Всем маркетологам хорошо известно: секс самый ходовой товар. Если бы секс был бы сам по себе торговой маркой, для его продажи не потребовались бы никакие особые усилия. Реклама просто-напросто была бы не нужна, поскольку узнаваемость «бренда» была бы стопроцентной, и все хотели бы его иметь. Хочешь быть круче всех? Ответ — секс! Стар ты или млад — секс! Хочешь быть счастливым? Секс! Казалось бы все очень просто, но почему тогда каждый день к сексологам обращаются сотни мужчин и женщин с жалобами на свою интимную жизнь?

«Что-то мне сегодня не хочется…» (отсутствие желания)

Внезапное желание (когда «вдруг» возникает жажда сексуальной близости), эта спонтанная потребность в интимных отношениях и получении сексуального наслаждения, воспринимается большинством как совершенно естественное чувство. Если ваше здоровье в порядке, ваша потребность в сексе время от времени проявляется резко, вскипая, как пузырьки в откупоренной бутылке с шампанским, — впрочем, так же, как люди ощущают, что «вдруг» проголодались или когда им ужасно захотелось пить. Потребность в сексе считается инстинктом человека, его внутренним стимулом. Фрейдисты называют это понятие «либидо», и если это самое их либидо отсутствует, тогда неспециалист, скорее всего, назовет это «холодностью» (или же ученым словом «фригидность» — вы, кстати, не обращали внимания на то, что «фригидными» отчего-то бывают одни только женщины, а к мужчинам это понятие как будто неприменимо?).

Но иногда отсутствие сексуального голода представляет собой серьезную проблему: некоторые женщины (да и некоторые мужчины тоже) испытывают настоящее отвращение к сексу, а заодно и вообще ко всему, что имеет отношение к нижней части тела. В нашей сексологической практике встречаются пары, в которых одна из сторон достаточно «понимает» другую сторону и «уважает» ее желания и потребности, но интимные отношения у которых происходят с такой неохотой, что в конце концов превращаются в постоянный источник ссор и семейных неурядиц.

Те, кого беспокоит отсутствие у них сексуального голода, нередко воспринимают это свое состояние как чисто физический недостаток. Они чаще испытывают недомогания, им не хватает энергии, так что им начинает казаться, будто у них развивается какое-то серьезное заболевание; они даже нередко с испугом спрашивают наблюдающего их врача: не виноват ли в этом возникший гормональный дисбаланс, который определяет общее состояние организма? Много вопросов задают и про то, как влияют на половое влечение противозачаточные таблетки (особенно часто этот вопрос возникал в первые годы массового применения гормональных противозачаточных средств, ведь тогда прогестерон содержался в них в таких больших дозах, что это снижало сексуальное желание); а еще врачей-терапевтов часто спрашивают о связи между гормонами и либидо в климактерический период. О роли половых гормонов мы уже говорили выше. Некоторые женщины осознают, что их менструальный цикл оказывает влияние на их сексуальную импульсивность, и притом многим эта мысль вовсе не по сердцу. Когда у женщины — во время менструации или при овуляции — возникает «волчий аппетит» на секс, она лишь сталкивается с инстинктивным, животным началом в себе самой. То же можно сказать и о женщинах, которые особенно сильно жаждут секса в период беременности.

С другой стороны, если спонтанное сексуальное желание вообще отсутствует, это тоже неприятно. Люди испытывают недовольство собой. Их посещают мысли: «Я совсем не такой/такая, как другие!», — что может привести к разладу с собой и глубокой депрессии. Часто людям стыдно за свою непохожесть, нередко они стесняются обращаться за помощью к специалистам.

Интерес к сексу — это показатель активности мозга, а отсутствие такого интереса в действительности является симптомом депрессии. Среди воздействующих на психику лекарственных препаратов немало таких, которые оказывают ослабляющее воздействие на спонтанное сексуальное желание. Всякий, кто испытывает, например, сильные переживания из-за болезни или смерти близких, может временно утратить потребность в сексе, и никому не покажется это странным. А если физическое состояние организма ослаблено, если у человека совсем нет сил, то и интереса к продолжению рода он тоже не испытывает: на первом плане здесь экономия сил и энергии. Так, пациенты, проходящие процедуру диализа, больные астмой, страдающие рассеянным склерозом, а также наркоманы, принимающие героин, и хронические алкоголики — все они находятся в группе риска, и сексуальное желание у них, скорее всего, окажется на одном из последних мест в списке первоочередных потребностей.

Но было бы ошибкой связывать отсутствие желания только с физическим состоянием человека. Точно так же представление о том, что мужчины (благодаря их натуре и более сильному воздействию гормонов на их организм) всегда куда больше заинтересованы в сексе, чем женщины, — это, разумеется, не что иное, как сильное преувеличение и типичное упрощение реальной картины без учета психологических факторов. В историях болезней женщин, которые обращаются к специалистам-сексологам, можно обнаружить много общего. Сексуальное воспитание, которое и по сей день осуществляют родители, по-прежнему заключается в насаждении различного рода страхов и комплексов и преуменьшении роли удовольствия в сексе. Многие родители к тому же подают невдохновляющий пример своим детям, не проявляя по отношению друг к другу ни любви, ни ласки. А еще, помимо этого, как показывают исследования, невероятно большой процент женщин еще в детском или в подростковом возрасте сталкивались с сексуальным поведением окружающих, нарушавшим пределы их личного пространства. В некоторых семьях мальчики и девочки получают существенно различные сигналы: так, девочек нередко принижают по сравнению с мальчиками, ограничивают их возможности просвещения в вопросах секса. Сочетание недостаточных знаний о сексе с низкой оценкой собственных возможностей и неуважительным отношением к самой себе может привести к тому, что женщина неспособна возразить на неприятные ей сексуальные действия партнера.

Взаимодействие между родителями может также создавать динамику отношений, при которой желания одного партнера находят свое выражение в форме, усложняющей его или ее жизнь. Борьба за власть между партнерами — вот во что нередко выливаются их взаимоотношения, причем для стороннего наблюдателя это нередко выглядит весьма комично. Следует отметить, что все это относится не только к гетеросексуальным парам, поскольку разногласия относительно частоты половых сношений существуют, разумеется, и у однополых пар.

Большинство отношений между людьми пронизаны непрестанными столкновениями интересов между их участниками. Пусть это простейшая ситуация: в воскресенье, например, один из партнеров захочет пойти гулять по лесу, тогда как другой будет настаивать на своем желании посмотреть по телевизору чемпионат по теннису… Если подобные проблемы накапливаются, можно говорить о том, что у супругов (или у постоянно живущей совместно пары) возникли проблемы в отношениях, и эти отношения уже не являются «нормальными» в общепринятом значении этого слова. Когда же дело доходит до различий в сексуальных предпочтениях, усложняющим фактором становится давление, которое один из партнеров начинает оказывать на другого, как в отношении частотности сношений, так и их качества. Если один из партнеров желает другого недостаточно часто, это способно вызывать специфические трудности. Начинает вызывать сильную тревогу навязчивый вопрос: «А что, если я больше не люблю его/ее?» Если один из партнеров ощущает регулярную потребность в том, чтобы лежать с другим в постели и ласкать его, обнимая со спины (это называют «спунинг», поскольку в этой позиции партнеры лежат как две ложки, вложенные одна в другую, — spoon по-английски «ложка»), но другому это не кажется столь уж возбуждающим занятием, ему хочется «настоящего секса», то легко может возникнуть конфликт интересов. Когда такая пара приходит к сексологу, обычно определение возникшей проблемы в их устах звучит таким образом: «По-моему, у нас слишком мало секса, а все по его/ее вине». При этом они не принимают во внимание тот факт, что у партнеров могут быть различные предпочтения в сексе, которые оба должны учитывать.

Различие в сексуальных потребностях мужчин и женщин может проявляться различным образом. Иногда конфликт обостряется до такой степени, что между партнерами начинается ожесточенная борьба за каждую пядь «территории». Они упорно стоят на своем, не желая принимать во внимание тот факт, что выйти из ситуации, когда одному из партеров нужно сексуальное удовлетворение, а другому только внимание, можно просто договорившись. Благодаря произошедшей в XX веке сексуальной революции, люди стали терпимее к сексуальному поведению друг друга, и теперь мало кто из супружеских пар считает неприемлимым, когда один из партнеров, чтобы не тревожить другого своими притязаниями, довольствуется самоудовлетворением. Это помогает избежать многих конфликтов. По крайней мере, это избавляет от унизительных сцен, в которых неудовлетворенный супруг требует от жены исполнения супружеского долга. Основным правилом сегодня является то, что секс происходит только при одном условии: в нем участвуют оба партнера, причем от предварительных ласк (эротического стимулирования) до собственно полового акта и достижения оргазма у обоих. В противном случае один из партнеров чувствует себя использованным, второй мучается чувством вины, и в результате никто не испытывает удовлетворения и обижается на другого. Читатель наверняка уже догадался, кто выступает в роли обвинителя, а кто — обвиняемого. Конечно же на сексе чаще настаивают мужчины. Но я специально не обозначал соотношение полов в этой проблеме. И сейчас объясню почему. Традиционно считается, что мужчины больше озабочены сексом, чем женщины, и получивший отказ партнерши мужчина может утешить себя той мыслью, что «женщины все такие» и что у его соседа те же проблемы, что и у него. Мужчины часто обмениваются анекдотами на эту тему со своими друзьями и коллегами, но стесняются воспринимать случившееся как серьезную проблему. Хорошо еще если у мужчины есть лучший друг, с которым он может поговорить по душам и рассказать правду о том, что произошло. Женщина в этой ситуации также не будет сильно переживать из-за случившегося, потому что она знает, что «у всех мужиков одно на уме» и что женщины часто поддаются на давление, которое оказывают на них мужчины в вопросе секса… Ей, в отличие от мужчины, будет с кем поделиться своими проблемами: у женщин принято обсуждать с близкими подругами все на свете. Они помогут ей, поддержат, встанут на ее сторону, скажут, что, кроме секса, в жизни есть много чего другого и что ее партнер должен это понимать. Но что делать женщине, которой в удовлетворении отказал ее партнер? Ей будет куда сложнее справиться с этой ситуацией, потому что она является «ненормальной», сотрясает сами основы наших привычных представлений о распределении ролей в сексе.

