Классификация, клиника и диагностика термических ожогов

В зависимости от глубины повреждения тканей выделяют следующие степени ожогов (XXVII Всесоюзный съезд хирургов, 1960).

Ожоги I степени возникают при кратковременном воздействии пара, горячих жидкостей, светового излучения ядерного взрыва. Они характеризуются легкой воспалительной реакцией кожи (гиперемия, отек), сопровождаются жжением и болью. Эти явления обусловлены стойкой артериальной гиперемией и воспалительной экссудацией. При обширных поражениях наблюдаются скоропреходящие головные боли, тошнота, учащение пульса и другие признаки интоксикации организма. Через 2–3 дня гиперемия проходит, поврежденные слои эпидермиса слущиваются, к концу первой недели наступает заживление.

Ожоги II степени возникают при более длительном воздействии пара, горячих жидкостей, светового излучения ядерного взрыва или при кратковременном действии агентов с более высокой температурой. Они отличаются появлением на фоне выраженного отека и гиперемии кожи тонкостенных пузырей (отслойка эпидермиса), наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Обычно ожоги II степени появляются через несколько минут после воздействия термического агента, и если целостность отслоенного эпидермиса сохраняется, то пузыри постепенно увеличиваются в течение первых 2 суток. На протяжении этого периода могут появляться пузыри в местах, где при первом осмотре их не было. Эпидермис легко снимается. При этом обнажается ярко-розовая, влажная, блестящая раневая поверхность – ростковый слой эпидермиса. Сильные боли отмечаются первые 2–3 дня. Через 3–4 дня воспалительные изменения стихают. Полная эпителизация ожоговой поверхности наступает на 8–14-й день. Рубцовых изменений не бывает. Однако несколько недель сохраняются краснота и пигментация.

Причины возникновения ожогов IIIа степени те же, что и ожогов II степени, но время воздействия поражающих агентов более длительное. При этом погибает не только эпидермис, но частично и дерма. Вначале они имеют красно-бурую или бледно-серую поверхность, затем в зависимости от вида термического агента образуется тонкий сухой светло-коричневый или белесовато-серый влажный струп, под струпом иногда заметны мелкие розовые очаги – жизнеспособные сосочки дермы. Болевая чувствительность снижена или отсутствует. Могут появиться толстостенные пузыри. Ожоги IIIa степени протекают, как правило, с нагноением. На 7–14 день начинается отторжение струпа. Расплавление струпа продолжается 2–3 недели. После отторжения поверхностных слоев кожи происходит частичная эпителизация за счет разрастания эпителия выводных протоков потовых желез, остальные участки раневой поверхности покрываются грануляциями. Полное заживление наступает через 3–6 недель. В последующем могут образоваться гипертрофические или келлоидные рубцы.

Ожоги IIIб степени – омертвецие всех слоев кожи. Возникают при воздействии на кожу пламени, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой.

Первичные клинические и морфологические изменения при ожогах IIIб степени проявляются в трех основных формах:

1. коагуляционный (сухой) цекроз обычно возникает при действии пламени, контакте с раскаленными предметами;

2. «фиксация» кожи под действием тепла характерна для дистанционных ожогов, возникающих от интенсивного инфракрасного излучения. При этом одежда над ожогом может не воспламениться;

3. влажный некроз развивается при ошпаривании, иногда – при тлении одежды на теле.

При ожогах пламенем (напалмом) струп сухой, плотный, темно-коричневого цвета, местами сквозь него виден рисунок поверхностных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, тепловой радиации струп серо-мраморный и имеет тестоватую консистенцию. Развивается гнойно-демаркационное воспаление. Через 3–5 недель ожоговая рана очищается от омертвевших тканей и заполняется грануляциями. Рана очищается от влажного некроза на 10–12 дней раньше, чем при сухом некрозе. Возможно самостоятельное заживление лишь небольших ран (диаметром, не более 1,5–2 см) за счет рубцевания и краевой эпителизации. Для эпителизации ран большой площади требуется пересадка кожи.

Ожоги IV степени внешне напоминают ожоги IIIб степени, но омертвевает не только кожа, но и плубжележащие ткани. Причины возникновения этих ожогов те же, что и IIIб степени, но более продолжительно время воздействия поражающего фактора. Эти ожоги возникают обычно в областях, не имеющих толстого подкожно-жирового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, затем кости, крупные и мелкие суставы, крупные нервные стволы и хрящи. Как правило, наблюдается одновременное поражение трех и более различных тканей, а в 13% случаев наступает гибель сегмента конечности. Струп нередко черного цвета, с признаками обугливания. Некротизированные ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Особенно длительно отторгается некротизированная костная ткань – 6–12 месяцев. Часто возможны гнойные осложнения. Раневая поверхность на большей части покрывается легко ранимыми грануляциями.

После ожогов IIIб и IV степени даже в случае успешного их оперативного лечения нередко развиваются гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Ожоги I, II, IIIа степени относятся к поверхностным, ??6, IV степени – к глубоким. Первые могут заживать самостоятельно, вторые – никогда.

Диагностика глубины (степени) ожога основывается на учете причдры и обстоятельств его вознилшовения, осмотре раневой поверхности и проведении дополнительных диагностических проб:

1. определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия;

2. определение болевой чувствительности уколами иглой или прикосновением шариком, смоченным спиртом (отсутствие боли – признак глубокого ожога);

3. проба с эпиляцией кожных волос (ее безболезненность свидетельствует о глубоком ожоге).

Для оценки тяжести термических ожогов необходимо знать не только их глубину, но и площадь поражения. Имеет значение не столько абсолютная величина площади ожога, сколько относительная, выраженная в процентах ко всей поверхности тела пострадавшего. Существует много способов определения площади ожога. Одни основаны на определении площади отдельных анатомических областей, в других учитывается абсолютная площадь ожога, которая пересчитывается по отношению к общей площади поверхности тела. Поскольку площадь поверхности человеческого тела колеблется от 16 000 до 21 000 см2, предложены специальные формулы, вносящие поправку в расчеты площади ожога с учетом роста и массы тела пострадавшего.

Наиболее просто определить площадь ожога, используя правило «девяток» или «ладони». Правило «девяток», предложенное A. Wallace (1951), целесообразно использовать при определении площади обширных ожогов. Оно подразумевает деление человеческого тела на сегменты, покров которых имеет площадь равную 9% поверхности тела:

• голова и шея – 9%,

• грудь – 9%,

• живот – 9%,

• спина – 9%,

• поясница и ягодицы – 9%,

• рука – 9% каждая,

• бедро – 9% каждое,

• голень со стопой – 9% каждые.

В сумме это составляет 99%, оставшийся 1 % приходится на промежность и половые органы.

Площадь ладони взрослого человека составляет около 1% поверхности тела. Этот метод можно использовать для определения площади ожогов на ограниченных участках тела.

В полевых лечебных учреждениях для измерения и регистрации ожогов может быть использован способ зарисовки ожоговых поверхностей на отпечаток специального штампа (по В. А. Долинину). На штампе передняя поверхность контура тела человека разделена на 51, а задняя на 49 равных сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела.

Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.

Диагноз следует формулировать следующим образом: указывается этиология ожога (пламя, кипяток, жир, кислота и пр.), далее пишется дробь, в числителе которой указывается в процентах общая площадь ожога, за ней в скобках – площадь глубокого поражения (если последнее имеется), в знаменателе римскими цифрами обозначается степень ожога; за дробью перечисляются локализации поражения. Кроме того, в диагнозе должны быть учтены сочетанные и многофакторные поражения, а также период ожоговой болезни.

Одновременное сочетание термических ожогов кожных покровов с общим перегреванием организма, ожогом или поражением дыхательных путей продуктами горения и отравлением оксидом углерода называется многофакторным поражением.

К общему перегреванию организма может привести высокая температура окружающей среды.

Симптомы

1. гиперемия лица;

2. влажная кожа

3. поверхностное тахипноэ

4. тахикардия

5. гипотония

6. судороги

7. снижение рефлексов

8. рвота

9. в тяжелых случаях – кома и смерть от паралича дыхательного центра.

Термическое поражение дыхательных путей, ожог раскаленными газами или пламенем ели чистой верхних дыхательных путей, поражение их средних и нижних отделов вдыхаемыми продуктами горения существенно отягощают состояние пострадавших.

При несмертельных поражениях различными высокотемпературными агентами, как правило, возникают ожоги слизистой оболочки рта и носоглотки (95%) и реже – гортани (5%) I-Ша степени. Верхние дыхательные пути – барьер, препятствующий воздействию высоких температур на трахеобронхиальное дерево. Тепловое поражение слизистой оболочки трахеи и бронхов реально только при бессознательном состоянии пострадавших, как правило, погибающих на месте происшествия. Трахеобронхиальное дерево обычно поражается продуктами горения.

Поражения органов дыхания обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки. При осмотре заметны опаление волосков носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой рта и глотки, копоть на них, могут быть участки некроза белесовато-серого цвета. Пострадавшие жалуются на затрудненное дыхание, мучительный кашель, осиплость голоса, одышку. Возможен отек голосовых связок, а также бронхоспазм. На вторые-третьи сутки высока вероятность отека легких. Могут наблюдаться пневмонии, гнойные трахеобронхиты, ателектазы.

Пострадавшие в очагах пожаров могут быть отравлены токсическими продуктами горения (прежде всего оксидом углерода). Клиника: нарушение сознания, расстройство дыхания и кровообращения. Поражение дыхательных путей оказывает на пострадавшего такое же действие, как и глубокий ожог площадью 10% поверхности тела.

Различают три степени термического поражения дыхательных путей:

1. I степень. Дыхательные расстройства умеренные, цианоз отсутствует, голос сохранен. В легких могут выслушиваться сухие хрипы. Пневмония если и развивается, то протекает легко. Прогноз благоприятный;

2. II степень. Дыхательные нарушения выражены отчетливо, может быть осиплость голоса. Пневмонии развиваются почти всегда и отличаются затяжным течением. Имеется легочно-сердечная недостаточность I-II степени. Прогноз серьезный;

3. III степень. Расстройства дыхания достигают крайней степени, угрожая асфиксией. Характерны одышка, частый кашель с отделением вязкой мокроты. Может наблюдаться афония. Резко выражены признаки легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии возникают рано и протекают тяжело; на почве закупорки бронхов развиваются острая эмфизема и ателектазы. Прогноз плохой. В терминальном периоде развивается отек легких с характерным клокочущим дыханием.

Точная оценка роли каждого компонента многофакторного поражения в клинике ожогов затруднительна.

Сочетание ожога с другим видом повреждения квалифицируется как комбинированное поражение.

 

Ожоговая болезнь

При поверхностных ожогах более 30% и при глубоких более 10% поверхности тела возникают тяжелые метаболические расстройства, нарушение жизнедеятельности органов и систем и патологическая реакция всего организма, объединенные понятием «ожоговая болезнь».

