Что вообще значит быть эмоционально нормальным? Когда в самом начале я представил вам шесть аспектов эмоционального типа, надеюсь, я достаточно четко дал понять, что идеального типа не существует. Я пойду еще дальше и скажу, что ни одна черта во всем спектре эмоциональных типов не является более совершенной, чем какая-то другая, и что цивилизация не продвинулась бы до нынешнего уровня развития без людей, которые находятся на самых разных точках по всей линии каждого из аспектов.
Если вы довольны существованием iPad, мобильных телефонов, услуг онлайн-банкинга, социальных сетей и игры Halo, то вы также должны быть рады, что есть те, кто предпочитает взаимодействовать скорее с механизмами, нежели с людьми. Это те, кто относится к той части спектра социальной интуиции, в которой находятся непонимающие люди. Если вы чувствуете облегчение от того, что политические убийства не происходят еще чаще, тогда вы должны быть благодарны агентам секретной службы, которые находятся в том конце спектра, где располагаются социально-интуитивные люди аспекта социальной интуиции, что делает их невероятно чувствительными к едва различимым невербальным сигналам в окружающей обстановке. Если вам по душе, что в современном обществе есть успешные учителя и эффективные лидеры, тогда вы должны быть рады, что есть люди, которые попадают в категорию быстро восстанавливающихся после неудач по типу устойчивости к внешним воздействиям. Это позитивные люди (по типу прогнозирования будущего), социально-интуитивные (по типу социальной интуиции; учителя и лидеры должны быть восприимчивы к сигналам окружающих), улавливающие контекст (по типу чувствительности к ситуации; они должны быть чувствительны к тонкостям социальной среды, чтобы адекватно реагировать на происходящее). Проще говоря, разнообразие эмоциональных типов служит нашему обществу, снабжая людей разными навыками, взаимодополняющими друг друга.
Хотя иногда тип может настолько выражать одну из своих крайних степеней, что это мешает повседневной жизни. Когда такое происходит, это значит, что ситуация близка к патологии. Это не слишком отличается от функций организма. Кровяное давление, уровень холестерина, частота сердечных сокращений и другие физиологические аспекты колеблются между крайними показателями так же, как это происходит с аспектами эмоционального типа. Для каждого из них есть предел, за которым все значения расцениваются как патология, поскольку являются показателями болезни, такой как повышенный риск инсульта или сердечно-сосудистых заболеваний. Грань между здоровьем и болезнью – это нечто условное. Она может изменяться с развитием биомедицинских исследований (доказательством служит более низкий уровень холестерина, который теперь считается нормальным). В целом, однако, эта граница проходит там, где определенный предел физиологических проявлений приводит к ухудшению повседневной жизни. Интересно было бы поучаствовать в научном споре о здоровом показателе объема легких, но, думаю, все согласятся, что, если вы не можете подняться по лестнице, так как слишком запыхались, вы переступили границу, разделяющую норму и патологию.
Это касается и эмоционального типа. Если по типу своей устойчивости к внешним воздействиям вы настолько медленно восстанавливаетесь, что мельчайшая неудача вызывает панику или тревогу, – это патология. Если вы настолько негативны по типу прогнозирования будущего, что отсутствие радости в жизни заставляет вас серьезно задуматься о том, чтобы свести с ней счеты, – это патология. Если вы находитесь в самом конце непонимающего спектра типа социальной интуиции и настолько выпадаете из жизни, что у вас возникают проблемы с пониманием основных социальных взаимодействий и вы не можете сформировать близкие отношения – это патология (возможно, близкая к аутизму). Если вы настолько скрыты от себя по типу самосознания, что даже не в состоянии понять, насколько сильный стресс сейчас испытываете, и понятия не имеете, что конкретно необходимо предпринять для его снижения, это (как я описывал в главе 6) сильно увеличивает вероятность заболевания. Когда вы не улавливаете информацию вокруг себя (по типу чувствительности к ситуации) настолько, что способны принять вой сирены скорой помощи за звук военного вертолета для эвакуации раненых с поля боя, – это патология (возможно, даже переходящая в посттравматическое стрессовое расстройство). Если вы несосредоточенный (по типу внимательности) даже на простейших заданиях или на том, что вам нужно изучить для того, чтобы преуспеть в учебе или карьере, – это патология (может даже служить показателем развившегося синдрома дефицита внимания и гиперактивности).
Для некоторых из этих аспектов противоположный полюс спектра также может быть патологией. Если вы чересчур позитивны (по типу прогнозирования будущего), то рискуете оказаться во власти биполярного аффективного расстройства или какого-либо вида мании, характеризующейся неуместными положительными эмоциями. Если вы уделяете чрезмерно много внимания осознанию себя и просто переполнены ощущениями своего тела, то становитесь склонны к панике. Или же вы можете быть настолько сосредоточены по типу внимательности, что упускаете что-то, что на самом деле требует внимания.
