Начнем с факторов риска, не поддающихся коррекции. Хотя данные факторы изменить или устранить нельзя, ослабить их негативное воздействие все-таки можно (отчасти за счет коррекции модифицируемых факторов риска).

 

ИБС в анамнезе

Наличие в анамнезе ИБС или другой формы атеросклеротического поражения сосудов, в том числе стенокардии, инфаркта миокарда, инсульта, атеросклероза периферических сосудов, аневризмы брюшной аорты или атеросклероза сонной артерии, значительно повышает риск будущего коронарного события. По статистике Американской ассоциации сердца, в течение пяти лет после первого сердечного приступа 15 % мужчин и 22 % женщин в возрасте 45–64 лет переносят повторный приступ, а 2 % мужчин и 6 % женщин переносят инсульт. Одна из причин повышенного риска очевидна: если в какой-то крупной артерии атеросклероз развился до такой степени, что начал вызывать симптомы или спровоцировал коронарное событие, вероятнее всего, он влияет на кровоток в других артериях организма. Операции стентирования или шунтирования при сердечных приступах восстанавливают кровоток только в наиболее поврежденных артериях (более подробно о методах лечения ишемической болезни сердца читайте в главе 5). Без кардинальных изменений образа жизни и приема медикаментов атеросклероз может распространиться на другие сосуды и стать причиной повторного коронарного события. Кроме того, инфаркт миокарда повреждает сердечную мышцу и ослабляет ее сократительную способность, что повышает вероятность развития сердечной недостаточности, внезапной сердечной смерти и других нарушений в работе сердечно-сосудистой системы.

При лечении пациента с ИБС цель врача состоит во вторичной профилактике, т. е. в предотвращении повторного коронарного события. Главная задача – добиться уровня ХС ЛНП хотя бы ниже 100 мг/дл, а предпочтительнее ниже 70 мг/дл. Анализ клинических исследований показывает, что пациенты с ИБС в анамнезе чувствуют себя гораздо лучше после снижения уровня холестерина в крови. В очень важном исследовании 4S, в котором участвовали представители обоих полов, имеющие в анамнезе стенокардию и перенесенный сердечный приступ, снижение холестерина при помощи симвастатина («Zocor») в течение пяти лет на 30 % уменьшило риск повторного коронарного события и смерти. Пациенты с ишемической болезнью сердца не должны недооценивать преимущества максимального снижения уровня холестерина. Даже у людей со средним его показателем, перенесших сердечный приступ, снижение уровня холестерина с помощью статинов уменьшает риск повторного сердечно-сосудистого события примерно на 20–25 %.

Если вы страдаете ишемической болезнью сердца, старайтесь снижать уровень холестерина с помощью правильного питания, физической активности и соответствующих медикаментов, чтобы защитить свои здоровье и жизнь. Обратите особое внимание на другие факторы риска, модифицируемые, о которых речь пойдет позже в данной главе.

 

Возраст

Риск развития атеросклероза с возрастом увеличивается. Отчасти это происходит потому, что другие факторы риска, такие как гипертония, уровень холестерина и избыточный вес, тоже с годами имеют тенденцию усугубляться. Неблагоприятное воздействие факторов риска накапливается на протяжении жизни, поэтому, например, у человека, пятьдесят лет жившего с повышенным уровнем холестерина в крови, сосуды повреждены гораздо больше, чем у двадцатилетнего юноши. По этой при чине профилактику ишемической болезни сердца, т. е. контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, особенно уровня ХС ЛНП, следует начинать как можно раньше. Уровень ХС ЛНП у новорожденного составляет примерно 50 мг/дл. Исследования показывают, что у людей с низким уровнем ХС ЛНП в детстве и молодости, обусловленным генетическими факторами либо образом жизни, с меньшей вероятностью разовьются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца в более зрелом возрасте. Например, в ходе одного исследования было установлено, что афроамериканцы с определенной разновидностью одного гена, обеспечивающей уровень ХС ЛНП в среднем на 28 % ниже, чем в целом по популяции, подвержены на 88 % меньшему риску возникновения ишемической болезни сердца. Люди, не имеющие данной разновидности гена, могли бы добиться такого же снижения риска путем поддержания низкого уровня ХС ЛНП на протяжении всей жизни.

Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет подвергаются повышенному риску развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с людьми младшего возраста. Коронарные события, такие как инфаркт миокарда или необходимость операции шунтирования, относительно редки у мужчин младше 45 лет и у женщин младше 55 лет. У мужчин в возрасте от 35 до 44 лет средний годовой показатель первого сердечно-сосудистого события составляет 3 на тысячу человек. С возрастом этот показатель стабильно возрастает и среди мужчин в возрасте от 85 до 94 лет составляет уже 74 на тысячу человек. Среди женщин показатели примерно такие же, хотя в среднем отмечается десятилетнее отставание в наступлении первого сердечно-сосудистого события у тех, кто не курит и не страдает диабетом. Данное отставание объясняется тем, что уровень эстрогена у женщин предклимактерического возраста обеспечивает защиту от развития заболеваний сердца.

Основные факторы риска развития ишемической болезни сердца и других осложнений атеросклероза представляют большую опасность для пожилых людей. Как свидетельствуют результаты исследований с применением статинов, медикаменты для снижения уровня холестерина показывают одинаковую эффективность в плане уменьшения риска сердечно-сосудистых событий как у людей среднего возраста, так и у пожилых людей, хотя у последних чаще наблюдаются побочные эффекты, что требует уменьшения дозировки препарата. Поскольку люди старше 65 лет подвержены наивысшему риску развития болезней сердца, данная категория населения испытает наилучший эффект от коррекции факторов риска.

 

Пол

Болезни сердца являются наиболее частой причиной смерти одинаково среди мужчин и среди женщин, хотя у женщин они протекают несколько иначе. Как уже было сказано, у мужчин развитие сердечных заболеваний начинается на десять лет раньше, чем у женщин. ИБС у женщин в предменопаузальном периоде встречается гораздо реже, чем у мужчин того же возраста. Гормоны, регулирующие менструальный цикл, особенно эстроген, защищают большинство женщин (за исключением больных диабетом) от ишемической болезни сердца в течение всего репродуктивного периода. При диабете эстроген дает некоторый защитный эффект, но относительный риск ИБС возрастает примерно до того уровня, который отмечается у мужчин такого же возраста. После наступления менопаузы риск ИБС у женщин значительно увеличивается, хотя у мужчин он все равно выше.

После менопаузы возрастание риска ИБС объясняется отчасти изменениями в уровне липидов, из-за которых женский организм становится более восприимчивым к атеросклерозу. До менопаузы уровень ХС ЛНП («плохого» холестерина) у женщин ниже, а уровень ХС ЛВП («хорошего» холестерина) выше, чем у мужчин того же возраста. С наступлением менопаузы уровень ХС ЛНП начинает стремительно расти и в итоге может даже превысить уровень ХС ЛНП у мужчин. После менопаузы уровень ХС ЛВП может несколько снизиться, хотя обычно остается выше, чем у половозрелых мужчин. В подростковом возрасте уровень триглицеридов у мальчиков и девочек практически одинаковый. После полового созревания он начинает постепенно повышаться у представителей обоих полов, хотя у женщин это происходит медленнее. В среднем возрасте, когда у некоторых мужчин уровень триглицеридов даже понижается, у женщин он продолжает постепенно расти и к семидесяти годам снова выравнивается у представителей обоих полов.

Препараты эстрогена, т. е. заместительная гормональная терапия (ЗГТ), снижают ХС ЛНП до предменопаузального уровня и повышают уровень ХС ЛВП. В 1990-х годах исследования показывали, что ЗГТ способна защитить женский организм от возрастающего риска развития ишемической болезни сердца после менопаузы. Тем не менее в 2002 году результаты широкомасштабного исследования «Women’s Health Initiative» с участием 160 тысяч женщин убедительно доказали, что пероральный прием эстрогенов не снижает риск сердечного приступа и даже повышает риск инсульта и тромбоза. Как следствие, ЗГТ не рекомендуется в качестве метода профилактики болезней сердца или инсульта. Допустим кратковременный прием для уменьшения симптомов менопаузы, но долговременный прием не приветствуется, поскольку может привести к повышенному риску развития болезней сердца, инсульта и рака груди. Женщинам следует обсудить с лечащим врачом потенциальные достоинства и риски гормональной терапии в контексте персонального и семейного анамнеза.

В последние годы ведется активная образовательная кампания по разъяснению женщинам их риска сердечных заболеваний (в частности, в рамках движения «Go Red for Women», инициированного Американской ассоциацией сердца). Многие женщины не осознают, что болезни сердца являются главной причиной женской смертности, и считают их преимущественно мужскими заболеваниями. Из-за ограниченности знаний они не уделяют должного внимания потенциальным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы. У женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются периодические приступы стенокардии как первый признак ишемической болезни сердца (подробнее о стенокардии читайте в главе 4). Однако женщины, как правило, игнорируют боль в груди и другие симптомы ИБС или списывают их на иные причины, например несварение или перенапряжение мышц, и не торопятся лечиться, даже если подозревают наличие проблемы.

Ишемическая болезнь сердца представляет реальную угрозу для женщин. Один из самых важных методов борьбы с ней – понимание собственных факторов риска. Женщина должна проследить за тем, чтобы врач систематически оценивал ее риск ИБС, и изучить ранние симптомы этой болезни, особенно симптомы стенокардии. Для всех взрослых людей независимо от половой принадлежности контролирование факторов риска с помощью здорового образа жизни имеет решающее значение для уменьшения риска ишемической болезни сердца.

 

Преждевременная ИБС в наследственном анамнезе

Ишемическая болезнь сердца – заболевание семейное, ее наличие в наследственном анамнезе значительно повышает сердечно-сосудистый риск. Национальная образовательная программа США по снижению холестерина определяет отягощенный наследственный анамнез как наличие отца, брата или сына, перенесших сердечный приступ или внезапную сердечную смерть в возрасте до 55 лет, либо наличие матери, сестры или дочери, перенесших сердечный приступ или внезапную сердечную смерть в возрасте до 65 лет. Если вы относитесь к группе повышенного риска заболеваний сердца по причине отягощенного наследственного анамнеза, то постарайтесь соответствующим образом изменить образ жизни для снижения общего сердечно-сосудистого риска. Кроме того, помогите членам своей семьи сделать то же самое, чтобы уменьшить их риск развития сердечных заболеваний.

 

Модифицируемые факторы риска корректируются преимущественно изменениями в рационе питания и образе жизни. Очень важно, чтобы ребенок с детства усвоил правильные привычки и соблюдал их на протяжении всей жизни. Атеросклероз начинает развиваться в раннем возрасте, даже если первые симптомы проявляются гораздо позже. Например, в 1953 году ученые провели патологоанатомический осмотр тел двух тысяч американских солдат, погибших в Корейской войне. Более чем у двух третей молодых, здоровых мужчин, средний возраст которых составлял 22 года, в коронарных артериях обнаружились липидные полосы – зачатки атеросклеротических бляшек. Как правило, липидные полосы начинают формироваться в подростковом возрасте, хотя их находили даже в телах умерших младенцев. Неправильный образ жизни и низкая физическая активность ускоряют развитие атеросклероза, поэтому уделять должное внимание модифицируемым факторам риска нужно в любом возрасте. Поддержание низкого уровня ХС ЛНП на протяжении всей жизни значительно снизит риск развития сердечных заболеваний. Между тем если вы уже немолоды и ведете далекий от оптимального образ жизни, то хотя бы сейчас начните менять его в лучшую сторону.

Многие модифицируемые факторы риска взаимосвязаны друг с другом, поэтому коррекция одного может оказать положительное воздействие на другой. Например, уменьшение потребления жиров может привести к снижению уровня холестерина в крови, а также поможет уменьшить вес, что в итоге положительно отразится на кровяном давлении. Все эти изменения способствуют снижению сердечно-сосудистого риска.

 

Липиды

Нарушения липидного обмена объединяют общим термином «дислипидемия» и подразделяют на несколько распространенных форм. Высокий уровень общего холестерина или ХС ЛНП называется гиперхолестеринемией. Повышенный уровень триглицеридов носит название гипертриглицеридемии и наблюдается как самостоятельно, так и в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП. Сочетание повышенного уровня триглицеридов, низкого уровня ХС ЛВП и высокого уровня ХС ЛНП, обычно встречающееся у пациентов с диабетом или метаболическим синдромом (о диабете и ожирении читайте в соответствующих разделах данной главы), называется липидной триадой или атерогенной дислипидемией. Существует также ряд редких наследственных нарушений, вызывающих аномальные уровни липидов. Некоторые люди генетически предрасположены к развитию нетипичных форм дислипидемии, особенно если кто-то из близких родственников имеет такое заболевание.

Все взрослые люди старше двадцати лет должны проверять свой уровень холестерина каждые пять лет. Кровь для анализа обычно берется из вены или пальца. Детям старше двух лет и взрослым с отягощенным по преждевременной ИБС семейным анамнезом, повышенным уровнем холестерина, у которых отсутствует информация по семейному анамнезу или имеются другие факторы сердечно-сосудистого риска, такие как курение, диабет, повышенное артериальное давление, ожирение или малоподвижный образ жизни, также следует проверять уровень липидов. Перед анализом на уровень липидов нежелательно менять обычный рацион питания.

Полный липидный профиль определяет уровень общего холестерина в крови, уровни ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицеридов. Сдавать кровь на анализ можно сытым или натощак, хотя второй вариант предпочтительнее. Анализ на триглицериды будет точным только при взятии натощак. Для этого необходимо в течение двенадцати часов перед анализом не есть и не пить ничего, кроме воды. Как уже говорилось, в США уровень липидов принято измерять в миллиграммах на децилитр крови (мг/дл). Существует также другая единица измерения: миллимоли на литр (ммоль/л). Чтобы перевести показатель ХС ЛНП или ХС ЛВП из ммоль/л в мг/дл, умножьте его на 38,7. Чтобы перевести показатель триглицеридов из ммоль/л в мг/дл, умножьте его на 88,6.

Классификация показателей общего холестерина, ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицеридов для взрослых приведена в таблице 2.2. По мнению некоторых ученых, показатели по другим липидам имеют более близкое отношение к риску развития атеросклероза и болезней сердца, чем ХС ЛНП. К таким показателям относят уровень аполипопротеина В (одного из основных компонентов ЛНП, ЛПП и ЛОНП), уровень ХС неЛВП (определяется путем вычитания показателя ХС ЛВП из показателя общего холестерина) и количество частиц ЛНП и ЛВП (в стандартном анализе на липидный профиль определяется количество холестерина в составе частиц ЛНП и ЛВП, а не количество самих частиц). Хотя в некоторых случаях вышеупомянутые дополнительные анализы помогают врачу принять решение относительно стратегии лечения конкретного пациента, большинство медиков при выборе метода терапии руководствуются преимущественно уровнем ХС ЛНП.

Таблица 2.2. Классификация показателей общего холестерина, ХС ЛНП, ХС ЛВП и триглицеридов (мг/дл) для взрослых

Общий холестерин

Показатель общего холестерина указывает на количество всего холестерина и триглицеридов в крови, включая ХС ЛНП («плохой» холестерин) и ХС ЛВП («хороший» холестерин). Любая пища животного происхождения, в том числе мясо, морепродукты и молочные продукты, содержит холестерин. Особенно высоко его содержание в яичных желтках и субпродуктах. Однако уровень общего холестерина и ХС ЛНП в крови повышается преимущественно из-за избыточного потребления насыщенных жиров, получаемых, как правило, в виде животного жира, но содержащихся также в жареной еде и выпечке. В некоторых случаях холестерин, поступающий с пищей, способен повысить уровень общего холестерина, но главным виновником считаются насыщенные жиры. По данным исследования, проведенного Национальным центром статистики в области здравоохранения США, примерно у 15 % населения США отмечается высокий уровень общего холестерина, т. е. 240 мг/дл и выше.

