Фамилия, имя, отчество: ___________________________________

Возраст: ___________________________________________________

Образовательное учреждение:________________________________

Имя, отчество матери, отца_________________________________

Адрес, телефон:_____________________________________________

Кем направлен:_____________________________________________

Диагноз:___________________________________________________

Анамнез, клинические данные:______________________________

Жалобы:___________________________________________________

Наличие языков:____________________________________________

Правша, левша, амбидекстр, скрытое левшевство:_____________

Дата исследования:__________________________________________

I. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

Экспрессивная речь

1. Самостоятельное высказывание больного в диалоге Сколько тебе лет? __________________________________________Когда твой день рождения? _________________________________Сколько лет тебе будет через год? ___________________________Сколько тебе лет было в прошлом году? _____________________Сколько лет твоей маме, твоему папе, брату или сестре? _______Сколько лет тебе будет, когда ты пойдешь в школу? ___________Как зовут маму, папу, сестру, брата? _________________________Кем работают мама, папа? __________________________________Кем ты хочешь быть? _______________________________________

2. Автоматизированная речь цифровой ряд: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10месяцы: январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрьДни недели: понедельник вторник среда четверг пятница суббота воскресенье

3. Дезавтоматшированная речь Цифровой ряд: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1Месяцы: декабрь ноябрь октябрь сентябрь август июль июнь май апрель март февраль январьДни недели: воскресенье суббота пятница четверг среда вторник понедельник

4. Заканчивайте пословиц и фраз с «жестким» контекстом Кончил дело, гуляй…Делу – время, потехе – …Любишь кататься…В небе летит реактивный…С моря подул сильный…

5. Стихи, песни со словами. Уронили мишку на пол . . .Тише, Танечка, не плачь…Идет бычок, качается…

6. Повторение. а) повторение звуков, слогов, серий звуков и слогов: а у и о б с р л ш л т паи уа ои ауи иуа уиот-с б-и м-р к-с п-д м-п н-т с-зр-д-з ф-к-ч с-б-т-ж ш-ч-в-мти лу на ра па га ак ив ут офвил бун рел цис стро тпрубо-ба-би би-ба-бо ба-бо-бита-да-та да-та-та да-та-да

б) повторение простых, сложных и бессмысленных слов: дом лес рис стол слон дорогаптица паровоз водопроводполковник половник поклонник сверстникикораблекрушение стрептомицин Килиманджаро

в) послоговое произнесение слов и фраз: ла-па во-до-ем ко-роб-ка стрел-кау-ни-вер-си-тет Се-год-ня-хо-ро-ша-я-по-го-да

г) воспроизведение ритмической структуры слова и фразы голосом (ладоши, кивки головой): зи-ма кош-ка кар-тин-ка фо-то-гра-фи-яЯ-хо-чу-пить В-го-ро-де-мно-го-ма-шин?

д)  повторение фраз: Собака лает Ребенок спит Девочка пьет чайСыворотка из-под простокваши Интересное путешествиеДети заблудились в лесу Студенты едут в университетНа ветке елки гнездо птицыИз-под топота копыт пыль по полю летит

7. Называние. а) предметов (что это?): лампа дверь окно пол часы стрелкикарандаш выключатель пуговица

б) изображений предметов: ведро тарелка мальчик барабанкнига карандаш корова мяч свинья

в) частей тела: нос глаз ухо брови коленолокоть волосы мизинец

г) действий: стоит лежит читаетбежит сидит удит

д)  качеств: большой маленький высокийнизкий толстый тонкий

8. Составление фразы.

а) по картинке (с изображением предметно-пространственных отношений):

б) с заданным словом: «школа»«дружба»«разговаривать»

9. Пересказ текста, прочитанного специалистом

10. Составление рассказа. а) по сюжетной картинкеб) по заданной теме «Каникулы» (с 6 лет), «Зима» (до 6 лет):

Импрессивная речь

1. Понимание внеситуативных вопросов Где ты живешь?_______________________________________________________Сколько человек в твоей семье?_______________________________________________________С кем ты живешь дома?_______________________________________________________В какие игрушки ты вчера играл?_______________________________________________________Где ты учишься?_______________________________________________________Сколько человек в твоем классе?_______________________________________________________Что ты сейчас читаешь?_______________________________________________________Какие игрушки тебе нравятся?_______________________________________________________Где мы покупаем молоко?_______________________________________________________