Как вы поняли из вышеприведенных примеров, все основные формы психиатрических расстройств, в сущности, предполагают некоторые проблемы с контролем эмоций. Таким образом, вы можете смотреть на эмоциональный тип как на определение того, насколько человек подвержен психическому расстройству. Хотя сам по себе эмоциональный тип не может быть причиной заболевания, он взаимодействует с другими факторами, что определяет вероятность развития психического расстройства в будущем. Нарушение эмоциональных функций, например, лежит в основе тревожных расстройств и расстройств настроения. Это неудивительно: при таком расстройстве настроения, как депрессия, люди не в состоянии поддерживать положительные эмоции (счастье или даже интерес), а при генерализованном тревожном и социальном тревожном расстройствах практически невозможно избавиться от отрицательных эмоций, если они уже появились. Но, возможно, более удивительно то, что эмоциональные нарушения занимают центральное положение в таких заболеваниях, как шизофрения и аутизм. Шизофрения часто сопровождается ангедонией – неумением получать удовольствие от повседневной деятельности. Люди, страдающие аутизмом, испытывают сложности с интерпретацией безобидных социальные сигналов (например, выражение лица незнакомца), поэтому они воспринимают их как угрозу, уходя все глубже и глубже в собственный мир, и даже мольбы самых близких людей оказываются не в состоянии заставить их выйти оттуда.
Психиатрия, опирающаяся на невральные факторы
Осознавая, какие аспекты эмоциональных типов вовлечены в определенные расстройства, и понимая, как они соотносятся с основными симптомами данного расстройства, мы придем к лучшему пониманию границ между нормой и патологией. Определение того, как именно аспекты типа участвуют в тех или иных расстройствах, поможет акцентировать внимание на основных системах мозга, влияющих на каждое заболевание, и позволит разработать стратегию изменения эмоционального типа, лежащего в основе этого расстройства. Я убежден, что это и есть будущее психиатрических исследований. В настоящее время практикующие врачи оценивают симптомы пациентов, и если достаточное количество из них совпадают с теми, которые являются характерными для, скажем, социальной фобии, обсессивно-компульсивного расстройства или биполярного расстройства, то – бинго! – пациент классифицируется как носитель этого заболевания. Но данный подход не учитывает того, что люди отличаются друг от друга, и переломный момент для принятия решения о наличии заболевания совершенно произволен. В этом проблема данного подхода. Куда важнее то, что деление всего этого хаоса на триста шестьдесят пять различных расстройств (количество заболеваний в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств» – Американская психиатрическая ассоциация планирует выпустить пятое издание этого руководства в 2013 году, спустя шесть лет упорной работы тысяч психиатров и психологов) не соответствует тому, как работает мозг. Более правильным подходом, который я начал пропагандировать с тех пор, как был президентом Общества исследований в области психопатологии в 1996 году, является рассмотрение людей через обоснованные посредством неврологии последовательности.
Позвольте привести пример, как это будет работать. Определенное количество расстройств связано с нарушением способности испытывать удовольствие. Одно из самых очевидных подобных заболеваний – это депрессия, но неспособность ощущать радость, счастье или удовлетворение (ангедония) характерны и для шизофрении, как я говорил ранее. Многие люди полагают, что шизофрения – это, главным образом, галлюцинации и бред. Это действительно так называемые положительные симптомы шизофрении (в данном случае «положительный» означает только то, что симптом присутствует). Но шизофрения обладает и отрицательными симптомами, то есть нехваткой как раз тех качеств, которыми должен обладать нормальный человек. Наиболее поразительный отрицательный симптом шизофрении – это ангедония. Согласно классификации эмоциональных типов, ангедония ставит человека на самый край негативного спектра по типу прогнозирования будущего. Таким образом, ваш тип прогнозирования будущего будет играть существенную роль в развитии шизофрении – так же, как и депрессии, тревожного расстройства, аддиктивного расстройства и других расстройств, где сильнее всего заметны проблемы с положительными эмоциями.
В этой главе мы рассмотрим границу между нормой и патологией и то, как это относится к трем аспектам эмоционального типа: социальной интуиции, которая является ключевым моментом при аутизме, прогнозированию будущего, которое влияет на риск появления депрессии, и внимательности, которая служит причиной СДВГ (синдрома дефицита внимания и гиперактивности).
Если вы не посмотрите, вы не увидите
Я довольно скептически отнесся к идее связать заболевания аутизмом с врожденной недоразвитостью веретенообразной извилины. Подумайте об этом: вот аутичные дети, которые имеют серьезные проблемы со взаимоотношениями, а вот группа незнакомцев, которые помещают их в оглушающую и вызывающую клаустрофобию трубу МРТ и дают им задание на восприятие человеческих лиц. Я думал, что дети (более чем вероятно) будут смотреть пустым взглядом в пространство, пытаясь успокоиться, или просто закроют глаза, пока это тяжелое испытание не подойдет к концу. Если так, то тогда, конечно, веретенообразная извилина останется незадействованной. Без ведома ученых (у которых не было каких-либо датчиков в трубе МРТ, чтобы следить за направлением взгляда детей) аутичные дети могли даже и не смотреть на лица, проецируемые на потолок камеры, не говоря уже о том, чтобы пытаться определить их эмоции. Я подозреваю, что отсутствие активности в веретенообразной извилине не отображало ее дефект; это было всего лишь результатом того, что дети попросту не смотрели на изображения, подсовываемые учеными. В заключение можно заметить, что последний пример аналогичен тому, как если бы вы сказали, что отсутствие активности в слуховой коре является причиной, по которой ваш ребенок-подросток не слышит, как вы зовете его обедать, тогда как на самом деле это происходит потому, что на нем наушники, которые подавляют внешние шумы. Недостаток активности необязательно подразумевает наличие дефективной функции, это может всего лишь отражать недостаток входящей информации.