Она характеризуется фазностью течения:

1. I период – ожоговый шок, длится от 1 до 3 сут с момента травмы;

2. II период – острая ожоговая токсемия, начинается после выхода пострадавших из состояния шока и длится до 10–15 дней болезни;

3. III период – ожоговая септикотоксемия, продолжается до заживления ожоговых ран;

4. IV период – реконвалесценция, длится от заживления ожогов до нормализации функций внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Ожоговый шок возникает в результате массивного термического (химического) поражения тканей и нервно-болевой реакции, вызывающих расстройства гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания, обменных процессов, изменения водно-электролитного и белкового баланса.

Характерны нарушения сосудистой проницаемости и плазмопотеря (объем ОЦК уменьшается на 30–40%), гемоконцентрация, ухудшение реологических свойств крови и функции внешнего дыхания.

В развитии плазмопотери большое значение имеет местное повышение сосудистой проницаемости, в результате чего образуется отек пораженной области. Повышение проницаемости сосудов в зоне ожога обусловлено как непосредственным воздействием тепла на сосудистую стенку, так и образованием токсических продуктов (гистамин, кинины, лейкотоксин и др.), гипоксией тканей. В первые сутки пострадавшие с глубокими ожогами на площади более 20% поверхности тела за счет испарения с поверхности ожога, с дыханием и рвотными массами теряют до 6–8 л воды. Гиповолемия усугубляется патологическим депонированием крови в сосудах внутренних органов, резким увеличением внепочечных потерь жидкости, массивным гемолизом эритроцитов, нарушением функции почек. О гемолизе эритроцитов у лиц с ожогами свидетельствуют изменения мочи, (темный, иногда почти черный ее цвет, запах гари, гемоглобинурия и уробилинурия).

Клинически это проявляется бледностью и сухостью кожных покровов, тахикардией, уменьшением АД ниже 95 мм рт. ст., снижением ЦВД, нормальной или субнормальной температурой тела, стойкой олигурией (менее 30 мл мочи в час) или даже анурией, гемоглобинурией, жаждой, тошнотой, рвотой, парезом ЖКТ. Сознание сохранено.

Лабораторные исследования: высокие цифры гемоглобина и эритроцитоз, лейкоцитоз, метаболический ацидоз (pH снижается до 7,2–7,1 и менее), азотемия (выше 35,7–42,8 ммоль/л), гипонатриемия (до 110 ммоль/л), гиперкалиемия (до 7–8 ммоль/л).

По тяжести клинических проявлений выделяют легкий шок – I степени, тяжелый шок – II степени, крайне тяжелый шок – III степени.

Легкий ожоговый шок возникает при площади глубокою ожога до 20% поверхности тела. Сознание пострадавшего сохранено; может проявляться кратковременное возбуждение. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Отмечаются озноб, умеренная жажда, мышечная дрожь, тахикардия (частота пульса до 100 в 1 мин). Тошнота, возможна рвота. Систолическое давление удерживается на нормальных цифрах. При нормальном суточном количестве мочи наблюдается лишь кратковременное снижение почдсового диуреза (менее 30 мл). Гемоконцентрация умеренная (содержание гемоглобина 176±3 г/л, гематокрит 0,56±0,01). Количество лейкоцитов достигает наибольшей величины к концу первых суток после травмы и составляет 19,8·109±0,8·109/л. Ацидоза нет. Уровень общего белка сыворотки крови понижается до 56 г/л. Остаточный азот обычно в норме. При своевременно начатом лечении всех обожженных этой группы удается вывести из шока к концу первых суток или в начале вторых суток.

Тяжелый ожоговый шок развивается при глубоких ожогах – 20–40% поверхности тела. Общее состояние пострадавших тяжелое. Отмечаются возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы после травмы, которые затем сменяются заторможенностью при сохранении сознания. Сильный озноб, жажда, многократная рвота. Кожные покровы необожженных участков бледные, сухие. Нередко наблюдается цианоз губ и дистальных отделов конечностей. Температура тела нормальная или пониженная. Значительная тахикардия (пульс 120–130 в 1 мин). Одышка. Артериальное давление лабильное.

Функция почек нарушена – олигурия со снижением почасового диуреза на протяжении 9–12 ч и уменьшением суточного количества мочи до 300–600 мл. С конца первых суток повышается уровень остаточного азота (36–71 ммоль/л); возможна макрогемоглобинурия. Резкая гемоконцентрация (содержание гемоглобина 187±4 г/л, гематокрит 0,59±0,01) и выраженный метаболический ацидоз (pH 7,32±0,02). Количество лейкоцитов составляет 21,9·109±0,2·109/л, развивается гипопротеинемия (общий белок сыворотки крови 52±1,2 г/л). Продолжительность шока 48–72 ч. При правильном лечении подавляющее большинство пострадавших могут быть выведены из состояния шока.

Крайне тяжелый ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 40% поверхности тела. Характеризуется тяжелыми нарушениями функций всех органов и систем. Сознание может быть спутанным. Кратковременное возбуждение вскоре сменяется заторможенностью, безразличием к происходящему. Кожные покровы бледные, сухие и холодные на ощупь. Выражецы одышка, цианоз слизистых оболочек. Наблюдаются сильная жажда, озноб, многократная рвота; рвотные массы часто бывают цвета кофейной гущи. Пульс частый (130–150 в 1 мин). Артериальное давление уже с первых часов ниже 100 мм рт. ст., на ЭКГ выявляют признаки нарушения коронарного кровообращения и гипертензии малого круга. Резко выражена олигурия, которая вскоре сменяется анурией. Суточное количество мочи не превышает 200–400 мл. Моча темно-бурого, почти черного цвета с большим осадком и запахом гари. С первых часов повышен уровень остаточного азота крови (70–100 ммоль/л), характерна гемоконцентрация (содержание гемоглобина 190±6 г/л), высокий лейкоцитоз (выше 25·109/л). Содержание общего белка сыворотки крови снижается до 50±1,6 г/л и ниже. Рано развивается резкий метаболический ацидоз. К концу первых суток отмечаются парез желудочно-кишечного тракта, икота. Температура тела чаще понижена. Продолжительность шока 48–72 ч. Летальность при крайне тяжелом шоке высокая (около 90%). Большинство пострадавших умирают в течение нескольких часов или первых суток после травмы.

Термические поражения дыхательных путей (ОДП) оказывают патогенное воздействие, сравнимое с 10% глубокого ожога.

Для оценки шока следует использовать индекс Франка. Это суммарный показатель тяжести ожога, выраженный в условных единицах. 1% поверхностного ожога соответствует 1 ед.; 1% глубокого – 3; I степень шока – 30–70 ед.; II степень – 71–130; III степень – более 130; ОДП соответствует 30 ед.

Острая ожоговая токсемия обусловлена нарастающей интоксикацией организма продуктами первичного некроза пораженных тканей (гистамин, лейкотоксины, гликопротеиды и т. д.), токсинами микрофлоры ожоговых ран, поступающими в циркуляторное русло из обожженной области.

В зависимости от площади и глубины поражения острая ожоговая токсемия длится от 2–4 до 10–14 сут. Продолжительность ожоговой токсемии и ее тяжесть зависят от характера, некроза в ране. При влажном некрозе быстрее развивается нагноение, и этот период оказывается менее продолжительным, но более тяжелым. При сухом некрозе II стадия протекает дольше, хотя и более легко.

Клиника этого периода: бессонница или сонливость, плаксивость или эйфория, бред, отсутствие аппетита, диспептические расстройства, высокая лихорадка неправильного типа (38–39°С). Гемоконцентрация сменяется анемией, резко увеличивается СОЭ, отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, усугубляется гипо- и диспротеинемия.

У 85–90% пострадавших с глубокими ожогами, превышающими 15–20% поверхности тела, уже на 2–6-й день возникают токсико-инфекционные психозы. При наиболее тяжелых формах ожоговой токсемии развивается вторичная почечная недостаточность. Могут также наблюдаться симптомы токсического гепатита. Застойные явления в легких, нарушения кровообращения в малом круге, инфекция приводят к развитию пневмоний, которые значительно утяжеляют состояние пострадавших с ожогами. В периоде токсемии возможно развитие наиболее грозного и нередко смертельного осложнения – сепсиса.

Конец стадии совпадает с появлением клинически выраженного нагноения ран. В это время ожоговая токсемия переходит в III стадию – ожоговую септикотоксемию.

Ожоговая септикотоксемия связана с нагноением раны при ее очищении от омертвевших тканей и определяется сочетанием раневой интоксикации с общими и местными инфекционными осложнениями.

Общее состояние пострадавших с ожогами, как правило, продолжает оставаться тяжелым. Характерен ремиттирующий тип лихорадки. Отмечаются вялость, нарушение сна, диспепсические расстройства, а в наиболее тяжелых случаях – психические нарушения. Постоянная потеря белка с раневым отделяемым, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта – основные причины белкового дефицита (гипопротеинемии и диспротеинемии). Развиваются дистрофические и воспалительные процессы в миокарде, почках, печени и других внутренних органах.

В этот период наблюдаются острые инфекционные осложнения - абсцессы, флегмоны, артриты, лимфангоиты, тромбофлебиты, острые гепатиты, нефриты, а также пневмонии (мелко- и крупноочаговые, иногда абсцедирующие). Тяжелым осложнением являются острые язвы желудочно-кишечного тракта.

В наиболее тяжелых случаях возникает сепсис. Первыми его проявлениями могут быть геморрагический васкулит (петехиальные высыпания на коже туловища и конечностей), токсико-эритемная сыпь сливного характера или токсический гепатит. Лихорадка становится гектической, отмечается лейкоцитоз. Анемия прогрессирует, несмотря на повторные гемотрансфузии. Возникают тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (отек мозга, эрозивные гастроэнтериты, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артриты крупных суставов).

При глубоких и обширных ожогах и недостаточном лечении развивается ожоговое истощение. Характерными признаками ожогового истощения являются исхудание, астенизация нервной системы, отеки, повышенная кровоточивость, истончение и вторичные некрозы грануляций, трофические изменения кожи, пролежни, мышечная атрофия и контрактуры крупных суставов, анемия и гипопротеинемия. Ожоговое истощение – обратимый процесс. При интенсивном консервативном лечении и активной хирургической тактике удается предотвратить его углубление. После оперативного восстановления кожного покрова истощение, как правило, ликвидируется.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций организма. При глубоких ожогах период реконвалесценции наступает при полном или практически полном оперативном восстановлении утраченного в результате ожога кожного покрова. В этом периоде происходит постепенное заживление оставшихся небольших гранулирующих ран, восстанавливается функция опорно-двигательного аппарата. Однако следует иметь в виду, что даже успешное восстановление утраченных кожных покровов не означает для многих лиц с ожогами полного выздоровления. От 20 до 40% пострадавших с глубокими ожогами нуждаются в последующих реконструктивно-восстановительных операциях по поводу контрактур, келоидных рубцов, трофических язв.

