Лекарства убивают

Лекарства убивают нас в ужасающих масштабах. Вот неоспоримое доказательство, что мы создали систему, которая вышла из-под контроля. Имеются четкие данные3–5, и мне самому удалось вычислить на основании различных исследований, что в США около 100 000 человек ежегодно умирают от лекарств, даже если принимают их правильно. Еще 100 000 умирают из-за таких ошибок, как слишком высокая доза или использование препарата вопреки противопоказаниям. Тщательно проведенное норвежское исследование показало, что 9% из тех, кто умер в больнице, умерли непосредственно от лекарств, которые им вводились, и еще 9% – опосредованно6. Поскольку около трети смертей происходят в больницах, этот процент соответствуют примерно 200 000 американцев, умирающим каждый год. Европейская Комиссия подсчитала, что побочные реакции убивают примерно 200 000 граждан ЕС ежегодно (что обходится в 79 миллиардов евро)7; это несколько меньше, чем две другие оценки, поскольку в ЕС людей больше, чем в США, примерно на 60%. В 2010 году болезни сердца убили 600 000 американцев, рак – 575 000, а хронические заболевания нижних дыхательных путей – третьи в этом списке с 140 000 смертями8. Это означает, что в США и Европе

Лекарства являются третьей по значимости причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Истинное число лекарственных смертей, вероятно, выше. В больничных записях и отчетах следователей смерти, связанные с рецептурными лекарствами, часто рассматриваются как смерти по естественным или неизвестным причинам, так как бывает невозможно проследить взаимосвязь. Например, многие лекарства вызывают сердечную аритмию, которая является одной из основных причин смерти людей, леченных антипсихотическими препаратами. В предыдущих главах я оценил лекарственные смерти в отношении конкретных лекарств, никак систематическим образом не отобранных, но эти данные подтверждают, что лекарства – один из основных убийц.

• Использование менее эффективных препаратов для лечения гипертензии, по существующим оценкам, стало причиной сердечной недостаточности у 40 000 пациентов в Соединенных Штатах (стр. 156).

• Антиаритмические препараты на пике их популярности, вероятно, вызывали около 50 000 смертей в США ежегодно (стр. 194).

• К 2004 году рофекоксиб был вероятной причиной смерти примерно 120 000 человек по всему миру от тромбоза (стр. 244).

• К 2004 году целекоксиб был вероятной причиной смерти примерно 75 000 человек по всему миру, также от тромбоза (стр. 252).

• НПВС, вероятно, провоцируют примерно 20 000 смертей в США каждый год по причине язвенных осложнений (стр. 255).

• К 2007 году оланзапин был вероятной причиной гибели около 200 000 человек по всему миру (стр. 345).

В дополнение ко всем смертям миллионы людей ежегодно испытывают серьезные инвалидизирующие поражения, вызванные лекарствами9. Всегда трудно выделить причины смерти, так как обычно причин несколько. Курение табака приводит к многочисленным смертям от сердечно-сосудистых заболеваний и рака, и если мы посмотрим на табак как на отдельную причину, то получим примерно 440 000 смертей в США ежегодно10. Таким образом, число лекарственных смертей составляет примерно половину от числа смертей, вызванных табаком.

Основные причины этих смертей: плохая регуляция лекарств, чрезмерная медикализация, одновременное назначение нескольких препаратов, отсутствие знаний о вреде лекарств, тысячи предупреждений, которые ни один врач целиком не в состоянии освоить. Человеческий фактор всегда влияет на систему, которая слишком сложна для человеческого мозга. Представьте себе, что в кабине пилота были бы тысячи маленьких кнопок и что все они взаимодействовали бы между собой непредсказуемым образом, если бы были включены одновременно, что аналогично пациенту, который получает несколько лекарств.

Необходимы радикальные перемены. Самое главное: мы должны демедикализировать общество – по тем же самым соображениям, по которым никто не осмелился бы летать на самолете, если бы действия пилота были непредсказуемы. Каждый из нас может внести свой вклад в демедикализацию, проявляя скепсис в отношении лекарств. Если лекарство не абсолютно необходимо, не принимайте его. Лекарства нужны редко. Ситуации, когда они могут спасти жизнь или существенным образом ее изменить к лучшему, крайне редки. В большинстве случаев препараты не оказывают положительного влияния (смотрите главу 3, стр. 86). Систематический обзор показал, что прекращение приема антигипертензивных и психотропных препаратов пожилыми людьми в общем случае проходит очень хорошо, а в случае психотропных препаратов приводит к уменьшению числа падений и улучшению когнитивных функций11.

Продажа препаратов здоровым людям – вот один из методов роста прибыли. Это как раковая опухоль, которая бесконтрольно растет на теле общества в течение долгих лет, подпитывается организованной преступностью, проституцией ученых, возмутительной ложью и подкупом. Мы должны это прекратить12.

Редакторы журналов знают, кто олицетворяет зло. По словам Драммонда Ренни (Drummond Rennie), заместителя главного редактора JAMA, «фармацевтические компании из-за наглого высокомерного поведения и открытого пренебрежения благополучием населения потеряли наше доверие. FDA, бесхребетно удовлетворяя каждую прихоть фармы, лишилось своей высокой репутации и также потеряло доверие»13. Также Ренни отметил, что как только они ушли с должности главных редакторов «Медицинского журнала Новой Англиии» и BMJ, Джером Кассирер (Jerome Kassirer), Марсия Энджелл (Marcia Angell) и Ричард Смит (Richard Smith) сразу заметили и описали в своей книге, насколько повысилось влияние фармацевтических денег на профессиональную мораль и нравственность1, 14, 15.

В контраст этому, наши политики разбираются в ситуации так плохо, что, как правило, только усугубляют ее своими действиями. Здоровье людей – не приоритет в движимой прибылью системе Америки, которая процветает лишь когда люди больны12. Пропаганда заставила почти половину американцев (хотя и с четким политическим разделением: 68% республиканцев и 32% демократов) поверить, что в США лучшее здравоохранение в мире16. Вере в то, что процветание большой фармы связано с процветанием общества и что рыночные силы решат все проблемы, противостоят конкретные факты. Соединенные Штаты имеют самую неэффективную систему здравоохранения в развитом мире17, 18. Три страны с самой низкой продолжительностью здоровой жизни – Венгрия, Польша и Словакия – это бывшие коммунистические страны. США имеют относительно низкую ожидаемую продолжительность здоровой жизни, несмотря на то, что тратят гораздо больше ресурсов, чем любая другая страна мира. Отчет Фонда стран Содружества (Commonwealth) 2008 года обнаружил, что США заняли последнее, 19 место среди 19 индустриально развитых стран по целому ряду показателей здравоохранения19. В этом отчете подсчитали, что если бы Америка достигла таких же показателей эффективности, как другие промышленно развитые страны, то по меньшей мере 100 000 жизней и по меньшей мере 100 миллиардов долларов можно было бы сохранить ежегодно, и связано это по большей части со слабостью системы здравоохранения первичного звена. Исследование, которое сравнивало 3075 округов США, обнаружило, что каждые 20% увеличения числа врачей в первичном звене связаны с уменьшением общей смертности на 6%20. Относительная позиция США по показателям здоровья среди стран Организации Экономического сотрудничества и развития (ОЭСР – OECD) также ухудшилась за период, когда возросла доля специалистов.

Расточительность Штатов просто ужасает своей масштабностью. По отношению к численности населения США тратят на лекарства в 2,7 раза больше, чем европейские страны в 2000 году, и тем не менее – или, возможно, по этой причине – результат гораздо хуже21.

Данные примерно 10-летней давности; в настоящее время ситуация в США еще хуже, поскольку они тратят около 18% своего ВВП на здравоохранение22, что примерно в два раза больше, чем в других развитых странах. Бедственное положение американцев в области здравоохранения связано не только с экстремальным неравенством в доходах и широко распространенной бедностью. В этом положении находятся и люди с медицинскими страховками и высшим образованием, с более высокими доходами и здоровым образом жизни. Даже по показателям смертности, которые, как считается, поддаются усилиям здравоохранения, американцы в тяжелой ситуации. Снижение предотвратимой смертности в 19 развитых странах составило в среднем 16% за 5-летний период, в то время как в Соединенных Штатах – только 4%23. Также ситуация поражает тем, что нет никакой связи между количеством денег, потраченных на здравоохранение, и продолжительностью жизни.

Великобритания все больше и больше напоминает США в этом вопросе, так как перешла к постепенной приватизации здравоохранения. Ожидаемая продолжительность здоровой жизни в Великобритании ниже, чем в большинстве других европейских стран, а распространенность хронических заболеваний и инвалидности находится между соответствующими показателями в США и остальной Европе24.

Эти отрезвляющие факты четко и ясно говорят нам, что капитализм и приватизация негативно сказываются на здоровье населения, и объясняют, почему подавляющее большинство европейских врачей придерживаются левых взглядов, когда дело доходит до здравоохранения. Мы чувствуем беспокойство по поводу прибыли, играющей слишком важную роль в профессиях, связанных с медпомощью и уходом, – даже те из нас, кто мог бы разделять взгляды правого крыла по другим политическим вопросам. Мы любим наше общественное здравоохранение, которое американские политики презрительно называют социализированной медициной.

 

Сколько лекарств действительно нужно и по какой цене?

Мы тратим на лекарства огромные деньги – при этом пациентам было бы лучше без них. Гипертония – хороший пример того, что нельзя рассматривать только пользу профилактики. Когда исследователи провели опрос 75 пациентов с контролируемой артериальной гипертензией, их врачи сказали, что у них у всех было улучшение, тогда как только 36 пациентов считали, что им стало лучше, и только один из родственников это подтвердил. Вопросник, на который отвечали родственники, определил, что 22 пациента из этой группы пострадали от тяжелых побочных эффектов: чрезмерное увлечение болезнью; снижение энергии, общей и сексуальной активности; раздражительность. Врачи же были удовлетворены, потому что ни один из пациентов не жаловался!25

Скрининг на предмет гипертонии, как выяснилось, не дает каких-либо полезных эффектов26, при этом может иметь неблагоприятные последствия. Исследование 1984 года, проведенное с канадскими сталелитейщиками в качестве испытуемых, показало, что среди тех из них, кого в результате скрининга «пометили» как пациентов с артериальной гипертензией, возросло число прогулов на работе, у них ухудшились супружеские отношения, а через пять лет после скрининга они зарабатывали на 1093 доллара меньше, чем их коллеги, не проходившие скрининг, которые за 5 лет до этого имели сопоставимые зарплаты27. Влияние на доходы было заметно даже среди тех, кто не принимал антигипертензивное лекарство.

Мы должны также учитывать, что с возрастом артерии становятся более жесткими и снижение артериального давления у пожилых людей может привести к головокружению и падениям. В исследовании, в котором пожилые люди сами контролировали прием препарата, начало антигипертензивного лекарственного лечения повышало риск перелома шейки бедра на 43%28. Четверть тех, кто страдает переломом шейки бедра, умирают в течение одного года29, например от пневмонии или тромбоза, вызванного иммобилизацией. Процитирую почетного профессора кардиологии: «Давайте не будем превращать пожилых людей в пациентов и позволим им наслаждаться здоровьем без лекарств»30.

Лечение сильно повышенного давления может спасти жизнь, и неблагоприятные эффекты препаратов, которые мы используем, на этом фоне – совсем незначительная проблема. Однако вред от лекарств, как правило, один и тот же, как для пациентов, которые серьезно больны, так и для тех, кто таковыми не являются. Соотношение польза – вред, соответственно, может изменяться от пользы к вреду по мере того, как мы начинаем лечить людей здоровых, но с повышенным фактором риска. Лечить всех этих здоровых людей очень дорого, как и выдавать им страховку, что риск некоего несчастного случая будет немного меньше, если они будут принимать препарат всю оставшуюся жизнь. Поскольку никто не субсидирует страхование наших домов или автомобилей, стоит обсуждать также, разумно ли использовать деньги налогоплательщиков на лекарственное страхование. Экономисты говорят о концепции под названием «готовность платить». Если профилактическое лечение одного человека в течение 5 лет стоит 3000 евро и предотвращает одно неблагоприятное событие на каждые 30 человек, получающих лечение, что бы человек решил, если бы платил за медстраховку самостоятельно? Стали бы все 30 человек с радостью платить по 3000 евро за шанс один к тридцати (1:30), при этом страдая от побочных эффектов в течение 5 лет? Я совершенно уверен, что некоторые предпочли бы потратить эти деньги на отпуск или что-то еще, по крайней мере, я бы так сделал.