Она инстинктивно почувствует, что эту тему ей лучше ни с кем вообще не обсуждать — в противном случае ее могут начать сторониться… Она знает, что у того, что произошло, есть причины, но что это за причины? Вдруг она сама виновата? Может, она непривлекательна? Говорит «не то»? От нее плохо пахнет? Может, выделения из влагалища слишком обильные? Ситуация эта требует разъяснений, но возможные ответы представляются довольно зловещими. Ведь все это может означать, что она во всем сама виновата… Ее партнер тоже постыдится делиться с друзьями такой проблемой, боясь, что его сочтут импотентом, ведь тогда можно понять причину, почему он не хочет иметь с нею дела… А что, если он вдруг влюбился в кого-то еще? Или вдруг он, допустим, на самом деле куда больше предпочитает юношей или мужчин?.. А вдруг она слишком прямолинейно пристает к нему?

Единственная книга на эту тему написана американкой Дженет Вулф, специалистом по психологии семейных отношений, и называется она «Что делать, когда у него болит голова». Книга это невеселая. Вулф подчеркивает, что ситуация, в которой женщина жаждет секса больше, чем партнер, считается необычной и требует особой деликатности. Мужчины, которым довелось прочитать эту книгу, не могут отделаться от чувства стыда.

Им ведь не по нутру само осознание того факта, что женщинам постоянно приходится тешить их хрупкое мужское достоинство, занимая как можно менее агрессивную позицию в отношениях. На самом деле, женщинам неподобает притворяться, будто их на самом деле удовлетворяет столь принципиально неравное положение. Эта книга отчасти является продолжением американской традиции, ведущим представителем которой можно считать Джона Грея (автора книги «Мужчины — с Марса, а женщины — с Венеры»). Подобная литература высоко ставит идеал романтической любви, в рамках которого все неприятное во взаимоотношениях людей рассматривается с точки зрения того, что и мужчины и женщины исходят из своих наилучших побуждений, а потом только начинают мешать друг другу в силу собственного неведения или наивности. Самый факт, что в любых взаимоотношениях присутствует немалая толика раздражения, а также жажды власти, в подобных книгах попросту игнорируется, так же как в них не освещается то, что, с позиции женской эмансипации, следовало бы поднять вопрос о разделении обязанностей (фактическом и эмоциональном) у многих гетеросексуальных пар. Эту же тему обсуждали австрийские социологи Черил Бенард и Эдит Шлаффер в книге «Оставьте мужчин в покое» , причем куда более основательно.

В завершение темы приведу некоторые цифры: около десяти лет назад один исследовательский проект в США выявил, что каждая третья женщина утверждала, будто у нее слишком низкая потребность в сексе, тогда как у мужчин с этим был согласен лишь один из шести. Двадцать лет назад к сексологам обычно обращались пары, в которых именно женщина жаловалась на то, что испытывает меньше потребности в сексе, чем ее партнер, но сегодня положение дел кардинально изменилось. Сегодня к сексологам все чаще обращаются мужчины, причем с жалобами на отсутствие сексуального влечения. Но сегодня пары располагают доступом к самой разной информации, и сами в состоянии помочь себе решить проблемы во взаимоотношениях.

Трудности, связанные с возбуждением

Фаза возбуждения в цикле сексуальной реакции, исследованного Мастерсом и Джонсон, характеризуется параллельным существованием явления ментального (возбуждение, сексуальное волнение) и физического (прилив крови у женщин, который дает набухание половых губ и клитора, а также появление смазки во влагалище). На этом этапе возникает наиболее часто встречающаяся сексуальная проблема у мужчин — неспособность к эрекции. Эрекция — это сложная реакция на половое возбуждение, и целый ряд заболеваний, послеоперационных осложнений и лекарственных средств могут помешать мужчине достичь состояния эрекции даже в условиях оптимальной ментальной стимуляции. Возбуждение играет важную роль в процессе интимных отношений. Мужчины, чувствующие ментальное возбуждение, но не получающие соответствующего ответа от своего тела, начинают нервничать и теряют концентрацию, необходимую для осуществления полового акта.

У женщин болезни и прием некоторых лекарств также могут приводить к нарушению связи между разумом и телом. После наступления климактерического периода, когда на тело меньшее влияние оказывает гормон эстроген, слизистые выделения во влагалище изменяются настолько, что влагалище будет гораздо медленнее выделять необходимую смазку, даже при наличии сильного возбуждения. В первые годы применения противозачаточных таблеток, когда доза прогестерона была очень высокой, принимавшие их женщины порой жаловались на повышенную сухость влагалища. Это было, однако, обычно результатом недостаточно сильного возбуждения.

Немногие женщины обращаются к сексологам с жалобами на недостаток возбуждения, а вот к терапевтам и гинекологам они нередко приходят с жалобами на боль во время полового акта. Также нередки случаи обращения женщин к врачам с выдуманными жалобами на здоровье. И все потому, что им трудно разговаривать о сексе. Ведь можно назвать врачу много симптомов, которые могут и не быть связаны напрямую с сексом: это и наличие выделений, и зуд, и боли в нижней части живота, и нарушения менструального цикла. Терапевты, получившие соответствующее образование, сегодня обязательно задут вопросы, призванные выявить реальные проблемы в сексуальной сфере. И часто в ответ они услышат, что у женщины имеются трудности с возбуждением. Так, нидерландское общество врачей-терапевтов считает, что сексуальные расстройства наносят большой риск здоровью человека в целом и требует от своих членов повышенного внимания к «скрытым» проблемам пациентов, обращающимся к ним за помощью.

Помощь со стороны врачей нужна потому, что проблемы, которые могут возникать на этапе возбуждения, бывает трудно заметить и оценить тем мужчинам и женщинам, которые им подвержены. Вообще говоря, люди обладают куда большей чувствительностью к физическим проявлениям недомоганий, чем ко всему, что одновременно сопровождает их в эмоциональной сфере. Если и мужчина, и женщина позволят себе руководствоваться своими чувствами в процессе полового акта, тогда рано или поздно кто-то скажет себе: «Что-то я сегодня не получаю такого удовольствия, как обычно. Что-то мне не так кайфово…» Человеку, не испытывающему возбуждения, сложно признаться в этом партнеру, у которого таких проблем нет. Это можно сравнить, пожалуй, с тем, что вы испытываете, если ваш друг не нашел ничего особенного в книге или в фильме, которые вызвали у вас невероятный восторг. Правда, если обсудить, в чем именно заключаются ваши различия в оценках, это положительно скажется на ваших отношениях с партнером.

Помочь решению проблемы можно, открыто поговорив друг с другом, выплеснув наружу свои эмоции. Но почему-то именно это труднее всего сделать людям, испытывающим трудности в сексуальной сфере. После того как мужчина и женщина начали ласкать друг друга, через некоторое время, если у мужчины не возникает эрекция (за тот промежуток времени, который для него обычно составляет период предварительных ласк), положение дел становится неприятным. При ближайшем рассмотрении может оказаться, что он вообще-то не слишком и хотел интимной близости, однако посчитал необходимым начать прелюдию просто потому, что уже давно не было секса, или же поскольку партнер хотел этого так сильно; а еще нередко бывает и так: мужчина решил, что на его мужском достоинстве негативно скажется самый факт, что он пропустил возможность для сексуального контакта. Для таких мужчин выражение «Я хочу секса» (умственное осознание) равноценно высказыванию «Я желаю секса» (чувственная эмоция), и как только возникает подобная логическая ошибка, вполне понятно, что неспособность к эрекции воспринимается как физическая проблема.

Если женщина примет участие в любовных ласках, не обращая внимания на свое нежелание, она удивится, почему у нее отсутствует смазка во влагалище и почему половой акт доставляет дискомфорт, и, естественно, решит, что у нее проблемы. Женщины, которые терпят боль, могут обнаружить позднее, что их слизистая оболочка повреждена, да и моральное состояние оставляет желать лучшего.

