Мы становимся врачами, чтобы помогать пациентам, а некоторые врачи еще и работают на фармацевтические компании, что могло бы также потенциально помочь пациентам, например, в тех случаях, когда они в качестве исследователей участвуют в соответствующих клинических испытаниях. Но большинство врачей, находящихся на заработной плате промышленности, только вредят. Невозможно, чтобы такое большое число врачей делали значимую работу для компаний, которая была бы также потенциально ценной для пациентов.

Правда заключается в том, что на сегодняшний день большинство врачей помогают компаниям в сбыте продукции. Это становится очевидным, если мы посмотрим на 4036 мест, которые занимали датские врачи в 2010 году (смотрите таблицу 7.1)1. На тот момент в стране было 1626 исследователей, роль исследователя была самой распространенной. Однако истинный прогресс в лекарственном лечении очень редок. В 2009 году журнал Prescrire проанализировал 109 новых лекарств и новых показаний к применению: 3 были расценены как малый терапевтический прорыв, 76 ничего принципиально не меняли, в то время как 19 представляли потенциальный риск для общественнного здоровья2. Другие исследователи оценили, что лишь 11–16% всех новых лекарств приносят терапевтическую пользу3, но определение пользы было очень широким. Если бы клинические испытания, стоящие за этим, были изучены более тщательно, то препаратов стало бы гораздо меньше.

Таблица 7.1. Роли, которые играли датские врачи, получившие разрешение на работу в фармацевтической промышленности. Данные 2010 года

Если компания действительно разработала превосходное лекарство, не нужно большого числа врачей, чтобы доказать это с помощью одного или двух международных клинических испытаний. Поскольку Дания очень мала, не более пяти датских врачей должны были бы участвовать в исследовании до такой степени, чтобы им нужно было получить разрешение от лекарственного агентства. Но поскольку для превосходного лекарства есть дополнительные проекты, давайте будем щедрыми и скажем, что необходимы 50 врачей, и сравним это с 1626 врачами, получившими разрешения на клинические исследователями. Это число превышает нашу предварительную оценку в 30 раз. Что же делают все остальные врачи?

На самом деле об этом известно немало. Из-за недальновидной патентной политики и безграничной власти маркетинга прибыльным делом является разработка так называемых препаратов «я-тоже» (me-too), молекулярная структура которых аналогична структуре уже имеющихся на рынке лекарств. Для распространенных заболеваний с большим рыночным потенциалом могут быть разработаны более 100 различных лекарств в одном и том же терапевтическом классе, например антигистаминные препараты. Так как эти препараты – вариации известных веществ, их нельзя назвать новыми открытиями, точно так же как разработка нового набора бамперов для Volvo не создает другую машину.

Лекарства «я-тоже» очень редко дают какие-либо терапевтические преимущества, но часто это так выглядит. Промышленность использует два основных трюка. Один из них – проведение множества ненужных и, следовательно, по определению неэтичных плацебо-контролируемых испытаний много позже того, как эффект нового лекарства был доказан. Может показаться, что это делать глупо, но это не так, что демонстрирует пример с очень дорогими триптанами для лечения мигрени. Первым таким лекарством был суматриптан от компании GlaxoSmithKline. Есть по крайней мере 24 опубликованных исследования суматриптана для приема внутрь, в которых единственным компаратором является плацебо4. Большой эффект по сравнению с плацебо был упомянут для того, чтобы убедить врачей прописывать эти «современные» препараты вместо старых. Странно, но это работает; кажется, врачу можно продать все что угодно.

Эта уловка работала в течение многих лет, после того как суматриптан появился на рынке в 1991 году. В 2009 году один исследователь сообщил, что компания Glaxo решила не публиковать несколько негативных испытаний суматриптана5, и в конце концов в 2011 году, после того как мы впустую тратили кучу денег на препарат в течение 20 лет, Национальный комитет здравоохранения Дании попытался повернуть время вспять, сделав заявление, что аспирин так же эффективен, как и триптаны, и предпочтение следует отдавать аспирину, потому что он существенно дешевле6. Я уверен, что это не сработает. Ничто не может побороть маркетинг фармацевтической промышленности, особенно если это происходит 20 годами позже.

Как уже говорилось, другим способом, которым промышленность одурачивает нас, заставляя верить, что новые препараты лучше, чем старые, является манипулирование дизайном, анализом и публикацией результатов клинических испытаний, сравнивающих два активных лекарства лоб в лоб.

Независимо от того, выступает ли в качестве компаратора плацебо или активный препарат, слишком мало клинических испытаний от промышленности представляют ценность для пациентов. Фактически, они в общем случае негативно отражаются на пациентах, так как их целью является сбыт дорогих, но бесполезных, а то и вредных лекарств.

Внутренние документы компании, полученные в судебном порядке, демонстрируют, зачем фармацевтическая промышленность проводит клинические испытания. Забудьте всю их болтовню о помощи пациентам.

