Глава 14. Причины болей в позвоночнике и их лечение.
По вышеназванным причинам случилось так, что большинство людей, в том числе и занимающихся медицинской деятельностью, не понимают причины стойких болей в спине. А появление высокоточной диагностической техники - компьютерных томографов, на которых к настоящему времени прошло обследование большое количество больных, - внесло лишь путаницу в понимание причинно-следственных отношений между найденными изменениями в позвоночнике и болью. Те, у кого обнаружена межпозвонковая грыжа, стали связывать их лишь с нею, особенно когда своим расположением она согласуется с географией болезненных ощущений или других неврологических расстройств. Это убеждение, верное лишь отчасти, порождает много врачебных ошибок, что я и попытаюсь сейчас доказать. Для этого подробно проследим историю возникновения грыжи одного из поясничных дисков, помня о том, что грыжи именно этой локализации доставляют наибольшие хлопоты своим хозяевам, и подробно останавливаясь на причинах боли в том или ином периоде развития остеохондроза. В своих рассуждениях я сознательно неоднократно буду возвращаться к освещению тех или иных вопросов, чтобы читатель мог лучше усвоить материал.
Итак, чтобы цепь наших рассуждений была полной, вспомним механизм образования грыжи.
Неуправляемое мышечное напряжение и его лечение
Повторяющиеся физические нагрузки без перерывов для растяжения переутомленных мышц- выпрямителей позвоночника приводят в конце концов к неуправляемому остаточному их напряжению. Диск оказывается постоянно сдавленным (даже в покое), с увеличением степени сдавливания во время выполнения трудоемкой физической работы. Эта стадия болезни может продолжаться неопределенное время и проявляться ощущением тяжести в пояснице, легкой скованностью в ней, которые уменьшаются или исчезают во время отдыха и возникают вновь вскоре после принятия вертикального положения. У людей, не научившихся слышать сигналы, подаваемые организмом, начальная стадия остается незамеченной. Хотя лечение в этом периоде самое простое и сводится к выполнению упражнений на растяжение утомленных мышц, а именно:
1. Исходное положение: стоя, руки опущены. Выполнить глубокий наклон вперед с задержкой в достигнутой позиции на 10 с.
2. Исходное положение: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Выполнить глубокий боковой наклон поочередно в одну и другую стороны, каждый раз фиксируя крайнее положение на 10 с. Благодаря этим несложным движениям, растягивающим глубокие короткие мышцы поясничного отдела позвоночника, удается исключить развитие болезни, обусловленное мышечным напряжением.
Упражнениям с фиксированным растяжением наиболее загруженных мышц необходимо обучать детей, чтобы они завершали ими каждый школьный урок, выполняя их вместе с учителем. А пока даже на уроках физкультуры, как правило, не делается акцента на фиксации наклонов вперед, что сводит на нет полезность упражнения, так как фиксация положения - необходимое условие растяжения. Что происходит с позвоночником, если переутомленные мышцы вовремя не растянуть? Продолжительное сокращение глубоких коротких мышц поясничного отдела позвоночника приводит к изменению свойств межпозвонкового диска, сдавленного позвонками, вследствие затруднения движения в нем обменных сред. Постепенно разрушается его белковый комплекс, обладающий способностью удерживать в диске воду. Пульпозное ядро - центральная часть диска - "высыхает", превращаясь из однородной упругой структуры в слабо упругую, местами фрагментированную, растрескавшуюся, словно обезвоженная почва. Теряет влагу, а вместе с ней и прочность наружная часть диска - фиброзное кольцо. Только с этой, по сути патоморфологической, стадии, указывающей на изменение внутреннего строения диска, традиционно начинают описывать остеохондроз. Точнее, пока это хондроз - изменение хряща (диска), ведь кость (позвонок) еще не затронут болезнью. Перемены с диском происходят не вдруг и поначалу "не слышимы". Поэтому жалобы, как правило, остаются прежними - на дискомфорт в пояснице, определяемый, главным образом, мышечным напряжением. Учитывая, что остеохондроз отмечается как обычное явление у 20–25-летних людей, можно предположить, что хондроз формируется уже в возрасте 10–15 лет - с момента интенсификации учебного процесса в ущерб природной подвижности.
Лечение этого периода болезни идентично предыдущему. С целью снятия остаточного мышечного напряжения и ликвидации вызванной им боли применяются растяжки. Однако при этом уже отсутствует перспектива восстановления нарушенного белкового комплекса ядра. По мере потери диском упругих свойств снижается вероятность принятия им первоначальной формы даже с уменьшением давящей на него силы.
Параллельно с высыханием диска повышаются требования к глубоким мышцам спины, что ставит их в жесткую зависимость от растягивающих мышцы гимнастических упражнений. Это объясняется тем, что уменьшение высоты диска приводит к снижению его способности выполнять функцию клина, распорки между позвонками, что обуславливает появление повышенной, патологической подвижности их по отношению друг к другу.
Механизм этого явления можно сравнить с приобретением подвижности двух брусьев в конструкции, когда некогда вбитый между ними клин подсыхает. В этом случае, чтобы стабилизировать сегмент перед выполнением физического действия и продолжать его удерживать в известных границах во время работы, глубоким мышцам поясничного отдела приходится напрягаться значительно больше обычного. Поэтому регулярное растяжение мышц спины во время работы и после нее на этой стадии процесса также необходимы, позволяя избыточно нагруженным мышцам восстанавливать утерянную мощность, сводя на нет риск формирования в них неуправляемого остаточного напряжения.
Трудно переоценить полезность растяжек. В качестве иллюстрации к сказанному хотелось бы привести рассказ старого моряка Владимира Петровича Отмахова, капитана первого советского краболова на Дальнем Востоке из книги М. Я. Жолондза "Остеохондрозы: практика исцеления" : "Своих специалистов по разделке крабов у нас тогда не было, пригласили японских. Наши рабочие учились у них. Однако через несколько часов самостоятельной работы в море наши рабочие выходили из строя. С японскими же этого не случалось. И тогда обратили внимание на то, что японцы при разделке крабов все время делали какие-то движения, казавшиеся нелепыми и вызывавшие смех. А движения эти как раз и состояли из боковых наклонов и вращений туловища и шеи. Когда их стали копировать, все беды прекратились. Работница, ставшая работать по-японски первой (другие отказывались делать нелепые движения), была награждена орденом".