Боль при половых сношениях бывает различной по силе. Если женщин из случайно выбранной группы спросить, испытывали ли они когда-либо боль при половых сношениях, нет сомнений, положительно ответят более 50 процентов. Чаще всего боль будет результатом полового акта в первый раз, при половых сношениях при наличии кандидоза и также при отсутствии полового возбуждения.

Иногда, однако, женщина обращается к врачу за помощью в случае «настоящей» проблемы с возбуждением: она с большой страстью отдается любви, сильно при этом возбуждается, однако ожидаемое физическое удовлетворение не наступает (ни полностью, ни даже частично). Причину можно вывести из наших познаний о физиологии, а также из нашего нынешнего, гораздо лучшего представления о проблемах с эрекцией у мужчин. В случае низкого уровня эстрогена (то есть после климакса, после операции по удалению яичников или после проведения диализа при заболевании почек) влагалище способно реагировать на конкретный стимул гораздо медленнее обычного. Иногда кровеносные сосуды (которые ведь должны расшириться для того, чтобы возникло физическое, сексуальное возбуждение) становятся склеротичными. Это обычно неразрывно связано с высоким кровяным давлением и пристрастием к никотину. Ненормальное функционирование кровеносных сосудов может быть следствием диабета; более того, женщины, страдающие диабетом, гораздо чаще подвержены вагинальным инфекциям (а это, в свою очередь, может приводить к появлению болей во влагалище). Нервный сигнал, запускающий сосудистую реакцию, может быть прерван при таких заболеваниях, как рассеянный склероз и повреждение спинного мозга. Некоторые серьезные операции в области малого таза невозможно осуществить, не повредив нервы, ведущие к влагалищу; наиболее часто встречающаяся из подобных операций — это удаление прямой кишки в случае раковых заболеваний (операция, обычно требующая создания стомы, то есть искусственного выведения отверстия из прямой кишки на переднюю поверхность брюшной стенки). Наконец, некоторые лекарства подавляют физические проявления сексуального возбуждения в связи с тем, какое действие они оказывают на нервную систему. И в этой области нам также гораздо больше известно о мужчинах, чем о женщинах, однако можно предположить, что вещества, негативно влияющие на эрекцию у мужчин, также способны снизить реакцию влагалища на сексуальные стимулы у женщин.

Проблемы с оргазмом

Для достижения оргазма требуется хорошо сконцентрированная в нужных местах стимуляция, поэтому те, кто хочет испытывать оргазмы, должны, прежде всего, изучить, как действует механизм половых органов человека. Существуют тонкие различия между процессом обучения достижению оргазма у девочек и у мальчиков, так что достаточно легко объяснить различия в оргазмических навыках мужчин и женщин. В целом почти все мальчики способны научиться онанизму, и при этом почти все они достигают оргазма в первый раз без чьей-либо посторонней помощи. Среди женщин также большинство испытывают свой первый оргазм благодаря мастурбации, однако существует немало женщин, впервые испытывающих оргазм благодаря действиям партнера, причем после этого многие из них (и это довольно большой процент) впоследствии никогда не будут прибегать к мастурбации. Время, когда оргазм впервые происходит, различно у мальчиков и девочек: многие мальчики испытывают свой первый оргазм между десятью и шестнадцатью годами, тогда как у девочек это может произойти как раньше, так и позже этого срока. Для юноши довольно необычно не испытать оргазм до достижения двадцатилетнего возраста, при этом, если он обратится за консультацией к психологу, тот увидит в отсутствии оргазма признак мощного сдерживания, подавления чувств, наличия невротической тревоги и психических конфликтов. Если же двадцатилетняя девушка еще ни разу не испытывала оргазм, это не вызовет у врача никаких сомнений в ее психическом здоровье. Именно в связи с этим американская специалистка-психолог Лонни Барбах еще в 1970-е годы посчитала уместным заменить термин «аноргазмия» (то есть отсутствие оргазма при половой жизни) на более оптимистичный — «преоргазмия» (то есть «до наступления способности испытывать оргазм»). Однако даже в наступившем новом тысячелетии этот ее термин по-прежнему кое у кого вызывает удивление: ведь он так похож на еще один из новоиспеченных вариантов «политически корректных» обозначений.

Женщины, обращающиеся к специалистам за помощью в связи с неспособностью достичь оргазма, обычно делятся на две группы: одни вообще никогда не испытывали оргазма, другие же почему-то перестали его испытывать. Во второй группе (группе вторичной аноргазмии) проблемы обычно кроются во взаимоотношениях с партнером. Пары также все еще обращаются к терапевтам с жалобами на то, что женщина не может достичь оргазма при одной стимуляции влагалища (вспомните теории Фрейда), хотя большинство людей уже знают, что оргазм зависит в основном от стимуляции клитора. Сексологи пользуются эмпирическим правилом, которое заключается в следующем: если вторичная аноргазмия затрагивает обоих партнеров, то первичная аноргазмия требует индивидуального подхода. Лонни Барбах разработала особый вид групповой терапии для преоргазмичных женщин. Эта терапия основана на представлении о том, что преоргазмичные женщины лучше всего смогут осознать собственную оргазмическую реакцию, если начнут развивать у себя чувственность посредством мастурбации. В ту пору, в 1970-е годы, в этом предложении увидели провокацию: тогда еще большинство женщин цеплялись за представления о том, что сексуальное удовлетворение можно получить только вместе с мужчиной, а Лонни призывала их сделать это наедине с собой.

Однако в 1990-е годы пропорция аноргазмических пациентов, встречавшихся в практике специалистов-сексологов, существенно снизилась. Некоторые сексологические центры стали применять групповой подход к терапии сексуальных проблем у женщин, несмотря на то что их проблемы нельзя было назвать одинаковыми. То есть произошло следующее: само по себе количество женщин, страдающих аноргазмией, снизилось, но их психологические проблемы усложнились. И сексологи стали сталкиваться с такими проблемами при достижении оргазма, которые им было весьма трудно решить. Чаще всего эти женские проблемы были связаны со страхами, подавлением желаний и душевными травмами.

У мужчин главной проблемой с точки зрения оргазма является преждевременная эякуляция, и поражает тот факт, что у женщин такая проблема вообще отсутствует. Что бы там ни изменила сексуальная революция, а женщины по-прежнему не обязаны контролировать собственную сексуальную реакцию, тогда как мужчинам приходится это делать. Именно мужчины должны брать на себя ответственность за реализацию полового акта и оргазма, тогда как от женщин главным образом ожидают лишь одного — блаженной импульсивности.

«Послесвечение»

Этим странным названием обозначают фазу разрешения на кривой Мастерса и Джонсон, в это время органы, принимавшие участие в сексуальном взаимодействии, вновь приходят в состояние спокойствия. Это явление, так сказать, лежит на поверхности, однако ученые пока проявляли мало внимания к эмоциональным аспектам этого этапа. Еще Аристотель отмечал: «Post coitum omne animal triste» (или: «После соития всякая тварь печальна»). Что все животные (кроме женщин и петухов) испытывают состояние грусти после совокупления, люди знали еще в ту пору, когда ученые блуждали в потемках по поводу сексуальности у человека. В те времена людям, в том числе ученым, в голову приходили такие странные идеи, что нам остается только поражаться и недоуменно качать головой. Так, Альберт Великий (1206—1280), бывший в свою пору деканом Парижского университета (а значит, по определению, священником), высказал в своем трактате «De coitu» («О соитии») целый ряд идей, на удивление толерантных для своего времени, но не мог ответить на один, самый важный для его эпохи вопрос: отчего из всех живых существ один лишь человек во время соития вообще не издает никаких звуков? Самый вопрос этот может нас удивить: он мог быть задан лишь теми учеными, что дали обет безбрачия и следовали библейским заповедям. Впрочем, вполне возможно, что Альберт Великий и в самом деле верил в то, что женщина сделана из ребра Адама…

На этапе разрешения обычно люди не испытывают каких-либо серьезных проблем. Время от времени пары, живущие в условиях сексуального диссонанса, сообщают специалистам, что у мужчин и женщин имеются различные сексуальные привычки. Если одни уже через несколько мгновений вскакивают с постели, чтобы принять душ, а другие хотят не торопясь наслаждаться достигнутым состоянием, самим ощущением того, что им не хватает воздуха, что тело липкое от пота, а по членам разлилась блаженная истома, тогда между ними могут возникнуть разногласия. Такое явное различие в сексуальных привычках может вызвать неудовольствие более сексуально активного партнера. Что-то вроде: «Ведь ты же только что наслаждался этим не меньше моего, так отчего же ты не хочешь продлить это приятное ощущение?» Для некоторых состояние сексуального экстаза является событием исключительным, необычным, так что после его наступления они стремятся скорее вернуться к своему обычному «я»: нормальному, респектабельному, уравновешенному. Если один из партнеров несколько раз привычно возвращается в уме к произошедшему и хотел бы разделить удовольствие от этого со своим партнером, который уже успел «отключиться», тогда эта пара совершенно точно не находится на одной и той же волне.