Компания Pfizer очень четко и ясно заявила об офф-лейбл маркетинге, который назвала «распространением данных», следующее 7 :

• Исследования, спонсируемые компанией Pfizer, принадлежат компании Pfizer, а не кому-либо другому.

• Целью данных исследований является поддержка, прямо или косвенно, сбыта наших продуктов:

– посредством расширенных показаний, указанных в маркировке, и подачи заявлений на утверждение нового препарата;

– через публикации, способствующие покупке препарата;

– через публикации, поддерживающие распространение офф-лейбл данных.

• Поэтому коммерческий маркетинг должен быть составной частью любого процесса распространения данных.

Создается ощущение, что по меньшей мере 97% из 1626 датских врачей, помогающих компаниям как «исследователи», на самом деле занимаются скорее рекламой их препаратов. Худшие из этих исследований, посевные испытания, – одна из самых темных сторон сотрудничества врачей с фармацевтической промышленностью.

 

Посевные испытания

Посевные испытания обычно не имеют никакой научной ценности и обычно даже проводятся без контрольной группы. Врачам выдают порцию нового препарата и просят опробовать его на своих пациентах и посмотреть на реакцию. Собранные таким образом данные совершенно бесполезны и редко публикуются. Истинная цель посевных испытаний – заставить как можно больше врачей прописывать новый препарат. Врачи получают оплату за каждого пациента, и хотя компании называют это исследованиями, они имеют характер подкупа.

Опрос, проведенный в Германии, показал, что две трети таких «исследований» даже не имели плана или цели и только в 19% случаев говорилось о публикации8. Лекарства, продвигаемые таким способом, были в среднем в 10 раз дороже, чем обычные. Когда немецкий журналист пытался разоблачить эту коррупцию, генеральный директор компании Novartis лгал своим сотрудникам, что его компания действовала строго в соответствии с кодексом чести Novartis. Документы «не пахнут», разве что только косвенно.

Немногие врачи сознательно отдали бы своих пациентов в рискованное исследование ради маркетинговых целей, и немногие пациенты согласились бы на это9. Соответственно, посевные испытания происходят только потому, что компания не раскрывает никому свою истинную цель. Необходимо публично осудить подобный обман, потому что скрывать цель клинического испытания от его участников аморально.

Отличительной чертой посевных испытаний является то, что в них вовлекают огромное число врачей, у каждого из которых немного пациентов. Законы в разных странах различаются, но посевные испытания редко требуют утверждения комитета по этике или регуляторного агентства, потому что они не считаются исследованиями, а считаются обычным использованием одобренного препарата. Какая ирония! Ведь в то же самое время многие врачи уверены, что вносят вклад в исследования. В отличие от обычных клинических испытаний, посевными испытаниями, как правило, ведают маркетологи, а торговые представители пытаются повлиять на практику назначений, собирая данные в кабинетах врачей.

В 2006 году датские исследователи документально подтвердили, что их участие в посевном испытании привело к существенному повышению продаж лекарств, хотя эффект и был существенно искаженным, так как только 11 из 26 врачей общей практики набирали пациентов для этого «исследования»11, 12. Обоснование исследования было очень зыбким – цель состояла в том, чтобы сравнить лекарство для лечения астмы с самим собой, вводимым двумя разными способами, в испытании без ослепления. Компания AstraZeneca заплатила врачам по 800 долларов за каждого пациента. У нас нет никакого представления о том, сколько врачей или пациентов было вовлечено, так как исследование не опубликовано, хотя, как оказалось, оно закончилось в 2002 году. Я обнаружил внутренний отчет компании, без даты, в котором упоминались 796 пациентов и то, что данные были сохранены.

Кандидатская диссертация раскрыла истинную цель компании AstraZeneca: «Она очень озабочена производством клинических доказательств, и в качестве средства оповещения врачей о новых продуктах, и в качестве предпосылки для дальнейшего маркетинга» и «на мой взгляд, было бы гораздо легче свозить этих врачей общей практики за границу, вместо того чтобы убеждать их»13.

В сопровождающей статье отмечалось, что когда кто-то получает любого размера подарок, он чувствует себя обязанным дарящему. Необходимость ответить взаимностью, независимо от того, осознает ли это получатель, как правило, влияет на поведение. Продукты питания, лесть и дружба являются мощными инструментами убеждения, особенно когда используются все скопом12.

Заслуживает упоминания еще один, заключительный момент. Даже когда академические исследователи выполняют так называемые независимые клинические исследования по лекарственным средствам, фармацевтическая промышленность пытается вмешиваться и в них. Внутренние документы, которые не должны были стать достоянием общественности, но в итоге стали в результате судебных разбирательств в США, раскрывают суть вещей7.

Во внутреннем электронном письме компании AstraZeneca говорится:

«Компания Lilly проводит большую и очень эффективную программу ИИИ [испытаний, инициируемых иследователем]… Они предлагают существенную финансовую поддержку, но в ответ требуют контроль над данными. Они умеют прокручивать одни и те же данные множеством способов усилиями эффективной команды, отвечающей за публикации. Негативные данные обычно остаются хорошо сокрытыми.

