Прежде чем выписывать направление на анализы, врач обычно принимает пациента, чтобы составить анамнез и провести физический осмотр. Одна из важнейших составляющих физического осмотра вообще не подразумевает телесного контакта: пациент рассказывает, а врач или его ассистент слушает. Расскажите о своих проблемах как можно подробнее и понятнее. Ответьте на все заданные вопросы и не забудьте сообщить любую дополнительную информацию, которую должен знать врач.

 

Описание симптомов

Если вы испытываете какие-то симптомы, то только вы можете описать их с максимальной точностью. Иногда бывает сложно передать словами, какого рода боль или дискомфорт вы испытываете, но постарайтесь перечислить как можно больше деталей. Врачу необходимо знать, где локализуется боль, какого она характера, какие еще симптомы или признаки ее сопровождают. Один из способов предоставить врачу наиболее полное и точное описание – заранее подготовиться к этой беседе: по возможности в течение нескольких дней до обследования ведите дневник симптомов и принесите его с собой к врачу. Перечисленные ниже симптомы, способные указывать на наличие нарушений в работе сердца, помогут вам собрать наиболее важную и полезную для вашего врача информацию.

Боль в груди

Боль в груди может быть признаком целого ряда заболеваний, в том числе сердечных. В последнем случае она возникает из-за недостаточного насыщения сердца кислородом. Она может быть локализована в одной части грудной клетки либо отдавать в руку, шею, нижнюю челюсть или спину. Боль может быть тупой, острой, жгущей, давящей или режущей. Иногда она похожа на изжогу. Обратите внимание на длительность и интенсивность неприятного ощущения. Боль в груди при стенокардии то появляется, то исчезает (подробнее о стенокардии и других осложнениях атеросклероза читайте в главе 4). Она может быть спровоцирована физическим напряжением, эмоциональным стрессом, перееданием или воздействием холода. Снять боль помогают отдых, тепло или прием лекарства. Острая боль продолжительностью более двадцати минут может быть признаком сердечного приступа и требует немедленного медицинского вмешательства. Если боль в груди сопровождается тошнотой, головокружением, одышкой или тревожностью, немедленно вызывайте бригаду скорой помощи.

Затрудненное дыхание

Затрудненное дыхание называется диспноэ (одышка) и возникает при целом ряде заболеваний сердца и легких, а также может быть связано с тревожным состоянием. Одышка может указывать на то, что сердце не снабжает организм достаточным количеством кислорода. Она возникает во время физической деятельности или может усилиться в лежачем положении либо после нескольких часов сна.

Усталость

Врачи часто сталкиваются с жалобами пациентов на усталость. На нее следует обратить особое внимание, если она усиливается, если из-за нее вам пришлось отказаться от каких-то видов деятельности или если она появляется в какое-то определенное время суток.

Неравномерное сердцебиение

Неравномерное сердцебиение наблюдается при аритмии (нарушении нормального ритма сокращений сердца), но также может быть связано со стрессом, волнением или потреблением кофеина. Сердце может биться быстро, нерегулярно, дробно; может казаться, что оно сокращается с паузами или пропускает удары. Обратите внимание на то, чем вызывается учащенное сердцебиение, не сопровождается ли оно другими симптомами.

Боль в ногах

Боль в ногах может указывать на плохое кровоснабжение из-за атеросклероза периферических сосудов. Боль также может возникать в ступне, икре, бедре или ягодице и вызываться ходьбой или другой деятельностью. Обратите внимание, в каком положении боль ослабевает: при поднятых ногах или, наоборот, при опущенных. Ночные спазмы и судороги в ногах не являются признаком атеросклероза периферических сосудов, они возникают из-за перенапряжения мышц. Боль, возникающая в состоянии покоя или вызывающая чувство жжения, покалывания или онемения, может указывать на критический дефицит кислорода в тканях нижних конечностей.

Обмороки

Научное название обморока – синкопе. Он возникает при нарушениях кровоснабжения головного мозга. Может случиться после активной или интенсивной физической деятельности.

 

Персональный анамнез и факторы риска

В стремлении получить общее представление о состоянии вашего организма и поставить диагноз врач будет задавать вам вопросы о перенесенных заболеваниях, факторах риска и образе жизни. Перед визитом постарайтесь вспомнить и записать все свои травмы, случаи госпитализации, операции, беременности, недавние стоматологические процедуры, перенесенные и текущие заболевания и аллергии, если таковые имеются. Составьте перечень всех препаратов, которые вы принимаете или недавно принимали, указав дозировку и периодичность приема. (Вместо этого можно принести с собой все упаковки.) В список должны войти все препараты, купленные по рецепту и без него: болеутоляющие, жаропонижающие, лекарства от простуды, антациды, лекарства от бессонницы, витаминные или минеральные биологически активные добавки, растительные препараты и психоактивные вещества.

Информация о наличии гипертонии, болезнях сердца, повышенного уровня холестерина, инсультов или диабета у ваших родственников поможет врачу определить ваш риск развития этих нарушений. Врач также будет расспрашивать вас об образе жизни: о привычках питания и уровне физической активности, о недавних изменениях в весе, о наличии табачной зависимости, употреблении алкоголя и кофеина, о режиме сна и других факторах. Если вас смутит какой-то вопрос, поинтересуйтесь его причиной.

 

Физический осмотр

Наверняка вам хотя бы раз измеряли давление и пульс. При рутинном обследовании пульс, как правило, проверяется только на запястье. Кардиолог может проверить его на внутреннем сгибе локтя, под коленом, в паху, на задней поверхности лодыжки, на тыльной стороне стопы, чтобы определить, не отличается ли он в разных частях тела (см. рис. 3.1). Чтобы оценить работу сердца, врач положит руку на грудную клетку или легонько по ней похлопает, а также послушает сердце и легкие с помощью стетоскопа. Он обратит внимание на состояние кровеносных сосудов в глазах и проверит признаки аневризмы брюшной аорты (вздутия части аорты, расположенной в области живота).