Чтобы понять, насколько мои подозрения были верны, коллеги и я приступили к первому исследованию, изучая нейронные соотношения при распознавании лиц у аутичных детей, одновременно наблюдая за манерой их взгляда. Мы использовали очки из оптоволокна для показа образов, которые хотели продемонстрировать детям; очки имели встроенную систему, которая при помощи инфракрасного луча следила за движением глаз детей. Задание было очень простым, так как мы хотели, чтобы любой ребенок (вне зависимости от своей способности самостоятельно действовать) мог с ним справиться. Мы проецировали изображение лица на очки в течение трех секунд и просили детей оценить, было лицо эмоциональным или нейтральным. Оценив, они должны были нажать соответствующую кнопку. Основываясь на работе Дюшена, мы знали, что для принятия решения детям придется обратить внимание на область вокруг глаз.
Мы сидели в диспетчерской, наблюдая за информацией по мере ее поступления. Как показывали и предыдущие исследования, дети с аутизмом справились с заданием хуже, чем контрольная группа здоровых детей. Аутичные дети правильно определили эмоциональность в восьмидесяти пяти процентах случаев по сравнению с девяноста пятью процентами у нормальных детей. (Восемьдесят пять процентов могут показаться довольно хорошим результатом, но помните, что в опыте участвовали дети, чьи функции развиты довольно хорошо: они сумели прийти в лабораторию, общались на довольно хорошем уровне с незнакомцами при получении инструкций, перенесли тесное пространство и громкий шум трубы МРТ.) Аутичные дети, как показывали и другие исследования, имели более низкую активность веретенообразной извилины.
Но было еще кое-что, куда более поразительное. В то время как изображение лица появлялось внутри очков – нейтральное или выражающее эмоции, – я следил за траекторией взгляда испытуемых. Многие из них смотрели куда угодно, но только не в глаза. Когда мы изучили движение глаз аутичных детей более систематично (после получения данных о всех тридцати детях), мы обнаружили, что они на двадцать процентов меньше времени уделяли изучению выражения глаз по сравнению с нормально развивающимися детьми. Мы приняли данный факт во внимание – он объяснял практически все случаи разной активности веретенообразной извилины. У аутичных детей с веретенообразной областью все было в порядке. Она находилась в состоянии покоя не потому, что была недоразвита, а потому, что не получала никаких сигналов. А не получала сигналов потому, что дети отводили взгляд от лиц людей – особенно от области глаз.
Данное существенное открытие доказывало, что общепринятая точка зрения (аутичные люди имеют врожденную дисфункцию восприятия человеческих лиц) была неверной. Но обнаружилось еще кое-что более значимое. Во время теста на восприятие лиц активность мозга страдающих аутизмом детей отличалась от активности типично развивающихся детей в другой области мозга: активность была усилена в области миндалевидного тела. Вы помните, что миндалевидное тело необходимо для эмоционального обучения и является ключевой структурой в областях, ответственных за чувство страха и беспокойства; именно оно отвечает за восприятие угрозы, исходящей из окружающей среды. У большинства аутичных детей, которые едва могли посмотреть на область глаз на фотографии (не говоря уже о настоящем живом лице), был ужасно высокий уровень активности в миндалевидной железе. Тот факт, что активность амигдалы повышалась, когда дети-аутисты смотрели на лица (даже в течение нескольких долей секунды, как в данном эксперименте), позволяет предположить, что это заставляет их испытывать серьезные неудобства и даже страх. Значит, когда они смотрят в чьи-то глаза, их мозг и тело заполняются сигналами, которые они интерпретируют как угрозу. Только отведя взгляд, они могут остановить этот натиск сигналов. И в самом деле, когда дети отводили взгляд от области глаз на изображении (как показала система слежения за движением глаз), активность в миндалевидном теле падала. Таким образом, можно предположить, что избежание прямого взгляда является успокаивающей стратегией, которая помогает регулировать эмоции и снижать чувство беспокойства и страха. Избегая смотреть в глаза собеседника, аутичный ребенок уменьшает социальные раздражители, которые считает угрожающими.
Если высокий уровень активности в миндалевидном теле неприятен и рассматривается мозгом как сигнал о присутствии чего-то угрожающего, как предполагают эти исследования, то безобидные выражения лиц незнакомцев и даже членов семьи, скорее всего, будут интерпретироваться как опасные. Я думаю, что идея избегания прямого зрительного контакта приходит в голову аутичным людям еще в детстве. Они чувствуют беспокойство при взгляде на лицо и понимают, что могут облегчить его или вовсе избежать, просто отведя взгляд.