Остается добавить, что своевременно, с детских лет проводимая специальная гимнастика поможет сохранить позвоночник здоровым на протяжении последующей жизни, причем без использования каких- либо других способов профилактики. Надо сказать, что одно время на советских предприятиях специально отводилось время для выполнения гимнастики. Однако это полезное мероприятие постепенно сошло на нет, и, вероятнее всего, потому, что люди не понимали происходящих в мышцах патологических процессов и тяжести их последствий для организма. Также можно предположить, что растяжки выполнялись неправильно, то есть без фиксации во времени. В противном случае чувствовалось бы значительное облегчение, что поддерживало бы желание у работающих заниматься гимнастикой. Лишь совсем немногие интуитивно или со знанием дела относятся к скелетным мышцам как нужно и должно: тренируют свой мышечный корсет, не забывая растягивать подвергающиеся силовым нагрузкам мышцы.
А теперь, прежде чем перейти к описанию клинических проявлений протрузии диска и их лечения, я должен объявить перерыв и сделать важный вывод. Источником боли в области позвоночника до начала движения фрагмента ядра в толще кольца являются исключительно мягкие ткани: мышцы, их сухожилия, связки, капсулы суставов позвоночника, которые или излишне перерастянуты, или напряжены. Эту боль можно охарактеризовать как тяжесть или скованность в натруженном участке позвоночника, уменьшающуюся во время движения и в положении лежа и усиливающуюся в позиции сидя и стоя. Между тем, следует знать, что в длительно напряженных мягких тканях могут произойти существенные изменения, заключающиеся в замещении части мышечных волокон жировой или соединительной (склерозирование) тканью, что нарушает способность мышц к сокращению, повышает риск микро- и макротравм. Склерозированию нередко подвергаются и связки, находящиеся длительное время в растянутом состоянии.
Таким образом, лечение должно строиться, исходя из названных функциональных и патоморфологических предпосылок, включая в себя мануальную и иглорефлексотерапию с учетом противопоказаний по сопутствующим заболеваниям, лечебную физкультуру, а также, в некоторых случаях, ношение ортопедических изделий. Для пациентов из старших возрастных групп возможен на период болей кратковременный прием противовоспалительных препаратов, поскольку высока вероятность микротравм склерозированной порции мышечных сухожилий и связок, сопровождающихся стерильным воспалением. Назначение же этих препаратов молодым людям или пациентам среднего возраста с целью купирования боли, исходящей из сокращеных или перерастянутых, но неизмененных мягких тканей, совершенно недопустимо. В последние же годы по любому поводу назначается диклофенак или что-нибудь в этом роде. Лишь острая боль может служить показанием к назначению противовоспалительных препаратов, и то при условии, что терапия проводится у постели больного.
Неясным представлением о механизмах боли в спине объясняется малоэффективное и, в целом, небезразличное для организма лечение, назначаемое воинствующей армией неврологов, заставляющих пациентов без особой нужды посещать процедурные кабинеты и кабинеты электролечения, создавать очереди под дверью врача. Не Должно вызывать сомнений, что мышечные боли хорошо поддаются традиционным способам воздействия, в частности мануальной и иглорефлексотерапии. Пациент, прошедший лечение у квалифицированного специалиста, нуждается лишь в закреплении восстановленного двигательного стереотипа с помощью гимнастики, выполняемой с профилактической целью. Нет никакой необходимости в суррогатных способах лечения, таких как скэнартерапия, чрезкожная электрическая стимуляция, отличающихся иногда выраженной болезненностью во время получения процедур. Я глубоко убежден, что верно лишь то лечение, которое и эффективно, и комфортно для тела. Сомнительна польза и от так называемых экстремальных видов терапии, которые сегодня кое-кто пытается пропагандировать. Длительное пребывание в холодной ванне для снятия болей воспаления, а также силовые упражнения через "не могу" не для нынешнего хилого племени.
Протрузия и грыжа диска: клинические проявления и лечение
Итак, по мере потери диском воды и, следовательно, прочности с ним могут происходить весьма неприятные вещи - в частности, образовываться выпячивания, или, другими словами, протрузии, обусловленные ущемлением в волокнах фиброзного кольца фрагмента ядра, с перспективой полного разрыва кольца и образованием грыжи. Надо сказать, что риск частичного или полного разрыва фиброзного кольца наиболее высок на начальных этапах дегидратации диска, когда еще относительно велико внутридисковое давление.
В своей предыдущей книге "Здоровье вашего позвоночника" я сравнивал диск с тюбиком зубной пасты. Если тюбик полный, то, чтобы выдавить из него содержимое, не надо прилагать больших усилий. И наоборот, если в период потери диском воды нагрузка на него была невелика, то он в конце концов, изрядно похудев, перестает быть опасным в плане выдавливания из себя содержимого.
В этой связи и принимая во внимание экстремальный образ жизни современного человека, можно предположить, что возрастной промежуток в 20–40 лет - это наиболее опасный период для межпозвонкового диска. Любопытно, что наиболее слабой оказывается задняя его сторона, что объясняется менее прочным строением фиброзного кольца в этой части диска.
Следует отметить, что обычно стадия протрузии, прежде чем завершиться грыжей, растягивается во времени, включая в себя ряд подстадий, когда фрагмент ядра сначала располагается во внутренних слоях фиброзного кольца, затем при определенных условиях смещается в средние, а затем и в наружные его слои. Рассмотрим механизм болей при разрывах межпозвонкового диска с образованием задней грыжи и способы лечения ее проявлений. В связи с этим сразу же рождается афоризм: кто слишком долго посещает невролога, пытаясь вылечить осложнения грыжи диска, тот рискует в конце концов попасть на операционный стол, или к ростовщику, или к психиатру.
Если бы неврологи заняли соответствующее их знаниям и умению место консультантов в лечебном процессе, а основным лечащим врачом был бы врач иной специальности, о чем мы поговорим позже, убежден: среднестатистические сроки болезни сократились бы в несколько раз.
Каковы же истоки болей в этой стадии заболевания и как с ними бороться? Итак, мы знаем, что нарушения в работе мышц закладывают фундамент для изменения строения межпозвонкового диска: высыхания и фрагментации центральной его части - пульпозного ядра, уменьшения прочности окружающего его фиброзного кольца. Также мы знаем, что в результате негативных перемен в ядре его давление на кольцо теряет равномерность. В фиброзном кольце появляются участки, которые наиболее сильно подвержены давлению каким-либо фрагментом ядра. Волокна кольца, не выдерживая давления, рвутся, впуская в себя один или несколько фрагментов ядра, образуя в диске выпячивание, именуемое протрузией.
