При первой же встрече помощника с родителями было ясно, что они безумно, любыми средствами хотят вылечить сына, несмотря на то что за прошедшие четыре года диагноз так и не прояснился, лечение было лишь симптоматическим и ребенок вряд ли мог прожить долго. Родители чувствовали свою беспомощность и недостаток знаний о заболевании и способах его лечения. И, несмотря на сильное желание что-то сделать, они были подавлены, не в состоянии ничего предпринять и полностью подчинялись специалистам с их непререкаемым авторитетом. Родители не понимали смысла анализов и назначений, большинство из которых казались им бесполезными и всегда болезненными для их сына, который уже боялся всех людей в белых халатах. Их крайне волновало, как такая, на их взгляд ненормальная, обстановка отразится на развитии и чертах личности ребенка. Мальчик мало бывал дома, а другие дети в семье в результате редко видели мать, были обделены вниманием и страдали морально, что выражалось в проблемах в их поведении. Сами родители тоже виделись урывками, что привело к напряженности в отношениях между ними.

Их модель понимания ситуации являла собой смесь общего смятения, неуверенности по отношению ко всем аспектам их жизни, пассивности и беспомощности в сочетании с мечтой об излечении сына. Однако после тщательного исследования их систем конструктов (а именно отношения к болезни и смерти, врачам, ребенку, их собственной роли, жизни остальных детей в семье и основным жизненным ценностям) их взгляды резко изменились. Они стали отчетливее видеть свои проблемы, начали управлять ситуацией и думать о создании нормальной жизни для всех членов семьи, а не только об излечении сына во что бы то ни стало. Они пришли к заключению, что болезнь не стоит того, чтобы о ней все время думать, что надо определить, чего можно ждать от лечения, и, наконец, привести в порядок жизнь и больного, и всей семьи. Говоря в целом, они настроились позитивно, определили, чего хотели бы достичь, и обрели большую способность действовать.

Произошедшие перемены стали возможны благодаря тому, что вместе с помощником они исследовали свои системы конструктов. Семья лучше адаптировалась к непростой ситуации. Конечно, осталось немало проблем, которые лишь были слегка затронуты в работе, в частности сложности поведения остальных детей. Но новое отношение к ситуации создало основу, на которой стала возможной постановка ясных целей, построение планов по их достижению, претворение их в жизнь и оценка полученных результатов. Тому, какие навыки нужны помощнику для такой работы, и будет посвящена эта глава. А для более глубокого изучения данных вопросов могу порекомендовать работу Egan (1982).

 

Постановка целей

Когда уже произошло прояснение систем конструктов родителей, надо переходить к определению целей, то есть основных направлений, которым предстоит следовать, и формулировке задач, то есть того, что конкретно предполагается делать. Если обратиться к приведенному выше примеру, то цели семьи изменились с «излечения во что бы то ни стало» на «повышение качества жизни для всех». А конкретными задачами стало: не менее получаса в день мать и отец проводят вдвоем без разговоров о болезни и без других детей; не реже одного раза в неделю вся семья идет туда, куда выберут дети; в больнице проводится не больше одного дня в неделю; принимается участие в обсуждении всех действий врачей.

Крайне важно найти точные формулировки для целей, которые ставят родители, в противном случае планировать действия и оценивать результаты будет непросто. Например, мать, боровшаяся за то, чтобы 9-летний сын перестал пачкать штаны (подразумеваемая цель), не приняла во внимание, что частота этих неприятностей снизилась вдвое, и все считала, что успехов нет. Поэтому стоит обсудить критерии, или условия для постановки разумных целей, с тем чтобы усилия родителей были максимально продуктивны.

Условия постановки целей

Приемлемость. Первым признаком правильно поставленной цели служит то, что ответственность за принятие решения лежит на родителях и согласуется с их системой ценностей. У помощника может быть другой взгляд на проблему, и можно обсуждать и обговаривать это с родителями, но очень важно не навязывать своих взглядов. А это легко может произойти, поскольку на стороне специалиста знания и авторитет, как в случае с родителями, которые позволяли лечить их сына, больного раком, очень агрессивными методами, хотя было известно, что шансов на выздоровление почти нет. На глазах родителей ребенок переносил тяжелейшую химиотерапию и медленно погибал. Они были подавлены и чувствовали большую вину, что дали согласие на это лечение, и одновременно сильную неприязнь к врачам, поскольку считали, что решение было им навязано без предоставления достаточной информации. Другим примером, когда специалисты не были чутки к интересам семьи, может служить хирург, который буквально лез вон из кожи, чтобы уговорить семью согласиться на новую пересадку почки после целой серии неудачных попыток. Их тяжелобольная дочь с согласия родителей сама приняла решение не делать новых операций и отказаться от диализа. Они уже смирились с неизбежной смертью дочери и готовы были встретить ее достойно, но их стали чуть ли не шантажировать, заставляя изменить решение. Когда же они отказывались, то вместо понимания встретили резкость и в результате получили еще более тяжелый стресс.