Если бы мы применяли лекарства рационально, население было бы намного более здоровым и к тому же сэкономило бы огромные деньги. В 2012 году 50 топовых фармацевтических компаний продали рецептурных лекарств на 610 миллиардов долларов31. У меня нет сомнений, что мы бы легко сэкономили 95% этих средств, что составляет годовую экономию в 580 миллиардов долларов, так как многие из часто используемых препаратов в 20 раз дороже, чем их эффективные альтернативы, а мы избыточно залечены. Представьте себе, что можно сделать на 580 миллиардов долларов! Только 17 стран в мире имеют большее ВВП.

Я не думаю, что преувеличиваю. Есть оценки, что ежегдно в США более 200 миллиардов долларов растрачивается на ненужные виды лечения32, и хотя эти пустые траты включают и другие статьи расходов, кроме лекарств и плохого администрирования, эта величина – того же порядка, что и в моей оценке, и она относится только к одной стране.

 

Работать только ради прибыли – неправильно

Хотя фармацевтическая промышленность уже и так страдает от корпоративного ожирения, она продолжает толкать препараты, чтобы медикализировать нас еще больше. В 2002 году в одном из докладов Европейской федерации фармацевтических компаний идентифицировали 20 заболеваний и состояний, для которых якобы потенциально достижимая польза не была достигнута33. Отчет предостерегал от недолечивания на более чем 98 страницах, но ни одна из его 184 ссылок не была ссылкой на систематические обзоры, хотя их существует множество для каждого из обсуждаемых состояний, но они бы с высокой долей вероятности разоблачили обман. Для каждого заболевания цитировались положительные исследования, а отрицательные были проигнорированы. Не было процитировано ни одно исследование избыточного лечения.

Поставщики товаров и систем также получают свою долю пирога. В 2010 году 4 человека из 10 самых высокооплачиваемых руководителей в США были исполнительными руководителями в сфере здравоохранения и фармацевтики. Самый богатый из них, Джон Хаммергрен (John Hammergren), был исполнительным директором лекарственного дистрибьютора McKesson Corp., с общим доходом в размере 145 миллионов долларов34. Если бы бедного парня уволили, он бы получил 469 миллионов долларов выходного пособия, а это в 10 000 раз больше, чем средний доход семьи в США. Что можно сказать об этой позорной ситуации? Ну, по крайней мере, мы можем понять, что в США процветает культура неограниченной алчности и обмана35. Среднее соотношение между компенсацией генерального директора и работника составляет примерно 13:1 в Германии и 11:1 в Японии. В США в 1970 году оно также было 11:1, но в настоящее время составляет 531:1.

К сожалению, американцы не желают решать эти фундаментальные проблемы. В 2008 году, после того как все тормоза с инвестиций высокого риска были сняты глупыми политиками, которыми руководили в равной степени глупые экономисты, которые верят, что рынок регулирует сам себя, во всем остальном мире начался глобальный финансовый кризис. Я уверен, что скоро мы войдем в еще худшую глобальную рецессию, также вызванную США. Это очень странно, ведь многие американцы – набожные христиане. Библия осуждает неограниченную алчность так часто, что это нельзя пропустить.

Бонусная система США создает минимальный стимул для инноваций и огромный стимул для мошенничества. В больших фармацевтических компаниях стоимость неиспользованных фондовых опционов на акции, которые держат топ-менеджеры, часто выше 50 миллионов долларов, что стимулирует увеличить цены на акции, а затем «взять деньги и убежать» 35 .

Вот пример негативных последствий, которые мы имеем36. Компания Aventis разработала препарат против рака – эфлорнитин, но он не эффективен против этого заболевания, однако весьма эффективен при сонной болезни. Поскольку пациенты с сонной болезнью, как правило, очень бедны, Aventis прекратила производить этот препарата. Позже оказалось, что эфлорнитин эффективен в качестве эпилятора. Препарат вернули в производство, и он стал доступен для африканцев с сонной болезнью за небольшую плату или бесплатно просто потому, что многие женщины в западном мире удаляют волосы на лице.

Контроль медицинской практики рыночными экономистами не отвечает потребностям пациентов и несовместим с профессией, в основе которой лежат принципы этики37. Императивы бизнеса не дают социальной пользы, о которой говорят адвокаты рынка. Исследования в США последовательно показывают увеличение затрат, снижение качества медицинской помощи, а также повышение частоты серьезных осложнений и смерти в коммерческих медучреждениях по сравнению с государственными; даже мошенничество в счетах гораздо чаще встречается в коммерческих больницах, чем в государственных37. Наши университеты также вносят свой вклад – с этими их университетско-промышленными партнерствами и одержимостью патентами. Это вредно для науки, поскольку, например, исследования профессиональных рисков и изучение других многочисленных типов немедикаментозной профилактики заболеваний не имеют никакого коммерческого интереса38.

Патенты на лекарства сами по себе аморальны. Мы можем избежать покупки запатентованных товаров, если считаем, что это слишком дорого, и никак не пострадаем. Однако если мы не сможем купить запатентованное лекарство, то умрем. Правильный путь состоит в отказе от существующей системы и замене ее некоммерческими предприятиями, которые изобретают, разрабатывают и выводят новые лекарства на рынок. Некоторые капиталистические страны создали государственные фармацевтические компании39, 40, и в Великобритании в 1976 году было предложено, чтобы правительство взяло на себя ответственность за секторы фармацевтической промышленности41. Этого не произошло, но в 2007 году Медицинский исследовательский совет объявил, что планирует именно так и сделать, чтобы ускорить прогресс в разработке лекарств против редких заболеваний42.

Пока мы миримся с коммерческой моделью, можно ввести систему вознаграждения, в рамках которой фармацевтические компании, вместо патентной монополии получали бы финансовое вознаграждение при выдаче им разрешения на маркетинг, размер которого связан со степенью революционности изобретения. После этого препараты передавались бы множеству других фирм для производства и продажи генериков, что будет гарантировать, что бедные люди и страны смогут позволить себе эти лекарства. Глобальная стратегия ВОЗ, План действий по общественному здравоохранению, инновациям и интеллектуальной собственности (GSPoA) в мае 2008 года и Постановление Совета ЕС по глобальному здравоохранению в мае 2010 года – все вместе призвали к разработке инноваций, ориентированных на существующие нужды и потребности, и к дальнейшему изучению моделей инновационного развития, которые отделили бы стоимость исследований и разработок от цены на лекарства как для стимуляции исследований, движимых потребностями здоровья, так и для лучшей финансовой доступности жизненно необходимых препаратов и технологий43. Устранение связи между стоимостью разработки и ценой устранит три слабые стороны нынешней модели медицинских инноваций: финансовая недоступность, физическое отсутствие и непригодность. Также значительно уменьшится стимул для разработки продуктов-клонов, снизится количество нерациональной рекламы.

 

Клинические испытания

Мы не можем доверять клиническим испытаниям промышленности, и причина проста. Мы не верим человеку, который неоднократно лгал, даже если иногда он говорит правду. Индустрия потеряла наше доверие. Она имеет огромный конфликт интересов. Более того, фармацевтические компании выбирают исследователей, с которыми имеет налаженные отношения и которые не задают неудобных вопросов. Позволять промышленности проводить испытания своих собственных лекарств – это как позволить мне быть своим собственным судьей в судебном разбирательстве. Представьте себе, что меня обвиняют в преступлении, а я пришел в суд с коробками, содержащими 250 000 страниц доказательств моей невиновности, которые я сам написал (что примерно равно объему клинической документации по каждому новому лекарству!), и сказал бы судье, что это единственное доказательство, на основании которого он или она должны вынести свой вердикт. Меня бы выбросили из зала суда.

Странно, что мы приняли систему, в которой промышленность является одновременно и судьей, и подсудимым, так как одно из самых жестких правил законодательства о государственном управлении заключается в том, что никому и никогда не позволено находиться в положении, в котором он бы оценивал сам себя. Тот факт, что лекарственные агентства рассматривают представленный материал, никак не компенсирует это нарушение, поскольку доказательства часто умышленно искажены таким образом, чтобы избежать обнаружения. Нельзя больше позволять промышленности проводить клинические испытания, хотя она может предоставлять средства для проведения испытаний под руководством академических исследователей. Это было бы значительно дешевле. Европейское Общество кардиологов подсчитало, что университетские центры могут выполнять клинические испытания лекарств за одну десятую – одну двадцатую часть стоимости промышленных испытаний, в которых присутствуют многочисленные посредники, добавляющие изрядные дополнительные расходы44. Аналогично, в Национальном институте рака подсчитали, что они могут провести клинические испытания за чуть большие деньги, чем стоимость обычного препарата40. Последнее испытание, которое я провел, это многоцентровое клиническое испытание 112 пациентов с ревматоидным артритом, которых лечили лекарствами или плацебо в течение 6 месяцев45, и бюджет этого испытания был меньше, чем моя месячная заработная плата. Мы купили лекарства и получили плацебо от компаний бесплатно. Это показывает, что клинические испытания можно проводить почти без расходов, если врачи сами этого хотят.

Фундаментальные основы нашей нынешней системы не верны. Капитализм работает по принципу: частный риск дает либо частные потери, либо частное богатство. Но идея, что общественный риск (пациенты, участвующие в клинических испытаниях) превращается в частное богатство, является извращением капиталистической этики и эксплуатацией пациентов38. Нам необходимо коренное изменение культуры, в которой мы будем рассматривать клинические испытания как государственное предприятие, проводимое для общественного блага и выполняемое независимыми академическими учреждениями1, 46. Ученые также могут быть предвзятыми – или подкупленными промышленностью – но такие проблемы разрешаются путем обеспечения эффективного ослепления в процессе анализа данных и написания рукописей. Именно таким образом я проводил рандомизированные клинические испытания47. Я проанализировал закодированные данные и создал две разные рукописи. Коды не раскрывались до тех пор, пока мои соавторы не одобрили обе рукописи.

Пока мы сидим и ждем существенных изменений системы, которые сами никогда не произойдут, мы можем проводить собственные независимые клинические испытания новых лекарств, прежде чем принимать решение, стоит ли их использовать или возмещать затраты на них. В Нидерландах законодательство 1979 года позволило министру ограничивать использование определенных технологий в определенных больницах, пока их оценивали в систематических обзорах литературы 48 .

В 1986 году был создан фонд примерно в 16 миллионов евро в год, в результате чего на новые неоцененные технологии, включая лекарственные препараты, возмещение затрат вводилось только тогда, когда они предлагались пациентам «в рамках должным образом разработанного научного исследования для оценки эффектов», то есть в рандомизированном испытании.

Средства для независимых испытаний могут быть обеспечены налогами. Фармацевтическая промышленность получает огромные прибыли на исследованиях, финансируемых государством, и возмещении затрат на лекарства, поэтому было бы разумно, если бы она облагалась налогом в такой степени, которая бы позволяла ученым проводить необходимые клинические испытания, сравнивающие новый препарат с лучшими доступными вариантами лечения, прежде чем принять решение. Если бы мы облагали рецепты минимальным налогом, всего лишь в 2%, этого было бы достаточно для создания большого фонда для таких исследований. Итальянское лекарственное агентство требует, чтобы фармацевтические компании выплачивали 5% от своих расходов на продвижение лекарств, кроме расходов на зарплаты, что создало большой фонд, используемый частично для проведения независимых клинических исследований49, 50. Существуют аналогичные инициативы в Испании50. Также средства могут быть предоставлены из государственных или больничных бюджетов, так как независимые клинические испытания скорее могут стать источником дохода, чем расхода. Пока мы будем проводить испытание, в котором только половина пациентов будет получить новый дорогостоящий препарат, мы сэкономим половину расходов на лекарства, а по его завершени чаще всего будем обнаруживать, что новый препарат не имеет никакой ценности для здравоохранения.

Требование проводить независимые испытания до принятия решений имело бы огромное влияние не только на государственную казну, но и на здоровье населения. Стало бы невыгодно разрабатывать бесконечное число препаратов-клонов, и промышленность была бы вынуждена проводить инновационные исследования, вместо того чтобы тратить деньги на маркетинг. Возрождение норвежской статьи закона о «медицинской необходимости» также уменьшило бы число препаратов-клонов. На рынке Норвегии было всего семь НПВС по сравнению с 22 в Нидерландах, но статья о медицинской необходимости в 1996 году была ликвидирована, когда в стране ввели аналогичный с общеевропейским процесс одобрения лекарств51. Поскольку там в любом случае не так развита ценовая конкуренция, это не сильно увеличило расходы на лекарства, будь то семь или 22 разных препарата одного и того же типа, но могло иметь следствием множество инноваций.