ИИИ-программа компании Bristol-Myers Squibb очень быстро разрастается на рынках… большинство предложений модифицируется компанией. Стратегическим фокусом являются нелицензированные показания.

Компания Janssen имеет хорошо организованный ИИИ-план, никакие ИИИ-данные не разрешаются к публикации без одобрения компании, и все взаимодействия контролируются ею же. Устанавливаются высокие ожидания в отношении исследователей, которые публикуют положительные результаты, и их хорошо вознаграждают за участие. Они, кажется, меньше боятся обнародования отрицательных данных, чем компания Lilly» .

Мне представляется довольно странным, что компании могут проводить испытания, инициированные исследователем, и даже иметь программы для этого. И если верно, что компания Janssen награждает исследователей, публикующих положительные результаты, – это коррупция.

 

Найм авторитетных консультантов

Не менее 1160 датских врачей были наняты фармацевтической промышленностью, чтобы давать советы одной или нескольким компаниям в должности, называемой либо член консультативного совета, либо консультант (смотрите таблицу 7.1). Это огромное число предполагает, что люди, работающие в фармацевтической промышленности, либо исключительно тупы, так как они, кажется, нуждаются в совете каждый час круглосуточно, либо умны, но покупают врачей.

Фармацевтический маркетинг предоставил ответ 14 :

«Консультативный процесс – одно из самых мощных средств приблизиться к людям и влиять на них. Он не только помогает в целом формировать медицинское образование, он может научить как можно лучше использовать людей, мотивировать их, чтобы они захотели работать с вами, – и все это с подспудной продажей ключевых сообщений» .

Руководство для маркетологов даже дошло до того, чтобы называть авторитетных консультантов слушателями, хотя многие из них являются профессорами.

Большинство этих консультаций лучше всего можно охарактеризовать как взяточничество, а консультантов – как псевдоконсультантов. В уголовном деле о мошенничестве, урегулированном компанией TAP Pharmaceuticals, упоминается, что «консультанты» никогда не готовили отчеты и не предоставляли компании накладные. Более того, продажники, выдвигавшие врачей на должность консультантов, как правило, никогда не обсуждали с ними характер консультационных услуг15.

Консультирование очень часто приводит к самоцензуре. Американский врач общей практики Джон Абрамсон рассказывает про дефектное клиническое испытание в «Медицинском журнале Новой Англии», которое рекомендовало конкретный статин, но стоимость предотвращения одного инсульта составляла 1,2 миллиона долларов16. Когда он предложил одному специалисту совместно написать критику этого испытания, тот отклонил предложение, объясняя, что предоставляет «некоторые консультации фармацевтическим компаниям».

Когда я работал в компании Astra-Syntex, у нас был лишь один важный препарат, напроксен – лекарство для лечения артрита. Также у нас был консультант – специалист в ревматологии. Его годовой гонорар соответствовал тому, что я зарабатывал для компании за 6 месяцев. Год за годом ему платили эту огромную сумму, а все, что он делал, – консультировал нас по ревматологии в течение примерно 2 часов и просматривал брошюры, выпускаемые отделом маркетинга. Он не работал и 5 часов и при этом получал столько же, сколько я за 900 часов работы. Мой опыт хорошо согласуется с тем, что сообщают другие. Этот консультант положительно относился к нашему препарату, а сотрудники отдела маркетинга, должно быть, чувствовали, что получали больше, чем заплатили, но откуда им было знать? У меня были свои сомнения.

Наш ревматолог был очень хорошим человеком и иногда говорил, что мы слишком мало его эксплуатировали, учитывая гонорар. Сам ли он сделал первый шаг, вошел в контакт и предложил себя в качестве консультанта, или же мы его нашли, я уже и не припомню. Но я четко помню, что авторитетные врачи иногда использовали свою власть над рынком, вымогая у компании деньги, что было очень неприятно. Критикуя фармацевтическую промышленность, мы должны помнить, что злодеи стоят по обе стороны забора.

Промышленности выгодно покупать специалистов, особенно так называемых «ключевых лидеров мнений», поскольку они могут значительно повлиять на то, какие препараты используют другие специалисты и врачи общей практики. Мы объединили список датских врачей, имеющих разрешение на работу на фармацевтическую промышленность, с «разрешительным списком» Датской медицинской ассоциации, чтобы выяснить, какие специалисты наиболее часто работали на фарму. в таблице 7.2 перечислены те специальности, в которых были вовлечены более одного из пяти врачей. Неудивительно, что специальности с очень дорогими лекарствами и большим рыночным потенциалом так высоко в списке, например, эндокринология, онкология, гематология и кардиология. Почему дерматология возглавляет список, я не могу сказать, но одна из причин, скорее всего, в том, что они очень широко используют стероиды, а многие из недавно запатентованных стероидов очень дорогие, хотя ничем не лучше, чем те, которые мы используем уже десятки лет.

