Повышенный уровень глюкозы в крови называется гипергликемией , и так как медицинские работники для краткости используют именно этот термин, то полагаю, будет полезным к нему привыкнуть. Следует заметить, что при диабете уровень глюкозы в крови скорее повышен, чем нормален и, более того, целевые значения глюкозы крови при диабете несколько выше нормы. Например, если в норме уровень гликированного гемоглобина (А1с), который прямо связан с уровнем глюкозы крови, не превышает 6 %, то целевое его значение при диабете меньше 7 %. Так что нужно отличать очень высокую гипергликемию от незначительной и, в каком-то смысле, допустимой. Вам, прежде всего, нужно знать симптомы высокой гипергликемии, точно так же, как описанные ранее симптомы гипогликемии. Это нужно для того, чтобы в случае высокой гипергликемии принять срочные меры для ее снижения, иначе может развиться так называемая диабетическая кома (син. гипергликемическая кома, диабетический кетоацидоз) – потеря сознания из-за очень высокого уровня глюкозы крови. К развитию гипергликемической комы ведут следующие причины:
• инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей);
• стресс;
• необоснованный отказ от введения инсулина;
• неправильное питание;
• прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов).
2.1. Диабет 1-го типа и диабетический кетоацидоз
Как мы уже разбирали ранее, недостаток выработки инсулина поджелудочной железой при диабете 1-го типа ведет к повышению уровня глюкозы крови. В редких случаях чрезмерное повышение уровня глюкозы крови может вызвать серьезное, но вполне предотвратимое состояние – диабетический кетоацидоз. Он возникает при очень выраженном недостатке инсулина в организме, который более характерен для диабета 1-го типа, чем второго. Именно поэтому диабетический кетоацидоз существенно чаще возникает при диабете 1-го типа.
Выраженный недостаток инсулина приводит не только к повышенной продукции глюкозы печенью, но и кетоновых тел. Резкий дефицит инсулина возникает при острых заболеваниях или стрессе, так как в этом случае вырабатываются гормоны, мешающие действию инсулина. Именно по этой причине диабетический кетоацидоз нередко возникает при невыявленном диабете 1-го типа на фоне инфекции или стресса.
Диабетический кетоацидоз может быть вызван, казалось бы, безобидной причиной: вы пропустили очередную инъекцию инсулина или не проконтролировали срок годности препарата инсулина, или же заблокировалась подача инсулина дозатором инсулина. Но этот временный дефицит инсулина может привести к запредельному для глюкометра уровню глюкозы крови (глюкометр в этом случае выдает на экран сообщение «высокий уровень глюкозы крови», без цифры), а далее – к диабетической коме, нарушению дыхания и даже смерти.
Диабетический кетоацидоз может возникнуть во время острой болезни или стресса, когда вырабатываются гормоны, стимулирующие выработку глюкозы печенью и препятствующие действию инсулина. Возможно, когда вы остро заболеете (простуда, например, с температурой) и у вас пропадет аппетит, вы можете подумать: «Раз я не ем, то пропущу и инъекцию инсулина». Но ваш организм нуждается в инсулине даже когда вы ничего не едите. Более того, во время простуды потребность в нем даже возрастает как минимум на треть. Кроме инсулина повышенное потребление жидкости тоже полезно при острых болезнях. С лечащим врачом вы должны обсудить ваши действия в случае резкого повышения глюкозы крови и как предотвратить эти состояния при острых болезнях и стрессе.
Симптомы высокой гипергликемии и диабетического кетоацидоза
• Уровень глюкозы крови превышает 13–15 ммоль/л и не снижается.
• Выражены классические симптомы сахарного диабета: частое и обильное мочеиспускание, жажда, сухость во рту.
• Потеря аппетита и/или боль в животе.
• Быстрая, в течение суток, потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани).
• Судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей).
• Зуд кожи и в области гениталий.
• Тошнота и/или рвота.
• Нечеткое зрение.
• Повышение температуры.
• Теплая, сухая или румяная кожа.
• Затруднение дыхания.
• Чувство слабости
• Бессонница
• Запах ацетона изо рта (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей).
• Потеря сознания (кома как таковая).