Независимое тестирование лекарств также означало бы, что мы можем сравнивать новый препарат со старыми и дешевыми в равных условиях, когда старый препарат дают не в слишком высокой дозе (чтобы производитель мог ложно утверждать, что новый препарат лучше переносится) или в слишком низкой (так, чтобы производитель мог утверждать, что его препарат более эффективен). Также слишком мало проводится сравнений с нефармакологическими вмешательствами. Когда исследование показало, что программа упражнений и потеря веса лучше для профилактики сахарного диабета 2 типа, чем метформин (эффект в 56% и 31% соответственно)52, единственное, о чем написала газета Wall Street Journal, это об эффективности препарата!

Также необходимо лучшее и более честное представление информации о вреде, чего никогда не получить в испытаниях промышленности. Хотя первое, что мы знаем о любом лекарстве, что оно может причинить вред, изучение 192 отчетов об испытаниях, включавших как минимум 100 пациентов, показало, что место, выделенное описанию вреда, составляло всего 0,3 страницы, а это сравнимо с перечислением имен авторов и учреждений53.

Наконец, обоснование предлагаемого клинического испытания должно основываться на строгом, недавнем систематическом обзоре всех предыдущих испытаний аналогичных лекарств, по возможности с использованием мета-анализа54. Он часто раскрывает, что те результаты, которые выглядели «противоречивыми» в предыдущих испытаниях, совсем не являются таковыми. Если этого не будет сделано, будут одобрены многие неэтичные испытания, так как, возможно, уже было показано, что этот тип лекарств или спасает жизнь, или является вредным. Такое требование было введено в Дании в 1997 году55, но по неизвестным мне причинам было тихонько изъято при пересмотре закона о клинических испытаниях. Этические комитеты исследований были жалкими и доказали свою неспособность обращать внимание на самое главное для пациентов. Они ничего не сделали, чтобы испытания, которые они утверждают, были этичными; чтобы согласие давалось только тогда, когда точно известна вся информация, а результаты всех клинических испытаний становились достоянием общественности, хотя им на это указали в 1996 году в хорошо аргументированной статье в BMJ54.

Еще долго мы не избавимся от клинических испытаний, проводимых промышленностью. Но мы могли бы сделать так, чтобы регулирующие органы выбирали тех клиницистов, которым разрешено тестировать лекарства, вместо того, чтобы промышленность сама находила их среди врачей41, которых легко подкупить и которые с высокой вероятностью будут молчать о манипуляциях индустрии. Пациенты должны знать все о деньгах, задействованных в клинических испытаниях, и о конфликтах интересов исследователей. Если врачам это неудобно, если им есть, что скрывать, это делает еще более актуальным обеспечение прозрачности испытаний. Протоколы и контракты с фармацевтическими компаниями должны быть доступны общественности, так чтобы мы все могли видеть, стоит ли доверять госучреждениям. Печально, но многим до сих пор приходится соглашаться на невыгодные условия56. А когда авторы торжественно заявляют в журналах, что имели доступ ко всем данным, это редко бывает правдой57, 58.

Нужно, чтобы фармацевтические компании были обязаны по закону предоставлять плацебо для независимых исследований за деньги, не превышающие производственную стоимость, в качестве условия допуска их продуктов на рынок. Также должна быть обязательной поставка чистой субстанции лекарства, например в виде порошка, независимым исследователям. Если фармацевтические компании хотят быть частью общества, они должны быть готовы к дальнейшему развитию здравоохранения, позволяя другим проводить испытания их продуктов.

Клинические испытания становятся полезны тогда, когда собраны в систематических обзорах, и такие обзоры должны всегда рассказывать читателям: сколько всего испытаний, исходов и результатов, которые могут отсутствовать, и в какой степени испытания, собранные в обзоре, спонсированы производителем. Вот хороший пример из Кокрейновского (Cochrane) обзора по гипертонии, где простым языком резюмировано:

Большинство испытаний в этом обзоре финансировались компаниями, которые производят ингибиторы АПФ, и авторы многих из них не сообщали о серьезных побочных эффектах. Это может означать, что фармацевтические компании скрывают неблагоприятные результаты, связанные с их препаратами… Назначение наименее дорогого ингибитора АПФ в наиболее низких дозах приведет к существенной экономии средств и, возможно, к снижению дозозависимых неблагоприятных событий» 59 .

Наконец, пробные испытания должны быть повсеместно признаны незаконными, как они теперь признаны в ЕС. В Директиву о фармаконадзоре (исследовании безопасности после авторизации) в 2010 году были внесены поправки, и в ней говорится: «Исследования не должны проводиться тогда, когда само их проведение стимулирует прием лекарственного продукта»60.

 

Лекарственные регуляторные агентства

Лекарственные агентства несут основную ответственность за многочисленные смерти от лекарств. Они одобряют много опасных лекарств и вступают с промышленностью в сговор, издавая огромное число предупреждений и мер предосторожности, хотя они прекрасно знают, что они не работают.

Мы никогда бы больше не летали, если бы самолеты авиакомпаний разбивались круглый год по нескольку раз в день из-за того, что их конструкция слишком сложна для пилотов.

Нам нужна революция в регулировании лекарств. Лекарственные агентства должны основывать свои решения на четких доказательствах эффективности. Важно понять, что нынешняя система не работает и не может работать. Нужно отвергать гораздо больше лекарств и требовать полной информации об их безопасности.

 

Нельзя принимать суррогатные исходы

 

Я приводил множество примеров и ранее61, и в этой книге, насколько вводят в заблуждение суррогатные исходы. Пациенты могут получить травмы или умереть, в то время как суррогатный показатель улучшается. Например, такой зоной бедствия являются лекарства от рака. Регуляторные требования к ним практически отсутствуют. Их часто одобряют на основе исследований из одной группы наблюдения, которые ничего не говорят о том, увеличивает ли это лекарство смертность или уменьшает.

Из 27 различных показаний к применению в Европе, из которых 14 были новыми заявками и 13 – расширениями предыдущих одобренных показаний, клиническая документация в 8 случаях целиком состояла из небольших исследований с одной группой наблюдения62. Общее число пациентов было небольшим, медиана из 238, и в половине случаев были предоставлены только суррогатные исходы, такие как полный или частичный ответ опухоли, хотя они весьма уязвимы к смещению, особенно в исследованиях с одной группой наблюдения. Повод обеспокоиться, потому что большинство лекарств от рака могут вызывать как уменьшение опухоли, так и повышенную смертность, например из-за слишком высокой дозы. Те исследования лекарств, которые представляли данные по выживанию, обнаружили среднюю разницу только в 1 месяц62. Другое исследование, оценившее 12 новых препаратов от рака, одобренных в Европе с 1995 по 2000 год, показало, что ни один из препаратов не предложил какого-либо значительного прогресса, и все же один из них стоил в 350 раз больше, чем препарат сравнения63.

Ситуация еще хуже в FDA, где одобряются большинство лекарств от рака (68%) на основе других исходов, а не на основе показателей выживания. Кроме того, 35% препаратов были одобрены даже без единого рандомизированного испытания62.

На основе опубликованных данных я подсчитал, что 33 года рандомизированных исследований у пациентов с солидными опухолями, спонсируемых Советом медицинских исследований Великобритании, в целом не привели к какому-либо прогрессу в борьбе с раком64. Это был большой материал: 32 испытания, сравнивавших одно лечение с другим, и 6500 смертей. Смертность от новых лекарств была такой же, как и раньше. Другие исследования по раку это подтвердили, например, в 57 испытаниях лучевой терапии относительный риск был 1,0165, а в 126 испытаниях среди детей с раком отношение шансов было 0,9666.

Нулевой прогресс в борьбе с раком в целом означает, что очень трудно найти новые методы лечения, которые лучше тех, что у нас уже есть. Новое лечение редко бывает лучше и редко хуже. Пока лекарственные агентства не требуют данные о смертности из рандомизированных исследований, они будут выводить на рынок вредные лекарства, и никто не будет знать об этом.

 

Группы пациентов, компараторы и исходы

Пациенты старше 65 лет регулярно исключаются из клинических испытаний, проводимых под эгидой промышленности67–69, например только 2% пациентов в испытаниях НПВС было в возрасте 65 лет и старше68, хотя именно они, скорее всего, будут принимать эти лекарства и им будет причинен вред. Исключение этих возрастных групп также создает трудности для обнаружения вреда, вызванного полипрагмазией. EMA недавно объявило, что отныне оно ожидает от исследований, представленных для получения одобрения препарата, чтобы распределение пациентов по возрасту было репрезентативным70.

Это хорошо, но все еще недостаточно, так как фармацевтические компании могут писать в протоколах, что по условям участия пациенты не должны получать другие препараты, кроме испытываемых, и иметь более одного заболевания. Мы должны гарантировать, что препараты тестируются в реальных условиях, чего сегодня не происходит. Опрос показал, что распространенные медицинские состояния становились основой для исключения пациентов в 81% испытаний, а пациенты, получающие предписанные лекарства, были исключены в 54% клинических испытаний69. Такие исключения значительно более распространены в спонсируемых промышленностью испытаниях.

В соответствии с Хельсинкской декларацией, новый препарат должен быть проверен против лучших из имеющихся на настоящий момент доказанных вмешательств, и плацебо следует использовать только когда такого вмешательства не существует или когда имеются убедительные научно обоснованные методологические причины для его использования (например, когда современные методы лечения дают сомнительный эффект)71.

Поэтому я считаю, что лекарственные агентства должны требовать результаты прямых сравнений с часто используемыми препаратами и, когда необходимо плацебо, они должны быть уверены, что оно активно: это снижает риск одобрения бесполезных лекарств (смотрите главу 3, стр.74)72.

 

Безопасность

Нынешняя практика, когда препараты одобряются на основе лишь 500–3000 пациентов73 в краткосрочных исследованиях, даже когда предназначены для использования в течение десятилетий, готовит почву для крупных лекарственных катастроф, которые очень дорого обходятся из-за правовых выплат и финансового урегулирования. Эти расходы впоследствии добавляются к цене других лекарств74.

Кроме однояйцевых близнецов, люди генетически очень различны, например, с разной скоростью метаболизируют лекарств, или в разной мере подвержены его эффектам. Поэтому ожидается, что на большинство лекарств некоторые люди будут реагировать очень плохо. Эти реакции могут быть надежно обнаружены, только если рандомизированные испытания изучают большое число пациентов. Если, например, препарат вызывает фатальную печеночную недостаточность у одного пациента из 2000, даже клиническое испытание на 20 000 пациентов не сможет обнаружить этот эффект (так как мы будем ожидать, что увидим только пять случаев печеночной недостаточности у 10 000 рандомизированных пациентов, получающих новый препарат, мы можем не увидеть ни одного случая вообще). Если это анальгетик, который будут принимать, скажем, 50 миллионов человек, 25 000 из них умрет от печеночной недостаточности, хотя им это лекарство было не нужно, поскольку есть множество других анальгетиков.

На практике, конечно, этого не произойдет. Препарат будет отозван с рынка до того, как появится 25 000 случаев печеночной недостаточности, но если бы это было увеличение частоты сердечных приступов, мы никогда бы об этом и не узнали, поскольку слишком у многих бывают сердечные приступы и без таблеток.

Лекарственные агентства должны требовать гораздо большего числа пролеченных пациентов, перед тем как принимать какие-либо решения. Испытания должны продолжаться в течение нескольких лет, если препарат предназначен для долгосрочного приема, так как требуется время, чтобы проявились побочные эффекты, например, если препарат вызывает рак. Стандартная отговорка, что это займет слишком много времени и ценные препараты не попадут на рынок, не выдерживает критики. Чтобы обнаружить связь между препаратами и тем фактом, что лекарства – третья наиболее распространенная причина смертности, потребовались годы. Это говорит о существующей системе более чем достаточно.

Если постмаркетинговые исследования необходимы по причине беспокойства о безопасности препарата, очень важно, чтобы они проводились и были поручены независимым исследователям в рамках регуляторного одобрения. Компании имеют все основания завязать самим себе глаза путем проведения плохих исследований или не сообщать о них, или даже не проводить их вообще.

 

Все клинические данные должны быть опубликованы

 

То, что компания может распоряжаться данными клинических испытаний, это страшное заблуждение. В соответствии с Европейским омбудсменом, данные и результаты принадлежат обществу – по понятным причинам. Пациенты соглашаются добровольно принимать участие в испытаниях и подвергать себя риску не для того, чтобы приносить выгоду акционерам конкретной компании. Они делают это, чтобы внести свой вклад в науку и помочь улучшить методы лечения будущих пациентов. Если мы принимаем, что компании могут претендовать на право собственности данных клинических испытаний, мы также принимаем, что законно эксплуатировать пациентов в целях коммерческой выгоды. Очевидно, что это не так, и это нарушает Хельсинскую декларацию71. Поэтому мы должны заставить компании сделать все свои данные доступными, включая необработанные анонимные данные из статистических программ, что ЕМА намерено сделать для новых препаратов (смотрите главу 10, стр. 209).