Таблица 7.2. Процент датских специалистов, имеющих разрешение на работу на фармацевтическую промышленность. Данные 2010 года

Австралийский опрос показал, что четверть местных специалистов были членами консультативных советов компаний в течение последнего года17. Большинство специалистов утверждали, что получили меньше 4000 долларов в год за свои услуги, но другие исследования сообщают, что ключевые лидеры мнений могут получить до 50 000 фунтов стерлингов в год за членство в Консультативном совете компании18 или 400 000 долларов всего за 8 дней консультирования19.

Джон Белл, профессор медицины Оксфордского университета, получил 322 450 евро в 2011 году за работу в Совете директоров компании Roche20. Редактор БМЖ в 2012 году написал Беллу и напомнил, что компания не сдержала обещание предоставить кокрейновским исследователям (смотрите главу 2, стр. 43) результаты неопубликованных исследований по тамифлю. Именно за это Белл как директор компании отвечал; и отказ предоставить данные, имеющие огромный общественный интерес, вывел Roche из числа ответственных фармацевтических компаний21. Белл ничего не ответил, только сослался на письмо в компанию Roche.

Внутренние документы компаний показали, что советы, которые они так хотят слышать от тысяч консультантов и членов консультативных советов, имеют мало общего с исследованиями, но много общего с маркетингом24. На встрече с такими врачами один региональный коммерческий директор сказал: «Мы хотели бы развивать тесные деловые отношения с вами»25. В Дании это незаконно и должно быть запрещено во всех странах. Согласно датскому законодательству26, заявление на получение разрешения на работу в фармацевтической компании в общем случае отклоняется, если работа связана с маркетингом, например, создание рекламных материалов, тренинг торговых представителей, предоставление советов по продажам и написание листовок для врачей.

Четыре крупнейшие компании, производящие тазобедренные и коленные имплантаты, в период между 2002 и 2006 годами выплатили более 800 миллионов долларов по итогам 6500 «соглашений с врачами на консультирование» 22 . В Европе происходят аналогичные процессы с огромными суммами. Больничные врачи могут получить до 90 000 евро от промышленности за участие в одной конференции и до 600 000 евро в виде выплат за «консультирование» 23 .

Я не сомневаюсь, что врачи обходят эти правила и большинство из них участвуют и в рекламе препаратов. Я видел письменные примеры этого и слышал, как врачи говорят друг другу, что забавно играть роли неподкупных в тот момент, когда продавцы лекарств пытаются рекламировать им продукт. Меня поражает, что врачи гордятся подобным.

В следующей главе мы посмотрим на врачей как на дилеров.

 

Найм авторитетных преподавателей

Третьей основной категорией деятельности, которой занимаются для фармы датские врачи, являются лекции (смотрите таблицу 7.1, стр. 120). Примерно тысяча врачей получили разрешение читать лекции на спонсируемых промышленностью встречах или учебных мероприятиях.

Так же как и огромное число врачей, которые являются «исследователями» и дают «советы» компаниям, это число не имеет смысла, пока мы не узнаем, чем они на самом деле занимаются. Тысяча врачей в такой маленькой стране, как Дания, это один врач, читающий лекции, на каждые 20. Поскольку для чтения лекций не на постоянной основе разрешения не требуется, большинство врачей читают по несколько лекций в год. Таким образом, врачам доступен бесконечный поток «образования», причем в США более 60% непрерывного медицинского образования (НМО) оплачивается фармацевтическими компаниями28.

Конечно, такую огромную армию врачей в «педагогике» привлекают прежде всего щедрые гонорары. Опрос 2002 года обнаружил, что американским психиатрам платят около 3000 долларов за лекцию на симпозиуме, а некоторые зарабатывают целых 10 000 долларов27. В том же году на встрече Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) состоялось 30 «бесплатных» симпозиумов, спонсированных производителями лекарств или медоборудования, и один видный кардиолог хвастался, что заработал более 100 000 долларов на чтении лекций на симпозиумах15.

Жером Кассирер, бывший редактор «Медицинского журнала Новой Англии», неоднократно слышал от своих коллег, что врачей, которые разъезжают по стране с презентациями и торгуют вразнос продуктами компании, спонсирующей лекции, называют маркетинговыми шлюхами15. Аналогично, врачей, которые работают на несколько компаний, торговые представители называют лекарственными шлюхами29. Такие контракты иногда используются в качестве «откупа» за участие в клинических испытаниях, что позволяет врачам говорить, что конфликта интересов при проведении клинического испытания не было15.

