Дата обследования _________________________________________
Ф.И.О ____________________________________________________
Возраст_______ – образование_______ – профессия __________
Знание других языков________ – ведущая рука _______________
Жалобы ___________________________________________________
Ориентировка _____________________________________________
Критика ___________________________________________________
Эмоциональная сфера ______________________________________
Психическая активность____________________________________
Внимание _________________________________________________
Поведение ________________________________________________
Импрессивная речь 1. Понимание внеситуативных вопросов _____________________Ситуативных вопросов _____________________________________Пародоксальных вопросов __________________________________2. Понимание простых инструкцийпоказ: _____________________________________________________предметов _________________________________________________серий _____________________________________________________частей тела________________________________________________3. Понимание сложных инструкций4. Фонематический анализ________________________________________________________________________________________________________________________________________________Экспрессивная речь 1. Спонтанная речь ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Автоматизированная речь _________________________________3. Дезавтоматизированная речь ______________________________4. Повторная речь:звуки речи _______________________________________________________________________________________________________слова ____________________________________________________________________________________________________________фразы _____________________________________________________5. Называние ______________________________________________реальных предметов________________________________________(предметов по рисунку)_____________________________________частей тела________________________________________________действий __________________________________________________качеств ____________________________________________________произвольная фразовая речь:_______________________________________________________составление фразы по картинке _____________________________с заданным словом _________________________________________пересказ __________________________________________________7. Составление рассказов по сюжетной картинке _____________________________________________________________________на заданную тему __________________________________________Праксис 1. Мимический ____________________________________________2. Оральный _______________________________________________3. Органов артикуляции ____________________________________мышечный тонус _________________________________________________________________________________________________объем движений языка ____________________________________________________________________________________________объем движений губ _______________________________________________________________________________________________состояние мягкого неба ____________________________________точность __________________________________________________подвижность ______________________________________________глоточный рефлекс_________________________________________саливация _________________________________________________речевое дыхание ______________ – голос ______________________ _______________________________________________________4. Смысловые жесты ______________________________________________________________________________________________5. Позы кисти, пальцев __________________________________________________________________________________________6. Реципрокная координация ______________________________7. Асимметрическое постукивание _________________________8. Сомато-пространственный праксис ______________________9. Динамический праксис:мануальный ____________________________________________графические пробы ______________________________________10. Условные реакции выбора _____________________________Письмо 1. Двигательные автоматизмы ____________________________________________________________________________________2. Списывание _________________________________________________________________________________________________3. Под диктовку _________________________________________4. Звуко-буквенный анализ и синтез состава слова_______________________________________________________5. Спонтанное письмо __________________________________________________________________________________________Чтение (показ) 1. Букв разного шрифта __________________________________2. Глобальное: идеограмм – неидеограммных текстов_______________________________________________________3. Аналитическое:слов ___________________________________________________фраз ___________________________________________________текста__________________________________________________Счет 1. Запись чисел _________________________________________2. Прочтение чисел ______________________________________3. Запись многозначных чисел _____________________________4. Чтение многозначных чисел_____________________________5. Счетные операции ____________________________________6. Серийный отсчет ______________________________________Гнозис зрительный 1. Предметныйреалистических изображений _____________________________перечеркнутых и наложенных _____________________________стилизованных __________________________________________2. Симультанныйделение отрезка пополам _________________________________пересчет точек __________________________________________3. Понимание сюжетных картин __________________________4. Оптико-пространственный гнозис _______________________5. Цветовой ____________________________________________6. Лицевой _____________________________________________7. Невербальный слуховой гнозис __________________________Конструктивно-пространственная деятельность рисование геометрических фигур __________________________рисование предметов (человек, дом, стол) ___________________рисование сюжетов ______________________________________складывание из частей: предметов ______________________________________________сюжетных картин ________________________________________переворот геометрических фигур __________________________Память ________________________________________________ _______________________________________________________ модально-специфические формы памяти: слухо-речевая память ____________________________________зрительная память _______________________________________двигательная память _____________________________________Исследование интеллектуальных процессов 1. Решение арифметических задач _________________________2. Интерпретация пословиц, метафор _______________________3. Понимание сюжетных текстов __________________________4. Обобщение и классификация __________________________________________________________________________________Заключение_____________________________________________ _______________________________________________________ Рекомендации ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________