Одна из основных функций крови состоит в доставке кислорода к тканям и органам нашего тела. Само сердце питается кислородом из крови, прокачиваемой по коронарным артериям (см. рис. 4.1). При развитии атеросклероза ток крови и кислорода по артерии уменьшается из-за формирования бляшки, сужающей ее просвет. Недостаточное снабжение кровью и кислородом какого-либо органа или участка ткани принято называть ишемией. Если дефицит испытывает сердечная мышца, то говорят об ишемической болезни сердца, или ишемии миокарда. Это заболевание имеет множество последствий в зависимости от степени закупорки коронарных артерий. В некоторых случаях ишемия вызывает необратимое повреждение органов и тканей. Такое повреждение называют инфарктом, т. е. омертвением участка ткани. Омертвение тканей сердца называют инфарктом миокарда, или сердечным приступом.
Рисунок 4.1. Коронарные артерии, расходящиеся от аорты, обеспечивают кровью различные участки сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Ишемия и даже инфаркт бывают незаметными, т. е. пациент не испытывает никаких симптомов сердечного заболевания. По данным Американской ассоциации сердца, ежегодно 195 тысяч человек переносят сердечный приступ, даже не подозревая об этом. Повреждения вследствие бессимптомного инфаркта миокарда обычно обнаруживаются позже на электрокардиограмме. В других случаях закупорка коронарных артерий может никак не проявляться в состоянии покоя, но вызывать острую боль в груди во время физической нагрузки или стресса. Боль в груди, возникающая только при физическом или эмоциональном напряжении, называется стабильной стенокардией и указывает на то, что при повышенных нагрузках сердце не получает достаточного количества кислорода.
Ишемическая болезнь может иметь разные стадии в зависимости от размера и местоположения закупоривающих сосуды бляшек, плотности кровеносных сосудов и количества закупоренных артерий. Атеросклеротическая бляшка может разорваться и образовать тромб (см. рис. 4.2), блокирующий кровоток. Образование тромба называется тромбозом. Бляшка, имеющая наибольшую вероятность разрыва, называется нестабильной. Как правило, к сердечному приступу приводят не те бляшки, которые полностью перекрывают ток крови по артерии. Нестабильные бляшки могут давать меньшую степень закупорки, или стеноза, но они наполнены липидами и более склонны к разрыву по причине того, что ядро окружено лишь тонким слоем клеток, или из-за истончения краев бляшки.
Рисунок 4.2. Кровь циркулирует по просвету здоровой артерии (вверху). После образования атеросклеротической бляшки ток крови сокращается (по центру). Если образуется тромб, артерия закупоривается (внизу). Иллюстрация Герберта Р. Смита
Общим термином «острый коронарный синдром» обозначается совокупность патологических реакций организма. Сюда относится боль в груди вследствие ишемии миокарда, возникающая либо без физической нагрузки (в состоянии покоя), либо при снижающейся интенсивности нагрузки (со временем даже небольшое физическое напряжение начинает вызывать боль). В это же понятие включены нестабильная стенокардия, при которой боль в груди возникает внезапно и иногда в состоянии покоя, а также две формы инфаркта миокарда, или сердечного приступа. Во время инфаркта миокарда (в отличие от нестабильной стенокардии) клетки сердца отмирают из-за дефицита кислорода, что приводит к необратимому повреждению сердечной мышцы. Две формы инфаркта миокарда дифференцируются по степени постинфарктного поражения тканей, которая определяется по результатам ЭКГ. Во многих случаях электрокардиограмма позволяет установить вероятность полной блокировки движения крови по артерии.
У многих людей атеросклероз развивается без клинических симптомов сердечного заболевания, таких как стенокардия или инфаркт миокарда. В некоторых случаях субклинического (бессимптомного) атеросклероза наличие атеросклеротических бляшек устанавливается в результате медицинского обследования, а многие пациенты так и не узнают о степени развития своего заболевания. (Более подробно о возникновении и развитии атеросклероза читайте в главе 1.) Очень часто к моменту появления сбоев в работе сердца атеросклероз уже достигает той стадии, когда поражены не одна, а несколько основных коронарных артерий. Вот почему так важно контролировать факторы риска и вести здоровый образ жизни до того, как возникнут симптомы болезни сердца.
Как уже говорилось в главе 2, у женщин сердечные заболевания обычно развиваются на десять лет позже, чем у мужчин. Проявления этих заболеваний у них тоже несколько отличаются (отчасти из-за меньшего объема сердца и артерий). У женщин первым симптомом болезни сердца часто становится боль в груди, в то время как у мужчин – инфаркт миокарда. Во многих случаях женщины дольше страдают приступами стенокардии, прежде чем у них возникает инфаркт миокарда. Им более свойственно откладывать обращение к врачу с подозрением на сердечный приступ. Это может быть связано с тем, что они хуже осведомлены о своем риске развития заболеваний сердца и позже начинают связывать возможные симптомы инфаркта миокарда с сердечными причинами. Тем не менее сердечные приступы у женщин, как правило, дают более тяжелые осложнения, чем у мужчин, поэтому любая задержка медицинского вмешательства может иметь негативные последствия. Боль в груди – это наиболее частый симптом сердечного приступа как у мужчин, так и у женщин, но у женщин чаще возникают менее распространенные симптомы, такие как одышка, тошнота, усталость и боль в нижней челюсти. Получение необходимых знаний помогло бы женщинам лучше подготовиться к принятию мер в случае возникновения симптомов болезни сердца.