Женщины порой обращаются к врачу в связи с устойчивыми болями в брюшной полости, которые продолжаются после полового сношения. Эти жалобы бывает трудно объяснить. В некоторых случаях, по-видимому, существует связь между этими болями и продолжающимся высоким уровнем возбуждения (а, значит и приливом крови к области малого таза) — при отсутствии оргазма. Устойчивый прилив крови может у некоторых женщин приводить к недостатку кислорода, и оргазм, сопровождаемый соответствующей мышечной деятельностью, гарантирует быстрый возврат к нормальному кровообращению в сосудистой системе. Некоторые женщины способны завершить период интенсивной сексуальной активности, не ощущая потребности в оргазме, однако при этом возможно возникновение физических проблем. Единственный способ выяснить это прост: надо попытаться пережить оргазм. Женщинам иногда бывает трудно сосредоточиться на оргазме, заставить себя пережить его, когда у них совсем другое на уме, например когда что-либо их особенно тревожит. У некоторых после полового сношения начинается головная боль, и такое недомогание трудноизлечимо.

Вагинизм и диспарейния

Существуют две четко различающиеся проблемы, связанные с пенетрацией. Вагинизмом называют такое состояние, когда женщина, испытывая сильнейшее отвращение к половым сношениям, блокирует (или почти блокирует — за счет непроизвольного спазма) возможность для проникновения мужского члена внутрь своего тела, а диспарейнией (затрудненным или болезненным половым сношением) — такую пенетрацию, когда она может быть осуществлена, однако причиняет боль.

Классическая картина вагинизма такова: молодая женщина, которая довольно невежественна в вопросах секса и предпочитает вообще не распространяться на эти темы, замечает, что при первой попытке половой близости невозможно ввести пенис партнера в ее влагалище. Если оба продолжат эти попытки, у нее возникнет ощущение боли, однако, даже если женщина будет стараться перетерпеть боль от попыток партнера войти в нее, ее влагалище настолько «заперто», «сомкнуто», что партнер так и не сможет войти внутрь. Иногда мышечное сопротивление столь сильно еще даже до того, как половые органы вообще войдут в контакт, что дело вообще не доходит до этого контакта. Произошедшее приводит женщину в недоумение: она ведь может очень сильно желать половых сношений, однако, едва дело дойдет до ключевого момента, ее ноги неожиданно сводит спазм, она выгибает спину и начинает метаться с такой яростью, что к ней вообще невозможно подступиться.

Если пара, у которой возникла эта проблема, обратится к своему терапевту, он (или она) может предложить провести обследование женщины — и в этом случае на кушетке у врача сплошь и рядом происходит то же самое, что и дома в постели. Врач, которому, разумеется, должна быть известна картина этого заболевания, разъяснит обоим супругам (или постоянным партнерам): дело не в том, что у женщины слишком узкое влагалище, а в том, что у нее возникает рефлекторный мышечный спазм, который и приводит с сокращению сфинктерных мышц влагалища. Иногда после такого объяснения, если врач проявляет нужное терпение, а женщина в достаточной степени ему доверяет, оказывается возможным провести внутреннее обследование с помощью одного пальца. Таким образом он демонстрирует женщине, что проникновение возможно и что, если она научится расслаблять мышцы и преодолеет свои страхи, она сможет наслаждаться половым актом.

Еще в 1948 году американский гинеколог Арнольд Кегель разработал систему упражнений для укрепления мускулатуры тазового дна. В то время Кегель работал в основном с женщинами, которые страдали от различных видов осложнений после трудных родов. При этом довольно часто возникает недержание мочи, а также выпадение матки, что приводит, разумеется, к серьезному недомоганию. Мышцы тазового дна, которые составляют прочное основание брюшной полости, возможно, утратили нужный тонус, это обычно легко определить с помощью внутреннего обследования. Кегель обучал своих пациенток тому, как вновь натренировать их тазовые мышцы, причем многие женщины в результате оказались способны ощущать их — те мышцы, о которых они прежде вообще не имели никакого представления. Оказалось не слишком просто обнаружить это новое ощущение, поэтому был разработан простой измеритель давления, который позволял объективно судить о силе сжатия мышц. Вскоре вокруг Кегеля возник кружок восторженных пациенток, несмотря на то что самым главным его требованием были регулярные занятия для достижения хороших результатов. Впоследствии, разумеется, на рынке появились разнообразные устройства для электрической стимуляции, которые позволяли добиваться аналогичных результатов без особых усилий со стороны пациентки. Еще одним приспособлением стал набор «тренажеров» — небольших конических грузиков, которые женщина могла удерживать в своем влагалище. Форма и вес грузиков были так подобраны, что они, казалось, все время могли вот-вот выпасть из влагалища, поэтому его мышцы должны были постоянно находиться в напряженном состоянии, чтобы этого не случилось. Одна из первых пациенток Кегеля удивила его самого сообщением о том, что натренированные мышцы дна таза позволили ей и ее партнеру по сексу испытать новые и очень приятные ощущения. Это известие быстро распространилось среди врачей-профессионалов и их пациентов.

После сексуальной революции шестидесятых годов многие женщины стали предпринимать специальные усилия для того, чтобы достичь более высоких уровней сексуальной энергии, и тогда упражнения Кегеля стали составной частью этого нового стиля жизни. В книге, вышедшей в свет в 1982 году, где рассматривался вопрос о мышцах влагалища и сексуальности женщины, были представлены истории трех женщин, пожелавших научиться добиваться оргазма без стимуляции клитора. Их успехи были тщательно запротоколированы исследователями, которые следили за их упражнениями по усилению мышц тазового дна. Отличительной чертой этой книги является детальность медицинских наблюдений. Исследовательница производила регулярные внутренние обследования и фиксировала всякий раз те случаи, когда мышцы не были способны адекватно сжиматься, а также свое субъективное ощущение о тонусе мышц в состоянии покоя. Успехи, которых добилась пациентка 1, удивительны. Такой способ отображения вагинальных сфинктеров впоследствии не был повторен, однако в недавно изданном руководстве для самостоятельного использования вновь предлагаются весьма многообещающие упражнения для женщин. Стимуляция женщин осуществляется таким образом, чтобы помочь им сконцентрировать свое внимание отдельно на нижнем, среднем и верхнем слое тазового дна.

Упражнения Кегеля предназначены для того, чтобы женщины обрели лучший мышечный тонус, однако отчасти процесс обучения связан с сознательным ощущением мышц тазового дна. А именно это ощущение отсутствует у женщин, страдающих вагинизмом, — во всяком случае, такое представление сложилось у врачей, проводивших исследования. Так что довольно логично было разработать вариант упражнений Кегеля, при которых ощущение напряженных сфинктеров влагалища сменялось бы их расслаблением. При лечении вагинизма упражнения всегда играли определенную роль, однако лишь в 1999 году была предпринята серьезная попытка узнать, что в действительности происходит с мышцами тазового дна и со способностью женщины преднамеренно сокращать и расслаблять их. Яннеке ван дер Вельде, психолог из Амстердамского университета, сделала следующее открытие: у женщин, страдавших от вагинизма, тонус мышц тазового дна был выше в состоянии расслабления, чем в контрольной группе, однако эти же женщины ничем не отличались от контрольной группы по своей способности преднамеренно сжимать сфинктер. Пациентки, страдавшие вагинизмом, также часто жаловались на непроизвольные мочеиспускание и дефекацию. Это довольно часто встречающаяся комбинация. Многие женщины, страдающие вагинизмом, также мучаются от запоров, а еще они настолько задерживают мочеиспускание или же настолько нерегулярно осуществляют его, что у них довольно часто встречаются случаи воспаления мочевого пузыря.

Напряжение в области тазового дна возрастает в угрожающих ситуациях. Это было установлено в ходе исследования посредством использования видеофрагментов: там были зафиксированы сцены изнасилования, а также пугающие эпизоды несексуального характера. Мышцы сфинктера реагировали одинаково на угрозы сексуального и несексуального характера, даже у женщин в контрольной группе, притом не только мышцы тазового дна, другие мышцы также приходили в состояние повышенного напряжения. Такие измерения были проделаны, например, на мышце в плечевом поясе. В конце своей диссертации Яннеке ван дер Вельде сделала вывод, что невозможно переоценить роль расслабления и упражнений в повышении осознания мышечной деятельности у женщин, страдающих от вагинизма, и что поэтому внимание не следует ограничивать одними мышцами.

Согласно классическому представлению о вагинизме, женщина остается девственной. Она даже могла попробовать «это», однако у нее ничего не получилось. Бывают, вместе с тем, случаи, когда женщине удается настолько сильно контролировать собственные защитные механизмы, что пенетрацию все же оказалось возможным осуществить. Некоторые из женщин, обращающихся по этому поводу за консультациями, уже однажды родили ребенка (а порой и нескольких детей!), а это лишь означает, что их решимость справиться со своим заболеванием, подкрепленная сильным желанием иметь детей, была очень велика и им удалось на какое-то время мысленно дистанцироваться от того, что они ради этого делали. Психологи в таких случаях говорят о диссоциации: в эмоционально заряженных ситуациях часть сознания (например, восприятие собственного влагалища) может отщепляться.