2. Понимание ситуативных вопросов Откуда ты приехал?______________________________________________________– Почему ты к нам пришел?______________________________________________________– На чем ты доехал к нам?______________________________________________________– Где ты сейчас находишься?______________________________________________________– Что тебе нравится в кабинете?______________________________________________________– Что ты видишь вокруг?_______________________________________________________Что ты ел на завтрак?_______________________________________________________Какое сейчас время года?_______________________________________________________Какой сейчас день недели? (время суток)_______________________________________________________Что ты делал вчера (час назад)?_______________________________________________________

3. Понимание парадоксальных вопросов Можешь ли ты прилететь к нам на ракете?_______________________________________________________Сейчас утро, день, вечер, ночь?_______________________________________________________Сейчас лето или осень? (зима, весна)._______________________________________________________Ты живешь в лесу?_______________________________________________________

4. Понимание простых инструкций подними руку закрой глазасожми пальцы в кулак положи руки на стол

5. Показ

а) предметы и серии предметов: потолок дверь окно карандаш стол обувь полстул бумага часыокно – пол потолок – лампа – дверьстул – окно – карандаш – пол

б) предметные изображения и серии изображений:

в) части тела и серии частей тела: нос локоть подбородок бровьглаз лоб ухо затылок пальцылокоть – колено глаз – нос – ухо палец – локоть – плечолоб – ухо – подбородок – бровь

6. Понимание частотных и не связанных между собой по значению и звучанию слов Показать на картинке:Самолет яблоко конверт цветок кошка бутылкаКошка – конверт яблоко – бутылка самолет – сумкаЖенщина – дверь – самолет цветок – конверт – рыба

7. Понимание слов, близких по значению Показать на картинке:карман варежки галстук рукав бант воротник перчаткиремень шарфкарман – галстук рукав – воротникбант – перчатки ремень – варежки – рукавбант – воротник – галстук – ремень

8. Понимание простых предложений Показать на картинке.Бабушка режет хлеб. Мама моет стакан.

Бабушка читает книгу. Мальчик читает газету. Мальчик рисует кошку. Мальчик лежит на ковре.

9. Понимание действий Показать на картинке:Ловит звонит катается рыбачит

10. Фонематический слух

а) повторить и написать: звуки к-т с-з з-с т-д д-тслоги ба-па па-па ба-ба па-ба за-за за-сака-та на-лата-да-та ба-па-ба ба-ба-паслова дом-том кот-год коса-коза бочка-почкаточка-дочка полковник-половник

б) оценка правильности произнесенных слов: гино тым петук стекан

в) соотнесение фонемы с графемой: Показать на картинке.ш н з п т з л к м с

г) на стимул поднять руку, на прочий материал – не поднимать: са са за за са ша са закот год кок кот кот год ток код кот

д) понимание слов, близких по звучанию: Показать на картинке:собор почка забор косабочка – коза крыса – крыша коза – косабочка – почка собор – забордочка – коза – крыса крыша – крыса – точкаточка – бочка – почка – дочка

11. Понимание логико-грамматических конструкций. а) понимание флективных отношений: показать: ключ ручкой ключом ручку ручкой ключмамина дочка дочкина мама мама дочкикто такой: брат отца отец брата

б) понимание предлогов: мяч на скамейке мяч под скамейкоймяч около скамейки мяч перед скамейкойкоробка позади спички коробка на спичке

в) понимание сравнительных конструкций: слон меньше мухи муха больше слонаслон больше мухи муха меньше слонамесяц больше недели неделя больше месяца«Таня старше Лены, но моложе Кати» Кто самый старший?

г) понимание отношений последовательности: лето перед весной весна перед летом«Я позавтракал после того, как поиграл на компьютере»Что сделал раньше?д) понимание субъективно-объективных отношений:

Исследование практических функций

1. Программирование и контроль произвольной деятельности а) условные реакции выбора (на один стук – поднять руку, на два – не поднимать): I II I II II I II II

б) конфликтные условные реакции: в ответ на кулак поднять – палец, на палец – кулак:Палец кулак кулак палец кулак палец палец кулак