В данной главе описываются основные проявления атеросклероза, первые три раздела посвящены ишемической болезни сердца: стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда. Четвертый раздел освещает атеросклероз периферических сосудов, затрагивающий сосуды ног и рук. В пятом разделе мы поговорим об ишемическом заболевании сонных и мозговых артерий, питающих головной мозг, которое может привести к ишемическому инсульту или транзиторной ишемической атаке (микроинсульту). Все эти проявления атеросклероза обусловлены нарушением поступления крови и кислорода к жизненно важным тканям вследствие стеноза (сужения просвета артерии) или разрыва бляшки, что приводит к острому сердечно-сосудистому событию. Кроме того, атеросклероз может развиться в почечных артериях и вызывать их стеноз, а также способствовать формированию аневризмы аорты (местного расширения сосуда), которая может разорваться и вызвать внезапную сердечную смерть.
Каждый раздел данной главы объясняет, что происходит в организме при той или иной форме ишемии, какие действия необходимо предпринять при возникновении симптомов, как будет диагностироваться заболевание и какими методами, возможно, будет лечиться. Окончательную стратегию лечения врач подбирает с учетом многих факторов, в том числе стадии развития атеросклероза и общего состояния здоровья пациента. В данной главе коротко рассматриваются возможные обследования и процедуры. Более подробно все методы диагностики были рассмотрены в главе 3. В главе 5 детально обсуждаются сердечные препараты и наиболее распространенные способы лечения атеросклероза, включая чрескожные коронарные вмешательства с шунтированием или стентированием либо без этих операций.
Стабильная стенокардия
Клиническая картина и причины
Стабильной стенокардией называется боль в области груди, возникающая из-за ишемии миокарда преимущественно при физической нагрузке. Спровоцировать боль также могут эмоциональный стресс, прием пищи (из-за отвода крови к желудку и кишечнику), низкие температуры. Стабильная стенокардия указывает на то, что при повышенных нагрузках на сердце оно в недостаточной степени снабжается кислородом. Чаще всего ее причиной становятся атеросклеротические бляшки, уменьшающие приток крови к сердцу. Кроме того, она может быть связана с вазоконстрикцией, или мышечным сокращением стенок сосуда. Атеросклероз приводит к уменьшению просвета артерии либо за счет непосредственного повреждения ее стенки, либо стимулируя выделение веществ, вызывающих сужение сосудов. Низкие температуры также заставляют сосуды сужаться. Очень часто приступ стабильной стенокардии случается во время подъема в гору в холодную погоду, после того как человек плотно поел.
Стенокардия – распространенный признак ишемической болезни сердца, хотя не у всех пациентов с этим заболеванием наблюдаются боли в области груди. По данным Американской ассоциации сердца, девять миллионов американцев страдают стабильной стенокардией. Ежегодно регистрируется около 500 тысяч новых случаев. Примерно у 18 % пациентов со стенокардией случается сердечный приступ. Женщины с большей вероятностью испытывают боль в груди как первый симптом болезни сердца, у них дольше продолжаются приступы стенокардии до наступления инфаркта миокарда.
Стабильную стенокардию чаще описывают как ощущение дискомфорта, чем как явную боль. Пациенты жалуются на то, что что-то давит, не дает дышать, или просто на тяжесть в области груди. В некоторых случаях стенокардия проявляется онемением или жжением. Чаще всего дискомфорт возникает непосредственно за грудиной, хотя нередко боль отдает во внутреннюю поверхность левой руки. Бывает, что ощущение дискомфорта распространяется на обе руки, спину, плечи и нижнюю челюсть. Стенокардию, возникающую после приема пищи, иногда ошибочно принимают за несварение желудка, изжогу, гастроэзофагеальный рефлюкс.
Приступ стабильной стенокардии обычно начинается с легкого дискомфорта и длится не более пяти минут. Обычно он проходит за пять – пятнадцать минут либо после отдыха, либо после приема лекарства, например нитроглицерина (см. главу 5). Боль в груди, не прекращающаяся после отдыха или приема нитроглицерина либо не связанная с физическим напряжением, может оказаться симптомом нестабильной стенокардии. У одних пациентов приступ стенокардии всегда начинается после небольшой физической нагрузки, у других он то возникает при физическом напряжении, то нет.
Диагностика и лечение
Почувствовав боль или дискомфорт в груди после физической нагрузки, не следует игнорировать эти симптомы или думать, что достаточно просто отдохнуть. Необходимо проконсультироваться с врачом и пройти медицинское обследование. Стабильная стенокардия не относится к числу неотложных состояний и не требует вызова скорой медицинской помощи. При возникновении сомнений и малейшего подозрения на сердечный приступ немедленно отправляйтесь в больницу. В противном случае во время планового визита врач оценит ваши факторы риска болезней сердца (см. главу 2). Первый шаг к лечению стабильной стенокардии – контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, таких как повышенное артериальное давление, курение и высокий уровень холестерина. Врач, скорее всего, порекомендует вам изменить образ жизни – правильно питаться и больше двигаться, возможно, назначит какие-то препараты. У пациентов со стенокардией во многих случаях наблюдаются повышенный уровень холестерина и другие факторы сердечно-сосудистого риска. Как уже говорилось в предыдущих главах, при наличии подтвержденной болезни сердца, в том числе стабильной стенокардии, очень важно достичь уровня ХС ЛНП ниже 100 мг/дл для снижения риска будущих коронарных событий. Если врач определит очень высокий сердечно-сосудистый риск, то целевой уровень ХС ЛНП будет как минимум ниже 70 мг/дл.
