Сердечная недостаточность – довольно распространенное заболевание, возникающее при неспособности сердца с достаточным усилием выталкивать кровь или расслабляться между сокращениями. Сердце продолжает биться, но оно не может эффективно перекачивать кровь в легкие и остальные органы тела. Примерно половина случаев сердечной недостаточности – это неспособность сердечной мышцы расслабляться с сохранением нормальной сократительной функции. Сердечная недостаточность относится к числу наиболее частых причин госпитализации в США и является одной из крупнейших статей расходов на медицинское обслуживание.
Любое заболевание сердца может привести к развитию сердечной недостаточности. Иногда эффективной работе сердца препятствует какое-то врожденное нарушение. Однако в большинстве случаев сердце со временем повреждается и ослабляется из-за таких факторов, как ишемическая болезнь сердца и гипертония. Повреждение клапанов сердца или самой сердечной мышцы также может стать причиной сердечной недостаточности.
Примерно 5,7 миллиона человек в США страдают сердечной недостаточностью, около 670 тысяч новых случаев диагностируется каждый год. Как и аритмия, сердечная недостаточность чаще встречается у пожилых людей. В США около 10 % населения старше 75 лет имеют сердечную недостаточность, почти 80 % пациентов с этим недугом относятся к возрастной группе старше 65 лет. Усовершенствованные стратегии лечения повышают продолжительность жизни людей с ишемической болезнью сердца, но у многих из них по мере старения все-таки развивается сердечная недостаточность. Многим пациентам с сердечной недостаточностью требуется неоднократная госпитализация, а это один из основных источников расходов на здравоохранение в США. Сердечная недостаточность – главная причина госпитализации людей старше 65 лет при среднем сроке пребывания в лечебном учреждении пять-шесть дней. Это хроническое заболевание, которое обычно не удается полностью излечить. Но при правильном подходе к его лечению, включая коррекцию образа жизни и прием лекарств, симптомы можно ослабить, тем самым улучшив качество жизни и уменьшив необходимость в госпитализации.
Причины и клиническая картина
Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца полностью удовлетворять потребность организма в насыщенной кислородом крови. Существуют два типа этого заболевания. Систолическая сердечная недостаточность развивается, когда сердце плохо сокращается и с недостаточной силой выталкивает кровь. В норме при увеличении объема крови в левом желудочке (камере сердца, отвечающей за выброс крови в большой круг кровообращения) его мышечные волокна растягиваются или удлиняются. В результате сокращение происходит с большей силой и увеличивается выбрасываемый желудочком объем крови. Данный принцип работы сердца называется законом Франка-Старлинга. Когда снижается способность мышечных волокон левого желудочка к растяжению, он не может сокращаться с достаточной силой, что приводит к дисфункции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Объем крови, выбрасываемой желудочком за одно сокращение, в процентном соотношении называется фракцией выброса. У пациентов с систолической сердечной недостаточностью этот показатель значительно снижен. В попытке компенсировать недостаточный объем выброса крови сердце иногда начинает биться быстрее, из-за чего еще больше перегружается. В некоторых случаях сердце со временем увеличивается в размере, чтобы компенсировать дисфункцию желудочка.
Другой тип заболевания называется диастолической сердечной недостаточностью, или сердечной недостаточностью с нормальной фракцией выброса. В данном случае желудочки сокращаются хорошо, а наполняются кровью плохо. Показатель фракции выброса у пациентов с данным типом заболевания нормальный, но налицо другие симптомы и признаки сердечной недостаточности. Слова «систолическое» и «диастолическое» также используются применительно к понятию «артериальное давление». Систолой называется период сокращения сердечной мышцы, а диастолой – пауза между сокращениями, в которую желудочки наполняются кровью (см. рис. 7.1). Во многих случаях присутствуют сразу оба типа сердечной недостаточности: желудочки плохо наполняются кровью и с недостаточной энергией выбрасывают ее в систему кровообращения.
Одной из наиболее частых причин сердечной недостаточности является атеросклероз, обычно приводящий к сочетанию систолической сердечной недостаточности и диастолической. Когда просвет артерий сужен из-за атеросклеротических бляшек, сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода и питательных веществ, что может привести к ишемии. Сердце постепенно слабеет и уже не может сокращаться с максимальной силой. Из-за ишемии мышечные волокна сердца утрачивают эластичность и не могут полностью расслабляться между сокращениями. Сердечная недостаточность вследствие ишемии может развиваться постепенно, а может и возникнуть внезапно. Во время сердечного приступа прекращается приток крови к сердцу, в результате образуется участок омертвевшей ткани, вообще не способной сокращаться. Неэластичная рубцовая ткань, формирующаяся после сердечного приступа, еще больше ограничивает поступление крови в желудочки.