Холестерин ЛНП

Показатели ХС ЛНП точнее определяют риск развития ишемической болезни сердца, чем показатели общего холестерина. По данным Американской ассоциации сердца, средний уровень ХС ЛНП у взрослого населения США составляет 115 мг/дл. В этой стране повышение его уровня происходит, как правило, в результате избыточного потребления жирной пищи, особенно насыщенных жиров животного происхождения. Приверженцы вегетарианской диеты употребляют меньше насыщенных жиров, имеют более низкий уровень ХС ЛНП и реже страдают ишемической болезнью сердца по сравнению с мясоедами. Такие заболевания, как гипотиреоз и хроническая болезнь почек, также могут повысить уровень ХС ЛНП. Некоторые редкие генетические заболевания способны поднять его до крайне высокого уровня. Многие люди имеют генетическую предрасположенность к высокому уровню холестерина, хотя в большинстве случаев именно образ жизни, в частности рацион питания и уровень физической активности, определяет, достигнет ли показатель холестерина опасно высокой отметки. Для большинства людей ХС ЛНП – фактор риска, поддающийся контролю.

Если результаты липидного профиля далеки от оптимальных, первым делом врач и пациент стремятся к снижению уровня ХС ЛНП путем коррекции образа жизни и приема соответствующих препаратов. За исключением случаев очень высокого уровня ХС ЛНП и перенесенного сердечно-сосудистого события, врач порекомендует сначала попытаться снизить уровень ХС ЛНП с помощью правильного питания и повышения физической активности (подробнее о диете и физической активности читайте в соответствующих разделах данной главы). Если эти меры окажутся недостаточными, врач назначит липидоснижающие препараты. Целевой уровень ХС ЛНП будет зависеть от количества имеющихся факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска по Фрамингемской шкале (см. табл. 2.3). При наличии множественных факторов риска или подтвержденной болезни сердца целевой уровень будет ниже, чем при отсутствии основных факторов риска. На наш взгляд, даже людям с низким уровнем риска сердечных заболеваний следует поддерживать свой уровень ХС ЛНП ниже 130 мг/дл (а еще лучше ниже 100 мг/дл) с помощью здорового, активного образа жизни. Такие меры профилактики не только сохранят сильное сердце и чистые сосуды, но и пойдут на пользу общему состоянию здоровья, самочувствию и качеству жизни.

Таблица 2.3. Целевые уровни ХС ЛНП по категориям риска

Мелкие плотные ЛНП

Подгруппа частиц ЛНП, так называемые мелкие плотные ЛНП, может оказаться наиболее вероятной причиной атеросклероза. Наличие мелких плотных частиц ЛНП указывает на повышенный риск развития ишемической болезни сердца, особенно у женщин. В некоторых случаях появлению мелких плотных ЛНП способствует генетическая предрасположенность. В них выше содержание белка, чем в нормальных частицах ЛНП, что и обусловливает их меньший размер и большую плотность. Мелкие плотные ЛНП в большей степени подвержены окислению, поэтому им легче проникнуть в стенку сосуда при атеросклерозе. Кроме того, другим молекулам легче транспортировать мелкие частицы в стенку сосуда. Мелкие плотные ЛНП часто встречаются в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП и высоким уровнем триглицеридов. Такая комбинация ассоциируется с особенно высоким риском и носит название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Липидная триада обычно обнаруживается при диабете или метаболическом синдроме (подробнее о диабете и ожирении читайте в соответствующих разделах данной главы). Повышение уровня физической нагрузки и снижение веса могут помочь нормализации размера частиц ЛНП.

Некоторые врачи проводят анализ на размер частиц ЛНП, но эта процедура не входит в стандартное медицинское обследование. Установить размер ЛНП также можно с помощью определения магнитных свойств частиц или выделения их в ультрацентрифуге (механизме, вращающемся с очень высокой скоростью). Низкий уровень ХС ЛВП и высокий уровень триглицеридов, определяемые при стандартном анализе на липидный профиль, нередко позволяют врачу предсказать вероятность наличия малых плотных ЛНП. Анализ на размер частиц ЛНП может помочь пациенту с преждевременной ИБС в семейном анамнезе или с вероятностью наследственного приобретения мелких плотных ЛНП как фактора риска. Он также мог бы объяснить, почему у пациента с ИБС развилась эта болезнь при отсутствии других факторов риска, или определить, необходимо ли пациенту с высоким риском лечение несколькими типами липидоснижающих препаратов. При повышенном уровне мелких плотных ЛНП необходимо усилить меры по коррекции образа жизни. Врач примет решение о том, целенаправленно ли назначать лечение несколькими липидоснижающими препаратами, направленными на разные аспекты атерогенной дислипидемии.

Липопротеин(а)

Липопротеин(а), сокращенно ЛП(а), идентичен частице ЛНП, за исключением присутствия белка под названием аполипопротеин(а), или апо(а). Апо(а) напоминает плазминоген – вещество, играющее важную роль в препятствовании образованию тромбов. Высокий уровень ЛП(а) связывают с повышенным риском заболеваний сердца. Стандартные стратегии снижения уровня липидов, включая коррекцию питания и прием препаратов, незначительно влияют на уровень ЛП(а). Никотиновая кислота является единственным проверенным средством коррекции уровня ЛП(а), но непонятно, помогает ли такая коррекция снизить сердечно-сосудистый риск. Поскольку молекула апо(а) в составе ЛП(а) напоминает плазминоген, существует теория, что ЛП(а) провоцирует тромбоз (образование тромбов), вмешиваясь в естественную активность плазминогена.

ЛП(а) считается новым фактором риска. Некоторые врачи измеряют его уровень для определения целевого уровня ХС ЛНП с учетом основных факторов риска. Образцы крови отправляются в специализированные лаборатории, так как существует несколько методов определения уровня ЛП(а), которые не стандартизированы для рутинного применения. Поскольку частицы ЛП(а) могут иметь разный размер у одного и того же человека, при анализе крови необходимо принимать во внимание все имеющиеся вариации ЛП(а). Как правило, подобный анализ проводится для пациентов с несколькими случаями ИБС в семейном анамнезе или имеющих высокий уровень холестерина в силу генетических причин. Если ваш уровень ЛП(а) повышен, врач отнесет вас в более высокую группу риска и усилит липидоснижающую терапию, установив более низкий целевой уровень ХС ЛНП.

Холестерин ЛВП

Липопротеины высокой плотности (ЛВП) выводят холестерин из разрастающихся атеросклеротических бляшек. Повышенный уровень ХС ЛВП тесно связывают с пониженным сердечно-сосудистым риском. Низкий уровень ХС ЛВП, т. е. ниже 40 мг/дл, является одним из основных факторов риска болезней сердца. Высокий ХС ЛВП, т. е. выше 60 мг/дл, считается «негативным» фактором риска. Например, у шестидесятилетней женщины с преждевременной ИБС в семейном анамнезе было бы два серьезных фактора риска (возраст и наследственность). Однако если бы при наличии этих факторов риска ее уровень ХС ЛВП превышал 60 мг/дл, то врач считал бы, что фактор риска у нее только один, поскольку защитное действие ЛВП позволяет вычесть один фактор риска из общего количества. В общенациональных рекомендациях США не указаны конкретные целевые уровни для повышения ХС ЛВП.

У женщин уровень ХС ЛВП обычно выше, чем у мужчин. Низкий уровень ХС ЛВП во многих случаях является результатом малоподвижного образа жизни, ожирения или курения. К немедикаментозным методам повышения ХС ЛВП относятся аэробные упражнения, отказ от курения, снижение веса, ограниченное потребление спиртных напитков (не более двух порций в день для мужчин и не более одной порции в день для женщин) и интенсивный прием жирных кислот омега-3, содержащихся преимущественно в рыбе. Низкий уровень ХС ЛВП часто сопровождается повышенным уровнем триглицеридов.

ЛВП содержат протеин под названием аполипопротеин А-I (апо А-I), позволяющий ЛВП связываться со специальными рецепторами (молекулами на поверхности клеток, обрабатывающими химические сигналы от других клеток), которые помогают выводить холестерин из растущих бляшек. Некоторые исследователи убеждены, что отношение аполипопротеина В (протеина, содержащегося в ЛНП, ЛПП и ЛОНП) к апо А-I (апо В/апо А-I) помогает оценить риск сердечных заболеваний. Другие предпочитают использовать для этой цели соотношение общего холестерина и ХС ЛВП (ОХ/ХС ЛВП). Данные соотношения могут помочь врачу при принятии решения о стратегии лечения, но главная цель всегда состоит в первоочередной оптимизации уровня ХС ЛНП. Помимо вышеупомянутых немедикаментозных методов лечение никотиновой кислотой (подробнее о ней читайте в соответствующем разделе данной главы) является одним из наиболее эффективных способов повышения уровня ХС ЛВП.

Триглицериды и холестерин не ЛВП

Триглицериды используются организмом в качестве источника энергии и переносятся ЛОНП, ЛПП и хиломикронами. Если повышенный уровень ЛОНП и ЛПП ассоциируется с повышенным риском атеросклероза, то увеличенная концентрация хиломикронов – нет. Однако частично усвоенные хиломикроны и ЛОНП, называемые остатками хиломикронов и остатками ЛОНП, по всей видимости, ускоряют атеросклеротический процесс. Если кровь сдается не натощак, то анализ выявит уровень триглицеридов, переносимых хиломикронами и остальными липопротеинами. Если кровь будет сдана натощак, то липидный профиль покажет только количество триглицеридов в составе ЛОНП и ЛПП и поэтому будет более точным.

Повышенный уровень триглицеридов часто наблюдается у людей с низким уровнем ХС ЛВП и страдающих ожирением. Поскольку эти факторы риска обычно встречаются вместе, в настоящее время точно не установлено, как повышенный уровень триглицеридов влияет на сердечно-сосудистый риск независимо от других переменных. Однако повышенный уровень триглицеридов определенно связан с увеличенным сердечно-сосудистым риском, а пациенты, страдающие ожирением, с высокой концентрацией триглицеридов, низким показателем ХС ЛВП подвергаются еще большему риску. Нормой считается показатель ниже 150 мг/дл. Повышенный уровень триглицеридов связывают с более высоким риском чаще у женщин, чем у мужчин.

Гипертриглицеридемия может стать следствием избыточного потребления углеводов (более 60 % общего объема килокалорий) и насыщенных жиров. Как уже говорилось, люди, страдающие ожирением, имеющие лишний вес или ведущие малоподвижный образ жизни, обычно имеют высокий уровень триглицеридов. Причиной также могут стать злоупотребление спиртным, курение, диабет и болезнь почек, некоторые медикаменты (кортикостероиды, эстрогены, ретиноиды и бета-блокаторы) и крайне редкие генетические нарушения. Очень высокий риск триглицеридов (более 1000 мг/дл) увеличивает риск панкреатита, опасного воспаления поджелудочной железы, и требует немедленной медикаментозной коррекции.

ХС неЛВП – это сравнительно новый показатель «плохого» холестерина, который может быть использован для оценки риска, особенно при высоком уровне триглицеридов. К ХС неЛВП относят остальные липопротеины, т. е. ЛОНП, ЛПП и ЛНП, и определяется этот показатель путем вычитания ХС ЛВП из показателя общего холестерина. Если у вас повышен уровень триглицеридов (но не настолько, чтобы увеличить риск развития панкреатита), врач при необходимости первым делом займется ХС ЛНП и только потом – ХС неЛВП. Таким образом, ХС не ЛВП считается вторичной целью липидоснижающей терапии при повышенном уровне триглицеридов. Снизить уровень ХС неЛВП можно путем уменьшения массы тела и повышения физической активности, а также с помощью препаратов, направленных конкретно на снижение уровня липопротеинов с высокой концентрацией триглицеридов. Повышенный уровень триглицеридов при отсутствии других нарушений можно корректировать терапевтическими дозами омега-3 жирных кислот. Повышенный уровень триглицеридов в сочетании с низким уровнем ХС ЛВП может потребовать лечения никотиновой кислотой или производными фиброевой кислоты. Статины также в умеренной степени снижают уровень триглицеридов (подробнее о статинах читайте в соответствующем разделе данной главы).

Препараты для лечения нарушений липидного обмена

Если липидный профиль далек от оптимального, в первую очередь следует сократить потребление насыщенных жиров, больше двигаться и при необходимости принять меры к снижению веса. Если данные меры не дадут эффекта, врач может назначить липидоснижающий препарат. Такие средства вдобавок могут помочь повышению уровня ХС ЛВП. Липидоснижающие препараты не отменяют и не заменяют мер по коррекции образа жизни. Если врач порекомендует начать липидоснижающую терапию, вы все равно должны будете придерживаться здоровых привычек. Если вы продолжите в больших количествах поглощать пищу, богатую насыщенными жирами и холестерином, то эффективность препаратов существенно снизится. Кроме того, приобретение здоровых привычек питания и повышение уровня физической активности положительно отразятся на общем состоянии здоровья. Снижение веса благодаря правильному питанию и упражнениям, например, поможет контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови без необходимости приема дополнительных препаратов с их возможными побочными эффектами.

В настоящее время существует шесть классов препаратов, назначаемых для коррекции липидного профиля (см. табл. 2.4). Каждый из них обладает разным эффектом: некоторые используются преимущественно для снижения ХС ЛНП, другие меняют уровень триглицеридов и ХС ЛВП. Каждый класс препаратов может назначаться индивидуально или в сочетании с другими классами.

Таблица 2.4. Действие разных классов препаратов на липиды

Статины

Статины – наиболее популярный и эффективный класс современных липидоснижающих препаратов. Официальное их название – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Их функция состоит в торможении синтеза холестерина в печени. При снижении концентрации холестерина в печени ХС ЛНП извлекается из крови через специальные рецепторы в печени – рецепторы ЛНП. Это приводит к снижению уровня холестерина в крови.

Статины используются в первую очередь для снижения ХС ЛНП (на 21–63 %). Они также способны уменьшить концентрацию триглицеридов (на 10–37 %) и в некоторой степени повысить ХС ЛВП (на 5–15 %). В США применяются следующие препараты группы статинов: аторвастатин («Lipitor»), флувастатин («Lescol»), ловастатин («Mevacor», «Altoprev»), питавастин («Liva lo»), правастатин («Pravachol»), розувастатин («Crestor») и симвастатин («Zocor»). Многие уже доступны в форме дженериков.

Все статины действуют одинаково и производят схожее воздействие на уровни липидов. Однако имеются различия в применении и силе действия каждого препарата. Врач примет решение о том, какой из препаратов вам наиболее подходит. Как правило, прием статинов не создает никаких затруднений, у них минимальные побочные эффекты и превосходные показатели безопасности. Исследования показывают, что на каждые 39 мг/дл снижения ХС ЛНП с помощью статинов риск сердечного приступа, инсульта, смерти от болезни сердца или необходимости хирургического восстановления просвета закупоренного сосуда в течение пяти лет снижается примерно на 20 %. Статины защищают от болезней сердца независимо от исходного уровня ХС ЛНП, т. е. если начать их прием при уровне ХС ЛНП 190 мг/дл и снизить его на 39 мг/дл, то пропорциональное снижение риска будет таким же, как если бы исходный уровень ХС ЛНП составлял 100 мг/дл.

Среди побочных эффектов статинов изредка наблюдается мышечный дискомфорт, поэтому предупредите врача, если почувствуете боль или слабость в мышцах. Для диагностики заболевания мышц, связанного с приемом статинов, рассматривается показатель креатинкиназы (КК), фермента, являющегося маркером мышечных повреждений. Миопатией называются болезненные ощущения или слабость в мышцах, при которых уровень креатинкиназы в десять раз превышает верхний предел нормы; возникает примерно у 1 из тысячи пациентов, принимающих статины. В крайне редких случаях миопатия может развиться в рабдомиолиз (острый некроз), т. е. стремительное разрушение скелетных мышц, при котором уровень креатинкиназы в сорок раз превышает верхний предел нормы. Как правило, после прекращения приема статина дискомфорт в мышцах исчезает. Риск развития данного побочного эффекта увеличивается при высокой дозировке препарата или при его взаимодействии с рядом других медикаментов, поэтому, если вы принимаете другие лекарства, сообщите об этом врачу. Недавно проведенное исследование SEARCH показало, что симвастатин в самой высокой дозировке (80 мг/сут) повышает риск миопатии, поэтому Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) не рекомендует начинать лечение с такой высокой дозы.

Статины обычно не рекомендуются при заболеваниях печени, поскольку в некоторых случаях было отмечено негативное влияние этих препаратов на ее функции. Прежде чем назначить вам статин, врач назначит анализ крови для определения уровня ферментов печени и периодически будет его повторять. Кроме того, статины не прописываются беременным, планирующим беременность и кормящим грудью, поскольку холестерин необходим для правильного развития плода, кроме того, статины проникают в грудное молоко.