Врач, возможно, проведет пробу с нагрузкой для подтверждения ишемической болезни сердца (см. главу 3). Результаты ЭКГ в состоянии покоя при стабильной стенокардии во многих случаях не выходят за пределы нормы. Стресс-тест с ЭКГ, эхоКГ или радионуклидное исследование позволят врачу определить наличие ишемии, возникающей при нагрузках. Во многих случаях стабильную стенокардию лечат только медикаментами и коррекцией образа жизни. Поскольку характерное для стенокардии несоответствие между притоком крови к сердцу и его потребностью в ней может быть вызвано совокупностью факторов, врач может назначить несколько типов лекарственных препаратов. Чаще всего для лечения стенокардии и профилактики будущих коронарных событий применяются нитраты (нитроглицерин), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, аспирин и статины (подробнее о сердечных препаратах читайте в главе 5). Нитраты и блокаторы кальциевых каналов по способу действия относятся к сосудорасширяющим препаратам. Бета-блокаторы уменьшают потребность сердца в кислороде и замедляют сердцебиение. Если препараты не снимают симптомы или неинвазивные методы диагностики указывают на возможность тяжелого стеноза коронарных артерий, врач может направить пациента на инвазивное обследование методом коронарной ангиографии (см. главу 3) и назначить такие процедуры, как чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование (см. главу 5).
Нестабильная стенокардия
Клиническая картина и причины
Нестабильная стенокардия, как подсказывает сам термин, менее предсказуема, чем стенокардия, вызываемая физической нагрузкой. Для ее возникновения необязательно наличие стабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия характеризуется ощущением дискомфорта в грудной клетке, возникающим в состоянии покоя или при прогрессивно уменьшающейся интенсивности физического напряжения. Боль может появляться после минимального напряжения и длится обычно более двадцати минут. Отдых и прием нитроглицерина, как правило, не приносят облегчения. Если в прошлом случались приступы стабильной стенокардии, то усиление дискомфорта, увеличение продолжительности и частоты приступов могут быть признаками нестабильной стенокардии.
Нестабильная стенокардия нередко предшествует сердечному приступу. Она относится к неотложным состояниям и требует немедленного обращения за медицинской помощью. Нестабильная стенокардия считается острым коронарным синдромом, указывающим на тяжелую ишемию миокарда и недостаточное насыщение сердца кислородом. В медицинском учреждении врачи постараются определить, является ли ваша боль в груди сигналом о протекающем в данный момент сердечном приступе. Результаты ЭКГ и анализ крови покажут, имеются ли в тканях сердца необратимые повреждения (смотрите раздел о диагностике и методах лечения нестабильной стенокардии). Если необратимые повреждения не обнаружатся, то боль в груди будет классифицирована как нестабильная стенокардия и признак развивающейся ишемической болезни сердца.
Нестабильная стенокардия указывает на более высокую степень тяжести ишемии миокарда, чем стабильная стенокардия, но менее высокую, чем наблюдается при сердечном приступе. При нестабильной стенокардии атеросклеротические бляшки достаточно велики, чтобы значительно сократить ток крови по артерии, либо бляшка могла прорваться и привести к образованию тромба, частично закупорившего сосуд. В обоих случаях поступление кислорода в сердце существенно уменьшается, что приводит к сильной боли в области груди. Кроме того, одной из причин приступа нестабильной стенокардии может быть вазоконстрикция (сужение кровеносных сосудов) в результате атеросклероза.
Стенокардия Принцметала (вариантная)
Вариантная стенокардия – редкая разновидность стенокардии, возникающая независимо от наличия атеросклероза коронарных артерий. Внезапный спазм вызывает сильное сокращение коронарной артерии, приводя к резкому дефициту кислорода в сердечной мышце. Такой спазм отличается от типичной вазоконстрикции. Он значительно интенсивнее и локализован в одной конкретной точке артерии, а не распространен по более продолжительному участку. Симптомы вариантной стенокардии обычно возникают в состоянии покоя и не связаны с физическим напряжением или эмоциональным стрессом. Боль острая, может сопровождаться обмороком. Приступы обычно случаются в период от полуночи до восьми часов утра и иногда объединяются в группы по два или три с интервалом от тридцати минут до часа. Вариантная стенокардия, как правило, наблюдается в более молодой возрастной группе, чем стабильная и нестабильная стенокардия, и нередко среди заядлых курильщиков. ЭКГ во время приступа вариантной стенокардии показывает картину специфической аномалии, благодаря которой и ставится точный диагноз. Для облегчения симптомов обычно принимается нитроглицерин. В некоторых случаях пациентам прописывают блокаторы кальциевых каналов, а вот бета-блокаторы и аспирин способны ухудшить состояние пациента (см. главу 5). Врачи настоятельно рекомендуют всем пациентам бросить курить, но при склонности к вариантной стенокардии особенно важно выполнить эту рекомендацию.
