Глава 6
Маркетинг
На настоящий момент мы установили, что факты, собранные для того, чтобы направлять выбор в медицине, страдают от огромного количества системных ошибок и проблем. Но это только часть истории: затем эти недолжным образом собранные факты распространяются и внедряются посредством хаотичных и необъективных систем, что способствует появлению дополнительного пласта преувеличений и погрешностей.
Чтобы понять, что здесь происходит, нам нужно задать простой вопрос: каким образом врачи решают, что прописать? Это удивительно сложный вопрос, и чтобы продраться сквозь эти дебри, нам нужно подумать о четырех основных игроках, нагнетающих давление: пациент; спонсор (что в Великобритании означает систему здравоохранения); врач и компания-производитель лекарств.
Для пациентов все просто: вы хотите, чтобы врач вам прописал самое лучшее средство от вашего недуга. Или скорее, вы хотите лечение, которое показало себя лучше всего в целом в честном тестировании, которое оказалось лучше других. Вероятно, вы доверяете своему врачу принятие решения и надеетесь, что существуют системы на местах, гарантирующие правильность выбора, поскольку если вы будете участвовать в принятии каждого решения, у вас на это уйдет уйма времени.
Не то чтобы пациенты оставались вне игры в силу традиции. На самом деле, пациенты редко принимают решение o том, какое лечение было бы лучше всего исключительно для них самих, читая литературу первичных исследований и отмечая сильные и слабые стороны испытания исключительно для себя. Мне это не нравится, и мне бы хотелось, чтобы эта книга научила вас всему, что вы должны знать. Но реальность такова, что принятие решений в сфере медицины требует большого количества специальных знаний и умений. Для получения необходимого уровня подготовки требуется время и практика, и существует риск того, что люди сделают очень плохой выбор, если не подготовятся.
При этом врачи и пациенты действительно все время принимают решение вместе, когда медицина предстает перед нами во всей красе, в дискуссиях, где врач действует как своего рода личный консультант по покупкам, выявляя, в каком результате пациент заинтересован больше всего, и ясно передавая самые лучшие из имеющихся фактов, чтобы решение было взвешенным. Некоторые пациенты хотят продлить жизнь любой ценой, например, тогда как другие могут быть недовольны тем, что приходится принимать таблетку дважды в день, и они предпочитают рискнуть получением плохих долгосрочных результатов. Позже мы это обсудим, но в настоящий момент остановимся на факте того, что в большинстве случаев пациенты хотят получать самое лучшее лечение.
Нашими следующими игроками являются спонсоры (Национальная система здравоохранения или страховая компания), и для них ответ тоже довольно прост: они хотят того же самого, что и пациенты, если только это не стоит бешеных денег. Для тривиальных ситуаций они могли протоптать «дорожку», согласно которой врачи общей практики (чаще, чем больничные врачи) должны выписывать лекарство, но за пределами этих простых правил для простых ситуаций, они полагаются на суждения врача.
Сейчас мы подходим к ключевым игрокам в принятии решений по лечению: врачам. Им нужна качественная информация, и к ней нужно относится критично. Проблемой современного мира является не нехватка информации, пожалуй, а информационный перегруз, а еще более точно, как это называет Клэй Щёрки «фильтр не сработал». Не далее как в 1950-х, помните, медицину продвигали почти всегда анекдот и высокий пост; фактически, только в последние десятилетия мы вообще собираем качественную информацию, и при всех недостатках наших нынешних систем нас переполняет лавина сведений. Вдохновенное будущее, будущее медицины на основе информации — информационная архитектура, которая может донести нужную информацию нужному доктору в нужное время.
Происходит ли это? Ответ простой: нет. Несмотря на изобилие автоматизированных систем для распространения знания, большей частью мы продолжаем полагаться на системы, выработанные веками, подобные научным журналам, которые по-прежнему используются для публикации отчетов о результатах клинических исследований. Часто если вы спросите врачей, знают ли они о том, что одно конкретное лечение лучше при определенных медицинских условиях, они скажут вам, что, конечно, да, и назовут его. Но если вы спросите, откуда они это знают, ответ может вас испугать.
Врачи могут говорить: мы это проходили в медицинском университете; именно это использует врач из соседнего кабинета; именно это прописывал местный консультант в письмах пациентам, о которых мы говорим; мне сказал об этом фармацевт-консультант; я усвоил это на обучении два года назад; думаю, я об этом читал в какой-то статье; я помню это из руководства, которое когда-то просмотрел; именно это рекомендуют местные директивы по прописыванию лекарств; об этом говорится в испытании, о котором я читал; я это всегда использую и т. д.
В реальности врачи не могут прочесть все научные статьи, относящиеся к их работе, и это не просто мое мнение или даже стенания о кипе собственнолично прочитанного. Существуют десятки тысяч научных журналов и миллионы научных медицинских газет, и каждый день их выпускают всё больше и больше. В одном недавнем исследовании пытались оценить, сколько времени уйдет на освоение этой информации.1 Исследователи собирали все научные газеты, опубликованные за один месяц, что было релевантным общей практике. Если затратить всего по несколько минут на каждую, они оценили, что врачу потребуется 600 часов, чтобы бегло просмотреть их все.
Это около 29 часов в день, что, конечно, невозможно.
Итак, врачи не будут знать обо всех испытаниях, не будут думать о каждом варианте лечения, относящемся к их сфере, не будут щепетильно проверять каждый описанный методологический трюк. Они будут «срезать углы», и этими «срезанными углами» можно воспользоваться.
Чтобы увидеть, насколько плохо врачи справляются с назначением лечения, мы можем взглянуть на национальные образцы прописывания лекарств. Министерство здравоохранения тратит порядка 10 миллиардов фунтов в год на лекарства. Вы знаете на сегодняшний день, что многие лекарства на рынке являются соглашательскими, и они нисколько не лучше лекарств, которые дублируют, и зачастую брендовые соглашательские лекарства можно заменить равно эффективными лекарствами того же класса, которые достаточно давно на рынке, чтобы не быть более запатентованными.
В 2010 году команда ученых проанализировала 10 самых прописываемых классов лекарств и подсчитала, что, как минимум, 1 миллиард фунтов тратится каждый год впустую докторами, использующими брендированные соглашательские лекарства в ситуациях, где равным образом подошли бы эффективные непатентованные лекарства.2
Например: аторвастатин и симвастатин оба одинаково эффективны, тогда как мы сегодня знаем (мы продолжаем возвращаться к статинам, потому что очень много людей пользуются этими препаратами), что срок патента на симвастатин закончился шесть лет назад. Итак, вы можете предположить, что всем следует использовать симвастатин вместо аторвастатина, если нет очень веской причины на выбор неоправданно дорогого варианта препарата. Но даже в 2009 году было выписано три миллиона рецептов на аторвастатин, этот показатель не так уж снизился с шести миллионов в 2006 году: это стоило Министерству здравоохранения лишних 165 миллионов фунтов в год. И все эти рецепты на аторвастатин выписывались, несмотря на глобальную национальную программу, направленную на переключение докторов на другой вариант.
То же самое можно наблюдать везде. Лозартан — лекарство для снижения кровяного давления типа БРА: в этом классе существует много соглашательских лекарств, а благодаря тому, что высокое кровяное давление является распространенной проблемой, этот класс медикаментов занимает четвертое место по стоимости для Министерства здравоохранения. В 2010 году закончился патент на лозартан: клинически он почти неотличим от других лекарств БРА, поэтому вы бы могли предположить, что Министерство здравоохранения переведет всех на этот препарат, готовясь к большому падению цены. Но даже после того как произошло падение цены, только 0,3 миллиона из 1,6 миллиона людей, принимающих БРА, принимали лозартан, таким образом, Министерство здравоохранения потеряло 200 миллионов фунтов в год.
Если мы не можем справиться с рациональным прописыванием лекарств даже по таким невероятно распространенным препаратам, это является хорошим свидетельством того, что назначение лекарств — дело случайное, где понятная информация не полностью доносится до людей, принимающих решения, как с позиции эффективности, так и с позиции экономии. Я могу честно сказать, если бы я отвечал за бюджет по медицинским исследованиям, я бы на год отменил все первичные исследования и оставил только фондовые проекты, придумывая новые способы оптимизировать наши методы распространения информации, обеспечивая учет и применение фактов, которые мы уже получили. Но я здесь не распоряжаюсь, и существуют гораздо более влиятельные факторы в этом вопросе.
Сейчас давайте посмотрим на решение врача с позиций компании-производителя лекарств. Вы хотите, чтобы врач прописывал ваш продукт, и вы сделаете все возможное, чтобы это произошло. Вы можете подать это под соусом «повышение осведомленности о нашем продукте» или «помощь доктору в принятии решения», но в реальности это желание продать. Итак, вы будете рекламировать свое новое лекарство в медицинских журналах, указывая выгоды, но преуменьшая риски и уклоняясь от нелестных сравнений. Вы отправите продавцов-консультантов по этому лекарству лично встречаться с врачами и обсуждать достоинства вашего препарата. Они предложат подарки, обеды и наладят личные отношения, которые позже могут оказаться взаимовыгодными.
Но проблема лежит еще глубже. Врачам требуется непрерывное обучение: они занимаются практикой в течение десятилетий с момента выпуска из университета, и если смотреть с высоты сегодняшнего дня, медицина изменилась до неузнаваемости, скажем, с 1970-х, а это как раз то время, когда проходили обучение ныне практикующие доктора. Это образование дорогостоящее, и государство не имеет желания платить, поэтому фармацевтические компании проплачивают беседы, обучение, обучающие материалы, заседания конференций, отзывы раскрученных экспертов, которые предпочитают это лекарство. Все это процветает, несмотря на опубликованные научные факты о том, что фармацевтические компании тщательно взращивают посредством селективных публикаций лестные результаты и скрывают конструктивные дефекты, чтобы создать красивый портрет своего продукта. Но это не единственный инструмент, доступный компаниям для влияния на начинку журналов. Они платят профессиональным писателям, чтобы те писали в научные журналы, выдерживая их собственные коммерческие спецификации, а затем ищут ученых, которые под этим подписываются. Это действует как скрытая реклама и способствует появлению большего количества публикаций по данному лекарству. Там также восхваляют резюме благосклонно настроенных экспертов и помогают докторам, «дружащим» с компанией, получать славу и внешнюю независимость, за что нужно благодарить университетскую корреспонденцию.
Компания также может дать денег группе пациентов, если точка зрения и ценности в данной группе помогают продавать больше лекарств, тем самым предоставляя компании больше известности и прибыли. Сверх всего этого, компания может затем заплатить научным журналам за публикацию этих материалов, которые также получат доход от рекламы и «перепечатанных» заказов. И благодаря этим научным изданиям компания может вывести на передний план свидетельство того, что это лекарство работает, и даже расширить рынок сбыта данного препарата, выпустив работу, которая услужливо показывает, что затронутая проблема, фактически, гораздо более распространенная, чем люди полагают.
Все это выглядит весьма дорогостоящим, и действительно является дорогостоящим: фактически, индустрия фармацевтики, в целом, тратит в два раза больше на маркетинг и продвижение, чем на исследования и развитие. На первый взгляд это выглядит чем-то из ряда вон выходящим, и имеет смысл поразмышлять об этом с разных контекстов. Например, когда фармацевтическая компания отказывает развивающейся стране в доступном новом лекарстве от СПИДа, причина кроется — говорит компания — в том, что нужны деньги с продаж, чтобы спонсировать исследования и разработки новых лекарств против СПИДа на будущее. Если исследования и разработки являются крупицей издержек компании и она тратит в два раза больше на продвижение, этот аргумент не может быть убедительным.
Масштаб этих трат сам по себе изумителен, если поставить его в контекст того, что мы все ожидаем от медицины, основанной на фактах: назначение для своих пациентов лучших лекарств. Потому что если вы отойдете от тщательно воспитанной индустрией веры в то, что эта маркетинговая деятельность абсолютно нормальна, и перестанете думать о лекарствах как о товаре потребления, подобном одежде или косметике, вы внезапно осознаете, что маркетинг лекарств существует только по одной причине. В медицине индивидуальность бренда является иррелевантной, и существует фактический объективный ответ на вопрос, будет ли одно лекарство с наибольшей вероятностью облегчать боль и страдания пациента и продлевать ему жизнь. Следовательно, маркетинг существует только по одной причине: воздействовать на принятие решения, основанного на фактах.
Это очень мощный механизм, к примеру, в США на медицинский маркетинг ежегодно тратится 60 миллиардов долларов.3 И, что впечатляет больше всего, эти деньги берутся не из воздуха: спонсирование полностью происходит из кошелька народа или из выплат пациентов в медицинские страховые компании. Около четверти денег, полученных фармацевтическими компаниями за лекарства, которые они продают, вкладываются в рекламную деятельность, которая, как мы увидим, имеет доказуемое влияние врачей, выписывающих рецепты. Итак, мы покупаем продукцию с огромной переплатой, чтобы покрыть рекламный бюджет компаний, и затем деньги тратятся на искажение научных данных клинической практики, что, в свою очередь, беспричинно удорожает результат наших решений и делает его менее эффективным.
Все это ложится тяжелым грузом на систему доказательной медицины, которая уже смертельно ранена низкокачественными испытаниями, которые, в лучшем случае, в не лучшем виде передаются врачам. Это просто великолепно. А сейчас перейдем к деталям.
Реклама пациентам
Именно врачи принимают финальное решение о выписываемом препарате, но в реальности решение о том, какое лечение выбрать — и озаботиться ли вообще лечением, — принимают врачи совместно со своими пациентами. Здесь положение вещей как раз такое, как вам бы хотелось; но это превращает пациентов в еще один рычаг, на который нужно давить индустрии, заинтересованной в увеличении продаж.
Мы увидим в данной главе, что фармацевтические компании применяют многочисленные и разнообразные технологии: изобретение абсолютно новых заболеваний и объяснительных моделей; проплачивание групп пациентов; ведение звездных пациентов, которые борются (при помощи профессиональных пиарщиков) с правительством, которое отказало им в дорогих лекарствах и т. д. Но мы начнем с рекламы, поскольку в Великобритании идет непрекращающаяся битва за ее введение, и в сравнении с более тайными стратегиями, она кажется, несомненно, прозрачной.
Прямая реклама лекарств запрещена почти во всех экономически развитых странах с 1940-х годов, по причине того, как она работает: реклама воздействует на врача, выписывающего рецепт, и приводит к ненужному росту цен. США и Новая Зеландия (наряду с Пакистаном и Южной Кореей) изменили свое мнение в начале 1980-х и разрешили возродить этот открытый маркетинг. Однако от этого реклама не стала чьей-то чужой головной болью. Идет постоянная борьба за повторное открытие новых территорий, и в эпоху Интернета эта реклама просачивается сквозь национальные границы; но более всего эта реклама разоблачает некую чистую правду об индустрии.
Давайте взглянем на этот загадочный мир. Когда реклама вновь стала легальной в США, она могла появляться только в печатном виде, поскольку было требование включать всю информацию о побочных эффектах с этикетки лекарства. С 1997 года правила стали не такими жесткими, и сейчас побочные эффекты можно сокращать (их произносят скороговоркой в конце телевизионной рекламы). После этого изменения ежегодный рекламный бюджет фармацевтической индустрии вырос с 200 миллионов долларов до 3 миллиардов всего за несколько лет. Примечательны отдельные траты по препарату «Виокс» (161 миллион долларов), который был снят с рынка по причине серьезной озабоченности скрытой информацией, и препарату целебрекс (78 миллионов долларов), также позже снятому с рынка по причине причинения вреда пациентам.
При попытке оценки влияния этой рекламы на реальный мир были использованы разные подходы.4 В одном исследовании наблюдали за пациентами в Канаде, где прямая реклама лекарств по-прежнему запрещена, и в США. Выяснилось, что в США пациенты охотнее верили в то, что им нужен препарат, чаще спрашивали о специфическом лекарстве, рекламируемом по телевидению, и охотнее принимали рецепт на такое лекарство. Иными словами, реклама работала. Врачи в США, тем временем, чаще выражали свою озабоченность тем, были ли лекарства, запрашиваемые пациентами, подходящими.
В другом исследовании был применен более экспериментальный подход. Обученные актеры, представляющиеся депрессивными пациентами, направлялись на прием к врачам в трех американских городах (300 приемов всего).5 Все они рассказывали одну и ту же историю о плохом настроении, а затем в конце консультации им было предписано случайным выбором сыграть одну из трех ролей: попросить специфическое лекарство, проговорив его название; попросить «лекарство, которое могло бы помочь»; или ничего не просить. Те, кто делал то, на что толкает пациентов реклама, — просили специфическое лекарство, — имели в два раза больше шансов на получение рецепта на таблетку-антидепрессант. Думаете ли вы, что нечто хорошее может частично зависеть от того, будете ли вы считать эти лекарства стоящими (общие факты показывают, что они довольно неэффективны при мягкой и средней депрессии). Но каким бы ни было ваше мнение об антидепрессантах, факты очень четко показывают, что сказанное пациентами и их просьбы к врачу имеют значительное влияние на то, что прописывается. Вовлеченные и информированные пациенты — это то, что хотят видеть большинство врачей, но здесь возникает вопрос, действительно ли информация, полученная пациентами, истинно полезна и могут ли врачи противостоять нецелесообразным просьбам выписать таблетки.
Итак, в рамках того же исследования актеров-пациентов отправили к врачам, но в этот раз они рассказывали ясную историю о «нарушении адаптации», этот термин некоторые используют, чтобы описать простое явление плохого самочувствия в результате событий, происходящих в жизни. Это естественно, хоть и неприятно, и это знает любой нормальный человек, способный чувствовать, и таблетки в качестве лечения не являются хорошей идеей. Но пациенты с «нарушением адаптации», требующие таблетку с определенным названием, по-прежнему получали ее в 50 % случаев, в сравнении с 10 % случаев, относящихся к тем, кто не просил никаких лекарств. Это темная сторона рекламы, и, как врач, я всегда удивлялся людям, которые говорили, что врачи навязывают таблетки пациентам. В целом, врачи — милые люди, и они стремятся угождать. Они должны дать людям то, что те хотят, и многие пациенты убеждены, к каким бы социальным процессам, происходящим в их мире, это ни относилось, что таблетками можно все исправить. Я перефразирую для последующего в этой главе: многие люди были убеждены в том, что они пациенты.
Итак, факты показывают, что реклама меняет поведение, и меняет к худшему. И это тревожит все больше, если посмотреть на то, какие лекарства рекламируются. В одном исследовании собирались данные по 169 лекарствам, имеющимся на рынке, и искались схемы их продвижения.6 Прежде всего, лекарства рекламируются больше, когда количество потенциальных пациентов велико в сравнении с количеством нынешних пациентов. Это интересное открытие, потому что это означает, что людей превращают в пациентов, и это хорошая новость, если они больны, но плохая, если нет. Во-вторых, лекарства больше рекламируются, пока они новые. Это может казаться неизбежным, но может быть и очень проблематичным. Как мы уже видели, новые лекарства не всегда являются хорошими: это препараты, о которых у нас меньше всего данных, поскольку они появились недавно; при исследованиях их часто сравнивают с плацебо, а не с лучшими лекарствами из тех, что мы уже имеем; и в итоге, даже если они так же эффективны, как и старые лекарства, они будут дороже.
Мы уже видели, как компания AstraZeneca смогла организовать переход с омепразола на эзомепразол, лекарство типа «вот и снова я», и мы также можем взглянуть на их рекламную стратегию. Компания потратила 100 миллионов долларов на омепразол в 2000 году, это была вторая по затратам реклама в том году. Затем в 2001 году, когда патент на это лекарство был на исходе, AstraZeneca вложила 500 миллионов долларов в рекламу эзомепразола, лекарство типа «вот и снова я». Но как мы уже видели, эти два лекарства почти идентичны, и в целом эзомепразол не лучше омепразола, просто гораздо дороже.7 Рекламная кампания была высокоэффективной, и мы выбрасывали деньги на лекарство, которые ничуть не лучше уже существовавшего.
Как я уже обосновал ранее, когда вы делаете шаг в сторону от маркетинга фармацевтической индустрии, это просто процесс, в результате которого пациенты платят деньги фармацевтическим компаниям за пристрастную информацию, которая затем влияет на принятие решений по лечению, делая его менее эффективным. Это не просто моя точка зрения или интерпретация базовых принципов экономики: мы можем также понаблюдать за феноменом в реальном времени, отслеживая стоимость лекарств и их рекламный бюджет. В одном исследовании рассматривали клопидогрель, антитромбоцитарный препарат, который предотвращает свертывание крови и прописывается людям, несмотря на высокий риск разнообразных проблем с сердцем.8 Это средство популярное и дорогое: в 2005 году оно стало вторым в мире по продажам лекарством и принесло компании 6 миллиардов долларов. Клопидогрель пришел на рынок в 1999 году без рекламы и широко применялся без рекламы до 2001 года. Затем фармацевтическая компания представила телевизионную рекламу, потратив 350 миллионов долларов. Это может показаться странным, но скорость роста количества людей, принимающих лекарство, не изменилась. Итак, не изменилось ничего, кроме одного: стоимость клопидогреля поднялась на 40 центов на каждую таблетку. В результате, только в рамках программы Medicaid было заплачено на 207 миллионов долларов больше за это лекарство. Для меня этот эпизод является серьезным доказательством — если до этого еще не было очевидно, — именно пациенты оплачивают дорогие маркетинговые кампании в данной индустрии.
Это было бы нормальным, если бы мы платили за достоверную, тщательно разъясненную информацию. Но реальность такова, что, даже если реклама надлежащим образом контролируется (я рассмотрю бесконечные споры по этому вопросу позже), внимание по-прежнему сосредоточено только на коммерческих продуктах, которые в свою очередь искажают все наше представление о медицинских вмешательствах. Любая разумная кампания по общественному здравоохранению, направленная на информирование людей о снижении рисков или последствий заболевания, обратится к назначению лекарств, безусловно. Но также с равным энтузиазмом будет говориться пациентам о таких вещах, как физическая активность, употребление алкоголя, курение, питание, общественно-благотворительная деятельность и, возможно, даже социальное неравенство. Программа народного просвещения и занятости, стоящая 350 миллионов долларов — сумма, которую, как мы видели, потратили только на один клопидогрель, — достигла бы большей части этих целей, но вместо этого деньги населения тратятся на ТВ-рекламу всего одной таблетки.
Мы увидим, что эта тема повторяется: был искажен один из приоритетов, в дополнение к этому продаются отдельные лекарства. Но сначала мы должны принять к сведению, что это не единственный способ рекламы лекарств.
«Звездная» реклама
В 1952 году вышел голливудский фильм «Поющие под дождем», где Дебби Рейнолдс играет Кэти Селден, талантливую певицу, прячущуюся за занавесом и поющую вместо звезды, находящейся на сцене, которая просто открывает рот. В недавнем интервью Дебби Рейнолдс внезапно начинает объяснять, что «при диагнозе „гиперактивный мочевой пузырь“… имеется эффективное лечение».9 В интервью не упоминалось, что она работала на компанию Pharmacia, которая проталкивала на рынок новое лекарство от нарушений мочеиспускания. В другом недавнем интервью Лорен Бэколл подвигает читателей сделать тест на макулярную дегенерацию, от которой, как говорит она, может помочь визудин. Ни она, ни интервьюер не упоминают, что ей платит компания Novartis для продвижения данного лекарства.10 Мамочка из сериала «Мамочка-маньячка» (серьезно) вскользь упоминает в интервью лекарство от артрита, а платят ей за это в компании Wyeth and Amgen.11
Это новое явление, но оно стало таким распространенным в шоу американских звезд, что сейчас приходится фильтровать положительные высказывания перед тем, как продолжатся отрывки интервью. Компания CBS, например, недавно отчиталась, что интервью с Робом Лоу было пропущено NBC из-за озабоченности в связи с его продвижением лекарства для людей, проходящих химиотерапию.12 Итак, когда в PR News чрезмерно часто говорят о том, что герой программы «Приемное отделение» с болезнью Альцгеймера лечился новым лекарством арисепт, в этом нет ничего удивительного, это лишь результат рекламной кампании Pfizer.13
Телереклама, в которой открыто объявляют спонсоров, часто является более экстравагантной, хотя она направлена только на рынок США. Так Барри Манилоу в программе «Поймай ритм» продвигает лекарство, которое избавляет от аритмии («Привет, это Барри Манилоу, а это ритм моей песни “Копакабана“…»). Реклама анальгетика от Джона Бон Джови еще более прямая. А Антонио Бандерас озвучивает пчелу для препарата назонекс компании Merck.