Как уже говорилось, движение фрагментированного ядра через толщу фиброзного кольца происходит обычно поэтапно, с постепенным увеличением выпячивания в размерах. Внешним же проявлением происходящих в диске изменений является боль воспаления, появляющаяся в ответ на очередное, новое движение фрагмента, часто сопровождаемая противоболевой позицией тела в виде, например, вынужденного наклона туловища вперед. Исходя из анатомических и биомеханических особенностей позвоночного столба фрагмент движется, как правило, кзади, в сторону спинно-мозгового канала, а его очередное продвижение через толщу фиброзного кольца вызвано приростом внутридискового давления в ответ на специфическое физическое действие. Наиболее часто его заставляет перемещаться поднятие груза из положения наклона с одновременным разворотом туловища. При нахождении фрагмента в самых наружных слоях напряженного фиброзного кольца (патоморфологически стадия классифицируется как грыжевидная протрузия) к окончательному его разрыву способно привести обычное действие, например вставание с кресла. Однако наличие у человека грыжевидной протрузии совсем не означает, что диск его критически слаб. Напротив, застарелое, в свое время неразорвавшееся, выпячивание в диске впоследствии может стать гораздо крепче, чем первородная, здоровая ткань.
Творцом устроено так, что каждому неразумно ведущему себя человеку дается шанс, причем не единожды, изменить свое отношение к "древу жизни" - позвоночнику и выйти сухим из воды. Наверное, поэтому каждое новое продвижение фрагмента проявляется болью разной интенсивности. От пострадавшего требуется лишь одно - запомнить действие, вызвавшее боль, и никогда его впредь не повторять. Тогда застрявший в фиброзном кольце фрагмент ядра в течение нескольких дней связывается с окружающим его кольцом соединительной тканью, лишаясь перспективы к дальнейшему движению. Еще несколько недель (реже - месяцев, в зависимости от размеров фрагмента) происходит его реструктуризация, благодаря которой он становится неузнаваемым для иммунных локаторов организма. По окончании этого процесса боль, определяемая стерильным воспалением в ответ на повреждение волокон фиброзного кольца и реструктуризацией фрагмента ядра, исчезает. Эти процессы начинаются всякий раз с повреждением кольца, но, увы, не каждый раз успевают завершиться.
Убежден: если каждый человек был бы своевременно осведомлен о причинах разрушения диска и необыкновенной способности его самоисцеления, то вряд ли кто-то стал бы доводить себя до крайности, а потом экспериментировать над собой, пробуя разные методы лечения. Если поставить на стол склянку с ядом и объяснить, что это яд, разве только самоубийца останется равнодушным к предупреждению . Продолжим ход наших рассуждений. Напряженное выпячивание в межпозвонковом диске (грыжевидная протрузия), не успевшее закрепиться соединительной тканью, разрывается, и из образовавшегося в кольце проема выходит фрагмент ядра, называемый уже грыжей. Повторюсь: не требуется больших усилий, чтобы слабое, не успевшее укрепиться выпячивание в диске разорвалось.
Характерным признаком, указывающим на выход процесса за пределы диска, является появление боли, усиливающейся не только при физической нагрузке на позвоночник, но и в ответ на кашель, чихание, когда затрудняется сброс венозной крови из корешковых и эпидуральных вен, нарушенный отеком эпидуральной клетчатки, заполняющей свободное пространство в спинно-мозговом канале. Очень характерны и противоболевые позиции тела в виде наклона корпуса вперед или отклонение его в какую-либо сторону, в зависимости от расположения грыжи.
А сейчас я хочу сделать заявление, которое прояснит многие вопросы, касающиеся представлений об осложнениях грыжи диска и их лечении. Грыжа межпозвонкового диска представляет известную опасность лишь в первые несколько дней, максимум - несколько недель, пока не станет понятной реакция организма на ее появление, а именно: выраженность воспалительного процесса и способность к компенсации нарушенного кровообращения.
Поясню сказанное следующим примером. На снимках позвоночника, выполненных по тем или иным показаниям на магниторезонансном томографе, нередко как случайная находка обнаруживается грыжа межпозвонкового диска, появление которой, как выяснялось, осталось незамеченным или прошло малосимптомно. Из этого можно сделать вывод, что степень стерильного воспаления в ответ на разрыв диска и выход из него фрагмента ядра бывает различной выраженности. И все же наиболее часто наблюдается реакция средней выраженности, реже - мощная воспалительная реакция, которая, в свою очередь, в естественных условиях довольно скоро уменьшается, если, разумеется, нет поддерживающего ее вмешательства извне.
Иногда воспаление принимает затяжной характер, плохо подчиняясь даже правильному лечению. Именно с этим вариантом воспаления больные попадают к нейрохирургам. Однако следует напомнить, что абсолютным показанием к операции служат лишь прогрессирующие, несмотря на проводимую терапию, неврологические проявления болезни, такие, например, как сохнущая конечность, угроза перехода тазовых нарушений (недержание или задержка мочи) в необратимые.
К счастью, перечисленные, а также некоторые другие серьезные симптомы наблюдаются редко, и если все же они появляются, то довольно скоро исчезают самостоятельно или в ответ на лечение. Поэтому хирургические операции, как правило, выполняют людям, уставшим терпеть боль. В этой связи хотелось бы сказать, что врач должен не только прописать верное лечение, но и постараться разъяснить больному суть происходящих в организме перемен, рассказать об их ожидаемой продолжительности, чтобы сформировать у больного оптимистичный психологический настрой на выздоровление.
Важно поверить в то, что человек защищен природой в высшей степени. Судите сами: местное воспаление в ответ на выход ядра диска за пределы естественного местонахождения - ответная реакция организма на изменение порядка вещей. Порядка в самом прямом смысле, поскольку малейшие изменения в нем контролируются иммунной системой. Появившееся где-то что-то новое должно потерять свое "иммунное лицо" и не уметь вмешиваться в установленный порядок там, где оказалось непрошеным гостем, чтобы могли нормально функционировать органы и системы организма.