Фармацевтическая промышленность постоянно твердит, что не оказывает никакого влияния на содержание обучающих курсов, которое определяется организаторами, но верить этому нельзя. Содержание курса всегда смещено, и его участники всегда в итоге покупают препараты спонсора30, 31. Документы, ставшие доступными в результате утечки информации, доказывают, что даже тогда, когда концепция «образования» активно продается врачам общей практики с помощью брошюр, утверждающих, что «все обучение не зависит от фармацевтической промышленности», профессиональные организаторы просили фармкомпании подобрать лекторов32. И наоборот, компании просят организаторов лекций убедиться, что лектор позиционирует продукт нужным образом. После того как организатор образовательных мероприятий взял по рекомендации двух лекторов для выступления на семинаре по охране здоровья женщин, компания Organon, которая теперь является частью компании Schering-Plough, продающей гормоны, написала: «Мы хотели бы еще раз искренне поблагодарить Вас за политическую помощь… в отношении благоприятного рассмотрения предлагаемой темы и лектора».

Уровень щедрости также, кажется, имеет значение: «платиновым» спонсорам, по словам организаторов, регулярно предоставляется возможность «работать с нами, определяя лектора и тему программы».

Поразительно, но представительские органы фарминдустрии, как в Австралии, так и в Великобритании, которые в других случаях отрицают все, что не выглядит слишком благонадежно, признали, что именно так ведут бизнес в случае с лекциями. Может быть, просто очевидно, что независимо от того, как организовано «образовательное» мероприятие, врач, который не продвигает препараты компании, больше не будет приглашен24.

Медицинский директор Ассоциации британской фармацевтической промышленности признался, что независимо от того, называется ли это маркетингом, образованием или исследованиями, все это – маркетинг, и компании высоко ценят возврат от вложений в своих ключевых лидеров мнений.

Компании заходят так далеко, что иногда пытаются скрыть эти свои недостатки. Внутренние документы показали, что «неограниченные образовательные гранты» могут быть перенаправлены медицинским компаниям, работающим на прибыль, которые организовывают встречи с контролируемыми лекторами и проплаченным содержанием докладов, где обсуждается использование лекарств по неразрешенным показаниям. Также они могут получать кредиты от Аккредитационного совета США по непрерывному медицинскому образованию, хотя это недопустимо для мероприятий, непосредственно спонсируемых фармацевтическими компаниями25. В одном таком случае медицинская образовательная компания забеспокоилась, увидев реферат лекции, которая будет представлена на симпозиуме в рамках ежегодной встречи Американской диабетической ассоциации. Компания запросила копию слайдов лектора «для рассмотрения и рецензирования» и разработала список вопросов для подсадных слушателей, чтобы противодействовать негативным комментариям в сторону препарата. Эта стратегия работала, приводя к тому, что лектор обращался к положительным аспектам препарата неронтин (neurontin)25.

«Практическое руководство по медицинскому образованию» говорит, что потенциальные «чемпионы по продажам» в медицинском братстве имеют решающее влияние на мышление врачей и что «ключевым моментом должна быть оценка их взглядов и потенциала влияния, чтобы нанимать их на специально разработанные мероприятия по построению отношений, а затем предоставить им программу соответствующих коммуникационных платформ»33. Медицинская образовательная компания заявляет: «Медицинское образование является мощным инструментом, который может доставить ваше сообщение ключевым аудиториям, чтобы побудить их предпринять такие действия, которые будут полезны вашему продукту»15.

Брошюры рассказывают ту же самую историю. «Создание и управление ключевыми лидерами мнений» – это курс 2009 года о том, как выявлять ключевых лидеров, взаимодействовать с ними, развивать их и стратегически ими управлять34. Топовые врачи – милые маленькие щенки промышленности! На первой странице брошюры говорилось об «увязывании информации с бизнесом», а также сообщалось, что можно сэкономить 200 фунтов стерлингов, если рано зарегистрироваться. Понадобилось еще целых пять страниц, чтобы подытожить: 1299 фунтов стерлингов стоит двухдневный курс лекций, а дополнительные 573,85 фунта стерлингов – их бесценная запись на лазерный диск. Как это похоже на то, что происходит в биологии! Фармацевтическая промышленность паразитирует на нашем обществе, а другие паразиты паразитируют на паразитах. Все как в природе.

Торговые представители учатся работать с ключевыми лидерами мнений и превращать их в «чемпионов продаж» и находить молодых людей, которых можно растить и лелеять, чтобы впоследствии они также стали ключевыми лидерами мнений24. Почти как в гитлерюгенде, где подростков воспитывали так, чтобы потом они сеяли семена зла среди тех, кто еще не вступил в Партию.

Врачи – куда более эффективные продавцы лекарств, чем фармацевтические представители. Слайд-шоу компании Merch, которое раздобыла газета Wall Street Journal, показало, что за каждый доллар, который компания Merch вложила в лекции для врачей, она вернула 3,66 доллара. При этом возврат от лекций собственных продавцов составил лишь 1,96 доллара35. Врачи – эффективные продавцы лекарств – могут получать огромные гонорары15, 27, 36.