Этот период проходит с наличием гепатитов, нефритов, признаками печеночно-почечной недостаточности, амилоидозом.

 

Лечение ожоговой болезни

Лечение ожогового шока включает:

1. уменьшение боли, снятие психоэмоционального напряжения: анальгетики; антигистаминные препараты; оксибутират натрия 50–70 мг/кг; нейролептики (2–3 мл 0,25% раствора дроперидола 2–3 раза в день)

2. восстановление эффективной гемодинамики: устранение гиповолемии; улучшение реологии крови; нормализация сосудистого тонуса (эуфиллин, 0,125% раствор новокаина внутривенно); стимуляция сердечной деятельности; при тяжелом и крайне тяжелом шоке – гормоны

3. нормализация внешнего дыхания и газообмена: оксигенотерапия; ингаляции протеолитических ферментов; бронхолитики; некротомия при циркулярном струпе груди; при ОДП – кортикостероиды, глюконат кальция, антигистаминные препараты, осмодиуретики

4. устранение ацидоза: введение 5% раствора натрия бикарбоната

5. профилактика и лечение нарушений функций почек: осмотические диуретики (манитол внутривенно 1 г/кг); при отсутствии эффекта от манитола – лазикс 40–60 мг 2–3 раза в сутки; при их отсутствии – 30% раствор тиосульфата натрия (25–30 мл 3–4 раза в сутки) или 30% раствор мочевины (100 мл 2–3 раза в сутки)

6. коррекция водно-электролитного баланса: водно-солевые растворы; 500–700 ммоль натрия в сутки; гиперкалиемия купируется 250,0 мл 25% раствора глюкозы с 60 ЕД инсулина в течение часа

7. восполнение белкового дефицита: введение плазмы 1–1,5 л в сутки; альбумина 10% до 400,0 мл в сутки

8. устранение метаболических расстройств и интоксикации: трасилол, контрикал; инфузионная терапия; аскорбиновая кислота 2–3 г/сут; витамины группы В.

Объем инфузионной терапии в первые два-три дня: 2–3 мл/кг массы тела на 1 % глубокого ожога (не более 7 л, 2/3 за первые 12 ч лечения).

При шоке I степени соотношение коллоидов/кристаллоидов -1:1; II-III степени - 2:1. Все лекарства вводятся внутривенно. Главный критерий адекватности лечения – почасовой диурез 30–50 мл.

Острая ожоговая токсемия и септикотоксемия.

Лечение пострадавших в эти периоды ожоговой болезни во многом схоже и должно включать:

1. инфузионно-трансфузионную терапию

2. дезинтоксикационные мероприятия

3. антибактериальное лечение

4. лечебное питание

5. физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру

6. надлежащий уход и наблюдение.

Лечение анемии в этом периоде должно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 120 г/л, эритроцитов 3,6·1012/л и гематокрит – 0,37.

Парентеральное питание – не менее 1–1,5 г глюкозы и 1,5–2 г жировых эмульсий на 1 кг массы тела ежедневно.

При проведении антибактериального лечения, учитывая полиморфизм микрофлоры, целесообразно назначить 2–3 антибиотика в сочетании с этазолом натрия или диоксидином.

Оптимальными сочетаниями являются:

1. гентамицин (5–6 мг/кг в сутки) с цепорином (60–100 мг/кг в сутки)

2. цепорин (60–100 мг/кг в сутки) внутривенно с линкомицином (30–60 мг/кг в сутки внутримышечно) и 10% раствором этазола натрия (20 мл в сутки внутривенно)

3. сизомицин (5–10 мг/кг в сутки)

4. бисептолом (30 мг/кг в сутки) внутримышечно

5. полимиксин (2–3 мг/кг в сутки) с 10% раствором этазола натрия (20 мл в сутки) внутривенно

6. гентамицин (4–8 мг/кг в сутки) с ампициллином (50–100 мг/кг в сутки) и метронидазолом (3 г в сутки в 2–3 приема).

В период лечения ожоговой токсемии и септикотоксемии необходимо контролировать:

1. температуру тела, артериальное давление, частоту дыхания и пульса дважды в сутки

2. ЦВД - в процессе проведения массивной инфузионно-трансфузионной терапии; вводимую (энтерально и парантерально) жидкость и суточный диурез

3. массу тела больного – 2 раза в неделю

4. частоту стула и характер испраягнений; лабораторные показатели: клинические анализы крови и мочи – 2–3 раза в неделю

5. биохимические анализы крови - общий белок, основные электролиты, сахар, мочевина, билирубин) – 2 раза в неделю

6. посевы микрофлоры из крови ран с определением чувствительности к антибиотикам – 1–2 раза в неделю

7. рентгенологическую картину органов грудной клетки 1 раз в неделю

8. ЭКГ – 1 раз в неделю.

 

Лечение ожогов

Местное лечение ожогов.

Местное консервативное лечение ожогов – единственное при поверхностных поражениях I-IIIa степени. При глубоких ожогах IIIб-IV степени консервативное лечение проводится как этап подготовки к операции – дермопластике одним из способов. Лечение обычно производится под повязками; при ожогах лица, промежности, во время высушивания струпа пораженное место может быть открытым.

Коагуляционный некроз всегда лучше влажного: сухой струп защищает жизнеспособные ткани от механических повреждений и внедрения инфекции, уменьшает внешние потери жидкости, не служит питательной средой для микрофлоры, снижает интоксикацию организма.

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. До настоящего времени эту манипуляцию иногда неправильно называют первичной хирургической обработкой ожога, что не соответствует ее содержанию. Истинная первичная хирургическая обработка – иссечение омертвевших тканей при глубоких ожогах с одномоментным или отсроченным оперативным закрытием образующихся ран. В настоящее время отказались от травматичные методов очистки поверхности ожога. Туалет ожоговых ран осуществляют щадяще, что уменьшает его продолжительность и трудоемкость. При небольших по площади ожогах и отсутствии признаков шока первичный туалет осуществляют при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение или на следующий день во время первой смены повязки. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производят, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока.

Первичный туалет ожоговой раны следует проводить после предварительного введения 1–2 мл 1 % раствора промедола или пантопона, соблюдая правила асептики, без грубых манипуляций. Применение наркоза неоправданно.

Первичный туалет ожоговой раны включает:

1. гигиеническое мытье кожи, окружающей ожог, бензином, мылом, шампунями, антисептическими растворами;

2. удаление с обожженной поверхности инородных тел, обрывков отслоившегося эпидермиса с соблюдением правил асептики;

3. вскрытие пузырей. Напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Мелкие и средние пузыри можно не вскрывать;

4. промывание ожоговой поверхности 3% раствором пероксида водорода и высушивание стерильными салфетками;

5. обработку кожи вокруг ожога спиртом, а раны – антисептиком;

6. накладывание лечебной повязки.

При химических ожогах область ожога промывают проточной водой.

В дальнейшем, в случае нагноения содержимого пузырей, отслоенный эпидермис удаляют.

Последующее лечение проводят либо под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод), либо без повязок (открытый метод). У некоторых больных при множественных ожогах разных локализаций сочетают оба этих метода.

Основной закрытый метод имеет ряд преимуществ:

1. он является единственно возможным при амбулаторном лечении;

2. повязка защищает обожженную область от загрязнения и внешнего воздействия (механическая травма, охлаждение и т. п.);

3. повязка хорошо всасывает гнойное отделяемое, уменьшает ж› парение воды с раневой поверхности;

4. повязка необходима при поражениях соприкасающихся поверхностей тела, циркулярных ожогах туловища и конечностей;

5. без наложения повязок невозможна транспортировка пострадавшего;

6. создаются благоприятные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран.

Недостатки закрытого метода – его трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок.

Открытый (бесповязочный) метод лишен этих недостатков.

При нем:

1. ускоряется формирование плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха (особенно в специальных камерах или локальных изоляторах с регулируемой абактериальной средой), инфракрасного облучения или смазывания ожоговой раны некоторыми коагулирующими белки веществами (перманганат калия, 0,5 % раствор нитрата серебра);

2. уменьшается интоксикация продуктами распада погибших тканей;

3. создается возможность постоянного наблюдения за изменениями, происходящими в ожоговой ране.

При традиционном повязочном методе для лечения ожогов II степени используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным или некоторым обезболивающим действием (5–10 % синтомициновая эмульсия, 15% прополисная, 0,5% фурацилиновая, 0,1 % гентамициновая, 10% анестезиновая и 10% сульфамилоновая мази, дермазин, масляно-бальзамическая эмульсия А. В. Вишневского, мази на водорастворимой основе). Перевязки производят редко – 1–2 раза в неделю. При ограниченных поверхностных ожогах первичная повязка может оказаться окончательной, если в ране не разовьется острое инфекционное воспаление. Ожоги II степени заживают через 1–2 недели после травмы.

При ожогах IIIа степени в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения поверхностного струпа применяют влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина, 0,1, раствор риванола, 3–5% раствор борной кислоты, 0,5% раствор нитрата серебра, 0,25% раствор хлорацида, 0,4% полимиксина, 5–10% мафенида ацетата, 1% диоксидина, 1% йодопирона и др.). По мере стихания экссудативных явлений после отторжения некротического струпа и начала эпителизации следует переходить от растворов к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам, способствующим ускорению заживления. Ультрафиолетовое облучение раны уменьшает гнойное отделяемое, способствует более активной эпителизации. Если эпителизация ожогов затягивается, следует применять стимуляторы регенеративных процессов (алоэ, стекловидное тело, витамины, анаболические стероиды). Ожоги IIIа степени обычно заживают в сроки от 4 до 6 недель, и лишь иногда, при поражении глубоких слоев дермы, этот процесс продолжается до 3 месяцев.

Местное консервативное лечение ожогов IIIб-IV степени определяется характером и фазой раневого процесса, выраженностью инфекционного воспаления и морфологическими особенностями ожоговой раны.

В период демаркационного воспаления и при появлении клинических признаков нагноения лечебные мероприятия должны способствовать формированию сухого струпа, ускорять отторжение некротических тканей и образование здоровых грануляций при одновременном подавлении микрофлоры и стимуляции репаративных процессов. Для этого целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препаратами, широко используемыми в общехирургической практике при лечении гнойных ран. К их числу относятся 0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор риванола, 3–5 % раствор борной кислоты, 0,5 % раствор нитрата серебра, 1 % раствор диоксидина, 1% раствор йодопирона и др.

Применение любых мазей и кремов на вазелиновой или ланолиновой основе ввиду их гидрофобности в это время противопоказано, однако можно использовать нашедшие широкое распространение мази на водорастворимой основе. Мазь левосульфаметакаина, состоящая из левомицетина, сульфаниламидных препаратов различной продолжительности действия, обезболивающего препарата тримекаина и водорастворимой основы – полиэтиленоксида (ПЭО-400), при лечении гнойных ран различной этиологии в первой фазе раневого процесса обеспечивает высокий гидратационный и антимикробный эффект и местное обезболивающее действие.