Диагностика и лечение
При поступлении в больницу пациента с острой болью в области груди врачи в первую очередь должны исключить сердечный приступ. Перед госпитализацией проводится кардиологическое обследование. Делается ЭКГ и берется кровь на анализ. Эти процедуры, вероятнее всего, будут проводиться еще несколько раз во время всего периода пребывания в больнице, чтобы отслеживать любые возможные изменения состояния. На ЭКГ цикл сокращения сердечной мышцы делится на сегменты Р, QRS и Т в соответствии с разными этапами систолы (см. рис. 3.2 в главе 3). По сегменту ST оценивается ишемия миокарда. При остром инфаркте миокарда отмечается выраженный подъем сегмента ST, это указывает на то, что данный участок сердца не получает крови и что одна из коронарных артерий, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая разновидность сердечного приступа именуется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST), при котором необходимо как можно скорее восстановить кровоснабжение сердца.
Если сегмент ST снижен, это может указывать на острую ишемию и лишь на частичную закупорку коронарных артерий. Иногда сегмент ST не повышен, но в нем могут наблюдаться изменения, предполагающие высокий риск осложнений или иного коронарного события. В обоих случаях такая разновидность сердечного приступа называется инфарктом миокарда без подъема ST (ИМБП ST). Инфаркт миокарда без подъема ST и нестабильная стенокардия – серьезные случаи, требующие медицинского вмешательства. Врач выберет либо агрессивный метод лечения, назначив на самое ближайшее время инвазивное вмешательство, либо консервативный метод, сначала выписав лекарства и отложив инвазивные методики на более поздний срок. Отличить один из этих острых коронарных синдромов от другого помогут результаты анализа крови. Они укажут на наличие отмерших участков миокарда. При нестабильной стенокардии уровни ферментов сердца обычно нормальны, тогда как при инфаркте миокарда без подъема ST они чаще всего повышены и указывают на отмирание клеток. В анализе крови определяется уровень тропонина Т или I и креатинкиназы, выделяемых в кровь при отмирании тканей сердца. В зависимости от результатов ЭКГ и анализа крови может быть назначена проба с нагрузкой при выписке из больницы или на более позднее время.
Пациентов с нестабильной стенокардией обычно госпитализируют, скорее всего, в отделение кардиологии и назначают постельный режим с постоянной регистрацией ЭКГ. Пациент также может получать дополнительный кислород через маску. При отсутствии непереносимости для профилактики тромбоза незамедлительно назначается аспирин и дается постоянно в течение неограниченного времени. Другие препараты для предотвращения тромбоза (антитромботические) также будут назначены внутривенно или перорально. Также внутривенно или перорально пациент может получать препараты для ослабления болей в груди и уменьшения потребности сердца в кислороде (противоишемические препараты). При неослабевающих болях в груди может применяться морфин. В случае необходимости пациенту назначат препараты для улучшения функции левого желудочка – камеры сердца, отвечающей за кровоснабжение всего организма. Также может быть проведена липидоснижающая терапия статинами. Помимо снижения уровня холестерина статины защищают от будущих коронарных событий при приеме сразу же после острого коронарного события. Широкомасштабные клинические испытания показали, что высокие дозы статинов способны снижать риск смерти, повторного коронарного события и необходимости инвазивных процедур при приеме в течение ближайших сорока восьми часов после острого коронарного события.
После приема необходимых медикаментов пациент с нестабильной стенокардией вместе с врачом будет делать выбор между ранней инвазивной стратегией и более консервативным подходом. При выборе в пользу ранней инвазивной стратегии врач как можно скорее назначит катетеризацию сердца, как правило, в пределах четырех-двадцати четырех часов с момента госпитализации, чтобы установить степень закупорки артерий с помощью ангиографии (см. главу 3). По возможности за ангиографией немедленно последует реваскуляризация (восстановление нормального кровотока в пораженном сосуде) путем чрескожного коронарного вмешательства или в случае необходимости операции коронарного шунтирования (см. главу 5). При выборе более консервативного подхода врач подождет результатов медикаментозного лечения и, убедившись в том, что его достаточно для предотвращения будущих болей в груди, назначит неинвазивную пробу с нагрузкой. Инвазивные обследования и процедуры будут отложены на более позднее время. Иногда выбор метода лечения зависит от возможностей медицинского учреждения, поскольку в небольших больницах не всегда имеется лаборатория катетеризации сердца.
Если пациента госпитализируют с нестабильной стенокардией и не назначат инвазивных процедур, то в течение как минимум суток за ним будут наблюдать. При выписке врач, скорее всего, напомнит о важности контролирования факторов сердечно-сосудистого риска для профилактики будущих коронарных событий (см. главу 2). Возможно, выпишут липидоснижающие статины, бета-блокаторы, гипотензивные препараты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, аспирин либо другие препятствующие образованию тромбов препараты.
Инфаркт миокарда
Клиническая картина и причины
В большинстве случаев инфаркт миокарда провоцируется разрывом атеросклеротической бляшки, в результате чего коагулирующие ферменты крови проникают в стенку сосуда. В ответ начинают объединяться тромбоциты и образуется тромб, полностью или частично закупоривающий артерию. Кроме того, пораженные атеросклерозом сосуды становятся плотными и неэластичными, склонными к сужению, что еще больше сокращает кровоток. При сердечном приступе, или инфаркте миокарда, сердце испытывает такой дефицит кислорода, что его ткани начинают отмирать.
