Многие из описанных в данной главе лекарственных средств используются также для лечения других заболеваний. Например, бета-блокаторы, снимающие боль при стенокардии, также снижают артериальное давление и применяются при аритмии, сердечной недостаточности и некоторых недомоганиях, не связанных с работой сердца.

В данной главе мы сосредоточим внимание на тех особенностях действия препаратов, которые важны с точки зрения лечения атеросклероза. В целом рассматриваемые в данном разделе препараты устраняют последствия нарушенного кровоснабжения сердца (противоишемические средства), защищают от повторных сердечно-сосудистых событий и развития сердечной недостаточности (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов), препятствуют образованию тромбов (антитромбоцитарные средства и антикоагулянты) и растворяют тромбы (тромболитические средства).

 

Противоишемические средства

Противоишемические препараты выполняют две основные функции: уменьшают потребность сердца в кислороде и увеличивают приток крови к сердцу. Разные классы противоишемических препаратов по-разному выполняют эти функции. Например, уменьшают частоту сердечных сокращений и снижают артериальное давление, или уменьшают интенсивность сердечных сокращений, или расширяют кровеносные сосуды. Иногда противоишемические препараты используют для устранения болей в груди при стенокардии и для облегчения симптомов после госпитализации при остром коронарном синдроме.

Нитраты

Нитраты, к группе которых относится нитроглицерин, принадлежат к числу традиционно применяющихся сердечных препаратов. И по сей день они широко используются в лечении стенокардии. Нитраты оказывают сосудорасширяющее действие. Хотя они действуют как на вены, так и на артерии, основной их эффект связан с расширением вен, что уменьшает нагрузку на сердце за счет улучшения кровообращения. Наиболее частое побочное действие нитратов – головная боль. Низкое артериальное давление может иметь неприятные последствия в пожилом возрасте. Нитраты способны вызвать значительное, иногда фатальное падение артериального давления у мужчин, принимающих силденафил («Viagra»); обязательно сообщите врачу, если принимаете этот препарат.

Нитраты доступны в нескольких формах. Это таблетированный нитроглицерин, пероральные препараты дли тельного действия, нитроглицерин в форме мази, нитроглицериновый пластырь, нитроглицериновый спрей и нитроглицерин для инъекций. При непрерывном приеме нитроглицерин в любой форме может утратить эффективность; развивается так называемая толерантность к нитроглицерину. Поэтому врачи назначают прием препарата с учетом ежесуточного перерыва в 12 часов. Чаще всего применяется нитроглицерин в таблетках под язык. Препарат начинает действовать через пять минут. Нитроглицерин в таблетках имеет свойство терять эффективность, особенно на свету, поэтому таблетки нужно хранить в оригинальной упаковке. Пероральные препараты длительного действия, в том числе изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат и нитроглицерин в таблетках пролонгированного действия, назначаются для приема от одного до трех раз в день. Нитроглицерин в виде мази наносится на бумажные полоски длиной от одного до пяти сантиметров, наклеиваемые на кожу обычно в области груди. Как правило, процедура проводится каждые четыре-шесть часов, препарат начинает действовать примерно через тридцать минут. Нитроглицериновый пластырь содержит нитроглицерин пролонгированного действия. Он остается на коже в течение двенадцати часов, затем на двенадцать часов, обычно на ночь, его снимают, чтобы предотвратить привыкание. Нитроглицериновый спрей применяется для нанесения капель на язык или под язык; вдыхать его нельзя. Нитроглицерин для инъекций применяется в больницах для ослабления болей в груди при остром коронарном синдроме.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы применяются в лечении стабильной стенокардии, для уменьшения нагрузки на сердце и ослабления боли при остром коронарном синдроме, а также в рамках долговременной терапии после инфаркта миокарда. Действие бета-блокаторов основано на уменьшении потребности сердца в кислороде. Они замедляют сердцебиение, снижают артериальное давление и уменьшают частоту сердечных сокращений в покое и во время физических нагрузок. При стрессе или физических нагрузках они блокируют нервные импульсы, стимулирующие сокращения сердца. Они способны уменьшать частоту и снижать интенсивность приступов стенокардии, повышают устойчивость сердца к физическим нагрузкам. При лечении стенокардии используются следующие бета-блокаторы: атенолол («Tenormin»), метопропол («Lopressor», «Toprol-XL»), надолол («Corgard») и пропранолол («Inderal»).

При госпитализации пациента с острым коронарным синдромом ему сначала вводят бета-блокаторы внутривенно, после чего назначают пероральный прием. После инфаркта миокарда бета-блокаторы значительно повышают шансы на успешное восстановление и могут приниматься в течение неограниченного срока. В частности, с этой целью назначаются атенолол, метопролол и пропранолол.

