Дискинезия желчевыводящих путей – функциональное нарушение согласованных сокращений желчного пузыря, протоков и сфинктеров, приводящее к нарушению оттока желчи, клинически проявляющееся болями в правом подреберье. Различают две формы дискинезии – гипертоническую (гиперкинетическую) и гипотоническую (гипокинетическую).
Основные причины развития дискинезии – вегетоневроз, интенсивные психические нагрузки, особенно на фоне очагов хронической инфекции, малоподвижный образ жизни, желудочно-кишечные заболевания (гастродуоденит и др.), перенесенный гепатит, кишечные инфекции, глистная инвазия, лямблиоз, аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков.
Клиника. Гиперкинетическая форма дискинезии проявляется острым приступом болей в правом подреберье, который довольно быстро проходит, не сопровождается интоксикацией, температура тела обычно не повышается. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье, но напряжение брюшных мышц отсутствует.
При гипотонической форме дискинезии боли длительные, периодически усиливающиеся, ноющего, давящего характера. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, иногда рвота. При этой форме дискинезии происходит застой желчи в желчном пузыре, желчных протоках, который способствует возникновению воспаления, развитию холецистита, а затем и желчнокаменной болезни.
Дискинезию желчевыводящих путей необходимо дифференцировать с острым холециститом, при котором характер болей, их локализация такие же, как и при дискинезии, но при холецистите обычно общее состояние резко нарушено, повышается температура тела, у 1/3 больных отмечается рвота, нередко с примесью желчи. Язык сухой, обложен. При пальпации живота – резкая болезненность в правом подреберье, появление симптомов раздражения брюшины.
Клинический анализ крови при дискинезии желчевыводящих путей без отклонений от нормы, при остром холецистите в анализе крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
Лечение. Диета с исключением жареной, острой, жирной пищи, копченостей, бульонов, изделий из сдобного теста, кофе, какао, мороженого. При гипотонической форме в диету включают продукты, способствующие сокращению желчного пузыря: масло растительное и сливочное, сливки, яйца всмятку, молоко, свежие овощи и фрукты. Увеличение приемов пищи до 5 раз в день способствует улучшению оттока желчи. Суточная калорийность соответствует калорийности пищи здорового ребенка.
При гиперкинетической форме во время приступа болей назначают спазмолитики и анальгетики: папаверин, но-шпу, анальгин, баралгин. Анальгин назначают внутрь в разовой дозе 0,1–0,25–0,5 г в зависимости от возраста, 3–4 раза в день; при очень сильных болях 50 % раствор анальгина вводят в/м, однократные дозы детям 4–6 лет – 0,3–0,5 мл, 7–14 лет – 0,5–1,0 мл.
Баралгин (таблетки по 500 мг) назначают по 1/4–1/2 таблетки 3 раза в день, при необходимости вводят в/м по 0,5–1,0 мл детям школьного возраста (ампулы по 5 мл содержат 0,5 мг анальгина, спазмолитик и ганглиоблокатор).
Но-шпу (таблетки по 40 мг) назначают внутрь по 1/4–1/2–1 таблетке 1–2 раза в день, по показаниям вводят в/м 2 % раствор 0,2–1 мл, в зависимости от возраста.
Если болевой приступ не удалось снять применяемыми лекарствами, то назначают 0,2 % раствор платифиллина или 0,1 % раствор атропина в/м и в/в.
При гипокинетической форме дискинезии назначают вещества, повышающие тонус желчного пузыря: тиамин внутрь по 0,01–0,015 г 2–3 раза в сутки, по показаниям вводят в/м 2,5 % раствор тиамина детям школьного возраста по 0,2–0,5 мл.
Широко используются желчегонные средства, которые по своему воздействию делят на две группы: вещества, увеличивающие секрецию желчи, – холеретики и вещества, способствующие поступлению желчи в кишечник, – холекинетики.
В группу холеретиков входят препараты, содержащие натуральную желчь (аллохол, холензим, лиобил), желчные кислоты (холагол), синтетические препараты (оксафенамид и др.) и средства растительного происхождения (препараты бессмертника, кукурузных рылец, шиповника и др.).
Вещества, содержащие натуральную желчь, стимулируют как желчеотделение, так и секрецию поджелудочной железы, улучшают переваривание и усвоение жира в тонком кишечнике, усиливают перистальтику кишечника.
Аллохол – препарат, в состав которого входят желчь, активированный уголь, экстракты чеснока, крапивы (таблетки по 0,2 г), назначают по 1/2–1 таблетке 3 раза в день.
Холензим – препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника, полученных от животных (таблетки по 0,6 г), назначают по 1/2–1 таблетке 3 раза в день после еды.
Оксафенамид стимулирует образование и выделение желчи, снижает ее вязкость (таблетки по 0,25 г). Назначают по 1/2–1 таблетке 3 раза в день перед едой.
Холосас – сироп сгущенного водного экстракта плодов шиповника, назначают по 1/2–1 чайной ложке 2–3 раза в день.
В группу веществ, стимулирующих желчеотделение, входят лекарственные средства, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей (сульфат магния), и средства, снижающие тонус желчных путей (сульфат атропина, экстракт белладонны и др.).
Обычно назначают комбинацию желчегонных средств из обеих групп – сульфат магния 5 или 10 % раствор по 5–10–15 мл 3 раза в день + холосас или холензим. Возможны и другие сочетания.
Желчегонное действие оказывают и многоатомные спирты – сорбит, ксилит.
При дискинезии желчевыводящих путей в остром периоде для снятия приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде теплой грелки. Если есть подозрение на острый холецистит, применять тепло противопоказано, при остром холецистите – холод на область правого подреберья!
Для того чтобы уменьшить застой желчи, особенно при гипокинетической форме дискинезии, широко используют «слепые» зондирования по Демьянову (желчегонные тюбажи), которые проводятся 1–2 раза в неделю до 10–15 тюбажей на курс.
Назначают питье минеральных вод (ессентуки № 4, 17, 20, боржоми, славяновскую и др.) в теплом дегазированном виде в дозе 3 мл/кг, маленькими глотками. Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, улучшают ее выделение, разжижают ее и уменьшают вязкость. Курс лечения минеральными водами – 1–1,5 месяца.