описании причин болезней она была названа на первом месте. Достойно внимания, что важное значение конституции, известное уже Галену, в эпоху большого подъема медицины было оттеснено на задний план, так как целлюлярная патология Вирхова не оставляла места для изучения конституции. Но XX век восполнил этот пробел, и в настоящее время изучение ее играет важную роль. Но единства в окончательной формулировке понятия конституции еще не достигнуто. Достаточно понятия, и каждый знает, что оно означает.

К внутренним причинам болезней следует причислить и аллергию (если отвлечься от процесса сенсибилизации аллергеном), своеобразную реакцию организма на определенные, только данному организму вредные органические или неорганические вещества. Когда Пирке в свое время ввел это понятие, он руководствовался иммунологическими процессами. В настоящее время мы знаем, как тесны связи между аллергией и иммунитетом, хотя аллергия является процессом, по–видимому, не имеющим ничего общего с иммунитетом. Достаточно вспомнить, например, о сыпи, появляющейся у многих страдающих аллергией после того, как они поедят земляники, сыра или другой пищи хотя бы в ничтожном количестве, если они к ней сенсибилизованы.

Иммунитет был известен задолго до того, как было сформулировано это понятие. Примером этому служит история предохранительных прививок против оспы. На основании наблюдения, что коровницы, которые при доении заражались коровьей оспой с поражением пальцев, впоследствии уже не заболевали натуральной оспой, в конце XVIII века был создан метод предохранительных прививок против оспы, и тем самым было положено начало учению об иммунитете. Эту естественную защиту против повторения этой же инфекции использовали для разработки методов прививки не только против оспы, но и против различных инфекционных болезней. Вызывая посредством прививки легчайшую форму той или иной болезни, медики побуждали организм вырабатывать защитные вещества, навсегда или на определенный срок предохраняющие от соответствующей инфекционной болезни. Эта искусственная иммунизация сделалась существенной частью социальной гигиены и привела к тому, что ряд эпидемий в цивилизованных странах исчез.

То обстоятельство, что для искусственной иммунизации в настоящее время еще существуют границы, зависит от того, что наши знания о возбудителях некоторых болезней пока еще недостаточны, и от трудности изготовления действительного защитного вещества против этих инфекционных болезней. На возможность успехов также и в этой области указывает удачная оральная прививка против полиомиелита, как и недавняя попытка разработать метод предохранительных прививок против вирусов гриппа и вируса кори.

Первые наблюдения над реакциями, которые были названы аллергическими, относятся к началу XX века. Тогда Portier и Richet пытались защитить собак против определенных ядов путем введения им малых доз яда; они при этом полагали, что создают иммунизацию. Но при втором введении белкового ядовитого вещества наблюдалась совершенно неожиданная картина. У животных появились симптомы, совершенно непохожие на иммунизацию. После того как они безнаказанно перенесли первую прививку, вторая вызывала у них тяжелые симптомы отравления, вплоть до явлений шока, угрожавших их жизни.

Механизм этих явлений, которые тогда называли анафилаксией, вначале был совершенно неясен. Многие исследователи и прежде всего Пирке старались объяснить эти явления, и вскоре была найдена причина этих процессов, причем был установлен параллелизм между иммунитетом и аллергией. При иммунизации речь идет о защитных веществах, возникающих в организме и противодействующих инфекционной болезни. Эти защитные вещества в большинстве случаев затем, как уже было сказано, становятся постоянным качеством данного организма, и присутствие их возможно доказать также и в сыворотке крови (серология). Каким образом организм часто оказывается навсегда предохраненным от этой инфекции, еще не ясно. Эрлих, Беринг и другие ученые занимались этим вопросом несколько десятилетий назад.

Нечто подобное наблюдается и при аллергии, и сравнение с инфекционными болезнями вполне правильно. При последних образуются антитела против соответствующих бактерий, насколько нам известно, состоящие из белков глобулинов, находящихся в сыворотке крови и в других соках организма. Присутствие их можно доказать в пробирке, как и другие феномены, связанные с разыгрывающимися в данном случае процессами; следует также упомянуть о преципитации (осаждение) некоторых веществ или лизисе (растворение) их; эти реакции используются для распознавания некоторых болезней или установления состояния иммунитета (серология). Изучение всех этих явлений и реакций развилось в весьма обширную область науки. Они способны связывать или разрушать проникающие в организм вредные вещества.

Мы здесь имеем дело с гуморальным процессом, с образованием антител, которые должны противодействовать вредному веществу. Полагают, что антигены фиксированы в клетках тканей; но до настоящего времени не установлено, попадают ли также антитела в клетки тканей или же они развивают свое действие только гуморальным путем, как ученые предпочитают полагать.

Аллергическая реакция бывает либо немедленной, либо весьма быстрой,, либо начинается только через несколько часов. Это зависит не только от вещества, но и от индивида.

Многое в этих процессах еще не разъяснено химически. Бывают аллергические реакции сильно замедленного типа, и при которых антитела, по–видимому, находятся в сыворотке без глобулинов. Возможно, что в этих случаях определенные белые клетки крови являются носителями иммунных тел. Каким образом протекает весь процесс иммунизации и аллергизации, как происходит соединение или же воздействие антител на антигены — все это было предметом тщательных исследований. Ведь этот процесс — одно из важнейших биологических явлений и сохраняет жизнь организма. Он протекает незаметно, причем комплекс антиген–антитело ни сам по себе, ни через посредство продукта реакции не оказывает болезнетворного действия. Несколько иным бывает положение, когда в аллергическом комплексе антиген–антитело происходит немедленная реакция. При этом возникают продукты, вызывающие болезненные явления аллергии и обнаруживаемые в пробирке, как только произойдет соединение антигена с антителом. Если они и не определяются во всех тканях, то мы все же знаем, в каких местах их легче всего обнаружить. Таковы, например, внутренние стенки кровеносных сосудов.

Опять–таки иным бывает процесс при замедленной реакции. Ибо в этом случае «виновный» материал, вызывающий повышенную чувствительность и связанный с определенными клетками крови, вносится в ткань. Это процесс медленный, и поэтому тканевая реакция затягивается. Но каков механизм, затем заставляющий белые клетки крови выходить из кровеносных сосудов и проникать в ткань, содержащую антиген, неясно. Нам также неизвестны частности воспалительной реакции тканей, т. е. вещества, которые эту реакцию вызывают и воспалительные симптомы которых характерны для аллергического процесса.

Вполне понятно, что медики стараются бороться с аллергическими состояниями. Достаточно вспомнить о расстройствах, которыми некоторые люди страдают из года в год при цветении трав. В таких случаях уже удалось проводить десенсибилизацию и тем самым предупреждать вспышку аллергии.

Древнее требование насчет здорового духа (mens sana), разумеется, получило новые аспекты, когда оно было очищено от всего демонического, перенесено в область естественных наук и заняло важное место в медицине. В ней учение о сумме всего того, что называют душой, приобрело все свое значение тогда, когда были установлены взаимосвязи между телом и душой и последней отвели должное место не только в психиатрии, но и в обыденной жизни человека.

Психология изучает человека как лицо, развивающееся до приобретения им характера и стремящееся достигнуть высот — стать личностью. При этом, понятно, имеет значение и физиология, так как все восприятия органами чувств имеют функциональное значение.

Практически все главы психологии следует относить также и к медицине; поэтому психология как наука изучает как духовную жизнь человека, так и его организм. Но в целом психология скорее относится к естественным наукам. Это доказывают не только учение о восприятиях органами чувств, но и типология с ее анатомическими основами, учение о поведении с его почвой в виде конституции, понятия памяти и фантазии и многое другое. Даже характер как результат развития человека не только есть продукт индивидуальных переживаний, но и зависит от гормональных влияний, причем не всегда возможно провести границы, где чисто психологическое прекращается и начинается психопатологическое, т. е. чисто медицинское. Заслуга научной психологии заключается в том, что она привела три понятия–лицо, характер и личность, в систему рассмотрения, их уточнила и разграничила отдельные области переживаний. Эти опыты и возможности выходят из рамок чистой медицины, ее дополняют и тем самым оказывают нам ценные услуги.

Поэтому не следует говорить о философски экспериментальной и о медицинской психологии; нужно стремиться к сочетанию этих способов рассмотрения.

Переходы от нормальной психологии к психопатологии и тем самым к психиатрии постепенны, и промежуточное место занимают неврозы. Но также и нормальная психология, как и нормальный здоровый организм, требует своей гигиены, причем опять–таки существует профилактика для индивида и профилактика для общества, т. е. социальная гигиена психики.

Требования психогигиены нам известны. Но осуществимы ли они? На это отвечают утвердительно. В 1960 г. Всемирная организация здравоохранения занималась вопросом о духовном здоровье и привлекла к разрешению поставленных проблем не только врачей, но и педагогов. Задачи эти многосторонни. Необходимы исследования о развитии и воспитании детей, о причинах и частоте душевных болезней, об улучшении и расширении преподавания психогигиены в высшей школе и углубление отношений между людьми. Именно последняя проблема — одна из наиболее важных, так как люди нашего времени от этих отношений не уклоняются, но делают их настолько поверхностными, что такие отношения теряют ценность.

Необходимы люди, разбирающиеся в этих трудных вопросах. Мы имеем в виду не только врачей, учителей и судей, но и родителей, которые могли бы заниматься важнейшей частью психотерапии, даже не зная этого слова. Психотерапия, конечно, заслуживает пристального внимания исследователей и практиков; ведь ее задача — создавать характер и личность и по меньшей мере предупреждать возникновение неврозов. Все это очень трудные задачи. В первой половине XX века психиатрия пыталась перешагнуть границы, некогда поставленные ей, и положить начало процессу развития, поставившего себе целью смягчить отрицательные стороны жизни, даже можно сказать трагедию XX века и снова, уже в интересах здоровья людей утвердить понятие человечности.

Здесь имеется в виду прежде всего великая цель — обеспечить наилучшее здоровье всем людям. Таково первое требование, которое в свое время поставила себе Всемирная организация здравоохранения: достичь состояния, охватывающего полное физическое, духовное и социальное благополучие, а не одного лишь исчезновения болезней и немощей. Ибо упомянутое состояние тождественно здоровью. Предпосылкой для этого служит мир во всем мире, зависящий от воли и сотрудничества как отдельных личностей, так и государств.

Всякая психогигиена требует здоровья и нормального развития головного мозга ребенка; в сомнительных случаях нужно производить современные биохимические и физиологические исследования, чтобы быть в состоянии помочь. Организация, основанная Фордом, поставила себе задачей также и психогигиеническую работу и учредила отделение для детей, страдающих шизофренией, назначением которого было облегчить им контакт с окружающим миром. Это, несомненно, одна из труднейших задач, но стоит труда, который на нее тратится.

У каждого человека как индивида, конечно, есть свои характерные черты, что его и возвышает над всеми остальными созданиями. Это относится к мышлению и действиям, к чувствам и восприятиям, однако единица «человек» зиждется также и на его душевных глубинах и указывает на постоянство, свойственное виду. Все сказанное говорит о том, что не следует проявлять чрезмерного оптимизма, ожидая в будущем очень многого от психогигиенических и им подобных мероприятий.

Несмотря на это следует сказать, что также и в области психогигиены частичный успех уже достигнут, к чему привели благоприятные изменения в гигиене вообще. Однако не следует забывать, что именно в отношении гигиены и профилактики решающее значение имели не этические моменты, а нужда, которая заставила и каждый раз снова заставляет человека защищаться, когда ему грозит гибель.

Вся область психогигиены занимает среднее место между физиологией, психологией и психиатрией. На одной стороне находится норма, т. е. физиологическое или же психологическое, на другой стороне —• психическая неполноценность, отклонения в устройстве или работе головного мозга.

Физиолог Hess указал на связи между физиологией и психиатрией на примере органов чувств, которые доставляют строго дифференцированные информации головному мозгу, в своих определенных частях приспособленному для получения и дальнейшей передачи раздра–жений органов чувств. Процессы нервного возбуждения, воспринимаемого концевыми приборами отдельных органов чувств, проводятся в головной мозг, где нервные возбуждения различного происхождения сливаются и становятся образчиками возбуждения. Последние являются отображением состояний и процессов во внешнем мире и определяют наше поведение, которое направляется нашими восприятиями. Можно допустить, что имеется далеко идущее соответствие между образчиками возбуждения и содержанием нашего сознания. Как из воздействия раздражений возникают образчики нервных возбуждений, приводятся в порядок, и превращаются в содержание сознания? Это, конечно, процесс далеко не ясный, b который со временем, может быть, станет более понятным нам при помощи теории информации и благодаря биохимии.

Во всяком случае здесь происходят процессы, развивающиеся по определенному порядку, при которых поэтому имеется явная возможность нарушения данного порядка. Тем самым открывается путь от физиологии к патологии, в данном случае — к психиатрии. Ведь болезнь не что иное, как нарушение порядка внутри живого существа. Разумеется, подобное нарушение легче распознать и выяснить его причину, если оно происходит на периферии. Ведь все относящееся к головному мозгу с большим трудом поддается каузальному изучению, и эти трудности можно лишь частично преодолеть новыми методами, например мозговой хирургией, энцефалографией и раздражением электричеством. В большинстве случаев нам остается изучать и определять последствия нарушенного распорядка, но не их причины. Часто одни лишь изменения в поведении человека обращают внимание на тот или иной порок, который где–то кроется.

При этом речь идет об определенных структурах, являющихся местом патологического процесса; эксперименты способствовали определению места последнего. Связь болезненных реакций с ограниченными структурами известна. Так, при патологическом изменении ощущений и стремлений следует подумать о промежуточном мозге.

Само собой разумеется, что для определения места расстройства и изменения структуры в анатомическом смысле применялись и теперь применяются всяческие усилия. Ученые стараются при определенных психических расстройствах обнаружить порок в морфологическом строении головного мозга, и если такие старания не всегда оставались безуспешными, то все–таки в большинстве случаев таких расстройств (например, при шизофрениях) не удалось найти видимых или иначе обнаруживаемых изменений в мозговом веществе. Ни электронный микроскоп, ни нейрогистохимия не способствовали успехам в этой области. Здесь, по–видимому, по меньшей мере частично происходят молекулярные и биофизические процессы (функциональные расстройства), недоступные таким исследованиям. Ведь слово «никогда» едва ли следует употреблять в данном случае, как и во всех.

В пользу допущения, что психические расстройства, даже если они относятся к области психиатрии, бывают молекулярного происхождения, говорят, например, успехи лечения прогрессивного паралича, искусственно вызванной лихорадкой (Wagner—Jauregg). Что происходит в разрушающемся мозгу страдающего параличом, которому проводят лечение малярией и добиваются такого улучшения состояния, что больной снова может возвратиться в общество? Здесь можно подумать о молекулярных процессах в клетках головного мозга, которые активируются приступами лихорадки и до известной степени снова приобретают нормальную структуру. Это, конечно, только предположение, но в настоящее время трудно и еще нет возможности понять механизм многих душевных расстройств и успешной терапии. Отдельные части головного мозга, несомненно, специфически настолько различны, что на определенные нарушающие раздражения или на их выпадение они реагируют только возможным для них образом и вызывают психозы, свойственные их особенной чувствительности. Ведь мы также видим, что гормоны и чуждые организму вещества иногда вызывают психические расстройства, проявляющиеся вполне конкретно.

В этих случаях не всегда имеются доказуемые органические изменения; надо принимать во внимание также и роль вегетативной нервной системы, которая может влиять как самостоятельно, так иногда и в сочетании с другими вредностями. Применение психотропных лекарств (психофармакология) тоже принесло пользу. Психоанализ имеет неоспоримую ценность, хотя среди психиатров на этот счет еще нет единства. Но независимо от того, применяется ли экспериментальный анализ функциональной организации мозга (нейрофизиология) или же классические способы рассмотрения, ценность методов следует определять по их результатам и, применяя их, всегда помнить о человеке, ввиду своей конституции обладающем столькими особенностями.

Именно поэтому оправдано и применение методов, которые непривычны или с которыми не согласны некоторые терапевты. То, что при этом не всегда удовлетворяется, вернее, часто совсем не удовлетворяется свойственная человеку потребность понять, знать причину, не должно препятствовать также и в этой пограничной области и в этом вопросе о взаимоотношениях между физиологией и психиатрией, недооценке уже достигнутого или даже заявлять: ignorabimus (не будем знать). Можно уже верить в то, что отклонения от разумного содержания сознания и разумного поведения заслуживают прежде всего морфологически направленного мышления. Но так как при этих исследованиях было очень много неудач, то надо пользоваться также и общими данными биологии и признать, что изменения в свойствах клеток головного мозга могут приводить к функциональным расстройствам.

Но все это создает такое множество неясностей, что на экспериментальную психологию, физиологию, биохимию и фармакологию возлагается задача продолжать свои целеустремленные исследования. Все эти дисциплины должны сообща помочь на естественнонаучном основании разобраться в проблемах психиатрии и тем самым послужить клинике, желающей помогать и лечить.

При выяснении основ психопатических состояний или даже предрасположения к ним надо тщательно обследовать социальную среду, так как в ней весьма часто возможно найти корни невротического или психопатического состояния. При этом следует помнить, что в понимании сущности невроза произошла перемена. Ранее на первом плане была общая нервная слабость, неврастения; в настоящее время невроз очень часто связывают с органом, и многие формы язвы желудка, расстройств кровообращения и других патологических состояний теперь следует рассматривать и лечить как неврозы органов. Если теперь советуют при таком явно органическом страдании, как, например, язва двенадцатиперстной кишки, назначать климатическое лечение в горах, то это следует рассматривать как психотерапию, которая, однако, весьма часто приносит успех. Это же бывает при язве желудка, которую так часто излечивают без хирургического вмешательства, если удастся избавить больного от нервной нагрузки.

Выяснить, где кроется эта нагрузка, — задача врача, как и больного, который должен откровенным рассказом о своей жизни помочь врачу получить правильное представление о нем. И так как мы знаем, в какой большой мере социальные условия способствуют возникновению неврозов и психозов, то медицина теперь особенно интересуется этим аспектом и объединила все сюда относящееся под понятием социальной медицины. Более употребительно слово «социальная гигиена», но оба понятия не вполне тождественны. Социальная гигиена занимается профилактикой в пределах большой группы населения, всей страны и, наконец, человечества, чтобы предохранять их от эпидемий и других опасностей для здоровья человека. Со своей стороны социальная медицина изучает среду, в которой живет больной, его отношение к обществу, влияние последнего на него; ее задача частично социально–гигиеническая, но она интересуется прежде всего отдельными ситуациями, при которых социальные условия часто бывают в состоянии оказать вредное влияние на физическое и душевное здоровье. Мы видим это особенно ясно на примере детей и молодежи; среда, где они растут, определяет все стороны их здоровья.

Моменты нагрузки, возникающие в окружающей среде, многообразны. Достаточно подумать о столь частых несогласиях в семье, об ошибках при воспитании детей, о предпочтении, оказываемом одному ребенку по сравнению с другим, о часто невыносимой и опасной тесноте жилья, о влиянии улицы, кино и телевидения и т. д. В источниках для вредных влияний недостатка нет, и часто даже приходится удивляться тому, что, несмотря на самую неблагоприятную среду, вырастают вполне здоровые люди.

Все упомянутые обстоятельства способны вызывать расстройства, для которых часто не удается обнаружить явного фактора. В медицине нельзя проходить мимо социологических вопросов.

Нарушения гармоническою положения человека в его социальной среде могут сопровождаться «схождением с рельс» или вызывать болезни, для возникновения которых зародыш, вероятно, уже был налицо. Установить естественнонаучные основы для этого трудно, но нельзя оставлять без внимания психические и социологические моменты, если они еще далеко не в полной мере стали предметом изучения в клиниках.

Это относится ко всем возрастным группам, начиная с грудного ребенка, которому недостает теплоты в семье, далее к множеству молодых людей, которых причисляют к неустойчивым или даже к преступным, и, наконец, к взрослым с их многообразными неврозами и даже престарелым, которые стали пенсионерами, что, однако, не было обусловлено их физическим и психическим состоянием. Формирование человека как социальной единицы и личности, естественно, происходит очень рано: на это указали не одни только психоаналитики. Поэтому и важно хорошо знать условия жизни человека, нуждающегося в психотерапии, и если мы теперь говорим также и о биографической медицине, то мы имеем в виду все то, что касается данного человека, т. е. не только анамнеза в обычном смысле. В начале 60‑х годов было произведено несколько тысяч исследований для определения социологических факторов, необходимых для психотерапии. Также и все болезни, которые принято называть психосоматическими, становятся более ясными благодаря таким исследованиям.

Американские авторы подчеркивает, что формирование человека зависит от его социальной среды; они придумали термин «социализация». Ведь человек, по их мнению, есть объект общественных мероприятий, так сказать, воспитанник, и как таковой нуждается в помощи. Общество знает стремление личности к приспособлению; оно требует освоения опыта, благ и масштабов культуры с целью сохранения и осмысления существования (Wurzbacher).

Говорят о недостаточной социализации как об отклонении от нормы. Американские авторы называют это плохим приспособлением личности. Бывает и противоположное состояние — чрезмерная социализация. Таким был бы человек, признающий, что общественные, хозяйственные и технические условия обладают чрезмерной мощью, и полностью приспособляющийся к сознанию этого. Также и такой тип поведения ненормален. Норму и идеал представляет собою тот, кто способен удовлетворять запросам общества, но, несмотря на это, достаточно силен, чтобы время от времени уклоняться от этого социального бремени.

В каждом случае врач, желающий выяснить социально–психосоматические взаимосвязи, должен сначала изучить вое социальные условия, положения и людей, оказавших большое влияние на больного (их роль); затем следует изучить блага культуры, выступающие как недостатки, и, наконец, препятствия к персонализации (Engelhardt).

Что же касается анализа ролей, то нужно выяснить роль всех людей в семье или по месту работы, способствовавших формированию личности больного. К этому прибавляется сумма расстройств и конфликтов, имеющих значение в процессе социализации. На многие возможности конфликта уже было указано выше. Они могут приводить к переформированию личной основной структуры.

Здесь для сохранения здоровой психики необходима правильная мера: не рекомендуется ни чрезмерного многообразия ролей, ни чересчур малого числа их; усилия не должны быть ни чересчур велики, ни чересчур малы, и это относится ко всем людям и притом как в семейной обстановке, так и по месту работы.

Социологическая медицина должна считаться также и с тем обстоятельством, что у большинства людей (правда, не у всех) наблюдается сильное стремление выдвинуться как на работе, так и в обществе. Это, так сказать, закон профессии, свойственный взрослым людям. Но если это стремление чрезмерно, то дело доходит до патологических явлений, переутомления, отчужденности в семье, к тому, что называют состоянием руководящих работников. Устойчивость равномерной нагрузки сменяется лабильностью, неуверенностью в себе, недостатком времени, чрезмерными требованиями, предъявляемыми к данному человеку, с фазами агрессивности, которые затем приводят к чрезмерному активированию вегетативных механизмов, коры головного мозга, может быть, и других систем. Это — явления, свойственные времени, которые, как уже было упомянуто, приводят к нев–розам и особенно к неврозам органов, причем ими страдают преимущественно люди в возрасте от 40 до 60 лет.

Медицина зиждется на науке о здоровом и больном человеке. Поэтому она является частью антропологии и в этих обширных пределах занимает особое место и имеет свои особенные задачи. Поэтому возможно говорить об антропологической медицине; ведь она не описывает и не лечит болезней, как это делает естественнонаучная медицина; она избрала себе задачу ставить вопрос о человеке во время его болезни. Эта постановка вопросов тем более необходима, что вследствие все более и более специализирующихся методов исследования возникла явная опасность, что медики за деревьями не увидят леса, что личность человека перестанет существовать для медицины.