При диспарейнии картина куда более разнообразная. При коитусе женщина ощущает боль. Иногда боль возникает при первом же контакте между пенисом и влагалищем, и в этом случае она больше всего ощущается в области входа во влагалище. Это достаточно точно называют «входной болью». Если очаг боли расположен внутри брюшной полости, его называют болью фрикционного периода. У некоторых женщин половые сношения начинаются без неприятных ощущений, однако через некоторое время боль все же появляется и не проходит даже достаточно долго после завершения коитуса. Описывают эти боли по-разному: жгущие, режущие, стреляющие или колющие, а также спазматические (как при болезненной менструации). Эмоциональное воздействие подобных болей также сильно различается. Некоторые женщины принимают их как часть половых сношений, тогда как другие впадают в паническое состояние, опасаясь, что эти боли — свидетельство серьезных повреждений внутренних органов… Когда женщины описывают свое общее впечатление от подобных болей, они иногда говорят: «Такое чувство, будто меня изнасиловали».

Термин «вагинизм» включает в себя объяснение происхождения боли, тогда как диспарейния может вызываться целым рядом причин. Входные боли могут быть нормальным побочным явлением при наличии инфекций во влагалище, например таких, как при молочнице (кандидозе, или дрожжевой инфекции) или при трихомонозе. Из болезней, передаваемых половым путем, герпес обычно ассоциируется с болью. Женщины с инфекцией в мочевом пузыре и в уретре обычно быстро понимают, что им надо срочно прекратить половые сношения с пенетрацией, а некоторые болезненные состояния прямой кишки также могут быть спровоцированы пенисом. При родах вход во влагалище испытывает очень сильные перегрузки, и шрамы от разрезов и разрывов становятся частой причиной появления диспарейнии. Боли фрикционного периода могут быть результатом заболеваний матки или яичников, поскольку при глубоком проникновении затрагиваются важные органы. Матка достаточно свободно размещена в брюшной полости относительно прочих внутренних органов, так что в принципе пенис способен несколько сдвинуть ее с обычного места. При этом некоторым женщинам приятны возникающие ощущения, тогда как другим они крайне неприятны. После родов соотношения внутренних органов могут измениться, и приятные ощущения в матке вообще исчезают (по большей части временно). Фокусом болей могут стать абдоминальные инфекции (например, в фаллопиевых трубах или в кишечнике). После удаления матки влагалище настолько укорачивается, и часто пенетрация не может проходить без боли, и после климакса влагалище также нередко утрачивает часть своей глубины и эластичности.

Причины боли, которые мы пока что упоминали, попадают в категорию «заболеваний», а их лечение следует классической модели: постановка диагноза, прописывание лекарств и выполнение предписаний врача. К сожалению, не всегда все так просто. У некоторых женщин, жаловавшихся на боли при половом акте, после гинекологического обследования не выявляют никаких заболеваний. Иногда, правда, выясняется, что женщине трудно расслабиться во время обследования: это свидетельствует о том, что и в сексе она, скорее всего, напряжена. У некоторых женщин, испытывающих боль при половом сношении, причина состоит в том же, что и в случае вагинизма, только она менее ярко выражена. Мы уже намекали на то, что боль, по-видимому, представляет собой самое общее выражение некоторой проблемы, связанной с половым возбуждением. Некоторые женщины прекрасно понимают, что их влагалище не получает достаточного количества смазки в процессе полового сношения, однако все же немногие из них станут на этом основании отказывать своему партнеру в получении удовольствия. Иногда отсутствие возбуждения объясняется целиком и полностью за счет полного отсутствия полового желания, а согласие на половое сношение дается лишь на том основании, что половой партнер «не может обойтись без этого».

Типичная история такова: замужняя женщина обращается к своему семейному врачу с просьбой избавить ее от боли, что мучает ее всякий раз, когда она выполняет свой супружеский долг, и при этом она счастлива сообщить врачу и даже несколько горда тем, что все эти обстоятельства на самом деле никогда ее не трогали. Каждый терапевт наверняка хотя бы раз слышал утверждение женщины о том, что она «ни разу не отказала мужу», причем для некоторых женщин именно в таком поведении и состоит нормальная интерпретация «акта любви». Хотя даже неспециалисту ясно, что такая женщина не сможет избавиться от боли, не изменив своего отношения к супружескому долгу.

Другая крайность, с которой приходится сталкиваться: женщина с большим удовольствием вступает в половые сношения с постоянным партнером, который хорошо откликается на ее пожелания и устремления, женщина, которая только тогда идет на половой контакт, когда сама его желает, и у которой нет проблем со здоровьем, — эта женщина тоже может испытывать боль при проникновении. Когда отсутствует очевидная причина боли, врачу очень трудно помочь женщине. Скорее всего, у нее были заболевания в прошлом, и медицинское лечение (например, введение во влагалище разных препаратов) или чувство вины после заражения венерическим заболеванием могло вызвать душевную травму.

«Гребенчатый симфиз»

Вопрос «Я действительно больна или я все это вообразила?» беспокоит многих женщин, так что порой они мечутся между гинекологом и психологом, так и не получая на него ответа. Существует анатомическая особенность, которая способна вызывать боль при входе во влагалище и которую практически не принимают в расчет ни врачи, ни специалисты-сексологи. Это связано с шириной лобкового симфиза, той части лобковой кости, которую женщина способна нащупать в передней части собственного влагалища, если нажмет на свой «холм Венеры» — самый нижний участок передней брюшной стенки. Ширина симфиза варьируется в широких пределах, а объем симфиза определяет положение входа во влагалище. Широкий симфиз означает, что влагалище расположено достаточно далеко внутри. У некоторых женщин это явление настолько ярко выражено, что вход во влагалище расположен посередине между брюшной полостью и спиной, что противоречит представлениям большинства женщин (а также мужчин). Ведь поскольку родители называют вход во влагалище тем, что «внизу спереди», и мальчики и даже девочки вырастают с представлением о том, что «дырочку» можно найти прямо «там», чуть ниже «холма Венеры».

Коэн ван Эмде Боас, первый в Нидерландах профессор сексологии, был также одним из первых, кто обратил внимание на эту причину диспарейнии. В 1941 году он описал этот вид псевдовагинизма. Сексолог консультировал несколько пар молодоженов, которые в брачную ночь столкнулись с неожиданно сильными болями у новобрачной, и у него возникло подозрение, что неопытный молодой муж слишком высоко направлял свой пенис, что приводило к аномальной фрикции в области мочеиспускательного канала. Даже когда муж сумел ввести свой член, как полагается, у его жены осталось ощущение боли в этой области. После коитуса фрикции в области мочеиспускательного канала оставляли женщин с ощущением, похожим на то, какое бывает при воспалении мочевого пузыря. Слизистая оболочка в этой области достаточно тонкая и легко повреждается, причем она лежит на жесткой тазовой кости, да к тому же в некоторых случаях у симфиза имеется «гребень» — достаточно острая грань на внутренней стороне (откуда и произошло название «гребенчатый симфиз»). Ван Эмде Боас принял прагматичное решение: для пениса достаточно места в области малого таза, однако он не способен двигаться в передней части. Мышцы способны смещаться, а кости нет. Поэтому специалист посоветовал своим пациенткам приподнять ноги повыше, а под таз подложить твердую подушку. Конечно, эту чувствительную область можно поберечь, используя позу, при которой мужчина вводит свой член в женщину сзади.

Ван Эмде Боас был в свое время знаменитым специалистом, однако медицинская общественность тогда не слишком серьезно относилась к предмету его исследований. В гинекологической литературе можно встретить несколько упоминаний о подобных проблемах. Некоторые врачи считали, что у ряда женщин отверстие мочеиспускательного канала находится слишком низко (научный термин — гипоспадия). В результате при коитусе происходит давление на эту область, и пенис постоянно об нее трется. При этом может возникать боль. Эмде Боас в таких случаях советовал менять позу. Женщины с такой анатомической особенностью редко могут найти помощь у обычного врача. Тот проводит обследование и чаще всего не находит ничего аномального (нет воспаления, нет изменений слизистой, отсутствует вагинизм), а потому советует женщине считать свое состояние проблемой психологического характера. В то же время психолог или сексолог, который начинает наблюдать ее, вскоре уже не знает, как быть с такой пациенткой. Существование подобных проблем является сильным аргументом в пользу мультидисциплинарного подхода в области сексологии.

Большой диапазон ширины симфиза можно продемонстрировать, обследуя женщину в классической гинекологической позе. Положение влагалища сильно варьируется — а между тем этот факт едва ли вообще упоминается в учебниках! Лишь один Диккинсон в 1949 году процитировал мнения немецких антропологов на этот счет, а те утверждали, что отверстие влагалища у так называемых примитивных племен находится ближе к анусу. Это, пожалуй, можно лишь интерпретировать в духе культурных предрассудков тех времен, ведь считалось, что чем «примитивнее» племя, тем больше вероятность того, что они совокупляются подобно животным — в позе, характерной для животных (а не в «миссионерской позиции»).

