Почему так важна тщательная диагностика

Мы уже отмечали, что не всем детям своевременно ставится диагноз. Также ясно, что не все активные и невнимательные дети страдают этим заболеванием. Но что абсолютно необходимо, так это назначение своевременного лечения, что принесет пользу не только детям, но и их окружению. Дети же при соответствующей коррекции получат возможность развиваться нормально.

Чаще всего диагноз СДВГ проявляется примерно лет в 5-7, т. е. тогда, когда к ребенку начинают предъявляться повышенные требования. Он должен теперь сидеть довольно продолжительное время за партой, выполнять домашние задания, учиться писать и читать. Вот тогда становится ясно, что он не справляется с предъявляемыми требованиями.

Зачастую родители длительное время сами не осознают необычное поведение своего ребенка, списывая его на физиологическую активность и подвижность, особенно в тех случаях, когда проявления заболевания выражены относительно неярко. Но вот наступает время, когда поведение дочери или сына требует адекватной реакции со стороны родителей. И даже когда они обращаются к врачу, то сразу же при первом осмотре маленького пациента нельзя ставить этот диагноз, т. к. в непривычных для себя условиях он на какое-то время меняет свое поведение.

Перед специалистами, консультирующими ребенка, стоит непростая задача, ибо необходимо выяснить, действительно ли его поведение настолько неадекватно или это проявления возрастных особенностей. И неудивительно, ведь у многих детей до шести лет отмечается чрезмерная активность, рассеянное внимание и отвлекаемость. В связи с этим необходима большая осторожность со стороны специалистов. В любом случае, для постановки диагноза одного беглого осмотра на первом приеме совершенно недостаточно. Для уточнения диагноза предстоит нелегкая многоступенчатая работа, включающая в себя наблюдение за маленьким пациентом и его окружением, психологическое тестирование, обследование у врача. В этой связи отметим большую роль родителей, которые в повседневной жизни отмечают особенности поведения ребенка в различных ситуациях. Как уже отмечалось, помощь в постановке диагноза могут оказать воспитатели и учителя.

Существуют определенные общепринятые критерии, которыми активно пользуются врачи, работающие с такими детьми. Наиболее убедительно диагноз может быть поставлен тогда, когда налицо трудности обучения, т. е. не ранее 5-6 лет.

Если вам предстоит участвовать в тестировании ребенка, то необходимо будет ответить на ряд простых, но четких вопросов. Вчитайтесь внимательно в следующий материал. Это позволит вам понять, что необычность поведения вашего ребенка – не случайное явление, а заболевание, требующее соответствующей терапии.

Диагностические критерии дефицита внимания:

• не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

• с трудом удерживает внимание в работе, игре;

• не слушает, что ему говорят;

• не в состоянии следовать инструкциям;

• не может организовать игру или деятельность;

• не может длительно концентрировать внимание;

• часто теряет вещи;

• часто и легко отвлекается;

• часто бывает забывчив.

Установлено, что для постановки диагноза «дефицит внимания» должно быть не менее шести признаков.

Диагностические критерии гиперактивности:

• совершает суетливые движения руками и ногами;

• часто вскакивает со своего места;

• гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;

• всегда в движении;

• не может играть в тихие игры;

• очень много говорит.

Для определения диагноза «гиперактивность» необходимо не менее пяти признаков.

Диагностические критерии импульсивности:

• отвечает на вопрос, не выслушав его;

• не может дождаться своей очереди;

• вмешивается в разговоры других.

Несмотря на наличие столь четких критериев, постановка диагноза представляет весьма сложную задачу, поскольку имеется ряд других заболеваний, похожих на СДВГ. Это различные задержки психического и речевого развития, проблемы с освоением грамотности, пониженная одаренность и т. д. И все это относится к 5-7-летнему возрасту, когда ребенок готовится или уже идет в школу.

Естественно желание вдумчивых родителей выяснить, можно ли раньше заподозрить эту проблему и принять меры в более раннем возрасте, чтобы к школе уже ликвидировать или значительно уменьшить проявления болезни. Безусловно, нужно быть очень внимательным к ребенку и по возможности беспристрастно оценивать ситуацию.

Авторы увлеклись идеей этой книги еще и потому, что хотелось предоставить возможность родителям больше узнать о столь распространенном ныне заболевании и «вложить» в их руки оружие борьбы с ним.