Надо также помочь родителям четко разделять, что, как им кажется, им следует делать и что они хотели бы делать. Так, они должны стараться исследовать и понять, какое давление на них оказывают семья, друзья, специалисты и другие люди, и быть в состоянии отличать мнение посторонних от собственных взглядов. Например, мать начинает разговор со мной с того, что не хотела бы, чтобы сыну говорили о его приближающейся смерти. Однако в ходе обсуждения выясняется, что это мнение ее мужа, который настаивает на молчании, тогда как она сама предпочла бы поговорить с ребенком, который, по ее мнению, узнает это все равно. В ходе разговора женщина уяснила для себя, что мнение мужа – это его мнение, а она станет действовать по своему усмотрению, поговорит с сыном прямо и не будет всю жизнь жить с грузом лжи.

Нацеленность на результат. Каждая цель должна быть сформулирована в виде конечного результата или задания, а не как процесс, в ходе которого она может быть достигнута. «Я бы хотел, чтобы он мог сам наполнять шприц» – это формулировка цели, а «Я хочу научить его наполнять шприц» – это скорее описание того, как цель может быть достигнута.

Ясность и определенность. Сформулированная цель должна отражать конечный результат как можно более конкретно. «Улучшить наши отношения как супругов» – это общая цель, которую следует представить в виде конкретных задач, таких как: «Не ссориться по вопросам лечения», «Раз в неделю устраивать себе приятный ужин при свечах, когда дети лягут спать», «Говорить о домашних делах и вместе принимать решения». Или же цель «Добиться, чтобы ребенок стал лучше себя вести», которая является слишком общей, лучше сформулировать в виде «Уменьшить число драк с братом» или «Научиться отправлять ее спать без капризов».

Достижимость и обозримость. Учитывая, что цели могут быть очень дальние и достичь их напрямую бывает непросто, надо формулировать их так, чтобы родители могли ясно видеть момент их достижения. Приведу уже упомянутый пример с мамой, не замечавшей прогресса у сына, ставшего реже пачкать штанишки. «Обучение чтению» – цель, сформулированная как процесс, и сказать, когда удастся ее достичь, непросто. Но «Он должен читать три слова к концу недели» это более реальная и выполнимая цель.

Чтобы быть в состоянии оценить достигнутое, родители должны ясно понимать, от какой точки они стартовали. Достижение цели «Снизить количество истерик» будет поддаваться измерению, только если у родителей есть цифра, от которой можно вести отсчет. Начальное исследование проблемы позволит убедиться, что родители знают это исходное состояние.

Реальность и адекватность. Еще одним условием для формулирования цели является ее реалистичность. То есть ожидания ее достижения должны быть оправданны. Но также цель должна быть разумной, адекватной, то есть нужны определенные и заметные усилия для ее достижения. Вылечить синдром Дауна невозможно, но помочь ребенку развить определенные навыки вполне возможно, помня об особенностях таких детей. С другой стороны, помочь ребенку начать давать обещания хорошо себя вести не 200 раз в день, а 199 – это практически ничто, то есть такая цель не будет адекватной.

Важно знать исходное состояние проблемы (например, количество ссор или уровень развития навыков у ребенка), чтобы было с чем сравнивать ожидаемые результаты. Можно подразделить цели на ближние и дальние, кратко– и долгосрочные. Например, имея в виду долгосрочную цель переложить на дочь ответственность за инъекции инсулина, можно начать с серии краткосрочных целей, таких как инъекции под присмотром, затем инъекции без присмотра, заполнения шприца под присмотром, без присмотра и т. д.

На реалистичность и адекватность целей могут влиять разные факторы, как то: возможности семьи (например, наличие средств для проведения лечения в другой стране или умение наладить контакты со специалистами); внешние обстоятельства (например, длинная очередь на операцию); степень, до которой родители способны влиять на ситуацию (например, другие дети в классе, не дающие ребенку сосредоточиться и усваивать материал); и соотношение цены и результата (например, риск умереть на операционном столе может превышать шанс на успех; время, необходимое для занятий с ребенком, сделает невозможной какую-либо другую жизнь семьи).

Временные ограничения. Последним условием я бы назвал то, что каждая цель должна иметь определенные временные рамки для достижения. Если мать планирует оставлять ребенка одного в группе, ей нужно подумать, сколько времени потребуется, чтобы добиться этого, чтобы оценить успешность попытки. Или, если целью служит привыкание ребенка к определенному лечебному режиму, стоит определить, сколько времени это сможет занять, в противном случае не будет ясно, когда можно подводить итог, с тем чтобы одобрить принятую стратегию поведения или принять другую.

Помощь родителям в постановке целей

Для того чтобы помочь родителям определить цели работы, потребуются все умения и навыки, которые обсуждались ранее в данной книге. Основные приемы (см. главу 4) и навыки внимания, активного выслушивания, подсказок, эмпатии и стимулирования будут здесь уместны, равно как и выстраивание отношений «родитель – помощник», которое продолжается всегда, и исследование проблемы.