А вот в древних китайских трактатах на тему об искусстве любви всегда проводилось различие между высоким, средним и низким влагалищем. Подобные трактаты были очень популярны в Китае, начиная с V века до нашей эры. В эпоху династии Мин (1368—1644), однако, нравы были, по китайским стандартам, невероятно чопорные, так что трактаты по искусству любви уже утратили свою откровенность. Выдержка, которую мы приводим ниже, содержится в единственной рукописи, сохранившейся от той эпохи. Действие представляет собой диалог между Императором и Простой девушкой. Нидерландский китаевед Роберт ван Гулик, который познакомил западных читателей с этими текстами, наиболее откровенные предложения дает на латыни (точь-в-точь как авторы эротических произведений Викторианской эпохи).

Император спросил: «В чем разница между высоким, средним и низким положением вульвы?» Простая девушка отвечала: «Качество влагалища определяет не его расположение, но его использование. Для использования подходит влагалище, которое расположено как высоко, так и посередине или низко. Женщина, у которой влагалище находится в центре [то есть между „холмиком Венеры“ и анусом], хороша для сношений в любое время года и в любой позиции. Потому что золотая середина всегда лучше всего, даже у женщин. Женщина с высоким влагалищем подходят для холодных зимних ночей. На ней мужчина может скрыться под разноцветными одеялами на квадратном ложе. А вот женщина, чье влагалище расположено низко, лучше всего для теплых летних ночей. Мужчина может иметь сношение с нею, сидя на каменном сидении в тени камышей, вводя свой член в нее сзади, для каковой цели она должна стать на колени, спиной к нему. Вот так используются конкретные преимущества формы женщины, с которой совокупляется данный мужчина».

Увы, подобное разъяснение представляется невыполнимым для иных, не столь феодальных времен. Ван Гулик упоминает, что в современном японском разговорном языке существуют специальные обозначения для влагалища, расположенного высоко, низко или посередине. Самый факт, что эти выражения существуют, говорит об одном: целый ряд японцев по той или иной причине считают подобные различия очень важными. К тому же японское слово, обозначающее высоко расположенное влагалище, отличается лишь высотой тона от слова «утонченный», а слово для низко расположенного влагалища почти идентично слову «вульгарный»; соответственно, подобная японская оценка высоты расположения влагалища напоминает стародавнюю интерпретацию немецких антропологов.

Трактаты древнего Востока достаточно подробно рассматривают вопросы правильного соответствия размеров мужских и женских половых органов. В древнем индийском трактате «Камасутра» женский орган («йони») и мужской орган («лингам») разделяются на три класса: у женщин это — «газель», «кобыла» и «слониха», а у мужчин — «заяц», «бык» и «конь». Наилучшее сочетание, как утверждает «Камасутра», возможно лишь между одинаковыми классами. «Заяц» со «слонихой» или «газель» с «конем» могут быть совместимыми, однако это сильно зависит от темперамента и от умения партнеров. Западная сексология уделяет мало внимания тому, как мужской орган может вызывать боль у женщин, хотя ведь длина и толщина пенисов могут настолько разниться, что этим фактором невозможно пренебрегать. Но самый предмет, по-видимому, все еще невозможно обсуждать открыто. Если у мужчины «он» больше среднего размера, тогда женщина подсознательно думает, что ей стоит радоваться этому и гордиться этим не меньше, чем ему самому. Мужчин обычно беспокоит, если размер пениса меньше среднего, а вот размер больше среднего считается совершенно нормальным.

Это очень четко проявилось в небольшом исследовании, проведенном в США. В рамках исследования мужчин просили оценить размер собственного пениса: среднего ли он размера, существенно больше или существенно меньше среднего или же он незначительно больше (меньше), чем средний размер? А затем аналогичный вопрос был задан тем же мужчинам относительно их ног. В случае ног, как оказалось, группа опрошенных следовала нормальному статистическому распределению: примерно столько же мужчин посчитали свои ноги больше среднего размера, как и меньше среднего, а ответ «мои ноги среднего размера» оказался самым популярным. Совсем иная картина была в отношении их оценки собственного пениса. На первом месте был ответ «немного ниже среднего»; это означало, что большинство мужчин считали, что средний размер был больше, чем на самом деле. Разумеется, мы давно уже знали: мужчины могут быть очень чувствительны к этому предмету, настолько, что об этом имеется бесчисленное количество шуток. Вот, например, что говорил шоумен Тео Маасен.

Смотришь порнуху, и тебя всякий раз охватывает это странное ощущение… оторопь берет, что ли… Как увидишь всех этих девчонок, которые держат пенис в руке, сразу понимаешь, что он им как-то не по размеру, что ли… Слишком здоровенный какой-то… Но я ведь не дурак, я ж понимаю: их-то, девчонок этих, специально для этой работы подбирали. Таких, знаете ли, с невероятно маленькими ручками и пальчиками…

И наоборот: кое-кто из женщин могут еще спросить у своего врача, не слишком ли у них узкое влагалище; однако они редко когда жалуются, что «аппарат» их партнера слишком большой по размеру.

Вагинизм: мнения специалистов, прежде и теперь

Вагинизм — это сексуальная проблема, которую описал в начале XIX века американский гинеколог Дж. Мэрион Симс. Столь ранний интерес к этой проблеме неудивителен, поскольку логическим следствием такой болезни было бесплодие. Вагинизм хорошо интегрировался в общую картину викторианского общества. Представьте себе молодую невесту, которая воспитывалась исключительно «добродетельно» (то есть в совершенном неведении о вопросах супружеской, интимной жизни), а также ее мужа, весь сексуальный опыт которого, по-видимому, ограничился несколькими визитами к проституткам (то есть он не мог научиться у них слишком многим эротическим «тонкостям»). В таких обстоятельствах легко представить себе первую брачную ночь, когда невеста в целом готова благожелательно отреагировать на заигрывания своего мужа, пусть даже она вовсе не испытывает необходимого возбуждения. Если при этом все не сложится исключительно благоприятно, вполне можно ожидать, что у женщины появится защитная реакция. В то время в женщине наиболее высоко ценилось такое качество, как чувствительность; причем в каждом доме обычно держали небольшую склянку с каплями Гофмана  — на тот случай, если какой-либо даме предпочтительнее было упасть в обморок. Если поднести склянку к носу дамы (ее содержимое было что-то вроде нашатырного спирта), то, как ожидалось, она должна была прийти в себя. В ту пору сверхчувствительная женщина из «хорошего общества», несомненно, была вправе испытывать дискомфорт при таком вульгарном виде общения, как секс, ведь это подкрепляло распространенную точку зрения на женственность. С одной стороны, это было к лицу викторианской девице и не считалось проблемой, требующей решения. С другой стороны, вагинизм препятствовал осуществлению брачных отношений и получению потомства, а это уже требовало самых решительных мер. Иногда женщину лишали невинности и оплодотворяли под действием эфира — анестетика, который тогда как раз только-только появился в распоряжении врачей. Однако стандартным решением вопроса было хирургическое вмешательство. Мышцы сфинктера надрезали, а область девственной плевы (гименальное кольцо) вовсе удаляли, после чего женщинам надлежало ежедневно выполнять упражнения с помощью особых стеклянных форм, чтобы держать раскрытым то пространство, которое уже было расширено хирургом. Симс сам опубликовал довольно много убедительных отчетов о своих хирургических успехах.

В Европе врачи были явно куда более консервативны. В 1867 году в «Венском медицинском журнале» была обнародована более мягкая и более современная форма лечения вагинизма, основанная на упражнениях. В медицинскую практику была введена также психология, и в 1917 году профессор гинекологии Гектор Тройб высказал мнение, что эмоциональные проблемы лучше лечить с помощью понимания, а не скальпеля. Тем не менее хирургический способ лечения применялся еще довольно долго. В 1987 году профессор сексологии Иос Френкен исследовал сексологические познания гинекологов, и когда он проанализировал их ответы на вопросы анкеты, то сделал вывод: насколько часто вагинизм до сих пор лечили в Нидерландах хирургическими средствами (согласно его подсчетам, в год делалось около 117 операций такого рода), дело дошло до запросов в парламенте. Между тем еще Мастерс и Джонсон предложили простой способ излечения этого заболевания, основанный на общих принципах поведения. Они давали супружеским парам большое количество положительной информации по всем аспектам сексуальности и эротизма, а одновременно предлагали женщине постепенно привыкать к проникновению во влагалище с помощью пластиковых расширителей. Постепенно увеличивая толщину подобных расширителей, удавалось свести на нет рефлекторное сокращение сфинктерных мышц. Мастерс и Джонсон сообщали, что их методика давала стопроцентный успех при лечении сильно мотивированных супружеских пар на протяжении двух недель. В 1990-е годы ряд физиотерапевтов начали специализироваться на проблемах тазового дна (в дополнение к вагинизму, к ним относятся недержание мочи и прочие проблемы мочеиспускательного тракта у женщин, а также ряд проблем с предстательной железой у мужчин).

Терапевты изменили свое отношение к лечению этих заболеваний в немалой степени еще и потому, что их пациенты изменились по сравнению с тем, кого врачам приходилось лечить в XIX веке. На основе вагинизма можно было ясно продемонстрировать, что конкретное заболевание удается излечивать целым рядом различных способов, а также насколько лечение является отражением данных представлений о взаимоотношениях между врачом и пациентом. После сексуальной революции 1960-х в общепринятую практику вошло сексуальное воспитание в кругу семьи, что положительно сказалось на способности женщины расслабляться в сексе и получать оргазм.

