Более 20-ти лет назад американские психологи предсказали наступление «века меланхолии». Реалистичность этого прогноза подтверждена рядом исследований – в 1990-е г. в развитых странах распрастраненность аффективных (психических) расстройств увеличилась более чем в 10 раз.

Клинико-статистическими исследованиями установлено, что заболеваемость депрессиями на сегодняшний день составляет 3 %. Это значит, что каждый год около 100 млн жителей земного шара приобретают признаки депрессий.

Депрессия (как ни одно другое психическое заболевание) связана с риском самоубийства. Это один из самых трагических исходов, которые приводят к прежднвременной смерти 15 % больных, страдающих данной патологией. Для общества в целом это означает потерю его членов в самом продуктивном возрасте (основное количество самоубийств, связанных с депрессиями, приходится на возраст до 35 лет).

Актуальность проблемы депрессий в медицине, где их частота составляет 20–30 % и превосходит такое распространенное заболевание, как гипертоническая болезнь, существенно возрастает.

К причинам возникновения депрессий относят урбанизацию, стрессогенные события, миграцию и другие социальные тенденции. Депрессия сопровождает многие соматические и психические заболевания.

 

Что же такое депрессия?

Термин «депрессия» произошел от латинского определения – подавление, угнетение.

Депрессия – это психическое расстройство, основными признаками которого являются: снижение настроения (гипотимия), негативная, пессимистическая оценка самого себя, своего положения в окружающей действительности, своего будущего.

Наряду с этим депрессии часто сопровождаются заторможенностью, снижением побудительных мотивов к деятельности, дисфункциями в работе многих органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др.).

Депрессии утяжеляют проявление, усугубляют течение любого телесного недуга и усложняют его лечение. Значительные сложности связаны с проблемой депрессии в психиатрии, наркологии.

 

Классификация депрессий

Понятие «депрессия» включает в себя широкий спектр психопатологических проявлений, различающихся по биологической структуре, по выраженности и продолжительности расстройств.

В прежней классификации депрессий они выделялись в рамках психических заболеваний (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др.).

В соответствии с клиническими проявлениями определялись зсновные типы депрессий: простые (меланхолические, тревожные, апатические) и сложные (депрессии с бредом).

Среди классических признаков депрессий можно выделить такие, как чувство тоски, чувство вины, суицидальные проявления, нарушения суточного ритма (колебание настроения в течение дня с максимально плохим самочувствием утром и небольшим улучшением в послеобеденное время и вечером), тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, апатия, дисфория (угрюмость, ожесточенность, сварливость, демонстративное поведение и претензии к окружающим), ангедония (утрата чувства наслаждения, неспособность испытывать радость, удовольствие, сопровождающееся ощущением психического дискомфорта).

По современной классификации (МКБ – 10) основное значение имеют варианты течения депрессий: единственный депрессивный эпизод, повторяющаяся (рекуррентная) депрессия, биполярные расстройства (смена депрессивных и маниакальных фаз), циклотимия, дистимия. По степени выраженности депрессии подразделяются на легкие, умеренные и тяжелые.

Кроме вышеперечисленных проявлений депрессиям сопутствуют общие соматические симптомы: слабость, артралгии (боли в суставах), ощущения затруднения дыхания, учащенное сердцебиение, похудание, боли в животе, бессонница, миалгии мышечные боли), боли в грудной клетке, снижение аппетита, запоры, учащенное мочеиспускание.

 

Нейрохимические основы депрессий

Многообразие клинических проявлений депрессий свидетельствует об участии в патогенезе взаимосвязанных нарушений нейрохимических систем, нейромедиаторов разных групп (серотонинергических, дофаминергических, холинергических, ГАМК-ергических).

Депрессия – одно из постоянно присуствующих состояний у психических больных. Кроме того, депрессии в 28 % случаев наблюдаются у больных с онкологической патологией, при ИБС, эндокринологических заболеваниях (сахарном диабете, поражениях щитовидной железы), в хирургической практике (до– и послеоперационные депрессии).

Также выделяется группа сезонных депрессий, депрессий позднего возраста, реактивных (психогенных) депрессий, возникающих под неблагоприятными воздействиями психосоциальных стрессов, психических травм.

Ведущим методом лечения депрессий на современном этапе является психофармакотерапия. Наряду с медикаментами широко используются методы физио-, фито-, и психотерапии с элементами психокоррекции и другие социореабилитационные методы. Проводимая в комплексе с лекарственным лечением психотерапия (главным образом направленная на коррекцию депрессивного искажения мышления, уменьшение агрессии, безнадежности) наиболее эффективна.