В нашем случае непрошеный гость - грыжа диска. Ей, чтобы стать нейтральной единицей, предстоит измениться, реструктуризироваться, и тогда ее влияние на окружающие ткани сведется лишь к некоторому механическому давлению на них или их раздражению, что, по сути, пустяк, потому что боль определяется не столько самой грыжей, сколько воспалением в ответ на ее появление и неуправляемым мышечным сокращением, нарушающими кровообращение в наиболее чувствительной к кислородному голоду нервной ткани.
Неопровержимым доказательством тому служит факт отсутствия каких-либо болей в спине после успешного консервативного лечения при наличии грыжи (иной раз очень крупных размеров) в том же самом месте, где она была обнаружена во время инструментального обследования до лечения. А вот что в большей степени определяет боль - воспаление или мышечное сокращение - в каждом случае индивидуально. Поэтому лечение должно быть направлено и на то, и на другое, но с определенным акцентом, исходя из значения каждой причины в конкретном промежутке времени.
Вполне логично возразить, что воспаление как конструктивная реакция организма не нуждается в коррекции и, следовательно, в подавлении. В здоровом организме это действительно так. Однако отсутствие разумного движения на свежем воздухе, стрессы и многое другое, что отличает жизнь "цивилизованного" общества, серьезно изменили биохимию реакций организма его представителей, что у многих привело к искажению ответа иммунной системы на нечто чужеродное. В этой связи уместно вспомнить высказывание известного российского физиолога И. И. Мечникова о том, что воспаление, как всякое приспособление, не достигшее совершенства, несет в себе черты, заставляющие относиться к нему как к патологическому процессу. Возможно, лишь вариант искаженного иммунного ответа организма на что-то чужеродное и имел в виду физиолог, потому что в ряде случаев воспалительная реакция в ответ на появление грыжи диска протекает доброкачественно и проходит для организма практически незамеченной. Разумеется, интенсивность боли зависит не только от интенсивности воспаления, но и от ряда других причин, определяющих индивидуальный болевой порог. Тем не менее, исходя из собственной практики, могу предположить, что случаи с острой болью обусловлены прежде всего искаженным иммунным ответом на появление грыжи диска, что оправдывает относительно широкое назначение противовоспалительных препаратов, в том числе и гормонального ряда.
Необходимость уменьшения в отдельных случаях выраженности воспалительного процесса продиктована значительным ухудшением движения крови по мельчайшим сосудам, сдавленным отечными тканями. Если грыжа диска оказывает давление всего на какую-либо одну сторону оказавшегося рядом нервного волокна, сдавливая один-два входящих в него сосуда, то отек как одно из проявлений воспаления затрудняет движение крови по абсолютно всем питающим нерв сосудам в воспаленной области. Сказанное становится предельно ясным, если вспомнить, что в каждое нервное волокно на всем его протяжении входят и выходят сосуды, снабжающие его кровью.
Нервное волокно, испытывающее дефицит кровообращения на ограниченном участке, становится источником раздражения окружающих тканей, в том числе значительно отдаленных от места конфликта. В этой связи наиболее значимы реакции, происходящие с мышцами. Мышцы, получающие непрерывные электрические сигналы из возбужденного нерва, расценивают их как приказ к сокращению. С одной стороны, сокращение мышц, мобилизующих участок позвоночника с повреждением, - реакция целесообразная, с другой - исключительно вредная. Так, если человек вынужден продолжать движение, преодолевая боль, то ограничить в движении поврежденный участок позвоночника необходимо, и с этим мышцы довольно успешно справляются.
Вполне вероятно, что механизм мышечного аутошинирования позвоночного столба был дарован человеку на экстренный, непредвиденный случай - например, чтобы добраться до своего жилища, хоть и испытывая сильную боль, но под защитой крайне сокращенных мышечных пучков, уменьшающих риск дополнительного повреждения позвоночника. Однако постоянное пребывание мышц, окружающих поврежденный участок, в состоянии сильного сокращения чревато значительным удлинением срока реструктуризации диска, затягивания проема в диске соединительной тканью, а также риском увеличения степени выраженности неврологических осложнений, связанных с появлением грыжи или присоединившихся вновь. Нужно сказать, что вены спинного мозга не имеют клапанов, поэтому в спинно- мозговом канале даже здорового человека отмечается некоторый застой венозной крови. Длительно же сокращенные мышцы сдавливают вены, следующие через них из спинно-мозгового канала, что вызывает усиление застоя венозной крови и усугубляет течение воспалительного процесса.
Как известно, вся биологическая жизнь построена на адекватном потребности движении обменных сред. Ухудшение их движения ведет к болезни, сохранение отрицательной тенденции -к смерти. Напротив, улучшение движения обменных сред - к выздоровлению, сохранение этой тенденции - к вечной молодости. Поэтому длительное мышечное сокращение, не носящее черты ситуационной полезности, вредно не только болезненностью, но и тем, что ухудшает и без того нарушенное кровообращение. А сейчас, уважаемый читатель, будьте внимательнее при прочтении следующих строк. Как правило, нескольких дней постоянного пребывания глубоких мышц поврежденного участка позвоночника в состоянии напряжения достаточно, чтобы предполагать формирование в них остаточного, неуправляемого сокращения, сохраняющегося и во время покоя, сна. И если его не устранить, сроки выздоровления затягиваются на неопределенное время. Кроме того, испытывающее дефицит кровообращения нервное волокно, расположенное рядом с грыжей, непрерывно посылает электрический сигнал, следующий на всем его протяжении, заставляя сокращаться все мышцы по ходу следования нерва. Так, например, при заднебоковой грыже нижнепоясничного диска в одноименной расположению грыжи стороне тела сокращаются мышцы ягодицы, задней группы бедра и голени, вскоре теряющие способность к самостоятельному расслаблению. Больному кажется, что больная нога стала короче, что ее мышцы стянуты, готовы взяться судорогой. Напряжение мышц, окружающих раздраженный нерв, нарушает венозный отток из нерва уже по ходу всего его следования до самой стопы.