Также мы должны собрать всю волю в кулак и принять решение не рекомендовать лекарства или не покупать их, пока все данные не станут доступными. Законодательство Великобритании позволяет принимать правовые меры без предварительного уведомления и задерживать одобрение препаратов компании или даже отзывать находящиеся в продаже лекарства, если компания отказывается предоставить все данные. Конфискация патентов – еще одно наказание, которое находится на рассмотрении. Если компания злоупотребляет патентом, продавая препарат по показаниям, по которым он не был одобрен или изучен, почему она должна получать выгоду от патентной эксклюзивности?75

Агентства по оценке технологий здравоохранения должны последовать примеру немецкого агентства IQWIG и отказываться оценивать препарат, если не предоставлены все данные из всех клинических испытаний без каких-либо условий о конфиденциальности.

В соответствии с предложением Датского лекарственного агентства76, лекарственные регуляторы должен иметь полный публичный доступ ко всем документам, включая данные токсикологических исследований49. Фармацевтические компании обязаны представлять всю документацию в формате, позволяющем осуществлять легкий поиск, например в виде PDF-файлов; агентства должны проверять, являются ли файлы полными и содержат ли все документы, перечисленные в индексах; и, наконец, эти файлы должны быть доступны широкой общественности. Законодательство США в 2007 году обеспечило, чтобы банк данных на сайте clinicaltrials.gov был расширен и включил все испытания 2-й фазы и последующих, и чтобы добавлялась информация о результатах исследований после одобрения продукта77. Необходимо ограничение числа препаратов на рынке, так как неизвестный вред от какого-либо из них может привести к ненужному экспериментированию и дополнительному вреду подобных препаратов в будущем. Шесть здоровых добровольцев в Великобритании, которые чуть не умерли в 1-й фазе клинического испытания, – это случай, о котором необходимо помнить78.

Прежде и превыше всего, не должно быть никакого редактирования данных, что потребует изменения некоторых национальных законов. Мы не должны позволять, чтобы лекарственные агентства представляли нам документы, которые так сильно цензурированы, что больше похожи на документы военной разведки, чем исследований лекарств 79 , в которых все данные о вреде препарата были стерты.

С подобным мы столкнулись, когда получили отчеты по таблеткам для похудения от Датского лекарственного агентства и по СИОЗС – из голландского агентства. Дополнительная проблема заключается в том, что редактирование произвольно. Сидни Вульф (Sydney Wolfe), директор Исследовательской группы в области здравоохранения организации Public Citizen, признавался: «Мне так и не удалось получить какой-либо протокол того, что сотрудникам FDA поручено отредактировать, но в целом они редактируют намного больше, чем должны»79. Он добавил: «Конечно, это уловка-22, потому что, если вы не знаете, что они редактируют, вы не можете утверждать, что это не должно было быть отредактировано». Аластер Вуд (Alastair Wood), глава консультативного комитета FDA по безопасности ингибиторов ЦОГ-2, настаивал, что нет вообще никаких причин для редактирования данных клинических испытаний. Абсурдно без знания того, какая информация скрывается, и правил редактирования пытаться интерпретировать то, что представляет собой коммерческую тайну.

Также необходимы законы, требующие, чтобы фирмы раскрывали все знания о своих препаратах и все данные исследований80, и это не только позволит, но заставит лекарственные агентства публиковать то, что они знают. В настоящее время компании могут ничего не раскрывать, даже если знают, что их препарат вреден.

 

Конфликт интересов

Лекарственные агентства должны финансироваться государством, так как платное обращение создает конкуренцию между агентствами за самое быстрое одобрение, снижая эффективность работы. Например, в договоре между Датским лекарственным агентством и Министерством здравоохранения был пункт, определявший цель: быть более привлекательным для промышленности, чем другие агентства81.

Драммонд Ренни (Drummond Rennie) считает, что плата за одобрение развращает и что «смешно представить, что FDA может по-настоящему работать ради общественного блага, если ему платят, чтобы оно этого не делало»13.

Подразделения в лекарственных агентствах, которые анализируют вред, должны быть отделены от подразделений, которые одобряют лекарства, и иметь собственную власть, позволяющую им убирать препараты с рынка. В соответствии с законами общественной администрации человек или орган никогда не должен быть в положении, когда он оценивает сам себя. Хотя бы поэтому ясно, что эти две функции должны быть разделены. Аластер Вуд (Alastair Wood), приглашение которого на должность комиссара FDA было отозвано в последнюю минуту, потому что он делал слишком большой упор на безопасности лекарств (смотрите главу 9, стр. 166), отметил, что «когда самолет падает, расследование проводят не авиакомпания и не контроллеры воздушного движения. Мы просим об этом кого-нибудь другого»82. Датское лекарственное агентство понимает это и разделило две функции83, но в FDA этого делать не будут.

Так как лекарства убивают нас, агентства должны оцениваться по такому критерию – насколько хорошо они решают вопросы безопасности. В настоящее время, однако, основной упор делается на скорость, с которой одобряются новые препараты1, 84, и заработную плату высшего руководства, основанную на показателях производительности, например, в Датском лекарственном агентстве81. Этот стимул не только извращен. Он смертельно опасен.

 

Маркировка лекарств

Если бы клиентами лекарственных агентств были люди, а не промышленность, маркировка препаратов выглядела бы совсем иначе, примерно так (меня вдохновлял лекарственный эпидемиолог Джерри Аворн (Jerry Avorn)67:

Для этого нового препарата не было показано, что он хоть чем-то лучше, чем имеющиеся в настоящее время препараты, и мы знаем гораздо меньше о его вредоносных эффектах, включая летальные, чем о воздействии старых препаратов. Нет никаких доказательств того, что его высокая цена оправдана каким-либо терапевтическим преимуществом. В общем случае безопаснее использовать старый препарат, так как многие новые препараты позже уходили с рынка из-за проблем безопасности .

Пациенты должны быть проинформированы о том, как работает препарат, с использованием цифровых данных, которые они могут понять – как для пользы, так и для вреда. Исследователи из Дартмута показали, что если пациентам представляют факты, они намного лучше ориентируются в выборе препарата и понимании его эффекта85. Если бы люди знали, что эффект снотворного заключается в том, что они засыпают на 15 минут быстрее86, и при этом оно делает их сонливыми и вызывает головокружение на следующий день, они были бы менее заинтересованы в приеме препарата, а если бы также были в курсе, что эффект от него при ежевечернем использовании исчезнет в течение двух недель, мало кто принимал бы его долгое время. Исследователи из Дартмута убедили Консультативный комитет FDA по рискам, чтобы агентство приняло их предложение. Оно обдумывало это в течение года, и после этого Департамент здравоохранения и социальных служб заявил, что нужно еще как минимум три года, чтобы прийти к решению87. Конечно, нужно. Инициатива, которая, бесспорно, помогает пациентам выбирать лекарства более рационально или даже сказать нет лекарствам, прямо-таки равнозначна нападению на государство, так как может привести к потере дохода фармацевтической промышленности.

 

Комитеты по лекарственным формулярам и клинические руководства

Врачи с финансовыми связями с фармацевтическими компаниями не должны участвовать в комитетах по лекарствам или клиническим руководствам, будь то в лекарственных агентствах, больницах, специализированных обществах, или где бы то ни было еще88, 89. Постоянный аргумент, выдвигаемый в споре с врачами и теми, кто к ним обращается, заключается в том, что лучшие специалисты принимают наиболее правильные решения и разрабатывают лучшие клинические руководства и что неудивительно, что лучшие врачи сотрудничают с промышленностью для взаимной пользы. Это забавный аргумент, поскольку он со всей очевидностью неверен. Как поясняется в главе 8, люди, находящиеся на заработной плате промышленности, имеют тенденцию к необъективности и предпочитают дорогие лекарства, которые ничуть не лучше, чем дешевые альтернативы. Еще хуже, когда обнаруживается, что широко используемые новые препараты вредны, эти специалисты всегда высказываются против них самыми последними. Они находят всевозможные оправдания, чтобы не принимать новые доказательства, независимо от того, насколько эти доказательства убедительны.

Например, было совершенно очевидно, что гормоны, назначаемые женщинам в менопаузе, вредны90, 91. Раскрытые в суде документы показывают, что компания Wyeth опубликовала серию обзорных статей, написанных теневыми авторами, которые расхваливали гормоны и утверждали, что они полезны во многих ситуациях. Эти статьи были опубликованы в журналах с высоким импакт-фактором, таких как «Архивы медицины внутренних органов» (Archives of Internal Medicine), и их авторами были врачи, не имевшие статуса эксперта92, 93. Ни одна из статей не была отозвана, хотя все они серьезно вводили в заблуждение. Вот несколько примеров заголовков:

• «Есть ли связь между заместительной гормональной терапией и раком молочной железы?» (Да, она вызывает рак молочной железы);

• «Роль заместительной гормональной терапии в профилактике постменопаузальной болезни сердца» (Никакой роли нет, гормоны вызывают сердечно-сосудистые заболевания);

• «Роль заместительной гормональной терапии в профилактике болезни Альцгеймера» (Никакой роли нет, гормоны увеличивают риск получить это заболевание).

Отрицание вреда специалистами встречается во всех областях медицины, даже тех, что не связаны с лекарствами, яркий пример – было доказано, что скрининг с помощью маммографии имеет сомнительную пользу, при этом приводит к огромному вреду с точки зрения гипердиагностики и избыточного лечения здоровых женщин94.

Нам нужны лидеры, которые движимы фактами, а не деньгами. Врачи с финансовым конфликтом интересов – не лучшие врачи; они даже не врачи второго сорта. Лучшие – это опытные методологи, имеющими определенные знания о рассматриваемой области, так как они могут – и готовы – найти недостатки в научной документации. На втором месте – просто опытные методологи. Третье место могут занять специалисты, работающие на промышленность, которые также являются квалифицированными методологами.

Многие врачи – особенно те, которые получают наличные деньги, – думают, что если они признаются в конфликте интересов, проблема каким-то волшебным образом исчезает. Но, как отметил Шелдон Крымски (Sheldon Krimsky), «мы бы не позволили судье… иметь долю в тюрьме, работающую на прибыль, даже если бы он об этом рассказал»95. Мы в равной степени не признали бы судебное разбирательство, в котором судья подкуплен одним из корпоративных участников тяжбы36. Врачи должны защищать пациентов, их основная ответственность – обеспечить, чтобы они не пострадали, что сформулировано в клятве Гиппократа: «Во-первых, не причини вреда». Нелогично, что врачи не воспринимают судебное дело, в котором судья оплачивается одной из сторон, в то время как охотно соглашаются, чтобы им платила фармацевтическая промышленность. Врачи страдают от обмана восприятия до такой степени, что это напоминает коллективный психоз. Когда я читаю лекции об этом, я иногда провоцирую своих коллег, в отчаянной попытке разбудить их совесть.

Судья Смит ведет судебное дело против Коза Ностра и перед началом заявляет, что:

• получил грант на поездку от Сильвио Берлускони;

• является членом Консультативного совета Немилосердных Одиноких акул;

• получил средства от Наркодилеров International;

• получил неограниченные образовательные гранты от Ла Каморра;

• является членом бюро лекторов Убийства Incorporated.

Мафия убивает гораздо меньше людей, чем фарма, так зачем принимать деньги от промышленности, если вы не готовы принять деньги от мафии? Согласно специалисту по медицинской этике Карлу Элиотту (Carl Eliott), «раскрытие [конфликта интересов] является пустым ритуалом, придуманным, чтобы облегчить совесть ученых, которые не способны отказаться от заработной платы»96. Врачи хватаются за эту соломинку, потому что это позволяет им и иметь кусок пирога, и съедать его14. Они должны спросить себя, готовы ли они к тому, чтобы об этих договоренностях с промышленностью было широко известно, и если да, то согласны ли размещать эту информацию у себя в приемной56.

В соответствии с законами о государственном управлении члены консультативных комитетов лекарственных агентств не могут консультировать производителей лекарств, и поэтому, соответственно, большинство таких специалистов находятся на зарплате промышленности незаконно1, 14, 38, 97. В равной степени неприемлемо, чтобы те, кто заседает в комитетах по лекарственным формулярам и клиническим руководствам, рекомендовали за деньги конкретные препараты2. Часто врачи пытаются обойти закон, скрывая подобные вещи. Мы изучили 45 датских клинических рекомендаций 14 обществ клинических специалистов с 2010 по 2012 год и обнаружили, что 43 из них (96%) имели одного или нескольких авторов с конфликтами интересов, но лишь одно руководство об этом упоминало98. Около половины авторов были связаны с фармацевтическими компаниями.