Для скорейшего очищения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию. Пои перевязках, как правило, под наркозом, поэтапно иссекают ножницами участки отторгающихся некротических тканей, удаляют скопления гноя под струпом. Перевязки производят через день, а при обильном промокании повязок гноем, особенно у больных с обширными глубокими ожогами, возникновении болей в ране, появлении высокой лихорадки и ознобов – ежедневно. Частая смена повязок способствует оттоку раневого экссудата, удалению омертвевших тканей, уменьшает бактериальную обсемененность. Это обеспечивает оптимальные условия для развития грануляций и эпителизации обожженной поверхности. Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию и опасность инфекционных осложнений, улучшает репаративные процессы, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.

Для местного лечения ожогов применяют ряд различных химиотерапевтических средств. Наиболее распространен мафенид (сульфамилон). Этот препарат обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору, в том числе устойчивую к антисептикам и антибиотикам. Особое его достоинство – способность диффундировать через омертвевшие ткани. Применение мафенида в виде 10 % мази на водорастворимой основе, крема или 5% водного раствора с первых дней после ожога способствует раннему отграничению некроза, ускоряет формирование сухого струпа, снижает бактериальную обсемененность раны, предотвращает углубление ожогов Ша степени. После 2–3 перевязок с раствором мафенида значительно уменьшается количество гнойного отделяемого, ожоговая рана покрывается здоровыми грануляциями, начинается краевая эпителизация. Сокращаются сроки подготовки к операции.

Другой препарат - диоксидин также обладает широким спектром действия в отношении грамотрицательной и грамотрицательной микрофлоры и высокоэффективен при раневой инфекции. Местно для лечения ожоговых ран диоксидин применяют в виде 0,1–1 % раствора, диоксидиновой мази на водорастворимой основе и аэрозольной формы.

Обширные глубокие ожоги часто бывают инфицированы синегнойной палочкой, борьба с которой представляет значительные трудности. При синегнойной инфекции отмечаются раннее и интенсивное развитие гнойно-воспалительного процесса в ране, задержка формирования грануляционной ткани, появление очагов вторичного некроза. Признаки местной синегнойной инфекции – окрашивание пропитанных гнойным отделяемым некротических тканей, повязок, а также постельного белья в сине-зеленый цвет и специфический запах. Поскольку почвой для микрофлоры являются участки влажного некроза, необходимо ускорить формирование сухого струпа и обеспечить раннее удаление некроза. Этому способствуют частые перевязки с применением борной кислоты (3 % раствор или присыпка), 0,5 % раствора нитрата серебра, 0,4 % раствора полимиксина, 5 % водного раствора мафенида и 1 % раствора диоксидина. Наиболее эффективны борная кислота, полимиксин и мафенид. Их применение способствует ликвидации острого воспаления, высушиванию влажного некроза.

При отсутствии противопоказаний некоторым больным перед перевязкой назначают общие теплые ванны (36–37°С) с перманганатом калия (или пероксидом водорода) или душ 1–2 раза в неделю. Ванны ускоряют отделение некротического струпа, уменьшают всасывание продуктов распада поврежденных тканей с обожженной поверхности, стимулируют регенерацию тканей. После отмачивания легче снимается повязка. Общие ванны оказывают благоприятное действие на состояние больных с обширными гранулирующими ранами. Необходимо лишь следить, чтобы в ванной комнате и при перевозке в перевязочную и палату больной не подвергался охлаждению, имея в виду опасность развития пневмонии.

Для стимуляции заживления ожогов используют ультразвук, лазерное облучение. В настоящее время все шире используется метод открытого лечения обожженных в условиях регулируемой абактериальной среды. Строгая изоляция больного или пораженной части тела в специальных камерах, постоянное воздействие на ожоговую рану подогретого стерильного и многократно сменяющегося воздуха обеспечивают уменьшение экссудации и потери белка. В течение 24–48 ч формируется сухой струп. Резко уменьшается микробная обсемененность, подавляется развитие грамотрицательной и антибиотикоустойчивой микрофлоры, уменьшается воспаление в ожоговой ране. Наряду с улучшением течения раневого процесса происходит уменьшение интоксикации и катаболических процессов в организме, ускоряется эпителизация поверхностных ожогов, сокращаются сроки подготовки к пластике глубоких ожогов.

Оперативное лечение ожогов.

От того, насколько правильно определены показания к операции и выбран метод восстановления кожного покрова, зависят продолжительность лечения, его косметический и функциональный исход, а нередко и жизнь пострадавшего. Задача сводится к тому, чтобы произвести операцию при наиболее благоприятных по состоянию больного и ожоговой раны условиях, чтобы риск неудачи был минимальным.

Оперативное восстановление кожного покрова осуществляется путем аутодермопластики.

Ее осуществляют:

1. после раннего иссечения омертвевших тканей (некрэктомии);

2. после ускоренного отторжения омертвевших тканей в результате местного применения некролцуических средств;

3. после самопроизвольного очищения ожоговых ран от омертвевших тканей.

К некрэктомии прибегают в первые 3–5 дней после ожога, при достоверно глубоких и имеющих четкие границы ограниченных по площади ожогах, локализующихся на конечностях и туловище. Раннее оперативное лечение не показано при ожогах лица, шеи, волосистой части головы, подмышечных впадин, промежности.

Первичная кожная пластика.

Если омертвевшие ткани иссекают радикально при поступлении больного в стационар, то раневой дефект сразу же закрывают кожными трансплантатами, срезанными при помощи дерматома (клеевого или электрического) – это первичная кожная пластика.

Первично-отсроченная кожная пластика.

При неуверенности в жизнеспособности тканей дна раны производят первично-отсроченную кожную пластику (через 3–5 дней).

Вторичная ранняя кожная пластика осуществляется на гранулирующие ожоговые раны, чаще всего в конце 3–4-й недели после травмы. В эти сроки отчетливо определяются границы некроза, что позволяет произвести полное удаление нежизнеспособных тканей и получить уверенность в приживлении трансплантата. Одномоментно кожная пластика осуществляется при поражении менее 15% поверхности тела, при более обширных ранах необходима этапная пересадка кожи. Следует особо подчеркнуть, что операции южной пластики на больших площадях должны проводиться под эндотрахеальным наркозом и под прикрытием переливаний крови и плазмозаменителей. Пластику ограниченных ожоговых ран можно успешно провести под местной новокаиновой анестезией.

Вторичная поздняя кожная пластика производится по поводу рубцовых контрактур и деформаций, а также длительно не заживающих (трофических) язв.

Аутодермопластику осуществляют целыми трансплантатами или сетчатыми, получаемыми после обработки срезанного дерматомом кожного лоскута на перфораторе.

При недостатке пластического материала для закрытия обширных повреждений рекомендуется пересаживать кожные лоскуты не сплошным слоем, а разрезать их на кусочки размерами 3–5 см и укладывать на ожоговую поверхность с интервалами 1–2 см в шахматном порядке (метод «почтовых марок»).

Предлагаются и другие виды кожной пластики для закрытия ожоговых ран после их очищения. Это несвободная кожная пластика кожно-составным лоскутом с осевым типом кровоснабжения, свободная кожная пластика кожно-составными лоскутами с наложением микрососудистых анастомозов. Показание для выполнения пластического закрытия гнойных ран васкуляризированными тканями – наличие обширных дефектов мягких тканей в области опорных, функционально активных поверхностей и анатомически важных образований.

Следует иметь в виду, что непосредственно после окончания оперативного лечения необширных глубоких ожогов восстановленный кожный покров является неокрепшим, склонным к ретракции, могут оставаться небольшие незажившие раны и тугоподвижность в суставах. Поэтому для восстановления боеспособности пострадавших на протяжении последующих 2–3 недель необходимо проводить реабилитационное лечение (лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры).

 

Оказание медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации

При определении объема и содержания медицинской помощи обожженным необходимо учитывать, что:

1. при термических ожогах поражается, как правило, кожный покров без повреждения полостей и жизненно важных органов

2. отсутствует первичное кровотечение

3. происходит более замедленное по сравнению с ранениями внедрение и развитие инфекции ввиду отсутствия зияющего дефекта тканей (раневой канал).

Неотложного хирургического вмешательства (кроме некротомии и трахеостомии) не требуется. Тяжесть состояния в раннем периоде определяется развитием шока, проявлениями многофакторного воздействия, что обусловливает необходимость неотложной реанимационно-противошоковой помощи. Ее оказание остается основной задачей передовых этапов медицинской эвакуации.

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет правильная медицинская сортировка обожженных.

При сортировке выделяют:

1. легкообожженных с поверхностными, преимущественно с ожогами I-IIIа степени, не превышающими по общей площади 6–10% поверхности тела;

2. обожженных средней тяжести, к которым относят пострадавших с обширными (более 10 % поверхности тела) ожогами I-IIIа степени либо имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ограниченной площади (до 10 % поверхности тела);

3. тяжелообожженных, у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10 % поверхности тела;

4. крайне тяжелообожженных с очень обширными, более 40 % поверхности тела, глубокими ожогами.

Многофакторное воздействие (отравление угарным газом, поражение органов дыхания, общая гипертермия) резко усугубляет тяжесть поражения. Его проявления наиболее часто сочетаются с тяжелыми и крайне тяжелыми ожогами.

Первая медицинская помощь. Оказывается на поле боя, в очагах массовых потерь. Оказание первой помощи обожженным в очаге поражения представляет весьма ответственную и трудную задачу, особенно при массовых поражениях. Извлечение пострадавших из горящей боевой техники, оборонительных сооружений, строений требует практических навыков, смелости и решительности.

Первая медицинская помощь заключается прежде всего в прекращении действия поражающего агента и удалении пострадавшего из зоны пожара. Воспламенившаяся одежда должна быть немедленно сброшена. Части горящей одежды, которые не удается снять, накрывают плащ-палаткой, чтобы прекратить доступ кислорода. Бежать в воспламенившейся одежде нельзя, так как горение при этом еще больше усиливается. Бегущего нужно любыми способами вплоть до насильственных остановить и заставить лечь на землю, придавив к ней участки горящей одежды. Для тушения применяют также сырую землю, песок или погружают пострадавшего в воду. С целью предупреждения или уменьшения поражения дыхательных путей и отравления угарным газом все, кто может самостоятельно передвигаться, должны немедленно выйти из очага поражения, предварительно прикрыв нос и рот какой-либо влажной тканью. В очаге ядерного взрыва нужно надеть на пострадавшего противогаз. При поражении дыхательных путей восстанавливают их проходимость.