Рисунок 7.1. Во время диастолы сердце расслабляется и наполняется кровью. Во время систолы оно сокращается и выталкивает кровь в систему кровообращения. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Частой причиной диастолической сердечной недостаточности становится гипертония, хотя она также может ослабить сократительную функцию сердца. При гипертонии повышается давление в кровеносных сосудах, из-за чего сердцу сложнее прокачивать кровь по системе кровообращения. В ответ оно начинает увеличиваться в размере. Какое-то время это позволит ему обеспечивать организм кровью, но однажды дальнейшее увеличение станет невозможным и сердечная мышца начнет слабеть, утрачивать эластичность и способность эффективно сокращаться и расслабляться. Увеличение сердца, или кардиомиопатия, также может развиться вследствие воспалительных процессов, употребления алкоголя и наркотических средств или по неизвестным причинам и в значительной степени ослабить его способность к расслаблению и наполнению кровью. Этиловый спирт в больших дозах токсичен для сердца, и длительное злоупотребление спиртными напитками повышает риск развития алкогольной кардиомиопатии. Для успешного лечения очень важен полный отказ от употребления алкоголя.
Сердечная недостаточность может развиться по ряду других причин. В целом любое повреждение сердечной мышцы способно привести к данному заболеванию, но в некоторых случаях причина сердечной недостаточности неизвестна или имеет генетические корни. Пороки клапанов сердца, регулирующих приток и отток крови, аритмии, тяжелые болезни легких, воспаление сердечной мышцы (миокардит) или околосердечной сумки (перикардит), врожденные дефекты, дисбаланс микроэлементов или гормонов в организме, гипертиреоз, дефицит витамина В1, химиотерапевтические препараты, применяющиеся при лечении онкологических заболеваний, другие болезни или воспалительные процессы, а также естественный процесс старения могут негативно отразиться на сократительной функции сердца и привести к развитию сердечной недостаточности. В середине 1960-х годов пиво, содержащее кобальт для стабилизации пены, вызвало вспышку тяжелой формы сердечной недостаточности; после установления причины кобальт перестали применять в пивоварении и новых случаев зарегистрировано не было.
Иногда врачи разделяют правостороннюю сердечную недостаточность и левостороннюю. Левая часть сердца отвечает за выброс обогащенной кислородом крови в большой круг кровообращения, тогда как правая выталкивает венозную кровь в легкие для насыщения кислородом. Во многих случаях сначала развивается наиболее распространенная левосторонняя сердечная недостаточность, но потом к ней нередко добавляется и правосторонняя. Также различают хроническую и острую формы сердечной недостаточности. Как правило, это хроническое заболевание, но в некоторых случаях симптомы могут развиться внезапно или стремительно ухудшиться. Острую сердечную недостаточность, при которой симптомы за короткий период времени резко обостряются, не стоит путать с сердечным приступом или остановкой сердца, при которых сердцебиение полностью прекращается.
К основным симптомам сердечной недостаточности относятся слабость или усталость, затрудненное дыхание и отеки, особенно в нижней части тела. Усталость и слабость развиваются из-за того, что скелетные мышцы не получают достаточного количества обогащенной кислородом крови. Дефицит кислорода может вызвать головокружение, предобморочное состояние, а также снизить физическую выносливость. Одышка, или диспноэ, также ослабляет устойчивость к физическим нагрузкам. Одышка возникает тогда, когда левый желудочек плохо выталкивает кровь, это препятствует нормальному поступлению крови из легких в правую сторону сердца и вызывает обратный отток жидкости в легкие. При ухудшении симптомов сердечной недостаточности одышка усугубляется и может возникать не только при физической нагрузке, но и в положении лежа, во время сна и отдыха. Иногда подъем головы в лежачем положении ослабляет ощущение дискомфорта. В более тяжелых случаях пациенты внезапно просыпаются ночью, так как чувствуют, что задыхаются, и им приходится принимать вертикальное положение на тридцать или более минут, чтобы полностью восстановить дыхание. Такие приступы носят название ночной пароксизмальной одышки. Сухой отрывистый кашель и свистящее дыхание тоже могут быть признаком сердечной недостаточности; они развиваются в том случае, если жидкость застопоривается в сердце и начинает просачиваться обратно в легкие. Разумеется, усталость, слабость, одышка и кашель могут возникнуть по множеству других причин помимо сердечной недостаточности, установить которые поможет врач.
Очень часто пациенты обращаются к врачу с жалобами на отечность. Скопление жидкости в тканях организма происходит из-за неспособности сердца с достаточной силой выталкивать кровь, чтобы поддерживать нормальное кровообращение. Кроме того, почки получают меньше крови и хуже выводят воду и соль из организма. В результате жидкость начинает просачиваться из кровеносных сосудов в ткани и полости организма. Под действием гравитации она спускается в стопы и лодыжки (см. рис. 7.2). Ноги также могут отекать в результате замедленного кровотока из-за долгого нахождения в неподвижном положении, например при длительном авиаперелете или после продолжительного сна. Сердечная недостаточность, кроме того, может привести к скоплению жидкости в легких и вокруг них, что называется отеком легких. Когда жидкость скапливается и в легких, и в нижней части ног, это состояние называют застойной сердечной недостаточностью. Иногда этот термин используется как синоним сердечной недостаточности в целом.