Институт медицины США в 2009 году опубликовал доклад о конфликтах интересов, который призвал исключать подобных врачей из команд-разработчиков клинических руководств и запрещать промышленности финансировать разработку этих руководств и рекомендаций99. Если в исключительных случаях невозможно найти экспертов, которые были бы бесконфликтны, такие люди не должны участвовать в обсуждениях, составлении текста или голосовании по специфическим рекомендациям. Я считаю, не должно быть никаких «исключительных случаев». Любая крошечная экономическая лазейка всегда на практике расширяется. Более того, поскольку считается очень престижным быть в комитетах по разработке рекомендаций, очень легко потребовать, чтобы те, кто хочет быть членами комитетов, избавились от финансовых договоренностей с промышленностью. Наконец, около трети американских профессоров не сотрудничают с промышленностью100, так в чем же проблема? Возьмите их на место тех, кто сотрудничает.

Во Франции врачи из некоммерческой организации Formindep (Formation Indépendante) заявили, что клинические руководства, выпущенные органами здравоохранения, должны быть отозваны, так как противоречат национальному закону о конфликте интересов и собственным внутренним правилам этого агентства101. Органы управления здравоохранением отказали им, хотя, например, председатели рабочих групп по сахарному диабету 2 типа и болезни Альцгеймера имели огромные финансовые конфликты. Организация Formindep обратилась в суд, и Высший административный суд Франции постановил, что клинические руководства должны быть немедленно изъяты из обращения по причине потенциальных смещений и необъявленного конфликта интересов их авторов. Я расцениваю это как большую победу здравого смысла, которой в здравоохранении добиться очень сложно.

 

Маркетинг лекарств

Нет никакой необходимости рекламировать лекарства, поскольку продукты должны говорить сами за себя. Маркетинг лекарств так же вреден, как маркетинг табака, и должен быть запрещен, как и реклама табачных изделий. Если бы не было никакой лекарственной рекламы, никаких продавцов-консультантов, никаких посевных испытаний и никакого «образования», спонсируемого промышленностью, это стало бы огромной победой. Попробуйте представить себе, каким был бы этот мир. Люди стали бы гораздо здоровее и богаче.

Мы вряд ли когда-нибудь будем жить в таком мире, но можно добиться прогресса в рамках системы, которую мы имеем сейчас. Участвовать в посевных испытаниях и других исследованиях, не имеющих научной ценности, – преступление, так как это форма взяточничества, и санкции не должны ограничиваться штрафами, они должны также включать период карантина, когда на врачей и компании налагается запрет на проведение клинических исследований. Лекарственные агентства и комитеты по этичности научных исследований в случае, если исследования в них представляются, в настоящее время их не запрещают, а должны запрещать.

Фармацевтическим компаниям нужно запретить финансировать непрерывное медицинское образование89, поскольку их цель – продать лекарства, а это приносит вред1. Параллельно лекторы должны публично заявлять о своих конфликтах интересов, о размерах гонораров и другой выгоде, получаемой от всех спонсируемых компаниями мероприятий в течение последних трех лет. Если бы это стало обязательным, было бы существенно меньше участников и меньше мероприятий, так как стало бы легко выявлять «шлюх от образования», которые готовы рекламировать за деньги что угодно.

Штрафы за незаконный маркетинг должны быть достаточно большими, чтобы иметь профилактический эффект. Если бы штрафы за обман налоговых органов были намного меньше, чем доходы от обмана, было бы очень мало стимулов для честных заявлений. Датские налогоплательщики получают штрафы, в три раза превышающие ту сумму, на которую они обманули налоговую, несмотря на то что этот обман не вредит другим людям непосредственно, как это делают лекарства. В 1979 году американский законопроект предложил дать судьям право штрафовать подсудимых на сумму, в два раза превышающую выгоду от преступления, но сенатор Эдвард Кеннеди (Edward Kennedy) отклонил его после давления со стороны корпораций102. Нам нужно законодательство, которое гарантирует, что прибыли и компаний, и их топ-менеджеров, основанные на преступлениях, будут подвергнуты штрафам, как минимум в три раза превышающим выручку от преступлений. В настоящее время в США компании рассматривают даже очень большие штрафы как побочные выплаты за возможность рекламировать препарат. Чтобы предотвратить преступления, штрафы должны быть настолько большими, что компании рисковали бы обанкротиться, но это вряд ли произойдет. Крупнейшие компании зарабатывают для своей страны так много денег, что правительства никогда не решатся пойти на такой риск. В 2010 году 10 крупнейших компаний продали лекарств на 303 миллиарда долларов103, что превышает валовой национальный продукт всех стран мира, кроме 34 самых богатых стран104. Федеральный закон США требует, чтобы любая компания, признанная виновной в мошенничестве, автоматически исключалась бы из страховых программ Medicare и Medicaid, но правительственные прокуроры решили, что это приведет к краху «настолько серьезному, что компания Pfizer обанкротится»105. Исключение из программ Medicare и Medicaid произошло только в нескольких случаях, и редко в эти дела были вовлечены крупные фармацевтические компании106.

Для выведения преступлений на свет, в том числе за пределами США, необходимы законы, которые защищают осведомителей и гарантируют, что они получат справедливую долю штрафов. Штрафы в США показывают, что это может являться экономически эффективным и в других странах для расследования и привлечения преступников к ответственности в суде. В Министерстве юстиции США подсчитали, что судебные преследования приносят более 15 долларов в возмещениях за каждый 1 потраченный доллар 106 .

В этой ситуации фармацевтическая промышленность напоминает другие виды организованной преступности, которая в некоторых странах или городах приобрела настолько большое влияние, что все боятся, что она обанкротится. Еще одно сходство – в поведении начальства. И в мафии, и в большой фарме верховные боссы предпочитают оставаться в неведении о неудобных деталях их торговли, при условии, что грязная работа приносит им огромные деньги102.

Нам нужно избегать ситуаций, в которых с помощью урегулирования обвинений в преступлениях фармацевтические компании могут притвориться, что они невиновны, утверждая, что не были осуждены за преступление106, 107. Более того, избегая приговора, компании получают преимущество в том, что не создается прецедента для следующих разбирательств.

Топ-менеджеры должны нести личную ответственность за преступления и осознавать, что рискуют попасть в тюрьму, совершая преступление или попустительствуя ему. Тюремные приговоры – хороший сдерживающий фактор. Против компании Grünenthal – производителя талидомида – были выдвинуты обвинения в непредумышленном убийстве, поскольку она скрывала данные об ужасающем вреде этого лекарства39, 108. Такие обвинения могут быть выдвинуты и против тех, кто с помощью искаженных исследований, рекламы или путем удержания данных о летальных вредоносных эффектах лекарств вызывает гибель пациентов, независимо от того, работают они в промышленности или в лекарственных агентствах, или в третьем месте. Если водитель насмерть сбивает пешехода на перекрестке, он попадает в тюрьму. В этом нет вопросов. Сравните с ярчайшими представителями лекарственного бизнеса, которые убивают множество людей своим безрассудным и преднамеренным игнорированием фактов. Единственное, что с ними происходит, это обогащение. Мы должны преследовать корпоративных преступников по закону с не меньшей энергией, чем традиционных преступников, и если бы мы это делали, в тюрьмах было бы больше белых воротничков, чем синих39. Промышленность уже готова к этому, так как некоторые компании ввели должность «вице-президента, ответственного за тюремную отсидку». Это, однако, не может обеспечить иммунитет для генерального директора, поскольку корпоративная этика, бесспорно, определяется именно им39.

В некоторых странах, например в США, фармацевтические компании могут выкупить данные о лекарственных назначениях, что позволяет им шпионить за врачами12. Это крайне неэтично и способствует коррупции: промышленность «награждает» врачей, назначающим препараты в больших объемах. Это должно быть запрещено.

 

Врачи и их организации

Организации врачей должны заявить, что когда врачи участвуют в совещаниях или учебных мероприятиях, финансируемых промышленностью, принимают продавцов лекарств или пожертвования от промышленности, в том числе бесплатный проезд и бесплатные образцы лекарств (поставка которых должна быть запрещена законом), это нарушает закон. Причина проста: это впоследствии негативно сказывается на пациентах2, 14, 29, 39, 67, 88, 109–114. Некоторые университеты и больницы ввели политику, которая предотвращает это115, а Датская Медицинская ассоциация уже много лет отказывается предлагать спонсируемое промышленностью «образование» своим членам.

Врачи отучаются от плохих привычек, но медленно. Опрос 105 врачей-ординаторов, обучавшихся в университетской программе по медицине внутренних болезней, показал, что 61% из них считали, что контакт с промышленностью не влиял на назначение ими лекарств, в то время как только 16% считали, что и на других врачей это также не действует116. Джером Кассирер (Jerome Kassirer) считает, что одна из главнейших проблем нашего времени в том, что к врачам не применяют стандарты специалистов других профессий: журналистов, адвокатов и так далее14. Врачи должны жить в соответствии с теми же правилами, которые применяются к журналистам. Журналисту, который пишет пресс-релизы для компании Pfizer, не позволят писать для газеты New York Times о новых препаратах для лечения импотенции, чтобы немного подзаработать117. Почему мы признали, что это правило не распространяется на врачей? Взаимоотношения врачей с фармацевтической промышленностью даже не соответствуют критериям дегустации вин в Wall Street Journal14, хотя выбор лекарств или вообще отказ от них гораздо важнее для здоровья людей, чем то, какой тип вина они предпочитают: «Мы не принимаем бесплатное вино, бесплатные поездки или бесплатное питание… Мы пробуем вина слепым образом, если не указано иное. Мы считаем, что вина должны говорить сами за себя». Таким же образом должны говорить сами за себя и лекарства!

Врачи обманывают себя, что могут управлять своими финансовыми отношениями с промышленностью, и было написано многожество глупых – так называемые этических – руководств, в которых говорится о размере наличных сумм, которые не считаются взяткой. Это корыстная рационализация117. Отношениями нельзя управлять; их следует избегать. Какой-то контакт с промышленностью, конечно, необходим, например, в связи с проведением важных испытаний, но рефлекторная реакция, что это должно включать обмен финансами, неправильна. Точно так же, если врач отчаянно желает войти в консультативный совет компании или давать хорошие советы другими способами, это можно делать бесплатно. Это вовлекает двоих танцевать танго, а то, что нам нужно больше чего-либо на свете, это чтобы врачи оставались чистыми и говорили «НЕТ» деньгам. Во всех странах должно быть, как в Дании: врачи не могут помогать компании в маркетинге, хотя именно это многие фактически делают, когда консультируют промышленность, входят в составы консультативных советов или «образовывают» врачей. И даже в Дании это происходит.

Перед нами очень долгий путь.

Когда Американская Медицинская Ассоциация в 2001 году начала кампанию по убеждению врачей не принимать подарки от промышленности, ее финансировали компании Eli Lilly, Bayer, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Merck, Pfizer и Wyeth-Ayerst14 – этот список включает самые страшные компании на земле, безжалостные действия которых привели к гибели десятков тысяч пациентов. Сама Ассоциация продолжала принимать подарки.

Когда в 2009 году американский сенатор Чарльз Грассли запросил финансовую информацию от 33 профессиональных ассоциаций и групп, которые проводили исследования или содействовали осведомленности о заболеваниях, Американская Медицинская Ассоциация сообщила, что 16 компаний – производителей лекарств, устройств и поставщики средств связи в 2007 году пожертвовали почти 5 миллионов долларов на программы «непрерывного медицинского образования» и «конференции по установлению связи»119. Ассоциация не ответила на запрос от BMJ касательно этих проблем. Производители предоставляли более половины общего объема финансирования Североамериканского общества специалистов по позвоночнику и почти половину финансирования общества Сердечного ритма и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. Джером Кассирер (Jerome Kassirer) привел многочисленные вопиющие примеры академической проституции в специализированных обществах14.

Опрос в США обнаружил, что ошеломляющие 94% врачей широкого спектра специальностей взаимодействовали с фармбизнесом в течение прошлого года 118 . Большинство из этих взаимодействий включали прием пищи на рабочем месте (83%), обсуждение образцов лекарств (78%), 28% врачами заплатили за консультирование, лекции или зачисление пациентов в исследования. Масштабы этого взаимодействий, вероятно, занижены, так как социальное смещение, возможно, заставило людей занижать то, что можно рассматривать как отрицательное поведение, к тому же опрос не был анонимным.