Некоторый вклад в разрешение этого вопроса внесли биология и изучение животного мира. Благодаря сравнению человека с животным, правда, родилось понятие об особом положении человека, но против перенесения данных, полученных на животном, на человека все же были высказаны критические возражения; тем самым определенный естественнонаучный метод медицины был отклонен.

Существовала опасность, что медицина может утонуть в функционально–механистическом мышлении. Против такой возможности возразили, когда с точки зрения естественных наук животное в какой–то мере уподобили человеку и доказали, что человека не изымали из ряда животных как их высшую ступень, но с самого начала усматривали свойственное ему развитие. Некоторые антропологи указывают, что человек не специализирован в развитии своих органов, т. е. примитивен. Бедность инстинкта у человека, то обстоятельство, что он не нуждается в специфической среде, — симптомы его неспециализированности. Но единственное в своем роде положение человека характеризуется не только его неспециализированностью и незащищенным положением в среде, но и особыми биологическими моментами, поздним наступлением половой зрелости, долголетием и, наконец, его столь различным индивидуальным высоким духовным развитием.

К антропологической медицине, далее, относится по меньшей мере частично также и психосоматика, так как благодаря ей для медицины было создано антропологическое направление в исследовании. Также и здесь мы приходим к заключению, что мы никогда не можем охватить человека в целом, но лишь частично. Придание абсолютного значения социальному или хозяйственному аспекту привело бы в конечном счете к тому, что в наше время — время материализма и техники человек сделался бы товаром, обмениваемым на деньги. Но также и другой способ рассмотрения, а именно возвышение аспекта человеческого инстинкта до мировоззренческой антропологии привело бы к тому, что мы таким образом пришли бы к терапии, которая придает инстинкту значение лечебного средства.

Конкретный человек есть нечто неповторимое. Это значит, что для каждого больного мы должны искать подходящий для него жизненный путь. Любое отклонение от него должно приводить к заболеванию. Также и здесь мы снова видим, сколь необходим биографический метод, старание узнать от больного возможно больше, чтобы быть в состоянии ему помочь. Ибо врач должен быть в состоянии ответить себе на вопрос: что собою представляет человек, сидящий против меня? Стремление выяснить сущность человека и привело к созданию различных антропологических систематик. Но все они были временными, преходящими. Возможно, что в этом одна из главных трудностей, мешающих прийти к правильному лечению. Больного следует привести в такое настроение, чтобы он пришел в себя и охотно встретился с врачом, видя в нем близкого человека, желающего ему помочь. Вполне понятно, что практическое применение антропологической медицины наталкивается на различные препятствия, так как требует значительного времени и больших расходов.

Фундаментом современной науки в медицине является сомнение — в том смысле, в каком о нем говорил Декарт. У врача появляется сомнение, т. е. своего рода недоверие к больному, так как он не хочет, чтобы его обманывали. Однако врач, если хочет узнать правду, должен выслушать больного, должен располагать достаточным временем, и всякий, кто действительно является врачом, знает, как это важно. Лечение, которое мы хотим вести в антропологическом духе, должно выявить не только болезненные процессы в организме, но и многие состояния не свободы, которые держат человека в плену и мешают ему достичь порядка в функциях его организма. Социальное страхование, естественно, должно проявлять большее понимание в этих неясных вопросах, несмотря на всю трудность создающегося положения.

К трудностям относится также и поведение больных, многие из которых готовы получать от социального страхования возможно больше. Но нельзя также забывать, что психические моменты должны встречать больше внимания. В наше время социальные факторы играют важную роль, и если мы должны оценить падение трудоспособности в профессиональной жизни, то надо принимать во внимание также и психореактивные расстройства. О том отсутствии трудоспособности, которое следует назвать асоциальным дефектом, как леность и недобросовестность в работе, мы здесь не говорим; мы имеем в виду только те реакции, которые действительно имеют психическую основу.

Также и картина органических расстройств имеет сложный состав, так что распутать ее часто весьма трудно, в частности после повреждений, при антропологически–социологическом рассмотрении случаев после травмы. Что у людей с органическими изменениями в мозгу наступают перемены в психике, приводящие к лабильности их социальных связей, вполне понятно. К этому присоединяются влияния жизни в родительском доме, влияния детства, сказывающиеся при последующей травме. В этих случаях для разъяснения психогенетических проблем социологическое мышление особенно важно. Ибо ориентация человека всегда бывает направлена на этически и социально расчлененную систему взаимоотношений, причем вначале безразлично, правильна ли эта система или ложна. Ведь человек нуждается в предмете преданности, он хочет придать своей жизни смысл, чтобы самому быть в состоянии жить дальше.

Лица, перенесшие повреждения головного мозга, разумеется, требуют иного подхода, чем прочие люди, получившие травму; они легче смиряются со своим положением и боятся борьбы за существование. Невидимое страдание отодвигает их на второй план за теми, кто, например, перенес ампутацию и чье повреждение наглядно. Отмечено, что упомянутая готовность к смирению у лю–дей с повреждением головного мозга ведет к тому, что они бывают склонны к повышенным требованиям пенсионного обеспечения реже, чем другие застрахованные. В социальном отношении они действительно неполноценны, и все старания укрепить остатки их трудоспособности и тем самым достигнуть хотя бы частичного возвращения их к труду наталкиваются на большие трудности. Такова эта проблема с антропологически–социологической точки зрения.

 

2. Этика врача

В медицине не существует практического мышления, которое не основывалось бы на этической основе. Ведь само собой разумеется, что профессия, настолько отличная от всех других, должна иметь свои собственные внешние и внутренние законы, свои заветы и запреты, определяющие мышление и поведение врача и в своей сумме составляющие то, что принято называть врачебной этикой. Уже в древности существовал свод для врачей, составленный в виде обязательства, которое на себя брал каждый, кто становился врачом.

Наиболее известна гиппократова клятва; она легла в основу всех позднейших врачебных обязательств, которые еще и поныне должен давать всякий, кто получает звание врача. В своей наибольшей части гиппократова клятва стала неизменным Достоянием врачей, хотя в нее в соответствии с требованиями времени пришлось внести некоторые изменения. Она гласит так:

«Клянусь врачом Аполлоном, Гигиейей и Панакеей и всеми богами и богинями, которых привожу в свидетели, в том, что буду соблюдать эту клятву — в меру всего своего умения и познаний — так, как она написана: того, кто обучил меня врачеванию, я буду чтить как отца, буду ему помогать и всегда давать все то, в чем он нуждается для жизни. На его детей я буду смотреть как на своих братьев и сестер. Если они пожелают обучиться этому искусству, я буду обучать их безвозмездно и без учинения долговой записи. Я ознакомлю их с основами врачевания и буду давать им объяснения и передам им все учение в общих чертах так, как если бы это были мои сыновья, — им и ученикам, которые запишутся и принесут клятву по обычаям врачевания, но, кроме них, никому. Больным я буду назначать диету, подходящую для них по моему убеждению и познаниям, и буду оберегать их от всего вредного и непригодного для них. Никогда никому не посоветую прибегнуть к яду и буду отказывать в нем всем тем, которые у меня его попросят. Ни одной женщине не дам я средства для изгнания плода. Жизнь свою, как и искусство свое, я буду оберегать в чистоте и святости. Я не буду производить камнесечения и буду передавать это вмешательство тем лицам, которые им занимаются.

Всякий раз, как я войду в чей–нибудь дом, я буду заботиться об оказании помощи больному и буду чист от всякой несправедливости и от каких–либо требований к мужчинам, детям и женщинам, к рабам и свободным людям. Все то, что я увижу или услышу, общаясь с людьми в пределах или вне пределов своего служения, и все то, что не должно быть разглашаемо, я буду хранить в тайне и считать священным. Если я буду соблюдать эту клятву, не нарушая ее ни в чем, то да живу я долго, да пользуюсь я успехом в своем искусстве и да буду я знаменит во все времена! Но если я ее преступлю, то пусть со мною случится все противоположное!».

Известна и утренняя молитва Маймонида: «Дай мне, Господь, в том человеке, который ко мне приходит, всегда видеть только больного».

Какая высокая этика заключается в этих словах, которые раскрывают великую душевную проблему! Впоследствии многие поэты и писатели касались этой темы, описывали мучения совести, которые, возможно, переживали врачи, в которых врачебный долг боролся с чувством мести или с ревностью.

Из положений гиппократовой клятвы только одно утратило свое значение: обязательство содержать своего учителя и обучать его сыновей медицине. Но ее другие требования сохраняют силу и в настоящее время; они часто бывают также предметом обсуждения, причем к ним прибавились и некоторые другие проблемы. Требование не давать никому яда, несмотря на просьбы, теперь расширилось. Правовая сторона поведения врача, ставящего себе целью помочь больному умереть, ясна: человеческая, т. е. также и медицинская, сторона спорна: для врача не существует «неценной жизни». Поэтому врач не вправе введением смертельного яда лишить жизни тяжело и безнадежно больного человека или душевнобольного, несомненно, являющегося только бременем для его семьи и государства. Но бывают положения, когда мы должны понять многое. Если мать в отчаянии убивает свое новорожденное дитя, без рук и ног появившееся на свет, — достаточно подумать о последствиях приема талидомида, — после того, как врач, разумеется, отклонил такое решение вопроса, то возможно понять, если сострадание к мучениям матери перевешивает и присяжные оправдывают ее. Сходные случаи не составляют редкости.

Проблему эутанасии или даже евгеники невозможно разрешить в положительном смысле. Мы знаем одну только гиппократову этику, объявляющую жизнь человека неприкосновенной. Несмотря на это, врач не откажет в помощи умирающему или человеку, в последнюю фазу своей жизни испытавшему мучения, и будет поддерживать его в дремотном состоянии, когда боль уже не будет ощущаться. Но это долг врача.

Положение гиппократовой клятвы, гласящее, что врач должен лечить больного, применяя все свои знания и умение,'—нечто само собою разумеющееся. Но все же возможно и даже вполне вероятно, что у Гиппократа были основания включить это положение в свой свод правил, так как в те времена врача, очевидно, из политических и иных соображений, иногда побуждали лечить больного нарочито плохо.

Со времени Гиппократа важной темой врачебной этики является вопрос об искусственном аборте. Этим вопросом уже давно заняты медики, юристы и социологи. Также и в последнее время в большинстве стран незыблемо положение, что искусственный аборт есть уголовное преступление, если он производится не по медицинским показаниям. Последние, правда, допускают искусственный аборт, но они теперь сильно ограничены; в частности, начальная форма туберкулеза легких, которая ранее чаще всего считалась медицинским показанием, в настоящее время почти не упоминается в свидетельствах, выдаваемых врачами. Несмотря на это, существуют другие, вполне оправданные показания; внимания прежде всего требует множество случаев преступно произведенного аборта, наблюдающихся во всем мире. Эту проблему пока еще не удается разрешить, хотя число случаев искусственного аборта теперь было бы легче ограничить, чем это было раньше.

В вопросе об искусственном аборте в прежнее время в этике врача играли большую роль социальные показания. Врач видел материальные затруднения в связи с ожидаемым увеличением семьи, видел трагедию одинокой женщины, убедившейся в своей беременности. В настоящее время положение изменилось. Социальные показания бывают оправданы, практически говоря, меньше, чем это было раньше, и в положении одинокой матери уже нет ничего трагического. Но в наши дни в этой проблеме появилась другая сторона — угроза перенаселения земли, ставящая также и перед врачами новые задачи. Эго обстоятельство, разумеется, в цивилизованных странах не порождает показаний к прерыванию беременности, но вопрос о контроле над рождаемостью теперь существует и требует особого внимания в малоразвитых странах с высокой рождаемостью. В некоторых странах Восточной Европы по этой причине и по индивидуальным показаниям вопрос о прерывании беременности был поставлен под другим углом зрения и прерывание беременности было объявлено ненаказуемым, если оно производится в больнице после того, как врач посоветовал женщине сохранить беременность. Что касается остального, а именно контроля над рождаемостью в свете политики народонаселения, то в настоящее время соблюдение календаря сроков по Ogino и Knaus и пользование лекарствами, регулирующими овуляцию, достаточны для предотвращения перенаселения и в то же время для избавления женщин от нежелательной многодетности.

Благодаря всему этому число случаев искусственного изгнания плода уменьшается; правда, возникает новая проблема беременностей у совсем молодых женщин. Но в целом положение гиппократовой клятвы остается в силе, и если даже в культурных странах оно часто нарушается, то все же требования великого врача не соблюдаются лишь малым числом врачей.

Важную главу врачебной этики составляет упоминаемое Гиппократом соблюдение врачебной тайны. Этот вопрос в настоящее время с полным основанием подвергается широкому обсуждению. Обязанность врача хранить тайну уже давно была подтверждена законами, и о действительном соблюдении ее теперь думают гораздо больше, чем думали раньше. Больной должен быть уверен в том, что врач, которому он поведает свою сокровенную тайну (а он должен поступать именно так, чтобы дать врачу полное представление о своем заболевании), ничего не расскажет другим лицам, и поэтому уже Гиппократ внес это требование в содержание своей клятвы. У врача при этом, разумеется, часто возникают затруднения, которые он должен преодолеть благодаря своим знаниям и добросовестности и даже в тех случаях, когда ему предстоят неприятности, так как высшие цели имеют решающее значение. Приведем пример: к врачу приходит больной и просит вылечить его возможно быстрее от заразной болезни, так как он собирается жениться; если это неразумный и бессовестный человек, то врач должен взвесить, должен ли он сохранить врачебную тайну или же позаботиться о здоровье будущей супруги больного. Опытный и добросовестный врач будет знать, как ему поступить в подобном случае.

Обязанность врача хранить тайну в известном смысле противоположна его обязанности разъяснять. Насчет первой обязанности в общем и целом имеется единство взглядов. Больной, придя к врачу, добровольно рассказывает ему все, но мы знаем, что многие больные говорят ему не всю правду; кроме того, мы знаем, что многие больные скрывают болезни, опасные для окружающих, и, несмотря на это, колеблются подвергнуться лечению. Таким образом, право больного умалчивать о той или иной своей болезни следовало бы ограничить. Но обязанность врача давать разъяснения следует рассмотреть подробнее. Должен ли врач говорить больному правду? Не следует ли ему часто, вместо разъяснения затемнить положение вещей? Об этом много спорили, но благоразумие и человечность подскажут врачу, как ему поступить в том или ином случае.

Для этического мышления врача в настоящее время существует еще одна проблема, о которой Гиппократ также не знал. Мы имеем в виду использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей сформулировал вместо гиппократовой клятвы торжественное обещание. В нем запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физической или душевной сопротивляемости человека и не требующееся в терапевтическом отношении. Это само собой разумеющееся требование, но оно иногда ставит врача–исследователя в затруднительное положение. Ведь вполне ясно, что результат, полученный в лаборатории, рано или поздно надо испытать на человеке, если хотят применить этот результат практически. В течение некоторого времени в’США было принято производить подобные первые опыты на заключенных в тюрьмах и за это облегчать им их положение, например уменьшать срок наказания. Но даже и против таких опытов следует возражать из этических соображений, что и произошло. При этом выяснилось, что среди заключенных находятся и люди, соглашавшиеся на такие опыты даже без упомянутых обещаний. Быть может, они поступают так, чтобы доказать себе самим, что они еще способны на доброе дело.

Вопросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию; мы говорим — по собственному желанию, так как о других подобных операциях здесь вести речь не место. Уже несколько десятков лег назад Золя в одном из своих романов затронул тему о бесплодии, избранном по собственному желанию, и изобразил последствия, которые на себя навлекли женщины, подвергшиеся такой операции. В настоящее время этот вопрос стал актуальным потому, что операция производится при других предпосылках и по другим методам, так что возможно избегнуть дурных последствий. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В последнее время было немало таких случаев, и большинство врачей придерживается мнения, что искусственную стерилизацию дозволено производить только по медицинским показаниям–так же, как и искусственный аборт.

Все это в целом — трудная проблема и решить ее законодательным путем едва ли возможно. Когда в Германии стали заниматься этим вопросом, то были высказаны справедливые возражения, что правовые нормы Для врача могут охватывать только этический минимум, тот минимум, который и должен быть установлен законом.

В трудное время на подобные вопросы смотрят не так, как во времена благополучия, и всегда думают о слоях населения, для которых могли бы существовать социальные показания для такого вмешательства. Доброй воли заинтересованного лица недостаточно, чтобы оправдать подобное вмешательство с точки зрения правовой и этической.

Новым положением в формуле врачебной клятвы мог бы быть вопрос о применении методов, результаты которых еще сомнительны. Примером этому может служить случай, когда врач лечил целый ряд женщин противораковым средством, хотя еще была возможность произвести им операцию и, быть может, их излечить.

Как бы мы ни искали действительного противоракового средства, нужно все–таки придерживаться мнения, что применять противораковое средство дозволено только тогда, когда хирургическая операция уже невозможна. Пока в лечении рака еще не достигнуто решительных успехов, следует считать хирургическое вмешательство с последующим облучением единственно правильным способом лечения, и это положение пока еще незыблемо. Врач, естественно, и здесь иногда попадает в затруднительное положение, так как каждый врач применяет только средство, в действенности которого он убежден. Но этого недостаточно для конечного результата и поэтому также и для требований врачебного мышления и действий.

Вскоре после второй мировой войны привлек к себе внимание полунаркоз, так как его применением стали злоупотреблять, что могло бы оказаться пятном на совести врачей. Криминалисты установили, что некоторые лекарства могут вызывать состояние полунаркоза, когда задержки отпадают и человек может рассказать кое–что такое, о чем он в иных условиях безусловно умолчал бы (анализ под наркозом). Таким образом, в этих случаях происходило изучение души и притом средствами, которые предоставляла медицина, причем врачи помогали их применению. Подобный метод, разумеется, может вызывать в лкЗдях негодование; если врач помогает выведать у человека его тайну, то его поведение противоречит врачебной этике.

Далее следует рассмотреть лоботомию, являющуюся также новшеством в медицине и вторгающуюся в область врачебной этики. Было установлено, что рассечение определенных участков мозговой коры является само по себе неопасным вмешательством и не вызывает явных последствий — параличей и т. и., но оно может изменить личность человека. Неукротимые люди становятся кроткими, волки — ягнятами; но также и этим методом вскоре завладели не медики, и пагубные последствия, возможные при применении этого метода, не оставляли сомнений. Можно вполне представить себе, что сулит подобное вмешательство во времена диктатуры или в случаях, когда затронуты интересы могущественного человека. Если к лоботомии прибегает психиатр, то это врачебное действие; для правильности его применения достаточно законов. Но если люди покидают область медицинского мышления и ставят себе иную цель, то врач не вправе участвовать в этом. Гиппократ этого еще не знал; это достижение нашего времени.

К этой области относится также и проблема искусственного оплодотворения. Это — типичный пример того, насколько люди склонны превращать хорошее дело в дурное. Метод этот, как известно, придуман уже давно, с целью улучшения породы скота. В некоторых местностях рациональное разведение скота весьма затруднительно, так как доставлять производителей в отдаленные места невозможно; в этих случаях искусственное оплодотворение оказывается полезным.

Затем появилась мысль перенести эту методику также и на человека. Тема эта стала актуальной потому, что с некоторого времени в ряде стран искусственное оплодотворение женщин приобрело весьма широкое распространение. Здесь мы не располагаем статистикой, но иногда узнавали о потрясающих цифрах. В этом отношении на первом месте находятся США; это объясняется тем, что там чаще, чем где бы то ни было, повинным в отсутствии детей в браке принято считать мужа. Когда о методе искусственного оплодотворения узнали, то различные организации, разумеется, высказались по этому поводу. Мы не станем вдаваться в подробности. Вопрос этот настолько сложен и может привести к такой путанице, что врач должен быть принципиальным противником этого метода.

Также и этот раздел врачебной этики, естественно, не входил в гиппократову клятву, которую по разным причинам пришлось модернизировать. Это в 1948 г. совершила уже упоминавшаяся нами Всемирная организация врачей, сформулировавшая так называемую женевскую клятву. Содержание ее проникнуто духом Гиппократа, основывающимся на человечности. Ибо печальный опыт второй мировой войны показал всю необходимость выдвигать на первый план именно законы человечности.

 

3. Стиль мышления клинициста

Предпосылкой для действий клинициста является комплексное мышление. К основе, полученной им в годы учения, присоединяется эмпирическое начало, его собственный опыт. Им он и руководствуется при рассмотрении каждого случая, т. е. при диагнозе и лечении. Вторым фактором является трансцендирующая (интуитивная) форма мышления (Rothschuh). Здесь определяющим является не опыт, а нечто непостижимое. Здесь речь идет не о вере, но также и не о науке. Третья форма мышления соответствует индуктивному направлению, которого придерживались и придерживаются врачи–рационалисты, старающиеся находить общие законы, которые возможно применять в каждом случае. Также и здесь наряду с естественнонаучными средствами находят себе выражение отвлеченные ходы мысли. Именно таково существо медицины, и если клиницист, т. е. больничный врач, имеет возможность применять все виды исследования, то для врача–практика это служит отправной точкой, это лишь означает, что деятельность медика всегда связана с принятием решений.

В соответствии со сложностью медицины как таковой мышление и поведение врачей тоже должно быть многообразным. Те из них, у которых имеется установка лишь на одну строго ограниченную форму мышления, находятся в меньшинстве. Быть может, медик становится хорошим врачом именно благодаря тому, что он, располагая многими формами мышления и системами лечения, может в каждом случае выбирать или даже комбинировать нужные ему, причем все это представляется не систематикой, а искусством целесообразных мышлений и действий, конечная цель которых — возвращение здоровья больному.

Мышление современного врача следует оценивать с нескольких точек зрения (Rothschuh): мысли должны быть логичными, т. е. допустимыми; они должны быть правильными, т. е. поддаваться контролю и проверке, быть доступными рациональному способу доказательства; индуктивное мышление позволяет это. Мышление и знания врача также должны использоваться, так как речь идет о достижении цели. Но никто не станет требовать, чтобы эти знания, приобретенные врачом, были исчерпывающими. К этому надо стремиться, но такое желание неисполнимо и представляется утопией.

Естественно, в глазах всех врачей имеет наибольшее значение каузальное мышление: установить причину заболевания, ее устранить и предотвратить в будущем — вот смысл медицины. Но на другой стороне находится лечение, имеющее в виду исход, а не начало. И чем меньше нам известна причина болезней, тем более важным — для практических задач — представляется врачу финальное мышление. И здесь, впрочем, возникнет необходимость прийти к соглашению и создать теорию медицины, признающую оба вида мышления. Это было бы тем легче, что финальное мышление и лечение не безусловно являются противоположностью каузальному, но скорее его полярным дополнением. Между ними обоими лежит время, а именно прошлое и будущее. Оба направления различаются именно этим, а не противоположными представлениями о биологическом процессе.

Логика каузальной терапии, конечно, заслуживает признания. Но, несмотря на это, мы не можем утверждать, что по устранении причины всегда отпадает и ее последствие. Ибо, как высказался Grote, каузальная терапия применяется всегда с опозданием, только практический врач нуждается в каузальном мышлении, но также и в каузальной терапии и даже тогда, когда — это касается мыслительного процесса — при этом допускаются упрощения, т. е. искусственные приемы. Но практик все мыслит финально, он хочет вылечить больного, и в этом весь смысл, цель и конец. Ведь латинское слово «finis» значит и «цель» и «конец».

Но независимо от того, какую форму мышления мы в настоящее время изберем, врач всегда мыслит, и поэтому от его личных способностей, от его индивидуальности зависит, как он использует медицинское мышление.