Но скрытое влияние может быть более утонченным. Вы вспомните, я уверен, публикации в СМИ о «Герцептине», лекарстве, которое дает весьма посредственный шанс на выживание при некоторых видах рака груди ценой серьезных побочных действий на сердечно-сосудистую систему, а стоит лечение каждого случая десятки тысяч фунтов. С 2005 года доступ к этому лекарству стал причиной торжества британской прессы, а степень извращения фактов нагляднее всего выражается словами одного из врачей общей практики, которая сама страдала раком груди, и позже писала, что попала под обстрел СМИ: «У меня сложилось впечатление, что, если я не стала бы принимать это лекарство, у меня было бы очень мало шансов пережить рак груди». Когда она смогла вынырнуть из этого водоворота и объективно рассмотреть информацию, имеющуюся на то время, она была удивлена: «При более тщательном анализе 50 %-е преимущество, о котором широко распространялись в медицинской и прочей прессе и которое я зафиксировала в своем сознании, фактически, для меня трансформировалось в 4–5 %-е преимущество, что уравновешивалось риском кардиологических осложнений… Эта история иллюстрирует, что даже человек с медицинским образованием, как правило, рациональный человек, становится уязвимым, когда ему ставят потенциально смертельный диагноз». 14
В прессе доминировали сообщения о том, что Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи в Британии должен одобрить использование этого препарата. Однако кампанию раздули еще до предоставления каких-либо фактов NICE. Министр здравоохранения аналогичным образом заявил о том, что лекарство следует одобрить, но вновь до получения данных по эффективности.
Чем можно все это объяснить? Одна группа исследователей отслеживала каждую газетную статью о «Герцептине», чтобы попытаться понять, что произошло.15 В результате они нашли 361 статью: подавляющее большинство из них (четыре из пяти) положительно отзывалось об эффективности лекарства, остальные отзывались нейтрально, но без негатива. Побочные эффекты упоминались менее чем в одной из десяти статей и часто сводились к минимуму. Авторы некоторых статей выходили за пределы здравого смысла и заявляли о том, что это волшебное лекарство от рака вообще не имеет побочных эффектов.
Половина историй была посвящена проблемам получения лицензии на использование «Герцептина», но в них почти никогда не упоминалось, что производитель данного препарата, компания Roche, сам должен был получить лицензию, поскольку до сих пор ее не имел. Во многих статьях были нападки на Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи, но очень мало упоминалось о том, что в этом учреждении даже не могут рассматривать препарат, пока он не пройдет лицензирования и пока правительство не даст на это задания.
Вероятно, самым примечательным было описание использования данного препарата отдельными пациентами, об этом говорилось в двух третях статей. Правда, журналисты предпочитали умалчивать о том, как они нашли этих женщин, а в реальности их приводили в прессу юристы и пиар-компании. Элейн Барбер и Анна-Мария Роджерс появлялись в дюжинах статей: ими манипулировала компания Irwin & Mitchell, прошедшая в финал на получение премии «Привилегированного института по связям с общественностью» за работу в данном проекте. Лиза Жардин, профессор истории эпохи Возрождения в колледже Queen Mary Лондонского университета, страдающая раком груди, сообщила в газете Guardian о том, что у нее контракт с пиар-компанией, работающей напрямую на Roche.16 Благотворительная организация по борьбе с онкологией CancerBackup также периодически попадалась в этих историях, часто распространяя данные исследования, доставленные компанией Roche, которая также являлась спонсором благотворительной организации.17
Почему бы производителю лекарства откровенно не заявить о привлечении пиар-компании? Здесь есть необычайно простое объяснение. В 2010 году британское правительство предложило схему, позволяющую фармацевтам заменять все брендовые лекарства небрендированными альтернативными препаратами. Небрендированные лекарства, как вы знаете, являются идентичными копиями препарата на молекулярном уровне, но произведенными дешевле другой компанией после завершения срока действия патента изобретателя. Под влиянием рекламы фармацевтических компаний врачи часто пишут брендовое название лекарства в рецепте, а не истинно научное название. Это побудило выдвинуть новый законопроект, позволяющий игнорировать брендовое название и выполнять замену брендового лекарства идентичным небрендированным, изготовленным любой компанией, продающей его максимально дешево, потенциально сберегающей системе общественного здравоохранения огромные суммы денег без риска для пациентов. Незамедлительно в газете The Times появилось письмо протеста, подписанное различными группами пациентов и экспертов, а также появились репортажи в широкополосных газетах. «По мнению экспертов, план перехода на более дешевые медикаменты причинит вред пациентам», — утверждала The Times. Даже появилось исследование на конкретном примере: «Пациенту, которому прописали заменитель, сероксат, почувствовал себя плохо через два дня». Но Маргарет МакКартни, врач общей практики, корреспондент «Британского медицинского журнала», выяснила, что письмо было скоординировано и написано пиар-компанией Burson-Marsteller, проплаченной фармацевтической компанией Norgine. Питер Мартин, директор по производству Norgine, был главной теневой фигурой кампании, но лично он письмо не подписывал. Когда его спросили, почему он этого не сделал, он бодро ответил: «Конспирации не было. Правда заключается в том, что я думал, что обладание фармацевтической компанией, способной выиграть, несколько очернит эту историю».
Вопреки этой истории мы не должны становиться слишком одержимыми конспирацией. Онкология и здоровье являются — как я уже писал в других книгах — сферами, где многие газетные журналисты повседневно искажают факты, без какой-либо коммерческой поддержки, частично за счет недостатка знаний, но также, я подозреваю, за счет желания быть крестоносцами. Мы уже видели, как можно неверно истолковать цифры, в репортаже испытания «Юпитер» по статинам. Но простая традиция использования людских историй, даже без реальных фактов, представляется компаниям «пустыми футбольными воротами», в которые можно забить гол, надеясь на положительный репортаж об их лекарстве. В 2010 году, например, британская пресса была наводнена нападками на рекомендацию Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи не финансировать авастин, лекарство от рака прямой кишки, стоимость которого составляла 21000 фунтов на пациента. В совокупности с другими препаратами в целом это лекарство увеличило продолжительность жизни всего на шесть недель, с 19,9 месяца до 21,3 месяца. Но в газетных историях писали о Барбаре Мосс, которая из собственного кармана оплачивала авастин в 2006 году, и через четыре года она была по-прежнему жива.18 Я рад за нее, но случай некоего пациента, остававшегося живым в течение четырех лет, не является иллюстрацией того, что происходит, когда принимаешь авастин от рака прямой кишки.
Вы также можете найти пациентов, которые прожили четыре года, не принимая авастин, и ни они, ни Барбара Мосс не скажут вам ничего информативного об эффективности лекарства.
Отдельные истории — хлеб насущный журналистов, которые пишут о здравоохранении. Но помимо желания доложить об отдельных «волшебных исцелениях», существует еще более мрачная проблема. Журналисты, как и все мы, любят давать объяснение миру вокруг нас. Хотя иногда обманчиво простое объяснение сложного явления может иметь большое влияние: оно может подвигнуть читателя принять специфическое лекарство, но также оно может полностью поменять наше культурное представление о заболевании в целом.
Не просто молекулы
Идея о том, что депрессия вызвана низким уровнем серотонина в мозгу, в наши дни глубоко укоренилась в народном фольклоре, а люди вообще без нейробиологичекой подготовки будут повседневно включать фразы об этом в обычное обсуждение своего настроения, просто чтобы «поднять уровень серотонина». Многие люди также «знают» о том, как работают антидепрессанты: депрессия вызвана низким уровнем серотонина, поэтому вам нужны лекарства, повышающие уровень серотонина в вашем мозгу, подобно антидепрессантам СИОЗС, которые являются «селективными ингибиторами обратного захвата серотонина». Но эта теория не верна. «Серотониновая гипотеза» депрессии, как ее называют, всегда была нестабильной, и в настоящее время имеется множество противоречивых фактов.19 Я не собираюсь здесь читать лекцию на эту тему, но в качестве краткой иллюстрации: есть лекарство, называемое тианептин — это селективный усилитель обратного захвата серотонина, не ингибитор, который должен снижать уровень серотонина, — однако исследование показывает, что это лекарство также является довольно эффективным от депрессии.
Но в поп-культуре зависимость депрессии от серотонина является доказанной, потому что эту теорию очень эффективно продвинули на рынок. В рекламах лекарств и учебных материалах вы можете увидеть, как все просто и незамысловато проработано, поскольку это абсолютно логично: депрессия вызвана слишком малым количеством серотонина, следовательно, наша таблетка, повышающая уровень серотонина, исправит ситуацию. Эта простая точка зрения является привлекательной, даже несмотря на то что научный мир мало ее поддерживает, вероятно, потому что она говорит нам о контролируемом внешнем молекулярном давлении. Как недавно было сказано о депрессии в одной из газет в США: «Это не личный дефицит, но что-то, что нужно рассматривать как химический дисбаланс».20
Это убеждение не появилось спонтанно из ниоткуда: его бережно лелеяли и поддерживали.21 Недавняя реклама пароксетина от компании GSK гласит: «Если вы испытываете эти симптомы депрессии почти каждый день, как минимум в течение двух недель, винить в этом следует химический дисбаланс».22 А в руководстве пациенту для препарата СИОЗС от компании Pfizer написано: «Золофт может помочь вам скорректировать химический дисбаланс серотонина в мозгу». Аналогичные заявления можно найти в рекламе во всем мире, и направлена она не только на взрослых пациентов, но и на детей. Одну из выставок человеческого мозга спонсировала компания Pfizer, началась эта выставка в Смитсоновском институте в Вашингтоне, а затем отправилась в тур по США. Половина из нас столкнется с «дисфункцией мозга» на том или ином этапе жизни, и там с энтузиазмом поясняют: «Химический дисбаланс мозга — часто вовлекающий нейротрансмиттер серотонин — почти наверняка будет иметь к этому отношение».23
В 2008 году двое ученых из США написали выдающийся научный доклад о том, что произошло, когда они связались с журналистами, распространяющими эту идею, чтобы выяснить, смогут ли они подтвердить свои утверждения.24 В ответ их либо игнорировали, либо пытались от них отделаться, либо им направлялись не имеющие отношения к вопросу научные документы, в которых ничего не говорилось о серотонине и депрессии. «Эта цитата приписывалась практикующей медсестре психиатрии, — говорилось в одной виньетке. — Автор не отвечал на имейлы, а электронная почта медсестры не работала».
В одной заметке New York Times обсуждался основатель химической теории депрессии: «В передовой статье, которую он опубликовал в 1965 году, предполагалось, что природный химический дисбаланс в мозгу должен влиять на перемены настроения, что можно скорректировать с помощью фармацевтики. Эта гипотеза подтвердилась». Когда ученые начали расследование, «имейлы [отправленные журналисту] с запросом ссылок в подтверждение его заявления остались без ответа». В статье в газете The Times под заголовком «На горизонте появились персонализированные лекарства от депрессии» цитировали профессора: «Некоторые депрессивные пациенты, имеющие ненормально низкий уровень серотонина, чувствительны к СИОЗС, что отчасти облегчает депрессию, наполняя мозг серотонином». В подтверждение журналист приложил научный документ на совершенно другую тему.
Энергичное продвижение фармацевтическими компаниями гипотезы, объясняющей депрессию нехваткой серотонина, является частью более широкого процесса, названного «торговля болезнями», или «медикализация», где используются расширенные диагностические категории, встречаются целые новые диагнозы и патология приписывается стандартному человеческому опыту. И все это можно лечить таблетками. Одной простой иллюстрацией всего этого является недавнее распространение «проверочных списков», позволяющих людям поставить себе диагноз в зависимости от определенных условий. В 2010 году, например, популярный веб-сайт WebMD выпустил новый тест: «Оцените свой риск подхватить депрессию: грозит ли она вам?» Эта акция спонсировалась компанией Eli Lilly, производителем антидепрессанта дулоксетина, и об этом было должным образом заявлено на странице, хотя это ничуть не уменьшило абсурдности того, что последовало.
Тест состоял из десяти вопросов, таких как: «Большую часть времени я чувствую грусть или у меня подавленное настроение»; «Почти весь день я ощущаю усталость»; «У меня проблемы с концентрацией»; «Я ощущаю свою бесполезность или безнадежность»; «Я ловлю себя на том, что много думаю о смерти» и т. д. Если вы ответили «нет» на все вопросы этого теста — на каждый первый вопрос — и затем нажали «Submit», ответ был ясен: «Вы рискуете быть подверженным большой депрессии».25
Слабый риск:
Вы рискуете быть подверженным большой депрессии.
* Если у вас навязчивые мысли о смерти, немедленно позвоните своему врачу или в любой пункт оказания квалифицированной помощи. Если помощь нужна вам немедленно или вы думаете, что находитесь в состоянии, опасном для жизни, позвоните 911.
Вы ответили, что у вас присутствуют четыре или менее общих симптомов депрессии. В целом, испытывающие депрессию, имеют пять или более общих симптомов этого состояния. Но каждая личность уникальна. Ели вы озабочены депрессией, поговорите со своим врачом.
Это не является значимым инструментом диагностики, ни в каком понимании этого слова. Это не повышает степень информированности общества. Это маркетинговый материал, маскирующийся под информацию для пациента, и, с моей точки зрения, он наносит очевидный вред, потому что способствует самодиагностике людей в сфере проблем, которых они не имеют, и, в конечном счете, поиску лекарств, которые не принесут никакой пользы. Но это общепринятая практика: посредством проверочных тестов на депрессию, социальной фобии, предменструального дисфорического расстройства и так далее компании могут превратить людей, ощущающих дискомфорт, в потребителей, намеревающихся приобрести их продукт.26
Иногда, говоря на эти темы с враждебной аудиторией промышленников, я слышу обвинения в протекционизме и желании контролировать диагнозы, поставленные врачами. Итак, дайте мне играть с открытым забралом (может быть, уже слишком поздно). Лучше всего медицина работает, когда врачи и пациенты кооперируются, чтобы улучшить здоровье: в идеальном мире население были бы хорошо информировано и вовлечено в процесс. Здорово, если люди осознают реальный риск для своей жизни и имеют достаточно информации, чтобы избежать неверной диагностики. Но неверная диагностика также является большой причиной для беспокойства.
Медикализация
Итак, торговля болезнями, или медикализация, — социальный процесс, когда фармацевтические компании расширяют границы диагнозов, стремясь увеличить свой рынок и продать идею о том, что сложная социальная или личная проблемы являются заболеваниями на молекулярном уровне, чтобы продавать эти «молекулы» в таблетках, позволяющие все уладить. Иногда торговля болезнями ощущается как нечто оскорбительное; но иногда такие маркетинговые игры принимаются обществом, потому что эти таблетки все же могут принести некоторую пользу. Позвольте мне ознакомить вас с моими переменчивыми мыслями.
Нет сомнений в том, что маркетинг имеет влияние на прием этих лекарств, или в том, что компании пытаются использовать механизмы, приносящие им выгоду и расширяющие рынок. Мы видели уже довольно многое, судя по тестам на проверку депрессии и по истории с серотонином. Психиатрия, конечно, больше всего подвержена таким инструментам маркетинга, но проблемы перетекают и на другие области медицины (вспомним о «гиперактивном мочевом пузыре» и др.). С моей точки зрения, этот процесс достигает своей кульминации в рекламе кломикалма: «первого препарата, одобренного для лечения сепарационной тревожности у собак».
Взятые на вооружение заболевания существовали и прежде, но их игнорировали, не использовали до тех пор, пока в этом не появилось нужды. Социальная фобия, например, существует как минимум сотню лет, и могу поспорить, что описанная Гиппократом деструктивная скромность в 400 году до Рождества Христова тоже довольно хорошо подходит под это определение: «Из-за застенчивости, подозрительности и робости его не увидят за границей… Он не смеет появляться в компании из страха, что с ним будут дурно обращаться, что он опозорится, зайдет слишком далеко в жестах и речи или заболеет; он думает, что все за ним наблюдают».
В целом людей, подверженных этой проблеме, было не так много: в 1980-х годах была зафиксирована заболеваемость 1–2 %; но через 10 лет ее оценивали уже в 13 %. В 1999 году препарат пароксетин был лицензирован и выпущен на рынок как средство для лечения социальной фобии, и компания GSK провела рекламную кампанию стоимостью 90 миллионов долларов («Представьте, если бы у вас была аллергия на людей»). Хорошо ли это, когда студенты, испытывающие стресс, могут преуспеть, представляя презентации в своих классах? Думаю, да. Хочется ли мне достичь этого с помощью таблетки? Я полагаю, это зависит от того, насколько эффективна эта таблетка и есть ли у нее побочные эффекты. Хорошо ли это, если многие скромные люди подумают, что они больны? Ну, это может усилить негативные установки или улучшить самооценку. Это очень сложные вопросы, с прибылью и убытком по обе стороны уравнения.
Похожая ситуация возникла при разработке лекарств против эректильной дисфункции, таких как «Виагра», благодаря агрессивным кампаниям. Подобная проблема не воспринималась врачами достаточно серьезно, пока не появилась таблетка, способная лечить это состояние. Полагаю, я бы предпочел, чтобы пациентам предлагали терапию «фокусировкой ощущений» до таблетки, повышающей эрекцию. Более того, я бы предпочел, чтобы такая практика была введена еще задолго до изобретения «Виагры», но, видите ли, работа врачей-сексологов не была достаточно пленительной для того, чтобы повысить информированность населения настолько, насколько это сделала это промышленность с оборотом в 600 миллиардов долларов.
Суть в том, что мы не должны уходить от вопроса, полагая, что деструктивная скромность или разочарование в своей сексуальной силе не являются проблемами. Но, хотя бы для своей коллективной самооценки, нам действительно нужна информированность о том, что существуют завуалированные рекламные процессы, компании, ведущие подковерные игры, манипулирующие этими новыми культурными надстройками.
Вероятно, самой полной иллюстрацией этого явления можно считать женскую половую дисфункцию. Это заболевание привлекло к себе взгляды фармацевтической промышленности в 1990-х годах, когда подыскивались способы продажи лекарств, подобных «Виагре», для женщин, и мы можем отследить пик продаж, а затем незначительное падение в течение последующих 10 лет.
В начале — как обычно — масштаб проблемы был сильно раздут посредством долгой череды исследований и конференций, проводимых людьми, которым платила фармацевтическая индустрия. Когда приводят количество женщин, страдающих сексуальной дисфункцией, чаще всего ссылаются на цифру от 1999 года: около 43 % всех женщин имеют проблемы, связанные с половым влечением.27 Это исследование было опубликовано в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), одном из самых влиятельных изданий в мире. Там рассматривались данные тестирования, при котором задавались вопросы о таких вещах, как недостаточное сексуальное желание, маленькое количество смазки, тревога по поводу полового акта и т. д. Если женщина отвечала «да» на любой из этих вопросов, на нее навешивался ярлык человека, страдающего половой дисфункцией. Чтобы избежать сомнений по поводу влияния этой публикации, озвучим следующие цифры: на настоящий момент — солнечный мартовский вечер 2012 года — на нее сослались 1691 раз. Это выдающееся количество ссылок.
Сначала авторы исследования не упоминали о своей финансовой заинтересованности. Шесть месяцев спустя, после критики в газете New York Times, два или три автора заявили, что являлись консультантами и советниками компании Pfizer.28 В то время компания торопилась выпустить «виагру для женщин» на рынок, и она много бы заработала на пациентках с ярлыком сексуальных проблем. Эд Ломанн, главный автор статьи, где была заявлена цифра в 43 %, казалось, был одержим этим разоблачением и давал гораздо более четкие пояснения в своей последующей работе. Это разумный шаг, поскольку, мне кажется, если твоя модель утверждает, что почти половина всех женщин в мире имеет сексуальные расстройства, проблема заключена в твоей модели, а не в женщинах, которых ты описываешь.
Есть ли какой-либо смысл в такой сумасшедше большой цифре? В последующем постарались лучше разобраться в этой проблеме. В исследовании 2007 года, например, сравниваются методы измерения распространенности этой проблемы на 400 женщинах, пациентках клиники врачей общей практики (уже группа людей, с более явными проблемами, чем население в целом, но мы, тем не менее, продолжим). Грубо прикидывая симптомы и поведение, характерные для этих женщин, и затем, сравнивая их со списком симптомов в диагностическом руководстве ВОЗ «ICD-10» (что служит только ориентиром, а не библией диагностики или контрольным листом), исследователи обнаружили, что 38 % пациенток имели диагноз сексуальной дисфункции. Но если ограничиться — что гораздо разумнее — женщинами, осознающими, что у них имеется такая проблема, то показатель упадет до 18 %. А если ввести еще больше ограничений — что вновь разумно, — то есть отобрать тех, кто считает эту проблему средней или острой, останется показатель всего 6 %.
Эти бумаги с показателями распространенности были не единственным инструментом, имеющимся на вооружении индустрии. Также проводились конференции — много конференций, — все они хорошо спонсировались. Исследователь по имени Рэй Мойнихан, пытающийся развенчать эту историю по мере того, как она возникала, примерно 10 лет назад, навлек на себя кое-какие любопытные атаки за доставленное им беспокойство. Его перечень конференций, начиная с 2003 года (смотрите выше) говорит сам за себя.29
Статью Мойнихана в «Британском медицинском журнале» прочитало много народа, что помогло повысить осведомленность по этой растущей проблеме. Вскоре после этого в организацию пациентов пришло довольно странное электронное письмо от Мишель Лернер, старшего менеджера по работе с корпоративными заказчиками в пиар-агентстве HCC De Facto. Мойнихан задавал вопрос о том, существует ли вообще женское сексуальное расстройство, и Лернер отвечала:
Я знаю, многие организации по поддержке возмущены этими запросами, и мы думаем, что важно предложить что-то в противовес и получить еще одно публичное мнение. Мне интересно, желаете ли вы или кто-либо из вашей организации работать с нами, выпускать статьи <…> в противовес точке зрения, выдвинутой «Британским медицинским журналом» . Сюда будут включаться интервью на тему женского сексуального расстройства, его случаев и вариантов лечения.
Изначально Лернер отрицала свое отношение к этим электронным письмам. Затем она призналась, что они исходили от нее, но отказалась сказать, кто платил ее агентству. В итоге было установлено, что она работала на компанию Pfizer, которая — как мы знаем — в то время испытывала «виагру для женщин». Когда связи были установлены, компания Pfizer описала этот тип пиар-деятельности как «общепринятый и непримечательный».30
Еще больше «общепринятого и непримечательного» было в продвижении онлайн обучающих материалов по этому заболеванию.31 Мир «непрерывного медицинского образования» для врачей, как мы вскоре увидим, сосредоточивается в основном на тайной рекламной деятельности. Одной из ясных иллюстраций того, как бесплатный тренинг для врачей можно использовать для изменения медицинской практики, является онлайн ресурс femalesexualdysfunctiononline.org. На этом веб-сайте были обучающие ресурсы по женской сексуальной дисфункции, помогающие докторам выявить пациенток, которым лечение пойдет на пользу, а спонсором была компания Procter & Gamble, которая в то время разрабатывала тестостероновые пластыри, надеясь продать их под видом лекарства для увеличения женского либидо, и планировала маркетинговый прорыв в 100 миллионов долларов для повышения уровня информированности на эту тему.32
Обучающая программа на femalesexualdysfunctiononline.org была аккредитована Американской медицинской ассоциацией, как это часто бывает, но у меня вызывает тревогу не то, о чем на этом сайте говорится, а то, о чем там умалчивается: потому что сейчас там вообще нет информации. Компания Procter & Gamble не смогла получить лицензию на продажу тестостероновых пластырей для повышения женского либидо, поэтому эта ценная аккредитованная обучающая программа для врачей полностью «выпала» из Интернета. Если мы полагаем, что женская сексуальная дисфункция действительно является серьезной медицинской проблемой, поражающей большое количество женщин, тогда этот бесплатный учебный материал является, несомненно, ценным ресурсом. Если мы полагаем, что фармацевтическая индустрия создает такие ресурсы для улучшения образования врачей, без попытки оказывать на них влияние, как там заявляют, тогда мы, безусловно, по-прежнему, желали бы видеть эти материалы онлайн (поскольку стоимость поддержки веб-сайта ничтожно мала в сравнении с огромной суммой, потраченной на его создание). Вместо этого — когда ожидание заработать денег не оправдалось — эти образовательные ресурсы попросту исчезли. Суть этой истории повторится и далее в этой главе: информации, продающей препараты, дается платформа; информация, не продающая ничего, базируется на платформе, созданной ей самой.