Вот почему так важны своевременные меры во время сердечного приступа. Любая задержка может увеличить риск повреждения сердца и уменьшить шансы на благополучный исход. К сожалению, в некоторых случаях при сердечном приступе сердце очень скоро начинает сокращаться в смертельно опасном ритме, который называется фибрилляцией желудочков, и человек внезапно умирает вскоре после появления первых симптомов (подробнее об аритмии читайте в главе 6). Однако, по данным Американской ассоциации сердца, почти две трети пациентов с острым инфарктом миокарда переживают его. В противном случае половина пациентов умирают еще до приезда в больницу. Подозрение на сердечный приступ является неотложным состоянием и требует немедленной транспортировки пациента в стационар. Время имеет решающее значение для предотвращения дальнейшего отмирания тканей и развития смертельно опасной аритмии.
Более чем в 60 % случаев пациенты с сердечным приступом испытывают классические симптомы нарушения сердечной деятельности в течение нескольких дней или недель до самого события (см. рис. 4.3). К таким симптомам относится нестабильная стенокардия, сопровождающаяся затрудненным дыханием и постоянным чувством усталости. Среди классических сигналов сердечного приступа у мужчин и женщин можно назвать боль, потливость, тошноту, ощущения, похожие на несварение или изжогу, слабость до потери сознания. Распознать сердечный приступ можно по частоте болей в груди, их продолжительности и интенсивности, невозможности снять симптомы с помощью отдыха или нитроглицерина. Боль (как правило, очень сильная, порой невыносимая) может длиться от получаса до нескольких часов. Мужчины часто сообщают об уменьшении боли после отдыха.
Рисунок 4.3. Классические тревожные сигналы сердечного приступа. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Женщины чаще жалуются на нетипичную боль в груди, например волнообразные ощущения стесненного дыхания. Основными симптомами у женщин могут быть слабость, вялость, одышка или тошнота, а также ощущения вдыхания холодного воздуха. Во многих случаях женщины позже начинают связывать эти симптомы с сердечным приступом и чаще мужчин откладывают обращение к врачу в этот критический период. Их симптомы также могут быть менее острыми. В результате многие женщины живут с невыявленными болезнями сердца и не получают своевременного лечения.
Иногда употребление кокаина может вызывать острую боль в груди, изменения на ЭКГ и ишемию миокарда у людей, не имеющих симптомов атеросклероза коронарных артерий. Под воздействием кокаина возрастает потребность сердца в кислороде, сокращаются кровеносные сосуды и сгущается кровь. В некоторых случаях кокаин может спровоцировать сердечный приступ, в других – вызывать симптомы, имитирующие его. Риск наиболее высок через час после попадания кокаина в организм, после чего стремительно уменьшается. Иногда вызванные кокаином боли в груди вообще не имеют отношения к сердцу и могут быть связаны с болезненным раздражением мембраны, окружающей легкие.
Действия во время сердечного приступа
Боль в груди продолжительностью более двадцати минут может указывать на сердечный приступ или нестабильную стенокардию и требует немедленной доставки пациента в больницу. Если вы почувствовали боль в середине груди, отдающую в плечи, шею или руки и сопровождающуюся тошнотой или предобморочным состоянием, или вам не хватает воздуха, вы начали сильно потеть, немедленно отправляйтесь в больницу или вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не надо думать о том, что тревога окажется ложной и вам будет стыдно.
Зная, куда обратиться, если у вас или кого-то из ваших близких случится сердечный приступ, вы выиграете время. Планируйте заранее. Обзвоните больницы рядом с домом и местом работы и выясните, где можно получить круглосуточную кардиологическую помощь. При наличии сердечного заболевания необходимо найти ближайшее медицинское учреждение с лабораторией для катетеризации сердца и возможностью проведения чрескожного коронарного вмешательства или шунтирования. Некоторые машины скорой помощи, особенно в крупных городах, оснащены оборудованием для проведения необходимых обследований и введения препаратов, сдерживающих развитие симптомов до прибытия в больницу. Не теряйте время, в таких ситуациях на счету каждая минута.
Диагностика и лечение
По прибытии в больницу у пациента берется кровь на анализ и снимается ЭКГ для подтверждения сердечного приступа и выбора оптимального метода лечения. По возможности ЭКГ сделают еще в машине скорой помощи, а в больнице проведут повторное обследование или назначат постоянный мониторинг ЭКГ. Повышенный уровень ферментов сердца тропонина Т или I и креатинкиназы указывает на отмирание тканей сердца и инфаркт миокарда. Подъем сегмента ST на электрокардиограмме говорит о том, что коронарная артерия, скорее всего, полностью закупорена бляшкой или тромбом. Такая форма сердечного приступа называется инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМП ST). Если подъем сегмента ST отсутствует, то это указывает на высокую степень ишемии, но коронарные артерии, вероятнее всего, закупорены лишь частично. Эту форму сердечного приступа называют инфарктом миокарда без подъема ST (ИМПБ ST).
Пациентам с ИМП ST требуется немедленная реваскуляризация, т. е. восстановление кровоснабжения сердца. Добиться этого можно с помощью введения препаратов, разрушающих тромбы, проведения инвазивной процедуры восстановления просвета сосудов либо сочетанием этих методов. Факторы, определяющие выбор между тромболитической терапией и инвазивной процедурой, а также то, какую инвазивную процедуру проводить (чрескожное коронарное вмешательство или операцию шунтирования), рассматриваются в главе 5.
ИМПБ ST можно лечить либо агрессивно, инвазивными методами (путем чрескожного коронарного вмешательства или операции шунтирования), либо консервативно, назначив сердечные препараты и неинвазивные диагностические процедуры для определения необходимости инвазивных стратегий. При более высоком риске предпочтение отдается инвазивному подходу к лечению.
