Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица.
Щечная область
Границы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу – нижним краем тела нижней челюсти, спереди – носогубной и носощечной складками, сзади – передним краем жевательной мышцы.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез.
2. Подкожная клетчатка состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. Поверхностный слой представлен рыхлой клетчаткой; глубокий содержит в себе мимические мышцы, покрытые поверхностной фасцией, лицевую артерию, вену и ветви лицевого нерва.
3. Собственная фасция образует капсулу жирового комка и прикрепляется к нижней челюсти.
Жировой комок щеки имеет три отростка:
* височный - сообщается с подапоневротическим пространством височной области;
* глазничный - сообщается с полостью глазницы;
* крылонебный - сообщается с крылонебной ямкой.
Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области. Позади жирового комка проходят щечные артерия и вена.
4. Щечно-глоточная фасция покрывает снаружи щечную мышцу и прикрепляется к нижней челюсти.
5. Щечная мышца - самая глубокая мимическая мышца. Через нее проходит выводной проток околоушной слюнной железы.
6. Слизистая преддверия рта покрывает изнутри щечную мышцу.
Околоушно-жевательная область
Границы: сверху – скуловая дуга, снизу – нижний край нижней челюсти, спереди – передний край жевательной мышцы, сзади – задний край ветви нижней челюсти.
Послойная топография
1. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами.
2. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией. Состоит из двух слоев, разделенных поверхностной фасцией. В глубоком слое проходят ветви лицевого нерва.
3. Собственная (околоушно-жевательная) фасция представляет собой плотную соединительно-тканную пластинку, которая окружает околоушную железу и жевательную мышцу.
4. Околоушная железа расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем. Собственная фасция околоушной железы не только образут для нее фасциальную капсулу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы и делящие ее на дольки. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите, и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного уха на железу. В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия и ее конечные ветви, занижнечелюстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также располагаются глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы. Лицевой нерв в околоушной слюнной железе разделяется на 5 групп ветвей: височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная.
5. Выводной проток околоушной железы расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами.
6. Жевательная мышца - от скуловой дуги к углу нижней челюсти.
7. Жевательно-нижнечелюстное костно-фиброзное пространство.
8. Ветвь нижней челюсти.
Глубокая область лица
Глубокая область лица становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней – бугром верхней челюсти, с медиальной – крыловидным отростком клиновидной кости, сверху – основанием черепа. Она заполнена мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные и височная мышцы.
В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка:
1. височно-крыловидный (между латеральной крыловидной и височной мышцами), содержащий верхнечелюстную артерию с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение;
2. межкрыловидный (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами), содержащий крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви, нижнечелюстной нерв.
Височно-крыловидный промежуток сообщается с:
1. жировым телом щеки и с крылонебной ямкой;
2. полостью черепа – через круглое отверстие;
3. полостью глазницы – через нижнюю глазничную щель;
4. полостью носа – через крылонебное отверстие;
5. полостью рта – через небный канал.
Межкрыловидный промежуток сообщается с:
1. височно-крыловидным и окологлоточным пространствами;
2. полостью черепа – через овальное и остистое отверстия;
3. дном полости рта – по ходу язычного нерва. Особенности лицевого отдела головы у новорожденных и детей
У новорожденных кожа лица нежная, тонкая. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно жировой комок Биша, связанный отрогами с жировой клетчаткой подвисочной ямки. Благодаря наличию отрогов и фиксации к окружающим тканям жировое тело выполняет роль своеобразного стабилизатора, препятствующего втягиванию мягких тканей в ротовую полость во время сосания. Собственная фасция, мимические и жевательные мышцы развиты слабо, за исключением сосательных мышц, расположенных в толще губ. С возрастом происходит не только увеличение размеров и объема мускулатуры лица, но и ее дифференцировка.
Околоушная железа у новорожденного развита слабо, толщина ее достигает 5–7 мм. Капсула на внутренней поверхности железы слабо выражена, в некоторых случаях может отсутствовать, что облегчает проникновение гноя из области железы в клетчатку подвисочной ямки. Выводной проток у новорожденных расположен ниже, чем у взрослых, дугообразной выпуклостью, обращенной книзу.