К другим возможным симптомам сердечной недостаточности относятся насморк или отсутствие аппетита, вызванное скоплением жидкости вокруг желудка и кишечника, затуманенность сознания из-за нарушенного кровоснабжения мозга и учащенное сердцебиение. В некоторых случаях при легкой форме сердечной недостаточности симптомы вообще отсутствуют.
Рисунок 7.2. Когда сердечная недостаточность вызывает задержку жидкости, ступни, лодыжки и икры могут отекать. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Диагностика и лечение
Чтобы понять причины одышки, ощущения усталости и отеков, врач соберет анамнез, проведет физический осмотр или направит пациента на другие обследования, такие как рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, анализы крови, радионуклидное исследование и проба с нагрузкой (см. главу 3). При сердечной недостаточности часто слышатся третий или четвертый тоны сердца – помимо обычных двух. Третий тон иногда прослушивается у детей и взрослых младше сорока лет; после этого возраста у здоровых людей он редок. Четвертый тон всегда патологический. При сердечной недостаточности повышенное давление в левом желудочке может вызывать расширение яремных вен в шее. Врач может направить пациента на рентгенографию грудной клетки, чтобы проверить, не увеличено ли сердце и нет ли скопления жидкости в легких. Фракцию выброса и дополнительные тоны можно изучить с помощью эхокардиографии, а электрокардиограмма покажет, не связана ли сердечная недостаточность с аритмией. Анализы крови, в том числе на гемоглобин, электролиты, ферменты печени, щитовидной железы и почек, помогут подтвердить сердечную недостаточность и выявить другие сопутствующие заболевания. Иногда симптомы сердечной недостаточности вызваны анемией или дисфункцией печени либо щитовидной железы. При тяжелой форме сердечной недостаточности печень может увеличиться и стать рыхлой из-за скопления в ней крови. В тяжелых случаях увеличения печени возможно развитие желтухи (кожа и белки глаз приобретают желтый оттенок). Наконец, радионуклидное исследование определит функцию желудочков в момент сокращения сердца; эхокардиография и радионуклидное исследование можно провести совместно с нагрузочной пробой, чтобы сравнить показатели работы сердца в покое и при нагрузках.
По классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца выделяют четыре категории сердечной недостаточности. Врачи часто пользуются этой классификацией для выбора оптимального курса лечения. Категории сердечной недостаточности разграничиваются по степени влияния симптомов заболевания на повседневную деятельность и качество жизни пациента. Класс I ставится в том случае, когда болезнь не вызывает симптомов и не ограничивает физическую активность. Класс II характеризуется появлением одышки, ощущения усталости, сердцебиения при умеренных физических нагрузках. При сердечной недостаточности класса III пациент ограничен в физической активности из-за симптомов, исчезающих только в состоянии покоя. Класс IV, или тяжелая форма сердечной недостаточности, не позволяет пациенту заниматься любой физической деятельностью, симптомы появляются даже в состоянии покоя. При легких формах сердечной недостаточности медикаментозное лечение может не потребоваться; достаточно будет соблюдать рекомендации кардиолога относительно рациона питания и физкультуры. При тяжелых формах заболевания может понадобиться не только медикаментозное лечение, но и хирургическое вмешательство.
Коррекция образа жизни при хронической сердечной недостаточности
В борьбе с симптомами хронической сердечной недостаточности немаловажную роль играет изменение привычек питания и других аспектов образа жизни. Изменение привычек питания направлено на уменьшение нагрузки на сердце, регуляцию потребления жидкости и в целом на соблюдение более сбалансированного и полезного для здоровья рациона. Избыточный вес увеличивает нагрузку на сердце, которое вынуждено стараться изо всех сил, чтобы обеспечить кровью дополнительные ткани, поэтому очень важно снизить вес до оптимального уровня и поддерживать его. Особенное значение снижение веса приобретает при повышенных уровнях холестерина и триглицеридов, гипертонии, ишемической болезни сердца или наличии других факторов сердечно-сосудистого риска.
Снижение потребления соли позволяет предупредить ухудшение симптомов сердечной недостаточности. Из-за замедленного кровообращения при данном заболевании почки не могут полноценно выводить излишки жидкости и соли из организма, поэтому пациентам рекомендуется ограничить потребление соли. При сердечной недостаточности пациенты часто испытывают сильную жажду, но им рекомендуется ограничить суточное потребление жидкости во избежание отеков. Необходимо также уменьшить потребление алкоголя, так как он может повредить стенку сердца и вызвать аритмию, а от кофе вообще желательно отказаться или хотя бы свести его количество к минимуму. Курение затрудняет нормальное дыхание и кровоток в артериях, окружающих сердце, тем самым усугубляя симптомы сердечной недостаточности, поэтому от этой пагубной привычки необходимо избавиться как можно скорее.