С помощью стетоскопа можно определить наличие закупорки в крупных артериях. В норме кровь течет по здоровым артериям и венам беззвучно, но при обструкции бывают слышны шумы. Шумы возникают из-за неравномерного тока крови и могут указывать на наличие атеросклеротического поражения сосудов. Два типа крупных кровеносных сосудов в области шеи – сонные артерии и яремные вены – представляют особый интерес для кардиолога. Когда сонная артерия закупорена более чем на 30–40 %, при прослушивании может присутствовать шум. Вены обычно не пульсируют, но изменение давления в правой стороне сердца может вызвать пульсацию яремных вен. По этому признаку легко определить состояние правой стороны сердца. Пульсация яремной вены видна над ключицей, но, как правило, только при наклоне верхней части туловища к горизонтальной поверхности под углом 45 градусов.

Рисунок 3.1. Семь участков тела человека, в которых отчетливо прощупывается пульс. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Возможно, врач бегло осмотрит вашу кожу и ногти и оценит цвет, эластичность, температуру и влажность кожных покровов. В норме кожа теплая и сухая, а ее температура примерно одинакова на всех участках туловища. Синюшный оттенок кожи или ногтей, т. е. цианоз, указывает на недостаточное насыщение крови кислородом. При длительном цианозе меняется форма ногтей и кончиков пальцев. Кончики пальцев утолщены наподобие клюшки для гольфа; ногти становятся плоскими, кожа у их основания вздувается. Кроме того, атеросклероз периферических сосудов может вызвать образование бороздок и впадин на ногтевой пластине, ломкость и истончение ногтей.

Атеросклероз периферических сосудов обычно затрагивает ноги и стопы, но в некоторых случаях поражаются и верхние конечности. Для оценки кровообращения в ногах врач осмотрит кожные покровы, измерит пульс и, возможно, попросит поднять ногу, чтобы проверить изменение цвета. Недостаточное кровоснабжение может вызвать выпадение волос на конечности и сделать кожу тон кой, гладкой, блестящей. Если замедляется обратный отток крови к сердцу, кожа на конечности начинает чесаться, краснеет и шелушится, на ней появляются коричневые пятна. При варикозном поражении вены вздуваются в сидячем или стоячем положении, но при поднятии ног выше уровня сердца вены приобретают нормальный вид.

Если у вас наблюдается опухание нижней части ног, врач определит его степень. Опухание может быть признаком отека – скопления избыточной жидкости в тканях. Отек может быть вызван сердечной недостаточностью, наличием тромба или инфекции. Для определения характера отека врач на несколько секунд надавливает пальцем на лодыжку или голень, чтобы проверить, появится ли углубление и как скоро исчезнет. Плотный отек, при котором углубление не образуется, встречается гораздо реже и может иметь другие причины, например гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы). Отеки ног также могут быть вызваны замедленным кровообращением после длительного пребывания в неподвижном положении (например, после авиаперелета или ночного сна).

Некоторые разновидности анализов крови, например на липидный профиль или С-реактивный белок (см. главу 2), назначаются для определения риска будущего развития болезней сердца. Если врач заподозрит наличие нарушений в работе сердца, то может выписать направление на определение показателей ферментов сердечной мышцы (включая тропонин и креатинкиназу), мозгового натрийуретического пептида и протромбинового индекса. Также могут быть проведены стандартные анализы крови: общий и биохимический. Общий анализ крови позволит выявить анемию, инфекции, аллергии и проблемы с кровяными клетками и свертыванием крови. Биохимический анализ крови показывает уровень сахара, водносолевой баланс, а также отражает работу почек и печени.

 

Многие нарушения в работе сердца можно определить с помощью неинвазивных способов обследования, т. е. не требующих проникновения внутрь организма. Описанные ниже методы диагностики безопасны, редко вызывают ощущение дискомфорта и почти не имеют побочных эффектов. Как правило, они дешевле инвазивных исследований. Некоторые врач может провести прямо у себя в кабинете, другие потребуют посещения больницы или другого медицинского учреждения. Если вы нервничаете, потому что не знаете, чего ожидать, или просто испытываете любопытство, попросите специалиста объяснить вам суть процедуры и вкратце описать принцип действия механизма. О результатах тестирования вам расскажет кардиолог или терапевт.

Рентгенография грудной клетки и электрокардиография (ЭКГ) – рядовые процедуры, назначаемые по разным причинам, в том числе в рамках планового медицинского обследования или при подготовке к госпитализации или хирургической операции. Рентгенография грудной клетки позволяет понаблюдать за размером и состоянием сердца в течение какого-то промежутка времени и определить наличие таких нарушений, как сердечная недостаточность, хотя для этого обычно требуются дополнительные тесты. Электрокардиография – наилучший способ диагностики аритмии, он используется для наблюдения за пациентами в больницах. С его помощью можно определить протекающий в данный момент или недавно перенесенный сердечный приступ, а также установить, не требуется ли пациенту с симптомами сердечного заболевания дополнительное обследование. Амбулаторная электрокардиография проводится при подозрении на аритмию и необходимости расширенного наблюдения. Проба с физической нагрузкой помогает диагностировать болезнь сердца при наличии тревожных симптомов; при положительном результате могут быть рекомендованы катетеризация сердца, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная ангиография. Иногда врач направляет на обычный тредмил-тест с регистрацией ЭКГ для исключения ишемической болезни сердца у пациентов с невысоким риском. Пробы с физической нагрузкой в сочетании с эхокардиографией, радионуклидным обследованием или МРТ дают более точный результат и проводятся в дополнение к нагрузочным пробам с регистрацией ЭКГ. Пробы с физической нагрузкой также используются для оценки эффективности лечения и способности пациента с диагностированной болезнью сердца переносить нагрузки.

Эхокардиография проводится при наличии признаков или симптомов сердечно-сосудистых заболеваний и может быть использована для диагностики различных нарушений в работе сердца и сосудов, в том числе сердечной недостаточности и клапанного порока сердца. Ультразвуковое исследование сонной артерии применяется для определения атеросклеротического поражения крупных сосудов шеи, в исследовании ARIC оно позволяло с большей точностью предсказать сердечно-сосудистый риск. Обследования с использованием радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и магнитно-резонансного сканирования отличаются высокой чувствительностью и обычно назначаются в тех случаях, когда результаты предыдущих обследований требуют дополнительной информации о состоянии сердца. Радионуклидные исследования для оценки кровоснабжения сердца, или перфузии миокарда, будут особенно полезны для определения состояния пациента при ишемической болезни сердца или риске ее развития. Ангиография с КТ и МРТ, в обоих случаях позволяющая врачу заглянуть внутрь коронарных артерий, является неинвазивной альтернативой катетеризации сердца и обычно используется для исключения болезней сердца у пациентов с низким риском. Исследования показывают, что КТ-ангиография более точно определяет и исключает ишемическую болезнь сердца, чем МРТ. КТ-сканирование и МРТ также применяются в больницах для обследования пациентов с инсультом. Наконец, сканирование коронарных артерий с использованием КТ назначается пациентам с болями в груди или со средним риском сердечного приступа.