Недавно обнаружилось, что статины могут повысить риск развития диабета на 9 %. Это значит, что за 4 года лечения статинами диабет как побочный эффект может развиться у одного из 255 пациентов, при том что будет предотвращено 5,4 сердечных приступов или смертей от коронарных причин. Риск развития диабета относительно невелик с учетом эффективности статинов при снижении сердечно-сосудистого риска. Статины, как правило, назначают пациентам с высоким или умеренным риском развития болезни сердца, следовательно, польза препаратов для сердечно-сосудистой системы превышает риск развития диабета у этих людей.

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных кислот (СЖК) используются в основном для снижения уровня ХС ЛНП (15–25 %). Они также незначительно повышают содержание ХС ЛВП (3–5 %) и оказывают различное влияние на триглицериды. Секвестранты желчных кислот связывают желчные кислоты в кишечнике и способствуют их выведению из организма. Уровень желчных кислот снижается, и для их синтеза печень начинает использовать больше холестерина, в результате чего его концентрация в печени падает. Для восстановления уровня холестерина ХС ЛНП-рецепторы печени начинают извлекать его из крови. В итоге содержание холестерина в крови уменьшается.

Применяют три вида секвестрантов: холестирамин («LoCholest», «Questran», «Prevalite»), колестипол («Cholestid») и колесевелам («WelChol»). Колесевелам относится к новому поколению СЖК и был разработан специально для уменьшения характерного для данного класса препаратов побочного действия на желудочно-кишечный тракт. В 2008 году колесевелам также был сертифицирован как средство для контроля уровня глюкозы (сахара крови) при диабете.

СЖК не проникают в кровь. Однако запоры, вздутие живота, метеоризм и изжога относятся к наиболее частым побочным эффектам. Повышенное потребление жидкости и растительных волокон, а также прием слабительных средств помогут избавиться от запоров. Также доступны «облегченные» (содержащие искусственные подсластители вместо сахара) и таблетированные формы. Побочные эффекты в случае возникновения со временем ослабляются. СЖК могут повлиять на усвоение других медикаментов в кишечнике. Поинтересуйтесь у врача, в какое время вам следует принимать другие лекарства, если он пропишет вам секвестранты желчных кислот.

Ингибиторы абсорбции холестерина

Ингибиторы абсорбции холестерина – новейший класс липидоснижающих препаратов. На данный момент только один представитель данного класса прошел сертифицикацию: эзетимиб («Zetia»). Существует также комбинированный препарат, сочетающий эзетимиб и симвастатин («Vytorin»). Эзетимиб снижает абсорбцию холестерина в тонком кишечнике. В результате уменьшаются концентрация холестерина в печени и последующее извлечение его из крови. Эзетимиб снижает уровень ХС ЛНП примерно на 19 % и в незначительной степени повышает ХС ЛВП (3 %) и понижает триглицериды (8 %). Сочетание со статином дает суммарный эффект, и уровень ХС ЛНП может снизиться уже на 60 %. Эзетимиб обычно назначается пациентам, у которых прием только одного препарата не дает целевого уровня ХС ЛНП, либо тем, кто плохо переносит статины.

Поскольку эзетимиб – это относительно новый препарат, он появился в США в 2006 году, пока нет неопровержимых доказательств того, что он уменьшает клинические исходы, такие как сердечный приступ или инсульт. В 2008–2009 годах эзетимиб широко обсуждался в прессе в свете результатов трех исследований, а именно ENHANCE, SEAS и ARBITER 6-HALTS, поставивших под сомнение его способность в такой же степени снижать сердечно-сосудистый риск, как традиционные препараты, такие как статины и никотиновая кислота. Вопрос остается неразрешенным, и в ближайшие годы одно широкомасштабное исследование, в ходе которого пациенты с заболеваниями сердца принимают эзетимиб, должно предоставить новые данные. Недавно одно исследование показало, что сочетание эзетимиба со статином снижает сердечно-сосудистый риск у пациентов с тяжелой формой хронической болезни почек. Ранее липидоснижающая терапия не показывала существенного эффекта в данной группе населения. По имеющимся на данный момент сведениям, эзетимиб в значительной степени снижает уровень ХС ЛНП и считается безопасной альтернативой при непереносимости статинов или недостаточной эффективности лечения ими.

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота, или ниацин, – это витамин группы В, который в больших дозах эффективно снижает уровень ХС ЛНП (на 5–25 %) и триглицеридов (на 20–50 %) и повышает уровень ХС ЛВП (на 15–35 %). Она также помогает уменьшить содержание ЛП(а) примерно на 25 %. Никотиновая кислота снижает синтез ЛОНП (основного переносчика триглицеридов) в печени, что, в свою очередь, влияет на уровни других липопротеинов. Она также препятствует расщеплению триглицеридов на жирные кислоты в жировых запасах организма. В результате меньше жирных кислот транспортируется обратно в печень. Они необходимы для синтеза ЛОНП в печени, поэтому концентрация других липопротеинов в результате тоже меняется.

Препараты с никотиновой кислотой в малых дозировках можно приобрести без рецепта, но ее прием для снижения уровня холестерина допустим только под присмотром врача. Кроме того, никотиновая кислота доступна в форме таблеток пролонгированного действия («Niaspan»), на которые нужен рецепт. Такая форма позволяет уменьшить некоторые побочные эффекты, характерные для данного класса препаратов. Существуют и два комбинированных препарата, в которых никотиновая кислота с пролонгированным действием сочетается со статином: ниацин с ловастатином («Advicor») и ниацин с симвастатином («Simcor»). Не следует путать никотиновую кислоту с никотинамидом (который тоже иногда называют ниацином), он не снижает уровень холестерина.

Многие пациенты испытывают неприятные побочные эффекты при приеме никотиновой кислоты. Наиболее частые из них – покраснение и ощущение покалывания в кожных покровах лица, а также зуд и сухость кожи. Если начать прием никотиновой кислоты с малых доз и постепенно их увеличивать, то удастся уменьшить эти побочные эффекты. Для борьбы с приливами крови к лицу можно принимать аспирин или другие противовоспалительные препараты, продаваемые без рецепта. Жители Европы с этой же целью могут принимать лоропипрант, не прошедший сертификацию в США. Он подавляет действие простагландина – вещества, активируемого никотиновой кислотой и вызывающего расширение сосудов, из-за которого и происходит резкий прилив крови к коже. К менее частым побочным эффектам никотиновой кислоты относятся тошнота, рвота, диарея, изменение функции печени и потемнение кожи в складках и местах сгиба, особенно в подмышечных впадинах (черный акантоз). После прекращения приема никотиновой кислоты побочные эффекты обычно исчезают.

Никотиновая кислота способна усилить непереносимость глюкозы (неспособность организма регулировать уровень сахара в крови), поэтому при диабете должна приниматься с осторожностью. Пациенты с болезнью печени, пептической язвой и подагрой также должны принимать никотиновую кислоту под тщательным наблюдением врача.

Фибраты

Фибраты, или производные фиброевой кислоты, переносятся, как правило, хорошо. Они эффективно снижают уровень триглицеридов (на 20–50 %) и повышают уровень ХС ЛВП (на 10–20 %). Их влияние на уровень ХС ЛНП может быть разным: может наблюдаться существенное снижение, но случается и повышение; результат зависит от уровня триглицеридов. Фибраты активируют многочисленные молекулярные метаболические пути, влияющие на уровень триглицеридов и ХС ЛВП. В частности, они стимулируют расщепление липопротеинов с высокой концентрацией триглицеридов. Они также увеличивают размер частиц малых плотных ЛНП. В США доступны следующие фибраты: гемфиброзил («Lopid») и фенофибрат («Lipofen», «Lofibra», «Tricor», «Trilipix»).

Побочное действие на желудочно-кишечный тракт развивается примерно у 5 % пациентов, принимающих фибраты. В редких случаях они способны повлиять на функцию печени. Фибраты не назначаются пациентам с болезнью печени и почек, а также при желчнокаменной болезни. Они могут повлиять на действие пероральных антикоагулянтов (препаратов, препятствующих образованию тромбов), поэтому при одновременном приеме варфарина дозировку фибратов, возможно, понадобится уменьшить. Заболевания мышц редки, если из липидоснижающих препаратов принимаются только фибраты, но при их сочетании со статином риск побочного влияния на мускулатуру увеличивается. Если вы принимаете такой комбинированный препарат и начнете чувствовать боль или слабость в мышцах, обязательно сообщите об этом врачу.

Омега-3 жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты содержатся в рыбьем жире и, как свидетельствуют исследования, снижают сердечно-сосудистый риск при потреблении как в форме рыбы, так и в форме биологически активных добавок к пище. Они присутствуют в любом полноценном и разнообразном рационе питания (подробнее о правильном питании читайте в соответствующем разделе данной главы), а также доступны в форме концентрированного препарата для лечения гипертриглицеридемии («Lovaza»). Этот препарат сочетает в себе эйкозапентаеновую (ЕРА) и докозагексаеновую (DHA) кислоты – омега-3 жирные кислоты, считающиеся наиболее полезными для сердца. При суточной дозе 4 г, значительно превышающей количество, которое можно получить с пищей, концентрированные омега-3 жирные кислоты понижают уровень триглицеридов на 35–50 % у пациентов с очень высокими показателями (≥ 500 мг/дл). В некоторых случаях они могут повысить уровень ХС ЛНП, поэтому данный показатель также необходимо отслеживать. Среди наиболее частых побочных эффектов омега-3 жирных кислот выделяются желудочно-кишечные расстройства, такие как умеренная диарея. Прежде чем принимать препараты рыбьего жира для уменьшения сердечно-сосудистого риска или снижения уровня триглицеридов, необходимо проконсультироваться с врачом.

 

Артериальное давление

Повышенное артериальное давление, или гипертонию, часто называют немым убийцей, что обусловлено отсутствием явных симптомов заболевания: человек может годами жить с повышенным давлением и не знать об этом. Если игнорировать тревожные сигналы, не диагностировать и не лечить гипертонию, она может иметь серьезные и даже фатальные последствия (см. рис. 2.1). Это один из основных факторов риска цереброваскулярных нарушений (инсульта и аневризмы головного мозга), который также в значительной степени повышает риск развития почечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Неуправляемая гипертония повышает нагрузку на сердце, и в ответ оно начинает увеличиваться в размерах. Гипертония усугубляет образование аневризм и может привести к разрыву крупных артерий. Артерии и более тонкие артериолы утрачивают эластичность и огрубевают из-за рубцов, возникающих вследствие повышенного давления на их внутренние стенки, и постепенно все хуже справляются с функцией кровоснабжения соответствующих тканей. Чем дольше артериальное давление остается повышенным, тем больше риск повреждения внутренних органов, в частности почек. Уплотнение стенок и сужение просвета артерий могут привести к образованию тромбов, следствием чего может стать сердечный приступ или инсульт. В тяжелых случаях гипертония вызывает головные боли и кровоизлияние в кровеносные сосуды глаз, что приводит к повреждению сетчатки или потере зрения.

Рисунок 2.1. Возможные последствия гипертонии. Иллюстрация Герберта Р. Смита

По данным Американской ассоциации сердца, в настоящее время гипертонией страдает примерно каждый третий взрослый гражданин США. Выделяют следующие стадии АД: нормальное, прегипертоническое, гипертония I степени, гипертония II степени (см. табл. 2.5). Повышенным артериальное давление считается тогда, когда систолическое АД (верхнее значение) поднимается выше 140 мм рт. ст. или когда диастолическое АД (нижнее значение) превышает 90 мм рт. ст. Для постановки диагноза учитывается средний показатель двух или более измерений. На величину артериального давления влияют многие факторы, такие как обычный стресс при посещении врача, волнение, недавние физические нагрузки, наличие болезни или прием медикаментов, поэтому точная диагностика гипертонии требует как минимум двух визитов к врачу после первоначального измерения.

Таблица 2.5. Категории артериального давления для взрослого населения

В 90–95 % случаев гипертонии наблюдается так называемая первичная артериальная гипертензия, т. е. возникшая по невыявленным причинам. Во многих случаях первичная гипертензия неизлечима, но уровень давления можно контролировать с помощью медикаментов и необходимых изменений в образе жизни. Вторичная гипертензия возникает вследствие какого-либо заболевания или биологического состояния организма (в том числе болезни почек, первичного гиперальдостеронизма, стеноза почечной артерии, коарктации аорты, синдрома Кушинга, гипертиреоза или беременности). Как только причина вторичной гипертензии обнаруживается и устраняется, гипертензия тоже обычно исчезает. Пониженное артериальное давление, или гипотония, может носить хронический характер и обычно не представляет серьезной опасности для здоровья. Исключением является тяжелая форма ортостатической артериальной гипотензии, при которой давление резко падает при подъеме пациента из лежачего положения, возникает головокружение или слабость.

Хотя точные причины гипертонии во многих случаях установить невозможно, существуют конкретные, часто взаимосвязанные факторы риска, играющие важную роль в ее развитии. Некоторые факторы риска, например наследственность, возраст, половую и этническую принадлежность, нельзя контролировать. Если кто-то из ваших родителей или другой близкий родственник страдает гипертонией, то вероятность ее развития у вас намного выше, чем у человека, не имеющего данного заболевания в семейном анамнезе. Риск развития гипертензии меняется с возрастом, болезнь чаще всего возникает после тридцати лет. С юности до начала среднего возраста повышенное кровяное давление с большей вероятностью возникает у мужчин; со среднего до пожилого возраста – у женщин. Женщины, принимающие пероральные контрацептивы, подвержены в 2–3 раза большему риску развития гипертонии (особенно если они страдают ожирением, курят или старше по возрасту) по сравнению с теми, кто их не принимает.

Гипертония иногда развивается в третьем триместре беременности у женщин с обычно нормальным артериальным давлением. Если оставить ее без внимания, она может причинить вред и матери, и ребенку. После родов гипертония беременных обычно проходит сама собой. В противном случае ее необходимо лечить и контролировать точно так же, как и другие виды гипертонии. Если женщина до беременности имела повышенное артериальное давление, то она должна находиться под тщательным наблюдением врача. Беременность может усугубить гипертонию, но при строгом соблюдении назначений врача женщина сможет нормально выносить и родить здорового ребенка.

На риск развития гипертонии в значительной степени влияет расовая принадлежность. Среди афроамериканцев наблюдаются одни из самых высоких показателей гипертонии в мире. В период с 2005 по 2008 год примерно 43 % афроамериканцев имели повышенное артериальное давление, тогда как среди белокожего населения США этот показатель составлял только 30 %. Кроме того, у афроамериканцев гипертония начинает развиваться в более раннем возрасте, чем у белокожих людей, и давление повышается значительно больше. У них в 1,8 раза выше уровень инсультов со смертельным исходом, в 1,3 раза выше уровень несмертельных инсультов и в 1,5 раза выше уровень смертности от болезней сердца (в основном по причине более высокого уровня гипертонии).

Коррекция образа жизни

Предупредить развитие гипертонии можно с помощью физической активности, контроля веса, потребления соли и алкоголя. При возникновении болезни врач также порекомендует уделить особое внимание модифицируемым факторам риска (ожирению, малоподвижному образу жизни, повышенному потреблению соли и алкоголя). В большинстве случаев повышенное артериальное давление неизлечимо, однако коррекция образа жизни и прием соответствующих медикаментов позволяют держать его под контролем. За исключением случаев, когда требуется незамедлительное назначение медикаментов из-за острой гипертонии или других медицинских осложнений, большинству пациентов врач в первую очередь порекомендует больше двигаться, есть меньше соленого и жирного, не злоупотреблять алкоголем. Многим в остальных отношениях здоровым людям с гипертонией I степени коррекция образа жизни позволяет снизить артериальное давление до нормального уровня.

В следующем разделе рассматриваются факторы риска развития гипертонии, имеющие отношение к образу жизни, и рекомендации по их коррекции, позволяющие снизить артериальное давление или предотвратить развитие гипертонии (смотрите также разделы данной главы, посвященные темам ожирения, низкого уровня физической активности и неправильного питания).