Итак, когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка», но и первые признаки диабетической комы. Исследование, которое позволяет убедиться в наличии диабетического кетоацидоза – определение кетоновых тел в моче. Тест-полоски для этого исследовании можно приобрести в аптеке. Некоторые глюкометры кроме глюкозы крови определяют в крови и кетоновые тела. Вам желательно определять уровень кетоновых тел не только когда глюкоза крови превышает 13–15 ммоль/л, но и при острых болезнях. Если на фоне высокого уровня глюкозы крови в моче появляются следы кетоновых тел, то это означает, что доза инсулина недостаточна. Кетоновые тела рекомендуется определять в следующих случаях:
• Если уровень глюкозы крови превышает 13–15 ммоль/д.
• Когда у вас острое заболевание, особенно, сопровождающееся высокой температурой, приступами рвоты или поносом.
• Когда у вас выраженная усталость, запах ацетона изо рта, затрудненное дыхание или заторможенность.
• Во время беременности, когда уровень глюкозы крови превышает 11,0 ммоль/л.
Необходимые средства для определения кетоновых тел в моче
• Тест-полоски для определения глюкозы в моче («Урикет-1», например).
• Стакан или любая другая чистая посуда (емкость) для сбора мочи, но не обязательно, так как исследование можно провести и без сбора мочи.
• Часы или любой другой таймер.
Последовательность определения кетоновых тел в моче
Для исследовании кетоновых тел в моче можно использовать тест-полоски российского производства «Урикет-1» (рис. 6), срок годности которых до двух лет. Их можно приобрести не только в аптеке, но и через сайт производителя http://www.biosensoran.ru/Bios_an/uriket-l.htm. Описание методики определения кетоновых тел в моче основано на инструкции к этим тест-полоскам.
Рис. 6. Тест-полоски для определения кетоновых тел в моче «Урикет-1», которые содержатся в пенале
Последовательность действий: 1. Для анализа используется свежесобранная в чистую посуду моча – не более чем за 2 часа до анализа. Мочу собирать не обязательно, так как можно помочиться на тест-полоску. В последнем случае сразу переходите к пункту 2.2. Открыть пенал, извлечь из него полоску и немедленно плотно закрыть пенал крышкой.3. На 3–5 сек поместить полоску в собранную мочу или помочиться на тест-полоску. Избыток мочи на тест полоске удалить встряхиванием или осторожным прикосновением ребром полоски к чистой фильтровальной бумаге на 2–3 сек. Или осторожным прикоснуться ребром полоски к стенке посуды с мочой.4. Положите тест-полоску на ровную чистую сухую поверхность сенсорным элементом вверх.5. Через 2 мин с момента погружения сенсорного элемента в мочу сравнить окраску сенсорного элемента с цветной шкалой (рис. 7) на этикетке упаковки комплекта при хорошем освещении.6. Изменение окраски сенсорного элемента свидетельствует о наличии кетоновых тел в моче (качественное определение). Полуколичественное определение можно провести путем сопоставления цвета тест-полоски и цифр под цветовой шкалой.7. Кетоновые тела появляются в моче только в случае кетоза (кетоацидоза). Если кетоновые тела в моче есть, свяжитесь со своим лечащим врачом и сообщите ему результат. Он даст рекомендации по лечению.#Autogen_eBook_id12 Рис. 7. Цветовая шкала для определения содержания кетоновых тел в моче для «Урикет-1». Под шкалой дана примерная концентрация кетоновых тел в ммоль/л. ВНИМАНИЕ: эту шкалу нельзя использовать для оценки ваших результатов – она дана только в качестве примера. Сопоставлять нужно только со шкалой, прилагаемой к набору тест-полосок . Если в моче уровень кетоновых тел средний или высокий • Свяжитесь со своим лечащим врачом или воспользуйтесь инструкцией, которую вы ранее с ним выработали для таких ситуаций.• Возможно, вам понадобится немедленно ввести дополнительно короткий (простой) инсулин.• Нужно пить много жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание организма.• Срочно вызывайте «скорую помощь», если кетоновые тела быстро не снижаются или у вас непрекращающаяся рвота.• В этой ситуации дома с вами должны быть те, кто знает, что делать, если ваше состояние станет ухудшаться и у вас разовьется диабетический кетоацидоз, несмотря на предпринимаемые меры.Возникшее острое заболевание требует более частого исследования глюкозы крови и определения кетоновых тел. Оба эти исследования следует проводить каждые 4 часа до тех пор, пока вам не станет заметно лучше. Кроме того, моча на ацетон должна исследоваться дополнительно, если ваше состояние начнет ухудшаться или появится рвота, даже в тех случаях, когда уровень глюкозы крови невысок. Именно повышение кетоновых тел вызывает рвоту!Беременные также должны часто исследовать мочу на кетоновые тела. Ежедневное исследование кетоновых тел позволяет вовремя заметить ухудшение и предотвратить развитие диабетического кетоацидоза, который очень опасен для развития плода.