 

Рентгенография грудной клетки

Что это такое? Изображение сердца, легких и костных структур грудной клетки.

Для чего назначается? Для определения положения и размера сердца и кровеносных сосудов, а также имплантированных устройств, таких как кардиостимулятор. Изменение размеров или положения сердца может указывать на целый ряд нарушений, в том числе на сердечную недостаточность, врожденный порок сердца и клапанный порок сердца. Рентгенография грудной клетки может показать скопление жидкости вокруг сердца или в легких. Она позволяет выявить дефекты крупных кровеносных сосудов вблизи сердца, например аневризму (местное расширение) аорты. С ее помощью также можно обнаружить кальциевые отложения на клапанах сердца и в коронарных артериях – возможный признак атеросклероза или другого заболевания.

Где проводится? В медицинском центре или в рентгенологическом отделении клиники.

Сколько времени длится? Примерно пять или десять минут.

Вас попросят встать перед рентгеновским аппаратом и снять с себя все ювелирные украшения. Обычно делается два изображения: вид сзади и вид сбоку. Вам придется на несколько секунд задержать дыхание. Процедура не вызывает никакого дискомфорта, и уровень облучения очень низок, сравним с дозой фонового облучения за десять дней в процессе обычной жизнедеятельности. Если вы беременны, сообщите об этом врачу, прежде чем проходить рентгенографическое обследование.

 

Электрокардиография (ЭКГ)

Что это такое? Графическая регистрация биоэлектрических импульсов работающего сердца.

Для чего назначается? Для определения электрической активности сердца. Результаты данного обследования позволяют врачу диагностировать и отслеживать аритмию, сердечный приступ (протекающий, зарегистрированный в анамнезе или перенесенный незаметно), увеличение размера отдельных участков сердца и ишемическую болезнь сердца. Также используется для наблюдения за работой сердечной мышцы при плановом медицинском обследовании.

Где проводится? В медицинском центре.

Сколько времени длится? Около десяти минут. Непосредственно запись занимает от трех до пяти минут.

Аппарат ЭКГ состоит из трех основных компонентов: электродов, осциллографа и самописца. Сначала оператор электрокардиографа наносит электропроводящий гель на электроды – маленькие самоклеящиеся подушечки, считывающие электрические импульсы сердца, после чего размещает их на груди, руках и ногах пациента. Осциллограф представляет собой монитор, отображающий электрические импульсы сердца. Эти импульсы передаются на самописец, который выдает их графическое изображение на бумажной ленте. Каждый импульс записывается в виде волны, разделенной на сегменты Р, QRS и T в соответствии со стадиями сокращения сердечной мышцы (см. рис. 3.2). Сетка на бумажной ленте для самописца дает врачу возможность измерить скорость (время) и электрическое напряжение импульса, проходящего через сердце. ЭКГ может выявить нарушения ритма или темпа сердечных сокращений и определить повреждения сердечной мышцы вследствие атеросклероза. Однако у 50 % пациентов с ишемической болезнью сердца отмечаются абсолютно нормальные результаты электрокардиографии.

Рисунок 3.2. Электрокардиограмма (ЭКГ) графически регистрирует биоэлектрическую активность проводящей системы сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита

 

Амбулаторная электрокардиография / холтеровское мониторирование

Что это такое? Длительная регистрация работы сердца с помощью портативного аппарата ЭКГ, называемого холтер-монитором.

Для чего назначается? Для оценки сердечного ритма за длительный период времени. Метод также используется для наблюдения за эффективностью лечения препаратами от аритмии и для оценки работы кардиостимулятора.

Где проводится? Вне медицинского учреждения.

Сколько времени длится? Обычно от 12 до 24 часов или дольше.

Холтеровское мониторирование позволяет выявить нарушения сердечного ритма, периодически возникающие вне медицинского учреждения, например после физического напряжения. Электроды крепятся к грудной клетке и подсоединяются к устройству размером примерно с пейджер, который можно носить на поясе или на ремне через плечо. Холтер-монитор работает от батарей и записывает данные на магнитную ленту (в более современных моделях – на флэш-память).

Пациент должен заниматься обычной повседневной деятельностью (если не получил иных инструкций) с одним исключением: устройство нельзя мочить, поэтому придется временно отказаться от принятия душа и ванны. Во время исследования пациент ведет специальный дневник, куда записывает свою деятельность, эмоциональный стресс и симптомы, чтобы врач мог соотнести любые нарушения в работе сердца с обстоятельствами их возникновения.

Если понадобится более длительное наблюдение, будет использован петлевой регистратор ЭКГ, который можно носить в течение нескольких недель или месяцев. Существуют разные типы петлевых регистраторов. Некоторые ведут запись безостановочно, другие активируются самим пациентом при возникновении симптомов, таких как головокружение, потеря сознания, учащенное сердцебиение, боль в груди или одышка. Петлевые регистраторы бывают с электродами и без них.

 

Проба с физической нагрузкой

Что это такое? Запись ЭКГ во время физической нагрузки. Пробы с физической нагрузкой также проводятся с применением других технологий, таких как эхо-кардиография, МРТ и радионуклидное обследование (смотрите соответствующие разделы данной главы).

Для чего назначается? Для установления причины болей в груди и симптомов, возникающих при физическом напряжении. Также может использоваться для оценки безопасности новой программы тренировок или в рамках курса реабилитации после сердечного приступа.

Где проводится? В медицинском центре или в спортивной лаборатории.

Сколько времени длится? Обычно от получаса до часа.

Проба с физической нагрузкой – это расширенный вариант ЭКГ. Помимо регистрации кардиограммы через электроды на груди, руках и ногах на руку надевается манжета тонометра, автоматически наполняющаяся воздухом с интервалом в несколько минут (см. рис. 3.3). Большая часть проб с физической нагрузкой проводится на беговой дорожке (тредмил-тест) или велотренажере. Если упражнения на тренажерах опасны для пациента, ему внутривенно вводится специальный препарат, например добутамин, имитирующий воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу.