Пациентам с сердечной недостаточностью нужно уравновесить отдых и физическую активность. После острого приступа сердечной недостаточности требуется постельный режим, но, как только врач разрешит, необходимо снова начинать двигаться. Пешие или велосипедные прогулки поднимут настроение и пойдут на пользу сердечно-сосудистой системе. Плавание избавит суставы от ударных нагрузок, а работа в саду позволит переключиться с отдыха на более активную деятельность. Ключ к улучшению состояния здоровья – подобрать оптимальную интенсивность физической нагрузки и постепенно ее увеличивать. Кроме того, рекомендуется делать прививки от гриппа и пневмонии, чтобы снизить риск развития легочных заболеваний.
Сердечная недостаточность может существенно отразиться на качестве жизни. Пациентам приходится кардинально менять привычный образ жизни и принимать различные препараты. Со временем чаще возникает необходимость в периодической госпитализации, особенно в пожилом возрасте. Если у вас обнаружилась сердечная недостаточность, обсудите с родными и друзьями курс лечения, чтобы они поддерживали ваши старания вести как можно более насыщенную и полноценную жизнь в тех рамках, которые накладывает ваша болезнь. Если хотите, обратитесь за помощью к профессиональному консультанту или социальному работнику либо найдите группу поддержки. Эти люди помогут вам разобраться в своих чувствах в связи с диагнозом и необходимым лечением, поскольку такая болезнь временами вызывает душевный дискомфорт.
Хотя думать об этом не очень приятно, решите, что будете делать в экстренном случае. Поговорите со своим адвокатом, родственниками, врачом о том, как заблаговременно сделать распоряжения относительно медицинского ухода.
Медикаментозная терапия
Многим пациентам с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется комбинировать изменение рациона питания с медикаментозной терапией. При сердечной недостаточности традиционно назначаются препараты для уменьшения отеков и снижения накопления жидкости (диуретики), для расслабления кровеносных сосудов и улучшения кровотока (сосудорасширяющие препараты), для улучшения работы сердца. Существуют также новые классы препаратов, включая ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов и бетаблокаторы, которые воздействуют на различные гормональные системы, активирующиеся при снижении эффективности работы сердца. Данные препараты уже назначаются большинству пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку доказали в исследованиях свою эффективность в улучшении качества и продолжительности жизни. Многие из этих препаратов используются также в лечении других заболеваний; они подробно обсуждались в главах 2, 5 и 6.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) часто назначаются при гипертонии, поскольку обладают сосудорасширяющим действием, но также имеют дополнительные положительные эффекты при сердечной недостаточности. Подавляя синтез ангиотензина II, ингибиторы АПФ препятствуют задержке жидкости и соли, расслабляют кровеносные сосуды и предотвращают увеличение сердца. Они также предотвращают развитие сердечной недостаточности у пациентов с повреждением левого желудочка после сердечного приступа. Распространенный побочный эффект данных препаратов – сухой кашель, и при непереносимости ингибиторов АПФ часто назначают блокаторы ангиотензиновых рецепторов, схожие по действию, но не вызывающие кашля. При сердечной недостаточности обычно назначают следующие ингибиторы АПФ: каптоприл («Capoten»), эналаприл («Vasotec»), лизиноприл («Prinivil», «Ze stril»), рамиприл («Altace», «Tritace»), квинаприл («Accupril») и трандолаприл («Mavik»). Кандесартан («Atacand»), лозартан («Cozaar») и валсартан («Diovan») – это обычно назначаемые блокаторы ангиотензиновых рецепторов, имеющие доказанный эффект при сердечной недостаточности.
Бета-блокаторы применяются для замедления сердечного ритма и ослабления сократительной способности при ишемической болезни сердца. Со временем эти изменения приводят к улучшению работы сердца. Бетаблокаторы оказывают угнетающее действие на сложную систему гормонов и нервных окончаний, а также воздействуют на сердце на генетическом уровне, улучшая его функцию и предотвращая его увеличение. В исследованиях бета-блокаторы значительно улучшали качество и продолжительность жизни при сердечной недостаточности, и в большинстве случаев их назначают в дополнение к ингибиторам АПФ, обычно в малых дозах с последующим увеличением. Чаще всего применяются такие хорошо изученные и доказавшие свою эффективность на практике бета-блокаторы, как бисопролол («Zebeta»), карведилол («Coreg»), метопролол («Lopressor») и небиволол («Bystolic»).