Поверхностные и глубокие вены лица у детей раннего возраста имеют больше связей между собой, чем у взрослых. Хорошо развиты анастомозы между крыловидными венозными сплетениями и поверхностными венами лица, а также с синусами твердой мозговой оболочки. В ткани околоушной железы лицевой нерв у детей расположен более поверхностно.
Пороки развития
В тех случаях, когда челюстные отростки не срастаются между собой (полностью или частично), образуются врожденные уродства лица – расщелины, которые располагаются по типичным направлениям, соответственно первоначальным зародышевым щелям. Среди них выделяют:
1. Расщелины верхней губы:
* срединные;
* боковые: u односторонние; u двухсторонние.
Этот порок развития часто комбинируется с дефектами альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба и другими. Протяженность расщелины может быть различной. Если она идет через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, то щель называете) частичной, если же проникает – полной.
2. Расщелины нёба:
* несквозные:
* полные – это щель нёба, доходящая до альвеолярного отростка;
* частичные – ограничиваются отдельными участками твердого или мягкого нёба (почти всегда имеется дефект мягкого нёба и задней части твердого неба);
* сквозные – проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта: u двусторонние; u односторонние.
3. Расщелины лица:
* Поперечные – дефект, распространяющийся от угла рта на область щеки. Сопровождается обычно деформацией наружного уха, а в некоторых случаях и недоразвитием всей половины лица;
* двусторонние;
* односторонние.
* Срединные – дефект располагается вертикально по; срединной линии верхней или нижней губы. Кроме мягких тканей, может оказаться разделенной верхняя челюсть с дефектом в виде борозды кончика и пере городки носа. В тяжелых случаях наблюдается разделение нижней губы, нижней челюсти и языка.
* Косые (колобома) – изъян идет через верхнюю губу щеку и нижнее веко к глазу.
Несращение тканей иногда ограничивается только отдельными слоями, тогда они называются скрытыми.
Операции в области лицевого отдела головы
Хирургическое лечение ран
Техника операций на лице руководствуется главным образом косметическим результатом.
Основные требования к хирургической обработке ран лица:
1. направление разрезов кожи должно совпадать с расположением ее естественных складок (косметичность), с учетом направления ветвей лицевого нерва;
2. первичная хирургическая обработка ран должна быть не только ранней, но и окончательной;
3. края раны не иссекают, а удаляют только явно нежизнеспособные ткани экономно острым скальпелем одним сечением;
4. тщательный гемостаз;
5. ушивание раны от дна и точно по слоям с точным сопоставлением краев раны.
Вмешательства при гнойных процессах на лице
Цель операции – при сформировавшемся очаге создать отток гноя, чтобы предупредить распространение воспалительного процесса. Перед вскрытием гнойного очага обычно производят диагностическую пункцию в центре флюктуации. Разрез обычно делают над центром флюктуации в области гнойного очага. Разрез может быть произведен через слизистую оболочку полости рта или через кожу. Околочелюстные флегмоны, развивающиеся в связи с кариозными процессами зубов, чаще вскрывают внутриротовыми доступами.
При вскрытии поверхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наиболее нейтральные пространства между ними.
Операция при остром гнойном паротите
Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.
Техника:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва (при расположении гнойно-некротического очага в позадичелюстной части околоушной железы проводят вертикальный разрез, параллельный заднему краю ветви нижней челюсти);
2. расслоение мягких тканей железы тупым способом (во избежание повреждения лицевого нерва);
3. дренаж гнойно-некротического очага.
Оперативное лечение заглоточного абсцесса
Доступ - через рот.
Положение больного - сидя.
Техника:
1. лезвие скальпеля оборачивают марлей, лейкопластырем или ограничивают зажимом, оставляя свободный конец длиной 1 см;
2. вертикальным разрезом глубиной 1 см и длиной 2 см над местом выбухания вскрывают гнойник;
3. после разреза голову больного резко наклоняют кпереди, для профилактики аспирации гноя в дыхательные пути.
Операции при расщелинах лица
Операцию производят в возрасте 10–12 месяцев.
Техника:
1. разрез по краям расщелины на границе кожи и красной каймы;
2. рассечение подкожной клетчатки, мышц и слизистой оболочки полости рта;
3. иссечение избытка слизистой оболочки;
4. послойное наложение швов на слизистую, мышцы, подкожную клетчатку, кожу.