Это вовсе не значит, что компания Procter & Gamble не приложила все усилия для лицензирования продукта, и он имел кое-какой успех в Евросоюзе. Законодатели в области медицины знают всё о «назначении не по показаниям». Они знают, что, когда препарат одобряется только по одному узкому показанию или для одной небольшой группы людей, это формальное предупреждение на практике можно проигнорировать, поскольку врачи более широко прописывают это лекарство.
Иногда законодатели пытаются это предотвратить. Итак, в Евросоюзе тестостероновые пластыри были одобрены для лечения слабого либидо, но только для женщин, у которых сексуальные проблемы были диагностированы в результате хирургически вызванной менопаузы (говоря иными словами, их яичники и матка были удалены из-за рака или чего-то аналогичного). Естественно, эти пластыри сейчас применяются «не по показаниям» женщинами, у которых в анамнезе не было хирургического вмешательства. Изначально госорганы, предвидя такой поворот событий, отказывались вообще лицензировать продукт против женской сексуальной дисфункции, ссылаясь на тревогу по поводу использования препарата «не по назначению».33
Вероятно, это хороший момент для упоминания о фактах, подтверждающих, что даже после хирургического вмешательства тестостероновый пластырь дает очень слабый эффект. Это стало ясно после двух исследований на «идеальных» пациентках, показывающих предельные выгоды в сравнении с массовым эффектом плацебо, с частыми побочными эффектами (иногда очевидно необратимыми) и отсутствием долгосрочных данных по безопасности.34 Ничего не значит, что почти никакое лекарство против женской сексуальной дисфункции не вышло на рынок, вся деятельность по «торговле болезнями», которую мы наблюдали, была подготовительной работой, доказывающей, что проблема широко распространена, и побуждающей проходить лечение.
Итак, медикализация представляет собой смешанную картину. Мы можем легко найти новые лекарства для лечения того, что раньше никогда не считали медицинской проблемой, и они могут разными способами улучшить качество жизни. Также можно организовать интересное обсуждение о месте лекарств в ряду медицинских и рекреационных препаратов. Но эти возможные преимущества могут дорого обойтись. Понятно, что в медицине деньги диктуют нам, в какую сторону смотреть, и мы упускаем так много интересного — сложные личностные, психологические и социальные причины сексуальных проблем — и фокусируемся на различных механизмах и таблетках. Также мы можем понести искусственные затраты при медикализации повседневной жизни и продвижении упрощенных молекулярных механических моделей индивидуальности. Это относится и к моделям, ориентированным на нуль: когда мы изобретаем соблазнительные новые нормы сексуального поведения, мы рискуем тем, что вполне нормальные люди будут чувствовать себя неполноценными.
Но самый большой риск заключается в том, что мы не замечаем, как наши модели индивидуальности и критерии нормы незаметно выстраиваются при помощи индустрии с оборотом в 600 миллиардов долларов.
Группы пациентов
Сейчас мы подходим к последнему мрачному и полному разочарований закоулку нашего тура по полустанкам потребительского маркетинга прямого назначения. Группы пациентов играют здесь жизненно важную и достойную восхищения роль: они объединяют пациентов, распространяют информацию и дают поддержку, и могут помочь в лоббировании от лица людей, чье состояние они представляют.
В некоторой степени неудивительно, что многие группы пациентов спонсируются фармацевтической индустрией — через минуту мы увидим, сколько именно и насколько прозрачно, — потому что в некоторых вопросах желания представителей этих двух секторов полностью совпадают. Группе пациентов нужны ресурсы, чтобы эффективно лоббировать и поддерживать своих членов, и ей могут быть полезны знания специалистов. Фармацевтическая компания предлагает им это, и затем у нее есть собственные потребности: она хочет распространить позитивную информацию о своем бренде в правовой среде, которая предотвращает прямую рекламу, направленную на пациентов. Также компания хочет создать имидж щедрой и социально-ответственной, как и любая другая компания, и нам следует понимать, что заболевание — эмоциональный опыт, так же как и физический: дружеская поддержка в период, когда кто-то дошел до самого дна, может принести вам изрядное количество преданности.
Но некоторые интересы индустрии не так идеально совпадают с интересами пациентов, как мы уже знаем. Компания может захотеть увеличить продажи продукции посредством традиционного скрытого маркетинга, который мы уже рассматривали, но заодно и расширить диагностические пределы заболевания, чтобы увеличить свой рынок. Компания особенно заинтересована в продаже новых лекарств, несмотря на то что, как мы знаем, как раз эта продукция является наименее изученной с позиции рисков и преимуществ для пациентов, а стоимость такой продукции — при недостатке информации — неоправданно высокая.
Если вы почитаете рекламную литературу фармацевтической индустрии, вам будет легко отследить, как там рассматриваются отношения с ассоциацией пациентов. Ниже приводится цитата из журнала Pharmaceutical Executive о стратегии предоставления медицинских услуг. Это не явное уличение, это скорее, банальное корпоративное объяснение того, почему фармацевтические компании платят пациентам деньги.
За годы до выпуска нового лекарства фармацевтические компании и команды пропагандистов должны составить план того, как совместно продвигать корпоративные цели и задачи бренда. Менеджеры по продукту видят в группах поддержки союзников, готовых продвигать такие задачи брендов, как увеличение информированности о заболевании, создание спроса на новые лекарства и содействие в получении разрешения на лекарства от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ… Но нужно помнить несколько вещей: некоторые группы поддержки, особенно более устоявшиеся, не будут утверждать один продукт во вред другому. Компаниям нужно заранее определить границы, чтобы избежать проблем. 35
И так далее.
Насколько распространено спонсирование? HAI рассмотрела группы пациентов, работающих с Европейским медицинским агентством, которое является государственным органом по надзору за использованием лекарственных средств в Европе.36 Две трети из них спонсировались фармацевтической индустрией, в среднем спонсирование увеличилось с 185500 евро в 2006 году до 321230 евро в 2008 году, что в целом составляло примерно половину текущих расходов для каждой организации. Больше всего беспокоит то, что многие из них не смогли открыто заявить о своих доходах. В 2005 году Европейское медицинское агентство ввело «нормы прозрачности», но даже к марту 2010 года только три группы пациентов указали онлайн доход еще с 2006 года. Несмотря на эту неудачу, все организации были приглашены обратно в ЕМА для участия в собраниях влиятельных игроков.
Есть ли какое-нибудь доказательство тому, что такое спонсирование меняет поведение? Думаю, да, и вы, скорее всего, согласитесь с этим, хотя исследование этого факта не было для спонсоров приоритетным, несмотря на то что на практике эти группы были влиятельными. В качестве примера мы можем указать на затяжную игру в кошки-мышки между индустрией и законодателями; речь идет о том, стоит ли компаниям разрешить рекламу или давать информацию напрямую пациентам. Большинство компаний признают это эффективным способом увеличить использование их лекарств, поэтому они рады либерализации законов. Можем ли мы отследить подобный план действий в группах пациентов, спонсируемых фармацевтикой? Еще один отчет от организации HAI от 2011 года рассматривает группы пациентов, лоббирующих европейский комитет, и их модели лоббирования.37 Все те, кто не получил никакого спонсирования от фармацевтической компании, хотели сохранить текущие нормативные требования, запрещающие компаниям продвигать свои лекарства пациентам. Группы, получающие деньги от фармацевтических компаний, были значительно более склонны к тому, чтобы индустрия играла большую роль в распространении информации о лекарствах среди пациентов. Этот факт тревожен сам по себе, но также он подрывает саму цель наличия независимых обществ пациентов, вовлеченных в форумы по формированию политики «множественности влиятельных сторон»: там уже имеется голос производственников, предполагается, что группы пациентов будут представлять сами себя.
Но эта корреляция между избирательной структурой и прибылью индустрии не может быть простым свидетельством грязной игры. Хотя эпизоды ненадлежащего поведения, безусловно, имеют место — люди, меняющие свою точку зрения, просто для привлечения денег индустрии, — я думаю, здесь происходит нечто гораздо более интересное. Интересы групп пациентов и интересы индустрии могут законно совпадать, как мы уже видели. Итак, людям не требуется открыто менять свою точку зрения, чтобы исказить общее мнение групп пациентов: индустрия может просто проспонсировать это и, следовательно, получить более значимую платформу для людей, которые спонтанно выражают свою точку зрения и предпочтения. Таким образом, все чувствуют себя хорошо, по-прежнему принимая участие в более широкой системе, производящей неоднозначную и искаженную картину мнений пациентов. Это способствует пояснению того, почему общества пациентов, получающие спонсирование от индустрии, так злятся и расстраиваются, если вы предполагаете, что они дают субъективные конечные данные; даже несмотря на то что в целом ясно, что данные их сектора субъективны.
Но правила морали не меняют реальность, которую мы видим каждый день, и кое-что в этих правилах откровенно уродливо. В качестве примера возьмем газету Independent, где недавно изучались крики отчаяния в большинстве СМИ о группах пациентов, атакующих Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи, и связывались эти атаки со спонсированием.38 Когда Институт здравоохранения и качества медицинской помощи выступил против дорогих лекарств от артрита, организация пациентов с артритом и проблемами с костно-мышечной тканью (ArMA) написала письмо с критикой в The Times, подписанное десятью профессорами-ревматологами. Половину дохода организации составляет помощь фармацевтических компаний, и организация ни единым словом не обмолвилась о стоимости этих лекарств, несмотря на то что это был основной вопрос, поднятый Институтом здравоохранения и качества медицинской помощи. Национальное общество страдающих ревматоидным артритом (NRAS) призывает выступить против того же самого решения, наряду с ArMA и тремя фармацевтическими компаниями, называя его «еще одним гвоздем в крышке гроба» их пациентов. NRAS получает около 100000 фунтов в год от индустрии, и эта организация не критикует ценовую политику фармацевтической компании. Национальный союз людей, страдающих почечной недостаточностью, атаковал Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи за отказ утверждать новые поразительно дорогие, минимально полезные лекарства.39 Его пресс-релиз был злым, описывающим решение как «варварское», «разрушительное» и «неприемлемое». Половину годового бюджета в 300000 фунтов Национального союза людей, страдающих почечной недостаточностью, составляет помощь фармацевтической индустрией. Нигде в пресс-релизе не критикуется компания, требующая затратить десятки тысяч фунтов на каждого человека, принимающего это лекарство.
Глава Национального института здравоохранения, профессор сэр Майкл Ролинз, указывает на то, что стоимость производства этих лекарств обычно представляет собой десятую часть от продажной стоимости, и мы частично платим дорогую цену за маркетинг (кое-какие деньги идут прямо в группы пациентов), и когда мы тратим деньги на что-то одно, мы не можем потратить их еще на что-нибудь.40 Эта суровая реальность, с которой всегда сталкивается любая медицинская система без несметных средств, не всегда приветствуется населением.
Мы попадаем в замкнутый круг: мы платим большие деньги за лекарства; четверть стоимости идет на маркетинг; затем наши деньги тратятся на финансирование групп пациентов, которые, в свою очередь, настаивают на том, чтобы мы платили большие деньги за эти лекарства, подрывая тем самым деятельность таких органов, как Национальный институт здравоохранения, которые пытаются определить лучший выбор для пациентов в целом.
Что можно сделать?
1. Реклама лекарств не служит цели информировать население, и ее следует игнорировать. Ее экспансия в Европе должна быть ограничена.
2. Если фармацевтические компании действительно хотят проинформировать пациентов о здоровье, они могут вложить средства в центральный независимый репозитарий, который имеет право выдать гранты людям, которые в состоянии донести зафиксированную информацию, основанную на фактах, публике.
3. Все мы должны быть осмотрительными с людьми, «торгующими новыми болезнями», если они также продают препараты для их лечения.
4. Любая организация, проводящая кампанию по информированию о заболевании, должна заявить в своей рекламе о том, что она делает это для разработки или маркетинга продукта.
5. Все учебные материалы должны иметь такое же заявление.
Реклама для врачей
Прямое обращение к докторам является самым реальным способом влияния фармацевтических компаний на практику прописывания лекарств, и это обычно происходит путем публикации рекламы в научных журналах. Как в случае с большей частью маркетинговой деятельности в медицине, мы можем быть довольно уверенными в том, что, если компании тратят на это деньги, они знают, что в этом есть какая-то ценность. Опубликованная научная информация поддерживает эту точку зрения.41 Итак, лекарства применяются чаще после запуска рекламных кампаний и меньше после их окончания. Врачи, узнающие о препарате, более склонны прописывать его. Эконометрические модели — насколько смертный может их проследить — предполагают, что маркетинг имеет больше влияния на схемы применения лекарств, чем публикация новой информации и т. д.42
Как вы могли себе представить, контроль рекламы лекарств осуществляется на наличие таких вещей, как правдивость и точность, но есть веские причины считать, что это не осуществляется должным образом. В Великобритании организация по нормам отпуска рецептурных лекарственных средств контролирует кодекс саморегуляции британской фармацевтической индустрии. Чтобы узнать больше об общем тоне рекламы, специальная комиссия по здравоохранению, рассматривающая влияние фармацевтической промышленности в 2005 году, наняла Институт социального маркетинга для изучения образца, и там обнаружили, что правила игры очень гибкие и постоянно меняются. В то время как предполагалось, что реклама лекарств должна содержать «объективную и недвусмысленную информацию», в реальности она ассоциировалась с атрибутами любых других продуктов: «энергичный», «страстный», «желанный», «сексуальный», «романтичный», «интимный» и «успокаивающий». Организация MCPA пояснила, что «эмоциональные сообщения» хорошо подходили, если материал был «фактическим [и] сбалансированным».
Но это второстепенный вопрос: нас больше беспокоит фактическая правдивость рекламных заявлений и их обоснованность. Это легко оценить: вы просто собираете вместе утверждения презентационных образцов рекламы, затем сопоставляете их с имеющимися фактами. Один хороший пример такого вида исследования был опубликован в 2010 году.43 Несколько исследователей из Голландии просмотрели все крупнейшие медицинские журналы в мире — JAMA, Lancet, New England Journalof Medicine и т. д. — за период с 2003 по 2005 гг. В исследование была включена вся реклама, которая появлялась в то время, если в рекламе заявлялось о воздействии этого лекарства. Затем они проверили ссылки на заявления в рекламе, нашли испытания, на которые они ссылались, и передали их в ударный трудовой отряд оценщиков (250 студентов-медиков, только что завершивших обучение).
Каждый студент независимо проверял методы испытаний и связанной с ними рекламы, используя объективные критерии, такие как хорошо обоснованная система балов для оценки качества испытаний. Студенты-медики дешево обходятся, но они могут оказаться ненадежными оценщиками, поэтому каждое испытание оценивалось двумя — шестью студентами, и если в баллах было расхождение, испытание рассматривалось группой из четырех ученых. Результаты были отвратительными. Только половина заявлений в рекламе подтверждалась испытаниями, на которые сама реклама ссылалась как на факты; только половина испытаний были оценены как «высококачественные»; и менее половины рекламы в ведущих мировых медицинских журналах ссылалось на высококачественное испытание в подтверждение их заявления.
Это всего лишь одно исследование, но оно полностью отражает то, что было выявлено ранее. В еще одном исследовании от Lancet в 2003 году рассматривались все заявления, рекламирующие кардиотропные лекарственные препараты, в шести испанских медицинских журналах: из 102 ссылок, которые исследователи смогли отследить, в 44 % случаев рекламные утверждения не подтверждались.44 Еще одно исследование рекламы психотропного лекарства, датированное 2008 годом, обнаружило схожие результаты.45 Та же самая история с лекарствами от ревматизма.46 Думаете, я «снимаю сливки»? Самый лучший текущий систематический обзор находится в свободном доступе. Вам стоит потратить на него свое время и найти 24 аналогичных исследования.47 В целом выявлено, что только 67 % заявлений в рекламе подтверждается систематическим обзором, метаанализом или рандомизированным исследованием.
Несмотря на подавляющие доказательства, британский департамент здравоохранения отклонил призывы к тому, чтобы фармацевтические компании публиковали частично исправленные утверждения при выяснении того, что они сделали некорректные заявления в своей рекламе.48 Итак, врачи никогда не узнают, что их ввели в заблуждение.
Еще в 1995 году примерно половина всех редакторов медицинских журналов после проведенного соцопроса согласились, что они должны проверять содержание рекламы на соответствие фактам, и даже подвергать ее экспертному рецензированию.49 В реальности этого почти никогда не происходит.50 Если фактические заявления в рекламе не подтверждаются надежной информацией, тогда вы уже знаете всё, что вам нужно, о том, будут ли работать эти правила. Они не работают во всем мире.
«Медицинские торговые представители»
Медицинские торговые представители рекламы — это люди, которые посещают врачей у них в кабинетах и пытаются их убедить лично в том, что лекарства их компании самые лучшие. Часто эти люди молоды и привлекательны; также они приносят подарки и обещают долгосрочные взаимовыгодные отношения с фармацевтической компанией. Очень сложно узнать, как управляются эти взаимодействия: как и все отношения, они строятся постепенно, на взаимном доверии, а в результате друзья придерживаются самого очевидного поведения. В данном случае из-за того, что в этот мир сложнее проникнуть, я отступил от сухих фактов и конфиденциально побеседовал с некоторыми торговыми представителями. Если вы ощущаете излишние эмоции, то можете назвать их свистунами, хотя я не думаю, что они сказали мне что-то, что вы не услышали бы от них в баре.51
Однако прежде чем посмотреть на то, как они работают, обратим внимание на ценные опубликованные факты об их деятельности. Это важный бизнес: огромная часть бюджета рекламной деятельности идет на оказание большего воздействия на врачей, чем на пациентов, и примерно половина из этого тратится на торговых представителей. Они не дешевые, и их количество колеблется: оно удвоилось за последние два десятилетия,52 на каждых трех — шесть врачей приходится один торговый представитель, в зависимости от того, как вы будете это считать.53 В систематическом обзоре было выявлено, что большинство студентов-медиков еще до приобретения квалификации имеют контакт с медицинскими торговыми представителями.54 Из-за того, что индустрия тратит столько денег на медицинских торговых представителей, можете быть уверенными, они оказывают влияние на прописывание лекарств.
Врачи постоянно заявляют — сошлемся на данные исследований и будем брать во внимание личные беседы, — что медицинские торговые представители не имеют влияния на прописывание ими лекарств (многие заявляют, что они улучшают ситуацию).55
Они также с энтузиазмом сообщают, что их собственное поведение не изменится в результате взаимодействия с медицинскими торговыми представителями, но, вероятно, поведение других врачей изменится.56 И чем больше врачи встречаются с медицинскими торговыми представителями, тем более склонны думать, что последние вовсе не оказывают на них влияния.57
Это наивное невежество. Из самых свежих систематических обзоров вы можете увидеть результаты 29 исследований, посвященных визитам медицинских торговых представителей.58 В 17 из 29 исследований было выявлено, что врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, более склонны прописывать раскрученное лекарство (в 6 работах отразились смешанные результаты, в остальных разницы не было видно, и ни одно исследование не показало спада в прописывании лекарств). Врачи, встречающиеся с медицинскими торговыми представителями, также имеют тенденцию прописывать более дорогие лекарства и менее склонны следовать руководству передовой практики.
Чтобы придать всему этому особый вкус, одно классическое исследование задействовало 40 врачей, которых попросили добавить лекарство в их больничный справочник — список лекарств, одобренных на местном уровне, — за предыдущие два года.59 Затем из тех же самых мест отобрали методом случайной выборки 80 врачей, которые не собирались вносить лекарство в список, после чего сравнили контакт этих двух групп с индустрией. Врачи, которые просили сделать новые лекарства доступными на местном уровне, имели в 13 раз больше шансов встречи с медицинскими торговыми представителями и в 19 раз больше шансов прямого получения денег от фармацевтических компаний.
Эти визиты — регулярно искажающие практику прописывания лекарств — происходили в проплаченное пациентами время и, в целом, без одобрения со стороны местных служб. Эти службы знают, что такая деятельность увеличивает стоимость услуг в связи с неразумным назначением лекарств. Также подобные визиты становятся все более распространенными, поскольку сейчас во многих местах медицинские работники среднего звена имеют право прописывать лекарства (я это одобряю, хотя это раздражает многих врачей), и они становятся слишком явной мишенью рекламной деятельности. Самое свежее исследование в США этой новой сферы показало, что 96 % медицинских работников среднего звена регулярно контактировали с медицинскими торговыми представителями, и подавляющее большинство контактов были «полезными».60
Отдельные визиты не являются единственным способом для торговых представителей убедить в чем-либо врачей. Одним из самых уязвимых мест и в то же время самых сложных для избегания являются собрания. Клинический разбор, например, является традицией в большинстве больниц, где одна медицинская команда представляет метод или интересного пациента для обсуждения всей больницей. Это великое дело — особенно для врача-ассистента, который представляет основную историю обсуждаемого пациента, — туда ходят все, от студентов-медиков до профессоров, как на образовательное мероприятие. Клинический разбор, в основном, происходит во время ланча, с подносом сэндвичей, стоящим у дверей, и спонсирует его фармацевтическая компания: ее представляют в течение пары минут в начале со сцены, или компания ведет «поединок», чтобы вовлекать врачей в дискуссию.
Я бы не сказал, что работающие больничные врачи особенно богаты или особенно бедны в сравнении с другими выпускниками с аналогичными способностями и квалификацией. В Великобритании масштаб доходов известен публике: врачам-ассистентам платят от 25000 фунтов стерлингов до 40000 фунтов стерлингов в год в течение первых пяти или десяти лет, затем зарплата консультантов доходит до 70000 фунтов в год. Это бескомпромиссный мир, без каких-либо глянцевых корпоративных красот, которые могли привлечь ваше внимание в Сити. Но как ни крути, врачи могут позволить себе купить или сделать собственные сэндвичи, и нет необходимости в этих оплачиваемых коммерческих рекламах, внедренных в повседневную работу больницы. Во многих исследованиях указывается, что врачи-ассистенты посещают от 1,5 и до 8 ланчей или сборов, спонсируемых индустрией каждый месяц.61
Проблема не только в том, что такого рода спонсорство плохо смотрится. Врачи-ассистенты более склонны выбрать лекарство спонсора, даже если оно не подходит, после того как увидят торгового представителя на клиническом разборе.62 Обычно эти взаимодействия начинаются в медицинском институте, и врачи могут быть очень наивными насчет заинтересованности в их карьере и благополучии.63 Чтобы на самом деле понять человеческий фактор влияния медицинских торговых представителей, нам приходится сворачивать — вопреки здравому смыслу — на личные истории.