Наряду с уменьшением количества соли и жидкости в рационе питания врач может назначить пациенту диуретики для снижения концентрации жидкости и натрия в организме за счет усиленного мочевыделения. Диуретики, широко используемые также для снижения артериального давления, уменьшают отечность лодыжек и устраняют затрудненность дыхания. При сердечной недостаточности назначаются более высокие дозы, чем при гипертонии. Передозировка мочегонных препаратов может привести к повышенной утомляемости у пациентов пожилого возраста. При тяжелых формах сердечной недостаточности обычно назначаются петлевые диуретики, а при более легких – тиазидные. Диуретики третьего типа, калийсберегающие, препятствуют накоплению жидкости в организме без снижения уровня калия и чаще всего назначаются в сочетании с диуретиками одного из двух других типов. Два калийсберегающих диуретика, спиронолактон («Aldactone») и эплерерон («Inspra»), вмешиваются в работу гормональной системы, регулирующей обратное всасывание воды и соли, и в ходе одного из новейших исследований было установлено, что они способствуют улучшению качества и продолжительности жизни при систолической сердечной недостаточности. Также могут быть назначены различные другие диуретики.
Сочетание ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-блокаторов и диуретиков во многих случаях приводит к ослаблению симптомов сердечной недостаточности, тогда как в других случаях требуется прием дополнительных препаратов. Сосудорасширяющие лекарства, включая пероральные нитраты, применяющиеся преимущественно для лечения стенокардии, и гидралазин, улучшают кровоток по сосудам. В испытании «African American Heart Failure Trial», в котором участвовали афроамериканцы с тяжелой сердечной недостаточностью, добавление изосорбида динитрата – нитрата – и сосудорасширяющего гидралазина к стандартной схеме лечения дало снижение смертности на 43 %, уменьшение случаев госпитализации и повышение качества жизни по сравнению с одной только стандартной схемой. Комбинация данных препаратов, предлагаемая под торговой маркой «BiDil», в настоящее время рекомендуется пациентам, относящим себя к афроамериканцам, с симптоматической систолической сердечной недостаточностью, принимающим оптимальный курс лекарственных препаратов; влияние на здоровье представителей других этнических групп пока не выявлено. Раньше основным препаратом для лечения сердечной недостаточности считался дигоксин, или дигиталис, усиливающий сократительную способность сердца и замедляющий частоту сердечных сокращений, хотя он может быть токсичен и принимается только под тщательным наблюдением врача. Дигиталис производится из листьев растения под названием наперстянка и может облегчать симптомы сердечной недостаточности, хотя нет никаких данных о его способности снижать риск смерти. С появлением и совершенствованием новых препаратов, более эффективных, применять дигоксин стали значительно реже, хотя в некоторых конкретных случаях он приносит пользу. Существует также целый ряд дополнительных препаратов, которые при необходимости можно вводить внутривенно.
Аппаратные и хирургические методы лечения
В некоторых случаях причину возникновения сердечной недостаточности можно устранить хирургическим путем. Если заболевание развилось из-за порока сердечного клапана, то его можно восстановить или заменить (см. главу 8). В случаях развития сердечной недостаточности после ишемической болезни сердца иногда помогает аортокоронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство. В обоих случаях восстанавливается приток крови и кислорода к сердечным тканям, испытывавшим дефицит питательных веществ (см. главу 5). Хирургическое удаление рубцовой ткани и других повреждений сердечной мышцы, врожденных или приобретенных, также может способствовать облегчению симптомов сердечной недостаточности.
В настоящее время исследуются новые хирургические технологии лечения сердечной недостаточности. Они нацелены на профилактику увеличения сердца и снижение давления в его стенках. Среди таких процедур – наложение заплаты на левый желудочек и помещение сердца в наружный ограничительный эластический мешок. Первые результаты данных исследований многообещающи, но лечение пока считается экспериментальным и доступно только пациентам, участвующим в клинических испытаниях. С середины 1980-х годов применяется метод динамической кардиомиопластики: сердце оборачивается собственной мышечной тканью пациента (чаще всего используется широчайшая мышца спины) и сокращается под воздействием специального кардиостимулятора. На основе этого метода была разработана более современная технология под названием клеточная кардиомиопластика: в пораженные ткани сердца для усиления их сокращения пересаживаются стволовые клетки. Возможно, победа над тяжелой формой сердечной недостаточности кроется в терапии стволовыми клетками, которая теоретически могла бы вызвать рост новой сердечной ткани (см. главу 9).
Если причину сердечной недостаточности невозможно устранить хирургическим путем и если медикаменты не дают желаемого облегчения симптомов, то остаются другие варианты: использовать механические устройства для улучшения кровообращения либо встать в очередь на пересадку сердца. С момента первого проведения в 1967 году трансплантация сердца остается единственным способом продления жизни при тяжелой форме сердечной недостаточности. Однако количество доноров во всем мире составляет всего около четырех тысяч в год. В последние десятилетия разрабатываются механические устройства, продлевающие жизнь в ожидании очереди на пересадку сердца или предназначенные для долговременного либо даже постоянного использования. Они становятся все меньше по размеру и удобнее в транспортировке, и врачи совершенствуют свои навыки в их установке и обслуживании.