 

Ограниченные необразовательные гранты

Существует широко распространенная форма «сотрудничества» между научными учреждениями и промышленностью, которая не требует одобрения властей. И имеет разные названия, и вот пример. В статье 2007 года, предоставившей результаты опроса заведующих кафедрами медицины и психиатрии в США, сообщалось, что 67% из них получили распределяемые по своему усмотрению средства от промышленности в течение последнего года120. Эти цифры, вероятно, занижены, так как опрос не был анонимным. Пожертвования заведующим кафедрами и другим лицам, принимающим решения, иногда называют неограниченными образовательными грантами, хотя – как один остроумный человек однажды выразился – на самом деле это ограниченные необразовательные гранты, так как их целью является подкуп врачей39. В одном случае, например, такой грант был использован для оплаты плавательного бассейна врача16.

Промышленность очень осторожно тратит деньги своих акционеров, и если она что-то отдает, то это не внезапный альтруистический порыв, а голый расчет. Цель дискреционных средств, которые кафедры могут использовать для исследований, образования или любой другой функции, какую ее заведующий сочтет нужной, это купить лояльность, и эта модель четко работает. Заведующие кафедрами слишком хорошо знают, что если они начнут использовать дешевые генерики вместо дорогих продуктов спонсора, поток финансирования иссохнет. И индустрия знает, что если кто-то на кафедре обнаружит серьезный вред одного из препаратов, заведующий будет скорее защищать препарат, чем осведомителя. Удивительно, что врачи не понимают, что согласие принять деньги «без всяких условий» – это тоже коррупция. Я считаю, это нужно донести до всех остальных. Академические учреждения не должны принимать финансовую поддержку от промышленности39, 97, 121.

Мы движемся в правильном направлении, но слишком медленно и робко. В 2009 году Ассоциация американских медицинских колледжей призвала все медицинские учебные заведения и университетские больницы поддержать политику, запрещающую врачам, преподавателям или сотрудникам, врачам-ординаторам и студентам принимать какие-либо подарки от промышленности, включая поставляемое промышленностью питание, не связанное с программами аккредитованного непрерывного медицинского образования122. В том же году Институт медицины США сделал еще один шаг вперед. Он предложил врачам отклонять все подарки промышленности, включая питание; потребовал, чтобы продвижение продукции среди врачей компаниями-производителями полностью прекратилось; призвал запретить врачам участвовать в деятельности и публикациях, содержание которых контролируется промышленностью; а также объявил, что профессионалы, которые имеют конфликт интересов, не должны участвовать в написании практических клинических руководств123.

В 2012 году Американская медицинская ассоциация наконец-то изменила свою пропромышленную позицию и объявила, что «по возможности» непрерывное медицинское образование (CME) должно осуществляться без поддержки промышленности и без участия преподавателей или руководителей планирования программ, которые имеют финансовые интересы124. Следующий шаг – закрыть все лазейки, которые могут дать промышленности карт-бланш. Всегда можно избежать влияния промышленности.

В настоящее время среди врачей процветает культура, в которой они принимают подарки промышленности и соглашаются на «авторство» ложных статей, не разрушая при этом свою карьеру; часто это наоборот способствует их карьерному росту, так как они имеют больше публикаций и становятся более известными лекторами. Наша задача – превратить эту культуру в культуру профессионального остракизма, так, чтобы эти врачи стыдились показываться на глаза своим академическим коллегам117. Статьи теневого авторства должны рассматриваться как научное мошенничество, и с почетными авторами должны обращаться как со студентами, которые ставят свои имена рядом со статьей, купленной в Интернете96. Должны быть существенные штрафы за сокрытие теневого авторства, так как это подрывает доверие, самый важный аспект медицинских публикаций. Необходимо, чтобы законодательство закрепило ответственность врачей за нелегальный маркетинг с вредными последствиями для пациентов – в любой форме, с санкциями вплоть до вычеркивания их имени из медицинского регистра.

Врачи должны отказаться принимать вознаграждение от фармацевтической промышленности, а общества специалистов должны отказаться их предлагать. Датское общество клинической микробиологии в течение многих лет получало от компании Wyeth премии размером 1300 евро, но решило прекратить эту практику и брать деньги из членских взносов. Это путь, которым следует идти.

Все страны должны иметь общедоступные реестры врачей, сотрудничающих с промышленностью, с подробным описанием денежных сумм и других полученных выгод. Нет лучшего дезинфицирующего средства, чем солнечный свет, и в США Закон о Солнечном свете, посвященный выплатам врачам, требует, чтобы производители лекарств, медицинских устройств, биологической и медицинской продукции сообщали в Департамент здравоохранения и социальных служб о платежах, превышающих 10 долларов, врачам и университетским больницам125.

Закон требует сообщать о фондовых опционах, роялти, выплатах за консультационные услуги, гонорарах, оплаченном образовании, исследовательских грантах, обедах, подарках, развлечениях и путешествиях. База данных предоставляет информацию о врачах, получающих выплаты, их адрес, даты выплат и информацию о препарате или устройстве, которое врач помог продвинуть. Предусмотрены суровые наказания за непреднамеренное неразглашение (до 150 000 долларов в год за сокрытие) и умышленное неразглашение (до 1 миллиона долларов в год).

Один из худших видов академической проституции – когда врачи связываются с политиками и притворяются, что являются независимыми экспертами, когда в действительности они наняты фармой. Наше общество построено на доверии, и политики не смогут мудро управлять страной, если их вводят в заблуждение. Понятно, что они очень расстраиваются, когда случайно обнаруживают, что их одурачили126.

И последнее, но не менее важное: врачи и их организации должны внимательно рассмотреть, считают ли они этически приемлемым получать деньги, которые были частично заработаны на преступлениях, причинивших вред пациентам. Как отмечалось в главе 2 и других главах, многие преступления было бы невозможно осуществить, если бы врачи не были готовы и не желали бы в них участвовать.

 

Пациенты и их организации

Организации пациентов имеют те же проблемы, что и организации врачей. Они часто спонсируются промышленностью и поддерживают маркетинговые цели индустрии, а не заботятся об интересах пациентов. Эти организации не сделали абсолютно ничего, чтобы остановить вопиющее злоупотребление пациентами в спонсируемых промышленностью клинических исследованиях56. Многие клинические испытания неэтичны, потому что пациенты не знают, что вносят вклад не в науку, а только в доход компании-спонсора, и потому что многие испытания или их результаты не публикуются. Согласно Хельсинкской декларации, «авторы обязаны предать гласности результаты исследований с участием людей и несут ответственность за полноту и точность своих отчетов»71. Разве когда-нибудь организации пациентов давили на промышленность по этому поводу?

Другой позорный пример. Организации пациентов часто и громко жалуются, когда национальные органы принимают решение, что препарат слишком много стоит по сравнению с тем, что может предложить, в то время как я никогда не слышал, чтобы какая-либо пациентская организация пожаловалась, что цена на лекарство слишком высока, и фармацевтическая компания должна ее снизить. Вроде бы замкнутый круг: многое из того, что мы платим за лекарства, тратится на маркетинг, который включает поддержку групп пациентов и врачей-экспертов, настаивающих, что мы должны платить очень высокую цену за лекарства, что в свою очередь негативно отражается на независимых организациях, таких как NICE, которые консультируют правительство, какие препараты использовать56.

Организации пациентов должны предупредить своих членов, чтобы они не верили информации от фармацевтических компаний или с веб-сайтов, финансируемых ими. Компании обнаружили, что могут обойти закон, запрещающий прямую рекламу потребителям рецептурных лекарств, продавая вместо препаратов болезни. Это очень прибыльно 2 , и подавляющее число веб-сайтов о заболеваниях созданы фармацевтическими компаниями, либо непосредственно, либо через какую-то проплаченную пациентскую организацию 127 .

Далее, организации пациентов при поддержке промышленности иногда распространяют рекламные материалы от фармацевтических компаний. Члены Датской ассоциации СДВГ приходили в школы и распространяли там листовки, написанные фармацевтической компанией, предупреждая детей, что у них может быть СДВГ, хотя этим диагнозом и так широко злоупотребляют. Единственным типом лечения, который обсуждался в листовках, были препараты, а директор ассоциации была нанята из-за ее «коммерческой ориентации», с акцентом на создание «партнерства с частными компаниями»128. Какая гадость.

Организации пациентов зачастую создаются фармацевтическими компаниями, хотя они это скрывают. Между 1996 и 1999 годами Национальный альянс США для душевнобольных – «массовая организация людей с мозговыми нарушениями и членов их семей» получил почти 2 миллиона долларов от 18 фармацевтических компаний, во главе с Eli Lilly129.

Промывание мозгов руководителям пациентских организаций чрезвычайно выгодно компаниям, так как эти организации могут себе позволить быть гораздо более активными и воинственными, чем сами компании. Я часто был свидетелем подобного, и это одни из самых неприятных эпизодов в моей профессиональной карьере. Слушать руководителей организаций, рекламирующих препараты, о вреде и высокой стоимости которых мне известно, – это уж слишком для меня. Очень часто они проводят «кампании запугивания», заставляющие сотни тысяч пациентов покупать лекарства, которые им не нужны. В 2005 году Датский Фонд сердца объявил, что 30 000 человек умрут в течение 10 лет, если еще 900 000 людей не начнут принимать лекарства для снижения уровня холестерина130. Девятьсот тысяч? В мире всего около 5,4 миллиона датчан!

У меня есть краткий бриф 2005 года с двумя логотипами наверху – один логотип Оксфордского Альянса здоровья, другой – компании Novo Nordisk. В нем говорится: «Оксфордский симпозиум по правам пациентов созывается компанией Novo Nordisk в Дании под эгидой программы симпозиумов Оксфордского Альянса здоровья». Когда фарминдустрия заявляет об этике и правах пациентов, пора проснуться и сказать: «Это вас не касается. Мы, врачи, сами позаботимся об этом».

Крупные международные федерации пациентов требовали от Европейской Комиссии, чтобы промышленности было позволено предоставлять прямую «информацию» о рецептурных лекарствах потребителю. Однако для пациентов это было бы чрезвычайно вредно. К счастью, Европейский парламент на протяжении долгих лет яростно противостоит этому предложению, которое выдвигается снова и снова.

В 2011 году об этом даже было сказано прямо. Международный альянс Организаций пациентов (ИАПО – IAPO) позиционирует себя как единственную глобальную организацию, продвигающую здравоохранение, ориентированное на пациента, по всему миру и поддерживающую пациентов всех национальностей во всех областях медицины. В ней состоиит более 200 членов в более чем 50 странах и она объединяет примерно 365 миллионов пациентов, их семей и ухаживающих за ними131. Медицинские компании, заинтересованные в членстве «Группы партнеров медицинской промышленности» Альянса, должны предоставить четыре уровня финансовой поддержки: золотой уровень (50 000 долларов в год), серебряный (25 000 долларов в год), бронзовый (10 000 долларов в год) и стандартный (5000 долларов в год). И к чему все это? Руководство, финансируемое компанией Novo Nordisk, дает советы по работе с различными заинтересованными сторонами, включая фармацевтические компании, которые являются ключевыми партнерами Альянса в «улучшении здоровья и качества жизни пациентов и отличным источником специальных знаний, информации и контактов». Преимущества работы с промышленностью – фармацевтической и другой здравоохранительной в соответствии с этим руководством включают предоставление дополнительного голоса для лоббирования политиков.

Достаточно? К счастью, есть некоторые организации, которые радикально отличаются и действительно работают для пациентов. Мне доставляет удовольствие сотрудничать с несколькими из них, например с Трансатлантическим Диалогом потребителей и с организацией, являющейся его членом – Health Action International Europe.

В 2010 году Датская Ассоциация фармацевтической промышленности опубликовала данные, что индустрия сообщает о 163 случаях поддержки пациентских организаций132. Однако подобной поддержки вообще не должно быть. Когда пациентов спросили, как они относятся к подаркам врачам, половина из них были против117; следовательно, они не должны позволять и своим организациям принимать подарки. Общение с пациентами должно быть признано незаконным для промышленности, особенно через рекламу, кампании, повышающие осведомленность о болезни, и листовки о болезнях и их лечении.

Организации пациентов в целом считают, что могут вступать в партнерские отношения с промышленностью для взаимной выгоды, что крайне наивно. Точно так же, как врачи, организации должны тщательно проанализировать, считают ли они этически приемлемым получать деньги, которые были частично заработаны преступлениях против пациентов.

Вот чем вы можете помочь.

• Отзовите свое членство, если ваша организация пациентов принимает подарки от промышленности.

• Спросите своего врача, получает ли он или она деньги или другие награды от промышленности, имеет ли акции какой-либо компании или принимает у себя продавцов лекарств, и если да, найдите другого врача.