Рисунок 3.3. Во время пробы с физической нагрузкой на беговой дорожке отслеживается артериальное давление (справа) и регистрируется ЭКГ (слева). Фотография Герберта Р. Смита

Во время пробы с физической нагрузкой ее интенсивность постепенно увеличивается, что заставляет сердце все больше напрягаться. Нагрузка прекращается при достижении целевой частоты сердечных сокращений или при возникновении симптомов. Пульс пациента отслеживается еще какое-то время после прекращения нагрузки. Пациенту рекомендуется надеть удобную спортивную одежду и обувь. Три или четыре часа перед обследованием необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости, особенно это касается продуктов и напитков, содержащих кофеин. Спросите у врача, следует ли вам прервать прием прописанных препаратов. Если во время обследования почувствуете боль или давление в груди, одышку, боль в ногах, головокружение, спутанность сознания, незамедлительно сообщите об этом медицинскому работнику. У женщин чаще случаются ложноположительные результаты (т. е. проба показывает наличие болезни сердца при фактическом ее отсутствии), возможно, из-за меньшего размера коронарных артерий, что может повлиять на точность показаний.

 

Эхокардиография

Что это такое? Создание динамического изображения сердца и кровеносных сосудов с помощью звуковых волн (ультразвука). Изображение получается намного более детальным, чем рентгенограмма грудной клетки, и позволяет получить представление о направлении и скорости кровотока по артериям.

Для чего назначается? Для диагностики различных нарушений в работе сердца, в том числе снижения его функции, увеличения размера, клапанных пороков. Эхокардиограмма отображает размер и форму сердца, его сократительную функцию, имеющиеся повреждения сердечной мышцы и нарушение кровотока в сердце. На ней также будут видны случаи закупорки сосудов, пораженных атеросклерозом. Эхокардиограмма часто используется для определения фракции выброса, т. е. доли объема крови в желудочках, выбрасываемой за одно сокращение.

Где проводится? Как правило, в диагностической лаборатории для амбулаторных больных кардиологического отделения медицинского учреждения.

Метод эхокардиографии основан на применении высокочастотных, не воспринимаемых человеческим ухом звуковых волн, называемых ультразвуком. Метод возник еще в 1950-х годах и с тех пор был значительно усовершенствован; в настоящее время возможно получение четких двухмерных (и даже трехмерных) изображений. В них обычно включены данные, полученные с помощью особого типа ультразвукового исследования (допплеровской системы), показывающего скорость кровотока в сердце и кровеносных сосудах. Стандартные ультразвуковые системы обычно дают двухмерную черно-белую картинку сосудов, тогда как допплеровский аппарат позволяет получить цветное изображение. Эхокардиография совершенно безболезненна и не имеет известных рисков и побочных эффектов.

 

Трансторакальная эхокардиография

Стандартная эхокардиография называется трансторакальной. Датчик, передающий и принимающий ультразвуковые колебания, обрабатывается специальным гелем для улучшения проводимости звука и прижимается к груди пациента (см. рис. 3.4). Излучаемые датчиком звуковые волны не слышны и не чувствуются. К телу пациента также крепятся электроды для одновременной регистрации электрокардиограммы. Пациент лежит, дышит медленно, задерживает дыхание по просьбе медработника, проводящего процедуру. Звуковые сигналы, отражающиеся от поверхности сердца, преобразуются в двухмерное изображение, которое выводится на монитор. Процедура может занять до сорока пяти минут. Также существует метод чреспищеводной эхокардиографии; это инвазивная процедура, дающая более четкое изображение сердца и нередко используемая для обнаружения тромбов в отделах сердца (подробнее об этой процедуре читайте в соответствующем разделе данной главы).

Рисунок 3.4. Пациент, проходящий процедуру трансторакальной эхокардиографии, смотрит на монитор, в то время как оператор прижимает датчик к его груди. Фотография Герберта Р. Смита

Стресс-эхокардиография

Нагрузочная эхокардиография, или стресс-эхокардиография, похожа на традиционную пробу с физической нагрузкой (обсуждалась ранее). Сначала снимается стандартная эхокардиограмма. Затем подключенный к аппарату ЭКГ пациент выполняет упражнения с возрастающей интенсивностью, обычно на беговой дорожке. Сразу же после этого он ложится на кушетку и еще раз проходит процедуру эхокардиографии, чтобы врач мог сравнить динамику сердца до и после физической нагрузки. Вся процедура занимает от полутора до двух часов. Стресс-эхокардиография иногда проводится с применением препаратов для стимуляции сердца, если физическая нагрузка может быть небезопасна для пациента.

Ультразвуковое исследование сонных артерий

УЗИ широко применяется для обследования сонных артерий на предмет образования атеросклеротических бляшек. В частности, оно используется для измерения толщины стенки сосудов (этот показатель называется толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий) и для определения скорости кровотока в артерии. ТКИМ указывает на возможное поражение сонных артерий атеросклерозом, определяет вероятность будущего коронарного события или инсульта и улучшается при снижении уровня ХС ЛНП. Скорость кровотока в артерии позволяет врачу определить локализацию атеросклеротической бляшки, поскольку возрастает при сужении просвета сосуда вследствие атеросклероза.

Трехмерная эхокардиография

В последние годы более быстрые и мощные компьютерные процессоры создали предпосылки для развития трехмерной эхокардиографии. Технология продолжает развиваться, но на данном этапе она уже позволяет зафиксировать датчик в одном положении, пока вращающаяся головка получает серию двухмерных изображений, которые реконструируются в трехмерный образ на экране или распечатке. Самые современные датчики способны сканировать в трех измерениях, но технология вы ведения этих данных на экран еще нуждается в доработке. Помимо изучения трехмерного изображения врач может выбрать отдельные двухмерные планы для более подробного исследования.