Вспомогательное кровообращение
В некоторых случаях пациенту может понадобиться механическая поддержка кровообращения, если его артериальное давление снизится до критического уровня или жизненно важные органы будут находиться под угрозой из-за недостаточного обеспечения кровью. В одних случаях необходима временная поддержка для восстановления сердечной функции после инфаркта миокарда или хирургической операции, тогда как в других случаях требуется установка искусственного желудочка сердца (ИЖС) для поддержки до трансплантации сердца. В тех случаях, когда пациент не может попасть в список кандидатов на получение донорского сердца, ИЖС устанавливается для длительного обеспечения вспомогательного кровообращения.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация, разработанная в 1961 году, является одной из наиболее распространенных форм кратковременной механической поддержки кровообращения. Баллон устанавливается в аорту с помощью катетера, который вводится через бедренную артерию в паху либо подмышечную артерию. Через аппарат, расположенный у кровати пациента, баллон наполняется гелием, поочередно раздуваясь и сдуваясь. Он синхронизирован с естественным сердцебиением, чтобы кровь легче продвигалась через аорту и сердце испытывало меньшие нагрузки. Система для внутриаортальной баллонной контрпульсации помогает также улучшить кровоснабжение головного мозга, почек и самого сердца. Чаще всего она используется при тяжелой форме сердечной недостаточности или шоке после сердечного приступа, а также применяется для поддержки сердца во время чрескожного коронарного вмешательства. Это временное устройство, предназначенное для использования в течение нескольких дней и требующее иммобилизации пациента в постели.
Искусственные желудочки сердца были разработаны на основе аппаратов искусственного кровообращения, использующихся во время операций на открытом сердце. В больницах подобные устройства применяются кратковременно (не дольше недели) для механической поддержки кровообращения, пока сердце не восстановится и не сможет биться самостоятельно. Помимо внешних устройств существуют модели искусственного желудочка, полностью или частично имплантируемые в организм пациента. Первый временный искусственный левый желудочек был имплантирован одним из авторов этой книги (Майклом Э. Дебейки) в 1963 году. С тех пор были разработаны менее громоздкие и пригодные для длительного использования устройства, многие из которых основаны на исходной модели доктора Дебейки. В отличие от системы внутриаортальной баллонной контрпульсации, улучшающей ток крови по естественному маршруту внутри сердца, искусственные желудочки выводят кровь из нижних камер сердца через трубку, после чего механически выталкивают ее обратно в аорту. Существуют устройства для замены как правого, так и левого желудочка, а также двухжелудочковые насосы.
Пульсирующие насосы имитируют нормальное сердцебиение (с короткими паузами между сокращениями) и создают пульс. Например, в США используется аппарат «HeartMate», производимый компанией «Thoratec». Он используется как для временной поддержки до трансплантации сердца, так и в качестве окончательного варианта лечения. Эти портативные устройства позволяют пациенту относительно нормально передвигаться. Насосы и трубки, перекачивающие кровь, имплантируются в грудную клетку, и еще одна трубка через отверстие в животе подсоединяется к наружному блоку батарей, который носится на поясе. Компания «Thoratec» также производит другое устройство, в котором насос и блок батарей предназначены для ношения снаружи, а от них отходит трубка, подсоединенная к сердцу.
В 2001 году результаты крупного исследования REMATCH с участием 129 пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности, не являющихся кандидатами на получение донорского сердца, показали, что аппарат «HeartMate» значительно улучшает качество и продолжительность жизни по сравнению с исключительно медикаментозным лечением. Годичная выживаемость в группе с искусственным левым желудочком составила 50 %, тогда как в медикаментозной группе – только 25 %. После данного исследования искусственные желудочки сердца были приняты в качестве метода долговременного лечения пациентов, которым не проводится трансплантация сердца.
Тот факт, что искусственный желудочек сердца приносит пользу пациентам с самой тяжелой формой сердечной недостаточности, не вызывает никаких сомнений, но пока точно не установлено, должна ли имплантация долговременных или постоянных аппаратов вспомогательного кровообращения проводиться пациентам с более благоприятным прогнозом по продолжительности жизни. Продолжают разрабатываться и испытываться новые и более совершенные устройства, призванные решить многие проблемы, ранее ограничивавшие применение искусственных желудочков. Например, одним из потенциальных рисков является образование тромбов при контакте крови с инородным телом; по этой причине многим пациентам приходится принимать антитромбоцитарные препараты. Более современные устройства, в том числе аппарат «HeartMate», изготавливаются из специальных материалов, снижающих риск тромбоза. Кроме того, пульсирующие аппараты вспомогательного кровообращения достаточно велики в размере, что затрудняет их имплантацию детям и взрослым пациентам невысокого роста. К тому же они содержат большое количество подвижных элементов, требующих постоянного электроснабжения, и со временем начинают давать сбои. Наконец, при применении искусственных желудочков сердца в целом существует высокий риск развития воспалительного процесса, что требует приема антибиотиков.