Бета-блокаторы подразделяются на кардиоселективные и некардиоселективные. Кардиоселективные воздействуют преимущественно на рецепторы в сердечной мышце. Некардиоселективные взаимодействуют с рецепторами как в сердце, так и в кровеносных сосудах и дыхательных путях. Решение в пользу той или иной группы бета-блокаторов принимается с учетом их побочных эффектов. Наиболее серьезные побочные эффекты – затрудненное дыхание и осложнение нарушений кровообращения. Поскольку кардиоселективные препараты точнее нацелены на работу сердца, они не оказывают такого влияния на кровеносные сосуды и дыхательные пути, как некардиоселективные бета-блокаторы. Следовательно, в невысоких дозировках кардиоселективные препараты с меньшей вероятностью приведут к усугублению астмы, бронхита или нарушения кровообращения в ногах и ступнях. Однако в более высоких дозировках данные препараты становятся менее «селективными» и могут привести к развитию вышеуказанных побочных эффектов.

Бета-блокаторы в целом имеют широкий спектр других возможных побочных эффектов, среди которых замедленное сердцебиение в состоянии покоя, холодные руки и ноги, эректильная дисфункция, заторможенность физических и психических реакций, усталость, депрессия, кошмары, нарушения памяти, желудочно-кишечные расстройства, снижение уровня сахара в крови у диабетиков (при этом они маскируют признаки низкого уровня сахара). Некоторые побочные эффекты со временем ослабляются, но если этого не произойдет и побочное действие будет отрицательно сказываться на качестве вашей жизни, попросите врача назначить другой бета-блокатор или скорректировать дозировку.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов оказывают сосудорасширяющее действие, препятствуя транспортировке кальция в клетки организма. Кальций играет важную роль в сокращении мышц. При снижении его концентрации в клетках мышцы стенок артерий расслабляются, соответственно усиливается приток крови к сердцу и снижается нагрузка на него. Разные блокаторы кальциевых каналов по-разному влияют на транспортировку кальция, поэтому их действие, положительное и отрицательное, тоже варьируется.

Для лечения стабильной стенокардии назначаются следующие блокаторы кальциевых каналов: амлодипин («Norvasc»), дилтиазем («Cardizem», «Dilacor XR», «Tiazac») и верапамил («Calan», «Covera-HS», «Isoptin», «Verelan»). Некоторые из данных препаратов хорошо сочетаются с нитратами или бета-блокаторами в ходе лечения стенокардии. Блокаторы кальциевых каналов, но не бета-блокаторы применяются для лечения вариантной стенокардии. Верапамил и дилтиазем можно назначать пациентам с острым коронарным синдромом или после сердечного приступа, если нет возможности остановить выбор на бета-блокаторах.

Некоторые блокаторы кальциевых каналов отрицательно влияют на биомеханику сердца. Вдобавок к расслаблению мышц в стенках сосудов они воздействуют на сердечную мышцу и замедляют сердцебиение, что отрицательно сказывается на состоянии пациентов с некоторыми нарушениями сердечной деятельности. Наиболее распространенные побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов – головная боль, низкое артериальное давление, головокружение, отечность, приливы, учащенное сердцебиение и запоры.

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов подавляют работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, отвечающей за регуляцию артериального давления и водно-солевого баланса в организме. Ингибиторы АПФ снижают синтез ангиотензина II, что приводит к различным последствиям, в том числе к расширению кровеносных сосудов. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов ингибируют рецепторы ангиотензина II, давая схожий эффект. Отдельным пациентам со стабильной или нестабильной стенокардией также назначают ингибиторы АПФ, поскольку некоторые широкомасштабные исследования показали их эффективность в долгосрочной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно велико их значение в предотвращении и лечении дисфункции левого желудочка – камеры сердца, выталкивающей обогащенную кислородом кровь в большой круг кровообращения. При инфаркте миокарда их незамедлительно вводят пациентам с дисфункцией или отказом левого желудочка либо с высоким риском из-за повышенного АД, диабета или болезни почек. Ингибиторы АПФ повышают шансы благополучного восстановления после сердечного приступа. К наиболее распространенным ингибиторам АПФ относятся каптоприл («Capoten»), эналаприл («Vasotec»), лизиноприл («Prinivil», «Zestril»), периндоприл («Aceon»), рамиприл («Altace», «Tritace») и трандолаприл («Mavik»). Препараты данной группы можно принимать в течение неограниченного срока. Среди наиболее распространенных побочных эффектов выделяется сухой кашель, развивающийся примерно у 10 % пациентов. К другим побочным эффектам относятся пониженное артериальное давление, повышенный уровень калия в крови и ухудшение некоторых нарушений в работе почек (хотя некоторые исследования показывают, что ингибиторы АПФ благотворно влияют на состояние пациентов с хронической болезнью почек).

Данных о применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов после сердечного приступа не так много, как данных о применении ингибиторов АПФ. Обычно первые назначаются при непереносимости последних. Они не вызывают сухого кашля.