Уже с начала эры психофармакологии основное место среди лечебных воздействий при депрессиях принадлежит антидепрессантам (тимоаналептикам). Кроме них, широко используются препараты других групп:

Антипсихотики (нейролептики). Они обладают следующими свойствами: снижают психомоторную активность, снимают психомоторное возбуждение, оакзывают антипсихотическое действие.

Анксиолитики (транквилизаторы). Они купируют состояние тревоги, эмоциональной напряженности, страха, нарушения сна.

Ноотропы. Это препараты, положительно влияющие на обменные процессы головного мозга, повышающие устойчивость мозговых структур к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии и экстремальным нагрузкам.

Психостимуляторы. Они повышают умственную и физическую работоспособность, выносливость, уменьшают чувство усталости.

Нормотимики. Это группа препаратов, регулирующих аффективные проявления.

В основном они используются на этапах профилактического лечения, как правило, в специализированных психиатрических учреждениях.

При лечении депрессии хороший эффект дает применение вспомогательныхсредств, таких как физио– и фитотерапия.

При раздражительности, нарушении сна используются травы с седативным компонентом (валериана, пустырник, боярышник, пион, душица).

В отдельную группу выделены фитоантидепрессанты. К ним относят левзею, аралию, заманиху и др. Среди этих средств необходимо выделить экстракт травы зверобоя.

Активные вещества, входящие в его состав позволили создать современный препарат гелариум и новопассит. Препараты растительного происхождения отличаются хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектив, могут сочетаться с другими лекарственными средствами и не обнаруживают признаков зависимости.

Особая роль в устранении депрессивных проявлений принадлежит психотерапевтическому воздействию.

 

Антидепрессанты

Первые лекарственные вещества, получившие применение в лечении депрессий, появились в конце 50-х годов прошлого столетия.

В 1957 г. при изучении действия некоторых противотуберкулезных средств было обращено внимание на их эйфоризующее действие. Препарат, который являлся производным гидразида никотиновой кислоты, вызывал у больных, принимавших его, эйфорию и общее возбуждение.

Изучение этого препарата показало, что он может быть эффективен при лечении больных, страдающих симптомами депрессии. Этот препарат получил название «ипрониазид». Он стал первым из группы психотропных средств – антидепрессантов. Тогда же антидепрессивная активность была обнаружена и у другого лекарственного средства – имипрамина.

Изучение действия ипрониазида показало, что он ингибирует фермент моноаминооксидазу (МАО). Этот фермент дезактивирует норадреналин, дофамин, серотонин (вещества-нейромедиаторы, вырабатываемые структурами нервной системы и способствующие передаче нервного импульса). Именно эти вещества играют важнейшую роль в деятельности центральной нервной системы, и их дисбаланс вызывает ряд соматических и псигогенных нарушений, одним из которых является депрессия. При депрессиях наблюдается снижение активности передачи импульсов в нейроме-диаторных системах.

Ипрониазид тормозит накопление и торможение инактивации в головном мозге данных медиаторов. Это является ведущим механизмом его антидепрессивного действия. Ипрониазид и его аналоги составили группу антидепрессантов – ингибиторов МАО. Имипрамин не является ингибитором МАО, но также стимулирует процессы передачи импульсов в ЦНС.

По химической структуре имипрамин является трициклическим соединением, поэтому его аналоги получили название «трициклические антидепрессанты».

В течение длительного времени эти препараты были двумя основными группами антидепрессантов. Их химическая структура и механизм действия различались, но антидепрессивное действие было сходным (а именно активирующим). С течением времени появились новые антидепрессанты, отличные от ингибиторов МАО и трициклических.

Ингибиторы МАО и трициклические соединения оказались эффективными препаратами, но при этом они обладали рядом недостатков: неизбирательностью действия и необратимостью при их применении (блокирование на длительное время моноамино-оксидазы).

Оказалось невозможным их сочетание с другими лекарственными веществами.

Одно из серьезных недостатков – так называемый сырный, или тираминовый, синдром. Он выражается в развитии гипертензивных кризов и других осложнений при применении его с пищей, содержащей аминокислоты тирамин или тирозин (сыром, копченостями).

Кроме того, недостатклм этой группы является общая высокая токсичность (повреждающее действие на клетки печени и других органов). Из препаратов этой группы ограниченное применение находит только ниаламид.

Одним из выдающихся достижений последних десятилетий явилось создание новых антидепрессантов (ингибиторов МАО, оказывающих избирательное и обратимне действие). Первый препарат этой группы – отечественный антидепрессант пиразидол. Он обладает высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью.

Трициклические антидепрессанты, как правило, ингибируют одновременно обратный нейрональный захват различных нейро-медиаторов (норадреналина, дофамина, серотонина).