Для распознавания и лечения он нуждается в представлении, которое он получил в аудитории и палатах клиники; это зависит частично от доходчивости преподавания, но прежде всего от качеств студента. Эта схема или представление, которое сложилось у врача, не должно быть неподвижным; множество новых сведений и возможностей лечения приводит к изменениям в мышлении и действиях врача. Но, несмотря на это, мы всегда видим, что основа мышления сохраняется в целости и то, что воспринято в высшей школе, стало непреходящим, удержалось в сознании врача. Ссылку на слова учителя не следует рассматривать как ошибочный консерватизм, но как хорошую основу знаний врача.

Практическому врачу обыкновенно следует на основании того, чему он научился и что наблюдал, выработать свою собственную схему мышления, в которой содержатся и многие его собственные мысли и соображения. При этом определяющим является не какое–то стремление к оригинальности, а глубокое размышление и переработка, и чем больше представлений накопляет врач об этой субъективной изменяемости в мышлении, тем больше с нею следует соглашаться и тем выше ее ставить. При этом проявляются субъективные и личные качества.

Несмотря на это, все упомянутые формы мышления и теории удовлетворить нас не могут, и поэтому вполне понятно, что интернист Gustav von Bergmann сказал, что, по его мнению, очень важно выработать новое понимание болезненного процесса и тем самым, возможно, и проложить другие пути для мышления в медицине; но jan как люди предпочитают держаться за все старое, то это новое мышление, пожалуй, с трудом проложит себе путь, так как требует ино. го взгляда на проблемы медицины.

Некоторые начинания и новые ходы мысли, впрочем, уже заметны. Следует напомнить о кибернетике и об учении о стрессе. В этой связи можно упомянуть также и о математике и статистике. Они обогатили биологию и медицину, обеспечив возможность посредством статистического анализа разделить количественные данные на случайное и закономерное. Таким образом был достигнут подъем современного вычисления вероятностей, и медицина иногда уже пользовалась этим, создавая, например, математическую модель, чтобы следить за возникновением раковой болезни. Мы получаем при этом представление о связях между закономерностью и индивидуальным состоянием.

Медицинское мышление нельзя просто отождествлять с философским или логическим. Ведь в медицине даже и ложный путь иногда ведет к благоприятным результатам и, наоборот, даже правильное мышление не бывает увенчано успехом. Очевидно, также и здесь могут сталкиваться правильные и неверные ходы мысли и затем в сочетании давать результат, в котором можно найти и те и другие элементы. Для медицины это весьма характерно и влияет на ее отношение к философскому мышлению. Философ Eduard May сказал однажды, что свободной от мышления медицины как искусства быть не может, тем более свободной от мышления медицины как науки. На практике, т. е. у врача, находящегося у постели больного, вначале, когда он имеет дело с обыкновенным случаем, упомянутые мыслительные процессы, конечно, не возникают; все получается, так сказать, само собой, автоматически, и нахождению правильного пути помогает опыт. Положение, конечно, иное в сложном случае, когда надо применить весь запас научных знаний, опыта и мыслей.

Нет никаких сомнений в том, что медицина обладает единственной в своем роде структурой. Ни одна другая наука не построена так, как медицина, и не связана так тесно со всеми областями жизни. И так как речь всегда идет о людях, каждый из которых отличается особенными свойствами, то уже из этого вытекает неповторимый образ медицины. Точное и описательное природоведение, физическое, химическое, биологическое и психологическое мышление, исследование и народная мудрость, магия и оккультизм, наркотики и мистика, религия и мировоззрение, этика и законодательство, криминалистика, педагогика и социальная политика, дух холодного исследования и сострадательная благотворительность, природа и ее противоположность — все это мы, как подчеркивает Е. May, можем найти среди всего того, что можно обнаружить и установить в области медицины. И сюда относится не только это, но и многое другое, и если мы примем во внимание еще и неповторимость человека как индивида и поражающих его болезней, то мы убедимся в калейдоскопическом характере медицины и в сложности медицинского мышления и действий врача.

Именно эта сложность и приносит медицине величайшие трудности. Ведь речь никогда не идет о чем–то отдельном; речь идет о сложных взаимосвязях между органами, о сложных взаимосвязях, из которых мы можем узнать лишь малую часть. Функции желез внутренней секреции нам уже довольно ясны; мы, например, научились учитывать преобладающую роль придатка головного мозга; таково же положение с принципами кибернетики, величественным механизмом, регулирующим все биологические процессы, побуждающим и тормозящим, насколько этого требует сохранение нормального состояния здоровья. Но как мало, несмотря на все это, мы еще знаем, как много остается такого, что еще требует исследования! Однако в медицине нельзя обозначать то, что еще не известно, как несуществующее. Она всегда должна быть готова осваивать новые данные, даже если это новое вначале не поддается включению в ее собственные системы мышления. Врачи должны учиться не удивляться даже самому чудесному или не отвергать этого именно потому, что оно столь абсолютно ново. Этому должна была нас научить история всех времен, а особенно история XX века.

Эта столь сложная профессия, полная всяческих трудностей, стала уделом врача, располагающего знаниями, неполноту которых он вполне сознает, обладающего и выполняющего задачу, не свойственную ни одной другой профессии. Образ врача, несомненно, окружен немеркнущим ореолом, насколько иным стал тип врача на протяжении тысячелетней истории культуры!

В догиппократовы времена врачевание было доверено жрецам, и только Гиппократ разграничил обе эти профессии. Затем наступила продолжительная эпоха, в течение которой врачи старались выработать для себя научное мировоззрение и по меньшей мере собрать воедино все то, что могло бы помочь больному. Средневековый врач опять–таки имел другой образ мыслей и подходил к больному с авторитетом своих умозрительных построений.

Лишь столетия спустя появился врач–естествоиспытатель и прежде всего гуманист, и теперь путь для движения вперед открылся для успехов медицины. При этом развилось особенное понимание врачевания. В глазах врача болезнь стала естественным процессом, поражающим организм человека, процессом, над которым больной должен одержать победу, причем врач помогает ему в этом как союзник.

Делать это врачу позволяет его умение, а основой для врачевания всегда остаются его познания в естественных науках. Этот союз между врачом и больным проявляется также и в том, что врач уже не погружается в мистические тайные действия, как было когда–то, но насколько это возможно, разъясняет больному, чем он болен и как протекает его болезнь, дает ему указания насчет его поведения, диеты и приема назначенных ему лекарств. Если возникает вопрос о хирургическом вмешательстве, то врач должен дать больному все необходимые разъяснения, но предоставить ему самому решать, согласиться ли ему на операцию или же отказаться от нее.

Таковы рамки деятельности врача в наше время, по меньшей мере в тех случаях, когда врач еще памятует о своей профессии и своем призвании в духе старых врачей. Именно в наше время врачу трудно сохранить этот первоначальный стиль, но это — вопрос особый.

Врач и философ Karl Jaspers полагает, что врачевание опирается на два основания. Одним из них являются естественнонаучные познания и их практическое применение, другим —• этика человечности. Врачу никогда не следует забывать о достоинстве больного, который сам решает свою судьбу, и о невозвратимой ценности каждого человека. Следует также сказать, что такой взгляд может относиться только к врачу, преисполненному идеалов. Научной стороне медицины обучают в высшей школе, и она доступна изучению. Что касается человечности врача, то ей нельзя ни научить, ни научиться; она является традицией, которая передается и с первого же дня преподавания медицины на примерах и образах постепенно внедряется в будущего врача, пока он не проникнется ею и не станет врачом в духе Гиппократа. Для этой части медицины учебных часов не бывает; учащийся должен всегда незаметно ее воспринимать, и нельзя упускать даже малейший случай показать студенту, что речь идет не о пустых словах, а о глубоко прочувствованном призвании врача.

В своей практической деятельности врач, как это вполне ясно, должен пролагать для себя правильный путь между идеалом и повседневностью. Наше время с его материалистической установкой и отрицательным влиянием конъюнктуры и недостатка времени не дает врачу всегда помнить об упомянутом идеале. Но это возможно, и об этом свидетельствует пример многих выдающихся врачей, никогда не забывающих об идеале и всегда придерживающихся положения, которое когда–то высказал известный интернист Нотнагель: «Хорошим врачом может быть только хороший человек». В этих идеальных образах врачей незаметно для нас сказывается древность, когда врачи были жрецами при храмах, если кажется, что даже взгляд врача помогает больному, то это относится к неумирающему типу врача, хотя он и стал редкостью.

В эти стремления врача соответствовать идеалу вторгается повседневность; она, разумеется, бывает разной в каждую эпоху, а вместе с нею изменяются и ее влияния на деятельность и сознание врача. Современный врач часто бывает разочарован, если не может соответствовать этому идеалу.

Все эти положения надо медленно внедрять в сознание студента. В высшей школе время учащихся настолько заполнено, что у них нет возможности размышлять над действительной сущностью врачебной деятельности, но их следует незаметно для них самих к ней приобщать. У студентов в большинстве случаев очень рано появляется наклонность к специализации; это явление связано с нашим временем, и его, по–видимому, уже не устранить, хотя уже сильны стремления снова возвеличить прекрасную профессию врача–практика, подвизающегося во всех областях медицины.

Тенденция к массовости охватила в одинаковой степени и врачей, и больных. Больные, видимо, не замечают этого и даже довольны этой переменой, но многие врачи встречают это знамение эпохи с недоверием и недовольны им; они охотно придали бы отношениям между врачом и больным их прежний характер. Многие врачи не согласны с тем, чтобы больные (это касается, естественно, застрахованных) являлись к ним с уже готовым диагнозом, который они поставили себе сами, и со списком лекарств. Хороший врач и разумный больной должны ограничиваться возможно меньшим числом вмешательств и воздерживаться от расточительности в назначении и потреблении лекарств.

Многие больные проявляют неблагоразумие. Многие обращаются к врачу, желая в любом случае подвергнуться лечению: они стремятся быть здоровыми, это понятно, и они испытывают чувство страха, так как боятся умереть. Поэтому они допускают преувеличения, приходят со всякой мелочью и беспокоят врача даже ночью. Другие обращаются к врачу поздно, даже чересчур поздно, хотя им было бы возможно помочь при своевременном лечении. Между этими двумя крайностями врач должен находить правильный путь. Больной хочет, чтобы его лечили, он хочет получить советы, и если врач скажет ему, что ему ничего не нужно и что все пройдет и так, то он будет разочарован и обратится к другому врачу, который приведет ему длинное латинское название и назначит ему несколько лекарств. Ввиду этого врач, даже если он честен и благоразумен, вынужден считаться с желаниями больного; иначе он потеряет свою практику. Далее: раньше больные хотели только выздороветь, они желали получить рецепт или совет насчет диеты и не особенно интересовались причинами. Теперь они хотят знать многое и, если следовать их желанию, то каждое назначение пришлось бы сопровождать лекцией об их болезнях. Ввиду этого они несколько теряют веру в своего врача, и это часто дурно влияет на течение их болезни и выздоровление.

Больной не перестает задавать вопросы своему врачу, он хочет, чтобы его успокоили. Тут снова возникает вопрос, должен ли врач говорить больному все правду. С обеих сторон встречаются фанатики правды: больные, обладающие мужеством, чтобы узнать даже самый дурной прогноз, не падая духом; равным образом и врачи, считающие нужным говорить больным всю правду. Такой взгляд в общем неправилен. О неблагоприятном прогнозе следует сообщить родным больного, но в нем надо поддерживать надежду, способствующую его выздоровлению.

Врач также не должен упускать из вида, что каждое слово, сказанное им больному, последний воспринимает как откровение и никогда его не забывает, и что эти высказывания врача могут влиять на течение болезни.

Ведь больной думает о своей болезни, он боится и надеется, и все это вместе образует фактор, существенный для течения болезни. Но наше время склонно придавать все это забвению, так как на первом плане находятся великие открытия и достижения медицины, касающиеся диагностики и лечения. При этом все остальное, а именно все относящееся к психике, оказалось в пренебрежении. Ведь некоторые врачи в душе отвергают существование невротиков и неврозов, так как этот комплекс, по–видимому, больше не входит в рамки подлинной медицины; они ищут одних только органических заболеваний, хотя в настоящее время неврозы играют очень большую роль. Все это теперь осложняет отношения между врачом и больным, и хотя мы и не можем вернуться к прошлому, все–таки у многих появляется сокровенное желание, чтобы снова появились домашние врачи, хотя и в новой форме.

Трудности в отношениях между врачом и больным в наше время зависят не только от недостатка откровенности и эгоизма со стороны многих больных, но также и от того обстоятельства, что в оценке человека вообще произошел перелом и отношение врача к его профессии значительно изменилось. Последствия этого для врачей состоят в том, что они замыкаются в себе, задают мало вопросов, мало говорят и ограничиваются лечением больного, коротко говоря, что они — так выразился Jaspers — чуть ли не уподобляются ветеринарам. Другая часть врачей, конечно, старается апеллировать к разуму больного и в соответствии с этим и поступать.

Врачу, в частности хорошему врачу, приходится значительно труднее, чем думает большинство людей. Он носит в себе идеальный образ врача и изо дня в день борется против обыденной действительности. Он видит трудное положение и нужду больного и знает пробелы своей науки. Уже Гиппократ чувствовал этот разлад и пытался устранить его тем, что попросту разъяснил, что безнадежных больных нельзя продолжать лечить. Этика врача исключает такие взгляды также и потому, что в настоящее время значительно труднее провести границы между возможным и безнадежным, и потому, что мы не знаем, не появится ли завтра лекарство, которое принесет избавление и исцеление даже от тяжелейшего недуга. В примерах правильности этого положения, конечно, недостатка нет. В наше время, ознаменовавшееся разными кризисами и переменами, должны были измениться и образ врача, и представление о нем. Несмотря на это, индивидуальность выявляется все сильнее и сильнее, и типология врача дает нам разные формы. Примечательно, что при этом число скептиков увеличивается. То обстоятельство, что медицине удалось значительно продлить жизнь человека, многих не удовлетворяет, так как предотвратить смерть мы все–таки не в состоянии. Некоторые врачи доводят свое скептическое отношение до цинизма. Другие становятся натуралистами, видящими безжалостность природы и ее безразличие к отдельным существам. Таковы опасности, угрожающие врачу; следует признать, что каждый врач — хотя бы один раз на протяжении своей деятельности — стоял перед опасностью впасть в ту или иную крайность в своем бытии и сознании.

Как может врач преодолеть все эти трудности и опасности? Это зависит от его дарования, от его способности надеяться. Конечно, это трудно ему, но все–таки он не забывает и того, что всякая помощь, какую он оказывает человеку, свойственна его профессии и его призванию. Никакие несбывшиеся надежды, никакое разочарование не могут разубедить его в непреложном значении его действий. Также и неблагодарность, с которой он сталкивается так часто, не должна вызывать в нем презрения к людям. Только таким путем может он одержать победу над трудностями своей профессии; впрочем, это относится не только к врачам, но и ко всем людям.

Гиппократ высказал положение, что врач, являющийся философом, становится богоподобным. Что имел он этим в виду? Конечно, не философские знания или учения, но деятельность именно таких врачей, которые исполняют свой долг, мысля и вкладывая в это душу, так как жизнь преисполнена мудрой любви даже тогда, когда реальность это затемняет. Одних удручает то обстоятельство, что они остаются непонятыми, другие ищут прибежища в самообмане, но многие едва ли понимают, что означает быть врачом, быть человеком. Jaspers выразил это так: «Наибольшее, что врачу иногда удается, — это сделаться спутником больного во всей его жизни, как человек рядом с человеком, в неисчислимых проявлениях дружбы, возникающей между врачом и больным…

Тогда врач, в конце концов, все–таки становится идеальной фигурой. Он должен быть личностью, которая все это осуществляет, не обманывая, более того, этого непосредственно не желая. Всему остальному — применению лечебных средств и методов — возможно научиться. Но научиться великому не может никто, в том числе и врач. Только повседневная работа, общение с больным дает представление о внутреннем мире врача и указывает, к какой группе врачей он принадлежит».

Врач, стоящий у постели больного и желающий избавить его от страданий, автоматически делит свои действия на четыре акта: собирание анамнеза, исследование, постановка диагноза, лечение. (Диагноз часто бывает ясен уже из анамнеза, но в большинстве случаев благодаря исследованию.) Таково классическое деление действий врача, и если в клинике последние, как возможно понять, совершаются со значительно большей точностью и в течение более продолжительного времени, чем в амбулаторной практике, когда врач стеснен во времени, то и в последней все–таки сохраняется основное деление на четыре части, так как без него успех в работе врача невозможен.

Значение анамнеза каждый врач представляет себе вполне ясно. Чем точнее и глубже будет установлена предыстория заболевания, тем легче будет путь к диагнозу; хорошо составленный анамнез значительно помогает распознать заболевание. Разумеется, надо обладать известным навыком, чтобы правильно задать вопросы и получить необходимые сведения.

Собирание анамнеза основано на вопросах врача и ответах больного или его близких; короче говоря, эго — беседа, продолжающаяся до того, пока не сложится картина, которая затем даст хороший анамнез. Врач записывает анамнез, но больной должен дать ему соответствующий материал, и искусство врача в том, чтобы толково и тактично узнать от больного также и то, чего он, по непониманию значения этого или преднамеренно, не говорит или не хочет рассказать. Следует также помнить, что больной о многом не думает или многого недооценивает, и искусство врача именно в том, чтобы задавать нужные вопросы, даже если они кажутся больному лишенными всякого значения. Поэтому врач уже вначале должен знать, какого направления ему держаться, и хотя он на основании первых слов больного еще не вправе ставить диагноз, но ответы больного все же дают ему указания насчет дальнейших вопросов и диагностических возможностей.

Лишь благодаря этому он получает возможность приступить к систематическому расспросу больного. В клинике такой расспрос производится весьма подробно, а в повседневной работе практического врача, разумеется, только бегло, но в большинстве случаев это допустимо, так как более сложные случаи обыкновенно передаются врачу–специалисту или в клинику. Но для клиники точный и ясно написанный анамнез совершенно необходим.

Во многих случаях бывает достаточно, если анамнез начинается со времени появления больного на свет, т. е. сообщает только о нем, о перенесенных им болезнях, чтобы затем перейти к описанию его расстройств и начала данного заболевания. В других случаях бывает важно получить сведения также и о родителях и прочих родственниках больного. Это имеет значение для постановки диагноза, когда речь идет о семейных заболеваниях, о наследственных страданиях, как диабет, мании, душевные болезни и т. д. Важные при этом частности зависят от каждого случая.

Если больного доставляют в клинику с диагнозом воспаления легких или если врач в своей частной практике тут же ставит предположительный диагноз воспаления легких, то анамнез, разумеется, может быть очень кратким и ограничиваться главным обра зом перенесенными заболеваниями и, может быть, также и непосредственным обстоятельством, которое больной считает причиной своего заболевания.

Но чем менее с самого начала ясна картина болезни, тем более необходимо получить возможно точный анамнез и осведомиться обо всем, что относится к биографии больного. Если речь идет, например, о неврозе, то надо разобраться в домашней жизни, в обстановке по месту работы и в частной жизни больного. Ибо многое становится понятным только после того, как мы получили правильное представление о больном и о воздействующей на него среде. Из этого следует, что ответственным за анамнез является врач, хотя больной нередко преднамеренно обманывает врача. Опыт врача и рассказ больного приводят первого к правильному выводу, помогающему поставить диагноз.

Собирая анамнез, врач должен стараться избегнуть опасностей, которые здесь имеются. Если больной жалуется, например, на головные боли и врач спрашивает больного о его пищеварении, то для больного речь идет о двух органах, по его мнению, не имеющих ничего общего, то для врача важно знать, не могло ли быть связи между головными болями и плохой деятельностью кишечника. При неврозах, а также и при язве желудка, которую в настоящее время считают неврозом органа, больной вначале не поймет, почему врач так настойчиво расспрашивает его об условиях его работы. Можно было бы привести много других примеров того, что больной часто удивляется расспросам врача, не понимая, что последний имеет в виду.

Другая опасность при собирании анамнеза заключается в том, что больной, страдающий определенными болями или недомоганием, или необычными ощущениями в области того или иного органа, связывает их с определенным диагнозом, с представлением о том, чем они могут вызываться. И вот он приходит к врачу с диагнозом, например, ревматизма, так как страдает болями в левой руке. Врач, естественно, должен сначала принять этот диагноз, но при этом знать, как ему его расценивать, и только исследование подтверждает или отвергает предположение больного. Таким образом, врач должен принимать к сведению, что у каждого больного имеется личный опыт и что он на основании этого ставит приемлемый для него диагноз. Больной не скажет, что у него боли в верхней части живота справа, но будет говорить о своей желчи, беспокоящий его.

Больной, далее, почти всегда бывает склонен происходящее внутри проецировать кнаружи и считать причиной своего заболевания то или иное воздействие внешнего мира. Это наблюдается постоянно. Раковую опухоль, расположенную вблизи от поверхности тела, больной связывает с травмой, хотя она была незначительной; самопроизвольный перелом кости, разумеется, был вызван несчастным случаем, и если прибавить к этому стремление больного получить ренту в связи с несчастным случаем, то мы поймем, почему причина болезни, лежащая в организме, так часто переносится во внешний мир.

К анамнезу имеет отношение все то, что касается больного. Естественно, что каждый врач располагает схемой, которой он придерживается, расспрашивая больного, но в отдельных случаях он, конечно, выходит далеко за пределы этой схемы, чтобы получить существенные сведения, которые могли бы объяснить возникновение болезни. Таким образом, хорошо собранный анамнез есть существенная часть медицинского мышления. К типичным относится вопрос о потреблении алкоголя, о курении и о перенесенных заболеваниях, причем, казалось бы, излеченный сифилис раньше всегда имел еще большее значение, чем в настоящее время. Особенно сложно бывает собрать анамнез при душевных заболеваниях, будь это депрессия или же другое страдание. Именно депрессия часто бывает предвестницей другого заболевания, например, тяжелого артериосклероза, которого больной субъективно пока еще не замечает, но который все–таки возможно обнаружить, если врач, обратив внимание на рассказ больного, исследует его с этой точки зрения.

В клиниках собирание анамнеза нередко поручают одному из молодых врачей, что часто приводит к получению недостаточных сведений. Ведь анамнез должен быть чем–то большим, чем сообщение о перенесенных болезнях и предполагаемых причинах последних. Одновременно с анамнезом должна начинаться терапия; анамнез является, так сказать, частью лечения, и он, несомненно, является важнейшей и простейшей предпосылкой для диагноза.

Примером этому может служить больной, страдающий артериосклерозом и поэтому поступивший в клинику. В данном случае вопрос о потреблении никотина, алкоголя и кофе особенно важен; ведь никотин, как известно, — яд, поражающий артерии; алкоголь по другим причинам также может способствовать возникновению тяжелого артериосклероза. Проблема кофе и обызвествления артерий, правда, еще не разрешена, но некоторые люди, несомненно, чувствительны к кофеину.

Если в клинику поступает мужчина, жалующийся на боли в ноге, то едва ли следует думать об артериосклеротическом процессе в бедренной артерии, если речь идет о сравнительно молодом человеке, который не курит. Но если это пожилой человек, выкуривающий много сигарет в день, то врач сейчас же подумает о возможном сужении просвета бедренной. артерии. Поэтому вопрос о никотине весьма важен. При собирании анамнеза у страдающего артериосклерозом следует выяснить также и имеющий большое значение весь образ его жизни, обстоятельства на работе и обстановку в семье; ведь мы знаем, как велико значение нервной нагрузки для раннего обызвествления артерий. Так называемая болезнь руководящих работников, столь типичная для нашего времени с его вечной спешкой, отнюдь не модное название, но действительно частое явление, которое раньше составляло редкость и указанного названия не носило.