 

Антитромбоцитарные средства

При разрыве атеросклеротической бляшки в месте поражения незамедлительно скапливаются тромбоциты, активируются белком под названием тромбин и начинают присоединяться друг к другу, образуя пробку. Этот процесс называется агрегацией тромбоцитов. Активация тромбоцитов стимулирует дальнейший синтез белков, продолжающих притягивать тромбоциты к пораженному участку, где вскоре образуется сгусток крови – тромб. Антитромбоцитарные препараты блокируют различные рецепторы, вызывающие активацию тромбоцитов.

Аспирин

Аспирин широко используется как болеутоляющее и жаропонижающее средство, но помимо этого он оказывает благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему. Он предотвращает образование тромбов, подавляя агрегацию тромбоцитов. Он также уменьшает воспаление и укрепляет стенки сосудов при атеросклерозе. Ежедневный прием аспирина рекомендован пациентам, перенесшим сердечный приступ, ишемический инсульт, преходящую ишемическую атаку или приступ нестабильной стенокардии, для предотвращения повторного события. Многим пациентам со стенокардией в дополнение к другим препаратам назначается ежедневный прием малых доз аспирина. Аспирин снижает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти при стабильной и нестабильной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда или ТИА, атеросклерозе периферических сосудов или перенесенном чрескожном вмешательстве. Аспирин также назначается пациентам с острым коронарным синдромом или инсультом немедленно при поступлении в больницу. Кроме того, в ходе клинических испытаний выявлено, что при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний аспирин защищает мужчин от сердечного приступа, а женщин – от ишемического инсульта. Следовательно, мужчинам и женщинам с высоким риском первичного инфаркта миокарда или инсульта часто рекомендуется принимать аспирин в целях профилактики. Однако здоровым людям с низким риском такие рекомендации не даются.

Основной побочный эффект аспирина – желудочно-кишечные кровотечения и расстройства. Кроме того, в незначительной степени возрастает риск геморрагического инсульта. Риск кровоизлияния зависит от дозировки препарата. Хотя аспирин продается без рецепта, не стоит принимать его регулярно без предварительной консультации с врачом. Рекомендованная суточная доза обычно составляет 81–325 мг.

Ингибиторы рецепторов АДФ

Клопидогрель («Plavix»), тиклопидин («Ticlid») и прасугрель («Effient») предотвращают агрегацию тромбоцитов, блокируя рецепторы АДФ (аденозиндифосфата), участвующие в свертывании крови. Из данного класса препаратов наиболее широко применяется клопидогрель. Он принимается перорально и назначается в случае аллергии на аспирин, а также может применяться в комбинации с ним. Клопидогрель может быть назначен для ежедневного приема пациентам после недавно перенесенного сердечного приступа или инсульта, чрескожного коронарного вмешательства или страдающим атеросклерозом периферических сосудов. Его также применяют в целях профилактики сердечного приступа, инсульта или снижения риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания. В больницах его часто назначают для про филактики тромбоза пациентам с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда, нередко в сочетании с аспирином. Основной риск, связанный с приемом клопидогреля, равно как и других препаратов, влияющих на свертывание крови, состоит в повышенной вероятности сильного кровотечения или внутреннего кровоизлияния, в редких случаях приводящего к смерти пациента.

Тиклопидин применяется для предотвращения повторного инсульта или ТИА при наличии аллергии на аспирин. Однако он имеет более высокий риск, чем клопидогрель, и назначается редко, только если лечение клопидогрелем не дает желаемого эффекта. Среди опасных побочных эффектов тиклопидина можно выделить аномальное снижение концентрации лейкоцитов, нарушение свертываемости крови и дисфункцию печени. При приеме тиклопидина регулярно проводится анализ крови. Не так давно прошел сертификацию прасугрель – еще один препарат данного класса, назначаемый для профилактики тромбоза пациентам с острым коронарным синдромом при проведении чрескожных коронарных вмешательств. Он считается более эффективным, чем клопидогрель, но при этом имеет более высокий риск сильного кровотечения.

Цилостазол

Цилостазол («Pletal») применяется для облегчения симптомов перемежающейся хромоты у пациентов с атеросклерозом периферических сосудов. Это один из немногих препаратов, одобренных к использованию с данной целью. Цилостазол ингибирует агрегацию тромбоцитов, расширяет кровеносные сосуды и удлиняет дистанцию ходьбы при атеросклерозе периферических сосудов. Положительный эффект цилостазола нередко начинает проявляться лишь после двух-трех месяцев приема. Среди наиболее распространенных побочных эффектов – головная боль, диарея, нарушения стула, уча щенное сердцебиение, головокружение. На действие цилостазола может повлиять, например, грейпфрутовый сок, поэтому их сочетать нельзя. Пациентам с перемежающейся хромотой также назначают пентоксифиллин («Trental»), не относящийся к классу антитромбоцитарных препаратов. Его действие основано на разжижении крови. Лечение цилостазолом считается предпочтительнее лечения пентоксифиллином.

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa

Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa представляют собой группу антитромбоцитарных препаратов, вводимых внутривенно и кратковременно. В исследованиях они уменьшают риск смерти и сердечного приступа у пациентов с острым коронарным синдромом. Как правило, их назначают пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском перед процедурой коронарной ангиографии или чрескожного вмешательства.