Питер Уилмсхерст, британский кардиолог и осведомитель, который вынес на суд общественности много примеров мошенничества в исследованиях с участием врачей и редакторов специализированных журналов, в 2000 г. писал 36 :

«Фармацевтическая компания нанимает несколько именитых британских кардиологов читать лекции другим врачам по всей стране, попутно продвигая препараты. Кардиологи, известные сотрудникам компании как «Роуд-шоу», получают каждый от 3000 до 5000 [британских фунтов стерлингов]… плюс командировочные расходы за одночасовую вечернюю лекцию в Великобритании… Некоторые члены «Роуд-шоу» выступают с лекцией раз в две недели. В результате они получают в год от компании больше денег, чем составляет их годовая заработная плата в больнице или университете… Некоторые из них признавались мне, что скрывают побочные эффекты лекарств, чтобы избежать потери прибыльных контрактов на исследования. Некоторые лидеры мнений, участвующие в фармацевтических исследованиях, теперь заведуют оплатой лекторов, которая так высока, что взаимные обязательства оговариваются агентом».

Один врач рассказал о щедрости компании Wyeth, с которой он сотрудничал, продавая ее СИОЗС венлафаксин (эффексор) коллегам37:

«Когда мы покидали конференц-зал, нам всем вручили конверты. Внутри были чеки на 750 фунтов стерлингов. Это была огромная сумма, на которую можно было шикарно провести время в городе… 750 фунтов стерлингов, полученные за болтовню с несколькими врачами во время обеденного перерыва, были такими легкими деньгами, что у меня кружилась голова. Это как наркотическая зависимость: было очень трудно от этого отказаться».

Однако когда этот врач сказал на лекции, что другие лекарства могут быть так же эффективны, как и эффексор, его сразу после этого посетил региональный менеджер компании Wyeth, который спросил, не заболел ли он. В тот момент врач понял, что его прибыльной карьере в качестве спонсируемого промышленностью лектора пришел конец.

Фармацевтические компании каждую неделю получают распечатки рецептов местных врачей, так чтобы было очевидно, в какой степени их доктор-продавец возвращает вложенные в него деньги. Аптеки обычно не предоставляют имена врачей компаниям, работающим по поиску данных, но они предоставляют свои номера Агентству по лекарственному регулированию. А Американская медицинская ассоциация зарабатывает миллионы, позволяя компаниям, работающим с поиском данных, сопоставлять файлы Ассоциации по лицензированию врачей США c номерами Агентства по лекарственному регулированию. В 2005 году продажи продуктов баз данных, включая неизвестное количество информации из основного файла по лицензированию, обеспечили Американской медицинской ассоциации более 44 миллионов долларов38.

То, что деньги фармацевтической промышленности развращают врачей, которым пациенты доверяют, было доказано еще в 1964 году, когда главный врач США опубликовал отчет о курении и здоровье, который осудил эту привычку. Американская медицинская ассоциация была единственной крупной организацией здравоохранения, которая его не одобрила. Она получила в общей сложности 18 миллионов долларов от табачной промышленности в течение 14 лет39.

Академическая проституция доходит до своего дна, когда врачи помогают компаниям с незаконной деятельностью по продвижению офф-лейбл лекарств, наносящих вред пациентам25. Это должно считаться уголовным преступлением. В общем случае офф-лейбл продвижение приносит только вред, поскольку мы не знаем, дает ли такое использование препарата какую-либо пользу, в то время как знаем, что любое использование любого препарата всегда приносит вред тем или иным пациентам.

Печально известным примером использования лекарств не по прямому назначению, причинившего зло сотням тысяч здоровых людей, является так называемая заместительная гормональная терапия. Идея была в том, что женщинам следует принимать гормоны не только в период менопаузы, но и всю оставшуюся жизнь. Гормоны превозносили как панацею от всех болезней, включая профилактику ишемической болезни сердца, но рандомизированное исследование в конечном счете доказало, что они вызывают заболевания сердца 40 .

Компания Wyeth тайно стояла за многими инициативами41, например профинансировала книгу «Вечная женственность», которую написал один американский врач, а также несколько якобы независимых групп пациентов.

После того как было доказано, что гормоны вредны, компания Novo Nordisk наняла немецкую пиар-фирму, которая рассылала письма врачам, преуменьшая вред от гормонов42. Компании Schering, Jenapharm и Organon также начали массовые маркетинговые кампании по очернению результатов рандомизированного исследования, утверждая, что эти результаты не актуальны для Германии. Один профессор разослал «критическую оценку» клинического испытания всем гинекологам Германии, и 29-процентное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний стало «отсутствием снижения сердечно-сосудистого риска»8. Этому профессору заплатила большая фарма, и сам он не писал эту бредовую статью; она была написана компанией Schering. Дезинформация сработала. В то время как продажи гормонов резко упали в США, в Германии мало что изменилось.