То, что цели следует ставить, является достаточно очевидным, и обычно не требуется долгого обсуждения перед началом их формулирования. Во всем другом процесс может оказаться весьма непростым. Например, после разговора с хирургом семья была не в состоянии принять решение о том, давать ли согласие на сложную операцию на сердце с высоким риском смерти во время нее. Но, по рекомендации семейного помощника, прежде чем принять решение, они обсудили свои более общие цели и задачи. Обсуждение было трудным и болезненным, были исследованы их самоконструкты, роли и позиции в отношении к ребенку и религиозные взгляды. В итоге они пришли к заключению, что их цель – уменьшить страдания ребенка, а не удовлетворить свое («эгоистическое») желание иметь единственного ребенка рядом с собой как можно дольше. В результате они согласились на операцию, и, хотя ребенок умер и они его потеряли, семья никогда не жалела о принятом решении.

Как всегда при принятии решения, стоит начать с перечисления возможностей, из которых предстоит выбирать. Для облегчения процесса постановки целей в том случае, когда они не очевидны, помощник и родители могут поработать вместе и составить на бумаге список всех возможных пожеланий. Это может быть результат «мозгового штурма» (см. ниже) или результат техники представления разных вариантов будущего (Egan, 1986). При этом родителей просят вообразить картинки из будущего, когда проблема уже решена. Обсуждая их, можно получить определенное количество целей, из которых уже можно выбирать.

В качестве иллюстрации приведу случай, когда женщину попросили вообразить сцены из будущего, в которых муж больше помогает ей ухаживать за сыном, Тимом, с параплегией. В результате она перешла от декларирования общей цели «чтобы помогал больше» к конкретным позициям вроде:

► он мог бы возвращаться с работы ко времени купания Тима;

► мог бы брать Тима покататься на машине, чтобы дать жене передохнуть;

► мог бы отвечать за продление рецептов;

► мог бы вместе с ней ездить на полугодичные проверки в клинику.

На основе этих картинок воображаемого будущего и других возможных вариантов, которые возникают в ходе обсуждения, могут быть отобраны и сформулированы четкие цели. Но для этого потребуется, чтобы каждая цель была подробно обсуждена, сформулирована в соответствии с критериями, описанными выше, и принято решение, что ее стоит преследовать. Это хорошо сделать, взяв каждую цель по очереди и перечислив ее плюсы и минусы. Так, для картины, где муж сопровождает женщину с сыном в клинику, плюсами будет, что поездка пройдет легче, женщина меньше будет волноваться и лучше запомнит слова врача. А отрицательными моментами она посчитала потерю в зарплате за дни отсутствия, возможный урон для его работы и последующую необходимость наверстывать упущенное, а поэтому приходить домой позже обычного. Все эти моменты следует тщательно взвесить, чтобы принятие окончательного решения о целях было максимально обоснованным.

 

Планирование действий

Как только цели ясно сформулированы, следует думать о том, как лучше их достичь. Этот этап нередко проходит в спешке и без того, чтобы рассмотреть все возможности. Как и на любом этапе, родители должны быть полностью вовлечены в обсуждение. Это чрезвычайно важно для самооценки родителей и их сознания, что они не просто принимают решения, но и могут выдвинуть целый ряд разных гипотез.

Расстановка приоритетов

Если целей несколько, то родителям следует установить, в какой очередности к ним обращаться. Это может означать работу только с одной темой на данной сессии, но обращение к другим в дальнейшем. В то же время можно рассматривать несколько целей вместе, если они близко связаны, но важно не перегрузить этим родителей.

Мозговой штурм

Когда приоритеты установлены, родителям предлагается сосредоточиться на одной цели и начать продумывать стратегию по ее осуществлению. Тактика мозгового штурма очень подходит для этого, поскольку стимулирует творческую активность и разносторонность мышления. Как и при выборе цели, основная задача тут дать родителям возможность увидеть все возможные стратегии, чтобы выбрать лучшую или скомбинировать разные.

Это можно сделать с помощью бумаги и карандаша или компьютера, где записываются все возможные стратегии, рожденные в ходе этого упражнения. Родителей просят продолжать выдвигать идеи до тех пор, пока они не исчерпают все возможности. Их следует стимулировать продолжать, но нежелательно давать оценку идеям на этом этапе работы. Надо только перечислять их все, не принимая во внимание, плохими ли, хорошими или вовсе притянутыми за уши они покажутся со временем; оценка придет позже. Если только это возможно, хорошо бы, чтобы эта деятельность доставляла радость родителям самим фактом того, что они тренируются решать проблемы и получают удовольствие и от силы своей мысли, и даже от явной несуразности некоторых своих идей. Однако не надо продолжать это слишком долго, чтобы процесс не начал утомлять участников.