Устранение боли должно предшествовать всяким манипуляциям на ожоговых ранах. Оно осуществляется введением обезболивающего средства из шприц-тюбика.

Для защиты ожоговой поверхности накладывают асептическую повязку. Одежду при этом не снимают, а разрезают. Не следует очищать ожоговую поверхность, прокалывать или срезать пузыри. Осуществляются защита от охлаждения, транспортная иммобилизация, утоление жажды.

У пострадавших с ожогами лица и поражением дыхательных путей следует поддерживать их проходимость путем насильственного раскрывания рта (ввиду тепловой контрактуры жевательных мышц и отека губ) и введения воздуховода, удаления слизи из полости рта и глотки. Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления угарным газом нужно обеспечить покой, обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник, а при резком ослаблении или прекращении дыхания проводить искусственную вентиляцию легких. При общем перегревании следует положить на голову холодный компресс, снег или лед.

В выносе с поля боя и из очага массовых потерь будут нуждаться до 20–25% пораженных. Еще большая часть пострадавших с ожогами лица (до 50% и более) в связи с быстрым развитием отека век и временным ослеплением потребует сопровождения («вывода») с поля боя.

Доврачебная помощь.

Оказывается фельдшером в батальонном медицинском пункте. Она может осуществляться уже более квалифицированно, так как в распоряжении фельдшера имеются комплект-ПФ, перевязочные средства и транспортные шины. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой медицинской помощи. Основное внимание уделяется пораженным с нарушением сознания, расстройствами дыхания и сердечной деятельности. Им вводят анадьгетики, сердечные и дыхательные средства (кордиамин, кофеин). Для утоления жажды дают пить щелочно-солевой раствор (1 чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 л воды). Плохо наложенные повязки исправляют.

В первую очередь эвакуируют пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, уложив на носилки на необожженную часть тела. Перед транспортировкой их необходимо тепло укутать для предупреждения охлаждения.

Первая врачебная помощь.

Оказывается обожженным на медицинском пункте полка, отдельной медицинской роте бригады. Пораженных, представляющих опасность для окружающих (с загрязнением одежды РВ и ОВ), с сортировочного поста направляют на площадку специальной обработки.

Сортировка поступивших обожженных производится без снятия ранее наложенных повязок, при этом врач учитывает обстоятельства травмы, общее состояние и сознание пострадавшего, локализацию поражения и площадь открытых и закрытых повязкой ожоговых поверхностей. Прежде всего выделяют пострадавших, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии тяжелого ожогового шока, с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда, рвота), ингаляционным поражением дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания), общей гипертермией (сосудистый коллапс). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для их жизни.

В приемно-сортировочной выделяют три группы пострадавших.

1. Нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям:

• с ожоговым шоком с резкими нарушениями гемодинамики;

• с ожогами дыхательных путей, угрожающими асфиксией;

• с отравлениями токсическими продуктами горения;

• с явлениями коллапса в результате общего перегревания.

Их отправляют в перевязочную.

2. Пострадавшие, первая врачебная помощь которым может быть оказана в приемно-сортировочной, с показаниями:

• с шоком легкой степени;

• легкообожженные;

• нуждающиеся в квалифицированной помощи.

3. Легкообожженные, со сроком лечения 2–3 сут они остаются на МПП.

При ОДП выполняют шейную вагосимпатическую блокаду, вводят эуфиллин, антигистаминные препараты. При выраженном ларингоспазме производят трахеостомию.

При отравлении оксидом углерода и тепловом коллапсе струйно вводят 400–800 мл реополиглюкина, 40 мл 40% раствора глюкозы, 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Используют ингаляцию кислорода. При появлении психомоторного возбуждения, судорог вводят 2 мл седуксена или 5 мл 10% раствора гексенала.

При отеке легких пострадавших располагают в полусидячем положении, проводят ингаляцию кислорода со спиртом, вводят сердечные средства, раствор хлористого кальция, лазикс, 150–200 мл 15% раствора манитола.

При легком ожоговом шоке вводят обезболивающие средства, антигистаминные препараты, сердечные и дыхательные аналептики, спазмолитики. Дают дробно щелочно-солевое питье, горячий чай.

При тяжелом ожоговом шоке проводят интенсивную инфузионную терапию в объеме 2–2,5 л (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, раствор бикарбоната натрия).

Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин и антибиотики. Заполняют первичную медицинскую карточку.

Туалет ожоговой поверхности не производят. Повязки исправляют. Если они загрязнены РВ, ОВ или фосфором, их меняют. При ожогах конечностей производят транспортную иммобилизацию.

При ожогах глаз закапывают димекаин и закладывают за веки глазную мазь. Этими же мазями смазывают веки. Пораженные глаза закрывают повязкой.

При неблагоприятных условиях объем помощи сокращают за счет II и III групп.

Возможности для задержки (оставления) обожженных на этом этапе крайне ограниченны. Здесь можно оставить лишь пострадавших с ожогами I-II степени на площади не более 0,5–1 % поверхности тела, не препятствующими основным видам активной деятельности и возвращению в строй в течение 2–3 дней. При подготовке к эвакуации продумывают вопрос об обогреве обожженных. В первую очередь эвакуируются тяжелообожженные.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне дивизии (ОМедБ).

Главная задача этого этапа эвакуации – оказание неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего неотложной.

Квалифицированная медицинская помощь в полном объеме включает:

1. комплексную противошоковую терапию, реанимационную помощь при ОДП, многофакторных поражениях;

2. мероприятия для быстрейшей эвакуации обожженных, не нуждающихся в помощи на данном этапе;

3. лечение легкообожженных в команде выздоравливащих (срок лечения до 10 дней).

В приемно-сортировочном отделении всех обожженных делят на 4 группы:

1. нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям;

2. подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;

3. легкообожженные, направляемые для лечения в ВПГЛР;

4. подлежащие лечению в команде выздоравливающих ОМедБ, ОМедР.

Медицинскую сортировку производит без снятия повязок самый опытный персонал. В палату интенсивной терапии для обожженных направляют обожженных с глубокими ожогами на площади более 10%. Повязки у них обычно закрывают более 20% поверхности тела.

Палата интенсивной терапии оборудуется на 14–16 мест.

Последовательность работы в ней следующая:

1. вводят обезболивающие, седативные, антигистаминные и сердечные средства;

2. налаживают внутривенное вливание жидкостей посредством катетеризации центральных вен; берут кровь для лабораторных исследований;

3. вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за динамикой диуреза в течение всего периода шока;

4. при циркулярных глубоких ожогах конечностей и туловища производят декомпрессивную некротомию;

5. периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры;

6. согревают пострадавшего лучистым теплом (в крайнем случае грелками);

7. при отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочные растворы, белковый морс.

Туалет ожоговой поверхности на этом этапе проводят лишь при загрязнении ожогов РВ и ОВ, а также легкообожженным, не нуждающимся в квалифицированной помощи в приемно-сортировочном отделении, вводят анальгетики, антибиотики, симптоматические средства, контролируют состояние повязок, согревают пострадавших, дают им еду и питье. Столбнячный анатоксин вводят, если не вводили на МПП.

Не нуждаются в неотложной квалифицированной хирургической помощи легкообожженные и обожженные средней тяжести без признаков многофакторного поражения. Они подлежат эвакуации по назначению в другие лечебные учреждения или остаются в команде выздоравливающих.

К легкообожженным относят пострадавших, сохранивших способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут возвратиться в строй через установленные для фронта сроки лечения.

Среди них выделяют:

1. легкообожженных с небольшими (до 2–3 % поверхности тела) ожогами I-II степени и сроком лечения до 10 сут. После оказания медицинской помощи (туалет ожоговой поверхности, наложение повязки) их оставляют для лечения в команде выздоравливающих;

2. легкообожженных с ожогами II-IIIа степени при общей площади до 10 % поверхности тела, а также с ограниченными (до 1 %) глубокими ожогами и предполагаемым сроком лечения до 60 дней. Таких пострадавших эвакуируют в ВГТГЛР.

Обожженные средней тяжести и тяжелообожженные подлежат эвакуации в специализированные госпитали.

 

Особые виды ожогов

 

Ожоги световым излучением ядерного взрыва.

Световая энергия, выделяющаяся при ядерном (атомном) взрыве, – один из основных поражающих факторов. При взрывах атомных бомб термические повреждения возникают в результате суммарного действия на организм ультрафиолетовых, видимых и инфракрасных лучей. При взрыве атомной бомбы высвобождается в виде светового излучения около одной трети энергии, 56% которой составляют инфракрасные лучи, 31%- видимые лучи и 13% – ультрафиолетовые. Различают первичные, или непосредственные, ожоги и вторичные.

Первичные (мгновенные) ожоги вызываются непосредственно световым излучением ядерного взрыва.

Вторичные возникают при возгорании одежды, взрывах емкостей с горючим, газом боевой техники и т. д.

Основной характеристикой светового излучения, определяющей поражающее действие, является световой импульс, т. е. количество энергии светового излучения, падающей за все время излучения на единицу площади. Поражающее действие светового излучения определяется величиной светового импульса, зависящей от мощности ядерного заряда и расстояния от центра взрыва. Световое излучение ядерного взрыва может вызывать ожоги кожи и поражения глаз. В зависимости от величины светового импульса, воспринимаемого кожными покровами, организм человека может быть поражен в разной степени. Чаще это поверхностные ожоги. Для них характерна профильность поражения, т. е. поражение той части тела, которая повернута к взрыву. Они локализуются на не защищенных одеждой участках тела, но могут возникать и под плотно прилегающей одеждой – без ее повреждения.

Несмотря на некоторые особенности возникновения первичных ожогов от светового излучения (отсутствие непосредственного контакта с источником тепла, кратковременность действия светового импульса), их основные внешние проявления и клиническое течение по существу такие же, как при обычных термических ожогах. Следует также иметь в виду, что поверхностные ожоги будут встречаться в основном при малых и средних по мощности ядерных взрывах, при которых действие светового излучения кратковременно. При взрывах мегатонных атомных бомб световое излучение воздействует более длительно, и могут возникнуть глубокие ожоги вследствие значительного прогревания тканей.

Клинические проявления лучевых ожогов описываются в литературе под разными названиями. Например, красно-коричневая пигментация кожи лица получила название «маски Хиросимы».

Органы зрения поражаются от временного ослепления (дезадаптация) до тяжелых ожогов глазного дна. Ядерная офтальмия: боли в глазах, светобоязнь и слезотечение, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, иногда язвы и помутнение роговицы.

Вторичные ожоги, как правило, глубокие и обширные и мало отличаются от тяжелых ожогов мирного времени.

Одновременное воздействие термического и других поражающих факторов атомного взрыва крайне отягощает течение ожоговой болезни. Наибольшую опасность представляют комбинированные поражения: ожоги в сочетании с проникающей радиацией.