Однажды, когда я читал лекции специалистам, проходящим подготовку, среди них был один доктор, принадлежавший к малой специальности, в которой было только три профессора. Тогда было две основные конкурирующие фармацевтические компании, и его угнетала необходимость присутствовать на лекциях двух из этих профессоров, поскольку всегда было очевидно, какая компания в этот момент их купила. Случилось так, что обоих этих профессоров обвинили в научном мошенничестве, и я должен был оценить оба этих случая, что было очень интересно, но, в соответствии с датским законодательством, я не могу ничего рассказывать.

Я не посещаю международные конгрессы, тематикой которых являются конкретные области клинической медицины – конкретные заболевания, но я ездил на ежегодные конгрессы по СПИДу, когда возглавлял Северный координационный офис по клиническим испытаниям при СПИДе. Я задавался вопросом, почему многие мои коллеги представляли слайды, которые были настолько явно подготовлены не ими самими, а фармацевтической компанией. Не мог понять, почему они даже не пытались сделали так, чтобы слайды выглядели как их работа. В особенности когда они говорили о клиническом испытании, в котором участвовали. Ведь более академический вид придал бы им больше уверенности! Слайды с логотипом компании или слайды, на которые очевидно влияла компания, – дурной тон и неуважение к слушателям, многие из которых чуствовали себя так, как будто посмотрели плохую рекламу.

В то время я не знал, что у врачей, сотрудничающих с промышленностью, связаны руки. У меня нет сомнений, что обычно они не понимают или подавляют ощущение, что их используют.

Когда я обсуждал это с коллегами, которые читали лекции для промышленности, они утверждали, что действительно считают, что рекламируют хорошие препараты, которые нужно покупать еще чаще, и что они тем самым оказывают добрую услугу коллегам. Правда это или нет, я не могу сказать, но что отсутствует в этой аргументации, так это то, как они осознали, что препараты хороши. К сожалению, врачи, как правило, не задумываются над этим или это не в их интересах.

Канадский ревматолог Петр Тагвел признал, что врачей используют для продаж лекарства по самой высокой цене. Он писал письма в несколько крупных компаний с целью привлечения средств для конференций последипломного образования от имени организации под названием OMERACT 43 :

«Мы считаем, что поддержка такой встречи была бы очень выгодной для компании с мировым именем в лекарственной отрасли. Эффект от спонсирования будет высоким, так как лица, приглашенные на этот семинар, являются лидерами мнений в своих областях и влиятельны в регуляторных агентствах. В настоящее время мы ищем крупных спонсоров, которые бы обеспечили поддержку в 5000 и 10 000 долларов США. Этим главным спонсорам будет предоставлена возможность выбирать участников, лояльных компании, и активно влиять на проведение конференции» .

Последипломное (непрерывное) медицинское образование (НМО) задумывалось как тест на медицинский профессионализм43. Что может быть более важным, чем обучение врачами других врачей для улучшения качества медуслуг? Тем не менее врачи надеются получить что-то ценное, не платя за это полной цены, а череда коммерческих хищников в полной мере пользуются этой надеждой, чтобы набивать собственные карманы43.

Фармацевтическая промышленность обеспечивает треть бюджета Американской психиатрической ассоциации, и ее пресс-секретарь в своем интервью сказал, что без этого финансирования вместо встречи в крупном центре в Филадельфии члены Ассоциации сидели бы в подвале YMCA43. Репортер задал логичный вопрос: «А что не так со встречей в подвале YMCA?» Кроме того, психиатры достаточно богаты, чтобы самим заплатить за себя.

Чему уделялось мало внимания до сих пор, так это тому, что, покупая экспертов в соответствующей области, фармацевтическая промышленность также разрушает систему рецензирования – экспертных оценок. Редакторы журналов ожидают от экспертов, что те объективно оценят то или иное исследование, а эксперты могут их обмануть. Многие эксперты имеют доли в компаниях и прекрасно знают, как важно опубликовать положительное клиническое испытание в одном из самых престижных журналов.

Связь с промышленностью также не дает врачам уведомлять регуляторов, если есть подозрение, что смерть пациента связана с лекарством. Некоторые врачи предпочитают отправлять извещения о смерти сперва компаниям, а не лекарственным регуляторам. Регуляторы – FDA и EMA – обнаружили множество случаев, когда компании вообще не пересылали им извещения, даже если пациенты умирали44, 45.

 

Ссылки

1. Danish National Board of Health. [List of permissions for physicians and dentists]. Available online at: http://ext.laegemiddelstyrelsen.dk/tilladelselaegertandlaeger/tilladelse_laeger_ tandlaeger_full_soeg.asp?vis=hele (accessed November 2010).

2. Gagnon M.-A. Corporate influence over clinical research: considering the alternatives. Rev Prescrire. 2012; 32: 311–14.

3. Light D.W., Lexchin J.R. Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money? BMJ. 2012; 344: e4348.

4. Derry C.J., Derry S., Moore R.A. Sumatriptan (oral route of administration) for acute migraine attacks in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD008615.