 

Антикоагулянты

В момент активации и агрегации тромбоцитов на месте разрыва атеросклеротической бляшки в крови формируется белок под названием тромбин, который стимулирует активацию тромбоцитов и расщепляет фибриноген с образованием фибрина, связывающегося с разрастающейся группой тромбоцитов. Фибрин прочно скрепляет тромбоциты между собой, и в результате формируется сгусток крови, или тромб. В целом антикоагулянты подавляют синтез или активность тромбина, что препятствует активации тромбоцитов и образованию тромба.

Гепарин

Гепарин может назначаться пациентам с острым коронарным синдромом, сердечным приступом и ишемическим инсультом для профилактики разрастания образовавшихся тромбов и формирования новых. Его можно применять для предотвращения тромбоза во время инвазивной процедуры, например чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования. Гепарин существует в двух формах. Нефракционированный гепарин получают из слизистой оболочки кишечника свиней или легких крупного рогатого скота. Он связывается с белком антитромбином, что приводит к инактивации тромбина и других белков, участвующих в свертывании крови. Эффект нефракционированного гепарина трудно предсказать, и его применение требует контроля состояния пациента с регулярными анализами крови. Он вводится внутривенно и обычно применяется не более сорока восьми часов, поскольку при более длительном применении увеличивается риск аномального снижения концентрации тромбоцитов. Низкомолекулярный гепарин получают путем химической модификации обычного гепарина, он состоит из молекул гораздо меньшего размера. Выпускается в удобной форме для инъекций и не требует столь тщательного контроля состояния пациента. Низкомолекулярный гепарин имеет меньший риск критического снижения концентрации тромбоцитов и в целом считается более удобным, безопасным и эффективным препаратом по сравнению с нефракционированным гепарином. Однако побочное действие последнего легко обратить с помощью другого препарата, протамина сульфата, тогда как при развитии побочного действия низкомолекулярного гепарина он не поможет.

Ингибиторы тромбина

Ингибиторы тромбина относятся к препаратам нового поколения и в некоторых случаях заменяют гепарин. Они выпускаются в форме раствора для инъекций и включают в себя два препарата: бивалирудин («Angiomax») и фондапаринукс («Arixstra»). Недавно был одобрен новый ингибитор тромбина для перорального приема, дабигатран («Pradaxa»), для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий).

Варфарин

Варфарин («Coumadin», «Jantoven») является наиболее широко используемым пероральным антикоагулянтом в США. Его получают из кумарина – вещества, содержащегося в некоторых растениях. Любопытно, что первоначально варфарин продавался как яд для крыс и мышей, а кумарин до сих пор применяется в этих целях. Варфарин токсичен для человека в дозах, многократно превышающих рекомендованные врачом. Действие данного антикоагулянта основано на инактивации витамина K в печени, что препятствует синтезу белков, необходимых для свертывания крови. Варфарин обычно назначают пациентам с искусственным сердечным клапаном или мерцательной аритмией. После перенесенного инфаркта миокарда его применяют при мерцательной аритмии, сердечной недостаточности, тромбах в сердце или наличии в анамнезе тромбоза вен либо легочных артерий.

 

Тромболитическая терапия

Если антитромбоцитарные средства и коагулянты применяются для предотвращения увеличения образовавшихся тромбов и формирования новых, то тромболитические, или фибринолитические, препараты расщепляют тромбы. Тромболитическая терапия назначается пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМП ST) или ишемическим инсультом. Она также показана пациентам с критической ишемией нижних конечностей. Цель терапии состоит в восстановлении кровоснабжения сердца, мозга или конечностей ради спасения как можно большей площади тканей.

При ИМП ST эффективность тромболитических препаратов наиболее высока в течение одного часа после появления первых симптомов. С каждым последующим часом расщеплять тромбы становится все сложнее, и через шесть часов препараты уже не помогут. При ишемическом инсульте тромболитики необходимо дать пациенту в течение трех часов (в некоторых больницах – в течение четырех с половиной часов) после возникновения симптомов. Тромболитические препараты вводятся путем инъекции. Осложнения, включая развитие кровотечения и геморрагического инсульта, возможны у небольшого процента пациентов. Могут быть назначены дополнительные препараты для профилактики внутренних кровотечений или повторной закупорки сосудов.

 

Чрескожными называются медицинские процедуры, позволяющие получить доступ к внутренним органам и тканям через небольшой прокол кожи. При атеросклеротической болезни чрескожные вмешательства дают возможность расширить просвет сосудов в нужных местах, используя введенный через кожу катетер (читайте раздел о катетеризации сердца в главе 3). Они считаются менее инвазивными, чем открытые хирургические операции, когда скальпелем делается большой надрез. Чрескожные вмешательства на коронарных артериях могут применяться при сердечном приступе, стабильной и нестабильной стенокардии в зависимости от степени закупорки сосудов и наличия симптомов. Чрескожные вмешательства могут проводиться и на других артериях, в том числе при лечении атеросклероза периферических сосудов.