При комбинированных поражениях иногда развиваются тяжелые формы шока, являющегося в подобных случаях следствием суммарного действия ряда неблагоприятных факторов: страха, угнетения психики, действия проникающей радиации и травмы.

При комбинированных термических и механических повреждениях и одновременном воздействии на организм проникающей радиации наблюдается синдром взаимного отягощения, сокращается скрытый период и утяжеляется период разгара лучевой болезни, что в свою очередь ухудшает течение ожога.

Поражения от прямого контакта массивных доз радиоактивных веществ с кожей или воздействия бета-излучения относятся к так называемым радиационным ожогам, протекающим атипично. В течении таких ожогов различают четыре периода.

Первый период – ранняя реакция на облучение, проявляется через несколько часов после поражения в виде эритемы различной интенсивности. Эритема держится от нескольких часов до 2 сут.

Второй период – скрытый, продолжительность его от нескольких часов до 3 недель. В этом периоде внешние проявления поражения отсутствуют.

Третий период – острого воспаления – характеризуется возникновением вторичной эритемы, а в тяжелых случаях – и появлением пузырей. Позднее на месте вскрывшихся пузырей образуются эрозии и язвы, которые очень плохо заживают. Этот период длится от 2–3 недель до нескольких месяцев.

Четвертый период – восстановления, когда эритема постепенно исчезает, а эрозии и язвы гранулируют и заживают. Заживление язв происходит медленно и иногда длится годами. Нередко язвы рецидивируют. Характерны трофические изменения кожи и глублежащих тканей (атрофия кожи и мышц, гиперкератоз, выпадение волос, деформация и ломкость ногтей).

Важнейшее средство профилактики радиационных ожогов – как можно более раннее и полное удаление радиоактивных веществ с кожи и ожоговой поверхности, достигаемое с помощью санитарной обработки. Пузыри опорожняют путем пункции и отсасывания содержимого. Местно применяют повязки, содержащие антибиотики и анестетики.

Образующиеся после ожогов рубцы имеют наклонность к келоидному перерождению. Возникновение их связывают с развитием гнойных осложнений и нарушением трофических процессов в ране. Даже в период разрешения лучевой болезни появляющаяся на пораженной поверхности грануляционная ткань отличается недостаточной зрелостью, легко травмируется при перевязках и кровоточит. Эпителизация ожоговой поверхности протекает также крайне медленно.

 

Поражение зажигательными смесями.

В настоящее время существенно возросло значение ожогов, вызванных специальными зажигательными веществами.

Современные зажигательные смеси в армиях НАТО подразделяются на следующие основные группы:

1. смеси на основе нефтепродуктов – напалмы и металлизированные смеси (пирогели);

2. зажигательные вещества на основе металлов – термитные зажигательные составы;

3. самовоспламеняющиеся составы – разновидности обычного и пластифицированного фосфора;

4. зажигательные жидкости.

Способы и средства применения огнесмесей весьма разнообразны. Ими снаряжают зажигательные авиационные бомбы и специальные баки, сбрасываемые с самолетов. Для распространения огнесмесей используются ранцевые и танковые огнеметы. Помимо этого, напалмом заряжают артиллерийские крупнокалиберные снаряды, мины, огневые фугасы. При взрыве напалмовой бомбы (бака) в воздухе образуется «огненный дождь», который в зависимости от калибра бомбы может создать площадь сплошного поражения в несколько сотен квадратных метров.

В военных столкновениях последних лет ожоги у людей вызывались преимущественно зажигательными смесями на основе нефтепродуктов, которые и введены на вооружение армий государств НАТО.

К этим смесям относятся напалмы и пирогели, состоящие из жидкого горючего и загустителя. Горючее – это сгущенный (желатинизированный) бензин, керосин, бензол, лигроны и др. При добавлении загустителя образуется студнеобразная масса. Зажигательная смесь может содержать от 3 до 13% порошка загустителя. Чем выше процент загустителя, тем более густая образуется смесь и тем медленнее она сгорает.

Особенно широкое распространение получили вязкие зажигательные смеси типа «напалм». Желатинизация бензина в напалмовой смеси достигается с помощью специальных загустителей, в состав которых чаще всего входят соли органических кислот. Наиболее известный загуститель бензина – смесь алюминиевых солей нафтеновой, олеиновой и пальмовой кислот. Кроме того, известны загустители, представляющие алюминиевую содь изокаприловой кислоты и изобутилметакрилат (полимер АЕ).

Внешне напалм представляет собой вязкую, клейкую, желеобразную массу с запахом креозола и бензина. Цвет напалмовой смеси может быть различным, от розового до темно-коричневого, в зависимости от качества бензина и процента содержания загустителя. Напалм хорошо прилипает к различным предметам, в том числе к гладким металлическим поверхностям и к коже человека. Напалм, применяемый в зарубежных армиях, легко воспламеняется и горит в течений 4–10 мин, температура горения 800–1200°С.

Боевое использование этого вещества основано на его способности при сгорании за сравнительно короткое время выделить огромное количество тепловой энергии. Во время горения смеси температура ближайших слоев воздуха может достигать 1000° и более. Когда напалм вспыхивает, то пламя поднимается, как при взрыве, и имеет желто-красный или красный цвет. В процессе горения образуется густое облако черного удушливого дыма, содержащего большое количество оксида углерода, вдыхание которого вызывает раздражение верхних дыхательных путей и отравление окисью углерода. Напалм горит, разбрызгиваясь крупными каплями. Интенсивное горение сгустков продолжается 2–3 мин, причем максимум тепла выделяется за первую минуту. После этого пламя убывает, и смесь напоминает кипящий клей, продолжая гореть еще в течение 5–7 мин. Загуститель, входящий в состав напалма, обычно не горит и остается на поверхности в виде шлака – пека.

Наиболее эффективными огнесмесями этой группы считают напалм Б (напалм-полистирол) и супернапалм. Напалм Б легче воды (удельный вес от 0,7 до 0,85), поэтому он плавает на ее поверхности, продолжая при этом гореть.

Разновидность напалма – пирогели, относящиеся к так называемым металлизированным вязким зажигательным смесям. Их получают путем добавления в обычный напалм порошкообразных металлов (магния, алюминия), различных окислителей. По внешнему виду пирогели представляют собой более густую, чем обычный напалм, массу серого цвета, которая горит интенсивными яркими вспышками при температуре 1400–1600°С. Продолжительность горения 40–60 с. Пирогель не плавится, прилипает к гладким поверхностям и удерживается на них, но значительно уступает по клейкости напалму. Горит он интенсивнее напалма, горение его происходит как бы в две фазы. Сначала горит бензин обычным свойственным ему пламенем, а затем начинается горение смеси в целом. Вследствие наличия в пирогеле магния при второй фазе горения пламя имеет более высокую температуру и отличается характерными яркими белыми проблесками.

Термитные составы, кроме термита (50–80%), включают порошко-образный алюминий, магний, серу, нитрат бария и др. Температура горящей смеси достигает 3000°С. При ее горении образуется черный шлак, способный прожигать тонкий металл, затекать внутрь боевых машин.

Зажигательные вещества типа фосфора самовоспламеняются, трудно гасятся. Белый фосфор самовоспламеняется на воздухе и горит на поверхности одежды, кожи, в ране. Температура горения 1200°С. Он обладает резорбтивным свойством и поражает почки, печень, кроветворную систему; местно вызывает термические и химические ожоги. На коже и в глубине ран, если его не удалить, горит до полного сгорания.

Поражающее действие огнесмесей зависит от вида, способа и условий применения, а также от степени защищенности войск. Поражающие факторы чаще всего воздействуют на организм одновременно, поэтому поражения огнесмесями по существу многофакторные. Для них характерно сочетание ожогов покровов тела с поражением органов дыхания (тепловых и продуктами горения), отравлением угарным газом, общим перегреванием, поражением глаз и психическими расстройствами.

В очаге применения напалма действуют следующие поражающие факторы:

1. пламя горящей огнесмеси

2. тепловая радиация (инфракрасное излучение)

3. высокая температура окружающей среды

4. дым

5. токсические продукты горения (угарный газ и др.)

6. сильный психологический эффект.

Массовое применение напалма может привести к возникновению больших групп пораженных с глубокими термическими ожогами, характеризующимися некоторыми особенностями в клиническом течении. Эти особенности обусловлены локализацией напалмовых ожогов, их большой глубиной и значительной площадью поражения, а также тяжелым воздействием на психику пострадавших. Особенно следует учитывать сильный психологический эффект напалмового оружия, который часто приводит к неадекватным поступкам и действиям и тем самым способствует возникновению более тяжелых ожогов.

Ожоги вызываются пламенем горящей непосредственно на коже огнесмеси или тепловой радиацией, действующей на расстоянии от источника горения. Ожоги от напалма обычно глубокие, с омертвением не только кожи, но и глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей). Чаще всего поражаются открытые части тела. Характерен синдром лицо-руки, так как пораженный пытается удалить горящий напалм с лица незащищенными руками, причем лицо поражается более чем в 75% случаев. Поражение головы и кистей встречается в 66,6% случаев.

При длительном горении на коже образуется плотный струп темно-коричневого или черного цвета, покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. По периферии имеется зона гиперемии, в которой образуются пузыри с геморрагической жидкостью. Иногда из-за выраженного отека тканей образуются линейные разрывы – трещины струпа и видны пораженные мышцы, сухожилия. Ожоги III и IV степени характеризуются потерей чувствительности кожи на месте ожога. При воздействии тепловой радиации ожоги возникают не только на открытых участках тела, но и под одеждой, обычно на стороне, обращенной к источнику горения. Струп в этих случаях мягкий, белесоватого цвета, отмечается выраженная отечность, возможны кровоизлияния.

Напалмовые ожоги отличаются глубиной поражения тканей: ожоги IIIб и IV степени составляют 75,3%, II и IIIа степени – 24,3%, ожоги I степени встречаются исключительно редко.

Степень поражения тканей зависит от продолжительности горения напалма на коже. Чем скорее удается его погасить, тем меньше глубина поражения тканей. Ожоги напалмом часто сопровождаются ожогами от воспламенившейся одежды.

Тяжесть ожогов напалмом зависит не только от глубины и площади поражения, но и от локализации. Ожоги лица и кистей протекают более тяжело и сопровождаются сильными болями. При ожогах лица напалмом очень быстро (через несколько минут) развивается отек век и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Через 2–3 часа после травмы отек еще больше увеличивается.

Степень тяжести ожога органа зрения также определяется глубиной поражения тканей. При поверхностных ожогах отмечается покраснение век и слизистой оболочки глаз, при глубоких ожогах наступает тяжелое повреждение глаза, что приводит к частичной или полной утрате зрения.

Указанными особенностями объясняются тяжесть клинического течения и неблагоприятные исходы лечения пораженных при напалмовых ожогах, а также высокая летальность на месте травмы и в лечебных учреждениях.