Когда я был врачом-ассистентом в Богом забытом месте, я ходил на корпоративный обед, оплаченный медицинскими торговыми представителями. Многолетние факты свидетельствуют: люди, посещающие обеды, оплаченные фармацевтическими компаниями, более склонны прописывать лекарства этой компании.64 Но туда собирался пойти каждый второй молодой врач, и, поскольку все жили в больничном общежитии, если я не шел, мне приходилось сидеть в некрасивой спальне общаги одному и поговорить было не с кем. Это не сентиментальный рассказ, а скорее описание того, как искажаются задачи. В конце обеда дружелюбный торговый представитель задавал вопрос, что все собираются делать дальше, поскольку очень скоро мы собирались перейти к новой для нас врачебной практике. Мы думали о ней неделями, и в нас бурлила информация. Только годы спустя, разговаривая с другими торговыми представителями, я понял, что это не было дружеской болтовней: они хотели узнать, куда мы все идем дальше, чтобы передать информацию о нас медицинским торговым представителям, действующим на данной территории. Вы могли подумать, что мы были наивными, но в течение многих лет чтения лекций студентам и врачам о том, как вести себя в промышленном маркетинге, я каждый раз отмечал, как врачи в аудитории удивлялись этой гадливой реализации: торговые представители, казавшиеся вам впечатленными вашей новой работой, на самом деле вели учет того, что вы думаете и что вы говорите.
Это заходит гораздо дальше. Как только вы начинаете болтать с торговыми представителями, вы понимаете, что они подразделяют врачей на типы, и об этом даже пишут в научных медицинских журналах.65 Если они посчитают, что вы крепкий орешек, зацикленный на медицине, основанной на фактах, они придут к вам только с вескими основаниями и не будут беспокоить, предлагая более слабые лекарства. В результате такой торговый представитель запомнится вам как верный приверженец фактов; итак, когда друзья будут спрашивать вас о чем-либо сказанном торговым представителем, вы будете склонны отвечать: «Ну, честно говоря, представители этой компании всегда казались мне довольно серьезными, когда приходили ко мне с какими-либо фактами…» С другой стороны, если они сочтут вас мягкотелым, они это тоже отметят.
В одной классической статье, написанной медицинским торговым представителем совместно с учеными, эти технологии освещены подробно, и, если вы врач, я настоятельно рекомендую вам ее почитать, потому что там вы сможете увидеть отражение собственных дискуссий в неожиданном свете.66 Там рассматриваются различные ситуации, обучения и методы: как вести себя с уступчивым врачом, который на все соглашается, лишь бы поскорее сбежать от вас? Как установить границы с жадным врачом, который хочет более дорогих обедов в таких ресторанах, как «Нобу»? Как общаться с одиноким врачом общей практики, которому нужен друг? Информация по социальным стратегиям такого плана может запросто появиться в заметках вашего местного медицинского представителя.
Фактически, поскольку у нас есть Закон об охране информации, который дает нам право доступа к персональным данным при наличии запроса, любая неформальная группа врачей может, злорадно потирая руки, собрать и опубликовать эту информацию.
Лично я перестал встречаться с торговыми представителями через два года после получения диплома. Но все равно я на них натыкался. Я не могу заткнуть уши, когда они делают презентацию в начале собрания в том месте, где я работаю, и часто я встречаю их в коридоре клиники, в той части здания, где должен быть только персонал. Кто-нибудь из них будет там вас поджидать. Обычно их впускают администраторы, часто секретари. Иногда впустивший их человек получает свежий букет цветов на рабочий стол, который предстает вашему взгляду, когда вы спускаетесь вниз спросить — самым сладким голосом, подавляя жесткие нотки, — почему впустили незваного гостя, который ничего общего не имеет с уходом за больными. Для административного персонала системы здравоохранения, при царящей неразберихе в государственном секторе, солидно выглядящий человек в красивом костюме является персоной, которую необходимо впустить в кабинеты врачей. Фактически огромное количество людей, имеющих опосредованное отношение к национальной системе здравоохранения, воспринимают торговых представителей так, будто они пришли из какой-то реальной конторы. Они очаровательны, имеют представительный внешний вид, заинтересованы, внимательны; они помнят подробности о ваших детях (из своих записей), а еще у них есть дорогое печенье и бесплатные стикеры. Хорошие продавцы являются хорошими болтунами, и я видел, как они творят чудеса.
Но также они могут посеять распри. Медицинские торговые представители принесут угощения всей команде, но повлиять они хотят на ключевых врачей. Если те не пойдут на посиделки со своей командой, в следующий раз медицинский представитель не будет платить. Я видел, как новый врач-эксперт навлек на себя негодование и нелюбовь на первой неделе работы в муниципальной клинике, сказав, что ему не нужно бесплатных еженедельных обедов от фармацевтической компании во время собраний. Как вы, вероятно, представляете, период после ухода эксперта, проработавшего долгое время, является нестабильным, когда медицинская команда может находиться на перепутье между двумя совершенно разными подходами. Негодование по поводу бесплатных обедов от рекламщиков — это еще один способ оказания давления.
Итак, что делают медицинские торговые представители? Прежде всего, их презентации настолько пристрастны, насколько вы только можете себе вообразить. Это не та сфера, где количественные исследования хорошо спонсируются — повторяющаяся тема в этой части книги, вы заметите это, — но, в общем, они раздадут копии («перепечатки») научных статей, описывающих испытания, проведенные в поддержку их препаратов, например, хотя, по очевидным причинам, они не будут раздавать перепечатки статей, где их лекарства выставляются в дурном свете. Это способствует созданию у врачей искаженной картины исследовательской литературы, а если вы такие, как я, вы часто забываете, откуда или как вы что-то узнали: вы просто знаете.
У них уже будут наготове фразы, чтобы ответить на возражения со стороны врачей. Один торговый представитель сказал мне, что никогда не видел врача, вытаскивающего научную статью в ответ на его заявления, если такая статья не была вручена ему представителем конкурирующей компании. Как только торговые представители узнают, какие возражения и какие публикации имеются у конкурентов, они могут обсудить это с отделом маркетинга и разработать опровержения, готовые к выходу в любом направлении на их участке. Если вопрос поднимается более одного раза, его можно передать по цепочке, и все торговые представители, занимающиеся этим лекарством, будут обучены тому, как бороться с этими новыми возражениями по поводу прописывания их препарата, регулярно высказываемыми врачами, натасканными конкурентами.
Поскольку большинство медицинских торговых представителей охватывают определенное количество врачей и ставят перед собой цель встречаться с каждым из них каждые три месяца или около того, отслеживание и опровержение на таком уровне довольно легко организовать. Также у них есть флешкарты или презентации на iPad с брендингом компании, ключевыми словами об их лекарствах и вводящими в заблуждение диаграммами. Иногда эти диаграммы играют с нами в те же игры, что и газеты и политические проспекты: вертикальная ось, например, которая не начинается с нуля, преувеличивая умеренную разницу. Но иногда они бывают хитрее: на графике гистограммы может быть отражена огромная разница между людьми, например, принимающими лекарство торговых представителей, и людьми, принимающими другое лекарство, но «другое лекарство» при более пристальном изучении оказывается какой-то ерундой.
Они также раздают подарки, хотя правила по этому вопросу всегда переменчивы и варьируются от страны к стране. С мая 2011 года в Великобритании было запрещено принимать от фармацевтической индустрии рекламные ручки, кружки и брелоки. Хотя, думаю, этими подарками достигалось немногое и у них был существенный недостаток: они были очевидно сомнительными. Теперь врач может положить конец тому, чтобы его кабинет был испещрен логотипами фармацевтической компании — на шариковых ручках, календарях, стикерах, что не так уж хорошо выглядит.
В любом случае знаю по собственному опыту, любые правила применяются гибко. Пару лет назад, когда предполагалось, что подарки должны стоить менее 6 фунтов стерлингов и иметь пользу с точки зрения медицины, оправдания часто бывали поверхностными. («Возможно, врач захочет выпить чаю из шикарной фляжки во время приема на дому».) И я до сих пор не понимаю, как ноутбуки, раздаваемые для «совместной работы над проектом» врачам, которые, я знаю, будут читать эту книгу (я лучше не буду их называть), вписываются в правило о 6 фунтах.
Интересным является вопрос о том, почему эти подарки работают, поскольку они имеют весьма скромную ценность, если оставить в стороне крайние случаи открытых взяток. Социологи, пишущие о медицинских торговых представителях, предполагают, что, даря подарки, они становятся частью социального ландшафта; и также у врачей развивается бессознательное чувство обязательства, долга, который нужно заплатить, особенно когда через общественные мероприятия закладываются более серьезные отношения.67 В некотором смысле это очевидные соображения, применяемые к технологиям продаж во многих сферах: насколько просто дать пинка кому-либо под зад и не принимать во внимание его мнение, после того как вы вместе смеялись, напившись за обедом? Но в любом случае, как с большинством анестетиков, мы не знаем, как они работают, но мы знаем, что они действительно работают. Даже там, где подарки попадают под нормирование, гостеприимство все равно имеет место; и понятно, что обеды, проезд и жилье все равно будут доступны, как и раньше. Поверхностный просмотр сайта организации PMCPA показывает, что правила регулярно нарушаются в ощутимых пределах. Имеют место странные визиты в стриптиз-клуб, полеты бизнес-классом по всему миру, отели, приспособленные для игры в гольф, и так далее.68 В одной недавней работе рассматривается неблагоразумный документ по конференции от компании Cephalon, в котором описывается, как компания оплатила врачам образовательную медицинскую конференцию в Лиссабоне. Помимо указания на обеды стоимостью 50 фунтов за человека и счета за крепкие напитки и коктейли, выпитые в баре, там были такие комментарии: «обед был фантастическим», «ночь вновь прошла великолепно», «потом мы были в нескольких барах и клубе до 3 утра» <…> и хорошие фото в качестве доказательства!!!69 «Всем клиентам было оказано должное внимание, и велись положительные разговоры об эффенторе — давайте убедимся в том, что сейчас они начнут ее выписывать!» Случаи, доходящие до публики, всего лишь верхушка айсберга, поскольку исследовательская работа проводится в недостаточном объеме или не проводится вообще, и мы узнаем о происходящем не так часто, как хотелось бы, например от врачей, которые пишут отчеты властям. Поездки, подобные описанной выше, используются для того, чтобы оказывать влияние на врачей, прописывающих лекарства таким пациентам, как вы. Иногда это сопровождается попойкой, иногда нет, но, в любом случае, факты показывают, что это эффективно меняет поведение.
В одном классическом исследовании изучалась группа врачей до и после поездки на симпозиум с полным обеспечением, который проводился на «популярном южном курорте».70 Перед отъездом, как вы ожидаете, большинство из них думало, что это не изменит их отношения к назначению лекарств. После возвращения назначение ими лекарств компании увеличилось в три раза. Фактически, эта тенденция стала столь распространенной, что отдел по борьбе с экономическими преступлениями заявил в 2011 году, что воспользуется новым законом «О борьбе со взяточничеством» 2010 года, чтобы исследовать корпоративные мероприятия врачей, медсестер и менеджеров из системы здравоохранения, которые выходят за рамки «разумных рекламных трат». Когда узнаешь, что врачи, медсестры и менеджеры могут стать специальной группой в исследовании по вопросам подделок и взяток в связи с проявлением «гостеприимства» и прочими контактами с торговыми представителями, становится понятно, что проблема существует.
Помимо всего описанного, медицинские торговые представители являются проводниками потока прочих выгод. Они становятся ушами и глазами компании на местах, собирая информацию о местных «авторитетных лидерах», старших или харизматических врачах, которые оказывают влияние на своих коллег. Этим людям уделяют особое внимание, но также — если им уже нравится ваше лекарство — за них берутся всерьез: выделяется дополнительный штат и используются методы воздействия, о которые я вам вскоре расскажу.
В нашей истории происходит одно финальное искажение информации. Люди, работающие в командах по продажам лекарств, часто получают деньги за результат. Как они могут узнать, какие препараты прописывает врач, когда информация находится только в карте пациента и у врача в записях? В США данные по рецептам, выписанным конкретным пациентам, свободно продаются, и это стало одним из самых прибыльных информационных рынков в сфере здравоохранения. Хотя это могло бы быть сюрпризом для пациентов, американские фармацевты продают сведения из своих рецептов таким компаниям, как Verispan, Wolters-Kluwer (научное издательство) и IMS Health.71 Одна только последняя компания имеет данные о двух третях всех рецептов, когда-либо заполняемых местными фармацевтами.
Имена пациентов удаляют (хотя если вы единственный человек в городе с рассеянным склерозом, каждый может посмотреть, что вы принимаете), но, что гораздо важнее медицинским торговым представителям, вовлеченные в это врачи поддаются учету. Используя эту информацию, компания может видеть, какие именно лекарства назначают людям. Можно отработать коммерческое предложение и получить подтверждение того, что врачи сдержали обещание, данное медицинским торговым представителям.
Эти обещания очень важны в мире медицинских торговых представителей: они присядут, объяснят выгоды своего препарата и попытаются заставить врача придерживаться конкретного плана, например, попробовать на пяти пациентах, которые придут к нему с диагнозом X, новое лекарство. С помощью легкого группового давления и убедительного аргумента можно получить обещание, и его выполнение отслеживается с помощью данных института медицинской статистики. В результате предпочтения врачей можно регулировать, и можно спланировать специальное давление перед следующим визитом. Чтобы было легче убеждать, представитель может спросить: «Почему вы прописываете более дешевое лекарство, доктор, когда у нашего средства меньше побочных эффектов? Посмотрите на подтверждающую диаграмму, где сравниваются два препарата». Также «распространитель», как его называют на жаргоне представителей, может спросить: «Почему вы назначаете такую произвольную смесь антидепрессантов одного и того же лекарственного класса?»
Поскольку в рецептах присутствуют также данные врачей, эти сведения можно присовокупить к более полной информации о них из других баз данных. Итак, фармацевтические компании могут просмотреть региональную статистику в поисках молодых новичков или влиятельных старших специалистов. Одна компания под названием Medical Marketing Service «усилит» рецептурные данные «поведенческим и психогеографическим отбором, который помогает лучше нацеливаться на превосходные перспективы». Неминуемо это становится еще одной сферой игры в кошки-мышки. Американская ассоциация медиков пыталась внедрить программу по ограничению терапевтических данных, которую могут выбрать отдельные врачи, которым такой шпионаж не по душе,72 и в отдельных штатах периодически пытаются ограничить продажу подобных данных. Но эти ограничения приводят к лоббированию, многочисленным судебным процессам и обычным призывам. Например, в Вермонте наложили запрет на продажу рецептурных данных в 2007 году; проблема дошла до апелляционного суда, а затем последовал Верховный суд США, где окончательно было опровергнуто решение после огромных судебных издержек.73
Как обстоят дела с Великобританией? Еще может настать тот день, когда записи о назначении вам лекарств станут достоянием любого случайного покупателя. Но на тот момент торговые представители сказали мне, что полагаются на более человечные методы. Иногда они спрашивают у врача, можно ли посмотреть рецептурные записи — довольно многие говорят «да», — иначе они обратятся к другому источнику. «Основной способ — дойти до ближайшей аптеки и спросить там. Аптекари позволят вам заглянуть на экран компьютера с рецептами от врача, чтобы вы могли увидеть, сколько рецептов было выписано». Это очень мило. «И конечно, вы увидите имена пациентов».
Что можно сделать?
1. Не встречайтесь с медицинскими торговыми представителями! Если вы врач или прописывающая лекарства медсестра или студент-медик, не встречайтесь с торговыми представителями. Факты показывают, что они будут влиять на вашу работу, и неверным будет отказывать верить, что не будут.
2. Игнорируйте медицинских торговых представителей из вашей клиники или больницы. Торговые представители способствуют росту цен и работают против медицины, основанной на фактах. Весь штат, медицинский или не медицинский, может законно поднять вопрос на эту тему на рабочем месте, также это могут сделать представители пациентов. Также можно получить консультацию у больничных представителей (хотя многие из них тоже имеют доступ к кормушке). Отдельные консультанты могут иметь больше влияния. В небольшой клинике вы можете высказать возражения от имени своих коллег и объяснить, почему вас настораживают медицинские представители. Если торговые представители могут быть удалены только с некоторых собраний из соображений местной политики, тогда используйте эти собрания на всю катушку. Вы можете сделать постер с пояснением, почему лучше не встречаться с торговыми представителями и как давление рекламы наносит ущерб медицине, основанной на фактах. Шестифутовые натяжные дисплеи, используемые медицинскими торговыми представителями для рекламы своей продукции и информирования, называются «баннерными стендами»: их можно заказать онлайн и выбрать любой дизайн постера, выставляя данные о том, как медицинские торговые представители вредят медицинской практике — это обойдется всего в 50 фунтов стерлингов. Если вы сделаете хороший стенд «нет медицинским торговым представителям», отправьте его мне, чтобы я мог тоже такой сделать.
3. Подвигните людей рассказать пациентам обо всех подарках и элементах гостеприимства. Если врачи, медсестры и менеджеры не прекратят получать подарки, попросите их опубликовать онлайн и в приемных списки того, что они приняли. Их нужно разместить в местах, где информация станет достоянием публики. Поскольку они полагают, что эти подарки не оказывают никакого влияния на прописывание лекарств, они должны быть рады поделиться этой информацией с пациентами, которые, по сути, платят им зарплату.
4. Игнорируйте медицинских торговых представителей из вашего университета. Если вы студент-медик и вы полагаете, как я вам показал, что медицинские торговые представители наносят вред, вы можете попробовать исключить их из учебной деятельности. Если это окажется сложным, вы можете провести аудит рекламной деятельности индустрии и опубликовать его, пристыдив свой университет. Это важно, поскольку нормы на самом деле часто далеки от реальности. В одном медицинском университете, где я преподавал, медицинские торговые представители были изгнаны из больницы главным фармакологом клиники, но студенты говорят, что отдельные эксперты это проигнорировали. Сотрудничество между университетами также может помочь получить данные о том, какие медицинские университеты лучше всего поддаются влиянию индустрии. Помните, индустрия тратит примерно четверть своего дохода на воздействие на врачей, а половину — на торговых представителей. Это огромные траты, доходящие до миллиардов фунтов стерлингов, и вы можете это изменить.
5. Докладывайте о нарушениях кодекса поведения со стороны медицинского торгового представителя в организацию PMCPA. Докладывая о том, что вы видели и слышали, вы можете посодействовать в том, чтобы правила стали гораздо менее нелепыми.
6. Говорите студентам-медикам и врачам о том, насколько опасным может быть влияние медицинских торговых представителей на работу медицинских сотрудников. С моей точки зрения, это не политический акт, а скорее легитимная часть обучения в медицине, основанной на фактах. Врачи будут подвергаться воздействию маркетинга все время, пока работают, четыре десятка лет практики после выпуска из медицинского университета, и большинство из них заявляют, что не получили достаточно информации о маркетинговой деятельности.74 Ссылки, имеющиеся в этой книге, помогут вам, и я буду очень рад, если это издание станет для вас стартовой точкой. Если вы подготовили хороший обучающий материал, тогда, пожалуйста, поделитесь им.
7. Необходимо изменить регулирующие нормы, чтобы фармацевты не делились конфиденциальной информацией, касающейся врачей и пациентов, с медицинскими торговыми представителями. Это очевидно, и это должно стать политикой. Вы можете спросить своего местного фармацевта или своего врача, делится ли он конфиденциальной рецептурной информацией с местными медицинскими представителями, и если это так, попросите их больше этого не делать.
8. Очистите свое пространство от хлама фармацевтической компании. Если вы работаете в медицине и ваш кабинет завален брендовым рекламным материалом от фармацевтических компаний, соберите все эти ручки, кружки, календари, стикеры и брелоки и бросьте их в мусорную корзину. Или сдайте в музей.
Литературные «негры»
Если я скажу вам, что Кэти Прайс написала далеко не каждое слово своей автобиографии-бестселлера, возможно, для вас это не будет откровением. Но затем — и разве это не проблема — вы захотите чего-нибудь развлекательного, а все знают, что знаменитости не пишут собственных книг. Это традиция для подобных публикаций, и секретом это не является.
От врачей и ученых мы ожидаем большего. Читатель научного журнала резонно полагает, что читает независимое научное исследование, или обзор статьи, или мнение в передовице. Но это совсем не так. В реальности научные статьи часто тайно пишутся коммерческим писателем, нанятым фармацевтической компанией, вверху статей ставится имя ученого, чтобы они были «одобрены цензурой» и имели научный вид. Часто эти ученые имеют мало отношения или вовсе не имеют к сбору данных и составлению статьи.
Более того, тогда как публикация может выглядеть как спонтанный проект независимого ученого, она является частью тщательно спланированного графика публикаций по одному и тому же продукту компании. Итак, статьи появятся до того, как выпустят новое лекарство, по которому будет проведен перекрестный опрос. В результате одни укажут, что распространенность медицинского условия гораздо выше, чем думали ранее, другие будут рассматривать эту сферу и говорить о том, что нынешние лекарства считаются неэффективными и опасными, и так далее. С помощью этого механизма призрачно управляется вся научная литература, оказывающая влияние на принятие врачами решений — единственный имеющийся у нас инструмент, — за кулисами, в непровозглашенной последовательности.
Насколько общепринятой является эта практика? Как в случае с любой теневой деятельностью, четкие данные собирать тяжело: в самом написании от другого лица заложена идея o том, что тайные писатели и тайные ученые, в целом, слишком стыдятся обсуждать это открыто. Но посредством комбинации «утекшей информации» из документов и данных исследований, обещающих анонимность, были собраны различные оценки.
В одной работе от 2011 года исследователи взяли показательный образец всех статей из шести передовых медицинских журналов, включая Lancet, JAMA и так далее, затем связались со всеми 896 авторами-корреспондентами («главным» автором статьи, чьи контактные данные всегда публикуются).75 Исследователи отобрали все виды публикаций, начиная с оригинального исследования до обзора статей и отрывков редакционного мнения. Обзоры и редакционные мнения особенно важны для компаний, нанимающих литературных «негров», потому что они предоставляют возможность подвести итоги по данным всей сферы в читаемом формате и, таким образом, установить рамки для последующей дискуссии и исследования. Зная, что отклик будет довольно небольшим, исследователи взяли за правило обещать в своих первых электронных письмах, что все ответы будут обработаны с высочайшей конфиденциальностью. Примечательно, что они смогли получить ответы от каждых двух из трех людей, с которыми контактировали. Полученная ими информация показала, что литературными «неграми» было написано 12 % исследовательских статей, 6 % обзорных статей и 5 % передовиц.
Существует веская причина предположить, что эти данные преуменьшены. Если с вами ни с того ни с сего связывается незнакомец и просит вас указать «карьеристские» антисоциальные и неэтичные рассылки с вашего рабочего электронного адреса, вряд ли вы проявите большой энтузиазм. Гарантия анонимности от кого-то, о ком вы никогда не слышали и кого никогда не встречали, мало убедительна по сравнению с реальными последствиями вашего признания во всем. Итак, респонденты могли нечестно отрицать свою причастность к написанию чего-либо за других людей. И существуют все основания полагать, что 30 % авторов исследований, которые отказались участвовать вообще, были, скорее всего, вовлечены в литературное «рабство».
В другой работе от 2007 года исследователи взяли все проплаченные индустрией испытания, одобренные комитетами по этике, в двух датских городах и сравнили людей, указанных как участники испытаний, с теми, кто был указан как авторы научных статей, в которых сообщались результаты. Был обнаружен факт литературного «рабства» в 75 % случаев:76 статисты компании разрабатывали и писали протокол испытания, а коммерческие писатели создавали макет манускрипта, но каким-то образом исчезли, когда был опубликован финальный вариант статьи: вместо них там появились независимые ученые.
Поскольку эту деятельность так сложно отследить, полагаю, будет правомерным просто спросить людей, работающих с академическими авторами, об их опыте. Один главный редактор специального журнала недавно рассказал сотрудникам финансового комитета Сената США, что, по его оценке, как минимум треть всех статей, сданных в его журнал, были написаны коммерческими составителями медицинских текстов, работающими на фармацевтическую компанию.77 Редактор журнала Lancet описал это как «стандартную рабочую процедуру».78
Здесь стоит взять паузу и подумать, почему задействуют литературных «негров»? Если бы вы увидели, что научная статья, описывающая новое научное исследование, была разработана, составлена и написана сотрудниками фармацевтической компании, весьма вероятно, что вы бы сделали скидку на ее результаты. Как минимум, сработал бы тревожный сигнал, и вы бы больше обычного беспокоились насчет пропущенных данных или упора на лестные результаты. Если бы вы читали мнение, объясняющее, почему новое лекарство лучше старого, и видели бы, что оно дано кем-либо из компании-производителя этого нового лекарства, скорее всего, вы бы и вовсе посмеялись. Это, бормотали бы вы, реклама. Что она вообще делает в научном журнале?