Помощник участвует в мозговом штурме, стимулируя родителей, хваля их усилия, возможно, делая добавления к перечню, но не напрямую, а направляя их и давая им возможность самим выбрать подходящую идею. В этом смысле следует помочь родителям яснее выразить (не критикуя) имеющиеся у них мысли и побуждать их «родить» что-то еще, например скомбинировав из уже названных. Им можно дать подсказку, попросив вспомнить, что они уже испробовали в прошлом; что предлагали или пробовали сделать другие; к кому они могли бы обратиться за советом или помощью; знают ли они кого-либо, кто уже сталкивался с похожей проблемой; есть ли организации, способные оказаться полезными, и существуют ли готовые программы, которые можно было бы использовать (например, программы дистанционного обучения). Что бы ни делал помощник, это должно поддерживать и вдохновлять родителей. Для иллюстрации приведу пример с мамой, чей сын имел обезображивающую его аномалию лица, и женщина беспокоилась о его проблемах в школе. После активного обсуждения удалось составить достаточно четкую картину ситуации и сформулировать две взаимосвязанные цели: во-первых, научить мальчика общаться с одноклассниками и, во-вторых, прекратить насмешки и травлю с их стороны. Вот как выглядели некоторые из предположений матери, появившиеся в результате мозгового штурма:

► наказывать каждого, кто его обидит;

► научить его сопротивляться и бить обидчиков;

► научить его не обращать на них внимания;

► научить его находить общий язык со сверстниками;

► найти зачинщиков травли и поговорить с их родителями;

► высказать возмущение учителям;

► сменить школу;

► держать его постоянно дома;

► пожаловаться в школьный совет;

► поговорить с руководством в департаменте образования;

► почитать исследования по проблеме травли;

► связаться с благотворительными организациями, которые помогают в случаях уродства;

► спокойно поговорить с классным руководителем и высказать все наболевшее;

► поговорить с директором школы;

► показать в школе фильм о деформациях лица;

► найти в школе друга и защитника для сына.

Выбор стратегий

Когда составлен перечень возможностей, надо просмотреть его внимательно и взвесить каждую. Ибо даже смешные или невыполнимые идеи могут содержать зерна здравого смысла. Каждый тезис надо обсуждать по отдельности. Можно, обсуждая, постепенно оставить одну, самую лучшую стратегию. Но возможны и более систематические подходы, к примеру анализ затрат и результатов. Это означает: 1) определить, насколько данная стратегия подходит к сформулированной цели; 2) определить необходимые затраты (в широком смысле слова) и 3) определить, имеются ли необходимые ресурсы для нее.

Например, мать в только что приведенном случае рассуждает, что если научить сына оказывать сопротивление обидчикам, то это принесет пользу в том смысле, что «другие не станут участвовать в травле и дважды подумают прежде, чем начать дразнить его». Но заплатить придется тем, что сын может быть травмирован в драке; могут возникнуть проблемы с учителями; вряд ли это вызовет любовь к нему со стороны одноклассников; и насилие противоречит взглядам матери. И с позиции имеющихся ресурсов принятие данной стратегии затрудняется тем, что ее сын отличается маленьким ростом и плохой координацией движений по сравнению со сверстниками, и он не агрессивен, а скорее пуглив по своей природе. Таким образом, эта стратегия исключается.

Напротив, идея встретиться с классным руководителем, чтобы высказать ей свои опасения, была после обсуждения принята как лучшая из перечисленных. Мать посчитала, что эта стратегия хороша тем, что через нее можно было бы осуществить и другие идеи. Ей представлялось, что учительница могла бы больше прояснить ситуацию, проявить заинтересованность, была бы рада взаимодействию с родителями и могла бы посоветовать что-то дельное. Ценой же было то, что мать нарушала принцип невмешательства в школьный процесс, которого придерживалась, и ей требовалось преодолеть собственный страх перед любой встречей с начальством. Она располагала временными ресурсами для визита, но не имела навыков общения с учителями в спокойном стиле, без напора или, наоборот, пассивности.

Пройдя весь список, убрав неприемлемые или неэффективные стратегии и по возможности модифицировав остальные, можно сравнить то, что осталось, и принять окончательное решение. Для выбора лучшей стратегии можно еще раз напомнить о критериях, которые были описаны в главе о выборе цели. Принимаемая стратегия окажется эффективной, если будет удовлетворять основным условиям – будет приемлемой для родителей; ясной и четкой; реалистичной и адекватной; рассчитанной на определенный временной отрезок и давать видимые результаты, которые можно сопоставить с общей целью. Оставшиеся в списке стратегии можно расположить по их предпочтительности. Если же остается несколько стратегий, равных по полезности, стоит принять решение, использовать ли их вместе или по очереди.

Общая задача состоит в том, чтобы выбрать наиболее эффективные стратегии для достижения поставленных целей. И хотя никогда нельзя гарантировать полного успеха, но чем более внимательно производился отбор стратегий, тщательнее обдумывался план действий, необходимые ресурсы и способы преодоления возможных трудностей, тем выше вероятность успеха.

 

Осуществление планов

Прежде чем будет предпринята попытка осуществления принятой стратегии, важно тщательно продумать, какие сложности могут встретиться. Если это заранее проделать, то родители смогут преодолеть их намного легче, когда такая необходимость возникнет. Например, если родители планируют игнорировать истеричные выходки ребенка, то им будет лучше иметь в виду, что прежде, чем наступит улучшение, поведение может даже ухудшиться. Такого рода исследование поможет подготовиться наиболее эффективно и иметь уже готовый план действий на случай изменения ситуации.