Получены антидепрессанты новых химических групп флуоксетин, флувоксамин и др.), обладающие более избирательным действием. Избирательностью действия обладает также тризодон.

В настоящее время синтезирован ряд антидепрессантов, отличных от предыдущих по структуре и механизму действия. Они обладают разнообразным химичечским строением и свойствами. Главное свойство всех антидепрессантов – их тимолептическое действие, т. е. положительное влияние на аффективную сферу пациента, сопровождающееся улучшением настроения и общего психического состояния.

Разные антидепрессанты различаются по сумме фармакологических свойств. У некоторых из них тимолептическое действие сочетается со стимулирующим эффектом, а у других (азафена, амитриптилина и др.) выражен седативный компонент.

При выборе средства для фармакотерапии необходимо учитывать особенности пациента, симптоматику заболевания и уровень тяжести депрессивного состояния.

Антидепрессанты нашли применение не только в психиатрии и наркологии. Они используются при лечении ряда заболеваний, сопровождающихся депрессивными проявлениями, в том числе заболеваний соматической сферы (ИБС, дискинезии органов брюшной полости, пред– и постоперационных состояний и др.).

 

Критерии выбора антидепрессантов

Общие (свойства препарата) – спектр психотропной активности, эффективность при предшествующих депрессивных проявлениях, удобство варьирования доз.

Индивидуальные – возраст пациента, чувствительность к психофармакологическим препаратам, соматическое состояние, предпочтения пациента.

Клинико-фармакологические эффекты антидепрессантов.

Антидепрессанты с момента создания и применения первых препаратов и до настоящего времени делятся на две полярные группы, несмотря на их общее тимолептическое действие: препараты со стимулирующим и с седативным эффектом. При лечении депрессий с симптомами торможения предпочтительно использование антидепрессантов-стимуляторов.

При тревожных депрессиях применяются антидепрессанты-седатики.

Выбор препарата обусловлен также первичными проявлениями депрессии – позитивной и негативной аффективности.

Признаки позитивной аффективности: тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение, патологический циркадный ритм (суточные колебания настроения с пиком плохого самочувствия ранним утром), суицидальные мысли, ипохондрические идеи (доминирующие – об опасности и бесперспективности лечения).

Признаки негативной аффективности: болезненное бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, депрессивная девитализация (чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, сна, аппетита, либидо).

Как показали клинические наблюдения, при депрессиях с преобладанием явлений позитивной аффективности действенны все антидепрессанты.

При этом положительный эффект не зависит от их фармакологических свойств.

При тяжелой депрессии, купировать которую возможно мощным психотропным воздействием, предпочтительны трициклические антидепрессанты.

При депрессиях средней тяжести и легких препаратами выбора становятся более современные антидепрессанты с мягким, щадящим воздействием.

При терапии депрессий с явлениями негативной аффективности может идти речь о селективном воздействии антидепрессантов.

При этом использование трициклических антидепрессантов не сопровождается положительным клиническим эффектом. Они могут оказывать негативное воздействие на общее состояние пациента и усугублять депрессивную симптоматику.

В обобщенном виде это можно сформулировать следующим образом.

При депрессиях с признаками позитивной аффективности реализуется антидепрессивное действие всех препаратов.

При депрессиях с признаками негативной эффективности тимоаналептические свойства антидепрессантов реализуются более избирательно.

Препаратами выбора в данном случае будут являться те средства, которые обладают большой нейрохимической селективностью и действуют на одну рецепторную систему, а также антидепрессанты двойного действия.

Лечение депрессий – сложный процесс.

Его основные этапы (выбор психотропного средства, определение длительности его применения, смена препарата, переход к комбинированной терапии и пр.) определяются суммой ряда факторов.

Наиболее существенные из них:

1) тяжесть аффективных расстройств;

2) психопатологическая особенность депрессии (преобладание явлений позитивной или негативной аффективности);

3) включение в структуру депрессий психопатологических проявлений;

4) динамика аффективных проявлений, связанная с применением психотропных средств (частичная или полная ремиссия, неизменность динамики, ухудшение состояния);

5) толерантность к психотропным средствам – высокая или низкая;

6) явления поведенческой токсичности;

7) побочные эффекты и осложнения;

8) явления лекарственной зависимости.

Лечение депрессий может проводиться в несколько этапов. На первом этапе назначается один препарат (монотерапия). Если не наблюдается уменьшения аффективных расстройств и наступления ремиссии, показана смена препарата – второй этап.

При этом используется антидепрессант со сходным механизмом действия, но возможен переход к препарату с иным механизмом действия.