При наличии обеих форм сердечного приступа госпитализированный пациент получит целый ряд сердечных препаратов. Он как можно скорее примет аспирин и будет принимать его на протяжении неограниченного срока для профилактики тромбоза. Ему также будут назначены другие внутривенные или пероральные препараты, препятствующие образованию новых тромбов, например клопидогрель или внутривенно гепарин. Будут назначены препараты, снимающие боли в груди, поскольку боль стимулирует нервную систему, которая и без того испытывает повышенные нагрузки из-за сердечного приступа. Пациент может получить ряд препаратов для уменьшения нагрузки на сердце и улучшения его кровоснабжения: нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Могут быть назначены и другие препараты в зависимости от конкретного ущерба, причиненного сердцу, или при наличии постинфарктных осложнений.
Если не возникнет никаких осложнений, после операции шунтирования пациент, как правило, остается в больнице на срок от четырех до семи дней. После чрескожного коронарного вмешательства его выписывают обычно на следующий день. При выписке ему подробно рассказывают о важности здорового образа жизни для контролирования факторов сердечно-сосудистого риска (см. главу 2). Ему также могут быть прописаны различные препараты, в том числе статины для снижения уровня липидов, гипотензивные средства, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов и антикоагулянты, если он их еще не принимает.
Сердце после инфаркта миокарда
После сердечного приступа на месте отмерших клеток сердца образуется рубцовая ткань. Этот процесс длится около одного месяца. В некоторых случаях инфаркт миокарда стимулирует формирование коллатерального кровообращения. Когда артерия закупорена, образуется система более мелких сосудов для обеспечения кровотока в обход закупорки (см. рис. 4.4). Коллатеральное кровообращение в какой-то степени облегчает состояние пациентов с сердечными заболеваниями, образуя альтернативный канал кровоснабжения миокарда. Каждый человек рождается с коллатеральными сосудами, но не у всех они реализуют свои функции. В некоторых случаях коллатеральное кровообращение по каким-то причинам не развивается. Аэробные упражнения иногда помогают стимулировать этот процесс.
Рисунок 4.4. Природа компенсирует сокращение кровотока по закупоренным артериям, создавая пути коллатерального кровотока – сеть более мелких сосудов и капилляров, огибающую место закупорки. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Повреждение сердца при сердечном приступе может стать причиной хронической стенокардии или других долгосрочных осложнений. Самые распространенные – аритмия, т. е. нарушение сердечного ритма, и сердечная недостаточность, при которой сердечная мышца не способна полностью удовлетворять потребность организма в кислороде. Аритмия возникает более чем в 90 % случаев сердечного приступа, часто в первые сутки после него. Риск развития сердечной недостаточности повышается, если возникает дисфункция левого желудочка – повреждение нижней камеры сердца, отвечающей за выталкивание крови из сердца. Примерно в 30 % случаев инфаркт миокарда приводит к сердечной недостаточности. Во многих случаях аритмию и сердечную недостаточность можно корректировать медикаментами. В главах 6 и 7 обсуждаются различные формы данных нарушений в работе сердца, а также возможные способы их лечения.
Как уже говорилось в главе 2, после инфаркта миокарда риск инсульта или повторного сердечного приступа значительно возрастает. Поэтому очень важно следить за своим здоровьем и держать под контролем факторы сердечно-сосудистого риска. Необходимо соблюдать все рекомендации врача, принимать все назначенные препараты и постепенно под медицинским наблюдением приступать к программе правильного питания и физических упражнений. Кроме того, из содержания главы 5 вы узнаете о реабилитации после сердечно-сосудистого события.
Атеросклероз периферических сосудов
Клиническая картина и причины
Атеросклероз периферических сосудов (АПС) – это заболевание артерий, обеспечивающих кровью периферийные ткани (например, нижние конечности). Чаще все го он поражает ноги. У многих пациентов с АПС также обнаруживается ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротические бляшки, препятствующие нормальному притоку крови к ногам, обычно появляются в одном из двух участков (см. рис. 4.5). В первом случае закупориваются брюшная аорта, главная артерия брюшной области, или подвздошные артерии в паховой области, что затрудняет кровоснабжение нижних конечностей. Эта разновидность заболевания называется аортоподвздошной окклюзией, или синдромом Лериша (в честь французского хирурга, впервые ее описавшего). В другом случае закупориваются бедренные артерии. У некоторых людей закупорки возникают во всех указанных местах. Кроме того, атеросклеротические бляшки могут образовываться в артериях ниже колен и в сосудах верхних конечностей. Как и при ишемической болезни сердца, пораженные атеросклерозом артерии становятся неэластичными и более склонными к сужению, что еще больше ограничивает кровоток по сосудам.
Рисунок 4.5. Типичная картина атеросклеротического поражения брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Болезнь, как правило, развивается постепенно от умеренного стеноза (слева) до полной обструкции (справа). Иллюстрация Герберта Р. Смита
Примерно восемь миллионов человек в США страдают атеросклерозом периферических сосудов. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая повышенный уровень холестерина и гипертонию, также способствуют развитию АПС (подробнее о факторах риска рассказывалось в главе 2). Особенно увеличивают риск курение и диабет. Примерно 90 % пациентов с симптомами АПС курят или курили в прошлом. Продолжать курить при наличии АПС – это значит увеличивать риск развития критической ишемии нижних конечностей и их ампутации.