Контрастная эхокардиография

Контрастная эхокардиография – стремительно развивающийся метод диагностики, подразумевающий внутривенное введение контрастного вещества (микроскопических пузырьков) в кровь пациента. Контрастное вещество гораздо лучше отражает ультразвуковые волны, чем ткани организма человека, поэтому при введении в кровоток в малых концентрациях значительно улучшает визуализацию сердца и сосудов. Чаще всего в качестве контраста используется тщательно взболтанный физиологический (солевой) раствор, хотя существуют и другие коммерческие контрастирующие агенты. Контрастная эхокардиография безопаснее и дешевле ряда новейших методов медицинской визуализации с применением радиоактивных веществ или специализированного оборудования. Недостаток данного метода состоит в том, что микроскопические пузырьки недолго сохраняются в кровотоке и относительно небольшое их количество достигает зоны, интересующей врача.

 

Радионуклидная диагностика

Что это такое? Различные методики получения трехмерных высокоразрешающих изображений кровотока, структуры и функции сердца путем введения в кровь небольшого количества радиоактивных частиц.

Для чего назначается? Для диагностики ишемической болезни сердца, обнаружения поврежденных участков миокарда и оценки состояния сердечной мышцы.

Где проводится? В больнице.

Радионуклидная диагностика – высокоспециализированная область исследований. Как правило, только больницы располагают необходимыми ресурсами для приобретения и содержания сложного оборудования и радионуклидов. Радионуклидная диагностика отличается от других методов медицинской визуализации, поскольку дает представление о том, как работает сердце, а не толь ко о том, как оно выглядит. Метод можно сочетать с компьютерной томографией (КТ) и магнитно-резонансной томографией (МРТ) (подробнее о КТ и МРТ читайте в соответствующих разделах данной главы). Потенциальное преимущество радионуклидного исследования по сравнению со стандартной КТ состоит в том, что оно минимизирует контакт с радицацией. Небольшое количество радиоактивных соединений проникает в организм через иглу, введенную в вену, и попадает в ткани сердца, где создает излучение, обнаруживаемое специальными камерами. Через несколько дней в организме не остается и следа от радиоактивного вещества. Степень радиоактивного воздействия на пациента в зависимости от процедуры составляет от одной до тринадцати годовых доз фонового облучения. Повторные исследования могут увеличить суммарное воздействие радиации. Радионуклидную диагностику также называют радионуклидной ангиографией, радионуклидной вентрикулографией или радионуклидной сцинтиграфией; данные виды обледований показывают деятельность различных камер сердца; выявляют поврежденные ткани и оценивают кровоснабжение сердечной мышцы.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)

ОФЭКТ часто используется для проведения специализированных нагрузочных проб, которые еще называют кардиологическими стресс-тестами, радионуклидными стресс-тестами, многовходовой артериографией или таллиевым сканированием сердца. В кровь пациента вводится препарат, меченный радиоактивным химическим элементом типа таллия или технеция. Радиоизотоп проникает в сердечную мышцу и испускает гамма-лучи, регистрируемые специальной гамма-камерой, которая записывает двухмерное изображение. Такие нагрузочные пробы используются для определения перфузии миокарда, т. е. снабжения сердечной мышцы кислородом и питательными веществами, и позволяют обнаружить возможные очаги поражения тканей вследствие ишемической болезни сердца.

Перед процедурой пациент какое-то время должен воздерживаться от курения, приема пищи и напитков, содержащих кофеин. Сначала проводится обычный нагрузочный тест: регистрация ЭКГ при выполнении упражнений на тренажере. Затем пациенту в кровь вводится препарат с радиоизотопом, и он продолжает заниматься в течение нескольких минут, чтобы изотоп достиг сердца. Процедура также может проводиться с применением препарата, имитирующего воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу. Затем проводится сканирование в гамма-камере, и через три-четыре часа пациент возвращается для повторного обследования, на этот раз в состоянии покоя (см. рис. 3.5). Вся процедура занимает в общей сложности около четырех-пяти часов. Сканирование сердца в состоянии покоя можно провести и до теста с нагрузкой, что существенно сократит общую продолжительность процедуры. Возвращаться к обычной деятельности, как правило, можно сразу же после окончания процедуры.

Рисунок 3.5. Пациент во время процедуры таллиевого сканирования лежит неподвижно, в то время как аппарат перемещается вокруг него. Фотография Герберта Р. Смита

 

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ)

Процедура ПЭТ в чем-то схожа с однофотонной эмиссионной КТ, но вместо излучения непосредственно измеряемых гамма-лучей радиоизотопы для ПЭТ излучают позитроны. Позитроны, по сути представляющие собой антиматерию, в клетках организма соединяются с электронами и аннигилируют, преобразуясь в два гаммакванта, направленных противоположно друг от друга. ПЭТ-сканер представляет собой полое кольцо, регистрирующее гамма-лучи. Данные, полученные с многочисленных противоположно расположенных датчиков, реконструируются в трехмерное изображение. Радиоизотопы для ПЭТ имеют короткий период полураспада, и для их приготовления требуется дорогостоящий аппарат под названием циклотрон, поэтому использование данной технологии ограничено только особыми случаями. ПЭТ также может быть использована для оценки перфузии миокарда, т. е. снабжения сердца кислородом и питательными веществами, и для различения «замершей» (временно не функционирующей, но способной к восстановлению деятельности) и отмершей ткани сердца.

 

Сверхскоростная компьютерная томография

Что это такое? Метод использования рентгеновских лучей для получения динамического трехмерного изображения сердца и сосудов с возможностью синхронизации данных с показаниями аппарата ЭКГ. Электроннолучевая КТ – разновидность сверхскоростной компьютерной томографии, позволяющая получать семнадцать сканов в секунду. Системы многоспиральной КТ представляют собой самую современную и быструю технологию, дающую еще более детальные динамические изображения.

Для чего назначается? Для оценки риска развития ишемической болезни сердца путем определения кальциевых отложений или атеросклеротических бляшек в коронарных артериях.

Где проводится? В больнице.

Сколько времени занимает? Около десяти – пятнадцати минут.

Сверхскоростная компьютерная томография весьма полезна для получения очень подробных изображений сердца и коронарных артерий и проведения скрининга коронарного кальция. Скрининг коронарного кальция показывает наличие отложений кальция в коронарных артериях, которые могут быть признаком атеросклероза. Результат скрининга – индекс кальцификации коронарных артерий (ИККА) – помогает оценить риск будущего коронарного события. Новейшие исследования показывают, что ИККА позволяет выявлять пациентов с умеренным риском коронарного события, хотя пациенты, не имеющие симптомов болезни сердца, обычно не проходят данной диагностической процедуры в рамках стандартного обследования. Ее использование в стандартном обследовании – вопрос спорный (отчасти из-за высокой стоимости процедуры). Кроме того, у пожилых людей обширные кальциевые отложения могут быть естественным возрастным явлением, не связанным с атеросклерозом.

