Среди различных акушерских осложнений, возникающих в родах и раннем послеродовом периоде, кровотечения продолжают занимать одно из ведущих мест.
Последовый период родов в связи с особенностями плацентации у человека (гемохориальная плацента) всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл считают физиологической; 300–400 мл – пограничной; больше 400–500 мл – патологической.
Кровопотеря до 0,5% массы тела женщины компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы (400–500 мл).
Кровопотеря, превышающая 0,5% от массы тела больше 400 мл, считается патологической, а 1000 мл и более (1% и более от массы тела) – массивной.
При нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, ОЦК увеличивается на 30–60% (1–2 л), увеличивается сердечный выброс, что создает определенную толерантность женского организма на кровопотерю.
Важнейшим фактором в реакции женщины на кровопотерю является ее исходное состояние: анемия, заболевания сердечнососудистой системы, масса женщины.
Послеродовой гемостаз – сложный процесс, который обеспечивают многие факторы.
Два ведущих фактора:
1. ретракция миометрия;
2. процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.
Интенсивная ретракция миометрия способствует сжатию, деформации венозных сосудов и втягиванию в толщу мышц спиралевидных маточных артерий.
Одновременно начинается процесс тромбообразования, который обеспечивают факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы из элементов последа.
Надежный гемостаз в результате тромбообразования достигается лишь спустя 2–3- часа.
Факторами, предрасполагающими к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах, являются:
1. аборты;
2. многочисленные беременности;
3. рубец на матке;
4. опухоли и аномалии развития матки;
5. тяжелый гестоз;
6. ожирение;
7. многоплодие;
8. крупный плод;
9. многоводие;
10. тяжелые экстрагенитальные заболевания;
11. применение токолитиков;
12. мертвый плод;
13. дефекты гемостаза (болезнь Вилебранда).
Интранатальные факторы риска:
1. затяжные, быстрые, стремительные роды;
2. оперативные роды;
3. неправильное ведение (чрезмерно активное) третьего периода родов (грубое использование ручных приемов, массажа матки, попыток выделения неотделившегося последа).
Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 2,5 до 8%.
Акушерские кровотечения, по данным В. Н. Серова и М. А. Репиной, в 20–45% случаев являются причиной гибели женщины.
Причины кровотечений в III периоде родов:
1. Нарушение механизмов отделения плаценты:
• плотное прикрепление;
• истинное приращение.
2. Нарушение выделения последа:
• несостоятельность сократительной функции матки;
• спазм шейки матки.
3. Разрывы мягких родовых путей:
• шейки матки;
•стенок влагалища;
• наружных половых органов, промежности;
• нарушение гемостаза;
• выворот матки.
Разрыв шейки матки – нередко обильное кровотечение из нисходящей ветви маточной артерии. 26% – частота, по данным Чернухи Е. А.
3 степени разрыва:
1. I степень – до 2 см;
2. II степень – больше 2 см, но не доходит на 1 см до свода;
3. III степень – доходит до свода или переходит на него.
Ушивание разрывов – П-образным швом. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится кетгутом или дексо- ном, викрилом.
Нарушение выделения последа
При наличии признаков отделения плаценты послед не рождается.
Необходимо применить:
1. прием Абуладзе, Креде-Лазаревича;
2. прием Креде-Лазаревича под наркозом;
3. ручное выделение последа.
При отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения показана операция – ручное отделение плаценты и выделение последа:
1. плотное прикрепление плаценты – отделяется легко;
2. приращение плаценты – от стенки матки не отделяется и вызывает обильное кровотечение; необходимо прекратить попытки отделения плаценты; лапаротомия и надвлагалищная ампутация матки или ее экстирпация.
При частичном приращении плаценты нередко развиваются атоническое кровотечение, шок, ДВС-синдром. Транспортировка рожениц в последовом периоде недопустима. Длительность III периода родов 5–15 мин. Если в течение 30 мин. нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения, то показано ручное отделение плаценты и выделение последа с внутривенным введением окситоцина.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде
Ранний послеродовой период длится 24 часа;
1. задержка частей последа в полости матки;
2. гипотония и атония матки;
3. наследственные или приобретенные дефекты гемостаза;
4. разрыв матки и мягких родовых путей.
Частота – 2,5%.
При наличии дефектов плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и сомнения в целостности последа, показано срочное ручное обследование полости матки.
Гипотония матки обозначает слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.
Причины гипо- и атонических кровотечений:
1. нарушение функциональной способности миометрия к началу родов (гестоз, соматические заболевания, эндокрино- патии, рубцовые изменения миометрия, опухоли матки, перерастяжения матки – крупный плод, многоводие);
2. перевозбуждение с последующим истощением ЦНС, приводящим к нарушению функции миометрия в процессе родов (затяжные роды, оперативное окончание родов, длительное применение сокращающих средств, гипоксия в связи с неправильным оказанием анестезиологического пособия, применение лекарственных средств, снижающих тонус матки). Клиническое течение гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.
Различают два клинических варианта раннего послеродового кровотечения:
1. Кровотечение с самого начала принимает обильный, массивный характер. Матка остается дряблой, атоничной, не реагирует на утеротоники. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, затем ДВС.