Ожирение

Ожирение тесно связано с гипертонией, поскольку оно повышает нагрузку на сердце, вынужденное снабжать кровью дополнительные ткани. Контролирование массы тела – один из важнейших факторов профилактики и лечения гипертонии, и артериальное давление, как свидетельствуют исследования, снижается пропорционально уменьшению веса. Кроме того, уменьшение массы тела повышает эффективность гипотензивных медикаментов.

Цель : достичь желаемого веса и поддерживать его. Индекс массы тела (ИМТ) должен находиться в пределах от 18,5 до 24,9 кг/м 2 . Уменьшение массы тела на 5 кг во многих случаях приводит к снижению систолического артериального давления на 3–8 мм рт. ст.

Малоподвижный образ жизни

Низкий уровень физической активности вреден для здоровья. Люди, ведущие малоподвижный образ жизни, подвержены большему риску развития гипертонии, чем те, кто много двигается. Повышение уровня физической активности приводит к умеренному снижению артериального давления независимо от того, худеет человек или нет. Упражнения малой и средней интенсивности так же эффективно снижают артериальное давление, как и упражнения высокой интенсивности.

Цель : регулярно заниматься спортом. Ежедневная аэробная физическая нагрузка больше способствует снижению артериального давления, чем занятия несколько раз в неделю. Начать можно с быстрой ходьбы в течение получаса в большинство дней недели. Систолическое давление может снизиться на 10 мм рт. ст. Прежде чем начинать какую-либо программу физических упражнений, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Потребление алкоголя

Злоупотребление алкоголем может привести к повышению артериального давления и вызвать резистентность к гипотензивным лекарствам. Единовременный прием двух или более порций алкоголя вызывает краткосрочное повышение АД, а систематическое злоупотребление приводит к долгосрочному повышению. Как свидетельствуют результаты исследований, уменьшение потребления алкоголя позволяет снизить давление людям с нормальным и повышенным уровнями независимо от наличия алкогольной зависимости. При систематическом употреблении спиртных напитков уменьшение их количества также поможет предотвратить развитие гипертонии. При наличии гипертонии рекомендуется соблюдать умеренность в употреблении алкоголя.

Цель : ограничить максимальное потребление алкоголя двумя порциями в день для большинства мужчин и одной порцией в день для женщин и людей с небольшим весом. Одна порция равняется 15 мл этанола (330 мл пива, 140 мл вина или 40 мл 40-процентного виски). Переход на умеренное употребление алкоголя снижает систолическое давление на 2–4 мм рт. ст.

Потребление натрия

Количество натрия в рационе питания тесно связано с артериальным давлением. Из-за натрия в организме задерживается лишняя жидкость, которая увеличивает нагрузку на сердце и сужает кровеносные сосуды; это, в свою очередь, повышает артериальное давление. Избыток натрия в рационе питания также снижает эффективность гипотензивных лекарств. Натрий поступает в организм преимущественно из хлорида натрия, или обычной поваренной соли, но он также в больших количествах содержится в пищевой соде, глутамате натрия и соевом соусе. Около 75 % натрия в рационе американцев приходится на долю соли и других химических соединений натрия, добавляемых в процессе приготовления пищи.

Цель : при отсутствии гипертонии уменьшить употребление натрия до 2300 мг в день (количество, примерно равное одной чайной ложке поваренной соли). Гипертоникам, диабетикам, людям с хронической болезнью почек, афроамериканцам и людям старше пятидесяти лет следует употреблять не более 1500 мг натрия в день (чуть менее двух третей чайной ложки поваренной соли). По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, девять из десяти американцев употребляют слишком много натрия, в среднем около 3500 мг в сутки. Уменьшение количества натрия в рационе снижает систолическое артериальное давление на 2–8 мм рт. ст.

Здоровое питание

Диета DASH (диетологический подход к лечению гипертонии) рекомендуется многим пациентам с гипертонией или прегипертонией (подробнее о диете читайте в соответствующем разделе данной главы) и поддерживается рядом учреждений здравоохранения, в том числе Американской ассоциацией сердца и Национальными институтами здравоохранения. Это диета с пониженным содержанием натрия, богатая фруктами и овощами, включающая в себя обезжиренные или маложирные молочные продукты. Многие фрукты и овощи богаты калием, который защищает от развития гипертонии и помогает сохранять максимально низкие показатели артериального давления. К продуктам с высоким содержанием калия и низким содержанием натрия относят бананы, картофель, бобовые, дыню и йогурт.

Цель : придерживаться здоровой диеты, богатой фруктами и овощами и содержащей минимум натрия и жиров. Диета DASH особенно рекомендована тем, кто старается контролировать свое повышенное давление. Многочисленные рецепты для приверженцев этой диеты можно найти в интернете и книжных магазинах.

Гипотензивные препараты

Если коррекция образа жизни не дает желаемого снижения артериального давления, врачи выписывают гипотензивные лекарства. Меры по коррекции образа жизни необходимо продолжать, поскольку они во многих случаях повышают эффективность лечения. В клинических испытаниях гипотензивные лекарства снижают риск сердечного приступа на 20–25 %, инсульта на 35–40 %, сердечной недостаточности более чем на 50 %. При гипертонии I степени и дополнительных факторах сердечно-сосудистого риска снижение систолического артериального давления на 12 мм рт. ст. на протяжении десяти лет предотвращает одну смерть на каждые одиннадцать пациентов, принимающих гипотензивные препараты.

Существует несколько типов лекарств, снижающих артериальное давление. Врачи часто комбинируют их для получения максимального эффекта. Диуретики, к примеру, усиливают действие других гипотензивных препаратов при одновременном приеме. Реакция на данные препараты индивидуальна, и в некоторых случаях возможны побочные эффекты. Для подбора подходящего вам препарата или сочетания препаратов для наиболее эффективного снижения артериального давления с минимальным побочным действием может понадобиться какое-то время. Уменьшение или устранение побочных эффектов часто достигается уменьшением дозировки или заменой препарата. Начав принимать новое гипотензивное средство, обязательно сообщите врачу о новых или необычных симптомах, если они появятся.

Как правило, в первую очередь назначаются тиазидные диуретики (самостоятельно либо в комбинациях). Противопоказаниями являются сердечная недостаточность, перенесенный сердечный приступ, диабет, хроническая болезнь почек, инсульт или высокий сердечно-сосудистый риск. При наличии одного из этих факторов врач выберет в качестве первого терапевтического средства препарат другого класса.

Диуретические средства

Диуретики, или мочегонные препараты, – это препараты первого выбора при лечении гипертонии. Они воздействуют на почки, способствуя выведению из организма избыточной жидкости и соли. Диуретики вытягивают воду из тканей, устраняя скопление жидкости (отек), и способствуют преобразованию воды в мочу. Выведение лишней жидкости из организма уменьшает объем циркулирующей крови. Это приводит к понижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце.

В ряде клинических испытаний мочегонные средства уменьшали показатели инсультов, болезней сердца и смертности по сравнению с плацебо, особенно среди пациентов пожилого возраста и чернокожих. Диуретики недороги и наиболее эффективны в сочетании с другими гипотензивными препаратами, в том числе бета-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов. В высоких дозах диуретические препараты способны негативно повлиять на липидный профиль и повысить риск развития диабета. Они могут привести к пониженному артериальному давлению, или гипотонии, которое представляет особую опасность для пожилых людей, поскольку вызывает головокружение и слабость, повышая риск падения. Мочегонные препараты могут вызвать снижение уровня калия и негативно отразиться на мужской потенции, хотя это довольно редкий побочный эффект.

Существует несколько разновидностей диуретиков: тиазидные, петлевые и калийсберегающие. У каждого подкласса имеются свои побочные эффекты. Наибольшее распространение получили тиазидные диуретики, они обычно рекомендуются большинству пациентов в качестве начальной терапии. Однако вместе с другими минералами они выводят из организма калий. Чрезмерная потеря калия вызывает мышечные спазмы, слабость и импотенцию и может стать причиной аритмии. Одновременно с назначением тиазидного диуретика врач может порекомендовать прием калия в форме биологически активной добавки или обогащение рациона продуктами, богатыми калием, например бананами и фруктовыми соками. Для предотвращения потери калия также может быть назначен ингибитор АПФ, блокатор ангиотензиновых рецепторов или калийсберегающий диуретик совместно с тиазидным. В высоких дозах тиазидные препараты могут повышать уровень ХС ЛНП и триглицеридов. Кроме того, у людей с повышенной чувствительностью, в том числе у некоторых диабетиков и у людей с высоким риском развития подагры, они могут повысить уровень сахара и мочевой кислоты в крови.

Петлевые диуретики – быстродействующие препараты, стимулирующие интенсивное мочеобразование в течение нескольких часов. Как и тиазидные, петлевые диуретики выводят из организма калий. Также они способны уменьшать запасы других электролитов (минералов, участвующих в регуляции водного баланса) и даже используются с целью снижения уровня кальция в крови (тогда как тиазидные мочегонные средства могут повысить концентрацию этого вещества в крови). В высоких дозах петлевые диуретики могут повлиять на слух и повысить уровень ХС ЛНП.

В отличие от тиазидных калийсберегающие диуретики удерживают калий в организме и не оказывают значительного влияния на уровень липидов. Калийсберегающие диуретики обычно назначают в сочетании с другими мочегонными препаратами. Антагонисты альдостерона – это разновидность калийсберегающих диуретиков. Их выписывают гипертоникам с сердечной недостаточностью или перенесшим сердечный приступ. Также они используются для лечения пациентов, невосприимчивых к действию других гипотензивных препаратов.

Бета-блокаторы

Если диуретики не дают нужного снижения артериального давления, препаратом второго выбора может стать бета-адреноблокатор, или для краткости просто бета-блокатор. Его назначают самостоятельно или в комбинации. Бета-блокаторы уменьшают частоту и интенсивность сердечных сокращений. Они также воздействуют на ренин (фермент почек, участвующий в регуляции жидкостного баланса и сокращении кровеносных сосудов) и стимулируют выработку простагландинов, расслабляющих стенки кровеносных сосудов и расширяющих их просвет. Среди известных побочных эффектов бета-блокаторов – усталость и одышка даже при малых физических нагрузках, увеличение массы тела и маскирование симптомов гипогликемии (пониженного уровня сахара в крови) у пациентов с диабетом. Кроме того, бета-блокаторы в некоторых случаях повышают уровень триглицеридов и снижают уровень ХС ЛВП.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов (БКК), или антагонисты кальция, снижают артериальное давление за счет расслабления и расширения кровеносных сосудов. Их гипотензивное действие сопоставимо с действием других гипотензивных средств, однако они эффективнее защищают от инсульта. Наибольшую пользу они приносят пожилым людям и афроамериканцам. Их действие не зависит от количества потребляемой соли. Для пациентов с гипертонией и повышенным уровнем холестерина существует комбинированный препарат, сочетающий в себе антагонист кальция амлодипин и аторвастатин («Caduet»). Исследование ASCOT-LLA показало, что данная комбинация уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий у гипертоников с высоким риском развития сердечных заболеваний.

БКК дороже диуретиков, но в отличие от них не оказывают существенного влияния на уровень сахара и липидов в крови и на электролиты. ББК обычно назначаются пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний или при диабете. Однако в некоторых случаях антагонисты кальция повышают риск возникновения сердечной недостаточности. Другие побочные действия связаны с низким давлением. Это головные боли, головокружение, также возможен отек лодыжек.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) присутствует в стенках кровеносных сосудов и в плазме крови. В норме АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II, стимулирующий сокращение сосудов. Блокируя этот фермент, ингибиторы АПФ подавляют выработку ангиотензина II, что приводит к расслаблению и расширению сосудов.

Ингибиторы АПФ способны значительно снизить артериальное давление в случаях злокачественной артериальной гипертензии (когда давление внезапно поднимается до очень высокого уровня, что в случае нелечения может привести к повреждению внутренних органов). Их эффективность подтверждена и при менее значительном повышении давления. При изолированном приеме ингибиторов АПФ для снижения артериального давления необходимо уменьшить потребление соли, чтобы обеспечить максимальную эффективность препарата. В целом американцы африканского происхождения, особенно пожилые, хуже реагируют на ингибиторы АПФ, чем белокожие пациенты; афроамериканцам можно назначать более высокие дозы или сочетать ингибитор АПФ с тиазидным диуретиком. Ингибиторы АПФ не влияют на уровень глюкозы (сахара крови) или холестерина и способны замедлять развитие диабета у пациентов с гипертонией.

Один из наиболее распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ – сухой кашель. Он наблюдается примерно у 10 % пациентов. Вероятнее всего, кашель вызывается повышенным уровнем брадикинина и простагландинов, способствующих расслаблению и расширению кровеносных сосудов. Замена ингибитора АПФ другим препаратом, например блокатором ангиотензиновых рецепторов, поможет ослабить кашель. Кроме того, ингибиторы АПФ могут вызывать гипотонию, или пониженное артериальное давление, повышать уровень калия и усугублять некоторые заболевания почек. При беременности ингибиторы АПФ противопоказаны.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – новый класс препаратов, воздействующих на рецепторы ангиотензина II. Они не блокируют АПФ, не повышают уровень брадикинина и в большинстве случаев не вызывают сухого кашля. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – это наиболее быстро растущий класс гипотензивных препаратов в США и странах Европы, но при этом их цена существенно выше. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов противопоказаны во время беременности. Препараты данного класса часто назначают пациентам с сердечной недостаточностью, диабетом и хронической болезнью почек. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов не имеют существенных побочных эффектов.

Прямые ингибиторы ренина

Прямые ингибиторы ренина составляют класс гипотензивных препаратов, лишь недавно одобренных сертификационными органами здравоохранения. Они блокируют фермент почек ренин и тем самым способствуют расширению кровеносных сосудов. В США в настоящее время доступен лишь один препарат данного класса: алискирен («Tekturna»). Возможен его прием в сочетании с другими гипотензивными препаратами. Наиболее распространенный побочный эффект – диарея; в редких случаях возможны сыпь или опухание на лице, горле, конечностях. Прямые ингибиторы ренина противопоказаны во время беременности.

 

Курение

Курильщики подвергаются в два-три раза большему риску смерти от сердечных заболеваний, чем некурящие. В настоящее время в США около 443 тысяч человек ежегодно умирают от связанной с курением болезни, причем 30 % этих смертей имеют прямое отношение к сердечно-сосудистым заболеваниям. Кроме того, курение в два раза увеличивает риск инсульта. У курящих женщин в десять раз выше риск развития атеросклероза периферических сосудов, при котором кровеносные сосуды рук и ног сужаются и не снабжают эти органы необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Курящие женщины, одновременно принимающие оральные контрацептивы, подвержены еще более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний. Курильщики умирают в среднем на четырнадцать лет раньше некурящих.

Помимо разрушительного воздействия на легкие курение наносит вред сердечно-сосудистой системе, сгущая кровь и повышая вероятность образования тромбов. Оно увеличивает концентрацию углекислого газа в крови, что, в свою очередь, уменьшает количество кислорода, поступающего в клетки организма. Кроме того, курение может повышать артериальное давление и понижать уровень ХС ЛВП. Чем больше сигарет вы выкуриваете, тем выше риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Пассивное курение увеличивает риск смерти от преждевременных заболеваний сердца и на 25–30 % повышает риск развития ИБС. Примерно 126 миллионов некурящих людей подвергаются вредному воздействию пассивного курения; среди них 60 % детей, которым нередко приходится вдыхать табачный дым и дома, и в общественных местах. При наличии болезни сердца пассивное курение может стать причиной более тяжелых осложнений в случае сердечного приступа.

Четверо из каждых пяти курильщиков в США утверждают, что хотели бы избавиться от этой пагубной привычки. Если вы курите, то следующий факт может сделать вас более решительным: уже через год после отказа от курения повышенный риск болезней сердца снижается наполовину (см. с. 97). Исследования показывают, что данный эффект одинаков независимо от того, как долго вы курили или сколько сигарет в день выкуривали. Мужчины, отказавшиеся от курения в возрасте между 35 и 39 годами, прибавляют себе в среднем пять лет жизни, а женщины того же возраста – три года. Пациенты, принимающие решение отказаться от курения по настоянию врача, чаще достигают в этом успеха. Если ваш врач не наложил запрет на курение, то последуйте хотя бы нашему совету и как можно раньше избавьтесь от этой привычки.