Высокая летальность обусловливается двумя обстоятельствами:

1. во-первых, недостаточностью использования средств защиты от напалма

2. во-вторых, развитием различных осложнений, возникающих при напалмовых ожогах.

Выделяют группу ранних первичных осложнений, непосредственно связанных с действием горящего напалма, и осложнений, возникающих в ближайшие сроки после окончания его действия.

Осложнения напалмовых ожогов могут быть классифицированы следующим образом:

1. ранние первичные осложнения: потеря сознания, асфиксия, шок, острая токсемия;

2. ранние вторичные осложнения: нагноение, сепсис, пневмония, осложнения со стороны глаз, кишечные кровотечения;

3. поздние осложнения: рубцовые контрактуры, косметические дефекты, трофические язвы, амилоидоз внутренних органов, прочие заболевания внутренних органов.

В отличие от обычных термических ожогов, при которых потеря сознания происходит лишь в случае очень обширных поражений, при ожогах напалмом это осложнение нередко наблюдается и тогда, когда поражено менее 10% поверхности тела. Установлено, что потеря сознания в известной мере определяется локализацией поражения и наиболее часто отмечается при напалмовых ожогах лица и головы. В механизме потери сознания, кроме резкого болевого раздражения, большое значение имеет психическая травма, которая особенно сильно проявляется при поражении напалмом лица. Напалмовые ожоги чаще, чем другие термические ожоги, осложняются шоком, для которого характерна высокая летальность.

Все напалмовые ожоги III и IV степени протекают с нагноением, которое часто сочетается с явлениями флегмонозного воспаления в подлежащих тканях. Клинически это проявляется в усилении болей в области ожога, в появлении красноты вокруг зоны поражения и увеличении отека тканей. Усиливаются и общие явления, выражающиеся в повышении температуры тела, учащении пульса, ухудшении самочувствия, снижении аппетита и изменении состава крови. Отторжение некротических тканей у пораженных напалмом происходит медленно и в большинстве случаев заканчивается через 3–4 недели.

Часто после заживления напалмовых ожогов образуются келоидные рубцы, ведущие к резкому ограничению функции конечностей, а при локализации на лице – к обезображиванию. Келоидные рубцы часто изъязвляются и вызывают тяжелые деформации тела, что приводит к резким функциональным нарушениям.

Поражения кожи самовоспламеняющейся огнесмесью, содержащей фосфор, представляют собой термохимические ожоги. Поверхность такого ожога обычно черная, светящаяся в темноте. Позднее вокруг зоны поражения образуется пояс желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Часто при этих ожогах возникает шок. При этом наблюдаются потеря сознания, возбуждение, судороги, гипотония. Летальность возрастает более чем в 2 раза. Часто поражаются верхние дыхательные пути.

У пострадавших от воздействия вязких зажигательных смесей возникают тяжелые общие изменения как непосредственно после травмы, так и в более отдаленные сроки. Чаще, чем при других видах ожогов, развивается ожоговый шок (30–35% пораженных), даже при площади поражения до 10% поверхности тела. Существенной особенностью шока у пострадавших в напалмовом очаге является потеря сознания или нарушение психической деятельности.

Поражение дыхательных путей существенно отягощает течение ожогового шока и последующих периодов ожоговой болезни, а в ряде случаев представляет непосредственную угрозу жизни пострадавшего и может потребовать неотложных действий.

Тяжело протекает при ожогах напалмом и период острой ожоговой токсемии. Чаще развиваются осложнения: пневмония, сепсис, психические расстройства, нефрит, гепатит, желудочно-кишечные кровотечения. Резкие метаболические нарушения, тяжелая ожоговая инфекция могут приводить к раннему и выраженному ожоговому истощению.

 

Химические ожоги.

В современной войне значительно увеличилась опасность химических ожогов не только в виде боевых, но и в форме случайных поражений, вызванных контактом с различными, как их называют, агрессивными жидкостями.

Химические ожоги – это различные по глубине повреждения тканей, возникающие в результате воздействия химически активных веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов). Поражающее действие химических веществ происходит в момент соприкосновения их с тканями и продолжается до Завершения химических реакций.

По действию на организм химические вещества делятся на две группы:

1. одни вызывают преимущественно местные поражения – ожоги;

2. другие – еще обладают и резорбтивным действием.

Подавляющее большинство химических ожогов происходит в результате несоблюдения мер индивидуальной защиты и нарушения требований инструкций.

Степень поражения зависит от:

1. количества химического вещества и продолжительности его действия;

2. концентрации и других физических свойств агента;

3. площади поражения;

4. строения кожи пораженных участков;

5. индивидуальных особенностей организма;

6. своевременности оказания первой помощи пострадавшему.

При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего агента и различать:

1. ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты и вещества, действующие подобно им);

2. ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи и вещества, действующие подобно им);

3. термохимические ожоги, при которых поражение обусловлено агрессивным веществом и высокотемпературным воздействием.

Жидкие агрессивные вещества, попадая на кожу, растекаются по ее поверхности. Участки поражения обычно четко очерчены, имеют неправильную форму, по периферии часто наблюдаются «потеки». Участки, на которые первоначально попал действующий агент, обычно поражаются глубже. Цвет пораженной кожи зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой, становится коричневой или черной, азотной кислотой – желто-зеленой или желто-коричневой, соляной кислотой – желтой, плавиковой – молочно-синей или серой, концентрированным пероксидом водорода – белой, бороводородами – серой. Иногда ощущается характерный запах вещества, которым был нанесен ожог.

Химические ожоги по глубине поражения также подразделяются на четыре степени, как и термические. Ожоги I степени характеризуются лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи. Химический ожог II степени проявляется гибелью эпидермиса, а иногда и верхних слоев дермы. При химическом ожоге III степени происходит омертвение всех слоев кожи, нередко и подкожного жирового слоя. Ожог IV степени характеризуется гибелью кожи и глубжележащих тканей (фасций, мышц, костей). Ожоги I и II степени относят к поверхностным поражениям, a III-IV степеней – к глубоким.

При ожогах I степени от воздействия кислот наблюдаются гиперемия, умеренный отек, образование тонких корочек и пятен. При поражении щелочами на фоне гиперемии имеются участки эпидермиса, лишенные рогового слоя. Вначале они мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются темной тонкой корочкой. Отек в области ожога выражен больше, чем при поражениях кислотами. Морфологически при ожогах I степени определяется стертость границ клеток зернистого слоя эпидермиса. Сосочковый слой дермы не изменен, имеются полнокровие и отек. Ожоги I степени протекают благоприятно, не сопровождаются нагноением и инфекционными осложнениями. Отек проходит на 3–4-й день. В конце 1-й – начале 2-й недели отпадают сухие корочки, и на участке поражения остается лишь пигментация, исчезающая через несколько недель после завершения эпителизации.

Для ожогов II степени характерен более выраженный отек, обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий, при ожогах кислотами – сухой, щелочами – влажный, студенистый, мылкий на ощупь. Гистологическое исследование выявляет, что эпидермис в виде темно-коричневой полосы с неразличимыми клеточными границами лежит на сглаженном сосочковом слое. Коллагеновые волокна сосочкового слоя склеены в грубые широкие ленты. Граница омертвения обычно неровная – на одних участках некроз достигает верхних слоев дермы, на других – захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова. Как правило, участок некроза окружен зоной отечных тканей, пронизанных множеством расширенных сосудов, заполненных неизмененными эритроцитами. Эндотелий сосудистой стенки набухший, клетки его выступают в просвет сосудов. При ожогах II степени кислотами до начала нагноения некротический струп не меняет своего вида. Под ним из сохранившихся глубоких слоев эпидермиса и эпителиальных придатков идет эпителизация. На 3–4-й неделе струп отторгается, обнажая депигментированный участок розового цвета с умеренно выраженными поверхностными рубцовыми изменениями. Иногда на месте ожога в течение нескольких месяцев или Лет остается белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами, если не развивается нагноение, мягкий струп через 2–3 дня уплотняется, подсыхает, становится темно-коричневым или черным. Чаще струп подвергается гнойному расплавлению, и через 3–4 дня образуется покрытая некротическими тканями гноящаяся рана.

При ожогах III-IV степени интенсивность специфической окраски некротического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего отека сухой некротический струп, образованный действием кислот, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями, его невозможно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. До начала отторжения некротизированных тканей дифференциальная диагностика химических ожогов III и IV степени затруднительна. Отторжение некротического струпа при ожогах III-IV степени от действия кислот начинается на 20–25-й день и продолжается от 1 до 4 недель. Ожоги такой же глубины, нанесенные щелочами, при нагноении раны очищаются от некротизированных тканей в конце 3-й – начале 4-й недели. Образуется гранулирующая рана, вид которой иногда зависит от вызвавшего ожог агента. При ожогах азотной кислотой, четырехоксидом азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вялые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным пероксидом водорода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляции. Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возможно лишь при небольших их размерах. Исход таких ожогов нередко – гипертрофические и келоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по размерам раны при консервативном лечении часто превращаются в длительно не заживающие или трофические язвы.

Гистоморфологические изменения при глубоких химических ожогах свидетельствуют об омертвении всех слоев кожи и ее придатков. Просветы сосудов или трудноразличимы или расширены, заполнены эритроцитами, часто тромбированы. При поражениях IV степени некроз распространяется на мышцы и кости. Типична неравномерность повреждения тканей, особенно мышц.

Основные закономерности развития раневого процесса, как и при термических ожогах. Однако химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого процесса (замедленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций, медленное заживление), что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов.

Общие нарушения чаще всего связаны с резорбцией агрессивных жидкостей, их ингаляцией (вплоть до отека легких, мозговой комы, коллапса, метгемоглобинемии).

Первая медицинская и доврачебная помощь. Оказывая первую помощь, необходимо помнить о факторе времени. Пораженный участок промывают проточной водой в течение 1–1,5 ч.

Применяют местные нейтрализующие вещества:

1. при ожогах кислотами – 2–3% раствор натрия бикарбоната;

2. щелочами - 2–5% раствор уксусной или лимонной кислоты.

Накладывают сухую асептическую повязку. Обмундирование, пропитанное химическим веществом, удаляют. Проводят обезболивание.

Первая врачебная помощь. Контролируют эффективность проведенных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают к дополнительному обмыванию обожженных участков водой, нейтрализующим раствором. На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических ожогах.

Квалифицированная медицинская помощь и специализированное лечение проводятся в соответствии с общими принципами помощи при ожогах. Осуществляют мероприятия неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме.

Особое внимание уделяют борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. При интоксикации, проявляющейся метгемоглобинемией (азотная кислота и оксиды азота), целесообразно ввести внутривенно 200 мл хромосмона (1% раствор метиленового синего на 20% растворе глюкозы), 5–10% раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД инсулина на 3–5 г глюкозы и витаминов С, К, группы В. Ввиду декальцинирующего и антихолэстеразного действия фтора при ожогах, вызванных этим веществом, вводят атропина сульфат и раствор хлорида или глюконата кальция. Борьбу с отеком легких вследствие поражения органов дыхания парами агрессивных жидкостей проводят по общим правилам.