Риск развития рака вследствие контакта с радиацией при проведении сверхскоростной компьютерной томографии относительно низок, хотя уровень радиации в данном случае выше по сравнению с электронно-лучевой КТ. Доза радиации при скрининге коронарного кальция сравнима с дозой фонового облучения, получаемой человеком в процессе обычной жизнедеятельности на протяжении одного года. На время процедуры пациент снимает с себя все ювелирные украшения и ложится на подвижный стол, на котором перемещается внутрь большой полой трубы. Голова остается за пределами аппарата. Одновременно с КТ снимается ЭКГ. Оператор аппарата КТ общается с пациентом по внутренней связи и время от времени просит его задержать дыхание. В процессе работы аппарат издает щелкающие и жужжащие звуки.

КТ-ангиография

КТ-ангиография – это относительно недавно разработанная технология, при которой пациенту внутривенно вводится контрастное вещество, после чего КТ-сканер создает трехмерное изображение сердца. КТ-ангиография считается менее инвазивной альтернативой стандартной коронарной ангиографии, при которой используется катетер (смотрите раздел о катетеризации сердца далее в этой главе). Данная методика применяется преимущественно при жалобах на атипичные боли в груди (возможно, не связанные с сердечным приступом) у пациентов с низким сердечно-сосудистым риском, чтобы исключить из вероятных причин болезненных ощущений заболевания сердца. Кроме того, при наличии симптомов сердечного заболевания и положительных результатов нагрузочного теста у пациента с низким риском болезней сердца КТ-ангиография может быть назначена с целью избежать инвазивной ангиографии. Данный метод диагностики также может использоваться при наличии болезни сердца для определения степени закупорки коронарных сосудов.

Во время процедуры КТ-ангиографии параллельно снимается ЭКГ. Инъекция контрастного вещества может вызывать небольшое повышение температуры или легкую тошноту. Контрастное вещество содержит йод, который иногда вызывает аллергическую реакцию. Перед процедурой рекомендуется воздержаться от употребления пищи и питья, а после нее необходимо пить много жидкости, чтобы вымыть из организма контрастное вещество. Радиоактивное воздействие во время процедуры сопоставимо с дозой естественного фонового облучения за пять лет. Процедура занимает от двадцати минут до часа.

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Что это такое? Компьютеризованный метод сканирования с применением радиоволн и мощного магнита.

Для чего назначается? Для диагностики ишемической болезни сердца, определения степени поражения миокарда после инфаркта, выявления врожденного порока сердца, кардиомиопатии (увеличения сердца), сердечной недостаточности, заболеваний перикарда (тканевой оболочки, окружающей сердце), опухолей и клапанных пороков сердца.

Где проводится? В больнице или в отделении диагностики медицинского центра.

Сколько времени занимает? От получаса до часа.

Сканер МРТ представляет собой полый цилиндрический аппарат длиной около 180 см с туннелем во всю длину. Сканеры размещаются в специально оборудованных помещениях, экранирующих магнитное поле аппарата. Никаких посторонних металлических предметов в помещении быть не должно, поэтому необходимо заранее предупредить медперсонал о наличии кардиостимулятора, ортопедических штифтов или других металлических имплантатов. Все ювелирные изделия, монеты и одежду с металлическими застежками придется оставить за пределами помещения, где размещен сканер. Кредитные карты также брать с собой не стоит, поскольку сканер может повредить их магнитную ленту. Во время процедуры пациент ложится на стол и заезжает внутрь туннеля. Чтобы не исказить изображение, в процессе сканирования лучше не двигаться и не разговаривать. Будьте готовы к шуму: прибор беспрестанно гудит и щелкает. Если вы замечали за собой склонность к клаустрофобии, заранее сообщите об этом врачу, возможно, вам дадут мягкое успокоительное. Некоторые современные МРТ-сканеры открыты со всех сторон или позволяют проводить вертикальное сканирование.

Сканер создает изображения срезов, обычно более четкие и детальные, чем изображения, полученные при КТ; кроме того, при МРТ возможно создание трехмерных изображений. МРТ в отличие от КТ не требует использования радиоактивных веществ и не несет в себе никакого риска. Для получения более качественного изображения пациенту могут ввести контрастное вещество, например гадолиний, не содержащее йода и способное вызвать легкий озноб. МРТ используется для оценки проб с нагрузкой, при которых пациент получает препарат, стимулирующий воздействие физической нагрузки на сердце. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может применяться для исследования кровеносных сосудов и определения атеросклеротических бляшек. Это неинвазивная альтернатива стандартной ангиографии (смотрите соответствующий раздел данной главы), обычно не входящая в рамки стандартного обследования. Рекомендуется, как правило, юным пациентам, имеющим врожденные аномалии коронарных артерий. В последние годы практикуется экспериментальное использование МРТ высокого разрешения для оценки динамики атеросклеротических бляшек; оно также может применяться для изучения состава бляшек и определения вероятности их разрыва.

 

Инвазивные тесты дают врачу дополнительную информацию, необходимую для постановки диагноза и назначения лечения. Некоторые из описанных в данном разделе процедур подразумевают применение катетеризации сердца, при которой длинная тонкая трубка вводится в артерию или вену и направляется через кровоток к сердцу. Ангиография, ставшая возможной благодаря появлению катетеризации сердца, – распространенная инвазивная диагностическая процедура, дающая рентгенографические изображения сердца и кровеносных сосудов. Ангиография обычно назначается в том случае, когда планируется какая-то медицинская процедура, например хирургическая операция или чрескожное коронарное вмешательство (расширение закупоренной артерии специальным катетером) (подробнее о перечисленных процедурах читайте в главе 5). Такие методы позволяют врачу установить точный диагноз, определить степень развития болезни, принять решение о необходимости хирургического или терапевтического вмешательства и запланировать требуемые процедуры. Иногда чрескожное коронарное вмешательство проводится сразу же после обнаружения закупорки во время диагностической процедуры; в других случаях оно назначается на отдельное время. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование обычно проводится одновременно с другими процедурами, подразумевающими катетеризацию сердца, для получения дополнительной информации об атеросклеротических бляшках внутри артерий. Электрофизиологическое обследование проводится при наличии аритмии для установления ее причины и выбора оптимального метода лечения.