Основной симптом АПС – перемежающаяся хромота, т. е. боль, усталость или дискомфорт в ногах, возникающие, например, при ходьбе и проходящие в состоянии покоя. Как и стабильная стенокардия, перемежающаяся хромота указывает на то, что мышцы не получают достаточного количества кислорода при повышении физической нагрузки. В большинстве случаев симптомы развиваются постепенно. При аортоподвздошной окклюзии боль обычно локализуется в ягодицах и бедрах. Пациенты часто жалуются на боль в икрах – следствие поражения сосудов в нижней части ног. Болевые ощущения также возникают в лодыжках, ступнях, плечах, бицепсах или предплечьях в зависимости от местоположения стеноза (сужения артерий). Симптомы обычно возникают при ходьбе с определенной скоростью, на определенное расстояние или в гору и, как правило, проходят после нескольких минут отдыха. При наличии АПС человек не может ходить так же быстро или так же долго, как при его отсутствии. Спазмы в икрах или бедрах, возникающие в ночное время, иногда ошибочно принимают за перемежающуюся хромоту, но они не являются симптомом АПС и вообще не имеют никакого отношения к данному заболеванию.
При усугублении АПС хромота усиливается, ходьба становится проблематичной. В конечном итоге боль начинает беспокоить пациента даже в состоянии покоя. Боль в состоянии покоя называется критической ишемией конечностей и характеризуется атрофией (разрушением) мышечной и жировой ткани ног, постоянной их холодностью, выпадением волос, бледностью или синюшностью кожи и утолщением или ломкостью ногтей на ногах. Кожный покров нижних конечностей становится очень чувствительным к боли, а в конечном итоге возможно развитие трофических язв на ногах и гангренозных изменений.
Диагностика и лечение
АПС обычно диагностируется на основании вышеописанных симптомов. Кроме того, врач может определить локализацию бляшки, проведя визуальный осмотр конечностей и измерив пульс в разных участках ног. В том месте, где артерия частично закупорена, могут быть слышны шумы, пульс в ноге или ступне ниже места стеноза может быть слабым или вообще отсутствовать. Для подтверждения диагноза АПС часто используется легко определяемый лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ). В норме артериальное давление в области лодыжки выше давления в плечевой артерии руки. У здорового человека соотношение этих показателей, или лодыжечно-плечевой индекс, составляет 1,0 и выше. Прогрессирующее сужение просвета артерий нижних конечностей вследствие атеросклероза снижает артериальное давление в лодыжках и уменьшает ЛПИ. Для определения индекса может быть использован портативный датчик допплеровского УЗИ. У пациентов с перемежающейся хромотой ЛПИ обычно составляет от 0,5 до 0,8, а при тяжелой форме ишемии ног опускается ниже 0,5.
Чтобы определить, какое расстояние может пройти пациент до возникновения симптомов, проводится нагрузочная проба с измерением ЛПИ в покое и после нагрузки. Возможна параллельная регистрация ЭКГ. Неинвазивные методы медицинской визуализации с применением эхокардиографии, магнитно-резонансной ангиографии и КТ-ангиографии позволяют получить изображение периферических артерий и определить степень закупорки сосудов бляшками. Перед инвазивной реваскуляризацией периферических сосудов может быть проведена коронарная ангиография, поскольку у пациентов с АПС часто наблюдается атеросклероз коронарных артерий и отмечается высокий показатель коронарных событий (подробнее о методах диагностики рассказывалось в главе 3).
Одна из целей лечения АПС состоит в предупреждении будущего сердечно-сосудистого события, поэтому решающее значение имеют коррекция и контролирование факторов сердечно-сосудистого риска, включая высокий уровень холестерина, курение и повышенное артериальное давление. При оценке сердечно-сосудистого риска пациента АПС считается эквивалентом фактора коронарного риска, поскольку у многих пациентов с АПС в дальнейшем случается коронарное событие. Таким образом, пациентам с АПС следует иметь уровень ХС ЛНП менее 100 мг/дл, а лучше менее 70 мг/дл или еще ниже (подробнее о факторах риска читайте в главе 2). Врач может прописать антитромбоцитарные препараты для профилактики тромбоза, чтобы уменьшить риск сердечного приступа или инсульта. Другая цель лечения состоит в ослаблении симптомов перемежающейся хромоты.
В настоящее время в США сертифицированы два препарата, использующиеся в лечении данного заболевания: цилостазол и пентоксифиллин (см. главу 5). Программы лечебной физкультуры под наблюдением медперсонала также уменьшают симптомы АПС в исследованиях и повышают устойчивость к физическим нагрузкам.
Пациентам с критической ишемией конечностей необходимы реваскуляризация тромболитиками (препаратами, разрушающими тромбы), чрескожное вмешательство со стентированием закупоренных сосудов или без него либо операция шунтирования для восстановления кровоснабжения и предотвращения потери конечности (подробнее о препаратах и хирургических процедурах читайте в главе 5). Те же процедуры могут быть назначены при перемежающейся хромоте, если медикаментозное лечение не принесет желаемого результата.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Клиническая картина и причины
Инсультом называется нарушение мозгового кровообращения с повреждением тканей мозга. Около 15–20 % инсультов происходят в результате кровоизлияния, когда разрывается мозговая артерия и кровь изливается в мозг либо в пространство между мозгом и черепом. Геморрагический инсульт обычно не связан с атеросклерозом. Примерно в 80–85 % случаев происходит ишемический инсульт. Его причина – нарушение мозгового кровообращения вследствие закупорки сосуда, обычно тромбом (см. рис. 4.6). Тромб может образоваться из-за разрыва атеросклеротической бляшки в мозговой артерии либо в сонной или позвоночной артерии в области шеи. Тромб также может сформироваться в сердце или другой части тела и переместиться по кровотоку в мозговую артерию и закупорить ее. Перемещающийся по кровотоку сгусток крови называется эмболом (в отличие от тромба, который остается на месте). Достаточно всего четырех минут кислородного голодания из-за прекращения кровоснабжения, чтобы нервные клетки мозга – нейроны – начали отмирать. Сокращение кровоснабжения не причинит вреда нейронам при условии, что кровоток будет полностью восстановлен в течение нескольких часов.