Не менее важна и подготовка в смысле обеспеченности ресурсами, то есть тем, что может потребоваться (например, иметь номер телефона или адрес нужной организации, деньги для поездки в медицинский центр, время, силы и инвентарь для проведения занятий по программе). Родителям может потребоваться овладение множеством навыков. Так, в случае мамы, которая собиралась поговорить с учителем, было решено, что ей не стоит приезжать без договоренности до уроков или после них, поскольку учительница может быть не готова и не иметь достаточно времени для беседы. Женщина решила написать записку с просьбой о встрече. Кроме того, она предвидела трудности при разговоре, так как была очень стеснительной и боялась, что не сможет ясно выразить свои мысли. Тогда они несколько раз проиграли сцену встречи с помощником (который исполнял роль учительницы), в результате чего женщина почувствовала себя более подготовленной и уверенной.

Стратегии могут варьировать от похода родителей в библиотеку, чтобы побольше узнать, до консультации с другими специалистами, такими как социальный работник, врач общего профиля или физиотерапевт. Можно разработать план того, что предпринять в отношении проблем в эмоциональной сфере и в обучении ребенка, или же семья может обратиться за помощью к семейному психологу.

Оказав родителям помощь в принятии решений и подготовке к действиям, помощник приступает к содействию им в реализации планов. Это означает, что он доступен для контакта, ценит и уважает родителей, то есть проявляет себя так же, как уже было описано не раз в этой книге. Люди нуждаются в том, чтобы их подбадривали, и все приемы и навыки, которые были описаны в этой книге, могут быть использованы, чтобы родители почувствовали себя лучше и поверили в свои силы. Их надо поддержать, когда они пали духом, высоко оценить их усилия и удачи, помогать им, когда появятся непредвиденные трудности. Может оказаться, что надо вернуться к более ранним этапам, таким как исследование или планирование.

 

Оценка результатов

Следующим шагом является оценка работы, когда помощник и родители определяют, что же дала принятая стратегия поведения. Выделение оценивания результатов в самостоятельный этап является достаточно условным, поскольку оно происходит постоянно во время работы. Но есть отдельные моменты, когда помощник и родители словно подводят итог как того, что они вместе спланировали, так и их взаимоотношений. И хотя это очень важный процесс, ему не отводится должного времени в системе медицинской помощи. Специалисты часто дают советы или выписывают лекарства без того, чтобы проследить за последствиями, в частности в службе первой помощи.

После того как планы реализованы, встает вопрос, до какой степени удалось достичь поставленных целей и почему получены те или иные результаты. Даже если результаты прекрасны, партнерские отношения могут дать возможность двинуться дальше: к следующей цели; к исследованию новой проблемы или к переоценке отношений (см. следующий раздел). В любом случае надо постараться понять, что дало проделанное родителям, что нового им открылось.

Таким открытием может стать, в частности, то, почему стратегия оказалась успешной, какие факторы имели наибольшее значение и как результаты повлияли на видение родителями проблемы. Например, мама ребенка с диабетом очень успешно приучила сына к соблюдению диеты путем спокойного обсуждения проблемы с ним и договоренности о вознаграждении, если он будет ее придерживаться. При оценке полученных результатов мама поняла, что ее исходная модель непослушания сына, как формы обиды и протеста, оказалась неверна. Он стал соблюдать диету, когда смог сам контролировать ситуацию. Получение награды теперь зависело от него; кроме того, мальчику стали позволять обсуждать происходящее вместе с родителями, что выгодно отличалось от прошлой ситуации, когда диетой жестко заведовал отец. Также мать увидела, что, когда открытые обсуждения стали повседневной практикой, и отношения в семье в целом стали лучше.

В данном случае оценка результатов дала возможность также обсудить роль помощника, поскольку мать считала, что успехом обязана именно его советам. Помощник был польщен, однако заставил женщину трезво увидеть ситуацию, ибо именно ее изобретательность, ясность мышления и умение найти подход к сыну сделали успех возможным. Конечно, ей помогли, но помощник послужил только катализатором для достижения успеха ее собственными силами.

Но нередко принятые стратегии не оказываются удачным выбором для достижения желаемых целей, и тогда оценка результатов особенно важна для понимания причин неуспеха. Возможно, запланированные действия не удалось осуществить, так как этому помешали новые и непредвиденные сложности. Или же стратегия не была проведена последовательно или просто… не вышло и все. Например, мать не смогла высказать свои претензии педиатру, как хотела сделать, потому что он повел себя очень мило, а не грубо, как обычно. Или пара не сумела осуществить план награждения дочери с диабетом за соблюдение диеты, так как они не смогли прийти к соглашению с ней, какой будет награда. Мать не сумела справиться с ночными капризами сына, поскольку не могла перетерпеть его крик то время, которое планировалось. Другая женщина честно проводила с мужем ежедневно запланированное время, но заставляла себя делать это. Молодая пара внимательно выслушивала своих родителей и всеми силами пыталась разрешить все противоречия между ними, но старшие продолжали их упорно критиковать.