 

Советы внимательным и заинтересованным родителям

Мы уже усвоили, что поставить правильно диагноз – дело рук целой группы специалистов, среди которых педиатр, невропатолог, психолог, а может быть, и психиатр. Но очень важно, чтобы родители подумали об этом как можно раньше, чтобы понять, что с ребенком что-то не в порядке. Как же это сделать и что для этого нужно? Существуют более простые критерии, дающие возможность заподозрить неблагополучие, не прибегая к помощи специалистов.

Прежде всего, надо хорошо проанализировать период своей беременности и родов, вспомнить о тех отклонениях от нормального течения, которые их сопровождали. Вы ведь не забыли, что условия, ведущие к кислородному голоданию плода, способствуют развитию этого заболевания. Следовательно, надо с самого начала внимательно наблюдать за развитием ребенка, чтобы заметить какие-то особенности уже на ранних стадиях. Это и есть первая веха на пути диагностики.

Петя, 6 лет. Родителей беспокоит «трудное» поведение ребенка, жалобы на него воспитателей детского сада: он не сидит спокойно на занятиях, часто залезает под стол, вечером дома очень беспокоен, со слов матери, «у него внутри вечный двигатель», засыпает поздно и с большим трудом. Из разговора с родителями выясняется, что первая беременность матери в возрасте 26 лет закончилась выкидышем на 20-й неделе. Обследование показало нарушение гормонального фона матери, в связи с чем повторная беременность протекала на фоне приема гормональной терапии (дексаметазон). Самочувствие беременной было хорошим. Роды путем кесарева сечения (узкий таз у беременной) на 38-й неделе беременности. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины, в легкой асфиксии, закричал после похлопывания, крик был слабым.

Это пример неблагополучного течения беременности и родов, именно тот случай, когда необходимо пристальное внимание к ребенку в плане его дальнейшего развития.

Принято оценивать развитие ребенка по трем направлениям, представляющим три очень важных периода в жизни малыша.

Эмоционально-соматический (психосоматический) – период от рождения до полутора месяцев. На первом месяце жизни ребенок смотрит еще редко, глаза чаще закрыты. Постепенно он начинает чаще открывать глаза, уже слышит, но еще не фиксирует направление звука. На втором месяце наблюдается уже отчетливая мимика. Рот, органы речи издают звуки. И, наконец, радость для родителей: малыш начинает воспринимать окружающий мир, вступает с ним в собственные отношения. Он отвечает первой улыбкой на склонившееся над кроваткой лицо матери. А вот уже малыш начинает узнавать привычные лица, головка его поворачивается в направлении звука, он начинает фиксировать взгляд на лице, обращенном к нему, улыбается в ответ на свое имя. Это называется комплекс оживления. В это время закладывается ненасыщаемая познавательная активность. Малышу еще предстоит изучать мир, все, что будет попадаться ему в поле зрения. Такой познавательный интерес социален. Этот комплекс должен сформироваться у ребенка до полутора, в крайнем случае, до двух месяцев, что очень важно для дальнейшего психического развития ребенка.

Продолжение. Петя с самого рождения был очень беспокойным и не хотел оставаться один, ему хотелось, чтобы его все время носили. Плохо брал грудь, обильно срыгивал, много и подолгу кричал, ночной сон протекал с многократными перерывами, плохо фиксировал взгляд, голову несколько запрокидывал назад. Первая улыбка – примерно к 3-3,5 месяцам. Типичные симптомы, которые встречаются в этом периоде у детей с СДВГ, здесь налицо.

Перцептивно-соматический (адекватного движения) – период с полутора месяцев до полутора лет. К пяти-шести месяцам у ребенка обозначаются попытки сесть, в это время он уже сам держит головку, ему не нужны подпорки и поддержка. До этого периода нужно оставить любые попытки посадить ребенка. Всякое форсирование развития мешает физиологическому процессу, не только отнимая необходимые ему силы, но и «сбивая» с правильного пути. Так, например, в это время идет формирование волевого начала, и этот процесс должен завершиться прежде, чем ребенок начнет садиться. И уже в семь, восемь, девять месяцев ребенок пытается сам подняться из лежачего положения.