 

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ)

С момента проведения первой операции в 1977 году ЧКВ, также называемое чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), стало широко практикуемой процедурой. Как правило, она считается оптимальным методом лечения ИМП ST при наличии в медицинском учреждении необходимого оборудования. Проводить ЧКВ пациентам с ИМП ST рекомендуется в течение полутора часов после поступления в больницу.

ЧКВ в срочном порядке проводится пациентам с сердечным приступом, но в других случаях может осуществляться и планово. Процедура ЧКВ может быть назначена пациентам с нестабильной или стабильной стенокардией, если коронарные артерии в значительной степени поражены атеросклерозом. ЧКВ может привести к облегчению симптомов стенокардии, улучшению кровообращения, повышению физической выносливости и улучшению функции сердца даже в состоянии покоя. В некоторых случаях процедура ЧКВ положительно сказывается на качестве и продолжительности жизни, хотя она не способна остановить или обратить вспять развитие атеросклероза. В исследовании под названием COURAGE было установлено, что при стабильной стенокардии ЧКВ и оптимальная в таких случаях медикаментозная терапия оказались одинаково эффективными в плане профилактики сердечно-сосудистых событий, хотя ЧКВ в большей степени ослабило симптомы стенокардии. Таким образом, в некоторых случаях врач может принять решение сначала подвергнуть пациента со стенокардией медикаментозному лечению и только потом рассмотреть вариант ЧКВ. После процедуры ЧКВ решающее значение имеет коррекция образа жизни и факторов риска, особенно с помощью липидоснижающей терапии. Основным осложнением при проведении ЧКВ является образование тромба с последующим инфарктом миокарда. Для предотвращения этого осложнения во время процедуры пациент получает антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты.

Первой из чрескожных вмешательств появилась баллонная ангиопластика. Во время данной процедуры кардиолог вводит катетер через бедренную, лучевую (в области запястья) или плечевую артерию и направляет его к сузившейся артерии сердца. Внутри катетера находится миниатюрный баллон. Когда катетер достигает нужного участка сосуда, баллон раздувается и расширяет просвет сосуда (см. рис. 5.1). При необходимости процедуру можно провести на нескольких артериях, после чего катетер извлекается наружу.

Рисунок 5.1. Суженный сосуд расширяют путем баллонной ангиопластики. Крошечный баллон, помещенный внутрь катетера, вводится в артерию, просвет которой сужен из-за атеросклеротических бляшек (второй слева). Баллон раздувается (третий слева) и расширяет просвет артерии (первый справа). Иллюстрация Герберта Р. Смита

В некоторых случаях в сильно пораженных атеросклерозом артериях перед введением баллона или стента сначала проводится отдельная процедура под названием артерэктомия. При артерэктомии миниатюрное лезвие на конце специализированного катетера срезает кусочки бляшки либо бляшка прижигается лазером.

В большинстве случаев одновременно с ангиопластикой проводится стентирование. При введении одного только баллона велик риск рестеноза, или повторного сужения артерии, это происходит в 30–60 % случаев. Стент представляет собой тонкую сетчатую трубку из никель-титанового сплава, вводимую в артерию во время ЧКВ и устанавливаемую в участок, пораженный атеросклерозом, во избежание рестеноза. Стент также может быть установлен во время баллонной ангиопластики в случае неожиданного сужения артерии из-за спазма. Сжатый стент надевается поверх катетера с баллоном и помещается в суженную артерию (см. рис. 5.2). Для более точной установки стента часто применяется внутрисосудистое УЗИ. Катетер извлекается, а стент остается в артерии.

Рисунок 5.2. Стент надевается на катетер с баллоном и вводится в пораженную артерию (слева). Баллон раздувается и тем самым раскрывает стент (в центре). После установки стента баллон сдувают и извлекают наружу. Стент остается внутри сосуда для предотвращения рестеноза (справа). Иллюстрация Герберта Р. Смита

Даже после установки стента риск повторного стеноза составляет 20–30 %. Он возникает из-за того, что во время процедуры баллонной ангиопластики и стентирования повреждается стенка сосуда. Стент улучшает проходимость сосуда, но все равно воспринимается организмом как инородное тело и вызывает иммунную реакцию, из-за чего возле или внутри него образуется рубцовая ткань. В итоге просвет артерии может снова сузиться, обычно это происходит через несколько недель после процедуры или немного позже. Стенты с лекарственным покрытием, появившиеся в США в 2003 году, являются одним из новейших достижений интервенционной кардиологии. Специальное покрытие постепенно выделяет лекарственное средство в стенку сосуда для профилактики повторного стеноза. С такими стентами он развивается менее чем в 5 % случаев. В США для покрытия стентов сначала использовались паклитаксел, содержащийся в коре тиса тихоокеанского, и сиролимус – антибиотик, производимый бактериями из почвы. В последнее время набирают популярность более современные препараты, в том числе эверолимус, производное сиролимуса. Продолжают разрабатываться новые препараты, и стенты с лекарственным покрытием остаются объектом интенсивных исследований и испытаний.