Но за это облегчение приходится платить высокую цену. В качестве последствия избегания зрительного контакта аутичные люди упускают важную социальную информацию, которую передают лица – и особенно глаза. Майк, пятнадцатилетний участник наших исследований, подтвердил это. Он был невероятно любопытен и желал узнать как можно больше об открытиях, сделанных в ходе эксперимента. После его пребывания в трубе МРТ я спросил Майка, хочет ли он прийти на семинар для моих выпускников и поговорить об аутизме – описать свои чувства при взгляде на лица людей и рассказать об ощущениях, испытываемых при социальных взаимодействиях. Майк с радостью согласился. Сидя за одним столом с двенадцатью студентами, я спросил Майка о зрительном контакте. Его слова о сложности и насмешках, с которыми он сталкивается из-за неспособности установить зрительный контакт, были полны трагизма. Дети в школе полагали, что они ему безразличны, так как он не смотрит им в глаза во время разговора. Но у Майка нет выбора. Он говорит, что ощущает крайний ужас, когда смотрит на чужие лица – особенно при взгляде в глаза.
Всё в семье
Аутизм имеет самую высокую наследуемость из всех психоневрологических заболеваний. Аутизму подвержен почти один процент окружающих нас людей (по недавним данным, один из ста десяти восьмилетних детей имеет ту или иную форму аутизма). Но если один ребенок в семье болен аутизмом, вероятность того, что болен окажется и второй, равна трем процентам – в три раза выше, чем в среднем. У однояйцовых (идентичных) близнецов, чья последовательность структуры ДНК одинакова, вероятность того, что второй ребенок болен – от шестидесяти трех до девяноста восьми процентов (этот разброс отражает показатели разных исследований).
Становится очевидным, что аутизм – отчасти генетическое заболевание. Гены аутизма не были, конечно, найдены, но существует определенное количество сомнительных генов, и кажется очевидным, что за наличие заболевания должно отвечать довольно большое количество генов. То есть, если человек унаследует меньшее количество генов аутизма, чем требуется для «полноценного» заболевания, он все же может проявлять его симптомы.
Чтобы убедиться в этом, мы провели исследование с родными сестрами и братьями аутичных людей, у которых не было ни малейших признаков заболевания. Но несмотря на это, их модели движения глаз тоже были необычны. Они не отводили взгляд от лиц людей или глаз так усердно, как это делали их родные братья и сестры, страдающие аутизмом. Но при пристальном анализе выяснилось, что модель их зрительного контакта и активность мозга были чем-то средним между тем, что демонстрировали их больные братья и сестры, и тем, что демонстрируют нормально развивающиеся дети. Активность в миндалевидном теле увеличивалась при взгляде на лицо. Это происходило не так резко, как у их братьев и сестер, но все же происходило. Когда они рассматривали лицо, их взгляд намного реже, чем у детей без отклонений, был устремлен на область глаз. Это открытие укрепляет идею, которая лежит в основе теории эмоциональных типов: проявления аспекта социальной интуиции варьируются в неких пределах, и граница между нормой и патологией довольно произвольна.
Насколько произвольна эта граница, стало ясно после тщательного анализа данных. Большинство из нас полагают, что им известна разница между здоровьем и болезнью, между нормой и патологией. Я тоже так думал. Я был уверен, что несмотря на то, что поведенческие симптомы могут нас обмануть, шаблонам деятельности мозга можно доверять (такие шаблоны все чаще связывают с психиатрическими заболеваниями, так как они должны служить определяющими чертами этих заболеваний). Анализируя данные, полученные из опыта с аутичными и нормально развивающимися детьми, когда им показывали фотографии с изображением лиц, я увидел, что активность миндалевидного тела у аутистов в среднем действительно была выше, чем у здоровых детей. Но эта активность у них сильно варьировалась, а кроме того, у некоторых нормально развивающихся детей она была тоже высока.
Именно в этот момент я осознал, что разграничить норму и патологию достаточно проблематично. Множество языковых и социальных симптомов аутизма (и деятельность мозга, являющаяся основой этих симптомов) можно обнаружить у самых разных людей. Тех, кто не страдает аутизмом, но не может смотреть другим в глаза, часто называют социофобами. Но этот ярлык, как я утверждаю, не описывает отдельное и легко определяемое заболевание. Это всего лишь дальний конец диапазона и говорит о том, что нет какой-то границы ни в одном из аспектов эмоционального типа, которая четко отделяла бы норму от патологии.
