Фамилия, имя______________________________________________

Год рождения______________________________________________

Сведения о семье

Мать (ФИО, образование, место работы)______________________

_______________________________________________________

Отец (ФИО, образование, место работы)______________________

_______________________________________________________

Возраст матери во время беременности_______________________

Какая по счету беременность________________________________

Как протекала беременность_________________________________

Как протекали роды________________________________________

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар___________________

Особенности при рождении_________________________________

Заболевания ребенка до 3-х лет _____________________________

_______________________________________________________

Речевой анамнез Особенности речи окружающих в период формирования речи ребенка _______________________________________________________Время появления:• гуления__________________________________________________• лепета ___________________________________________________• первых слов______________________________________________• фразовой речи____________________________________________Необычный характер:• первых слов______________________________________________• первых фраз_____________________________________________Особенности темпа речи____________________________________Возраст появления первых признаков заикания и их выраженность______________________________________________

Предполагаемая причина заикания___________________________ Реакция ребенка на первые признаки заикания______________________________________________________________________Особенности реакции окружающих на первые признаки заикания_______________________________________________________Оказывалась ли ранее специализированная помощь__________________________________________________________________Какое образовательное учреждение посещает_______________________________________________________________________

Заключение психоневролога_______________________________ Заключение отоларинголога_______________________________Заключение окулиста_____________________________________

Личностные особенности Работоспособность_______________________________________Агрессивность __________________________________________Сила эмоций, острота эмоциональных переживаний__________Переключаемость с одного вида деятельности на другой______________________________________________________________Нерешительность, колебания при принятии решений_________Тревожность ___________________________________________Обидчивость, ранимость__________________________________Демонстративность действий______________________________Упрямство______________________________________________

Интеллектуальное развитие Память_________________________________________________Внимание ______________________________________________Наглядно-действенное мышление__________________________Логическое мышление____________________________________Сформированность обобщающих понятий___________________Временные представления_________________________________Пространственные понятия________________________________

Психомоторные функции Статическая координация движений________________________Динамическая координация движений_____________________________________________________________________________Переключаемость движений______________________________________________________________________________________Пространственная организация движений__________________________________________________________________________Двигательная память, переключаемость движений самоконтроля_______________________________________________________Произвольное торможение движения_________________________Внимание _________________________________________________Произвольная моторика пальцев рук_________________________Оральный праксис__________________________________________Объем и качество движений губ______________________________Объем и качество движений мышц щек______________________Объем и качество движений языка___________________________Произвольная мимическая моторика_________________________Объем и качество движения мышц лба_______________________Объем и качество движений мышц глаз______________________Возможность произвольного формирования определенных мимических поз__________________________________________________________________________________________________________Продолжительность выдоха_________________________________Темп движений ____________________________________________

Сенсорные функции Слуховое внимание_________________________________________Музыкальный слух_________________________________________Восприятие музыки_________________________________________Звуковысотный слух________________________________________Тембровый слух____________________________________________Динамический слух_________________________________________Ритмическое чувство_______________________________________

Строение органов артикуляции Прикус____________________________________________________Небный свод_______________________________________________Зубы______________________________________________________Язык______________________________________________________Губы______________________________________________________

Артикуляционный праксис Скорость, сила, объем движений органов артикуляционногоаппарата_____________________________________________________Переключаемость__________________________________________Реципрокная иннервация___________________________________Тремор____________________________________________________Синергии, синкинезии______________________________________Гиперсаливация____________________________________________

Исследование речи Звукопроизношение______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Фонематический слух_______________________________________Фонематическое восприятие_________________________________Слоговая структура слова __________________________________________________________________________________________Экспрессивный словарь_____________________________________Импрессивный словарь_____________________________________Словообразование__________________________________________Наличие аграмматизма______________________________________Фразовая речь______________________________________________

Тип дыхания ________________________________________________ Голос _______________________________________________________ Наличие судорог _____________________________________________ • дыхательные_____________________________________________• голосовые________________________________________________• артикуляционные_________________________________________Тип судорог _________________________________________________

Степень выраженности заикания в различных речевых формах • спонтанная речь__________________________________________• сопряженная речь ________________________________________• отраженная речь_________________________________________• чтение __________________________________________________• пересказ ________________________________________________• шепотная речь___________________________________________• ритмизированная речь____________________________________• стихотворная речь________________________________________• пение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Эмболофразия_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Уловки (речевые, двигательные, психологические) _________________________________________________________________________________________________________________________Сопутствующие движения_______________________________________________________________________________________________________________________________________________Логофобия___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Заключение _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рекомендации ___________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________