В 1990-е годы представление о вагинизме стало частью той информации, с которой знакомились девушки с раннего возраста. Сегодня гораздо реже женщину может поразить неожиданный спазм, случающийся при ее попытке расстаться с невинностью. Она нередко осознает, что делает нечто против своего желания. Возможно она, например, пыталась уже пользоваться гигиеническими тампонами, но безуспешно, поскольку либо побоялась вводить их внутрь влагалища, либо же ей никак не удавалось привыкнуть к мысли, что во влагалище все время будет находиться какой-то посторонний предмет. Или она считает, что ее влагалище необычно узкое. Если женщины, проходящие курс лечебной психотерапии, способны достаточно подробно обсуждать свою вагинальную реакцию, большинство из них начинают понимать, что у них очень высокая степень эмоционального сопротивления в отношении самой идеи пенетрации. Ведь и до сих пор можно встретить женщин, которые приходят в полное изумление, когда специалисты напоминают им, что все эти боли существуют лишь у них в уме, однако влияние психологии уже достаточно много лет распространялось и за пределами круга профессионалов.

Партнеры женщин, страдающих вагинизмом, сегодня не столь невежественны, как прежде; они проявляют также больше внимания к своим подругам. Хотя он и способен умолять свою подругу попытаться «попробовать еще разок», сегодняшний мужчина, скорее всего, откажется от своих дальнейших притязаний на половое сношение, заметив признаки страха ожидаемой боли. Порой юноша и девушка сходятся потому, что их объединяет известная сдержанность в вопросах секса. Юноши ведь также нередко побаиваются процесса пенетрации, ожидая, что для них это может оказаться болезненным. А некоторые и в самом деле чувствуют боль, например, если они недостаточно аккуратно обращаются со своим пенисом, который тоже может быть настолько чувствительным, что первая попытка пенетрации окажется болезненной, особенно если юноша еще ни разу не оттягивал полностью свою крайнюю плоть.

Даже если вагинизм считать психосоматическим заболеванием, отказываясь от хирургических способов его лечения, все равно существует немало противоречий по поводу того, как лучше всего справляться с этой проблемой. Вагинизм по-прежнему остается яблоком раздора среди сексологов. В 1970-е годы гинекологи и терапевты считали, что вагинизм возможно диагностировать посредством внутреннего обследования, то есть это может выполнить только квалифицированный специалист. Врач-диагност должен был самолично убедиться в том, что действительно имеются веские причины, чтобы говорить о спазматическом мышечном рефлексе, который женщина практически не способна контролировать, и только тогда можно было проводить лечение. Сексологи, имеющие образование в области психотерапии, настаивали на том, что женщины сами лучше всего способны определить, что именно произошло при коитусе, если только задать им вопросы в нужном ключе. Тогда не понадобится проводить диагностическое обследование, которое так неприятно для женщин, страдающих вагинизмом.

Все же результат физического обследования может быть положительным. Если обстановка в приемной врача благоприятная, то можно провести обследование влагалища с помощью одного пальца. В одном нидерландском исследовании описан способ лечения вагинизма, при котором женщина появляется в офисе у врача раз в неделю, чтобы самостоятельно проводить подобные упражнения в гинекологическом кресле — но в присутствии собственного мужа и врача. Другие сексологи яростно возражали против подобного подхода, считая этически неприемлемым, чтобы женщине приходилось обнажать собственные интимные органы так часто перед двумя мужчинами одновременно. Однако большинство гинекологов, имеющих сексологическое образование, не особенно сильно были обеспокоены критикой в свой адрес: что, мол, подобный подход дает им своеобразное «право первой ночи»…

Медико-дидактический подход имеет своей целью устранение любых помех для коитуса, но вызывает возражения со стороны феминисток. Принцип эмансипации основывается на том, что если своим умом женщина понимает необходимость секса с сопутствующей ему пенетрацией, однако ее тело подает сигнал о своем несогласии с этим, то ей следует прислушаться к голосу собственного тела. Отвращение, которое проявляет тело женщины, возникает в связи с необходимостью сопротивления целой армии принуждающих сил: желания партнера, требования семьи, диктата общества. Поэтому перед терапевтом стоит задача в первую очередь выявить глубинные, истинные чувства и мотивы женщины: если она сама не будет принимать во внимание сигналы собственного тела, тогда слишком быстрый переход к осуществлению брачных отношений будет выглядеть попросту как желание действовать заодно с «врагом», в его интересах…

Исходной посылкой феминистов стало то обстоятельство, что общество подвергает женщин фаллократическим требованиям, противоречащим интересам самой женщины. Терапевт должен помочь женщине найти баланс между душой и телом, между ее интересами и интересами партнера. Правда, результатом чаще всего может стать победа тела (которое отвергает необходимость пенетрации). Если необходимо делать упражнения для «привыкания» к пенетрации, тогда предпочтительно, чтобы женщина использовала свои собственные пальцы, а не расширители или вибраторы, поскольку ее палец сразу почувствует, до какого предела он может доходить на данном этапе. Виллеке Беземер, одна из ведущих фигур в Нидерландах, подвергавших критике прежние способы лечения вагинизма, вела специальные терапевтические группы, и в одной из них участница группы как-то сообщила, что решила никогда вообще не заниматься сексом с пенетрацией. Муж был против такого решения, и тогда она согласилась проделать это, но только один раз, чтобы он никогда больше от нее этого не требовал. Поразительно, но этот единственный раз прошел у нее совершенно без боли.

Требования феминисток сегодня не встречают такого положительного отношения к себе, как в 1970-е годы. Сегодня агрессивно настроенные молодые женщины не склонны больше критиковать образцы для подражания, как это некогда делали их матери, однако по-прежнему непонятно, чего именно они хотят. Существуют супружеские пары, которые годами ведут удовлетворяющую их половую жизнь безо всякой пенетрации, а к врачу обращаются за помощью лишь тогда, когда желают обзавестись детьми. Правда, у большинства подобных пар существующая проблема вновь оказывается на первом плане, поскольку обычно они испытывают известное чувство вины за то, что откладывали ее решение в долгий ящик. И те специалисты, к которым такая пара обращается, скорее всего, заявят им: довольно играть в игрушки, пора уже познакомиться с миром настоящего секса… Что лишь увеличит стресс, но не сделает половые сношения более привлекательными. Женщины также порой испытывает всевозможные двойственные ощущения в отношении беременности, родов и материнства, и именно вагинизм может «прикрывать» собой подобные страхи. С другой стороны, существуют простые способы для того, чтобы забеременеть, и широкая публика в наше время хорошо знакома с ними. Поскольку лесбийские пары зачинают детей с помощью спермы доноров у себя дома, так же могут поступить и гетеросексуальные пары, у которых отсутствуют половые сношения.

В реальности врач терапевт или гинеколог обычно предлагают супружеской паре интенсифицировать свои усилия для достижения естественного зачатия. Желание забеременеть — это серьезный стимул. В больнице университета в Гронингене сотрудники отделения сексологии провели исследование результатов метода лечения вагинизма (особенно с использованием расширителей), которое показало, что если у женщин не было настойчивого желания иметь детей, лечение давало скромные результаты: лишь одной из трех женщин удавалось достичь желаемого. Среди женщин, которые стали проходить курс лечения, желая забеременеть как можно скорее, результаты оказались гораздо более положительными: три четверти из них отмечали, что наступило значительное улучшение. В случаях, когда проблему с коитусом так и не удалось решить, женщины забеременели с помощью искусственного оплодотворения. Женщины, которые подверглись такому оплодотворению в состоянии девственности и — затем произвели на свет ребенка, имели не больше осложнений при родах, чем забеременевшие в результате обычных половых сношений. При этом оказалось, что роды в целом не способствовали уменьшению страха перед половыми сношениями или же лишь незначительно повлияли на это. Некоторые женщины прекрасно перенесли роды, однако впоследствии оказались по-прежнему беспомощными в сексуальном отношении, в частности при попытках пенетрации.

Таким образом, желание забеременеть может помочь женщинам преодолеть свой страх, однако, если единственная причина обращения к врачу связана с желанием наладить нормальную половую жизнь, тогда поведенческая терапия не принесет значительных успехов. Нельзя решить проблему, не зная ее истинных причин. Если у пациентки совершенно отсутствует понимание, в чем именно состоит суть ее проблемы, это наносит ей серьезный вред. В конце 1980-х годов мое отделение Фонда Рутгера начало проводить групповую терапию в новом формате: мы сводили в одну группу женщин, никогда не испытывавших оргазм, с теми, у кого не было половых сношений. Оказалось, что для обоих типов женщин это было полезно, ведь и преоргазмичные женщины и женщины с вагинизмом считали, что их заболевание распространяется на всех. В результате те, кто страдал вагинизмом, должны были задать немало вопросов и получить на них соответствующие ответы, прежде чем они смогли поверить, что преоргазмичные женщины были не способны освоить такое простое дело, как оргазм, а вот преоргазмичные женщины буквально сидели с открытым ртом, слушая рассказы страдающих вагинизмом, ведь для последних огромной проблемой являлось то, о чем первые даже не задумывались. А сама возможность «разделить горе» с товарками по несчастью оказывала оздоровительный эффект.