Каждый случай неудачи надо исследовать тщательно и планировать действия уже по-новому. Можно просто несколько модифицировать старый план и помочь родителям преодолеть трудности или же вернуться к более ранним этапам работы. Это стоит сделать, к примеру, если заявленные цели оказались недостижимыми или нереальными или модель, на основе которой были сформулированы цели, оказалась неточной. Попытки применить разные стратегии можно рассматривать как разновидность эксперимента, в ходе которого вы получаете очень ценную обратную связь, и процесс помощи возобновляется в виде исследования, модель корректируется и становится более адекватной, удается формулировать более точные цели. Так, может быть, что родители неверно оценивают уже существующие навыки ребенка по введению инсулина и поэтому ставят цели ниже возможного уровня. Или же родители сумели, как и планировали, добиться того, что сын перестал мочиться в постель, однако начал делать это на полу в спальне. Когда они стали обсуждать и оценивать этот итог, стало ясно, что исходная модель, говорящая, что его просто плохо приучили, неверна, а причиной энуреза служит его страх пойти ночью в туалет.

Оценка отношений «родитель – помощник»

Помимо оценки полученных результатов, также следует периодически давать оценку отношениям «родитель – помощник». Это относится и к ситуациям, когда намеченное удалось осуществить, потому что здесь может встать вопрос о необходимости дальнейшей работы. Однако надо постоянно отслеживать, как развиваются отношения, могут ли они стать более продуктивными или не стали ли они деструктивными, например не привели ли к возникновению зависимости у родителя. И важно, чтобы с самого начала у родителей была возможность открыто и честно обсуждать с помощником необходимость продолжения совместной работы и форму, в которой ее вести.

Обсуждать отношения непросто, поскольку со стороны родителей может наблюдаться стойкая тенденция не говорить откровенно о своих чувствах, дабы не обидеть помощника. Родители всегда оберегают специалистов. А с другой стороны, существует опасность, что у родителей создастся впечатление, что помощник не хочет продолжать с ними работу.

И нет простых и четких ответов, как действовать в этих ситуациях. В общем, можно сказать, что это зависит от природы установившихся отношений помощника и родителей. Если в них есть взаимное уважение, доверие и искренность, а потребности родителей находятся в центре внимания, тогда и выше вероятность открытого обсуждения. Иначе говоря, навыки прямого и честного разговора (глава 5) очень пригодятся тут. И признание явной сложности такого обсуждения и в то же время необходимости полной откровенности также может вам помочь в этом непростом деле.

И хотя надо постоянно давать родителям чувствовать поддержку со своей стороны, бывают периоды, когда и родителям и помощнику лучше не встречаться некоторое время или делать это реже. Это может произойти по инициативе как родителей, так и помощника, но окончательное решение должно быть принято совместно. Если родители не хотят продолжения работы, даже если помощник не согласен с ними, следует уважать их выбор, хотя можно попробовать обсудить его. В случае, когда помощник перестает работать в данном районе и, следовательно, перестанет видеться с семьей или же считает, что семья уже достаточно сильна и может продолжать работу самостоятельно с визитами от случая к случаю, то все равно следует это обговорить.

Важно, чтобы разговор о таких изменениях начался в осторожной форме. Родителям надо дать достаточно времени, чтобы свыкнуться с этим и осознать возможные последствия заблаговременно. Не нужно, чтобы помощник оставлял информацию о прекращении встреч на последнюю минуту разговора, ошибочно полагая, что так будет лучше для родителей. Напротив, если он предупредит об этом за несколько месяцев или за несколько встреч, это не только даст возможность исследовать, как родители будут справляться сами, но и предотвратит боль расставания от гиперболизации и недопонимания. Родители нередко страдают и чувствуют обиду от перспективы потерять полезные отношения, и нужно дать им возможность высказать и исследовать эти чувства. Полностью избежать некоторой травматичности прекращения отношений нельзя, поскольку хорошего помощника всегда будет не хватать, но сам процесс расставания можно использовать как еще одну учебную ситуацию, а не как новую беду на голову несчастных родителей.

Зависимость – это то, с чем всегда надо бороться в деле помощи семье. Опять же, здесь нет готовых ответов, но если специалист на протяжении всего времени контакта с семьей будет поощрять их самостоятельность и повышать самооценку и самоэффективность, то потенциального вреда, таящегося в развитии зависимости, можно будет избежать. И, как было замечено выше, роль помощника состоит в том, чтобы подчеркивать роль и успехи самих родителей в борьбе с хронической болезнью и ее последствиями, а не демонстрировать собственные умения.

 

Другие полезные стратегии. Нужны ли готовые рецепты?

Я сознательно не стал описывать отдельные конкретные стратегии, используемые при решении проблем, с которыми сталкиваются родители. Это в большой степени связано с тем, что я хотел подчеркнуть важность хороших отношений с родителями и обеспечения общей поддержки, что даст возможность их собственным ресурсам и творческой активности мобилизоваться для решения проблем. И еще почему я это сделал: принимаемые стратегии должны быть скроены по уникальной мерке для каждой семьи. Книга готовых рецептов способна дать помощнику ощущение компетентности и уверенности в себе, но готовые стратегии поведения, которые дает помощник, могут оказаться не самым лучшим способом стимулирования развития уверенности и компетентности у родителей. Даже если мне кажется, что я знаю технику, которая поможет данной конкретной семье решить ее проблему, я сделаю все, что в моих силах, чтобы помочь им прийти к этому решению самим, а не стану диктовать им, что следует делать.