В этом контексте нетрудно понять язык, стратегии и намерения людей, пишущих эти статьи. Обычно на ранних этапах исследовательского процесса привлекают «медицинскую образовательную и информационную компанию», чтобы помочь спланировать целую программу наглядных научных публикаций по маркетингу лекарства. Это необходимо для создания базы, как мы уже видели, для создания статей, аргументирующих, что симптомы заболевания гораздо чаще встречаются, чем думалось ранее и т. д. Также будут тщательно разобраны количественные данные каждого исследования, чтобы посмотреть, как их можно поделить на части. Хороший специалист по публикациям поможет выявить, как из одного исследования можно сделать несколько статей, создавая, таким образом, более широкую палитру рекламных возможностей.
Это не означает, что «негр» увидит всю информацию: фактически, одним из дополнительных преимуществ такой методики работы — с позиций компании — является то, что писатель часто видит только таблицы и результаты, подготовленные заранее статистом компании, а его задача создать на их основании историю. Это, конечно, всего лишь одно отличие создания статьи штатом компании от рутинной научной работы.
На данном этапе процедуры обычно ведутся переговоры между компанией и коммерческим писательским агентством. После создания плана и прописывания статей обе компании начнут искать ученых, чьи имена можно поставить под статьями. В случае с экспериментом или исследованием ученый может быть уже включен в процесс. В случае с передовицей, обзорной статьей или мнением статьи могут быть разработаны и даже начерно написаны автономно. Затем их передадут обслуживающему ученому для кое-каких комментариев, и, что важнее всего, чтобы использовать имя ученого и его независимый статус для авторства и гарантии качества работы.
Написание научной статьи — дело долгое и трудное для лекторов и профессоров, которые, фактически, занимаются этим самостоятельно. Прежде всего, вам придется сделать обзор литературы в этой сфере в целом, отследить досадные пропуски и написать логичное введение, описывающее проведенную ранее работу. Конечно, это золотая возможность получить для себя базу в данной сфере. Затем, если это отчет об исследовании, вам придется провести работу — которая может затянуться навечно, — пройти все возможные бюрократические проволочки, комитеты по этике, скоординировать сбор данных и так далее. В итоге, вам придется привести информацию в такое состояние, чтобы ее можно было анализировать, найти и исправить ошибки и повторы, сделать обзор и составить таблицы («Господи, сколько дней я потратил зря на работу с таблицами»). Перед этим вам нужно решить, какие таблицы делать, какие открытия освещать, и так далее. После всего этого вам нужен дискуссионный раздел, где будет указана целесообразность открытий, обсуждены сильные и слабые стороны методов и так далее. Даже для обычной обзорной статьи вам нужны идея и время, прежде всего.
После написания статьи начинается кошмар. У нескольких коллег, подписавшихся под статьей, появятся небольшие комментарии, предложения, изменения. Всё это будет приходить в разное время по электронной почте, и предложения каждого члена команды должны быть одобрены всеми остальными. Для любой статьи создается огромное количество черновых вариантов, адски похожих друг на друга, и вы никогда не можете быть уверенными в том, не вынесет ли кто-нибудь безумный приговор, гласящий, что вы могли что-нибудь пропустить при небрежном чтении, поэтому придется все проверить и перепроверить — компетентно и несколько раз.
Наконец, свинью может подложить процесс сдачи статьи. В требованиях каждого научного журнала есть тонкости; все хотят разный формат ссылок — вынести таблицы в отдельный документ, поставить их в конце статьи, существует ограничение по количеству слов, экстравагантный внутренний стиль, согласно которому никогда нельзя использовать слово «этот» в обратной ссылке на непосредственно предшествующий пункт, даже если в английском языке такая практика является стандартной, и так далее.
Благодаря всему этому ученые не пишут большого количества статей каждый год. Надо сказать, что ведется специальный учет количества и качества выпущенных ими статей. По этой причине ученый, публикующий большое количество статей, может вызвать у вас легкое подозрение, если при этом он еще работает в клинике, принимая пациентов. Итак, профессиональная помощь в этом нелегком процессе является огромным преимуществом; и именно поэтому выбор ученого или врача, получающих «гостевое авторство» и преимущество работы с литературными «неграми», является делом сложным и интересным. Их не выбирают случайным отбором: как мы увидим, фармацевтические компании имеют закрытый список «ключевых фигур, ученых и врачей, имеющих влияние в этой сфере или у себя на местах и дружески настроенных к компании или лекарству».
Отношения между ключевыми фигурами и фармацевтической компанией взаимовыгодны, но сначала это трудно заметить. Конечно, фармацевтическая компания может создать ложное представление о независимости статьи, которую сама же эффективно задумала и написала, и, конечно, деньги ходят по рукам. (Я об этом не упоминал? Некоторым ученым компания платит «гонорар» за использование их имен в статье.) Но существуют и другие, более скрытые выгоды.
Ученые могут включить в свой послужной список публикацию, проведя очень небольшую работу, и производить более благоприятное впечатление. В будущем у них больше шансов стать ключевыми фигурами — что очень хорошо для компании, поскольку они дружат, — и также у них больше вероятности получить повышение в университете. Младший лектор, имеющий впечатляющий список публикаций в научных журналах, имеет гораздо больше шансов на повышение и на превращение в старшего лектора, а затем и профессора. Таким образом, амбициозные ученые получают неденежную выгоду, аналогичную банковскому чеку, и за это они благодарны фармацевтической компании. Но что важнее всего, ключевая фигура, чье мнение выгодно компании, становится гораздо более ценной и влиятельной, восходящей звездой.
Я не хотел бы, чтобы вы всё принимали на веру. Большая часть деятельности в этой сфере происходит за закрытыми дверями, но иногда бывают судебные случаи и всплывают кое-какие документы, а иногда, если повезет, появляются имейлы и заметки, описывающие процесс литературного «рабства». Как я говорил ранее, не следует ничего домысливать о специфических лекарствах или компаниях, втянутых в эти истории, потому что деятельность, которую они описывают, как мы можем видеть из вышеуказанных данных, распространена по всей индустрии, это касается всех компаний и всех сфер медицины. Это просто отдельные лекарства, которые мы случайно смогли увидеть в черно-белом цвете, внутренние заметки и дискуссии, стоящие за статьями, написанными литературными «неграми». Такие документы держат подальше от таких людей, как я, между прочим, это одна из причин, по которой компании стараются урегулировать споры без судебного разбирательства и избежать публичного слушания, где такие документы могут быть выставлены напоказ.
Одним из интересных примеров является нейролептическое средство оланзапин (брендовое название зипрекса), используемое для лечения таких состояний, как шизофрения.80 Многие документы по стратегии литературного «рабства» Lilly, компании-производителя лекарства, были опубликованы на суде, начатом в связи с проверкой на преувеличение выгод этого лекарства и продаж для лечения состояний, для которых оно не предназначено.
Lilly поставила перед собой цель сделать зипрексу препаратом «номер один по продажам психотропных веществ в истории», и в ее имейлах идет дискуссия о привлечении литературных «негров» для представления этого средства в положительном свете. «Статья для приложения „Прогрессивной неврологии и психиатрии“ была выполнена и направлена в журнал для экспертной оценки, — говорит один из маркетологов. — Мы „заказали“ эту статью, а потом работали с автором, доктором Хаддадом, чтобы довести до ума чистовую копию».
Статья, о которой шла речь, действительно появилась в приложении к журналу «Прогрессивная неврология и психиатрия». Питер Хаддад, который был назван в качестве автора, является экспертом-психиатром в Манчестере, принимающим пациентов и обучающим молодых врачей.81 Он не стар и не молод, и я рассказываю вам о том, что он делает, не потому, что считаю это грубым нарушением закона и чьих-либо прав, и не потому, что думаю, что это придаст ему веса: я рассказывают вам это в качестве иллюстрации банальной повседневной реальности, в которой этот процесс работает, и того, какую роль выполняют работающие врачи во всех частях страны. В имейлах дается пояснение тому, как международная команда Lilly утвердила черновик статьи Питера, но окончательное утверждение должно было прийти от Lilly в Великобритании, поскольку журнал был именно там. Отлично сработано, Питер Хаддад.
По тому же самому делу имеется также полный документ-инструкция о том, как Lilly разместит статью, в которой говорится о том, что оланзапин в форме инъекций может быть полезен при подавлении трансгрессивного поведения, когда люди, страдающие шизофренией, очень возбуждены и взволнованны.82 Я рекомендую загрузить ее онлайн, если у вас есть какие-то сомнения в правдивости того, что я вам говорю, или в стандартном методе развития таких проектов. Помните, что предметом этого документа является статья, которую должен написать независимый ученый. Компания перечисляет свои цели, и они звучат не особенно научно:
Цели
• Подготовить рынок к выпуску внутримышечного оланзапина.
• Создать потребность во внутримышечном оланзапине посредством усиления осведомленности в вопросах безопасности типичных лекарств IM, связанных с обострением шизофрении.
• Осведомить в потребности нетипичных средств лечения острой фазы шизофрении.
Здесь говорится о том, как обойти тот факт, что лекарство до сих пор не лицензировано:
• Внимательно вдумайтесь в содержание — пусть вам не кажется, что оланзапин уже имеет лицензию на применение (хотя можно вообразить, в будущем это случится). Одним из способов достижения вышесказанного является избегание определительного языка.
Сюда прикрепляют краткое описание того, что можно использовать в качестве руководства к написанию работ (потому что, помните, может быть большое количество аналогичных статей в этом аспекте плана публикаций, написанных разными людьми в разных странах):
• Можно использовать краткий обзор, инструктируя писателя-фрилансера. Третья сторона докладчик/ автор из числа лидеров Dinion (KOL) также идентифицируется как писатель-фрилансер, имеющий отношение к дискуссии.
Затем обсуждается выбор подходящего «автора»:
• Задействуйте местного KOL как автора статьи, либо предоставив ему черновик полной обзорной статьи, либо дав краткий конспект для создания таковой статьи.
• Статьи KOL находятся под полным контролем редакторов. Если они хотят внести изменения, эти изменения должны быть одобрены и согласованы.
• KOL может являться:
— Исследователем, задействованным в испытаниях внутримышечного оланзапина.
— Позитивно настроенным к компании Lilly ключевым лидером, который ранее имел отношение к оланзапину в других сферах.
— Участником совета консультантов компании Lilly
• Ключевым лидерам (KOL) могут заплатит гонорар за затраченное время/ вклад в создание краткого обзора/ авторство статьи. Необходимо прояснить, что это плата за затраченное время, а не за искажение содержания статьи. Если задействован член соответственного консультативного совета, авторство KOL может покрываться суммой, выплачиваемой за участие в совете. По возможности это является самой лучшей опцией.
Что происходит, когда статья находится в разработке? Для этого давайте перейдем к еще одному исследованию антидепрессанта под названием пароксетин. Вы можете прочитать эти и еще кое-какие документы в архиве документов фармацевтической промышленности, основанном Калифорнийским университетом, Сан-Франциско, для хранения материалов, выпущенных в ходе судебных процессов в фармацевтической промышленности.83 Профессор Мартин Келлер из Университета Брауна обсуждает содержание «своей» статьи с пиар-менеджером, работающим на фармацевтическую компанию GSK: «Вы провели отличную работу, большое спасибо. Это великолепно. Прилагаю небольшие изменения». 84
«Негр» связывается с ним и передает материал, подготовленный для публикации, поскольку конечно же отправить статью в журнал должен ученый.85 Вспомните вышеуказанное описание того, насколько затратной по времени является для ученого самостоятельная подготовка статьи. Когда вы работаете с GSK, все это гораздо проще: «Пожалуйста, перепечатайте фирменный бланк и отредактируйте, как посчитаете нужным».
Уважаемый д-р Келлер,
Мы рады выдать вам все необходимые материалы для предоставления статьи «Эффективность пароксетина, НО не имипрамина в лечении глубокой юношеской депрессии: рандомизированное контролируемое испытание» для журнала Американской академии детской и подростковой психиатрии.
Пожалуйста, посмотрите следующие пункты:
• Пять копий рукописи (четыре предоставьте в журнал, одну оставьте для портфолио).
• Один набор распечаток с цифрами на глянцевой бумаге (предоставьте в журнал)
• • Черновик пояснительного письма д-ру Даткану, редактору JAACAP (пожалуйста, перепечатайте его на своем бланке и отредактируйте по своему усмотрению).
И так это происходит. Для некоторых ученых — для тех, которые в теме и входят в круг ключевых фигур, — это стало настолько обыденным, настолько очевидным, они даже пользовались этим при попытке уклониться от ответственности за контекст статей, где появились их имена. После ключевого исследования по препарату «Виокс», в ходе которого не смогли найти надлежащего объяснения смертям пациентов, принимавших его86, главный автор сказал газете New York Times:
«Компания Merck разработала испытания, оплатила испытания, вела испытания <…> Из Merck ко мне пришли после окончания испытания и сказали: „Мы хотим, чтобы вы помогли нам в работе над статьей“. Первоначальный вариант был написан компанией Merck, а затем направлен мне на редактирование». Что ж, ну тогда всё ОК.
Но медицинские статьи — это не предел. Компания-составитель медицинских текстов STI, например, написала целое терапевтическое пособие, которое вышло с именами двух старших врачей, подписавшихся под ним.87 Если вы просмотрите документацию, которая сейчас находится в открытом доступе, то обнаружите, что там говорится о том, что черновик этого пособия был проплачен компанией GSK, а написан двумя сотрудниками компании-составителя медицинских текстов, которым было заплачено. Но в предисловии к финальному опубликованному пособию врачи, чьи имена появились на обложках, просто благодарят STI за «редакторскую помощь», а GSK за «неограниченный образовательный грант».
Д-р Чарльз Немеров, один из «авторов» этого пособия, отвечал на эти необоснованные утверждения в New York Times в 2010 году. Он сказал, что разработал концепцию пособия, написал оригинальный план, проверил каждую страницу, а компания «не вмешивалась в содержание».88 Итак, вы можете сделать собственные выводы. Ниже я включил скан письма, отправленного Немерову на начальном этапе проекта компанией-составителем.89 Обещаю, это будет последний раз, когда я печатаю такие документы, но они настолько приятно откровенные.
Подумать только, в этом письме присутствует STI, коммерческая пишущая компания, нанятая GSK, говорятся там следующие вещи: «Мы начали разрабатывать текст» и «Завершенный контекстуальный план прилагается для ваших комментариев». Также там прилагается расписание, согласно которому рукопись периодически отправляется спонсору «на подпись» и «на одобрение».
Итак, лицо, проводящее исследование, анализирующее данные, составляющее статью, направляющее ее в журнал и даже пишущее медицинское пособие, может оказаться не совсем тем, кого вы себе представляете. В результате всего этого, как мы видели, ключевые лица, «полюбившие» лекарство фармацевтической компании, получают блестящее резюме и продвигаются выше по карьерной лестнице науки, даря еще больше «независимого» признания лекарствам, которые они предпочитают.
Научная литература наводнена повторяющимися и бессистемными дискуссионными статьями, являющимися скорее завуалированной рекламной литературой, чем истинным вкладом в науку. Также она искажается публикациями, которые периодически пересматривают лекарства по усмотрению индустрии. Даже если они не продвигают всего одно лекарство, это означает, что ученые, работающие в рекламном секторе медицины, куда включаются новые лекарства, более широко известны в сравнении с теми, кто не имеет профессиональных писателей, которые делали бы за них черновую работу. Итак, люди, изучающие социальные факторы, или изменение стиля жизни, или побочные эффекты, или медикаменты, на которые закончились патенты, оказались вытесненными.
Само собой разумеется, что, когда мы имеем дело с медицинскими средствами, которые могут как нанести огромный вред, так и быть очень полезными, жизненно необходимо, чтобы вся информация была надежной и прозрачной. Но существует еще одна этическая сфера, которой часто пренебрегают. В наши дни в большинстве университетов студентам выпускных курсов отправляется большой и страшный документ о том, как каждый параграф каждого эссе и дипломной работы, которые они предоставят, будет проверен дорогостоящей компьютерной программой TurnItIn на предмет плагиата. Это единая программа, и каждый год ее накопитель знаний увеличивается, поскольку туда добавляется каждый студенческий проект, каждая страничка Википедии, каждая научная статья и все прочее, что можно найти онлайн, чтобы поймать списывающих. Каждый год в каждом университете студентов ловят на том, что им оказывается неофициальная внешняя помощь; каждый год студентов наказывают, снижая баллы и ставя за курсы отметку «неудовлетворительно». Иногда их совсем выгоняют с курса, навсегда оставляя позорное пятно интеллектуального мошенничества в их резюме.
И в то же время, насколько я знаю, ни один ученый в мире ни разу не был наказан за подпись под научными документами, написанными литературными «неграми». Это несмотря на все, что мы знаем об огромном засилье этой неэтичной деятельности, и несмотря на бесконечные специфические скандалы во всем мире вокруг имен профессоров и лекторов. И несмотря на тот факт, что в большинстве случаев для студентов обычный плагиат рассматривается как нечто подобное преступлению.
Никто наказан не был. Вместо этого они занимают ведущие преподавательские должности.
Итак, что говорят нормы права о литературном «рабстве»? В большинстве своем, очень немногое. Исследование 2010 года пятидесяти топовых медицинских школ США выявило, что едва ли не тринадцать из них вообще не вели политику, запрещающую их ученым подписывать статьи, написанные другими лицами.90 Международный комитет редакторов медицинских журналов тем временем выпустил руководство по авторству, описывающее, кто должен фигурировать в статье в качестве автора, в надежде, что литературные «негры» в результате будут заявлять о себе. Это широко приветствовалось, и сейчас все говорят о литературном «рабстве» так, будто оно было установлено международным комитетом редакторов медицинских журналов. В реальности, как мы уже видели много раз до этого, это фальсифицированная договоренность: это руководство безнадежно туманное, и используется оно в таких очевидных и предсказуемых случаях, что на описание этих случаев потребовался всего один параграф.
Критерий международного комитета редакторов медицинских журналов требует, чтобы все, перечисленные как авторы, соответствовали трем условиям: они внесли свой вклад в концепцию и разработку исследования (или в приобретение данных, анализ, интерпретацию); они внесли свой вклад в создание чернового варианта или редактирование рукописи; у них имелось итоговое утверждение содержания статьи. Это звучит здорово, но именно потому, что вам приходится соответствовать всем трем критериям, чтобы быть внесенным в список авторов, коммерческим писателям медицинских текстов фармацевтической компании очень легко выполнить почти всю работу, но по-прежнему избежать попадания в данный список. Например, статья могла быть легитимно подписанной независимым ученым, даже если его вклад в разработку составлял 10 %, анализ — 10 %, и у него имелись краткая версия пересмотренного черновика и согласованное конечное содержание. Тем временем команда коммерческих писателей медицинских текстов, нанятая фармацевтической компанией для написания той же самой статьи, не появится в авторском списке или где-либо еще, даже несмотря на то что она полностью сформулировала исследование, выполнила 90 % разработки, 90 % анализа, 90 % сбора данных и полностью написала черновой вариант.91
Фактически, часто имена писателей, нанятых индустрией, вообще нигде не появляются, а появляется просто выражение благодарности компании за редакторскую помощь. И часто, конечно, не происходит даже этого. Младший научный сотрудник, внесший такой же вклад, что и многие коммерческие составители медицинских текстов — структурирование подробного описания, обзор литературы, создание первого чернового варианта, решение о том, как лучше представить данные, словесное оформление, — поставит свою подпись под статьей, иногда в качестве первого автора. Здесь мы видим очевидный двойной стандарт. Читающий научную статью ожидает, что авторами явились люди, которые провели исследование и написали статью: это культурная норма, и именно поэтому компании-составители медицинских текстов и фармацевтические компании горы свернут, чтобы их сотрудники не попали в список авторов. Это не случайность, и предвзятая аргументация неуместна. Они не хотят, чтоб коммерческие писатели попали в список авторов, потому что знают, что это плохо выглядит.
Есть ли решение? Да: это система, называемая «поверхностные зачеты», где вклад каждого попросту описывается в конце статьи: «X разработал исследование, Y написал первый черновой вариант, Z провел статистический анализ» и так далее. Помимо всего прочего, эти зачеты могут помочь в улучшении ситуации с политическими спорами внутри команды о том, в каком порядке должны появляться имена. Поверхностные зачеты не являются общепринятыми. Им следует быть универсальными.
Если вы слышите в моем голосе нетерпение, это потому что я и правда нетерпелив. Мне нравится говорить с людьми, которые со мной не соглашаются, пытаться изменить их поведение и лучше понять их позицию: итак, я говорю с полными аудиториями научных журналистов о проблемах научного журнализма, с полными аудиториями гомеопатов о том, почему гомеопатия не работает, и с полными аудиториями людей из крупных фармацевтических компаний о плохих вещах, которые они делают. На сегодняшний день я три раза пообщался с членами международного общества профессиональных медицинских писателей. Каждый раз, когда я высказываю свои опасения, они злятся (я привык к этому, поэтому дотошно вежлив, кроме случаев, когда бывает забавным оставить вежливость). Они публично настаивают на том, что все изменилось и литературное «рабство» осталось в прошлом. Они повторяют, что профессиональный кодекс поменялся два года назад. Но меня тревожит следующее. Видя, как многие кодексы открыто игнорировались и нарушались, трудно воспринимать набор волюнтаристских идей серьезно. Важно то, что происходит, и их заявление о том, что сейчас всё поменяется, подрывает факт того, что никто из общества никогда не занимался доносами (хотя, в частном порядке многие рассказывали мне, что они в курсе практик, имеющих место даже на сегодняшний день). И, несмотря на все крики, этот новый кодекс не очень полезен: создатель медицинских текстов, например, вообще без проблем по-прежнему может написать план, первый черновик, промежуточные черновики и итоговую версию. А язык, используемый для описания всего процесса, выводит из равновесия, принимая во внимание — подсознательно, — что эти данные являются собственностью компании и что она «поделится» ими с ученым.
Но более того, даже если бы мы действительно верили в то, что все внезапно изменилось, как они заявляют, как всегда заявляет каждый из этой сферы, пройдет как минимум половина десятилетия, пока мы сможем сказать, правы ли они. Ни один из постоянных членов общества коммерческих составителей медицинских текстов ни разу не дал четкий ответ, почему они делали описанные выше вещи с чистой совестью. Они платили гостевым авторам, чтобы поставить свое имя под статьями, к которым не имели или почти не имели отношения; они тайно нанимали других людей для написания статей, точно зная, что они делают и какое влияние это окажет на врачей, читающих их работу. Это банальная, широко распространенная, приносящая средства к существованию деятельность компании. Итак, новый произвольный кодекс, не показывающий зубы людям, которые не полностью раскрывают информацию, с моей точки зрения, не является свидетельством изменения положения вещей.
Что можно сделать?
1. Лоббируйте разработку в вашем университете сильного и недвусмысленного кодекса, запрещающего ученому составу участвовать в литературном «рабстве». Если вы студент, проведите параллели с проверками на плагиат, применяемыми к вашей собственной работе.
2. Лоббируйте следующие изменения во всех научных журналах, к которым вы имеете отношение:
• Полное описание «поверхностных зачетных» вкладов в конце каждой статьи, включая подробности о том, кто инициировал идею публикации;
• Полная декларация сумм, проплаченных любой коммерческой фирме, занимающейся медицинскими текстами, за написание каждой статьи и указание, кто ее оплатил.
• Каждое лицо, внесшее значительный вклад в статью, должно появиться в качестве автора, а не в качестве «редакторской поддержки».