В это время нередки неоправданные попытки неразумных взрослых побудить ребенка встать на ножки. Им кажется, что ребенок делает это охотно, но следует категорически отказаться от таких попыток, ибо раннее вставание не только вредно сказывается на развитии костей, но впоследствии отзывается заболеваниями нервной системы. В этот период очень важно обеспечить ребенку двигательное пространство, чтобы он мог ползать. Если он лишен этого самого двигательного пространства, то он начинает вставать раньше, т. е. пропускает этап ползания, что способствует нарушению адекватного развития, так как у ребенка страдает двигательное восприятие и внимание.

Продолжение. Петя к четырем месяцам стал несколько спокойнее, у него улучшился сон. В четыре месяца начал переворачиваться на живот, в пять месяцев пополз по-пластунски. Семья жила на первом этаже многоквартирного дома, и ребенка не пускали ползать по полу, боясь застудить его. Он находился в манеже. В шесть месяцев появились попытки вставать на ножки у опоры, и Петю с радостью поставили в ходунки. По словам мамы, ребенок очень быстро освоился в ходунках и много ходил в них, ювелирно обходя острые углы, что удивляло и умиляло взрослых. Самостоятельно ходить он начал в 11 месяцев, при этом был излишне активен, много кричал, сон по-прежнему был беспокойным, с перерывами.

Вот яркий пример того, как родители неразумно стимулируют развитие своего ребенка и «проскакивают» период ползания.

Итак, мы стремимся дать возможность ребенку от 6 месяцев до года активно и много ползать. В 10-12 месяцев в малыше происходит нечто значительное, что всегда умиляет родителей и родственников. Он покидает горизонтальную плоскость и становится вертикально! Не каждый ребенок к этому моменту уже умеет прямо сидеть, но ползать, добираясь до интересующих его предметов, к этому времени должен обязательно, тогда у него закладываются хорошие начала познавательных способностей и внимания. Если же ребенок «проскакивает» период ползания, рано встает, то можно предположить, что у него в будущем возникнет синдром дефицита внимания. Это и есть один из диагностических признаков второго этапа.

Вербально-соматический (развитие речи) период длится с полутора до трех лет. Вживание в речь у ребенка очень зависит от того, как с ним говорят, как и какие слова произносят. Если ребенок слышит правильную речь и с ним часто разговаривают, то он быстро начинает делать успехи. Было замечено, что девочки в этом усерднее, чем мальчики. К сожалению, некоторые взрослые предпочитают «сюсюкать», опускаясь до уровня малышей, возможно, считая, что так дети их лучше понимают. Плохо, если взрослые повторяют за ребенком его звуки и словечки (а это так широко распространено). Существенно важно понимать, что ребенок учится речи, как и многому другому, через подражание. На втором году жизни он не только смотрит, рассматривает все вокруг, зрительно вбирая в себя окружающий мир, но порой всецело отдается слушанию и делает это интенсивно и глубоко. Насколько сильно зависит процесс развития ребенка и способность говорить от возможности слышать речь, напоминает нам известный исторический факт, связанный с злополучными опытами императора Фридриха Второго, проведенными более семи столетий назад. Этот чрезвычайно любознательный немецкий император запретил нянькам, воспитывавшим маленьких детей в Апулии, разговаривать с ними, предписав строжайшее молчание. Все дети умерли. Очень яркий пример, не достойный подражания!

Итак, на втором году жизни очень важно понаблюдать, как слушает ваш ребенок. Потом, спустя какое-то время, он начинает повторять новые, воспринятые звуки, слова, словосочетания. К концу второго года ребенок начинает говорить предложениями, очень простыми, из двух-трех слов. И только к трем годам способность говорить развивается настолько, что можно, наконец, сказать: «Петя (Маша) говорит». Кроме того, к трем годам происходит еще одно важное событие в жизни ребенка: он начинает выделять себя из окружающего мира взрослых. Вот тут-то и формируется знакомое нам «я сам». У детей, у которых в будущем сформируется синдром дефицита внимания, заметно снижена способность слушания в этот период. Это не значит, что они слышат плохо, они просто плохо вслушиваются в окружающие звуки. Создается ощущение, что им всегда некогда, они все время в движении, и тем не менее многие из них начинают говорить, строить фразу раньше, чем сверстники. Но в этом раннем говорении заложены будущие проблемы с освоением чтения и письма, т. е. то, что специалисты называют дислексией и дизграфией. Это тоже один из диагностических признаков, и если вам придется с этим встретиться, то для вас это уже не будет чем-то неизвестным.