К симптомам артериосклероза и предшествующих ему расстройств, так называемого пресклероза, относится высокое артериальное давление, которое, как было установлено в последнее время, весьма часто носит семейный характер. Поэтому вполне обоснован вопрос врача, собирающего анамнез, не страдают ли повышенным артериальным давлением другие родственники больного, не было ли у них заболеваний сосудов или инсультов и т. п. Даже вопрос, не бывает ли у больного озноба, не излишен в связи с артериосклерозом, так как озноб свидетельствует о мобильности сосудистой системы и может помочь дифференциальному диагнозу между обызвествлением сосудов и сосудистым неврозом.

Многие больные жалуются на чувство онемения в конечностях; но их следует об этом спросить, так как сами больные редко говорят о нем. Такие парестезии имеют значение, когда отмечаются на нижних конечностях; подобные расстройства чувствительности в области верхних конечностей обыкновенно не бывают связаны с обызвествлением. Все эти сведения надо у больного добыть; мы не можем требовать от него, чтобы он подумал об этом сам.

Этого нельзя требовать от больного уже потому, что только медицинские познания в целом и искушенное медицинское мышление позволяют нам обнаруживать взаимосвязи и возможности, известные только врачу. Ведь этим он и отличается от знахаря и шарлатана, так или иначе соприкасавшихся с медициной и теперь считающих себя способными лечить. Задача врача, состоит также в том, чтобы выявлять ранние симптомы заболевания, а к ним именно при артериосклерозе относятся слабые тяну–щие боли в икрах или в бедрах, при продолжительном сидении в одном и том же положении, или же быстрое утомление после непродолжительной прогулки. Все это — симптомы, привлекающие к себе внимание врача даже при отсутствии явного процесса обызвествления. Но в интересах лечения распознавание разных симптомов (ранняя диагностика) имеет огромное значение.

Большинство людей обращается к врачу, так как их беспокоят боли. Эти люди, естественно, указывают также и место болей. Врач, собирающий анамнез, должен получить все возможные сведения насчет этих болей. Ведь и боли могут быть разными: сверлящими, колющими, режущими, тупыми, сильными, очень резкими. Короче говоря, надо получить представление о всех степенях этого патологического ощущения, прежде чем переходить к их характеристике. Кроме того, боль может быть постоянной или появляться по временам; также и это важно для врача, который на основании слов больного должен вступить на путь, ведущий ' к диагнозу. Но боль всегда является сигналом и поэтому в сущности физиологическим явлением, которым располагает организм, — естественно не в телеологическом смысле, а потому, что сигнал этот есть проявление исцеляющей силы природы. С точки зрения медицины следует высказать сожаление, что некоторые тяжелейшие заболевания вначале не сопровождаются болями, и при них этот предостерегающий сигнал отсутствует. Примером могут служить многие виды злокачественных опухолей, при которых боли часто появляются только тогда, когда новообразование уже широко распространилось, что сильно затрудняет вмешательство или его исключает.

Итак, для анамнеза описание болей очень важно, гак как они часто составляют главную жалобу и приводят больного к врачу. Это же следует сказать и о лихорадке как о симптоме, начало и течение которой необходимо точно описать, собирая анамнез. Исхудание больного тоже играет роль, и о вопросе насчет потери веса врачу нельзя забывать.

Наряду с этими обычными вопросами в последнее время появилась необходимость во многих случаях спрашивать больного, не был — ли он недавно в тропических или вообще в чужих странах, не работал ли он за границей. Это оказалось необходимым потому, что также и в средней Европе иногда наблюдались тропические болезни, полученные при поездках во время отпуска, занесенные иностранными рабочими или лицами, возвратившимися на родину из–за границы. Это в большинстве случаев эпидемические болезни, начальные симптомы которых незнакомы европейскому врачу. Поэтому врачи, сведущие в тропических болезнях, обращают внимание на эти возможности и советуют европейским врачам при собирании анамнеза в подходящих случаях спрашивать больного, откуда он приехал, не был ли он в последнее время в тропической стране и не общался ли он с людьми, оттуда приехавшими. Трагическая судьба некоторых больных, которым такой вопрос задан не был, показывает, сколь необходимо, особенно в неясных случаях, подумать о возможности тропической малярии, оспы, проказы и других болезней, обыкновенно не встречающихся в Европе. В связи с пребыванием иностранных рабочих также требуется ставить такой вопрос.

Таким образом, собирание анамнеза весьма часто является сложной задачей и предъявляет высокие требования к логическому мышлению и опыту врача, и чем менее определенны первые высказывания больного, тем точнее и детальнее должны быть вопросы врача, часто выходящие далеко за пределы обычной схемы; это должно облегчить путь к диагнозу. Ибо самостоятельный рассказ больного и его ответы на вопросы врача должны благодаря опыту данного врача и всеобщему опыту дать законченную картину.

После собирания анамнеза производится исследование и определение объективных изменений, причем анамнез указывает врачу путь, точку, орган, часть тела, на которые врачу теперь следует обратить сугубое внимание. Ибо только исследование приводит к правильному или предполагаемому диагнозу. Также и для исследования существует известная схема, которой врач придерживается особенно тогда, когда хочет произвести полное исследование больного.

В общем и целом врач при этом пользуется методами осмотра, ощупывания, выстукивания и выслушивания. К этому прибавляются — в зависимости от случая — и специальные исследования, как исследование глазного дна, рентгенологическое, эндоскопия, электрокардиография, лабораторные исследования, а в случае необходимости и пробное иссечение ткани. Но эти специальные исследования производятся только в единичных случаях. К обычным методам исследования при внутренних и при большинстве хирургических заболеваний принадлежат исследования, названные первыми, начинающиеся с осмотра (инспекция). Это, несомненно, древнейший метод врачебного исследования и составная часть не врачебной диагностики: он касается общего вида больного, его бледности или покраснения его кожи, желтоватого окрашивания склер его глаз и пр., между тем как пальпация, т. е. ощупывание и нажатие рукой, является уже исключительно делом врача. Ибо только врач может определить, например, уплотнение печени, наличие опухоли, инородного тела под кожей и т. д.

Затем осматривают полость рта и зев, а прежде всего саму кожу, часто дающую нам важные диагностические признаки. К наружным исследованиям относится также исследование пульса, который может быть учащенным или замедленным, напряженным, правильным; в прошлом многие врачи придавали этому исследованию большое значение и на основании качества пульса умели делать важные выводы. В настоящее время измерение артериального давления производится небольшим прибором, ставшим важным инструментом в руках каждого врача.

Перкуссию, как известно, первым начал применять венский врач Леопольд Ауенбруггер, в 1761 г. опубликовавший свой труд под названием «Новое открытие…». Его открытие состояло в выстукивании грудной клетки больного с целью определения, на основании различия в полученном звуке, скопления жидкости в грудной полости. Затем в течение некоторого времени метод Ауенбруггера был забыт, пока сначала Корвизар и Лаэннек, а затем Шкода не извлекли его снова из забвения и научно дополнили. Обучиться перкуссии студент может без особых трудностей, но аускультация, тоже принадлежащая к элементарным методам исследования, связана со значительными трудностями и требует хорошего слуха; только при этом условии она дает ценные результаты.

При аускультации, которую тоже разработал Шкода, вначале пользовались простой трубкой, свернутой из бумаги, только для того, чтобы не прикасаться ухом к телу больного. Так возник клинический метод, позволивший различать шумы в области легкого и воспринимать сердечные тоны. Правильная оценка сердечных тонов позволяет ставить тонкий диагноз пороков сердца и определять их локализацию. Применявшаяся с этой целью бумажная трубка, разумеется, давно превратилась в другой инструмент — в маленькую трубку из дерева или пластмассы, какой пользовались старые врачи, или американский прибор для выслушивания с двумя резиновыми трубками. В настоящее время существуют большие электрофоны, позволяющие демонстрировать тоны сердца в аудитории перед студентами. Во всяком случае для начинающего перкуссия и аускультация являются важнейшими методами исследования, о которых ему читают лекции. Методы эти необычайно важны для всех разделов медицины, так как с них начинается часть изучения медицины.

В настоящее время к услугам врача, естественно, немало других относительно новых методов исследования; таково исследование посредством ультразвука, а также и электромиография и электроэнцефалография, которые применяются в неврологии.

Все эти методы, а в дополнение к ним и множество лабораторных исследований имеют своей задачей получить данные, на основании которых врач затем благодаря своему опыту и знаниям поставит диагноз. Этот мыслительный процесс соответствует собиранию и обработке данных и, таким образом, вполне характерен для кибернетики, которая приобретает все большее и большее значение в медицине. Обработка данных относится к задаче электронной счетной машины (компютер); поэтому появилось стремление применить этот принцип также и в диагностике. В некоторых клиниках компютеры уже применяются для установления диагноза или для его проверки.

В наше время господства техники не приходится удивляться тому, что идея и система счетной машины перенесены в медицину, чтобы помогать при установлении диагноза и назначении терапии.

Аппаратура компютера служит этой цели, и если она пока еще применяется лишь в немногих клиниках, то все–таки можно себе представить, что в недалеком будущем ее можно будет найти в каждой ординаторской комнате и что она, подобно стетоскопу и прибору для измерения артериального давления, станет необходимым инструментом в руках врача.

Компютер — электронная машина, обрабатывающая данные и работающая в сущности примитивно. Его способность состоит прежде всего в накоплении данных, и чем больше этих данных в нем собирается, тем скорее он становится в состоянии дать разумный ответ, если ему сообщают данные, касающиеся определенной ситуации. Врач хочет, чтобы компютер помог ему наилучшим образом поставить диагноз больному и назначить лечение, и при наличии компютера происходит, как выражаются специалисты, процесс оптимализации. Предпосылкой для этого служит способность машин учиться, она поэтому должна обладать рядом свойств.

Прежде всего она должна быть достаточно велика, чтобы быть в состоянии принять запас. Счетный механизм должен производить логические операции; должны быть входные каналы для программ и данных, как и выходные каналы для результатов вычисления. Говорят также и о конвенциях между врачом и машиной; они состоят в следующем: путем соответствующего программирования машина получает от врача данные и вопросы; сама она располагает многими такими программированиями, что позволяет ей обрабатывать новые данные и вопросы и давать ответы на них. Следовательно, врач должен задавать точные вопросы, если желает точных ответов. Все это возможно, так как машина способна получать и сообщать данные.

Болезнь, насчет которой врач хочет получить сведения, должна поддаваться распознаванию, причем врач должен указать различные симптомы или признаки; откуда он их получает, безразлично.

Машина дает сведения также и насчет лечения, после того как ей были сообщены специфические или только симптоматические данные. Она может давать сведения также и о побочных действиях лекарств, как и много других разъяснений. Но она, разумеется, должна обладать опытом; это значит — надо вписывать в ее память данные и дополнять их в том или ином случае.

Опыты с медицинским компютером, проведенные до настоящего времени, показали, что такая машина может быть полезна врачу. И все–таки мы не можем сказать, что будущее положение компютера п рамках диагностики и терапии уже обеспечено. На этот счет можно придерживаться различного мнения и даже полагать, что подобное введение машин есть вторжение в деятельность врача.

Отрицательная сторона пользования компютером заключается в опасности полного подчинения технике, в то время как сущность деятельности врача основана на непосредственном контакте между ним и больным, причем контакт этот ничем не может быть заменен. Если он отпадает, то отпадает и облегчающее действие слова врача. Пожалуй, одни только врачи старшего поколения почувствуют этот недостаток, в то время как более молодые и совсем молодые скорее признают положительные стороны диагностики при помощи машины.

Не раз уже приходилось слышать, что компютер сберегает время. Но преимущество ли это? В пользу компютера можно высказываться только в том случае, если машина дополняет, но не сокращает работу врача. Только при этом условии электронную диагностическую машину можно рассматривать как достижение, полезное для врача и для больного.

Трудность при установлении диагноза заключается также и в необходимости ответить на вопрос, имеется ли у больного, несмотря на его жалобы, какой–либо болезненный процесс или же это — вполне нормальное состояние; ответ зависит от того, где лежат границы нормы. Однако в большинстве случаев врач способен дать правильный ответ, и отличить норму от патологии не трудно. В исключительных случаях врач должен подумать и о симуляции или о много более частой аггравации, сознательном преувеличении незначительных расстройств.

Получение данных посредством различных методов исследования создает основу для диагноза, а тем самым и для лечения. Врачи бывают двоякого умственного склада. Одни подходят прямо к диагнозу; они видят больного, температурную кривую, отдельные характерные признаки, и этого им достаточно для диагноза. Они говорят: у человека с такими признаками может быть только, например, тиф; им помогает интуиция. Врачи другого умственного склада действуют систематически; они знают, что подобную температурную кривую дают определенные болезни, и представляют себе соответствующее число таких болезней; затем они рассматривают каждую из этих болезней, находят, что такой–то или такой–то здесь быть не может, и — путем исключения — приходят к правильному диагнозу. Можно пойти по любому из этих путей; первый более удобен, но надо обладать интуицией.

Весьма часто первоначальный диагноз бывает лишь предположительным. Дальнейшее наблюдение, применение других методов исследования, консультация врача–специалиста внесут в положение ясность и помогут поставить окончательный диагноз.

Цель диагноза — распознать болезнь, причем мы, имея в виду лечение, ищем причину заболевания и стараемся ее установить. Но мы часто не обнаруживаем причины и тогда применяем симптоматическое лечение, не удовлетворяющее врача, но часто неизбежное в трудных случаях. Весьма трудно поставить диагноз, если врач подходит к больному с чувством некоторого предубеждения; объективное исследование рассеет это чувство. Так как некоторые больные охотно обращаются к врачу даже по самому ничтожному поводу, то именно в этих случаях врач должен производить точное исследование, чтобы обеспечить себя от недооценки состояния больного и не пропустить действительно имеющегося заболевания. Такие больные обыкновенно сильно затрудняют задачу врача — отличить действительное заболевание от всего того, что преувеличивается или симулируется.

Разумеется, во многих случаях даже тщательные исследования, богатейший опыт врача, продолжительное размышление не приводят к правильному диагнозу. Число неверных диагнозов огромно, но было бы ошибкой объяснять их малыми способностями того или иного врача. В медицине много пробелов, а патологические процессы часто бывают настолько скрытыми, что их не всегда возможно обнаружить даже современными методами исследования. Все врачи страдают вследствие этих пробелов, но это факт, который надо принимать к сведению. Положение с каждым годом, естественно, улучшается; наши методы совершенствуются, к ним прибавляются новые, но остается сделать еще немало. Кроме того, некоторые тяжелые заболевания вначале не дают симптомов.

Задача медицины и врачебной профессии — сохранить человеку здоровье и уберечь его от болезней. При этом все более и более заметным становится профилактическое направление, так как предупредить болезни — лучше, легче и дешевле, чем от них лечить, и темами ряда научных конгрессов были профилактика и социальная гигиена. Профилактика является защитой отдельных людей от болезней, социальная гигиена — защитой всего общества, государства и, наконец, населения всего земного шара. Профилактика имеет в виду отдельную личность, социальная гигиена находится в ведении властей. И чем более оттесняются на задний план острые болезни и чем большее значение получают хронические заболевания, тем важнее способствовать развитию профилактики, чтобы уменьшить таким путем число больных.

Насколько понятие болезни ясно для не медика, настолько трудно дать ему научное определение или хотя бы найти единое понимание среди врачей. Под болезнью можно разуметь либо причину, либо возникновение, либо только картину болезни с отдельными симптомами. При сочетании нескольких симптомов, когда болезни мы не можем определить, говорят о синдромах, часто придавая им фамилию врача, описавшего данный синдром первым. Труднее всего подразделение душевных болезней, хотя и при них наблюдаются или могут наблюдаться внешние реакции. Достаточно подумать о неврозах и психозах. В этих случаях психиатры не перестают искать анатомическую основу болезней, чтобы быть в состоянии предложить терапию, основанную на наличии органических изменений. Провести границу между здоровьем и болезнью часто трудно. Но для практики это решение важно.

Термометрия, которая при многих заболеваниях способствует установлению диагноза и прежде всего самого факта заболевания, в пограничных случаях отказывает. Одни люди не чувствительны к небольшому повышению температуры тела, другие при такой же температуре чувствуют себя больными и нетрудоспособными. Это имеет большое значение именно при решении вопроса о трудоспособности.

Такая же проблема возникает и при определении трудоспособности после перенесенной болезни, особенно при наличии так называемого травматического невроза.

В этих случаях обстоятельства, вызвавшие несчастный случай, как и действительные или преувеличенные расстройства и, наконец, желание получить ренту могут суммироваться, так что создается состояние неясное и промежуточное между болезнью и здоровьем и ставящее врача–эксперта в затруднительное положение. Опыт, человечность, врачебный долг и защита интересов предприятия — вот факторы, в конце концов определяющие окончательное заключение эксперта. В этой области, как можно понять, иногда совершаются несправедливости, приносящие ущерб одной из сторон. Нельзя упускать из виду, что болезнь и здоровье — только начало и конец длинного ряда состояний и что между ними лежат все ступени субъективного и объективного состояния. Поэтому становятся панятными различия в заключениях, данных насчет одного и того же случая несколькими экспертами.

Болей как таковых недостаточно для суждения о болезни; об этом уже говорилось. Для пациента болезнь и страдание. тождественны, но он также умеет в большинстве случаев правильно оценивать значение функциональных нарушений, поскольку они ясны и заметны для него. Например, заболевание глаз, даже если оно приводит к слепоте, часто не сопровождается ни малейшими болями, но слова «болезнь» и «страдание» при этом все–таки сохраняют свое значение. При многих душевных болезнях страдание даже превращается в противоположное состояние, причем у больного наблюдается эйфория и бредовые представления, благодаря которым он чувствует себя особенно счастливым.

Также и из этого мы видим, как трудно дать определение понятиям здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения дала, так сказать, официальное определение: здоровье есть состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, т. е. не одно только отсутствие болезней и немощей. Но также и такое разъяснение дает нам мало, так как в нем слово «здоровье» только заменено словом «благополучие», что опять–таки требует ряда определений, которые не менее трудны и не более ясны, чем высказанные другой стороной.

Нужно было бы располагать измерительным прибором, объективно записывающим болезнь или здоровье.

В частностях это возможно, например, для температуры, сердечной деятельности и т. д. Но для целостного представления о здоровом и больном человеке это неприменимо, так как болезнь связана также и с субъективными ощущениями. Ведь врач спрашивает больного, как он чувствует себя, а для чувств и ощущений измерительных приборов не существует. Также и положительные признаки состояния болезни и состояния здоровья оценивать трудно, и если считать важным симптомом болезни ограничение трудоспособности, то и последнее настолько зависит от субъекта, что не допустит заключений при экспертизе. Ведь трудоспособность в своей существенной части зависит также и от воли человека, и мы знаем достаточно примеров, когда люди, несмотря на свое лихорадочное состояние, выполняли свою работу, хотя и были явно больны.

Диагноз, разумеется, составляет основу для мышления и поведения врача в каждом случае. Ведь он определяет и дальнейшее — терапию. Несмотря на это врач, как уже было упомянуто, часто бывает вынужден применять терапию, не руководствуясь точным диагнозом. В этом случае терапия будет не каузальной, а только симптоматической, и этот путь, хотя он и ненадежен, все же часто приводит к цели, к улучшению состояния и даже к выздоровлению больного. Ведь всегда действует и исцеляющая сила природы, и задача врача состоит только в том, чтобы ей помочь. Трезвое мышление научно подготовленного врача предостерегает его от нецелесообразного поведения, и он находит для себя правильный путь, даже если причины болезни (этиология) ему неизвестны. Способный врач чувствует, как ему лечить больного, даже, так сказать, блуждая в потемках.

Анамнез, исследование, диагноз позволяют врачу поставить также и прогноз, т. е. сказать себе самому и близким больного, каково, скорее всего, будет течение болезни, сколько времени она продлится и прежде всего — можно ли рассчитывать на выздоровление.

Сам больной и его близкие требуют возможно более ясного прогноза. Что касается желания больного, то у врача часто возникает вопрос, что должен он сказать больному и прежде всего, вправе ли он сказать ему правду, если прогноз неблагоприятен. В последнее время эта тема обсуждалась часто, так как она спорна. Об этом уже говорилось выше. Но и здесь можно повторить, что все полностью зависит от душевного склада больного — от того, в силах ли он узнать правду. В большинстве случаев врач поэтому вынужден скрывать дурной прогноз от больного, так как он иначе мог бы только ухудшить его состояние. Но он все–таки должен обратить внимание больного на серьезность его состояния, особенно если знает, что семейные или имущественные дела нуждаются в приведении в порядок. Опытный и тактичный врач будет знать, как ему поступить.

Иным является положение врача по отношению к близким больного. Здесь надо говорить правду; иначе врачу впоследствии будут высказаны справедливые упреки. К этому присоединяется еще одно обстоятельство. При некоторых заболеваниях прогноз, конечно, вполне ясен. Но иногда врач ошибается или же в течении болезни происходит неожиданный поворот, хотя прогноз со всеми на это основаниями мог быть только неблагоприятным. Это наблюдалось даже при раковых заболеваниях в случаях, подтвержденных гистологически, когда не было ни малейших сомнений в том, что хирургическое вмешательство бесполезно и что прогноз поэтому должен быть плохим. Наблюдаются даже неожиданные самоизлечения, и хотя мы не знаем, как произошло такое «чудо», все–таки нужно считаться с этим фактом, и врач, устанавливая прогноз неблагоприятного случая, должен оставлять открытой эту малую возможность и поэтому соблюдать в своих высказываниях достаточную осторожность. Во всяком случае прогноз — важная составная часть врачебного искусства, и уже древние греки придавали ему величайшее значение.

Существенным, естественно, является лечение; его цель — восстановить здоровье заболевшего. Как врач достигает этого, какие методы применяет он, это зависит от рода заболевания, от знаний врача, от его установок в медицине. Гиппократ выразил это правильно: у врача есть только одна задача — вылечить больного, и если ему это удается, то совершенно безразлично, каким путем оно достигнуто. Это, несомненно, правильное положение. Поэтому будет ошибкой, если мы, руководствуясь принципиальными основаниями, отвергнем методы, не входящие в рамки школьной медицины. Различие между школьной медициной и медициной, стоящей вне послед–ней, вполне ясно; однако следует знать, что в медицине скептическое отношение часто уместно и что поэтому путь школьной медицины более надежен. Но и здесь приходится цецить опыт отдельных лиц и, кроме того, существуют методы, которые вначале отвергаются, а затем находят признание и вводятся в программу школьной медицины. Поэтому в случае неудачи методов школьной медицины допустимо при соблюдении необходимой осторожности применять и иные методы.

Понятие лечения идентично понятию искусства лечить. Как оно проводится, лекарствами ли (фармакотерапия), хирургическим ли путем, лучами ли (радиотерапия) или водой и огнем (физиотерапия), зависит от рода заболевания и от опыта врача. Ведь существует много болезней, при которых врач вначале сомневается, какой метод ему следует применить. При этом имеет значение и мода. В истории терапии бывали эпохи, когда предпочтение отдавалось хирургии, например, при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или при заболеваниях желчных путей, а затем снова наступало время, когда врачи предпочитали консервативное лечение. Это изменяется также и в связи с состоянием науки. Многое такое, что раньше считалось неоперабельным, в настоящее время доступно хирургическому вмешательству, а многое, например язву желудка и двенадцатиперстной кишки, ранее подлежавшую главным образом хирургическому лечению, теперь лечит преимущественно интернист или психиатр. В остальном (особенно при внутренних заболеваниях) в большинстве случаев на первом плане находится лекарственное лечение, рецепт. Также и здесь произошла перемена: в то время как в прошлом лекарство изготовлялось в аптеке, теперь преобладает готовый препарат, получивший официальное одобрение.