Возможно, ваш врач порекомендует вам исследовать кетоновые тела не в моче, а в крови. В этом случае кетоновые тела крови исследуются с помощью специального глюкометра, оснащенного и тест-полосками для определения кетоновых тел. Производитель глюкометра фирма Эббот и он называется «Глюкометр ОптиумЭксид». Подробную информацию о нем можно получить на русскоязычном Сайте http://www.abbottdiabetescare.ru/optium-xceed Точность определения кетоза этим глюкометром выше, чем по моче.Лечение начинающейся диабетической комы (прекомы) Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только «расстройство желудка», но и первые признаки гипергликемической комы. Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон. Если, несмотря на высокий уровень глюкозы крови и ацетон (кетоновые тела), сознание сохранено, можно попытаться быстро нормализовать нарушенный обмен веществ самостоятельно. Основной принцип – частое, каждые 2–3 часа, введение подкожно короткого инсулина в зависимости от уровня глюкозы крови и ацетона в моче. После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия – срочно обратиться к врачу! Режим частого введения простого инсулина отменяется только после исчезновения ацетона в моче и достижения целевого значения глюкозы крови!Предлагается несколько методов, которые позволяют устранить выраженные нарушения обмена веществ. Из них выберите тот, который вас больше устраивает. Вместе с тем, если вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то вам больше подойдет первый метод, а если вы овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки. Третий метод по своим возможностям аналогичен второму.
1 – й вариант расчета корректирующей дозы (табл. 2): • обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится, как обычно;• через каждые 2 часа определяется глюкометромглюкоза крови;• если ацетона в моче нет и если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим, 8 ед.) уровень глюкозы в крови продолжает нарастать (допустим, он вырос до 15 ммоль/л), то следует снова ввести простой инсулин, но большей, откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед. Согласно правилу, представленному в табл. 2). И так далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, т. е. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется глюкоза крови.• Если уровень глюкозы крови через два часа после введения простого инсулина не нарастает, то простой инсулин не вводится и глюкоза крови исследуется еще через два часа. На этом этапе доза инсулина снова рассчитывается в зависимости от динамики глюкозы крови. Если гликемия не повышается, доза инсулина определяется в зависимости от объема предстоящего приема углеводов и уровня глюкозы крови. Если повышается, то кроме рассчитанной дозы добавляется корректирующая в соответствии с табл. IV.1.• Если в моче определяется ацетон, то корректирующая доза инсулина удваивается (табл. 2), так как в этом случае потребность в инсулине существенно повышается.• Корректирующая доза не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введенной за два часа до этого.
Таблица 2. Расчет дополнительной дозы простого инсулина в случае диабетической прекомы #Autogen_eBook_id13 2-й вариант расчета корректирующей дозы Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу: на каждые 1,5 или 2,5 ммоль/л повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить.
3-й вариант коррекции обмена веществ При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе, составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (т. е. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов), и через три часа проверяется глюкоза крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения глюкозы крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина.Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока глюкоза крови не станет явно снижаться, т. е. пока он не снизится после очередной инъекции более чем 2,5 ммоль/л. Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточной дозы и следующее исследование глюкозы крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью). Пока уровень глюкозы крови не снизится менее 10 ммоль/л, исследование глюкозы крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения глюкозы крови ниже 10 ммоль/л возвращаются к обычной инсулинотерапии.Прием углеводов. Как только глюкоза крови окажется ниже 10 ммоль/л, необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития «голодного кетоза» суточное количество принимаемых с пищей углеводов должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г), и их прием равномерно распределяется в течении дня.