Систематика депрессии с точки зрения мозга
Большинство людей воспринимают депрессию как всепроникающую грусть или даже отчаяние. Это определенно подходит под описание многих страдающих от этого заболевания. Но недавние исследования определили другие признаки депрессии – прежде всего неспособность испытывать положительные эмоции, такие как удовлетворение, радость и гордость. Одно из последствий этой неспособности (что неудивительно) – проблемы с планированием, предвосхищением будущего и совершением действий по достижению цели. Если вы не можете представить, что определенное действие принесет вам радость или хотя бы ощущение того, что вы завершили начатое дело, то, конечно, вам не очень-то и хочется планировать его, не говоря уже о том, чтобы выполнять. Все симптомы депрессии отражают отклоняющиеся от нормы шаблоны активности в префронтальной коре и других областях мозга. Одно из моих ранних открытий, описанное в главе 2, говорило о том, что люди, страдающие депрессией, имеют более выраженную правостороннюю активность префронтальной коры, в то время как у здоровых людей активнее левая сторона. (В главе 10 я еще скажу о том, что некоторые олимпийские чемпионы по благополучию – буддийские монахи – имеют такую левостороннюю активность, которая не укладывается ни в какие рамки.) Совсем недавно, проводя исследование по выявлению причин появления депрессии, я понял, что депрессия – это не единое заболевание как, например, ревматоидный артрит. Другими словами, есть много способов находиться в депрессии. Выяснилось, что существует почти столько же видов депрессии, сколько и видов жуков, каждый из которых (видов депрессии, а не жуков) имеет свою определенную модель активности головного мозга. Это означает, что для разных подгрупп могут использоваться разные виды лечения.
Одна группа пациентов с депрессией – это те, кому сложно восстанавливаться после потрясений. Плохие события надолго выбивают таких людей из колеи. Они медленно восстанавливаются (аспект устойчивости к внешним воздействиям), демонстрируя низкий уровень левосторонней префронтальной активности. Им сложно отвлечься от негативных эмоций, если те уже появились.
В другую группу людей, больных депрессией, попадают те, кто не улавливает контекст (аспект чувствительности к ситуации). Им трудно регулировать свои эмоции в соответствии с ситуацией. Например, если они ведут себя настороженно и робко в нестандартных ситуациях или в кругу незнакомых людей (что вполне нормально), есть вероятность того, что они перенесут это отношение на знакомые ситуации и всегда будут настороженными и застенчивыми. Люди этого эмоционального типа ведут себя официально и сдержанно как с семьей, так и с друзьями. Это мешает им получить вознаграждение от социальных взаимодействий, что и приводит к депрессии. Еще одно проявление непонимания социального контекста: руководитель обращается с вами так, как будто вы все делаете неверно. Часть времени он критикует вас за множество бессодержательных разговоров с клиентами; другую часть времени, когда вы уже подавили свою болтливость, он ругает вас за чрезмерную лаконичность. Неудивительно, что вы постоянно на взводе, уверенные в том, что в любом случае примете неверное решение. Если вы испытываете трудность при согласовании своих эмоций и социального контекста даже тогда, когда находитесь дома или среди друзей, вы захотите уйти от этой ситуации из-за беспокойства, так как побоитесь сказать что-то лишнее. И это может стать причиной депрессии. В этой подгруппе больных депрессией при помощи МРТ было обнаружено, что их гиппокамп меньше, чем у здоровых людей. Что логично, ведь гиппокамп – основная область мозга, участвующая в обработке контекста.
Третья подгруппа пациентов с депрессией – те, кто совершенно не способен поддерживать какие-либо положительные эмоции, неважно, воодушевление это, счастье или надежда. В отличие от здоровых людей, которые получают хорошие новости с самого утра (друг дарит билет на концерт, когда все билеты уже распроданы!) и чувствуют эмоциональный подъем еще несколько часов спустя, для этих людей не характерны воспоминания о приятных чувствах. Они относятся к негативному полюсу аспекта прогнозирования будущего; их неспособность поддерживать положительные эмоции означает, что они никогда не смогут насладиться всеми приятными моментами жизни. Многие из этих пациентов медленно восстанавливаются в аспекте устойчивости к внешним воздействиям. (Так происходит не со всеми; эти два аспекта не зависят друг от друга.) Многие из тех, кто не способен удержать положительные эмоции, быстро восстанавливаются после неприятных событий, в то время как другие, которые отлично справляются с поддержанием эмоций на высоком уровне после получения положительного опыта, медленно восстанавливаются после неудачи. Двойной удар – неспособность поддерживать положительные эмоции и избавляться от неприятных эмоций вследствие какого-либо происшествия – верная дорога к депрессии.
Депрессия и аспект прогнозирования будущего
Последняя группа – те, кто испытывает трудности в сохранении положительных эмоций – и стала объектом моего исследования депрессии. Любопытно, что очень мало опытов было направлено на вопрос обработки эмоций у пациентов с депрессией, хотя считается, что депрессия – это эмоциональное расстройство и расстройство настроения. На мой взгляд, это отражает отношение в духе «это не моя работа» как в психиатрии, так и в психологии. Психиатрия не изучает нормальные эмоции, в частности положительные. Психология их изучает, но те специалисты, которые уделяют внимание нормальным эмоциям, редко взаимодействуют с теми, кто сосредоточен на психопатологиях. В результате было проведено крайне мало исследований патологий в процессах, которые генерируют и поддерживают положительные эмоции. Вот тогда я и погрузился в это дело сам.