Объяснение, что при вагинизме проблема заключается в непроизвольной, подсознательной мышечной реакции, возможно, может утешить пациентку, но тогда возникает вопрос: чем вызвана эта непроизвольная реакция? Каково может быть объяснение тому, отчего эти женщины оказались столь несведущи в отношении собственного тела? Ведь всем, кто регулярно пользуется гигиеническими тампонами, например, сложно понять тех, кто страшится ввести такой тампон внутрь при менструации. Но вагинизм сродни фобии, а именно для фобий характерна тенденция к невероятному раздуванию обычного страха. Иногда женщина с такой фобией окажется способна ввести расширитель себе в вагину, однако, чтобы добиться этого, ей потребуется абстрагироваться от предыдущих опытов пенетрации, вывести эти попытки за пределы ее сознания (это называется диссоциацией). Однако, если при этом она не будет испытывать ощущения, что именно она контролирует ситуацию, все это будет бесполезно, и, разочаровавшись, женщина может даже прекратить посещать сеансы терапии. Впрочем, если терапия и будет иметь некоторый успех, он может оказаться недолгим. Она может не оценить преимущества, которые дают половые сношения с пенетрацией, и решить: чего ради было так стараться? Иногда супружеские пары, даже добившись некоторых успехов в борьбе с вагинизмом, бросают лечение на полпути и оставляют попытки «быть как все».

Странное обстоятельство, связанное с вагинизмом, заключается в следующем: после того как Мастерс и Джонсон опубликовали свои открытия, специалисты признали, что при соответствующей мотивации полное излечение возможно в очень короткий промежуток времени, однако всем практикующим сексологам регулярно приходится сталкиваться с парами, которые после хорошего начального этапа терапии довольно быстро прекращают визиты к врачу. При попытке обсудить это с ними нередко приходится направлять такую пару к психотерапевту, пусть даже он не в состоянии выявить телесные причины вагинизма.

Роль влагалища время от времени преувеличивается. Нельзя считать, будто причиной вагинизма является влагалище — в таком случае причиной анорексии (психопатологический синдром, выражающийся в навязчивом стремлении к снижению веса, которое реализуется при помощи диеты или полного отказа от пищи) был бы рот… Поэтому желательно, чтобы гинекологи не слишком активно занимались проблемой излечения от вагинизма. Анорексия, кстати, это еще одно таинственное заболевание, которое приводит стороннего наблюдателя в полное замешательство, однако в этом случае, к счастью, целый ряд женщин ощутили потребность раскрыть свое состояние, описать мотивы, лежащие в основе их поведения. Можно найти немало биографий женщин, рассказывающих о том, как они страдали анорексией, но мало кто затронул в своих мемуарах такое явление, как вагинизм. В англоязычных странах наиболее известна в этом отношении Линда Вейлинс.

Вульводиния: новый диагноз при диспарейнии

Диспарейния также оказалась камнем преткновения в медицинских кругах. В последние десять лет было описано новое клиническое заболевание под названием вульводиния, или фокальный вульвит. У некоторых женщин, имеющих жалобы на боль при введении пениса во влагалище, гинекологическое обследование позволяет выявить характерную картину. У входа во влагалище находятся небольшие красные ранки, которые при прикосновении причиняют острую боль. Иногда создается впечатление, что в этой области имеется сильное раздражение. Жалобы пациентов подтверждаются результатами медицинского обследования, однако откуда же взялись эти небольшие ранки? Тесты на инфекции дают отрицательные результаты, а не зная диагноз, трудно подобрать метод лечения.

В США, в лучших традициях американской медицины, разумеется, было решено лечить это заболевание хирургическим путем. Для этого врачам предложили удалять гименную область с небольшим участком слизистой на входе во влагалище — ту область, где имелись ранки, а возникший «зазор» перекрывали, натягивая наружу стенку влагалища. Гинеколог Дж. Д. Вудраф, который предложил эту методику, счел, что таким образом удастся полностью избавить пациенток от страданий. У него возникло определенное число последователей, в том числе в Нидерландах, однако достаточно скоро последовала и обратная реакция. Большая группа нидерландских гинекологов, и особенно те из них, кто проходил психосоматическое обучение, выступают резко против этого метода, как и против любых методов, включающих в себя варварское кромсание женских половых органов без лишней надобности. К тому же 70 процентов женщин, которым сделали эту операцию, были недовольны результатами. Одним из побочных явлений такой операции были проблемы с естественной лубрикацией (подачей смазки) влагалища при возбуждении. Сексологи из университета Амстердама обнаружили, что женщины, у которых были такие ранки, не прерывали половой акт, а, превозмогая боль, позволяли партнерам продолжать пенетрацию. Эти женщины занимались сексом без всякого удовольствия и в постоянном страхе, отчего смазка почти не выделялась и ранки появлялись снова и снова. Они позволяли желаниям партнера превалировать над их желаниями, несмотря на то что это было во вред их собственному здоровью. Естественно, организм реагировал отрицательно на такое вторжение, иногда женщина даже этого не осознавала. Например, ее тазовые мышцы не могли расслабиться, ранки не заживали, и часто возникали цистит и недержание. Лечение заключалось, как вывели сексологи из университета Амстердама, в воздержании и прикладывании к ранкам различных мазей на масляной основе. Женщину также просили расслаблять мышцы и, если это ей не удавалось, направляли к психотерапевту. А групповые занятия были призваны найти первоначальную причину заболевания, которая крылась в странном поведении женщины, весьма походящим на мазохизм. Хирургическое вмешательство они оставили на крайний случай — для женщин, которым не помогли никакие другие методы.

Поразительно, что столько неприятных эмоций может быть связано с такой естественной вещью, как половой акт. Поразительны также истории женщин, столкнувшихся с такой проблемой. Меня лично потрясла следующая история.

Одна девушка начала мастурбировать в раннем возрасте, используя для этого своего игрушечного мишку. При этом у нее возникали очень приятные ощущения, а потому не было ничего удивительного в том, что она искала различные эротические возможности уже в раннем возрасте. Во время своих путешествий она иногда встречала молодых людей, которые дальше продвинулись в своих экспериментах, чем она бы того от них хотела, но, правда, по-настоящему неприятных, травмирующих случаев у нее с ними не было. В общем, в глубине души она имела смутное представление, что у нее очень узкое влагалище и что у нее будут большие трудности, если она когда-либо пожелает родить ребенка. Она почти никогда не использовала гигиенические тампоны; впрочем, тампоны и не были ей особенно нужны, поскольку ее менструации были весьма слабыми и непродолжительными. Когда пациентка стала жить самостоятельно, снимая квартиру, она решила: пришло время сделать решительный шаг с помощью своего бойфренда. При этом девушка хотела быть сверху: так ей было спокойнее, она чувствовала, что это позволит ей контролировать ситуацию. Однако все пошло не так, как планировалось, и она почувствовала себя униженной. Интуитивно пациентка открыла для себя такой способ интимных сношений, при котором пенис ее друга был у нее между бедер, а она сама делала такие же сжимающие усилия, как раньше с игрушечным мишкой. Это прекрасно работало: она легко испытывала оргазм — впрочем, как и он. Они никогда ничего этого не обсуждали, поэтому он, наверное, думал, что у них с подругой было нормальное сношение.

Со следующим бойфрендом попытка полной пенетрации была сделана в первый же раз. Однако и на этот раз ничего не получилось, и пациентка постепенно ощущала все больше боли, которая была явно локализована в небольшой области, где имели место некоторые повреждения. Читая эту историю, не слишком трудно понять, отчего у этого молодой женщины были столь сильные мышцы вокруг ее влагалища. Она с детства боялась пенетрации; позже ее сексуальное удовольствие было сопряжено со сжатием сфинктерных мышц; под конец же она целый год занималась любовью со своим бойфрендом таким образом, что головка его полового члена находилась в непосредственной близости от влагалища, но не внутри него, что, разумеется, еще больше увеличивало напряжение.

Возможно, такое сравнение покажется странным, однако если маленький ребенок регулярно будет оказываться в приемной у врача-хирурга с синяками и сломанными костями, врачу не останется ничего иного, как подумать, что его избивает кто-то из родителей. Сам ребенок при этом будет, конечно, отрицать это, поскольку он понимает, что нельзя выдавать собственных родителей. В случае же с вульводинией (как, впрочем, и с большинством случаев диспарейнии) рабочая гипотеза такова: у женщины было больше сексуальных сношений с проникновением, чем ей это было полезно. Сама женщина при этом нередко будет считать иначе; в особенности это касается девушек, которые, начав половую жизнь в очень раннем возрасте, иногда становятся жертвами невероятного нажима со стороны сверстников, принуждающих их к сексу. Если врач порекомендует такой пациентке на некоторое время отказаться от коитуса, она, вероятно, не последует его совету, однако, скорее всего, побоится признаться в этом врачу.