Таким образом, воздействовать на мышечную сферу полезно уже с первых дней после образования грыжи диска. Хотелось бы, чтобы этой мыслью прониклись и уважаемые неврологи, и врачи-ортопеды, принесшие своими запретами на мануальную терапию и назначением малоэффективного, суррогатного лечения столько вреда и дополнительного страдания пациентам, что содрогается душа. Прежде чем продолжить дальнейшее рассмотрение темы, хотелось бы остановиться на одном из основных методов лечения болезней опорно-двигательной системы мануальной терапии. Мануальная терапия - это лечение руками. Manus в переводе с латинского означает "рука". Однако название "мануальная терапия" не совсем удачное. Ведь то же самое можно сказать и о массаже, имеющем гораздо меньший спектр возможных воздействий на опорно-двигательную систему. Более точным терминологическим определением этого метода воздействия на опорно-двигательную систему было бы, например, мануальная кинезотерапия, что в полной мере отражало бы суть лечения посредством пассивных движений пациента, достигнутых руками врача (от греческого kinetikos - движущийся). Наверняка возможны и другие, более удачные определения метода.
В собственной практике я наиболее часто применяю один из методов мануальной терапии - постизометрическое растяжение. Он заключается в медленном растяжении мышцы, предварительно подготовленной к растяжению массажем (или повторяющимися пассивными движениями) с последующим напряжением ее в статическом режиме.
Этот метод получает все большее распространение в мировой мануальной практике, постепенно вытесняя рывковые, ударные техники, отличающиеся повышенным риском травматизма. Отсюда и настороженное отношение к ним пациентов и врачей, не владеющих мануальной терапией, но слышавших о ней. Вероятно, осложнения от применения "взрывных" техник и опасения получить травму послужили поводом для настороженного отношения многих медиков к мануальной терапии как методу в целом. Однако последнее обстоятельство ни в коей мере не снимает с врачей ответственности за невладение информацией об исключительной полезности мануальной терапии для лечения болей в спине и наличии в ее арсенале мягких безопасных техник.
Отдельно хотелось бы сказать и о бесшабашности некоторых мануальных терапевтов, уничижительно относящихся к этому методу и ставящих под сомнение его целесообразность. Встречается среди них особый, опасный тип врачей с явно уязвленным самолюбием и подчас с садистскими наклонностями, которые любой ценой готовы отстаивать геройское звание "костоправ", стесняющиеся использовать в лечении приемы без костного "музыкального" хруста (что он, массажист, что ли?) независимо от того, с какой спиной добрался до них пациент. Этакий, знаете ли, тип "мастера"-романтика, быстрого на руку. Крутанул в сторону, и готово! Чего там церемониться!.. Вероятно, подобных специалистов и опасаются неврологи и ортопеды, беспокоясь за судьбу своих пациентов.
Между тем автор солидарен с известным чешским специалистом с мировым именем в области мануальной медицины, доктором медицинских наук, профессором Карелом Левитом в том, что функциональную блокаду сустава можно практически полностью устранить без применения рывковых методик. Что же касается мышечных деформаций, на которые приходится основная часть жалоб больных людей, то ударные и рывковые методы для их лечения практически непригодны. Достаточно вспомнить, что растяжение мышцы, устраняющее деформацию, должно быть продолженным во времени, а при проведении мануальным терапевтом резкого, короткого по времени воздействия на ткани (манипуляции) это исключено. Вполне вероятно, что мягкие методы мануального воздействия вскоре окончательно вытеснят грубые, жесткие способы лечения. И по-видимому, это произойдет, когда у врача появится желание сделать лечение не только полезным, но и максимально безопасным, приятным для тела и души. Таким, каким, по сути, должно быть любое лечение. Что же касается показаний и противопоказаний для проведения мануальной терапии, зачастую существенным образом отличающихся у авторов различных пособий по мануальной терапии, то нельзя не согласиться с мнением по этому вопросу Карла Левита: "...нет противопоказаний для проведения мануальной терапии, кроме неумелых рук и неумной головы врача". Итак, мы возвращаемся к лечению в острой стадии грыжи диска. Нам уже известно, что выход фрагмента ядра за пределы диска сопровождается асептическим воспалением той или иной степени выраженности, отеком.
Прежде всего от мощности и продолжительности воспалительного процесса и способности организма компенсировать нарушенное кровообращение, а не от размеров грыжи, зависит прогноз в течение заболевания. В подавляющем большинстве случаев выраженность воспаления умеренно интенсивна, что определяет довольно быстрое (в течение нескольких дней) уменьшение болей при условии соблюдения пациентом щадящего режима.
Довольно скоро боль от напряжения мышц, окружающих поврежденный участок позвоночника, начинает возобладать над болью воспаления. В то же время мышечное сокращение, в значительной степени ухудшающее отток венозной крови из спинно-мозгового канала, затягивает сроки завершения воспалительного процесса, вызывая дополнительные боли, повышая риск образования спаек, затрудняющих кровообращение в конфликтной области. Все это делает необходимым воздействие на мышечную сферу в первые дни болезни. Привычная недооценка лечащими врачами значения мышечного напряжения приводит к нереальности коротких сроков реабилитации пациента, увеличивая продолжительность болезни нередко в несколько раз по сравнению с таковой при своевременном воздействии на глубокие мышцы позвоночного столба. Таким образом, лечение в острый период должно включать следующие обязательные составляющие:
1) постельный или полупостельный режим на время острых болей;
2) мануальную терапию с применением "мягких" методик или (и) самостоятельные аккуратные растяжки, преследующие целью снятие напряжения с сокращенных мышц. Это лечение целесообразно проводить несколько раз в сутки; 3) противовоспалительные препараты в дозе, достаточной для обеспечения спокойного отдыха больного.
Хочется подчеркнуть, что дозировка противовоспалительных препаратов оказывается значительно меньшей после растяжения напряженных мышц. Кратность растяжек (по нескольку раз в сутки) продиктована скорым возобновлением напряжения в мышцах в результате интенсивной их бомбардировки электрическими сигналами из конфликтной области. Надо сказать, что помочь больному выполнить простые растяжки может и человек без медицинского образования, предварительно проинструктированный специалистом по мануальной терапии или лечебной физкультуре.
Отдельно остановимся на лечении периферических болей (в ноге или руке), вызванных грыжей межпозвонкового диска. Я уже писал, что мышечный компонент боли в конечности столь велик, что недооценивать его совершенно недопустимо. Приведу пример ее диагностики и лечения. Пациент с грыжей поясничного отдела, жалующийся на боль в ноге по задней ее поверхности, лежит на кушетке на спине. Поднимание за пятку выпрямленной в колене больной ноги вызывает у пациента появление (или усиление) знакомых болезненных ощущений при величине угла между ногой и плоскостью кушетки, например, начиная с 20 градусов. Именно так проверяется симптом Ласега, считающийся положительным, если больной отмечает появление болей в поднятой и разогнутой в колене ноге при величине угла между нею и горизонтальной плоскостью меньше или равной 70 градусам. В учебных пособиях по неврологии говорится, что данный симптом обусловлен натяжением нервных стволов. Неудивительно, что невролог, обнаружив резко положительный симптом Ласега (в данном примере 20 градусов), делает поспешное заключение о том, что причиной боли является лишь натянувшийся возбужденный нерв. Практика же мануального воздействия на мышцы задней группы ноги опровергает это мнение.