Это частично связано с развитием фармакологии и фармации, в которых в последние годы наблюдается исключительный подъем. В то время как в начале XX века перечень лекарств, бывших в распоряжении практического врача, был весьма ограничен, теперь число таких препаратов необозримо. Можно даже говорить об излишествах в этой области; к этому изобилию лекарств привело бурное развитие фармацевтической промышленности, но так как мы должны признать их значение для здоровья и жизни, то мы не можем назвать это нездоровым явлением. Следует принять во внимание также и то, что в последние годы фармацевтическая промышленность взяла на себя задачу, которая в сущности входит в компетенцию университетов, государства и общественности в целом. В медицине необходимо движение вперед, а без исследований оно невозможно.

Помощь исследованию и науке со стороны государства и общества во многих странах и даже в странах с благоприятной конъюнктурой ничтожна, совершенно недостаточна. Здесь распространяться на эту тему не следует, но мы должны заявить, что для медицины эту задачу, пренебрегаемую государством, взяла на себя фармацевтическая промышленность и выполняла и продолжает выполнять ее с наилучшим успехом.

Решительно все крупные достижения в области фармации, начиная от сальварсана и до пенициллина и кортизона включительно, принадлежат частным, коммерческим предприятиям, и если принять во внимание, что одна из больших фирм предоставила в течение одного года для исследовательской работы 150 млн. германских марок, то такую деятельность надо с благодарностью признать, но также и помнить, что при этом на рынок выпускается множество медицинских препаратов. Не все эти препараты безусловно необходимы, так как многие из них похожи один на другой, но это не изменяет дела; ненужное исчезает само собой.

Применение новых лекарств ограничивается также и — тем, что многие из них оказывают побочное действие, нежелательное или даже вредное и притом проявляющееся только с течением времени; при этом не следует думать о контергане (талидомид), стоящем особняком.

Нежелательные побочные действия наблюдались и при применении лекарств, существовавших раньше. Мы знаем, что хинин вызывает шум в ушах, что наперстянка дает кумуляцию и редкий пульс. Побочные действия современных лекарств стали особой темой уже ввиду множества этих последних.; Кроме того, и химиотерапия послужила источником многих проблем. Врачи должны помнить о возможности побочных действий и быть готовы к тому, что многие синтетические лекарства обладают побочным действием; они должны в соответствующей форме об этом предупреждать больных.

Значительная часть новых препаратов весьма неблагоприятно действует на желудок и кишечник и, хотя это само по себе не является дурным последствием, больные все–таки часто перестают принимать назначенное им лекарство, так как не переносят его. Затруднительное положение возникает только в том случае, если такое лекарство спасительно для жизни и с его побочными действиями приходится по возможности мириться. У больных часто наблюдается аллергическая реакция на пенициллин; об этом уже имеется значительная литература. Нельзя забывать и о действии лекарств на печень. Разумеется, многое зависит и от конституции больного; большинство вообще плохо переносят химические препараты и поэтому избегают их принимать.

Великое правило — прежде всего не наносить вреда! — здесь следует соблюдать особенно строго, и сведущий врач обязан взвесить все положительные и отрицательные стороны применения того или иного лекарства. Современная медицина весьма часто ставит врача в положение, когда он должен делать выбор между благом больного и риском, особенно при повторном применении сильно действующих средств. В интересах больного перед назначением этих последних врач должен без ложного стыда справиться в литературе насчет их побочных действий.

С увеличением числа лекарств должно было повыситься и число их побочных действий, и так как в настоящее время едва ли возможно возвратиться к применению небольшого числа лекарств, как это было в прошлом, то нужно уделять много внимания проблеме нежелательных или вредных побочных действий. В этой связи следует упомянуть также об опыте «placebo», посредством которого мы можем получить представление об истинном действии данного лекарства (объективирование действия лекарства). Если мы назначаем больному, страдающему определенными расстройствами, лекарство, от которого мы ожидаем благотворного действия, то мы вначале не знаем, лекарство ли как таковое подействовало на больного, или же успех следует приписать силе внушения со стороны лекарства или со стороны врача, или же произошло самоизлечение. Итак, если мы одному больному дадим тот или иной препарат, а другому, у которого наблюдаются такие же симптомы, дадим вполне безразличное средство («placebo»), то возможны сравнения и соответствующие выводы. В этом и заключается опыт «placebo». При этом мы также видим, не дает ли данное лекарство побочных действий, неблагоприятных уже в начале лечения или после более продолжительного приема.

Это относится ко всем группам лекарств, а особенно к лекарствам, навеянным совершенно новыми мыслями. Разительным примером таковых служат так называемые психофармакологические средства; они действуют на психику и применяются главным образом в психиатрии и неврологии. Препараты эти часто приходится давать очень долго, и поэтому вопрос об их побочных действиях особенно важен; кроме того, объективная оценка их действия весьма трудна, вследствие чего прибегают к особому виду опыта (так называемый двойной слепой опыт).

О побочных действиях антибиотиков кратко уже говорилось. Эти средства приобрели огромное значение в практической медицине; они применяются повседневно, и поэтому особенно важно, чтобы врачи хорошо знали их побочные действия и возможности нанести ими вред. Так, по сообщению уролога, у 5 из 40 больных, получивших большие дозы пенициллина, наблюдались тяжелые явления: у одного наблюдалась потеря сознания с судорогами, у 2 — эпилептические припадки с прикусыванием языка, у 2 — боли в сердце и суставах. Подобных осложнений удавалось избегнуть в тех случаях, в которых имелось увеличенное содержание остаточного азота в крови, т. е. нарушение функции почек; в таких случаях дозы пенициллина следует уменьшать. Пенициллин оказывал также и токсическое побочное действие, часто сопровождавшееся поражением костного мозга, и вызывал аллергические реакции, выражавшиеся главным образом в явлениях со стороны кожи; но аллергические реакции могут выражаться и в тяжелом шоке, а также и во вспышке грибкового заболевания, иногда вплоть до тяжелого так называемого грибкового сепсиса. Очень неприятным побочным действием антибиотиков является изменение кишечной флоры: обитающие в кишечнике бактерии поражаются или уничтожаются, вследствие чего страдает выработка витаминов и поступление их в организм и развиваются явления авитаминоза или суперинфекция стойкими бактериями.

Вызываемых пенициллином аллергических побочных действий можно в значительной мере избегнуть, подвергая больного тестам, при этом выясняют, переносит ли он данное средство (тест аллергии).

Вредные последствия терапии стали обширным разделом клинической медицины, что связано со значительным увеличением числа видов лекарств и учащением некоторых болезней. Поэтому в настоящее’ время в гораздо большей мере, чем ранее, при назначении терапии надо в каждом случае взвешивать шансы на успех и риск и особенно думать о том, является ли эта терапия необходимой или только профилактической. Всякая терапия есть эксперимент, о котором можно судить только после его окончания. К сожалению, бывают и поздние последствия, значительно увеличивающие численность пострадавших. Так, начиная с 1939 г. с диагностической целью производились внутривенные введения торотраста, и даже 25 лет спустя люди заболевали в связи с применением этого метода исследования и притом очень тяжело.

Патология вредных последствий терапии весьма многообразна. Разительные примеры нам дает применение средств, предотвращающих свертывание крови (антикоагулянты). Хирурги часто вводят такие препараты, так как тромбозы и эмболии могут свести на нет успех блестяще выполненной операции.

Отрицательной стороной этой профилактической меры является возможность последующих кровотечений из операционных ран, что было бы тяжелым осложнением. Так, одной женщине, страдавшей выпадением матки, перед операцией ввели антикоагулянт; больная умерла от кровоизлияний в оба надпочечника. Опасности, связанные с введением этих препаратов, значительно больше у пожилых людей. Дальнейшая опасность заключается в том, что если сразу прекратить введение такого средства, то в виде реакции в разных местах могут образоваться кровяные сгустки. Мы видим из этого, как трудно перед хирургическим вмешательством выбрать подходящие профилактические меры перед лицом обеих возможных опасностей. Ибо, с одной стороны, имеется угроза свертывания крови, с другой — опасность, связанная с применением антикоагулянта.

Подобные осложнения, разумеется, зависят также от общего состояния больного; в частности, при расстрой–стве кровообращения такая опасность возникает легче, чем у более молодых людей с хорошей работой сердца и сосудов.

Мы располагаем очень многими сообщениями о побочном действии также и кортикостероидов. Кортизон и его производные откосятся, несомненно, к ценнейшим препаратам последнего времени. Но при более продолжительном введении их могут возникать пагубные последствия: повышение артериального давления или образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается, конечно, не у всех больных, но все–таки частота таких побочных действий составляет до 10%, а это уже немало. Под действием кортизона происходят и переломы костей, возможно, на почве остеопороза. Это, по–видимому, зависит не от того, что введенная доза была очень велика, но прежде всего от продолжительности непрерывного введения препарата. Итак, при назначении кортизона следует предупредить больного о возможности побочных действий.

При чересчур продолжительном приеме препаратов кортизона наблюдались также и тяжелые нарушения кровообращения. Таким образом, именно это средство представляет собой типичный пример того, что такое превосходное лекарство, как кортизон, обладает многими отрицательными сторонами, которые должны иметь в виду и врач, и больной.

Инсулин, приносящий такую большую пользу миллионам страдающих диабетом, тоже таит в себе опасности побочных действий. Как всякий препарат, восполняющий недостаточную функцию органа, в данном случае—' поджелудочной железы, также и инсулин вызывает гибель (атрофию) еще сохранившихся остатков этой железы. Кроме того, может случиться, что орган, регулирующий работу поджелудочной железы, — придаток мозга, тоже страдает вследствие утраты своих клеток; было сообщено также и о случаях, в которых вследствие действия инсулина дело дошло до отмирания части придатка головного мозга.

Во время конгресса интернистов в Висбадене (1951) Ferdinand Hoff сделал обзор клиники поражений, связанных с терапией. Многие новые лекарства таят в себе опасности, о которых раньше не знали и знать не могли, и это обстоятельство должно влиять на положение и мышление врача. Также и Hoff указал на кортизон, применение которого понижает сопротивляемость по отношению к инфекциям и создает новые гормональные условия в организме. Цитостатические средства, применяемые для угнетения роста раковых клеток, разумеется, обладают и побочными действиями. Ведь они влияют на элементарный обмен веществ самой клетки (таково ведь их назначение), и специфическое действие, которое они должны оказывать на одни только раковые клетки, щадя все остальные, практически недостижимо. Также и салуретические средства, которые мы в настоящее время должны широко применять ввиду частых заболеваний сердца и расстройств кровообращения, оказывают немало побочных действий, которые не всегда удается предотвратить. Это же следует сказать и о многих других лекарствах. В настоящее время известны сотни лекарств, способных оказывать вредные побочные действия, так что учение о побочных действиях лекарств уже стало особой отраслью знаний.

Hoff сказал, что в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем назначить его, даже если это действительно ценное средство, разумеется, за исключением случаев жизненных показаний.

Побочные действия, свойственные такому большому числу лекарств, не дают врачу составить себе ясное суждение о ценности того или иного лекарства. Это снова подтверждает значение уже высказанного нами положения: всякое лечение есть эксперимент. Но для практического врача не должно быть таких сомнений; он должен действовать, т. е. назначать лекарства. Здесь, естественно, немедленно возникает вопрос, можно ли вообще и в каких пределах испытывать на человеке новые лекарства на их ценность и безопасность. Ведь эксперимент на животном здесь, разумеется, не может дать нам удовлетворительного ответа. Различия между этими обоими организмами слишком велики, чтобы эксперимент на животном мог защитить человека от опасностей, связанных с применением лекарств.

Для фармаколога и фармацевта, создавших лекарство, самым ответственным моментом, несомненно, является первое введение этого препарата человеку; ибо при этом решается вопрос о переносимости этого лекарства. Но этот г. твет, конечно, еще неокончателен. Когда в свое время был применен атоксил для лечения африканской сонной болезни, то он вначале не приносил больным никакого вреда и зарекомендовал себя как лечебное средство, так как больные выздоравливали; но через некоторое время они ослепли, так как этот мышьяковый препарат оказал вредное действие на зрительный нерв. В свою очередь контерган (талидомид), который миллионы людей переносили без каких–либо дурных последствий, у беременных женщин оказал пагубное действие на плод. Это, конечно, только исключения, так как в общем и целом первые испытания все же позволили с достаточной ясностью судить о безопасности того или иного лекарства.

Большее значение имеет так называемая вторая фаза клинического испытания лекарства. Ведь недостаточно установить безвредность препарата, применив его на одном или нескольких больных; для объективной оценки необходимо более широкое основание (статистическая оценка результатов). К сожалению, при таких испытаниях технические методы неприменимы, так как механистическому мышлению и действиям свойственны тесные границы.

Множество биологических процессов, которые совершаются в человеческом организме и на которые лекарство влияет тем или иным способом, создают особые условия. Еще до открытия химиотерапевтических средств от воспаления легких выздоравливало от 70 до 80% всех заболевших, так что можно было говорить о самоизлечении. Применение антибиотиков едва ли изменило частоту выздоровления, но фирмы, выпускающие эти препараты, с гордостью указывают на излечение в 70–80% всех случаев. Мы вправе спросить, о чем говорят эти цифры — о наклонности ли к самопроизвольному излечению или же о терапевтической ценности препарата. При этом никто, конечно, не сомневается в общей и непреложной ценности антибиотиков.

Dettli приводит следующий пример испытания болеутоляющего средства. Надо было ответить на вопрос, является ли оно шагом вперед в отношении побочных действий; ведь некоторые болеутоляющие средства вызывают, например, рвоту. Болеутоляющее средство, применявшееся раньше, вызывало рвоту до 18% у всех больных; новое, испытуемое средство — только у 10%. Это простой, научно обоснованный опыт, дающий ясный ответ: новый препарат есть шаг вперед. Dettli тем самым вводит важное основное положение клинической фармакологии: испытание лекарства всегда должно производиться путем сравнения. Разница в частоте побочного действия (рвота), наблюдаемого при применении обоих препаратов, не может быть случайностью, а соответствует математике вероятности.

Другой путь испытания лекарств представляет собой метод носителей тождественных признаков: оба лекарства последовательно испытываются на одном и том же больном. Здесь нужна логика, чтобы при оценке данных не сделать ложных выводов. Только больные, дающие при сравнении действия двух лекарств разную реакцию, способны дать информацию для ответа на вопрос. Также и на этом примере мы видим, что современное испытание лекарств является научной проблемой, предполагающей особую квалификацию работников и наличие учреждений для испытаний.

«Эта область исследования, разумеется, ограниченна и должна быть такой, так как в нормально воспринимающем обществе опыт на человеке должен быть ограничен, хотя множество правил должно служить защитой от опасностей. Историческое развитие гуманистического мышления сопровождается требованием все большей и большей строгости в ограничении производимого на людях испытания новых лекарств и вообще новых методов лечения, хотя нет сомнения в том, что выяснение побочного и вредного действия лекарств соответствует интересам всего человечества.

 

4. От общего к частному

В течение тысячелетий на пути развития медицины от первобытного состояния и до сверкающих высот было много периодов бесплодия, в течение которых все–таки, подобно вехам, выделялись имена великих ученых. Достаточно назвать Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймонида, Везалия, Гарвея и такие места преподавания медицины, как остров Кос, Александрия, Монпелье, Падуя, и если, несмотря на деятельность этих великих ученых, медицина развивалась медленно, то это зависело от отсутствия духовной свободы, от запрета, под которым находилась анатомия человека, от скованности научного исследования. Только тогда, когда Везалий добился разрешения вскрывать трупы, когда Гарвей открыл кровообращение, а французские хирурги произвели ряд блестящих операций, двери, по–видимому, распахнулись, и ворвался тот свежий воздух, о котором мечтал Парацельс. С тех пор медицина начала делать первые успешные шаги вперед, а XIX век ознаменовался ее расцветом.

Историю медицины следовало бы излагать такой, какой она начинается в XVIII веке, во времена Марии Терезии и ван Свитена, затем назвать всех пионеров медицины, создававших новую медицину в XIX веке, — Рокитанского, Шкоду и прежде всего основателя бактериологии Пастера, затем Вирхова, Роберта Коха и Рентгена, чтобы, наконец, перейти к нашей эпохе и ознакомиться с тем, как создалась современная мировая медицина, одним из зачинателей которой следует назвать Эрлиха, который создал и ввел химиотерапию.

Все остальное развивалось быстро и, наконец, вместе с окончанием второй мировой войны наступило наше время исключительных открытий в медицине и ее успехов.

Если мы попытаемся со всей объективностью, свойственной научному работнику, рассмотреть это развитие и понять его сущность, то мы придем к выводу, что все прошлое фактически было лишь прелюдией и что медицина в сущности началась только вчера. Быть может, зачинателем ее является Александр Флеминг, открывший пенициллин; можно также сказать, что мы по времени еще чересчур близки к этим событиям, чтобы установить, действительно ли это уже начало или же нам следует дождаться того, что нам принесет завтрашний день.

Новейшему времени в медицине свойственны специализация, социальные новшества, увеличение числа больных и врачей. Это должно было вызвать полную перемену в существе медицины, в мышлении и поведении врачей и тем самым вызвать процесс, который еще не закончился. Пока еще мы видим не столько выгоды от этой перемены, сколько ее теневые стороны, и в известном смысле трагично, что этой переменой недовольны ни больные, ни врачи. Но можно надеяться, что также и здесь весы, выведенные из состояния равновесия, в него придут снова и что между врачом и больным наступят хорошие отношения в новой форме. Специализацию в медицине, несомненно, следует приветствовать, так как последняя разрослась настолько, что один человек не в состоянии ее охватить и успешно ею заниматься.

Это произошло в связи с огромными успехами последнего времени, приблизительно с начала XX века. Только благодаря специализации отдельных отраслей медицины больному возможно в полной мере оказывать помощь; время, когда медики разделялись на две большие группы — интернистов и хирургов, давно прошло. Как ни благодетельно разделение практической медицины на ряд специальностей, все же как с точки зрения науки, так и в интересах больного человека надо высказать опасения в связи с характером специализации, ибо она становится чрезмерной и тем самым теряет твердую почву под собой.

Также и специалист не должен упускать из внимания, что он имеет дело не с больным органом, а с больным организмом, с больным человеком; поэтому и выдвинули термин «целостная медицина» и тем самым ясно дали понять, о чем идет речь.

И именно поэтому следует пожалеть и о том, что практический врач, т. е. врач, занимающийся общей практикой, оттеснен на второй план, и что в таких врачах вскоре у нас будет недостаток. Медицине, больным людям нужен всесторонне образованный врач, который может все, берется за все, но знает и пределы своего умения, когда должен проявить свои знания специалист.

Возможно, что медицина, несмотря на то, что в ней имеется уже так много специальностей, будет делиться и дальше. Но внутренняя медицина навсегда останется ее стержнем, важным не только для специалистов–интернистов, но и для каждого врача–специалиста, каким бы разделом науки он ни занимался. Ии глазной врач, ни психиатр, ни хирург, ни любой другой специалист не может работать, не будучи сведущим во внутренней медицине, и в больших специальных клиниках, например, в хирургической, обычно имеется врач с подготовкой по внутренней медицине, если глава клиники сам не обладает соответствующими познаниями. Ведь как подготовка больного к хирургическому вмешательству, так и возможность послеоперационных осложнений, как и последующее лечение требуют участия интерниста в отношении лечения и профилактики.

Уже врачи круга Гиппократа знали, что внутренние болезни таят в себе загадки, которые возможно разрешать при помощи точного наблюдения. К Гиппократу восходит также и составление историй болезни, а врачи того времени, несомненно, хорошо владели искусством наблюдать и истолковывать все то, что они воспринимали. При этом они уже тогда предчувствовали кое–что из того, что в настоящее время называют психосоматикой; они понимали, что психика влияет на состояние тела.

На почве наблюдений над проявлениями болезни вскоре было создано подробное учение о симптомах, причем в дальнейшем было установлено, на какие именно болезни указывают отдельные симптомы. Учение о симптомах превратилось в семиотику, связывающую симптом с представлением о болезни. Каким бы чуждым ни казалось многим само слово «семиотика», последняя по существу является основой медицины, особенно внутренней, так как привела к созданию дифференциальной диагностики, особого искусства врача. И именно потому, что здесь речь идет о точном мышлении, об эмпирическом знании и целесообразном использовании данных, медицина, особенно внутренняя, поднялась на ступень науки, в то время как хирургия долго сохраняла лишь значение, соответствовавшее этому слову, — искусство рук («рукодейство»).

Резкое разграничение, так долго существовавшее между интернистами и хирургами, т. е. врачами по внутренним и врачами по наружным болезням, оправдывалось только в то время, пока внутренняя медицина могла притязать на привилегию научного мышления. Теперь эти соотношения, конечно, исчезли; можно даже сказать, что в глазах не медиков внутренняя медицина уступает хирургии. Но внутренняя медицина остается стержнем всей медицины; это остается в силе.

При этом внутренняя медицина сталкивается с большими трудностями, выражающимися не только в том, что мы, несмотря на новые методы исследования, часто блуждаем в потемках и должны во многих случаях ставить диагноз и назначать лечение на основании опыта, а не на основании объективных данных. К этому присоединяется и изменчивость некоторых заболеваний, обусловленная изменчивостью их причин. Достаточно вспомнить о гриппе, который со времени своего первого появления в Европе так часто изменялся в своих проявлениях. Новые научные данные должны были, как это можно понять, приводить к изменениям в теории и лечении внутренних заболеваний. К ним относится и бактериология в целом, и необычайное усовершенствование лабораторных исследований. Достаточно подумать о новых аспектах современных методов исследования крови и их значении для внутренней медицины.

Для внутренней медицины характерно то обстоятельство, что ее трудно привести в систему. В высшей школе преподаватель все–таки должен это делать; ведь как студент, так и врач нуждаются в системе точно так же, как и в теории медицины. При этом именно интернисту должно быть ясно, что абсолютной нормы не существует, так как это исключается изменчивостью организма человека и болезней. Все преподавание и изучение внутренней медицины является схемой, и нормальный случай или классический случай следует называть таковым лишь тогда, когда он существенно приближается к этой схеме. Это применимо ко всем разделам медицины, но ни в одном из них не выражено так сильно, как во внутренней медицине.

Во внутренней медицине часто приходится отказываться от строгой классификации и вместо отсутствующего порядка в одном случае указывают причину, в другом — орган или систему органов, в третьем — нечто неизвестное, для которого тогда изображают научное или лженаучное название. Инфекционные болезни образуют одну группу, хотя между корью и холерой нет ничего общего; болезни печени рассматривают все сообща, хотя цирроз печени и воспаление желчного пузыря не связаны между собой. Многое объединено под названием «болезни обмена веществ», хотя даже между самыми типичными нарушениями обмена веществ, диабетом и подагрой, нет ничего общего. Несмотря на это следует сказать, что эта неупорядоченность не замечается ни при преподавании, ни при изучении, ни при практической работе врача, так как к этому произвольному делению все привыкли и ничего другого не знают.

Новые учения о витаминах, гормонах и действующих началах вообще, разумеется, совершили переворот в наших представлениях главным образом о внутренних заболеваниях, хотя эти новые данные не остались без влияния и на другие отрасли медицины. Весь внутренний мир организма представляется нам иным с тех пор, как мы знаем о действии этих веществ и последствиях их недостатка; со времени этих научных достижений мышление во внутренней медицине получило совершенно иное направление.