При отсутствии осложнений после ЧКВ с установкой стента или без него пациента обычно выписывают на следующий день.

 

Чрескожные вмешательства при атеросклерозе периферических сосудов

Чрескожные вмешательства и стентирование могут применяться при лечении атеросклероза периферических сосудов, а также при стенозе почечных и сонных артерий. При атеросклерозе периферических сосудов чрескожные вмешательства проводятся в случае тяжелой формы перемежающейся хромоты, болей в состоянии покоя или повреждения тканей. Наиболее высокий показатель долговременной эффективности имеют чрескожные вмешательства на подвздошных артериях в паховой области: более 60–85 % пациентов отмечают облегчение симптомов даже спустя пять лет после процедуры. Вмешательства на бедренной или подколенной артерии дают кратковременный эффект, но, как правило, чем ниже проводится процедура, тем меньше долгосрочная эффективность.

 

По мере совершенствования и повышения эффективности методик чрескожного вмешательства количество хирургических операций начало уменьшаться. В настоящее время в США чрескожные вмешательства проводятся примерно в два раза чаще, чем аортокоронарное шунтирование (АКШ). Однако для многих пациентов операция остается важнейшей альтернативой другим методам лечения. Хирургические методики и технологии были существенно усовершенствованы за те сорок лет, что проводятся эти процедуры.

 

Аортокоронарное шунтирование

Пациент направляется на хирургическую операцию только после тщательного анализа результатов диагностического обследования, проводимого для оценки функции сердца (см. главу 3). Важную роль при принятии решения о необходимости операции играют такие факторы, как местоположение и размер атеросклеротической бляшки, количество пораженных кровеносных сосудов, функция левого желудочка сердца (поскольку он отвечает за кровоснабжение всего организма) и общее состояние здоровья пациента. При тяжелом стенозе левой коронарной артерии (более 50 %) высока вероятность проведения операции. Решение о назначении аортокоронарного шунтирования обычно принимается совместно врачами и пациентом.

АКШ эффективно устраняет симптомы стенокардии и повышает устойчивость к физическим нагрузкам. Оно также улучшает качество и продолжительность жизни при болезнях сердца по сравнению с только медикаментозным лечением. По краткосрочной эффективности АКШ сравнимо с ЧКВ. В более сложных случаях атеросклеротического поражения коронарных артерий АКШ предпочтительнее ЧКВ. Риск смерти или инсульта в связи с хирургическим вмешательством ниже при ЧКВ, но зато выше вероятность повторных процедур реваскуляризации. При АКШ риск смертельного исхода составляет около 1–2 %. Если пациенту более семидесяти лет, риск возрастает в 2 или 3 раза. В возрасте старше 80 лет он составляет 8 % и выше. Наиболее распространенное осложнение при АКШ – развитие мерцательной аритмии, что происходит у 25–30 % пациентов, особенно пожилых. Другое осложнение – воспалительная реакция в результате самого хирургического вмешательства и использования аппарата искусственного кровообращения, выполняющего дыхательную функцию вместо пациента во время операции. Перед операцией пациент принимает лекарства для профилактики таких осложнений, как тромбоз.

Операция аортокоронарного шунтирования проводится под общим наркозом. Сердце обнажается через рассечение грудины. В большинстве случаев пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, позволяющего остановить сердце и отвести от него кровь (см. рис. 5.3). Для остановки сердца накладывается зажим на аорту – крупную артерию, отходящую от сердца, а в саму сердечную мышцу вводится специальный препарат. Затем хирург создает «обходной путь» вокруг закупоренных участков пораженной артерии, подсоединяя шунты, перенаправляющие кровоток (см. рис. 5.4). После соединения необходимых сосудов с аорты снимается зажим и возобновляется кровообращение по коронарным артериям. Через несколько секунд сердце снова начинает биться. Иногда для восстановления нормального сердечного ритма применяется электрошок. После операции АКШ пациента выписывают через 4–7 дней при отсутствии осложнений.

Рисунок 5.3. Кровь отводится от сердца и поступает в аппарат искусственного кровообращения, который насыщает ее кислородом, после чего доставляется обратно в организм пациента. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Раньше для создания шунта применялся участок подкожной вены ноги. В последнее время хирурги начали использовать внутреннюю грудную артерию, которая отходит от подключичной артерии и спускается по внутренней поверхности передней стенки грудной клетки.

Рисунок 5.4. Техника формирования шунта для перенаправления кровотока в обход пораженного участка артерии. Иллюстрация Герберта Р. Смита

Она отличается особенной устойчивостью к атеросклерозу, и в 80–95 % случаев такие трансплантаты остаются чистыми и спустя десять лет после операции. Изредка для анастомоза применяют лучевую артерию, проходящую по предплечью. Взятие части артерии или вены для сердечного шунта обычно не вызывает нарушений кровообращения, поскольку ее функции берут на себя другие кровеносные сосуды.

Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце

Операцию АКШ также можно проводить без аппарата искусственного кровообращения. Примерно в четверти случаев аппарат ИК не применяется, но такие операции обычно выполняются хирургами, специализирующимися на АКШ на работающем сердце. На данный момент точно не установлено, какая из двух разновидностей АКШ безопаснее и эффективнее.

Мини-инвазивная операция

Мини-инвазивное аортокоронарное шунтирование впервые было проведено в середине 1990-х годов и до сих пор остается предметом исследований. При этой операции делаются гораздо меньшие надрезы, чем при традиционном АКШ. Мини-инвазивное АКШ сокращает продолжительность госпитализации и медицинские расходы, но может вызвать больше осложнений, чем стандартная операция. В США мини-инвазивное АКШ проводится лишь в нескольких медицинских центрах и требует высокой квалификации кардиохирурга. Доступ к коронарным артериям получают через небольшие разрезы между ребер; операция, как правило, проводится на работающем сердце. В некоторых случаях хирург видит место операции своими глазами. В других случаях в разрез вводятся миниатюрные хирургические инструменты и процедура проводится при помощи видеомониторов. Для выполнения этих технически сложных операций также используются роботы, но это увеличивает продолжительность процедуры, поэтому такой метод пока не имеет широкого применения.

 

Операция шунтирования на периферических сосудах

Шунтирование также можно проводить при атеросклерозе периферических сосудов: почечных, подвздошных и бедренных артерий. Как и чрескожное вмешательство, шунтирование на подвздошных артериях имеет наиболее высокий показатель долгосрочной эффективности. При проведении операций ниже колена эффективность снижается. Для изготовления шунтов используются синтетические материалы или подкожная вена ноги.

 

Каротидная эндартерэктомия

Каротидной эндартерэктомией называется операция по предотвращению инсульта у пациентов с обширным атеросклеротическим поражением сонной артерии. Впервые она была проведена одним из авторов данной книги (Майклом Э. Дебейки) 7 августа 1953 года в Бейлорском медицинском колледже и Методистской больнице в Хьюстоне. Во время процедуры, проводимой обычно под общим наркозом, делается надрез на шее для получения доступа к закупоренной сонной артерии (см. рис. 5.5). На месте закупорки накладываются зажимы для перекрытия кровотока, делается надрез на самой артерии. Внутрь вставляется небольшая пластиковая трубка для обеспечения кровотока к мозгу. Затем атеросклеротическая бляшка удаляется со стенки артерии. После полного удаления бляшки артерия зашивается и снимаются зажимы. Вся процедура занимает около двух часов, и через день или два пациента выписывают. Основное осложнение каротидной эндартерэктомии – инсульт во время операции; риск составляет от 1 до 3 %. Другое возможное осложнение – повреждение нервов шеи, которое исчезает через неделю или две.

Рисунок 5.5. Технология проведения каротидной эндартерэктомии. Иллюстрация Герберта Р. Смита

 

Благодаря достижениям современной медицины сегодня гораздо больше пациентов, чем раньше, благополучно восстанавливается после коронарного события. Реабилитация при болезнях сердца – это процесс, направленный на минимизацию физического и психологического влияния болезни, возвращение пациента к полноценной и продуктивной жизни, сдерживание развития атеросклероза и снижение риска сердечной смерти. К составляющим данного процесса относятся разъяснительная работа с пациентом и его родственниками, коррекция факторов риска и курс лечебной физкультуры. Возобновление физической активности играет немаловажную роль в улучшении физического и психического здоровья, поддержании тонуса мышц и подвижности суставов и профилактике ухудшения физического состояния вследствие длительного постельного режима.

Тревоги и волнения после сердечного приступа, инсульта или иного коронарного события либо хирургической операции на сердце или сосудах понятны и естественны. Стресс в связи с пребыванием в больнице, тревожные мысли о возможном повторении коронарного события или о том, как данный инцидент повлияет на дальнейшую жизнь, могут вызвать целую бурю эмоций, в том числе беспокойство, страх, подавленность, раздражительность, злость, чувство незащищенности. Социальные центры реабилитации или больницы при болезнях сердца часто предлагают консультации и занятия по управлению стрессом, которые будут полезны как самому пациенту, так и его семье. Знания, как правило, дают человеку ощущение контроля и помогают с оптимизмом смотреть в будущее. В большинстве случаев раздражение, страх и депрессия со временем угасают. Обычно на это уходит от двух до шести месяцев. Если заметите за собой или за кем-то из своих близких, страдающих сердечным заболеванием, тревожные признаки серьезной депрессии (нарушения сна или аппетита, чрезмерную усталость или апатию, эмоциональный стресс, вялость, заниженную самооценку и чувство безысходности), поговорите с врачом. Депрессия может быть не только следствием тревожности и ощущения бессилия, но и побочным эффектом препаратов, используемых для лечения заболеваний сердца, например бета-блокаторов.