Рисунок 4.6. Распространенные формы атеросклеротической болезни крупных артерий, снабжающих кровью головной мозг. В одном из этих мест может сформироваться тромб и разделиться на части, образовав эмбол, который переместится по кровотоку в мозговые сосуды и вызовет инсульт. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе повышенное артериальное давление, диабет, повышенный уровень холестерина и курение, увеличивают и риск ишемического инсульта. Наиболее распространенный из модифицируемых факторов риска инсульта – повышенное артериальное давление. Он имеет наиболее выраженное прямое воздействие на риск: повышает его в четыре – шесть раз. Ишемическая болезнь сердца также увеличивает вероятность инсульта, особенно при недавно перенесенном сердечном приступе или наличии сердечной недостаточности. Риск повторного инсульта высок у пациентов, недавно перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.
Симптомы инсульта возникают внезапно и зависят от того, какой участок мозга затронут. Самый распространенный симптом – головная боль. Паралич, т. е. слабость или бездействие руки, ноги или какого-то участка тела, например лица, – типичный признак инсульта. Нередко возникает нарушение речи из-за одностороннего паралича языка. В некоторых случаях снижается способность понимать речь или произносить слова. Реже встречается потеря чувствительности с одной стороны тела, пациент жалуется на онемение тканей. Возможны различные нарушения зрения, в том числе слепота на один глаз, помутнение или частичная утрата зрения (на левой или на правой стороне), диплопия, неспособность сосредоточить взгляд. Следствием нарушения мозгового кровообращения могут стать утрата чувства равновесия, помутнение сознания, головокружение. Инсульт может произойти в любой момент. Внезапное появление симптомов требует немедленного обращения за медицинской помощью.
Транзиторной ишемической атакой называется временное нарушение мозгового кровообращения из-за образования тромба. Пациент испытывает симптомы инсульта, но недолго, обычно не более пяти минут. При ТИА, в отличие от инсульта, симптомы полностью обратимы в течение двадцати четырех часов (они не вызывают необратимых повреждений). В силу краткосрочности симптомов многие пациенты откладывают обращение к врачу. Однако при возникновении признаков инсульта, даже кратковременных, необходимо обратиться в службу скорой медицинской помощи, поскольку невозможно самостоятельно отличить ТИА от инсульта на основании одних симптомов. Хотя ТИА не вызывает необратимых повреждений мозга, более одной трети пациентов впоследствии переживают инсульт. Если врач установит, что у вас была транзиторная ишемическая атака, он может назначить лечение для предотвращения будущего инсульта.
Диагностика и лечение
При возникновении симптомов инсульта необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью. В больнице в первую очередь обычно проводится компьютерная томография мозга, чтобы подтвердить, что у пациента ишемический инсульт, а не геморрагический или что-то иное. В случае подтвержденного ишемического инсульта пациент незамедлительно получает тромболитические препараты для разрушения тромбов и профилактики их образования. Тромболитическую терапию необходимо начать в течение трех часов (в некоторых больницах в течение четырех с половиной часов) после появления первых симптомов, поэтому не откладывайте звонок в службу скорой помощи, если заметили у себя признаки инсульта.
Также может быть проведено МРТ-сканирование для определения ишемического повреждения мозга. Если причиной инсульта окажется тромб, то будут проведены дополнительные исследования с целью определить возможное сужение или закупоривание артерий, особенно сонных, из-за наличия атеросклеротических бляшек. К таким исследованиям относятся УЗИ сонных артерий, магнитно-резонансная ангиография, КТ-ангиография или стандартная ангиография мозговой артерии (подробнее о диагностических методах читайте в главе 3). Может быть проведена электрокардиография, чтобы определить, не вызвано ли образование тромбов нарушения ми сердечного ритма. Эхокардиография, обычно чреспищеводная, позволит оценить сократительную функцию сердца или обнаружить тромбы в его артериях. Пациентам с транзиторной ишемической атакой могут быть назначены те же исследования для выяснения причины приступа.
При значительном сужении сонных артерий может быть назначена хирургическая операция по восстановлению просвета сосудов. Пациентов, перенесших инсульт или ТИА, со степенью закупорки артерий более 60 % могут направить на эндартерэктомию сонной артерии – хирургическую операцию по устранению бляшек в сонных артериях (см. главу 5). Более современный метод лечения – чрескожное вмешательство на сонной артерии со стентированием. К долгосрочным методам профилактики инсульта относятся прием антикоагулянтов и коррекция факторов риска, таких как гипертония. Как свидетельствуют результаты исследований, снижение уровня липидов с помощью статинов также уменьшает риск повторного ишемического инсульта или ТИА.
* * *
В следующей главе мы поговорим о вариантах терапевтического и хирургического лечения различных проявлений атеросклеротической болезни, рассмотренных в данной главе.