Инфекционные болезни занимают большое место во внутренней медицине. Возбудители большинства этих заболеваний, микроорганизмы, нам уже известны. Но дело не только во внедрении бактерий или других болезнетворных организмов, но и в реактивной способности данного человека. Петтенкофер остался здоров после того, как он, производя опыт на самом себе, проглотил холерные бациллы; очевидно, это произошло потому, что химическое состояние в его пищеварительном канале воспрепятствовало заболеванию. Но также и иммунитет играет решающую роль при вспышке инфекции. Со времени Пастера были произведены обширные исследования в области бактериологии и инфекционных болезней; однако борьба, которая в настоящее время успешно ведется против полиомиелита (вирусная болезнь), и стала значительно более легкой после введения метода прививок через рот, свидетельствует о возможности все новых и новых достижений.

Несмотря на это, мы знаем ряд инфекционных болезней, в том числе и эпидемические, против которых еще не найдено защитных или предохранительных средств. Разительным примером этому может служить насморк, являющийся вирусной болезнью; вообще вирусные болезни ставят перед нами много более трудных проблем, чем проблемы в связи с болезнями, вызываемые бациллами или кокками. Поэтому вирусология привлекает к себе особый интерес исследователей, хотя она, правда, под другим названием, старше бактериологии. Ведь предохранительные прививки против оспы, которая, как установлено только недавно, тоже относится к вирусным болезням, были предложены почти на столетие раньше, чем Пастер совершил свой подвиг. Изучение вирусов чрезвычайно трудно и требует тщательного и кропотли–вого экспериментирования именно потому, что вирусы видимы только под электронным микроскопом и растут не на обыкновенных питательных средах, как желатина и агар, а только в живых клетках определенных органов. Вот почему изучение вирусов вообще началось так поздно.

К области исследования вирусов относятся и поиски вируса рака, так как в настоящее время многие ученые полагают, что рак — вирусная болезнь. Некоторые эксперименты, по–видимому, подтверждают это, но вопрос все еще остается открытым, так как сторонники других теорий тоже могут привести данные, подтверждающие их взгляды. Но вирусная теория в настоящее время преобладает над другими.

В связи с инфекционными болезнями ряд проблем возникает также и потому, что при них, как уже упоминалось, можно установить перемены. Здесь мы вправе говорить о неповторимом историческом процессе, возникновение которого определялось разнообразными моментами. Во время второй мировой войны была установлена большая частота заболеваний инфекционными болезнями. Но война сама по себе не может быть причиной этого явления. Врачи и статистики, изучающие эпидемии (эпидемиологи), знают две величины; число заболеваний и число смертельных исходов. Но перемена определяется изменениями со стороны проявлений болезни, затем преобладающим поражением других возрастов и прежде всего появлением новых инфекционных болезней, в то время как старые исчезают.

Оказалось, что болезнь есть ограниченное во времени состояние живых существ. Последние подвержены изменениям так же, как и возбудители инфекционных болезней, так как и те, и другие являются живой материей.

При изучении значительных отрезков времени можно установить, что такие тяжелые инфекционные болезни, как чума, холера, сыпной и возвратный тиф, в Европе исчезли. Они исчезли уже давно, но в настоящее время опасность появления их возникает снова, так как воздушное сообщение создает возможность заноса инфекции.

Из инфекционных болезней особое значение имеет эпидемический детский паралич. Впервые болезнь эту в 1832 г. описал Heine; 50 лет спустя Medin признал ее инфекционной; она затем стала опасной заразной болезнью. Пока гигиенические условия жизни населения были неблагоприятными, грудные дети поглощали возбудителей вместе с грязью и тем самым незаметно подвергались предохранительной прививке.

Но с улучшением гигиенических условий это прекратилось; грязь сменилась чистотой, и полиомиелит стал заразной болезнью, которой было возможно положить конец только после того, как Salk и Sabin создали свои методы предохранительных прививок.

Что касается изменения характера эпидемий гриппа, то здесь несомненны изменения возбудителя. Уменьшилась также и смертность, особенно если сравнить ее со смертностью во время эпидемии гриппа, наблюдавшейся после первой мировой войны. Причина изменений в штаммах вируса еще не ясна. Новостью для науки являются многие случаи инфекции сальмонеллами, вызывающими заболевания кишечника. Их можно приписать увеличивающемуся потреблению консервированных пищевых продуктов, так как консервы уже приобрели большое значение на мировом рынке.

Новой для нас инфекционной болезнью является лихорадка Ку. Во время второй мировой войны ее занесли в Европу австралийские войска, и она распространилась из Греции. Совершенно необъяснимо исчезновение дифтерии. Эта столь страшная детская болезнь, которой могут заболевать также и взрослые, исчезла в своей тяжелой форме, ранее требовавшей трахеотомии, избавлявшей ребенка от опасности задохнуться; но чаще стала наблюдаться смерть от поражения сердца, вызванного действием дифтерийного токсина. Также и эта перемена загадочна, и мы должны спросить себя, что будет дальше. В настоящее время дифтерия считается безобидным воспалением в области шеи, при котором, однако, обнаруживаются бациллы. Несмотря на это предохранительная прививка против дифтерии включена в общий план прививок и производится совместно с двумя–тремя другими прививками.

Вызываемая стрептококками скарлатина, ранее весьма распространенная инфекционная болезнь, тоже стала неопасной; рожа благодаря применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков стала безобидным заболеванием колеи. Вторая мировая война принесла с собой массовые инфекционные воспаления печени, еще и в настоящее время весьма частые в некоторых странах. Найти объяснение этому не удалось. Но мы вообще знакомы с биологией микроорганизмов весьма мало и не можем объяснить появления и исчезновения заразных болезней.

Частота и тяжесть некоторых других заразных болезней тоже изменились — увеличились или уменьшились, но объяснить это явление удается не всегда. Также и появление новых инфекционных болезней следует объяснять частично успехами диагностики, частично переменами в самих микроорганизмах и, наконец, переменами в животном мире и человеческом организме. Влияние космических моментов, естественных или искусственных, на эти процессы, пока еще нам, конечно, неизвестно.

Среди причин смерти в настоящее время первое место занимают заболевания органов кровообращения; раковые заболевания уже отошли на второе место. Поэтому во внутренней медицине заболевания органов кровообращения занимают такое место, какое должны занимать по своему значению. Перемены в пределах этой области имеют важные клинические и социальные причины и последствия. В то время как, с одной стороны, удалось уменьшить число случаев инфекционных болезней и вообще острых заболеваний и тем самым увеличить продолжительность жизни, с другой — растет число хронических больных, к которым надо относить и людей, страдающих пороком сердца или нарушением кровообращения. При этом так называемая «болезнь руководящих работников» играет важную роль.

Она наблюдается не только у деловых людей и предпринимателей; ее следует рассматривать как знамение времени; это типичнейший пример психосоматического процесса. Ведь здесь речь идет о душевных волнениях, а затем о тяжелых органических изменениях, часто приводящих к смерти. Эта группа больных требует пристального внимания и вмешательства врача. Наше время с его чисто материальной установкой и развитием техники предъявляет к большинству людей повышенные требования, и высокий жизненный уровень, которого благодаря конъюнктуре достигли почти все слои населения Средней Европы и Северной Америки, должен был оказать пагубное влияние на здоровье населения.

Трагическое положение современного человека выражается в том, что он не понимает всего значения вредностей, связанных с его напряженной работой, и поэтому его, словно гром из ясного неба, поражает эта «болезнь руководящих работников». Врачи должны были обратить внимание на то, что одновременно с благоприятной конъюнктурой значительно увеличилась частота сердечного инфаркта, и если последний, что бывает часто, приводит к смерти, то при вскрытии обнаруживают закупорку венечной артерии сердца с некрозом сердечной мышцы на соответствующем участке.

Но дело не ограничивается нервной перегрузкой и развитием невроза; также и в этом случае обнаруживается, как психика влияет на соматические процессы, как повышается артериальное давление и суживается просвет артерий, как развивается артериосклероз. Разумеется, это еще не объясняет всего механизма инфаркта сердца. К названным причинам могут присоединяться также и другие: чрезмерное питание и ожирение, потребление алкоголя в больших количествах и, естественно, никотина, так как большинство людей при своей напряженной работе много курят, желая найти в этом некоторую разрядку. Нельзя также забывать, что такие люди неправильно используют и свой отпуск, так что последний приносит им не пользу, а новую нагрузку, например управление автомобилем при поездках на далекие расстояния и спортивные упражнения -— все то, к чему у них нет тренировки.

Это нам также объясняет, почему в настоящее время инфаркт поражает более молодых людей, так как они в меньшей степени отдают себе отчет в своем неразумном образе жизни.

Медицинская наука, разумеется, уделяет этой проблеме большое внимание, но все мышление врача здесь не в состоянии помочь, если профилактические меры не будут направлены на основное зло.

В настоящее время, как и в прошлом, большое значение имеет хронический суставной ревматизм, к которому из практических соображений относят также и изменения в суставах, связанные с изнашиванием суставных поверхностей, менисков и межпозвоночных дисков. После открытия кортизона врачи стали возлагать большие надежды на его производные и рассчитывали найти в них мощное средство против суставного ревматизма. Эти надежды оправдались только частично, и применение кортизона пришлось ограничить вследствие его побочных действий. Поэтому при суставном ревматизме теперь применяют ряд других препаратов, как, например, бутацолидин, болеутоляющие средства и прежде всего физические методы лечения. Проблема ревматизма этиологически пока еще не разрешена, и если хронический ревматизм изучают в столь многочисленных учреждениях, го это вполне оправдано, так как данное заболевание имеет большое социальное значение, вызывает боли, сильное ограничение подвижности и приводит к инвалидности.

Глубокая перемена произошла в области туберкулеза, который в настоящее время не столько привлекает к себе внимание бактериологов и патолога, сколько является проблемой гигиены социальной и личной, а также и профилактики. Ибо после создания химиотерапевтических препаратов со специфическим действием и прививок БЦЖ эта некогда столь грозная болезнь уже не так страшна, и врачи уже полагали, что они справились с нею, как вдруг была обнаружена новая вспышка туберкулеза, заставившая насторожиться. Вспышка эта обусловлена только тем, что лица, страдающие открытой формой туберкулеза, не принимают необходимых мер предосторожности и тем самым становятся источниками новых заболеваний. Имеющихся в нашем распоряжении лечебных средств и других методов борьбы и предупреждения туберкулеза было бы достаточно, чтобы устранить всякие опасности этого заболевания.

Рак, в настоящее время занимающий второе место по числу смертей, привлекает к себе внимание врачей всех специальностей, но первым врачом, в большинстве случаев ставящим диагноз, является врач, занимающийся общей практикой, или интернист.

Во всем мире тысячи медиков посредством экспериментальных исследований стараются разрешить проблемы рака; это известно всем, как и то, что для успеха терапии необходима ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство или облучение. Химиотерапия здесь пока еще служит только вспомогательным методом, но мы, конечно, не можем сказать, что нам в этой области принесет близкое будущее.

Одной из важнейших задач внутренней медицины является борьба против диабета. В 1965 г. в Западной Германии, по официальным данным, было 800 000 больных диабетом; это очень высокая цифра, особенно если принять во внимание, что многие люди, страдая диабетом, этого не знают. Значительное увеличение числа страдающих диабетом следует объяснять прежде всего конъюнктурой, которая, с одной стороны, привела и приводит к повышению жизненного уровня и чересчур обильному питанию населения, с другой — к увеличению душевных волнений: последние, как известно, могут вызывать скрытую форму диабета. Тем самым диабет сделался важной социально–медицинской проблемой, особенно в связи с его поздними последствиями: развитием артериосклероза, поражением органа зрения и склерозом почек. Они зависят от изменений в капиллярах, которые расширяются, утолщаются и становятся ломкими, что вызывает осложнения.

В данном случае ранний диагноз имеет решающее значение, а ввиду широкого распространения страдания и его опасных осложнений необходимы организационные мероприятия, которые позволили бы рано выявлять случаи так называемой латентной сахарной болезни. При последней имеется предрасположение к диабету, выражающееся после приема пищи, богатой углеводами, в появлении сахара в моче и в повышении артериального давления; это повышение артериального давления снова исчезает после того, как человек возвращается к нормальному питанию. Выявлять такие случаи не легко, но это возможно посредством пробной нагрузки, и тогда делаются соответствующие назначения. В настоящее время мы, кроме того, располагаем наличием сульфаниламидных препаратов, принимаемых в виде таблеток и наряду с диетой достаточными, чтобы позволить нам в большинстве случаев справиться с этой серьезной болезнью.

Помимо названных трех групп болезней, внутренняя медицина знает и другие проблемы, еще ожидающие разрешения.

С внутренней медициной граничит неврология; ее круг также широк. Наиболее обширна группа нейро–вегетативных заболеваний, которые можно назвать заболеваниями нашего времени. Больные с жалобами на нейро–вегетативные расстройства составляют около половины всех пациентов как врачей, занимающихся общей практикой, так и врачей–специалистов, и число таких больных, по–видимому, может еще увеличиться. Проблема нервных расстройств возникла уже в последние десятилетия XIX века и такие выдающиеся психиатры, как Краффт-Эбинг и Эрб, много занимались вопросами нервности своего времени. Но наблюдавшиеся тогда нервные расстройства были иного, более общего характера, и их называли «неврастенией» (нервная слабость), между тем как в наше время, как известно, на первом плане стоят неврозы органов, которые, несомненно, дают более неблагоприятный прогноз, чем прогноз при неврастении, наблюдавшейся в XIX веке; ведь также и инфаркт сердца иногда начинается с нервного расстройства. Краффт—Эбинг точно так же, как это делается в настоящее время, объяснял возникновение нервности успехами цивилизации. Он писал: «Современный культурный человек никак не может считаться добродушным, спокойным и здоровым». Что сказал бы он, если бы ему пришлось судить об образе жизни современного цивилизованного человека и изучать его специфические болезни? Нейро–вегетативные расстройства в настоящее время следует рассматривать как вредности, связанные не с культурой, а с цивилизацией, и врачи обыкновенно пытаются их устранять или от них лечить только тогда, когда их последствия уже стали вполне ясными. Они начинаются с общего чувства нервности и доходят до различных неврозов органов. Подобные расстройства наблюдаются не только у людей, в своей деятельности занимающих главенствующее положение и несущих большую ответственность, но и средних людей, мужчин и женщин, занимающих скромное положение. В связи с этими расстройствами люди принимают большие количества так называемых транквиллизаторов, т. е. средств, будто бы успокаивающих нервную систему; особенно в Северной Америке их поглощают в количествах, угрожающих здоровью населения. Ибо этими средствами легко начинают злоупотреблять, так что даже возникает мания, с которой затем психиатрам приходится бороться. Поэтому психиатры во избежание злоупотреблений и развития мании требуют, чтобы такие средства отпускались только по рецептам.

Между душевными состояниями, которые когда–то назывались неврастеническими, а позднее — невротическими, и другими, относящимися к области «большой» психиатрии, наблюдаются постепенные переходы, и дело специалиста — провести соответствующие границы. Последние смещались в разные эпохи; это зависит частично от образа мыслей того или иного времени, частично от научных достижений, а главным образом также и от гуманистической установки по отношению к этой проблеме. Изучение анатомии, физиологии и патологии головного мозга способствовало большим успехам в этой области, после того как мы стали располагать новыми научными методами исследования и записи состояния больного.

Психиатрия в основе своей получила новое направление, когда терапия пошла по совершенно иному пути в отличие от того, по какому она шла на протяжении столетий и тысячелетий. Wagner—Jauregg, применив лечение лихорадкой, доказал, что в психиатрии органическое лечение вообще возможно; Фрейд своим аналитическим методом положил начало психотерапии. И. П. Павлову мы обязаны открытием взаимосвязей между психическим и соматическим началами. Благодаря этому открытию мы можем глубоко понять существо психики и ее значение для соматических процессов. Когда была установлена возможность терапевтически воздействовать на душевные болезни, начались фармакологические исследования и стала развиваться фармацевтическая промышленность, поставившая себе целью создавать препараты, которые смогли бы помогать душевнобольным. Возникли и другие методы, например терапия шоком, с успехом применяемая при одном из наиболее частых психозов — шизофрении. К ним относится также и развитие электроэнцефалографии, столь важной для диагностики.

Часть дефектов умственного развития, несомненно, следует объяснять повреждениями плода во время его утробной жизни; они едва ли доступны действию лекарств. Для этой группы больных остается лишь возможность применить лечебную педагогику, требующую большого труда и не сулящую особых успехов. Но и в этой области решающим является этический момент, и говорить о жизни, лишенной ценности, никто не вправе.

Психофармакологические, т. е. действующие на душевный мир, средства образовали значительную группу в рамках учения о лекарствах. Одни из них только успокаивают и устраняют чувство страха, другие улучшают настроение, третьи влияют на способность воспринимать и на ясность мыслей и т. д. Поводом к усилению стремления создавать такие препараты послужило следующее событие: 16 апреля 1943 г. — это был исторический день для развития психофармакологии — химик А. Гоффманн после лабораторного опыта с лизергокислым диэтиламидом (LSD) заболел при необычных явлениях, и у него наблюдалось странное душевное состояние, хотя он получил ничтожную дозу этого препарата. Этот опыт на самом себе и его последствия побудили к изготовлению других препаратов, так как состояние, в каком находился А. Гоффманн, напоминало шизофрению. Поэтому к проблеме душевных расстройств подошли с точки зрения биохимии, создали препараты, противодействующие LSD, и получили средства, которые могли действовать против психозов.

В настоящее время мы уже располагаем значительным числом психофармакологических лекарств. Ряд веществ помогает при депрессиях и меланхолии, против которых мы ранее располагали только опием. Эти препараты можно применять не только в клинике, но и в домашней обстановке, если обеспечены строгий контроль дозировки и наблюдение над побочными действиями.

Выписывая таких больных из клиники (даже под расписку), следует проявлять особую осторожность, так как у таких больных часто наблюдаются рецидивы и склонность к самоубийству. Это, несомненно, одна из труднейших проблем в психиатрии. В конфликтных ситуациях и при неврозах психофармакологические средства не заменяют психотерапии, но подкрепляют ее, влияя на симптомы, связанные с эмоциями (страх, напряженное состояние, возбуждение).

Терапия лекарствами, действующими на психику, таит в себе возможности осложнений и опасности. Даже при обычной дозировке некоторые лекарства способны вызывать двигательные, психические и вегетативные побочные явления: расстройства движений, бредовое состояние, нарушения кровообращения, симптомы со стороны кишечника; все перечисленные явления могут наблюдаться как осложнения этой терапии, но польза последней преобладает над ними.

В течение некоторого времени учение о детских болезнях было частью внутренней медицины, хотя уже в древнейшие времена были врачи, работавшие преимущественно в этой области. Но самостоятельное развитие педиатрии стало возможно только в XIX веке, когда от медицины в целом начали отделяться различные специальности и достижениями своими доказали, что такая специализация соответствовала интересам больного; однако она проводилась медленно. Развитие педиатрии частично зависит и от улучшения социального положения населения. После того как система воспитательных домов для подкидышей была заменена иными мероприятиями, значительно уменьшилась смертность среди грудных детей; ведь в наше время положение смертности в течение первого года жизни — важная задача не только в недоразвитых странах, но и в Европе. Здесь можно будет говорить о действительном успехе только тогда, когда смертность достигнет того минимума, через который уже невозможно перешагнуть. Цифра смертности грудных и совсем маленьких детей станет мерилом культуры.

Крупные успехи педиатрии начались после нескольких важных открытий, как получение противодифтерийной сыворотки, в котором можно было увидеть начало нового пути, как туберкулиновая реакция, которую предложил Клеменс Пирке; она положила начало подлинной борьбе с детской смертностью от туберкулеза. Когда же врачи получили возможность применять сульфаниламидные препараты и антибиотики, то в области детских болезней произошла глубокая перемена и многие из них перестали вызывать страх у матерей. Это относится главным образом к дифтерии, скарлатине и столбняку. Была разработана схема прививок и повсеместно введена одновременная прививка против трех или четырех инфекционных болезней. Начиная с 1963 г., стали с большим успехом применять прививку против полиомиелита; этот метод приобрел величайшее профилактическое значение, а случаи полиомиелита, ранее внушавшего такой ужас, в течение весьма короткого времени стали редкостью. Так как предохранительная прививка против этой инфекционной болезни производится через рот, то этот метод быстро распространился, и можно полагать, что инфекционный детский паралич совершенно исчезнет в течение короткого времени. Результаты исследований в этой области, произведенных Солком и Сэбином, — величайший успех в рамках современной педиатрии.

В настоящее время предохранительные прививки против инфекционных болезней, опасных для детей, разработаны хорошо и, если матери придерживаются установленного порядка их, то достаточная защита против ряда болезней обеспечена. Рахит, широко распространенный в прошлом, теперь успешно предотвращается приемом витамина D, который дают маленьким детям.

Мы узнали о существовании некоторых новых детских болезней, в частности о поражении глаз, связанном с развитием соединительной ткани позади хрусталика, возникающей у недоношенных детей, находившихся в кувезах. Предотвратить наступление слепоты у грудных детей удалось только после того, как выяснилось, что причиной заболевания является чрезмерное содержание кислорода в воздухе кувеза.

Удалось также распознать причины некоторых пороков развития, возникающих во время утробной жизни, и по меньшей мере частично их устранить. Прежде всего это касается новорожденных, появившихся на свет с тяжелой желтухой и погибающих от разрушения крови, если им не будет оказана помощь. Выяснено значение фактора «резус», т. е. фактора несоответствия унаследованных факторов крови, полученных от обоих родителей. В настоящее время существует возможность спасать таких детей, производя им полную замену крови. Исследования крови родителей своевременно укажут врачу на эту опасность, и поэтому замена крови производится тотчас же после рождения ребенка. Упомянем также и о талассемии, особой форме малокровия, принадлежащей к наследственным болезням и часто наблюдаемой в бассейне Средиземного моря. Увеличивающиеся возможности путешествовать и пребывание иностранных рабочих привели к тому, что теперь эта болезнь может наблюдаться также и там, где она прежде не была известна. Наблюдаются разные степени тяжести этого страдания, причем опасной считается только тяжелая форма таллассемии. Сущность болезни заключается в том, что при ней железо, эта столь важная составная часть крови, не воспринимается организмом. Если этой болезни не распознают и сочтут ее одной из частых форм анемии и назначат препарат железа, то это принесет ребенку вред вместо того, чтобы помочь ему.

Большее значение во всех частях света имеет производящееся в последнее время изучение врожденных пороков развития. Ранее такие пороки развития, как заячья губа, волчья пасть, порок сердца, уродство со стороны конечностей, считались роковой трагедией, с которой оставалось смириться; в настоящее время установлено, что эти пороки развития вызваны причинами устранимыми, если их удается выяснить. Прежде всего оказалось, что некоторые матери таких детей в начале своей беременности перенесли краснуху. Связь между краснухой и пороком развития в настоящее время уже не вызывает сомнений. Также и другие вирусные заболевания могут вызывать у плода пороки развития. Поэтому, насколько это возможно, мать в первые месяцы ее беременности следует оберегать от заболевания краснухой и другими вирусными инфекциями. Разумеется, это удается только до известной степени, но все–таки очень важно обращать внимание женщин на эту опасность.

Одну из проблем новейшей педиатрии составляют последствия повреждений головного мозга у детей. Мы теперь знаем, что здесь может помочь современная лечебная педагогика. При этом проводить лечение должно не одно лицо; здесь нужны усилия всего коллектива; сообща должны работать педиатр, психиатр и педагог, как это и делается в клиниках.