Однако существует немало разработанных схем действий по решению проблем родителей, описанных в главе 2. Их можно найти в специальной литературе по общей и медицинской психологии, консультированию и психотерапии. Чтение дополнительной литературы вообще очень полезно, поскольку позволяет находить новые стратегии и ресурсы (как рядом с вами, так и в других регионах), которые вы сможете использовать в своей работе с родителями. И, в качестве затравки для этого процесса, я бы предложил несколько направлений для исследования и несколько полезных ссылок.

Отношения с детьми

Основное внимание в данной книге, как уже пояснялось выше, сознательно уделяется родителям. Предполагается, что помощник в первую очередь воздействует на родителей, а те уже смогут помочь детям. Но нередко бывают ситуации, когда специалист общается с детьми напрямую. Так, в больницах медперсонал сталкивается с детьми непосредственно, или же ребенок может обратиться к специалисту с вопросом. Может статься, что родители попросят специалиста проконсультировать их ребенка.

Поэтому умение общаться с детьми для помощника будет очень кстати. Если помощник умеет ладить с детьми, то сможет поделиться своими навыками с родителями, и те смогут взаимодействовать с ребенком эффективнее. Кроме того, помощник больше знает о сложностях, встречающихся в отношениях родителей и детей. А знание основ консультирования позволит ему помочь родителям понять суть их семейных проблем.

И хотя вопросы работы непосредственно с детьми достойны отдельной книги, надо заметить, что подходы и навыки, необходимые для этого, не отличаются от описанных в данной книге по отношению ко взрослым, с той разницей, что дети часто понимают, мыслят и общаются по-другому.

Возникновение атмосферы взаимного доверия, которое позволит ребенку начать говорить о себе, исследовать проблему со своей точки зрения, договариваться о целях и т. д., является не менее важным в отношениях «ребенок – специалист» или «ребенок – родитель», чем в отношениях «родитель – помощник». Такие качества, как уважение, скромность, искренность, эмпатия, спокойный энтузиазм, несомненно, пригодятся и тут. А навыки внимательного и активного слушания, включенности, подсказок и другие, описанные в этой книге, тоже будут востребованы, хотя задача может оказаться не так легка.

Процесс общения может представлять собой прямой разговор с учетом таких факторов, как возраст, возможности и темперамент ребенка. Может статься, что потребуется игровая форма взаимодействия, и тогда в ход пойдут игрушки, вода, песок, книги, картинки, рисунки или что-то другое, способное заинтересовать юного собеседника. Главная сложность может заключаться в том, что ребенок строит системы конструктов, настолько отличные от таковых у взрослого, что понять, какие модели он использует для предвидения событий в своем мире, очень трудно. Но, несмотря на это, если вы действительно принимаете, что любое общение должно начинаться с принятия взглядов собеседника и для этого следует очень внимательно его выслушивать, эти отличия удастся понять.

Полезной будет книга о взаимоотношениях с детьми и общих умениях родителей, написанная Sokolov and Huttun (1988). Полезные сведения о том, как помочь родителям в обучении детей в контексте проблемы общей задержки развития содержатся в работах Carr (1980) и Cunningham and Sloper (1978). В них можно найти информацию о том, как справляться с поведенческими и эмоциональными трудностями. И еще одной замечательной книгой на эту тему является работа Herbert (1988). Ряд полезных идей можно найти у Hoghughi (1988).

Крайне важной является проблема подготовки ребенка к госпитализациям, разным болезненным процедурам, таким как люмбальная пункция, взятие крови для анализов, обработка ран при ожогах и подготовка к хирургическим вмешательствам. Существует также очень печальная необходимость разговоров с детьми о смерти, в том числе и об их собственной, или смерти тех, кто с ними рядом. Eiser (1990), Whitehead (1989) и Pruitt and Elliott (1990) дали ценную информацию и обозначили основные направления работы с этой проблемой.

Возможно, самым важным при затрагивании таких областей является честность, предоставление ребенку нужной информации в той форме, в которой он может ее понять, и отсутствие попыток защитить ребенка, утаивая от него факты. Где только это представляется возможным, детям следует помогать подготовиться к тому, что им предстоит, проинформировав их заранее, дав возможность поговорить об этом и открыто проявить свои чувства. Надо, чтобы события для них были по возможности прогнозируемы и они могли максимально принимать участие в происходящем. Хорошо, если можно предоставить им модель предстоящей процедуры в форме книг, картинок или фильма. Возможность подержать в руках и изучить шприц или, к примеру, посмотреть, как его используют, может существенно снизить тревожность у ребенка. Пользу ребенку может принести обучение методам контроля и управления болью, как то: релаксация, дыхательные упражнения, отвлечение, позитивное самовнушение и техники с участием воображения. Самоконтроль, который всегда поощряется, участие и определенный контроль над процедурами, поддержка со стороны родителей – все вместе сможет дать хороший эффект.

