Классификация

По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям

В первую половину беременности:

1. патология и варианты прерывания беременности:

• начавшийся и неполный аборт;

• пузырный занос;

• внематочная беременность;

2. полипы и эрозии шейки матки;

3. рак шейки матки;

4. варикозное расширение вен влагалища и шейки матки.

Во вторую половину беременности:

1. перечисленные выше причины:

2. предлежание плаценты;

3. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В первом периоде родов:

1. предлежание плаценты;

2. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

3. повреждения шейки матки и тела матки.

Во втором периоде родов: те же причины, что и в первом периоде, чаще отмечаются разрывы матки и других половых органов.

В третьем периоде родов:

1. патология прикрепления и отделения плаценты;

2. нарушение рождения последа;

3. травмы родовых путей и разрывы матки.

В раннем послеродовом периоде:

1. нарушение сократительной способности матки;

2. нарушение коагулирующих свойств крови;

3. разрывы матки и повреждения родовых путей.

В позднем послеродовом периоде:

1. остатки плаценты;

2. плацентарный полип.

По объему кровопотери:

1. стадия острой кровопотери;

2. синдром массивной кровопотери;

3. геморрагический шок.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагу- лопатии по типу ДВС-синдрома.

 

Предлежание плаценты (placenta praevia)

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке.

В норме плацента прикрепляется в области тела матки и своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и больше.

Классификация

1. Центральное предлежание плаценты (p.p. centralis) полное, внутренний зев перекрыт дольками плаценты, плодные оболочки при влагалищном исследовании не определяются в пределах зева.

2. Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) – предлежат части одной – двух долек плаценты в пределах зева (рядом с дольками определяются плодные оболочки (обычно шероховатые).

3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia margina- lis) – нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, не заходя на него.

Классификация Williams 2001 г.

1. Полное предлежание плаценты (placenta praevia total).

2. Частичное предлежание плаценты (placenta praevia partial).

3. Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginal).

4. Низкое предлежание плаценты (low – lying placenta) – плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева (7–8 см).

Наиболее правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии зева не менее чем на 4–5 см.

При использовании УЗИ и МРТ о степени предлежания плаценты можно судить при несглаженной шейке матки.

ВНИМАНИЕ! Пальпация с целью определить отношение между краем плаценты и внутренним зевом шейки матки может вызвать сильное кровотечение.

Частота от 0,2 до 0,6%. По данным НЦАГ и П РАМН, в 1990–2001 гг. она составила 0,17–0,74%.

 

Этиология и патогенез

Этиология предлежания плаценты недостаточно установлена.

Существующие гипотезы важное значение придают как плодовому, так и маточному фактору развития этой патологии.

При неполноценности плодного яйца, при снижении его протеолитических свойств оно не может своевременно привиться в области дна матки. В этой ситуации имплантация плодного яйца происходит после того, как оно опускается в нижние отделы матки. Подобный механизм возможен при искусственной инсеминации, экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбриона.

Чаще предлежанию плаценты способствуют атрофические и дистрофические процессы в слизистой оболочке матки, сопровождающиеся нарушением условий имплантации.

Основные причины дистрофических изменений слизистой оболочки матки:

1. воспалительные процессы (хронический эндометрит);

2. паритет родов – многорожавшие;

3. аборты;

4. послеабортные заболевания;

5. послеродовые септические заболевания;

6. миома матки;

7. деформация полости матки (рубец после кесарева сечения и др.);

8. аномалии развития матки;

9. инфантилизм;

10. застойные явления в малом тазу при экстрагенитальной патологии.

При нарушении развития хориона не происходит атрофии ворсин в области decidua capsularis и образование гладкого хориона. На месте его возможного расположения формируется ветвистый хорион (chorion froudаsum).

Плацента, прикрепленная в нижних отделах матки, в ранние сроки беременности при формировании нижнего сегмента «мигрирует» кверху. Поэтому диагноз считается правильным после 24–26 нед. беременности. Плацента может смещаться на 3–9 см.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaecrens) или истинное ее приращение (placenta increta или percreta).

В результате этих процессов отслойка плаценты в III периоде родов нарушается, что способствует развитию кровотечения.

Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмируется при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеродовом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения.

 

Клиника

1. Немая фаза – отсутствие выраженных симптомов.

2. Выраженная фаза – когда появляется наружное кровотечение, что свидетельствует об отслойке предлежащей плаценты.