3. Повышайте уровень информированности о проблеме литературного «рабства» и убедитесь в том, что каждый осознает, что люди, фигурирующие как авторы научной статьи, могут иметь к ней мало отношения или не иметь вовсе.
4. Если вы обучаете студентов-медиков, убедитесь в том, что они в курсе этой распространенной несправедливости среди значимых лиц в научной медицинской литературе.
5. Если вы в курсе, что ваши коллеги приняли гостевое авторство, обсудите с ними этику этого поступка.
6. Если вы врач или ученый, лоббируйте в своем Королевском колледже или в научном обществе появление сильного кодекса, запрещающего участие в литературном «рабстве».
Научные журналы
Мы оказываем большое доверие научным журналам, потому что они являются «трубопроводом», через который мы узнаем о новом научном исследовании. Мы принимаем, что они публикуют научные статьи на основании заслуг. Мы принимаем, что проводится базовая проверка точности (хотя, мы видели, что они не предотвращают публикацию неверных результатов анализов информации испытаний). И мы принимаем, что самые большие и наиболее известные журналы — которые регулярно читаются большим количеством человек — принимают лучшие статьи.
Это наивно. В реальности системы отбора статей в журналы нестабильны и незащищены от эксплуатации.
Прежде всего, конечно, в системе существуют неотъемлемые недостатки. Существует изрядное количество путницы для народа и для многих врачей по поводу того, что фактически означает «направленный на экспертную оценку». Проще говоря, когда статья направляется в журнал, редактор пересылает ее нескольким ученым, которые, как известно, имеют интерес в определенной сфере. Эти рецензенты не оплачиваются, они выполняют эту работу во благо научного сообщества. Они читают статью и приходят к суждению о том, достойно ли это исследование освещения в печати, хорошо ли оно проведено, честно ли описано и значимы ли его выводы.
Это несовершенный и субъективный набор суждений, стандарты широко варьируют от журнала к журналу, а также там имеется возможность всадить нож в спину конкурентов и врагов, поскольку большая часть комментариев рецензентов анонимна. Тем не менее рецензенты не всегда остаются анонимными, благодаря таким комментариям, как: «Эта статья неприемлема, поскольку в ней не цитируют работу Чансера и др. во введении». Это является довольно явным признаком того, что профессор Чансер только что лично рецензировал вашу статью. В любом случае, хорошие журналы часто берут несовершенные статьи на основании того, что что-то в них есть, небольшая крупица научная интереса в их результатах. Итак, научная литература является средой «повышенной осторожности покупателя», где суждения должны быть рассмотрены читателями-экспертами, и вы не можете просто сказать: «Я видел это в отрецензированной статье, следовательно, это правда».
Затем существует открытый конфликт интересов. В наши дни эта проблема открыто обсуждается учеными — их гранты, полученные от индустрии, их портфолио в сфере снабжения фармацевтических компаний, — и каждого ученого редакторы журнала заставляют декларировать их финансовые интересы при публикации статьи. Но те самые редакторы, которые навязывают это правило авторам статей, по большей части, изъяли самих себя из того же самого процесса. Это странно. Фармацевтическая промышленность имеет мировой доход в 600 миллиардов долларов и закупает много рекламного места в научных журналах, часто представляя собой самый главный источник дохода журнала, о чем редакторы знают очень хорошо. В некотором отношении, делая шаг назад, очень странно, что журналам следует принимать рекламу лекарств (и иногда томографов): расценки в JAMA дешевле, чем в Vogue, принимая во внимание оборачиваемость (300000 против миллиона), а врачи, как и все, покупают машины и смартфоны. Но журналам действительно нравится выглядеть научно; и только недавно они попытались убедить правительство в том, что реклама лекарств носит образовательный характер и, следовательно, не должна облагаться налогом. Вы вспомните, я надеюсь, насколько «образовательна» эта реклама, из дискуссии, изложенной ранее в этой главе, и насколько часто делаются заявления, которые не подтверждаются фактами.
Чтобы уменьшить риск того, что этот кусочек дохода исказит решение о том, публиковать ли статью, журналы часто заявляют, что вводят «стены огня» между редакторами и рекламщиками. К сожалению, эти огненные стены легко прогорают насквозь.
В 2004 году, например, в уважаемый журнал «Трансплантация и диализ» была сдана передовица, где исследовалась ценность эритропоэтина или «EPO».92 Хотя этот цитокин вырабатывается телом, его также можно произвести и давать как лекарство, и в этой форме он является одним из самых продаваемых фармацевтических продуктов всего времени. Также, к сожалению, он крайне дорогостоящий, а передовица была размещена в ответ на призыв от системы государственного страхования здоровья, в котором просили содействия в рассмотрении политики по прописыванию его людям на финальной стадии почечной недостаточности, поскольку были опасения, что лекарство могло быть неэффективным. В передовице соглашались с пессимистическим мнением, и она прошла рецензирование у трех «рецензентов» журнала. Затем редактор отправил автору следующее немудреное письмо:
Сейчас я получил ответ от третьего рецензента вашей передовицы по эритропоэтину, который также рекомендовал ее опубликовать… К сожалению, наш отдел маркетинга отклонил публикацию вашей статьи.
Как вы точно предположили, публикация вашей передовицы, фактически, не будет принята в некоторых источниках <…> и очевидно, она вышла за рамки того, что наш отдел маркетинга желает предоставить. Пожалуйста, учтите, что я предпринял самую активную попытку, поскольку твердо полагаю, что противоположные точки зрения стоит выносить на форум, особенно в медицинской среде и особенно после того, как эти точки зрения пережили процесс рецензирования. Мне искренне жаль.
Письмо было опубликовано, и журнал изменил свое решение. Как всегда, невозможно знать, насколько часто принимаются решения, подобные этому, и насколько часто они скрываются. Мы можем только задокументировать масштаб финансового поощрения журналов и количественную информацию, показывающую возможное влияние на их содержание.
В целом фармацевтическая индустрия тратит примерно полмиллиарда долларов в год на рекламу в научных журналах.93 Крупнейшие — NEJM, JAMA — получают 10 или 20 миллионов долларов каждый, а те, которые рангом ниже, получают по нескольку миллионов. Удивительно, в то время как многие журналы ведутся профессионалами, их доход от рекламы по-прежнему гораздо больше, чем то, что они получают от оплаты членства. Помимо крупных журналов общей тематики и небольших специализированных, некоторые журналы доставляются врачам бесплатно, и они субсидируются полностью доходами от рекламы. Чтобы посмотреть, влияет ли этот доход на содержание, в статье от 2011 года были рассмотрены 11 журналов, читаемых врачами общей практики в Германии — смесь бесплатных и подписных публикаций. Там было выявлено 412 статей с рекомендациями по лекарствам. Результаты были ошеломительными: бесплатные журналы, субсидируемые рекламой, «почти исключительно рекомендовали использование указанных лекарств». Журналы, финансируемые полностью через подписку, однако, «имели тенденцию рекомендовать отказаться от использования тех же самых лекарств».94
Реклама продукта фармацевтических компаний не единственный источник прибыли для научных журналов; существуют еще несколько других потоков дохода, некоторые из которых не являются явными. Журналы часто выпускают «приложения», целые дополнительные издания вне своей стандартной сферы. Они часто спонсируются фармацевтической компанией, презентующей их на одной из своих конференций или мероприятий, и имеют гораздо более низкие научные стандарты, чем сам журнал.
Затем существуют «перепечатки». Это специальные дополнительные копии отдельных научных статей, которые распечатываются и продаются научными журналами. Они раздаются врачам медицинскими торговыми представителями для продвижения своих лекарств и закупаются в огромных количествах. Только на упаковку копий всего одной статьи тратится до одного миллиарда долларов. Это как раз те самые цифры, которые преследуют воображение редакторов при попытке выбрать, какое из двух исследований им следует опубликовать. Ричард Смит, бывший редактор «Британского медицинского журнала», сформулировал дилемму: «Опубликуйте исследование, которое принесет вам прибыль в 100000 долларов, или отметьте итоговый бюджет, выставив редактора». 95
Иногда скрытые причины выбора могут стать достоянием публики. Недавнее расследование от органа, ответственного за контроль лекарственных средств, отпускаемых по рецепту, например, постановило, что компания Boehringer Ingelheim несла ответственность за содержание статьи, отклоняющей иски по лекарственному препарату линаглиптин против диабета, даже несмотря на то что статья была написана двумя учеными и появилась в научном журнале Future Prescriber издательства Wiley Publishing. «Хотя компания Boehringer Ingelheim не оплачивала статью по существу, она в действительности заказала ее, согласившись заплатить за 2000 перепечаток».96
Однако в большинстве случаев трудно узнать даже самые базовые цифры в этом огромном источнике дохода. В ходе исследовательского проекта, в котором я участвовал, было выявлено, что самые крупные и прибыльные заказы на «перепечатку» поступают в подавляющем большинстве случаев от фармацевтической промышленности (мы провели большую работу и только что опубликовали ее в журнале BMJ,97 хотя могли бы сделать это быстрее, наняв коммерческую фирму по написанию медицинских текстов, которая выполнила бы за нас работу, требующую беготни). Это простое открытие является именно тем, что вы могли ожидать, но во время исследования произошло кое-что еще, что многие люди найдут гораздо большим поводом для волнения. Мы запросили во всех передовых журналах мира информацию об их доходах от перепечаток, но только BMJ и Lancet выразили желание дать нам хоть какие-нибудь данные: в Journal of the American Medical Association сказали, что это частная информация; вице-президент издательства журнала Annals of Internal Medicine сказал, что у них нет ресурсов для предоставления такой информации; а управляющий директор издательства журнала New England Journal of Medicine заявил, что предоставление такой информации не соответствует их практике ведения бизнеса. Итак, этот огромный источник прибыли от фармацевтической промышленности, выплачиваемый привратникам медицинских знаний, остается секретным.
Существуют ли доказательства того, что журналы более охотно, при честном сравнении, принимают исследования, спонсируемые индустрией?
Такие исследования проводились лишь изредка — напомним самим себе, вся эта сфера не являлась приоритетной для спонсирования, — но ответ, по-видимому, «да». В статье за 2009 год было проанализировано каждое, когда-либо опубликованное исследование по вакцине от гриппа98 (хотя резонно предположить, что ее результаты можно было бы отнести и к другим предметным областям). В статье рассматривалось, влияет ли источник спонсирования на качество исследования, точность его обобщенных результатов и известность журнала, в котором оно было опубликовано.
Ученые измеряют степень известности журнала, обоснованно ли или нет, по его «фактору влияния»: индикатор того, насколько широко, в среднем, будут «цитироваться» исследовательские статьи журнала или как часто на них будут «ссылаться» остальные исследовательские статьи во всем мире. Усредненный фактор влияния для 92 исследований, спонсируемых государством, был 3,74; для 52 исследований, полностью или частично спонсируемых индустрией, усредненный фактор влияния был гораздо выше, 8,78. Это означает, что исследования, спонсируемые фармацевтической индустрией, имели больше вероятности попасть в более крупные и уважаемые журналы.
Это интересное открытие, потому что другого объяснения ему нет. Разницы в методологической строгости или качестве между исследованием, спонсируемым правительством, и исследованием, спонсируемым индустрией, не было. Не было разницы в размере образцов, используемых в исследованиях. И нет разницы в том, куда люди хотят разместить свои статьи: все хотят попасть в большой известный журнал, и все пытаются сначала проникнуть именно туда. Если им откажут, они будут пытаться опубликоваться во все менее значимых журналах, пока кто-нибудь не примет статью. Возможно, что исследователи, спонсируемые индустрией, просто были более упрямыми или бессовестными; и, вероятно, когда им отказывали в каком-либо крупном журнале, они проталкивали свою статью в другой, такой же крупный журнал. Возможно, они могли делать это быстрее, чем те, у кого не было спонсирования от индустрии, потому что им оказывали поддержку профессиональные писатели при утомительной процедуре подачи статьи в каждый журнал и при переживании долгих отсрочек публикации. Или, возможно, прибыльные исследования, финансируемые промышленностью, просто больше нравятся редакторам.
В любом случае, публикация во влиятельном журнале является огромным преимуществом по ряду причин. Прежде всего, это престижно и подразумевает, что ваше исследование имеет высокое качество. Во-вторых, есть больше вероятности, что в крупном журнале ваша статья будет прочитана. Как мы уже видели, наши механизмы распространения знаний нерегламентированные и устаревшие, основанные на платформах столетней давности. Научные данные представляются в форме эссе, и эссе печатаются на бумаге. Не существует четкого механизма передачи нужной информации нужному врачу в нужное время. В мире информационная структура медицины несовершенна в таком масштабе, что, если информация просто попадется кому-нибудь на глаза, это уже имеет большое значение.
Это приводит нас к финальной мрачной истории. В медицине важно не быть, а выглядеть: выглядеть как независимое исследование, создать видимость большого количества отдельных статей, в которых говорится одно и то же. Это содействует созданию в умах образа деловых врачей, прописывающих лекарства. Мы видели, как отдельные научные статьи могут писаться литературными «неграми». Но в 2009 году судебное разбирательство в Австралии с компанией Merck выявило гораздо более странную новую игру.
Уважаемое международное научное издательство Elsevier выпускало в интересах компании Merck целый ряд журналов, полностью рекламирующих проекты только этой компании. Эти издания выглядели как научные журналы, они были представлены как научные журналы, публиковались издательством научных журналов Elsevier и содержали статьи научных журналов. Но на самом деле там были только перепечатанные статьи или краткое содержание других статей, почти все они были о лекарствах компании Merck. Во 2-м выпуске журнала Australasian Journal of Boneand Joint Medicine, например, 9 из 29 статей были посвящены препарату «Виокс» от компании Merck, а 12 из оставшихся статей были о фосамаксе, еще одном лекарстве от Merck. Во всех этих статьях были представлены положительные заключения, и некоторые из них были весьма странными, включая обзорную статью, имеющую всего две ссылки.
Помимо «журналов» для специалистов, Elsevier также выпустило журнал, предназначенный для семейных врачей, и он был разослан абсолютно всем врачам общей практики в Австралии. И вновь он выглядел как научный журнал, но, фактически, был рекламным материалом продукции одной компании.
В заявлении в журнале Scientist сразу после разоблачения одного из этих журналов издательство Elsevier пыталось защитить себя, выдвигая аргумент, что оно «не… считало компиляцию перепечатанных статей журналом». Эта защита была, в лучшем случае, оптимистична. Мы говорим о собрании статей из научных журналов, опубликованном издательством Elsevier, работающим с научными журналами, оформленном так, как оформляются научные журналы, распланированным, как научные журналы. И название было такое, какое дают научному журналу: Australasian Journal of Boneand Joint Medicine. С тех пор выяснилось, что издательство Elsevier издало шесть подобных журналов, все они спонсировались индустрией.99 Президент компании Майкл Хансен в итоге опубликовал заявление, в котором признался, что была создана имитация научных журналов, которой не хватало предоставления полной информации.100
Как мы видим, по оценке, нам бы потребовалось 600 часов в месяц для прочтения тысяч научных статей, имеющих отношение только к врачам общей практики. Поэтому врачи читают по диагонали, берут выжимки, полагаются на краткое содержание или того хуже. Простым и предсказуемым последствием этих журналов, разосланных компанией Merck, — и всех других явлений, которые мы наблюдали, начиная с рекламы и до медицинских торговых представителей, литературного «рабства» и так далее — является неверное представление о результатах исследования лекарств, отложившееся в памяти врачей.
Четверть дохода фармацевтической индустрии тратится на маркетинг, в два раза больше, чем на исследования и развитие, и все эти суммы берутся из ваших денег, из оплаты лекарств. Мы платим на 25 % больше, чем это необходимо, чтобы десятки миллиардов фунтов каждый год тратились на производство материалов, активно сбивающих с толку врачей и подрывающих медицину, основанную на фактах. Это очень странное положение дел.
Что можно сделать?
1. Журналам следует ежегодно публиковать все доходы от рекламы каждой отдельной фармацевтической компании, каждый вопрос должен рассматриваться отдельно.
2. В конце каждого года журналам следует публиковать все заказы по перепечатыванию всех статей, указывая доход от каждой; а для каждой новой статьи, заказанной индустрией, им следует декларировать заработки от данной компании на ранее сделанных заказах по перепечатыванию.
3. Редакторам следует анонимно сообщать обо всех случаях давления, оказанного из коммерческих соображений.
4. Редакторам следует декларировать собственные источники финансирования.
5. Следует провести дальнейшее исследование на тему влияния запланированной рекламы и дохода от перепечатывания на журналы, принимающие статьи.
Медицинская школа фармацевтической промышленности
В начале этой главы я высказал вам весьма удручающую мысль: большая часть врачей, работающих на сегодняшний день, окончила учебные заведения в 1960-х. Нынешние студенты-медики получат диплом в возрасте 24 лет и затем проработают пять десятилетий. Когда вы учитесь в медицинской школе, вам говорят, какое лекарство работает лучше всего, вы слышите это на лекциях и читаете об этом в учебниках, а затем тестируете это на себе. В течение нескольких лет вы все так же сдаете экзамены и получаете специальные знания, находясь в безопасном и ограниченном мире. Затем вы внезапно оказываетесь во внешнем мире, одни-одинешеньки, вам приходится встречаться с пациентами и справляться с этим. За десятилетия медицина вокруг вас меняется до неузнаваемости: изобретаются целые новые классы лекарств, появляются новые методы диагностики, и даже новые диагнозы. Но никто не устраивает вам экзамена, никто не дает список литературы, которую нужно прочесть, профессор Мак-Алистер не говорит вам, что работает, а что нет. Вы одни.
Врачам все время нужно получать информацию о новых лекарствах, но справляться с этой задачей им приходится самим. Профессиональное образование, организованное частным образом, крайне дорогое — сотни тысяч фунтов за каждый курс, — частные лица имеют тенденцию не платить за себя. Государство тоже не хочет платить. Итак, за них платит фармацевтическая промышленность.
Отдел здравоохранения тратит несколько миллионов фунтов в год, обеспечивая врачей независимой информацией по медикаментам. Индустрия тратит десятки миллиардов на обеспечение врачей информацией, благоприятной для фармацевтических компаний. Это являет собой аномальную ситуацию: врачам оплачено непрерывное образование, почти исключительно индустрией, чья продукция закупается на общественные деньги, индустрией, которая ежедневно заводит их не туда.
Фактически, в Великобритании в наше время врачей активно вынуждают собирать баллы по непрерывному медицинскому образованию (CME), которые подсчитываются каждый год. Ситуация ужесточилась с момента введения изменений генеральным медицинским советом в связи со случаем врача общей практики Гарольда Шипмана, который оказался серийным убийцей, умертвляющим престарелых женщин инъекциями опиатов. Это означает, что набор новых норм, введенных для предотвращения убийства пациентов, в реальности делает врачей еще более открытыми для рекламы, проплаченной индустрией, в которой их неверно ориентируют по поводу дорогостоящих лекарств и, таким образом, наносят вред пациентам.
Базовая схема медицинской школы фармацевтической индустрии для квалифицированных врачей проста: местные медицинские торговые представители определяют врачей, которым лекарство уже нравится, а затем им дают платформу. Этот процесс может принимать множество форм. Иногда компания оплачивает «любимому» врачу беседу с другими местными врачами. Если они приглянутся, компания также оплатит им дальнейшие беседы с другими врачами. Если врачи довольно пожилые и влиятельные или имеют какие-либо научные достижения, компания оплатит им конференции или чтение лекций по всему миру. Иногда эти лекции могут быть частью конференций.
Стоит отметить, что «медицинская конференция» выглядит так, что многие люди из других сфер промышленности узнали бы в ней «торговую выставку», и в какой-то степени странно, что мы не называем их так в медицине в наше время. Холл перед лекционным залом наполнен рекламными стендами, где раздаются милые штучки, яркими баннерами от потолка до пола, рекламирующими различную продукцию… и привлекательными медицинскими торговыми представителями, незаметно подкрадывающимися к вам и втягивающими вас в разговор о своих товарах. Так выглядит торговая ярмарка, хотя иногда ее признаки можно упустить из вида.
Недавно я ел блюдо из лосося на одной скучной врачебной конференции в Кардифе, стоял я вблизи экспозиции научных постеров. Лосось был довольно хорош, но через время я заметил, что стою и ем в своего рода автономной зоне, отмеченной иным цветом ковра и несколькими яркими цветными рекламными дисплеями. Ко мне подошла привлекательная улыбающаяся женщина в костюме. Она спросила меня, где я работаю и не встречаюсь ли я с пациентами, которые могли бы применять лекарства ее компании; и только тогда я осознал, чей хлеб вкушаю. Еда была предназначена для людей, идущих на специальные лекции, оплаченные фармацевтической компанией, находящихся на параллельном заседании. Там были задействованы собственные избранные лекторы компании. Ничего драматичного не произошло, никаких грубостей, представитель фармацевтической компании была рада поболтать, а еда действительно была вкусной. Она просто попросила мои контактные данные.
Оплаченные лекторы на таких мероприятиях — «ключевые фигуры», с которыми мы встречались ранее, и это очень странная сцена, не только для аудитории, но и для самих «ключевых фигур». Никто не обязан менять свою точку зрения за деньги, хотя такое вполне может произойти: по большей части эти люди просто говорят о лекарстве то, что они в любом случае уже думали о нем. Тем, чья точка зрения мила индустрии, обеспечивают выход на сцену, дают микрофон и хороший проектор для слайдов; тогда как не разделяющие точку зрения индустрии заботятся о себе сами. Таким образом, при том, что отрицательные результаты оказываются похороненными, создается искаженная картина по большей части фактов; но ни один отдельно взятый врач или ученый не делают ничего, что можно назвать неэтичным.
У меня есть хорошие друзья, примерно того же возраста, что и я, заканчивающие исследовательскую работу и входящие в свои первые должности врачей-экспертов. Их лекции проплачивались как лекции «ключевых фигур». Для них вопрос не в деньгах. Что касается финансов, часто выгоднее проработать дополнительный день по расценкам временных заместителей. Дело даже не в иных выгодах, таких как первоклассное обучение в приятных заведениях тому, как написать и провести хорошую презентацию. Здесь я хочу привести цитату и приношу извинение, если это прозвучит странно, но я врач, поэтому с такого рода «ключевыми фигурами» сталкиваюсь все время. Вот что одна из моих знакомых сказала мне: «Ни одна из этих выгод не имеет значения. Я делаю это, потому что на конференции или в деревенском отеле, где нас учат делать презентации, я провожу время с гигантами моей сферы. Мне 36 лет, и я пью с людьми, которые пишут клинические протоколы! Не будь я ключевой фигурой, я бы этого никогда не добилась».
Это не является чем-то необычным: часто на конференциях бывают шикарные вечеринки, проводимые одной компанией. Приглашаются только те люди, которых знает и любит компания. Если вы идете на такую вечеринку, вы встретитесь с высокопоставленными, влиятельными людьми, и это может оказать разрушительный эффект на конференцию в целом, высасывая сильнейших. У меня есть друг, который жалуется, что с тех пор как изобрели вакцины от заболеваний, по которым он специализируется (которые, в основном, встречаются в развивающихся странах), конференции стали проводить в гораздо более дорогих отелях, а большинство вышестоящих лиц пропадают вечерами в дорогих ресторанах, оплачиваемых фармацевтическими компаниями. Ранее — или это утопия? — они с ног валились, напившись с младшими исследователями. Находится ли содержание оплачиваемого индустрией обучения под систематическим влиянием? В одном исследовании применили подход «тайного покупателя», отправив слушателей на некое непрерывное медицинское обучение по блокаторам кальциевых каналов, это класс лекарств против кровяного давления.101 Очень полезно, что многие компании сделали собственную версию такого лекарства, и с интервалом в один год прошло два спонсированных обучения: одно по лекарству одной компании, другое по лекарству другой компании. Исследователи сходили на оба обучения и отметили каждое упоминание каждого лекарства, было ли оно положительным, отрицательным или двойственным. На каждом курсе обучения лекарство спонсора упоминалось чаще и гораздо позитивнее: было подсчитано в три раза больше положительных упоминаний, чем отрицательных. Когда упоминалось лекарство компании-конкурента, подход был гораздо более жестким: на первом курсе обучения эти упоминания были скорее негативными, а на втором — двойственными. В немногочисленных прямых сравнениях лекарства спонсора с лекарством конкурента преподаватель обычно говорил, что лекарство спонсора лучше.