Традиционно программы реабилитации при болезнях сердца делятся на три этапа: стационарное лечение в больнице, курс лечебной физкультуры в медучреждении или на дому с одновременной коррекцией факторов риска и долгосрочная программа упражнений на дому или в группах лечебной физкультуры. Программы составляются с учетом индивидуальных потребностей и возможностей пациента. В последние годы изменения в суммах возмещения по медицинской страховке привели к сокращению срока стационарного лечения и более раннему переводу на курс реабилитации на дому.

 

Стационарная реабилитация в больнице

Программа реабилитации начинается сразу же, как только состояние пациента стабилизируется. Назначаются различные диагностические процедуры, такие как эхокардиография, электрокардиография, радионуклидное исследование, катетеризация сердца или пробы с нагрузкой, чтобы помочь врачу определить степень повреждения сердца и распланировать курс восстановления (см. главу 3). Важными компонентами стационарной реабилитации являются разъяснительная работа и консультации с пациентом и его родственниками. Персонал клиники подробно рассказывает им о лечении заболеваний сердца и учит пациента измерять себе пульс и распознавать важные симптомы. Медики определят круг безопасных для пациента видов деятельности в первые несколько недель восстановительного периода, обсудят с ним его факторы сердечно-сосудистого риска и назначенные препараты.

Другая важная составляющая стационарной реабилитации – помощь пациенту в постепенном возобновлении физической деятельности. Ранняя мобилизация, т. е. подъем с кровати и прогулки, ускоряет возвращение к нормальной повседневной деятельности и помогает избавиться от тревог и депрессии. Физиотерапевт или специалист по трудотерапии будет следить за тем, чтобы пациент выполнял простые упражнения, постепенно увеличивал расстояние прогулок и поднимался по лестнице. Персонал отделения реабилитации для пациентов с болезнями сердца также будет отрабатывать с пациентом базовые элементы ухода за собой, например посещение ванной комнаты.

 

Амбулаторная реабилитация при болезнях сердца и коррекция факторов риска

Амбулаторная реабилитация обычно начинается через одну-две недели после выписки из больницы, состоит из трех занятий в неделю и может длиться от одного до четырех месяцев. Медперсонал, отвечающий за программу реабилитации, обсудит с пациентом необходимые типы упражнений и покажет правильную технику их выполнения. Пациенту также расскажут, как измерять уровень интенсивности упражнений и следить за симптомами. Будет разработан индивидуальный курс лечебной физкультуры, предусматривающий необходимую длительность, частоту и последовательность физических нагрузок. В первое время состояние пациента во время выполнения упражнений может отслеживаться при помощи аппарата ЭКГ. Некоторые пациенты с удовольствием посещают групповые занятия по реабилитации для людей с болезнями сердца. Другие предпочитают выполнять упражнения дома, но в таком случае им следует проконсультироваться с врачом, прежде чем приступать к самостоятельным занятиям.

Другим важным компонентом амбулаторной реабилитации являются консультации и разъяснительная работа с пациентом. Ключевую роль в благополучном восстановлении играют коррекция факторов риска и изменение образа жизни. Отказ от курения, снижение потребления жирной пищи, уменьшение массы тела в случае необходимости, контролирование повышенного артериального давления и диабета помогут замедлить развитие атеросклероза и снизить риск будущих сердечно-сосудистых событий.

 

Дальнейшее укрепление здоровья

При достижении желаемого уровня физической активности главной целью программы упражнений становится поддержание достигнутой физической формы. Кардиологи настоятельно рекомендуют ежедневные пешие прогулки. В большинстве случаев после сердечного приступа пациент может вернуться к обычной деятельности через несколько недель или месяцев. Поскольку история заболевания и жизненная ситуация в каждом случае индивидуальны, лучше всего обсудить с лечащим врачом конкретные рекомендации о том, когда можно возвращаться к работе, садиться за руль, возобновлять половую жизнь. Пробы с нагрузкой во время амбулаторной реабилитации помогут установить безопасный срок возобновления данных видов деятельности. Прежде чем пациенту разрешат садиться за руль автомобиля, пройдет, как правило, от недели до месяца. Половую жизнь можно возобновлять уже через неделю или десять дней. Пациентам, перенесшим операцию АКШ, рекомендуется не поднимать тяжести в течение восьми недель.

* * *

В первых пяти главах данной книги мы говорили о развитии, профилактике и лечении атеросклеротического заболевания сосудов. В следующих трех главах наше внимание будет сосредоточено на других нарушениях функции сердца, таких как аритмия, сердечная недостаточность и клапанные пороки сердца. Иногда эти нарушения становятся следствием ишемической болезни сердца. Повреждения в результате инфаркта миокарда могут стать причиной аритмии или сердечной недостаточности. Они могут возникнуть самостоятельно в силу старения организма или других факторов; одно нарушение может привести к другому (например, когда клапанный порок сердца приводит к развитию сердечной недостаточности). В следующих трех главах мы расскажем о том, как развиваются аритмия, сердечная недостаточность и пороки клапанов, а также о самых современных стратегиях лечения и контролирования перечисленных заболеваний.