Клиника до появления кровотечения:

1. высокое стояние предлежащей части плода;

2. неустойчивое, косое, поперечное положение;

3. тазовое предлежание плода.

Основной симптом - кровотечение, обусловленное отслойкой плаценты от стенок матки. В момент формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки.

Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит смещение относительно друг друга двух поверхностей участка нижнего сегмента и участка плаценты – ворсины плаценты отрываются от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь – материнская. При кровотечении отсутствует болевой синдром.

 

Диагностика

1. Анамнез.

2. Угроза прерывания беременности.

3. Неправильное положение плода.

4. При пальпации предлежащая часть определяется как бы через губчатую ткань.

5. Кровотечение, часто повторное, безболезненное.

6. УЗИ – точность 98%.

В ЖК только осмотр в зеркалах и наружное обследование.

В стационаре – вагинальное исследование только при развернутой операционной. Губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами врача.

 

Лечение

Зависит от ряда обстоятельств:

1. времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);

2. массивности и величины кровопотери;

3. общего состояния беременной, роженицы;

4. состояния родовых путей;

5. вида предлежания плаценты;

6. срока беременности;

7. положения и состояния плода;

8. состояния гемостаза.

При выявлении на УЗИ без кровотечения – наблюдение в ЖК.

Полное предлежание плаценты во второй половине беременности – стационар. При отсутствии кровотечения – пролонгирование беременности до 36–37 недель.

При боковом или краевом предлежании – роды самостоятельные. При массивном кровотечении, несмотря на срок и состояние плода – кесарево сечение.

Если кровянистые выделения незначительные – до 36 недель лечение, направленное на сохранение беременности:

1. постельный режим;

2. спазмолитики;

3. β-миметики;

4. MgSO4;

5. антианемическая терапия.

Показания к оперативному лечению:

1. полное предлежание плаценты;

2. сопутствующие осложнения при неполном предлежании;

3. тазовое предлежание или неправильное положение;

4. узкий таз;

5. рубец на матке;

6. многоводие;

7. возраст первобеременной.

 

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Частота – 0,4–1,4%.

Классификация:

1. От площади отслойки:

• частичная (прогрессирующая и не прогрессирующая);

• полная.

2. По степени тяжести:

• незначительная, легкая;

• 1/4 средняя;

• 2/3 тяжелая.

3. От вида кровотечения:

• наружное или видимое кровотечение;

• внутреннее или скрытое (ретроплацентарная гематома);

• комбинированное или смешанное кровотечение.

Этиология и патогенез

1. Сосудистые нарушения в области маточно-плацентарного комплекса.

2. Способствует экстрагенитальная патология (АГ, гломе- рулонефрит, пиелонефрит, эндокринопатии).

3. Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка).

4. Аллергические реакции (на лекарственные вещества, плазму, декстраны, гемотрансфузию, белковые препараты).

5. Аномалии развития матки (двурогая, седловидная).

6. Опухоли матки (миомы и локализация в области миома- тозных узлов).

Осложнения беременности:

1. Поздний гестоз (длительность, тяжесть, ЗВРП).

2. Многоводие.

3. Многоплодие.

4. Короткая пуповина, запоздалый разрыв плодных оболочек.

5. Гиперстимуляция матки утеротониками.

6. Акушерские операции – амниоцентез, наружный акушерский поворот.

Матка Кювелера (1911 г.) – маточно-плацентарная апоплексия – после родов часто нарушена сократительная способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС, массивному кровотечению.

Клиника и диагностика

1. кровотечение;

2. боли в животе и пояснице;

3. болезненность и гипертонус матки;

4. острая гипоксия плода.

Лечение ПОНРП 

Лечение ПОНРП при ее прогрессировании – оперативное, вне зависимости от срока беременности и состояния плода, особенно при тяжелой и средней степени тяжести отслойки.

При отслойке плаценты в родах и отсутствие условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

Во втором периоде родов при отслойке и наличие полного открытия маточного зева – наложение акушерских щипцов при живом плоде или плодоразрушающая операция при мертвом плоде.

При ПОНРП после родоразрешения путем самопроизвольных родов или операцией кесарева сечения – сохраняется опасность коагулопатического кровотечения. При обнаружении во время операции кесарева сечения имбибиции стенки матки кровью, показана гистерэктомия.

Профилактика ПОНРП состоит в выделении группы риска в женской консультации беременных с артериальной гипертензией, поздними гестозами, аутоиммунными заболеваниями и рациональное использование в родах утеротоников.