В одном из моих ранних исследований, описанных в главе 4, мы показывали одно-двухминутные куски комедий добровольцам, больным депрессией, и здоровым людям из контрольной группы, намереваясь вызвать эмоции счастья. К моему большому удивлению, сразу после просмотра видеороликов люди с депрессией докладывали примерно о том же уровне положительных эмоций (счастье, удовлетворение, энтузиазм) по пятибалльной шкале, как и здоровые участники эксперимента. Люди в состоянии депрессии так же, как и здоровые, способны к положительным эмоциям.
Годами позже я вновь обратился к необработанным данным этого исследования, до сих пор обеспокоенный тем, что оно, на мой взгляд, оказалось не соответствующим ожиданиям. К тому моменту моя работа над эмоциональными типами столкнулась с тем фактом, что люди могут различаться по длительности сохранения положительных эмоций. Это стало основой для аспекта прогнозирования будущего с его крайностями позитивного типа (те, кто способен поддерживать пламя счастья горящим) и негативного типа (у кого огонь радости быстро гаснет из-за неожиданного ливня). Поэтому я рассмотрел старые данные более тщательно, уделив особое внимание выражениям лиц участников, что позволяло получить информацию об их эмоциональном состоянии. На этот раз я увидел, что хотя пациенты с депрессией демонстрировали неожиданные проявления счастья в ответ на комедийные ролики, они были не в состоянии удержать эту эмоцию. Выражение лица, вызванное положительными эмоциями, у больных депрессией быстро исчезало (по сравнению с медленно исчезающими эмоциями у здоровых людей).
Дебра, пациентка с депрессией, которая участвовала в одном из наших исследований, уловила сущность этой характерной особенности, когда описывала свои ощущения от обеда со своей хорошей подругой. Когда Дебра приехала в гости и поздоровалась с хозяйкой, она почувствовала прилив искреннего счастья. Но когда все сели за стол, ее чувства начали исчезать: изначальное ощущение счастья испарилось, и она ощущала, как черная пропасть депрессии раскрывается перед ней. К тому времени, как подали главное блюдо, она уже не чувствовала вкуса еды и едва могла съесть хоть кусочек. Она не получила ни капли удовольствия ни от общения с другими гостями, ни от еды и хотела сбежать с вечеринки как можно скорее.
Что же происходило в мозге Дебры во время этого сильного сдвига в настроении? В недавнем эксперименте, упомянутом в главе 4, мы обучили пациентов с депрессией и здоровых людей из контрольной группы выполнять то, что называем когнитивной переоценкой. Этот метод основан на мыслях о раздражителе (мы показывали испытуемым изображения, отобранные для пробуждения ощущения счастья) в таком ключе, чтобы усилить эмоциональный отклик, который он вызывает. В случае с вызывающими счастье изображениями, например, мы просили участников представлять, что радостные события, которые они наблюдают на фотографиях, произошли с ними или с их любимыми. Когда участники эксперимента видели изображение улыбающейся матери, обнимающей смеющегося ребенка, они должны были представить себя или кого-то из близких на этом месте. Как только они поняли принцип работы когнитивной переоценки, мы отправили участников в камеру МРТ и представили их вниманию семьдесят два подобных изображения, по одному за раз. Мы попросили добровольцев сознательно усилить эмоциональную реакцию.
Во время показа первой половины фотографий реакция головного мозга была практически идентичной у больных депрессией и здоровых людей. В обеих группах активность возрастала в прилежащем ядре – отделе мозга, отвечающем за положительные эмоции и мотивацию. Эта область усеяна рецепторами для восприятия нейротрансмиттера допамина (участвует в мотивировании человека к достижению целей и получению вознаграждения) и рецепторами для восприятия эндогенных опиатов (молекул удовольствия и других позитивных эмоций). Но во время просмотра второй части слайдов модели деятельности мозга изрядно различались. У здоровых пациентов уровень активности в прилежащем ядре оставался высоким. На самом деле реакция возрастала со временем, как будто опыт по подзарядке эмоций счастья укрепил позитивную обратную связь. Но уровень активности в прилежащем ядре у пациентов с депрессией существенно снижался. Они были неспособными поддерживать свои положительные эмоции – так же, как Дебра не могла удержать свои. Вот что происходило в мозге Дебры, когда ее изначальное ощущения счастья и вовлеченности в события исчезло: активность в прилежащем ядре быстро упала.
Как и Дебра, участники нашего исследования чувствовали последствия этого резкого спада в активности. Мы попросили их дать оценку своему состоянию при помощи прилагательных («счастливый», «энергичный», «возбужденный», «гордый» и «заинтересованный»), от «совсем нет» и до «именно так». Чем устойчивее была активность в прилежащем ядре, тем о более позитивных эмоциях сообщали люди. Таким образом, это выступает причиной той формы депрессии, которая характеризуется отсутствием умения поддерживать положительные эмоции: прилежащее ядро не способно держать активность на одном уровне, возможно, из-за неисправностей в соединениях между ядром и префронтальной корой. В результате прилежащее ядро начинает действовать, но вскоре выдыхается – и положительные эмоции испаряются. Это показатель края негативного полюса аспекта прогнозирования будущего, как описано в главе 4.