Всего за пять минут работы угол между плоскостью кушетки и разогнутой в колене ногой в ряде случаев можно увеличить иногда до 70 градусов без какого-либо значительного усиления в ней болезненных ощущений. Это обстоятельство достоверно указывает на наличие и мышечного компонента боли в ноге у пациентов с грыжей диска, требующего своевременного устранения. Та же необоснованная убежденность, что источником боли может быть лишь натянутый нервный ствол, прослеживается и при исследовании так называемого симптома Сикара - боли в подколенной ямке при сгибании и разгибании стопы выпрямленной в колене ноги.
Игнорирование врачами мышечного компонента боли в конечности обрекает на низкую эффективность лечебные мероприятия, направленные лишь на позвоночник, и повышает риск формирования болезни периферической части нерва. Повторюсь, патологическое напряжение мышц имеет место не только в позвоночнике, в области его повреждения, но и в конечности, где мышцы стимулируются к сокращению проходящим через них возбужденным нервом. В результате затрудняется отток крови из периферической части нервного волокна вследствие нарушения насосной функции непрерывно сокращающихся мышечных волокон конечности или прямого сдавливания ими выходящих из нерва вен, более податливых к сдавливанию, чем артерии. Нерв отекает, изменяются его структура и функция, что проявляется похудением конечности, снижением ее силы.
Значение качества иннервации для мышцы становится понятным, если обратиться к результату эксперимента по денервации мышцы: в случае перерезания нерва, следующего к мышце, мышца неизбежно атрофируется, несмотря на тотчас же начатую интенсивную восстановительную терапию. В большинстве своем усилия медицины для ликвидации боли в конечности сводятся, как правило, к назначению витаминов группы В, сосудистых препаратов, вытяжению позвоночника и массажу - мерам абсолютно недостаточным, а что касается массажа - ошибочным. Фармакологическое лечение способно в известной степени продлить способность нервной ткани сохранять свою функцию в условиях дефицита кровообращения. Однако следует понимать, что нарушение насосной функции мышц сводит на нет или делает малоэфективной лекарственную терапию. Лечебные мероприятия без нормализации работы мышц конечности равносильны попытке лечить примочками да уколами зажатую дверью фалангу пальца: если дверь не открыть, лечи не лечи - палец все равно посинеет.
Вытяжение позвоночника облегчает задачу ликвидации неуправляемого мышечного сокращения в больном участке позвоночного столба, но не оказывает никакого влияния на мышцы конечности. Что же касается массажа больной ноги или руки, то кроме усиления болей в них его применением ничего не добиться. Потому что, усиливая массированием приток крови к возбужденному нерву, мы оставляем затрудненным отток. По этой же причине противопоказано и глубокое прогревание больной части тела, будь то позвоночник или конечность. Наиболее верным, а потому и эффективным, лечением для ликвидации и профилактики периферической боли и прочих неврологических нарушений остается растягивание сокращенных мышц с помощью самостоятельно выполняемых упражнений и усилий врача мануальной практики, а также иглорефлексотерапия. Важно понимать, что в острый период заболевания, когда мышцы постоянно подвергаются мощной бомбардировке электрическими сигналами, стимулирующими их сокращение, они нуждаются в постоянном за собой уходе с целью уменьшения интенсивности боли за счет ликвидации ее мышечного компонента и сохранения ситуационно максимально возможного оттока крови из очага воспаления поврежденного участка позвоночника, а также предупреждения заболевания периферической части нервного волокна через нормализацию работы мышечного насоса.
Можно успешно и относительно комфортно провести больного через острый период с помощью грамотного лечения у врача мануальной практики и у врача-иглорефлексотерапевта с минимальным привлечением других способов терапии. Специализированные медицинские отделения по лечению заболеваний позвоночника и периферической нервной системы, не имеющие в штате 2–3 врачей мануальной практики и такого же количества иглотерапевтов на 50–70 больных, по моему мнению, ущербны. Следующее, о чем необходимо поговорить - это лечение больных с грыжей диска, перенесших острые боли. В настоящее время их лечение можно расценить как удовлетворительное, но с оговорками. В массе своей данная группа пациентов представляет собой, скажем без обиняков, затравленных хроников, которых участковые неврологи, подстегиваемые главными неврологами, ответственными за районную заболеваемость, всеми силами пытаются выписать на работу. Что же это за непонятные больные? Может быть, они действительно притворяются, "не желают работать, преследуя корыстную цель получить группу инвалидности, сесть на шею государству". Во всяком случае, так пытаются объяснить иные доктора нежелание пациентов выздоравливать и выписываться на работу. Попробуем разобраться и с этим. Для этого рассмотрим наиболее часто встречающийся вариант течения заболевания - спустя два месяца от момента появления грыжи. Сразу оговорюсь, что временем появления грыжи можно считать час или день появления симптомов специфической локализации и характера (как правило, боли в позвоночнике с болью в надплечье и руке или ягодице и ноге), которые возникли впервые и приобрели в дальнейшем отчетливое затяжное и (или) рецидивирующее звучание.
Итак, этих больных обычно беспокоят:
o быстрая утомляемость позвоночника, особенно больного его участка, скорое появление в нем болей; o практически постоянная мозжащая боль в ранее сильно болевших областях тела, усиливающаяся при нагрузке на них;
o в вечернее время;
o ночью в каком-то определенном положении тела.
Как правило, новых значимых симптомов у больных этой группы не наблюдается. Иногда к боли присоединяются ощущение мурашек в больной конечности, онемение в ней. Все названные симптомы субъективные, ничем не измеряемые, труднодоказуемые теми, кто их испытывает, подозрительны своей стабильностью для тех, кто незнаком с патофизиологией мышечной сферы.