При отсутствии положительных результатов переходят к третьему этапу – комбинированной терапии, предусматривающей сочетанное применение психотропных средств. Одна из целей этого этапа – терапия сложных, смешанных психопатологических состояний. Другая цель – преодоление резистентности, обнаружившейся на предыдущем этапе. Здесь часто используется применение транквилизаторов, нейролептиков в комплексе с антидепрессантами.

Четвертый этап (электростимуляция) проводится при тяжелых депрессиях, резистентных к психотропным средствам, а также в случаях ажитированной, тревожной депрессии, состояниях со стойкими суицидальными тенденциями, при упорном отказе от еды.

Также это случаи, когда необходима срочная редукция депрессивной симптоматики, или случаи, при которых возможный риск нежелательных явлений психофармакотерапии превышает риск электроконвульствной терапии.

Курс лечения, как правило, не завершается купированием депрессивного эпизода. В большинстве случаев необходима поддерживающая терапия, так как преждевременное прекращение применения психотропных средств в 50 % случаев в ближайшие месяцы рецидивом депрессий.

Поддерживающая терапия снижает этот риск, способствует увеличению длительности ремиссий и показана при наличии 3-х и более депрессивных фаз в анамнезе или затяжного течения депрессии.

Однако даже в процессе поддерживающей терапии возможны обострения. В этих случаях обычно повышают поддерживающую дозу до максимальной, меняют антидепрессант или назначают сочетание антидепрессанта с другими психотропными средствами.

 

Неврозы

Невроз – это заболевание нервной системы функционального характера, возникающее в результате перенапряжения процессов высшей нервной деятельности. Неврозы составляют до 1/3 всех неврологических болезней.

Неврозы возникают в результате различных по длительности и остроте психических травм или хронического переутомления. В патогенезе играют роль нейродинамические нарушения высшей нервной деятельности, структурах гипоталамуса. Также играет роль состояние вегетативной нервной системы, перенесенные инфекции и интоксикации.

В клинике неврозов преобладают эмоционально-аффективные и соматовегетативные нарушения. Больные неврозами сохраняют критическое отношение к своему состоянию (в отличие от больных психопатиями).

Выделяют следующие виды неврозов: неврастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний.

Неврастения – это наиболее часто встречающаяся форма неврозов. Она состоит из психогении и соматогении. По клиническим проявлениям принято выделять несколько форм неврастении.

Гиперстеническая, которая выражается в повышенной возбудимости, несдержанности, нарушении внимания и сна, повышеной реакции на незначительные раздражающие факторы при сохраненной работоспособности.

Форма раздражительной слабости характеризуется понижением работоспособности в вечернее время, ослаблением внимания, плаксивостью, головными болями, эмоциональной возбудимостью, нетерпеливостью.

Пациенты часто обращают внимание на нарушения деятельности внутренних органов, они мнительны, часто впадают в состояние тревоги.

Гипостеническая форма выражается в адинамии, наличии астенического синдрома, апатии, быстрой утомляемости, бессоннице.

Вегетативные нарушения в виде зябкости, повышенного потоотделения, акроцианоза характерны для всех форм.

Заболевание обычно начинается в возрасте 20–40 лет.

В лечении больных неврастенией используются различные методы: седативные препараты, антидепрессанты, физиотерапия (электросон, электрофорез лекарственных веществ), психотерапия.

Большое внимание при лечении этого заболевания нужно уделять коррекции соматической сферы. Среди препаратов эффективно применение транквилизаторов (элениума, диазепама, нитразепама).

Из группы антидепрессантов применяются в малых дозах иматриптилин, мелипрамин и др. Из психостимулирующих средств назначают грандаксин, сиднокарб. Желательно также использовать общеукрепляющие и стимулирующие средства (витамины, фитопрепараты, аминалон, глицин).

Истерия – второе по частоте состояние после неврастении. В основном большинство пациентов составляют женщины. Проявления ее разнообразны: припадки, истерическая глухота, немота, астазия-абазия, но большинство больных имеют нарушения со стороны внутренних органов, нарушения сна, либидо.

При лечении истерии хороший эффект дают методы психотерапии, особенно гипноз и физиотерапевтические методики (те же, что и при неврастении).

Невроз навязчивых состояний встречается достаточно редко. В основном это различные фобии: кардиофобии, канцерофобии, клаустрофобии. Могут также иметь место навязчивые мысли, воспоминания, навязчивые действия (ритуалы).

Изменения со стороны внутренних органов отсутствуют, но имеются вегетативно-сосудистые нарушения, повышение мышечной возбудимости.

При лечении этой формы неврозов применяют транквилизаторы в сочетании с физиотерапией. Таким пациентам необходимы периодические осмотры психиатров.