Ни одна область мозга не является обособленной: взаимосвязь между разными отделами очень обширна, хотя, конечно, некоторые области имеют больше связей, чем другие. При помощи МРТ мы можем не только определить те области мозга, где в процессе выполнения заданий активность возрастает, но также увидеть, насколько сильно разные области функционально связаны друг с другом. (По сути, если две области мозга одновременно «оживляются» сильнее, чем другие, существует большая вероятность того, что эти две области функционально связаны – и активность в одной из них влияет на активность в другой.) Таким образом, мы использовали ФМРТ-сканирование для определения функциональных связей, которые были особенно активны во время проведения эксперимента с когнитивным усилением удовольствия.
Мы увидели, что область в префронтальной зоне, называемая средней префронтальной извилиной (участвует в составлении планов и следовании им), во время задания была сильно связана с прилежащим ядром. То есть когда средняя префронтальная извилина становилась активной, то же самое происходило и с прилежащим ядром. А когда у пациентов с депрессией активность в прилежащем ядре начинала спадать, взаимосвязь между ядром и средней префронтальной извилиной также ослаблялась в течение всего эксперимента. Сначала здоровые люди и добровольцы с депрессией имели устойчивую связь между этими областями. Люди в контрольной группе поддерживали эту способность к взаимодействию, в то время как у депрессивных участников она начинала ослабевать. Мы думаем, происходит следующее: хотя средняя префронтальная извилина остается активной, она перестает посылать сигналы в прилежащее ядро. Это было похоже на двух людей, один из которых постоянно толкает другого, чтобы тот не уснул, но в один прекрасный момент ему это надоедает – и он перестает это делать, хотя сам и не спит.
Это было впечатляющим открытием, поскольку оно говорило о том, что причина падающей активности в прилежащем ядре у пациентов с депрессией – неисправная взаимосвязь с префронтальной корой, которая следит за активностью в других областях мозга. Пациенты сознательно пытались усилить положительные эмоции, но не могли. Если пытаться изо всех сил загнать мяч для гольфа в лунку, когда важная для выполнения этого удара взаимосвязь между двигательной зоной коры головного мозга и мышцами отсутствует, то ничего не выйдет. Без устойчивого соединения между префронтальной корой и прилежащим ядром вы не в силах удерживать положительные эмоции и рискуете упасть в бездну депрессии.
Путь вперед
Причина, по которой я так усердно старался идентифицировать шаблоны активности мозга, лежащие в основе различных психических расстройств, никак не связана с желанием пополнить длинный список нейронных коррелятов, которые стали так популярны с появлением нейровизуализации, – то есть шаблона активности мозга, который появляется, когда люди испытывают определенное чувство, думают о чем-то конкретном или занимаются любой другой деятельностью, которая задействует разум. Все это увлекательно и важно, но это всего лишь первый шаг. Конечная цель – поведенческая терапия, вдохновленная работой нервной системы (я называю это так). «Вдохновленная работой нервной системы» означает, что данная терапия изменяет отклоняющуюся деятельность мозга, связанную с психическим расстройством. Термин «поведенческая» означает, что мы надеемся на достижение цели не с помощью медикаментов, а применяя такие технологии, как психологический тренинг, когнитивно-поведенческая терапия и иного рода воздействие, которое учит людей рассматривать свои мысли в другом ключе – надеемся, более полезном.
Терапия, основанная на работе нервной системы (всех видов, а не только поведенческая терапия), находится на стадии раннего развития, но уже добилась достаточного успеха, чтобы заставить меня поверить в то, что мы на верном пути. Позвольте привести примеры из моих работ и трудов других ученых.
Для того чтобы убедиться, что некачественная взаимосвязь между фронтальной корой и прилежащим ядром является причиной неспособности поддерживать положительные эмоции, я рассмотрел, что происходит, когда люди с депрессией проходят успешную терапию. Мы набрали двадцать таких пациентов и после оценки функций их мозга при помощи МРТ лечили их медикаментами по стандартной схеме на протяжении восьми недель. Некоторые говорили о существенном улучшении к концу восьмой недели, в то время как другие практически не чувствовали улучшения – довольно типичная модель реагирования на антидепрессанты, которые помогают одним, но не подходят другим. Но больше всего нас беспокоило следующее: когда пациенты с положительными эмоциями пытались сознательно увеличить удовлетворение, получаемое от просмотра веселого изображения, показатели устойчивой активности в прилежащем ядре и способности к взаимодействию этой области с префронтальной корой значительно возросли. Другими словами, шаблон активности мозга, который характеризует неспособность поддерживать позитивные эмоции (пассивное прилежащее ядро и слабая связь между прилежащим ядром и префронтальной корой), стал более здоровым у людей, которые реагировали на лечение антидепрессантами. То есть когда медикаменты действуют, они направлены на участок, который отвечает за поддержание положительных эмоций, и, возможно, помогают поддерживать связь между префронтальной зоной и прилежащим ядром. Но загадкой остается то, почему медикаменты оказывают сильное положительное влияние на одних пациентов, а на других не воздействуют вовсе. Сейчас мы пытаемся определить, оказывают ли стандартные нефармакологические виды терапии – когнитивная и межличностная терапия – одинаковый эффект по крайней мере на определенные группы больных депрессией.