2. Оральный кинестетический праксис: праксис лицевой мускулатуры а) по инструкции б) по подражаниюулыбнуться сложить губы трубочкойсложить губы рупоромпоказать зубы язык за нижнюю губуупереться языком в верхние зубыположить язык за нижние зубыупереться языком в нижние зубыположить язык на нижнюю губуподнять язык вверх подвигать языком вправо-влевоязык «ковшиком» вытянуть язык «лопатой»вытянуть язык «иголочкой» облизать губы справа-налевослева-направо надуть обе щеки надуть правую щекунадуть левую щеку положить язык за правую щекуположить язык за левую щеку поднять брови нахмурить бровисморщить нос пощелкать языком подуть поцокать языком

3. Выполнение символических и смысловых движений и действий а) по инструкции б) по подражаниюпоказать: как целуются как свистят как плюют как пьют как рубят дрова как чистят зубыкак военные отдают честь погрозить пальцем

4. Мануальный кинестетический праксис а) правой рукой б) левой рукой в) перенос позы с одной руки на другуюсжимание кисти в кулак ладонь вертикально перебор пальцев

5. Динамический мануальный праксис (выполнение 4-5 раз) а) правой рукой б) левой рукойкулак – кольцо кулак (плечо) – кольцо (рука вперед)кулак – ребро – ладонь

6. Динамический оральный праксис а) по инструкции б) по подражанию2 раза поцокать – 2 раза подутьсложить губы трубочкой-улыбкой7. Динамический графический праксис

8. Асимметричное постукивание

Правая рука — Левая рука —

9. Реципрокная координация

10. Пространственный праксис

1) Одноручные пробы на пространственную координацию а) по подражанию б) по инструкциипоказать левую руку вытянуть руку впередотвести руку вбоквытянуть руку над головой спрятать руку за спину

2) Пробы Хэда: Одноручные: а) по подражанию б) по инструкцииДвуручные:

Односторонние:

Перекрестные:

11. Конструктивно-пространственная деятельность 1) Копирование:

2) Копирование при помощи ориентиров:

3) Переворачивание на 180°:

4) Сложение геометрических фигур:

5) Самостоятельный рисунок: Солнышко Домик Рожица Человечек Кубик

Исследование гностических функций

Зрительный гнозис

1. Предметный гнозис (узнавание)

а) реальных предметов:

карандаш часы ручка книга ключ ложка

6) простых изображений: часы ведро очки фуражка чемодан гриб чайниквелосипед змея телефон ножницы лампа диван мячпомидор ремень шуба дерево яблоко бутылкашкаф петух

в) контурных изображений: змея веревка бант мышь крот крысакастрюля сахарница чайник трамвай троллейбус автобус

г) контурных пунктирных изображений: змея веревка бант мышь крот крысакастрюля сахарница чайник трамвай троллейбус автобус

д)  перечеркнутых изображений: бабочка лампа ландыш молоток балалайка

е) наложенных изображений:

ж) выделение фигуры из фона: бутылка и стакан чашка шляпа утюг лодкакорзинка рука с палкой самолет птичка

з) недорисованных изображений:

и) фрагментарных изображений: лодка лицо собака солдат клоун экипажсамолет теннисист танцоры всадник

2. Восприятие сюжетных изображений

3. Оптико-пространственный гнозис а) называние пространственных признаков:правый левый вверх вниз вперед назад

б) узнавание геометрических контурных изображений Круг: тень контур пунктирКвадрат: тень контур пунктирТреугольник: тень контур пунктирОвал: тень контур пунктирПрямоугольник: тень контур пунктир

в) выбор и идентификация невербализуемых геометрических фигур:

г) определение времени на часах:

ж) ориентировка в схеме географической карты:

4. Буквенный и цифровой гнозис а) узнавание букв и цифр простого шрифта:б) узнавание и идентификация букв и цифр в различных шрифтах:в) узнавание букв и цифр.

5. Цветовой гнозис а) называние цвета:б) идентификация цвета:в) классификация цвета:

6. Лицевой гнозис а) узнавание лиц на портретах:б) узнавание и идентификация лиц на разных портретах:в) идентификация портретов по следам:

7. Классификация по форме, цвету, величине

8. Локализация прикосновений: правая сторона

левая сторона

9. Пальцевой гнозис: Правая рука

Левая рука

10. Стереогноз (узнавание и идентификация предметов на ощупь)

11. Узнавание частей тела

на себе глаз нос брови подбородок шея спина колено

на картинке ухо ресницы нос лоб ладонь локоть пятка

Заключение_____________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Рекомендации____________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________