 

Чреспищеводная эхокардиография

Что это такое? Процедура похожа на трансторакальную эхокардиографию (трансторакальная эхокардиография обсуждалась ранее в одном из разделов данной главы), за тем исключением, что миниатюрный датчик вводится в пищевод.

Для чего назначается? Для получения более четкого изображения по сравнению с трансторакальной эхокардиографией. Для исследования камер сердца на наличие тромбов, потенциально способных переместиться по кровотоку в другие внутренние органы.

Где проводится? В больнице или диагностическом отделении медицинского центра.

Сколько времени длится? Около полутора часов.

Это единственная из рассмотренных в данном разделе диагностических процедур, проводящаяся без катетеризации. По сравнению со стандартной эхокардиограммой снимки получаются исключительно четкими, поскольку передатчик находится ближе к сердцу и обзор не закрывают легкие. Пациента просят воздержаться от приема пищи и питья в течение четырех – шести часов перед процедурой. В медицинском учреждении ему внутривенно вводится успокоительное и проводится местная анестезия в области горла. Аппарат ЭКГ отслеживает работу сердца. Медработник, проводящий процедуру эхокардиографии, вводит в горло пациента зонд, представляющий собой гибкую трубку, который необходимо проглотить. Во время продвижения зонда по пищеводу могут возникнуть ощущение дискомфорта и естественный позыв к рвоте. Как только зонд достигнет места назначения, неприятные ощущения прекратятся. Можно закрыть глаза и расслабиться. Возможно, зонд будут вращать, чтобы получить изображения под разными углами. В конце процедуры зонд извлекут из пищевода, замерят пульс и артериальное давление. После процедуры в течение какого-то времени, возможно, будет побаливать горло или чувствоваться дискомфорт при глотании.

 

Катетеризация сердца

Что это такое? Метод исследования сердца, его сосудов, клапанов и мышечной стенки с помощью катетера – длинной тонкой трубки, которая вводится в артерию или вену в локтевой или паховой области (см. рис. 3.6). Катетер проводится по кровотоку к сердцу с помощью проволочного направителя, который впоследствии извлекается наружу.

Для чего назначается? Катетеризация сердца имеет много показаний: исследование ишемического поражения сердца, в том числе определение причин боли в груди и выявление постинфарктных осложнений, а также исследование врожденных пороков сердца, состояния мышечной стенки и клапанов. Она может применяться в ходе электрофизиологического обследования для изучения аритмии или совместно с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием для определения стадии образования атеросклеротических бляшек внутри артерий (о внутрисосудистом ультразвуковом исследовании читайте в последнем разделе данной главы). На основе катетеризации сердца также проводятся чрескожные коронарные вмешательства – инвазивные процедуры, направленные на восстановление просвета закупоренных артерий (см. главу 5).

Рисунок 3.6. Катетер представляет собой длинную тонкую трубку, позволяющую врачу исследовать состояние сердечно-сосудистой системы пациента изнутри. Специальные катетеры могут иметь на конце крошечные инструменты и миниатюрные видеокамеры, а также применяться для доставки лекарственных препаратов или контрастного раствора в нужный орган. Фотография Герберта Р. Смита

Перед процедурой. В течение шести часов до процедуры необходимо воздерживаться от приема пищи и питья. Непосредственно при проведении катетеризации сердца пациент иногда бодрствует, чтобы выполнять инструкции медицинского персонала, а в остальных случаях ему разрешается заснуть. В любом случае врачи и медсестры беспрестанно наблюдают за пациентом на протяжении всей процедуры. Ощущение дискомфорта она практически не вызывает. Примерно за час до проведения манипуляций пациенту дается мягкое успокоительное типа диазепама («Valium»), чтобы помочь ему расслабиться. Ставится капельница с физраствором и медпрепаратами. Перед процедурой врач обсуждает с пациентом ее риски и преимущества.

Во время процедуры. Катетеризация сердца обычно проводится амбулаторно, чаще всего в специализированной лаборатории. Лаборатория для катетеризации оборудована рентгенографическим аппаратом – рентгеноскопом, видеомонитором, аппаратом ЭКГ и другой контрольной аппаратурой. Некоторые лаборатории оснащены автоматической камерой, перемещающейся вокруг стола; в других используется стационарная камера, а стол перемещается. Лаборатории для проведения катетеризации сердца оснащены всем необходимым для оказания экстренной кардиологической помощи. Врачи, медсестры и технический персонал работают в хирургических халатах, перчатках и масках.

Электроды от аппарата ЭКГ крепятся к груди пациента. На участке кожи, где будет вводиться катетер, удаляется волосяной покров и проводится дезинфекция. Сейчас в большинстве случаев катетер вводят в бедренную артерию в области паха. Стерильные салфетки, наложенные на область вокруг места введения, могут закрыть пациенту обзор и помешать наблюдать за происходящим. Вводится препарат для местной анестезии. Как только требуемая область утрачивает чувствительность, делается небольшой надрез до кровеносного сосуда. При введении катетера может чувствоваться несильное давление. Врачи наблюдают на видеомониторе за перемещением катетера по артериям и доводят его до сердца или коронарных артерий. Если во время проведения этой процедуры возникнет боль в груди, следует незамедлительно сообщить об этом медицинскому персоналу.

Процедура занимает от тридцати минут до двух часов в зависимости от количества необходимых тестов. После извлечения катетера артерию прижимают пальцем или специальным устройством до прекращения кровотечения. Недавно были разработаны современные приспособления, помогающие закрыть кровеносный сосуд и сокращающие время обязательного нахождения пациента в лежачем положении.

После процедуры. Даже если катетеризация сердца проводилась в отделении для амбулаторных больных, после нее пациент несколько часов будет находиться в послеоперационной палате под наблюдением. Рука или нога, на которой делался надрез, в течение двух – шести часов должна быть выпрямлена и неподвижна. Медсестры регулярно проверяют пульс и артериальное давление, а за сердцебиением следит аппарат ЭКГ. При необходимости дается обезболивающее, а на место введения катетера накладывается холодный компресс. Врач сообщает результаты обследования.