• Избегайте употреблять лекарства без абсолютной необходимости, которая возникает крайне редко. Спросите, есть ли другие варианты лечения и не будет ли вам лучше без лечения; помните, что очень немногие пациенты получают пользу от лекарств, которые принимают (смотрите главу 3, стр. 74).

• Спросите, если есть более дешевые препараты, чем тот, что врач вам предлагает.

• Избегайте принимать новые лекарства в первые 7 лет их нахождения на рынке, если это один из очень редких «революционных» препаратов, который предлагает вам документально подтвержденное терапевтическое преимущество по сравнению со старыми препаратами. Большинство лекарств изымается с рынка по соображениям безопасности в течение первых 7 лет133.

• Постоянно напоминайте себе, что нельзя верить ни единому слову, сказанному фармацевтическими компаниями, ни исследованиям, ни рекламе, ни информации, предоставляемой пациентам.

 

Медицинские журналы

В 2011 году журнал Emergency Medicine Australasia («Скорая медицина Австралазии») объявил, что больше не будет публиковать рекламу, потому что главная ее цель – вызвать у читателей искаженное представление о конкретном продукте, что в корне противоречит миссии медицинских журналов134. Редакторы добавили, что это был ответ на растущее число фактов пагубного влияния фармацевтической промышленности на медицину, включая искажение научных результатов и публикация сомнительной и неэтичной информации.

В общем случае медицинские журналы скорее подводят нас по этому вопросу. Они должны перестать рекламировать лекарства, как перестали рекламировать табак, так как оба эти вида деятельности очень вредны для здоровья населения. Многие медицинские журналы не выживут без рекламы, но пусть так. Их слишком много в любом случае, и большинство из них публикуют некачественные исследования, что лишь вносит свой вклад в загрязнение науки. Специалист по биостатистике, который был консультантом BMJ, выразил это в подзаголовке редакционной статьи135:

Плохие медицинские исследования: нам нужно меньше исследований, нам нужны более качественные исследования и исследования, проведенные по правильным показаниям.

Медицинские журналы имеют серьезные конфликты интересов. Они должны публиковать информацию о том, сколько получают от продажи оттисков, дополнительных приложений и рекламы136, 137, а также проверять статьи о лекарствах или устройствах особенно тщательно, чтобы гарантировать, что они не способствуют незаконному маркетингу и не написаны теневыми авторами. Упомянем лишь один из примеров: редакторы всегда должны спрашивать, что стоит за «помощью в редактировании» в разделе благодарностей, так как обычно это означает, что «этот человек написал эту статью».

Как отмечалось ранее, рандомизированные исследования настолько важны для всех нас, что доступ к ним не должен быть платным. Доклады о клинических испытаниях должны быть опубликованы не в традиционных журналах по подписке, которые рекламируют лекарства и продают оттиски, они должны публиковаться в электронном виде, в журналах открытого доступа или в Интернете, где также должны быть размещены: протокол, поправки к протоколу и полный набор данных138. Когда Гарвардский университет в Бостоне в 2008 году взял на себя обязательство публиковать исследования в открытом доступе, это был огромный шаг вперед. В университете запрещено давать исключительное авторское право на работы сотрудников научным обществам или коммерческому издателю139.

Некоторые журналы, например BMJ и Lancet («Ланцет»), уже просят предоставить протокол клинического испытания, а BMJ также спрашивает у авторов, готовы ли они обменяться данными с другими исследователями.

Наконец, журналы не должны принимать на работу редакторов с конфликтами интересов в отношении компаний-производителей лекарств и устройств. Очень мало журналов имеют такие требования, например журнал La Revue Prescrire, который выходит на французском и английском языках. Этот журнал направлен на предоставление врачам объективной информации о вмешательствах, организацию некоммерческого непрерывного образования, повышение качества помощи пациентам, и он не принимает никакую рекламу или другую внешнюю поддержку. Это именно тот тип журнала, который нам нужен, чтобы решать, что правильно, а что неправильно относительно медицинских вмешательств.

 

Журналисты

Длинные щупальца отрасли также дотягиваются и до журналистов от здравоохранения. Промышленность финансирует профессорские позиции и стипендии в университетах США, предлагает награды журналистам, пишущим о проблемах, которые могут повысить продажи140. Компании Eli Lilly и Boehringer Ingelheim совместно учредили награду за отчетность по недержанию мочи, компания Boehringer выдает награды за статьи о хронической обструктивной болезни легких, Eli Lilly и AstraZeneca – о раке, Roche – об ожирении, Novo Nordisk – о диабете111, 140. Иногда эти отношения не очевидны, так как награды могут быть спонсированы организациями, которые сами в значительной степени финансируются промышленностью, такие как некоммерческая организация «Психическое здоровье Америки». Ее годовой отчет 2007 показывает, что почти половина средств пришли от фармацевтических компаний, в том числе по более чем 1 миллиону долларов от Bristol-Myers Squibb, Lilly и Wyeth.

Спонсированные организации пациентов могут особенно вредить рациональной расстановке приоритетов в здравоохранении, поставляя журналистам пациентов для интервью, чтобы добавить в их рассказы «живого человека», что журналисты любят. Основная проблема с этими убедительными историями об успешном лечении в том, что они представляют скорее исключение, чем типичный опыт, вводя аудиторию в заблуждение. Поскольку большинство пациентских организаций держат в кармане деньги промышленности, они не могут вернуть «живого человека», если он уже был убит лекарствами.

Путь вперед прост140. Журналисты не должны принимать от здравоохранения и фармацевтической промышленности деньги, подарки, награды или любую финансовую поддержку, о которой они пишут, и должны регулярно раскрывать свои конфликты интересов и конфликты источников финансирования. Они должны помнить, что получают награды, только если пишут то, что выгодно для повышения продаж. Более того, СМИ должны быть меньше сфокусированы на конкретных убийствах и больше – на лекарствах, убивающих тысячи пациентов. Общественность очень мало об этом знает и практически не осведомлена об организованной преступности в фармацевтической промышленности. Проснитесь, журналисты!

 

Ссылки

1. Angell M. The Truth about the Drug Companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House; 2004.

2. Moynihan R., Cassels A. Selling Sickness: how the world’s biggest pharmaceutical companies are turning us all into patients. New York: Nation Books; 2005.

3. Weingart S.N., Wilson R.M., Gibberd R.W., et al. Epidemiology of medical error. BMJ. 2000; 320: 774–7.

4. Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000; 284: 483–5.

5. Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279: 1200–5.

6. Ebbesen J., Buajordet I., Erikssen J., et al. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med. 2001; 161: 2317–23.

7. Archibald K., Coleman R., Foster C. Open letter to UK Prime Minister David Cameron and Health Secretary Andrew Lansley on safety of medicines. Lancet. 2011; 377: 1915.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Leading Causes of Death. Available online at: www.cdc.gov/nchs/fastats/lcod.htm (accessed 5 February 2013).

9. Lenzer J. Anticoagulants cause the most serious adverse events, finds US analysis. BMJ. 2012; 344: e3989.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Tobacco-Related Mortality. Available online at: www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/health_effects/tobacco_related_mortality/ (accessed 2 February 2013).

11. Iyer S., Naganathan V., McLachlan A.J., et al. Medication withdrawal trials in people aged 65 years and older: a systematic review. Drugs Aging. 2008; 25: 1021–31.

12. Petersen M. Our Daily Meds. New York: Sarah Crichton Books; 2008.

13. Rennie D. When evidence isn’t: trials, drug companies and the FDA. J Law Policy. 2007 July: 991–1012.

14. Kassirer J.P. On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

15. Smith R. The Trouble with Medical Journals. London: Royal Society of Medicine; 2006.

16. Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury; 2007.

17. World Health Organization. World Health Report 2003 – shaping the future. 2003. Available online at: www.who.int/whr/2003/annex_4_en.xls (accessed 20 December 2012).

18. Reinhardt U.E., Hussey P.S., Anderson G.F. U.S. health care spending in an international context. Health Aff (Millwood). 2004; 23: 10–25.

19. Roehr B. Health care in US ranks lowest among developed countries, Commonwealth Fund study shows. BMJ. 2008; 337: a889.

20. Starfield B., Shi L., Grover A., et al. The effects of specialist supply on populations’ health: assessing the evidence. Health Aff (Millwood). 2001 March 15. DOI: 10.1377/hlthaff.w5.97.

21. World Health Organization. The World Medicines Situation. Available online at: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js6160e/6.html#Js6160e6. (accessed 6 February 2013).

22. Wealth but not health in the USA. Lancet. 2013; 381: 177.

23. Nolte E., McKee C.M. Measuring the health of nations: updating an earlier analysis. Health Aff (Millwood). 2008; 27: 58–71.

24. Avendano M., Glymour M.M., Banks J., et al. Health disadvantage in US adults aged 50 to 74 years: a comparison of the health of rich and poor Americans with that of Europeans. Am J Public Health. 2009; 99: 540–8.

25. Jachuck S.J., Brierley H., Jachuck S., et al. The effect of hypotensive drugs on the quality of life. J R Coll Gen Pract. 1982; 32: 103–5.

26. Krogsbøll L.T., Jørgensen K.J., Grønhøj Larsen C., et al. General health checks for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009009.

27. Johnston M.E., Gibson E.S., Terry C.W., et al. Effects of labelling on income, work and social function among hypertensive employees. J Chronic Dis. 1984; 37: 417–23.

28. Butt D.A., Mamdani M., Austin P.C., et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med. 2012; 172: 1739–44.

29. Abramson J. Overdo$ed America. New York: HarperCollins; 2004.

30. Oliver M. Let’s not turn elderly people into patients. BMJ. 2009; 338: b873.

31. Cacciotti J., Clinton P. Pharm Exec 50: growth from the bottom up. Pharmaceutical Executive. 2012 May 1. Available online at: www.pharmexec.com/pharmexec/Noteworthy/Pharm-Exec-50-Growth-from-the-Bottom-Up/ArticleStandard/Article/detail/773562 (accessed 17 July 2013).

32. Berwick D.M., Hackbarth, A. Eliminating waste in US health care. JAMA. 2012; 307: 1513–16.

33. Liberati A., Magrini N. Information from drug companies and opinion leaders. BMJ. 2003; 326: 1156–7.

34. Tanne J.H. US healthcare executives hit pay jackpot. BMJ. 2011; 343: d8330.

35. Whelton R.S. Effects of Excessive CEO Pay on U.S. Society. Available online at: www.svsu.edu/emplibrary/Whelton%20article.pdf (accessed 6 November 2007).

36. Schafer A. Biomedical confl icts of interest: a defence of the sequestration thesis – learning from the cases of Nancy Olivieri and David Healy. J Med Ethics. 2004; 30: 8–24.

37. Relman A. A Second Opinion: rescuing America’s health care. New York: Public Affairs; 2007.

38. Krimsky S. Science in the Private Interest: has the lure of profits corrupted biomedical research? Lanham: Rowman & Littlefield; 2003.

39. Braithwaite J. Corporate Crime in the Pharmaceutical Industry. London: Routledge & Kegan Paul; 1984.

40. Goozner M. The $800 Million Pill: the truth behind the cost of new drugs. Berkeley: University of California Press; 2005.

41. Abraham J. Science, Politics and the Pharmaceutical Industry. London: UCL Press; 1995.

42. Day M. MRC says it will invent, develop, and market its own drugs. BMJ. 2007; 334: 1025.

43. Bloemen S., Hammerstein D. Time for the EU to lead on innovation. Health Action International Europe and Trans Atlantic Consumer Dialogue. 2012 April.

44. Bassand J.-P., Martin J., Rydén L., et al. The need for resources for clinical research: The European Society of Cardiology calls for European, international collaboration. Lancet. 2002; 360: 1866–9.

45. Gøtzsche P.C., Hansen M., Stoltenberg M., et al. Randomized, placebo controlled trial of withdrawal of slow-acting antirheumatic drugs and of observer bias in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol. 1996; 25: 194–9.

46. Relman A.S., Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic. 2002 Dec 16: 27–41.

47. Gøtzsche P.C. Blinding during data analysis and writing of manuscripts. Controlled Clin Trials. 1996; 17: 285–90.

48. Borst-Eilers E. Assessing hospital technology in the Netherlands: new treatments are paid for only if they are part of an evaluation. BMJ. 1993; 306: 226.

49. Garattini S., Bertele V. How can we regulate medicines better? BMJ. 2007; 335: 803–5.

50. Liberati A., Traversa G., Moja L.P., et al. Feasibility and challenges of independent research on drugs: the Italian Medicines Agency (AIFA) experience. Eur J Clin Invest. 2010; 40: 69–86.

51. Light D.W., Lexchin J.R. Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money? BMJ. 2012; 344: e4348.

52. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393–403.