Хотите ли вы бросить резко (раз и навсегда отказаться от курения), отвыкать постепенно или с помощью никотинзаместительной терапии либо лекарственных препаратов, очень важный шаг – принять решение. Помните, что отказ от курения может вызвать абстинентный синдром, который начнется уже через несколько часов после последней сигареты. Наиболее выраженный абстинентный синдром наблюдается на второй-третий день после отказа от курения, когда большая часть никотина уже выведена из организма; через несколько дней или в крайнем случае недель симптомы исчезают. По данным Американского онкологического сообщества, абстинентный синдром может сопровождаться такими симптомами, как:

• головокружение;

• подавленность или тревожность;

• раздражительность, чувство недовольства, нетерпеливость, злость;

• нарушения сна;

• беспокойство или рассеянное внимание;

• головные боли;

• быстрая утомляемость;

• повышение аппетита и увеличение массы тела.

Отказ от курения труден не только физически, но и психологически. По этой причине очень важно воспользоваться всеми доступными вспомогательными средствами.

Краткосрочные и долгосрочные преимущества отказа от курения

20 минут после последней сигареты. Снижаются частота сердечных сокращений и артериальное давление.

12 часов после отказа. Концентрация углекислого газа в крови снижается до нормального уровня.

2 недели–3 месяца после отказа. Улучшается кровообращение, легкие начинают работать эффективнее.

1–9 месяцев после отказа. Практически исчезают кашель и одышка; реснички (крошечные волоски, выталкивающие мокроту из легких) восстанавливают свои функции, что позволяет эффективнее выводить мокроту, очищать легкие, тем самым уменьшается риск развития воспалительного процесса.

1 год после отказа. Дополнительный риск развития ишемической болезни сердца снижается в два раза по сравнению с курильщиками.

5 лет после отказа. Риск инсульта снижается до уровня некурящего через 5–15 лет после отказа от курения.

10 лет после отказа. Уровень смертности от рака легких в два раза меньше, чем у курильщиков. Снижается риск развития рака ротовой полости, горла, пищевода, мочевого пузыря, шейки матки и поджелудочной железы.

15 лет после отказа. Риск развития ишемической болезни сердца снижается до уровня некурящих.

Как бросить курить

С 2008 года во всех штатах США существует бесплатная программа телефонных консультаций для всех желающих бросить курить. Например, Американское онкологическое сообщество разработало программу «Quitline», которая автоматически переключает вас на специально обученных консультантов, работающих в вашем регионе. Консультанты помогут вам подобрать правильные лекарственные препараты, расскажут о проводящихся в вашем регионе занятиях, предложат учебную литературу или помогут найти группу поддержки. У людей, обращающихся к телефонным консультантам, в два раза больше шансов на успех, чем у тех, кто пытается бросить курить самостоятельно.

Никотинзаместительную терапию можно проводить без рецепта врача; с ее помощью проще справиться с симптомами отмены. Начинать терапию лучше всего сразу после последней сигареты. Никакого перерыва не требуется, хотя при ношении никотинового пластыря рекомендуется не курить. Национальные рекомендации советуют никотинзаместительную терапию всем взрослым курильщикам, хотя при беременности и наличии сердечно-сосудистых заболеваний начинать использование данных препаратов можно только под наблюдением врача. Тем, кто выкуривает менее десяти сигарет в день, также рекомендуется консультация с врачом, поскольку никотинзаместительная терапия не имеет доказанной эффективности при лечении легкой формы никотиновой зависимости. Сочетание никотинзаместительной терапии с программой отказа от курения в два раза увеличивает шансы на окончательное избавление от этой пагубной привычки.

В настоящее время существует пять типов проверенных никотинзаместительных препаратов.

Никотиновый пластырь

Никотиновый пластырь, или трансдермальная терапевтическая система, равномерно поставляет в организм определенную дозу никотина в течение шестнадцати или двадцати четырех часов. Одни разновидности пластыря продаются без рецепта, другие – только по рецепту. Пластырь на шестнадцать часов подойдет людям с легкой и средней тяжести формой никотиновой зависимости; у него ниже риск развития побочных эффектов. Пластырь на двадцать четыре часа поможет справиться с утренними симптомами отмены, но побочное действие может оказаться сильнее. Сначала в течение четырех недель следует использовать пластырь с высокой дозировкой (15–22 мг в зависимости от ваших физических параметров), после чего еще четыре недели – пластырь с более низкой дозировкой (5–14 мг). Рекомендованный период применения никотинового пластыря – от трех до пяти месяцев.

Среди возможных побочных эффектов никотинового пластыря встречаются раздражение кожи, головокружение, учащенное сердцебиение, нарушения сна, головная боль, тошнота, рвота, боль или скованность в мышцах. При возникновении побочных эффектов следует перейти на пластырь другой торговой марки или на более низкую дозировку.

Никотиновая жевательная резинка

В данном случае никотин абсорбируется через слизистую оболочку ротовой полости. Никотиновая жевательная резинка удобна в применении, и дозировку всегда можно контролировать самостоятельно. Тем, кому нужно что-то жевать или занять руки, кто стремится к тому, чтобы сдерживать свои порывы закурить, кто курит нерегулярно, жевательная резинка подойдет больше других средств никотинзаместительной терапии. Для людей с чувствительной кожей жевательная резинка также предпочтительнее пластыря. Она продается без рецепта и содержит либо 2 мг, либо 4 мг никотина. Сахара в ней нет. Не рекомендуется использовать более 20 штук в сутки. Рекомендуемый период применения – от одного до трех месяцев и не более шести.

Среди возможных побочных эффектов никотиновой резинки – неприятный привкус во рту, раздражение горла, стоматит, икота, тошнота, боль в нижней челюсти или учащенное сердцебиение. Некоторые из этих симптомов возникают из-за проглатывания жевательной резинки или слишком быстрого жевания. Одним из возможных недостатков никотиновой жевательной резинки является формирование долгосрочной зависимости, хотя резинка гораздо менее опасна, чем возобновление курения.

Никотиновый назальный спрей

В данном случае никотин проникает в слизистую оболочку носа и поступает в кровь. Никотиновый спрей продается только по рецепту. Как и жевательная резинка, спрей позволяет контролировать внезапные порывы закурить. Однако он тоже опасен долгосрочной зависимостью. Применять никотиновый спрей рекомендуется курсами длительностью не более трех месяцев и не дольше полугода в общей сложности. Среди возможных побочных эффектов – раздражение слизистой оболочки носа, насморк, слезотечение, чихание, раздражение горла и кашель. При наличии астмы, аллергий, полипов в носу или синусита рекомендуется совместно с врачом подобрать другое средство никотинзаместительной терапии.

Никотиновый ингалятор

Среди всех способов борьбы с табачной зависимостью никотиновый ингалятор больше всего похож на курение сигареты. Он представляет собой тонкую пластиковую трубочку с никотиновым картриджем, высвобождающим пары никотина. Большая часть паров поступает в рот (в отличие от других ингаляторов, доставляющих лекарственное средство в легкие). Никотиновые ингаляторы продаются только по рецепту и в настоящее время являются самой дорогой формой никотинзаместительной терапии. Рекомендуемая дозировка – от шести до шестнадцати картриджей в сутки в течение максимум шести месяцев. Наиболее распространенные побочные эффекты, такие как кашель, раздражение горла и расстройства желудка, могут возникнуть в самом начале использования ингалятора.

Никотиновые таблетки

Никотиновые таблетки продаются без рецепта и являются самым современным препаратом никотинзаместительной терапии. Они содержат 2 мг или 4 мг никотина и рекомендованы к использованию в двенадцатинедельной программе отказа от курения. Не рекомендуется употреблять более двадцати таблеток в день. Их необходимо рассасывать до полного растворения во рту. Среди возможных побочных эффектов отмечаются расстройства сна, тошнота, икота, кашель, изжога, головная боль и метеоризм. Как правило, никотиновые таблетки не содержат сахара.

* * *

Помимо средств никотинзаместительной терапии существуют препараты, не содержащие никотина и помогающие бороться с никотиновой зависимостью. Бупропион («Zyban») – это антидепрессант с пролонгированным действием, уменьшающий проявления абстинентного синдрома за счет воздействия на химические вещества головного мозга, связанные с тягой к никотину. Его можно использовать изолированно либо в сочетании с никотинзаместительной терапией. Варениклин («Chantix») – недавно разработанный препарат, воздействующий на никотиновые рецепторы головного мозга. Он ослабляет приятные физические ощущения, возникающие в процессе курения, и уменьшает симптомы отмены. В исследованиях варениклин в два раза увеличивает шансы успешного отказа от курения. Поскольку препарат относительно новый, пока нет точных данных о безопасности его применения совместно с никотинзаместительной терапией. За последние несколько лет бупропион и варениклин фигурировали в отчетах о случаях самоубийства пациентов, лечащихся от никотиновой зависимости, и Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США) выступило с предупреждением о том, что пациенты, принимающие данные препараты, должны находиться под наблюдением психотерапевта. В настоящее время проводятся исследования для оценки возможного негативного влияния бупропиона и варениклина на психическое здоровье.

Многих пациентов с никотиновой зависимостью беспокоит увеличение веса после отказа от курения. Некоторые курильщики действительно набирают вес. Отчасти это происходит из-за того, что улучшаются обоняние и вкусовые ощущения, поэтому еда начинает казаться вкуснее. Однако увеличение веса обычно составляет не более пяти килограммов. Чтобы избежать этого побочного эффекта, нужно правильно питаться, есть меньше жирного и вместо сигареты класть в рот изюм, кусочки моркови или яблока. Регулярная физическая деятельность, например ходьба, поможет занять тело, расслабиться и улучшить общее самочувствие.

Подберите для себя наиболее подходящие способы бросить курить и не отчаивайтесь в минуты малодушия. Всего лишь 4–7 % курильщиков способны избавиться от этой привычки в одиночку. Примерно 25–33 % курящих, принимающих медикаменты для борьбы с никотиновой зависимостью, держатся более шести месяцев. Многие успешно излечиваются от зависимости только после нескольких попыток. Помните также, что в настоящее время около сорока семи миллионов американцев – бывшие курильщики, сумевшие избавиться от этой привычки. Американское онкологическое сообщество выделяет четыре ключевых фактора успешного избавления от никотиновой зависимости:

• принять твердое решение бросить курить;

• назначить дату отказа от сигарет и составить план отказа;

• справиться с симптомами отмены;

• воздерживаться от курения (поддерживать достигнутый результат).

Если сорветесь, не сдавайтесь. Начните сначала.

 

Сахар крови и диабет

Сахарный диабет – эндокринное заболевание, при котором из-за абсолютной или относительной недостаточности инсулина нарушается метаболизм глюкозы, основного источника энергии в организме. Существует две формы диабета. Сахарный диабет I типа, инсулинозависимый (ювенильный), обычно резко начинается в детском или подростковом возрасте. Чаще всего заболевают дети 12 лет, хотя болезнь может развиться в любом возрасте. Характерный симптом – полное прекращение выработки инсулина организмом. Инсулин играет ключевую роль в усвоении глюкозы, и почти всем пациентам с диабетом I типа для сохранения жизни необходимы регулярные инъекции этого гормона. Без инсулина развивается диабетический кетоацидоз, приводящий к рвоте, обезвоживанию, затрудненному дыханию, помрачению сознания и коме. До открытия инсулина в 1921 году сэром Фредериком Бантингом и его коллегами диабетический кетоацидоз считался смертельным заболеванием.

Сахарный диабет II типа, инсулиннезависимый (диабет взрослых), развивается постепенно. На ранних стадиях наблюдается инсулинорезистентность, т. е. пониженная чувствительность к инсулину (инсулин хуже справляется с функцией выведения глюкозы из крови), наряду с повышенной секрецией инсулина. На данном этапе болезни уровень сахара в крови еще можно контролировать коррекцией образа жизни, в частности правильным питанием и регулярными физическими упражнениями. В некоторых случаях требуется дополнительный прием медикаментов для улучшения чувствительности к инсулину или уменьшения выработки глюкозы печенью. При развитии заболевания поджелудочная железа в итоге перестает производить необходимое количество инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. На данном этапе болезни некоторым пациентам уже требуются инъекции инсулина. Раньше диабет II типа развивался в зрелом возрасте, чаще всего в 50–60 лет. Однако в последние годы он все чаще диагностируется у молодых людей (по большей части из-за высокого уровня детского ожирения).

Оба типа сахарного диабета значительно повышают риск как микроваскулярных (связанных с мелкими кровеносными сосудами), так и макроваскулярных (связанных с крупными кровеносными сосудами) осложнений. Макроваскулярные осложнения (макроангиопатия) затрагивают крупные кровеносные сосуды, снабжающие кровью сердце, головной мозг и нижние конечности. Микроваскулярные осложнения (микроангиопатия) – это поражение более мелких сосудов, питающих глаза, почки и нервные волокна. До появления инсулиновых инъекций и таблеток от диабета большинство пациентов с этим заболеванием умирало от комы, почечной недостаточности и инфекций. Сегодня больные диабетом подвержены в 2–4 раза большему риску смерти от болезней сердца, чем люди, не страдающие этим заболеванием, и примерно две трети смертей среди пациентов с диабетом происходят вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, ишемическая болезнь сердца у больных диабетом развивается в более раннем возрасте. Диабет также повышает риск развития микроангиопатии, при которой поражаются сосуды глаз с возможной последующей потерей зрения, сосуды почек с возможностью развития почечной недостаточности или сосуды, питающие нервы, что приводит к онемению или болезненным ощущениям в разных органах, чаще всего в ногах.

Почему диабет вызывает более ранний и серьезный атеросклероз? Отчасти это объясняется наличием множественных факторов риска, характерным для большинства случаев диабета. У многих пациентов с диабетом также присутствует метаболический синдром, характеризующийся гипертонией, плохим липидным профилем, повышенным уровнем глюкозы, воспалениями и повышенной склонностью к образованию тромбов. Метаболический синдром тесно связан с ожирением, поскольку оно способно вызывать все перечисленные выше симптомы (подробнее о взаимосвязи ожирения и метаболического синдрома читайте в соответствующем разделе данной главы). Как свидетельствуют результаты исследований, в США 87 % больных диабетом в возрасте старше 50 лет также попадают в категорию людей с метаболическим синдромом. Примерно 80 % всех случаев диабета II типа связано с ожирением, и болезнь все чаще поражает детей по причине избыточной массы тела.

Кроме того, у пациентов с диабетом и метаболическим синдромом анализ на липидный профиль во многих случаях дает результат, обычно ассоциируемый с повышенным риском атеросклероза. Сочетание повышенного уровня триглицеридов, низкого уровня ХС ЛВП и наличие малых плотных ЛНП – распространенная проблема при диабете или метаболическом синдроме. Это сочетание называют липидной триадой или атерогенной дислипидемией. Малые плотные частицы ЛНП более подвержены окислению в стенке сосуда, т. е. они с большей вероятностью повредят внутреннюю оболочку сосуда и присоединятся к растущей атеросклеротической бляшке. Исследователи также выдвигают гипотезу о том, что повышенный уровень глюкозы и инсулинорезистентность при диабете могут вызывать прямые изменения, ускоряющие атеросклеротический процесс и повышающие вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный уровень глюкозы и резистентность к инсулину часто приводят к сужению просвета сосудов и повреждают их внутреннюю оболочку, а также стимулируют формирование атеросклеротических бляшек, усугубляя воспалительный процесс в месте повреждения. Повреждение эндотелия, или внутренней оболочки кровеносного сосуда, может, в свою очередь, ослабить волокнистую оболочку атеросклеротической бляшки, повышая вероятность ее разрыва.

При диагностике диабета используется один из трех показателей. Для определения глюкозы плазмы натощак кровь сдается на анализ спустя как минимум 8 часов после последнего приема пищи. Если уровень сахара в крови пациента составляет не менее 126 мг/дл (7 ммоль/л), диагностируется диабет. Состояние, при котором уровень сахара находится в диапазоне от 100 до 125 мг/дл (5,6–6,9 ммоль/л), называется гипергликемией натощак. Второй метод диагностики диабета, глюкозотолерантный тест, подразумевает как минимум двукратный забор крови. Образец берется перед началом теста, после чего пациент выпивает раствор глюкозы. Через два часа он снова сдает кровь из вены, чтобы определить, как быстро глюкоза выводится из системы кровообращения. При уровне глюкозы от 200 мг/дл (11 ммоль/л) диагностируется диабет, а при уровне от 140 до 199 мг/дл (7,8–11 ммоль/л) – нарушенная толерантность к глюкозе. Оба состояния, а именно гипергликемия на тощак и нарушенная толерантность к глюкозе, объединяются термином «предиабет». По третьему методу диагностики измеряется уровень гликированного гемоглоби на (синонимы: гликозилированный гемоглобин, гемоглобин А1с или HbA1c) – белка эритроцитов, связанного с глюкозой крови, который показывает средний уровень глюкозы на протяжении предыдущих нескольких месяцев. Уровень гликированного гемоглобина 6,5 % и выше указывает на диабет, а показатели от 5,7 до 6,4 % – на предиабет.