Как справляться с другими проблемами

Если у родителей возникают проблемы во взаимодействии с окружающими, помощник может помочь им развить необходимые социальные навыки. Некоторую начальную информацию на эту тему можно найти у Nelson-Jones (1988). Здесь, опять же, будет уместным рассказать родителям об общей схеме помощи и навыках, которые помощник использует в общении с родителями. Процесс оказания помощи, навыки и качества, описанные в этой книге, применимы к общению между людьми во всех сферах жизни и поэтому будут полезны родителям. Чувство уверенности в себе, возможно, потребуется, если родители испытывают трудности в общении со специалистами, и можно порекомендовать доступно написанную книгу на эту тему Dickson (1982), которая подойдет и помощникам, и родителям.

Информацию для помощников, которые заинтересованы в более детальном чтении по вопросам семейного и брачного консультирования, что всегда полезно при работе с семьями, можно почерпнуть у Dryden (1985). Более специальные вопросы семейной психотерапии рассматриваются в работах Treacher and Carpenter (1984) и Barker (1986). Полезные и доступные книги, посвященные теме помощи людям, переживающим кризис или стресс, написаны Parry (1990) и Fontana (1989). В них можно найти информацию практического характера о тренингах по релаксации, снятию стресса и работе с депрессией. Дополнительную информацию по когнитивной терапии, которая в семейной работе достаточно востребована, вы найдете у Trower, Casey and Dryden (1988). Как оказывать помощь в случае тяжелой утраты, можно прочитать у Parkers (1978) и Worden (1983).

 

Заключительные замечания

В этой главе мы говорили о том, как помогать родителям справляться с их проблемами. В этом контексте были рассмотрены этапы работы, необходимые навыки, определение целей, планирование стратегий по их достижению, претворение планов в жизнь и оценка результатов. Все этапы основаны на умениях и навыках, описанных в предыдущих главах. Все последующие этапы оказания помощи семье могут быть осуществлены, только если удалось построить хорошие взаимоотношения с родителями, тщательно исследовать их проблемы и выработать по возможности ясную модель ситуации.

Детальное обсуждение различных техник и методов, которые могут оказаться полезными при работе с семьями, имеющими хронически больных детей или инвалидов, не входит в задачу этой книги. Основное внимание здесь было уделено базовым навыкам, необходимым всем, работающим с семьями, отношениям с родителями, обеспечению поддержки и приданию им сил адаптироваться к ситуации и решать проблемы самостоятельно. Однако существует достаточно литературы, где можно найти разные подходы и стратегии, которые могут использоваться помощниками в своей работе.

Часть методов, таких как семейное консультирование и семейная терапия, требуют специальных знаний и навыков, их можно получить на специальных тренингах. И хотя помощник может при желании пройти такого рода подготовку, вероятно, для родителей будет лучше, если, при необходимости, их направят к соответствующему специалисту. Вопрос о направлении к консультантам будет рассмотрен в последней главе, в которой также будут обсуждаться вопросы о тренингах и супервизии для помощников, оценке их работы и о месте психологической помощи в системе здравоохранения.

 

Резюме

■ Хотя помощь родителям в построении ясной модели ситуации и понимании трудностей, с какими они столкнулись, может оказаться достаточной формой поддержки для них, нередко существует и ряд специфических проблем, при решении которых они нуждаются в помощи.

■ Создание ясной модели ситуации создает основу для следующего шага – постановки целей.

■ Чтобы цели были достижимы, они должны быть приняты родителями, иметь четкие очертания, то есть сформулированы ясно и точно, быть адекватны, реалистичны и обозримы, а также ограничены временными рамками.

■ Цели можно формулировать в ходе обсуждения, но можно использовать метод мозгового штурма или воображаемого будущего.

■ Следующим шагом является выработка в партнерстве с родителями стратегического плана действий. Здесь могут пригодиться техники мозгового штурма и анализа по принципу «цена – результат».

■ Реализация планов требует тщательной подготовки, в частности надо предусмотреть, какие ресурсы для этого потребуются, в том числе знания и умения со стороны родителей, и какие трудности могут возникнуть.

■ На этапе реализации планов поддержка и симулирование со стороны помощника могут быть очень полезны родителям.

■ Заключительным шагом в этой работе является оценка результатов, и она подразумевает обсуждение того, насколько удалось достичь успеха, помогает лучше понять проблему и решить, что делать дальше.

■ Важной частью этого процесса является оценка отношений «родитель – помощник».

■ Описанные в этой книге навыки являются ценными равно как для отношений «специалист – родитель», так и отношений «специалист – ребенок», и ими можно напрямую поделиться с родителями, с тем чтобы облегчить их взаимоотношения с детьми.

■ Существует обширная специальная литература для помощников. Предлагается ряд работ, касающихся родительских навыков в целом, проблем развития, поведения и эмоционального мира детей, подготовки к госпитализации и болезненным процедурам, вопросам уверенности в себе, тревоги и переживания стресса и тяжелой утраты.