Университет, курирующий это обучение, имел четкую политику исключения субъективности. Но она, очевидно, не очень хорошо работала. Такая политика, как правило, не работает, поэтому я никогда не принимаю ее за чистую монету, если нет хороших доказательств, что ей следуют. Во втором исследовании ученые изучали прописанные врачом рецепты после посещения непрерывного медицинского обучения, спонсированного индустрией, вновь по медикаменту от кровяного давления.102 В этом исследовании было выявлено, что после посещения спонсированных курсов врачи стали больше выписывать лекарств компаний-спонсоров.
Являются ли эти два исследования идеальными? Нет, но только по одной простой причине: они оба были проведены 25 лет назад, и с тех пор никто не делал ничего подобного.
Для меня это нечто из ряда вон выходящее. Было установлено, что большинство старших врачей, работающих по профессии, получали деньги, чтобы подготовить, по сути, рекламные речи под видом образовательной деятельности; было установлено, что эта искаженная информация оказывала влияние на прописывание рецептов; а затем мы это все оставили как есть. Без всяких доказательств в индустрии говорят, что все поменялось. Я не вижу абсолютно никакой причины верить этому. Действительно ли фармацевтическая компания собирается платить «ключевым фигурам», возить их по всей стране за большие деньги, чтобы рассказать аудитории из врачей, что дешевое лекарство, на которое закончился патент, является самой эффективной терапией первой линии при гипертонии? Индустрия считает эту деятельность рекламной, поэтому платит за нее. Почти в любых медицинских кругах вы услышите субъективные истории от местных консультантов. Они распространяют эти сведения и, кажется, предпочитают лекарства одной компании. Оставить их без контроля, хотя бы без базового исследования типа «тайный покупатель», является общественным позорным поступком.
А эти учебные сессии даже не имеют отношения к преимуществам специфических лекарств: в последние годы производители нейролептического средства оланзапин, например, наняли юристов, проводящих специальное обучение для врачей.103 Оно не имело отношения к медицине: юристы убеждали врачей, что те вряд ли подвергнутся преследованию по закону за побочные эффекты прописываемого лекарства.
Итак, каков масштаб? Поразительно, несмотря на широкомасштабную работу по документированию деятельности «ключевых фигур» и непрерывному медицинскому обучению в США, в Великобритании очень мало открытой информации на эту тему, благодаря нашим скрытым нормативным положениям. Как в случае с медицинскими торговыми представителями, часто это становится вопросом двух культур: некоторые врачи и клиники все время вовлекаются в образование, спонсируемое индустрией, тогда как другие никогда этого не делают, и я думаю, вся эта идея целиком курам на смех. Я могу сказать вам, это абсолютно обыденная вещь — на конференции, проводимой в Королевском колледже, найти спонсируемый сектор с шикарной едой и параллельными сессиями лекций, которые читают врачи, оплаченные компаниями-спонсорами. Могу сказать вам, что поездки друзей и коллег, отели и регистрационные сборы оплачиваются фармацевтическими компаниями на постоянной основе. Я могу сказать вам, что обычным делом является спонсирование фармацевтической компанией негромких местных мероприятий, где «ключевая фигура» говорит о лекарстве (и, кажется, тем выступающим всегда нравятся лекарства спонсора). Но по Европе у нас крайне неполная информация.104
В США правительство более заинтересовано в прозрачности. В результате мы видим гораздо больше, и у нас мало причин верить в то, что маркетинговая деятельность индустрии в США отличается от маркетинговой деятельности индустрии в Великобритании. Итак, мы знаем, что 30–40 миллиардов долларов тратится индустрией на маркетинг лекарств в Америке, только 15 % из них идет на маркетинг, направленный на пациентов, даже несмотря на то, что в США разрешена реклама лекарств на телевидении. Мы знаем, что их приоритетные затраты, скорее всего, будут отражать собственное исследование того, какая маркетинговая деятельность приносит лучшие плоды, итак, понятно, что маркетинг, направленный на врачей, эффективен. В 2008 году в США отраслевая организация «Совет аккредитация медицинских специальностей» (ACCME) доложила, что компании, ведущие деятельность, связанную с непрерывным медицинским образованием, частные фирмы, действующие как посредники между индустрией и образованием, предложили 100000 вариантов педагогической деятельности, количеством более 760000 часов в совокупности.105 Более половины из этого было оплачено напрямую индустрией.
В случае если вы думаете, что США очень сильно отличается от Британии, мы можем поговорить о Европе. Во Франции, по состоянию на 2008 год, три четверти всей деятельности по непрерывному медицинскому образованию оплачивается фармацевтической индустрией, а из 159 аккредитованных провайдеров две трети получают деньги от индустрии.106 В Германии исследователь провел анонимный соцопрос членов крупного медицинского общества, посещающих международную конференцию, и получил ответы у 78 % из них.107 Две трети сказали, что получили компенсацию за посещение от фармацевтической компании, большинство из них сказало, что они не могли бы приехать на конференцию без тех денег, и две трети сказали, что не испытывают этических проблем с приемом налички. И все они были уверены, что это не окажет влияния на прописывание лекарств. Они были неправы, как мы видели: врачи, посещающие конференцию на деньги фармацевтической компании, значительно более склонны к прописыванию и запросу лекарств компании в будущем.
Когда были опрошены фармацевтические компании, в ходе все того же немецкого исследования, только одна из них выразила беспокойство об этике, но ответ дали всего 20 % респондентов в целом. Возможно, они не хотят говорить открыто, но после краткого изучения литературы по индустрии мы можем получить более ясную картину о том, как они рассматривают эти возможности образовательного спонсорства. В журнале, заказанном индустрией, Pharmaceutical Market Europe, говорят о компаниях, предоставляющих непрерывное медицинское образование. И вновь это не является бесспорным доказательством: это всего лишь повседневный корпоративный подход индустрии к преподаванию.
Фармацевтическая индустрия по-прежнему предоставляет основную поддержку непрерывного медицинского образования в Европе. Теоретически поддержать может каждый; однако, как с любым спонсорством, «руки прочь!», это будет компания, которая больше всего выиграет от поддержки непрерывного медицинского образования. Настаивание на том, чтобы фармацевтические компании поддерживали образование в сферах, в которых они не заинтересованы… не получит отклика.108 Конечно, существуют правовые нормы для предотвращения порочной практики, но во всем мире они отличаются друг от друга, и в большинстве случаев, как мы видим снова и снова, они просто игнорируются. Норвегия — богатая страна с эффективным общественным сектором, и там индустрии вообще запрещено оплачивать непрерывное медицинское обучение, прямо или косвенно, просто запрещено, и никаких проблем. В Великобритании фармацевтической промышленности разрешено оказывать поддержку любому непрерывному медицинскому образованию. В США существуют различные нормы и правила, в которых есть свои прорехи. В 2007 году финансовый комитет Сената США отметил, например, что фармацевтические компании не вынуждают следовать этим правилам и что ни одно агентство никогда не устанавливало мониторы в аудитории, чтобы отследить, чему там обучают, и никогда не проводилось проактивной оценки содержания.109 Даже если заявить на провайдера непрерывного медицинского обучения, на поиски и аннулирование его аккредитации может уйти девять лет.
Этому комитету было абсолютно ясно, почему индустрия спонсирует эту деятельность: «Вряд ли в искушенной индустрии стали бы тратить такие большие суммы на мероприятия, если бы не было ожиданий, что затраты окупятся ростом продаж. Репортажи в прессе, документация, обнародованная в ходе тяжб, и принудительные меры подтверждают эти опасения кое-какими примерами».
Здесь они ссылаются на почти бесконечный поток «утекших» внутренних документов из судебных дел, в которых раскрывается, как индустрия мыслит, планирует и действует. Во многих из этих дел фигурируют компании, использующие непрерывное медицинское обучение для продвижения применения лекарств «не по показаниям», назначения препаратов по другим диагнозам, на лечение которых у них нет лицензии. Компанию Warner-Lambert обвинили в использовании «независимых грантов на обучение» для оплаты образовательных программ, где врачей учили использовать лекарство компании нейронтин — лицензированное только для случаев эпилепсии — в совершенно других условиях, и лицензии на это не было вообще. Чтобы уладить это, компания выплатила 430 миллионов долларов. Компания Serono выплатила свыше 700 миллионов долларов, чтобы замять иски в связи с продвижением ее лекарства серостима в случаях, на которые не было лицензии, посредством различных методов, включая образовательные гранты, спонсирующие «независимые образовательные программы». Компания Merck открыто проводила внутреннее исследование для установления «окупаемости инвестиций» от дискуссий, которые ведутся врачами. Это исследование всплыло в ходе судебного разбирательства.110 По оценочным данным, на каждый доллар, затраченный на обучение, возвращалось почти два доллара при назначении врачами лекарств компании. Когда совет аккредитации медицинских специалистов проверил провайдеров непрерывного медицинского образования, которых он аккредитует, было выявлено, что каждый четвертый открыто нарушал правила — не хитрыми тайными путями, но демонстративно, даже не заботясь о том, чтобы скрыть это. Эти компании были аккредитованы для обучения врачей, и они разрешали спонсорам оказывать влияние на решения по содержанию обучения; позволяли спонсорам выбирать, кто будет говорить, не проверяли конфликт интересов, многократно использовали брендовое название лекарства спонсора, а ничего другого не упоминали, и так далее. Это неудивительно — было бы абсурдным представлять себе, что такие нарушения не будут иметь места. На конкурентном и дорогом рынке какая компания, предоставляющая услуги по непрерывному медицинскому обучению, будет иметь повторные сделки: та, которая уважает правила? Или та, которая дает фармацевтической компании то, что она хочет?
Вероятно, даже еще более удивительным является то, что сами врачи распознают, что контекст обучения искажается. Сюда включаются, как правило, те, кто это принимает. Исследование 2011 года показывает, что 88 % посетителей проплаченных образовательных мероприятий считали, что коммерческая поддержка вносит двойственность, но только 15 % думали, что такое бесплатное обучение стоит запретить, и большинство не хотело проплачивать надлежащее непрерывное медицинское обучение из собственного кармана.111 Отчеты, предоставленные Американской ассоциацией медиков, Медицинским институтом, финансовым комитетом Сената, Американской ассоциацией медицинских колледжей и так далее, призывали положить конец коммерческой поддержке непрерывного медицинского образования. Все они были проигнорированы.
Итак, что мы имеем. Врачей всего мира, кроме Норвегии, непосредственно фармацевтические компании обучают тому, какие лекарства лучше всего. Информация искажается, вот почему компании платят за это. В течение десятилетий люди противостоят искажению информации, вновь пишутся отчеты, демонстрируется, что слабые основополагающие нормы не могут с этим справиться, но это по-прежнему продолжается.
Что можно сделать?
1. Спросите своего врача, проходит ли он обучение, финансируемое индустрией.
2. Если вы врач, вы можете отказаться от обучения, финансируемого индустрией, и отказаться подобное обучение проводить.
3. Не стесняйтесь спрашивать коллег, считают ли они нормальным посещение или проведение обучения, финансируемого промышленностью, и расскажите им об исследованиях и судебных разбирательствах, где выявлена субъективность.
4. Бесплатное обучение — это натуральная льгота дорогостоящего профессионального сервиса. Врачей следует побуждать публично заявлять коллегам и пациентам о том, проходят ли они бесплатное обучение от фармацевтической компании. Врачи, принимающие пациентов, должны на видном месте в своем кабинете и на рабочем столе разместить извещение о том, от каких компаний они принимали деньги или услуги и какие именно лекарства изготавливает данная компания.
5. Печально, что некоторые отдельные врачи не выражают желания платить тысячи фунтов в год из собственного кармана за непрерывное медицинское образование, которое правительство сделало принудительным на протяжении десятилетий их карьеры. И они не платят. Правительству нужно подумать, как заставить врачей платить, или спонсировать обучение из государственных фондов. Нет необходимости проводить обучение в дорогих конференц-центрах.
Что означает брать деньги?
Итак, сейчас мы подходим к финальным страницам, и осталось совсем немного недосказанности, которую нам нужно ликвидировать. Многие тревожные вопросы, о которых мы говорили на предыдущих страницах, вращаются вокруг одной идеи: люди, получающие деньги от компании, могут иметь взгляды, отличные от тех, кто не получает денег. Это может показаться вам очевидным, но довольно много людей будет агрессивно отрицать это, получая очередной чек на оплату обучения. До того как мы завершим, я хочу придраться к этому последнему общественному злу.
Прежде всего нам должно быть ясно, что означает конфликт интересов. Самое широкое определение говорит о том, что вы имеете конфликт интересов, когда вмешиваетесь в нечто финансовое, личное или идеологическое, что посторонний человек может резонно посчитать как нечто, оказывающее влияние на вашу логику. Следовательно, это скорее не поведение, а ситуация: утверждение, что у вас конфликт интересов, не означает, что вы действуете конфликтно, это просто говорит о наличии конфликта, а он есть почти у каждого, в том или ином отношении, в зависимости от того, как вы подводите черту.
Например: я не прохожу медицинского обучения, оплаченного фармацевтической индустрией, я не веду исследовательской или рекламной деятельности в пользу индустрии, я не встречаюсь с медицинскими торговыми представителями, я никогда не был «ключевой фигурой», и никогда фармацевтическая компания не делала для меня «что-нибудь милое». Для таких простых вещей, как медицина и наука, это простая история. Но если мы расширим это до абсолютно неупорядоченного мира конфликта интересов авторов научно-популярного материала, фармацевтическая индустрия может заявить, что я занял идеологическую позицию — что они проявляют деликатность — и что я делаю деньги, продавая это все. Конечно, я думаю, что выдвигаю справедливые аргументы, давая четкое недвусмысленное суждение о фактах из систематических обзоров, и я также не думаю, что продам больше книг, преувеличивая факты. Но это конфликт интересов: ситуация, а не поведение.
Вы можете думать по-другому. Например, я получил два чека, частично имеющих отношение к фармацевтической индустрии. Десять лет назад, когда мне было двадцать с лишним, Guardian выдвинул меня на премию ассоциации британских популяризаторов науки 2003 года. Я прибыл туда ночью и выиграл: пьяной походкой подойдя к сцене, я увидел, что премия частично спонсировалась GSK наряду с некоторыми досточтимыми научными организациями. Бормоча, я взял этот чек. Затем в 2011 году я провел две неоплачиваемые беседы с ассоциациями литературных «негров», поясняя, как их работа наносит вред пациентам. Я часто веду такие «беседы в логове льва» перед группами, чью работу я критикую — злобными шарлатанами, журналистами, учеными, медиками и так далее, — поясняя, какой вред приносит их деятельность, и часто собираю хорошие истории от взволнованных членов организации. Когда литературные «негры» попросили меня в третий раз провести ту же самую беседу, потратив один день на дорогу из Лондона, я извинился и сказал, что занят. Они предложили деньги, я взял их и провел еще одну аналогичную беседу.
Подыгрываю ли я литературным «неграм»? Думаю, вряд ли, но вы можете не согласиться.
Итак, с моей точки зрения, важно иметь ясность насчет значимости конфликта интересов, но также не выпадать из реальности и не шуметь. Чтобы понять, как много значит конфликт интересов, нам нужен всего один базовый простой пример: в целом имеют ли ученые и врачи с каким-либо значимым конфликтом интересов более благоприятную для индустрии точку зрения, чем те, которые не имеют конфликта интересов? Мы уже видели на самых первых страницах этой книги, что испытания, спонсируемые индустрией, имеют тенденцию показывать более положительные результаты. Сейчас мы говорим о следующем уровне, когда люди обсуждают результаты чьих-либо исследований, взвешивают сильные и слабые стороны или пишут авторские статьи, передовицы и т. д. В подобных материалах приурочены ли заключения авторов к масштабу спонсирования индустрией? Ответ, как вы можете предположить, да.
Как мы видели, лекарство против диабета росиглитазон имеет интересную и разнообразную историю. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ и производитель, GSK, не привлекли внимание к тому факту, что лекарство вызывало повышенный риск серьезного побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Недавно лекарство сняли с рынка, после продаж на миллиарды долларов, из-за проблем, отмеченных учеными. Но законодатели ничего не могли сделать. Одна группа исследователей недавно подняла все научные документы, в которых говорилось, связан ли росиглитазон с повышенным риском сердечных приступов.112 А точнее, они выявили, что во всех 202 документах цитировалась и комментировалась одна из двух ключевых публикаций по данному вопросу: мета-анализ Стива Ниссена, показывающий, что росиглитазон действительно увеличивает количество сердечных приступов; и ЗАФИКСИРОВАННОЕ испытание, в котором говорилось, что лекарство было годным (хотя вас может встревожить тот факт, что данное испытание довольно рано прекратилось). Документы, в которых обсуждались эти факты, относились к любой мыслимой категории: очерки, письма, комментарии, передовицы, инструкции и т. д. Поскольку в них обсуждалась связь между росиглитазоном и сердечными приступами и цитировался один из двух документов, их учитывали.
Примерно половина авторов имела финансовый конфликт интересов. И, анализируя результаты, мы сделали печальный, но предсказуемый вывод: вероятность финансового конфликта интересов с производителями диабетических препаратов в целом и с компанией GSK в частности у людей, которые думали, что росиглитазон безопасен (или, чтобы было абсолютно ясно, которые оптимистично оценивали риск сердечного приступа после приема данного лекарства), была в 3,38 раза выше, в сравнении с людьми, чья точка зрения по поводу безопасности лекарства была пессимистичной. Вероятность наличия финансового интереса у авторов, дающих положительные рекомендации лекарству, была, аналогичным образом, в три с половиной раза выше. Когда анализ был ограничен статьями-мнениями, связь прослеживалась еще сильнее: вероятность финансового интереса у людей, рекомендующих лекарство, была в шесть раз выше.
Важно внести ясность по ограничениям «эмпирического» документа, подобного этому, и продумать альтернативные объяснения наблюдаемой взаимосвязи, как мы сделали бы с исследовательским документом, показывающим, например, что люди, которые едят много фруктов и овощей, дольше живут. Люди, которые едят много овощей, имеют тенденцию к обладанию лучшим здоровьем, и есть высокая вероятность, что они по всем параметрам ведут более здоровый образ жизни, и многие из этих параметров отношения к поеданию овощей не имеют, вероятно, поэтому они не умирают дольше. Аналогично, в случае с благосклонностью к росиглитазону и наличием финансового интереса: может быть, вы покупаете продукцию компании, или работаете на нее, или получаете от нее грант после того, как у вас выработалось благоприятное для компании мнение о том, хорошее или плохое у нее лекарство. В случае с некоторыми людьми такое может быть; но в более широком представлении, зная, как финансовые интересы влияют на поведение, трудно поверить в полную невинность этих открытий: и, конечно, это подтверждает факт, о котором нам надо рассказать подробно, факт финансовых сделок людей с этими компаниями.
Как нам быть с этой проблемой? Согласно крайним взглядам, любой, имеющий конфликт интересов в определенной сфере, должен быть вообще отстранен от высказывания своей точки зрения по этой сфере. Радиодиджеям, кстати, предположительно было запрещено принимать «взятки» от звукозаписывающих компаний, и их мир не рухнул (хотя, думаю, радиодиджеи не лишены прочих радостей).
Однако прямой запрет поднимает интересные проблемы. Прежде всего, в некоторых сферах медицины вам придется попотеть, чтобы найти экспертов, которые никогда не работали с индустрией. Здесь мы должны сделать паузу на минуту, чтобы напомнить себе, что мы на самом деле думаем о фармацевтической промышленности и людях, которые в ней работают. Хотя эта книга посвящена проблемам, моей целью является добиться того, чтобы фармацевтика была надлежаще регламентированной и прозрачной до такой степени, чтобы ученые сотрудничали с ней с позитивом и энтузиазмом. Не бывает медицины без медикаментов; компании могут производить великолепную продукцию и работать с людьми, которые сфокусированы на завершении проекта с прибылью. Какими бы неприятными вы ни видели некоторые аспекты этого мира, он может быть очень интересным.
Также странным было бы направлять наше разочарование на отдельно взятых врачей и ученых, когда они всего лишь в течение трех десятилетий выполняют задание правительства: идите вон и работайте с индустрией. С 1980-х годов, с акта Бея — Доула в США, помогающего ученым зарегистрировать патенты на их идеи, до стремления Тэтчер помочь «университетским предпринимателям», ученым непрерывно говорили, что они должны объединяться с индустрией и искать коммерческое применение ее продукции. Было бы абсолютной дикостью сбрасывать со счетов всех этих ученых.
С прямым запретом существуют другие проблемы. Даже если вы можете найти экспертов без конфликтов, иногда люди, которых вы больше всего хотите послушать, это представители индустрии, которые создали новые медикаменты, например. И как только вы начнете слушать их коммерческие предложения, вы столкнетесь с новой проблемой. Иногда, несмотря на крайнюю коварность сферы, может оказаться полезным поговорить с людьми индустрии с огромными конфликтами интересов, без ссылок на источник, о применении медикаментов.
Журналисты знают, что информация не для печати, остающаяся за кадром, из внутреннего источника, чью историю они пытаются понять, может быть крайне ценной. Иногда человек из индустрии может говорить более откровенно, но без ссылок, с комитетом по утверждению лекарственных средств, который не публикует свой протокол. Мне рассказали историю об одном именитом профессоре медицины, который сейчас на полный рабочий день задействован в разработке лекарств и который однажды сказал комитету по утверждению лекарственных средств: «Все знают, что это дерьмовое лекарство, и оно не продержится и двух лет, и вы бы избавили меня от суеты, если бы убили прямо сейчас». Я говорю это не для того, чтобы убедить вас в том, что нам следует разрешить секретность в регламенте. Не думаю, что нам следует это делать. Я говорю это для того, чтобы вы могли все объективно оценить.
В некоторых случаях в журналах выражается мнение о том, что индустрии просто не надо доверять, даже когда все продекларировано и правила, затем, были созданы в соответствии с этим. В журнале JAMA, например, несколько лет назад приняли решение о том, что не будут принимать исследования, проплаченные индустрией, если не будет предоставлен независимый специалист по статистике, анализирующий результаты, помимо специалиста, предоставленного индустрией. Это интересная оговорка — она подразумевает, что черная магия творится в анализе, — и это вызвало интересную суматоху. Стивен Эванс — выдающийся специалист по статистике, работающий в одном здании со мной: он честный эксперт по выявлению подделок и трогательно отзывчивый христианин (истинный), судя по тому, как он говорит о бесчестных ученых, которых разоблачил. Он спорит, что мы не можем сбросить со счетов работу отдельных профессионалов на основании того, что наблюдается связь между работой на индустрию и предоставлением субъективных результатов:
Представьте себе, что биомедицинские журналы прибегли к новой политике, требующей, чтобы все авторы Западной Европы или Северной Америки проходили процедуру стандартной независимой экспертизы, но авторы других стран — независимую экспертизу с дополнительными препятствиями. Эта политика может показаться нечестной, но представьте, что журнал заявил: исследования показали, что среди статей из других стран гораздо сильнее преобладает подделка, субъективность и халтура. 113
Я думаю, скорее всего, он прав, и мы должны судить каждую статью по ее заслугам, хотя мне немного хочется, чтобы он оказался неправ. Также интересно отметить, что после того, как журнал JAMA ввел правило по «независимому специалисту по статистике», количество оплаченных индустрией испытаний, опубликованных на его страницах, значительно снизилось.114
В целом, единый подход к конфликтам интересов гласит о том, что они должны скорее декларироваться, чем объявляться вне закона, и для такой политики существуют две причины. Прежде всего, мы надеемся, что она позволит читателю решать, субъективен ли кто-то; а во-вторых, есть надежда, что она посодействует смене поведения. Когда я говорю, что врачей следует вынуждать размещать в приемных и на рабочих столах на видных местах заметки о том, от каких именно компаний они получали деньги и услуги и какие именно лекарства производят эти компании, это частично обосновано тем, что хоть немного, но врачам будет стыдно. Солнечный свет — мощное средство дезинфекции, что было доказано во многих других сферах. В Лос-Анджелесе простое размещение в окнах всех ресторанов оценки по состоянию гигиены на кухне привело к повышению стандартов. А статистика по автомобильной безопасности привела к тому, что потребитель стал требовать более безопасные автомобили.