53. Ioannidis J.P., Lau J. Completeness of safety reporting in randomized trials: an evaluation of 7 medical areas. JAMA. 2001; 285: 437–43.

54. Savulescu J., Chalmers I., Blunt J. Are research ethics committees behaving unethically? Some suggestions for improving performance and accountability. BMJ. 1996; 313: 1390–3.

55. Goldbeck-Wood S. Denmark takes a lead on research ethics. BMJ. 1998; 316: 1189.

56. Goldacre B. Bad Pharma. London: Fourth Estate; 2012.

57. Lundh A., Krogsbøll L.T., Gøtzsche P.C. Access to data in industry-sponsored trials. Lancet. 2011; 378: 1995–6.

58. Lundh A., Krogsbøll L.T., Gøtzsche P.C. Sponsors’ participation in conduct and reporting of industry trials: a descriptive study. Trials. 2012; 13: 146.

59. Heran B.S., Wong M.M.Y., Heran I.K., et al. Blood pressure lowering effi cacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD003823.

60. Directive 2010/84/EU of the European Parliament and of the Council. 2010 Dec 15.

61. Gøtzsche P.C., Liberati A., Luca P., et al. Beware of surrogate outcome measures. Int J Technol Ass Health Care. 1996; 12: 238–46.

62. Apolone G., Joppi R., Bertele V., et al. Ten years of marketing approvals of anticancer drugs in Europe: regulatory policy and guidance documents need to fi nd a balance between different pressures. Br J Cancer. 2005; 93: 504–9.

63. Garattini S., Bertele V. Effi cacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ. 2002; 325: 269–71.

64. Machin D., Stenning S.P., Parmar M.K.B., et al. Thirty years of Medical Research Council randomized trials in solid tumours. Clin Oncol. 1997; 9: 100–14.

65. Soares H.P., Kumar A., Daniels S., et al. Evaluation of new treatments in radiation oncology: are they better than standard treatments? JAMA. 2005; 293: 970–8.

66. Kumar A., Soares H., Wells R., et al. Are experimental treatments for cancer in children superior to established treatments? Observational study of randomised controlled trials by the Children’s Oncology Group. BMJ. 2005; 331: 1295–8.

67. Avorn J. Powerful Medicines: the benefi ts, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.

68. Rochon P.A., Fortin P.R., Dear K.B., et al. Reporting of age data in clinical trials of arthritis. Deficiencies and solutions. Arch Intern Med. 1993; 153: 243–8.

69. Van Spall H.G., Toren A., Kiss A., et al. Eligibility criteria of randomized controlled trials published in high-impact general medical journals: a systematic sampling review. JAMA. 2007; 297: 1233–40.

70. Cerreta F., Eichler H.G., Rasi G. Drug policy for an aging population – the European Medicines Agency’s geriatric medicines strategy. N Engl J Med. 2012; 367: 1972–4.

71. World Medical Association. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. 2008. Available online at: www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/ (accessed 17 July 2013).

72. Whitaker R. Anatomy of an Epidemic. New York: Random House; 2010.

73. Strom B.L. How the US drug safety system should be changed. JAMA. 2006; 295: 2072–5.

74. Ray W.A., Stein C.M. Reform of drug regulation – beyond an independent drug-safety board. N Engl J Med. 2006; 354: 194–201.

75. Newman M. Bitter pills for drug companies. BMJ. 2010; 341: c5095.

76. Alsman S.W. [Hidden research led to wrong recommendations about happy pills]. Økonomisk Ugebrev. 2004 May 3.

77. Senate Republican Policy Committee. Legislative Notice No. 13. S. 1082 – The FDA Revitalization Act. Available online at: http://rpc.senate.gov/_fi les/L13S1082FDARevitalizationAct043007KP.pdf (accessed 30 October 2007).

78. Suntharalingam G., Perry M.R., Ward S., et al. Cytokine storm in a phase 1 trial of the anti-CD 28 monoclonal antibody TGN 1412. N Engl J Med. 2006; 355: 1018–28.

79. Lenzer J., Brownlee S. An untold story? BMJ. 2008; 336: 532–4.

80. Gøtzsche P.C. Why we need easy access to all data from all clinical trials and how to accomplish it. Trials. 2011; 12: 249.

81. Danish Medicines Agency. [Danish Medicines Agency’s Performance Contract 2007–2010]. Available online at: www.laegemiddelstyrelsen.dk/db/fi larkiv/6653/resultatkontrakt2007_2010.pdf (accessed 15 August 2008).

82. Okie S. Safety in numbers – monitoring risk in approved drugs. N Engl J Med. 2005; 352:1173–6.

83. Carlsen L.T. [A diffi cult balance]. Tænk + Test. 2003; 32: 30–3.

84. Mundy A. Dispensing with the Truth. New York: St. Martin’s Press; 2001.

85. Schwartz L.M., Woloshin S., Welch H.G. Using a drug facts box to communicate drug benefits and harms: two randomized trials. Ann Intern Med. 2009; 150: 516–27.

86. Woloshin S., Schwartz L.M., Welch H.G. Know your Chances: understanding health statistics. Berkely: University of California Press; 2008.

87. Woloshin S., Schwartz L.M. Think inside the box. New York Times. 2011 July 4.

88. Chren M.M., Landefeld C.S. Physicians’ behavior and their interactions with drug companies. A controlled study of physicians who requested additions to a hospital drug formulary. JAMA. 1994; 271: 684–9.

89. Brennan T.A., Rothman D.J., Blank L., et al. Health industry practices that create confl icts of interest: a policy proposal for academic medical centers. JAMA. 2006; 295: 429–33.

90. Tougaard H., Hundevadt K. [The golden promises of the gynaecologists]. Jyllandsposten. 2004 Jan 18.

91. Fugh-Berman A., McDonald C.P., Bell A.M., et al. Promotional tone in reviews of menopausal hormone therapy after the women’s health initiative: an analysis of published articles. PLoS Med. 2011; 8: e1000425.

92. Singer N. Medical papers by ghostwriters pushed therapy. New York Times. 2009 Aug 4.

93. Rosenberg M. Pfizer’s ghostwritten journal articles are still standing, still bogus. Online Journal. 2010 Feb 23.

94. Gøtzsche P.C. Mammography Screening: truth, lies and controversy. London: Radcliffe Publishing; 2012.

195. Conflicts of interest in biomedical research. Canada’s Voice for Academics. 2003; 50: Feb.

196. Elliott C. Pharma goes to the laundry: public relations and the business of medical education. Hastings Cent Rep. 2004; 34: 18–23.

197. Willman D. How a new policy led to seven deadly drugs. Los Angeles Times. 2000 Dec 20.

198. Bindslev J.B., Schroll J., Gøtzsche P.C., et al. Underreporting of confl icts of interest in clinical practice guidelines: cross-sectional study. BMC Med Ethics. 2013; 14: 19.

199. Steinbrook R. Controlling confl ict of interest – proposals from the Institute of Medicine. N Engl J Med. 2009; 360: 2160–3.

100. Zinner D.E., Bolcic-Jankovic D., Clarridge B., et al. Participation of academic scientists in relationships with industry. Health Aff. 2009; 28: 1814–25.

101. Lenzer J. French guidelines are pulled over potential bias among authors. BMJ. 2011; 342: d4007.

102. Clinard M.B., Yeager P.C. Corporate Crime. New Brunswick: Transaction Publishers; 2006.

103. Reuters. Factbox – The 20 largest pharmaceutical companies. 2010 Mar 26. Available online at: www.reuters.com/article/2010/03/26/pharmaceutical-mergers-idUSN2612865020100326 (accessed 17 June 2012).

104. Wikipedia. List of countries by GDP (nominal). Available online at: http://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_GDP_(nominal) (accessed 30 June 2012).

105. Annas G.J. Corporations, profi ts, and public health. Lancet. 2010; 376: 583–4.

106. Thomas K., Schmidt M.S. Glaxo agrees to pay $3 billion in fraud settlement. New York Times. 2012 July 2.

107. Khan H., Thomas P. Drug giant AstraZeneca to pay $520 million to settle fraud case. ABC News. 2010 April 27.

108. Brynner R., Stephens T. Dark Remedy: the impact of thalidomide and its revival as a vital medicine. New York: Perseus Publishing; 2001.

109. House of Commons Health Committee. The Infl uence of the Pharmaceutical Industry. Fourth Report of Session 2004–05. Available online at: www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (accessed 26 April 2005).

110. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA. 2000; 283: 373–80.

111. Grill M. Kranke Geschäfte: wie die Pharmaindustrie uns manipuliert. Hamburg: Rowohlt Verlag; 2007.

112. Ziegler M.G., Lew P., Singer B.C. The accuracy of drug information from pharmaceutical sales representatives. JAMA. 1995; 273: 1296–8.

113. Dana J., Loewenstein G. A social science perspective on gifts to physicians from industry. JAMA. 2003; 290: 252–5.

114. Moynihan R., Heath I., Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ. 2002; 324: 886–91.

115. Campbell E.G. Doctors and drug companies: scrutinizing infl uential relationships. N Engl J Med. 2007; 357: 1796–7.

116. Steinman M.A., Shlipak M.G., McPhee S.J. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med. 2001; 110: 551–7.

117. Brody H. Hooked: ethics, the medical profession, and the pharmaceutical industry. Lanham: Rowman & Littlefi eld; 2008.

118. Campbell E.G., Gruen R.L., Mountford J., et al. A national survey of physician-industry relationships. N Engl J Med. 2007; 356: 1742–50.

119. Lenzer J. Many US medical associations and disease awareness groups depend heavily on funding by drug manufacturers. BMJ. 2011; 342: d2929.

120. Campbell E.G., Weissman J.S., Ehringhaus S., et al. Institutional academic industry relationships. JAMA. 2007; 298: 1779–86.

121. Revill J. Doctor accuses drug giant of ‘unethical’ secrecy. Observer. 2005 Dec 4.

122. Steinbrook R. Physician-industry relations – will fewer gifts make a difference? N Engl J Med. 2009; 360: 557–9.

123. Roehr B. US Institute of Medicine report calls for an end to fi rms’ drug and device promotion to doctors. BMJ. 2009; 338: 1100.

124. Steinman M.A., Landefeld C.S., Baron R.B. Industry support of CME – are we at the tipping point? N Engl J Med. 2012; 366: 1069–71.

125. Norris S.L., Holmer H.K., Ogden L.A., et al. Characteristics of physicians receiving large payments from pharmaceutical companies and the accuracy of their disclosures in publications: an observational study. BMC Medical Ethics. 2012; 13: 24.

126. Arnfred C.E., Pedersen L.N., Agger C. [Politicians feel cheated by lobby-doctors]. Jyllandsposten. 2011 Aug 29.

127. Thirstrup S. [Can you sell diseases]? Rationel Farmakoterapi. 2010 Dec.

128. Borg O. [Pill ads are distributed in school yards]. Jyllands-Posten. 2011 Nov 1.

129. Herxheimer A. Relationships between the pharmaceutical industry and patients’ organisations. BMJ. 2003; 326: 1208–10.

130. Rathje M. [Heart Association scares the Danes]. TV2 News. 2012 April 20.

131. Cassidy J. The International Alliance of Patients’ Organizations. BMJ. 2011; 342: d3485.

132. [Danish Association of the Pharmaceutical Industry’s collaboration with patient associations and others in 2010]. 2010. Available online at: www.lifdk.dk/graphics/Lif/Inside%20Lif/2011/09/Medlemmers%20samarbejde%20med%20patientforeninger%20m.v.%202010.pdf (accessed 28 June 2011).

133. Wolfe S. The seven-year rule for safer prescribing. Aust Prescr. 2012; 35: 138–9.

134. Jelinek G.A., Brown A.F. A stand against drug company advertising. Emergency Medicine Australasia. 2011; 23: 4–6.

135. Altman D.G. The scandal of poor medical research: we need less research, better research, and research done for the right reasons. BMJ. 1994; 308: 283–4.

136. Lexchin J., Light D.W. Commercial infl uence and the content of medical journals. BMJ. 2006; 332: 1444–7.

137. Lundh A., Barbateskovic M., Hróbjartsson A., et al. Confl icts of interest at medical journals: the infl uence of industry-supported randomised trials on journal impact factors and revenue – cohort study. PLoS Med. 2010; 7: e1000354.

138. Smith R., Roberts I. Patient safety requires a new way to publish clinical trials. PLoS Clin Trials. 2006; 1: e6.

139. Clinical knowledge: from access to action. Lancet. 2008; 371: 785.

140. Schwartz L., Woloshin S., Moynihan R. Who’s watching the watchdogs? BMJ. 2008; 337: a2535.