Подавляющее большинство обожженных с химическими ожогами направляют в специализированные госпитали, при поверхностных ожогах - для лечения направляют в ВПГЛР.

 

Поражение электрическим током.

Поражения электрическим током в боевых условиях могут возникать при преодолении электрифицированных заграждений, обслуживании электросиловых установок и изредка в результате воздействия разрядов атмосферного электричества (молния). Поражения чаще обусловлены непосредственным контактом с токоведущим проводником (предметом). Возможны поражения через дуговой контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится неизолированный проводник тока.

Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с источником тока, пути прохождения тока через тело. Увеличение длительности воздействия и площади контакта усиливает тяжесть поражения. Путь прохождения тока через тело принято называть петлей тока. Опасность нарушения жизнедеятельности организма повышается, если на пути тока находятся жизненно важные органы (сердце, головной мозг). Наиболее опасны петли: «рука-рука», «рука-голова», «голова-ноги» а также полная петля – «две руки – две ноги».

Электрический ток распространяется преимущественно по тканям, имеющим высокую электропроводность (мышцы, кровь, спинномозговая жидкость). Наименьшей электропроводностью обладают сухая кожа, кости, жировая ткань. Усиливает поражение мокрое обмундирование, а утомление, истощение, механические травмы (в том числе ранения) повышают чувствительность организма к электровоздействию. При электропоражениях на организм действуют тепловой, электрохимический и механический факторы.

Клинические проявления поражений электрическим током подразделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Часто они сочетаются.

Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Выраженность этих расстройств варьирует в широких пределах – от кратковременных и бесследно проходящих до быстро приводящих к смерти.

Нарушение функций сердца: мерцательная аритмия, коронароспазм, фибрилляция. Поражение продолговатого мозга – прямое действие тока.

У некоторых пострадавших наступает «мнимая смерть» – резкое угнетение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которое обратимо при адекватной реанимации. У перенесших электротравму могут развиваться параличи, парезы и невриты, помутнение хрусталиков, невротические реакции (повышенные возбудимость и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазомоторные расстройства.

Местное повреждающее действие электрического тока становится главным образом результатом преобразования электрической энергии в тепловую, что ведет к перегреванию и гибели тканей. Имеют значение также электрохимические и механические эффекты. При прохождении тока через ткани перемещаются ионы в клетках, изменяется их микроструктура, часто образуются газы и пар. Пузырьки газа придают тканям ячеистое строение, что можно видеть на рентгеновских снимках пораженных частей тела. Токи очень высокого напряжения способны вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрывы конечностей (взрывоподобное действие электрического разряда). Вследствие судорожного сокращения мышц возможны отрывные и компрессионные переломы костей.

Местные повреждения – электроожоги следует различать по степеням в соответствии с классификацией. Однако надо иметь в виду, что электроожоги почти всегда являются глубокими и поражений I и II степени практически не бывает. Поэтому было предложено выделять только две степени электроожогов: III степень – некроз кожи и подкожной клетчатки и IV степень – некроз мышц и костей, вплоть до обугливания конечности.

При электротравме различают следующие формы’местных поражений:

1. электроожоги, т. е. поражения тканей в местах входа, выхода и на пути движения тока;

2. смешанные и комбинированные поражения:

• электроожог и термический ожог от пламени электрической дуги или загоревшейся одежды;

• электроожог и механическое повреждение;

• сочетание электрического и термического ожогов с механической травмой.

Специфичность течения электрических ожогов обусловлена значительной глубиной омертвения, поражением окружающих ожог тканей и общим воздействием электрического тока. Ткани, погибшие от действия электрического тока, могут быть в состоянии как влажного, так и сухого некроза. При образовании сухого струпа электроожог кажется как бы вдавленным. Нередко в ране имеются и черный, и белый струпы, а по их периферии – узкий ободок, образованный мелкими пузырями, наполненными прозрачной серозной жидкостью. Участки белого (влажного) некроза в ближайшие дни после травмы высыхают. Электроожоги часто бывают множественными, что объясняется контактами с несколькими токоведущими частями.

Отличительная особенность электроожогов – потеря чувствительности неповрежденной кожи вблизи ожога, что обусловлено повреждением нервных волокон и кожных рецепторов. Нередко вследствие кровоизлияний и других морфологических изменений в нервных волокнах развиваются невриты. Вокруг ожога и на некотором удалении от него возникает отек мягких тканей. Плазмопотеря через рану незначительна.

Возможны тяжелые сосудистые расстройства, причины которых разнообразны. Крупный сосуд в области ожога может быть коагулирован вместе с окружающими тканями, что в последующем ведет к ишемии и омертвению тканей вне зоны первичного некроза. Нарушениям кровообращения способствуют выраженный отек тканей и возникающий в результате воздействия тока спазм сосудов. Для электроожогов характерен и тромбоз сосудов разного калибра вследствие повреждения током их интимы. Нарушениями кровоснабжения обусловлена, по-видимому, главная особенность электроожогов – несоответствие между распространенностью поражения кожи и глубжележащих тканей. В отличие от термических ожогов при поражениях электрическим током мышцы, сухожилия и другие глубоко расположенные ткани гибнут на значительно большем протяжении, чем кожа над ними. Поражение стенок сосудов приводит в поздние сроки (на 2–4-й неделе после травмы) к их аррозированию и вторичным, иногда смертельным, кровотечениям. Есть указания на возможность ранних (на 2–4-й день после электротравмы) кровотечений.

В местах выхода тока высокого напряжения возникают разрывы мышц, они выбухают из раны, имеют темный цвет, часто обуглены. Такой ток способен вызывать первичные поражения суставных поверхностей костей. В редких случаях вследствие резкого сокращения мышц от действия электрического тока происходят переломы костей.

Для контактных электроожогов патогномоничны знаки, или метки, тока, имеющие вид резаной раны, ссадины или точечного кровоизлияния. Наиболее часты метки круглой формы, от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с вдавлением в центре. Они выделяются на фоне здоровой кожи своим белесовато-серым цветом. Их появление обусловлено коагуляцией поверхностных слоев кожи. Обычно через 10–12 дней омертвевший эпидермис отторгается, не оставляя ни раны, ни рубца. Иногда на месте метки тока остается пигментное пятно.

Ожоги электрической дугой представляют собой разновидность термических ожогов, так как электроэнергия при вспышке еще до контакта с кожей превращается в тепловую. Температура электрической дуги (3000°С) постоянна при любом напряжении, но размеры ее тем больше, чем выше напряжение тока. При таких ожогах вследствие разбрызгивания и сгорания мелких частиц металла почти всегда наблюдаются закопчение и металлизация обожженных участков, что придает обожженной коже черный, а при замыкании медного проводника зеленый цвет. Вспышкой электрической дуги преимущественно поражаются тыльные поверхности кистей и лицо. В последнем случае, как правило, возникает и поражение глаз ультрафиолетовыми лучами. Очень короткая по времени вспышка вызывает ожоги I и II степени, лишь при очень высоком напряжении возможны тяжелые глубокие ожоги. Наиболее часто встречающиеся ожоги II степени от электрической дуги заживают, не оставляя рубцов. Мелкие частицы металла отходят вместе с отслоившимся эпидермисом.

Первая и доврачебная помощь.

Прежде всего необходимо прекратить действие электрического тока на пострадавшего (отключить от цепи). Нередко пострадавший без посторонней помощи не может вследствие судорожного сокращения мышц оторваться от проводника тока. Следует сбросить с пострадавшего токонесущие провода или перерубить их лопатой, топором или другим инструментом, имеющим деревянную ручку. Если это не удается, пострадавшего оттаскивают, взявшись за части его обмундирования, не прилегающие непосредственно к телу (полы шинели, гимнастерки). С этой целью можно использовать сухую веревку, палку или доску, но не оружие или металлический предмет. Оказывающий помощь должен защитить себя от действия электрического тока, обернув свои руки плащ-накидкой или другой сухой тканью, надеть резиновые перчатки, изолировать себя от земли, встав на сухую доску, резиновый коврик. После прекращения действия тока пострадавшего укладывают на спину, освобождают от стесняющей одежды. Первую медицинскую помощь оказывают немедленно после освобождения пострадавшего от действия электрического тока. При «мнимой смерти» основой оживления являются искусственная вентиляция легких методом «рот в рот» или «рот в нос» и непрямой массаж сердца. Меры по оживлению проводят до тех пор, пока не восстановятся самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. На ожоговую поверхность накладывают асептическую повязку, вводят наркотический анальгетик. Эвакуировать пострадавших, получивших электротравму, следует в положении лежа, так как возможны развитие коронароспазма и остановка сердца.

Первая врачебная помощь.

При необходимости продолжают реанимационное пособие (искусственная вентиляция легких, массаж сердца). Дают нюхать 10 % раствор аммиака, внутривенно вводят 1–2 мл 10 % раствора кофеина, 1–2 мл кордиамина. При цианозе вследствие нарушения дыхания и застоя в большом круге кровообращения («синяя асфиксия») показано кровопускание (200–400 мл крови) путем венесекции большой подкожной вены бедра. При «белой» асфиксии, связанной обычно с первичной остановкой сердца или коллапсом, а также в случае фибрилляции желудочков внутрисердечно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 10 мл 1 % раствора новокаина или 6,0 мл 5 % раствора хлорида калия.

После восстановления дыхания и кровообращения пораженные в течение нескольких часов нуждаются в наблюдении на месте, так как после периода относительного благополучия возможно повторное ухудшение их состояния.

Квалифицированная медицинская помощь.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи при необходимости осуществляют реанимационные мероприятия по поводу общих проявлений электротравмы (искусственная аппаратная вентиляция легких, массаж сердца, внутрисердечное введение лекарственных средств). При развитии шока в результате обширных электроожогов проводят комплексную противошоковую терапию. Декомпрессивная некротомия показана при глубоких ожогах грудной клетки и конечностей. Эвакуация – после стойкого выведения из тяжелого состояния.

Специализированная медицинская помощь.

В специализированном госпитале, помимо дезинтоксикационных мероприятий, проводят местное лечение в основном по тем же правилам, что и при термических ожогах. Ввиду опасности позднего кровотечения необходимо особенно внимательно наблюдать за пораженными в течение 3–4 недель и всегда иметь наготове жгут. Здесь производят также некоторые ранние оперативные вмешательства: первичные ампутации при полном или почти полном разрушении конечностей, перевязку магистральных кровеносных сосудов на протяжении для профилактики аррозивного кровотечения. При оперативном лечении электроожогов используются сложные методы кожной пластики (лоскутами с осевым кровоснабжением, итальянской и других видов несвободной кожной пластики).