Чтобы понять причину перечисленных симптомов, вспомним, что в острый период заболевания мышцы, подвергавшиеся непрекращающейся бомбардировке электрическими сигналами из проходящего через них возбужденного нерва, длительное время находились в состоянии сокращения. По сути дела, они в течение длительного времени выполняли статическую работу, что существенно изменило их биохимию и способность к самостоятельному расслаблению. Поэтому спустя и два месяца с момента образования грыжи диска, когда "пожар" в конфликтной области позвоночника естественным образом уменьшился или даже прекратился, мышцы больной конечности по-прежнему продолжают пребывать в полусокращенном состоянии, определяя в ней боль, правда значительно меньшей интенсивности, чем в острый период заболевания. И хотя ощущается она в тех же областях тела, что и ранее, теперь боль имеет главным образом мышечную,, а не воспалительную природу, если, разумеется, не успело сформироваться заболевание нервного волокна.
Как правило, боль в конечности, обусловленная остаточным мышечным напряжением, лечащим врачом принимается за проявление болезни нерва, поскольку чувствуется она в проекции расположения нервного волокна в руке (или ноге), и поэтому назначается заведомо неверное лечение. На самом же деле это лжерадикалгия, то есть боль, обусловленная не воспалением нерва, а, главным образом, остаточным напряжением мышц, сформировавшимся в ответ на сигналы из некогда возбужденного нерва. Между тем не совсем верно полагать, что длительное время находящийся в окружении полусокращенных мышц нерв не требует в этом периоде заболевания реабилитации. Те или иные изменения в нем все же успевают произойти, что во многом определяется затяжным лечением вследствие неверного понимания существа рассматриваемой проблемы. Они проявляются, главным образом, нарушением чувствительности в конечности, снижением ее мышечной массы и силы в разной степени своей выраженности. В ряде случаев на заболевание нерва указывает лишь изменение результатов электромиографии, тогда как внешних проявлений его недомогания нет (электромиография - метод отведения и регистрации электрической активности скелетных мышц, позволяющий определить функциональное состояние нервного волокна и мышц). Именно поэтому иногда оправдано назначение дополнительного лечения, помогающего быстрее ликвидировать происшедшие нарушения в неврологической сфере. И в этой связи наиболее часто назначаются витамины группы В, массаж конечности, электрическая стимуляция ослабевших мышц.
И все же мой собственный многолетний опыт лечения пациентов с грыжей диска показывает, что в большинстве случаев наиболее эффективным, экономичным и нередко единственным способом лечения в этом периоде заболевания может быть мануальная терапия, устраняющая мышечную дисфункцию как причину, вызывающую и поддерживающую на данном отрезке времени патологические симптомы. С позиции понимания сути проблемы и чисто по-человечески искренне жаль всех несчастных, залечиваемых по хорошо отработанным схемам, напоминающим пушечную пальбу по невидимому противнику.
В этой связи предлагаю ознакомиться с "классической" ошибочной схемой консервативного лечения болевого синдрома у больной М. на примере справки, выданной ей в консультативном кабинете врачом- нейрохирургом. Больная М. проконсультирована нейрохирургом по поводу умеренной интенсивности болей в пояснице и ноге, связанных с появлением за три месяца до консультации грыжи нижнепоясничного диска, которые приобрели в дальнейшем хронический, затяжной характер. Приведу выдержку из справки, касающуюся рекомендаций по лечению болевого синдрома:
"...Рекомендуется наблюдение невролога по месту жительства. Лечение:
1) тракция поясничного отдела позвоночника (тракция - вытяжение. - Примеч. авт.);
2) мануальная терапия;
3) хондропротекторы (румалон, структум, дона);
4) массаж;
5) физиолечение: скэнар, магнитолазер;
6) иглорефлексотерапия;
7) симптоматическое лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, сирдалуд); 8) сероводородные и радоновые ванны".
Подобные, извините, филькины грамоты приходится читать очень часто, но всякому терпению есть предел. Справедливости ради следует отметить, что писавший эту справку врач-вертебролог (так значилось на табличке его кабинета, хотя принимал в нем доктор-нейрохирург), указал на необходимость мануальной терапии, что случается в рекомендациях нейрохирургов крайне редко. Обычно предлагается массаж. Лишь благодаря "высочайшему" дозволению на мануальную терапию эта больная обратилась ко мне за помощью.
При осмотре больной был выявлен, как ведущий, мышечный компонент боли. По моему совету женщина отказалась от всех рекомендуемых нейрохирургом лечений, кроме мануальной терапии. Ей было проведено шесть сеансов мануальной терапии с применением метода постизометрического растяжения. Уже после второго сеанса растяжения сокращенных мышц боли, беспокоящие больную, уменьшились наполовину, к четвертому сеансу (до завершения курса) - исчезли полностью. Учитывая типичность врачебных назначений, рассмотрим целесообразность каждого из них.
1. Вытяжение поясничного отдела позвоночника.
В подострой и хронической стадии заболевания вытяжение могло бы уменьшить или привести к исчезновению боли в пояснице, не оказав положительного влияния на боль в ноге. Кроме того, применяя этот метод, невозможно растянуть так называемые поперечно-остистые мышцы (ротаторы), расположенные не вдоль позвоночника, а косо, как ветви ели по отношению к ее стволу. Поэтому если деформации были подвергнуты и названные мышцы, то сухим или подводным вытяжением растянуть их весьма проблематично.
2. Мануальная терапия. Метод, позволяющий устранить деформацию в любой скелетной мышце. При мышечной природе боли метод не нуждается в дублировании или поддержке другими способами лечения.
3. Хондропротекторы. Лекарственные препараты, улучшающие, как сказано в инструкции к ним, питание суставных хрящей, стимулирующие регенерацию и гиалинизацию хрящей, суставов, способствующие увеличению количества синовиальной (внутрисуставной) жидкости и улучшающие подвижность суставов. За всю практическую деятельность я ни разу не назначал эти препараты, так как стимулировать восстановительные процессы можно и нужно естественными способами - массажем, баней, лечебной физкультурой, сбалансированным питанием и так далее. Применительно к рассматриваемому случаю мое отношение к хондропротекторам остается прежним.
4. Физиолечение. Ни одно из широко используемых физиолечении, кроме ультразвука слабой интенсивности в режиме длительного воздействия, не способно устранить мышечную деформацию. При доказанной мышечной природе боли назначение скэнартерапии и магнитолазера для ее купирования не оправдано.