Предиабет значительно повышает риск развития диабета. Исследования показывают, что лучший способ предотвратить развитие диабета – вести здоровый образ жизни: правильно питаться, систематически упражняться и избавиться от лишнего веса. Предиабет также считается новым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Пока нет точных данных о том, в какой степени он повышает этот риск, но сравнительный обзор шестнадцати исследований выявил примерно 20-процентное повышение риска возникновения заболеваний сердца при наличии предиабета. Если предиабет разовьется в диабет, сердечно-сосудистый риск возрастет еще больше.

У больных диабетом улучшенный контроль уровня глюкозы снижает риск развития микроваскулярных осложнений, при которых повреждаются мелкие кровеносные сосуды глаз и почек и нервные волокна по всему организму. Что касается макроваскулярных осложнений, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, новейшие исследования не подтверждают, что тщательный контроль уровня глюкозы снижает их риск. Один из авторов данной книги (Антонио М. Готто) возглавлял комиссию по технике безопасности проводившегося недавно исследования ACCORD, в котором проверялась гипотеза о том, что снижение концентрации глюкозы до близкого к норме уровня должно сократить частоту сердечно-сосудистых событий у больных диабетом. Однако гипотеза не подтвердилась. В исследовании участвовало 10 250 больных диабетом с сердечно-сосудистым заболеванием или дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска, разделенных на две группы: одной группе был назначен стандартный курс терапии, второй – интенсивный. Обе группы проходили консультации и получали лекарства, снижающие уровень глюкозы. Обеим была поставлена цель по снижению уровня гликированного гемоглобина, только группе интенсивной терапии был назначен гораздо более низкий целевой уровень (< 6 %), близкий к показателю людей, не болеющих диабетом (обычно 3,5–5,5 %). После трех с половиной лет в группе интенсивной терапии умерло 257 пациентов, тогда как в группе обычной терапии – 203 пациента, что представляет статистически значимую разницу. Кроме того, интенсивное снижение уровня глюкозы не уменьшило риск сердечно-сосудистого события. По причине высокого уровня смертности при интенсивной терапии данная часть исследования ACCORD была прекращена. Два других недавних клинических испытания не выявили повышенного уровня смертности при интенсивном снижении уровня глюкозы, но и сердечно-сосудистую пользу данной терапии они тоже не подтвердили. Таким образом, можно предположить, что интенсивное снижение уровня глюкозы не уменьшает сердечно-сосудистый риск и потенциально опасно для больных диабетом в группе высокого риска, особенно при продолжительном течении болезни. В настоящее время больным диабетом рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина в пределах 7–7,5 %.

При диабете контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе самого диабета, имеет большое значение. Контролирование факторов риска подразумевает соблюдение предписанной врачом диеты, регулярные упражнения, поддержание нормального веса и контролирование уровня глюкозы с помощью пероральных препаратов или инъекций инсулина. Диета является краеугольным камнем лечения диабета и для получения оптимального результата должна сочетаться с физическими нагрузками и приемом медикаментов. Если интенсивно заниматься спортом, можно увеличить калорийность рациона или снизить дозировку лекарств. При наличии избыточного веса необходимо его нормализовать. Все больные диабетом должны тщательно следить за своим уровнем глюкозы. Уровень сахара в крови до приема пищи должен находиться в пределах 70–130 мг/дл, после приема пищи – не выше 180 мг/дл. Курение, даже в количестве менее одной пачки в день, значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при наличии диабета, поэтому необходимо как можно раньше избавиться от этой пагубной привычки.

В целом для больных диабетом национальные рекомендации устанавливают более низкие целевые уровни по факторам сердечно-сосудистого риска, поскольку их общий риск выше. Например, больным диабетом обычно рекомендуется добиться более низкого уровня ХС ЛНП, потому что из-за своей болезни они попадают в одну категорию риска с пациентами, страдающими ишемической болезнью сердца. Что касается лечения повышенного уровня ХС ЛНП, исследования показывают одинаковую эффективность статинов независимо от наличия или отсутствия диабета. Не так давно была выявлена способность статинов в некоторой степени повышать риск развития диабета, но мы придерживаемся мнения, что этот риск значительно перевешивается доказанной пользой терапии статинами как при наличии диабета, так и при его отсутствии (смотрите раздел о статинах выше в данной главе). Другой препарат выбора для больных диабетом с низким уровнем ХС ЛВП и повышенным уровнем триглицеридов – производные фиброевой кислоты, а вот секвестранты желчных кислот и никотиновую кислоту применять нельзя, поскольку они способны еще больше повысить уровень триглицеридов и усугубить инсулинорезистентность.

Недавно врачами было сделано неожиданное открытие: хирургическая операция по лечению ожирения может привести к резкому улучшению состояния больного диабетом. У пациентов с крайней степенью ожирения уровень инсулина и сахара в крови возвращается в норму через пару дней после операции. Поскольку перемены происходят столь стремительно, маловероятно, что этот результат снижения веса обусловлен операцией. Некоторые врачи выдвигают гипотезу о том, что операция изменяет анатомию тонкого кишечника, а это стимулирует выработку инкретинов – гормонов желудочно-кишечного тракта, увеличивающих синтез инсулина. Хотя хирургический способ лечения диабета II типа по-прежнему остается спорным, исследователи продолжают вести разработки в этой перспективной области.

 

Диета

Правильное и полноценное питание на протяжении всей жизни – наилучший способ сократить сердечно-сосудистый риск и предотвратить развитие сердечных заболеваний. Правильное питание поможет достичь желаемого уровня общего холестерина и ХС ЛНП, сахара в крови, массы тела и артериального давления и поддерживать его. Если у вас обнаружится повышенный уровень холестерина или другой серьезный фактор сердечно-сосудистого риска, врач в первую очередь попросит вас изменить привычки питания. Очень важно соблюдать эти рекомендации на протяжении всей жизни, даже если в конечном итоге вам назначат препараты для снижения холестерина. Сочетание этих препаратов с неправильным, богатым жирами рационом снизит их эффективность. Кроме того, выбор в пользу более полезных для здоровья продуктов питания благотворно отразится на общем самочувствии и внешнем виде.

Американская ассоциация сердца рекомендует соблюдать здоровую диету в целом, а не сосредоточиваться на конкретных питательных веществах или продуктах (см. с. 113). В нее должны входить разнообразные фрукты и овощи, злаковые культуры, особенно цельнозерновые (отчасти потому, что они богаты растительной клетчаткой). Клетчатка помогает уменьшить сердечно-сосудистый риск. Следует отдавать предпочтение фруктам и овощам насыщенного цвета, таким как шпинат, морковь, персики и ягоды, поскольку в них содержится больше микроэлементов, чем в продуктах наподобие картофеля и кукурузы. Из молочных продуктов выбирайте обезжиренные или пониженной жирности, а также включите в свой рацион различные бобовые культуры, нежирное мясо, птицу и рыбу. Жирная рыба, такая как лосось, форель и скумбрия, богата омега-3 жирными кислотами, уменьшающими риск смерти от болезней сердца. Каждую неделю съедайте не менее двух порций рыбы примерно по 240 г каждая. Если у вас коронарная недостаточность, старайтесь употреблять 1 г омега-3 жирных кислот (EPA и DHA) в день, предпочтительнее в виде рыбы, хотя при желании можно вместе с врачом подобрать соответствующую биологически активную добавку к пище. Такие виды рыбы, как консервированный в собственном соку тунец, лосось, сайда и сом, как правило, содержат меньше ртути, чем акула, рыба-меч, королевская макрель и лофолатилус. Детям и беременным женщинам стоит воздержаться от употребления в пищу рыбы, несущей возможную угрозу отравления ртутью. Что касается людей среднего и пожилого возраста, польза регулярного употребления в пищу рыбы перевешивает потенциальный риск отравления ртутью.

Наряду с другими полезными изменениями в привычках питания ограничьте потребление насыщенных жиров, трансжиров и богатой холестерином пищи. Эти три вещества значительно влияют на уровень холестерина в крови.

Насыщенные жиры, содержащиеся в мясе и некоторых растительных маслах, повышают уровень холестерина в крови. В типичном американском рационе примерно две трети насыщенных жиров имеют источники животного происхождения. Речь идет о молочном жире (в сливочном масле, молоке, сыре, сливках, сметане и мороженом) и мясном жире (в говядине, свинине, баранине и птице). К растительным жирам с высоким содержанием насыщенных жиров относятся пальмовое масло, кокосовое и косточковое пальмовое. Количество насыщенных жиров в рационе не должно превышать 7 % от общего объема килокалорий.

Трансжиры образуются в процессе частичной гидрогенизации растительных масел, который превращает их в полутвердые жиры с долгим сроком хранения. В пищевой промышленности трансжиры обычно используются в выпечке и для жарки во фритюре, а также содержатся в готовых снеках, маргарине и крекерах. Трансжиры повышают уровень холестерина в крови, пожалуй, даже больше, чем насыщенные жиры, а также увеличивают концентрацию ХС ЛНП и уменьшают содержание ХС ЛВП. Количество трансжиров в рационе питания не должно превышать 1 % от общего объема килокалорий. Замещение частично гидрогенизированных жиров натуральными растительными маслами поможет снизить потребление трансжиров. С 2006 года производителей продуктов питания обязали указывать процентное содержание трансжиров на этикетке продукта, поэтому внимательное отношение к этой информации поможет контролировать их потребление. Кроме того, некоторые крупные города США (Нью-Йорк – в 2007 году) ввели запрет на использование трансжиров в ресторанах.

Правильные привычки питания

• Уравновесить калорийность рациона с физическими нагрузками для поддержания нормальной массы тела.

♦ Каждый взрослый человек должен заниматься спортом не менее 30 минут в день большую часть дней недели.

• Следить, чтобы насыщенные жиры составляли не более 7 % от общего объема килокалорий, трансжиры – не более 1 %, а холестерин – не более 300 мг в день.

♦ Выбирать молочные продукты пониженной жирности или обезжиренные.

♦ Рыбу, мясо и птицу жарить на гриле, запекать или отваривать и не есть кожу птицы.

♦ В процессе приготовления пищи использовать растительные масла, а не сливочное масло или маргарин.

♦ Ограничить количество выпечки в рационе.

♦ Отказаться от пищи быстрого приготовления, жаренной во фритюре.

• Употреблять большое количество фруктов и овощей.

♦ Фрукты и овощи насыщенных цветов (шпинат, морковь, персики, ягоды и т. д.) содержат больше полезных микроэлементов.

♦ Фруктовые соки не эквивалентны свежим фруктам.

• Отдавать предпочтение цельнозерновым, богатым клетчаткой продуктам.

♦ Перейти на цельнозерновую пшеницу, овес, рожь, ячмень, кукурузу, бурый рис, дикий рис, гречку, булгур, просо, квиноа и сорго.

♦ Бобовые, фрукты и овощи также богаты растительными волокнами.

• Не реже двух раз в неделю есть рыбу, особенно жирную.

♦ Консервированный тунец, лосось, сайда и сом содержат меньше ртути, чем акула, рыба-меч, королевская макрель и лофолатилус.

• Свести к минимуму потребление напитков и продуктов с добавлением сахара.

• Уменьшить количество соли в рационе.

♦ Добавлять в пищу меньше специй и ограничить потребление мясных продуктов.

♦ Соблюдать умеренность в потреблении алкоголя.

В каждом организме поступающий с пищей холестерин по-разному влияет на уровень холестерина в крови. Между ним и тем холестерином, который поступает в кровь, существуют очень сложные взаимоотношения. Высокое содержание холестерина в пище не всегда и не у всех напрямую повышает его концентрацию в крови, но он влияет на способность насыщенных жиров делать это. Холестерин содержится только в пищевых продуктах животного происхождения: в яичных желтках, мясе, птице, рыбе и молочных продуктах. Наиболее высока его концентрация в яичных желтках. При наличии болезней сердца следует съедать не более двух желтков в неделю. Яичные белки, не содержащие холестерина, можно потреблять в неограниченном количестве. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца, при нормальном уровне холестерина в крови количество холестерина в суточном рационе не должно превышать 300 мг. При повышенном уровне ХС ЛНП Национальная образовательная программа США по снижению холестерина рекомендует уменьшить его количество до 200 мг в день.

Для сокращения потребления трансжиров и холестерина следует выбирать нежирные куски мяса и есть больше овощей и фруктов, из молочных продуктов отдавать предпочтение обезжиренным и с пониженной жирностью, ограничить количество готовых закусок и выпечки в рационе. Некоторые люди выбирают вегетарианскую диету, которая тоже может быть вкусной и полноценной. В целом объем жиров в рационе может составлять от 25 до 35 % при условии, что количество насыщенных жиров и трансжиров будет сведено к минимуму.

Американская ассоциация сердца также рекомендует сбалансировать калорийность рациона с уровнем физических нагрузок, чтобы поддерживать нормальную массу тела. Для контролирования калорийности рациона следует внимательно изучать этикетки продуктов, чтобы знать их энергетическую ценность, и следить за размером порций. Помните, что обезжиренные продукты тоже могут быть очень калорийными и содержать много сахара. В настоящее время американцы потребляют чрезмерное количество пищи с добавлением сахара (сахарозы, глюкозно-фруктозного сиропа). Например, в газированных напитках очень много сахара и мало питательных веществ, и чрезмерная любовь к ним может быстро привести к увеличению массы тела. Постарайтесь ограничить количество подобных продуктов в своем рационе питания. И не злоупотребляйте соленой пищей, которая может привести к повышению артериального давления (смотрите раздел о гипертонии выше в данной главе).

Некоторые исследования выявляют связь между умеренным потреблением алкоголя и снижением сердечно-сосудистого риска, хотя ученые не могут дать точного ответа на вопрос о том, как и почему это происходит. В средствах массовой информации немало внимания было уделено пользе красного вина, но другие спиртные на питки, возможно, обладают похожими полезными свойствами. Умеренное потребление алкоголя в некоторой степени повышает уровень ХС ЛВП. Несмотря на эту потенциальную пользу, алкоголь также таит в себе значительную опасность для здоровья, поэтому непьющим людям не следует начинать употреблять спиртные напитки ради укрепления сердечно-сосудистой системы. Если вы употребляете алкоголь, соблюдайте умеренность: женщинам стоит ограничиться одной порцией в день, мужчинам – двумя. Одна порция равна 15 мл этанола (330 мл пива, 140 мл вина, 40 мл 40-процентного виски).

 

Ожирение и метаболический синдром

Ожирение, обусловленное избыточной калорийностью рациона, диагностируется при индексе массы тела (ИМТ) 30 кг/м2 или выше, тогда как ИМТ от 25 до 30 кг/м2 считается показателем избыточного веса. Нормальный и желательный ИМТ находится в диапазоне от 18,5 до 24,9 кг/м2.

На данный момент около трети взрослого населения США страдает ожирением и еще одну треть составляют люди с избыточным весом. За последние три десятилетия уровень ожирения стремительно возрос. Если тенденция сохранится, то к 2015 году 41 % населения США будет страдать ожирением, а еще 34 % – носить на себе избыточный вес. Ожирение и связанные с ним заболевания обусловлены, в частности, этнической принадлежностью человека и среди афроамериканцев и испаноязычных американцев распространены в большей степени, чем среди белокожего населения страны. К сожалению, среди людей, страдающих ожирением, немало детей и молодежи. В США около 9 миллионов детей и подростков в возрасте от шести до девятнадцати лет страдают избыточным весом, примерно 70 % подростков сохранят его во взрослой жизни. Количество детей с избыточным весом тоже растет: 18 % в 2007–2008 годах против 6 % в начале 1970-х годов.

