Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией.
История развития абдоминального родоразрешения имеет далекие корни. В греческой мифологии говорится, что Дионис и Эскулап были извлечены из чрева умерших матерей. Предполагается, что Гай Юлий Цезарь (100–44г. до н. э.) рожден аналогичным путем.
В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 г. И. Эразмусом в г. Пернове, затем в 1796 г. Зоммером в г. Риге. Русский врач Данило Самойлович в 1780г. в Лондоне защитил диссертацию, в которой разбирался вопрос о кесаревом сечении.
Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать 1581 год, когда F. Rousset подробно описал технику и показания к операции. Жак Гильимо в 1598 ввел современное понятие – операция «кесарева сечения». Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено 21 апреля 1610 г. хирургом I. Trautmunn из г. Виттенберга.
Особенностью этого этапа было то, что матка не зашивалась, а летальность составляла 80–100%.
Второй этап начинается в 1876 г., когда Г. Е. Рейн и Е. Порро предложили удалить матку, что привело к снижению летальности до 24,8%.
Третий этап – 1881 год – Ф. Кохрер и М. Сангер – наложили на разрез матки трехэтажный шов. Послеоперационная летальность снизилась до 7%.
Четвертый этап – 20-е годы прошлого века – внедрение рет- ровезикального кесарева сечения по Гусакову – материнская смертность 1–5%.
Пятый этап начинается с середины 50-х годов, когда были разработаны и внедрены в практику переливание крови, анестезиологическое пособие, начали широко использоваться антибиотики. Материнская летальность – 0,2% – 1,5%.
Основная задача кесарева сечения в современном акушерстве сводится к снижению материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности, а также к улучшению здоровья будущих поколений.
Несмотря на значительное снижение материнской и перинатальной смертности после кесарева сечения, степень риска для жизни и здоровья женщины при данной операции примерно в 10 раз превышает таковую при естественном родоразрешении.
Наиболее частыми причинами смерти женщин вследствие кесарева сечения являются кровотечения, легочная и амниотиче- ская эмболия, перитонит и сепсис. В связи с распространением данного вида операции в клинической практике возникла проблема, когда при повторных родах требуется, как правило, повторное кесарево сечение, а на матке уже имеется рубец от предыдущей подобной операции. Поэтому для родоразрешения путем кесарева сечения необходимо четкое обоснование показаний, а также современное проведение данной операции при строгом соблюдении необходимых условий.
Кесарево сечение может проводиться по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями считаются осложнения беременности и родов, при которых иной способ ро- доразрешения невозможен, относительными – заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно сказываются, главным образом, на состоянии плода, и при которых в случае родоразрешения естественным путем мала вероятность появления живого и здорового ребенка.
К абсолютным показаниям относят:
1. абсолютно узкий таз (истинная конъюгата не более 6 см);
2. полное предлежание плаценты;
3. неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях;
4. преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении;
5. угроза разрыва матки или начавшийся разрыв матки;
6. неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств;
7. тяжелый гестоз беременных при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях (эклампсия);
8. поперечное положение плода при преждевременном из- литии околоплодных вод;
9. выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
10. грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища;
11. незаживший разрыв шейки матки III степени;
12. состояние после операции по устранению мочеполовых и кишечно-половых свищей;
13. рубец, оставшийся на промежности после зашивания разрыва III степени;
14. опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка;
15. экстрагенитальный рак и рак шейки матки;
16. экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслоение сетчатки, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации и др.);
17. состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Относительными показаниями являются:
1. клинически узкий таз;
2. неправильное вставление головки плода и тазовое пред- лежание в сочетании с другими акушерскими патологиями (возраст первородящих старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез);
3. многоплодная беременность при поперечном положении первого плода или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или внутриутробной гипоксии;
4. предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;
5. пороки развития матки;
6. аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;
7. возраст первородящих старше 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией;
8. переношенная беременность в сочетании с какой-либо акушерской патологией или отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом;
9. внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии;
10. длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;
11. искусственное оплодотворение в сочетании с какой-либо патологией.
Кесарево сечение часто выполняется по так называемым комплексным (сочетанным, комбинированным) показаниям. Они являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для проведения кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.
Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке (65–70%) и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.). Оно может выполняться по абсолютным и относительным показаниям. Для подготовки к плановому кесареву сечению осуществляют дородовую госпитализацию женщин, которые относятся к группе риска. Дородовая госпитализация дает возможность тщательно обследовать беременных, оценить состояние плода, провести лечебные мероприятия в процессе предоперационной подготовки, выбрать срок и метод оперативного родораз- решения, определить вид наркоза и состав хирургической бригады и т. д. Применение планового кесарева сечения должно занять доминирующее положение, так как его результаты значительно лучше как для матери, так и для плода.
Кесарево сечение во время родов проводится, преимущественно, в экстренном порядке. Показаниями к экстренной операции являются кровотечения при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке; угроза разрыва матки или начавшийся разрыв; тяжелые осложнения гестоза (отслойка сетчатки, острая почечная недостаточность, эклампсия, кровоизлияние в мозг и др.); некупирующийся отек легких при митральном стенозе и др. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто проводят на фоне неблагоприятного состояния плода, связанного с запоздалым оперативным родоразрешением, поэтому экстренное кесарево сечение следует рассматривать как вмешательство с высоким риском для здоровья матери и плода.
Особую роль в исходе кесарева сечения играет определение противопоказаний и условий для выполнения хирургического вмешательства.
Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются потенциальная или клинически выраженная инфекция, неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть плода.), также нецелесообразно проводить кесарево сечение при наличии предварительных попыток влагалищного оперативного родоразрешения (вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов), однако при наличии жизненно важных показаний у матери данные противопоказания утрачивают свое значение.
Одним из основных условий для выполнения кесарева сечения является наличие живого жизнеспособного плода, особенно, если операция проводится в интересах плода. Другое важное условие – определение оптимального времени, то есть такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным или, наоборот, запоздалым вмешательством. Кроме того, необходимо наличие опытного акушера-гинеколога, оборудованной операционной, высококвалифицированных анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Наконец, нужно согласие на операцию роженицы или ее родственников.
В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии. При плановой операции широко применяют эпидуральную анестезию. В исключительных случаях используют местное инфильтрационное обезболивание и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.
При проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 минут, так как более длительная общая анестезия часто приводит к значительному ухудшению состояния ребенка.
Под кесаревым сечением в акушерстве понимают два вида операций: абдоминальное кесарево сечение и влагалищное кесарево сечение.
Влагалищное кесарево сечение применяют для прерывания беременности по медицинским показаниям при нежизнеспособном плоде (срок беременности от 91 до 154 дней), а также у женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, когда дальнейшее ее сохранение представляет опасность для здоровья и жизни больной.
При абдоминальном кесаревом сечении разрезают все слои передней брюшной стенки (чрезбрюшинное абдоминальное классическое или корпоральное, истмико-корпоральное, малое кесарево сечение) или сохраняют целость брюшины (внебрюшное, экстраперитонеальное). Из множества разновидностей и модификаций кесарева сечения заслуживают внимания корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки, экстраперитонеальное и малое кесарево сечение.
Корпоральное, или классическое, кесарево сечение в настоящее время применяют редко в связи с опасностью возникновения кровотечения, местной и генерализованной инфекции, гинекологических заболеваний, неполноценного заживления разреза на матке, развития спаечного процесса и др. Оно используется в тех случаях, когда доступ к нижнему сегменту матки невозможен или нецелесообразен, а также при выраженном спаечном процессе и варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при наличии неполноценного рубца после предыдущего кор- порального кесарева сечения, при полном предлежании плаценты с переходом ее на переднюю стенку матки; при наличии в шейке или области нижнего сегмента матки большого миоматозного узла либо выраженных деструктивных (рубцовых) изменений после ушивания свищей; при необходимости последующего удаления матки (рак шейки матки, опухоли матки и ее придатков и др.); при недоношенном плоде и неразвернутом нижнем сегменте матки; при сросшейся двойне; несвоевременно выявленном поперечном положении плода; у умирающей женщины при живом плоде; а также в случае, когда врач не владеет техникой кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Кроме того, применение корпо- рального кесарева сечения в интересах матери и плода целесообразно, когда требуется очень быстрое родоразрешение.
В настоящее время во всем мире наиболее часто применяется кесарево сечение в нижнем сегменте матки (более 95%). Преимуществами данного вида операции являются меньшая операционная травма и кровопотеря, так как разрез выполняют в малососудистой зоне и при этом не нарушается архитектоника мио- метрия; более легкое ушивание разреза на матке; лучшее заживление раны с более прочным формированием рубца на маточной стенке; лучшая перитонизация, поскольку кишечник и сальник не прилежат к линии шва, что предупреждает образование спаек; меньшее количество воспалительных осложнений после операции.