Аппараты вспомогательного кровообращения нового поколения, сейчас проходящие испытание, включают в себя полностью имплантируемые пульсирующие устройства и устройства с насосом нового типа, который непрерывно перекачивает кровь по организму, не генерируя пульса. Эти насосы меньше по размеру, легче имплантируются и имеют более низкий уровень энергопотребления. Одно из таких устройств – аппарат «MicroMed HeartAssist 5», первоначальный вариант которого был разработан одним из авторов данной книги (Майклом Э. Дебейки) и доктором Джорджем Нуном из Бейлорского медицинского колледжа совместно с Космическим центром Джонсона (NASA). Это цилиндрическое устройство из титана имеет длину 71 мм и диаметр 38 мм, весит всего 92 г. В США оно разрешено к имплантации детям от пяти до шестнадцати лет и в настоящее время проходит тестирование в более старших возрастных группах.
Сердечной ресинхронизирующей терапией называется имплантация специального электрокардиостимулятора, подсоединенного к обоим желудочкам и к правому предсердию (см. главу 6). Этот метод применяется к пациентам с систолической сердечной недостаточностью в тяжелой или средней тяжести форме при неэффективности медикаментозного лечения или нескоординированной работе желудочков. Сокращения сердца стимулируются несильными электрическими импульсами. При необходимости такое устройство может сочетать в себе водитель ритма и дефибриллятор. Исследования показывают, что искусственная стимуляция обоих желудочков может ослабить симптомы и улучшить качество жизни, снизить частоту госпитализаций и уровень смертности, а также обратить вспять увеличение сердца, вызванное сердечной недостаточностью. Однако примерно в трети случаев данный способ лечения не дает ослабления симптомов.
Искусственное сердце имплантируется лишь небольшому количеству пациентов. В настоящее время в США используется два типа аппаратов. Временное устройство «CardioWest» было одобрено в 2004 году к имплантации госпитализированным пациентам с тяжелой формой сердечной недостаточности, ожидающим донорское сердце. С тех пор было имплантировано менее семисот таких устройств. В 2006 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) одобрило имплантацию искусственного сердца «AbioCor» пациентам, умирающим от сердечной недостаточности и не попавшим в список кандидатов на трансплантацию сердца. Устройства похожи по принципу действия, но искусственное сердце «CardioWest» подсоединено через отверстие в брюшной стенке к внешнему компрессору и электронному блоку. Аппарат «AbioCor», в свою очередь, полностью имплантируется, а батарея заряжается через кожу магнитным зарядным устройством. Риски, связанные с имплантацией искусственного сердца, существенно ограничивают применение этих устройств и включают в себя образование тромбов, развитие воспалительных процессов, кровотечение в связи с хирургической операцией и технические неполадки в работе устройства.
Трансплантация сердца
Трансплантация сердца – кардинальный метод лечения прошедших тщательный отбор пациентов с крайне тяжелой формой сердечной недостаточности. Примерно 80 % пациентов с серьезной сердечной недостаточностью, получающих только медикаментозное лечение, умирает в течение двух лет. Уровень выживаемости среди пациентов с пересаженным сердцем, в свою очередь, составляет 85 % за первый год и чуть менее – за два года. При мерно из семидесяти восьми тысяч пациентов со всего мира, получивших донорское сердце в период с 1982 по 2007 год, половина прожила еще более десяти лет. Около 20 % пациентов продолжают жить спустя 20 лет после трансплантации.
Спрос на донорские сердца значительно превышает их количество, и наиболее вероятными кандидатами на трансплантацию становятся самые больные пациенты. В большинстве случаев это люди, организм которых не отреагировал на агрессивное медикаментозное лечение, которым требуется систематическая госпитализация для контролирования симптомов сердечной недостаточности или сердце которых не может работать без введения внутривенных препаратов или механической поддержки. Среди пациентов, не прикованных к постели, кандидатами на трансплантацию считаются только те, кто имеет наименьшие шансы выживания. Потенциальные кандидаты проходят строгий отбор и тщательное обследование. Раньше пациентов старше 65 лет не включали в список кандидатов на трансплантацию сердца, но сейчас большинство центров трансплантации смягчает правила в отношении возраста при условии отсутствия иных факторов, которые помешали бы пациенту полностью восстановиться или повысили бы вероятность развития осложнений. Наиболее частые факторы, не позволяющие пациенту попасть в список кандидатов, – это тяжелая форма атеросклероза периферических сосудов или цереброваскулярные заболевания (инсульты и аневризмы), необратимая дисфункция другого внутреннего органа, рак, необратимая легочная гипертензия и активная системная инфекция, такая как ВИЧ/СПИД или туберкулез, распространившийся по всему организму. Кроме того, кандидат должен быть согласен на трансплантацию и способен придерживаться сложной схемы медикаментозного лечения на протяжении оставшейся жизни, иметь справку от социального работника или психиатра.