Продолжение. Петя уже к году ходил самостоятельно. Был чрезмерно подвижным, беспокойным. Много падал, ударяясь при этом головой. Примерно с года говорил слоги, к двум годам – предложения. Часто разговаривал как будто сам с собой (со слов матери). Был все время в движении, много бегал, менял все время игрушки, быстро отвлекался, ему часто все надоедало. Практически не умел играть самостоятельно, требовал постоянного внимания к себе. Его энергия неисчерпаема, он постоянно устраивал вокруг себя хаос.

Хочется обратить ваше внимание на то, что ребенок в своем развитии должен своевременно пройти положенные природой этапы. Надо отказаться от суетного тщеславия, которое подбивает родителей развивать ребенка всеми новомодными путями. Это в высшей степени относится к распространенной нынче попытке ускорения двигательного развития путем гимнастики для новорожденных. Все преждевременно завершенные процессы развития приносят вред ребенку. Нельзя забывать, что для развития ткани мозга необходимо время, чтобы сформировать нужные связи, как между нервными клетками, так и между различными, очень сложными структурами мозга. За чрезмерное ускорение в попытке сделать из своего ребенка вундеркинда слишком дорого придется платить. Грубое вмешательство в развитие ребенка скажется потом на всей его духовной и нервной организации, проявит себя в нарушениях системы обмена веществ и, вполне возможно, предопределит, будет ли он по своему складу социален или асоциален.

Все три этапа – это формирование сложной взаимосвязанной психической и физической системы, представляющей основу для последующего развития ребенка. Если вы будете внимательно анализировать процесс развития своего ребенка на трех описанных стадиях и найдете какие-либо отклонения на каком-либо из этапов, следует подумать о возможности заболевания нервной системы. Особенно обращаем ваше внимание на выпадение периода ползания, это является почти 100%-м признаком будущего дефицита внимания. Это вторая веха для диагностики.

 

Поговорим о «предвестниках» заболевания

Поскольку мы хотим с вами познакомиться практически со всеми аспектами проблемы, давайте обсудим так называемые «предвестники» заболевания. Они не представляют собой что-либо неизвестное, более того, хорошо знакомы многим матерям. Суть лишь в том, что не все обращают на них должного внимания. Между тем, то, что является привычным, может помочь вам приблизиться к разгадке необычного поведения любимого ребенка.

Еще во время беременности женщины отмечают, что ожидаемый малыш слишком активен, много двигается, даже причиняет неудобства и дискомфорт матери. На этом этапе активность еще не родившегося ребенка приводит мать в умиление. После рождения ребенок очень часто без причины беспокоен, много плачет, его трудно успокоить, часто бывают желудочные колики, что делает его еще более возбужденным. Понятно, что матери очень сложно определить в этот период, насколько ребенок отклоняется от нормального поведения. Пожалуй, и детский врач ограничится общепринятыми рекомендациями. Давайте внимательно понаблюдаем дальше. В отличие от других новорожденных, у таких детей заметно короче сон, как дневной, так и ночной. Спят они беспокойно, с перерывами, ночью тоже могут подолгу и без особой причины кричать. Как правило, у них бывают проблемы с кормлением. У них сниженный аппетит, поэтому они плохо едят, нередко бывают обильные срыгивания. Довольно часто родители отмечают повышенную жажду у этих детей. При беспокойстве дети бьются головой о стенку, успокаивая себя таким образом. Некоторые малыши постоянно требуют рук взрослых и кричат сразу, как только их положат в кроватку. Другие, напротив, плохо вступают в контакт с родителями, отворачиваются, плачут, когда к ним обращаются взрослые.

В несколько старшем возрасте, когда ребенок начинает ходить и говорить, становится заметно, что эти дети неуклюжи. Они сбивают все вокруг себя, не могут точно ударить по мячу, им трудно научиться завязывать шнурки. Достаточно у них и других особенностей поведения: по-прежнему много пищевых отвращений, плохой аппетит, никак не отрегулируется сон: они очень мало спят, рано отказываются от дневного сна. Все это выбивает из нормального ритма родителей, о чем мы уже говорили.