5. Tfelt-Hansen P.C. Unpublished clinical trials with sumatriptan. Lancet. 2009: 374: 1501–2.

6. Tfelt-Hansen P., Hauchildt Juhl H. [Treatment of migraine with triptans – a commented foreign health technology assessment]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2008.

7. Spielmans G.I., Parry P.I. From evidencebased medicine to marketing-based medicine: evidence from internal industry documents. Bioethical Inquiry. 2010. DOI 10.1007/s11673-010-9208-8.

8. Grill M. Kranke Geschäfte: wie die Pharmaindustrie uns manipuliert. Hamburg: Rowohlt Verlag; 2007.

9. Sox H.C., Rennie D. Seeding trials: just say ‘no’. Ann Intern Med. 2008; 149: 279–80.

10. Harris G. As doctors write prescriptions, drug company writes a check. New York Times. 2004 June 27.

11. Andersen M., Kragstrup J., Søndergaard J. How conducting a clinical trial affects physicians’ guideline adherence and drug preferences. JAMA. 2006; 295: 2759–64.

12. Psaty B.M., Rennie D. Clinical trial investigators and their prescribing patterns: another dimension to the relationship between physician investigators and the pharmaceutical industry. JAMA. 2006; 295: 2787–90.

13. Nielsen H.L. Linking Healthcare: an inquiry into the changing performances of web-based technology for asthma monitoring [PhD dissertation]. Copenhagen Business School, Department of Organization and Industrial Sociology; 2005.

14. Jackson T. Are you being duped? BMJ. 2001; 322: 1312.

15. Kassirer J.P. On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

16. Abramson J. Overdo$ed America. New York: HarperCollins; 2004.

17. Henry D., Doran E., Kerridge I., et al. Ties that bind: multiple relationships between clinical researchers and the pharmaceutical industry. Arch Intern Med. 2005; 165: 2493–6.

18. Boseley S. Junket time in Munich for the medical profession – and it’s all on the drug firms. The Guardian. 2004 Oct 5.

19. Abelson R. Whistle-blower suit says device maker generously rewards doctors. New York Times. 2006 Jan 24.

20. Thompson M., Heneghan C. BMJ open data campaign: time to move the debate forward. BMJ 2012; 345: 25.

21. Godlee F. Open letter to Roche about oseltamivir trial data. BMJ. 2012; 345: e7305.

22. Moore J. Medical device payments to doctors draw scrutiny. Star Tribune. 2008 Sept 8.

23. Lenzer J. Doctor’s group files legal charges against nine French doctors over competing interests.BMJ. 2009; 338: 1408.

24. Moynihan R. Key opinion leaders, independent experts of drug representatives in disguise? BMJ. 2008; 336: 1402–3.

25. Steinman M.A., Bero L.A., Chren M.M., et al. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med. 2006; 145: 284–93.

26. [Guidelines for the requirement of physicians and dentists to get permission to be connected to a drug company]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2011 June 28.

27. Boseley S. Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies. The Guardian. 2002 Feb 7.

28. Elliott C. Pharma goes to the laundry: public relations and the business of medical education. Hastings Cent Rep. 2004; 34: 18–23.

29. Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury; 2007.

30. Bowman M.A., Pearle D.L. Changes in drug prescribing patterns related to commercial company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof. 1988; 8: 13–20.

31. Bowman M.A. The impact of drug company funding on the content of continuing medical education. Möbius. 1986; 6: 66–9.

32. Moynihan R. Doctors’ education: the invisible influence of drug company sponsorship. BMJ. 2008; 336: 416–17.

33. Burton B., Rowell A. Disease Mongering. SpinWatch. 2003. Available online at: www.spin

34. watch.org/component/content/article/47-pharma-industry/29-disease-mongering (accessed 11 November 2012).Key Opinion Leaders Europe. Conference announcement. SMI. 2009 June 15–16.

35. Can I buy you a dinner? Pharmaceutical companies increasingly use doctors’ talks as sales pitches. 2005 Aug. Available online at: www.worstpills.org (accessed August 2005).

36. Wilmshurst P. Academia and industry. Lancet. 2000; 356: 338–44.

37. Carlat D. Dr drug rep. New York Times. 2007 Nov 25.

38. Fugh-Berman A., Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med. 2007; 4: e150.

39. Blum A., Solberg E., Wolinsky H. The Surgeon General’s report on smoking and health 40 years later: still wandering in the desert. Lancet. 2004; 363: 97–8.

40. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L., et al. Risks and benefi ts of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288: 321–33.

41. Avorn J. Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.

42. Clark J. A hot flush for big pharma. BMJ. 2003; 327: 400.

43. Brody H. Hooked: ethics, the medical profession, and the pharmaceutical industry. Lanham: Rowman & Littlefield; 2008.

44. Petersen M. Our Daily Meds. New York: Sarah Crichton Books; 2008.

45. Wise J. European drug agency criticises Roche for failing to report adverse reactions and patient deaths. BMJ. 2012; 344: e4344.