По возвращении домой необходимо следовать всем письменным рекомендациям, полученным в больнице. Возможно, сразу нельзя будет садиться за руль. Если врач не даст других указаний, к обычной деятельности можно возвращаться уже на следующий день. Место надреза еще несколько дней будет немного побаливать. Следует обратиться к врачу, если ранка начнет кровоточить или появятся признаки воспаления: отек, покраснение, усиление боли, нагноение, повышение температуры тела. Под кожей может появиться уплотнение, но постепенно оно исчезнет.

Рисков у этой процедуры мало, они редко бывают серьезными; осложнения случаются менее чем у 2 % пациентов. Иногда на месте надреза образуется гематома, но со временем она рассасывается. Среди прочих рисков отмечаются повреждение артерии на месте прокола, смещение атеросклеротической бляшки или тромба катетером, аллергические реакции на контрастное вещество и вызванные катетером травмы, которые в крайне редких случаях могут привести к аритмии или сердечному приступу.

 

Ангиография

Что это такое? Ангиография, включающая в себя аортографию, артериографию, коронарную ангиографию, легочную ангиографию и вентрикулографию, – это рентгеновское исследование сердца и кровеносных сосудов во время катетеризации сердца. После подведения катетера к месту назначения через него в сердце вводится контрастный раствор, содержащий йод, благодаря чему сердце и близлежащие структуры становятся видимыми на рентгеновском снимке. В зависимости от местоположения катетера исследуются разные области, в том числе аорта (главный кровеносный сосуд, переносящий кровь от сердца во все ткани организма) и аортальный клапан (аортография), коронарные артерии (артериография), кровеносные сосуды легких (легочная ангиография) и нижние камеры (желудочки) и клапаны сердца (вентрикулография).

Для чего назначается? Различные виды ангиографического исследования служат разным целям. Коронарная ангиография проводится для диагностики ишемической болезни сердца путем определения местоположения атеросклеротических бляшек. Аортография позволяет врачу выявить аномалии аорты и оценить состояние аортального клапана. Легочная ангиография может быть назначена для изучения врожденного порока сердца или легочной эмболии (закупорки артерий, несущих кровь от сердца к легким). Вентрикулография дает возможность обнаружить аномалии сердечных сокращений. Другие сосуды, например сосуды рук или ног либо сосуды, несущие кровь к мозгу или конкретным органам, также могут быть исследованы с помощью ангиографии.

Перед процедурой. При наличии аллергий или опыта негативной реакции на контрастный раствор с йодом врач может назначить пациенту другие препараты, уменьшающие вероятность возникновения аллергической реакции во время процедуры.

Во время процедуры. При введении контрастного раствора может отмечаться небольшое повышение температуры, возможно, возникнет тошнота. Обычно эти ощущения проходят через несколько секунд. Если этого не произошло, нужно сообщить врачу, который введет препарат для быстрого снятия неприятных симптомов. Иногда у пациентов, ранее не имевших аллергии на йод, во время проведения процедуры ангиографии может внезапно проявиться повышенная чувствительность к этому веществу. Время от времени обследуемого просят задержать дыхание, дышать глубоко или покашлять. Задержка дыхания во время создания снимка улучшает качество изображения, а кашель способствует перемещению контраста по камерам сердца и сосудам. Примерная доза радиации при ангиографии с катетеризацией варьируется, но обычно сравнима с дозой естественного фонового облучения, полученной за период от одного до трех лет.

После процедуры. В течение восьми часов после процедуры необходимо обильное питье для выведения контрастного раствора из организма. Рацион питания остается без изменений, если врач не даст иных указаний.

 

Электрофизиологическое исследование

Что это такое? Электрофизиологические исследования оценивают состояние электропроводящей системы сердца во время катетеризации. С помощью катетера в камеры сердца доставляются электроды, где они стимулируют различные участки проводящей системы сердца. Цель процедуры заключается в том, чтобы выявить точную причину нерегулярных сердцебиений, или аритмии, воссоздав ее в контролируемых условиях, для выбора оптимальной стратегии лечения.

Для чего проводится? Для того чтобы в случае необходимости объяснить аритмию, тахикардию, перенесенную остановку сердца и обмороки.

Во время процедуры. Коронарный катетер обычно вводится в бедренную вену в области паха. Во время процедуры сердцебиение временами будет учащаться, замедляться, прерываться. Изменение сердечного ритма во время процедуры – явление нормальное, но при возникновении болей в груди или иного дискомфорта следует немедленно сообщить врачу. Процедура может занять до шести и более часов. Иногда во время диагностического обследования сразу проводится и медицинское вмешательство, например катетерная абляция.

После процедуры. Пациенту назначается постельный режим на период от двух до шести часов. Все это время непрерывно ведется запись ЭКГ.

 

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Что это такое? Метод получения изображения артерии в поперечном разрезе с использованием ультразвука во время катетеризации сердца. На кончике катетера находится миниатюрный ультразвуковой датчик, испускающий звуковые волны изнутри кровеносного сосуда.

Для чего назначается? Внутрисосудистое ультразвуковое исследование почти никогда не проводится как самостоятельная процедура и редко используется в целях диагностики. Обычно оно осуществляется одновременно с какой-то инвазивной процедурой, например чрескожным коронарным вмешательством, и предоставляет сведения о размере атеросклеротической бляшки внутри артерии и степени закупорки сосуда. В отличие от ангиографии внутрисосудистое ультразвуковое исследование позволяет увидеть саму бляшку. В последние годы этот метод экспериментально применяется для определения того, какие бляшки вероятнее всего оторвутся и приведут к сердечному приступу, а также для регистрации изменений в размере бляшек. Данная процедура значительно дороже ангиографии.

Во время процедуры. Катетер обычно вводится через бедренную артерию в паховой области. Процедура занимает от получаса до часа.

После процедуры. Пациенту назначается постельный режим на три – шесть часов.

* * *

В первых трех главах книги мы говорили о том, как развивается атеросклероз, что можно сделать для его профилактики и предотвращения ишемической болезни сердца и каковы методы определения риска его развития. В следующих двух главах мы рассмотрим основные формы атеросклероза и доступные методы лечения.