Однако в случае с медициной декларация более сложна, чем обычный рейтинг гигиены или безопасности, потому что не всегда ясно, что следует декларировать. Конфликт интересов, в конце концов, выходит далеко за пределы простых выплат фармацевтической индустрии отдельным врачам. В США — это прозвучит странно для читателей в Великобритании — онкологи получат больше денег, если будут лечить своих пациентов при помощи внутривенных инъекций, а не простыми таблетками: свыше половины общественного дохода онкологов приносит назначение химиотерапии, итак, есть место для конфликта интересов. Аналогичные проблемы могут возникнуть в Великобритании при том, что врачи общей практики управляют бюджетом на своей территории и имеют выгоду от некоторых предоставляемых ими услуг. И аналогичные проблемы могут возникнуть, когда люди пишут о лечении, которое они предоставляют, даже там, где нет корпоративного вмешательства, просто из смутного чувства профессиональной лояльности.
В одном исследовании, например, рассматривали, считалось ли в научных статьях, что радиотерапия идет на пользу пациентам, у которых удалена определенная часть опухоли, но стадия онкологии не известна: 21 из 29 специалистов по радиотерапии считал, что ее нужно проводить, в сравнении с 5 из 34 врачей-консультантов других специальностей.115 Аналогичная двойственность наблюдается, например, и при оценке риска кардиологических операций с отключением сердца и так далее. Поразительно некрасиво вели себя поборники скрининга рака груди, которые преувеличивали преимущества и скрывали вред (такой как медицинские риски от ненужных процедур для женщин, которым неправильно поставили диагноз), просто потому что были страстно преданы процедуре.
Теоретики конспирации — которые, естественно, находили проблемы в медицине — пошли дальше и построили замки в облаках с огромным количеством перекликающихся россказней о конфликтах интересов. Для них все время кто-то субъективен по любым вопросам, потому что у кого-то сестра работает в правительстве или потому что где-то в университете, где кто-то работает, лицо, с которым этот некто, вероятно, никогда не встречался, имеет мнение по вопросу, которое могло бы быть выгодным индустрии. Теоретики конспирации затем все это объявят секретом, намеренно утаенным, тогда как в реальности никто, вероятно, не предполагал таких продуманных и тонких фантазий.
Итак, в большинстве случаев, если только это приемлемо, ученые и врачи имеют тенденцию сосредоточиваться на получении деклараций по основным финансовым интересам, часто всего за последние три года, а эти экзотические и смутные элементы оставляют в покое. Некоторые действительно заходят дальше. Штат журнала BMJ часто декларирует членство в политических партиях и прочих организациях, что замечательно, но когда вы отходите от темы денег, вас заносит на территорию, где вы ощущаете себя оккупантом в чужой личной жизни; более того, по мере того, как все становится более поверхностным, решения о том, что декларировать, становятся более произвольными, и возможно, вы еще сильнее дезориентируетесь, что декларировать, а что нет. Поскольку молодые люди все меньше и меньше заботятся о секретных настройках в Facebook, возможно, в будущем для всех наступит радикальная прозрачность информации.
Но у нас есть еще один нерешенный вопрос. Принимают ли люди во внимание конфликт интересов, когда читают чьи-либо заявления? Факты свидетельствуют, что да. В испытании от 2002 года были произвольно отобраны 300 читателей из базы данных научного журнала. Они были разделены на две группы.116 Обеим группам была направлена копия краткого отчета, описывающая то, как боль при опоясывающем герпесе могла оказать значительное влияние на быт пациента; но каждой группе выдали слегка разные версии. Читатели первой группы увидели документ с измененными именами авторов и декларацией конкурирующих интересов, указывающий, что они являются сотрудниками фиктивной компании, занимающейся лечением этого симптома, и потенциально у них имеется запас товара по этой проблеме. Читателям второй группы отправили тот же самый документ, но вместо информации о трудоустройстве авторов и о запасах товара там было утверждение о том, что авторы не имели конкурентных интересов. Затем людей в каждой группе просили оценить исследование по шкале от одного до пяти баллов с точки зрения интереса, важности, релевантности, ценности и правдоподобия. 59 % анкет вернулось (процент удивительно высок), и результаты были ясны: люди, которым сказали, что авторы имели конкурентные интересы, думали, что исследование было значительно менее интересным, важным, релевантным, ценным и правдоподобным.
Итак, понятно, что людям есть дело до конфликтов интересов. И по этой причине специфические финансовые отношения с фармацевтическими компаниями обычно декларируются в научных статьях. Кажется, система действует довольно хорошо, но даже когда о конфликтах заявляют четко, это может быть указано только в научной статье, а не в последующей вытекающей из нее работе, такой как инструкция или обзорная статья. В одном исследовании от 2011 года взяли репрезентативный образец мета-анализов — систематических конспектов всех испытаний в сфере — и посмотрели, описываются ли там конфликты интересов отдельных испытаний, которым подводится итог. Из двадцати девяти рассмотренных мета-анализов только в двух докладывалось о спонсорах включавшихся туда испытаний.117 Это является ясным доказательством того, что мета-анализы — читаемые многими и значимые документы — просто умалчивают об этом важном вопросе.
Нам должно быть ясно, что декларация конфликтов не является финальным пунктом, и, как любое вмешательство, она может иметь побочные эффекты, которые, как минимум, нужно рассматривать наряду с основной прибылью. Например, некоторые спорили, что вынужденное раскрытие конфликта интересов приведет к тому, что врачи займутся «стратегическим преувеличением»,118 зная, что их высказывания будут проигнорированы, если будет предположение, что они действуют как подставные лица. Это подтверждается фактами из литературы по поведенческой экономике, хотя только психологическими экспериментами, проведенными в лабораторных условиях.119 Также на них может оказать влияние чувство «морального разрешения»: поскольку вы заявили о своем интересе, вы можете свободно давать субъективные советы, потому что реципиент предупрежден. Это интересные идеи: в целом, я бы лучше раскрыл информацию.
Но это детали. У меня есть сильное подозрение, что когда вы увидите масштаб этой проблемы, вы будете слегка поражены. В недавнем соцопросе в США рассматривали старших врачей. 60 % заведующих отделениями получали деньги от индустрии за то, что выступали в качестве консультантов, спикеров, являлись членами консультативных советов, директорами и т. д.120
ProPublica, некоммерческая организация журналистских расследований в США, выполнила потрясающую работу в рамках кампании «Доллары для врачей», создав огромную, публично доступную базу данных по оплатам врачам.121 Отдельные фармацевтические компании были вынуждены разместить эту сведенную воедино информацию на своих веб-сайтах, в основном, после проигрыша судебных дел. На настоящий момент ProPublica агрегировала данные на суммы свыше 750 миллионов долларов от таких компаний, как AstraZeneca, Pfizer, GSK, Merck и многих других. Последняя часть информации содержит детали по обедам: итак, могу сказать вам, что д-р Эмерт из Уэст-Холливуд поел на 3065 долларов, а оплатила ему обед компания Pfizer в 2010 году, и это всего один произвольно взятый пример.122 Но тогда как для меня это просто любопытство, для пациентов и прочих людей в США эти данные явились озарением, показав силу информации, собранной в одном месте, где ее можно найти и проанализировать. Любой человек может последить за своим врачом и посмотреть, сколько он прикарманил, к ужасу и злости врачей по всей стране. И любой может понаблюдать за группой врачей, увидеть, какой кошмар за этим скрывается: в целом, деньги получали 17700 врачей, а 384 из них получили больше 100000 долларов США.
Более того, оказалось, университеты по всей стране понятия не имели, что происходит на их собственных площадках, пока им не предоставили четкую информацию. Когда в Университете Колорадо, Денвер, увидели, что свыше дюжины их старших преподавателей получали деньги за рекламные речи, там совершили полное обновление политики конфликтов интересов.123 Вице-канцлер дал четко понять: «Мы просто собираемся сказать, что не будем втягиваться в эти [связанные с непрерывным медицинским образованием] спикерские бюро, потому что они в основном маркетинговые». В некоторых местах университетскую политику повседневно игнорировали. Пять членов факультета в Стэнфорде попались на получении денег за лекции, проплаченные индустрией, и против них были возбуждены дисциплинарные дела.124
База данных также дала возможность увидеть, какие типажи оплачивались индустрией.125 При перекрестной проверке врачей, бравших большую часть денег, судя по записям в дисциплинарном производстве, только в 15 самых крупных штатах было обнаружено 250 врачей, против которых были предприняты санкции в связи с ненадлежащим прописыванием лекарств, занятием сексом с пациентами или не обеспечением надлежащего ухода за больными; 20 врачей имело два или более приговора или взыскания за врачебную небрежность, или предупреждение Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за неверно проведенные исследования, или уголовные судимости и так далее. Три разные фармацевтические компании заплатили одному ревматологу 224163 долларов всего за 18 месяцев, чтобы он проводил беседы с другими врачами. Это происходило, несмотря на то что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ ранее приказало ему прекратить «лживую или сбивающую с толку» рекламу анальгетика под названием целебрекс, считая, что он минимизировал риски данного лекарства и рекламировал его для нелицензионного применения. Компания Eli Lilly платила анестезиологу 84450 долларов в год, хотя его порицал больничный совет за проведение ненужных инвазивных процедур и тестов с нервными тканями своих пациентов. Компании Eli Lilly и AstraZeneca заплатили 110928 долларов врачу, который был замечен в неэтичном и непрофессиональном поведении, ненадлежаще прописывая анальгетики, вызывающие зависимость, и получил от больничного совета несколько лет испытательного срока. И так далее. Большая часть компаний признала, что они не устраивали проверки ни на что подобное. Это довольно критичное суждение о врачах и компаниях, действующих в темных кулуарах медицины.
Примечательно, что эта прозрачность, кажется, меняет поведение и уже есть доказательства того, что выплаты врачам от индустрии начали снижаться с того момента, как они стали более видимыми публике через сайт организации ProPublica.126 Досадно, в некотором смысле, думать, что на поведение врача можно воздействовать, просто предав огласке то, что он делает, но для многих это оказалось реальным, и мы должны от души поаплодировать этим изменениям. Итак, Веена Энтони, профессор медицины, получила как минимум 88000 долларов от компании GSK в течение 2009 года за рекламные речи.127 Теперь она говорит, что отказалась от них, опасаясь, что могут подумать пациенты: «Вы же не хотите, чтобы о вас создалось впечатление, что [на вас] может повлиять хоть что-нибудь, что дает компания».
Ее тревога говорит о многом: врачей волнует то, как общественность может отреагировать на такую информацию, особенно на рынке здравоохранения в США, где у пациентов есть большой выбор. Когда вы принимаете лекарство, вы хотите знать, что оно самое безопасное и эффективное, выбранное для вас на основании самых надежных фактов. Информированные потребители могут избегать врачей, которые пользуются обучением и гостеприимством индустрии, поскольку это — как вы видели — меняет выбор лечения пациентов. В США скоро вступит в силу новый закон об открытости врачей, и гораздо больше информации станет доступной, таким образом, пациенты смогут выяснить, связан ли их врач с индустрией.
Ваша вера в то, что скоро мы вступим в ту же самую эру радикальной прозрачности в Великобритании, простительна: пациенты делают выбор на основе имеющейся информации о том, является ли их собственный врач независимым и благонадежным. С 2013 года, наконец, новые нормы практики Английской ассоциации фармацевтической промышленности говорят о том, что все фармацевтические компании должны публично декларировать суммы, выплаченные врачам за оказание услуг: эта цифра включает в себя оплату спикеру, консультации, членство в консультационном совете и спонсорство для посещения собраний. Эта попытка встречалась под фанфары, было заявлено, что она является предвестником новой эры прозрачности.128 В праздничных газетных заголовках восклицали: «Фармацевтические компании обязаны декларировать все выплаты, совершенные врачам, с 2012 года».
Но даже если мы закроем глаза на то, что стартовая дата новой эры уже передвинулась по времени, по непонятным причинам, с 2012 на 2013 год, новые нормы предполагают наличие гораздо более серьезной проблемы. Это еще одна имитация решения проблемы, и, несмотря на то что это последнее, что мы рассмотрим в данной книге, развитие идет по тому же сценарию, который мы уже видели. Международный комитет редакторов медицинских журналов обещает, что будет публиковать только предварительно зарегистрированные испытания (они этого не придерживались, хотя все вели себя так, будто проблема была улажена) по новым правилам Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, требующим совершать публикацию в течение года (не в принудительном порядке, хотя все ведут себя так, будто проблема улажена), подстраиваясь под странноватую регистрацию клинических испытаний в Евросоюзе (инструмент создания прозрачности, чья суть держалась в секрете почти десять лет), и еще очень многое.
Чтоб понять, почему нормы столь дефектны, вам придется копнуть глубже освещения в печати, потому что Английская ассоциация фармацевтической промышленности обозначила «Декларацию всех выплат врачам» с таким надуманным софизмом и лукавством, что на самом деле сложно вкратце объяснить этот план простым языком: реальность слишком далека от того, что ожидает любой здравомыслящий человек. Нормы просто требуют, чтобы компании декларировали общую сумму, которую они выплатили всем врачам. Достаточно ли это понятно? Нет: это звучит так, будто фармацевтические компании будут сообщать, сколько они выплатили каждому врачу, потому что это как раз та очевидная вещь, которую нужно сделать. Но я сказал «всем врачам»?
Попробую еще раз: каждая компания должна просто продекларировать две цифры на одном листе бумаги, вот и все. Одна сумма — общая сумма денег, выплаченная всем врачам в Великобритании за год, состоящая из многих десятков миллионов фунтов; остальные цифры должны отражать, сколько было сделано отдельных выплат. А теперь ясно? Вероятно, с примером будет проще. Представьте себе, что одна фармацевтическая компания заплатила 10000 фунтов доктору Шиллу, 20000 фунтов доктору Студжу и еще произвела 998 прочих равных выплат еще 998 разным врачам. В конце года эта декларация скажет вам следующее: «Мы заплатили 12 миллионов фунтов, разделив их между 1000 врачей».
Это не имеет смысла, неинформативно и ни о чем нам не говорит вообще.
Могли бы мы создать базу данных самостоятельно, на пустом месте? На самом деле нет, потому что нам не хватает культуры гласности и исковых производств по фармацевтическим компаниям, итак, у нас нет правовой среды для получения информации такого рода, как та, которую курировала организация ProPublica. Можно попытаться вычислить, кто из ученых и врачей брал деньги, очень грубо, из деклараций, которые отдельные врачи и ученые предоставляют в конце каждой научной статьи, но это делается только в случае релевантности специфической сферы исследования этой самой работы. В результате информация о ресурсах из данного источника будет представлять собой неполные отрывки деклараций; более того, в этих декларациях редко бывают какие-либо цифры. Поскольку некоторые люди просто работают на любую компанию, создавая впечатление универсального обязательства без предпочтения, это может очень сильно запутать (но даст дополнительное преимущество, поскольку вы будете выглядеть как очень популярный эксперт).
Информация о ресурсах из деклараций в научных журналах также ничего вам не скажет о большом количестве врачей, которые не занимаются научной работой, но которые принимают пациентов и являются «ключевыми фигурами» в своей местности или в своей профессиональной сфере и которым фармацевтические компании платят большие суммы денег, чтобы они обучали других врачей; это ничего не скажет вам о клинических врачах, которые пользуются гостеприимством; и это ничего не скажет вам о том, встречается ли ваш врач общей практики с медицинскими торговыми представителями и получает ли деньги за присутствие на конференциях. По существу, мы не знаем ничего о том, какие врачи что берут.
В идеале нам нужна централизованная регистрация личных и финансовых интересов в фармацевтической индустрии: она может быть произвольной или обязательной, и многие годы люди рекомендуют создать такую систему, но этого никогда не произойдет. Вы могли заметить, что самые звездные фигуры в политике медицины — люди, награжденные медалями, состоящие в комитетах Королевского колледжа — это люди, которым придется обойти все это, а часто они являются теми самыми лицами, которые получают самый высокий доход от работы с индустрией.
Будет хорошо, если врачи, читающие это, примут к сведению урок, усвоенный в последние годы журналистами насчет телефонного шпионажа или членами парламента насчет их затрат: просто потому что вы думаете, что это нормально — просто потому что вы знаете, что все это делают, — это не значит, что непосвященные лица согласятся с вами, когда это обнаружится. В Германии в рамках расследования от журнала Stern полиция обыскала квартиры 400 медицинских торговых представителей и 2000 медицинских служебных помещений, обнаружив, что врачи на постоянной основе получали деньги и подарки (как мы знаем). В 2010 году двух немецких врачей осудили и приговорили к году тюрьмы за получение взяток для прописывания лекарств одной фармацевтической компании, на основании того, что это вводило в заблуждение страховую компанию, которая, безусловно, оплачивала это лечение.129 66 % случаев мошенничества в Америке было связано с фармацевтической промышленностью и с проблемами по вопросам маркетинга или ценовой политики.130 Компания Pfizer согласилась выплатить свыше 60 миллионов долларов, чтобы утрясти вопрос с делом об иностранных взятках в судах США, и несколько других фармацевтических компаний оказались в центре внимания по аналогичным расходам. Те вещи, которые всегда воспринимались врачами как норма, постепенно дают почву для серьезных обвинений.
Но, конечно, конфликт интересов бывает не только у врачей и ученых: и это финальная часть нашей долгой печальной истории.
Прежде всего, эти вопросы выходят за пределы медицины. В октябре 2011 года австралийская газета Australian запустила серию «Здоровье нации», спонсируемую австралийским медицинским институтом.131 Таким газетам деньги даются для того, чтобы купить благоволение, создать более тесные отношения и сделать так, чтобы в будущем им было сложнее затрагивать щекотливые вопросы. Поскольку газеты не имеют культуры декларирования таких пожертвований, для этого не предусмотрен стандартный слот в конце статьи, как в научном журнале, поэтому их часто пропускают незамеченными, это как бесплатные отпуска для авторов, которые пишут о путешествиях. Вдобавок ко всему, фармацевтические компании часто оплачивают журналистам присутствие на научных медицинских конференциях, включая отели и перелеты, и взамен просят посетить идущие там рекламные мероприятия. У меня есть имена таких, и я назову их вам при личной беседе, но печатать не буду (просто знайте, что у меня есть список).
Но более того, эта проблема проникла в самое сердце самых могущественных медицинских заведений, которые часто становятся зависимыми от поддержки и финансирования индустрии. Это хорошо иллюстрирует недавний случай от организации PMCPA, где больничного представителя компании Lilly расстроили действия врача-консультанта по диабету, который продолжал прописывать лекарства другой компании.
«Мы, в основном, платим вам, чтобы вы использовали инсулин „Ново Нордиск“», — пожаловался он, а затем пояснил, что финансирование образовательных публикаций в медицинском институте вскоре будет «пересмотрено» комитетом грантов и наград компании Lilly132 и, вероятно, урезано, поскольку менеджеры отметили, что врач не справлялся с прописыванием их лекарства.
Такие финансируемые должности являются крайне распространенным явлением. Конечно, так и есть: они являются хлебом насущным медицинского образовательного сообщества, потому что большая часть исследований оплачивается индустрией, и многие из них проходят в университетах. Все ли эти публикации опасны? Конечно, нет. В крайних случаях происходят ужасные скандалы — известные судебные дела с такими людьми, как Дэвид Хили, Нэнси Оливери и прочие, — и врачей выгоняют из университетов за критику компаний. В бытность молодым врачом на раннем бесславном этапе клинической научной карьеры мне бы, вероятно, стоило бояться гораздо сильнее, чем сейчас. Но судьба отдельных людей, которые выражают свое мнение, является только частью проблемы. Истинная история здесь скрыта: врачи и ученые, читающие эти истории открытого запугивания, решают никогда не оказывать давление на главу своего отделения, никогда не разочаровывать спонсора, никогда не высказывать сомнений по поводу целесообразности определенных обязательств перед индустрией в своем научном объединении. В каждом случае, вы можете быть уверенными, отдельным людям это подавалось под соусом небольшой уступки, необходимой для поддержания большого проекта на плаву, говорилось, что это на благо департамента, пациентов и вообще каждого.
Помимо университетов существуют другие важные медицинские учреждения, такие как членские организации и профессиональные объединения, все они по-своему имеют дело с индустрией. Вот произвольный подбор примеров со всего мира. В Америке в 2009 году общество кардиологов получило 7 миллионов долларов, половину своей прибыли, от индустрии.133 Американская академия аллергии, астмы и иммунологии получила 40 % своего дохода от индустрии.134 Американская академия педиатрии официально поддерживает грудное вскармливание, но получает порядка полумиллиона долларов от компании Ross, производителя молочной смеси Similac135 (логотип компании Ross даже появляется на обложке журнала Американской академии педиатрии «Руководство молодой матери по грудному вскармливанию»). Журнал British Journal of Midwifery рекламирует порошковую молочную смесь, а компании, производящие детскую молочную смесь, проводят «тренинговые дни» для акушерок в больницах по всей Великобритании, которые хорошо посещаются, потому что они бесплатные. Американская академия питания и диетологии спонсируется компанией Coca-Cola.136 В 2002 году американский колледж кардиологии благодарил компанию Pfizer за 750000 долларов, компанию Merck за 500000 долларов и так далее.137
Выплаты этим группам не подпадают под закон об открытости врачей 2013 года и его эквиваленты в Великобритании. Положение дел вызывает сильное беспокойство, и это не только эстетическая проблема: эти организации проводят международные конференции и устанавливают для своих членов этические нормы. Более того, они создают инструкции, которым следуют во всем мире, а их создание часто требует обращения к субъективным суждениям, особенно там, где факты немногочисленны. В одном исследовании 192 авторам 44 инструкций задали вопрос о том, получали ли они от индустрии деньги, и, в среднем, четверо из пяти ответили «да».138
Это грандиозная сложная проблема, и сама по себе она не решится. Нам нужно очень тщательно продумать, как с ней справиться.
Что можно сделать?
1. Все врачи должны заявлять обо всех выплатах, подарках, актах гостеприимства, бесплатном обучении и так далее своим пациентам, коллегам и в орган центральной регистрации. Традиционный срез должен проводиться за прошедшие три года, но мы можем решить увеличить этот период. Мы должны показать этот контент в своих клиниках пациентам и позволить им решить, приемлема ли такая деятельность.
2. Фармацевтические компании должны декларировать все выплаты врачам в центральной базе данных, называя каждого врача, указывая выплаченную ему сумму и назначение этой суммы. Это сделает возможной перекрестную проверку и облегчит декларирование.
3. Правительство должно создать публичную национальную базу данных выплат компаний врачам и обязать врачей и компании декларировать там абсолютно всё. Пока она создается, кто-то еще может сделать произвольную базу.
4. Закон об открытости врачей в США является хорошей стартовой моделью для законодательства: компании будут вынуждены декларировать, кому они дали денег, сколько и какого числа, а также к какому лекарству относилась проплата. Такая информация, выставленная врачами на всеобщее обозрение в приемных, как раз хорошо подошла бы.
5. Правила в отношении конфликта интересов очень сильно различаются в разных заведениях, и в Великобритании их никогда не пересматривали. В США эту работу провела американская ассоциация студентов-медиков. Ее веб-сайт www.amsascorecard.or является образцом для всех нас; там проранжировано 100 заведений по правилам в отношении конфликта интересов: по получению подарков, консультациям, встречам с медицинскими торговыми представителями, оказанию индустрией поддержки в получении образования и так далее. Для этого используется прозрачная методология и дается суммарная оценка каждого заведения от A до F. Честно, глядя на все это, мне хочется плакать.