Но вот уже начинаются проблемы на общественном уровне, ибо такие дети плохо играют с ровесниками в большой группе, часто предпочитая отойти в сторону и уединиться в углу. Отличаясь чрезвычайной подвижностью, они не могут остановиться, даже когда очень устали от беготни. Мы уже отмечали одно специфическое свойство: у детей с СДВГ снижено чувство опасности, вследствие этого они часто попадают в различные неприятные ситуации, чаще получают травмы, чем другие дети. Хотя есть отцы, которые радуются так называемой смелости своего сына-первенца, что, увы, не всегда оправданно. При внимательном наблюдении становится также заметно, что малыш не может хоть сколько-нибудь длительно заниматься одной игрушкой, он часто их меняет, и они вновь ему надоедают, тогда он требует новую. Такие дети очень импульсивны, громко кричат, очень разговорчивы. Они постоянно говорят, практически не закрывая рта, и замолкают, только когда засыпают. Неудивительно, что они часто перебивают в разговоре взрослых. Посторонние люди обычно расценивают это как недостаток воспитания, о чем некоторые уведомляют родителей, реагирующих на это очень болезненно. Это третий критерий для диагностики.

Таким образом, система ранней диагностики синдрома дефицита внимания состоит в следующем:

• анализ течения беременности и родов;

• анализ трех важнейших этапов развития ребенка;

• анализ так называемых «предвестников» заболевания.

Для облегчения ранней диагностики предлагаем вам признаки, по которым можно предположить наличие у ребенка синдрома СВДГ соответственно возрасту.

Признаки в возрасте 1 год:

• ребенок чрезмерно активен;

• редко спокоен в бодрствующем состоянии;

• много кричит;

• отмечается повышенная чувствительность к различным раздражителям: прикосновениям, запахам, шумам, одежде;

• характерен сниженный аппетит;

• спит мало и беспокойно;

• нет этапа ползания;

• активно реагирует на обращение;

• не всегда дает носить себя на руках и ласкать.

Признаки в возрасте 2 года:

• ребенок постоянно в движении;

• необычайно любопытен;

• готов в любую минуту на необычные, порой неприятные поступки;

• утомителен для окружающих;

• бесстрашен и смел, что может служить причиной несчастного случая;

• не обращает внимания на замечания.

Признаки в возрасте 3 года:

• ребенок стремится к постоянному движению;

• иногда бывают приступы агрессии, чуть ли не до судорог;

• проявляется активно выраженное упрямство;

• отмечается неловкость и неуклюжесть;

• часто ломает игрушки;

• повышенная отвлекаемость;

• способен в короткое время навести в убранной комнате беспорядок.

Мы достаточно подробно рассказали вам, как внимательные родители уже примерно к трем годам могут заподозрить у своего малыша начало заболевания.

 

Давайте сравним

Нет сомнения, что отличить непоседу или упрямца (может, но не хочет) от гиперактивного ребенка (хочет, но не может) не просто. У первого имеются пробелы в воспитании, у второго – физиологические и психологические нарушения, требующие лечения и коррекции. Попробуйте разобраться в отличиях с помощью таблицы.

 

Как ставится диагноз СДВГ

Постановка диагноза – это долгий и сложный процесс. Для этого необходимо обратиться к своему участковому педиатру, который подскажет дальнейший путь обследования ребенка. Чаще всего вам предстоят консультации невропатолога или психиатра, а при наличии возможности – психолога и дефектолога.

Нередко проходит достаточно много времени между первым посещением врача и окончательным установлением диагноза. Это связано с тем, что этот процесс многосторонний, при котором стремятся учесть всю имеющуюся информацию о ребенке. В беседах с родителями выясняется в первую очередь, не было ли в семье случаев заболевания СДВГ, каково окружение ребенка. Если есть возможность, то проводится беседа с воспитателями и учителями. Для оценки необычного поведения пациента используют различные анкеты для родителей, учителей, а также анкеты-самооценки для самих подростков с СДВГ (вы найдете некоторые из них в Приложении 1). Естественно, лечащему врачу понадобится время для собственных наблюдений и оценки, если проводились, видеозаписей.

Важные составные части диагноза СДВГ:

• врачебное обследование;

• беседа с родителями для выяснения ситуации в семье;

• специфические вопросы по СДВГ для родителей, учителей или подростков;

• психологические тесты (на развитие, интеллигентность, внимательность);

• специальные методы исследования.

Таковы обычные мероприятия, проводимые врачами. Но несколько позже мы остановимся на ряде существенных моментов диагностики и терапии, которые, на наш взгляд, должны значительно ускорить и облегчить процесс лечения.