Поведение родителей по отношению к пострадавшему ребенку в большинстве случаев зависит от врача, который им сообщает диагноз и прогноз. Некоторые родители тотчас же отдаляются от ребенка, другие же именно ввиду его жалкого состояния начинают относиться к нему с еще большей любовью. Будет ошибкой чересчур много обещать родителям в результате лечения, но также неправильно впадать в нигилизм, ничего не делать и подавать родителям надежду на время половой зрелости, когда должно наступить улучшение. У детей с повреждениями головного мозга никогда не бывает одного только локализованного расстройства; у них бывает изменена вся личность, поэтому и лечение должно быть тоже многосторонним. Предпосылкой для лечения всегда является личный контакт между врачом, родителями и ребенком, постоянная возможность беседовать и советоваться, причем главное бремя лежит, разумеется, на матери.

Лечение приносит наилучшие результаты при припадках судорог, исходящих из головного мозга (эпилепсия). При этих состояниях врачи в течение очень долгого времени применяли только бром, а впоследствии люминал —• после введения гидантоинов в лечении произошел полный переворот. Пересадка гипофиза также давала ободряющие результаты.

Намного проблематичнее лечение слабоумных детей. Стена, перед которой мы стоим, часто непреодолима, но все–таки удается достигнуть заметного улучшения, но конечно, не излечения. В венской детской больнице особенно занимались монголизмом — наиболее частой формой детского слабоумия. Лечение заключается, как в свое время предложил Nobel, во введении препаратов щитовидной железы, которые, однако, помогают при недоразвитии этой железы. Наряду с этим применяется рентгеновское облучение определенных частей головного мозга и периферических желез. Другие врачи предпочитают пересадку передней доли гипофиза. В течение 10 лет этот способ был применен на 1000 детей; в результате пришли к заключению, что этим оказывается воздействие на всю гормональную систему и на вегетативную нервную систему. Данная форма гормонального лечения, по–видимому, единственная успешная, и поэтому ее предпочитают в этой венской больнице.

При монголизме большое значение придается приему витаминов, особенно витаминов Вб и В]2, которые следует давать в больших дозах. При монголизме необходимы также и неорганические вещества и редкие элементы. Таким путем удавалось улучшать общую активность ребенка. Большие трудности доставляет беспокойное поведение детей с повреждениями головного мозга. С одной стороны, мы хотим повысить их активность, с другой — нужно снова добиться ее угнетения, иначе уход за такими детьми будет чересчур труден. Для больничного лечения особенно ценны новейшие успокаивающие лекарства (психофармакологические средства). Они успокаивают детей, не нарушая их. умственной активности. Таким образом можно привести многих детей в такое состояние, что они могут посещать детский сад или школу, ибо только теперь они становятся терпимыми в коллективе. Эти препараты являются подлинным шагом вперед в лечении детей, перенесших повреждение головного мозга.

Весьма трудную область представляют собой спастические параличи у детей, перенесших повреждение головного мозга. Лечение бывает очень затруднено особенно тогда, когда умственные способности ребенка недостаточны, чтобы он мог сознательно помогать лечению. При этом главное место занимают физиотерапия, массаж, двигательные упражнения, ортопедические мероприятия и непрерывные небольшие упражнения в виде сгибания, разгибания и хватания. Все это требует большого труда, но дает ободряющие результаты, и это следует приветствовать тем более, что речь идет о детях, которым врачи ранее даже не пытались помочь. Если такие дети, наконец, начинают самостоятельно ходить, то уже достигнуто многое, тогда улучшается их внешний вид и возможны успехи в их умственном развитии. Иногда улучшения достигаются ортопедическими операциями, что зависит от особенностей каждого случая.

История дерматологии, учения о кожных болезнях, восходит к древности. В средние века врачи должны были уделять им особое внимание, так как в связи с дурными гигиеническими условиями, войнами, походами и осадой городов число людей с болезнями кожи непрерывно увеличивалось. Современная дерматология начала развиваться только в XIX веке и увенчалась успехом после того, как Hebra привел кожные болезни в систему. Он же ввел в терапию постоянное пребывание больного в ванне.. Двадцатый век наряду с разработкой препаратов кортизона ознаменовался переворотом в дерматологии, и не одну кожную болезнь, перед которой медицина была ранее бессильна, стало возможным излечить благодаря применению кортизона. Вскоре выяснилось, что кортизону свойственны побочные действия, но, несмотря на это, его следует считать весьма ценным средством в дерматологии.

Некоторые кожные болезни широко распространялись в связи с войнами, например чесотка; после второй мировой войны наблюдались многочисленные заболевания микозами, т. е. грибковыми поражениями. Против некоторых микозов хорошо помогает недавно созданный препарат гризеофульвин, который принимают в виде таблеток; но он действителен только против определенной группы грибков; другие виды грибков устойчивы по отношению к этому препарату. Также и в этой области химиотерапия ищет новых возможностей применения, и это тем важнее, что микозы вследствие своего распространения в связи с водным спортом превратились в эпидемическую болезнь.

Наряду с кожными заболеваниями в клиниках изучают и лечат венерические болезни, хотя они не всегда дают симптомы со стороны кожи. Среди трех важнейших венерических болезней -— гонореи, сифилиса и мягкого шанкра, гонорея находится на первом месте по частоте заболеваний. Несмотря на то что она сопровождается осложнениями, она долгое время считалась неопасным заболеванием, хотя и весьма тягостным вследствие длительного лечения; впрочем, именно здесь недооценка была неправильна. Ибо у женщины эта инфекционная болезнь может вызывать воспалительные процессы, длящиеся годами и каждый раз требующие лечения или, наконец, хирургического вмешательства; у мужчин на перенесенную гонорею иногда указывают урологические осложнения и бесплодие. Современное лечение сульфаниламидным препаратом или антибиотиком в большинстве случаев прерывает острое течение заболевания в продолжение нескольких дней, что следует считать огромным успехом.

Также и сифилис в настоящее время полностью излечивается в относительно короткое время. Когда–то он внушал ужас множеству людей; теперь лечение его не связано с затруднениями. Переворот в лечении этого заболевания произошел тогда, когда Эрлих создал сальварсан, и после того, как для лечения стали применять висмут. Но великая стерилизующая терапия этим еще не была создана. Это произошло только после второй мировой войны, когда была признана ценность пенициллина как средства против сифилиса, средства настолько мощного, что его в настоящее время можно считать средством выбора, и всякое иное лечение расценивается как неправильное. Применение пенициллина для лечения сифилиса подало надежду на возможность уничтожить венерические заболевания, и быстрое уменьшение числа таких больных, казалось, подтверждало эти надежды. Но через некоторое время снова было установлено быстрое увеличение числа случаев венерических заболеваний как в США, так и в других странах. Это, конечно, зависит не от ослабления действия пенициллина, а от экономических и социальных условий, а также от увеличения поездок за границу и связанного с этим ослабления нравственных устоев.

Все эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время венерические болезни снова являются проблемой здравоохранения во всем мире и притом проблемой, разрешить которую медики бессильны, так как не могут добраться до источников инфекций, хотя и располагают превосходными средствами для борьбы с самими болезнями.

Большие достижения в области фармакологии, техники наркоза (анестезиологии) и оперативной хирургии обогатили также и акушерство, и гинекологию. В родильных домах изменилось, правда, немногое, но благодаря применению антибиотиков родильная горячка стала еще большей редкостью, чем это было достигнуто благодаря Земмельвейсу, а так как, кроме того, роды теперь происходят почти исключительно в стационарах, то трудности, возникающие во время родового акта, могут быть тотчас же определены и устранены. Все это, разумеется, сильно уменьшает смертность в этой области. Роды на дому, конечно, имеют некоторые преимущества и поэтому в настоящее время снова появились течения в их пользу; но в целом родоразрешение в стационаре связано со столькими преимуществами и для матери, и для ребенка, что высказываться в пользу родов на дому не следует. Шагом вперед в акушерстве является и родоразрешение посредством вакуум–аппарата: наложение акушерских щипцов заменяется применением присасывающего насоса. Но этот метод все–таки не получил особенно большого распространения; его применяют только в особых случаях и при наличии показаний предпочитают накладывать щипцы. С лругой стороны, оказалось возможным и полезным воздерживаться от какого–либо акушерского вмешательства; в стационаре врач может выжидать, предоставляя родоразрешение силам природы, дольше, чем это допустимо при родах на дому.

В гинекологии так же, как и в акушерстве, были достигнуты значительные успехи. Но здесь возникли также и некоторые новые возможности частично благодаря особому направлению в мышлении врачей, частично благодаря новым методам исследования и лечения. Главная проблема в гинекологии — рак женской половой сферы. Также и здесь господствует великий закон: раннее распознавание, своевременная операция. В соответствии с этим требованием был разработан метод, позволяющий распознавать рак маточного зева уже в так называемой предраковой стадии. Метод Papanicolaou дает нам возможность простейшим путем, на основании микроскопического исследования соскоба, распознавать определенные изменения в клетках этого участка слизистой оболочки. Хотя этот метод не позволяет высказаться в 100% случаев, он все–таки очень ценен и поэтому применяется во всех гинекологических учреждениях.

Другим методом, имеющим решающее значение для ранней диагностики рака шейки матки, является кольпоскопия. Этой опасной форме рака свойственны особые признаки. Для нее характерны частота и медленный рост во время беременности; ранний диагноз вполне возможен. При подозрении на злокачественное перерождение клеток кольпоскопия ввиду своего большого практического значения заслуживает предпочтения перед другими методами. Конечно, и она предполагает, чтобы больные обращались к врачу рано. Но так как в настоящее время санитарное просвещение делает успехи и регулярное обследование женщин определенного возраста или же при наличии какого–либо подозрения производится все чаще и чаще, то кольпоскопия значительно шире производится, чем это было раньше.

Кольпоскопию производят во всех случаях, когда установлено отторжение эпителия маточного зева, т. е. поверхностная язва. При кольпоскопии, которую в 1925 г. предложил Hinselmann, пользуются оптическим прибором с пятнадцатикратным увеличением. При этом удается установить, нормальна ли ткань в поле зрения прибора или же имеются изменения, вызывающие подозрения, или уже раковые. В сочетании с цитодиагностикой (см. выше, стр.127) кольпоскопия является одним из важнейших методов раннего распознавания рака женской половой сферы, и в настоящее время необходимо, чтобы этим методом владели не только врачи клиник и женских консультаций, но и все врачи–гинекологи.

Что касается глазных болезней, то уже в античной древности были искусные глазные врачи, успешно «делавшие прокол» при катаракте. В древнейшем своде законов Хаммураби можно найти положения, относящиеся к деятельности глазных врачей, с указаниями на наказания за неудачу при операции по поводу катаракты.

В более близкие к нам времена успехи учения о глазных болезнях связаны с изобретением глазного зеркала (Гельмгольц), работами Graefe и открытием обезболивающего действия кокаина; после введения нескольких капель раствора кокаина роговица становится нечувствительной, что позволяет на ней оперировать. Открытие этого действия, составившее эпоху в области глазных болезней, совершил Коллар; Фрейд не придал ему должного значения, хотя он установил, что под действием нескольких капель раствора кокаина язык становится нечувствительным.

Новейшие успехи в лечении глазных болезней являются результатами усовершенствованной техники и глубокого мышления. Важнейший успех достигнут в лечении отслойки сетчатой оболочки; ранее она всегда приводила к слепоте; теперь ее устраняют, «припаивая» сетчатую оболочку к подлежащему слою, для чего вводят иглу в места отслойки и пропускают через нее электрический ток; благодаря этому сетчатая оболочка фиксируется. Кроме того, в настоящее время существует возможность разрушать позадиглазные опухоли, не прибегая к удалению глазного яблока. Направляя на это место лазер–лучи, используют их действие на опухоль.

Для медицины представляет ценность разрушающее действие интенсивного облучения; оно открывает большие возможности для офтальмологии и мозговой хирургии. Но это только начало развития метода.

Заболевания в области шеи, полости носа и уха объединили в особую специальность, оториноларингологию ввиду анатомических взаимосвязей между этими органами; по этой причине заболевание одного из них может переходить на другой. В этой области ничего не удавалось предпринять в течение очень долгого времени. Только после изобретения некоторых инструментов, в частности ушного зеркала, появилась возможность хотя бы частично осматривать эти органы и создать способы терапии. Вначале успехи были невелики. Но после того, как хирурги научились оперировать асептически и в дальнейшем получили в свое распоряжение сульфаниламидные препараты и антибиотики, эта специальность начала быстро развиваться, и в настоящее время удаются даже тончайшие операции, например в области внутреннего уха или в полости среднего уха; с помощью оптики, дающей увеличение, врачи ножом и пинцетом производят операции на крохотных слуховых косточках. Значение этих операций очень велико: как известно, воспаления в этой области легко переходят на мозговые оболочки и на самый мозг, что часто сопровождается смертельным исходом.

Были тщательно изучены также и анатомия, и физиология этой области, причем исследователи особенно старались выяснить значение отдельных частей среднего и внутреннего уха. Медики не только были заинтересованы в том, чтобы справляться с воспалениями и предотвращать их распространение на головной мозг; речь шла также о заболеваниях, частично опасных, частично тягостных. Это относится, например, к состояниям головокружения, известным под названием болезни Меньера, и к отосклерозу, процессу уплотнения ткани слуховых косточек; это весьма тягостное и грозное заболевание сопровождается постоянным шумом в ушах и, прогрессирующей глухотой. Также и здесь можно помочь тончайшим хирургическим вмешательством и избавить больного от его столь тягостного страдания. В физиологии уха больших успехов добился Robert Barany, получивший в 1914 г. за свои исследования Нобелевскую премию.

Хирургия представляет собой древнейший раздел медицины, так как охота и война беспрестанно требовали лечения ран. При этом хирургия в соответствии со своим названием всегда оставалась делом рук. Ей были свойственны сноровка и быстрота, и вплоть до нового времени в ней не произошло основных изменений, и слава хирурга всецело зависела от быстроты его работы: ампутаций, удаления камней мочевого пузыря, репозиции отломков после перелома костей, малой хирургии. Бывало и так: врачи приезжали издалека к знаменитому хирургу, чтобы ознакомиться с его техникой ампутаций; но если кто–нибудь из них на миг отворачивался после того, как этот хирург уже приставил нож к конечности, и потом снова устремлял взор на операционное поле, то оказывалось, что вмешательство уже закончено. Эта быстрая работа была необходима, так как тогда не был известен наркоз, а заменяющие средства не оказывали обезболивающего действия в полной мере.

Подлинная хирургия смогла развиваться только после того, как Мортон и Джексон ввели общий наркоз (1846), а Листер ввел сначала антисептику (1867), т. е. опрыскивание операционного поля слабым раствором карболовой кислоты, а затем и асептику, т. е. работу на обеспложенном операционном поле обеспложенными инструментами и перевязочным материалом. В этом направлении особенно много работал Бергманн. Оба эти достижения, наркоз и применение асептики, стали исходными точками современной хирургии, причем появилась возможность производить вмешательства, о которых ранее нельзя было и думать. Стали возможны большие полостные операции — на грудных и брюшных органах — и мозговая хирургия, причем хирургия достигла блестящих успехов.

Если ранее сословие хиругов и цирюльников занимало в медицине лишь второстепенное место, то теперь хирургия вышла на первое место, и хотя внутренняя медицина оставалась основой всей медицины, хирургия все–таки стала самой популярной отраслью медицины, вызывающей всеобщее изумление.

Теперь появилась возможность продумывать многое новое и выдающееся, испытывать это экспериментально и затем применять в клинике. Рассматривая историю хирургии последнего времени, мы видим, какой понадобился великий ход мысли, чтобы достичь этих успехов и превратить искусство рук в дело ума. Торакальная хирургия, хирургия сердца — примеры этому. В клинику был доставлен человек, которому бык нанес рогом проникающую рану в грудь, и вследствие этого человек погиб. Sauerbruch рассказывает в своих воспоминаниях, что он ночь напролет думал о том, как предотвратить подобную катастрофу, — нельзя ли оперировать в грудной полости без того, чтобы легкие спались вследствие давления внешнего воздуха. Началом грудной хирургии было создание камеры с пониженным давлением; описание размышлений хирургов, экспериментов, успехов и неудач составляет драматическую главу в хирургии. В настоящее время грудная хирургия благодаря введению интубационного наркоза (непосредственно через трахею) стала чем–то самим собой разумеющимся и ею занимаются в каждой хирургической клинике.

Как изумительна хирургия сердца! Это действительно чудо мышления человека, причем инженер и медик должны сообща способствовать тому, чтобы нож хирурга мог проникнуть в сердце. Надо было работать на остановившемся сердце, но без прекращения кровообращения в головном мозгу, так как клетки головного мозга нельзя оставлять без подвоза кислорода, т. е. крови в течение времени, превышающего несколько минут. Экстракорпоральное кровообращение, осуществляемое аппаратом искусственного кровообращения, делает это возможным, и благодаря этому хирург в состоянии не только вмешиваться при повреждениях сердца, но и вскрывать этот орган, чтобы расширить суженный клапан или заменить его искусственным клапаном из пластика, чтобы исправить врожденный или приобретенный порок сердца, возвратить радость жизни жалким blue babies (болезнь Киселя-Фалло) и достигнуть успехов, о которых ранее можно было только мечтать.

Создание аппарата искусственного кровообращения, можно сказать, было навеяно теми мыслями, которые ранее уже привели к так называемому «мытью крови», применяемому с целью удаления ядов из крови.

Случаи прекращения деятельности почек нередки; примером может служить отравление сулемой. Если удается хотя бы в течение недели заменить почку и каким–либо образом удалять из крови вредные вещества, то мы этим предотвращаем грозное отравление мочой, уремию, и спасаем человека. Хирургия обеспечила также и эту возможность, и так называемая искусственная почка известна всюду.

Урология, с полным основанием отделившаяся от общей хирургии, смогла сделать большие успехи только после изобретения эндоскопии. В мочевой пузырь вводят металлический оптический инструмент, на конце которого имеется электрическая лампочка; это позволяет осмотреть слизистую оболочку пузыря и произвести вмешательство, удалить инородное тело, а прежде всего поставить диагноз. Впоследствии научились вводить через этот инструмент тонкий катетер в мочеточник и даже в почечную лоханку; это позволило ставить диагноз и применять лечение, что ранее не было возможно.

Эндоскопия, осмотр полостей человеческого тела через естественные отверстия или посредством небольшого прокола, сопровождающегося введением инструмента, стала важным и часто применяемым вспомогательным методом в диагностике и терапии. К ней впоследствии прибавилась биоскопия, т. е. возможность при помощи эндоскопа извлечь крохотный кусочек ткани какого–либо органа, например печени, и затем исследовать его микроскопически. Это позволяет делать важные выводы о характере заболевания, особенно в части дифференциального диагноза, например, насчет наличия и отсутствия злокачественного перерождения.

Вся область хирургии в наше время уже необозрима, и поэтому в ней оказалась необходимой специализация. Об урологии мы уже говорили. Более молодой областью является нейрохирургия. Правда, уже культурные народы древности применяли операции на черепе; путем трепанации удалялся кусочек кости черепного свода, главным образом с культовыми целями, но иногда и с лечебной, так как таким путем, например, у душевнобольных рассчитывали удалить из черепа дурное начало. На протяжении последних десятилетий нейрохирургия отделилась от общей хирургии, и это, несомненно, было в интересах больного. Ибо нейрохирургия требует всестороннего образования, она должна в одном лице объединять невропатолога и хирурга. Важнейшим толчком к развитию, этой отрасли послужил метод контрастирования и рентгенологического исследования сосудов головного мозга (Moniz), позволивший определять локализацию очагов (нейрорентгенология). Это дало возможность точно определять местоположение опухоли и применять соответствующее лечение. В таких случаях, естественно, требуется точный анализ и ряд других исследований, в частности со стороны окулиста. Таким образом нейрохирургия стала делом коллектива, который способен ставить точный диагноз и выбирать метод лечения не только при опухолях, но и при аневризмах сосудов головного мозга. Затем, в 30‑х годах, психиатр Hanz Berger разработал метод электроэнцефалографии, оказавшийся ценным также и для нейрохирургии.

Помимо названных двух групп заболеваний, опухолей и аневризм в головном мозгу, нейрохирург может вмешиваться также и в случаях мозговых кровоизлияний и закупорки мозговой артерии; оба вида поражения часто наблюдаются как последствия атеросклероза. В таких случаях нейрохирург пытается, щадя мозговую ткань, удалить кровяные сгустки или устранить закупорку сосуда, что иногда приводит к полному восстановлению кровоснабжения. Нейрохирурги производят также и замену кровеносного сосуда протезом, но в настоящее время это только начало нового раздела.

Также и лечение эпилепсии в наше время в ряде случаев передают хирургам — тогда, когда удается обнаружить очаг, вызывающий судороги, и удалить его. Подобными устранимыми причинами эпилепсии являются не только повреждения на войне и присутствие инородного тела, но и заболевания кровеносных сосудов, и число больных, которых возможно вылечить оперативным путем, будет увеличиваться, что обеспечит успехи неврологии.

Также и некоторые пороки развития головного мозга подлежат хирургическому лечению. В самое последнее время появилась хирургия по поводу болей. В некоторых случаях, когда боли не уступают ни одному виду консервативного лечения, обращаются к нейрохирургу с вопросом, нельзя ли здесь помочь рассечением в спинном мозгу путей, проводящих боль. Так бывает, например, при сильных приступах болей в связи с раковыми метастазами в костях или при давлении опухоли, которую невозможно удалить, на нервный пучок и, наконец, при резких болях в области тройничного нерва. Во всех этих случаях нейрохирург иногда может оказать необходимую помощь.

Уже упоминавшаяся нами лоботомия, т. е. разрез через определенный участок в головном мозгу, редко применяется в клинике. Вопрос об этом нейрохирургическом вмешательстве возникает при особенно сильных болях, против которых мы не можем помочь анальгетическими средствами, и при возбуждении у страдающих шизофренией. В таких случаях говорят о психохирургии; она всегда бывает последним прибежищем терапии. В заключение следует упомянуть о другом крупном достижении — о нейрохирургическом лечении паркинсонизма посредством стереотаксического вмешательства.

В этой области хирургии, несомненно, можно ожидать еще многого. Нейрохирургия, вероятно, поможет устранять опасности, связанные со склерозом мозговых артерий. Это — важная задача современной медицины.

После того как хирурги достигли успехов, упомянутых выше, а местное обезболивание, которое предложил Шлейх и разработали другие, стало всеобщим ценным вспомогательным средством, можно было подумать также и о пересадках (трансплантациях) тканей, частей органов и целых органов. Вначале производилась пересадка кожи, которую предложил Тирш; она была нужна после большой утраты кожи, например при ожогах. Но такие трансплантаты надежно приживали лишь в тех случаях, когда их брали у того же субъекта. Ибо при пересадке с другого человека возникало препятствие в виде иммунитета, сопротивления, оказываемого организмом чужеродной ткани. Если бы не существовало этого барьера, то успехи в области пересадок давно были бы значительно большими. Но если мы берем для пересадки органы или даже части органов от другого лица, то мы всегда рискуем, что они будут «восприняты» как инородные тела и отторгнуты. Преодоление этого иммунитета, этой защиты от чужеродной ткани — одна из важных проблем современной хирургии, и все мышление, направленное на разрешение ее, пока еще увенчалось лишь малыми успехами.