Для проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки переднюю брюшную стенку обычно вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю, реже – продольным разрезом между лоном и пупком. Надлобковый поперечный разрез имеет явные преимущества: рубец после него более прочен, редко осложняется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции наблюдается меньшая реакция со стороны брюшины; больные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебитов и других осложнений в послеоперационный период. Кроме того, создается достаточная видимость операционного поля, обеспечивающая условия для работы хирурга и бережного извлечения ребенка.
Продольный разрез нижнего сегмента менее целесообразен, чем перешеечное кесарево сечение с поперечным разрезом. В нижнем сегменте матки мышечные волокна располагаются в косом и циркулярном направлении и при продольном разрезе рассекаются. Кроме того, требуется отделение пузырно-маточной складки с низкой отслойкой мочевого пузыря, что может вызвать кровотечение из венозных сплетений и повреждений пузыря при разрезе или надрывах стенки во время извлечения плода. Если хирург проводит небольшую отслойку мочевого пузыря, то разрез переходит с перешейка на тело матки, которое иногда рассекают больше, чем перешеек. Подобная операция по существу является истмико-корпоральным кесаревым сечением. Она имеет лишь некоторые преимущества перед корпоральным кесаревым сечением (лучшая перитонизация), но сохраняет многие ее отрицательные свойства. В настоящее время предпочтение отдается разрезу на матке по методике Л. А. Гусакова, когда рассечение нижнего сегмента проводится в поперечном направлении.
Важным этапом кесарева сечения является бережное извлечение плода из матки, тем более, что примерно в каждом третьем случае операцию проводят в интересах ребенка. При головном предлежании наиболее бережным является прием, когда в полость матки вводят правую руку (II-Упальцы) таким образом, чтобы ладонная поверхность прилежала к головке плода, захватывают головку и осторожно поворачивают ее затылком кпереди, затем ассистент слегка надавливает на дно матки, а хирург смещает головку кпереди, в результате происходит разгибание и рождение головки. Затем указательные пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. При сложном извлечении головки плода можно использовать ложку акушерских щипцов, с помощью которой головку выводят в операционную рану. Иногда при затруднении выведения головки хирург вынужден сделать дополнительное рассечение в средней части передней стенки матки, то есть выполнить Т-образный разрез, который является таким же неблагоприятным, как и при корпоральном кесаревом сечении. При тазовом предлежании ребенок извлекается за передний паховый сгиб или ножку. При поперечном положении плода рукой, введенной в полость матки, отыскивают ближнюю ножку, поворачивают плод, а затем извлекают его. В том и другом случае головку через разрез в матке выводят приемом, идентичным приему Морисо-Левре-Лашапель, применяемому при влагалищном родоразрешении. После извлечения ребенка для уменьшения кровопотери во время операции в мышцу матки вводят 1мл 0,02%-го раствора метилэргометрина и налаживают капельное внутривенное введение 1 мл (5ЕД) окситоцина.
Потягиванием за пуповину отделяют и удаляют послед. Стенки полости матки проверяют рукой или тупой большой кюреткой, удаляя оставшиеся обрывки оболочек, сгустки крови или кусочки плаценты, если таковые остались в матке, а затем протирают марлевой салфеткой. Перед зашиванием раны на матке необходимо убедиться в достаточной проходимости шейки для оттока лохий в послеродовый период.
Среди множества вариантов зашивания раны на матке наиболее приемлемым считается наложение непрерывного обвивно- го однорядного шва с прокалыванием слизистой оболочки и последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой. Преимущества однорядного шва заключаются в меньшем нарушении трофики тканей, меньшем количестве шовного материала в области шва, более редком развитии отека в послеоперационный период, уменьшении продолжительности операции.
Возможные осложнения при кесаревом сечении
Только технически правильно проведенная операция кесарева сечения, независимо от метода хирургического вмешательства, обеспечит благоприятный исход и ровное течение послеоперационного периода.
Однако осложнения возможны на всех этапах проведения операции.