5. Иглорефлексотерапия. При знании врачом-иглорефлексотерапевтом основ физиологии и патофизиологии мышечной системы можно, целенаправленно применяя метод, устранить остаточное напряжение в мышце и привести к исчезновению связанных с ним патологических симптомов. Существует точка зрения, что многие акупунктурные точки соответствуют наиболее активным и нагруженным точкам в мышечной системе человека. Так, исследователь "Gunn (1976 г.) нашел, что из ста акупунктурных точек, выбранных произвольно, 70 являются подвижными точками в мышцах. Множество акупунктурных точек являются точками прикрепления мышечных сухожилий" (Карел Левит. "Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации", 1997 г.).
6. Симптоматическое лечение. В данном примере - нестероидные (то есть негормональные) противовоспалительные препараты и сирдалуд. Типичнейшая ошибка, когда в стадии с ведущим мышечным компонентом боли назначаются противовоспалительные препараты (диклофенак, найз, реопирин и другие). Назначение названных лекарств в этой стадии заболевания оправдано лишь в исключительных случаях: когда после проведения нескольких сеансов мануальной терапии или иглотерапии у врача складывается впечатление о присутствии у пациента воспалительного компонента боли, затрудняющего проведение лечения.
Сирдалуд, как и противовоспалительные препараты, одно из наиболее назначаемых лекарств. Однако применительно к лечению болей в спине он эффективен при остром болезненном мышечном спазме, когда из-за подавления им передачи возбуждения на уровне промежуточных нейронов спинного мозга снижается мышечный тонус ("Лекарственные препараты в России", 2001 г.). Таким образом, назначение сирдалуда эффективно лишь в острой стадии болезни, когда воспаление является основной составляющей боли с мощным мышечным напряжением в виде следствия. Кроме того, следует помнить, что деформация мышцы, сформировавшаяся из-за ее длительного напряжения, не устраняется никакими лекарственными препаратами.
7. Сероводородные и радоновые ванны. Подобные авторитетные рекомендации ставят перед иными больными неразрешимую задачу, поскольку далеко не везде имеются названные источники. Следовательно, чтобы вылечиться, надо собираться в дорогу, искать где-то деньги, договариваться на работе о внеочередном отпуске или продлевать больничный лист. Самое же удивительное заключается в том, что боли, исходя из названных механизмов их появления, можно устранить с помощью известных уже тысячи лет мануальной или иглорефлексотерапии. И следовательно, вопрос о поездке "на воды" можно отложить до более сытых и благополучных времен.
Спору нет, если бы каждый живущий на планете человек имел возможность профилактического лечения в условиях климатических курортов хотя бы раз в год, человечество было бы на порядок физически крепче, выносливее и потому счастливее, но, увы... Принуждать же без большой необходимости к дорогостоящему курортному лечению и без того потратившихся больных - неблагородное занятие. Таким образом, рассмотрев типичность проанализированных нами врачебных назначений, мы подошли к важным, многое проясняющим выводам.
Во-первых, большинство врачей как в России, так и в странах ближнего и дальнего зарубежья имеют слабое представление о том, что в течение одного и того же заболевания может меняться основная причина болей: боль воспаления и, как следствие, выраженного мышечного напряжения переходит в боль внешне малозаметного мышечного напряжения с вялотекущим или закончившимся воспалительным процессом, а обострение болей может быть связано с активизацией вялотекущего воспалительного процесса и так далее. Поэтому назначение лекарственных препаратов и физиолечения в то время, когда боль обусловлена мышечным напряжением и нарушением двигательного стереотипа, не оправдано и потому чрезвычайно вредно. Ни лекарства, ни физиолечение не способны ликвидировать мышечную деформацию в силу особенностей мышечной системы.
Во-вторых, поскольку мы знаем, что мышечная деформация устраняется естественными способами (или растяжением сокращенной мышечной массы, или прокалыванием ее сухой иглой, или продолжительным сдавливанием), можно сделать вывод об отсутствии существа проблемы. Издревле существуют и мануальная терапия, и иглоукалывание, и метод шиацу, с помощью которых можно справиться с болезнью, не прибегая к другим видам лечения. Однако на практике дело обстоит так, что названные методы очень часто не оказывают должного эффекта, а нередко и ухудшают течение заболевания. Объяснение этому может быть одно - или невладение методом, или применение его не по показаниям. Так повелось, что в любом деле, пользующимся спросом и дающим неплохой заработок, часто оказываются случайные люди, ставящие личный достаток выше общественной идеи, а главное, не способные в силу природных особенностей развиться до профессионалов.
В-третьих, в настоящее время среди мануальных и иглотерапевтов так много ремесленников, что им удалось дискредитировать и мануальную терапию, и иглотерапию как методы эффективного воздействия на мышцы, тем самым предоставив широкое поле деятельности для фарма-кобизнеса и другого суррогатного (применительно к нашей теме) лечения. Ярким тому примером может служить проникновение представителей фармфирм и изготовителей медицинских приборов для индивидуального пользования в профессиональную деятельность медиков. Если врач опустился до торговли "из-под стола" или направления больного в конкретную аптеку, можно сказать, что как специалист он "протух". Нет оправдания для врача, назначившего больному то, без чего можно обойтись: ни низкие оклады, ни что- либо другое. Докторам, еще не вкусившим ядовитый плод, совет один: учите, осваивайте и применяйте то, что ближе к истокам, проверено временем, чего просит тело больного, и будьте сострадательны, и не "оскудеет рука дающего".
В-четвертых, имеющиеся заключения и выводы академической науки относительно физиологии и патофизиологии мышечной системы в связи с патологией опорно-двигательного аппарата до сей поры не преподаются на медицинских факультетах в должном объеме. Я убежден, что тема болей в спине как весомая составляющая в общей структуре человеческих недугов стоит того, чтобы быть полно освещенной.
Результатов исследований мышечной сферы более чем достаточно, чтобы понять губительность для организма редко сменяемых поз и тяжелого физического труда, чем отличается производство в эру компьютеризации. В этом основная причина замалчивания дирижерами мировой экономики имеющихся знаний, чтобы продолжать выжимать из "биомассы" все, не тратясь на переустройство условий и способов производства. Желанием скрыть истинные, исключительно корыстные мотивы объясняется, на мой взгляд, искусно организованная нестройность научных теорий болей в спине, "неизученность" основных методов их лечения, чтобы представить виновными неграмотность и корысть медицинских работников (взращенные), леность и невежество населения, будто бы не желающего быть здоровым.