Ожирение и избыточный вес сокращают продолжительность жизни. Сорокалетние некурящие мужчины и женщины с избыточным весом проживут на три года меньше, а с ожирением – на шесть-семь лет меньше, чем их сверстники с нормальной массой тела. При ожирении повышается риск развития болезней сердца, диабета и гипертонии, а также появляются не связанные с сердечно-сосудистой системой нарушения функций организма, такие как обструкционное апноэ во сне, болезни желчного пузыря, некоторые формы рака, артрит, ортопедические осложнения и психическая неуравновешенность.

Ожирение отягощает факторы сердечно-сосудистого риска. Оно может привести к повышению уровня холестерина и триглицеридов в крови, артериального давления и уровня сахара и снизить уровень ХС ЛВП. Ожирение – один из основных компонентов метаболического синдрома, под которым подразумевается совокупность факторов риска, часто встречающихся вместе и значительно увеличивающих сердечно-сосудистый риск. К факторам риска, составляющим метаболический синдром, относятся абдоминальное ожирение, повышенный уровень триглицеридов и пониженный уровень ХС ЛВП, гипертония и повышенный уровень сахара в крови (см. ниже). Абдоминальное ожирение характерно для комплекции по типу «яблоко» и значительно теснее связано с повышенным сердечно-сосудистым риском, чем жировые отложения в области бедер и ягодиц. Метаболический синдром также характеризуется хроническим воспалением и повышенной склонностью к образованию тромбов. Считается, что жировые клетки, увеличиваясь в размере, высвобождают медиаторы воспаления. Это значит, что избыточные запасы жира в организме сопряжены с хроническими воспалительными процессами, которые, как указывалось в предыдущей главе, частично в ответе за разрастание атеросклеротических бляшек. Возможно, именно хроническим воспалением объясняется повышенный риск развития сердечных заболеваний у людей с ожирением.

Факторы риска, составляющие метаболический синдром

Наличие трех или более из перечисленных ниже факторов позволяет диагностировать метаболический синдром:

• абдоминальное ожирение (обхват талии > 100 см у мужчин, > 90 см у женщин);

• уровень триглицеридов ≥ 150 мг/дл;

• низкий уровень ХС ЛВП (< 40 мг/дл у мужчин, < 50 мг/дл у женщин);

• артериальное давление ≥ 130/ ≥ 85 мм рт. ст.;

• глюкоза в плазме крови натощак ≥ 110 мг/дл.

Уменьшение массы тела поможет снизить уровень холестерина, артериальное давление и уровень сахара в крови. Чтобы контролировать эти факторы сердечно-сосудистого риска, очень важно поддерживать нормальный вес. Если вы страдаете ожирением или избыточным весом, стремитесь к снижению массы тела на 5–10 %. Многим людям необходимо уменьшить калорийность рациона на 500–1000 ккал в сутки, чтобы худеть на 0,5–1 кг в неделю. Исследования показывают, что такое умеренное снижение веса уменьшит риск развития диабета более чем наполовину и положительно отразится на других факторах риска.

Наибольший эффект в снижении веса и поддержании оптимальной массы тела дает сочетание диеты с пониженным содержанием жиров, регулярных аэробных упражнений и консультаций со специалистами. Под консультациями могут подразумеваться участие в программе наподобие «Весонаблюдателей», советы диетолога или занятия в группе поддержки. В последнее время возрос интерес к телефонным программам консультирования по вопросам снижения веса. Подобные программы так же успешно помогают людям похудеть, как личные консультации, но при этом более удобны и менее дороги, особенно для тех, кто живет вдалеке от крупных городов.

Если вы страдаете ожирением и не можете похудеть с помощью диеты и упражнений, обратите внимание на специальные лекарственные препараты, разработанные для снижения веса. В настоящее время лишь несколько таких препаратов получили одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США), среди них орлистат («Xenical», «Alli») и фентермин. Еще один препарат, сибутрамин («Meridia»), был изъят из продажи в США после того, как обнаружилась его способность увеличивать риск сердечного приступа и инсульта. В целом снижение веса при приеме орлистата и фентермина обычно составляет на 5–10 % больше, чем только с помощью диеты и упражнений. Существует множество других продуктов для снижения веса, продаваемых без рецепта, но они не одобрены Управлением и имеют статус биологически активных добавок к пище. Производство биологически активных добавок не регулируется законодательством, поэтому не существует научных доказательств их безопасности и эффективности. Если вы планируете принимать биологически активные добавки или хотите получить рецепт на официальные препараты для снижения веса, в любом случае обратитесь к врачу.

Орлистат продается по рецепту под торговой маркой «Xenical» и без рецепта – под торговой маркой «Alli». В первом препарате дозировка в два раза выше, чем во втором. Орлистат блокирует абсорбцию жира в желудочно-кишечном тракте. Наиболее распространенные побочные эффекты связаны с работой того же ЖКТ и включают в себя маслянистый стул, жировую диарею и метеоризм. Их причина в том, что при приеме препарата поступающий с пищей жир не усваивается организмом. Злоупотребление жирной пищей во время приема орлистата вызовет побочное действие на ЖКТ, поэтому пациентам рекомендуется уменьшить потребление жиров на период терапевтического курса. Орлистат также может ухудшить усвоение других питательных веществ, поэтому рекомендуется дополнительно принимать мультивитамины, но не одновременно с орлистатом.

Фентермин является дженериком, поэтому он дешевле и используется чаще других препаратов для снижения массы тела. По своему действию он схож с амфетамином и подавляет аппетит, стимулируя выброс нейромедиатора норэпинефрина в головном мозге. Фентермин разрешен только для краткосрочного применения (не более двенадцати недель). Он входил в состав популярного препарата «Fen-Phen», пока в 1997 году тот не был изъят из продажи после публикации результатов одного исследования, подтвердившего способность «Fen-Phen» повышать риск развития клапанных пороков сердца. Однако отдельно фентермин продолжает применяться в лечении ожирения. Среди побочных эффектов наблюдаются депрессия, бессонница, повышенное артериальное давление, раздражительность и нервозность.

 

Психосоциальные факторы

Психосоциальные факторы, в частности эмоциональный стресс, уже давно ассоциируются в общественном сознании с сердечными заболеваниями. И только в последние несколько десятилетий начали накапливаться научные данные, подтверждающие эту взаимосвязь. Теперь уже очевидно, что психосоциальные факторы играют немаловажную роль в развитии болезней сердца, но все-таки куда сложнее измерить стресс или раздражение, чем, скажем, уровень холестерина или артериальное давление. Стресс и эмоциональная реакция – вещи сугубо индивидуальные, то, что беспокоит одного человека, другого может оставить равнодушным. Следовательно, ученым не удается предоставить исчерпывающих доказательств того, что психосоциальные факторы являются такими же факторами риска развития атеросклероза коронарных артерий, как повышенный уровень холестерина или курение. Помимо этого, сказывается недостаток клинических исследований на тему того, возрастает ли вероятность благополучного исхода сердечно-сосудистого события благодаря таким видам медицинского вмешательства, как, например, психотерапия или лечение антидепрессантами. Исследования в данной области продолжаются, и мы надеемся получить больше знаний о том, как наши мысли и эмоции влияют на здоровье сердечно-сосудистой системы.

Ученые уже точно установили, что депрессия, тревожность, стресс или раздражение способны усугубить сердечные болезни и замедлить исцеление. Кроме того, стрессовые события и сильные эмоции в некоторых случаях могут спровоцировать коронарное событие, такое как стенокардия, сердечный приступ или внезапная сердечная смерть.

На данный момент наиболее полно и убедительно доказана взаимосвязь между депрессией и ишемической болезнью сердца. Исследования указывают на то, что депрессия повышает риск развития ишемической болезни сердца или повторения сердечно-сосудистых событий при уже существующей болезни. С другой стороны, пациенты с ишемической болезнью сердца чаще страдают депрессией, чем люди, не имеющие сердечно-сосудистых заболеваний, и в значительной мере это объясняется проявлениями самой болезни. Другие факторы, такие как социальная изоляция и профессиональный стресс, также повышают риск развития сердечных заболеваний. Наличие мужа или жены, близкого друга или другого человека, с которым можно поделиться своими переживаниями, снижает сердечно-сосудистый риск и увеличивает шансы благополучного восстановления после сердечного приступа. По данным некоторых исследований, чаще всего сердечные приступы случаются утром в понедельник, возможно, по той причине, что у некоторых людей возвращение на работу после выходных вызывает резкий скачок артериального давления. Данные о взаимосвязи между болезнями сердца и раздражительностью, враждебностью, агрессивностью и тревожностью противоречивы: одни исследования показывают повышение сердечно-сосудистого риска при наличии одного или нескольких из этих качеств, другие нет.

Многим известен популярный термин «поведенческий тип А», возникший более пятидесяти лет назад и описывающий комплекс таких качеств, как дефицит времени, враждебность, раздражительность. В течение нескольких десятилетий многие ученые исследовали взаимосвязь между поведенческим типом А и болезнями сердца, но исчерпывающих доказательств не обнаружили. В последнее время данная концепция широко критикуется в медицинских и научных кругах как утратившая актуальность. Теперь в центр внимания кардиологов попал так называемый поведенческий тип Д (дистрессорный), для которого характерны тревожность, пессимизм, необщительность, замкнутость, эмоциональная сдержанность. Поведенческий тип Д повторяет многие черты депрессии, но здесь речь идет, скорее, о хронической склонности к отрицательным эмоциям, чем об эпизодических приступах подавленности. Исследования показывают, что поведенческий тип Д повышает риск будущих сердечно-сосудистых событий при наличии болезней сердца, хотя эти результаты предварительны и требуют подтверждения.

Психосоциальные факторы способны негативно отразиться на здоровье сердечно-сосудистой системы в силу своего влияния на поведение человека. Например, стресс может косвенно увеличить риск болезней сердца, заставляя человека курить, переедать, злоупотреблять спиртным или прекратить занятия спортом. Курение, избыток жирной пищи в рационе, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни и ожирение – каждый из этих факторов напрямую увеличивает риск развития нарушений в работе сердца. Кроме того, подавленный, погруженный в депрессию или избегающий социальных контактов человек просто-напросто не пойдет к врачу или не будет тщательно соблюдать его рекомендации.

Предполагается, что психосоциальные факторы, такие как затяжной стресс, могут отрицательно повлиять на нормальные функции организма, что, в свою очередь, сыграет немаловажную роль в развитии болезней сердца. Долговременный стресс ослабляет иммунную систему и в некоторых случаях снижает устойчивость организма к простудным и инфекционным заболеваниям. Он чреват повышением артериального давления, особенно у мужчин. Высказываются предположения, что негативное влияние стресса на риск развития болезней сердца может быть связано с тем, что он заставляет сердце биться сильнее и чаще, изменяет сердечный ритм, делает кровь гуще и усиливает воспаление в кровотоке и стенках кровеносных сосудов. Все эти последствия повышают вероятность того, что у пациента с атеросклерозом разовьются симптомы сердечного заболевания или произойдет коронарное событие.

С другой стороны, психосоциальные факторы могут вызвать случаи острого коронарного синдрома (стенокардия, сердечный приступ, внезапная сердечная смерть). Анатом и хирург XVIII века доктор Джон Хантер знал о том, что глубокие эмоциональные переживания могут вызвать сильную боль в груди, и однажды скоропостижно скончался после горячего спора с коллегами. Задолго до того он предсказал, как именно умрет: ввиду стенокардии и особенностей темперамента это может произойти по вине какого-нибудь проходимца, который намеренно выведет его из себя.

Ученые пытаются найти логическое объяснение взаимосвязи между стрессом и сердечно-сосудистыми событиями. В ходе одного исследования, например, было установлено, что риск сердечного приступа увеличивается более чем в два раза в течение двух часов после вспышки сильного гнева. В день землетрясения в Норидже (штат Калифорния), произошедшего 17 января 1994 года, в округе Лос-Анджелес было зарегистрировано резкое увеличение случаев внезапной сердечной смерти: 24 случая против среднего суточного показателя 4,6 в течение недели до землетрясения. Только три из двадцати четырех смертей были связаны с чрезмерным физическим напряжением. Таким же образом возросло количество случаев внезапной сердечной смерти среди мирного населения Израиля в течение первых десяти дней войны в заливе в 1991 году. Некоторые, но не все исследования показали, что террористические атаки на Всемирный торговый центр 11 сентября 2001 года имели отношение к возросшему риску сердечных приступов в течение нескольких последующих дней. По некоторым данным, спортивные мероприятия и охота на оленей тоже повышают сердечно-сосудистый риск.

Цепочка от стресса до коронарного события сложна, но в ней фигурирует возросшая потребность сердечной мышцы в кислороде из-за учащения пульса и повышения артериального давления. Если эта потребность не удовлетворяется, результатом может стать острая боль в груди (стенокардия) или отмирание участка сердечной мышцы (сердечный приступ). Как и изнурительная физическая деятельность, эмоциональный стресс тоже может спровоцировать разрыв атеросклеротической бляшки, что приведет к образованию тромбов и закончится сердечным приступом или инсультом. С наибольшей вероятностью стресс провоцирует коронарное событие при уже имеющемся атеросклеротическом изменении кровеносных сосудов независимо от наличия симптомов сердечных заболеваний. В одном исследовании были проанализированы 43 случая внезапной смерти в результате сильного стресса. В пятнадцати случаях стрессовым фактором был страх, в двадцати одном – ссора, в трех случаях – половой акт, в четырех – арест или полицейский допрос. Возраст умерших варьировался от двадцати до девяноста двух лет. Тридцать восемь смертей было вызвано коронарными причинами, двадцать семь из них – атеросклерозом коронарных артерий. Результаты вскрытия привели исследователей к выводу, что спровоцированная стрессом внезапная смерть наступает преимущественно при наличии тяжелой формы болезни сердца, особенно связанной с атеросклерозом.

Сильный стресс также может вызвать аритмию (нерегулярные сердечные сокращения) или нарушение электрической активности сердца, что может привести к внезапной смерти. Под влиянием сильного стрессового фактора в организме активируется реакция «нападай или беги». Начинается усиленная выработка гормонов стресса, чтобы стимулировать сердце, легкие, систему кровообращения, обмен веществ и иммунную систему к незамедлительному противостоянию потенциальной угрозе. Эти гормоны заставляют сердце биться чаще, что при наличии соответствующей склонности может привести к фатальной аритмии (подробнее об аритмии читайте в главе 6).

Важно помнить, что опасен не сам стресс как таковой. Только от способности человека справляться с ним зависит то, будут ли многочисленные стрессовые факторы повседневной жизни негативно отражаться на здоровье его сердечно-сосудистой системы. Некоторые люди устойчивы к стрессу, тогда как другие к нему крайне чувствительны. Хотя большинство людей в тот или иной момент жизни сталкиваются с сильным стрессом, не у всех он подрывает физическое здоровье. Чем меньше человек владеет собой в стрессовой ситуации и чем неувереннее себя чувствует, тем выше риск испытать на себе негативные последствия эмоционального напряжения. При наличии нескольких трудно контролируемых постоянных стрессовых факторов, таких как напряженная работа, забота о престарелых родителях и несчастливый брак, увеличивается вероятность развития заболеваний, связанных со стрессом. Такие качества личности, как нервозность, склонность к тревожным переживаниям или к употреблению наркотиков, в некоторых случаях могут усиливать эмоциональную реакцию на стресс. Общительные и в целом оптимистичные люди обычно реагируют менее остро. Генетические факторы или неблагополучное детство также увеличивают вероятность неадекватного поведения в стрессовой ситуации. Людям с ограниченным кругом общения нередко бывает сложно снять стресс, поскольку нет возможности обсудить свои проблемы или переживания с близким человеком.

Наибольший эффект в облегчении симптомов стресса дают положительные перемены в образе жизни. Регулярные занятия спортом, здоровое питание, отказ от курения и привычки злоупотреблять алкоголем и кофе улучшат общее состояние здоровья и устойчивость организма и психики к стрессу. Глубокое диафрагмальное дыхание, увеличивающее объем кислорода в легких; релаксационные упражнения, подразумевающие сознательную концентрацию на расслаблении отдельных мышечных групп; медитация, настраивающая сознание на положительные мысли и очищающая его от будничных тревог и волнений, – все это поможет телу избавиться от накопленного напряжения. Как показывает практика, медитация, спорт и психотерапия – три наиболее эффективных способа борьбы со стрессом.