2. Начальная кровопотеря небольшая – характерно чередование повторных кровотечений с временным восстановлением тонуса матки.
Важно не только распознать причину кровотечения, но также определить объем потерянной крови и реакцию женщины на кровопотерю:
1. компенсированная;
2. декомпенсированная;
3. геморрагический коллапс.
Определение величины кровопотери:
1. собирание крови из половых путей;
2. определение «шокового индекса» Альговера
PS/ sist АД
1. 10% ОЦК – ‹ 0,5
2. 20% ОЦК – 0,9–1,2
3. 30% ОЦК – 1,3–1,4
4. 40% ОЦК – 1,3 и ›
- плотность крови и гематокрит.
Геморрагический шок
Геморрагический шок – клиническое обозначение критического состояния организма, которое вызвано острой кровопоте- рей, обусловившей нарушения макро-, микроциркуляции и коагулирующих свойств крови (ДВС-синдрома с последующей полиорганной, полисистемной недостаточностью).
Геморрагический шок – наступившее уменьшение кровотока в тканях с нарушением кровоснабжения клеток различных органов.
Клинически это определяется критическим уменьшением капиллярного кровотока пораженных органов (кожи, ЖКТ, печени, почек, сердца, легких, мозга) с нарушением их функции.
Четыре степени тяжести:
1. I степень – дефицит ОЦК до 15%; АД – 100 мм рт. ст.; ЦВД – норма; Hb – 90 г/л и больше.
2. II степень – дефицит ОЦК до 30%; АД – 80–90 мм рт.ст.; ЦВД ‹ 60 см Н2О; пульс 100–120; Hb – 80 г/л.
3. III степень – дефицит ОЦК 30–40%; АД ‹ 60 мм рт.ст.; ЦВД ‹ 30 см Н2О; пульс 130–140.
4. IV степень – дефицит ОЦК › 40%; АД и ЦВД не определяется.
В раннем послеродовом периоде при кровопотере ›0,5% массы тела (350–400 мл) должен быть срочно использован весь арсенал средств борьбы с этой патологией:
1. опорожнение мочевого пузыря;
2. наружный массаж матки;
3. холод на низ живота;
4. утеротоники: окситоцин 5 ед., метилэргометрин внутривенно F2a – 5 мг; Е2 – 1 мг; ароксопростол Са 2 мл – 0,0052% раствор.
5. ручное обследование полости матки и наружновнутрен- ний массаж.
При отсутствии эффекта от ручного обследования → чаще всего говорит о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.
Из оперативных методов:
1. клеммирование маточных сосудов;
2. лапаротомия, перевязка маточных сосудов;
3. ампутация матки;
4. экстирпация матки;
5. перевязка внутренних подвздошных артерий;
6. эмболизация маточных артерий.
Хирургическое вмешательство, если оно показано, должно быть своевременным, т.к. выполняя его при генерализованной коагулопатии, ДВС-синдре чаще бывает неэффективным и усугубляет тяжесть состояния родильницы.
С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия: переливание коллоидных и кристаллоидных растворов, СЗП, эрмассы. От ее своевременности, интенсивности, обоснованности зависит успех всех лечебных мероприятий.
До остановки кровотечения массивные переливания кровезаменителей и средств, улучшающих реологические свойства крови, следует считать необоснованными.
Только после достижения гемостаза возможно проведение в полном объеме всех мероприятий по восстановлению ОЦК.
До гемостаза при патологической кровопотере оправдано переливание СЗП, эрмассы, криопрецинитата с учетом показателей свертывающей системы крови, Ht, гемоглобина, гемодинамики, ЦВД и водно-электролитного обмена.
Маточные кровотечения при нарушении системы гемостаза могут быть связаны:
1. с изменением коагулирующих свойств крови до беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура);
2. возникшие во время беременности (гестозы, эндокринная патология);
3. в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (предлежание и преждевременная отслойка плаценты,
4. внутриматочные вмешательства, гипотония матки, разрывы мягких тканей родовых путей, мертвый плод). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома.
Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии:
1. компенсированных изменений (потеря 15–20% ОЦК);
2. декомпенсированных обратимых изменений (потеря 1200–1500 мл);
3. декомпенсированных необратимых изменений (потеря ОЦК › 45–50%).
Экстренная помощь и интенсивная терапия при геморрагическом шоке:
1. Остановка кровотечения (коллоидные растворы).
2. Восстановление содержания гемоглобина.
3. Устранение дефицита ОЦК:
• дефицит ОЦК = % кровопотери х ОЦК в конкретном случае;
• кровопотеря до 20% ОЦК – не требует гемонтрансфу- зии;
• быстрое увеличение сердечного выброса за счет коллоидных растворов 6% – гликолизированный крахмал;
• плазма, 5% р-р альбумина, гипертонические растворы с наиболее выраженным заместительным эффектом.
4. Насыщенность гемоглобина кислородом; адекватное дыхание и оксигенация.
5. Поддержание сердечной деятельности.
6. Адекватный диурез 50–70 мл/час (лазикс 10–20 мг на каждый литр перелитой жидкости).