Одна из наиболее перспективных форм терапии, основанная на работе нервной системы, берет начало в моем основополагающем открытии о шаблонах активности мозга, лежащих в основе депрессии.
Люди с более высокой левосторонней префронтальной активностью сильнее ощущают удовлетворение и благополучие, в то время как люди с более выраженной правосторонней префронтальной активностью часто страдают от депрессий. К тому же люди, обладающие высокими исходными показателями активности левой префронтальной области, хорошо проявляют себя в так называемой поведенческой активности, что является единицей измерения силы мотивационного подхода, как это называют психологи. Люди с высокими показателями поведенческой активности соглашаются с такими утверждениями, как «Когда я добиваюсь того, чего хочу, чувствую себя возбужденным и энергичным» и «Когда я что-то хочу, я обычно прилагаю все силы, чтобы добиться этого».
Люди с более высоким исходным уровнем правосторонней префронтальной активности имеют высокие показатели поведенческого торможения, что является показателем степени беспокойства и предрасположенности к «отключению» перед лицом неприятностей. Люди с торможением поведения соглашаются с такими высказываниями, как «Я боюсь, что могу совершить ошибку» или «Критика и ссоры довольно сильно меня ранят».
Понятия «поведенческая активность» и «поведенческоеторможение» изначально были представлены британским неврологом Джеффри Греем. Они относятся к системам мозга, которые связаны со стратегиями приближения и уклонения соответственно. Терапия поведенческой активности учит пациентов находить подход к новым ситуациям (даже если те представляются отчасти угрожающими) и не избегать сложных ситуации. Она также учит находить занятия, которые приносят удовольствие и совместимы с долгосрочными целями. Например, пациентка оценивает уровень удовольствия и достижения цели, которые она испытывает, выполняя определенные действия; возможно, ей очень нравится чтение, общение с небольшой группой близких друзей и работа в благотворительном магазине. В таком случае врач поможет и будет поощрять пациентку установить и поддерживать постоянный режим, включающий в себя эти действия, вместо того чтобы оставить все это на волю случая; то есть вместо того чтобы позвонить друзьям или сходить в благотворительный магазин только тогда, когда она этого хочет, она составляет четкое расписание, внося его в календарь своего телефона или напоминая себе о нем любым другим способом («четверг – обед с друзьями», «волонтерская работа во вторник утром»), И наконец, врач помогает пациентке избавиться от повторяющихся мыслей наподобие «Я плохой человек» или «Я везде терплю неудачи» при помощи примеров из ее жизни, несущих противоположную эмоциональную нагрузку («Вы закончили университет!», «У вас есть работа, несмотря на отвратительную экономику страны!», «Стажер с вашей работы практически плакал от благодарности за вашу помощь!»). Терапевт использует все, что может сработать.
Терапия поведенческой активности открыла реальные перспективы. В большом рандомизированном контролируемом исследовании сто восемьдесят восемь пациентов со значительным депрессивным расстройством получали один из типов лечения: антидепрессанты, когнитивную терапию или терапию поведенческой активности.
Из них сто шесть пациентов были успешно вылечены – их состояние значительно улучшилось через шестнадцать недель лечения. Начальная ответная реакция – это всего лишь вершина айсберга, когда речь заходит об оценке типов лечения депрессии. Что еще более важно – как долго сохраняются эти улучшения.
Поэтому ученые следили за пациентами на протяжении года. Наибольшее количество рецидивов произошло с теми, кто принимал антидепрессанты (у пятидесяти девяти процентов отмечался повторный эпизод острой депрессии, как только они заканчивали принимать медикаменты). Пациенты, прошедшие когнитивную терапию или терапию поведенческой активности, имели меньший процент рецидивов – от сорока до пятидесяти. Эти данные указывают на то, что подобное психологическое лечение не только эффективно, но и более успешно по сравнению с лекарствами, когда речь заходит о минимизации рецидивов. К тому же эти способы менее дорогостоящие.
И теперь у нас есть намеки на то, что терапия поведенческой активности может быть лечением, основанным на знании нервной системы, о чем я говорил ранее. В исследовании 2009 года ученые делали МРТ до и после лечения по методике терапии поведенческой активности. Они изучали нейронную реакцию на выполнение азартного задания, когда участники ожидали получить вознаграждение. Спустя двенадцать недель лечения семьдесят пять процентов испытуемых имели заметное снижение депрессивных симптомов. Также они продемонстрировали рост активности в области полосатого тела (отдела мозга, включающего в себя прилежащее ядро). Эти открытия подразумевают, что тренировка, разработанная для укрепления связи с раздражителем, предполагающим вознаграждение, и снижение использования стратегии уклонения ведут к существенным изменениям в областях мозга, отвечающих за продолжительность ощущения положительных эмоций. И эти открытия подтверждают данное мною ранее обещание, что терапия поведенческой активности может задействовать именно те области мозга, которые нужны для продления быстро исчезающих эмоций – счастья, гордости, любопытства и прочих.