Медитация учит отвлекаться от суеты и сосредоточиваться на текущем моменте времени, уделять внимание своим внутренним потребностям, замедлять темп жизни и наслаждаться спокойствием, принимать самого себя, заглядывать в свои мысли. Медитировать – это значит жить настоящим, не застревать в прошлом и не грезить о будущем, а просто уделять внимание тому, что происходит вокруг в данный момент. Чем чаще упражняться в медитации, тем больше от нее пользы. Подготовиться к медитации помогает осознанная концентрация внимания на дыхании. При желании можно обратиться за помощью к профессиональному инструктору.

Упражнения тоже удовлетворяют потребность разума отвлекаться от повседневных забот и в то же время расслабляют тело, разогревая и растягивая мышцы. Вдобавок, разумеется, вы получаете улучшение физической фор мы (подробнее о физической активности читайте в соответствующем разделе данной главы). Занятия спортом также доказали свою эффективность в борьбе с депрессией, низкой самооценкой, тревожностью и стрессом.

Психотерапевт также поможет справиться с подавленностью и беспокойством. Особенно полезна будет помощь специалиста в случае недавно диагностированной болезни сердца или перенесенного коронарного события. Нередко работа с психологом входит в программу реабилитации после такого события (см. главу 5). Проведенное в 2011 году в шведском Упсальском университете исследование показало, что психотерапия помогает предотвратить повторное коронарное событие. В исследовании сравнивалась групповая когнитивно-поведенческая терапия со стандартным медицинским лечением на примере 362 человек, перенесших сердечный приступ или операцию по коронарному шунтированию. Пациентов из группы когнитивно-поведенческой терапии учили снижать уровень стресса в повседневной жизни. За два года исследования в этой группе произошло на 45 % меньше сердечных приступов, чем в группе, принимавшей медикаменты, и отмечался более низкий уровень смертности от коронарных причин. Если вы считаете, что могли бы извлечь пользу из занятий с психологом, то попросите своего кардиолога или терапевта направить вас к соответствующему специалисту.

 

Малоподвижный образ жизни

В последнее время американцы стали меньше двигаться. В 2008–2009 годах 32 % взрослого населения регулярно занималось спортом в свободное от работы время, а у 33 % человек работа была сопряжена с физической деятельностью. Дети тоже все меньше времени уделяют спорту и подвижным играм и все больше – сидению у компьютера и телевизора. Лишь у 57 % юношей и 40 % девушек в возрасте от 14 до 17 лет отмечается соответствующий рекомендуемому уровень физической активности.

По данным Американской ассоциации сердца, люди, ведущие малоподвижный образ жизни, подвержены в 1,5–2,4 раза большему риску развития ишемической болезни сердца. Он эквивалентен риску людей с повышенным уровнем холестерина, гипертонией или курильщиков. Регулярные упражнения умеренной интенсивности (даже самая простая и не требующая больших денежных затрат деятельность, например быстрая ходьба) приносят огромную пользу здоровью. Систематические занятия спортом снижают риск развития болезней сердца, инсульта, диабета, артрита, остеопороза и рака прямой кишки. Они снижают артериальное давление, улучшают кровоснабжение и пищеварение и заряжают энергией. Они помогают контролировать уровень сахара в крови, тем самым предотвращая развитие диабета. Они улучшают липидный профиль, повышая уровень ХС ЛВП и понижая уровень ХС ЛНП и триглицеридов. Помимо увеличения расхода килокалорий занятия спортом помогают контролировать вес, естественным образом снижая аппетит. Они также приносят психологическую пользу, избавляют от тревог, поднимают настроение, улучшают концентрацию, ясность ума и производительность труда. Упражнения укрепляют мышцы, улучшают общее самочувствие и повышают самооценку.

Упражнения оказывают как прямое, так и косвенное влияние на снижение риска развития ишемической болезни сердца. Регулярная аэробная нагрузка укрепляет сердечно-сосудистую систему, заставляя сердце чаще биться и улучшая его работу. Она защищает внутреннюю оболочку кровеносных сосудов (эндотелий), сохраняя со суды эластичными и менее склонными к развитию атеросклероза. Косвенное влияние упражнений на сердечно-сосудистый риск связано с их воздействием на факторы риска. Они помогают контролировать вес, артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови и тем самым положительно отражаются на всех аспектах метаболического синдрома и снижают общий риск.

Систематические упражнения также хороши тем, что уменьшают риск сердечного приступа или внезапной сердечной смерти в результате сильного физического напряжения. Резкая и интенсивная физическая нагрузка может быть опасна для человека, не привыкшего к ней. Наиболее высок риск во время самого напряжения и в течение часа после него. В этот период случается примерно каждый двадцатый сердечный приступ (по данным некоторых исследований, каждый десятый). Причины этого явления пока не до конца понятны, но существует гипотеза, что напряжение вызывает разрыв атеросклеротической бляшки. Кроме того, у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, сильное физическое напряжение меняет поведение тромбоцитов, что может спровоцировать или повысить риск тромбоза (образования тромбов). Повышенный риск, связанный с интенсивными нагрузками, уменьшается по мере улучшения общей физической формы.

Исследования показывают, что для укрепления здоровья достаточно упражнений умеренной интенсивности. В идеале упражняться необходимо на протяжении всей жизни. Специалисты рекомендуют уделять умеренным физическим нагрузкам как минимум тридцать минут и по возможности ежедневно. Для снижения веса рекомендуется заниматься не менее часа большинство дней в неделю. В достаточной степени улучшить общую физическую форму можно всего за десять недель, если практически каждый день находить время для одного из следующих занятий: тридцати минут быстрой ходьбы, пятнадцати минут бега, тридцати минут стрижки газона, сгребания листьев или работы в саду, тридцати минут езды на велосипеде на расстояние пяти километров. Для получения ощутимой пользы необязательно заниматься в один прием. Ключевым фактором является совокупная продолжительность нагрузки, поэтому можно заниматься в три приема по десять минут. Включить умеренные физические упражнения в повседневный график несложно: достаточно несколько раз подняться по лестнице вместо лифта или оставить машину чуть дальше от пункта назначения и остальной путь пройти пешком.

Кроме того, эксперты советуют всем взрослым людям как минимум два раза в неделю выполнять упражнения на развитие силы мышц или выносливости. Упражнения на сопротивление или с отягощениями способствуют укреплению костей и предотвращают их разрушение в среднем возрасте, тем самым уменьшая риск остеопороза. Увеличение мышечной массы ускоряет метаболизм, что помогает контролировать вес. Укрепление мышц и развитие выносливости также продлевают жизнь.

Прежде чем приступать к какой-либо программе тренировок, обязательно проконсультируйтесь с врачом. И ни в коем случае не начинайте с высоких нагрузок, наращивайте интенсивность упражнений постепенно. Хотя риск сердечного приступа или внезапной сердечной смерти от резкого физического напряжения относительно низок в общей массе населения, для каждого отдельного человека он может быть высок. При высоком риске развития ишемической болезни сердца или при ее наличии рекомендуется сделать электрокардиограмму, чтобы определить подходящий уровень интенсивности упражнений (см. главу 3). Если вы планируете измерять интенсивность нагрузок с помощью шкалы частоты сердечных сокращений, также поговорите с врачом по поводу оптимального пульса во время упражнений.

Типы упражнений

Прежде чем начинать программу упражнений, необходимо сформулировать их общую цель. Решите, хотите ли вы снизить вес, развить выносливость, укрепить мышцы или увеличить гибкость. Возможно, в вашей цели будут присутствовать все эти компоненты. Определившись с желаемым результатом, начинайте тренировку с разминки (например, с ходьбы). Затем продолжайте заниматься до состояния небольшой усталости, после чего переходите к заминке. Для повышения эффективности упражнений увеличьте частоту тренировок, их продолжительность или интенсивность. Только ни в коем случае не перенапрягайтесь до появления боли в суставах или в груди.

Упражнения на развитие выносливости

Упражнения на развитие выносливости увеличивают внутренние резервы организма и сжигают килокалории как во время самой тренировки, так и после нее. Суть упражнений состоит в том, что в течение 20–60 минут крупные группы мышц, например бедер или ног, совершают безостановочные движения умеренной интенсивности. Быстрая ходьба по дороге или на беговой дорожке, пеший туризм, бег трусцой, езда на велосипеде или велотренажере, плавание, гребля, занятия на эллиптическом тренажере или степпере, аэробика, лыжный кросс, игра в футбол или теннис – вся эта деятельность способствует развитию выносливости. Во время тренировки умеренной интенсивности организм использует кислород и килокалории (из съеденной за последние три – восемь часов пищи или жировых запасов), чтобы обеспечивать энергией беспрестанно сокращающиеся мышцы. Интенсивность упражнений не должна повышаться до того уровня, при котором вам будет трудно дышать или разговаривать. Аэробные упражнения на выносливость особенно полезны для укрепления сердечно-сосудистой системы и улучшения работы сердца.

Силовые тренировки

Силовая тренировка подразумевает такие упражнения, как подъемы туловища из горизонтального положения, отжимания, работа с отягощениями. Каждое упражнение тренирует определенную группу мышц за счет короткой, но интенсивной нагрузки. Если ваша цель состоит в наращивании мышечной массы, то используйте отягощения с большим весом и выполняйте меньше повторений. Если вы стремитесь укрепить мышцы и улучшить их тонус, используйте более легкие отягощения и увеличьте количество повторений. Вначале выбирайте вес, который без особых усилий можете поднять от восьми до двенадцати раз (так, чтобы в конце подхода испытывать небольшую усталость). Включите в тренировку восемь-десять разных упражнений, уделив внимание всем основным группам мышц. Также можно чередовать нагрузку (например, в один день прорабатывать верхнюю часть тела, а в другой – нижнюю).

Упражнения на развитие гибкости

Упражнения на развитие гибкости, в том числе йога, дают возможность проработать суставы через более широкий диапазон движений. Суть заключается в том, чтобы растянуть мышцу, задержаться в таком положении до появления небольшого напряжения, после чего на десять секунд потянуть ее еще немного. Упражнения на развитие гибкости необходимо выполнять медленно и плавно. Не следует совершать резких движений на растянутой мышце, иначе можно спровоцировать микроразрывы мышечных волокон или связок.

Разминка и заминка

Независимо от типа тренировки обязательно дайте своему телу возможность разогреться перед ней и остыть после нее. В качестве разминки можно походить или сделать несколько легких упражнений на растяжку. Разминка постепенно готовит тело к более интенсивной физической нагрузке. Заминка, которая также может состоять из ходьбы и упражнений на растяжку, замедляет кровообращение и метаболизм, возвращая организм в менее активное состояние.

Целевой уровень частоты сердечных сокращений

Аэробные упражнения, улучшающие кислородный обмен, укрепляют сердечно-сосудистую систему. Интенсивность тренировки иногда измеряется путем сравнения частоты сердечных сокращений (пульса) во время выполнения упражнений с целевым уровнем. Максимальная ЧСС определяется вычитанием вашего возраста из 220. Никогда не пытайтесь достичь максимальной ЧСС. Целевой уровень ЧСС для тренировки определяется умножением максимальной ЧСС на коэффициент, зависящий от общей физической формы. Новичкам рекомендуется стремиться к 50 % максимальной ЧСС. По мере укрепления сердечно-сосудистой системы можно постепенно увеличивать интенсивность нагрузок и соответствующую целевую ЧСС до 75 % от максимальной.

 

Прочие факторы риска

В научной литературе описано более 250 факторов риска развития ишемической болезни сердца. Основные факторы риска имеют научно доказанную способность повышать сердечно-сосудистый риск. Коррекция одного из них путем изменения образа жизни или приема медикаментов, как свидетельствуют результаты исследований, снижает риск развития болезней сердца. Влияние новых факторов риска пока не имеет такой доказательной базы. Данные относительно новых факторов риска противоречивы, или отсутствуют стандартизированные или легко доступные методы их измерения. Некоторые показатели, обсуждавшиеся в данной главе в разделе о липидах, считаются новыми факторами риска: аполипопротеин В, ХС неЛВП, количество и размер частиц ЛВП и ЛНП, липопротеин(а), соотношение апо В/апо А-I, соотношение ОХ/ХС ЛВП. Предиабет, диагностируемый при нарушении толерантности к глюкозе или гипергликемии натощак, тоже считается новым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые специалисты относят к новым факторам риска психосоциальные факторы, такие как стресс. Эти данные требуют подтверждения. Данные по поводу связи потребления алкоголя и болезней сердца также противоречивы, поскольку алкоголь повышает артериальное давление и может вызвать другие проблемы со здоровьем, тогда как умеренное употребление спиртных напитков, по результатам некоторых исследований, уменьшает риск возникновения сердечных заболеваний.

Возможно, врач решит, что для определения вашего общего сердечно-сосудистого риска и выбора курса профилактики необходимо оценить не только основные, но и новые факторы риска. В данном разделе рассматриваются некоторые из наиболее хорошо изученных.

С-реактивный белок

Как уже упоминалось в предыдущей главе, С-реактивный белок (СРБ) – это маркер хронического воспаления в организме, связанный с повышенным сердечно-сосудистым риском. В недавно проведенном исследовании JUPITER у пациентов, достигших наибольшего снижения уровня СРБ и ХС ЛНП, отмечалось наибольшее сокращение сердечно-сосудистого риска. Очень часто сердечный приступ случается у здоровых людей среднего возраста, показатели СРБ помогают врачам выделить пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском даже при относительно низком уровне ХС ЛНП. При повышенном уровне СРБ этим пациентам может помочь лечение статинами.

В настоящее время не существует четких рекомендаций по оптимальному уровню СРБ. При показателях выше 2 мг/дл он обычно считается повышенным. На основании результатов исследования JUPITER и других экспериментов по первичной и вторичной профилактике можно сделать вывод, что при достижении уровня СРБ ниже 1 мг/дл в сочетании со снижением ХС ЛНП до уровня ниже 70 мг/дл отмечается наименьший риск коронарного события. Статины снижают уровень СРБ в разной степени у разных пациентов. Уменьшение массы тела, регулярные упражнения и отказ от курения также снижают уровень СРБ, и при повышенном его уровне следует в первую очередь осуществить эти положительные перемены в своем образе жизни.

Гомоцистеин

Повышенный уровень гомоцистеина (аминокислоты) может вызвать повреждение мышц и повысить вероятность образования тромбов. У трети пациентов с атеросклерозом отмечается повышенная концентрация гомоцистеина в крови. Широкомасштабные исследования, такие как «Framingham Heart Study» и «Physicians’ Health Study», связывали повышенный уровень этой аминокислоты с увеличенным риском развития сердечного приступа и инсульта. В норме концентрация гомоцистеина в крови невелика (около одной тысячной доли концентрации холестерина), риск начинает возрастать при ее повышении на 20–30 %.

К повышению уровня гомоцистеина приводит дефицит фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12. Многие годы ученые считали, что снижение концентрации гомоцистеина путем приема фолиевой кислоты или витамина В уменьшит сердечно-сосудистый риск. Однако некоторые новейшие клинические испытания показали, что это не так, уменьшение концентрации гомоцистеина не приводит к снижению риска. И хотя с точки зрения профилактики сердечных заболеваний биологически активные добавки бесполезны, фолиевая кислота остается важным компонентом полноценного питания. Наиболее ценными ее источниками являются овсяная крупа, пророщенная пшеница, шпинат, брокколи, молодая зелень турнепса, брюссельская капуста, латук, апельсины, дыни, клубника и бобовые.

Фибриноген

Белок фибриноген участвует в свертывании крови, и его концентрация в крови повышается при наличии воспаления. С 1970-х годов повышенный уровень фибриногена связывают с увеличенным риском сердечного приступа и инсульта. Считается, что риск возрастает из-за повышенной вероятности образования тромбов.

Уровень фибриногена выше у женщин, курильщиков, при диабете, гипертонии, ожирении и малоподвижном образе жизни. Предполагается, что основные факторы сердечно-сосудистого риска совокупно участвуют в повышении уровня фибриногена. Решающее значение для снижения этого уровня имеет отказ от курения. Чуть менее эффективны в этом плане снижение веса и увеличение физической активности. Не существует специальных лекарств для уменьшения концентрации фибриногена в крови. В некоторых исследованиях производные фиброевой кислоты – класс липидоснижающих препаратов – снижали уровень фибриногена, в других, наоборот, повышали.