Это наблюдается при попытках заменить почку, переставшую работать, другой почкой, взятой у только что умершего человека. Иногда у человека бывает только одна почка, и если ее функция прекращается, то возникает состояние, опасное для жизни и в большинстве случаев быстро приводящее к смерти. В таких случаях пересадка почки была бы очень ценна, но она пока еще удается только у однояйцевых близнецов. В этой связи следует упомянуть и о заменительной хирургии, применяющей синтетические вещества; в отношении артерий это уже удалось (хирургия сосудов).

Хирургу трудно и должно быть трудно принять решение. Часты пограничные случаи, когда хирург не знает, следует ли ему оперировать, какой путь выбрать ему для вмешательства, чтобы оказать больному наилучшую помощь. «Сила принимать решения и уверенность в них, неразрывно связанные с сущностью хирургии, не позволяют нам быть пассивными. Мы должны действовать, и вполне понятно, что когда в душе хирурга происходит борьба из–за того, какое решение ему принять, он иногда делает неверный выбор» (Nissen).

Когда речь идет о новых мыслях и новых способах операции, о которых мы не знаем, спасительны ли они для больного или же угрожают его жизни, то разве хирург не должен в таких случаях думать и колебаться, прежде чем ему принять решение? Nissen приводит следующий случай: в клинику была доставлена семилетняя девочка с тяжелыми повреждениями, сопровождавшимися разрывом крупного бронха; ее возможно было спасти только путем удаления доли легкого. Это было в 1930 г.; подобное вмешательство уже было трижды произведено в трех клиниках и притом со смертельным исходом; хирург стоял перед дилеммой: оперировать или, без операции, ждать смертельного исхода. Вообще возникал вопрос, допустимо ли было в то время с этической точки зрения предпринимать операцию, которая не сулила никакого успеха. Nissen предоставил решение этого вопроса родителям, которые дали согласие на операцию. Во время операции после рассечения крупного бронха сердце ребенка остановилось. Снова возник вопрос, следует ли продолжать операцию. Родители, находившиеся в соседней комнате, на это соглашались. Сердце ребенка снова начало биться, операция была доведена до конца. Больная выздоровела. Это был первый случай удачного удаления доли легкого.

Эти колебания, которые так часто должны появляться у хирурга, часто бывают связаны также и с тем. что оперативная хирургия в большинстве случаев калечит больного, удаляя органы или конечности, когда она желает избавить его от страданий и опасностей. И даже после удачной операции возникает иногда легкий, но чаще трудный вопрос о возвращении больного к трудовой деятельности (реабилитация).

В последнее время этой проблемой усиленно занимаются не только хирурги, но и представители других медицинских специальностей, так как медицина стоит не только перед необходимостью применять лечение, но и решать социальные задачи. Например, в хирургии после операций на желудке возникают трудные вопросы при выздоровлении и реабилитации; ведь резекция желудка, так часто необходимая при язве и при опухоли желудка, является калечащим вмешательством, после которого полностью или частично выпадает один из важнейших органов. Понятно, что после таких операций восстановление здоровья и трудоспособности должно достигаться главным образом диететическими мероприятиями; поэтому при выписке больного из клиники ему дают письменные указания насчет режима его питания. Ведь после удаления или значительного уменьшения желудка возникает необходимость вводить пищу в соответствии с новой ситуацией. Поэтому пищу надо часто принимать небольшими порциями; при этом контроль над весом больного дает представление об усваивании пищи. Ибо в таких случаях возникает опасность, что тонкие кишки освобождаются от принятия пищи чересчур быстро, что нежелательно; поэтому следует назначать богатый калориями и легко усваиваемый стол; не следует забывать и о витаминах и назначать витаминные препараты.

Выздоровление после операций на центральной нервной системе часто бывает связано с большими трудностями. Состояние больных, перенесших операцию на головном или на спинном мозгу, в настоящее время следует считать более благоприятным, чем было раньше, в связи с тем, что в начальный период развития нейрохирургии операции производились только под местным обезболиванием, что приводило к значительному шоку.

Современная техника наркоза посредством интубации, т. е. введения трубки в трахею, привела к большим успехам в этой области. Время от операции на мозге и до восстановления трудоспособности, разумеется, бывает различным и зависит от особенностей каждого случая, а также и от принципиальных установок; в некоторых клиниках склонны считать этот промежуток времени значительным. В течение этого срока стараются, назначая активные и пассивные движения, а также прицельные хватательные упражнения и при этом возможно быстрее, часто уже в день, когда была произведена операция, начинать реабилитацию. Так поступают даже при наличии параличей, что весьма ценно для психики больного. В среднем можно рассчитывать на полное рубцевание операционных повреждений в головном мозгу по истечении 2–3 месяцев.

В медицине нет области, в которой вопрос реабилитации не был бы важен. Даже при банальных заболеваниях, например при обычном гриппе, о восстановлении трудоспособности следует говорить только тогда, когда это действительно так. Отпуск по болезни лучше продлить на 1–2 дня, но не рисковать возвратом болезни.

Заболевания сердца и кровеносных сосудов в области внутренней медицины требуют особого внимания, когда речь идет о реабилитации. В частности, после инфаркта сердца требуется значительное время, прежде чем врач может позволить больному снова приступить к работе; обычно необходимо пребывание в больнице в течение 5 недель, даже если больной чувствует себя хорошо и думает, что он уже в состоянии работать. В таких случаях следует помнить об опасности повторения инфаркта и поэтому сокращение срока больничного лечения недопустимо. Реабилитация должна происходить с осторожностью; следует запретить всякое физическое напряжение, также и безобидное на первый взгляд, пока опасность не будет позади. Также и больной сердечнососудистым заболеванием должен отдавать себе отчет в том, что он болен и что ему лучше всего удастся справиться с трудностями жизни, если он не утратит связи со своим врачом и будет следовать его советам.

Реабилитация требует весьма различных средств.

Для достижения цели необходимо сочетание климатических, бальнеологических, физических, психических факторов, а также и лекарств; при этом прибегают то к одному, то к другому методу, то к их комбинации. Физиотерапия при этом играет важную роль, так как дает ряд возможностей для возвращения реконвалесценту его трудоспособности. Поэтому в течение последних десятилетий она превратилась в особую медицинскую специальность (физическая медицина). Водолечение, которое ввели Кнейпп и Присниц, уже давно получило большое развитие; к нему прибавилось применение электричества в разных видах; часто бывают необходимы диететические мероприятия; лучевое лечение также получает большое значение.

Именно лучевая терапия достигла необычайных успехов. Она имеет отношение, конечно, не только к реабилитации реконвалесцентов; она стала группой терапевтических мероприятий. Здесь прежде всего следует назвать рентгеновы лучи. Когда было установлено, что им присуща разрушительная сила, рентгеновы лучи наряду с другими средствами начали применять для борьбы с раковыми опухолями — частично для разрушения раковых опухолей, недоступных или уже больше недоступных для ножа хирурга, частично для уничтожения остатков, возможно, имеющихся раковых клеток. При неоперабельных раковых опухолях и при некоторых лейкозах оказалось полезным общее облучение всего тела больного малыми дозами.

Новшеством в физиотерапии оказалось применение ультразвука, который, как выяснилось, оказывает сильное разрушительное действие; ультразвук научились применять там, куда невозможно проникнуть при хирургической операции. Это относится прежде всего к головному мозгу, а так как мы можем направлять ультразвук только на нужное нам место, щадя остальные ткани, то он вскоре получил большое значение в мозговой хирургии. Кроме того, — и это было началом такой терапии — ультразвук можно применять при хронических процессах в суставах, так как посредством него можно, так сказать, придать гладкость болезненно измененным суставным поверхностям, что может способствовать восстановлению их функиии.

Ультразвук был применен также и против паркинсонизма, скованности мышц, которая может развиться после воспалений мозга. В частности, в США этот метод принес значительные успехи. Также и при лечении глазных болезней ультразвук возможно применять; в последнее время было сообщено, что посредством него поддается исправлению близорукость.

Применение радиоактивных изотопов относится к лучевой терапии. После того как Мария Склодовская—Кюри открыла радий и было установлено его разрушительное действие, к последнему стали прибегать для воздействия на раковые опухоли, которые не было возможности устранить ни оперативным путем, ни рентгеновыми лучами. Например, для борьбы со злокачественными опухолями в зеве были изготовлены полые иглы, содержавшие радий; их вкалывали в опухоль и оставляли в ней в течение определенного времени. Радий развивал там свое действие, разрушительное для злокачественного новообразования. Затем ученые пошли дальше и стали придавать искусственную радиоактивность разным элементам, например золоту, кобальту, йоду и др. Эти изотопы возможно вводить в организм через рот или путем впрыскивания, затем мы можем установить наличие изотопа и его распределение в организме больного. Если, например, ввести в организм радиоактивный йод, то он скопляется преимущественно в щитовидной железе; выявление испускаемого им излучения (сцинтиграфия) позволяет делать выводы о функции щитовидной железы.

Одновременно сказывается также и разрушительное действие лучей; именно его часто желают использовать прежде всего при наличии злокачественного новообразования. В настоящее время радиоактивные изотопы наряду с рентгеновыми лучами в медицине играют важную роль как для диагностики, так и для лечения.

Путь медицины определяется наблюдением и экспериментом. Экспериментальная медицина возникла, естественно, в более позднее время, когда необходимые для этого основания в области мысли уже имелись. Первые попытки производить эксперименты можно найти уже в древности и в средние века, но развитие экспериментальной медицины с ясными целями и попытками разрешить неразъясненные вопросы могло начаться лишь относительно поздно. В XVIII веке и в первые десятилетия XIX века мы находим уже ценные сообщения в этой области. Но если мы захотим говорить о великих экспериментаторах, то прежде всего следует назвать Клода Бернара, одного из гениальнейших физиологов своего времени, который в духе Гиппократа объединял в своем мышлении медицину и философию. Широко известны его эксперименты, относящиеся к сахарному обмену. Он поставил себе следующий вопрос: поступил ли сахар, который возможно обнаружить в крови и мышцах, в организм только извне или же организм также в силах сам вырабатывать сахар? Эксперимент, произведенный им с этой целью, был в сущности прост. Клод Бернар кормил собак одним только мясом; несмотря на это, в их организме образовался сахар. На этот вопрос тем самым был получен ответ. Возник следующий вопрос: где сахар образуется? При исследовании разных частей организма в этом направлении Клод Бернар нашел сахар в большем количестве в печени (гликоген).

Вскоре после этого он сделал еще одно открытие, которое тогда обратило на себя всеобщее внимание: студентам и по настоящее время сообщают о нем в курсе физиологии. Это был так называемый сахарный укол. Клод Бернар проколол острым инструментом дно четвертого желудочка мозга, после чего подопытные собаки начали выделять сахар в моче. Эти работы были выполнены в 40‑х и 50‑х годах XIX века. Своими экспериментами Клод Бернар положил основание современной физиологии углеводного обмена. Он также ввел понятие внутренней секреции.

Клод Бернар изучал посредством экспериментов также и деятельность поджелудочной железы, и если позже, то экспериментальным путем, Бантинг и Бест разработали физиологию этой железы, выяснили сущность сахарной болезни и нашли инсулин, то все это было подготовлено работами Клода Бернара, выполненными десятилетиями ранее.

История экспериментальной медицины заполнила бы томы. Она свидетельствует о важности эксперимента на животном, на всех его органах. Достаточно вспомнить о знаменитых опытах русского физиолога И. П. Павлова, накладывавшего свищи слюнных желез и желудка с целью собирать и исследовать отделяемые соки и для определения, влияют ли психические моменты (и какие именно) на отделение соков организма. Он таким образом создал учение об условных рефлексах и получил много данных о работе головного мозга. Деятельность И. П. Павлова начинает одну из новейших глав физиологии. За свою работу он был удостоен Нобелевской премии.

Ко времени между эпохой Клода Бернара и эпохой И. П. Павлова относится деятельность великого чешско го фармаколога Пуркинье, который путем многочисленных экспериментов старался выяснить действие и особенно побочное действие лекарств из растений и минералов, причем он во многих случаях производил опыты на себе. Опыты, которые врачи производили на себе, имеют большое значение для медицины. На некоторые вопросы ответить на основании эксперимента на животном невозможно и для разрешения их необходим опыт на человеке. Такие ответы не новы; их уже производили в старину на людях, приговоренных к смерти, обещая за это сохранить им жизнь.

Как уже было сказано, к проблеме об опытах на людях в последнее время возвратились снова, в частности в США, исходя при этом из упомянутых выше обещаний, какие давались осужденным. В настоящее время такие опыты производятся главным образом врачами на себе самих или на студентах, соглашающихся на них. Вот почему эти опыты занимают важное место в медицине. Это поистине героические поступки, так как не каждый такой опыт на себе самом обходился без вреда для подопытного человека; история таких опытов поэтому богата драматическими случаями.

В экспериментальной медицине можно различать три группы опытов. Вначале ученые старались дополнить свои знания по физиологии человека, выяснить значение всех органов и устранить неясности. Чтобы ответить на физиологические вопросы, пришлось произвести множество опытов на животных, но понадобились, да и теперь еще нужны, также опыты на людях, чтобы ответить на отдельные вопросы, например на вопросы обмена веществ. Благодаря таким экспериментам физиология человека была разъяснена в большинстве своих частностей, но кое–что еще остается выяснить. Это касается прежде всего центральной нервной системы. Так, совсем недавно было установлено значение частей человеческого мозга, известных под названием лимбической системы. Вторая группа экспериментов относится к патологии. Эрлих много занимался экспериментальной патологией, желая создать основы для экспериментальной терапии. Работа по экспериментальной патологии связана с тем, что заболевания вызываются искусственно; этот раздел научной работы, как можно понять, представляет собой огромную ценность. Эрлих и многие другие при этом были заинтересованы в изучении инфекционных болезней и испытании лекарств. Все современные исследователи раковых заболеваний пользуются подопытными животными, которым они прививают раковый материал; хорошим объектом для этого оказалась мышь. С этой целью были выращены штаммы мышей, чувствительных к раку, и штаммы мышей, стойкие по отношению к нему.

Экспериментальная патология изучает многие заболевания, причем инфекционные болезни, разумеется, занимают первое место. Результаты, получаемые при опыте на животном, конечно, нельзя безоговорочно переносить на человека, но они все–таки дают много указаний, которые затем возможно использовать при лечении человека. Экспериментально возможно вызывать не только инфекционные, но и многие другие болезни, и это допускает выводы насчет заболеваний, наблюдающихся у людей. Внутренняя медицина, неврология и психиатрия, а особенно хирургия широко применяют эксперименты на животных и таким образом разрабатывают научные вопросы.

Главный раздел экспериментирующей медицины, разумеется, составляют опыты, относящиеся к терапевтическому действию лекарств и к лечебным мероприятиям вообще. Что касается лекарств, то, когда речь идет о новых препаратах, прежде всего следует установить их безвредность и отсутствие существенных побочных действий. Так как фармацевтическая промышленность в течение последних лет выпустила много новых лекарств, то экспериментальная медицина приобрела огромное значение. Эрлих создал экспериментальную химиотерапию, так как ему надо было найти лекарства, которые действовали бы специфически на возбудителей определенных болезней, в частности на трипаносомы. Его целью была великая стерилизующая терапия, и он, желая создать ее при спириллозах, следовательно, также и при сифилисе, применил для своих экспериментов сильно действующие мышьяковые препараты.

Весьма обширны работы, ставящие себе целью экспериментальным путем найти новые антибиотики и цитостатические средства, так как последние, как известно, в состоянии прерывать рост раковых клеток и тем самым останавливать раковую болезнь и даже приводить к выздоровлению.

Новая, ставшая весьма обширной область экспериментальной терапии связана с применением лекарств, которые должны оказывать действие на нервные и психические состояния. Особенно увеличилась группа психофармакологических средств.

Именно при экспериментальной фармакологии и терапии, применяющей психофармакологические средства, как оказалось, имеются границы для экспериментально достигнутых и достижимых данных.

Печальными примерами этому служат трагедии, вызванные некогда применением атоксила, а в нашу эпоху применением толидомида, и не предотвращенные экспериментальным испытанием этих препаратов. Поэтому в настоящее время в рамках экспериментальной фармакологии и терапии придается огромное значение установлению всех побочных действий и особенно изучению вопроса о тератогенном действии лекарств. Но именно этих данных, полученных при экспериментах на животных, нельзя безоговорочно переносить на человека.

 

5. Принцип профилактики

Древнее положение — предупредить болезнь легче, чем вылечить от нее — остается в силе. Но ясно, что профилактика и социальная гигиена смогли развиться и составить часть медицины только после того, как для этого были созданы предпосылки. И если в XX веке все врачи и все лица, ответственные за здоровье населения, прониклись сознанием важности профилактики так глубоко, что в настоящее время вопросы социальной гигиены и профилактики рассматриваются на особых конгрессах и на страницах специальных журналов, то это вполне обоснованно.

Первые мысли в духе социальной гигиены были высказаны в научной форме в XVIII веке, когда венский врач Иоганн Петер Франк составил правила по полицейской медицине, являющиеся сочетанием положений официального здравоохранения и судебной медицины, и когда предложенная Дженнером предохранительная прививка против оспы распространилась в цивилизованном мире того времени. В настоящее время социальная гигиена сделалась самим собою разумеющимся требованием, удовлетворять которому стараются все ответственные за это лица, причем Всемирная организация здравоохранения прилагает усилия, чтобы восполнить все пробелы, еще имеющиеся в этом или время от времени появляющиеся.

Прежде всего это, как можно понять, относится к инфекционным болезням. Распространение заразных болезней — трагическая глава в истории человечества, и только социально–гигиенические меры, касающиеся всего населения земного шара, могут устранить эти эпидемии. Против некоторых из этих повальных болезней мы располагаем еще малопригодными средствами; достаточно вспомнить о волнах гриппа, ' прокатывающихся по всем странам и иногда уносящих много жертв. Хотя это чисто медицинские проблемы, проходить мимо их социальной стороны нельзя. В то время, когда Франк писал свои труды, положение неимущих слоев населения было жалким, и Франк мог с полным основанием опубликовать брошюры под названием «Бедность как причина болезней». Он видел нужду, видел ее как врач, усматривая в ней источник ряда вредностей для здоровья.

Наряду с этими тяжелыми состояниями туберкулез и рахит, алкоголь и сифилис уносили свои жертвы. Взаимосвязи между социальной нуждой и состоянием здоровья, т. е. болезнью, были достаточно ясны, и еще в 1945 г. казалось, что возвратилось прежнее положение — «связь между изобилующим клопами жильем, туберкулезом и детской смертностью».

Но времена уже изменились к лучшему. Гигиенические навыки, социальные завоевания и возможности предупреждения заболеваний уже стали достоянием значительной части населения; стремление повысить жизненный уровень сделалось всеобщим, экономические и политические соображения действовали как сила, заставлявшая государственных деятелей включить в свою программу также и вопросы социальной гигиены. Положительная сторона всего этого известна всем. Социальная гигиена и социальное страхование изменили и обеспечили жизнь цивилизованного человека в ее основе.

Но теневые стороны нашей жизни не отпали. Ясным примером этому служит «болезнь руководящих работников». Как известно, ею страдают не только директора предприятий, но и все ответственные лица, и чем более машина заменяет человека, и чем больше требуется внимания и сознания ответственности, чтобы действовать в интересах дела, тем большей становится нервная нагрузка, так что каждый становится «руководящим работником», попадая в этот опасный круг. Каждый, кто работает у машины или как руководитель, подвергается этой опасности. Затем возникают и другие важные проблемы: скудность раздражителей при поточной работе, чрезмерная смена раздражителей в городе, нарушение биологического равновесия в связи с перестройкой характера, много раз требующейся в обыденной жизни, и часто бессмысленным и даже опасным использованием досуга, столь далеким от его назначения.

Примером этому являются грозные цифры несчастных случаев на транспорте, сводящие на нет значительную часть достижений социальной гигиены и представляющиеся неизбежными на Западе, так как там отсутствует первая предпосылка к их устранению, а именно социальная воля каждого человека, забота о ближнем. Удастся ли нам разумно овладеть атомными силами, которые мы развязали и которыми по праву можем гордиться? Это покажет только будущее.

Все это только частности. На протяжении многих столетий ядром общества является семья; поэтому семья является центральным звеном всякой социальной гигиены и заслуживает широчайшего рассмотрения. 

Но и здесь мы должны сказать: при любом устройстве общества, основанном на этике, речь идет о взаимном обеспечении. «Do, ut des» (я даю, чтобы ты давал) не формула оппортунизма, но при правильном понимании сущность общества; это — само общество. Это относится ко всем сторонам жизни и поэтому также и к социальной гигиене. Я, отдельная личность, требую от тебя, общества, чтобы ты помогало мне, если я заболею, если я больше не смогу работать, если я стану стар, и чтобы ты мне помогало не из сострадания, а в ясном сознании своего долга, т. е. на законном основании, а я, отдельная личность, отдаю тебе за это свою силу в работе, силу своих рук и свои творческие способности. Вот таково взаимное обеспечение; назвать это иначе нельзя; это — социализм, но не в политическом, а в социальном, гуманистическом значении этого понятия.

Все проблемы социальной гигиены и здравоохранения, разумеется, касаются всего населения и прежде всего семьи. Все, что лежит в рамках семьи, имеет значение для социальной гигиены. Насущным вопросом нашего времени является проблема работающей женщины, во всяком случае в странах Западной Европы, хотя следует сказать, что женщины всегда работали уже с давнего времени и помногу; особенно тяжелую работу несут они в сельском хозяйстве. Но форма и характер работы в настоящее время существенно изменились по меньшей мере для большей части населения.

Если говорить об одинаковой работе женщины и мужчины, то все–таки следует соблюдать некоторые основные правила, связанные уже с физиологией. Этого требует ритм женского организма и материнства; кроме того, речь идет не только о физиологии, но и о психике женщины, о ее нервной лабильности и чувствительности. Со всем этим связано наблюдающееся в цивилизованных странах увеличение частоты преждевременных родов, ставшее проблемой: число детей, весящих при рождении меньше 2 кг, значительно увеличилось. Это связывают с работой женщины вне ее дома и с сотрясениями ее организма во время дальних поездок на работу и с работы.

Все проблемы, возникающие в семье, относятся к социальной гигиене и профилактике. Они начинаются во время беременности, при рождении ребенка, во время кормления грудью, продолжаются в школьные годы, сопровождают взрослую женщину до самой старости. В течение этого времени требуется множество гигиенических мер, и все они должны оберегать здоровье, т. е. служить целям профилактики. В настоящее время к ним присоединился ряд задач. Нашей целью может быть одно: довести человека до самой границы его биологического возраста так, чтобы его к концу жизни не посетили ни болезни тела, ни болезни души и не лишили его радости жизни. Это, конечно, только программа на будущее, но мы должны приблизиться к ее осуществлению.

 

6. Перспективы

Если мы попытаемся рассмотреть изменения, которые происходили в истории медицины со времени ее возникновения, а в течение последних десятилетий приняли такие огромные размеры, что мы можем говорить о перемене в медицине, то мы должны будем признать, что в отношениях между врачом и его больным произошла перемена, которая должна была изменить ранее существовавшее положение. Наше время с его тенденцией к массовости изменило также и отношение между врачом и больным. Раньше эти отношения были вполне индивидуальными. Врач, занимавшийся практикой уже в течение ряда лет, хорошо знал людей, прибегавших к его помощи, и часто еще с детства знал, какие болезни они перенесли в прошлом, их конституцию, а также и материальные и иные обстоятельства в семье, и между ним и его больным уже давно установились связи и взаимное доверие. Каждый член семьи больного знал, что он может обратиться к этому врачу не только по поводу физического недуга, но и в случае душевных волнений.

Когда в цивилизованных странах было введено социальное страхование, эти отношения доверия еще сохранялись в течение некоторого