В США кандидаты на трансплантацию попадают в список ожидания, который ведет единая служба трансплантации и донорства, работающая под управлением специальной правительственной организации. Распределение донорских сердец осуществляется преимущественно с учетом тяжести заболевания, времени нахождения в списке ожидания, группы крови, комплекции, географического местоположения донорского органа. В руководящих документах предпочтение отдается кандидатам моложе 55 лет, не имеющим в анамнезе травм грудной клетки или сердечных заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. Как правило, одновременно осуществляется забор нескольких органов у донора с участием нескольких бригад трансплантологов, каждая из которых занимается конкретным органом: сердцем, легкими, печенью и почками. После остановки и изъятия сердца из грудной клетки донора оно оценивается на пригодность к трансплантации и упаковывается в лед для транспортировки. Сердце можно хранить во льду максимум 4–6 часов.
Операция по трансплантации сердца проводится под общим наркозом. Существуют две разновидности данной процедуры. Наиболее распространен ортотопический метод трансплантации сердца, при котором сердце реципиента полностью заменяется сердцем донора (см. рис. 7.3). Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, его сердце останавливают и изымают. Вместо него пришивают и заново запускают донорское сердце, после чего пациента отключают от аппарата. При гетеротопической процедуре сердце реципиента остается на месте, а к нему подсоединяют донорское (см. рис. 7.4). Такая операция дает сердцу пациента шанс на восстановление. Она проводится только в тех случаях, когда резерва донорского сердца не хватит для нужд пациента.
При отсутствии послеоперационных осложнений пациент остается в больнице на одну-две недели. Рекомендуется участие в программе реабилитации при болезнях сердца (см. главу 5), и примерно три месяца пациент будет наблюдаться в центре трансплантации сердца. В программу обследований могут входить систематические анализы крови, изучение функции легких, ЭКГ и эхокардиограммы (см. главу 3). Также будет проводиться биопсия сердечной ткани путем катетеризации сердца, чтобы убедиться, что организм пациента не отторгает донорское сердце.
Рисунок 7.3. Метод ортотопической трансплантации сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Риск отторжения велик, поскольку иммунная система организма атакует и разрушает все, что считает инородным телом. Во избежание этого во время операции по трансплантации пациент получает сильнодействующие иммунодепрессанты, которые должен принимать всю оставшуюся жизнь в дополнение к другим медикаментам. Иммунодепрессанты могут вызывать множество осложнений и потенциально токсичны для почек, поэтому дозировка должна тщательно рассчитываться и при необходимости корректироваться. Угнетение иммунной системы также делает пациента менее устойчивым к инфекционным заболеваниям и к раку крови и кожи. В первый год после трансплантации отмечается наиболее высокий риск смерти пациента от инфекционной болезни или резкого отторжения донорского органа.
Рисунок 7.4. Метод гетеротопической трансплантации сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Примерно у половины пациентов развивается быстро прогрессирующий преждевременный атеросклероз коронарных артерий в пересаженном органе. Это явление называется васкулопатией трансплантированного сердца. Это заболевание является формой хронического, а не острого отторжения донорского сердца и главным фактором, препятствующим долгосрочной выживаемости пациентов после трансплантации. Как и традиционная форма ишемической болезни сердца, васкулопатия трансплантата тоже может привести к сердечному приступу, сердечной недостаточности и внезапной смерти. Более того, при пересадке сердца все нервные волокна, подходившие к больному сердцу, отделяются и не пришиваются к новому. Таким образом, большинство пациентов не чувствуют боли в груди, в том числе при стенокардии вследствие ишемической болезни сердца, и это затрудняет диагностику данного заболевания. Может понадобиться периодическая катетеризация сердца для выявления возможных признаков ишемической болезни. Исследования показывают, что прием статинов после трансплантации снижает риск развития васкулопатии трансплантированного сердца и повышает вероятность выживания. Единственным способом лечения васкулопатии трансплантированного сердца является новая операция по трансплантации. Метод спорный с учетом повсеместной нехватки доноров.
Несмотря на краткосрочные и долгосрочные осложнения и непростую схему приема медикаментов, большинству пациентов удается вернуться к относительно нормальному образу жизни после трансплантации сердца. Возможность повседневной деятельности и умеренных физических нагрузок обычно сохраняется, хотя выносливость организма будет снижена по сравнению с людьми, не имеющими заболеваний сердца. Поскольку новое сердце не соединено с нервными окончаниями, оно не может адекватно реагировать на увеличение физической нагрузки на организм и частота сердечных сокращений не всегда поспевает за сменой деятельности на более активную. Однако через пять лет может начаться процесс восстановления нервных связей организма с новым сердцем, что улучшит его работу и повысит устойчивость к физическим нагрузкам.