Наиболее частым при кесаревом сечении является кровотечение, которое может возникать при рассечении передней брюшной стенки и матки в результате повреждения целости матки, снижения сократительной активности миометрия под влиянием анестезирующих средств, может быть обусловленным гипотонией матки, нарушением свертываемости крови. Принято считать, что средняя величина кровопотери, даже при неосложненном кесаревом сечении, составляет примерно 900–1000 мл.
Повреждения сосудов при вскрытии брюшной стенки и матки следует немедленно лигировать. При гипотоническом состоянии матки как во время операции, так и в ранний послеоперационный период пользуются консервативными методами остановки кровотечения (опорожнение мочевого пузыря, массаж матки, введение утеротонических средств внутривенно и непосредственно в мышцу матки, инструментальное опорожнение матки, проведение необходимой инфузионной терапии). При неэффективности консервативного лечения показано удаление матки.
Частота гистерэктомий во время кесарева сечения составляет от 2 до 10%. Они проводятся не только по поводу обильного кровотечения, но и по другим показаниям (наличие миомы матки с множественными крупными узлами, с признаками нарушения кровообращения в них или подозрением на злокачественное перерождение; подслизистое и шеечно-перешеечное расположение узлов; кистома яичника; разрывы матки, исключающие возможность их ушивания; матки Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; истинное приращение плаценты, ее шеечное расположение; выраженные инфекции матки, которые делают невозможным отток лохий в послеоперационный период). Любое расширение объема операции крайне нежелательно, показания к нему должны быть строго обоснованы.
Самыми опасными последствиями абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. Частота послеоперационных воспалительных осложнений в среднем составляет 25%. Среди этих осложнений на первом месте стоит эндометрит, который при отсутствии адекватной профилактики и лечения может стать источником генерализованной инфекции. При плановом кесаревом сечении частота этих осложнений в 2–5 раз ниже, чем при экстренном.
Общепризнанным и наиболее эффективным методом предупреждения развития инфекции после кесарева сечения является интраоперационное (после перевязки пуповины) внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с последующим введением их через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч.
Нередко причиной материнской смертности после кесарева сечения становятся анестезиологические осложнения, наиболее часто неудачные интубации трахеи, регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона).
Одним из осложнений во время кесарева сечения является ранение соседних органов (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник) и предлежащей части плода. Каждый акушер-гинеколог должен знать о подобных осложнениях, уметь вовремя их диагностировать и оказать необходимую медицинскую помощь.
В последнее время все чаще применяется региональная, преимущественно эпидуральная, анестезия, при которой снижается риск возникновения аспирационных осложнений, сохраняется сознание у роженицы, отсутствует отрицательное влияние на плод. Особенно предпочтителен этот вид анестезии у беременных с артериальной гипертензией, тяжелыми формами позднего гестоза, бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью, поражением печени, почек. Однако эпидуральная анестезия не может быть использована в экстренных акушерских ситуациях (кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода и др.), так как для ее проведения требуется время, превышающее допустимое для выполнения срочного родоразрешения. К эпидуральной анестезии имеется и ряд других противопоказаний.
Сразу после операции назначают холод и тяжесть на низ живота. Ввиду опасности возникновения гипотонического кровотечения в ранний послеоперационный период показано внутривенное введение 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина, разведенного в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При необходимости для усиления сократительной активности матки введение окситоцина продолжают и в более поздний послеоперационный период (подкожно 2 раза в сутки по 0,5–1 мл), особенно при недостаточном выделении лохий.
Во время операции больная теряет от 500 до 1000 мл крови. Поэтому в послеоперационный период на 2-е сутки назначают инфузионную терапию: реополиглюкин, кристаллоидные растворы, при необходимости свежезамороженную плазму, эритроци- тарную массу, – направленную на коррекцию гиповолемии, центральной и периферической гемодинамики, нарушений электролитного баланса и др.
Вставать родильнице разрешается в конце первых суток, ходить – на вторые сутки. Вставание в ранний послеоперационный период является профилактикой пареза кишечника, нарушений мочеиспускания, пневмонии, тромбоэмболии.
При отсутствии противопоказаний со стороны матери и ребенка кормление грудью разрешают на 2-е – 3-и сутки после операции. С целью исключения воспалительных процессов в области гениталий и мочевыводящей системы в эти же сроки берут кровь и мочу на анализ. На 5-е сутки желательно провести ультразвуковое исследование матки для исключения патологических процессов. Выписывают женщин обычно на 7 -8-е сутки после операции.